Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с болью в области сердца

ШСГИТУТ ПЕД1АТРП, АКУШЕРСТВА ТА ПНЕКОЛОГП АКАДЕМП МВДИЧ! П1Х НАУК УКРАТНИ

Р Г б О Д На правах рукопису

- 9 га 1ЯЯ7

ПОМИТК1Н Андрш АнатолШович

ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННСН СИСТЕМИ У Д1ТЕЙ 3 Б1ЛЛЮ У Д1ЛЯНЦ1 СЕРЦЯ

14.01.10 - пед1атр1я

Автореферат дисертацн на здобуття наукового ступени кандидата медичних наук

Киш -

199 7

Дисертащя б рукописом

Роботу виконано у Нащоналъному медичному ун1верситет1 1М. акад. 0.0.Богомольца

Науковий керхвник:

ОфщЛйш. опоненти:

Пров1дна орган1вац!я:

доктор медичних наук, професор, чл.-кор. АМНУ, Засдужений д1яч науки Украши

Сидельников Вд.ктор Михайлович доктор медичних наук Навроцька Галина Антон1вна доктор медичних наук 1лляш Маргя Григоровна Одеський державний медичний ун1верситет

^ Л' ^

. Захист в1дбудеться "Л " С£> 1997 року о годшй на зас!данн1 спецаайзовано! Вчено! ради Д.50.14.01 по захисту дисертащй на адобуття наукового ступеня доктора наук за специальностями " Пед1атр1я", "Акушерство 1 г1неколог1я" при 1нститугг1 пед1атрП, акушерства 1 Г1некологП АМН Укра1ни (252052, М.КИ1В, вул. Ману1ЛЪСького, 8).

3 дисертац!бю можна ознайомитись в б1бл1отещ 1нституту пед1атр!1, акушерства 1 г1некологи АМН УкраЗни

Автореферат роз1сданий 1997 року

Вчений секретар спец1ал1зовано! Вчено! ради кандидат медичних наук

Л. В. Квашина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОШ

АКТУАЛЬНЮТЬ ПРОБЛЕМ. Одн1ега з найб1льш актуальних проблем сучасно! охорони здоров*я е вдосконалення диагностики i п1двищенкя ефекхивност1 тералП серцево-судинних зачворгавань. Вiдама, шр серцева патологia у дорослих нерхдко е продоЕженням процесу, що виник ще в дитячому в!ц1. У зв'язку з цим, виршення найваждиваших питань пед1атрично! кардюлогП служить превентивним заходом до попередження хвороб серця i судин у дорослих, яким належить пров!дне míсце в структур! захворю-ваностх, iHBaaiflHOCTi i смертност1 працегдатного населения (В.М.Сидельников з cniBaBT., 1995; Н.0.Б1доконь з сгпвавт., 1987; С.С.Острополець з спхвавт., 1992; М.М.Коренев з cniE-авт., 1995; В.С.Приходько з ойвзвт., 1996).

Одним is симптсМв, шр найб1льш часто вусгргчаються в повсякдешпи л1карськ1й практиц!, б 6д.ль у д1лянц1 серця. За данши pisHHX aETopiB, у дорослих звертання на д1льниц1 з npoEiflHora скаргою на б1ль у д1лянц! серця скдадав 25-35% (Г.Е.КоршеЕер, Л.Н.Лазарев, 1975; Т.Н.Братодюбова з cniBáET., 1978).

Под1бних пов1домлень, що отосуються дитячих контингентхв хворих, наш не знайдено; однак за данши В.I.Cep6iHa, 1.В.Дворяковського (1982) у 50% дггей, hkí направляшься на консультативний прийом до кард1ореЕматолога, бол1 у д1дянц1 серця е основною, а нер1дко i единою скаргою.

У доступнш пед1атричн1к литератур! питания про б!ль у д1лянц1 серця вивчене дулсе недосгагньо. 0глядов1 роботи з дано! проблеми Е1дсутн1. S нечисленн1 публхкащ I початку 80-х poKiB, в яких лише iiepepaxoBaHi захворювання, що супроводяться б1ллю у дглянщ серця у д1тей (H.Ewerbeck, 1980; D.A.Fule, D.S.Moodie, 1984 та íh). Найбйгып значущоп б робота

- г -

В.1.Серб1на, ЬВ.Дворяковського (1982), яка в!дзначають у д!тей з кард1аиг1яш високу частоту патологII жовчовивз.дних шляххв 1 пшункоЕо-кишкового тракту.

1нш вивтенх лублхкацП присвячекл. рхзним захворюванням у д!тей (вегетагивн! дксфункцП, мюкардз-одисгрофп, вапальн1 захворювання серця, пролапс морального клапану, кардз.ом1опа-тп, аритмП, холецистохоланг1т, панкреатит та ¿к.), при яких згадувться про 61ль у д1лянщ. серця, без цоеспрямованого вив-чення даного питания. Не вкачено фунгацональний стан' серце-во- судинно1, вегетативно! нервово! системи, немае д1тературних даних про частоту нозологп, механ!зм виникнення, диференщйну дгагностику 5ол1 у д:шшц серця у д1тей.

Вищезгадане обумовило виконання даного дослхдженнк.

МЕТА Д0СЛ1ДКЕННЯ. Едосконалення дхагностики патологхчних станхв, як! супроЕоджуються б!ллю у дАлянщ серця, у Д1тей шляхом вивчення функционального стану серцево-судинно! системи.

0СН0ВН1 ЗАВДАННЯ Д0СЛ1ДЖЕННЯ.

1. Вивчити кл1н!чн1 особливост1 д1тей з б1ллю у д1лянц1 серця, вивначити спектр патолог!!.

2. Вивчити показники функщонально! актизност! м1окарду у д!тей з б1ллю у дхляшц серця.

3. Вивчити функщональнии стан коронарного кровооб1гу у д1тей з бШю у дхлянщ серця.

4. 0ц1нити фунгацональний стан вегетативно! нервово! системи у д!тей з б1ллю у д!ляшц серця.

5. Визнатати комплекс метод!в досдз.дження для ранньо! диагностики захворювань серцево-судинно! сисгеми у дхтей з бЛдлю у д!лянц! серця.

- 3 -

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ.

Вперше проведено комплексну ощнку функционального стану серцево-судинног системи у д!тей з бхллю у д1лянц1 серця з еи-кориатанкям стрес-екакард1аграфзЛ, допщгерехокардз-ографП коронарного кровооб1гу, з оц1нкою вегетативного гомеостазу, що дозволило удосконалити д1агностику захворювань серця 1 судш на рашпх стад1ях патолог1чного процесу.

Вперше отримано показники центрально! гемодинашки, конт-рактильност! 1 релаксацП мюкарду у здорових д!тей при фхгич-ному навантажеюп за данши стрес-ехокардюграфи. При цьому у д!тей 7- 11 рок!в зб!льшення ударного об'ему кров1 в1дбувалося переЕажно за рахунок зб1дьшення скорочувально! здатност1 шокарду, а у д!тей 12- 14 рок1в за рахунок включения ме-хан1зму Франка-Старлхнга.

Вперше отримано кшетичн! х аракт е р ио ткки коронарного кро-вооб1гу у здороЕих д1тей при ф1зичному навантакенн! за дани,ж допплерехокард1ографП. Показана, що при ф1зичному наЕанта-женн1 зб1льшуЕалиоя показники сиотол1чно1 1 д1астол1чно'1. швид-кост1 в обох коронарних артер1ях, при цьому 1ндекс судинно! резистентност1 Поурцелота залшався незмгнним.

Показано, що у д1тей з проводною скаргою на б3.лъ у д1лянц1 серця найчаст1йше дгагностувалася вегето-судинна дис-тстя 1 м1окард1одистроф1я.

Виявлено, що у д1тей з провд.дною скаргою на 61 ль у д1лянц1 серця в чверт1 випадкав при вегето-судинн1й дистоны 1 в третин1 при м1окард1одисгрофп рееструвалися електрокард!ог-раф1чн1 ознаки шемп мхокарду, б1льи, н1ж у половши, прихо-ван1, транзиторн1.

Практично у вс1х д!тей з б!ллю у д1ляшц серця при веге-то-судиншй диотонй виявлено зншення показншйв релаксацИ

м!окарду (у половин! випадкхв латентне) 1 у половини приховане порушення конграктильноот!.

Бхльш, н!ж у третини дз.тей з б1ллю у д1лянщ серця при вегето-оудшпйй дистонП, спостер1галося приховане, латентне зниження показншйв центрально! гемадинам!ки.

Показано, щр практично у половини дгтей з б1ллю у дз.лянц1 серця при вегето-судинн1й дистонН 1 мюкард1одистрофи в1дм1чався прихований спазм в басейнах коронарних артерш.

Встановлено, що зб1льшення при ф1зичному навантаженн1 систол1чно1 швидкоот1 руху кров! у коронарних судинах, при вз.дносно невеликом зб1лыпешп або незмз.нн1й д1астол1чно! швид-костх, б несприятливош реакцхбю коронарно! гемодинамики на стрес 1 свз.дчить про явшца прихованого спазму в басейнах коронарних артер!й.

Виявлено, що у вс1х дгтей з Шллю у д1лянщ серця спос-терл.галися р1знх Еар1анти вегетативних дисфункцш: переважала симпатикотоначна спрямованз.сть Ешйдного вегетативного тонусу, г1персимпатикотон1чна вегетативна реактивн1сть 1 недостатке вегетативне забезпечення д1яльност1.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕНИЯ РОБОТИ.

Отримао дат стрес-ехокард1ограф1чного дослхдження здо-рових д1тей 7-14 рок1в можугь бути використан1 для оцАнки ре-акцН центрально! гемодинамики в умовах корми 1 патологИ, ви-ЯЕлення прихованих порушень контрактильност! 1 релаксацП сер-цевого м'яза.

Отриман! покаэники коронарно! гемодинам1ки при дозованому ф13ИЧНому навантажеши здорових д1тей 7-14 рокхв можуть бути використан1 для овднки функционального стану коронарного кро-вооб!гу3 в тому числ1 приховано! коронарно! недостаткостз., ди-ферешЦйно! д1агностики коронарогенних 1 некоронарогенних ура-

женъ ¡аокарду, прогнозу захворювань 1 контролю за проведениям вагоактивно! терапП.

Показано, що скарги на б1ль у д!дянц! сердя у д1тей св!дчать про гначн1 порушення функцюнального стану серце-во-судинно! 1 вегетативно! нервово! систем ! 5 свз.дченням до проведения електрокардюграфх!, ехокардхографхх, допплерехо-кардюграфп коронарного кровооб1гу з дозованш фхзичним на-вантаженням, а також до ощнки показниклв кард1о!нтервалогра-фх! ! клиноортостатично! проби.

Виявлення змз.н (включаючи прихован1) фунгацонального стану серцеЕО-судшню! 1 вегетативно! нервово! систем у д1тей в! скаргою на бхль у д!лянц1 серця, сприяе раюпй дхагностиц! па-толог1чних стан!в з визначенням конкретних патогенетичннх рис ! призначенням диференцхйних л!кувалышх комплексе (за показаниям кард!ометабол1чнх, коронаротротй, вегетотропн!).

ПОЛОЖЕНИЯ, ЩО БИНОСЯТЬСЯ ДО ЗАХИСТУ.

1. У д1тей з пров!дною скаргою на бхль у д!лянщ серця Ехдзначаеться еисокэ частота ! виражеисть порушень функционального стану серцеЕО-судинно! системи, в б1льшост1 випадкхв приховане, латентне: ЕКГ-ознаки хшемх! м1окарду; зни-ження показншйв фунюцонально! активностх серцевого м'яза (центрально! гемодинамз.ки, контрактилъностх ! релаксацП) за даними стрес-ехокардхографх!; спазми в басейнах коронарних ар-тер:ш за даяими допплерехокардхографхх а також закономхрнх зм1ни вегетативного гомеостазу: симпатикотонхчна спрямован1сть вих!дного вегетативного тонусу, г1персимпатикотонхчний тип вегетативно! резктивност! х недостатне вегетативне ззбезпечення д!яльность

2. Скарги на бхль у д1лянц1 серця у д1тей е свх.дченням для поглибленого комплексного дослхдження функщонального ста-

ну серцево-судинно! 1 вегетативно! нервово! системи для ран-ньо! диагностики патолог!чних сташв (серед яких найб1лып часто д1агноотуеться вегето-судшна дисгон1я 1 мх окард 1 о дистрофия) 1 призначення диференщйних терапевтичних комплексхв.

ВПР0ВАД1ЕННЯ РЕЗУЛЬТАТ 1В ДОСШДЖЕННЯ.

Отриманх результати досуйдження впровадженх в практику роботи дитячо! клШчно! тлкарн1 N 2 М.Киева, дитячо! клШчно! л1карнх N 6 м.Киева, дитячого вхддхлення Дорожно! клШчно! л!карн1 м.Киева, Василькхвсько! дитячо! районно! л1гсарн1 (Ки!вська обл.), дитячо! абласно! клШчно! л!карн1 м.Полтави, облаоно! державно! клШчно! дитячо! лхкарй мЛва-но-Франк!вська. 0публ1кован 1нформац1йний лист "0ц1нка центрального, внутршньосерцевого та коронарного кроЕооб1гу у д1-тей з синдромом кард!адг1й при набутих захворюваннях м1окар-да", 1997, м.Ки!в. 0сновн1 положения дисертацП вишчен1 в курс декцхй 1 пракгичних занять для студент!в медичного факультету на кафедр1 педхатрП N 2 Нацхонального медичного ун1верситету.

АПРОБАДШ РОБОТИ.

Головнх положения 1 результати досл1джень обговорен! на науковому зас1данн1 кафедри пед1атр1! N 2, а також на зас1данн! Апробац1йно! Ради за фахом "Пед!атр1я" Нац1онального медичного ун!верситегу (1997). Матерхаш дисертацп допоЕ1да-лися \ обговорювалися на студентськш науков1й конференцп Нац1онального медичного ун1верситету (1993), науково-прак-тичнш конференцП л1кар1в-пед1агр1Е ДТМО Дншрозоького району м.Киева (1997), V конгрес! кард1олог1в Укра!ни (1997).

ПУБЛ1КАЦП.

За темою дисертацх! опубликовано 9 наукових роб1т.

ДЕКЛАРАЦ1Я 0С0БИС10Г0 ВНЕСКУ ДИСЕРТАНТА В РОЗРОБКУ НАУКО-ВИХ РЕЗУЛЬТАТ IB, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ ДО ЗАХЙСТУ.

Дисертащйна робота s особистою працею автора. Автором особисго проведено 1нформац1йно-патентний пошук i анал1з нау-koboï л1тератури г проблеми, самостайно проводилося кл1н1чне обстеження кворих, а також дослздаення функц1анального-с£ану : серцево-судинно1 i- вегетативно! нервово! сиотеми, статистична обробка отриманих даних, анал1з, узагальнення i 1нтерпретац1я результаив, оформления роботи.

СТРУКТУРА I ОБ"Ш ДИСЕРТАДП.

Дисертацпта робота обсягом 1В6 ctqpíhok машинописного тексту, складаеться 1з вступу, огляду л1терзгури, 6 розд1л1в власних досл1джень, обговоренкя результатов, bhchobkíb, прак-тичних рекомендаций та списку Л1тератури (185 першоджерел, з них роЫйською та укра!нською мавами - 145, 1яоземними - 40). Робота 1люстрована 53 таблицами.

SMICT РОБОТИ

МАТЕР IАЛИ ТА МЕТОДИ Д0СЛ1ДЖЕННЯ.

Обстежено 102 дитини з пров1дяою скаргою на б1ль у д1ляшц сердя у е1щ 7-14 posiB. Контральну групу склали 30 практично здорових д1тей того ж в1ку.

Bcím д1тям проводилося загальношпн1чне обстеження, уль-тразвукове доагпдження орган!в черевно! порожнини i заочере-винного простору на апаратах "HITACHI-315", "SHIMADZU" (Японхя).

Поглиблене обстеження функционального стану серцево-су-динно! системи включала електрокард1ограф1чне (ЕКГ), ехо-кард1ограф1чне (ЕхоКГ) i допплерехокард1огрзф!чне (Допплер-ЕхоКГ) досл1дження в споию!, а д1тям s вегето-судинною дис-

тонiбю i м1окард!одистроф1вю i при дозованому ¿Ёазичному наван-таженнх.

Застооовували дозоване, одноступхнчате навантаження за допомогою велоергометра "ERSOMETRY SYSTEM SIEMENS - ELEMA" (Шмеччина-Швещя) з тривалхстга отупеня 5 хв., навантаженням 1,5 Вт/кг, швидк1стю педалювання 60 об/хв.

ЕКГ проводили за допомогою anapaTiB "ESAOTE BIOMEDIKA" (1тал1Я) i "FUKUDA DENSHI FX-326 U" (Ятшя) у 12 выведениях. Розрахунок i штерпретацш локазник!в проводили по загально-прийнятай методшц.

ЕхоКГ викокували на апаратах ."HITACHI-315", "SHIMADZU" (Япок1я) i ЕКС-02 (Литга) в режимах М- i В-оканування, при цьому доойдзкували ехоморфологаю серця, показники центрально! гемодинамд.ки, контрактильност! i релаксацП лавого шлуночка.

Ехокард1ограф1я проведена у 30 практично вдорових д!тей: 15 у Bi4i 7-11 рок1в (молодша трупа) i 15 у Ei4i 12-14 рок!в (старша група). Отримано показники центрально! гемодинамхки, контрактильност! i релаксацП мЮкарда у здорових д1тей при дозованому ф!зичному кавантаженн!. У д1тей 7- 11 poKiB нарос-тання ударного об'ему (УО) в1дбувалося в основному за рахунок зменшення кхнцево-сисголхчного об'ему л1вого пшуночка (КСО) (в середньому на 10,7%) i, в менш1Й Mipi, за рахунок зб1льшення шнцево-дхасгагйчного об'ему (КДО) (в середньому на 2,1%). У д!тей 12-14 poKiB npnpicT УО практично в piBHift Mipi забезпе-чувався зменшенням КСО i вб!льшенням КДО (в середньому на 5,12 i 5,4Z в!дпов1дно). Таким чином, 8б1льшення УО KpoBi у д1тей молодшо! BiKOBOi груш в1дбувалося за рахунок 61льш повного вигнання кров! з л1еого пшуночка, тобто зб1льшення скорочу-вально! здатност! мгокарда, а у д!тей старшо! BiKOBOi групи за рачунок включения механ1вму Франка-Старл1нга. Отриманг наш

результат, узгоджуються з одиничними дослхдженнями даного питания у д1тей (1.1.1саев з сивавт., 1994).

ДопплерЕхоКГ для ощнки коронарного кровооб!гу проводили на апаратх "Н1ТАСН1-315" (Япон1я) г коротко! поперечно! по-зшц! датчиком 3,5 МГц (О.П.Болосовець, 1995), при цьому вторювали швидк!сть руху кров1 в систолу 1 д!астолу в л1в1й ! правхй коронарних артерхях з розрахунком !ндексу судинно! ре-зистентност1 Поурцелота.

Допплерехокзрд!ографхчне дослдаення проведено 20 практично здоровим д1тям у вщх 7-14 ротЕ. Отримано к!нетичн1 характеристики коронарного кроЕооб1гу у здорових дхтей при фхзичному навантажеши. Показано, що при ф1зичному наванта-женн1 збз.льшуються показники систол!чно! 1 дхастолхчно! швид-кост1 в обох коронарних артер1ях, при цьому !ндекс судинно! резистентност! Поурцелота залишаеться незмхнним.

Вегетативнии гомеостаз вивчали по вгаадному вегетативному тонусу, вегетативнхй реактиЕност! ! вегетативному забезпеченню д1ялбностх. Вих!дний вегетативнии тонус (ВВТ) оцхнювали за таблицами А.М.Вейна - Н.О.Б!локонь ! за даними кард1охнтерва-логрзфзЛ (К1Г) в спокэх, розраховукчи величину моди (Мо), що вхдобракае стан гуморального каналу регулювзння серцевого ритму; амплхтуду моди (АМо), що характеризуб активн!сгь симпатичного вхдд!лу вегетативно! нервово! системи; вар!ащйний розмах (д X) - показник р!вня активност! парасимпатичного вхддхлу; !ндекс напруження Р.М.БаеЕСЬкого (1Н), який ¿нформув про р!вень функцхонування контура регулкзвання ритму серця 1 напруження адалтац1йно-щшстасувальшхх механ!зм!в органхзму; при цьому еидхляли ейтон1чний, ваготон!чний, симпатикогонхчяий ВВТ. Вегетативну реактивн1сть (ВР) визначали за результатами кардз.о1нтервалографп (К1Г) в споко! ! на 1-2 хвилинх. ортоста-

- ID -

зу по вхдношенню 1Н орто- i IH клиноположення; при цьому вид i ляли нормальний (сшпатикотонгшшй). гхперсимпатико-тонхчний, асшпагикотонiчний типи ВР. Вегетагивне забезпечення Д1Яльност1 (ВЗД) оц1нювали за допомогоп клиноортостатично! проби (КОП) в реестрацхею артер1ального тиску i частоти серце-еих скорочень у дитини лежачи i в ортостазз., з видиенням нормального i 5 патологхчних (гхпероимпатикототчний, асимпатико-тонхчюш, гхперд!астолхчний, симпатикоастенхчний, астеносиша-тичний) варiантíe КОП.

Отриманх дан1 оброблено за допомогою методу вар1ацз.йно1 медично! статистики з використанням t-KpiiTepira Стьюдента. За мхймадьний nopir EipQriflHOOTi прийнято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЙ ВЛАСНИХ ДОСИДКЕНЬ ТА IX ОЕГОВОРЕННЯ.

Серед д].тей з пров!дною скаргою на бхль у д1лянцх серця (10S - 46 хлопчик1е i 56 д1вчинок) у 45 (44,1%) дхагностована вегето-судинна диотон1я (ВСД), у 45 (44,IX) - мхокард1одис-трофхя, у 5 (4,9%) - ревматизм, у 4 (3,9%) - неревматичний кардит, у 2 (2%) - гхпертрофхчна кард1омЮпаг1я, у 1 (1%) -септичний ендокардит.

Таким чином, у ecíx дхтей з прое:1дною скаргою на б1ль у дхляшц серця д!агностсшанх захворювання серцево-судинно! сис-теми, в переважнхй бхльшост! (S0,2%. випадк1в) незапального ге-незу: вегето-судинна дистощя i м1окардходистрофхя.

Кр1м пров1дно1 скарги на бiль у д!лянц1 серця, була вияв-лена велика к1лькхсть додаткових окарг: серцебиття (25,5%, хво-рих), головн1 бол1 (52,9%), запаморочення (62,8%), непри-томнхсть (21,6%), почуття недостач! повхтря, "з1тхання" (47,1%), непереностасть духоти (39,2%), порушення слино-видхлення (14,7%), нудота, блювота, бол! в животх (52,9%), по-

рушения сгШця (15,7%), порушення сну (23,5%), бсл1 в ногах (33,3%). flocTosipHoi BiflMiffiiocTi в частот! скарг у д1тей з ве-гето-судинною дистонхею i м1окард!одистроф1вю не в1дм1чалося, однак гвертала увату тенденц1я до бальшо! частота Ix у д1тей в ВСД.

Пагологгя BariTHOCTi i род1в ыатер1в в1дм!чалася у 33,4% дгтей, вади розвитку - у 5,9%, обтяжена психосоматичними зач-ворюваннями спадковють - у 64.7%, алерг!чн! прояви - у 48,0%, част! ГРВ1 - у 57,8%, травми, оперативн1 втручання - у 30,4%, п1двищене психоемоц!йне навантаженяя - у 26,5%.

При аб'ективному клзтчному обстежешй звертала увагу ек-ражена бл!д1сть дшри i видимих слизовюс оболонок у .59,8% хео-рих, червоний ст!йкий дермограф!зм - у 24,5%, ожщпння I-II ступеня - у 12,8%.

Ochobhí дан1 кл1н1чного досл1дження серцево-судшно! сис-теми загалом у д!тей з кард!алг1ями i в залежностд. ехд основ-них нозолог!чяих форм наведен! в таблищ 1.

В1дм1чадасн вшока частота супутньо! патолога'!: хрон1чний тонзил!т 1 аденотонзшйт - у 86,3%, множиннкй Kapiec - у 56.9%, диск1нев!я жовчних шдях!в i хрон1чний холецистохолангИ - у 50,0%, хроначний гастродуоден!т - у 24,8%, реактивний панкреатит - у 28,4% хворих. У 11,1% д!тей в ВСД дгагностоЕано запалення .кпр!нц1в грудного. в!дд1лу хребта. Скол!оз II-III ступеня спостерггався у 15,6% д!тей з Еегето-судинною дис-TOHiSK) i у 6,7% - г м!окардЮдистроф1бЮ. Кл1н!чн1 ознаки остеохондрозу хребта Е!дм1чалися б!льш н1ж у третини д1тей в б!ллю у д!лянщ серця.

При ЕКГ-досл!дженн1 в спокш у 11,1% д1тей з вегето-су-динною дистошею i у 13,3% - з м!окард!одистроф!ею в!дм1чалися imeMi4Hi smíhh зубця Т i сегмента ST (змщення ST на 1 мм 1

Таблиид 1

Осноен1 данх клхн1чного досл!дження серцево-судинно! системи у д1тей в кард1алгаями (абс.ч)

Клхнхчн! дан! Вегето-судин-на диотон1я Мхокардю-дкстрофхя 1ншх Всього

Змхщення меж в1днасно!

сердево! гупост! улхво - 4 12 16

Ослабления серцевих

тонхв - 19 8 27

Тахикард!я 10 9 6 25

Брадикард1я 21 20 1 42

Систолхчний шум 25 29 12 66

Дхастолхчний шум - - 2 2

Екстрасистол!я 6 5 1 12

Шдвищений артер1аль-

ний тиск 12 11 3 26

Знижении артерхальний

тиск 13 12 2 27

нижче 1воелектрично1 л!нП коритопод1бна! форми, рхдше у виг-ляд!, горизонтально'! л!нх!, разом з !нверсхею зубця Т або знач-ним його зниженням). Шсля фхзичного навантаження !шем1чнх зм1ни мхокарду були виявлен!, крш того, додатково у 15,6% дхтей в вегето-судинною дистон1бю 1 у 17,8% - з мюкардюдис-троф!ею. I, таким чином, загалом !шем!я м!окарда визначалася у 26,7% дхтей з вегето-судинною дистон1ею 1 у 31,1% - з м1окард!одистроф!бю, причому б!льш, н1ж в половин! випадйв,

тьдьки II 1Сля навантажувальних проб, що в!добрзжав прихованх, транзиторк1 метаболхчн1 змхнй м!окарду у дхтей з кард!алг!ями. При. ревматизм!, неревматичному кардит1, г!пертроф1чн1й кардхо-м1опатх! 1 септичному ендокардитх шем1чн! зм!ни на ЕКГ в спо-ио! вхдм1чалися у вс!х хворих.

При ЕхоКГ-досуйджешй в споко! у д1тей з ВСД на фон1 за-довхльних показникхв контрактильност1, практично в половши (48,9%) випадкхв спостерхгалося зниження швидкост1 руку зад-ньо! стхнки л1вого пшуночка в д1астолу, що в!дображае порушен-ня релаксацП м!окарду (В.М.СидельникоЕ з спхвавт.,1992). Шелк ф1зшного навантаження у 51,1% д1тей з'явилися порушення контрактильностх (в тому числх у 37,8% г!пок!незхя 1 гшодина-м!я 1 у 13,3% гхперк1незхя 1 гшердинам!я) 1 додатково у 42,2% д1тей зниження релаксавдйно! функцП серцевого м'яза. Загалом, зниження релаксацП м1окарду в!дм1чалося у 91,1% д1тек з ВСД, при цьому маиже у половши хворих дагентне, а також у 51,1% -(у во 1х латентно.) порушення контрактильностх мхокарду, пере-важно у вигляд! г!пок1незП 1 гшодинамП.

При ехокард1ограф1чному дослз.дженн1 в споко! у ес!к д1тей з м1окардходистроф1ею, ревматизмом, неревматичним кардитом, гхггертроф!чною кард!омхопатхвю 1 сепгичним ендокардитом в1дмх-чалося зниження фуягацонально! активност! мхокарду, переЕажно у еигяядх г!покхнезП 1 гхподинамП (т1льки у 33,3% дхтей з мшкардходистрофхею ревструвалася Пперкхнез1я 1 г1пердинамхя). При проб! з дозоЕаним фхзичним навантаженням у вехх д!тей з м!окард!одистрофхбю Ехдм1чалося зниження показникхв контрактильностх х релаксац!! мхокарду,

Порушення функцП релаксацП' мз.окарду було б!льш вираже-ним 1 виявлялооя ран!ше, пор!вняно з порушенням контрактиль-ност1.

- и -

У вс1х дхгей в прсшдною скаргою на быь у дхляшц серця при м!окард!одистрофхх, ревматизм!, неревматичному кардит!, г!пертрофхчн!й кардхомхопат!!, септичному ендокардит! 1 у 37,81 д!тей з вегето-судинною дистон!бю вхдм1чалося зниження показншйв центрально! гемодшамхки (у д1тей з вегето-судинною дистонхбю латентне), кайбхдьш виражене в старпий в1кое1й групх (12-14 рок1в).

Звертала увагу висока частота "н1мого" пролапсу морального клапана, що ехокард!ографхчш вияелявся у 48,9% д1тей в вегето-судинною дистоибю ! у 72,3% - з мхокард1одистроф!ею ,в пор1внянн! в аускудьтативниш формами (8,9% х 6,7% в!дповхдно).

При допплерехокардхограф!чному доойдженнх в споко! у д1тей з вегето-судинною дистон1ею вхдмхчалося достов!рне (р<0,05) зниження швидкост! руху кров1 в лхв1й 1 правхй коронарних артерхях, не достов!рне (р>0,05) зниження 1.ндексу судинно! резистентност! Поурцелота, щр воображало тенденцш до вазодилатац!! в басейнах коронарних артерхй. При ф!зичному на-вантаженн! прихований спазм в басейнах обох коронарних артерхй рееструвався у 17,8% д1тей з ВСД, !зольовано в лхвхй - у 28,9%, хзольовано в прав1й не спостер1гався; тенденцхя до аяг!оспазму в басейнах обох коронарних артерхй - у 22,2%, !зольовано в л1е1Й - у 4,4% 1 в ,прав1й - у 15,5% дхтей в ВСД.

При мхокардюдистрофх! спостер!галося достов!рне зниження швидкост! руху кров1 х хндексу судинно! резистентност1 Поурцелота т1льки в лхеш коронарн!й артер!!, що свхдчияо про !'! ва-зодилатацхю. При допплерехокард!ографхчному дослхджеши з до-зованим ф1зичнш навантаженням прихований спазм в басейнах обох коронарних артер1й ревструвався у 17,8% дз.тей а м!окард1одистроф!бю, !зольовано е лхе1й - у 15,6%, !зольовано в прав!й - у 6,7%; тендешця до ангшспазму в басейнах обох

коронарних аргерш - у 20,0%, хзальовано в лхв!й - у 8,9% i в прав1й - у 17,8% д1тей з м1окардходистроф1ею.

Загадом, несприятлива реакц!я коронарно! гемодинамики на стрес в!дм1чалася у 88,9% д1тей з вегето-судинною дистонхею i у 86,7% - з мшкард1одистроф1ею.

Атчоспазм в л1в!й коронарн1й артерх! перевзжав в обох грудах, але частота його виявлення у д1тей з вегето-судинною дистонхею буда вщою, шр, можливо, обумавлено виникненням у цих дхтей функцшнальних порушень коронарного кровообхгу пере-дусхм в лхвих в!ддхлах серця, що виконують вхдносно б!льший об'бм роботи.

При мхокард1одиогрофх1 яод!бно! рхзнивд мхж частотою ви-никнення спазму в дхехй i прав1й коронарнхй aprepi'i, як при вегето-судишпй дистон!!, не вхдм1чалося, що, очевидно, зв'я-зано з бхльшою виражеМстю нейродистрсчМчних розладхв х роз-повсюдженням "ix як на aiBi, так i на npasi в!ддхли серця.

При досл!дженн1 функцхонального стану вегетативно! нерво-во! системи SMiHii вих3.дного вегетативного тонусу, що воображав бхльш або менш стаб!льн1 характеристики вегетативних по-казннкхв в стан! спокою, виявлен! у переважного числа дхтей обох груп. При цьому переЕвжала симяатикотонхчна спрямованхсть ВВТ.

Нормальна (симпатикотон1чна) вегетативна реактивн!сть, що в!дображав эдекватнхсть вегетативних реакц!й на подразники зовнхшнього i внутр1шнього середовшца органхвму, визначалася тхльки у 36,6% д1тей з ВСД i у 17,8% - з мХокардшдистрофхБЮ. У бхльшостх випадк!в, особливо при м^кардшдистрофГх, перева-жав г!персишатикотон!чнкй (стресорний) тип вегетативно! вдаовШ. При цьому у д1тей з ВСД вегетативна реактивншть вхдпов2.дала закону "початкоЕого значения" Уайлдера (Wilder,

1967): при почагков!й симпатикотонП переважав нормальний (сшпатикотстчний), а при початковхй ваго- 1 ейтонх! г1пер-симпатикототчний тип ВР. У дхтей з м1окард1одистроф1ею домХнуючий гхперсимпатикотон1чний тип ВР не залежав в!д характеру ВВТ.

При оцхнц! вегетативного еабезпечення дхяльност!, шр вгдоОражае тдтримку р1вня функщонування ВНС, Ехдм1чалася пе-реважання недостатнього забезпечення, з найб1льшою частотою у дхтей в м1окард1одистрофхею (80,0%), в .меншхй м1рх у дхтей з вегего-судинною дистойею (57,8%), з переважним Пперд1ас-толхчним (наибШш дизадаптивним) вариантом КОП.

У ес1х д1тей з нормальною вегетативною реактивнютю ревс-трувалися патологхчн1 вар1анти вегетативного забезпечення д1ядьностх. I навпаки, нормальна ВЗД заввди поБДнувалася 1з змхною ВР. Таким чином, нх у однхб! дитини з скаргами на бхль у дхлянц! серця при вегето-судиннхй дистонП 1 мгокардхадист-рофх! не було нормального стану вегетативного гомеостазу.

Висока частота ЕКГ-ознак хшемп, зниження функц1онально! активноет1 мхокарду, прихованого спазму коронарних судин, г1персимпатикотонхчного типу ВР х г1пердхастол1чного вар1анту КОП, шр реБструвалася одночасно в полоеинх спостережень, в сполученнх з високою спадковою обтяженхетю цих д1тей по гхпер-тон!чн1й 1 хшем!чний хворобах, св!дчать про схильн1сть, готов-нхеть до розвитку Ппертензивних реакций, 1, таким чином, про пограничник стан, що передув формуванню кадалг артерхально! Ппертензх! 1 1шем1чно! хвороби серця.

ВЙСНОВКИ

1. У дхтей з провхдною скаргою на бхль у д1лянц1 серця найб!льш часто д1агностувалися вегето-судинна дистонхя (у

- 17 -

44,1%) 1,М1окард1одиотроф1я (у 44,1%).

2. У д1тей з проездною скаргою на б1ль у д!лянц1 серця електрокардхографхчнх ознаки ХшемГх мшкарда ревструвалися у 26,7% спостережень при вегето-судиннш дистонН х у 31,1% -при м1окард1одистрофи, бхльш, н1ж в половши випадк!в прихо-ван!, транзиторнх.

3. У дхтей з проЕ1дною скаргою на бхль у дхляшц серця при вегето-судиннхй дистонхД. за даними стрес-ехокардюграфП, у 91,1% спостережень вхдзначалося зниження показникхв релак-сацп м1окарда, при цьому в половши спостережень латентне, а також у 51,1% Ешадк1в приховане нарушения контракгкльност1 мз.окарду, переЕажно у вигляд! гхпок1незП 1 г1подинамП.

4. У вс1х д1тей з провхдяою скаргою на бхль у д!лянцх серця при мхокардюдистрофх! 1 у 37,8% д1тей з вегето-судиннои дистошею виявлено зниження покагншив центрально!' гемоди-намхки (у д!тей з вегето-судинною дистон1ею латентне), найб!льш вирачене в старшхй вхков!й групх (12-14 рок1в).

5. Виязлен1 прихован! гмхни функц1онально! активностх мЮкзрду у д1тей з пров1дною скаргою на б1ль у дз.лянц1 серця при ' вегето-судшййи дистонП, якх шдабнх тзким при мхокардЗ-одистрофП, дозволяють розглядати вегето-судинну дис-тон1ю з кард1злг1ями як першу, нейро-функвдональну стадхю дистрофП мхокарду. I таким чином, скарги на бхль у дХлянщ 'серця шйнхчно свз.дчать про формування дистроф1чних зм1н в серцевому м'язх.

6. У д1тей з провхдною скаргою на б1ль у дхлянц! серця у 46,7% випадкхв при вегето-судишйй дистонх! х у 40,0% - при м1окардз.одистрофи виявлено прихоЕаний спазм в басейнах коро-нарних артерхй, виникаюча при цьому г1поперфуз!я може бути прг-шюю 1шем1'1 мхокарда 1 фактором ризкку по розвитку

шемхчно! хвароби серця.

7. У всхх д!тей з пров1днаю скаргою на бхль у д!лянщ серця спостер!галися рхзнх вар1анти вегетативних порушень; еа-кожаарн! зм!ни вегетативного гомеостазу характеривувалися пе-реЕажанням симпатикотоМчно! спрямованост1 вюйдного вегетативного тонусу, г1персимпагикотон1чнш (стресорним) типом вегетативно! реактивност! ! недостатнхм вегетативнии забезпечен-ням д1яльност! з дом!нуванням г1перд!астол!чного (найб!лып дизадаптивного) вар!анту клиноортостатично! проби, що св!дчить про низьк! адаптащйнх можлиеостх до зовн!- х внутр!шньосере-довищних фактор1в.

БРАКТИЧН1 РЕКОМЕВДАЦП

1. У дхтей з правхдною скаргою на б!ль у д1лянц1 серця серця необххдно дослдаення функционального стану серцево-судинно! системи а оцхккою показник!в електрокардюгрзфх! (вияе-лення хшем1чних змхн мхокарду), ехокардхографП (з оц!нкою по-казникхв центрально! гемодинам1ки, контрактильно! ! релак-сацхйно! функцГх мюкарду), допплерехокард1ограф!! коронарного кровооб1гу (виэначення кхнетичних характеристик коронарно! ге-модинам1ки ! розрахунку !ндексу судинно! резистентност1 Поур-целота) в споко! х при дозованому фхзичному навантажешй з ви-користанням велоергометр!!, а також функщонального стану вегетативно! нервово! системи з оц!нкою виххдного вегетативного тонусу (за даними табдиць А..М.Вейна-Н.0.Б1локонь х кард!о-!нтервалограф1!), вегетативно! реактивност! (за даними кзрд!о-штервапографи ъ орто- \ клиноподоженнг) х вегетативного ва-безпечення д!яльност1 (за даними клиноортостатично! проби).

2. Виявлен! в кожному конкретному випадку зм1ни функщонального стану серцево-судинно! х вегетативно! нервово!

системи у д1тей э пров1дною скаргою на бхлгь у дхлянцх серця, включаючи прихован1, транзиторн1 патологi4Hi стани, в свхдчен-ням до призначення диферешцйних л1кувадьних комплексов (кард1ометабол1чн!, коронаротрошп, вегетотропнх засоби).

3. 0триман1 дан! стрес-ехокард1ографхч2Жх досл1джень едо-рових д1тей 7-14 poKiB можуть бути використан1 для ощнки ре-акцП центрально! гемодинамхки в умовах норми х патолог!!, ви-ЯЕлення прихованих порушень контрактильносл! i релаксацх! сер-цевого м'яза.

4. Отриман! показники коронарно! гемодинам!ки при дозова-ному фхзичному навантаженн! здорових д1тей 7-14 рокхв можуть бути використанх для оцхнки функционального стану коронарного кровооб!гу, в тому числ1 приховано! коронарно! недостатностх. диференцхйно! д!агностики коронарогеннкх i некоронарогенних уражень мхокарда, прогнозу захворювань i контролю га проведениям вагоактквко! терап!!.

' СПИСОК. НАУКОВЖХ РОЕН, 0ПУБЛ1К0ВАНЖ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦП

1. Бхль у дхляшц серця у дхтей: аспекта етхопатогенезу// Педхатр1я, акушерство та г!неколог!я.-1996.-N2.-С.21-23.(Сп!в-авт. Сидельников В.М.).

2. КлШко-ехокзрдхографхчн! Еарханти неревматичних кзр-диг!в у д1тей // Укр. науч.-мед. молодежный журнал. -1996.-N1. -С.38-39. (Сп1вавт. Волосовець О.П., Кривопустов С.П.).

3. Вегетативний гомеостаз у дхтей з болем у дхлянц! серця при незапалъних захворюваннях органхв кровооб1гу // Педхатр1я, акушерство та гхнекодогхя.-1997.-N2.-С.43-44.

4. Функвдональний стан серцево-судинно!'системи у д1тей 3i скаргами на бхль у д!лянц1 серия, за данями ультразвукових методхв дослхдження // III вдпчний гбхрник наукових праць Ук-

païHCbKQl асощацН л1кар1в ультразвуковое дхагностики.- Кри-вий Pir. -1995. -С.271-272. .

5. Оцхнка стану коронарного KpoEoöiry у дз.тей з1 скаргами на бхль у дхлянцх серця за даниш допплэрехокардi ограф i ï // Тези допов. VI Конгресу Cbîtoboï ФедерацП Укра'1 нських това-риств.-0деса.-1996.-С.84. (Ствавт. Сидельников В.М.).

6. НозолоПчн! аспекти болх в д!лянцх серця у дхтей // Мат-ли наук.-практ. конф. КМАПО "Актуадьнх проблема внутрхш Hboï патологи та пхслядипломнох п1дготовки л1кар1в-терапев-тхв".-К. -1996. -С.238-239.

7. Досвхд використання ультразЕукових методхв досл1дкення стану серцево-судинноЗ системи у дхтей з природженими та набу-тими ураженнями м1окарду // Мат-ли наук.-практ. конф. ЬШШ "Актуальна проблеми внутрхшньо! патологи та п1слядипломно1 пхдгоговки лхкар1в-тералевт1в".~К.-1996.-С.263. (Спхезет. Сидельников В.М., Волосовець О.П., • Кузьменко А. Я., Кривопус-тов С.П., ДзюбаО.Л., 1орданова C.B.).

8. Контрактильно-релаксационная функция миокарда у детей при боли в области сердца // Мат-ли V конгресу кардхолог!в Ук-ра!ни 12-14 трааня 1997р.-К.-С.129-130.

9. Болезни, проявляющиеся болью в области сердца, у детей // Мат-ли Y конгресу кардхолог1в Украхни 12-14 травня 1997. -K.-C.lS3. (Спхвавт. Сидельников В.М.).

АННОТАЦИЯ

Помыткин A.A. "Функциональное состояние'сердечно-сосудистой системы у детей с болью в области сердца".

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия.

Защищается 9 научных работ, в которых содержатся результаты

комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с болью в области сердца с использованием стресс-эхокардиографии, допплерэхокардиографии коронарного кровотока, с оценкой вегетативного гомеостаза.

Получены данные о высокой частоте скрытой ишемии миокарда, снижения функциональной активности миокарда, скрытого спазма коронарных артерий, преобладании симпатикотонической направленности исходного вегетативного тонуса, гиперснмпатикотонической вегетативной реактивности и недостаточного вегетативного обеспечения деятельности у детей с ведущей жалобой на боль в области сердца, что позволяет усовершенствовать диагностику на ранних стадиях патологического процесса и оптимизировать терапевтические подходы.

SUMMARY

Pamitkin A.A. "The functional state of cardiovascular system of children with the pain in the heart".

Dissertation for obtaining the degree of candidate of medical science, speciality 14.01.10 - Pediatria.

The National Medical University named after academician A.A.Bofoirolets, Kiev, 1997.

The 9 research works are being defended. They contain the results of the complex estimation of the functional state of the cardiovascular system of children with the pain in the heart with the using of stress-echocardiography, dopplerecho-cardiography of the coronary bloodflow and with the estimation of the vegetative homeostasis.

The facts show the great number of cases of the latent coronary ishemia, lowering of the functional activity of the myocardium, latent spasm of the coronary arteries, the prevalens of the sympathicotonic trend of the initial

vegetative tonus, hypersympathicotonic vegetative reactivity and insufficient vegetative providing1 of the activity of children who complain of the pain in the heart. Statistics let us improve diagnostics on the early levels of the pathologic process and make the therapeutic methods optimal.

KnmoBi слова: б!ль у д!ляшд серця, вегето-судинна дис-тонхя, м1окардходистроф1я, стрес~ехокардхограф1я, допплерехо-кард!ограф1я.