Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда. Диагностическое и прогностическое значение результатов динамического неинвазивного обследования
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Оглавление диссертации Иванов, Александр Петрович :: 2003 :: Москва
Используемые сокращения.-5.
Введение.-7.
Глава 1. Обзор литературы.-11.
1.1 Выраженность ишемии («коронарный резерв») у больных, перенесших инфаркт миокарда.12.
1.1.1. Особенности развития ишемических изменений у больных, перенесших инфаркт миокарда.17.
1.1.2. О спазме венечных артерий в формировании коронарной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда.-25.
1.1.3. Значение инструментальных методов исследований в выявлении ишемических изменений у больных, перенесших инфаркт миокарда.-27.
1.2. Миокардиальный резерв у больных, перенесших инфаркт миокарда.-29.
1.2.1. Ремоделирование левого желудочка и миокардиальный резерв у больных, перенесших инфаркт миокарда.-33.
1.2.2. Значение диастолы в изучении миокардиального резерва.-38.
1.2.3. О периферическом кровообращении у больных, перенесших инфаркт миокарда.-43.
1.2.4. Сердечная недостаточность у больных после перенесенного инфаркта миокарда.-46.
1.2.5. Возможности инструментальной оценки состояния миокардиального резерва, функционирования центральной и периферической гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда.
1.3. Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных, перенесших инфаркт миокарда.-56.
1.3.1. Тактико-техническое решение вопроса обследования больных с нарушениями сердечного ритма после перенесенного инфаркта миокарда.-67.
1.4. О принципах прогнозирования у больных, перенесших инфаркт миокарда.-71.
Глава 2 . Материал и методы.-78.
Глава 3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, поступивших на амбулаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда.- 92.
3.1. Выраженность ишемии миокарда («коронарный резерв») у больных, перенесших инфаркт миокарда и дополнительные критерии его оценки при использовании неинвазивных методов.- 92.
3.2. Оценка ишемических изменений у больных, перенесших инфаркт миокарда неинвазивными способами.106.
3.3. Оценка состояния миокардиального резерва у больных, перенесщих инфаркт миокарда неинвазивными способами.-117.
3.4. Возможности и перспективы изучения процессов ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда.-128.
3.5. Диастолическая функция миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда и новые аспекты ее оценки.-130.
3.6. Результаты одновременного изучения выраженности ишемии и миокардиального резерва у больных, перенесших инфаркт миокарда.-142.
3.7. Состояние периферического кровообращения и особенности регионарной гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда.-158.
3.8. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и ее оценка с помощью изучения вариабельности сердечного ритма у больных перенесших инфаркт миокарда.-175.
3.9. О дисперсии интервала QT у больных, перенесших инфаркт миокарда.-183.
3.10. Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных, перенесших инфарю- миокарда.-189.
3.11. Функция автоматизма и проводимости сердца у больных, поступивших на амбулаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда.-192.
3.12. О значении изучения вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT у больных, перенесших инфаркт миокарда, в связи с прогнозированием аритмий.-195.
3.13. О дополнительных критериях, определяющих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда.202.
3.14. Стенокардия, предшествовавшая инфаркту миокарда.-202.
3.15. Сопутствующая патология и функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда.-207.
3.16. Особенности ишемических изменений у женщин, перенесших инфаркт миокарда.-210.
Глава 4. Результаты динамического наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда и вопросы прогнозированиятечения и исходов заболевания.-217.
4.1. Результаты наблюдения за больными в первый год после перенесенного инфаркта миокарда.-218.
4.2. Результаты длительного наблюдения за больными после перенесенного инфаркта миокарда.-233.
4.3. Прогностическое значение показателей инструментального обследования больных, перенесших инфаркт миокарда.-239.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Иванов, Александр Петрович, автореферат
Со времени одного из первых описаний В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско (1910) прижизненной диагностики ИМ, интерес исследователей к этой патологии не ослабевает. Имеющаяся обширная литература, посвященная ИМ (Чазов Е.И. 1992,1997; Гафаров В.В. и соавт.1993 и др), свидетельствует об изученности к настоящему времени ключевых аспектов патогенеза, клиники и профилактики этого заболевания. И несмотря на это частота ИМ не снижается. Остаются на высоком уровне смертность в остром и отдаленном периодах ИМ, временная и стойкая утрата трудоспособности. Все это указывает на актуальность дальнейшего изучения сущности этого заболевания.
Нет сомнения, что среди показателей, определяющих адаптацию больного, перенесшего ИМ к социальным и бытовым условиям жизни, на первый план выступает выраженность ишемии миокарда и состояние миокардиального резерва. Однако критерии их оценки, по данным различных исследователей, представляются весьма противоречивыми. Так, ряд авторов (Гафаров В.В. 2000, Жданов B.C. и соавт.1999, Курвинец Э.В. и соавт.1999) предлагает использовать для этой цели только клинические данные. Другие, напротив, приоритет в оценке ишемии и миокардиального резервов отдают результатам инструментального обследования (Чазов ЕЙ. 1992, Courtinho N. et al.,1999, Must A.et al.,1999, O'Leary D.H. et al.1999). При этом приводимые критерии выявления ишемии миокарда и миокардиального резервов у больных, перенесших ИМ, существенно различаются.
Отсутствие четких клинико-инструментальных маркеров сниженного коронарного и миокардиального резервов значительно затрудняют работу врача как в плане проведения адекватного медикаментозного лечения, так и в различных аспектах реабилитации: определения режима физической активности, сроки временной нетрудоспособности, прогноз в отношении жизни, показания к хирургическому лечению и др. Представляется так же важным выявление наиболее информативных методов для определения коронарного и миокардиального резервов. При этом последние, по-видимому, должны рассматриваться как дискретно, так и с учетом их совместного взаимовлияния, а так же в связи с особенностями регионарной гемодинамики, имеющихся у больного нарушений сердечного ритма, вегетативного обеспечения сердечной деятельности и др.
Важное значение в проблеме ИМ всегда придавалось качеству реабилитационного процесса. И поскольку основная часть больных, перенесших ИМ, наблюдается амбулаторно, то является настоятельно необходимым проследить эволюцию коронарного и миокардиального резерва во взаимосвязи с другими показателями гемодинамики в процессе реабилитации, выявить критические периоды в восстановительном этапе течения заболевания. До настоящего времени нет полной ясности об основных факторах, влияющих на прогноз больных, перенесших ИМ, что не позволяет выявить главные направления дальнейшего совершенствования процесса реабилитации. Решение этих вопросов представляется необходимым, поскольку может привести к улучшению стратегии и тактики реабилитации больных, перенесших ИМ.
Цель исследования Изучить в динамике у больных, находящихся на амбулаторном этапе реабилитации после перенесенного ИМ особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы и определить диагностичесое и прогностическое значение результатов неинвазивного амбулаторного обследования.
Задачи исследования
1. Оценить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших ИМ, в момент их поступления на амбулаторный этап реабилитации.
2. Проследить динамику состояния больных ИМ в течение активного реабилитационного периода (первые 4 месяца от начала заболевания), на протяжении первого года и 5 лет непрерывного наблюдения.
3. Установить степень влияния на выраженность ишемии миокарда фиксированного и динамического стеноза коронарных артерий и способы выявления этих состояний.
4. Изучить показатели центральной и периферической гемодинамики, состояние систолической и диастолической функции сердца у больных ИМ и их взаимосвязь с формирующимся уровнем миокардиального резерва.
5. Определить ценность различных маркеров неблагоприятных аритмических событий у больных, перенесших ИМ и проследить их влияние на возможность формирования в последующем нарушений сердечного ритма и проводимости.
6. Дать сравнительную оценку различных методов прогнозирования, способных предсказать дальнейшее снижение функциональных резервов миокарда, смертельный исход или развитие повторного ИМ у больных постинфарктным кардиосклерозом.
7. Определить комплекс клинико-инструментального оптимального обследования на амбулаторном этапе реабилитации больных, перенесших ИМ.
Научная новизна исследования. Впервые с использованием комплекса методов неинвазивного инструментального обследования изучено в динамике функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, поступивших на амбулаторный этап реабилитации после перенесенного крупноочагового ИМ и прослежена их судьба на протяжении ближайшего (до года) и отдаленного (до 5 лет) периода. Разработаны новые критерии оценки выраженности ишемии миокарда при ЧПЭС, что позволило существенно улучшить диагностический процесс у пациентов с его Рубцовыми изменениями. Использование ЧПЭС совместно с реографическими показателями, в том числе и новый метод изучения восстановительного периода после электростимуляции сердца, впервые дали дополнительные более тонкие и четкие критерии снижения сократительной способности сердца в виде времени восстановления УО после прекращения исследования. Разработанный оригинальный способ реографии из пищевода позволил одновременно с систолой надежно оценить диастолическую функцию миокарда. Комплексное изучение центральной и периферической гемодинамики в покое и на фоне ЧПЭС выявил взаимосвязи коронарного, миокардиального резервов и регионарного кровотока, что позволило впервые создать новый "гемодинамичеокий портрет" больного, перенесшего ИМ. Использование математических методов прогнозирования впервые доказало ценность отдельных изучаемых при клинико-инструментальном обследовании показателей как в диагностическом, так и в прогностическом плане.
Практическая значимость работы. Комплексное обследование больных, перенесших ИМ в условиях поликлиники с применением новых критериев оценки состояния коронарного и миокардиального резервов позволяет проследить в динамике за качеством реабилитационного процесса, своевременно выявлять, а следовательно и предупреждать появление фатальных и нефатальных осложнений. Результаты исследования внедрены в работу Тверского кардиологического диспансера. Фрагменты работы использованы в федеральной программе "Развитие кардиологической помощи населению Тверского региона на период до 2005 года", руководство которой осуществлялось в контакте с департаментом здравоохранения Администрацией Тверской области. Материалы доложены на 6-м съезде кардиологов России, республиканских конференциях "Кардиология-2000", "Кардиостим-200С", на 1-м национальном конгрессе кардиологов (2000), заседаниях Тверского научного общества кардиологов (1999, 2000, 2001). На основе проведенного исследования получено 6 авторских свидетельств (патентов) на изобретение. Опубликовано 36 работ, в том числе 15 в центральной печати.
Заключение диссертационного исследования на тему "Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда. Диагностическое и прогностическое значение результатов динамического неинвазивного обследования"
выводы
1. У большинства больных, перенесших инфаркт миокарда, нагрузочные функциональные пробы выявляют ишемию миокарда Однако, наиболее часто используемая велоэргометрия у 1/3 обследованных оказывается не информативна. В этом случае имеет преимущество тест чреспищеводной электрокардиостимуляции, как хорошо дозируемый и стандартизованный способ определения наличия и степени выраженности ишемии миокарда, отличающийся от других нагрузочных проб практически отсутствием противопоказаний к проведению.
2. Дополнительными маркерами ишемии миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, при проведении программированного варианта чреспищеводной электрокардиостимуляции следует считать развитие преходящих блокад ножек пучка Гиса и появление феномена "разрыва" в электромеханическом проведении импульса при ступенчатом искусственном учащении сердечного ритма в виде существенного удлинения механической активации в миокарде желудочков при неизменной, или даже укороченной продолжительности проведения электрического возбуждения.
3. Развивающаяся при чреспищеводной электрокардиостимуляции ишемия у 40% больных, перенесших ИМ, имеет волнообразный характер и отражает включение новых компенсаторных механизмов направленных на защиту миокарда от дальнейшего повреждения, что имеет благоприятное как клиническое, так и прогностическое значение.
4. Миокардиальный резерв у больных, перенесших инфаркт миокарда, надежно определяется при оценке гемодинамического реагирования в ходе чреспищеводной электрокардиостимуляции и продолжительностью восстановления ударного выброса в первых постстимуляционных кардиоциклах после восстановления синусового ритма. При этом о сохранности миокардиального резерва свидетельствует неизменность сердечного выброса при ЧПЭС и восстановление ударного объема в первом постстимуляционном кардиоцикле после прекращения исследования.
5. У больных, перенесших инфаркт миокарда, предиктором развития сердечной недостаточности следует считать эксцентрический вариант ремоделирования левого желудочка, характеризующий повышенную нагрузку на его стенку с одновременным напряжением миокарда, определяемым уровнем конечного систолического стресса при ультразвуковом исследовании сердца.
6. При диастолической дисфункции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, большое значение имеет изменяющийся тонус стенки левого предсердия, ассоциирующийся с нарушениями электрофизиологических показателей сино-атриальной зоны, характеризуя тем самым электромеханическую нестабильность в области предсердий. Указанные изменения коррелируют с возможностью развития пароксизмальной. фибрилляции предсердий.
7. У больных, перенесших инфаркт миокарда уменьшение сократительной способности миокарда сочетается с изменением кровотока, во-многом компенсаторное, на периферии, что обусловлено изменениями сосудистого тонуса. При этом изучение последнего предпочтительно проводить в ходе чреспищеводной электрокардиостимуляции.
8. Состояние функциональных резервов миокарда у больных, перенесших ИМ, взаимосвязано с уровнем функционирования вегетативной нервной системы. При этом более существенно не преобладание того или иного отдела, а дисбаланс в виде активации симпатической нервной системы со снижением вагусных влияний.
9. Возможность появления аритмий у больных, перенесших инфаркт миокарда, определяется при анализе вариабельности сердечного ритма показателем рЫЫ50 (процент соседних кардиоинтервалов, различающихся менее чем на 50 мс). Дополнительным прогностическим критерием "ар/тмической готовности" миокарда, следует считать процент расхождения показателей дисперсии интервала ОТ, рассчитанный при проведении прекардиального картирования ЭКГ раздельно в зоне рубцового повреждения и в прилегающей к нему здоровой ткани. При этом весьма неблагоприятным является увеличение этого расхождения более чем на 60%, особенно в случаях со снижением рЫМ50 менее 4%.
10. В клинико-функциоиальном состоянии больных, перенесших ИМ, определяются временные интервалы с прогрессирующим снижением коронарного и миокардиального резервов, находящиеся в 8-10 мес первого года и на 5-й год после начала заболевания,
11. При прогнозировании течения заболевания использование общепринятых статистических методов, в частности дискриминантного анализа, надежно выявляет только риск смертельного исхода. Предсказание возможного дальнейшего усугубления выраженности ишемии и снижения миокардиального резерва дает вероятностеый подъод к определению прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда.
12. Данные чреспищеводной электрокардиостимуляции имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение. При этом наиболее информативно сравнение исходных показателей с данными, полученными спустя 4 месяца от начала инфаркта миокарда. Б отношении усугубления выраженности ишемии более значимым признаком является ее прогрессирование в ходе повторного исследования. Неблагоприятным признаком снижения миокардиального резерва является снижение сердечного индекса при искусственном учащении сердечного ритма и невозможность восстановления ударного выброса на протяжении пяти постстимуляционных кардиоциклов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оценка коронарного резерва (наличия и выраженности ишемии миокарда) у больных, перенесших ИМ и находящихся на амбулаторном этапе реабилитации предпочтительнее изучать способом ЧРЛ;, являющимся наиболее стандартизированным методом, у которого практически отсутствуют противопоказания к использованию.
2. Состояние коронарного резерва у больных, перенесших ИМ, оцениваемое ЧПЭС целесообразно косвенно изучать по уровню стимуляции с появлением ишемической депрессии сегмента ST на ЭКГ, сохраняющейся после прекращения исследования, при этом коронарный резерв следует считать сохранным при отсутствии указанных изменений на ЭКГ при стимуляции с частотой 160 имп/мин. Напротив, появление ишемии миокарда на низких частотах (100 имп/мин) характеризует значительное снижение коронарного резерва, что эквивалентно II-III ФК стабильной стенокардии.
3. При невозможности оценить динамику сегмента ST вследствии деформации комплекса QRST Рубцовыми процессами, диагностика коронарного резерва при проведении ЧПЭС должна основываться на дополнительных критериях ишемии миокарда в виде появления блокад ножек пучка Гиса при программированной ЧПЭС или появления феномена "разрыва" электромеханического проведения.
4. Включение вазоспастического компонента в сердечно-болевой синдром у больных, перенесших ИМ, подтверждается положительной пробой с гипервентиляцией, а так же волнообразной динамикой глубины депрессии сегмента ST при ЧПЭС, либо появлением эпизодов ББИ в ходе ХМ ЭКГ в состоянии покоя, когда имеются существенные колебания порога ишемии, превышающие 20 уд/мин.
5. Факт существенного снижения миокардиального резерва у больных, перенесших ИМ устанавливается при значении ФВ менее 45%. В то же время его уровень более 45% не способен надежно характеризовать состояние миокардиального резерва. Для этой цели предпочтительно использовать результаты совместного с ЧПЭС изучения гемодинамического реагирования с помощью ТПРГ. На сохранность миокардиального резерва указывает отсутствие снижения сердечного выброса на максимальных частотах ЧПЭС (160 имп/мин) и восстановлении ударного объема в первом постстимуляционном сердечном сокращении. напротив, миокардиальный резерв следует считать сниженным при уменьшении СИ в ходе ЧПЭС и невозможности восстановления ударного объема до исходного уровня на протяжении 5 постстимуляционных кардиоциклов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопросы оценки состояния больных, перенесших ИМ, постоянно привлекают внимание кардиологов, косвенным свидетельством чего является многочисленность публикаций в отечественной и зарубежной литературе. При этом наиболее часто обсуждаются аспекты функционального состояния сердечно-сосудистой системы, оказывающих решающее влияние на качество жизни больных в постинфарктном периоде. Однако многие важные аспекта этой проблемы не решены, что является одной из причин преждевременной потери трудоспособности, ранней инвали-дизации, а подчас и смертельного исхода. Вместе с тем появление новых инструментальных методов обследования позволяет несколько иначе оценить вклад различных получаемых с их помощью данных в оценку состояния коронарного (выраженность ишемии миокарда) и миокардиального резервов у больного, перенесшего ИМ.
Проведенный анализ данных литературы выявил расхождения во взглядах исследователей на проблему оценки состояния коронарного и миокардиального резервов. Так, ряд авторов (Беленков Ю.Н. и соавт.,1996, Аронов Д.М и соавт.,1991) отождествляют их уровень соответственно с ФК стабильной стенокардии или клиническими проявлениями СН (оцениваемой по критериям ЫУНА). Другие (Люсов В.А. 1999, \/ШеИа А а1,1995), напротив, отдают предпочтение наиболее информативным признакам инструментально подтвержденной ишемии миокарда и степени снижения его сократительной способности, оцениваемой по значению ФВ ЛЖ. При этом сопоставление клинических и инструментальных данных выявляет существенные расхождения в оценке коронарного и миокардиального резервов у больных, перенесших ИМ.
Одним из косвенных показателей коронарного резерва считается возникновение при проведении различных нагрузочных проб ишемии миокарда. При этом достаточно неоднозначной видится проблема изучения выраженности снижения коронарного резерва, оцениваемая по болевым и "немым" проявлениям ишемии, анализируемых по данным ЭКГ или изменениям локальной сократимости миокарда т.е. по различным звеньям единого "ишемического каскада". Одновременно до конца не изученным следует признать вопросы диагностики ББИ различными инструментальными методами.
Оценивая выраженность ишемических изменений у больных, перенесших ИМ, с помощью различных инструментальных методов ряд авторов опирается преимущественно на данные ВЭМ (Villella А. et al.1995, Ferro G. et al.1990), другие отдают предпочтение ЧПЭС (Голиков А.П. и соавт.1996). Напротив, существует мнение об относительности получаемых этими способами данных, имея в виду их различную корреляцию с "золотым стандартом" - коронарографией (Kaski J. et al.1995). Наряду с этим существуют существенные противоречия в интерпретации эпизодов ишемии миокарда, возникающих в ходе суточного мониторирования ЭКГ (Дабровски А. и соавт.1998). Следовательно, требует серьезной разработки интерпретация инструментальных данных, в плане оценки выраженности и степени развития ишемии миокарда, получаемых при обследовании больных, перенесших ИМ. Тем более, что имеющиеся у этих больных рубцовые изменения, способны существенно изменить получаемые при обследовании результаты.
В литературе весьма убедительным представляются патогенетические особенности возникновения ишемии миокарда, встречающейся в случаях вазоспастических реакций (Сидоренко Б.А. и соавт.,1995), в эксперименте показан факт развития прерывистой ишемии (Kubler W. et al. 1996). Однако особенности этих состояний, их патогенетический вклад в формирование сердечно-болевого синдрома у больных, перенесших ИМ, не изучено.
Вторым важным моментом, требующим особого внимания видится проблема оценки миокардиального резерва. Тем более, что подходы к его изучению по данным литературы, так же существенно различаются. С одной стороны, предлагаемая большинством исследователей градация состояния миокарда по степени выраженности СН (согласно классификации NYHA) не свободна от недостатков ввиду отсутствия ранних (доклинических) признаков снижения сократительной способности миокарда. С другой стороны, оценка миокардиального резерва с использованием функциональных методов обследования только по степени снижения сократительной способности миокарда (чаще по ФВ ЛЖ) так же не может объективно характеризовать миокардиальный резерв. В этой связи привлекает внимание комплексный подход исследователей, изучавших взаимосвязи систолической, диастолической функций миокарда и выраженности процессов ремоделирования ЛЖ, как важных элементов понятия "миокардиальный резерв". Однако та.гай подход у больных, перенесших ИМ, по данным литературы не прослеживается.
В реализации подобного похода весьма важным видятся взаимосвязи систолических и диастолических процессов в миокарде, в том числе поиск новых подходов в оценке глобальной и локальной сократимости. С этой целью в подавляющем большинстве работ используются ультразвуковые методы исследований. Однако, изучая диастолическую функцию у больных, перенесших ИМ, исследователи акцентируют свое внимание, как правило, на раннем диастолическом наполнении, тогда как роль предсердий, их сократимость, связь с ишемией миокарда и возможными аритмиями не изучена.
Не до конца изученными являются и взаимосвязи клинико-инструментальных проявлений ишемии миокарда с состоянием систол и^ской и, особенно, диастолической функциями сердца. В частности, требуют уточнения механизмы процессов протекающих в момент раннего диастолического наполнения и систолы предсердий.
Неразрывность функционирования центральной и периферической гемодинамики как единой сердечно-сосудистой системы требует изучения миокардиального резерва в контексте с состоянием регионарного кровотока. Однако большинство исследователей ограничивается только констатацией факта нарушений на периферии. В литературе практически отсутствуют данные о связи нескольких регионов (в частности конечности, сосуды головного мозга) с нарушениями систолической и диастолической функций левого желудочка сердца у больных, перенесших ИМ. Требуют уточнения вопросы состояния тонуса периферических сосудов, его взаимосвязи с сосудистой констрикцией и дилятацией, выраженностью вегетативных влияний.
Решение указанных проблем видится в адекватном использовании неинвазивных методов исследований у больных, перенесших ИМ. Однако, получаемые с помощью различных способов обследования характеристики функционирования миокарда выглядят весьма неоднозначно. Необходимо оценить возможности всех доступных неинвазивных методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, разработать новые, наиболее надежные подходы интерпретации получаемых результатов. Актуальной видится задача построения иерархии применяемых при обследовании больных, перенесших ИМ, функциональных методов исследований по их значимости, способствующей наиболее объективной оценке функционального состояния миокарда.
Получаемые при обследовании больного, перенесшего ИМ данные имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение. В то же время подходы к предсказанию некоторых неблагоприятных фатальных и нефатальных событий по данным литературы существенно различаются. Нет единого мнения о значимости конкретных параметров, характеризующих уровень функциональных резервов в прогнозировании течения заболевания у пациента, что требует определения значимости конкретных инструментальных методов оценки выраженности ишемии миокарда и миокардиального резерва для прогноза состояния больного, перенесшего ИМ, имеющее исключительно важное значение для практики и адекватного построения индивидуальной программы реабилитации.
В настоящем исследовании состояние коронарного (выраженность ишемии миокарда) и миокардиального резервов оценивалось на основании клинико-инструментального комплекса достаточно информативных неинвазивных методов обследования, включавшего в себя ВЭМ, ЧПЭС, ХМ ЭКГ, в том числе с изучением гемодинамического реагирования на искусственное учащение сердечного ритма по данным реографических исследований. Сопоставление последних показателей проведено методом эхокардиографии, являющимся общепризнанным неинвазивным стандартом в изучении внутрисердечной гемодинамики и сократимости миокарда. Возникновение вазоспастического компонента сердечно-болевого синдрома изучено при проведении пробы с гипервентиляцией. Дополнительно проведен анализ ВСР, дисперсии интервала ОТ как изолированно, так и параллельно с ЧПЭС, а так же на фоне ПКК. Применение всего указанного неинвазивного комплекса обследования, на наш взгляд, способно достаточно надежно характеризовать состояние больного, перенесшего ИМ. При длительном динамическое наблюдение на протяжении 5 лет с использованием всех указанных выше способов, предпринята попытка построить адекватное прогностическое заключение и выявить наиболее значимые в прогностическом плане методы инструментального обследования и использующихся показателей у больных, перенесших ИМ.
Косвенная оценка уровня коронарного резерва у больных, перенесших ИМ, проводилась на основании выявления признаков ишемии миокарда при функциональных нагрузочных пробах и сравнивалась с клиническими данными -выраженностью (ФК) стабильной стенокардии. При этом отсутствие ангинозных приступов имелось у 24,4% больных в постинфарктном периоде. Однако результаты инструментального обследования существенно уменьшили эту группу до 8,2%, когда в ходе ВЭМ и ЧПЭС не отмечено изменений сегмента ST на ЭКГ, что подтверждалось результатами суточного мониторирования ЭКГ. Одновременно с этим достоверная высокая корреляция имелась только у пациентов с III-IV ФК стабильной стенокардии и отсутствовала при ее 1-11 ФК. Таким образом, на наш взгляд, клинические данные позволяют достаточно надежно выявлять выраженное снижение коронарного резерва и весьма сомнительны при маловыраженной клинической симптоматике.
Сравнение различных способов диагностики, развивающейся ишемии миокарда у больных, перенесших ИМ, имевших по данным коронарографии гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий показало, что наиболее часто (94,3%) ишемия определялась при ХМ ЭКГ. Вместе с тем при отсутствии стенозов у больных, перенесших ИМ, ее уровень информативности оказался так же достаточно высоким (83,3%). Существенно ниже аналогичные характеристики имела ВЭМ (соответственно 74,3 и 66,6% при наличии и отсутствии значимого стеноза коронарных артерий). Промежуточное положение по диагностической ценности оказалось у ЧПЭС, анализируемой по общепринятым критериям, выявившей ишемические изменения на ЭКГ у 88,6% больных со стенозированием коронарных артерий и в 50% случаев его отсутствия. Однако, использование предложенных новых критериев ишемии миокарда при ЧПЭС в виде выявления электромеханического разрыва в проведении импульса и появление блокад ножек пучка Гиса при программированной ЧПЭС с анализом длительности "периода уязвимости" миокарда повысило значимостьэтого метода до 90,8%, что существенно выше информативности ВЭМ у больных, перенесших ИМ. Вместе с тем, если при поражении одного сосуда ВЭМ и ЧПЭС имели примерно одинаковую значимость -соответственно 83,3 и 83,8%, то при многососудистом, а тем более изолированном изменении только левой коронарной артерии, диагностическая значимость ЧПЭС оказалась существенно выше и составила соответственно 93,7-100,0% (р<0,001).
Следовательно оказалось, что наиболее надежным из неинвазивных способах оценки ишемии миокарда следует признать метод ЧПЭС. При этом повышение информативности исследования возможно путем включения новых, полученных в настоящем исследовании, критериев ишемии миокарда. Вместе с тем, определенный дискомфорт при проведении ЧПЭС, сдерживающий его внедрение в повседневную практику, существенно снижается при осуществлении процедуры в постоянном магнитном поле, разработанный нами ранее (Авт.свидетельство N 1627122), что позволяет значительно уменьшить порог стимуляции и, соответственно, ее болезненность.
Наряду с констатацией факта снижения коронарного резерва, используемые инструментальные методы позволяют достаточно надежно оценить степень выраженности изменений. Однако, если для ВЭМ градации ФК стабильной стенокардии хорошо изучены, то в случаях ЧПЭС вопрос требует уточнения. Полученные нами данные свидетельствуют, что отсутствие ишемического смещения сегмента ЭТ на ЭКГ при стимуляции на максимальной частоте (160 имп/мин) косвенно характеризует достаточный коронарный резерв и такие больные в постинфарктном периоде вполне могут справляться с повседневными бытовыми и умеренными производственными физическими нагрузками. Напротив, появление этих изменений при низкой частоте ЧПЭС (100 имп/мин) свидетельствует о низком функциональном резерве, а развитие ишемии на средних частотах (120-140 имп/мин) - о его умеренном снижении.
Таким образом, при проведении ЧПЭС удается определить три степени снижения коронарного резерва у больных, перенесших ИМ. При этом сопоставление уровня появления критериев ишемии миокарда с клинической картиной (ФК) стенокардии показало, что появление депрессии сегмента БТ на ЭКГ при ЧПЭС с частотой 160 имп/мин коррелирует с I ФК стабильной стенокардии, порог ишемии у больных, имеющих II ФК составляет 140 имп/мин, а при Ш-1\/ ФК изменения сегмента БТ развиваются уже при минимальном учащении сердечного ритма (100 имп/мин).
Использование различных способов изучения выраженности ишемии методом ЧПЭС у больных, перенесших ИМ, показало одинаковые результаты при ступенчатом учащении сердечного ритма, постоянно-возрастающем варианте и в случаях ЧПЭС только на максимально доступной частоте, что характеризует примерно равные возможности всех указанных способов в оценке коронарного резерва.
В то же время нами впервые выявлено, что при ступенчатом возрастании частоты стимуляции с перерывами между отдельными эпизодами ЧПЭС у 40% больных, перенесших ИМ, развивается волнообразная динамика глубины депрессии сегмента БТ на ЭКГ. Возможной причиной этого феномена является повышение порога ишемии при повторных ее эпизодах. При этом уменьшение выраженности депрессии сегмента БТ может быть аналогом описанного ранее в эксперименте механизма прерывистой ишемии. Можно полагать, что таким путем осуществляется защита миокарда от повторных нарушений коронарного кровотока.
Нам более импонирует другая причина подобного явления в виде меняющегося тонуса коронарных артерий. Вполне возможно, что если изменения сосудистого тонуса отчетливо прослеживается на конечностях (у 75,6% больных), в сосудах головного мозга (у 73,7%) и в области левого предсердия при реографии из пищевода (у 62,2%), то трудно себе представить невозможность этого механизма в коронарных сосудах, тем более, что сосудистая система в организме едина и изменения проявляются в равной степени в различных ее регионах (Моое Т. а1.1999). Таким образом, при проведении ЧПЭС у 40% больных, перенесших ИМ, регистрируется изменение тонуса коронарных артерий. При этом возникающая вазодилятация в момент снижения выраженности ишемических изменений на ЭКГ может характеризовать новые компенсаторные возможности в функциональном состоянии коронарного кровотока. Все это, несомненно, имеет практическое значение при назначении адекватной антиангинальной терапии. Однако тонкие механизмы прерывистой ишемии требуют дополнительного изучения.
В то же время наличие вазодилятации предполагает и обратное явление - спазм коронарных артерий. Достаточно информативным методом изучения вазоспастических реакций в настоящее время признается проба с гипервентиляцией. Как показано в настоящем исследовании, положительный результат был достигнут у 19,4% больных, перенесших ИМ и у 21,2% пациентов с хронической ИБС без указаний на ИМ в анамнезе. В то же время феномен прерывистой ишемии в ходе ЧПЭС возникал значительно чаще - у 39,1% больных в постинфарктный период и у 40,6% лиц со стабильной стенокардией. Можно полагать, что механизмы вазодилятации у больных, перенесших ИМ, преобладают над вазоспастическими реакциями, что подтверждает одновременное применение при обследовании ЧПЭС и ПГВ. Необходимо отметить и практическую значимость косвенной оценки состояния тонуса коронарных артерий, когда в случаях положительного результата ПГВ следует рекомендовать применение антагонистов кальция у больных в постинфарктном периоде.
Полученные данные показывают различия в механизмах развития ишемии миокарда у больных, перенесших ИМ. Об этом свидетельствуют и особенности в характере выявляемой различными видами исследований ишемии миокарда в виде болевых и "немых" эпизодов. Последние достаточно часто регистрируются при ХМ ЭКГ - у 35,8% больных в постинфарктном периоде, значительно реже их появление отмечено при проведении ВЭМ - в 14,2% случаев. Вместе с тем, появление ББИ при ВЭМ и ХМ ЭКГ имеет достоверно ниже интеграл смещения сегмента ЭТ, т.е. ишемия при ББИ не достигает значимости для развития болевого приступа. Одновременно отмечено, что ББИ, регистрируемая при ХМ ЭКГ, относительно редко была связана с физической нагрузкой (22,2%), эти связи существенно чаще прослеживались при болевых эквивалентах (52,4%) ангинозного приступа.
Анализ полученных нами данных ХМ ЭКГ показал, что развитие ББИ миокарда в состоянии покоя в 60,7% случаев ассоциировалось с положительным результатом ПГВ, тогда как при болевых проявлениях ПГВ оказалась положительной только у 13,9% больных, перенесших ИМ. Вне физической нагрузки ББИ характеризовались достоверно более высокими колебаниями порога ишемии. Примечательно, что построение матрицы взаимосвязей выявило существенную корреляцию положительного результата ПГВ и колебаний порога ББИ, превышавший в покое 20 уд/мин. В то же время меньшие изменения порога (11-20 уд/мин) одинаково выражено были связаны как с болевыми, так и с "немыми" проявлениями ишемии миокарда. Следовательно, выявление у больных, перенесших ИМ при ХМ ЭКГ эпизодов ББИ в покое с колебаниями порога ишемии, превышающим 20 уд/мин достаточно надежно могут характеризовать включение вазоспастических механизмов в снижении коронарного резерва у больных, перенесших ИМ.
Таким образом, комплекс инструментальных методов исследований, включающий ВЭМ, ЧПЭС и ХМ ЭКГ позволяет выявить снижение коронарного резерва, в том числе на доклинической стадии выраженности. При этом предпочтение должно отдаваться ЧПЭС с оценкой коронарного резерва по признакам не только динамики сегмента БТ на ЭКГ в ходе учащения сердечного ритма и его восстановления после прекращения стимуляции, но и по факту появления блокады ножек пучка Гиса при проведении программированной ЧПЭС и оценки феномена "электромеханического разрыва" в проведении импульса в миокарде, тем более, что для использования ЧПЭС практически нет противопоказаний. Степень участия спастического компонента в снижении коронарного резерва можно уточнить путем проведения ПГВ, а так же в ходе ХМ ЭКГ при анализе эпизодов ББИ, возникающих в покое и сопровождающихся существенными колебаниями порога ишемии. На наличие вазоспазма может указать и кратковременное изменение выраженности ишемии миокарда при учащении сердечного ритма при осуществлении ЧПЭС.
Наряду с особенностями, выявленными при изучении ишемических изменений, немаловажное значение имеет способность миокарда осуществлять насосную функцию, прогрессирующее снижение которой приводит к возникновению клинических признаков застойной СН. В противоположность коронарному резерву, эта функция сердца в большинстве исследований обозначается как миокардиальный резерв, а его снижение как миокардиальная недостаточность. Однако, как показано в проведенном исследовании, функциональные возможности у больных, перенесших ИМ весьма неоднородны и определяются состоянием самого миокарда (способностью активно сокращаться и расслабляться), уровнем коронарного кровотока и возможным участием периферического сосудистого русла в компенсации нарушений сердечной деятельности. Вероятно, эти аспекты проблемы целесообразно изучать в совокупности.
Характер миокардиального резерва у больных, перенесших ИМ, изучался в настоящем исследовании по степени сохранения систолической и диастолической функции сердца, что сопоставлялось с ФК СИ, оцениваемой по критериям NYHA.
Как показано в проведенном исследовании, данные, полученные при обследовании больного, перенесшего ИМ, в спокойном состоянии не способны адекватно характеризовать функциональные возможности миокарда. Так, ФВ, наиболее часто использующаяся для градации степени снижения систолической функции, достоверно выделяет наиболее тяжелую категорию обследованных, имеющих IV ФК СН. Следует отметить, что ее значения менее 30% встретились в 7,4% случаев у больных со II ФК СН и даже у одного пациента (0,8%) с I ФК СН. Таким образом, ФВ имеет относительное значение, что подчеркивалось и в ранее проведенных исследованиях (Беленков Ю.Н. и соавт.1999).
Другой характеристикой миокардиального резерва считается определение типов центральной гемодинамики. Согласно полученным нами данных, достоверные отличия в случаях преобладания гипокинетического типа гемодинамического реагирования отмечалось у больных с III ФК СН, где данный вариант имел место в 33,4% случаев (при I ФК - 0,9%; р<0,001), и, отчасти, у больных, перенесших ИМ со II ФК СН (14,7%; р<0,001). Однако в целом по группе больных после перенесенного ИМ гипокинетический вариант центральной гемодинамики встречался с одинаковой частотой (6,6%) в сравнении со здоровыми (6,7%; р>0,05). Необходимо отметить, что проведенный корреляционный анализ определяемых типов гемодинамики и уровня ФВ не выявил ни в одном случае устойчивой связи и коэффициент ранговой корреляции колебался на уровне 0,24-0,41 (р<0,01). Следовательно, оценка миокардиального резерва по характеру центральной гемодинамики так же как и определение ФВ не может считаться адекватной. Кроме того следует подчеркнуть, что ФВ и УО являются разными параметрами, оценивающими степени снижения насосной функции сердца, чем, вероятно, объясняется низкая корреляция изучаемых показателей.
Для определения миокардиального резерва привлекает внимание использование гемодинамических характеристик сердечного выброса в ходе проведения ЧПЭС и, особенно, анализ восстановительного периода после прекращения стимуляции. При этом нами впервые показано, что отсутствие миокардиальной недостаточности проявляется сохранением сердечного выброса при искусственном учащении сердечного ритма и\или восстановлением сниженного при ЧПЭС УО уже в первом постстимуляционном сердечном сокращении. Как следует из результатов нашего исследования, у здоровых первый после прекращения ЧПЭС кардиоцикл характеризовался УО на уровне 176% от исходного, а у больных со сниженным миокардиальным резервом он оказался существенно ниже первоначального уровня. При этом в отсутствие миокардиальной недостаточности УО нормализовывался к 3-му кардиоциклу, при СН I-II ФК - к 5-му, а у обследованных больных с III-IV ФК СН УО даже не смог приблизиться к исходной величине, и в конце исследования не превышал 83% от начального уровня (при сохраненном миокардиальном резерве и при I-II ФК СН соответственно 99,7 - 92,1%; все р<0,01). Таким образом, такой, достаточно простой подход, может надежно характеризовать уровень сохранности миокардиального резерва у больных, перенесших ИМ (патент на изобретение N 2160042).
Необходимо подчеркнуть, что при проведении ЧПЭС в 82% случаев снижение миокардиального резерва предшествует появлению ишемических изменений на ЭКГ, что показано нами впервые на примере выявленного феномена "разрыва электромеханического проведения" импульса в миокарде в виде скачкообразного удлинения интервала St-Ad при сохраненном, или несколько увеличенном St-R (патент на изобретение N 2164077). В то же время по мере утяжеления степени СН частота стимуляции с появлением указанного феномена существенно снижается со 160 имп/мин при I-II ФК СН до 100-120 имп/мин при III-IV ФК СН. В целом удлинение времени механического проведения импульса до желудочков с несущественной динамикой электрических процессов, встречающееся, как правило, на частотах стимуляции, предшествующих порогу ишемии, имевшее место у 82% больных, перенесших ИМ, вероятно, свидетельствует о появлении локальных нарушений сократительной способности миокарда. В то же время при дальнейшем учащении сердечного ритма при ЧПЭС на частотах свыше 120 имп/мин, на фоне появившихся ишемических изменений, существенно меняются и показатели сердечного выброса, когда МО у 96% больных снижался на 12,1-48,8%. При этом его снижение сопровождается в 88% случаев значительным повышением КДД. Можно высказать предположение, что формирующееся в начале диастолы, высокое КДД свидетельствует о нарастающей жесткости миокарда, препятствующей адекватному увеличению внутрисердечного кровотока.
Существенное влияние на характер становления и развития СН оказывает ремоделирование камер сердца. В целом у пациентов, перенесших ИМ спустя 1,5-2 мес после развития ИМ нормальная геометрия ЛЖ наблюдается относительно редко (у 20,5%), существенно чаще выявляются эксцентрический (у 47,5%) и концентрический (у 32%) ее варианты. При этом снижение систолической и диастолической функции являются наибольшими в случаях дилятации ЛЖ, наблюдавшейся у 83% больных, перенесших ИМ. Обращает на себя внимание соотношение ММЛЖ/КДО, которое у больных, перенесших ИМ, оказалось ниже, чем у здоровых, что свидетельствует о компенсирующей роли массы миокарда в приросте объема полости ЛЖ (Никитин Н.П. и соавт.1999, Шиллер Н. и соавт.1993). Однако, по мере прогрессирования СН это соотношение приближается к 1,1, что характеризует повышенную нагрузку на стенку желудочка. Одновременно конечный систолический стресс, определяемых при УЗИ сердца (Шиллер Н. и соавт.1993), оказался при эксцентрическом варианте ремоделирования у 74% обследованных в 2,1 раза выше, что характерно для высокого напряжения стенки миокарда, наиболее неблагоприятного в случаях ее рубцового изменения. Следовательно, изучение соотношения ММЛЖ/КДО и показателя конечного систолического стресса являются дополнительными факторами оценки миокардиального резерва.
Наряду с нарушением систолической функции и процессов ремоделирования, у больных, перенесших ИМ, определяются изменение диастолической функции. При этом при проведении УЗИ сердца они выявляются достаточно часто - у 85,9% больных спустя 1,5-2 мес от начала ИМ. Одновременно у 23,3% из них имеется рестриктивное нарушение кровенаполнения.
Помимо УЗИ сердца, характер диастолической функции ЛЖ оценивался нами и реографическим способом. При этом, учитывая отсутствие общепринятых критериев выделения периода диастолы при регистрации ТПРГ, в настоящем исследовании использовался показатель ППИ как разница интервала RR на ЭКГ и времени изгнания, определяемого реографически и выраженным в процентном соотношении. Однако различий в сравнении со здоровыми выявить не удалось. В то же время реографическое изучение КДД по методике Е.Н.Елизаровой в сравнении с УЗИ показало весьма высокую ранговую корреляцию (г 0,78-0,86; р<0,001). Подобная корреляция выявлена и в сравнении групп больных, перенесших ИМ, когда при ТПРГ в группах, имевших СН I-II и III-IV ФК, так же определялась достоверная зависимость и коэффициент корреляции составил 0,86-0,92 (р<0,001). Таким образом, в реографической оценке диастолической функции при проведении поверхностной реографии диагностическое значение имеет только определение КДД в ЛЖ.
Учитывая низкую информативность поверхностной ТПРГ в оценке диастолической функции нами впервые разработан принципиально новый подход -реография из пищевода. При этом длительность диастолы, рассчитываемой как ППИ согласно выше описанному способу, оказалась достоверно выше (50,3%) у здоровых и существенно снижалась у больных, перенесших ИМ с наличием диастолической дисфункции (36,8%; р<0,001). Следует отметить, что внешний вид реографической кривой, зарегистрированной из пищевода соответствовал спектральным показателям трансмитрального кровотока, получаемым при допплеровском исследовании сердца и характеризовался наличием двух пиков А и Е. Однако, если временные значения А и Е в группах больных, перенесших ИМ, с наличием или отсутствием диастолической дисфункции в сравнении со здоровыми различались несущественно (соответственно в 1,5 и 1,3 раза), то скоростной параметр пика Е у больных с нарушениями диастолической функции оказался достоверно выше, чем у здоровых (в 1,8 раза; р<0,001). В то же время диастолическая дисфункция характеризовалась и существенно большим соотношением E/A, превышавшим аналогичный показатель у здоровых в 2,25 раза (р<0,001). Таким образом, оценка состояния диастолической функции при реографии из пищевода должна основываться на анализе скоростных показателей пиков А и Е и их соотношения. Необходимо подчеркнуть, что в случаях рестриктивной ДДФ последний параметр ассоциировался с более высокими цифрами КДД, что косвенно подтверждает тяжесть патологического процесса.
Другим важным аспектом изучения реографической волны, регистрируемой из пищевода, следует считать анализ характера систолы ЛП (волна А на реограмме). Как свидетельствуют полученные в настоящем исследовании данные, ультразвуковые признаки, отражающие дилятацию ЛП, имелись у 43,2% больных, перенесших ИМ, соответствовали разнонаправленным изменениям касающимся восходящего колена предсердной систолической реографической волны. Исходя из результатов, полученных при обследовании здоровых определено, что ее продолжительность не должна превышать 40% от всей систолической предсердной волны. Анализируя этот показатель отмечено его существенное увеличение на 48,7% у больных, перенесших ИМ, с признаками диастолической дисфункции. Одновременно в данной группе значительно изменялось большинство диастолических параметров (скорости А, Е и их соотношение), при этом А/Е у 94% больных, перенесших ИМ, был более 2,0, что характерно для рестриктивного типа кровенаполнения.
Кроме этого подобные нарушения, встречающиеся со стороны ЛП достаточно часто сочетались с изменениями электрической активности СУ и сино-атриальной зоны, что в конечном итоге в 87% случаев коррелирует с выраженностью наджелудочковых аритмических эпизодов. Можно полагать, что если удлинение восходящей части реографической волны, регистрируемой в традиционном варианте.соответствуют изменениям тонуса изучаемого отдела сердечно-сосудистой системы (конечности, сосуды головного мозга), то подобные явления в отношении систолы предсердий могут объясняться существенным влиянием тонуса последних на механические и электрические процессы в изучаемой зоне. Таким образом, важность изучения реограммы из пищевода не вызывает сомнения и предлагаемый метод следует считать новым диагностическим способом в изучении диастолической функции левых отделов сердца.
Полученные с настоящем исследовании данные о состоянии тонуса и размеров ЛП сопоставлялись не только с характером аритмических проявлений, но и с функцией СУ и сино-атриальной зоны. Примечательно, что в 73,2% случаев нарушение тонуса ЛП ассоциировалось с удлинением ВСАП, характеризующим нарушения сино-атриального проведения. Учитывая, что центр ритмовождения и указанные отделы проводящей системы сердца локализованы преимущественно в правом предсердии, можно констатировать факт включения в патологический процесс не только левых, но и правых отделов миокарда, значительно способствующих не только процессам £ ,эитмогенеза, но, видимо и влияющих на всю внутрисердечную гемодинамику в целом с возможным присоединением в последующем недостаточности в бассейне малого круга кровообращения.
Изучение центральной, в том числе внутрисердечной гемодинамики показало, что все анализируемые параметры, характеризующие ее состояние, существенно изменяются при снижении коронарного резерва.
Необходимо отметить, что во всех случаях продолжения ЧПЭС на частотах, где выявляются признаки ишемии миокарда, даже при отсутствии миокардиальной недостаточности в доишемический период, появляется существенное снижение показателей центральной гемодинамики. При этом одним из частых проявлений последнего является повышение КДД и уменьшение продолжительности диастолического периода в целом. Одновременно, у больных, перенесших ИМ, в сравнении с пациентами страдающими стенокардией или, когда ИМ развился на фоне ГБ, определяются некоторые особенности диастолического периода. Так, если КДД в ходе ЧПЭС у больных, перенесших ИМ и стенокардией в целом повышалось примерно одинаково (соответственно в 2,5 и 2,2 раза), то у больных ГБ прослеживался более существенный рост анализируемого показателя (в 3,3 раза). В то же время продолжительность диастолы у больных, перенесших ИМ, снижалась более значительно (в 2,47 раза), чем у больных стенокардией, у которых уменьшение указанного показателя составило всего 1,Э8 раза (р<0,01) и существенно не различалось в сравнении с пациентами ГБ, где снижение этого периода составило 2,12 раза (р>0,05). Одновременно у больных, перенесших ИМ, при ишемии более существенно уменьшается систола предсердий (в 1,72 раза), тогда как при стенокардии - в 0,68 раза (р<0,001), а при ГБ - в 1,64 раза (р>0,05). Все это может свидетельствовать об относительно лучшей сохранности резервов миокарда при развивающейся ишемии у больных стабильной стенокардией. Вместе с тем наличие
ГБ существенно уменьшает как коронарный, так и миокардиальный резервы, что видимо определяет тяжесть состояния больных при этом сочетании заболеваний.
Анализируя процессы, характеризующие уровень сохранности миокардиального резерва нельзя не отметить компенсаторное значение периферической гемодинамики, тем более, что, как показано в исследовании, периферический кровоток страдает у больных, перенесших ИМ достаточно часто, и отсутствие каких-либо нарушений в различных регионах встречаются относительно редко. Так, сохранность мозгового кровотока по результатам РЭГ, встречалась у 26,2% больных, перенесших ИМ, подобный вариант на конечностях - у 24,4%. При этом чаще изменения прослеживались как в верхних, так и в нижних конечностях (у 71% обследованных). Необходимо отметить, что нарушения только в артериальном звене регистрировались значительно реже (9,1%), чаще имелись признаки "венозного застоя1' (46,3%), либо выявлялась патология как артериального, так и венозного кровотока (у 44,6% обследованных). Все это позволяет говорить о "ремоделировании периферического кровообращения" у больных, перенесших ИМ, и соответствует ранее описанным фактам (Флоря В.Н. и соавт.,1998). Следует подчеркнуть, что у большинства пациентов имелась корреляционная связь снижения периферического кровотока с уменьшением сердечного выброса. Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, даже при отсутствии СН, УО у больных, перенесших ИМ, и кровоток на периферии оказались ниже чем у здоровых на 40,3% (р<0,001), а при присоединение застойной СН - на 51,4% (р<0,001). При этом более значительные изменения, как уже указывалось, выявлялись со стороны венозного звена периферического кровообращения. Так, кровоток на периферии характеризовался возрастанием этих показателей на конечностях в 2 раза, тогда как в отношении головного мозга - только в 1,2-1,4 раза. Все это возможно отражает более существенное повышение периферического (на конечностях) сосудистого сопротивления.
Логично полагать, что впервые проведенное изучение всей совокупности характеристик периферического кровообращения (т.е."гемодинамического портрета") в состоянии покоя не способно в полной мере осветить аспект состояния регионарного кровотока и его способность участвовать в компенсации сердечной деятельности.
Своеобразные изменения периферического кровотока прослеживаются при его изучении в ходе ЧПЭС. Так, если у здоровых при искусственном учащении сердечного ритма выявлена линейная зависимость сердечного выброса и кровенаполнения сосудов на периферии, то у больных, перенесших ИМ, в 40,2% случаев подобная связь теряется. При этом наиболее существенно менялся периферический сосудистый тонус, который у здоровых снизился на 5,7-6,9%, а у больных, перенесших ИМ, особенно при присоединении клинических признаков СН -на 2,8-3,4%. Одновременно довольно неожиданным оказалось определение у больных в постинфарктном периоде в отсутствие признаков СН повышения тонической составляющей в экстракраниальном регионе и его уменьшение на 2,7% на конечностях. Возможно, что это следует рассматривать как косвенное свидетельство о своеобразном перераспределении кровотока в сосудистом русле с облегчением ее циркуляции в отдельных регионах на периферии.
При этом наиболее существенные изменения отмечены при анализе мозговой гемоциркуляции. Так, снижение мозговой фракции сердечного выброса отмечалось на разных этапах ЧПЭС, однако только в случаях присоединения документированной патологии (стенозов) сонных артерий это имело место на низких частотах (100-120 имп/мин) стимуляции. При этом параллельно снижению кровотока отмечено отчетливое укорочение длительности анакроты реографической волны (как показателя тонуса сосудов). Можно полагать, что если эти изменения прослеживаются только на максимальной частоте (160 имп/мин) ЧПЭС, то вероятен нормальный характер мозгового кровотока. Вместе с тем эти вопросы требуют дальнейшего более детального исследования.
Таким образом, комплексное изучение кровотока в области верхних и нижних конечностей, а так же в церебральных сосудах с применением многозональной реографии в сочетании с анализом центральной гемодинамики, позволило нам в данном исследовании создать "гемодинамический портрет" больного, перенесшего ИМ. При этом, имеющиеся в спокойном состоянии гемодинамические показатели, характеризующие артериальное и венозное звено периферического кровотока, показывают появление у больных в постинфарктном периоде ремоделирования не только ЛЖ и ЛП, но и периферического кровотока.
Состояние функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших ИМ, в значительной степени взаимосвязаны с уровнем функционирования ВНС, которая принимает активное участие в регуляции сердечной деятельности (Баевский P.M. 1997). Как свидетельствуют полученные в настоящем исследовании данные, активность СНС преобладала у 76,7% здоровых и только у 56,9% больных, перенесших ИМ (р<0,01). В то же время она превалировала у 88,3% больных с НЦД, у 78,8% больных с ГБ и у 55% больных стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе. Следовательно, роль изолированного повышения активности СНС у больных после перенесенного ИМ не столь существенна. Более того, не найдено корреляций тяжести снижения коронарного резерва с активностью СНС, которая при различных ФК стабильной стенокардии доминировала у 48,9-69,2% больных. Вместе с тем прослеживается четкая взаимосвязь состояния СНС с выраженностью СН. Так, ее активность превалировала у всех обследованных с IV ФК СН, у 94,4% с III ФК, и существенно реже при маловыраженной клинической симптоматике. Следовательно сама СНС играет значительную роль в формировании застойной СН. Это, на наш взгляд, имеет практическую значимость, доказывая необходимость применения бетта-адреноблокаторов в лечении больных, перенесших ИМ.
В то же время привлекает внимание разнонаправленность изменений таких показателей ВСР как АМо и вариационный размах, отражающие первый - активность СНС, второй - вагусные влияния. При этом, если для СН, особенно высоких ФК, важен сам факт преобладания активности СНС, то, по-видимому, для формирования ишемии миокарда важнее дисбаланс в состоянии ВНС. Так, для усугубления ишемии весьма характерно превалирование симпатикотонии с одновременным снижением вагусных влияний. В то же время достаточно значимым в этом случае является повышение мощности волн в диапазоне VLF, что показывает вклад в данный процесс нейрогуморальных влияний. Необходимо отметить, что наиболее существенные изменения показателей активности СНС и уровня VLF имелись в случаях положительной ПГВ, свидетельствующей о спастическом генезе ангинозных приступов, когда значения показателей SDNN и VLF были в 1,6 и 2,4 раза выше, чем у пациентов с отрицательным результатом ПГВ. Таким образом можно констатировать значимость вегетативного дисбаланса при включении вазоспастического компонента в сердечно-болевой синдроми, особенно, влияние нейрогуморальных факторов.
Разнонаправленные изменения активности СНС и ПСНС отмечены при сложных желудочковых и суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма, когда преобладание СНС ассоциировалось с повышением желудочковой эктопии, а активность вагуса имела значимую корреляционную связь с наджелудочковой экстрасистолией и, отчасти, с пароксизмальной мерцательной аритмией.
Маркером возникновения аритмических событий у больных ИБС признается удлинение дисперсии интервала ОТ на ЭКГ (Е1ттд Н.е! а1.1998, А^ага N. е! а1.1993). При анализе указанного показателя у больных, перенесших ИМ, было выявлено, что нормальный уровень ОТй определялся относительно редко (в 28,7% наблюдений). В этой связи необходимо отметить, что значения параметра ОТс! у больных, перенесших ИМ, возможно несколько выше, чем у лиц в отсутствии рубцовых изменений на ЭКГ, и выявление в спокойном состоянии повышенной дисперсии интервала ОТ, согласно нашим данным, не отражает в полной мере имеющихся тенденций в плане предполагаемых аритмических событий.
Изучение показателя ОТй как одной из характеристик протекающих в миокарде негомогенности процессов реполяризации имеет более существенное значение для выявления зоны электрической нестабильности, что позволяет выделить группу пациентов, предрасположенных к опасным для жизни нарушениям сердечного ритма.
С целью поиска такого маркера в настоящем исследовании впервые проведено изучение ОТй с учетом объема рубцового повреждения по данным ПКК. При этом раздельно анализировалась зона рубцового поражения миокарда и пограничный с ней участок здоровой (по данным ЭКГ) ткани и определяли "расхождение" ОТс) в изучаемых отделах. Как показано в настоящем исследовании, в плане развития аритмий имеет значение "расхождение" показателей в представленных зонах, превышающее 60%. При этом сложные желудочковые аритмии были зарегистрированы у 22,2% обследованных, а при увеличении "расхождения" более 70% - у 60% больных. В то же время в случаях с меньшей разницей между исследуемыми зонами патологическая желудочковая импульсация прослеживалась только у 6,2% больных, перенесших ИМ (р<0,001). Одновременно выявлена выраженная корреляция процента расхождения ОТс! между зонами с фактом стабилизации сердечного ритма, оцениваемого показателем рМбО по данным изучения ВСР. Следовательно, изучение динамики ОТс! может быть использовано для предсказания наличия "аритмической готовности" миокарда у больных, перенесших ИМ. Нам представляется, что этот показатель может рассматриваться как важный, ранее не описанный, дополнительный критерий возможных аритмических событий у больных, перенесших ИМ.
Для уточнения клинической значимости показателя дисперсии интервала ОТ в настоящем исследовании впервые проведено изучение его дисперсии в ходе проведения ЧПЭС. При этом у здоровых при максимальной частоте стимуляции во всех случаях прослеживалось увеличение (в среднем в 3,8 раза) изучаемого параметра (12 общепринятых отведениях ЭКГ). У больных, перенесших ИМ, увеличение дисперсии интервала ОТ оказалось более значимым, однако если при исходно нормальном уровне показателя он возрастал в 6,6 раза (по сравнению со здоровыми в 2,1 раза; р<0,01), а при первоначально повышенных значениях ОТс! его величина увеличилась только в 1,3 раза. Следует особенно отметить, что в 24,6% случаев имелся вариант снижения исходно удлиненного ОТс!, и в ходе ЧПЭС его величина составила всего 79,8% от первоначального.
Причина не описанного ранее феномена снижения дисперсии интервала ОТ при искусственном учащении сердечного ритма не до конца понятна. Тем более что как в случаях существенного удлинения, так и при снижении уровня ОТс! у больных, перенесших ИМ, имелись ишемические изменения сегмента ЭТ. Возможной причиной этого явления видится факт проведения исследования только ступенчатовозрастающим способом учащения сердечного ритма. При этом, как показано выше, в ряде случаев развивается феномен прерывистой ишемии, способствующий защите миокарда от дальнейшего повреждения. Возможно, что эти процессы протекают одинаково и в отношении электрической стабильности, отражающей изучаемым показателем и снижение ОТс! в ходе ЧПЭС является своеобразным аналогом прерывистой ишемии, направленным на защиту уже поврежденного Рубцовым процессом миокарда. Для уточнения этих предположений требуются дальнейшие исследования.
Таким образом, проведение ЧПЭС у больных, перенесших ИМ, помогает не только уточнить наличие и степень снижения функциональных резервов миокарда, но и предсказать возможные аритмические события.
Нет сомнений, что на коронарный и миокардиальный резерв у больных, перенесших ИМ определенное влияние оказывает сопутствующая патология, в частности такая как предшествующая ИМ стенокардия, ГБ и сахарный диабет. Можно полагать, что их вклад в патологический процесс, наблюдаемый в восстановительном периоде после ИМ весьма неоднозначен.
Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, стабильная стенокардия предшествует развитию ИМ достаточно часто, и нами документально было подтверждено ее наличие в 30,3% случаев. Сравнение уровней коронарного резерва у больных, перенесших ИМ в зависимости от наличия или отсутствия предшествующей стенокардии показало несущественные различия в показателях инструментальных исследований, отражающих тяжесть его снижения. В то же время ухудшение коронарного резерва, проявившееся утяжелением на 47,9% функционального класса стабильной стенокардии в результате ИМ и на 33,3% (все р<0,01) степени миокардиальной недостаточности, изученной по предложенной нами методике анализа гемодинамического реагирования на ЧПЭС и характере восстановления сердечного ритма после прекращения исследования, свидетельствует о неблагоприятной тенденции. Однако запаздывание развития ишемии в ходе ЧПЭС с увеличением ее порога на 34,2% у пациентов, имевших ранее стабильную стенокардию и снижение выраженности при этом на 36,7% ишемических проявлений на ЭКГ, возможно свидетельствуют о защитной роли ранее протекавшего в миокарде хронического процесса. В то же время снижение сердечного выброса у пациентов без стенокардии в анамнезе регистрировалось в 2,4 раза чаще, чем у больных с приступами грудной жабы до ИМ. Одновременно в этом случае прослеживалось и закономерное учащение регистрации рестриктивного типа кровенаполнения ЛЖ.
Несмотря на полученные различия у обследованных больных, перенесших ИМ в зависимости от наличия или отсутствия предшествующей стенокардии, выраженность аритмий в обоих случаях оказалась примерно равной - 71,8% наблюдений у больных со стенокардией до ИМ и 76,2% в случае ее отсутствия. В то же время у последних существенно чаще отмечено появление сложных желудочковых аритмий. В частности, они наблюдались у 56,2% обследованных без стенокардии в анамнезе и у 34% (р<0,01) при наличии последней. Напротив, по состоянию ВНС, оцениваемой на основании анализа регуляции сердечного ритма, в сравниваемых группах отличий не выявлено, тогда как показатель стабилизации сердечного ритма (рЫМ50) у пациентов не имевших до ИМ приступов стенокардии оказался достоверно выше (9,8ё0,7%), чем у больных с предшествующей клиникой ИБС (5,4ё0,9%: р<0,01). Однако в обоих случаях он оказывался выше критического уровня (в 4%), свидетельствовавшего об опасности тяжелых аритмических событий.
Следовательно, наличие стенокардии до ИМ оказывает протективное влияние на сохранность коронарного и отрицательное на миокардиальный резервы, не влияя в целом на характер аритмических проявлений, уменьшая однако риск развития сложных желудочковых нарушений сердечного ритма.
Наличие ГБ у больных, перенесших ИМ, ассоциировалась прежде всего с различиями в геометрии миокарда и его особенностями ремоделировании. Так, при сопутствующей ГБ нормальные размеры полостей определялись в 2,6 раза реже, чем у нормотоников (р<0,01). При этом у первых превалировал концентрический вариант ремоделирования ЛЖ, тогда как у вторых преимущественно регистрировалось эксцентрическое ремоделирование ЛЖ (р<0,001). В то же время при сравнении ФК стенокардии и СН, первый при наличии ГБ имел только тенденцию к повышению (р>0,05), тогда как степень выраженности СН по результатам инструментального обследования, оказалась достоверно выше в 1,52 раза, чем у пациентов с нормальным АД (р<0,001). Следовательно, наличие такого ассоциированного с ИБС заболевания, как ГБ, в случаях перенесенного ИМ ухудшает прежде всего сократительную способность миокарда.
В то же время при сопутствующем сахарном диабете нормальные показатели геометрии ЛЖ отмечены в 1/3 случаев и у 1/4 больных без диабета в анамнезе р>0,05). Однако ФК стенокардии в первом случае оказался в 2,5 раза выше (р<0,001), а степень СН в 1,8 раза (р<0,01) превышала показатели у больных с отсутствием указанной сопутствующей патологии. Следовательно, сахарный диабет, сопутствующий перенесенному ИМ, способен существенно влиять на уровень коронарного и миокардиального резерва.
Таким образом, проведенное исследование впервые позволило высказать мнение о конкретном вкладе таких, достаточно часто ассоциированных с ИБС заболеваний как ГБ и сахарный диабет у больных в постинфарктном периоде.
У больных, перенесших ИМ, нами наблюдались случаи сочетания ГБ и сахарного диабета. При этом оказалось, что характер ремоделирования миокарда соответствовал таковому у больных с изолированной ГБ, в то время как коронарный и миокардиальный резервы оказались в 1,7 раза ниже, чем у пациентов, перенесших ИМ, у которых некроз сердечной мышцы развился без предшествующей указанной патологии. Это подтверждает и корреляционный анализ, показавший, что связи оказались более существенными для снижения миокардиального резерва (г=0,82; р<0,001) и несколько меньше для усугубления степени выраженности стенокардии (г=0,54; р<0,01). Таким образом, наличие у больного, перенесшего ИМ, одновременно такой ассоциированной патологии как ГБ и сахарный диабет, в равной степени влияет на состояние коронарного и миокардиального резервов, однако несколько больше страдает уровень миокардиального резерва.
Обсуждая коронарный резерв у больных, перенесших ИМ, нельзя обойти вниманием и вопрос, касающийся особенностей его состояния у женщин, находящихся в восстановительном периоде. При анализе использованных при обследовании инструментальных методов подтверждается необъективность заключений исходя из результатов ВЭМ. Вероятно, при этом исследовании имеет значение детренированность организма и присутствие субъективного фактора. При сравнении информации инструментальных методов исследований в плане выявления у женщин снижения коронарного резерва на первое место по значимости выступает ХМ ЭКГ и ЧПЭС. Суточная регистрация ЭКГ, проведенная у женщин после перенесенного ИМ показала увеличение в 1,13 раза (р<0,01) в сравнении с мужчинами дневного уровня ЧСС. При этом депрессия сегмента БТ так же регистрировалась в 1,18 раза чаще (р<0,001) с возрастанием доли болевых эпизодов. В свою очередь длительность болевой ишемии была в 2,16 раза выше (р<0,001) у женщин без ИМ, а частота выявления ББИ преобладала в 2,2 раза (р<0,001) у женщин с ИМ. Следовательно, коронарный резерв у женщин, перенесших ИМ, оказался существенно ниже чем у мужчин. При этом у них преобладали безболевые проявления коронарной недостаточности по сравнению с мужчинами.
Таким образом, в восстановительном периоде после перенесенного ИМ, у большинства больных коронарный и миокардиальный резервы существенно снижены, что не соответствует клинической симптоматике и требует для их реальной оценки применения инструментального обследования. При этом привлекает внимание своими возможностями метод ЧПЭС, надежно позволяющий оценить уровень коронарного резерва, а при его сочетании с реографическим изучением центральной гемодинамики - и степень миокардиальной недостаточности. Ре-ографический способ исследований сердечно-сосудистой системы, примененный в предложенной нами модификации, в том числе при регистрации из пищевода, способен дать новую информацию о уровнях функционирования как центральной, так и периферической гемодинамики. Причем, параллельное изучение РВГ верхних и нижних конечностей, а так же РЭГ с созданием "гемодинамического портрета" позволяет извлечь новые знания, объективно оценивающие резервы миокарда и тем самым указать на наиболее "уязвимые" места, коррекция которых наиболее оправдана в ходе поликлинического реабилитационного процесса.
Наряду с изученными особенностями функционирования сердечно-сосудистой системы у пациентов, поступивших на амбулаторный этап реабилитации после перенесенного впервые в жизни ИМ, привлекают внимание данные длительного наблюдения за указанной категорией больных.
На основании полученных в нашем исследовании данных, предпринята попытка построения прогностического заключения. Эта проблема окончательно не изучена, особенно в связи с новыми данными о функциональном состоянии сердечнососудистой системы у больных, перенесших ИМ.
Несомненно, что на динамику процесса значительное влияние оказывает качество и интенсивность проводимых лечебных мероприятий, улучшить которое невозможно не зная особенностей изменения ишемии миокарда и миокардиального резервов. Полученные в исследовании данные о состоянии коронарного и миокардиального резервов на протяжении всего срока наблюдения позволили на заключительном этапе (к 5-му году наблюдения) предотвратить прогрессирование сниженного коронарного и миокардиального резервов. Однако возможности развития повторных ИМ, а так же наступления внезапной смерти предотвратить не удалось.
В проведенном исследовании применялась тактика наблюдения за больными, когда инструментальные обследования старались проводить не только в первые 4 месяца заболевания, когда пациент в основном имел временную нетрудоспособность, но и в более поздние сроки, выделяя временные границы в 6, 8, 10 и 12 месяцев от начала ИМ. На наш взгляд, подобная, ранее не описанная тактика наблюдения, весьма оправдана, тем более что начиная с 10-го месяца прослеживались различия в тенденциях дожития у мужчин и женщин, с 8-го месяца от дебюта заболевания проявлялись ухудшения состояния коронарного и миокардиального резервов, связанные с сочетанием ИМ с ГБ и сахарным диабетом. Однако, число работающих к 6-му месяцу после ИМ несколько уменьшилось с 85,6 до 76% и, следовательно, увеличилось число инвалидов. При этом сохранность коронарного резерва оказалась более благоприятной у мужчин, чем у женщин, что свидетельствует о необходимости более тщательного лечения последних.
Касаясь тактики наблюдения следует считать не оправданным акцент большинства авторов (Аронов Д.М. и соавт.1998 и др.) на первые 4 мес., прошедшие после возникновения ИМ. Это подтверждает и тот факт, что ухудшение состояния в этот отрезок времени по данным инструментального обследования наблюдалось только у 15,1% обследованных, тогда как к 10-му месяцу их число возросло до 34,6% (р<0,01). Необходимо отметить, что дальнейшая тенденция как и следовало ожидать оказалась более благоприятной у пациентов с маловыраженной клинической симптоматикой заболевания, однако число таких больных к концу первого года наблюдения снижается и увеличивается группа пациентов с более тяжелыми стадиями стенокардии и СН.
В проведенном нами исследовании прослеживается тенденция к выключению достаточно представительной группы больных из активного реабилитационного процесса, состоявшей из 82 или 25,6% из всех 320 больных, перенесших ИМ и продолжавших активную трудовую деятельность. Анализ динамики состояния этих пациентов выявил два достаточно неожиданных факта. Прежде всего это касается меньшей смертности (р<0,01) у этой категории обследованных. Однако это не означало снижения риска развития у них повторного ИМ. И все же, если он произошел, то избежать фатального исхода смогли преимущественно лица, не прошедшие полного курса восстановительного лечения. При этом, если первая вероятность является случайным совпадением (что доказывает анализ с использованием критерия Х2), то последнее имеет статистическую значимость. Можно полагать, что выключение пациента из активной трудовой деятельности в том случае, если она не приводит к ухудшению функционального статуса организма способно негативно влиять на характер течения заболевания. Однако влияние медицинских и личностных причин, в том числе параллели клинического состояния и данных инструментального обследования, требуют специального анализа.
Характер состояния больного после перенесенного ИМ во многом определяется уровнем и динамикой процессов, отражающих функциональные резервы миокарда. При этом особенности протекающих в организме больного изменений в различные сроки после возникновения ИМ зависят от ряда сопутствующих факторов. Так, к 4-му месяцу после ИМ преимущественно утяжеляется ФК стенокардии (вероятность его изменения 0,98; р<0,001), а так же выраженность аритмий (вероятность 0,97; р<0,001). Далее, к 6-му месяцу наибольшее значение сохраняется только по возможности возникновения некоторых нарушений сердечного ритма (вероятность 0,95; р<0,01). К 10-му месяцу, наибольшие изменения притерпевает миокардиальный резерв, а через 1 год достоверно снижается только коронарный резерв (вероятность 0,85; р<0,01). Необходимо отметить влияние сопутствующей ИМ патологии, существенно изменяющей прослеженные выше вероятности. Так, в случаях развития ИМ на фоне ГБ и сахарного диабета, в течение первого полугодия преимущественно утяжеляется ФК стенокардии (р<0,01), далее более существенно меняется степень СН (р<0,01). На наш взгляд, знание выявленных особенностей состояния коронарного и миокардиального резервов во времени способно акцентировать внимание практических врачей на более пристальное изучение показателей коронарного и миокардиального резервов на различных этапах реабилитации.
Прослеженные в этот период времени тенденции в характере заболевания в целом сохраняются и далее - в течение 3 и 5 лет амбулаторного наблюдения и лечения. Необходимо отметить, что особенностью состояния больных, в 3-м году после перенесенного ИМ следует считать увеличение почти в 2 раза случаев внезапной смерти (р<0,01). В то же время ежегодная смертность за 5 лет наблюдения существенно не отличалась от характеристики первых 12 мес наблюдения. Одновременно следует указать на наиболее неблагоприятные тенденции прослеживающиеся у больных с тяжелой СН и высоким ФК стенокардии, когда дальнейшее снижение коронарного и миокардиального резервов взаимно усугубляло тяжесть состояния. В этот период нами была установлена достоверная взаимосвязь развития повторного фатального ИМ со степенью снижения миокардиального резерва, что следует признать весьма важным, требующим наибольшего внимания в плане своевременной коррекции признаков развивающейся застойной СН.
Исходя из прослеженной нами на протяжении всего исследования динамики инструментальных показателей, отражающих состояние функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных впервые в жизни перенесших ИМ, весьма актуальным является задача определения надежных признаков, полученных при первоначальном обследовании, или их развитие в начальный отрезок времени (первые 4 месяца наблюдения), способных предсказать различные неблагоприятные тенденции патологического процесса. При этом, в отличии от ранее описанных попыток, в проведенном нами исследовании использован достаточно представительный набор инструментальных способов обследования и получаемых с их помощью показателей.
При использовании математических методов прогнозирования, наши данные показывают, что статистические способы, в частности дискриминантный анализ, способны достаточно надежно предсказать риск смертельного исхода. При этом оценка первоначальных данных строится на основе информативности признаков, рассчитанных мерой Кульбаха. Этим способом смертельный исход удалось предсказать с чувствительностью 83% и специфичностью 88%. В то же время подобный подход не надежен по нашим данным в плане прогнозирования тенденций состояния коронарного и миокардиального резервов. Для этих целей, как показывают результаты работы, наиболее приемлемы вероятностные оценки событий. При этом прогнозирование особенностей состояния миокардиального резерва возможно как на основе отношения шансов, так и отношения правдоподобия. В то же время в плане изучения уровня коронарной недостаточности первый из них следует считать более предпочтительным, имеющим наименьший процент расхождения как показано в исследовании в группах обучение/экзамен. Этот подход имел наибольшую чувствительность и специфичность (соответственно 75 и 51%) в отношении изучения тенденций течения процессов, определяющих уровень СН. Необходимо отметить, что применение всех использованных в исследовании прогностических критериев не позволило достаточно надежно предсказать возможность развития повторного ИМ, имея максимальную чувствительность и специфичность на уровне 29%. Вероятной причиной этого следует считать влияние некоторых неучтенных в нашем исследовании факторов, что требует дополнительного изучения. Вместе с тем характер подобного неблагоприятного события достоверно связан с существенным усугублением степени выраженности СН, на что должно обращаться внимание на всех этапах наблюдения за больными, перенесшими впервые в жизни крупноочаговый ИМ.
Используя приемы теории вероятностей, впервые в настоящей работе удалось оценить значение использованных инструментальных методов обследования при определении состояния больных, включенных в исследование, способных предсказать неблагоприятные тенденции развития заболевания. При этом на основании отношения шансов наибольшее значение имело определение степени снижения коронарного резерва методом ЧПЭС (ОШ=8,8), тогда как ВЭМ и ХМ ЭКГ в этом плане имели ОШ соответственно 1,52 и 1,55, что достоверно ниже, чем в случаях с ЧПЭС (р<0,01). Это еще раз доказывает преимущество этого метода при обследовании больных, перенесших ИМ. В то же время изучение инструментальных показателей, характеризующих уровень коронарного резерва в динамике при сравнении результатов первичного обследования с данными спустя 4 месяца от начала заболевания существенно повышало прогностическую значимость показателей инструментального обследования. При этом наибольшее прогностическое значение приобрел факт резкого снижения толерантности к физической нагрузке, изучаемой при ВЭМ, имевший ОШ на уровне 9,28, а так же параллельное уменьшение двойного произведения (0111=9,88). Однако наиболее существенным оказалось увеличение степени ишемических изменений на ЭКГ при ЧПЭС, что следует считать наиболее ценным критерием прогнозирования неблагоприятных исходов в состоянии коронарного резерва (ОШ=12,64). Несколько ниже по значимости оказался признак появления ишемических изменений в новых отведениях ЭКГ, где первоначально депрессия сегмента БТ в ходе искусственного учащения сердечного ритма отсутствовала (ОШ=9,5).
В плане оценки значимости инструментальных показателей, характеризующих уровень СН существенное значение, как и следовало ожидать, имела ФВ ЛЖ. В частности, ее снижение ниже 45% ассоциировалось в нашем исследовании с прогрессированием СН, когда ОШ оказалось наибольшим (2,13). Существенно ниже ОШ оказалось значимость исходно сниженного СИ, при этом степень уменьшения СИ не влияло на его прогностическую значимость и ОШ колебалось на уровне 1,39-1,45. Необходимо подчеркнуть, что прогностическая значимость уровня ФВ по мере ее увеличения от 45% и выше прогрессивно снижалась. Следовательно, необходим поиск новых маркеров, способных надежно предсказать возможность усугубления признаков СН.
Нами впервые показана возможность использования для целей прогноза развития СН факт падения СИ в ходе ЧПЭС, ОШ данного признака (5,24) оказалось существенно выше всех остальных, ранее использованных показателей инструментального обследования.
Особо следует подчеркнуть высокую прогностическую значимость впервые продемонстрированного в настоящем исследовании анализа характера восстановления ударного выброса после прекращения ЧПЭС. При этом невозможность восстановления адекватного УО на протяжении 5 постстимуляционных циклов имеет ОШ прогрессирования СН 6,5, тогда как восстановление сердечного выброса сразу после отключения стимулятора
305 свидетельствует в пользу более благоприятного течения процессов, когда ОШ=О.С)8 показывает тенденцию к сохранению сократительной способности миокарда.
Следовательно, в прогностическом плане наиболее перспективным следует считать оценку результатов ЧПЭС, осуществляемой одновременно с контролем сердечного выброса. При этом имеет значение не только факт сниженяия СИ в момент искусственного учащения сердечного ритма, но и характер восстановительного периода после прекращения ЧПЭС.
Таким образом, в результате проведенного исследования впервые разработан комплекс неинвазивных методов обследования больных, перенесших ИМ, и находящихся на амбулаторном этапе реабилитации. Показаны существенные преимущества метода ЧПЭС в оценке ишемии миокарда, а при его использовании в сочетании с реографическими методиками, и миокардиального резерва сердца. При этом найдены новые критерии, указывающие на уровень ишемических изменений, таких как появление блокад внутрижелудочкового проведении при программированной ЧПЭС и появления феномена "электромеханик ского разрыва" в проведении импульса в виде значительного удлинения времени механической активации при неизменности или незначительно у."/ ".енном времени электрического проведения. В исследовании впервые показана возможность на основе результата ЧПЭС градации уровня снижения коронарного резерва у больных, перенесших ИМ, на основе оценки порога ишемии и выраженности "зоны уязвимости" для развития внутрижелудочковых блокад проведения при использовании программированной ЧПЭС. Оценка миокардиального резерва, осуществлена впервые на основе анализа систолических и диастолических показателей реограммы при искусственном учащении сердечного ритма. При этом разработан новый метод изучения восстановительного периода после прекращения ЧПЭС. Впервые даны критерии уровня снижения миокардиального резерва в виде времени восстановления УО после прекращения стимуляции. Для оценки диастолической функции разработан оригинальный способ реографии из пищевода, что дало возможность изучения характера систолы предсердий. Комплексное изучение центральной и периферической гемодинамики в покое и при ЧПЭС выявило взаимосвязи коронарного, миокардиального резервов и регионарного кровотока, что позволило впервые создать "гемодинамический портрет" больного, перенесшего ИМ. В проведенном исследовании впервые, у больных перенесших ИМ, выявлен феномен прерывистой ишемии, доказано его положительное клиническое и прогностическое значение. Показано, что снижение коронарного и миокардиального резервов протекают параллельно с изменениями ВНС, функциональные сдвиги в которой оцениваются с помощью анализа ВСР в спокойном состоянии и при нагрузочных пробах. При этом впервые изучено значение дисбаланса функционального состояния ВНС в виде увеличения актирчости СНС и снижении вагусных влияний у больных, перенесших ИМ. В исследовании выявлена зависимость показателей ВСР как с уровнем коронарного и миокардиального резервов, так и с характером аритмий в постинфарктном периоде. С целью прогнозирования развития нарушений сердечного ритма впервые изучена динамика дисперсии интервала ОТ в спокойном состоянии, при ЧПЭС, а также при проведении ПКК. Найдены новые маркеры "аритмической готовности" миокарда в виде расхождения дисперсии ОТ в зоне рубца и здоровой ткани. Сравнение математических методов прогнозирования впервые доказало ценность вероятностного подхода в виде изучения отношения шансов или правдоподобия для прогноза фатальных и нефатальных осложнений у больных, перенесших ИМ. При этом результаты изучения уровней коронарного и миокардиального резервов методом ЧПЭС в динамике имеет более выраженное прогностическое значение.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Иванов, Александр Петрович
1. Агеев Ф.Т., Герасимова В.В., Мареев В.Ю. и др. Использование функциональных классов в оценке состояния больного с тяжелой сердечной недостаточностью./ Кардиология 1992. 2.48-52.
2. Азизов В.А.,Джамилов P.P. Взаимосвязь между функциональным состоянием камер сердца и степенью сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом./Кардиология 1998.5.45-48.
3. Алехина О.Д. Изменения микроциркуляторного русла при инфаркте миокарда, как предикторы формирования хронической сердечной недостаточности. VI Всерос.съезд кардиологов.Тез.докл./Росс.кардиол.журнал.1999.4.Приложение.5.
4. Алипов H.H., Израильтян И.М., Кузнецова Т.Е. Хронотропный и инотропный компоненты тонических влияний вегетативных нервов на сердце./Успехи физиол.наук 1994.1.35-36.
5. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных с основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе./Кардиология 1998.8.69-80.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий./Кардиология 1996.4.95-98.
7. Аронов Д.М., Мазаев В.П., Михеева Т.Г. и др. Доклинический период ишемической болезни сердца и коронарный атеросклероз в классификации функциональных состояний больных./Тер.архив 1996.5.47-51.
8. Аронов Д.М., Ковалева Е.Ф., Алешин О.И и др. Возможности метода опроса в выявлении симптоматологии доклинической стадии коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца./Кардиология 1991.3.32-35.
9. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М., 1997.-285 с.
10. Барт Б.Я., Бащинский С.Е., Сванидзе А.И. Возможности использования стресс-эхокардиографии для выявления ишемической болезни сердца в поликлинических условиях./Тер.архив 1993.1.25-27.
11. Бартош Ф.Л., Молахова И.А., Бартош Л.Ф., Ленков A.A. Динамика размеров сердца при искусственно изменяемой частоте ритма./Вестник аритмологии 2000.15.37.
12. Бащинский С.Е., Осипов М.А., Мазаев В.П. и др. Изучение кровенаполнения левого желудочка во время постстимуляционной ишемии: сопоставление данных допплерэхокардиографии и катетеризации сердца./Кардиология 1992.4.14-16.
13. Бащинский С.Е., Осипов М.А., Барт Б.Я., Мазаев В.П. Применение стресс-допплерэхокардиографии для диагностики ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях. /Кардиология 1991.11. 26-29.
14. Безрук А.П.,Шульман В.А.,Безрук Г.В. и др. Сравнительный анализ значимости чреспищеводной стимуляции левого предсердия и велоэргометрии в выявлении резидуальной ишемии миокарда в ранние сроки инфаркта миокаода./Кардиология 1990.6.30-32.
15. Беленков Ю.Н.,Агеев Ф.Т Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности.
16. Русс.мед.журнал 1999.7.2.51-55.
17. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования у больных с сердечной недостаточностью./Кардиология 1996.4.15-22.
18. Бобров В.А., Тащук В.К., Малиновская И.Э., Савицкий С.Ю. Вклад вазоспастического компонента в патогенез нестабильной стенокардии./Кардиология 1993.9.7-10.
19. Бобров В.А., Купновицкая И.Г., Цыганков А.Т., Корчинская О.И. Функциональное состояние сердца при желудочковой тахикардии по данным радионукпеидной вентрикулографии. /Кардиология 1992.5. 65-67.
20. Бобров Л.Л., Обрезян А.Г., Никифоров B.C. Влияние локализации нарушения коронарного кровотока на диастолическую функцию левого желудочка./Вестник аритмологии 2000.15.38.
21. Бойцов С.А.,Кофаль Л.А.,Фролов A.A. и др. Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ./Вестник аритмологии 1999.13.5-9.
22. Бокарев И.Н. Коронарная ишемическая болезнь сердца: состояние проблемы и перспективы./Клин.медицина 1997.4.4-8.
23. Бокерия Л.А., Рябинина Л.Г., Шаталов К.В., Мовсесян P.A. Консервативное лечение хронической сердечной недостаточности в условиях кардиохирургической клиники./Кардиология 1998.1.4-6.
24. Болдуева С.А., Щербак А.И., Леонова И.А. и др. Поздние потенциалы желудочков, дисперсия интервала QT и вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда и желудочковыми нарушениями ритма./Вестник аритмологии 2000.17.19-20.
25. Борисюк В.И. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с болевой и безболевой формой ишемии миокарда./Вестник аритмологии 2000.15.137.
26. Бурдули Н.М., Бузиашвили Ю.И., Харитонова Н.И. и др. Стресс-ЭхоКГ в определении локализации и степени выраженности коронарного атеросклероза./Кпин.медицина 1998.8.22-24.
27. Бурцев В.И.Кочнов В.А. Дифференциальная профилактика повторных инфарктов миокарда./Клин. медицина 1999.8.16-18.
28. Ваниев С.Б. Клинико-инструментальная диагностика и рациональная медикаментозная коррекция сердечной недостаточности при инфаркте миокарда./Автореф.дисс.д.м.н.М.,1998.-48с.
29. Верещагин И.Б., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследований в клинической неврологии. М.,Интер-Весы. 1993.8-53.
30. Вишневский В И Гемодинамические и нейрогуморальные аспекты хронической недостаточности кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом /Росс кардиол журнал 2000 2 13-19
31. Вишневский В И .Громнацкий Н И Стресс-тест в диагностике сердечной недостаточности в доклинической стадии у больных постинфарктным кардиосклерозом /III Междун конгресс по электростим и электрофизиол сердца Тез докл /Вестник аритмологии 1998 8 37
32. Волков В С , Поздняков Ю М Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях М ,Культура 1995-176с
33. Волков В С О роли спазма в патогенезе стенокардии /Кардиология 1990 12 79-81
34. Воронин И М , Говша Ю А , Истомина Т А, Белов А М Вариабельность и спектральный анализ сердечного ритма в диагностике дисфункции синусового узла /Кардиология 1999 10 32-34
35. Гафаров В В 20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири (эпидемиологическое исследование) /Тер архив 2000 1 15-21
36. Гафаров В В,Козел Н Г .Архипенко И А и др 10-летний мониторинг заболеваемости, смертности, летальности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта /Тер архив 1993 4 9-13
37. ГланцС Медико биологическая статистика М .Практика 1999 -459 с
38. Гогин Е Е Инструментальные методы в диагностике успехи и опасности технизации медицины /Тер архив 1998 4 5-9
39. Голиков А П .Овчинников В П .Белозеров Г Е Скороходов С И Варианты течения стресс-теста со стимуляцией предсердий в сопоставлении с ангиографической картиной коронарных артерий /Кардиология 1996 12 18-21
40. Голиков А П .Газарян Г А .Спасский А А Значение ранней нагрузочной пробы у больных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью в остром периоде заболевания /Тер архив 1992 5 82-84
41. Голиков АП Зингерман Л С .Кулиев О А Сопоставление продолжительности болевого сердечного синдрома с состоянием коронарного русла у больных острым инфарктом миокарда /Клин медицина 1990 9 54-58
42. Гордон И Б, Гордон А И Центральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии М .Медицина, 1994 -160 с
43. Дабровски А, Дабровски Б, Пиотрович Р Суточное мониторирование ЭКГ / М ,Медпрактика 1998 -208 с
44. Дейви Э П, Мак Муррей Д Признаки и симптомы сердечной недостаточности / В кн "Международное руководство по сердечной недостаточности" Изд 2-е Под ред С Дж Болла, Р В Ф Кемпбелла, Г С Френсиса М .МедиаСфера 1998 6-14
45. Дерябин А И .Исхаков Н Н .Баженова В В Оценка коронарного и миокардиального резервов с помощью чреспищеводной стимуляции сердца у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации /Вестн аритмол 2000 15 36
46. Джонсон П Периферическое кровообращение Перс англ М ,Мир 1982-348 с
47. Довгалевский П.Я., Фурман Н.В., Рыбак O.K. Использование анализа вариабельности сердечного ритма у больных стенокардией для прогнозирования тяжести атеросклероза коронарных артерий./Вестник аритмологии 2000.15.140.
48. Другова К.С., Селиверстов A.A., Дершанский Д.Н. и др. Кровоток в легочных венах при фибрилляции предсердий./Вестник аритмологии 2000.15.3.
49. Дудко В.А., Воронцова И.Н., Гусев А.Ю. Состояние мозгового кровотока у больных ишемической болезнью сердца во время приступа стенокардии, индуцированной чреспищеводной предсердной стимуляцией./Кардиология 1990.2.94-95.
50. Жаров Е.И.,Элконин А.Б.,Верткин А.Л.,Мартынов А.И. Безболевая ишемия миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом./Кардиология 1992.1.32-34.
51. Жданов В.С.,Вихерт А.М.,Столнби Н.Г. и др. Особенности эволюции коронарного атеросклероза у мужчин в городах Европы и Азии за 20-летний период./Тер.архив 1999.9.29-33.
52. Закирова Н.Э., Закирова А.Н., Голубкова В.Н. Состояние внутрисердечной гемодинамики и ишемии миокарда при остром коронарном синдроме. VI Всерос.съезд кардиологов Россиии./Росс.кардиол.журнал 1999.4. Приложение.52.
53. Зорин A.B., Ноева Е.А., Хаспекова Н.Б. Нарушения вегетативной нервной регуляции при ишемии миокарда. /Тер.архив 1999. 9.57-61.
54. Зубарев М.А., Думлер A.A., Косков Э.В. Оценка функционального состояния левого желудочка у здоровых мужчин с помощью второй производной грудной реограммы при дозированной изометрической ножной нагрузке./Кардиология 1994.2.156-158.
55. Зубарев М.А. Гемодинамическое обеспечение дозированной изометрической нагрузки у больных острым инфарктом миокарда с гипокинетическим типом кровообращения и I стадией сердечной недостаточности./Клин.медицина 1991.4.49-50.
56. Зяблов Ю.И.,Округин С.А.,Орлова С.Д. Атипичные варианты течения острого инфаркта миокарда: 10-летняя динамика по данным "Регистра острого инфаркта миокарда" в Томске./Кардиоло-гия 1999.10.42-45.
57. Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты 10-летнего (1988-1997) наблюдения в Томске по программе ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда"./Кардиология 1999.11.47-50.
58. Зяблов Ю.И., Плотников Н.Д. Безболевая ишемия миокарда у больных с различными клиническими формами ИБС./Тер.архив 1996.9.40-42.
59. Иоселиани Д.Г., Коваль А.Н., Ярлыкова Е.И., Филатов A.A. Роль коронарного коллатерального кровообращения в компенсации нарушений перфузии миокарда и функция левого желудочка у больных с впервые возникшей стенокардией./Кардиология 1992.5.8-11.
60. Исрапилов М.И., Геращенко Ю.С., Фофанова Т.В., Юренев А.П. Гипертрофия миокарда и коронарная недостаточность как причина нарушений ритма у больных гипертоничской болезнью. /Тер.архив 1999. 4.37-40.
61. Каретникова В Н , Берис С Д, Гуляева Е Н и др Клиническая значимость и взаимосвязь замедленной желудочковой активности, продолжительности интервала QT и его дисперсии у больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе /Вестник аритмологии 1999 11 19-22
62. Карпман В Л , Никитина С С , Любина Б Г , Белоцерковский 3 Б Податливость (compliance) артериальной системы у спортсменов /Физиология человека 1995 4 144-149
63. Кириченко А А Хроническая сердечная недостаточность у больных после инфаркта миокарда механизмы развития и возможные методы коррекции /Русс мед журнал 1998 6 14 914-918
64. Киркутис АА, Римша ЭД, Нявараускас ЮВ Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца Каунас 199С -82 с
65. Ковалев Д В, Скимбицкий В В Случай диагностики спонтанной стенокардии при чреспищеводной электростимуляции сердца и холтеровского мониторирования ЭКГ/Кардиология 2000,3 86-88
66. Коган-Пономарев М Я , Самко А Н , Ходеев Г В Влияет ли предшествующая инфаркту миокарда стенокардия на его размер, лечение и прогноз? Клинические аспекты феномена адаптации к ишемии /Кардиология 1998 9 60-64
67. Козлов С Г, Миронова ИЮ, Лякишев А А и др Значение чреспищеводной электрокардиостимуляции предсердий в диагностике ишемической болезни сердца /Тер архив 1991 1 108-111
68. Коркушко О В, Шатило В Б Чреспищеводная электрокардиостимуляция в диагностике ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста /Тер архив 1992 10 76-79
69. Коркушко О В , Мороз Г 3 , Гидзинская И Н Изучение диастолической функции сердца в клинике /Кардиология 1992 4 92-96
70. Котовская Е С, Юрьев А С, Парфенова Л М Возможности и перспективы оценки диастолической функции левого желудочка при использовании допплер-эхокардиографии /Кардиология 1997 10 66-68
71. Кривозубов Е Ф ,Дячок С В Значение электрокардиографических критериев ишемии миокарда в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования (пятилетнее наблюдение) /Вестник аритмологии 2000 15 26
72. Круглов В А Проблемы инструментальной диагностики и прогноз безболевой ишемии миокарда Автореф дисс к м н М ,1996
73. Кубергер М И Инструментальные методы изучения гемодинамики IВ кн "Заболевания сердечно-сосудистой системы Руководство для врачей" под ред Е И Чазова , М .Медицина 1992 т 1 342-381
74. Кудайбердиева Г 3 , Миррахимов Э М , Усупбаева Д А, Аматов Т А Нагрузочная допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда с проявлениями безболевой ишемии /Кардиология 1994 3 22-25
75. Кузнецов В А , Тодосейчук В В Влияние ишемического прекондиционирования на желудочковую эстрасистолию у больных ИБС при парных нагрузочных тестах /Вестник аритмологии 2000 15 27
76. Кузнецов В.А. Атипичный болевой синдром в грудной клетке у ольных с постинфарктным кардиосклерозом: связь с дискенезией миокарда.\/1 Всерос.съезд кардиол./Росс.кардиол.журнал 1999.4.Приложение.83.
77. Куимов А.Д., Хомякова Л.И. Определение коронарного и миокардиального резервов у больных инфарктом миокарда с помощью чреспищеводной электростимуляции./Кардиология 1995.3.20-23.
78. Кулешова Э.В., Лопухов A.A., Зверев О.Г., Цирлин В.А. Рефлекторная констрикция сосудов сопротивления у лиц с разными патогенетическими механизмами стенокардии напряжения./Физиология человека 1996.2.101-103.
79. Кулямин А.И., Голухова Е.З., Адамян М.Г., Дмитриева И.М. Особенности вариаОельности сердечного ритма у больных с желудочковыми аритмиями./Компьют.электрокардиография на рубеже столетий XX-XX1. Тез.докл. М.,1999.183.
80. Курбанов Р.Д., Киякбаев Г.К., Абдуллаев Т.А., Асриянц Л.С. Динамика желудочковой аритмии в течении первого года после инфаркта миокарда и ее значение для прогноза жизни больных. /Кардиология 1997.11.36-40.
81. Курвинец Э.В., Жордания Р.В., Аасвее К.Э. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в молодых семьях, их связь с течением беременности и состоянием здоровья новорожденных./Кардио-логия 1999.10.52-56.
82. Курочкин H.H. Компенсаторные реакции системы периферического кровообращения у больных ишемической болезнью сердца.\/1 Всерос.съезд кардиол.Тез.докл./Росс.кардиол.журнал 1999.4.Приложение. 85-86.
83. Лазебник Л.Б., Лесняк Е.А., Терещенко С.Н. Инфаркт миокарда у молодых женщин./Клин, медицина 1992.11/12.16-17.
84. Лупанов В.П. Методы объективной оценки результатов баллонной ангиопластики коронарных артерий./Тер.архив 1998.4.74-80.
85. Люсов В.А. Инфаркт миокарда (вчера, сегодня, завтра).Актовая речь М.,1999.-96с.
86. Маев И.В., Воробьев Л.П., Филиппова Е.В. Гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца с атриовентрикулярной блокадой./Кардиология 1994.4.100-104.
87. Мазур H.A., Черевко В.Е. Влияние каптоприла, амлодипина и пропранолола на ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда./Русск.мед.журнал 1998.6.16.1055-1058.
88. Макарычева О.В., Васильев Е.Ю., Радзевич А.Э. и др. Динамика дисперсии интервала QT при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение./Кардиология 1998.7.43-46.
89. Малая Л Т, Радзевич А Э, Сметнев АС и др Комплексный подход к прогнозированию аритмических осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда /Вестник аритмологии 2000 15 33
90. Манафов СС, Алиев АА, Смирнов АД, Ловягин ЕВ О взаимоотношении показателей функции левого предсердия и желудочка сердца при ишемии миокарда /Физиология человека 1991 6 29-34
91. Мареев В Ю Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма проблемы лечения /Кардиология 1996 12 4-12
92. Марцевич С Ю , Загребельный А В , Кутишенко Н П , Мазаев В П Бесссимптомная ишемия миокарда возможности ошибочной диагностики /Тер архив 1999 12 11-13
93. Медынцев Н М , Мазур Н А, Танхилевич Б М и др Эффективность терапии надропарином и тиклопидином больных с острым коронарным синдромом /Кардиология 2000 1 25-29
94. Метелица В И Что означает "кардиология основанная на доказательствах" для практической деятельности врача /Тер архив 1999 9 46-52
95. Мингалеева Л И, Алексеева Л А Гасилин ВС и др Догоспитальная внезапная смерть пациентов с хронической ишемической бользнью сердца длительно наблюдавшихся в поликлинике/Кардиология 1998 1 13-17
96. Мрочек А Г Хашем И X Изменения гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометрической, дипиридамоловой проб и чреспищеводной электрокардиостимуляции /Кардиология 1991 5 108-111
97. НауменкоАИ Основы электроплетизмографии Л .Медицина 1975-198 с
98. Нестеренко Л Ю , Бакалов С А , Крутанов И Б и др Эффективность антиаритмической терапии и рефрактерность к ней у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями построение прогноза /Тер архив 1999 9 70-76
99. Нестеренко ЛЮ, Бакалов С А, Ефремова ИЮ и др Предикторы эффективности антиаритмической терапии у больных со злокачественной желудочковой тахиаритмией /Кардиология 1998 8 42-47
100. Никитин Н П , Аляви А П , Голоскокова В Ю , Маджитов X X Особенности процессов позднего ремоделирования сердца у больных инфарктом миокарда и их прогностическое значение /Кардиология 1999 1 54-58
101. Никитин Н П, Аляви АЛ Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности /Кардиология 1998 3 56-61
102. Никитин Ю П , Лютова Ф Ф , Бурханова С Р и др Сравнительная оценка распространенности электро- и эхокардиографических признаков увеличения левого предсердия (популяционное исследование) /Кардиология 1999 9 57-62
103. Новицкас РС, Киндурис ШЮ, Цикановичюс АЮ и др Оценка ближайших и отдаленных результатов операции аортокоронарного щунтирования при помощи чреспищеводной электростимуляции предсердий /Кардиология 1994 8 39-43
104. ОвечкинАО, Тарловская Е И , Чапурных А В , Тарловский А К Диагностическая значимость фибрилляции предсердий, индуцированных сверхчастой электростимуляцией предсердий у больных ИБС и/или эссенциальной гипертензией /Вестник аритмологии 1999 12 35-38
105. Олейников ВЭ, Туев ВВ, Алпатов ЮП Желудочковые нарушения сердечного ритма при острых коронарных синдромах в отсутствии тромболитической терапии /Вестник аритмологии 2000 15 6
106. Осокин И О , Гоголев Л В , Чукавин А Н и др Сравнительный анализ методов чреспищеводной электрокардиостимуляции и велоэргометрической пробы в диагностике коронарной недостаточности /Вестник аритмологии 2000 15 52
107. Пархоменко АН, Шумаков АВ, Иркин О И и др Увеличение дисперсии интервала ОТ у больных, перенесших инфаркт миокарда, связанное с повышенной сердечной смертностью /Вестник аритмологии 2000 15 22
108. Пархоменко АН Ранняя и поздняя постинфарктная дилятация левого желудочка связь о электрофизиологическими нарушениями и риском развития желудочковой тахиаритмии /Тер архив 1997 6 55-59
109. Перепеч Н Б К оценке минутного объема кровообращения у больных инфарктом миокарда /Физиология человека 1992 18 3 71-76
110. Першуков ИВ, Самко АН, Павлов НА и др Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функции неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке /Кардиология 2000 1 13-19
111. Пименов Л Т Дударов М В Чуршин АД Центральная и мозговая гемодинамика и функции почек у мужчин с отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью до и после велоэргометрической пробы /Кардиология 1996 3 80
112. Погодин КВ, Дзизинский А А Возрастные особенности венолегочного кровотока (по результатам импульсной допплерографии) /Физиология человека 2000 1 62-64
113. Погодин КВ, Дзизинский А А Функциональное состояние левого предсердия у больных с постинфарктным кардиосклерозом пожилого и старческого возраста VI Всерос съезд карди-ол Тез докл /Росс кардиол журнал 1999 4 Приложение 128
114. Попов СВ, Антонченко ИВ, Алиев В В и др Фибрилляция предсердий патогенетические механизмы и электрофизиологические особенности проводящей системы сердца /Ргод Вютес! (Чев 1999 4 2 113-121
115. Празднов A.C. Проспективное наблюдение за мужчинами в возрасте 40-59 лет, больными стенокардией, возникшей на фоне гипертонической болезни (итоги 30-35 летних проспективных исследований)./Тер.архив 2000.1.8-10.
116. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Ревунова И.З. Ангиоспастическая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия./Русс.мед.журнал 1998.6.14.928-931.
117. Пушкарь Ю.Т., Большое В.М., Елизарова H.A. и др. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его метрологические возможности./Кардиология 1977.7.85.
118. Рыбак O.K., Довгалевский П.Я., Фурман Н.В., Решетько О.В. Изменения нейровегетативной регуляции сердечного ритма под влиянием пробы с контролируемой частотой дыхания у практически здоровых людей./Росс.кардиол.журнал 1999.5.8-14.
119. Рыбак O.K., Довгалевский П.Я., Шамьюнов М.Р., Оурман Н.В. Значение дисперсии интервалов QT в оценке электрической нестабильности миокарда у клинически здоровых лиц./Вестник аритмоло-гии 1998.10.21-24.
120. Рычков А.Ю., Доронина С.А., Кляшев С.М., Кузьмина E.H. Вариантная стенокардия при чреспищеводной электрокардиостимуляции./Кардиология 1998.12.82-83.
121. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицын С.П. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти./Кардиология 1997.8.82-93.
122. Савченко А.П., Смирнов A.A., Лякишев A.A. и др. Функциональное состояние левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в момент острой ишемии миокарда, индуцированной чреспищеводной электрокардиостимуляцией./Тер.архив 1993.12.30-34.
123. Сайганов С.А., Гришкин Ю.Н. Влияние гемодинамической нагрузки на предсердия во время приступа атриовентрикулярной реципрокной узловой тахикардии./Вестник аритмологии 2000.15.7.
124. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Лекарственные средства, применяемые при лечении хронической сердечной недостаточности./Кардиология 1995.1.79-92.
125. Сидоренко Б.А., Жданов B.C., Лупанов В.П. Состояние коронарных артерий и течение ишемической болезни сердца./Клин.медицина 1991.3.11-15.
126. Сидоренко Г.И., Гурин A.B. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца./Кардиология 1997.10.4-16.
127. Сидорова Л.Д., Терещенко A.B., Жеребятьев P.A. и др. Состояние центральной гемодинамики и коррекция нарушений ритма сердца на этапе реабилитации больных ИБС./Тер.архив 1996.8.15-19.
128. Симонова О.Н., Розе E.H., Бондаренко Б.Б. Патофизиология кратковременной ишемии миокарда (модель ишемической реакции)./Физиология человека 1999.25.2.86-91.
129. Соколова Е., Шамарин В., Джибладзе Д. и др. Сочетание окклюзирующих поражений сонных артерий, коронарной болезни и нарушений липидного обмена./Кардиология 1999.10.15-19.
130. Стражеско Н.Д., Образцов В.П. К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца. С.Петербург, 1910.
131. Суджаева С.Г., Губич Т.С., Альхимович В.М. и др. Повышение эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда путем дифференцированного подбора антиангинальных препаратов./Кардиология 1995.12.62-66.
132. Сумароков А.Б. Риск-стратификация больных ишемической болезнью сердца./Русск.мед.журнал 1998.6.14.896-907.
133. Сумароков А.Б., Абугов С.А., Лякишев A.A. и др. Окклюзия ствола левой коронарной артерии./Тер.архив 1994.4.27-31.
134. Сумин А.Н., Доронин Д.В., Галимзянов Д.М, и др. Первый опыт использования электростимуляции скелетных мышц в реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда./Тер.архив. 1999.12. 18-20.
135. Тарабукина Л.В., Иванов К.И., Лютова Ф.Ф. Сравнительная характеристика безболевых изменений при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных постинфарктным кардиосклерозом./Вестник аритмологии 2000.15.43.
136. Титомир Л.И. Автоматизированный анализ электромагнитного поля сердца.Л.Наука,1984.-175 с.
137. Учайкин Л.В., Вахляев В.Д. Динамика коронарного венозного кровотока у больных ишемической болезнью сердца в условиях транзиторной ишемии миокарда под влиянием внутривенного введения обзидана./Кардиология 1992.2.17-20.
138. Фатенков В.Н., Щукин Ю.В., Алексеева О.С., Муравец A.B. Особенности ремоделирования сердца в течении первого года после инфаркта миокарда./VI Всерос.съезд кардиол.Тез.докл./Росс.кардиол.журнал 1999.4. Приложение. 163-164.
139. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.,Медиа Сфера. 1998.-352 с.
140. Флоря В.Г., Попович М.И., Костин С.И. и др. Ремоделирование периферических сосудов сопровождает становление хронической недостаточности кровообращения у больных ишемической болезнью сердца./Кардиология 1998.4.14-19.
141. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда./Кардиология 1997.2.10-15.
142. Фролькис В.В., Кульчицкий O.K., Новикова С.Н. Вазоактивные свойства разных классов липопротеидов крови при гиперхолистеринэмии и атеросклерозе./Пат.физиол.и экспер.терапия 2000.1.15-17.
143. Хаткевич А.Н., Дворянцев С.Н., Капелько В.И., Рууге Э.К. Защитный эффект ишемической предпосылки (прекондиционирования): влияние длительности ишемии./Кардиология 1998.5.4-8.
144. Чазов Е.И. Место и роль высоких технологий в кардиологической практике./Тер.архив 1999.6.10-16.
145. Чазов Е.И. Пути повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца./Тев.архив 1997.9.5-10.
146. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда. В кн. "Болезни сердечно-сосудистой системы.Руководство для врачей" Под ред. Е.И.Чазова. М.,Медицина, 1992. т.2. 52-119.
147. Чиквашвили Д.И., Илясов A.A., Нисти Н. и др. Прогностическое значение показателей сократительной функции левого желудочка при проспективном одногодичном наблюдении за больными, перенесшими передний инфаркт миокарда./Кардиология 1994.1.7-10.
148. Шабаева E.H., Антонова В.А., Махатиева Т.В. и др. Оценка гемодинамических сдвигов при учащающей чреспищеводной электрокардиостимуляции в диагностике ишемической болезни сердца./Кардиология 1994.7. 95-96.
149. Шабалин A.B., Никитин Ю.П. Защита кардиомиоцита. Современное состояние и перспективы./Кардиология 1999.3.4-10.
150. Шанин В.Ю. Патофизиология ишемической болезни сердца./Клин. медицина и патофизиология 1996.2.67-82.
151. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.,1993.-347 с.
152. Шилов A.M., Мельник М.В., Кравченко В.В. и др. Синдром удлиненного интервала QT у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и лечения./Росс.мед.вести 2000.1.45-48.
153. Шлык C.B., Казарова H.A., Лишенко А.И. Экстракардиальные механизмы компенсации ХСН у больных, перенесших инфаркт миокарда. VI Всерос.съезд кардиол.Тез.докл./Росс.кард.журнал 1999.4.Приложение. 180-181.
154. Шульман В.А., Смирнова О.В., Матюшин Г.В. и др. Синусовая брадикардия в острый период инфаркта миокарда (дифференциальная диагностика, прогноз)./Кардиология 2000.2.24-27.
155. Шульман В.А., Смирнова О.В., Матюшин Г.В. и др. Дифференциальная диагностика брадиаритмий при остром инфаркте миокарда./Вестник аритмологии 1998.8.13.
156. Шульман В.А., Никулина С.Ю., Пузыров В.П. и др. Некоторые этиологические аспекты синдрома слабости синусового узла./Тер.архив 1993.12.38-42.
157. Шумаков В.И., Хубутия А.Ш., Селезнева Е.А. и др. Показатели велоэргометрии у больных после трансплантации сердца./Клин.медицина 1995.2.18-21.
158. Шумаков Н.В., Иркин О.И., Пархоменко А.Н. и др. Связь дисперсии реполяризации с локализацией и глубиной инфаркта миокарда и ее прогностическое значение у больных без реперфузии./Вестник аритмологии 2000.15.22.
159. Шухин М.С., Панфилов С.В., Шахов Г.Г. и др. Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка при проведении теста чреспищеводной злектрокардиостимуляции./Кардиология 1990.10.102-103.
160. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененные за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда./Кардиология 1999.5.4-12.
161. Яковлев В.Т., Цибина Т.Г., Бухтий Н.В., Москалова М.В. Поздние желудочковые экстрасистолы, как предикторы пароксизмальной желудочковой тахикардии./Вестник аритмологии 2000.15.9.
162. Янушко В.А., Губоревич И.Г. Диагностические характеристики некоторых неинвазивных методов исследований при окклюзирующих заболеваниях брахиоцефальных артерий у больных ишемической болезнью сердца./Гр.и серд.-сосуд.хирургия 1995.2.49-52.
163. Aggelakas D., Dritsas A., Microlidis A. et al. QT depresson: a predictor of ventricular arrhythmia induced by exercise in patients with coronary artery disease/Eur. Heart J. 1996, 16 501.
164. Aihara N. Emori T. Abnormal coupling of RR interval in patients with congenital long QT syndrome: an analisis of 24-hour ambulatory ECG.?/Circulation 1993.88 Abstr. Suppl I.555.
165. Allessie M.A. Atrial Fibrillation begets atria! fibrillation. In: Atrial fibrillation. Mechanisms and theraputic strategies. Olsson S.B., Allessie M.A., Campabell R.W.F.(eds). Armonk NY. Future Publishing Company 1994. 195-201.
166. Alpert M.A., Lambert C.R., Tern/ B.E. Influence of left ventricular mass on left ventricular diastolic filling in normotensive morbid obesity./Am.Heart J. 1995.130.1068-1071.
167. Anderson J.H., Platra E.V., Halstron A. et al. Cardiac arrhythmia suppression trial./Circulation 1994.90. 2842-2852.
168. Anquenot Т., Bussand J.P., Bernard V. et al. Leremodelage ventriculaire ganche apres infarctus myocardigne. /Arch. Mai. Coeur.Voiss. 1992.85.Suppl.781-787.
169. Anversa P., Olivetti A., Capasso J.M. Cellular basis of ventricular remodeling after myocardial infarction?/Am.J.Cardiol. 1991.68.7D-16D.
170. Anzai Т., Yashikawa Т., Asakura Y. et al. Preinfarction angina as a major predictor of left ventricular function and long term prognosis after first Q wave myocardial infarction. /J.Am. Coll. Cardiol. 1995.26.319327.
171. Appleton C.P. Influence in incrementol chrondesin heart rate on mitral flow velocity: assessment on lightly sedated,conscrous obgs./J. Am. Col. Cardiol. 1991.17. 227-236.
172. Aranki S.F., Show D.P., Adams D.H. et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary surgery. Current trends and impact on hospital resourses./Circuiation 1996.94.3. 390-397.
173. Arnlov J.В., Lind L., Andren B. et al. N-terminal natriuretic peptide and left ventricular geometry and function in a population sample of elderly males/Eur.J. Heart Failure 1999.1. Abstr Suppl.42.
174. Asmar R., Benetos A., Pannier B. et al. Prevalence and circadion variations of ST-segment depresson and its concomitant blood pressure chroges in asymptomatis systemic hypertention. /Am. J.Cardiol., 1996.77.5.384-390.
175. Attuel P, Leclerg J F Intered de'l'exploration electeophysiologue dans I'evoluation de la fibrillation oucirculaire /Arch Mai Coeur Vaiss 1994 87 47-54
176. AzbelMY Universal biological scaling and mortality/Prec Nat Sci USA 1994 91 12453-12457
177. Babikian V L , Wechsler L R Transcranial Doppler ultrasonography Mosby-year Book Inc 1973-1980
178. Badgott R Q , Luceyt C R , Mulrow C D Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adultsWJAMA 1997 227 1712-1719
179. Barr C S , Naag A , Freeman M et al QT dipersion and sudden unexpected death in chronic heart failure /Lancet 1994 343 327-329
180. Baxter G F , Yellon D M Delayed myocardial protection following ischemic preconditioning /Bas Res Cardiol 1996 91 1 53-56
181. Bayes de Luna A , Guindo J , Vinolas X et al Cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in systemic hypertension and their influences on prognosis /Am J Cardiol 1995 76 54D
182. Bayes de Luna A, Vinolas X, Guindo J, Bayes-Genes A Risk-Stratification after myocardial infarction Role of Electrical instability, ischemic and left ventricular function / Cardiovascular Drugs Ther 1994 8 335-343
183. Bayes de Luna A, Vinolas X , Guindo J Ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy and heart failure/Eur Heart J 1993 14 Suppl J 62J
184. Bednarz B, Chamiec T, Budaj A et al Exercise-induced QT-dispersion indetifies patients with ventricular arrhythmias following acute myocardial infartion /Eur Heart J 1996 16-17 446
185. Behaz S , Goldbourt U Reicher-Reiss H , Koplinsky E Prognostic of acute myocardial infarction complicated by primary ventricular fibrillation /Am J Cardiol 1990 66 17 1208-1211
186. Benditt D G , Keith G h , Adler S W et al Pathophysiology of vasovagal syncope /Future Publishing Co Armonk NY 1996
187. Benhorim J , Tzivoni D Duirnal variation in ischemic threshold during daily activities/Am J Cardiol 1091 17 223A
188. Benjamin E J , Levy D , Vaziri S M et al Independent riskfactors for atrialfibrillation ina population based cohort The Frainghew Heart Study /JAMA 1994 271 840-844
189. Berlegson B, Tommaso C Left main coronary artery disease assessment, diagnosis and therapy /Am Heart J 1995 129 350-359
190. Bernardi L, Valle F, Coco M et al Physycal activity influence heart rate variability and very-low-friequency components in Holter electrocardiograms /Cardiovasc Res 1996 32 243-237
191. Bhandari AK, Widerhorn J, Sager Pt et al Prognostic significans of programmed ventricular stimulation in patients surviving complicated acute myocardial infarction A prospective study /Am Heart J 1992 124 87-96
192. Bhular H K, Fthergell J C , Goddard WP , de Bono D P Automated measurement of QT interval dispersion from heart-copy ECGs /J Electrocardiol 1993 26 321-31
193. Bigger J T , Fleiss J I, Polnitzsky , Steinman R C Stability over time of heart period variability in patients with previous myocadial infarction and ventricular arrythmia/Am J Cardial 1992 69 718-723
194. Bigger J.T.,Steinberg J.S. Risk stratification for arrythmic death after myocardial infarction:an overview. In: Cardiac Pacing an Electrophysiology. Ed. El-Sherif., Samet P. Philadelphia WB Sounders 1990.303-322.
195. Bigger J.T., Fleiss J.L., Kleiger R. et al. The Multicenter Postinfarction Research Group: The relationship among ventricular arrythmias.left ventricular disfunction, and mortality in 2-years after myocardial infarction./Circulation 1984.69.250-258.
196. Bishop N., Hart G., Boyle R.M. et al. Use of the maximal ST/HR slope to estimate myocardial ischemic after recent myocardial infarction./Br. Heart J. 1987.57.6.512-520.
197. Bolognese L., Rossi L., Sarasso G. et al. Silent versus symptomatic dipiridamol-induced ischemia after myocardial infarction: clinical and prognostic significance./J. Am.Coll. Cardiol. 1992.19.953-959.
198. Bory M., Preson F., Panagides D. et al. Coronary atery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. /Eur. Heart J. 1996.17.1015-21.
199. Bounhoure J., Douzeau J., Doazan J. et al. Complete bundle brench block during exercise-test: clinical and coronary angiographic data./Arch. Mai. Coeur. Voiss. 1991.842.157-171.
200. Brembilla-Perrot B. Value of oesophageal pacing in evaluation of atriel fibrillation./Eur.Heart J. 1994.15.1085-1088.
201. Brilla D.Q., Reams G.P., Moisch B., Weber K.T. Reninangiotensin system and myocardial fibrosis in hypertension: regulation of the myocardial collogen matrrix./Eur. Heart J. 1993.14.59-61.
202. Burqiardini R., Pozzati A. Vasatonic angina a spectrum of ischemic syndroms involving functional abnormalities of the epicard'al and microvascular coronary circulation./J.Am.Coll. Cardiol. 1993.22.417.
203. Buxton A.E., Rosenthal M.E. et al. Usefulness of the electrophysiology laboratory for evaluation of proarrhythmic drug response in coronary artery disease./Am.J. Cardiol. 1991.67.835-843.
204. Cairns J.A., Connoli S.J., Roberts R. et al. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with friequent or repetitive ventricular depolarisations: CAMIAT./Lancet 1997.349.675-82.
205. Camacho A.M., Guindo J. Usefulness of sielent myocardial ischemia detected by ST segment depressing in arrhythmias/Am. J. Cardiol. 1992.69.1243.
206. Camm A.J., Fei L. Risk stratication following myocardial infarction: Heart rate variability and other risk factors./Heart Rate Variabiability. Eds M.Malik, AJ.Camm. Armonk. 1995.369-992.
207. Campbell R.W.F. Supraventricular tachycardia./Eur. Heart. J. 1996.17.C.21-25.
208. Carlos M.E., Smart S.C., Staiber T.C. et al. Dobutamine stress echocardiography for risk stratification following acute myocardial infarction./J.Am.Coll.Cardiol. 1994.2.Suppl 770-776.
209. Carroll J.D., Hess O.M., Hizzel H.O. et al.Exercise induced ischemia: The influence of altered relaxation on early diastolic pressure./Circulation 1993.67.521-528.
210. Carson P.E., Jonson G.R., Dunkman W.B. et al. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure./Circulation 1993.87.V1102-VI-110.
211. Cary B., Bossi M., Bonelli R. et al. Functional evaluation 10days and 3 weeks after acute myocardial infarction: comparative significance and prognostic value/Eur. Heart J. 1992.13.201-206.
212. Castello R , Pearson A , Kern M er al Diastolic function in patients udergoing coronary angioplasty influence of degree of revascularisation/J Am Coll Cardiol 1990 15 1564-1569
213. Cave AC Precondicioning induced protection against postischemic contractile dysfunction characteristics and mechanisms/J Moll Cell Cardiol 1995 27 969-979
214. Celermajer D S Noninvasive detection of atherosclerosis/N Engl J Med 1998 339 2014-2015
215. Celermajer D S , Spiegelhalter D J Variability of episodic ST segment depresson in chronic stable angina implication for individual and group trials of theraputic efficiency/J Am Coll Cardiol 1994 23 66
216. Centurion O A , Konoe A , Isomoto S et al Possible rate of supernormal conduction in the genesis of atrial fibrillation with idiotopic paraxysmal atrial fibrilation /Chest 1994 106 842-847
217. Chappali S , Lingamneni R , Horvath G et al Twelvelead QT dispersion is smaller in women than in men /Anal of Noninvasive Electrocariol 1998 3 1 25-31
218. Chareonthaitawee P , Christian T F , Hirosa K et al Relation of initial infarction size to extent of left ventricular remodeling in the year after acute myocardial infarction / J Am Coll Cardiol 1995 25 3 567-573
219. Charles Maynard Ph D , Notham R , Every M D et al Factors associated with rehabilitation in patients with acute myocardial infarction/Am J Cardiol 1997 80 777-779
220. Chauhan A , Mullins P A, Taylor G et al Both endothelium-dependent and endothelium-inijependent fuction is impaire in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms /Eur Heart J 1997 18 6068
221. Cheng C P , Freeman G L , Santamore W P et al Effect of loading conditions, contractile state, and heart rate on early diastolic left ventricular filling in congetious dogs / Circ Res 1990 66 814-823
222. Choong C Y Left ventricle diastolic function,principles and evaluation / Principales and practice of echocardiography Ed A Weiman Philadelphia Lee and Febiger 1994 721-779
223. Chou T Stress testing Elecrocardiographic diagnosis in clinical practice Philadelphia PA WB Sounders Co 1995 939-950
224. Chun J G , Brodsky M A , Allen B J Modern concepts of atrial fibrillation /Herz 1993 18 67-75
225. Claeys M J , Vnnts C J , Bomans J et al Coronary flow reserve during coronary angioplasty in patients with a recent myocardial infarction relation to stenosis and myocardial variability / J Am Coll Cardiol 1996 28 7 1712-19
226. Clarcson PB, Naai AA, Mc Mahon A et al QT dispersion in essential hypertension/QJM 1995 88 327-332
227. Clarcson T B , Prichard R W , Morgan T M et al Remodeling of coronary arteries in human and nonhuman primates /JAMA 1994 271 289-294
228. Clarkson T B , Prichard R M , Morgan T M et al Remodeling of cjrjnary arteries in human and nonhuman primates /JAMA 1094 271 289-294
229. Cleland J G F Can improved quality of care reduce the costs of managing angina pectoris?/Eur Heart J 1996 17 29-40
230. Cohen YI Practical guita assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography /J Am Coll Cardiol 1996 27 1753-1760
231. Cohn J N Critical review of heart failure the role of left ventricular remodeling in the therapeutic response /Clin Cardiol 1995 17 IV4-IV12
232. Cohn P Silent ischemia a timely aspect in coronary artery disease /Herz 1987 12 314-317
233. Copie X , Hnatkova K, Stauton A et al Predictive power of increased heart rate versus depressed left ventricular ejection fraction and heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction /J Am Coll Cardiol 1996 27 270-276
234. Coumel P, Thomas 0, Leenhardt A Drug therapy for prevention of atrial fibrillation /Am J Cardiol 1996 77 3A-9A
235. Coutinho M, Wang Y, Gerstein H C , Yusuf S The relationship betveen glucose and incident cardiovascular evants A metaregression analysis of published date from 20 studies of 95783 individum als followed for 12,4 years /Diabetes Care 1999 22 233-240
236. Cowan J C , Coulshed D S , Zaman A G Antiarrhythmic therapy and following miocardial infarction /J cariovasc Pharmacol 1991 18 Suppl 6 592-598
237. Cox J , Naylor D The Canadian cardiovascular society grading foi angina pectoris is it time for refinements? /Ann Int Med 1992 117 677-683
238. Curri P , Ashby D , Saltissi S Prognostic significance of transient myocardial ischemia on ambulatory monitoring afrer acute myocardial infarction /Am J Cardiol 1993 71 773-777
239. Dabrowska B , Pruszczyk P Effect of alpha-blockade on ventricular arrhythmias and QT interval in pheochromocytome /Eur Heart J 1993 14 Abstr Suppl 270
240. Dahan M , Aubry N , Baleynaud S et al Influence of proload reserve on stroke volume response to exercise in patients with left ventricular systolic dysfunction a doppler echocardiography study /J Am Coll Cardiol 1995 25 680-68e
241. Daoud E D , Bogun P , Goyad R et al Effect of atrial fibrillation on atrial refractoriness in humans /Circulation 1996 94 1600-1606
242. Darbar D , Luck J , Davidson N et al Sensitivity and spesificity of QTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients with vascular disease /Br Med J 1996 312 7035 874-878
243. Dargie H J Angina and left ventricular dysfunction /Eur Heart J 1996 17 Suppl G 2-7
244. Darpo B , Allared M , Edvardson N Torsades de pointes induced by transesophageal atrial stimulation after administration of almokalant /Int J Cardiol 1996 53 3 311-313
245. Davidson N C .Dorbar D , Luck J et al QT interval dispersion predicts cardiac death in patients with peripheral vascular disease /Br Heart J 1995 73 Suppl 3 20
246. Davies G J Remodeling of the coronary arteries after thrombolisis I Eur Heart J 1995 16 1 31-32
247. Davies R , Linder W, Habtbi H et al Relative importance of psyhological traits and severity of ischemia in causing angina during treadmill exercise /J Am Coll Cardiol 1993 21 331-336
248. Day C P , Mc Comb J M , Campbell R W F QT dispersion an in indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals /Br Heart J 1990 63 342-344
249. Deedwania P Asymptomatic ischemia during predischarge Hotter monitoring predicts poor prognosis in the postinfarction period /Am J Cardiol 1993 71 859
250. De Ferrari G M Vanoli E, Schwartz P J Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and sudden death /Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside Eds D P Zipes, J Jalife -Philadelphia 1995 422-434
251. Del Greco M , Delia Mea M T , Cemin C et al QT dispersion is a goad predictor of cardiac death after anterior myocardial infarction /Eur Heart J 1996 17 30
252. Denys B S , Lee J, Reddy PS et al Is thee adaptation to ischemia during PTCA?/Eur Heart J 1992 13 246
253. Detry J M R The pathophysiology of myocardial ischemia /Eur Heart J 1996 17 48
254. Die P Antiarrythmiques au cours I'msuffisance cardiaque/Arch Mai CoeurVaiss 1995 88 Suppl 4 595-598
255. Dinnes J , Kleijner J , Leitner M , Thompson D Cardiac rehabilitation /Heart Care 1999 8 65-71
256. Disegne E , Gouldbourt U , Reicher-Reiss H et al the SPRINT Study Group The predictive value of admision heart rate on mortality in patients with acute myocardial infarction/J Clin Epidemiol 1995 48 11971205
257. Doi Y , Koda K , Mihara H et al QT dispersion in patients in acute myocardial infarction with special reference to left ventriculography findings /Jpn Heart J 1995 36 73-81
258. Domanski M J , Exner D V Barkow C B et al Effect of angiotersin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction A metaanalisys of randomized clinical trials /J Am Coll Cardiol 1999 33,598-604
259. Dougherti C M Bwor R W Comparison of heart rate variability in survivous and nonsurvivous of sudden cardiac arrest /Am J Cardiol 1992 70 441-448
260. Dreifus L S Agarwal J B , Botvinick EH et al Heart rate variability for risk stratification of life-threalening arhythmias /J Am Coll Cardiol 1993 22 948-950
261. Drew B J , Scheinman M M ECG Criteria to Distiquish Between Aberranthy Conducted Supraventricular Tachycardia and Ventricular Tachycardia Practical Aspects for the immediate Care Secting /PACE 1995 18 2194-2208
262. Drexler H Riede U , Munzel T et al Alteration of skeletal muscle in chronic heart failure /Circulation 1992 85 1751-1759
263. Duval-Moulin A M , Dupony P , Brun P et al Alteration of left ventricular diastolic function during coronary angioplasty-indused ischemia a color M-node Doppler study /J Am Coll Cardiol 1997 29 1246-1255
264. Dzau V Autocrine and paracrine mechanisms in the pathophysiology of heart failure /Am J Cardiol 1992 70 4C-11C
265. Egashira K., Araki H., Tokeshita A., Nakamura M. Silent myocardial ischemia in patients with variant angina. /Jap.Circulat.J. 1989.53.11.1452-1457.
266. Egstrup K., Andersen P. Transient myocardial ischemia taking nifedipine therapy in stable angina pectoris and its relations to coronary collateral flow and comparison with metaprolol. /Am.J.Cardiol. 1993.71.177-183.
267. Elming H., Holm E., Jun L. et al. The prognostic value of the QT interval and QT interval dispersion in all-cause and cardiac mortality and morbidity in a population of Danish citizens./ Eur.Heart J.1998.19.1391-1400.
268. Eng C. Enlargement of the heart. /Heart Failure 1991.7. 15-24.
269. Ernsberger P., Koletsky R.J., Friedman J.E. Contribution of sympathetic nervous system over activity to cardiovascular and metabolic disease./Review of Contemporaty Pharmacotherapy. 1998.9. 411-428.
270. Esler M. The autonomic nervous system and cardiac arrhythmias./Clin.Autonom.Res. 1992.2.133-1
271. Fang Q., Bourke S.P., Simenidou E. et al. Increased QTc dispersion: a new marker predicting inductions of post-myocardial infarction ventricular tachycardia./Eur.Heart J.1996.17.249.
272. Fang Q., Doig J.C., Gumbrielle T.P.M. et al. Spatial correlation of infarct site and QTc./Br.Heart J.1995.73.Suppl 3.21.
273. Feigenbaum H. Stress echocardiography. /Cardiovasc. Imag. 1992.4.1.13-18.
274. Feldman M.D., Alderman J.D., Aroesty J.M. et al. Depression of systolic and diastolic myocardial reserve during atrial pasing tachycardia in patients with dilated cardiomyopathy./J.clin. Invest.1988.82.1661-1669.
275. Ferro G., Spinelli L., Spadafora M. et at. Noninvasive approach to evaluation coronary reserve. /Acta Cardiol. 1990.45.3. 212-216.
276. Fleg J.L., Shapiro E.P., O'Connor F. et al. Left ventricular diastolic filling in older male athletes./JAMA. 1995.273.1371-1375.
277. Fleurant E., Lacroix D., Klug D. et al. Prognostic factor after sustained ventricular fibrillation or tachycardia. A multivariate study appropor of 160 cases. /Arch.Mai.Coeur.Vaiss. 1996.89.4.435-444.
278. Florya V., Mareev V., Belencov Yu. et al. Exercise tolerance in CHF: role of periferal vascular remodeling. /J.Mol.Cell. Cardiol. 1995.27.A382.
279. Florya V.G., Shevlyagin S.A., Aidargalieva N. et al. Hemodynamic Factors Defining Aerobic Capacity in patients with CHF./Eur.Heart J. 1992.13.45.
280. Fox K.M., Jespersen C.M., Ferrari R., Rehnqvist N. How European car-dialogists perceive the role of calcium antagonists in the treatment of stable angina./Eur.Heart J.1997.18.Suppl A.A113-A116.
281. Fox K.M., Jonathan A., Selwin A. Significance of exercise-induced ST-segment elevation in patients with prewious myocardial infarction./Br.Heart J. 1983.49.15-19.
282. Fragasso G., Sciammarelli M., Rosetti E. et al. Prevalence of silent myocardial ischemia during exercise-stress testing. Its relations to effort tolerance and myocardial perfusion abnormalities./Eur.Heart J. 1992.13.947-951.
283. Fragola P V , Calo L , Borzi M et al Diagnosis of left atrial enlargement with electrocardiogram A misplaced reliance /Cardiología 1994 39 247-252
284. Francis G Neuroendocrine activity in congestive heart failure /Am J Cardiol 1990 66 22D-39D
285. Franz X P , Lesh M D , What is the relationship of atrial flutter and fibrillationWPACE 1999 22 643654
286. Franzoci M G , Latini R , Maggoni A P et al Genter differences in the outcome of acute myocardial infarction results in 4291 women from the GISSI-3 study Congress of the European Society of Cardiology 19th Abstr/Eur Heart J 1997 18 259
287. Frolov A, Chubuchny V , Zotov S , Zinchenko Yu Left ventricular diastolic function and conductive system in patients with coronary artery disease and ventricular lathy arrhythmias / Eur J Heart Failure 1999 1 Abstr Suppl 50
288. Fujimoto S , Uemura S , Tomada Y et al Effects of physical training on autonomic nerve activity in patiehts with acute myocardial infarction /J Cardiol 1997 29 85-93
289. Furberg C D , Psaly 8 M , Meyer J V Nifedipine dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease /Circulation 1995 92 1326-1331
290. Fuster V Epidemic of cardiovascular disease and stroke the three main challenger, Presented of the 71 st scientific session of American Heart Association -Dallas Texas /Circulation 1999 99 9 1132-1137
291. Gadsboi N , Hoilund-Carlsen P F , Badsberg J H et al Left ventricular volumen in the recovery phase after myocardial infarction, left ventricular function and 1 year mortality /Eur Heart J 1990 11 791-799
292. Gallet B Hiltgen M Expansion et remodelage du ventricule gauche apres infarction du myocarde /Ann Cardiol Angiol 1990 39 9 541-546
293. Galo G, Maggi A, Gei P Induzione di fibrillazione ventricolare tramite pacing transesophageo in soggetti can flutter atriale e funzicnalito ventriculare sinistra compromessa /G ital Cardiol 1993 23 3 279-280
294. Garcia A, Valdes M Sonchez V et al Cardial rhythm in healthy elderly subjects /Clin Invest 1992 70 2 130-135
295. Garsia-Fernandez M A, Azevedo J , Puerta P et al Regional left ventricular diastolic disfunction evaluated by tissue Doppler imaging as an earlier signal of myocardial ischemia /Eur Heart J 1995 16 Suppl 788
296. Gasperetti C M, Burwell L R Beller G A Prevalence of and variables associated with silent myocardial ischemia on exercise thallium-201 stress testing /J Am Coll Cardiol 1990 16 115-123
297. Gaudron P , Eilles C , Kugler I et al Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction potential mechanisms and earty predictors /Circulation 1993 87 755-763
298. Gibbons G H Endothelial function as a determinant of vascular-function and structure a new therapeutic targes /Am J Cardiol 1997 79 SA 3-8
299. Gillman M W, Ross-Degnan D , Mc Laughlin T J et al Effects of long-acting versus short-acting calcium channel blockers among older survivous of acute myocardial infarction /J Am Geri-atrSoc 199947512-517
300. Gillum R.F. Pulse rate, coronary artery disease, sind death: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study./Am.Heart J.1991.121.172-177.
301. Glancy J.M., Garratt C.J., Woods K.L., De Bono D.P. Three load measurement of QTc dispersion. /J.Cardiovasc.Electrophysiol. 1995.6.987-992.
302. Goda A., Loli A., Elezi Sh. et al. QT dispersion in aortic valve disease: a predictor of syncopes./Eur.Heart J. 1996.16.246.
303. Goette A., Haneycutt C., Langberg J.J. Electrical remodeling in atrial fibrillation.Time course and mechanisms. /Circulation 1996.94.2968-2974.
304. Gohl K., Peri S„ Wortman A. et al. Ventricular performance in relation to heart rate and AV delay at rest. /Eur.Heart J.1992.13.91-98.
305. Golomb E., Hill M.R., Brown R.G., Keiser H.R. On baine enhanses the mitogene effects of serum in vascular smooth cell./Am. J.Hypertension. 1994.7.69-74.
306. Golzari H., Cebil R.D., Bahier R.C. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indication for anticoagulation therapy./Ann.intern.Med. 1996.125.311-323.
307. Gomes J.A., Winters S.L., Tepper P., Kjellgren 0. Identification of patients with high risk of arrhythmic mortality. Role of ambulatory monitoring SAECG and heart rate variability./Cardiol.Clin. 1993.11.55-63.
308. Gordon S. Neuroanesthesia./Handbook of Clinical Physiologic Essentials. Newfield&Cottrell.1993.p 4.
309. Gore J.M., Dalen J.E. Cardiovascular Disease. /JAMA. 1996.275.23.1797-1798.
310. Gorgelns A.P.M., Vos M.A., Smeets J., Wellens H. Ventricular arrhythmias in heart failure./Am. J.Cardiol. 1992.70.37-43.
311. Gottlieb S., Gottlieb B.H., Achuff S. et al. Silent ischemia Holter monitoring predicts mortality in high-risk postinfarction patients./JAMA. 1998.259.1030-1035.
312. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patterns after myocardial infarction./N.Engl.J.Med.1998.339.489-497.
313. Gould K.L. New concepts and paradigms in cardiovascular medicine: the non-invasive management of coronary artery disease. /Am. J.Med.1998.104.9A.2S-17S.
314. Grady T.A., Chiu A.C., Snader C.E. et al. Prognostic significance of exercise-indused left bundle-branch-block./JAMA. 1998 279.153-156.
315. Graettinger W.F., Brig R.J. Left ventricular diastolic function and hypertension./Cardiol.Clin. 1995.13.559-567.
316. Greenberg B., Quinones M.A., Koilpillai C. et al. Effects of long-term enalapril therapy on cardiac structure and function in patients with left ventricular dysfunction. Results of the SOLVD echocardiography substudy./Circulation 1995.91.2573-2581
317. Greene H.L. Clinical significance management of arrhythmias in the heart failure patient. /Clin.Cardiol. 1992.15.Suppl 1. 113-121.
318. Griffith M.J., de Belder M.A., Under N.J. et al. Multivariate analysis to simplify the differential diagnosis of blood complex tachycardie./Br.Heart J. 1991.66.166-174.
319. Grossman W, Lerell В H Hemodynamic aspects of left ventricular remodeling after myocardial infarction /Circulation 1993 87 7 VII28-VII30
320. Grossman W Diastolic dysfunction in congestive heart failure /N Engl J Med 1991 325 1557-1564
321. Gueret P Remodelage ventriculaire gauche postinfarctus Histoire naturelle et implications therapeotique /La Presse Med 1993 22 1699-1703
322. Gurlek A, Erol С , Basesme E Antiarrhythmic effect of converting enzyme inhibitors in congestive heart failure /IntJ Cardiol 1994 43 3 315-318
323. Gwathmey J К, Ingwall J S Basis pathophysiology of congestive heart failure /Cardiovasc Rev 1995 3 282-291
324. Halhuber С Funktionsdiagnostic nach Herzinfarkt Wie gehen wir heute vor?/Therapiewoche 1990 40 23 1682-1694
325. Hall S A , Winter С , Bogle S et al The acute infarction Rammpril Etf.cacy (AIRE) Stydy Rationale Organisation, and outcome definition /J cardiovasc Pharmacol 1991 18 Suppl 2 5105-5109
326. Hallstrem A, Pratt С M Greenett L et al Relationship between heart failure, ejection fraction, arrhythmia supression and mortality analysis of the cardiac arrythmia suppression trial/J Am/Coll Cardiol 1995 13 1 1250-1257
327. Hallstrom G , Fischer-Colbrie W , Wahlgren N G , Jogestrand T Carotid artery blood flow and middle cerebral artery blood flow velocyty during physical exercise /J Appl Physiol 1996 81 1 413
328. Hansson L , Zanchetti A , Carruthers S G et al Effect of intensive blood-pressure lowering low-dose aspirin in patients with hypertension principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial /Lancet 1998 351 1755-1762
329. Hartikamen J Malik M , Polomecki J et al Distingtion between arrythmic and non-arnthmic mortality after acute myocardial infarction on heart rate variability and ventricular e,ection fraction /Eur Heart J 1995 16 431
330. Hayashida W , Kumada T , Komboyashi M et al Early diastolic regional function of the hypertrophied left ventricle /Int J Cardiol 1996 53 153-162
331. Hayashida W , Van Eyll С Rousseau M F Regional remodeling and nonuniform changes in diastolic function in patients with ventricular dysfunction modification by long-term enalapril treatment /J Am Coll Cardiol 1993 22 1403-1'. 10
332. HeagertyAM Cardiovascular hypertropny and remodeling London 1996-58 p
333. Heart rate variability Standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use Task Forse of European Society of Cardiology and the North American Society /Circulation 1996 93 5 1043
334. Hie G Y , Berk M R , Smith M D , De Maria A N Relation of Doppler transmural flow patterns to functional status in congestive heart failure /Am Heart J 1996 131 766-771
335. Higham P D, Furness S S QT dispersion and components of the QT interval in ischemic and infarction /Br Heart J 1995 73 32-36
336. Higham P D , Campbell К W F QT dispersion /Br Heart J 1994 71 508-510
337. Hnatkova K, Waktare J E P , Murgatroyd F D et al Lack of heart rate evidence for autonomic influence on paroxysmal atrial fibrillation onse /Eur Heart J 1997 18 Suppl 195
338. Hochman J S , McCobe C H , Stone P H et al Outcome and profile of women and men presenting with acute coronary symptômes a report TIME III /J Am Coll Cardiol 1997 30 141-148
339. Hohnloser S H , Klingenheben T, van de Loo A et al Reflex versus tonic vagal activity as a prognost'c parameter in patients with sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation /Circulation 1994 89 1068-1075
340. Holubarsch C , Ruf T, Goldstein D et al Existense of the Frank-Starling mechanism in the failing human heart /Circulation 1996 94 683-689
341. Inoue K , Ito H , Kitakare M et al Antecedent angina pectoris as a predictor of better functional and clinical outcomes in patients with on inferior wall acute myocardial infarction /Am J Cardiol 1999 83 159-163
342. Iriarte M M , Perez Oliva J , Sagastagaita D et al Congestive Heart Failure Due to Hypertensive Ventricular Diastolic Dysfunction /Am J Cardiol 1995 76 43-47
343. Iriarte Wl M Nurga N , Sagastagaita D et al Classification of hypertensive cardiomyopathy /Eur Heart J 1993 14 Suppl J 95-101
344. Jacquemin L, Danchin N , Beurrier D et al Previous angina a marker of poor long-term outcome after acute myocardial infarction in patients older 75 year of age /Eur Heart J 1995 16 Suppl 432
345. Janse M J Why does atrial fibrillation occup? /Eur Heart J 1997 18 Suppl C C12-C18
346. Jenkins D P , Steare S ù , Yellon D M Preconditioning the human myocardium Recent Advances and aspiraticns for the Development of a New Means of cardioprotection in clinical practical /Cardiovasc Drugs Ther 1995 9 739-747
347. Jencner F L Clinical rheoencephalography Erldruck Vienna 1986-190p
348. Julian D G , Camm A J , Frongin G et al Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction EMI AT I Lancet 1997 349 667-674
349. Jung W, Herwig S , Newman D et al Impact of atrial fibrillation on quality of life a prospective, multicenter study (abstr) /J Am Coll Cardiol 1999 33 Suppl A 104A
350. Kaski J , Chester M, Katritsis D Rapid angiographic progression of coronary artery disease in patients with angina pectoris /Circulation 1995 92 2058-2065
351. Katzel L I, Sorkin J D , Goldberg A R Exercise-induced silent myocardial ischemia and future cardiac events in healthy, sedentary, middle-aged and older men /J Am Geriatr Soc 1999 47 923-929
352. Kautzner J , Camm A Clinical relevance cf heart rate variability/Clin Cardiol 1997 20 162-168
353. Kennedy H L , Wiens R D , Louis St Ambulatory (Holter) electrocardiography and myocardial ischemia/Am Heart J 1989 117 1 164-176
354. Kevidall M J, Lynch K P, Hjalmarson A et al Beta-blockers and sudden cardiac death /Ann intern Med 1995 123 358-367
355. Khashaba A A , Salch M A , Hassan O et al Effects of minimal humen diameter of infarct-related coronary artery on left ventricular remodeling and functions early after anterior myocardial infarction /Eur Heart J 1995 16 Suppl 334
356. Khoury Z , Gottlieb S , Stein S , Keren A Frequency and distribution of atherosclerotic praques in the thoracic aorta as determinad by transesophageal echocardiography in patients with coronary artery disease /Am J Cardiol 1997 79 23-27
357. Kido S , Ishii Y , Haseba N et al Significance of coronary risk factors and coronary atherosclerosis for coronary vasospasm /J Cardiol 1998 31 135-143
358. Kienzle M G, Fergusom D W, Birkett C L et al Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart care variability in congestive heart failure /Am J Cardiol 1992 69 482-485
359. Kinlay S, Ganz P Role of endothelial dysfunction in coronary artery disease and implications for therapy /Am J Cardiol 1997 80 9A 111-116
360. Kjekshus J Swedberg K Shopinn S Effect of enalapril on long term mortality in severe congestive heart failure CONSENSUS Trial Group /Am J Cardiol 1992 69 1 103-107
361. KIl e F J Cognition in Era of Technology "Seeting the Shades of Grau" /J Am Coll Cardiol 1990 16 763-769
362. Kloner RA Yellon D Does ischemic preconditioning occur in patient?/J Am Coll Cardiol 1994 24 1133-1142
363. Knoebel S B AHA/ACC/ACP Task Force clinical competerce in ambulatory electrocardiography/Circulation 1993 88 337
364. Kohara K Igase M Asymptomatic Cerebrovascular Damages in essential hypertension in the elderly /Am J Hypertens 1997 10 8 829-835
365. Kornovski R , Goldbourt U , Boyko V and SPRINT Group Clinical predictors of reinfarction among men and women after a first myocardial infarction /Cardiology 1995 86 2 163-168
366. Kottkamp H , Budde T, Lamp B et al Clinical significance and management of ventricular arrhythmias in heart failure / Eur Heart J 1994 15 St'ppl D 155-163
367. Kowey P R , Waxman H L , Greenspon A et al Value of electrophysiologic testing in patients with previous myocardial infarction and non-sustained ventricular tachycardia /Am J Cardiol 1990 65 594-598
368. Krolewski A.S., Warrami J.H., Valsania P. et al. Evolving natural hystory, of coronary artery disease in diabetes mellitus. /Am.J.Med.1991.20.2A.56S-61S.
369. Krumholz H.M., Larson M., Levy D. Prognosis of left ventricular geometric pattern in the Framingham Heart Study. /J.Am. Coll.Cardiol. 1995.25.879-884.
370. Kubler W., Haas M. Cardioprotection: definition, classification and fundamrntal principles./Heart. 1996.75.330-333.
371. Kudenchuk P.J. Atrial fibrillation pears and perils of management./West.J.Med. 1996.164.425-434.
372. Kwok Y., Kim C., Grady D. et al. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women./Am. J.Cardiol. 1999.83.660-666.
373. Lahiri A. Neurohumoral mechanisms in congestive heart failure and role of drugs with multiple action: a review of carvedinol./Am.J.Therapeutics. 1996.3.237-247.
374. Lamas G.A., Pfeffer M.A. Increased left ventricular volumes following myocardial infarction in man. /Am.Heart J. 1996.111. 30-39.
375. Lamas G.A., Pfeffer M.A. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: Clinical course and beneficial effects of angiotensin-converting enzime inhibition. /Am.Heart J.1991.121. 1194-1202.
376. Lawson C.S. Preconditioning in man: progress and prospects./J.Moll.Cell.Cardiol. 1995.27.961-967.
377. Lauer M.S., Okin P.M., Larson M.G. et al. Impaired heart rate response to graded exercise. Prognostic implications of chronotropic incompetence the Framingham Heart Study./Circulation 1996.93.1520-1526.
378. Lee H.-O., Eisenberg M.J., Schiller N.B. Serial assessment of left ventricular function after myocardial infarction./Am.Heart J. 1995.130.999-1002.
379. Leith J., Basta M., Dobson A. QT dispersion does not predict early ventricular fibrillation after myocardial infarction./Pacing.Clin.Electrophysiol.1995.Jan.18(l Pt 1).45-48.
380. Lenihan D.J. Effect of changes in atrioventricular gradient and contractility on left ventricular filling in human diastolic cardiac dysfunction./Am.Heart J. 1996.6.1170-1188.
381. Levy D., Larson M.G., Vasan R.S. et al. Progression from hypertension to congestive heart failure./J AMA. 1996.275.1557-1562.
382. Levy M.N., Schwartz P.J. eds. Vagal control of the heart. Experimental basis and clinical implications. Armonk. Future. 1994.-432p.
383. Liao R., Nascimben L., Friedrich J. et al. Decreased energy reserve in an animal model of dilated cardiomiopathy. Relationship to contractile performance./Circ. Res. 1996.78.893-902.
384. Lichtler P.R. The concepts of total ischaemic burgen: clinical significance./Eur.Heart J.1996.17.38.
385. Lindemann J.P., Watanabe A.M. Sympathetic control of cardiac electrical activity./Cardiac electrophysiology from cell to bedside. Eds D.P.Zipes, J.Jalife. W.B.Saunders Comp. Philadelphia. 1990.277.
386. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. et al. Diagnosis syncope. Part I: Value of hystory, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians./Ann.intern.Med. 1997.126.989-996.
387. Lip G Y, Golding D J , Nazir M et al A survey of atrial fibrillation in general practice the West Birmingham Atrial Fibrillation Project /Br J Gen Pract 1997 47 285-289
388. Little W, Warner J , Ronkin K , Kitzman D Evaluation of left ventricular diastolic function from the patient of left ventricular filling /Clin Cardiol 1998 21 5-9
389. Litwin S E, Grossman W Diastolic dysfunction as a causes of heart failure /J Am Coll Cardiol 1993 22 Suppl A 49A-55A
390. Lok N -S, Lau C -P Abnormal vasovagal reaction autonomic function and heart rate variability in patients with paroxysmal atrial fibrillation IP ACE 1998 21 386-395
391. Lombardi F , Sandrone G , Spinnler M T et al Heart rate variability in early hours of an acute analysis for risk stratification after myocardial infarction /Am J Cardiol 1996 77 1037-1044
392. Lombardi F, Malliani A From Cardiac nociception to the brain the unstable character of angina pectoris /J Cardiovasc Electrophyyol 1991 2 62
393. Lopaschuk ED, Stauley WC Glucosa metabolism in the ischemic heart/Circulation 1997 95 313315
394. Lopes N , Kalil R, Albuquesque C et al QT interval dispersion analysis in patients with acute myocardial infarction effects of reperfusion /Eur Heart J 1996 17 303
395. Lopez A D The Global burden of Disease study /Heart Beat 1997 3 124-132
396. LuscherT F , Barton M Biology of endothelium /Clin Cardiol 1997 20 Suppl II 3-10
397. Lystash J C , Gibson R S , Watson D D et al Early versus late congestive heart failure after uncomplicated anterior wall acute myocardial infarction /Am J Caidiol 1995 75 653-658
398. Madsen B Hansen J , Stokholm K et al Chronic congestive heart failure /Eur Heart J 1994 15 303310
399. Maisch B Ventricular remodeling /Cardiology 1996 87 Suppl I 2-10
400. Makamura M , Takeshita A, Nose Y Clinical characteristic associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina /Circulation 1987 75 1110-1116
401. Malanovic D Jevtonic R, Barjakfarovic J et al Significance of preinfarction angina pectoris on clinical outcome and long-term prognosis after a first acute myocardial infarction /J Heart Failure 19J7 4 153
402. Malik M Analysis of clinical follow-up databases risk stratification sudden and prosp^tivp 'rial design /PACE 1997 20 2533-2544
403. Malliani A , Lombardi P , Pagani M Power spectral analysis of heart rate variability a tool to explore neural regulatory mechanisms /Br Heart J 1994 71 1-12
404. Manyari D E Atterson Ch Atrial and ventricular arrythmias in asymptomatic active elderly subjects correlation with left atrial size and left ventricular mass /Am Heart J 1990 19 1069
405. Marcus J T , van Rossum A C , Gotte M J W et al Noninvasive assessment of different from patterns in the left anterior descendens and right coronary artery by MR velocity quantification /Cardiovasc Magn Reson 1999 1 1 68
406. Margonato A, Mailnac A, Bonetti F et al Exercise-induced ischemic arrhythmia in patients with previous myocardial infarction role of perfusion and tissue viability /J Am Coll Cardiol 1996 27 3 593-598
407. Mariel M.A., Beller G.A., Gibson R.S. et al. Clinical relevance of exercise-induced ventricular tachyarrhythmias in suspected coronary artery disease./Am.J.Cardiol. 1990.66.172-178.
408. Maroco P.R., Libby P., Covell B.E. et al. Precardial ST segment elevation mapping: An atraumatic method of assessing alternations in the exent of myocardial ischemic injury. /Am.J.Cardiol. 1978.29.223-230.
409. Maron B.J., Shirani J. Cardiovascular causes of "athletic field" death: analysis of sudden death in 84 competitive athletes./Circulation 1993.88.Abastr.Suppl.l.50.
410. Martin T.P., Hanusa B.H., Kapoor W.H. Risk stratification of patients with syncope./Ann.Emerg.Med. 1997.29.459-466.
411. Martscvich S.Yu., Koutishenko N., Metelisa V.I. Withdrawal phenomenon after abrupt cessation of nifedipine in stable angina pectoris./lnt.J.Cardiol. 1993.42.298-301.
412. Marzoll U., Kleiman N.S., Dunn K. et al. Factors determining improvement in left ventricular function after reperfusion therapy for acute myocardial infarction: primary of baseline ejection fraction./J. Am.Coll.Cardiol. 1991.17.613-620.
413. Masuoka T., Ajisaka R., Watanabe S. et al. Usefulness of hyperventilation thallium-201 single photon emission computed tomography for the diagnosis of vasospastic angina. /Jap.Heart J. 1995.36.405-420.
414. Mc Donald K.M., Yoshiyama M., Francis G.S. et al. Myocardial bioenergetic abnormaliyics in a canine model of left ventricular disfunction./J.Am.Coll.Cardiol.1994.23.786-793.
415. Mc Donald K.M., Francis G.S., Corlyle P.F. et al. Hemodynamic left ventricular structural and hormonal changes after disci ete myocardial damage in the dog./J.Am.Coll.Cardiol.1992.19. 460-467.
416. Mc Lenachan J.M., Weidenger F.F. Relations between heart rate, and drug therapy during daily-life in patients with coronary artery disease./Circulation 1991.83.1263.
417. Meilahn E.N., Besker R.C., Corrao J.M. Primary prevention of coronary heart disease in women./Cardiology 1995.86.4.286-298.
418. Metra M., Raddino R., Cas L.D., Visioli O. Assessment of peak oxigen consumption, lactate and ventilatory thresholds and correlation with resting and exercise hemodynamic data in chronic congestive heart failure./Am.J.Cardiol.1990.65.1127-1133.
419. Michaelides A.P., Psomadaki Z.D., Dilaveris P.E. et al. Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right precardial leads. /N.Engl.J. Med. 1999.340.340-345.
420. Michelucci A., Podeletti L., Frati M. et al. Evaluation of QT dispersion during ischemia and reperfusion. /Eur.Heart J. 1996.17.277.
421. Mickley H, Pless P Transient myocardial ischemia after a first acute myocardial infarction and its relation to clinical characteristics, predischarge exercise testing and cardiac events at one-year follow-up/Am J Cardiol 1993 71 139
422. Minotti J R , Christoph I, Oka R et al Impaired skeletal muscle function in patients with congestive heart failure Relationship to systemic exercise performance /J clin Invest 1991 88 2077-2082
423. Mirsky I, Pasipoulardis A Clinical assessment ol diastolic function /Progr Cardiovascular Dis 1990 32 4 291-318
424. Mitchel G F, Pfeffer M A The role of geometry in left ventricular remodeling after myocardial infarction /Cardiovasc Rev 1995 3 2 71-78
425. Moe G W, Steward D J Role of the renin-angiotensin system in the pathophysiology of the heart failure /Mediographia 1997 19 18-22
426. Mohiaddin R H , Yang G Z , Firmin D N , Pennel D J Vortex from demonstrated in the healthy and the dilated left ventricle by HR velocity mapping and an automated flow pattern recognition method/Cardiovasc Magn Reson 1999 1 1 89
427. Mooe T , Olofsson B 0 , Stegmayr B , Eriksson P Ischemic stroke Impact of a recent myocardial infarction /Stroke 1999 30 997-1001
428. Morise A P , Dural P O Accuracy of ST/Heart Rate index in the diagnosis of coronary artery disease /Am J Cardiol 1992 69 603-609
429. Moss A J , Robson J Clinical featutes of the idiopathic long QT syndrome /Circulation 1992 85 I 140
430. Mulvany M J Resistance vessel structure and the pathogenesis of hypertension /J Hypertens 1993 11 S7-S12
431. Murgatroyd F D Camm A J Atrial fibrillation for the Clinical Mount Kico N Y Future Publ Comp Inc 1995 1-25
432. Musch T I, Terrell J A Skeletal muscle blood flow abnormalities in rats with chronic myocardial infarction rest and exercise /Am J Physiol 1992 262 H411-H419
433. Must A, Dallas G E Dietz W H References data for obesity 85th and 95th percentiles of body mass index (W/H2)-correction /Am J Clin Nutr 1991 54 773
434. Myerburg R J , Interian A, Mitrani R M et al Frequency of sudden death and profile of risf /Am J Cardiol 1997 80 Suppl 5b 10F 19F
435. Nakagawa Y , Ito H Kitamure M et al Effect of angina pectoris on myocardial protection in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction Retrospective clin'cal evidence of "preconditioning" /J Am Coll Cardiol 1995 25 1076-1083
436. Nathan A W Electrical and structural substrates of sudden cardiac death Sudden Cardiac Death Strategies for the 1990 s R M Luceri (red) Peritus Corp Miami 1992 21
437. Nattel S., Bourne G., Talajic M. Insights in to mechanisms of antiarrhythmic drug action from experimental models of atrial fibrillation./J.Cardiovasc.Electrophysiol.1997.8.469-480.
438. Niemela M.J., Airaksinesi K.E., Huikuri V. Effect of beta-blockade on heart variability in patients with coronary artery disease./J.Am.Coll.Cardiol.1994.23.1370-1377.
439. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricule in health and disease. Doppler echocardiography is the clinical's Rosetta Stone. /J.Am.Coll.Cardiol.1997.30. 8-18.
440. Noll G., Koufman U., Wenzel R.R., Luscher T.F. Therapeutische Massnamen nach acute Myocardialinfarction: differenciale Einsatz von PTCA, chirurgie und Medikamentosen./Schweiz.Med.Wschr. 1996.126.5.164-176.
441. Oakley C. Genesis of arrhythmias iri the failing heart and therapeutic implication./Am. J.Cardiol. 1991.67.12.26C-28C.
442. Ogawa K., Numao T., lizuka M. eta I. Angiographic and coronary risk factor analysis of Japanese patients with heart disease before age 40-th multicenter cooperative stufy. /Jpn.Circ.J. 1996.60.822-830.
443. Oh J.N., Hanusa B.M., Kapoor W.H. Do symptoms predict cardiac arrhythmias and mortality in patients with syncope?/Arch.intern.Med. 1999.159.375-380.
444. Okazaki Y., Kazuhisa K., Sato J.J. et al. Attenruation of increased regional myocardial oxygen consumption during exercise as a major cause of warm-up phenomen. /J.Am.Coll.Cardiol. 1993.21. 15971604.
445. Olshausen K.V., Witt T. Sudden cardiac death white wearing a Holter mohitoring./Am. J.Cardiol. 1991.67.381.
446. Ottani F., Galvani M., Ferrini D. et al. Prodromal angina limits infarct size: A role of ischemic preconditioning./Circulation 1995.91.291-297.
447. Otto C.M., Ling B.K., Kitzman D.W. et al. for the Cardiovascular Health Study. Association of aortic-value sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. /N.Engl.J. Med. 1999.341.142-147.
448. Pai R.G., Buech G.C. Newer Doppler measures of left ventricular diastolic function./Clin.Cardiol.1996.19.277-288.
449. Parati G., Saul J.P., DiRienzo M., Mancia G. Spectral analysis of blood pressure and heart rate variability iri evaluating cardiovascular regulation. A criterial appraisal. /Hypertension. 1995.25.1276-1286.
450. Pasternac A., Talajnic M. The effect of srtess, emation, and behavior on the heart./Methods-A chiev-Exp-Pathol. 1991.15.47.
451. Pearson A., Pasierski T., Labovitz A.J. Left ventricular hypertrophy: Diagnosis and management. /Am.Heart J. 1991.121. 148-157.
452. Perkiomaki J S , Koistinen M J , Yli Mayry S Dispersion of QT interval in patients with and without susceptibility to ventricular tachyarrhythmias after previous myocardial infarction /J Am Coll Cardiol 1995 26 174-179
453. Pfeffer M A Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction /Ann Rev Med 1995 46 455466
454. Pfeffer M A Braunwald E Ventricular remodeling after myocardial infarction experimental observation and clinical implications/Circulation 1990 81 1161-1172
455. Picano E Stress Echocardiography 2nd ed Heidelberg Springer Verlag 1996
456. Pitzalis M V, Mastropasque F , Massari F et al Breathing rate modifies heart rate variability measures /Eur Heart J 1996 17 383
457. Podrid P J , Fogel R I, Tordjman-Fuchs T Arrhythmia in patients with a cardiomyopathy and congestive heart failure /Congestive Heart Failure 1997 3 20-34
458. Potratz J , Djonlagic H , Mentzel H et al Prognostic significance of the QT-dispersion in patients with acute myocardial infarction /Eur Heart J 1993 14 Suppl 254
459. Pozzola M , Capomolla S , Traversi E et al In patients with chronic congestive heart failure loading manipulations improve the prognostic value of doppler of mitral flow /J Am Coll Cardiol 1996 27 174A
460. Pratt C M , Gardner M , Pepine C et al Lack of long-term ventricular arrhythmia reduction by enalapril in heart failure SOLVD investigators /Am J Cardiol 1995 75 17 1244-1249
461. Priori S G, Napolitano C Cardiac receptor activation and arrhythmogenesis /Eur Heart J 1993 14 Suppl E 20
462. Quintana M , Lindvall K , Brolung F Assessment and significance of ST-segment canges detected by ambulatory electrocardiography after acute myocardial infarction /Am J Cardiol 1995 76 6-13
463. Quyyumi A A , Panza J A Prognostic implications of myocardial ischemia during dailu life risk patients with coronary artery disease IJ Am Coll Cardiol 1993 21 700
464. Quyyumi A A , Mockus L Morphology of ambulatory ST-changes in patients with varying severity of coronary artery disease /Br Heart J 1985 53 186
465. Radgelli A et al Physical training enhances sympathetic and parasympathetic control of heart rate and peripheral vessels in chronic heart failure /Clin Sci (Colch) 1996 91 Suppl 92-94
466. Reimold S С Avaiding drug problems The safety of drugs for supraventricular tachycardia /Eur Heart J 1997 18 Suppl С C40-C44
467. Ren J F , Panchaly S В , Kegel J G et al Relation between diastolic left ventricular function and myocardial blood volume during adenosine-indused coronary hyperemia /Am Heart J 1995 129 696-702
468. Rich-Edwards J W, Hennekens С H Postmenopausal hormones and coronary heart disease /Curr Opin Cardiol 1996 11 4 440-446
469. Ronlean J -L , Packer M , Moye L et al Prognostic value of neurohumoral activation in patients with an acute myocardial infarction Effect of captopril /J Am Coll Cardiol 1994 24 583-591
470. Rumberger J A Ventricular dilation and remodeling after myocardial infarction /Mayo Clin Proc 1994 69 664-674
471. Rumbold Z, Rumbold M , Resentí S et al Pecualiarities of myocardial infarction of young age in Southern Croatia /Cardiología 1995 40 407-411
472. Ryan T J , Anderson J L , Antman EM et al ACC/AHA quidelines for the management of patients with acute myocardial infarction Executive Summary /Circulation 1996 94 9 2341-2350
473. Sakata Y , Kodama К , Kitakaze M et al Different mechanisms of ischemic adaptation to repeated coronary occlusion in patients with and without recruitable collateral circulation /J Am Coll Cardiol 1997 30 1679-1686
474. Salsedo E E, Marwick T H , Korzick D H et al Left ventricular hypertrophy sensitizes the myocardium to the development of ischemia /Eur Heart J 1990 11 Suppl G 72-78
475. Sasayama S , Fujito M Recent insights into coronary collateral circulation /Citculation 1992 85 11971204
476. Schiffrin E L Resistance arterial as endpoints in hypertension /Blood Pressure 1997 2 Suppl 24-30
477. Schlaifer J D , Mancini G В , О Neil В J et al Influence of smoking status on ACE inhibition-related improvement in coronary endothelial function /Eur Heart J 199/18 Abstr Suppl 15 223
478. Schmidt R F , Thew G (Hred ) Physiologie des Menschen Springer Berlin 1995
479. Schwartz P J , Zaza A Stress and sudden death The case of the long QT syndrome /Circulation 1991 83 II 71
480. Seipel L, Hoffmeister H M Inotropic and haemodynamic effects of d- and d1,l-sotalol-comparison with other antiarrhythmics /Eur Heart J 1993 14 36-40
481. Sharpe N , Doghty R N Left ventricular remodeling and improved long-term outcomes in chronic heart failure /Eur Heart J 1998 19 Suppl В B36-B39
482. Shimizu S , Horibi H , Matsubara F Дисперсия QT у пациентов с фибрилляцией жулудочков или желудочковой тахикардией /Вестник аритмологии 1999 14 88
483. Shinke T, Takeuchi М , Takaoka Н et al Beneficial effect of negative chronotropic action on left ventricular mechanisms and energetics in patients with old myocardial infarction / Lanctt 1998 19 Suppl 1 300s
484. Shiomi T , Guilleminault C , Sasanabe R et al Augment very low frequency component of heart rate variability during obstructive sleep apnee /Sleep 1996 19 370-371
485. Simon S R , Powel L H , Bartzokis T C , Hoch D H A new system for classification of cardiac death as arrhythmias, ischemic, or due to myocardial pump failure /Am J Cardiol 1995 76 12 896-898
486. Sinoway L , Shenberger J , Leaman G et al Forearm training attenuates sympathetic responces to prolonged rhythmic forearm exercise /J Appl Physiol 1996 81 1778-1784
487. Skanes A C, Green M S What have clinical trials taught us about proarithmia^/Can J Cardiol 1996 12 Suppl B 20B-26B
488. Spinarova L, Tomas J, Steifa M et al Doppler variables in patients with chronic heart failure /Eur J Heart Failure 1999 Abstr Suppl 1 43-44
489. Sporton S A , Taggart P , Sutton P M et al Acute ischemia a dynamic influence on QT dispersion /Lancet 1997 349 306-309
490. Spring A, Kobusiak Prekopowez M , Negrusz Kawecka M Ventricular arrhythmias in patients with mitral valve prolapse and spurious chord in heart ventricle /Pol Merkuriusz Lek 1997 3 14 50-52
491. Stattes D J , Malik M , Ward D E Camm A J QT dispersion problems of methodology and clinical significance /J cardiova.'c Electrophysiol 1994 5 672-685
492. Stigaard M , Smiseth O A , Risoe C et al Intraventricular early diastolic filling during acute myocardial ischemia assessment by multigated color M-mode Doppler echocardiography / Circulation 1993 88 27052713
493. Stojnic B , Ciric B , Prcavic M Late apical filling by color Doppler M-mode during dipiridamole stress echocardiography a useful contribution to wall motion analysis /J Am Soc Echocardiogr 1997 10 205-209
494. Stollberger C , Hollander I Dimitrow L Slany J Influence of measurement in accurencies in determination of left ventricular mass by M-mode echocardiography /Heart 1996 75 312-313
495. Struthers A D Two new culprits in cardiovascular disease QT dispersion and aldosterone /J Hum Hypertens 1995 9 659-661
496. Sulivan JM, Zwagg RV, El-Zeky F et al Left ventricular hypertrophy effect on survival /J Am Coll Cardiol 1993 22 508-513
497. Suzuki M Nishizaki M Arita M et al Impaired glucose tolerance with late hypersecretion of insulin during oral glucose tolerance test in patients with vasospastic angina /J Am Coll Cardiol 1996 27 1456-1463
498. Szabo S , Steth P W , Novak L et al Cerebrovascular reserve capacity many years after vasosoasm due to aneurysmal subarochnoid hemorrage A transcranial Doppler study with acetozolamine test /Stroke 1997 28 2479-2482
499. Szekeres L , Papp J G , Szilvassy Z Moderate stress bu cardiac pacing may induce both short term and long-term cardioprotection /Cardiovasc Res 1993 23 593-596
500. Taggart P , Sutton P , John R et al Monophasic action potential recordings during acute changes in ventricular loading by the Valsalva manaeuvre /Br Heart J 1992 67 221-229
501. Takahashi M , Kimura M , Kobayashi I et al Clinical value of electrophysiologic study in patients with nonsustained ventricular tachycardia /Jpn Heart J 1994 35 141-151
502. Takahashi N., Ito M., Ishida S. Effects of vagal stimulation on cesium-indused early faiter depolarisations and ventricular arrhythmias in rabbits./Circulation 1992.86.1987.
503. Tanigawa M., Fakatani M., Konoe A. et al. Prolonged and fractionated right atrial electrograms during sinus rhythm in patients with peroxysmal atrial fibrillation and sinus node syndro-me./J.Am.Coll.Cardiol. 1991.17.403-408.
504. Teo K.K., Yusuf S., Furberg C.D. Effects of prophilactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. An overview of resulys from randomised controled trials. /JAMA.1993. 270.1589-1595.
505. Thomas J.D. Doppler echocardiography and left ventricular diastolic function. In: Left ventricular diastolic disfunction and heart failure. Eds W.H.Gaasch., M.M.Le Winter. Philadelphia. Lea&Febiger. 1994.192-218.
506. Thomes M.D., Kinugawa T., Smith M.L., Dibner-Dunlap M.E. Abnormalities of baroreflex control in heart failure. /J.Am.Coll. Cardiol.1993.22.Suppl A.56A-60A.
507. Tiaho F., Richard S., Lory P. et al. Cyclic-AMP-dependent phosphorylation modulates the stereospecific activation of cardiac Ca channels by Bay K8644./Pflugers.Arch. 1990.417.58-66.
508. Tomanek R.J. Response of the coronary vasculature to myocardial hypertrophy./J. Am.Coll.Cardiol. 1990.15.528-533.
509. Traversi E., Pozzoli M., Croffi G. et al. Mitral flow velocity changes after 6 months of optimized therapy provide important hemodynamic and prognostic information in patients with chronic heart failure./Am.Heart J.1996.132.809-819.
510. Trogaskis B.F., Mc Devitt D.G. Beta-adrenoceptorblocking in the elderli./J.cardiovasc.Pharmacol.1990.16.Suppl S.525-528.
511. Tresh D.D., Thokur R.K.,Hoffman R.G. et al. Comparison of outcome of paramedic-witnessed cardiac arrest in patients younger and older than 70-years./Am.J.Cardiol. 1990.65.7.453-457.
512. Turitto G., Zanchi E., Risa A.L. et al. Lack of correlation between transient myocardial ischemia and late potential on the signal averaged electrocardiogram. /Am.J.Cardiol. 1990.65. 290-296.
513. Tzivony D., Stern S. Prognostic implocations and therapeutic implications of silent myocardial ischemia./Eur.Heart J. 1990.11.4.288-293.
514. Van de Loo A., Arendts W., Hohnloser S.H. Variability of QT dispersion measurement in the surface electrocardiogram in patients with acute nyocardial infarction and in normal sub-jects./Am. J.Cardiol. 1994.74.1113-1118.
515. Vanoli E., Ferrari G.M., Strambo-Bodiale M. et al. Vagal stimulation and prevention of sudden death in conscious dogs with a healed myocardial infarction./Circ.Res.1991.68.1471.
516. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function. /Arch.intern. Med.1996.156.146-157.
517. Vaughan D E , Pfeffer M A Post-myocardta! infarction ventricular remodeling animal human studies /Cardiovasc Drugs Ther 1994 8 453-460
518. Vegh A, Popp J G , Kasola K et al Cardiac pacing in anaesthezed dogs preconditions the heart against arrhythmic when ischemic is induced 24-h later /J Physiol 1994 250 89
519. Villelle A, Maggioni P, Villella M et al Prognostic significance of maximal exercise testing after myocardial infarction treated with trombolytic agents the GISSI-2-data-base /Lancet 1995 346 523-529
520. Volpi A , De Vita C Franzosi M G et al Determinants of 6-monts mortality in survivous of myocardial infarction after thrombolysis results of the GISSI-3-data-base /Circulation 1994 88 416-429
521. Voss A, Kurths J , Wessel N et al Multiparametric heart rate variability analysis for high risk stratification after myocardial infarction /Clin Sci 1996 91 Suppl 118-119
522. Voutilainen S , Kupari M , Hipellainen M et al Circadian variation of left ventricular diastolic function in healthy people /Heart 1996 75 35-39
523. Wang K, Gibson D G Non-invasive detection of left atrial mechanical failure in patients with left ventricular disease /Br Heart J 1995 74 536-540
524. Wannamethee G , Shaper A G , Macfarlane P W , Walker M Risk factor for sudden cardiac death in middle-aged British men / Circulation 1995 91 1749-1756
525. Weber K T, Anversa P , Armstrong P W et al Remodeling and reparation of the cardiovascular system /J Am Coll Cardiol 1992 20 3-16
526. Weber KT , Brilla C G Pathological hypertrophy and cardiac interstitium /Circulation 1991 83 18491865
527. Wee P C , Christian T F, Hirose K et al Relation of initial infarct size to extent of left ventricular remodeling in the year after acute myocardial infarction /J Am Coll Cardiol 1995 25 567-573
528. Weiss I, Urbaszek A, Schaldach M A model study of cardiac early after depolarisation /Progr Biomed Res 1996 1 84-93
529. White H D Remodeling of the heart after myocardial infarction /Aust N Zel J Med 1992 72 601-606
530. Willich S N , Knatt S, Arntz H R Circadian variation and triggers of acute coronary syndrome /Eur Heart J 1998 19 Suppl C 12-23
531. Witt A L , Allesie M A The ventricular arrhythmies of ischemia and infarction Electrophysiologic mechanisms Mt Kusco New York Futura Publishing 1992 168
532. Wynn V T , Southall D P Normal relation betveen heart rate and cardiac repolarisation sudden death syndrome /Br Heart J 1992 67 84
533. Yamamoto K, Redfield M M, Nishimura R A Analysis of left ventricular diastolic function /Heart 1996 75 Suppl 2 27-35
534. Yasue H , Kugiyama K Coronary spasm clinical features and pathogenesis /Intern Med 1997 36 760765
535. Yellon D.M., Baxter G.F. A "Second window of protection" or delayed preconditioning phenomen: future horizonts for myocardial protection./J.Moll.Cell.Cardiol.1995.27.1023-1034.
536. Young J.B. Heart failure, ventricular remodeling and the renin-angiotensin systems from recently completed clinical trials./Eur.Heart J.1993.14.Suppl C.14-17.
537. Yu C.M., Anderson J.E., Shimi O.L. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in systolic heart failure. /Eur.Heart.J. 1996.17.1694-1702.
538. Yuasa F., Sumimoto T., Takeuchi M. et al. Effect of left ventricular diastolic disfunction on exercise capacity three to sex weels after acute myocardial infarction in men./Am.J.Cardiol. 1995.75.14-17.
539. Zarco P., Zarco M.H. Biomedical aspects of cardioprotection./Medicographia 1996.18.2.18-21.
540. Zardini P., Narino P., Golio G. et al. Ventricular remodeling and infarct expansion./Am. J.Cardiol. 1993.72.989-1069.
541. Ziesche S., Cobb F.R., Cohn J.N. et al. Hydrolasine and isosorbide dinitrate combLation improves exercise tolerance in heart failure./Circulation 1993.87.VI53-VI64.
542. Zimmerman F.H , Cameron A., Fisher L.D. et al. Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors and prognosis. Coronary Artery Surgery Study Registry./J. Am.Coll.Cardiol. 1995.26.654-661.
543. Zipes D.P. The seventh annual Gordon K.Moe Lecture. Atrial Fibrillation: from cell to bedside. /J.Cardiovasc.Electrophysiol. 1997.8.927-938.
544. Zoni-Berisso M., Molini D., Mela G.S., Vecchio C. Value of programmed ventricular stimulation in predicting sudden death and sustained ventricular tachycardia in survivous of acute myocardial infarction./Am.J.Cardiol.1996.77.673-680.