Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и особенности тканевого метаболизма у лиц с механической травмой на заключительном этапе госпитального лечения травматической болезни

РГ в од

1 Ч СЕН 1999 на правая рукописи

ЛАСЫЙ Валерий Павлович

ЛЛ^л^ Э'

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕВОГО МЕТАБОЛИЗМА У ЛИЦ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ ГОСПИТАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии. Научный руководитель:

доктор' медицинских наук В.Б. Гриневич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.Е. Сосюкин доктор медицинских наук профессор A.M. Жирков

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится "17" мая 1999 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

п

апреля 1999 г.

Автореферат разослан

к

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.А. НОВИЦКИЙ.

СВН^Я ЗЖРККГЕИСТИКА ЕЙВСЛЫ Актуалыюсгь проблемы.

Механическая травма наряду с сердечно-сосулистьми и онкологическим!'! заболеваниями является одной из ведущей проблем современно!!' мэдииины. Актуальность гроведенного исследования обуславливается сгремительньм ростсм травматизма во всех индустриально развитых странах, возможностью возникновения региональных вооруженных конфликтов, землетрясений, катастроф и других факторов, вызывающее эпидемию травм. Огромная заслуга в разработке комплексного подхода к анализу вызываемых травмзй структурных и функциональных изменений в организме с позиции клинициста принадлежит Отечественной медицине. Однако, значительный прогресс, достигнутый в изучении проблем травматической болезни в течение последних 20-ти лет, лишь подчеркивает отставание в изучении закпшительного периода данного заболевания (Дерябин И,И., Насон-кин О.С., 1987; Гемйщкий Е.В., Клячкин Л.М., 1994). При этом подавляющее большинство имашдехся работ посвящены в основном белее отдаленные этапам реабилитации пострадавших с травштической болезнью {Соаскин А.Е. и др., 1996; Шанин В.Ю. и др., 1996; Шаповалов В.М. и др., 1996,-ESPINOSA G.A. et al., 1997). Практически отсутствуют сведения о комплексном исследовании функционального ' состояния сердечно-сосудистой система и тканевого метаболизма с пемяцыо современных, вьюокоинфорьигривных мзтодов на заключительном этапе госпитального лечения пострадавших от механической траты.

В этих условиях выраженньЕ патологические изменения, обусловленньк непосредственны! воздействием травма и последуюцими осложнениями нивелируются. Принятьв в повседневной клинической практике инструмэнтапьньв и лаборзторныэ мэтода исследования не позволяют полностью выявить и оценить возможные скрьпыз нарушения тканевого метаболизма и функццомфовзния сердечно-сосудистой систеьы. Явно недостаточно современных сведений относительно интенсивности

процессов перекисного окисления липицов и состояния антиокствдантньк систем. Отдельной большой проблемой продолжает оставаться изучение особенностей электролитного обмена, в тем числе внутриклеточного содержания ионов калия.

Сложившаяся ситуация настоятельно требует выявления и детализации указанных изменений, что может способствовать разработке рациональной тактики лечебно-восстановительной терапии на эаклшигеяьном этапе госпитального лечения травматической болезни у лиц с механической трашой.

Цапь гахладавзгея.

Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и особенности тканевого метаболизма у лиц с механической травмой на заключительном этапе госпитального лечения.

Задами иасгидэвания:

1. Йайвить частоту изменений функционального состояния сердечно-сосудистой систеьы, состояния свободнорадикальных окислительных процессов, внутриклеточного содержания калия у лиц с шханической травмэй.

2. Оценить характер изменений функционального состояния сердечно-сосушстой система и изучен»,к показателей тканевого метаболизма у лиц с шханическсй травмей а зависимости от локализации, тяжести и давности получения травматического повреадения.

3. Разработать диагностические критерии оценки функционального состояния сердечно-сосудастой системы у лиц с механической травмой и унифицированную программу в целях оптимизации и алгоритмизации комплексного обследования пациентов данной категории.

4. Изучить характер изменений про- и антиоксидантных систем, а такие калиевого оСмена у пострадавших с механической травмой на заключительном этапе госпитального лечегом, установить характер взаимосвязи между функциональными изменениям! сердечно-сосудислой

систем* Еыявленньм-з инстр^мйгтальньми мэтсдамн и данньгли лабораторных исследовании у лиц с механической травмой.

5. Оптимизировать систему лечебно-диагностических мероприятий применительно к пострадавшим с мэханнческой травмой сочетакщейся с ижвнениям-1 функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна.

1. Впервьк проведено комплексное изучение функционального состояния сердечно-сосудистой система и тканевого метабсяизш у лиц с мэханичесюэй травмой на заключительном этапе госпитального лечения.

2. Установлены ведущие лабораторно-инструмэнтальные критерии диагностики функциональных изменений у пострадавших с механической травмой в зависимости от локализации, тяжести и давности травматических повреждений.

3. Впервьв осуществлен. детальный анализ динамики процессов перекисного окисления липидов, отражакший системнье изменения гсмеостзза у лиц с механической травмой на уровне целостного организма, на заклкнительнсм этапе госпитального лечения травматической болезни.

4. Обоснована патогенетическая взаимосвязь изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и направленных сдвигов оСмзна вешеств у пострадавших данной категории.

Прастичэекая цаннэсть работа:

1. Установлены дифференшально-доатостмческие лабораторньк и инструментальные критер'М, харагсгеризукшие метаболические и функциональньЕ изменения у пострадавших с механической травмой на заключительных этапах травматической болезни, повыгакшие качество диагностического поиска.

2. Предложены дополнительные критерии, позволяйте осуществить прогнозфование клинического течения реабилитационного периода и временных параметров восстановления работоспособности у лиц с механической травмой.

23.495"

3. Разработана комплексная инструментально-матеьитическая программ в целя?; оптимизации обследования и последушего динамического наблюдения за пострадавшими с механической травмой, осложненной нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой систем:.

Оснсвшла пзпсааения дидо^этаици, каггорые выносятся на задту:

1. У пострадавших с мэхачической травмой средней и тяжелой

степени тяжести на заключительном этапе госпитального лечения, в сроки от 47 суток до 81 суток (в среднем - 62,4 суток) имеются клинически значимее изменения функционального состояния сердечнососудистой системл и тканевого метаболизма.

2. Характер метаболических и функциональных изменений на заключительном этапе госпитального лечения травматической болезни предопределяется механизмом возникновения полученных повреждений, локализацией, тяжестью, давностью полученных повреждений и соответствует конкретным шагру!^ентальиьы и лабораторньм диагностическим параметрам.

При этсм наиболее информативными являются :

электрокардиографическое исследование с изучением продолжительности интервала 0-Т, его соответствия должньм величинам и определение дисперсии интервала 0-Т;

- эхокардоографическое исследование с применением предложенной компьютерной программ, позволяющей оценить объемные показатели работы сердца, состояние сосудистого тонуса и энергетические затраты на перемещение крови;

- использование элекггрокардиотопографического исследования - ЭКГГ -60,

- электрокардиографической пробы с калием,

- изучение уровня перекисной хемилкминесценши,

- определение активности эр-проиитарной каталазы,

- определение содержания калия в эритроцитах.

3. Существует патогенетическая взаимосвязь мэгду изменениями функционального состояния сердечно-сосудистой система у лиц с механической травмой на заключительном этапе госпитального лечения травматической болезни выявленными с использованием инструментальных методов и некоторыми показателями гсмэостаза (процессы перекисното окисления липипов, элекгролитньй обмен, прежде всего наличие гмпокалийгистии) .

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы Военно-Морской и клинической медоцины", посвященной 280-лет,ию 1-го Военно-Морского клинического госпиталя, Санкт-Петербург, 1995 г., на итоговой научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-Медацинской академии, 1996 г.; на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Гатчинского Военно-Авиационного госпиталя, Гатчина, 1996 г.; на 1-ой Региональной Научно-практической конференции научных и санаторно-курортных учреждений К&вказких Минеральных вод, "Аетуальньв вопросы использования природных, преформированных факторов и фитотерапии в комплекснсм лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ", Ессентуки, 1996 г.; на 1-ой Российской научно-практической конференции терапевтов, Санкт-Петербург, 1998 г.; на 4-ой Российской Гастроэнтерологической неделе, Москва, 1998 г.

Внапреииа в трактиру.

Основныэ положения и результаты исследования нашли применение в работе клиники гастроэнтерологии Военно-Медипинской академии и в работе отделений функциональной диагностики, хирургических и терапевтических отделений 442 ОВКГ и 1-го ШКГ, городской больницы N'3 им. Святой Елизаветы.

Основньк положения диссертации используются в учебном процессе подготовки слушателей на кафедре гаслраэнгерслоши ВоенноЧ4эдииинской академии.

Разработанный пакет компьютерных nporpaivM "Эхокард" внедрен в практику работы указанных вьше учреждений.

Еьработанньй алгоритм инструментального и лабораторного обследования активно используется в практике указанных медицинских учреждений при изучении разнообразной внутренней патологии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ; создана компьютерная программа "Эхокард" - оценка показателей центральной гемодинамики методом эхокардиографии на основе совремэнных методик и индексовых показателей.

Обгьая и структура диааертзции.

Диссертация излсяогна на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы вклкчает 441 источник, из них 148 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РЙВЭТЫ.

1. Клиническая характеристика бальных и методы исследования.

Всего обследовано 180 человек. Контингент обследованных лиц распределяется на 3 группы.

Таблица 1

Контингент обследованных лиц.

Группа Количество обследованных Характер поражения Пол Средний возраст (лет)

1 73 Проникающие механические повреждения груди, живота, открытые переломы костей конечностей. Муж. 22,1+-2,4

2 86 Закрытые переломы длинных трубчатых костей. Муж. 25,1+-2,9

3 21 Здоровые лица. Муж,- 26, 5н—1, 7

1-ая группа, 73 человека, мужчины, средний возраст 22,1+-2,4 года, получившие кеханкгческие повреждения. В нее вошли пострадавшие с проникашими повреяиениями груди (г.=9), живота (п=6), политравмэй (п=5), открьпъми переломами костей конечностей (N=53), из них: бедра-12, голени - 16, плеча - 11, предплечья - 14. Средний срок обследования - 62,4 дая после получения травмл.

2-ая группа, 86 человек, мужчины, средний возраст 25,1+-2,9 года, пострадайте с закрьпьми переломами костей конечностей (бедро -12 человек, голень - 24, плечо - 27, предплечье - 23) .

3-ья группа, 21 человек, муямины, средний возраст 25,1+-2,9 года, здоровье, составили группу контроля.

К моменту проведения углубленного специализированного обследования все пострадавшие находились в удовлетворительном состоянии.

Всем пострадашим 1-ой группы и лшам 3-ей группы наряду с оСшепризштъми клиническими и лабораторно-инструментальньми диагностическими методами Сьш проведен комплекс специальных исследований.

Иструментальньвэ:

• ЭКГ в 12-о&цеприз1ятых отведениях и по Небу с обязательные расчетом соотношения интервала О-Т фактического и должного; определением его дисперсии;

• эхокардиография с применением специально созданной компьютерной программы "Эхокард", позволякшей в одно и двухмзрнсм режи№ рассчтывать показатели центральной гетдинамики, вклшая индекс шссы миокарда, удельное периферическое сопротивление, расход энерп-и на перемещение крови;

• поликардиография, фазовый анализ систолы левого жалудочка;

• электрокардиотопозрафия с регистрацией 60-ти грудных отведений применена у 35% обследованных 1-ой группы с целью

"(»У

уточнения локализации и характера выявляемой иаенений в миокарде;

• медикаментозная электрокардиографическая проба с калием использована в 32% случаев при обследовании пострадавших 1-ой группы;

• всем липам 3-ей (контрольной) группы проведена велоэргсметрия и фиСрогастрэскопия.

Лабораторные:

• изучение уровня перекисной хемипшинесценпуи сыворотки крови и эритроцитов аппаратные методом (пробирочный лкминсматр EMILITE модели 1005, производства "В10НЕММАСК") ;

• изучение акливносги антиокодантных ферментов эритроиитарной каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) ;

• определение содержания ионов калия в эритроцитах.

Изучение пострадавших 2-ой группы проведено ретроспективно, по данньм истории болезни, с повторной расшифровкой электрокардиограмм и анализом имешихся лабораторных исследований.

Результаты проведенных исследований обработаны на IEM PC с использованием пакета программ EXCEL 8,0 и STATISTICS ГОК WINDOWS 8,0.

2. Результаты и их обсуждение.

У пострадавших 1-ой группы по данньм ретроспективного анализа ЭКГ нарушения puma (синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолии, частые суправентрикулярныэ экстрасистолии), спмэчавшиеся в остром и подостром периодах травквтической болезни, нивелировались. На заклшительнсм этапе госпитального лечения у них выявились легкие форуы нарушения ритае, связанные с нарушением возбудимости ¡миокарда - 11 случаев (15%), из них 8 случаев синусовой аритмии, и 3 случая редкой суправентрикулярной экстрасистолии.

Умеренные нарушения проводимости выявлены в 25 случаях (34,2%). Из них 18 (72%) приходилось на умеренное нарушение внутрителудочковой

проводимости; в 6 случаях (24%) отмечена частичная Олокада правой нсжки п. Гиса; в 1 случае - Олокада левой лередневерхней ветви пучка Гйса.

Даннье электрокардиографии указывают на довольно значительньк неспеиифические измэнения миокарда, проявляюииеся в удлинении продолжительности интервала 0-Т по отношению к дслкньм величинам, в уплсщении зубцд Т. Изменения не носят вьраженного локального характера, . именно поэтому дисперсия интервала 0-Т не превышла допустимых параметров, но встречалась с высоким постоянством.

Наибольшая степень выраженности указанных изменений фазы репсяяризадаи выявилась у пострадавших с проникающими повревдениями груди, живота, тяжелой политравмзй, открытыми перелоями бедра. При этом в 100% случаев отмечено удлинение интервала 0-Т по отношению к должньм величинам, абсолютное значение удлинения 0-Т составило 0,04 сек., степень удлинения в процентном отношении колеблется от 10,4 до 14%. Дисперсия интервала 0-Т также выявлена в 100% случаев, что в абсолютном значении составило 0,02 - 0,03 сек. При открытых перелоях голени, плеча удлинение интервала 0-Т составило 0,03 сек. (8,2 - 9,2% от должных величин), частота выявления от 82 до 100%. В группе пострадавших с открьпыуи переломами предплечья и кисти удлинение интервала 0-Т составило 6,4%, в абсолютных величинах - 0,02 сек., частота выявления оставалась высокой - 86%.

В контрольной группе удлинение интервала 0-Т отмечено в 33% случаев (средняя абсолютная величина не более 0,01 сек., что составило 2,8% от должной). Дисперсия интервала 0-Т составила не более 0,02 сек. и была выявлена в 57% случаев. Нарушений ритии не выявлено, в 2-х случаях (9,5%) отмэчалось умеренное нарушение внутриянлудочковой гроводимости, в 2-х случаях (9,5%) - умеренные мэтабопические изменения.

Проведенные электрокардиотопографические и эхокардиографическле исследования позволили исклснить наличие очаговых изменений в

миокарде, связанных с ушибем сердца. С пемешью элекдрокардиотопографии уточнен характер и локализация неспеиифических изманений миокарда, оцениваег/ьс: по конфигурации зубца Т. Выявлены неспецифические (метаболические) изменения миокарда у 55 человек из 1-ой группы (75,3%), а у пострадавших с проникающими повреждениями груди, живота, политравмой - в 94% случаев.

Проведенная калиевая электрокардиографическая проба явилась слабополокитальной в 50% случаев.

Пострадавшие 2-ой группы (N=86), с закрьпььи перелсшмл длинных трубчатых костей конечностей, электрокардиографически обследовались на 3-7 день после травьы, повторно обследовано 27 человек (31,4%). Оценка результатов проведена по эавершакщеиму' исследованию. Для пострадавших с закрытыми переломами бедра средний срок заключительного исследования составил 14,1 дня; выявленные нарушения ритма Сыпи представлены легкими фортками (синусовая аритмия, редкие суправентрикулярньв экстрасисголы), всего 5 случаев (5,8%) .

Умеренное нарушение внутрикелудочковой проводимости определялось в 11 случаях (12,7%) . Удлинение интервала 0~Т - в 46 случаях (53,5%), дисперсия 0-Т в 41 (48%), неспецифические изменения миокарда - в 34 (40,6%). У пострадавших с закрытыми перелсмами бедра выраженность выявленных на ЭКГ изменений была наибольшей: удлинение интервала 0~Т отмечено в 46% случаев (Р<0,05), абсолютная величина составила 0,03 сек.; в 75% случаен выявлены неспецифические изменения миокарда (р<0,05).Дисперсия интервала СЬТ зарегистрирована в 58-66% случаев, величина ее не превыиала 0,02 сек.

Данные эхокардиографии выявили■ изменения функции левого желудочка и состояния сосудистого тонуса, синхронные электрокардиографическим показателям. Важно, что достоверные признаки синдрома умеренной гиподинамии левого жапудочка отмечены у всех пострадавших с проникающими повреждениями груди, живота, политравшми, открытыми перелсьеми бедра: уменьшение фракции выброса

(ФВ) левого желудочка, оОьемной скорости выброса (ОСВ) и ударного индекса (УИ), увеличение конечного диастолического индекса !!<ДИ), пралабирование мтгрального клапана (ПМК) 1-ой степени. У них же отмэчены нарушения регуляции сосудистого тонуса в виде умеренного повыиения удельного периферического сопротивления (УПС), среднего динамического давления (Сад) и расхода энергии на перемещение 1 л. крови (РЭ) .

У пострадавших с открытылл перела^ми голени, плеча синдром хмлодогам-ад левого желудочка Сыл выражен мгньшэ, а у лиц с открытыми переломами костей верхних конечностей данные эхокардиографии соответствовали группе контроля. Результаты фазового анализа систолы левого желудочка полностью коррелируют с показателями эхокнрдиографического исследования. Еыявлены изменения периода изгнания, проявляющиеся как в виде умеренного его удлинения (ранний признак гиподинамии левого желудочка), так и в его укорочении (при более выраженной гиподинамии левого желудочка).

По результатам инструментального исследования сердечнососудистой системы пострадавшие 1-ой группы составили три подгруппы:

Подгруппа А, N=32, в нее ведши липа с наиболее выраженными неспецифическими (метаболическими) изменениями миокарда, выявленными электрокардиографически, а тага® с отклонениями в показателях центральной гемодинамики (пострадавшие с проникакшими повреждениями груди, живота, политравмой (N=20), с открытыми переломами бедра (N=12)). Основные показатели функционального состояния сердечнососудистой система у пострадавших подгруппы А:

Удлинение интервала 0-Т встречалось значительно чащэ, чем в контрольной группе, в 100 против 33% (р<0,05), абсолютные величины удлинения интервала 0-Т су-цэсгвенно вьше, чем в контрольной группе (в среднем 0,04 сек), что составляет 11,9% по отношению к должным величинам, в контрольной группе - 0,01 сек. (2,8%), (р<0,05);

Неспедафические (метаболические) изменения миокарда выявлены в 91-94% случаев, 5,5% в контрольной группе (р<0,05); ФВ левого желудочка сншкна до 53,9-55,8% против 63% в контрольной группе (р<0,05);

ПМК 1-ой степени выявлен в 20-25% случаев, в контрольной группе не отмечено ни одного случая;

снижение УИ до 39-42 мл/м2, против 44 мл/'м' в контрольной группе; увеличение КДИ до 72,7-75,4 мл/м2, против 68,8 мп/м2 в контрольной группе;

повьшение УПС, соотношение УПС фактического к УПС рабочему составило 117-121%, против 107% в контрольной группе (р<0,05); снижение ОСВ зарегистрировано до 244-256 мл/сек против 267 мл/сек в контрольной группе;

повьшение РЭ отмечено до 12,4 вт. против 11,6 вт. в группе контроля.

В подгруппе Б (N-=27) (пострадавшие с открьпъми перелсшми голени (N=16) и плеча (N=11)) определялись следующие изменения показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы:

удлинение интервала 0-Т в 82-100% случаев (против 33% в контрольной группе), (р<0,05), абсолютная величина удлинения интервала 0~Т в среднем составила 0,03 сек. (8,7% по отношению к дсяжньм величинам ), в контрольной группе - 0,01 сек (2,8%), (р<0,05) ;

неспецифические (метаболические) изменения миокарда в 67% случаев (9,5% в группе контроля), р<0,05;

ПМК 1-ой степени в 6,2-9% случаев (группа контроля - 0); Умеренное снижение ОСВ - до 250-261 мл/сек, против 267 мл/сек в группе контроля;

ФВ, УИ, КДИ, УПС, РЭ практически соответствовали показателям в группе контроля.

Подгруппа В, N=14, пострадавшие с открытыми переломами предплечья, кисти. У них электрокардиографически отмечены незначительны» неспецифические (метаболические) изменения миокарда; данные эхокардиографического исследования оказались в пределах носильных показателей.

Результаты специальных лабораторных исследований, проведенных пострадавшим 1-ой группы и лидами 3-ей (контрольной) группы представлены в таблицах N"2,3.

Таблица 2

Показатели инициированной хемилюминесценции эритроцитов у

пострадавших 1-ой группы и в группе контроля

№п /п Хемилкминес-центная система. Контрольная группа N=21. Пострадавшие 1-ой группы, N=73.

Подгруппы:

А, N=32. Б, N=27. В, N=14.

1 2 з 4 5 6

1 Ег 0,01+Н202

2 А, мв 98,5+6,85 107+-8Д1* 103+-9,21* 99,3+5,73

3 СС, мв 691,0+52,16 751,1+46,52* 731,2+-. 57,41* 701,1+58,41

4 (КЗ, % 34,94+3,84 29,83+-3,42* 31,13+4,39* 33,27+3,42

5 Ег 0,05Н-Н202

6 А, мв 49,3+-4,51 53,0+-4,14* 51,б+-7,11* 48,8+3,71

7 СС, мв 271,0+22,98 294,0+47,4* 289,1+18,32* 276,1+38,4

8 ОИЗ, % 53,94+3,25 47,61+3,08* 50,47+4,03* 52,3+2,71

9 Ег 0,01+НА+?е2+

10 А, мз 131,5+12,67 151,5+-7,4* 148,1+13,01* 130,7+11,8

11 СС, мв- 723,4+80,07 831,4+33,74* 767,8+54,78* 731,8+35,1

12 СКВ, % 46,81+3,36 37,34+2,97* 40,41+2,72* 45,83+3,93

1 9 3 4 5 6

13 Ег

0,05+Н2Сь+Ге2+

14 А, мв 75,2+- 80,9+-8,73* 77,6+- 76, 6+-

4,82 3,55* 3,55

15 СС, мв 374,5+- 409,8+- 385,4+- 370,5+-

27,75 50,79* 21,35* 19,16

16 СИЗ, % 64,23+- 59,83+-1,71* 60,41+- 62,31+-

2,17 5,54* 2,17

* - Различия статистически достоверны (Р<0,05).

Еыянлено статистически достоверное (р<0,05) увеличение £мв. -амплитуды вспынки (^вкcимaльнaя активность) хем-ижмиесценции, увеличение СС мв. - светосумиы реакции за 100 сек. и уменьшение ОИЗ -общего индекса затухания - %. Подобньв изменения более выражены в подгруппе А. При исследовании 1-мициированной хемшкминесценции сыворотки крови выявлена аналогичная картина изменений А, СС, ОИЗ.

Та&лииа 3

Показатели активности ашиоксидангньк ферментов эритроцитов (СОД, каталаза) и содержание калия в эритроцитах и в сыворотке крови

у пострадавших 1-ой группы и в группе контроля.

№п /п Биохимические показатели. Контрольная группа N=21. Пострадавшие 1-ой группы, N=73.

Подгруппы:

А, N=32. Б, N=27. 1 В, N=14.

1 Каталаза эр. МКаг/гБелка 1193,6+68,6 497, 1т-93,5* 585,2+-72* 679,3+61*

2 СОД эр. Ед/мг Белка 11,3+0,51 9,1+-0,7 9,8+-0,51 11,5+0,61

3 Калий эр. ММоль/Л 84,7+0,23 73,6+0,57* 75,8+0,27* 77,3+0,45

4 Калий сыв. ММоль/Л 4,4+-0,4 4,1+-0,21 4,3+-0,33 4,2+0,27

* - Различия статистически достоверны (Р<0,05).

Еыявлено статистически значимое снижение активности каталазы эритроцитов во всех 3-х подгруппах, особенно в подгруппе А и Б, в этих же подгруппах отаечено снижение К* эритроцитов (р<0,05) .

Отмеченные электрокардиографические изменения в вице удлинения интервала £ЬТ, «»специфических изменений фазы репсляризаши и эхокардиографические признаки гиподинамии левого желудочка Съели наиболее вьражены в подгруппе А. 7 этих же пострадавших отмечена более выраженная активация процессов перекисного окисления липидов, снижение эффективности антиоксиданггной система, признаки пшокалийгисгии. Выявлено повышение уровня перекисной хемилЕминесцениии эритроиитарных мем5ран и сыворотки крови, двукратное снижение активности зритроцитарной каталазы, умэренная внутриклеточная эритропигарная пшокапийтистия. Снишние активности зритроцитарной суперокадаисмутазы было вьражено незначительно.

У пострадавших подгруппы Б электрокардиографические признаки нарушения процессов штаболизма встречались с высокой частотой, но с мэньшей степенью выраженности. Данньк эхокардиографии оказались ближе к норме, а степени повышния активности перекисного окисления липидов, снижения функции антиоксидантной система и гипокалийтистии Сыпи меньше, чем в подгруппе А.

У пострадавших подгруппы В отклонений процессов перекисного окисления липидов, активности антиоксидантньк систем, содержания калия в эритроцитах по сравнению с контрольной группой отмечено не было.

В целях выявления связей мзаду показателями, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и параметрами процессов ПОЛ, результаты исследования были подвергнуты корреляционному анализу. Оказалось, что величина интервала 0-Т является интегративньм показателем. Она имеет тесные полажительньв коррелятивные взаимосвязи с такими параметрами, как А (р=0,024), ОС (р=0,032) и, напротив, отрицательнье - с уровнем каталазы (р=0,044) и ОИЗ (р=0,012) . Данная зависимость представляется вполне закономерной, вследствие того, что удлинение интервала 0-Т связано с нарушением

процессов реполяризаиии. Последние изменяются прежде всего при нарушении функционирования клеточны: мембран.

Подобньк корреляционные взаимосвязи закономерно получены и для такого показателя, как метаболические избиения миокарда (определяемые по амплитуде зубца Т). Они связаны с величиной интервала 0-Т связью близкой к функциональной (р=0,002).

Среди других факторов, значительно связанных с состоянием ПОЛ, следует выделить такие как ФВ и ОСВ. Установлено, что величина ФВ имеет достоверную положительную корреляционную взаиьюсвязь с уровнем каталаэы (р=0,035) и отрицательную с показателями СС (р=0,049) . ОСВ также однонаправленно коррелирует с уровнем каталазы (р=0,045). Напротив, УПС дискордантно связано с О/В, что свидетельствует о нарушении регуляции сосудистого тонуса на фоне истощения антиоксидантных систем. В свою очередь, ПМК оказался значительно связанные со снижением уровня К+ эритроцитов (р=0,025) .

Таким образом, результата проведенных исследований позволили подтвердить ранее высказанное предположение о тал, что у пострадавших с механической травмой на заключительная этапе госпитального лечения травадтической болезни имеют место взаимообусловленные изменения показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, процессов ПСШ и внутриклеточной концентрации калия.

иыводьь

1.У лиц с механической травмой на заключительном этапе госпитального лечении травматической Оопезни частота выявления изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системл, показателей своОоднорадикальных окислительных процессов и внутриклеточного содержания калия, составляет от 67% до 100%.

2 .ЕЬраженность изменений функционального состояния сердечнососудистой системы, нарушений свободнорздикального окисления и степень гтогакалийдаогии определяются локализацией, тяжестью полученных повревдэний и сроками проводимого обследования. При этом наиболее значиг.ье изменения выявлены у лиц с проникающими пслостны*м

повреждениями, политранмэй, открыгьми перелоюми бедра. У лиц с закрьпьми переломами длинных трубчатым костей соответствуйте изменения выявляются в меньшем обгьеме, но с высоким постоянством.

3.Протрамун обследования данной категории больных даписна вклкнать следующие метода функциональной диагностики:

-ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и отведениях по Небу; -обязательное определение соотношения фактической и должной электрической систолы; выявление "дисперсии" интервала 0-Т; -эхокардиографию с расчетам гемодинамических показателей; -электрокардистопографию с регистрацией 60-ти грудных отведений, проводимую по показаниям, с целью уточнения локализации и характера изменений в миокарде;

-электрокардиографическую медикаментозную пробу с калием, по показаниям.

Диагностически наиболее значимыми изменениями следует считать: -удлинение электрической систолы сердца; -даффузно-очаговыэ мэтаболические изменения миокарда; -снижение фракции вьброса левого желудочка;

-уменьшение ударного индекса левого желудочка и снижение объемной скорости вьйроса;

-повьшение удельного периферического сопротивления и энергетических затрат на перемещение крови.

4.На заключительных этапах госпитального лечения травгинтической болезни сохраняется повыиенная активность перекисной хемилтаинесцениии эритроцитарных мем5ран и сыворотки крови, двукратное угнетение активности эритрэцитарной каталаэы и выявляется внутриклеточная эритроцитарная гипокалийгистия. Указанньн изменения коррелируют со степенью выраженности выявляемых отклонений в функциональном состоянии сердечно-оосудастой системы.

5.Пострадавшим с тяжелой механической травмой для оптимизации системы лечебно-диашосткческих мероприятий показано динамическое

комплексное электрокардиографическое наблюдение. Целесообразно эхокардиографическое обследование с программой расчетов гемодинамики, массы миокарда и энергетических затрат; мадикамэнтозная гроба с калием. Характер и степень тяжести диагностированных изменений следует учитывать при определении рациональной таютяси медикаментозной коррекции обменных процессов (прежде всего терапия антиоксидантами и препаратами калия) под контролем электрокардиографии и скринингового тестирования на активность свободно-радикальных окислительных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКСМЕВДВДИИ.

1. Предлагаемый алгоритм инструментального обследования сердечно-сосудистой система целесообразно применять у пострадавших с механической травмой на заключительных этапах госпитального лечения травматической болезни с целью выявления нарушений функционального состояния сердечно-сосушстой система евиду его высокой информативности и доступности.

2. Предлагаемой алгоритм инструментального обследования, особенно оценка продолжительности и дисперсии интервала 0-Т на ЭКГ, проведение злектрокардаотопохрафического и комплексного эхокардиографического исследования с использованием компьютерной програмуы "Эхокард", рекомендуется применять для косвенной оценки состояния тканевого метаболизма в процессе реабилитации больных с травматической болезнью.

Рекомендуется следуюцая последовательность инструментального обследования:

-электрокардиография в 12 общепринятых отведениях и отведениях по Небу; расчет показателей удлинения интервала 0-Т по отношению к должньм величинам; определение дисперсии 0-Т; -эхокардиография с применением компьютерной программы "Эхокард"; -электрокардиотопография, ЭК1Г - 60 или ЭКГГ - 30, по показаниям; -электрокардиографическая проба с калием, по показаниям.

3. В качестве инфорьвтивных лабораторных методов оценки процессов ПОЛ, активности АСС и внутриклеточного содержания ионов К, рекомендуется исследование индуцированной хемилкминесценции сыворотки крови и эрихрощотарных мэмЗран; активности каталазы эритроцитов, концентрации калия в эритроцитах.

4. Предложенный алгоритм комплексного обследования сердечнососудистой систег-ы и оценки тканевого метаболизма целесообразно использовать при различной патологии внутренних органов, особенно протекающей с продолжительньм восстановительньм периодом.

5. Рациональная терапия должна включать в себя антиоксидантныэ средства и проводиться под контролем предложенного комплексного электрокардиографического и эхокэрдоографического обследования и скринингового тестирования на активность свободаорадикальньк окислительных процессов и наличие гипокалийгисши.

6. Возможности применения эхокардиографического исследования расширяются благодаря предлакэнной компьютерной програмуе "Эхокард™, т.к. она позволяет использовать ультразвуковыз диагностические установки не оснащенные кардаальньми программами, работающие в одно и двухмэрном режидах.

СПИХК ОПУЕЛИКСВаННЬК ВКЕОТ ГО ТВ-Е ДИХЕРтаЦДО.

1. Состояние висцеральных систем у лиц с механической травмой в различньк периода травмзтической болезни / / Актуальныэ вопросы Военно-морской и клинической медицины; сборник штериалов научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя, С-Пб, 1995г с.271 (соавт.: Ткаченко Е.И., Иноземцев С.А., Еацков С.С., Лысенко М.А.).

2. Состояние метаболизма миокарда у лиц с механической травмой на закпючительнсм этапе госпитальной терапии // Клинико-физислогические аспекпы ьедацинской реабилитации летного состава. Юбилейная научно-практическая конференция посвященная 100-летию Гатчинского Военно-авиационного госпиталя, С-Пб, 1996г. с.126-127

(соавт.: Ткаченко Е.И., Иноземцев С.А., Вагаск В.А., Лысенко М.А., Резвая С.П.).

3. Электрокардиографические изменения у лиц, получивших механическую' травму / / Тез1сы докладов итоговой научной конференции слушателей и клинических ординаторов 1 факультета, 23-24 апреля 1996г. С-Пб, ШедА, с.116-117. (соавт.: Киселев В. Н.).

4. Состояние метабогмзда миокарда у лиц с механической травмой на заключительном этапе госпитальной терапии // Актуальные вопросы использования природных, префсрмированных факторов и фитотерапии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и оСмена веществ.(Материалы первой региональной научно-ррактической конференции научных и санаторно-курортных учреждений кавказких минеральных вод, посвяшенной 74-летию основания здравницы!, Ессентуки, 1996г. - с.75-76. (соавт.: Ткаченко Е.И., Иноземцев С.А., Киселев В.Н., Валюх В.А., Лысенко М.А., Резвая С. П.).

5. Метаболические изменения миокарда у лиц с переломами длинных трубчатых костей // Сборник тезисов докладов 1-й Российской научно-практической конференции терапевтов. С-Пб, 1998 г. - с.6. (соавт.: Гриневич В.В., Иноземцев С.А..) .

6. Состояние липццнопо гсмеостаза при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ксшонпрокгологии. Пр-шсжение К'5, Материалы 4-й Российской Гастроэнтерологической недели, 14-20 ноября 1998 г., М., т.8,№5. - с.24-25. (соавт.: Гриневич В.В., Успенский Ю.П., Константинов В.О., Иноземцев С.А.).

Подписано к печати 19МЯЗ. Формат 60 х84 Чп_

Заказ ^95

Ml

Типография ВМедА