Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой и эндокринной систем у больных артериальной гипертонией в различное время суток

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

N

\

\

I

I

ШАЛЫГИН

Леонид Дмитриевич !

1

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ |

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ I

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РАЗЛИЧНОЕ ВРЕМЯ СУТОК

14.00.06 — кардиология АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

]

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Крас нознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессо]

доктор медицинских наук, профессор НОВИЦКИЙ А. А. доктор медицинских наук, профессор ШАБРОВ А. В.

Ведущая организация — Всесоюзный кардиологический науч ный центр АМН СССР.

заседании специализированного совета Д 106.03.02 при Военно медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имен) С. М. Кирова (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной биб лиотеке академии.

В. А. ЯКОВЛЕВ

Официальные оппоненты:

Защита состоится «

8Л а/ 199 & в И/ ч.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, доцент

БАРАНОВСКИЙ

Андрей Юрьевич

Акч>эдьнодтъ темы. Заболевания сердечно-сосудистой система представляют медицинскую- и социальную проблему бальаоЯ важности во всех индустриально развитых странах. Артериатькал гипертония /АГ/, наряду с шлемической болезнью сердца, занимает первое место в этих странах по темпам роста заболеваемости^' распространенности, инвалидаващга и смертности населения /Мясников А.Л., 1954; Шхвацавая H.Ki, 1982; Kännel ff;В;* 1976; Kolatfl <3., 1983; Stamler J.» 1969/.

Поэтов вопроси coaa ршо не т в она кия профилактики гипертонической болезни /ТВ/ л пограничной артериальной гипертонзии /ЛАГ/ предетчалюлоя актуаяьннми, что отмечено в государственной программе борьбы с сордепнсмзосудастнш заболезаюшш /Ча зов Е.И. :т соагл., I9R4; Чазов Е.И., 1986/.

Элективная организация как первичной, гак и вторичной профилактики ГБ и ПАТ должна базироваться првзде воег-j на научно-обоснованных представлениях об птиологли к патогвне:«п заболеваний. Многолетнее, целенаправленные и разносторонние ипеледоаа-н'/я советской м^олл кардиологов, посвященные изучению проблемы АГ, во многом способствовали выяснении пусковых факторов л механизмов, ответственных за возникновение и прогрессярсзаяпе заболевания, разработке адекватной терапия 1Б и ПАТ /Алыа:юв Б.А. и соавт., 1983; Арабкзде Г.Г. и соавт., 1988; Гогин S.S. и со-авт., 1983; Куиаковский М.С., 1983; Постнов Ю.В., Орлов С.El., 1987; Шхвацзбая И.К., 1985; Шхвацабая И.К. и соавт., 1989/.

В последние года получило разпятие одно на лерспективгшх на-прали-ки:5 клинической кедкцинн - хрономедпцина, открнвахг.ая новые подходу к оценке эттюлолш, г'атогевеэа и прогноза заболопа-нт-й, п совпршенстаоьшвг? их днягноеттм, терашт и проГ^ихакти-

ки /Асданян К.Л., 1990; Дврша П.Р. и соавт., 1985; Заславская P.M. и соаьт., 1ÜB9; Комаров Ф.И. и соавт., 1989; Комаров Ф.И., 199D/. Среди раоот, посвященных АГ важное место заняли исследования суточной ритмики функционального состояния различных органов к окг:тем /Голиков А.П., 1959; Заславская P.M., 1979; 1989; Комаров Ф.И. и соавт., 1986; Яковлев В.А., 1977; Яковлев В.А. и соавт., 1У87, 1989/. Одной из актуальных проблем кардиологии является также изучение гормональной регуляции гемодинамики у больных Я', поскольку до настоящего времени этот вопрос оставался мало изученным /Новицкий A.A. я соавт., I98U, 1986; Шаб-ров A.B., I9B6, 1989/, особенно в хронобиологическоы аспекта /Шурш'ин Д.Я. и соавт., 1977, 1979; Яковлев В.А., Шустов С.Б., 1989/.

В литерй1'.уро имеются работе но суточным ритышл гемодинамики и' состояния эндокринной системы у лиц с АГ. Однако,- яшкщиеоя данные весьма противоречивы, что, в известной море* затрудняет возможность их использования в практической работе. Недостаточно изучен также суточный ритм показателей гемодинамики и ендо-кришюк системы у больных ПАГ и здоровых ладей. Оиисанние в литературе рекомендации цо хронотерапии ПАГ д 1Б не в полной мере учитывают изменений функционального состояния иейрогушралькой регулятораой системы в различное время суток. Вместе с тем, потребности практической медицины настоятельно требуют дальнейшего изучения этих проблем.

Цель исследования: изучить взаимосвязь показателей гемодинамики и функционального состояния различных звеньев нейрогумораль-аой регуляторвой састеш у больных ЛАГ, пшертонической болезнью I и II стадиями в Различное время суток.

Задачи исследования; I. Изучить фунгащоначькоа состояние сердечно-сосудистой скстеш у здоровых лиц, больных ПАГ, гипертонической болезнью I и П стадиями в раз.7тчнов время суток.

2. Изучить секрецию кортпзола, аяэдосхврока, ренина, t:p<a-оврдноро натрийураwjec::oTo г«ор..«зка, пярадтодоокз, "i>oo';:av4ß-дигюв Sg и 6-кето-простаглпчд»тна Р1вС {IITJ ) в ilots:» кропи у здоровых лиц, болышх ПАГ, гипертонической болоз!Ш.< i п И ста-даями в 8.00 ч., 16.00 ч. к 24.00 ч.

3. Изучить содержание ионизированного кальция, катая и летрля в сыворотке кроЕтя у з.цорових дкц, больных ПАГ, гипертонической болезнью I и II стадиями в S.00 ч., IG.00 ч. к 24.00 ч.

4. Изучить взаимосвязь моду показнталяш гомсдин.тмйки и чей-рогукоралъной ратуляторноЯ система у больных ПАГ, гипертонической болезнью I и П стадиями в различное врамгс суток.

Основное положения. выносимые щ аздиту_. I. У бальных ПАГ формирование артериальной гипертензии определяется в течение зуток функциональным состоянием рвтш-ангиотвнзин-шгьдостароко-зой /РААС/ и депрессорной гуморально-рвгуляторной система?.®!; в ггрвняие часы в формировали АД ведущую роль играет реннн-аягио-гензии-вльдостероаовая система и секреция предсердного натрий-'ретического гормона, в дневные часы - главным образом РААС, про-¡тагладарш Eg и калаевые обмен, а в вечернее время - состоятш >ешн-ангиогензин-алздосгсроновоЗ системы и компенсаторное по-шшенив секреции паратгормона.

2. У больннх 1Б-1 ст. становление артериального давления в треннив чаек в значительной степени определяется функциояатгь-:ь'М состояниом РААС, депрессорной простагла^еяновоii и гумораи--:о-р<згу.г{георноЯ eneveva:?;, а в дняякге л гочерино часн - актив-

постыл аишагячоской нервной системы, маркором когорой может слукавь уровень лростаглавдина J в плазма крова.

3. У бодышх ГБ-П ст. стабшызадая артериальной гяпвртензии илрыделяегея истощекивм двлрасеорной нроотаглаадиновой системы, в основном, истощоаиеы секреции простаглаядива что сказывается в большей «эре на гем^данашкв б утрвннао •часы, а таеть состоянием ренлн-аыгмотензин-одьдостароковой системы на вротя-иеняе суток.

Научная новизна. - Впервые проведано комплексное исследование сердечно-сосудистой, надокркнной систем и содержаш&г эдакт-р.-шхтов у здо[)ошк лиц, больных НАГ, ГБ-1 и П стадиями в различ ное вреин суток с определением основных показателей гемодинамики, сократительной способности и энергетики шокарда, научения широкого спектра уровней назоактявных гормонов и прсстаглаеди-коп ь планш крови, выявяония взаимосвязей ыевду показателями гемодинамика и нвйрогушрааьвой рагулятораой системы.

- Уточнены арвдитаняикия о патогенезе нарушений нзйрогумо-ряяькой регуляция гемодинамики у болъкых ЛАГ, ГБ-1 и Л стадиями б различное время су£Ьк.

- Устааоанаио, что у больных ПАТ увеличивается среднесуточный уровень гфоетагяакдика Е^; у лиц с ГБ-1 ст. его величина аз отличается от показателей здоровых лвдей контрольной группы, а у вольных ГБ-11 ст. среднесуточная секреция ПГЕд уменьшается.

- Показано, чго у лиц с ПАТ, ГБ-1 и Я стадиями в различное время суток выявляются разные связи мезду гемодакамическиш и нвйрогушрадышми показателе!,и. У больнах ГБ-1 и П стадиями наиболее стабильными являются взаимосвязи ыеаду ударным, сердечным индексами, объемом внеклеточной жидкости, давлением в легочной

артерии и секрецией прадсердного натрийуретичеокого гормона, п у лиц с ПАГ не вявлено статистически значимых связей между гомо-данамяческими и гуморальными показателями в течение суток- По мэре прогрессьровагаш АГ происходит изменение характера взаимосвязей уажду показателями гемодинамики и нейрогуморальной рвгу-ляторной системы.

- Выявлено, -что в качестве дополнительна: лабораторных и инструментальных тестов в дифференциальной диагностике ПАГ, ГБ-1 к П стадий целесообразно использовать определение среднесуточного содержания nTSg, а также относительного размаха систолического давления в легочной артерии, уровня предсердяого натрийурэ-тичвского гормона в плазме и кадия в сыворотке крова;.

Практическая ценность работы. - В работе раскрыты механизмы нарушений не йрогуморальпой регуляции гемодинамики у больных ПАГ, гипертонической болезнью I и П стадиями в различное время суток.

- Результаты исследований сердечно-сосудистой и нейрогуморальной рагуляториой систем у здоровых лиц в различное время суток рекомендуются в качестве нормативов для практической работы в кабинетах я отделениях функциональной диагностики, а также при. отборе ладей для специальных работ, при профилактических осмотрах и научных исследованиях,

- Предложены дополнительные лабораторные и инструментальные тесты дая дифференциальной диагностики ПАГ, гипертонической болезни I и П стадий.

- Разработана и предложена схема рациональной хронотерапии больных пограничной артериальной гишртвнзией, ГБ-I к П стадиями.

Реализация работы. Материалы диссертационного исследования используются при изложении лекционного курса по кардиологии, а

также в хода практического изучения вопросов диагностики и лечения НАГ, ГБ со слушателями факультетов руководящего медацинсасо-го состава и подготовки врач и й на кафодре кардиологии Е'ледА им. С.М.Кирова.

Преддокэна и внедрена в практику работа кардиологических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя им.З.П.Со-ловьева и кафедры кардиолойш ШедА ш.С.М. Кирова схема рациональной хронотерапии больных ПАГ, ГБ-1 и П стадиями.

Апробация работы. Основное материалы и положения диссертации доложены: на Учредительном конгрессе Международного общества патофизиологов (г.Москва, ыай-зшнь 1991 г.); на Ш Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицинь (г.Ташкент, сентябрь 1990 г.); на Совещании проблемной комиссии АМН СССР "Хро-нобиологическиа аспекты в кардиологии" (г.Ленинград, декабрь 1989 г.); на итоговых научных конференциях слушателей I факультета ВМедА им.С.М.Кирова (г.Лешпя'рад, май 1Э90 г.; апрель 1991 г.).

Цуцдикздии. Но теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структуру и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литератур;) и прилшэнлл. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблш^.л и 15 рисунками, ¥

'Список литературы включает <¡50 отечественных и 156 иностранных источников.

Материала и мегомы исследование. Под наблвдониеы находились 71 человек: 10 с пограничной артериальной пшартензиай, 13 с гипертонической балезЕГыо 1 стадии, 19" с гипертонической болезнью П стадии, 29 здоровых-добровольцев составили контрольную группу.

Диагноз ПАГ и ГБ выставлялся в соответствии с классификационными критериями и рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ / *но, 1978/, а так же на основании клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих исключить симптоматические артериальные гилертензш. В исследование не включались лица, у которых в процессе сбора анамнеза и кяияи-ко-лаборато$но-инструментального обследования были обнаружены данные, свидетельствующие в пользу вторичного генеза АГ, больные с первичной АГ, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт; с клиническими проявлениями других сопутствующих заболеваний, а гак-кв-о недостаточностью кровообращения не выие I степени.

Исследования проводились на 2-5 день пребывания больного в стационаре, на фоне обычного клинического режима, соблюдения лавдартной диеты Л 10 по Певзнеру, до назначения медикаменгоз-юй терапии.

Всем обследованным 3 раза в течение одних суток - в 8.00 ч.; 6.00 ч. и 24.00 ч. - в горизонтальном положении тела измерялось ртериальное давление /АД/ по методу С.Н.Короткова /1905/, ис-ледовалась гемодинамика методом общей реографии тела по Г.М.Яков-еву /1973/ и параллельно производилась запись ЭКГ в 12 стандартах отведениях на аппарате гШ'вовПАР-вг (Швеция). Показатели гжрагятельн^й способности, энергетики миокарда и артериального звлекия в легочной артерии изучались у больных ЯАГ, гхшвртони-эской болезнью и у здоровых лиц по методике Ю.Н.Шишмарева и жвт. /1982/. Кроив того, у всех обследованных лиц в дни прове-;ния гомодшимических исследований триада в сутки в те я:а интор-иш времени в горизонтальном поломили тела производилось вэя-;е крркп из локтевой венк путём венойункцга в количестве 60 ?лл я определения уровня вазоактивных горюнов и электролитов;

Б плазме крови у обследованных лиц радаоиыглунодогпческиы методом определялось содоркание кортизола /КР/, апьдостероаа /А/, предсердного натрпйуретичаского горшка /ПНГ/, паратгормона /1ИГ/, лросгагландина (ГСГЕ^), б-кето-простагландша ?1о6 /ПГМ /-стабильного метаболита просгациклина к активность ренина ллазмы крови /АРП/.

Б сыворотке крови поаоселектнвным методом исследовался уровень ионизированного кальиия /Са+ V» калия /К*'./ г. натрия /иа+/ с шиоадо аппарата "г&крслит" фирмы " шш " (Фшшявдш).

Параметры суточного ритма ,у иыштуешх изучались согласно мо-1'одич<аскк2 подходов к исследованию биорит-ыов. Всем. обследовании.! рассчитиважи елвдумцае параметра суточного ритма: Период /ь часах/ - врат повторения исследуемого показателя; Среднесуточный уроваш» - среднее аржТавгйческоа расчетное значение показателя н точении суток; Размах суточных колебаний - разность цвзду цаи,-бодьаими и каишньатш веишчгеамв показателя в течение- суток; Откоснтельний размах /в %/ - отношений раз;.;а.ха суточных колебаний ноказателя к его среднесуточно,чу уровню.

За исходный уровень, прщ«1маяпсь значения пог.аеаталей, котор;.«? «олучены а 8.00 чу' утра в условиях, приближенчих к основному обмену (фоновыо).

Яелучвннда результаты суточных колабашЛ лабораторных и инст-румонтаяьках исследований озраоогакн на ЭШ типа ЕС к ыинро-ЭШ типа ДВК-2-Н и СК-4 ттодзма ьариадажкой ссатиптют,' шагоной регрессии, корреляционного и кластерного анализа о нриме нонке«) пакет«' йрикяадких стгттогйческих. программ ВЬЕР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование функционального состояния сэрдечно-■-оосудистой, эндокринной систем и электролитного обмена у здоровых лиц, вольных НАГ, ГБ-1 П стадиями в различное время суток показали, что на различных этапах развития артериальной гипертония имеются как общие, так и специфические черти нейрогумораль-иой регуляции гемодинамики, зависящие не только от стадии патологического процесса, но и от фазы циркядианного цикла.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой систеш у з д о-ровых лиц в различное время суток характеризовалось существенным увеличением среднесуточных показателей ударного п минутного объемов, ударного и сердечного индексов (Р<0,001); достоверным увеличением систолического артериального давления, мощности правого желудочка з дневные (Р<0,01) к вечерние часы (Р<0,001)'по сравнению с утренними показателями, повышением сер дачного индекса и «знутяого объема в 15.00 ч. по сравнетт'э о цо-казателями в вечернее время (Р<0,05). К;;оме уого, у -¡дорольг дей установлено уменьшите днастолаческого артериального .патент з дневные часы (Р<0,05) з сравнении с фэновыш значениями и понижение удельного периферического сопротивления, среднего давления в легочной артерии в 16,00 ч. по сравнению с показателями в 8.00 -!. (Рг<0,05; Р2< 0,01) и 24.00 ч. (?<0„05).

Для гормонального статуса электролитного обмена у здоровых чяц харайв-ерно увеличение секреции паратгормо.ча в 16.00 ч. и ого ■¡поднесуточного уровня в сравнении с фокошки значениями (Р«С 3,005), а также существенное уменьшение среднесуточного уровня {ортизола (Р<0,001) и ионизированного кальция в дневные часы [Р<0,£>1) по сравнению с утренними величинами. У здоровых лвдой

контрольной группы тагасе выявлена отчетливая суточная динамика секреции кортизола я альдосгерона, характеризовавшаяся наиболее высокими уровндми в 8.00 ч., снижением по сравнению с утренними величинами в 16.00 ч. и минимальным содержащим данных гормонов в 24.00 ч. (Р1<0,001; Р2<0,05).

Такам образом, полученные результаты исследований сердечно-сосудистой и нейрогуморалькой регуляторной систем у здоровых людей в различное время суток могут быть рекомендованы в качестве нормативов дня практической работа в кабинетах и отделениях Функциональной диагностики, при отборе лиц для специальных работ, при проф.осмотрах а научных исследованиях.

Изучение сердечно-сосудистой исистеш у больных ПАР в различное время суток позволило установить (табл.1) достоверное увеличение среднесуточных показателей систолического, -диастолического, среднего геыодааашческого АД (Р<10,0{ХЕ), среднего давления в легочной артерии и удельного перифернчвско-го сопротивления (Р<0,05); а также уменьшение среднесуточных показателей ударного, объема, ударного индекса (Р<0,01) и шнут-ного объема {Р< 0,001)* При этой, систолическое, диастедическов и среднее гемодаквмичедкое АД в 16.00 ч. и 24.00 ч. повышались

'' 4 '

по сравнению о утреншши показателями (Р1^2<0,01; Р3<0,001).

У больны* ПАТ выявлены отчетливые црессораае гормональные сдвиги, выражавшиеся в активации рениа-ангиотензин-альдостеро-новой системы и онилеши среднесуточного уровня калия в сыворотке крош (табл.2). &ле_сте о тем, у лиц с ПАТ отмечалось увеличение активности ряда депрессоркых звеньев эедокрииной системы, что, по-видимому, свидетельствует-о включении компенсаторных гормональных механизмов в ответ на повышение артериального давления.

.-.ч. д.ц;а I.

Среднесуточные показатели гемодинамики у здоровых лиц, дальни:: ПАГ, ГБ-1 ст. ,: ГБ-П ст.

( Ы * п)

Показатель Контроль /здоровые/ а « 29 ПАГ а * 10 ГБ-1 ст. п - 13 ГБ-П ст. а » 19

АДс, ш.рт.ст. 119,4+1,2 132,8+2, б*** 140Д+2,8ГО: 1-35 Д+З^*3*

АДд, ш.рт.ст. 67,2+1,0 82,5+1, в*** 82,9+1,9:сс' ъб. , 1:оа

ДДср, мм.рт.ст. 84,7+0,8 99,2+1,85ххх 102,1+1,6 :<х': Ш,2+2,33013

УО, 7ЛД 92,0+5,1 69,6+4,9** 88,6+7,8 64,2+7,7х*

МО, д/ыин 5,96+0,34 4,35±0,2ХХХ 5,89+0,67 4,43+0,59х

УИ^л.л/и2 50,9+1,7 40,2+2,7ХХ 44,9+2,7 33,5+2,б1®1

СИ, л/ШН'М2 3,36+0,11 2,45+1,2 3,06+0,18 ¿.ЗУ+С^О***

УПС, зд 28,6+1,5 42,9+4,7* 36,4+3,2х 51,5+6,

СРД(ЛА), ш.рт.ст. 20,1+0,6 24,9+1,61х 24,9+1,5:С1Х 27,5+1, С***

СД(ЛА), ш.рт.ст. 47,6+2,4 45,5+3,4 44,5+2,6 44,8+2,9 |

Обозначения: Р - достоверность различий с показател.-ши контрольной гр.угаь' статистически значимы: х - Р<0,05; хх - Р<0,01; ххх - ?<0,001.

Зсли достоверность различий е показателя;..;! контрольной гоуне указана, тс Р >0,05.

Таблица 2.

Среднесуточные уровни горглонов в плазме и электролитов в сыворотке крови у здсрошх лиц,больных ДАТ', ГБ-1 ст. в ГБ-П ст. ( м+га )

| Показатель Контроль /зд0- рОЕка/. а в 23 ЛАГ п - 10 ГБ-1 сг. а • 13 ГБ-П ст. п « 19

1 КР, толь/л 641,4+45,5 579+56 510+41

А, дг/ш 32,6+5,8 ПО, 3+10,6х 103,3+8,6х 107,1+8,5х*

АРЗ, нг/ал-ч 0,86+0,08 1,31+0,18х 1,07+0,18 1,07+0,29

ПЕГ , иг/мл. 97,1+9,6 149» 4+0, Г® 125,0+10,Iх 164,5+21Д*™

ПП^, -пгАих 58,8+0.6 150,7+8, е*** 92,4*7,1 75,6+5,3х

ПТУ , пг/мя. 41,5*3,3 35,3+1,5 49,6+7,8 47,5+5,9

ГЛТ, ег./ж 0,274:0,01 0,29+0,03 0,34+0,03х ' 0,42+0,ОЗ**3

Са4"*", мполь/л 1,11+0,01 1,12+0,01 1,го±о,о!ххх 1,1е+о, оз:105*

'?а+ , МВШЬ/л 138,8+0,8 135,7+0,9х 138,5+1,1 137,5+0,7

К* , ММОЛЪ/л 4,39+0, СБ 4,11+0,05** 4,07+0,05хкх 4Д7+С,07ХХ

Обозначения: как в табл.1.

Эт'> относится к попмюто ереднвсуточного уровня ПНГ я ПГ'Е^, а так к увеличению секреции паратгормона в вечерние часы. Крот" того, у большх ПАГ среднесуточный уровень натрия в сыьоротко крови оказалс. игае, чем у здоровых людей. Это, вероятно, объясняется увеличение!", пагрийуроза у ляп с ПАТ, поскольку ЛИГ и П.Г?2 1!1»шо прямого гапот£Чшт»ного действия на сосудистою ствш-обладают также выраженным натрийуротичоскнм эфйоктом.

Уиеиыиеш'е содержания натрия б организме способствует снижению артериального давления, однако, в свои очередь гяпонатряо-мия стимулирует активность реюш-ангиотекзин-атьдсотвроновой системы. Порченные данные позволили предпилоетть, что у лид о ПАГ происходит перестройка гормональной регуляции, характеризующаяся усилением активности реайн-ангиотекзлн-шадоствропово» системы и значительны!.! кошексагорянм напряжением депрессорныгс. механизмов. При изучошп! взаимосвязи гемодинамики с показателями нейоогуморальной регулягорноЗ системы в различное зремя суток было установлено, что в Я.00 ч. уровень чредсердиого патрийуротп-ческого гормона /ЙНГ/ бнл положтяльно связан с велтршной систолического АД и тгел огрядататанур; связь с мощностью левого желудочка и величиной ерздвого давления в легочной артерия. Прямая зависимое-!. ибЧФ артериальным давлением и секрецией ИНГ маает быть объяснена тем, что в условиях гипокинетического типа кровообращения, который преобладал у обследованных .тещ с ПАГ, основным стимулятором образования ИНГ становится гипертензпя, а не нагрузка объемом, как это наблвдаогся у здоровых ледей. Известно, что нагрузка давлением также может усиливать секреции ПКГ.

Выявленная отр1щательная- связь ПНГ с мощностью левого «еду-дочка и величиной среднего давления В;^гегочной артерии с'оглаеу-

ется с результатами исследований В.Б.Островского (1989), который установил у лиц с ПАТ сильную отрицательную связь ( г ■ -0,73) между содержанием ПНГ и насосной функцией сердца. В 16.00 ч. у больных ПАТ выявлены отчетливые отрицательные связи между ЧСС и секрецией ПИ^, а так же между величиной артериального давления и уровнем калия в сыворотке крови. Известно, что калий в физиологических концентрациях обладает умеренным гипотензивным эффектом. В 24.00 ч. уровень параггорыона был положительно связан с ударным объемом и отрицательно с индексом упругости артерий. Эти взаимосвязи объясняются, вероятно тем, что повышение секреции паратгормона у больных ПАТ в вечернее время является компенсаторной реакцией, включающейся в ответ ад повыше; ние АД в вечерние часы. У больных ПАТ установлено снижение суточ шх колебаний показателей работы обоих желудочков сердца» систолического давления в легочной артерии и секреция каргизоля, а также увеличение колеблемости в течение суток уровня пи , что может свидетельствовать о нарушении адаптационных шамоквостей сердечно-сосудистой и нейрогуморальной регуляторной систем у этих больных.

Таким образом, мокко'полагать, что формирование артериальной гйаертбкзив у больных ПАГ определяется б течв15иа суток функциональным состоянием ренЕн-ангиотензкн-альдоотероновой и депрсо-сорной гуморально-рогуляторной системам:!. Так, асли в утренние чаек - в основном РААС и ПП^» и калиевый обман, а в вечерней время - функциональное состояние РААС а кошенсатораое, повышение секреции ГШ?, Следует отметить,,что у .больных НАГ на протяжении суток наблюдается повышенная 'секреция ШТ^, что, по-видя-мому, свидетельствует о значительных функциональных резервах де-

прессорной просгагландиновой системы при данном заболевании. Этим вероятно, в определенной мере может объясняться тот факт, что только у части больных пограничная артериальная гипертензия прогрессирует б гипертоническую болезнь.

У больных с гипертонической болезнью I стадии среднесуточная величина удельного периферического сосудистого сопротивления и мощности левого желудочка оказались 'умеренно повышенными, а ударный и сердечный индексы но отличались от показателей, у здоровых лвдей (табл.1). Среди больных ГБ-1 ст., в основном, были лица о эукинетическим и гиперкинетическим типом кровообращения. Можно полагать, что гипартензивнне реакции в группе больных ГБ-1 ст. обусловлены не только увеличением удельного периферического сопротивления, но и колебаниями минутного объема крови, Повыше míe мощности левого желудочка у лиц с ГЕ-1 ст. объясняется, вероятно, переносом значительного количества крова на фоне увеличенной нагрузки давлением на левый налудочек. У больных ГБ-1 от. выявлено увеличение уровня альдо-стерона и снижение среднесуточного содержания калия в сыворотке крови (тг?бл.2). Активность peiffltia плазма у них была в продолах кормы, чго, rio-видимому, обусловлено повышением активности тканевой решт-ангйотензиновой системы, не определявшейся при радио-яммуннсм анализе плазмы, что наблдцается при хротаэацяк артериальной гипертекзии. В 16.00 ч. и 24.СО ч. у больных ГБ-1 ст. установлена отчетливая подсяитальнач с&язь мягду удельным периферическим сопротивлением и уровнем нростаглеидина J и обратная зависимость мезду секрецией Í1TJ к сердечным, а так же ударным индексам. Известно, что ПГО" является дапрессорннм простаглан-дином, однако лнтаь высокие о^армгкалогнческие его дозп оказываю"

гипотензивный эффект .на сксгемный кровоток. Так ке считается доказанный, что секреция простацнклина стимулируется корадреналл-ном, причем гемояинамкческие реакции в этих условиях определяются норадреналинсшей. Можно полагать, что уровень щгасгагландина 3 в венозной крови является маркером норадренаганоьми и активности симпатической нервной система.

Вместо с теги, у больных ГБ-1 ст. наблюдался ряд компенсаторах реакций, вклотавиих в себя увеличение среднесуточного уровня предсердного яатрийурвтическоге гормона, ионизированного каль-дая и паратгормона. Обращал на себя внимание тот факт, что у лиц с ГБ-1 ст.^не выявлено повышение среднесуточного уровня ШИ^, кпк это имело место у больных. ПАГ. Видимо, у больных ГБ-1 ст. снижаются функциональные резервы депрессорной простагландановой системы. Это, очевидно, кохат приводить к истощению продукции ПГЬ» при длительно су^еотвуицей артериальной гкпертензии.

При изучении взаимосвязи гемодинамики с показателями кейрогу-моралъной рогуля-горной системы установлено, что в 8.00 ч. я 24.00 ч. у Зольных ГБ-1 ст, уровень ПНГ был положительно связан с объемом внеклеточной яидкости, а в 8.00 ч. так .те и с -сердечным, и ударным индексами. Это объясняется, вероятно, тем, что нагрузка объемом является стимулятором секреции предсердного нат-рийурогяческого гормона. В 8.00 ч. у лиц с ГБ-1 ст. установлена так жа прямая зависимость медцу уровнем ЛГ!^ и покязуташли сердечного выброса и отрицательная связь удельного периферического сопротивления /УПС/ и индекса упругости артерий /1Ш/ с секрецией простагл'андина Е^« у больных ГБ-1 ст. установлено снижение суточной колеблемости некоторых показателей сократительной способности, энергетики миокарда обоих желудочков сердца, уровня секреции .предсердного натрШгуретического гормона, ПГ ^ и катая. Это,

по-види.уому, 1'окет свидетельствовать о десинхроиояе сердечной доя тельности и инсекрдтсрноГ. функции предсердий и данного контингента большх.

Таким образом, можно полагать, что в утренние часы гипертонзив-ные реакщм у Сольных ГБ-1 ст. в значительной мера определяются функционатышм состоянием ренин-ангиотензин-альдоствроноьсй слс-теш, а в дневные и вечерние часы активностью симпатической нервной системы, каркором которой пожет, вероятно, служить уровень ИГЛ (б-кего-проотагландин ?1о/,) в плазме крови.

Г и я а р т о и ич а с к а я болезнь П с т а -д и и характеризуется качественно йоеыми гемодикампчвокими сдвига;.®. Установлоко, что у лиц с ГБ-П ст. артериальная гипвр-тензня была обусловлена значительным ушитчением удельного периферического ск:удмии'ого сопротивлшшя, тогда как удщкшй и сердечный индокси п '.»ток группе больных били с ¡гаке ни (табл.1). По--ВНДИП01.Г/, гяпйр'се и я ивпыв решали в группа больных ГБ-П ст. обусловлены а оспашюм колебаниями удельного периферического соиротиь ления. У больных ГБ-Л ст. вгтвлени впраэтаные нарушение гумораль-

v

ной регуллторной си-пеш: увеличение среднесуточного уровня аль-достерояа, уменьшение подержания качая в сыворотке крови к секреции проетаглладина Ъ^ (габл.2). Такая перестройка гормональной регуляции свидетельствует о значительном преобладании у больных ГБ П ст. прессорннх воздействий. Что касается компенсаторных роэкций, то окй у яиц с ГБ-П ст. били одиотоштыка с компеноаторяыш механизмами при ГБ-1 ст.: увеличение сшсровдя.првдсердчою иат-риДУре-тического гормона и яярзтгоршеа, а '/ак^о повышенно уровнл^ош!-зироваш'ого калыгия в енворотко кроги. Следует обметить, что у больных гипертекстесчо:! болезнью П стадии на протяжение суток оп-

ределллась^положительная взаимосвязь гемодинамики с функциональной активностью ренин-алъдостероновой системы. Кроме того, у лиц с ГБ-П ст. так же, как и у больных ГБ-1 ст. в различное время

к ■

суток определялась отчетливая взаимосвязь между уровнем ПНГ и ударным, сердечные индексами, а также давлением в легочной ар-тория. В 6.00 ч. у больных ГБ-П ст. выявлена отрт-дтелышя свянь методу АД и секро/сиеГ. ПГБ,. У лиц с ГБ-П ст. в отличие иг больных ГБ-1 ст. но наблюдалось существенной взаимосвязи газодинамических показателей с уровнем ШМ , В группе больных с гипертонической болезнью П стадии установлено енпкэние суточных колебаний сократительной способности и энергетики миокарда, секреции

А

предсердного патряЯуретлческого гормона, ПГЕ^ и кортизола, а также увеличение суточной колеблемости уровня ПГД . Полученные факты, по-видимому, свидетельствуют о снижении адаптационных возможностей сердечной мышцы у лиц с ГБ-П ст., а также о развитии десинхроноза секреции вазоакгквных гормонов 1фи данном заболевании. Можно полагать, что стабилизация гипертензии у больных ГБ П ст. определяется истощением депрессорной проетагландиновой системы, что проявляется снижением среднесуточного уровня ПГБ^ в сказывается на гемодинамике преимущественно в утренние часы и функциональным состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на протяжение суток.

Таким образом, прогрессирование АГ от ПАГ к 1Б-1 ст. и ГБ-П

»

ст. сопровождается отчетливым изменениями нейрогуморалькой регуляции. В первую очередь вто относится к секреции ШЧ^, которая повышена'при ПАГ, но отличается от показателей контрольной группы у лиц с 1ТЗ-1 от., а у бальных ГБ-П ст. снижена. Функциональная активность ранзн-альдостероновой системы повышена во всех

группах больных, однако, но море прогрессированмя гипертензив роль этой система в регуляции гемодинамики возрастает.

Так у лиц с НАГ не выявлено статистически значимых связей мои ду гемодянамичеокими и гормональными показателями. У больных ГБ I ст. появляется положительная связь между УПС и активностью ренина плазмы в утренние часы, а в группе лиц о ГБ-П ст. статиста-чески достоверная зависимость ме;ад состоящем сердечно-сосудистой системы и активностью ренин-альдостероновой систеш наблюдалась не только в 8.00 ч., но так не и в 16.00 ч. и 24.00 ч. У больных ГБ-1 ст. в отличие от лиц с ПАГ и ГБ-П от. в 16.00 ч» а 24.00 ч. величина АД была связана о секрецией ПГ^ , что косвенно свидетельствует о патогенетической роли сишатикотонии в развитии ГБ-1 ст.

У обследованных лиц установлены некоторые компенсаторные реакции гуморальной системы, развивамирася очевидно, в ответ на увеличение АД. Общим для всех групп'больных является увеличение секреции ПНГ. У больных ГБ-1 ст. и. ГБ-П ст. наблюдается также повышение уровня паратгормона и ионизированного кальция в сыворотке крови. У дац с ПАГ увеличение секреции паратгормона происходит только в вечерние часа^/24.00 ч./, а содержание кальция в снво~ ротке крови не отличается от показателей в контрольной группе. Вместе с тем, у больных ПАГ значительно увеличен базадьвнй я среднесуточный уроёень ПТЕ^, секреция которого не отличается от юказателей в группе здоровых лиц у больных ГБ-1 от,, а у лиц с Ъ-П ст. выявлено истощение депрессорной ирос тагландиновой систем в отношении секреции ПТЕ^.

Выявленные особенности кейрогуыорадьной регуляции гемоданами-и при различных формах артериальной ишвртензиа могут быть ис-ользованы в разработке рациональной хронотерапии ПАГ и гиперго-

чическоп болезни. Терапию ПАТ, по-видимому, следует проводить бе-гз-блокатораш в целях снижения активности решш-ангиотензин-алъ-7(остероновой системы, Известно, что назяаченй|.-бета-<5локаторов приводит к уменьшению активности ренина плазги и уровня альдосте-рона. Мокно полагать, что у больных ГБ-1 ст. патогенетически обоснованным является назначение бета-блокаторов в ранние утренние часы и центральных альфа-адреномиметиков, уменьшающих симпатико-тошш, в дневное или вечернее время. Лечение ГБ-П ст., для кото-рои характерны весьма однотипные связи мезду гемодинамикой и эндокринной системой в различное время суток, мояет осуществляться препаратам^ различных групп. При этом назначение антигипертензив-ных препаратов миотропного действия, вероятно, наиболее обоснованно в утренние часы, когда наиболее отчетливо проявляется взаимосвязь артериальной гипергензии и недостаточности депрессорной »рог-тагланднновоп системы.

ВЫВОДЫ

1. -Т'-дишковальное состояние сердечно-сосудистой, эндокринной чистим л электролитного обмена, а также взаимосвязь мемду гемоди-налнческшш и гуморальными показателями у больных ПАГ, ГБ-1 ст.

и .ГБ-П ст. изменяются в течение суток.

2. -У больных ПАГ выявлено увеличение среднесуточных покизате-ле1: АЛ, среднего давления.в легочной артерии, удельнох'о нерифер;г-ческогп сопротивления; среднесуточного уровня яльдостярона, ренина, предеорд ного натримуретического гормона, простагландина lig, ' паратгормона в вечернее время и увеличение относительного размаха простагландина J ; а также уменьшение среднесуточных показателей ударного, минутного объемов, ударного индекса; относитель-

того размаха систолического давления в легочноЛ артерии, работ« ■л мощности обоих хелудочков сердца; снижешю среднесуточной величии! натрия, калия и относительного размаха кортизола в сыворотке крови.

3. У лид с НАГ в 8.СО ч. установлена прягая зависишсть ме.вду величиной, систолического АД я уровнем предеерднот'о натри^урети-чвского гормона и отрицательная связь «оцаоотк левого калудочка, среднего давления в легочной артерии о секрецией прздсордного нагерилурэглческого гормона; В 16.00 ч. выявлена отрицательная ¡зависимость между числом сердечных сокращений и секреци&й проста-гландина а также мазд.у величиной АД и у ровно«' калия в сыворотке крови; В 24.00 ч. .уровень шратгормока лодоЕИТелыю коррелировал с ударным cö'bGj.iOM и отрицательно с индексом упругости артерий.

4. У больаих ГБ-1 от. выявлено заачктвлъяоа увеличонаа среднесуточны* похлсатнлеЗ АД, среднего адалеыт £ л«гО'Нш;| артирпи, удельного п'орйц;ерического сопротинлоиия; мощности левого келудоч-ка сор;?',«} срошюсуточ&го уровня ачьцоотэрсна, прадсврднсго нат-piiiiypeTH'iöiJK^'O гор>:оня, ларатгорг.юна л ^атьпря,. а так^з уманыта-ьзе среднесуточного уровня к отнссттельпого рапыаха кь.чин; ото~-сйтечьно.го рвбоэд, ьощносл! об>чих .«а^удочков сердар и не-лкчагл прохладного вглрйЁУХ'Итачockoi-o торшона.

5. У .¡иц с ГБ-1 от. о 8.00 ч. установлена прямая зависимость ме-чда сердечным, ударннн индекса?,а, обгвкогд вкеккэгичкой лшдиое-та а уровнем предсврдиого аатх.-ийуродагйсхол'о гормона, а такжо кззду показателю^ сердечного аыброоа и уровнем проетаглаадана ЕЬ; и отрицательная связь ~ удельного периферического сопротивления, индекса упругости артерий с секцией проетгглкндцна Во;

\

В 16,00 ч. и 24.00 ч. выявлена прямая зависимость медцу .удельным периферическим сопротивлением и уровнем простагландина J , а также обратная зависимость между сердечным, ударным индексами и величиной ПГОГ . Кроме того, в 24.00 ч. объем внеклеточной жидкости положительно коррелировал с секрецией предсердного натрийуретического гормона.

6. У больных ГБ-П ст. установлено существенное увеличение среднесуточных показателей АД, среднего давления в, легочной артерии, удельного периферического сопротивления; среднесуточного уровня альдостерона, предсердного натрийуретического гормона, паратгормон^, кальция и увеличение относительного размаха простагландина ^ ; а также.существенное уменьшение среднесуточных показателей ударного и минутного объемов, ударного и сердечного индексов; снижение среднесугочкого содержания уровня простагландина Е^, калия; уменьшение относительного размаха работы правого желудочка, мощности обоих желудочков сердца, секреции кортизола

и предсердного натрийуретического гормона.

7. У лиц о ГБ-П ст. в В.СЮ ч. выявлена прямая связь между удар-,ным индексом, работой левого желудочка и уровнем предсердного натрийуретического гормона, а также мелис давлением в легочной артерии и активностью ренина плазмы; и отрицательная связь - между АД и секрецией простагландина &>. В 16,00 ч, работа и мощность левого желудочка были положительно связаны соответственно

*

с уровнями'ренина и предсердного натрийуретического гормона, а величина дамения в легочной артерии отрицательно коррелировала с слкредаей предсердного натрийуретического гормона. В 24.00 ч. устаноаченп прямая взаимосвязь ударного и сердечного индексов, объема внеклеточной жидкости с секрете," предсердного катркйуре-

тичеокого гормона и положительная связь работы, мощности левого желудочка сердца с показателями ренин-альдостнроновой системы» а также отрицательная зависимость мазду удельным периферическим сопротивлением и уровнем предоардного 'натрийуретического гормона.

8. У бальных ПАГ, ГБ-1 и П стадиями АД в 16.00 ч. и 24.00 ч. повышалось по сравнению с 8,00 уровень кортизола у лиц с ПАГ, ГБ-1 ст. а ГБ-П ст., а также уровень натрия у больных ГБ-1 ст. имел максимальные значения в 8.00 ч., снижался к 16.(X! ч., а в 24.00 ч. регистрировалась их минималькыо величины; оекреция аяь-достароаа у лиц с ГБ-П ст, также, как и величина ионизированного кальция у больных ГБ-1 и П стадиями имели максимальные значения в 8.00 ч. а мииамальане в 16.00 ч.

Практические реко^эндадии

1. Полученные результаты исследований функционального состояния сердечно-сосудистой и найрогуморашюй регуляторной систем в различное время суток у здоровых лиц (мунчин до 40 лет) предлагается использовать в качество нормативов для практической работы в кабинетах и отделениях функциональной диагностики, пр^ отборе лиц дал специальных работ, при профилактических осмотрах и ¡мучных исследованиях.

2. Учитывая выявленные особенности найрогумораяьаой регуляции гемодинамики при различных формах артериальной гипертонии терапию ПАГ следует проводить бата-блокатораш в целях снижения активности рвний-ангаотепзан-альдоотероноьой системы} дал больных ГБ-1 от. патогенетически обоснованным является назначаете бэта-блокаторов

а ранние утренние часы и центральных адьфа-ацрекоктетиков, уменьшающих сиыпатикотокию - в дневное и вечернее время; лечение ГБ-П ст» целесообразно осуществлять препаратами различных групп, при

•'том, назначение антигипертензивных препаратов миотропного действия наиболее обосновано в утренние часы, когда наиболее отчетлива проявляется взаимосвязь АГ и недостаточност^депрессорной про-стагландиаовой системы.

3. Определение среднесуточного содержания просгаглавдина Eg, а также относительного размаха систолического давления в легочной артерии, уровня прадсердного нагрийуретического гормона в плазме и калия в сыворотке крови целесообразно использовать в качестве дополнительных лабораторных и инструментальных тестов1 в дифференциальной диагностике НАГ, ГБ-I и П стадии.

Л

Спидок №¿.91,. опусдакорэдных рр .тем^ .диссертации

1. Взаимосвязь гемодинамики с функциональным состоянием нэй-ро-эндокринной системы у больных гипертонической болезнь», симптоматической гипвртензией (синдром Иценко-Куиинга) и здоровых лиц в различное время суток // Тез.'докл.итог.науч.кояф.слушате-лей I фак. /Воен.-мед.акад. - Л., 1990. - С.64. (совм. с Шевченко О.Н.).

' 2. Состояние оердечно-сосудастой и эндокринной систем у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц в различное время суток // Ш Всесоюз.конф. по хронобиологии и хрономедицине: (Тезисы). - М.; Ташкент, 1990. - С.382. (сойм.с Яковлевым В.А., Шустовым С.Б.). " ,

3. Взаимосвязь сердечно-сосудистой и эндокринной системы у больных артериальной гипертонией в различное время суток // Актуальные проблемы клинической медицины: (гез.докл.науч.конф., посвящ. 150-летию кпф.госпиг.терапии) /Воен.-мед.акад. - Л., 1990. - С.50-51.

4. Взаимосвязь гемодинамика с фунвдаоналышм состоянием aei<:-рогуморальной регуляторной сиотомы у больных пограничной артериальной гииэргензиай в различное врзмя суток // Тез.докя.итог.науч. конф. слушателей I о>ак. /Воо».-мод.акад. - Л., 1991. - С.У2,

5. Некоторое иатогеиатичеокио шханязмы формирования и становления артериальной гииертокзиц в различное вреия су гон у больных гипертонической болезнью // Туз.докл.итог.науч.конф.слушателей 1 фак. /Воен.-дад.акад. - Л., 1991. - С.91.

6. Суточная да кашка некоторых патогенетических механизмов формирования артериальной гипертонии у батышх с пограничной артериальной гииертедзией // Твз.до?.п.иго1,.на,уч.ко!1ф.слу,лателяй I факт. /Воан.-мад.акад. - Д., 1891. - 0.92-93.

7< YeSscvlev '/.A., Bhuator З.В., Slmlygiri L.Q. , Scheychenka !.H, Releiionahlp of haaraodynamics mi functional activity of the endocrine ayetsn in pntienta with essential hypartenaioa ¡And Cnahing'B syndrome at different circodian sieges // Consti-tuont Congreac International Sooiaty for Pathophysiology, Moa-

ttQir, Hny 23 - June 1,- 1fJ<Mi Abstraota, - З.1., 1991. - P.280,

\

8. фупкщюнальаоз состояние сердечно-сосудистой, эндокринной систем и электролитного обмена у больных гипертонической болезнь» и синдромом Кушикга в различное время суток // Проблемы• хронобиология. - 1991. -1.1, а 3/4. - С. 13-28. (Соям.о Яковлз-зам В.А., Шкотовым 2.Б., Карлозанм В.А.),

J о к. /50**}.