Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние проводящей системы сердца у больных с нарушениями ритма и пролапсом митрального клапана

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Р Г б ОД

~9 ОПТ

^ ' На правах рукописи

РЯБОВ Дмитрий Вячеславович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Диссертационная работа выполнена и Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии

11аучпыеруководители: лауреат Ленинской и Государственных премий СССР, академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия;

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник А. Ш. Ревишвили

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркин доктор медицинских наук. И. И. Скопин

Ведущая организация -Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « в ^ /^асов

на заседании Диссертационного Совета Д 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117931, г. Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последнее время с увеличением и расширением диапазона кардиохирургических вмешательств значительно возрос интерес к углубленным диагностическим исследованиям при сочетанной пато-лотии сердца, сопровождающейся аритмиями. Этому, в значительной мере, способствовало внедрение и совершенствование методов ЭФИ проводящей системы сердца.

Как известно, течение ПМК осложняется частым сочетанием данной патологии со сложными, разнообразными нарушениями ритма и проводимости, которые нередко носят жизнеугрожагощий характер и могут иметь очень серьезные последствия. Выявлены некоторые признаки, характерные для данной категории пациентов: средний возраст около 36 лет, преобладают женщины, наличие симптомов аритмий, синкональных и пресинкопальных состояний.

Причины нарушений ритма и проводимости при ПМК. окончательно не ясны и, по-видимому, не могутбыть однозначными, так как они являются проявлением как первичного (идиопатического), так и приобретенного Г1МК. По мнению J.Kirklinn В.Barratt-Boyes (1986 г.), у таких больных большое значение в возникновении и клиническом течении аритмий имеет нейро - гуморальная система (гиперадрен-ергический статус, тиреотоксикоз и т.д.). У таких больных вйяйляюг повышенный уровень катехоламинов л адра iepni ческой активности.

Ряд авторов объясняют механизм угрожающих аритмий у больных с ПМК особенностями строения и функции проводящей системы сердца ( X. Andre-Fouet, 1986 г.; М. Josephson, 1978 г.; J.Gallagher, 1977 г.).

Долгое время существовало мнение, что внезапная смерть при ПМК довольно редкое и мало объяснимое явление. Однако, в последние годы в связи с возрастанием научного и практического интереса к проблемам сочетанной патологии сердца и углубленным анализом структуры нарушений ритма и проводимости при синдроме Г1МК появились сообщения о существовании у грозы внезапной смерти при данной патологии. По данным разных авторов, она может наступить у 1,5-2,4% этих больных.

В настоящее время в литературе описаны лишь единичные и противоречивые данные, касающиеся функционального состояния проводящей системы сердца,в том числе и АВ узла, при синдроме ПМК, упоминаются разноречивые сведения о состоянии ретроградной и антеградной проводидимости при данной патологии, а вопрос о взаимосвязи ПМК с нарушениями ритма и проводимости до настоящего времени остается дискутабельным, несмотря на большой клинический материал, свидетельствующий о том, что аритмии при ПМК не являются случайной ассоциацией.

В отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца НЦ ССХ РАМН накоплен большой опыт диагностики и хирургического лечения аритмий, сочетающихся с ПМК. Однако, на сегодняшний день не выявлены функциональные особенности проводящей системы сердца, в том числе и АВ узла, при ПМК, влияние их на течение аритмий и вытекающие отсюда осложнения, особенно проявляющиеся в послеоперационном периоде.

Таким образом, учитывая высокий процент внезапной смерти у пациентов с ПМК, высокий рискразвития у них фатальных аритмий, необходимость выявления особенностей ведения больных в раннем послеоперационном периоде встает вопрос о дальнейшем изучении функциональных свойств проводящей системы сердца и АВ узла, как основного ее компонента, при синдроме ПМК.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования заключалась в изучении состояния проводящей системы сердца и, особенно, функции АВ узла у больных со сложными нарушениями ритма сердца при пролапсе митрального клапана.

Для достижения основной цели были поставлены следующие задачи.

1. Выявить формы нарушений ритма сердца, сочетающиеся с ПМК.

2. Провести оценку проводящей системы сердца у больных с ПМК.

3. оыяни гь осооенности функционального состояния ав узла у больных с идиопатическим ПМК и ПМК на фоне органического поражения миокарда в сочетании с нарушениями ритма сердца.

4. Оценить влияние функции АВ узла на тяжесть протекания тахиаритмий в послеоперационном периоде.

Работа является фрагментом комплексной темы «Новые методы диагностики и хирургического лечения сложных нарушений ригма сердца», выполняемой в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии РАМП по заданию ГКНТ при Совете Министров России.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Представленная автором диссертация являегся первым научным исследованием в практике кардиохирургии по эндокардиаль-ному изучению состояния проводящей системы сердца у больных с аритмиями в сочетании с синдромом ПМК.

Проанализированы результаты исследования проводящей системы сердца у больных с идиопатическим характером ПМК и на фоне органического поражения миокарда.

Выявлены функциональные особенности АВ узла при синдроме ПМК, влияние их на течение аритмий в раннем послеоперационном периоде и возможные в связи с этим осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты исследования дают возможность практическим кардиохирургам выделять группы пациентов, имеющих повышенные функциональные свойства АВ узла и определять конкретные мероприятия, направленные наустрансниеданпого влияния в раннем послеоперационном периоде.

Обосновано применение одномоментной частичной изоляции АВ узла с целью изменения его функциональных свойств при проведении открытых операций по поводу аритмий при наличии идиоматического ПМК.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НЦ ССХ РАМП (г. Москва, 1993, 1995 г.), изложены на I -м и 2-м Международном славянском конгрессе по элсктростимуляции клинической электрофизиологии сердца (г.Санкт-Пстсрбург, 1993г.; 1995г.), совместной научной конференции отделений хирургического лечения нарушений ритма сердца, рснтгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, лаборатории функциональной диагностики и радионуклид-ных методов исследования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 191 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 32 таблицами.

Диссертация состоит из введения,4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение полученных результатов), выводов,практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 83 работы отечественных и 134 работы иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца НЦ ССХ РАМН (руков. отделением - академик РАМН, профессор Л.А.Бокерия) с 1986 по 1993 год наблюдались 127 пациентов, страдающих аритмиями сердца в сочетании с ПМК.

Диагноз ПМКустанавливался при аускультации, фонокардио-графическом исследовании, эхокардиоскопии, а в некоторых случаях при левой вентрикулографии. Эхо-кс проводили наэхокардиографе «Toshiba» (Япония) в 2режимах:в«М»-режиме, в режиме двухмерного изображения. Критерием пролабирования створок митрального клапана считали отклонение от условно проводимой линии в систолической фазе одной или обеих створок не менее 2 мм.для «М»-режима и систолическое движение створок митрального клапапа выше плоскости митрального кольца при двухмерном исследовании. Доплер Эхо - кардиографическое исследование позволяло с высокой чувствительностью и специфичностью диагносцировать наличие митральной регургитации.

Среди обследованных больных лица, у которых ПМК комбинировался с органическим поражением миокарда составляли 18,8% (24 пациента).

Возраст пациентов в этой группе варьировал от 12 до 63 лет, составляя в среднем 40,1 + 14,5.

Среди заболеваний, с которыми сочетался ПМК у больных данной группы, ишемическая болезнь сердца составила 40% (10 больных), миокардитический кардиосклероз 28% ( 7 человек), врожденные и приобретенные пороки сердца -20% (5 пациентов), кардиомиопатия -8% (2 больных), миокардиодистрофия - 4% (1 пациент).

Регургитация на митральном клапане выявлена в 28% случаев. В данной группе пациентов наджелудочковые нарушения ритма выявлены у 14 больных (58,3%), желудочковые аритмии - у 5 (20,8%), нарушения проводимости в виде АВ блокады 1-3 степени - у 4 пациентов (16,6%). Наиболее часто встречаемым нарушением ритма у данных больных была мерцательная аритмия,которая фиксировалась у 54,2% пациентов.

Лица, у которых аритмии сердца сочетались с идиопатичес-ким ПМК, составили 103 человека. Возраст пациентов варьировал от 2 до 65 лет (в среднем 26,1 + 11,8).

Регургитация на митральном клапане выявлена в 19,4%. В данной группе наджелудочковые нарушения ритма составили 71,8 % (74 больных), желудочковые -23,3% (24 пациента). Наруше-

ния проводимости в виде АВ блокады 1 сг. выявлены лишь у 1 пациента (0,9%).

В количественном отношении больные с наджелудочковыми аритмиями делились на следующие подгруппы:

- больные, у которых идиоматический Г1МК сочетался с синдромом \VPW- 53 человека (71,6%). Левостороннее расположение ДПП у данных пациентов выявлено у 64,1% (34 человека), причем в задие-боковой зоне у 29 больных (85,3%). Правосторонняя локализация ДПП определялась в 26,9% (14 человек), причем в средне-боковой области в 71,4% случаев.

- больные с узловой ри-снтри тахикардией - 9,5% (7 человек), у одного из них узловая тахикардия сочеталась с ортодромной АВ тахикардией. Все пациенты имели тип А тахикардии.

-15 человек (20,2%) составили группу, в которую вошли пациенты с мерцательной аритмией - 5 человек, синусовой тахикардией -4, предсердной тахикардией - 3, тахикардией, связанной с трактом Джеймса-2, предсердной экстрасистолией -1 пациент. Среди желудочковых форм аритмий желудочковая тахикардия выявлена у 17 пациентов (70,8%), желудочковая экстрасисхолмя -у 7 ,(29,2%).

Длительность аритмического анамнеза у больных составляла от 1 до 12 лет, в среднем 7 лет. Приступы аритмий у 61 пациента (48,3%о) возникали ежедневно от 1 до 5 раз в сутки, либо носили непрерывно-рецидивирующий характер, у 54 больных (42,8%) несколько раз в неделю (до 6), у 5 (4,1%) несколько раз в месяц и редкие приступы у 7 пациентов (5,1%).

Большинство больных предьявляли жалобы на приступы аритмий длительностью от 1 минуты до нескольких часов - 99 (78,3%), у 17 пациентов (13,7%) приступы продолжались более суток. В 35,4%) (50 больных) приступы тахиаритмии сопровождались силко-пальными и пресинкопальны ми состояниями.

В среднем каждый пациент принимал 3 антиаритмических препарата (от 2 до 5), или их комбинации, которые были неэффективны или приводили к выраженным побочным действиям.

В связи с неэффективностью медикаментозной терапии I больным предлагалось оперативное лечение аритмии.

Перед операцией, наряду с клиническими методами, больные подвергались неинвазивным и инвазивным методам исследования, включая и эндокардиальное ЭФИ, которое было проведено у 40 больных с целью оценки функционального состояния проводящей системы сердца, выявления сопутствующих аритмий, их топической диагностики и определения показаний к оперативному вмешательству.

Среди больных, которым было проведено эндокардиальное ЭФИ, лица с синдромом \VP\V составили 37,5% (15 человек); узловой ри-ентри тахикардией - 10% (4 человека); желудочковыми нарушениями ритма - 12,5% (5 человек); предсердными аритмиями - 25% (10 человек); аритмиями, сочетающимися с органическим поражением миокарда - 15% (6 человек).

Данные пациенты были объединены в 3 основные группы:

1 группа - пациенты, у которых идиопатический ПМК сочетался с АВ реципрокными тахикардиями (19 человек).

2 группа - больные с предсердными и желудочковыми аритмиями на фоне идиопатического ПМК (15 человек).

3 группа - пациенты, у которых ПМК на фоне органических заболеваний миокарда сочетался с различными видами нарушений ритма и проводимости сердца (6 человек).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА, ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ БОЛЬНЫХ

С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.

После проведения общсклшшческого обследования, включавшего неинвазивные методы ( ЭКГ, Холтеровское монитори-рование,чреспищеводное электрофизиологическое исследование), всем 40 больным выполнено внутрисердечное ЭФИ.

Электрокардиостимуляцию и эндокардиальную регистрацию осуществляли с помощью программируемого стимулятора сердца «UiiS»-20 фирмы «Biotronik», 8 - канального регистратора «Min-додгаГ»-72фирм:ы,«51ешеп8». Запись внутрииолостных электрограмм, в том числе и электрограмму пучка Гиса осуществляли в полосе частот 40-500гц., в биполярном режиме но методике Sherlag( 1969г.).

Внутрисердечные электрограммы регистрировали во время спонтанного ритма, тахиаритмии и во время электрокардиостимуляции.

Стимуляцию предсердий и желудочков проводили в режиме «sense», программированной, учащающей, частой и сверхчастой стимуляции.

За 48-72 часа до исследования прекращался прием антиаритмических препаратов, кордарон отменялся за 14 дней.

Электроды вполости сердца проводили пункционнопометодике Сельдингера через бедренную и подключичную вены и устанавливали в правом предсердии, правом желудочке, коронарном синусе, в проекции пучка Гиса. Контроль за положением электродов в полостях сердца осуществляли с помощью рентгенотелевизионной установки «Аркоскоп»-110-3 ДМ фирмы «Siemens».

В ходе исследования определялся исходный спонтанный сердечный ритм, показатели, характеризующие функциональное состояние проводящей системы сердца: интервалы PQ, QRS, время впу-триузлового (А4-Н), внутрипредсердного (А 1-А4), межпредсердного (А1-АЗ), внутрижелудочкового (H-V) проведения.

Во время программированной стимуляции, кроме оценки динамики данных показателей, исследовали характер проведения возбуждения с предсердий на желудочки и наоборот, с желудочков на предсердия, выявляли наличие «разрывов» в кривой внутриузло-

вою проведения более 40 мсек., определяли ЭРИ правого предсердия и желудочка, ЭРИ АВ узла и ДП11 в антарадном и ретроградном направлениях.

Во время'постоянной и учащающей электросгимуляпии предсердий и желудочков определяли ВВФСУ, КВВФСУ, ВС АН по методике Nam 1а, точку Веикебаха А В узла и ДПП в антеградном и ретроградном направлениях.

Критериями, отражающими норм&чьнос функциональное состояние проводящей системы сердца, считали: интервалы Al-A4 - 9-45 мсек.; A4 - II - 54-130 мсек.; А1-АЗ - 65-120 мсек.; Il-V -30-55 мсек.; ЭРП правого предсердия - 160-335 мсек.; антеградный ЭРИ АВ узла -265 - 425 мсек.; 130-190 имп./мин. для антеградной г. Вснксбаха АВ узла; 80-150 имп./мин. для регроградпой т.Веикебаха АВ узла; не более 1500 мсек. для ВВФСУ, не более 525 мсек. для КВВФСУ, не более 240 мсек. 'дляТЗСАП (данные Римша Э.Д., 1987 г.; Гришкин Ю.Н., 1988г., Nàrula О., 1972, 1978, 1983 rr.;WuD. Narula, 1977г.; Akhtar M.,1986 r.;FisherJ.,1981r.;JosephsonM.,1979r.; Rosen К., 1971г.).

Идентификация характера тахикардии проводилась на основании комплексного сравнительного анализа ЭКГ и полостных электрограмм по методике разработанной в НЦ ССХ РАМН. \нализировались длительность и последовательность комплексов, интервалы между ними. При необходимости проводилисьснециаль-!ыс стимуляционные тесты во время приступа тахикардии.

Картированиесердца во время операции проводилось с исполь-юванисм системы многоканального картирования, разработанной энной в НЦ ССХ РАМН, что позволяло проводить анализ 30 »лектрограмм одновременно.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты инвазивного исследования проводящей системы :срдца изучены у всех пациентов 3 групп (40 человек).

В 1 группе пациентов (средний возраст 29,2 лет) по данным |упшной ЭКГ значения интервала PQ в 94,7% случаев находились ; пределах нормативных показателей (18 больных из 19).

При изучении функции синусового узла его дисфункция выявлена лишь в 5,3% (1 пациент).

Замедление внутрипредсердной проводимости (А 1-А4 > 45 • мсек.) отмечено у 2 пациентов (10,6%) с синдромом Среднее

значение времени ВПП по группе составило 35,9 ± 18,8 мсек.

Меж пред сердная проводимость (А1-АЗ) в 100% случаев не превышала нормативных пределов,составляя в среднем по группе 55,5 ±23,3 мсек.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости (интервал Н-У) на синусовом ритме, во время программированной стимуляции правого предсердия выявлено у 1 пациента (5,3%) с синдромом \VPW_

По данным эндокардиального ЭФИ интервал А4-Н во время синусового ритма в 100% случаев находился в пределах нормативных показателей, составляя в среднем 68,1 ± 16,2 мсек. ( 71, ± 16,4 мсек. при синдроме \VP\V и 55 ± 5,8 мсек. для узловой ри-енгри тахикардии, что указывало на наличие быстрого пути проведения импульса поАВ узлу, р< 0,01).

Точка Венкебаха АВ узла в антеградном направлении в 100% случаев не была ниже 130 имп./мин., у 89% пациентов определялась более 190 имп/мин., причем в 50% случаев превышала 220 имп./мин Среднеезначениеданногопоказателясоставило216±31,2имп./мин., без статистически значимых различий для больных с синдромом \VP\Y и узловой ри-ентри тахикардией.

Определение ретроградной т.Венкебаха АВ узла оказалось возможным у 47,3% пациентов (9 человек). Среднее значение ее составило более 199,2 ±26,8 имп./мин., причем в 55,5% случаев ретроградная точка Венкебаха превышала 220 имп./мин.

ЭРП АВ узла, определенный в антеградном и ретроградном направлениях составил 253 ±42,2 мсек. и 257,7 ± 76,4 мсек. соответственно (р > 0,05).

Во 2 группе больных (средний возраст в группе 20,8 лет) по данным рутинной ЭКГ значения интервала Р(2 в 93,3% не превышали 200 мсек. (14 пациентов из 15).

Дисфункция синусового узла определена у 2 больных (13,3%) данной группы.

Замедление времени ВПП выявлено лишь у 1 пациента (6,7%).

Время МПП (А1-АЗ) в среднем составило 45 + 8,5 мсек., . 100% случаев не превышая нормативных пределов.

Замедление внутрижелудочкового проведения (интервал Н-У) :а синусовом ритме, либо во время программированной стимулянт правого предсердия отмечено в 33,3% случаев (5 пациентов), :ри среднем показателе на синусовом ритме 46 + 9,3 мсек. 1о данным эндокардиального'ЭФИ интервал А4-Н во время сину-ового ритма составил в среднем 73,2 + 23,4 мсек., не превышая в 93,3% случаях 130 мсек. Точка Венкебаха АВ узла в антеградпом Управлении в 66,6% превышала 190 имп./мин., причем у 4 пациентов 26,6%) была более 220 имп./мин. Лишь у 1 больного (6,7%) антеград ая т. Венкебаха была менее 130 имп./мин. Среднеезначение данного оказателя по группе составило 200,7± 39,8 имп./мин. Регроградная роводимость по АВ узлу выявлена в 40% Среднее значение етроградной т. Венкебаха составило более 193 + 26 имп./мин., рсвышая у 2 пациентов220 имп./мин.

начения ЭРП АВ узла в антеградпом и ретроградном направлениях оставили < 257,3±69,6 и < 275±63 мсек. соответственно з>0,05).

В 3 группе пациентов (средний возраст составил 38,5 лет) начения интервала РС> в 33,3% случаев превышали 200 мсек., сред-ее значение 208,3+60 мсек. •

Пе было выявлено признаков дисфункции синусового узла замедления времении МПП у больных данной группы.

Среднее значение интервала А1-АЗ по группе составило 5,8+ 3,7 мсек.

Время ВГ1Г1 (интервал А1-А4) у 50% больных превышало 5 мсек., составляя в среднем по группе 65,8 ± 15,4 мсек.

Замедление внутрижелудочкового проведения во время сипу ового ритма выявлено у 50% больных, интервал (Н-У) в среднем ыл равен 54,1 +18 мсек. Однако, во время программированной гимуляции предсердий удлинение интервала более 55 мсек. отме-ено в 66,6% случаях.

Время ВУП (интервал А4-Н) на синусовом ритме составило среднем 89,2 + 42,4 мсек.

Точка Венкебаха АВ узла в антеград ном направлении 50% случаев находилась ниже 130 имп./мин. (среднее значение в

149,2 ± 41,7 имп. в мин.). Средний показатель ЭРП АВ узла в анте градном направлении был менее 361,7 + 102,4 мсек. Проводимость по АВ узлу в ретроградном направлении отсутствовала у всех пациентов.

Для выявления различий среди пациентов трех групп проведе сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние проводящей системы сердца. Наиболее выраженные достоверные различия касались данных, характеризующих функциональные свойства АВ узла у пациентов с идиопатическим (1 и 2 группы) характером ПМК и ПМК на фоне органической патологии миокард (3 группа, а именно: значений интервала РС2 (р 1 -3 < 0,001, р2-3<0,001) данных антеградного ЭРП АВ узла (р 1-3 <0,05, р2-3 <0,05); антеградной т. Венкебаха АВ узла (р1-3<0,01, р2-3 <0,05). Также у пациентов 3 группы, в отличие от больных 1 и 2 групп, в 100 % случаях отсутствовала ретроградная проводимость по АВ узлу.

Хотя не было выявлено достоверных различий между пока загелями времени ВПП и ВЖП (р1-3 >0,05, р2-3 >0,05) у пациентов различных групп, можнопредположить,чтодостоверноеувеличени< длительности интервала Р(2 у больных 3 группы было обусловлено удлинением времени ВПП и ВЖП, учитывая тот факт, что в 3 груши выявлен наибольший нроцентзамедления внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Достоверные различия показателей функции АВ узла определены при сравнительном анализе данных у пациентов с идиопатическим ПМК (1 и 2 группы) и нормальными показателями функции узлг у здоровых лиц. Различия касались времени В УЛ (р 1 <0,001, р2 <0,05); антеградного ЭРП АВ узла ( р1 <0,001, р2 <0,01 ) и точки Венкебаха в антеградном направлении (р 1 <0,01, р2 <0,01). Также у пациентов 1 и 2 групп определены высокие значения ретроградной т. Венкебаха АВ узла, которые достоверно не отличались (р >0,05) от показателей антеградной т.Венкебаха, выявленных у пациентов этих же групп.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о повышенной функции АВ узла у пациентов молодого возраста (до 40 лет) с идиопатической формой ПМК как в антеградном, так и в ретроградном направлении.

то особенно важно учитывать в послеоперационном периоде больных с нестабильной гемодинамикой,имеющих ускоренное роведение по АВ узлу. В таких случаях развитие фибриляции редсердий с большой частотой проведения на желудочки, вслед-геие значительной аптеградной т.Вепкебаха АВ узла, неминуемо едет к падению гемодинамики и требует проведения ургентных ¡ероприятий, а использованиежслудочковой стимуляции, применимой для оптимизации сердечного выброса и профилактики желу-очковых аритмий представляет опасность развития нежелатель-ыхосложнений (лейсмекерный синдром, фибриляция предсердий), :ледсгвие высокой ретроградной проводимости АВ узла.

ВЫВОДЫ

1. При сочетапиии аритмий сердца с Г1МК в большинстве 1учаев ( 81,2% ) иролабирование счвброк носит идиопатический 1ракгер.

2. Среди органических заболеваний сердца, на фоне которых МК сочетается с аритмиями сердца ишсмическая болезнь сердца >ставляст40 %, миокарднтнчсский кардиосклероз - 28 %, врожден-ле и приобретенные пороки сердца - 20 %, кардиомиопатии - 8 %, юкардиодистрофии- 4 %.

3. В структуре аритмий у пациентов с Г1МК на фоне органичес-1Й патологии миокарда наджелудочковые нарушения ритма соста-!яют 58,3 %; желудочковые - 20,8 %; нарушения проводимости виде АВ блокады в 16,6%. ' у

У пациентов с идиопатическим ПМК наджелудочковые арит ш выявлены в 71,8 %; желудочковые в 23,3 % случаев. Нарушений юводимости в виде АВ блокад не выявлено. В структуре наджелу-чковых аритмий преобладают аритмии, связанные с синдромом Р\У (70,3 %) с левосторонней локализацией ДПП (64,1' %).

4. По данным эндокардиального ЭФИ у пациентов с идионати-ским ПМК функция АВ узла определена как повышенная, досто-рно отличаясь от показателей, характеризующих АВ узел у здоро-хлиц. • •

ретроградная проводимость выявлена в ши7о при узловой реципрокной тахикардии, не менее чем в 33% при синдроме и в 40% при других видах аритмий в сочетании с идиопатическим ПМК.

5. При ПМК на фоне органической патологии миокарда фун ция АВ узла достоверно не отличалась от показателей АВ узла

у здоровых лиц.

Ретроградная проводимость у пациентов данной группы по А узлу в 100% случаев отсутствовала.

6. Нарушение внутрипредсердиой проводимости у больных с идиопатическим ПМК выявлены в 8,8%, в то время как у пацие] тов с органической патологией миокарда они были определены в 50

Замедления времени ВЖП у пациентов с идиопатическим ПМК выявлены в 20,6%, в группе с ПМК в сочетании с органическ< патологией миокарда нарушения ВЖП регистрировались в 66,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует учитывать, что аритмии на фоне идиопагичесюл ПМК, вследствие повышенной функциональной способности АВузл протекают тяжелее, особенно в послеоперационном периоде в вид более частого ритма и наличия ретроградной проводимости.

2. В послеоперационном периоде для оптимизации сердечно] ритма целесообразно применение бифокального стимулятора пере монофокальной желудочковой стимуляцией, так как наличие ретр! градной проводимости по АВ узлу может закономерно приводить к пейсмекерному синдрому и снижению сердечного выброса.

3. При проведении открытых операций по поводу аритмий п[ наличии идиопагическогоПМК целесообразно проводить одномоме: тную частичную изоляцию АВ узла с целью изменения его функщ опальных свойств.

4. При интраоперационной оценке результатов проведенного устранения ДПП септальной позиции у больных с ПМК должна учитываться значительная ретроградная проводимость АВ узла, для выявления которой необходимо тщательное измерение У-А интервала на различных частотах желудочковой стимуляции или проведение пробы с аденозинтрифосфатом.

5. При сочетании ПМК с АВ блокадой необходимо исюпоче-ше органического поражения миокарда. Следует учитывать, что АВ шокада в данных случаях может быть обусловлена нарушением 1нутриузловой или внутрижелудочковой проводимости, вследствие [его необходимо проведение эндокардиального ЭФИ.

Перечень введенных сокращений.

ПМК- пролапс митрального клапана

ДПП - дополнительный путь проведения

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

КВВФСУ - корригированное время восстановления

фунции синусового узла

ВСАП - время сино-атриального проведения

ВГ1П - внутрипредсердное проведение

МПП - межпредсердное проведение

ВУП - внутриузловое проведение

ВЖП - внутрижелудочковоепроведение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Симаков И.Н., Рябов Д.В., Вязников В.А,, Чапурных A.B. [рименение радиочастотного воздействия при узловых Reentry жикардиях. Тезисы докладов 1-го Международного славянского энгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии фдца. С.-Петребург, 1993, с. 184. *

2.Рябов Д.В., Вязников В.А. Функция атриовентрикулярного зла у больных с пролапсом митрального клапана в сочетании аритмиями сердца. Кировский ЦНТИ. Информационный листок. J95 г.

3.Соловьев О.В., Чапурных A.B., Осокин И.О., Рябов Д.В., фремов Д.Н. К вопросу об эффективности электрофизиологичес-эй диагностики дисфункции синусового узла. Вопросы трансфузио-згии и клинической медицины. Материалы 4-ой научно-практичес-)й конференции молодых ученых. Киров. 1994 т., с. S3.