Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Период пробуждения при анестезиологическом обеспечении малых оперативных вмешательств у детей

На правах рукописи

Михайлов Эдуард Валентинович

ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ МАЛЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ177758

Москва-2008

003177758

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования на базе Городской детской больницы №3 г Чебоксары

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бобринская Ирина Георгиевна Московский государственный медико-стоматологический

университет

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Владимир Викторович Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Защита диссертации состоится «2 % 200г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу 107031, г. Москва, ул Петровка, д 25,стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу. 107031, г. Москва, ул Петровка, д 25,стр 2

Автореферат разослан «'еГ у>?ез 20СЙгода

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Решетняк В И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Большое количество оперативных вмешательств в детской хирургии представляют операции малой продолжительности и травматичности При операциях такого характера нет необходимости в идеальной мышечной релаксации, но, в то же время, должны быть созданы оптимальные условия для хирурга, комфорт и безопасность для больного (Барри А У., 1986, Лихванцев В В , 2006)

Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, различны. Их выполнение обеспечивается использованием различных видов ингаляционной и неингаляционной общей анестезии (Михельсон В А, 1995, Бунятян АА, 1997, Лекманов А У и др., 2002, Schuttler J et al, 1991)

При изучении литературы обращает на себя внимание наиболее полное отражение лишь двух основных периодов процесса анестезиологического обеспечения (введение в наркоз и поддержание анестезии), в то время как стадия пробуждения, в основном, ограничивается описанием восстановления психических функций (Денлингер Дж, 1985, Жданов Г Г и др , 2001, Хороненко В Э и др , 2001, Шмаков В А , 2006, Bigatello L , 1993, Cockshott I D et al, 1997; Zeen N K. et al., 2001) Этих данных явно недостаточно для характеристики течения периода пробуждения.

В современной анестезиологии наблюдается стремление к раннему пробуждению больного. В большинстве случаев больной просыпается на операционном столе тотчас после окончания операции Однако, пробуждение в этот момент означает не более чем установление контакта с окружающим миром и появление способности реагировать на болевые раздражения Такое состояние не может соответствовать полному пробуждению от наркоза, так как еще в течение более или менее длительного периода времени наблюдается депрессия центральной нервной системы, и могут возникнуть различные осложнения

После завершения операции действие факторов операционного стресса не заканчивается, поэтому необходимо осуществление систематического наблюдения за состоянием больного. Однако, в большинстве хирургических стационарах нашей страны служба наблюдения за больными в стадии постнаркозного восстановления

практически отсутствует Сравнительно небольшой коечный фонд отделений реанимации и интенсивной терапии позволяет принимать лишь незначительную часть оперированных больных. Основная же масса больных, как правило, транспортируется непосредственно в профильные отделения, что увеличивает риск постнаркозных осложнений, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями (СалтановАИ и др , 2000).

В последние годы проблема выхода из наркоза приобретает особую актуальность и в связи с развитием хирургии «одного дня», поскольку одним из основных требований, предъявляемых к методам общего обезболивания в амбулаторных условиях, является бысгрое и гладкое пробуждение (Острейков И Ф и др , 1996) В литературе широко обсуждаются вопросы организации палат пробуждения, включая обоснование рациональной продолжительности наблюдения за больным Очевидно, что, если пациент вышел из анестезии комфортно, то он имеет тенденцию оставаться в таком состоянии и дальше в отличие от тех, кто испытал в процессе восстановления боль и дискомфорт Не случайно в развитых странах до 75% больных готовы платить за комфортное состояние после операции (Гордеев В И , Александрович Ю С , 2004) В свою очередь, не вызывает сомнения, что течение периода пробуждения зависит от адекватности интраоперационной анестезии

Анализ отечественной и иностранной литературы показал, что на современном этапе развития многие привычные анестетики по-прежнему недостаточно хорошо изучены и требуют к себе более пристального внимания. Немногочисленные сравнительные данные состояния ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и некоторых других систем организма, а также сведения о частоте и характере осложнений в периоде пробуждения нередко носят противоречивый характер. Практически нет информации о скорости восстановления основных параметров гомеостаза после малых оперативных вмешательств у детей Мало изучены вопросы, касающиеся ведения детей в послеоперационном периоде.

До настоящего времени мы не встречали сообщений, посвященных детальному изучению состояния детей в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств

Все это побудило нас провести настоящее исследование

Цель исследования

Улучшение комфортности и снижение риска осложнений в послеоперационном периоде на основе изучения периода пробуждения при различных методиках анестезии у детей

Задачи исследования

1 Изучить скорость восстановления сознания и, исходя из этого, определить продолжительность периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом

2 Уточнить характер изменений и определить время восстановления биоэлектрической активности головного мозга до исходного уровня по данным электроэнцефалографии

3 Изучить изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, функции вегетативной нервной системы, кислотно-основного состояния и газового состава крови в периоде пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом

4 Уточнить характер и изучить частоту осложнений и нежелательных проявлений периода пробуждения при использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии

5 Определить оптимальную методику анестезиологического обеспечения малых оперативных вмешательств, обеспечивающую наиболее комфортное протекание раннего послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту

1 Применение кетамино-пропофоловой анестезии требует наиболее длительного наблюдения за больными в послеоперационном периоде.

2 Скорость восстановления биоэлектрической активности головного мозга зависит от выбранного метода общей анестезии.

3. Период пробуждения у детей от 4 до 7 лет протекает с наименьшими изменениями параметров гемодинамического гомеостаза

з

4 В периоде пробуждения отмечается напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, обусловленное повышением тонуса симпатического и уменьшением активности парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Научная новизна

Впервые проведено комплексное динамическое изучение периода пробуждения при анестезиологическом обеспечении малых оперативных вмешательств у детей с использованием масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом

Изучены изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной системы, газообмена и кислотно-основного состояния в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей

Впервые проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом

Изучены длительность и комфортность протекания периода пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей, определены характер и частота возникновения осложнений и нежелательных проявлений в периоде пробуждения при использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет дифференцировать сроки и тактику наблюдения за больными после малых оперативных вмешательств в зависимости от выбранного метода общей анестезии

Доказано, что масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом обеспечивают удовлетворительное протекание периода пробуждения Результаты работы дают основание к преимущественному применению фторотано-закисной анестезии при малых оперативных вмешательствах у детей

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику хирургического стационара дневного пребывания и анестезиолого-реанимационного отделения МУЗ «Городская детская больница №3» г. Чебоксары, отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г Москвы, а также были использованы при проведении лекций и практических -занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр ГОУ ДПО РМАПО анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, детской хирургии, лучевой диагностики, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО 29 октября 2007 г Результаты исследования доложены на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов г Москвы «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии в педиатрии» 13 ноября 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т ч 2 работы опубликованы в ведущем рецензируемом научном журнале «Анестезиология и реаниматология»

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 208 источников, из них 89 отечественных и 119 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов обследования 89 больных в возрасте от 4 до 15 лет, находившихся на хирургическом лечении в Городской детской больнице №3 г. Чебоксары, которым

проводились плановые оперативные вмешательства по поводу варикоцеле, фимоза, гидроцеле, грыж различной локализации, небольших опухолей костей и мягких тканей и некоторых других заболеваний. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось двумя методами у 41 ребенка применялась ингаляционная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота аппаратно-масочным способом (масочная анестезия) и у 48 - внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом Все дети были распределены на две возрастные группы с 4 до 7 лет (младшая группа) и с 8 до 15 лет (старшая группа), что видно из таблицы 1

Оценка скорости пробуждения проводилась по следующим показателям. 1) время от окончания операции до открывания глаз по команде; 2) время от окончания операции до осознанного ответа на вопрос по типу «да или нет», 3) время от окончания операции до осознанных ответов на сложные вопросы (имя, адрес и др )

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и методам анестезии

Метод анестезии 4-7 лет 8-15 лет Всего

Масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота 18 23 41

Внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом 20 28 48

Всего 38 51 89

Для объективизации состояния психических функций при пробуждении больных была использована система оценки степени исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности посредством теста ЕИсЬуау (1977) 4 балла -больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию, 3 балла - больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт, 2 балла - больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и во времени, 1 балл - больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется в пространстве и во времени, но

чувствует сонливость; 0 баллов - больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость

Для оценки уровня послеоперационной боли и дискомфорта у детей была использована шкала НаппаИаЬ е1 а1., 1982 (табл 2) При оценке уровня боли и дискомфорта в 3 балла и выше проводилось послеоперационное обезболивание путем внутримышечного введения 50% раствора анальгина в дозе 5-10 мг/кг

Таблица 2

Определение уровня боли и дискомфорта по шкале Hannallah

\.Количество

^--баллов 0 1 2

Показатель\^

Эмоциональное Отсутствует Слабо Значительно

беспокойство выражено выражено

Двигательное Отсутствует Слабо Значительно

беспокойство выражено выражено

Слезы Отсутствуют Успокаивается при разговоре Безутешен

Функцию сердечно-сосудистой системы оценивали по показателям центральной и периферической гемодинамики

Основные показатели центральной гемодинамики были получены с помощью аппарата NCCOM3-R7 фирмы «BoMed» (США), в основу действия которого заложен принцип биоимпеданса. Ударный объем сердца (УОС) определялся по изменению величины и продолжительности импеданса грудной клетки автоматически Минутный объем кровообращения (МОК) вычислялся с помощью встроенного микропроцессора Величину работы левого желудочка (РЛЖ), индекса контрактильности (ИК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и индекса потребления кислорода миокардом (ИПКМ) рассчитывали по общепринятым формулам.

Артериальное давление измерялось в автоматическом режиме с помощью аппарата Nihon Kohden BSM-2301K (Япония)

Изучение механизмов регуляции ритма сердца, как одного из

показателей реакции организма на любую нагрузку, проводилось с помощью математического анализа ритма по методу Р М Баевского (1984) Проводился анализ следующих показателей. Мо, ДХ, АМо, ИН и ИВР

Состояние дыхательной системы оценивалось с помощью подсчета частоты дыхания и определения насыщения гемоглобина кислородом (Sp02)

БАГМ оценивалась электроэнцефалографическим методом при помощи 16-канального электроэнцефалографа МИЦАР-ЭЭГ-201 с компьютерной регистрацией на дисплее с использованием программы «ЭЭГ-2000»

Кислотно-основное состояние капиллярной крови определяли аппаратом ESCHWEILER COMBISYS (Германия)

Исследование показателей центральной и периферической гемодинамики, кардиоинтервалографии, биоэлектрической активности головного мозга и оценка состояния психических функций проводили на следующих этапах: 1-й - до операции, в положении лежа, до премедикации, 2-й - в первые минуты после окончания операции, 3-й - через 30 минут после операции, 4-й -через 1 час после операции; 5-й - через 2 часа после операции; 6-й -через 4 часа после операции Показатели кислотно-основного состояния крови определяли до операции, сразу после окончания оперативного вмешательства и через 1 час после операции

В течение всего периода пробуждения фиксировались все осложнения и нежелательные проявления, а также субъективные ощущения пациентов

При обработке полученных данных применялись общепринятые методики статистического анализа. вычисление средней арифметической - М, ошибки средней арифметической - m, t -критерий Стьюдента Сравнение между этапами исследования внутри групп и между группами проводились по всем перечисленным методикам Различия между выборками считались достоверными при р < 0,05 Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel 97 0» и «Statistica for Windows, Releas 6.0 StatSoft, Inc.»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При наблюдении за восстановлением сознания, как основного показателя пробуждения, было отмечено, что появление у больных способности реагировать на оклик и выполнять некоторые несложные задания (первые признаки сознания) следует расценивать лишь как начало пробуждения от наркоза Дети в течение некоторого времени после этого оставались в той или иной степени дезориентированы в собственной личности и окружающей действительности. Вскоре после появления первых признаков сознания у больных восстанавливалась ориентированность в собственной личности. Но и на этом этапе восстановления сознания дети не могли считаться проснувшимися от наркоза. У некоторых больных в это время наблюдалось умеренное двигательное беспокойство, причину которого часто больные не могли объяснить, хотя и были способны отвечать на некоторые вопросы Постепенно дети начинали ориентироваться во времени, месте нахождения и происходящих с ними событиях С этого времени, т е когда у больных восстанавливалось ясное сознание, стадию пробуждения можно было считать законченной У многих детей сохранялась сонливость, но сон по своему характеру становился близким к физиологическому, т е. он легко прерывался, и у больных при этом отмечалось ясное сознание

Период пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота

У детей после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота восстановление сознания протекало достаточно быстро В группе от 4 до 7 лет среднее время от момента окончания операции до открывания глаз по команде составило 12,21 ±0,8 мин, ответы на простые и сложные вопросы были получены через 14,83±0,93 и 17,76±0,88 мин соответственно. По данным теста Вк1\уау, к концу первого часа течения периода пробуждения почти все дети (94,4%) правильно ориентировались в пространстве и времени, но чувствовали сонливость У детей в возрасте от 8 до 15 лет скорость пробуждения была идентичной (р>0,05)- открывание глаз по команде зафиксировано в среднем через 12,73±0,79 мин,

ответы на простые вопросы были получены через 14,26±0,68 мин, а ответы на сложные вопросы - через 17,3±0,86 мин. Ориентированность в пространстве и времени также восстанавливалась в течение одного часа после окончания операции (рис.1).

4

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

□ 4-7 лет

□ 8-15 лет

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рис. 1. Состояние психических функций по В1й\уау на этапах исследования при использовании масочной анестезии.

с

со ш

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

Ш 4-7 лет □ 8-15 лет

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рис. 2. Уровень послеоперационного беспокойства по шкале НаппаНаЬ при использовании масочной анестезии.

Пробуждение детей в обеих возрастных группах проходило на фоне значительного беспокойства, связанного с наличием

выраженного болевого синдрома, требующего проведения послеоперационного обезболивания (рис 2) Однократного введения анальгина в дозе 5-10 мг/кг было достаточно для поддержания анальгезии на адекватном уровне на всех последующих этапах исследования.

По данным исследования центральной гемодинамики, в группе детей от 4 до 7 лет (рис. 3) этап окончания оперативного вмешательства характеризовался уменьшением диасюлического АД на 16,8% (р<0,05) и стабильными показателями ОПСС, МОК и РЛЖ по сравнению с исходными данными УОС снизился на 34,3% (р<0,05) при увеличении ЧСС на 39,1% (р<0,05). У более старших детей (рис. 4) колебания АД были незначительными, однако отмечалось уменьшение МОК на 18,9% (р<0,05) На 30-й минуте течения периода пробуждения (3-й этап) в младшей возрастной группе наблюдалось увеличение ОПСС на 62,2% (р<0,05) от предшествующего этапа. Подъем систолического и диастолического АД был незначительным, а их значения не отличались от первоначальных. В группе детей от 8 до 15 лет увеличение ОПСС составило 47,8% (р<0,05) Рост АД был более выраженным по сравнению с группой от 4 до 7 лет систолическое АД выросло на 10,2% (р<0,05), а диастолическое АД - на 39,9% (р<0,05), что составило 104,1% (р>0,05) и 117,9% (р<0,05), соответственно, от исходного уровня Начиная с 4-го этапа исследования, наблюдалась тенденция к стабилизации показателей центральной гемодинамики У детей в возрасте от 4 до 7 лет достоверных изменений на данном этапе не произошло. В группе от 8 до 15 лет отмечено увеличение УОС на 22,5 % (р<0,05) и уменьшение ЧСС на 13% (р<0,05), в связи с чем МОК остался на прежнем уровне. Показатели АД и ОПСС вернулись к своим исходным значениям. Через 2 ч после операции (5-й этап), на фоне наступления вторичного сна, в обеих группах наблюдалось некоторое снижение АД в младшей возрастной группе систолическое и диастолическое АД составили 86,3% и 85,4% от исходных значений, а в старшей возрастной группе - 87,3% и 85,1% соответственно. УОС, ЧСС и ОПСС в группе от 4 до 7 лет восстановились до первоначального уровня В группе детей от 8 до 15 лет УОС вырос на 19,8% (р<0,05) от предыдущего значения, а ЧСС уменьшилась и достигла исходного уровня, МОК несколько

увеличился, но был ниже первоначального показателя. Через 4 ч после операции (6-й этап) состояние центральной гемодинамики соответствовало дооперационному уровню.

180 160

140 120

60 40 20 0

Рис. 3. Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1-го этапа при использовании масочной анестезии у детей 4-7 лет.

чсс

-о-УОС -^-мок |^опсс

-САД

Рис. 4. Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1-го этапа при использовании масочной анестезии у детей 8-15 лет.

По данным КИГ, к концу оперативного вмешательства в группе от 4 до 7 лет наблюдалось увеличение ИН на 2015,8% (р<0,05), а ИВР - на 1457,1% (р<0,05) по сравнению с первоначальными значениями; в группе от 8 до 15 лет увеличение ИН составило

■ чсс

-УОС

-мок -опсс

-САД

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

1594,4 % (р<0,05), а ИВР - 1469,6 % (р<0,05). По мере уменьшения уровня дискомфорта и боли отмечалось уменьшение ИН и ИВР. К концу второго часа течения периода пробуждения ИН (рис. 5) и ИВР не имели отличий от исходного уровня в обеих возрастных группах.

2500 2000 § 1500 | 1000 500 0

1 2 3 4 5 6 Этапы исследования

Рис. 5. Динамика ИН при использовании масочной анестезии.

По данным электроэнцефалографии, характерным для обеих возрастных групп, на этапе окончания операции регистрировалась смешанная дельта- и бета-активность с единичными волнами альфа-диапазона, что обычно свидетельствовало о снижении глубины анестезии и начале периода пробуждения. По мере восстановления психических функций наблюдалось уменьшение медленноволновой активности и увеличение быстрых, преимущественно альфа-диапазона, ритмов. Полное восстановление электроэнцефалографической картины до исходного уровня в подавляющем большинстве случаев отмечалось к окончанию второго часа исследования.

Анализ дыхательного и метаболического звена КОС выявил лишь некоторую тенденцию (р>0,05) к респираторному ацидозу в обеих возрастных группах на этапе окончания оперативного вмешательства. Через 1 ч после операции состояние КОС соответствовало исходному уровню.

Среди осложнений и нежелательных проявлений фторотано-закисной анестезии, встречавшихся в периоде пробуждения, наряду с болевым синдромом, с различной частотой отмечались: синдром

озноба и мышечной дрожи, повышение температуры тела, кратковременное снижение сатурации крови (8р02<90%) и тошнота.

Период пробуждения при использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом

Пробуждение больных после внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом протекало медленнее. В группе детей от 4 до 7 лет открывание глаз по команде зафиксировано в среднем через 30,3±2,44 мин после окончания операции, а в группе от 8 до 15 лет - через 17,52±1,66 мин. В младшей возрастной группе ответы на простые и сложные вопросы получены через 37,7±3,02 и 50,35±3,72 мин соответственно, в то время как в старшей группе это время было намного короче и составляло 20,56±1,28 и 30,07±2,21 мин. Скорость восстановления ориентации в пространстве и времени также была выше в группе от 8 до 15 лет, где уже к концу первого часа течения периода пробуждения многие дети (92,9%) имели оценку в 1 балл по В1с1\¥ау. В группе от 4 до 7 лет этот уровень в большинстве случаев (95%) был достигнут лишь к окончанию второго часа (рис. б).

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рис. 6. Состояние психических функций по В1с1\\ау на этапах исследования при использовании внутривенной анестезии.

Максимальный уровень послеоперационного беспокойства по шкале Наппа11а11 а1. на этапах исследования в младшей возрастной группе составил 1,07±0,12 балла, а в возрастной группе от 8 до 15 лет - 1,0±0,16 балла (рис. 7). Основной причиной беспокойства было отсутствие родителей, боль в области послеоперационной раны носила вторичный характер. Послеоперационное обезболивание на этапе выхода из наркоза потребовалось в 10% случаев в группе детей ог 4 до 7 лет и в 7,14% - в старшей возрастной группе.

1,2 1 0,8

Л

5 0,6

пз

Ю

0,4 0,2 0

/Г

И 4-7 лет □ 8-15 лет

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рис. 7. Уровень послеоперационного беспокойства по шкале ПаппаНаЬ при использовании внутривенной анестезии.

По данным изучения центральной гемодинамики, в первые минуты после окончания оперативного вмешательства выявлены значительные отличия некоторых показателей от дооперационного уровня. В группе детей от 4 до 7 лет (рис. 8) наблюдалось уменьшение У ОС на 22% (р<0,05) на фоне роста ОПСС, которое составило 139,9% (р<0,05) от исходного значения. В возрастной группе от 8 до 15 лет (рис. 9) УОС снизился на 33,4% (р<0,05), РЛЖ -на 22,1% (р<0,05), а ОПСС не претерпело существенных изменений. Компенсаторного увеличения ЧСС в обеих группах было недостаточно для поддержания МОК на адекватном уровне, который был ниже исходного показателя на 12,1% (р<0,05) в младшей возрастной группе и на 24,8% (р<0,05) в старшей. Изменений систолического и диастолического АД на данном этапе исследования отмечено не было. На 30-й минуте после окончания оперативного вмешательства в группе детей от 4 до 7 лет наблюдалось увеличение

УОС на 9,8% (р<0,05) по сравнению с предшествующим этапом исследования, что привело к восстановлению МОК до нормального уровня. ОПСС уменьшилось на 16,8% (р<0,05) и составило 116,3% (р<0,05) от первоначального значения В возрастной группе от 8 до 15 лет лишь РЛЖ претерпела существенные изменения, которая выросла на 37,3% (р<0,05) и вернулась к исходному уровню Начиная с 4-го этапа исследования, в старшей возрастной группе наблюдалась тенденция к нормализации измененных показателей центральной гемодинамики К окончанию четвертого часа после операции состояние центральной гемодинамики у детей данной возрастной группы соответствовало дооперационному уровню В группе детей от 4 до 7 лет на 4-м этапе изменений не выявлено Через 2 ч после операции отмечено увеличение диастолического АД на 11,9% (р<0,05) с некоторым ростом ОПСС, которое составило 117,8% (р<0,05) от исходного уровня К концу четвертого часа ОПСС не претерпело существенных изменений по сравнению с предыдущим этапом, а УОС вырос на 12,3% (р<0,05), но не достиг первоначального значения.

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рис 8 Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1 -го этапа при использовании внутривенной анестезии у детей 4-7 лет

По данным КИГ, на этапе окончания операции в младшей возрастной группе ИН составил 1603,7% (р<0,05) от исходного значения, а ИВР - 1610,9% (р<0,05), в группе больных от 8 до 15 лет ИН достиг 1273,7% (р<0,05), а ИВР - 1115,6% (р<0,05) Подобные изменения объясняются симпатомиметическим эффектом кетамина

От 2-го к 6-му этапу исследования наблюдалось постепенное уменьшение ИН и ИВР в обеих возрастных группах Через 4 ч после операции ИН (рис. 10) и ИВР в старшей возрастной группе соответствовали исходному уровню, а в группе от 4 до 7 лет были несколько выше

-чсс

-УОС

-мок -опсс

-САД

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Рис 9 Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1 -го этапа при использовании внутривенной анестезии у детей 8-15 лет

Рис 10 Динамика ИН при использовании внутривенной анестезии

По данным электроэнцефалографии, характерным для обеих возрастных групп, в первые минуты после окончания оперативного вмешательства на ЭЭГ регистрировалась смешанная дельта- и бета-

активность с единичными участками волн альфа-диапазона По мере уменьшения степени депрессии сознания и исчезновения сонливости наблюдалось уменьшение бета-, а затем и дельта-активности с одновременным увеличением количества альфа-волн К концу четвертого часа исследования ЭЭГ-картина соответствовала исходному уровню

Анализ КОС в периоде пробуждения не выявил достоверных изменений по сравнению с исходными данными в обеих возрастных группах

Из осложнений и нежелательных проявлений внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии в периоде пробуждения с различной частотой встречались синдром озноба и мышечной дрожи, повышение температуры тела, головная боль, неприятные сновидения, тошнота, двигательное и эмоциональное беспокойство

ВЫВОДЫ

1 Продолжительность периода пробуждения (по данным теста В1с1\¥ау) при применении масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота составляет 1 час. При этом возрастные отличия не влияют на скорость пробуждения

При использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом длительность периода пробуждения у детей от 4 до 7 лет составляет 2 часа, а в возрастной группе от 8 до 15 лег -1 час

2 Восстановление биоэлектрической активности головного мозга до исходного уровня наблюдается в течение 2-х часов после окончания оперативного вмешательства с использованием масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и 4-х часов - при применении внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом

3 В периоде пробуждения у детей младшего возраста (4-7 лет) отмечается переходный нормодинамический тип кровообращения, а в старшей возрастной группе (8-15 лет) состояние гемодинамики соответствует картине умеренной гиподинамии.

4 Пробуждение детей протекает на фоне значительного напряжения регуляторных механизмов адаптации, обусловленного

повышением активности симпатического и снижением тонуса парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Нормализация функции вегетативной нервной системы происходит в течение 2-х часов после окончания операции при использовании фторотано-закисной анестезии и 4-х часов - при применении кетамино-пропофоловой анестезии

5 При использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом отмечаются нормальные показатели газообмена и кислотно-основного состояния в ближайшем послеоперационном периоде

6 По окончании оперативного вмешательства с применением фторотано-закисной анестезии во всех случаях развивается болевой синдром, купирующийся введением анальгина. При использовании кетамино-пропофоловой анестезии в 90% случаев у детей 4-7 лет и в 92,9% случаев у детей 8-15 лет сохраняется достаточный уровень послеоперационного обезболивания

7 Масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом обеспечивают удовлетворительное протекание периода пробуждения Однако, с позиции клинического течения, состояния гемодинамического и вегетативного гомеостаза наиболее оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения малых оперативных вмешательств является фторотано-закисная анестезия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В течение 1 часа после окончания малых оперативных вмешательств с применением масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота необходимо осуществлять постоянное наблюдение за больными При использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом продолжительность послеоперационного наблюдения за детьми 4-7 лет должна составлять 2 часа, а в возрасте от 8 до 15 лет - 1 час Лишь по окончании этого времени больные способны объективно оценить свои ощущения и, в случае необходимости, обратиться за помощью

2 Начальный этап периода пробуждения при использовании фторотано-закисной анестезии должен проходить в условиях обязательного мониторинга насыщения крови кислородом и в помещении, имеющем кислородную подводку, что позволяет, при необходимости, обеспечить дополнительную оксигенацию вдыхаемого воздуха.

3 С целью предотвращения развития болевого синдрома, отмечающегося в периоде пробуждения при использовании анестезии фторотаном в смеси с закисью азота, необходимо введение анальгина в дозе 5-10 мг/кг непосредственно после окончания оперативного вмешательства

4 Методом выбора общей анестезии при малых оперативных вмешательствах у детей является масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1 Михайлов Э В, Ильина Н.Г., Острейков И.Ф Ранний посленаркозный период у детей // Анестезиология и реаниматология, 2006, № 1 - С, 30-33

2 Михайлов Э.В., Спиридонова Н М Изменение показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови в раннем послеоперационном периоде у детей // Казанский медицинский журнал, 2006, том 87, приложение - С. 41-42

3 Михайлов Э В, Ильина Н.Г, Острейков И Ф Период пробуждения при анестезии с использованием кетамина и пропофола в «малой» хирургии у детей // Анестезиология и реаниматология, 2007, № 1 - С. 24-26

4. Михайлов Э В Влияние общей анестезии на течение послеоперационного периода у детей // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» - Тверь ООО «Издательство "Триада"», 2007.-С. 164-165

5 Михайлов Э В Состояние детей в раннем послеоперационном периоде // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -М • Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2007 - С. 280.

Список сокращений

1 АД - артериальное давление

2 АМо - амплитуда моды

3 БАГМ - биоэлектрическая активность головного мозга

4 ВНС - вегетативная нервная система

5 ИВР - индекс вегетативного равновесия

6 ИН - индекс напряжения

7 КИГ - кардиоинтервалография

8 КОС - кислотно-основное состояние

9 МОК - минутный объем кровообращения

10 Мо-мода

11 ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

12 РЛЖ - работа левого желудочка

13 САД - среднее артериальное давление

14 УОС - ударный объем сердца

15 ЧСС - частота сердечных сокращений

16 ЭЭГ - электроэнцефалограмма

17 Бр02 - сатурация крови

18 ДХ - вариационный размах

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Тираж ЮОэкз Заказ

Отпечатано в типографии Чувашского госунпверстеи 428015 Чебоксары Московский нроспек! 15

Актуальность проблемы.

Большое количество оперативных вмешательств в детской хирургии представляют операции малой продолжительности и травматичности. При операциях такого характера нет необходимости в идеальной мышечной релаксации, но, в то же время, должны быть созданы оптимальные условия для хирурга, комфорт и безопасность для больного [9, 49].

Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, различны. Их выполнение обеспечивается использованием различных видов ингаляционной и неингаляционной общей анестезии [57, 76, 47, 178].

При изучении литературы обращает на себя внимание наиболее полное отражение лишь двух основных периодов процесса анестезиологического обеспечения (введение в наркоз и поддержание анестезии), в то время как стадия пробуждения, в основном, ограничивается описанием восстановления психических функций [28, 35, 85, 89, 95, 105, 205]. Этих данных явно недостаточно для характеристики течения периода пробуждения.

В современной анестезиологии наблюдается стремление к раннему пробуждению больного. В большинстве случаев больной просыпается на операционном столе тотчас после окончания операции. Однако пробуждение в этот момент означает не более чем установление контакта с окружающим миром и появление способности реагировать на болевые раздражения. Такое состояние не может соответствовать полному пробуждению от наркоза, так как еще в течение более или менее длительного периода времени наблюдается депрессия центральной нервной системы, и могут возникнуть различные осложнения.

После завершения операции действие факторов операционного стресса не заканчивается, поэтому необходимо осуществление систематического наблюдения за состоянием больного. Однако в большинстве хирургических стационарах нашей страны служба наблюдения за больными в стадии постнаркозного восстановления практически отсутствует. Сравнительно небольшой коечный фонд отделений реанимации и интенсивной терапии позволяет принимать лишь незначительную часть оперированных больных. Основная же масса больных, как правило, транспортируется непосредственно в профильные отделения, что увеличивает риск постнаркозпых осложнений, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями [78].

В последние годы проблема выхода из наркоза приобретает особую актуальность и в связи с развитием хирургии «одного дня», поскольку одним из основных требований, предъявляемых к методам общего обезболивания в амбулаторных условиях, является быстрое и гладкое пробуждение [67]. В литературе широко обсуждаются вопросы организации палат пробуждения, включая обоснование рациональной продолжительности наблюдения за больным. Очевидно, что, если пациент вышел из анестезии комфортно, то он имеет тенденцию оставаться в таком состоянии и дальше в отличие от тех, кто испытал в процессе восстановления боль и дискомфорт. Не случайно в развитых странах до 75% больных готовы платить за комфортное состояние после операции [24]. В свою очередь, не вызывает сомнения, что течение периода пробуждения зависит от адекватности интраоперационной анестезии.

Анализ отечественной и иностранной литературы показал, что на современном этапе развития многие привычные анестетики по-прежнему недостаточно хорошо изучены и требуют к себе более пристального внимания. Немногочисленные сравнительные данные состояния ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной и некоторых других систем организма, а также сведения о частоте и характере осложнений в периоде пробуждения нередко носят противоречивый характер. Практически нет информации о скорости восстановления основных параметров гомеостаза после малых оперативных вмешательств у детей. Мало изучены вопросы, касающиеся ведения детей в послеоперационном периоде.

До настоящего времени мы не встречали сообщений, посвященных детальному изучению состояния детей в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств.

Все это побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования.

Улучшение комфортности и снижение риска осложнений в послеоперационном периоде на основе изучения периода пробуждения при различных методиках анестезии у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить скорость восстановления сознания и, исходя из этого, определить продолжительность периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

2. Уточнить характер изменений и определить время восстановления биоэлектрической активности головного мозга до исходного уровня по данным электроэнцефалографии.

3. Изучить изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, функции вегетативной нервной системы, кислотно-основного состояния и газового состава крови в периоде пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

4. Уточнить характер и изучить частоту осложнений и нежелательных проявлений периода пробуждения при использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии.

5. Определить оптимальную методику анестезиологического обеспечения малых оперативных вмешательств, обеспечивающую наиболее комфортное протекание раннего послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение кетамино-пропофоловой анестезии требует наиболее длительного наблюдения за больными в послеоперационном периоде.

2. Скорость восстановления биоэлектрической активности головного мозга зависит от выбранного метода общей анестезии.

3. Период пробуждения у детей от 4 до 7 лет протекает с наименьшими изменениями параметров гемодинамического гомеостаза.

4. В периоде пробуждения отмечается напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, обусловленное повышением тонуса симпатического и уменьшением активности парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное динамическое изучение периода пробуждения при анестезиологическом обеспечении малых оперативных вмешательств у детей с использованием масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

Изучены изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной системы, газообмена и кислотно-основного состояния в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей.

Впервые проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

Изучены длительность и комфортность протекания периода пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей, определены характер и частота возникновения осложнений и нежелательных проявлений в раннем послеоперационном периоде при использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволяют дифференцировать сроки и тактику наблюдения за больными после малых оперативных вмешательств в зависимости от выбранного метода общей анестезии.

Доказано, что масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом обеспечивают удовлетворительное протекание периода пробуждения.

Результаты работы дают основание к преимущественному применению фторотано-закисной анестезии при малых оперативных вмешательствах у детей.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику хирургического стационара дневного пребывания и анестезиолого-реанимационного отделения МУЗ «Городская детская больница №3» г. Чебоксары, отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр ГОУ ДПО РМАПО: анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, JIOP болезней, детской хирургии, лучевой диагностики, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО 29 октября 2007 г. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов г. Москвы «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии в педиатрии» 13 ноября 2007 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 2 работы опубликованы в ведущем рецензируемом научном журнале «Анестезиология и реаниматология».

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 208 источников, из них 89 отечественных и 119 зарубежных.

выводы

1. Продолжительность периода пробуждения (по данным теста Bidway) при применении масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота составляет 1 час. При этом возрастные отличия не влияют на скорость пробуждения.

При использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом длительность периода пробуждения у детей от 4 до 7 лет составляет 2 часа, а в возрастной группе от 8 до 15 лет - 1 час.

2. Восстановление биоэлектрической активности головного мозга до исходного уровня наблюдается в течение 2-х часов после окончания оперативного вмешательства с использованием масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и 4-х часов — при использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

3. В периоде пробуждения у детей младшего возраста (4-7 лет) отмечается переходный нормодинамический тип кровообращения, а в старшей возрастной группе (8-15 лет) состояние гемодинамики соответствует картине умеренной гиподинамии.

4. Пробуждение детей протекает на фоне значительного напряжения регуляторных механизмов адаптации, обусловленного повышением активности симпатического и снижением тонуса парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Нормализация функции вегетативной нервной системы происходит в течение 2-х часов после окончания операции при использовании фгоротано-закисной анестезии и 4-х часов — при применении кетамино-пропофоловой анестезии.

5. При использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом отмечаются нормальные показатели газообмена и кислотно-основного состояния в ближайшем послеоперационном периоде.

6. По окончании оперативного вмешательства с применением фторотано-закисной анестезии во всех случаях развивается болевой синдром, купирующийся введением анальгина. При использовании кетамино-пропофоловой анестезии в 90% случаев у детей 4-7 лет и в 92,9% случаев у детей 8-15 лет сохраняется достаточный уровень послеоперационного обезболивания.

7. Масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом обеспечивают удовлетворительное протекание периода пробуждения. Однако, с позиции клинического течения, состояния гемодинамического и вегетативного гомеостаза наиболее оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения малых оперативных вмешательств является фторотано-закисная анестезия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В течение 1 часа после окончания малых оперативных вмешательств с применением масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота необходимо осуществлять постоянное наблюдение за больными. При использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом продолжительность послеоперационного наблюдения за детьми 4-7 лет должна составлять 2 часа, а в возрасте от 8 до 15 лет — 1 час. Лишь по окончании этого времени больные способны объективно оценить свои ощущения и, в случае необходимости, обратиться за помощью.

2. Начальный этап периода пробуждения при использовании фторотано-закисной анестезии должен проходить в условиях обязательного мониторинга насыщения крови кислородом и в помещении, имеющем кислородную подводку, что позволяет, при необходимости, обеспечить дополнительную оксигенацию вдыхаемого воздуха.

3. С целью предотвращения развития болевого синдрома, отмечающегося в периоде пробуждения при использовании анестезии фторотаном в смеси с закисью азота, необходимо введение анальгина в дозе 5-10 мг/кг непосредственно после окончания оперативного вмешательства.

4. Методом выбора общей анестезии при малых оперативных вмешательствах является масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота.