Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние кардиореспираторнойсистемы, иммунного и свободнорадикального статусау работников латунно-бронзового производства

ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

3Г6 ОД

2 з ;;;о:: ' ••

ЧИЧЕРИНА Елена Николаевна

Функциональное состояние кардиореспираторной системы, иммунного и свободнорадикального статуса у работников латунно-бронзового производства.

(ШИФР 14.00.05-"ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ")

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

ПЕРМЬ - 1997г.

Диссертационная работа выполнена в Кировском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,профессор Вознесенский Н.К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Малютина H.H. доктор медицинских наук,профессор Трусов В.В.

Ведущая организация -Медицинский центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленны

предприятий,Екатеринбург.

Защита диссертации состоится " " июня 1997 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии. (614000,г.Пермь,ул.Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.(614000,г.Пермь,ул.Коммунистическая,26)

Автореферат разослан 18 мая 1997г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Котельиикова Л.П.

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В условиях современного производства большие контингента работающих подвергаются воздействию промышленных аэрозолей различного характера (Монаенкова А.М.,1982;Хоменко А.Г., 1987;Палеев Н.Р.,1989; Величковский Б.Т.,1991;Гришина Т.И.,1992). При этом пьшевые заболевания легких продолжают оставаться важнейшей проблемой медицины труда, как в связи с размером наносимого ущерба, так и недостаточной изученности механизма фиброгенного действия аэрозолей металлов (Scott J.,1990; Данилов n.H.,1993;Iwai К.,1994).

В условиях латунно-бронзового производства основным неблагоприятным фактором является аэрозоль конденсации с высоким содержанием оксида цинка, в виде своеобразных друзовидных кристаллов, с наличием которых связывают развитие острой литейной лихорадки (Рослый О.Ф., Беленькая М.А.,Константинов A.B.,1988). Показано, что под влиянием высоких концентраций возгонов оксида цинка в отдаленном периоде развивается профессиональный экзогенный фиброзирующий альвеолит, характеризующийся развитием необратимых нарушений функциональной способности органов дыхания, на фоне выраженных морфологических изменений бронхов, альвеолярной и лимфоидной ткани, сосудов малого круга и плевры (Вознесенский Н.К.,1995). Доказана этиологическая связь обнаруженных патологических изменений в легких с ингаляцией оксида цинка(Стрелюхина Н.А.,198б).На возможность токсического пневмотропного действия возгонов цинка указывалось и другими авторами (Рослый О.Ф., 1988;Путов Н.В, Илькович М.М.,1986). Однако подробного изучения иммунного статуса, свободнорадикальных процессов, эхокардиоскопического, бронхоскопического, морфологического исследования в зависимости от стажа работы в условиях латунно-бронзового производства не проводилось. Комплексный подход к исследованию состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунологической систем и активности процессов свободнорадикального окисления актуален для понимания механизмов развития профессионального экзогенного фиброзирующего альвеолита у

плавильщиков латунно-бронзовых сплавов, определения диагностических критериев, патогенетического обоснования лечебно-профилактических мероприятий, а также проведения экспертизы трудоспособности работающих в условиях латунно-бронзового производства.

ЦЕЛЬ исследования - комплексная оценка функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной систем и процессов свободнорадикального окисления у работников латунно-бронзового производства; выявление основных закономерностей развития цинкового экзогенного фиброзирующего алъвеолита; разработка научно обоснованных подходов к его ранней диагностике, патогенетическому лечению и профилактике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Дать клиническую характеристику состояния дыхательной и сердечнососудистой систем у лиц, работающих в условиях латунно-бронзового производства.

2.Изучить функциональное и морфологическое состояние бронхолегочной системы с оценкой вентиляционной и диффузионной способности легких.

3.Изучить состояние сердечно-сосудистой системы с оценкой функционального состояния миокарда, внутрисердечной и центральной гемодинамики.

4.Изучить зависимость изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем от функционального состояния иммунитета и процессов свободнорадикального окисления у работников латунно-бронзового производства.

5.0босновать использование методов оценки иммунологического и свободнорадикального статусов для проведения профилактических медицинских осмотров с целью ранней диагностики цинкового экзогенного фиброзирующего алъвеолита.

б.Разработать тактику своевременного и адекватного лечения формирующейся патологии легких и сердечно-сосудистой системы у работников латунно-бронзового производства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

При многоплановом научном исследовании впервые проведена оценка функционального состояния миокарда, внутрисердечной и центральной гемодинамики при помощи неинвазивной методики - эхокардиоскопии с допплерографией у лиц подвергающихся воздействию цинксодержащей пыли. Впервые анализируется патогенетическая роль изменений процессов свободнорадикального окисления липидов и иммунологического статуса в формировании патологии легких и сердечно-сосудистой системы у рабочих латунно-бронзового производства. Выявленные патогенетические механизмы развития цинкового фиброзирующего альвеолита у рабочих латунно-бронзового производства позволили впервые провести адекватное патогенетическое лечение с оценкой его эффективности при помощи показателей иммунного статуса, свободнорадикальных процессов, состояния миокарда, внутрисердечной и центральной гемодинамики. Определены возможные сроки контакта с возгонами оксида цинка в условиях латунно-бронзового производства до появления первых признаков заболевания и развития необратимого патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Практическая значимость данной работы определяется трудностями диагностики профессионалънообусловленных заболеваний бронхоле-гочной системы у рабочих латунно-бронзового производства. В ходе исследования разработаны методы раннего выявления профессионального экзогенного фиброзирующего альвеолита. Определены характерные изменения параметров иммунной системы, процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, с целью использования этих данных на этапе проведения профилактических медицинских осмотров. Показана роль эхокардиоскопии с допплерографией для своевременной диагностики развивающихся нарушений сердечной гемодинамики. Предложены методы ранней диагностики цинкового экзогенного фиброзирующего альвеолита, развивающегося у работников латунно-бронзового производства. Дано научное обоснование применения антиоксидантов, актовегина и коринфара в качестве

патогенетического лечения цинкового экзогенного фиброзирующего альвеолита. Предложены рекомендации по профилактике заболеваемости и рациональному трудоустройству больных ЦЭФА.

Результаты диссертационного исследования включены в Отраслевую научно-исследовательскую программу по пульмонологии на 1996-2000г. Государственного Научного Центра пульмонологии Санкт-Петербурга Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации 3 января 1996г. за №197089 в раздел: "Совершенствование и практическое применение новых методов диагностики, лечения и профилактики болезней органов дыхания" (Председатель Секции по пульмонологии Ученого Совета Минздравмедпрома РФ »директор ГНЦ пульмонологии МЗ МП РФ,член-корреспондент РАМН .профессор Н.В.Путов.)

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.Результаты работы внедрены в практику работы Кировского областного Центра профессиональных заболеваний и работу МСЧ АО ОЦМ.

Материалы диссертации использованы при подготовке лекционного курса профессиональных болезней для студентов Кировского государственного медицинского института.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации изложены и обсуждены: на заседании проблемной комиссии "Внутренние болезни" Кировского государственного медицинского института 21.03.97.; на конференции с международным участием "Экология и общественное здоровье населения"(Новокузнецк, 1994); на I научной конференции "Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии" (KиpoвJ 1994); на конференции с международным участием "Проблемы профессиональной патологии в Сибири" (Новокузнецк, 1996); на 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996).

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.У плавильщиков и крановщиков мостовых кранов в условиях латунно-бронзового производства развивается клиника цинкового экзогенного фиброзирующего альвеолита, с характерными изменениями в виде хронического негнойного воспаления с исходом в фиброз, происходящие в интерстиции респираторых отделов легкого: альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах, а также в сосудистой стенке, с развитием легочной гипертензии.

2.У практически здоровых рабочих в условиях латунно-бронзового производства происходит активация свободнорадикальных процессов, в дальнейшем приводящая к снижению антиоксидантной защиты, а также развитию иммунологических нарушений в виде B-активации и повышения показателей гуморального иммунитета.

3.У больных цинковым фиброзирующим альвеолитом в периоде видимого благополучия повышается общелегочное сопротивление, развивается легочная гипертензия, которая сопровождается гипертрофией и дилятацией правого желудочка, а также диастолической дисфункцией как левых, так и правых отделов сердца.

4.Нарушения свободнорадикальных процессов, иммунного статуса, сердечной гемодинамики при цинковом экзогенном фиброзирующем альвеолите имеют частично обратимый характер и поддаются медикаментозному лечению антиоксидантами (витамином Е, никотиновой кислотой), в сочетании с актовегином и коринфаром.

5.Методы определения активности СРП и АОЗ, иммунного статуса и ЭХО-кардиоскогага с допплерографией имеют значение для ранней диагностики цинкового экзогенного фиброзирующего альвеолита.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 220 источников (135 отечественных и 85 зарубежных).Работа иллюстрирована 22 таблицами и 21 графиком и рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы.Под наблюдением находилось 316 человек. 256 работников электроплавильного цеха,в том числе 28 больных ЦЭФА в периоде видимого благополучия, 15 - ЦЭФА в периоде выраженных клинических изменений. 15 больных хроническим бронхитом работников других цехов АО ОЦМ. 15 здоровых работников электроплавильного цеха и 45 объективно здоровых доноров составили контрольные группы.

На первом, скрининговом этапе исследования, при проведении периодического медицинского осмотра у всех 256 работников ЭПЦ было проведено анкетирование с целью выявления симптомов бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний. В результате была отобрана группа лиц (78 человек), подлежащих клиническому, клинико-лабораторному, функциональному и рентгенологическому обследованию и группа из 15 объективно здоровых плавильщиков (1-я контрольная группа). Обследование проводилось в стационарных условиях и включало в себя, помимо общеклинического изучение содержания общего белка, белковых фракций, холестерина, СРВ, АсАТ, АлАТ. При специальном иммунологическом исследовании определяли структуру пула циркулирующих лимфоцитов (В.Т.ТЬ.Тэ) методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, хелперно-супрессорный коэффициент, содержание ^ А,М,С по МапсЫш (1965), уровень ЦИК методом осаждения полготиленгликолем (Гриневич Ю.А.,1981). Свободнорадикальный гомеостаз оценивался по кинетике Ре2+ индуцированной хемшпоминисцении сыворотки крови. Определяли кинетику светосуммы импульсов за 30 сек (Бшах/ЗОсек-прямопропорциональна концентрации липоперекисей и обратно пропорциональна содержанию антиоксидантов) и интенсивность максимального свечения (1тах- прямопропорциональна содержанию липоперекисей).

Всем больным проводена ренгенография, бронхофиброскопия, исследование КЩС, функции внешнего дыхания по основным показателям спирограммы: ЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 сек, МВЛ, индекс Тиффно.пневмотахометрии вдоха и выдоха. Измерения проводились на аппарате Ме1а1ев1-2. Сердечно-сосудистая система

изучалась по результатам электрокардиографии и эхокардиоскопии с допплерографией ("ALOKA"SSD-2000), где были определены гемодинамические параметры: КДО, КСО, УО, МОК, СИ, FS%, EF%, OJ1C, давление в легочной артерии (ДЛАср), ОПС. Всего оценено 19 показателей и столько же эхокардиоскопических критериев. Исследовали состояние диастолической функции правых и левых отделов, по транстрикуспидальному и трансмитральному кровотоку.

Для объективизации характера и степени выраженности процесса в бронхах и легких проводили исследование биоптатов легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов, полученных при проведении малой торакотомии у 5 больных ЦЭФА.

Расчет и статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM-компьютере по стандартам программы "Exsel" ver.5.0 в среде "Windows 3.1."

Результаты исследования.

Исследования условий труда латунно-бронзового производства показали, что работающие подвержены влиянию аэрозоля конденсации сложного состава, на 81,3% представленного оксидом цинка, в концентрации превышающей ПДК в 5-50 раз.

Изучение процессов свободнорадикального окисления и иммунного статуса здоровых рабочих электроплавильного цеха, при стаже работы в данных условиях от 3 до 5 лет подчинялись общим закономерностям адаптационного процесса. Это заключалось в усилении антиоксидантной активности у всех обследованных. В иммунном статусе происходило увеличение общего числа лимфоцитов(р<0,05), снижение содержания Т-клеток(р<0,01), за счет субпопуляции Т-хелперов(р<0,05), увеличение количества В-лимфоцитов(р>0,05) и содержания ЦИК(р<0,01). Это свидетельствует о формировании преморбидного состояния у практически здоровых работников данного производства.

Первые жалобы у плавильщиков латунно-бронзовых сплавов появляются через 5-6 лет работы, как правило после неоднократно перенесенных приступов острой литейной лихорадки, а развернутые клинические проявления заболевания через - 8,6+1,2 года. У крановщиков, не имеющих в анамнезе указания на острую литейную лихорадку.первые

жалобы появляются через 9-12 лет,а развернутые клинические проявления через 15-16 лет. Период от появления первых жалоб до развития выраженных клинических проявлений (период видимого благополучия) составил в обеих группах 3-4 года.

Основными клиническими симптомами ЦЭФА были: одышка(100%), сухой кашель(100%), боли в грудной клетке при дыхании(100%), боли в области сердца(46,%), боли в суставах рук и ног (60%). При объективном обследовании симптомами ЦЭФА были акроцианоз (80%), увеличение периферических лимфатических узлов (40%), притупление перкуторного тона (53,3%) и ослабленное везикулярное дыхание преимущественно в нижних отделах (93,3), с крепитирующими хрипами (60%), акцент II тона над легочным стволом (20%).

При лабораторном обследовании в группе больных в период видимого благополучия изменений не выявлено. При ЦЭФА в период выраженных клинических проявлений обнаружены: эритроцитоз, лимфоцитоз, диспротеинемия, за счет увеличения белков альфа-2 и гамма- фракций. При исследовании КЩС у больных ЦЭФА в периоде видимого благополучия выявлена умеренная гипоксемия в 46% случаев (67,4+3,2мм.рт.сг.), в период выраженных клинических изменений подобные изменения обнаружены у 66,6% больных(65,8±3,9мм.рт.ст.). Средние показатели легочного газообмена находятся на нижней границы нормы, т.е. имеет место состояние субкомпенсации и дальнейшее прогрессирование процесса (или физическая нагрузка) могут спровоцировать срыв компенсации. Вентиляционные нарушения в периоде видимого благополучия носят ресгриктивный характер у 23% и смешанный у 17%. 60% обследованных этой группы не имели нарушений ФВД. У 20% больных с развернутой клиникой ЦЭФА вентиляционные нарушения были смешанного характера. Это указывает на вовлечение в патологический процесс терминальных бронхиол и респираторных отделов.У больных с хроническим бронхитом превалируют обструктивные нарушения ФВД и лишь затем развиваются смешанные.

Неспецифические рентгенологические изменения при цинковом альвеолите в периоде выраженных клинических проявлений обнаружены в 100% случаев, а в периоде видимого благополучия ЦЭФА - у 39,3%

обследованных.

Бронхоскопические изменения при ЦЭФА не зависели от клинической стадии и носили характер умеренно выраженной атрофии слизистой.

Гистологическое исследование ткани легкого выявило специфические морфологические черты альвеолита:альвеолы, альвеолярные ходы заполнены альвеолярными макрофагами,с участками ателектазов и дистелектазов с диффузионной межуточной лимфоидной инфильтрацией. Максимальные морфологические изменения видны в претерминальных и терминальных бронхиолах в виде панбронхита с выраженной лимфоидной инфильтрацией и псевдополипозными изменениями слизистой, а также с картиной диффузного склероза.Со стороны сосудов обнаружены признаки васкулита,в виде лимфоидных и моноцитарных инфильтратов вокруг артериол, с плазматическим пропитыванием их стенок, с признаками эндо- и периваскулярного фиброза, с сужением просвета артериол,за счет склероза,и развитием признаков вторичной перекалибровки сосудов -появлением артериовенозных шунтов...

Исследование сердечно-сосудистой системы методом электрокардиографии позволило обнаружить блокаду правой ножки пучка Гиса и гипертрофию правого желудочка у 20% больных ЦЭФА в периоде выраженных клинических проявлений. В периоде видимого благополучия блокада правой ножки пучка Гиса выявлена у 7,14% обследованных и у 21,42% - гипертрофия правого желудочка. Изменения левого желудочка в виде гипертрофии и диффузных изменений процессов реполяризации выявлены соответственно по группам - у 46% и 33% больных.

Метод эхокардиоскопии с допплерографией позволил обнаружить у 100% больных обеих групп с цинковым экзогенным фиброзирующим альвеолитом резко возросшее общее легочное сопротивление (р<0,001), свидетельствующее о нарушении эластичности легочного сосудистого русла и как следствие легочную гипертензию до 43,5 мм.рт.ст. с признаками перегрузки правых отделов, в виде утолщения передней стенки ПЖ (р<0,001), МЖП (р<0,01) и неопределенным характером ее движения, с незначительным расширением полости ПЖ (р<0,01) и трикуспидальной регургитацией (табл.1). Наиболее выражены эти

Таблица 1

Показатели гемодинамики у больных ЦЭФА и хроническим бронхитом (М+т).

Показатель Контроль ЦЭФА ЦЭФА период ВБ Хр.бронхит

п=15 п=15 п=17 п=11

1 фуппа 2 группа 3 группа

ЛП ,см 2.98 + 0.15 3.78 + 0.11*** 3.82 + 0.11*** 3.54 ± 0.1"

ТМ МЖП.см 0.89 ± 0.02 1.08 + 0.05** 1.06 + 0.047" 0.96 ± 0.04

ТМ ЗСЛЖ,см 0.91 ± 0.03 1.02 ±0.05 1.05 + 0.05* 0.98 ± 0.05

КДР ЛЖ,см 4.79 ± 0.22 5.07 + 0.11 5.04 ± 0.15 4.69 ± 0.09

КСР ЛЖ.см 3.24 + 0.09 3.85 + 0.13** 3.65 ±0.12* 3.42 ± 0.06

ТМ ПСПЖ,см 0.32 ± 0.01 0.51 ± 0.02*** 0.45 ± 0.02*** 0.41 + 0.03*

КДР ПЖ,см 2.32 + 0.11 2.88 ±0.1" 2.91 ± 0.11"* 2.67 ±0.1*

КДО ЛЖ,мл 118.19 + 2.41 131.20 ±4.21** 133.80 ± 5.78" 110.40 ±5.97

КСО ЛЖ,мл 42.60+ 1.24 57.01 ±3.01** 52.40 ± 2.33" 40.00 ±2.11

УО ЛЖ,мл 76.06 + 0.43 74.19 ± 4.86 81.40 + 6.32* 70.40 ± 5.50

ЧСС, мин-1 69.30 ± 2.00 70.30 ± 2.50 68.90 ± 2.90 69.20 ± 3.70

МОК,л*мин-1 5.25 + 0.15 5.22 + 0.26 5.61 ± 0.34 4.82 ± 0.37

СИ,л*мин-1*м-2 3.23 ± 0.02 2.98 ± 0.04*** 3.15 ± 0.05 2.83 ± 0.05"

Р8,% 33.9 + 2.18 25.2+1.3** 27.2 ± 1.25* 27.5 ±0.91*

EF.ro 61.3 + 1.46 57.8 ± 2.1 60.4 ± 1.92 61.5 ± 1.43

ДЛАср.мм.рт.ст. 16.7 + 1.3 43.5 + 3.3*** 43.1 ± 2.44*" 30.45 ± 2.83"

ОЛС,дин*с*см-5*м-2 106 + 6.6 1088 + 34.01*** 1074 ± 35.03 525 + 16.78

ОПС,дин*с*см-5*м-2 1557.01 +23.26 3110.23 ±28.02*" 2261.02 ± 32.03*" 2169 ± 27.91"*

Е/АЛЖ 1.6 ± 0.05 0.95 + 0.03*** 1.08 ± 0.04"* 1.17 ± 0.42

Е/АПЖ 2.1 + 0.08 1.02 + 0.04*" 1.02 ± 0.05*" 1.24 ±0.06

Примечание.'-достоверность различий по критерию Стьюдента в сравнении с контролем р<0,05; **-р<0,01; ***р<0,001.

изменения в группе больных с развернутой клинической картиной заболевания. Данные изменения сопровождались нарушением диастолической функции ПЖ, как проявление нарастающей жесткости миокарда в результате развивающейся гипертрофии (рис.1) Наряду с нарушением геометрии правых отделов сердца, а также развивающейся гипоксемии происходили изменения в левых отделах, с изменением основных гемодинамических параметров: увеличением КСО ЛЖ (р<0,01) и КДО ЛЖ(р<0,01), снижением СИ(р<0,001), ростом более, чем в 2 раза общего периферического сопротивления, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию для поддержания адекватного уровня АД в условиях сниженного СИ. Гемодинамические изменения сопровождаются функциональными нарушениями в виде диастолической дисфункции левых отделов и развитием дилятации полости левого предсердия (р<0,001), как результата увеличения его вклада в наполнение левого желудочка.

2.5 -

Е/А

Рис. 1 .Отношение значений пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения правого желудочка при ЦЭФА и хроническом бронхите .

При исследовании иммунного статуса у больных ЦЭФА в период видимого благополучия обнаружены В-активация (р<0,05) и резкое увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов (р<0,001) (табл.2). В период развернутых клинических проявлений ЦЭФА выявлены выраженный лимфоцитоз (р<0,001), угнетение Т звена иммунитета

Таблица2.

Показатели иммунного статуса у больных ЦЭФА и хроническим бронхитом.

Группа больных

Контроль ЦЭФА ЦЭФА периодВ.Б. Хр.бронхит

п=45 п=15 П=28 п=15

Иммунологический показатель

Лимфоциты % 26.34 _± 1.61 40.67 _+0.71*" 30.08 _+1.44 30.07 .±1.35

Лимфоциты абс.10*9г/л 1.52 _+ 0.23 2.35 .±0.01* 1.84 .+ 0.01 1.96 +0.01

ИКК % 25.63 _± 1.62 19.83 _± 1.46*** 15.83 _+1.04*** 21.57 _± 1.92*

Вл% 8.54 _+ 0.54 23.53 _+1.13*** 11.14 _± 1.04* 11.36 ^1.92

Вабс.10*9г/л 0.13 _£ 0.02 0.48 _+ 0.02*** 0.19 _+ 0.01 0.22 .+ 0.03

Тл% 69.27 _+ 2.23 59.71 _М.43*** 65.29 .±2.31 66.78 _± 1.62

Тд£с.10*9г/л 1.11 _± 0.21 1.21 .+ 0.04* 1.09 _+ 0.06 1.31 _±0.17

Тх% 50.43 _+ 0.32 46.75 _+2.04 50.91 _± 1.48 51.09 _+2.45

Тс% 28.13 _± 0.63 30.14 .+ 2.04 27.68 _+ 1.24 25.82 _± 1.57

Тх/с 1.84 _+ 0.11 1.63 _+0.08 1.92 .±0.08 2.03 .±0.08

1д А г/л 2.79 _+ 0.13 2.61 .±0.47 2.36 .±0.24 2.81 _±0.41

1д М г/л 2.06 _+ 0.27 2.74 .+ 0.54 2.58 _+0.37 2.81 _+0.65

1д й г/л 12.31 _± 0.64 15.71 _+ 1.21** 12.61 _± 0.81 12.67 _+1.75

ЦИКусл.ед.ол.лл. 63.03 + 6.92 94.07 +13.06* 125.42 +13.33*** 110.06 +19.13*

Примечание.* - достоверность различий по критерию Стьюдента по отношению к контролю р< 0,05; ** - р<0,01;*** - р<0,001

(р<0,001), за счет Т-хелперов (р>0,05). Резкое увеличение В-лимфоцитов(р<0,001) свидетельствует о В-активации (табл.2). Увеличено содержание ЦИК(р<0,05) в плазме крови. Наиболее вероятно, что компонентом в патогенезе развития ЦЭФА является III тип иммунологических реакций. Эти данные подтверждают результаты, полученные другими авторами при профессиональных альвеолитах (Алексеева О.Г.,1989, МилишниковаВ.В. 1996). В группе больных хроническим бронхитом изменения в показателях иммунитета коснулись лишь количества ЦИК(р<0,01). Убедительных отклонений по другим параметрам не выявлено. Это позволяет увидеть разницу между изменениями иммунитета при ЦЭФА и хроническом бронхите и сделать вывод, что патология системы иммунитета различна при этих заболеваниях.

Изучение свободнорадикального гомеостаза при хронических заболеваниях у работников ЭПЦ позволило обнаружить активацию свободнорадикальных процессов(р<0,01) на фоне глубокого угнетения АОЗ при ЦЭФА в периоде выраженных клинических проявлений (р<0,05). Течение хронического бронхита сопровождается умеренной активацией СРО.что не противоречит литературным данным.

Итак, выявленная стадийность изменений при ЦЭФА позволяют предположить следующий патогенез. Пылегазовая смесь с преобладанием оксида цинка поступает в органы дыхания. Крупные частицы выводятся из бронхов с помощью мукоцилиарного клиренса, с активацией при этом СРП. Мелкодисперсные частицы, к которым относится оксид цинка, легко проиникают в дистальные отделы респираторного тракта, где альвеолярными макрофагами также удаляются из организма, при этом активируются СРП. В настоящее время существует мнение, что АФК способны модифицировать белковые структуры клеток, тем самым придавая собственным белкам свойства антигена, заставляя реагировать иммунную систему. При продолжающемся воздействии факторов латунно-бронзового производства угнетается антиоксидантная система легких,а выработка АФК нарастает. Это сопровождается повышенной адгезией лейкоцитов и B-активацией, с развитием воспалительных процессов в сосудах, альвеолах и терминальных бронхиолах, появляются первые

признаки болезни, но трудоспособность страдает мало, заболевание находится в периоде видимого благополучия. Диагностировать болезнь в субклиническом периоде можно с применением иммунологических и свободнорадихальных методов, а также при помощи эхокардиоскопии с допплерографией. Манифестация заболевания связана с истощением АОЗ легких и лавинообразным нарастанием выработки АФК при условии персистирующего поступления этиологического фактора. Лимфоцитарная активация ведет к лимфоидной инфильтрации бронхов, с псевдополипозными разрастаниями и присоединению обструктивных изменений. Развивающиеся фиброзные изменения в легочной ткани, сосудах легких - результат воспалительных процессов. На фоне прогрессирующих иммунологических нарушений процесс становится все более необратимым.

На основании полученных данных, нами разработаны принципы патогенетической терапии больных ЦЭФА. Они состоят в назначении антиоксидантов (витамин Е,никотиновая кислота), антигипоксанта (актовегина) и блокатора медленных кальциевых каналов (коринфара). Данное лечение было проведено всем больным с ЦЭФА. В результате проведенного курсового лечения мы получили снижение активности СРП и увеличение антиоксидантной защиты(рис.2)

К оэффициент «пиоксидипиой активности.

П Гоуппа контроля В до печения Я после лечения

Рис.2.Динамика показателя антиоксидантной защиты после лечения у больных

цинковым экзогенным фиброзирующим альвеолитом. Одновременно происходило восстановление иммунологического гомеостаза, даже без применения иммуномодулирующей терапии.

Рис.з. Динамика показателей системы иммунитета при лечении больных ЦЭФА

| А :: 1 - контрольная группа | В | - фуппа ЦЭФА до лечения ШШШШ - группа ЦЭФА после лечения

Уменьшилось общее число лимфоцитов, количество В-лимфоцитов. Улучшились показатели клеточного иммунитета, увеличилось до нормы количество Т-хелперов. Кроме того удалось добиться снижения содержания циркулирующих иммунных комплексов (рис.3). Положительное действие терапия коринфаром оказала как на клинические, так и на гемодинамические параметры. У всех пациентов были достигнуты удовлетворительные клинические результаты. Повышение эластичности легочно-артериолярно сосудистого русла под действием этих препаратов способствовало снижению давления в легочной артерии(рис.4). Естественно, что это сопровождалось снижением нагрузки на правые отделы сердца и улучшением его диастолической функции. Со стороны левых отделов положительная динамика существенно сказалась на увеличении СИ, улучшении диастолической функции ЛЖ и снижении общепериферического сопротивления. На основании сказанного, даннную терапию можно считать базисной при лечении ЦЭФА, наряду с применением средств санации трахеобронхиального дерева и симптоматического лечения.

Рис.4. Динамика давления в легочной артерии у больных цинковым экзогенным фиброзирующим альвеолитом в результате лечения.

Результаты исследований показывают, что диспансерное наблюдение за группой рабочих латунно-бронзового производства должно проводится с начала работы в данных условиях. При стаже работы от 3 до 5 лет требуется применение профилактических медикаментозных мероприятий, препятствующих нарушению антиоксидантной защиты и

.им роист.

45.00 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00

О Контроль

О ЦЭФА О После лечения

15.00 -10.00 -5.00 -

0.00 и

иммунологических изменений. Адекватным методом первичной медицинской профилактики ЦЭФА у работников латунно-бронзового производства является использовании антиоксидантов.

Объективная оценка изменений функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы иммуннологического и свободнорадикального гомеостаза позволяет в каждом конкретном случае правильно оценивать характер обнаруженных изменений с индивидуальным подбором адекватной терапии, в основе которой лежат принципы патогенетического лечения с применением антиоксидантов, антигипоксантов и антагонгистов медленных кальциевых каналов.

ВЫВОДЫ.

1 .У плавильщиков и крановщиков мостовых кранов в условиях латунно-бронзового производства развивается ЦЭФА, с характерными рентгенологическими, бронхологическими и гистологическими изменениями в виде хронического негнойного воспаления с исходом в фиброз, развивающегося в интерстиции респираторных отделов легкого: альвеолах, альвеолярных ходах, респираторных бронхиолах и сосудистой стенке, с развитием легочной гипертензии.

2.В условиях латунно-бронзового производства у практически здоровых рабочих происходит активация СРП, при дальнейшем контакте приводящая к снижению АОЗ,а также иммуннологическим изменениям в виде выраженной В-активации и угнетения Т-клеточного звена иммунитета.

3.У больных ЦЭФА уже в субклиническом периоде возрастает ОЛС, выявляется легочная гипертензия , которая в дальнейшем приводит к развитию гипертрофии и дилятации ПЖ с нарушение его диастолической функции; развиваются изменения левых отделов сердца: нарушение диастолической функции, снижение СИ и увеличение ОПС.

4.Использование методов определения активности СРП и АОЗ, иммунного статуса и ЭХО-кардиоскопии с допплерографией может дать ценную информацию для ранней диагностики ЦЭФА у рабочих латунно-бронзового производства, с учетом времени работы в условиях данной профвредности.

5.Нарушения СРП, иммунного статуса, сердечной гемодинамики у больных ЦЭФА имеют частично обратимый характер и поддаются комплексному лечению антиоксидантами (витамином Е, никотиновой кислотой), актовегином и коринфаром .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для снижения развития нарушений СРП, иммунного статуса, дыхательной и сердечно-сосудистой системы у работников латунно-бронзового производства и предотвращения развития ЦЭФА необходимо уменьшить контакт с основным производственным фактором латунно-бронзового производства оксидом цинка, применяя новые технологии, исключающие контакт человека с данными проффакторами. Ограничить работу плавильщика в условиях латунно-бронзового производства 7 годами.

2.Методы определения активности СРП, АО А, иммунного статуса, ЭХО-кардиоскопии с допплерографией необходимо использовать для динамического наблюдения за работающими в условиях латунно-бронзового производства,с целью ранней диагностики ЦЭФА.

3.Рекомендовать методы определения активности СРП, АОЗ, иммунного статуса и ЭХО-кардиоскопии с допплерографией для адекватного медикаментозного лечения ЦЭФА. При активации СРП применять антиоксидантные препараты. При увеличении СРП, в сочетании с В-активацией назначать антиоксиданты и антигипоксанты. При увеличении давления в ЛА добавлять к предыдущей терапии коринфар в дозе 30-40 мг/сут..

4.Использовать хемилюминисценгный метод оценки активности СРП, иммуннологические методы и ЭХО-КС с допплерографией для контроля эффективности лечебных мероприятий при ЦЭФА.

5.Для первичной профилактики иммунологических и гемодинамических нарушений в организме работающих в условиях латунно-бронзового производства - проводить коррекцию активности СРП антиоксидантами.

Использование данных методов в диагностике ЦЭФА и своевременная корригирующая терапия позволят предотвратить развитие бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии у работающих в

условиях латунио-бронзового производства, а также предупредить возможные осложнения при ЦЭФА, таких как дыхательная и сердечная недостаточность.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,опубликованных по теме диссертации. 1. Гигиеническая оценка условий труда и состояние здоровья рабочих,занятых в литейном производстве завода ОЦМ // Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии.Тез.докл. I научной конференции - Киров, 1994. - С.22-23.(Чичерина E.H., Вознесенский Н.К.)

2.Клинические проявления комбинированного воздействия факторов латунного производства на стажированных рабочих// Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии. Тез.докл. I научной конференции - Киров, 1994. - С.14-16.(Чичерина E.H., Вознесенский Н.К.)

3.Клинико-эпидемиологическая характеристика состояния трахеобронхиального дерева у рабочих литейного производства // Тез.докладов Международной конференции "Экология и общественное здоровье населения." - Новокузнецк, 1994. - С.7. (Чичерина E.H., Вознесенский Н.К.)

4. Особенности центральной гемодинамики у больных цинковым экзогенным фиброзирующим альвеолитом // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, июнь, - 1996,-- № 865, -С.229. (Чичерина E.H., Вознесенский Н.К.)

5. Морфологическая характеристика цинкового экзогенного фиброзирующего альвеолита// 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск,июнь,1996.-№ 1423,-С.374 (Вознесенский Н.К.,Колосов А.Е.,Хоробрых В.Г.,Чичерина E.H.)

6.Цигасовый экзогенный фиброзирующий альвеолит у плавильщиков латунно-бронзовых сплавов// 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, июнь,-1996.-№ 1479,-С.389 (Вознесенский Н.К.,Чичерина E.H.)

7.Морфологическая характеристика поражений легких у плавильщиков латунно-бронзового производства//Гигиена и санитария, 1995,-№6,-С.20-22 (Вознесенский Н.К.,Хоробрых В.Г.,Чичерина E.H.)

8.Клинико-иммунологическая и свободнорадикальная характеристика

цинкового экзогенного фиброзирующего альвеолита // Конференция с межд.участием "Проблемы профессиональной патологии в Сибири". -Новокузнецк, 1996.-С.47 (Вознесенский Н.К.,Чичерина E.H.) 9. Влияние ксенобиотиков на состояние иммунологического статуса здоровых работников промышленных предприятий // Конференция с межд.участием "Проблемы профессиональной патологии в Сибири". -Новокузнецк, 1996. - С.27 ( Вознесенский Н.К.,Чепурных А.Я.,Мухачева Е.А., Манеркина Н.С.,Чичерина E.H.)

Ю.Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда в электроплавильном цехе латунно-бронзового производства //Материалы II научной конференции "Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии" /ред. Петрова Б.А. - КГМИ,-1997.-С.12.( Вознесенский Н.К.,Петров Б.А.,Чичерина E.H.)

11.Изменения клинико-иммунологических и свободнорадикальных показателей у больных ЦЭФА под влиянием леченияУ/Материалы II научной конференции "Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии"/ред. Петрова Б.А. - КГМИ, 1997,- С.25-28. (ВознесенскийН.К.,Чичерина E.H.)

12. Лечение больных профессиональным цинковым экзогенным фиброзирующим альвеолитом//Тез.докл. IV Российского национального конгресса" Человек и лекарство" 1997.- С.27. (Вознесенский Н.К., Чичерина E.H.)