Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Клинические и иммуно-биохимические особенности развития профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии

ргб ОЙ

о М»«1

_ 0 ! ■ - .• -

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ САНИТАРКО-ЭПИДЕЖОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГИГИЕНЫ им. Ф. Ф. ЗРИСМАНА

на правах рукописи

ВОЗНЕСЕНСКИЙ Николай Константинович

КЛИНИЧЕСКИЕ и штшьтоштЕаш ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВШИЙ ЛЕГКИХ ПОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ.

14.00.07 - Гигиена 14.00.05. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссерпащт на атсяате ученой степени доктора меящияских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Кировском Государственном медицинском институте Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: академик РАМН .доктор медицинских наук, профессор Вехичхавский Е.1 доктор медицинских наук Рушкевич О.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шатлов И. И. доктор медицинских наук, профессор Гришина Т.Н. доктор медицинских наук Усггшин Б. Б.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного обучения.

Защита состоится "_"__1995 па заседании специализированного совета Д. 034.05.01 Мос-коес;;сго ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана (141000, Московская обл., г.Мытищи, ул. Семадко,2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МИНИИГ им. Ф.Ф. Эрисманз.

Автореферат разослан "_"__1994

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицински* наук,профессор

А. А. Комарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Аатузльность темы.

Несмотря нз непрерывное совершенствование средств пылеподав-ления, воздействие промышленных аэрозолей нередко вызывзет развитие профессиональных заболеваний(Палеев Н.Р. и соавт.,1985,Мана-енкова A.M.,1990,Ивмеров Н.Ф. ,1991,Величковский Б.Т.,1992). Раз-' личные форш пылевой патологии, возникающие в конкретных условиях производственной среды, проявляются особенностями клинической картины, течения и прогноза (Величкавский Б. Т.,1991,1994, Манаен-шва A.M. и соавт., 1991, Милишникова В.В. и соавт., 1990).К ним, в частности,относится быстропрогрессирующий силикоз, развивающийся в условиях высокогорья (Бачаджзнова Ш.Ш. ,1985,0динаев Ф. И. ,1990, Хасанова К. А. и созвт. ,1990), а так «е экзогенный фиброзирущий альвеолит на фоне многократно повторяющейся литейной лихорадки от воздействия аэрозоли окиси цинка. Изучение клинических и патогенетических особенностей подобных форм профессиональных заболеваний является актуальной задачей медицины труда и имет большую практическую значимость (Ивмеров Н.Ф. и соавт. ,1990, Милишеикова В.В., 1990). До сих пор неясно, каковы причины и механизмы прямо противоположного влияния нз течение силикоза условий средне- и высокогорья, почему в одном случае заболевание развивается тор-пидно, а в другом - крайне быстро и характеризуется чзстым лрог-рессированием и тяжелым течением. Точно так же неизвестно, проходят ли отдельные приступы литейной лихорздки бесследно щи от них остаются какие-то следы, которые могут суммироваться и принимать участие в формировании стойких патологических изменений в легких,

- г -

в так же - какое влияние на организм оказывает длительное ингаляционное воздействие аз рогалей конденсации окиси цинка в тех случаях, когда не сопровождается острыми приступами литейной лихорадки. Выяснение механизмов возникновения этих патологических процессов, ик эпидемиологических и клинических особенностей может способствовать разработке критериев диагностики, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, а так же экспертизы трудоспособности заболеваний. Разработка и изучение указанных вопросов явилось основой для проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель работы: дать клиническую и патогенетическую характеристику хронической бронхолегочной патологии, развивающейся у рабочих электроплавильных цехов латунно-бронзовых сплавов, подвергающихся воздействию аэроволей конденсации окиси цинка; выявить клинические особенности и причины,приводящие к быстрому развитию и частому прогрессироЕанию силикоза у горнорабочих в условиях высокогорья, определить основные патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия при этих заболеваниях.

Для достижения указанной цели требовалось решить следующие задачи:

- описать клинические проявления, рентгенологические и пато-морфологические особенности профессионального заболевания бронхолегочной системы, развивающегося под воздействием аэрозоля конденсации окиси цинка у плавильщиков латунно-бронзовых сплавов, как многократно перенесших литейную лихорадку, так и не страдавших подобными острыми приступами;

- изучить клинико-рентгенологические особенности силикоза, развивающегося у горнорабочих, ведущих разведку и добычу полезных

ископаемых на высоте Солее 3000 ы над уровнем моря;

- выявить роль аутоиммунных процессов и. свободнорадикальных реакций в развитии и пргрессировании указанных профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии;

- разработать методы патогенетической терапии и реабилитационные мереприятия, а так же критерии врачебно-трудовой экспертизы.

' Научная новизна.

1.Впервые описано хроническое профессиональное заболевание легких, развивающееся у плавильщиков латунно-бронзовых сплавов.

2. Описаны научно-обоснованные диагностические критерии выявления экзогенного фкброзирующего альвеолига профессиональной этиологии, обусловленного вдыханием аэрозолей конденсации с высоким содержанием окиси цинка.

3.Показано, что вызываемые аэрозолями конденсации окиси цинка хронические поражения не ограничиваются органами дыхания; наряду с легкими в патологически]! процесс вовлекается ются сердце и другие органы.

4.Установлено, что обычно заболевание начинается с типичной литейной лихорадки, повторно наблюдающейся у 21,57. плавильщиков и литейщиков в период первых 2-4 месяцев работы и в сроках, превышающих 2 года- у 1,1%, работающих; следующий период "евдимого благополучия", характеризующийся отсутствием клинических проявлений заболевания, занимает от 7 до 17 лет, в среднем 8,6±0.8 лет ; затем наступает третий период, во время которого развивается экзогенный фиброзирующий альвеолит, принимающий непрерывно-рецидивирующее течение. Ремиссия заболевания возможна только при прекращении контакта с пылью.

5.Обоснована и испытана схема лечения, которая при условии прекращения контакта с аэрозолем конденсации окиси цинка у большинства больных приводит к ремиссии.

6.Показано, что Е условиях высокогорья (3660-4960 и над уровнем моря) при относительно низких концентрациях пыли, содержащей 25-38£ свободной двуокиси кремния, возникает силикоз, который характеризуется быстрым развитием,частым прогрессированием и носит узелковый характер.Доказано, что причиной райнего развития и быстрого прогрессировала силикоза в условиях высокогорья является сочетанное воздействие кремнеземсодержащей пыли и выраженной гилобарической гипоксии (РОг менее 63 мм рт. ст.).Установлены изменения иммунологического статуса по типу развития аутоиммунного процесса у горнорабочих, больных силикозом в условиях высокогорья.

7.Доказано, что как у горнорабочих,Сольных "высокогорном" силикозом, так и плавильщиков с экзогенным фиброзирующим альвео-литом от воздействия аэрозолей конденсации сложного состава с высоким содержанием окиси цинка обнаружены однотипные биохимические признаки, заключающиеся в чрезмерной стимуляции свободно-радикальных процессов, ведущих к избыточному образованию активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, по-видимому "запускающих" патологический процесс, вызываемый любой фиброгенной пылью.

Практическая значимость результатов исследований.

Описаны диагностические критерии выявления экзогенного фиб-розирующего алъвеолита профессиональной этиологии,обусловленного вдыханием аэрозоля конденсации с высоким содержанием окиси цинка, разработаны научно-обоснованные направления медицинской профилак-

тики, лечения и реабилитации цинкового экзогенного фкброзирующего альвеолита.По материалам диссертационной работы подготовлены методические рекомендации: "Экзогенный фиброзирующий альвеолит у рабочих латунно-бронзового производства (условия развития, клинические проявления,течение, диагностика,диспансеризация,лечение и профилактика). Внедренны в клиническую практику ' медико-санитарных частей ВМП "Авитек", Кировского завода обработки цветных.металлов, завода "Селъмаш" методы диагностики и лечебния заболевания, доказана их целесообразность и эффективность. Внедрена в практику здравоохранения система реабилитации и принципы рационального трудоустройства больных.

Разработана и внедрена в практику система ранней диагностики, лечения и реабилитации больных высокогорным силикозом в условиях среднегорья.

Материалы исследований используются в постдипдомном обучении специалистов-профпатологов и цеховых врачей учреждений здравоохранения г, Кирова и Кировской области. Результаты изучения санитарно-гигиенических условий труда литейщиков латунно-бронзовых сплавов внедрены в учебный процесс на кафедрах обшей и промышленной гигиены, социальной гигиены и организации здравоохранения Кировского Государственного медицинского институтз. Преподавание клинических вариантов диффузных заболеваний легких включены в учебный план на кафедрах внутренних болезней и поликлинического обучения КГШ, а так же включены в план тематических усовершенствований "Болезни органов дыхания" и "Профессиональная патоло-. гия", проводимых для врачей Кировской области -Департаментом 'здравоохранения, Городским отделом здравоохранения (г.Киров)' и Кировским Государственным медицинским институтом.

Ка основании проведенных исследований Коллегией Департамента Здравоохранения Кировской области от 20.05.1993г. принято решение об организации Кировского Областного Центра профессиональной патологии (приказ по Областному управлению здравоохранения N 365 от 10.12.1993г.).

Подготовлены и изданы методические рекомендации: "Экспериментальное обоснование предельно-допустимых концентраций (ПДК) и ориентировочно безопасных уровней воздействия (ОБУВ) фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны предприятий топливно-энергетического комплекса".Министерство топлива и энергетики РФ.(Согласованы с Государственным комитетом сзнзпидназэороа РФ и утверждены 29.06.1994 г).

Апробация работы и научные публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Кировского областного научного общества терапевтов (1994г),на 2 Всесоюзной конференции по адаптации человека (Новосибирск,1931г),на VII Республиканской конференции фтизиатров (г.Душанбе,198бг);Х1Х Всесоюзном съезде терапевтов (Москва,198?г),"Авиценновских чтениях" и годичных конференциях ТГМИ (г.Душанбе,1985,1987гг).Зональной научно-практической конференции (г.Киров,1991г),III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1992г). Материалы диссертации нашли отражение в 25 опубликованных работах.Всего автором опубликовано 49 печатных работ.

Апробация диссертации проведена на заседанях проблемных комиссии по профессиональной патологии, общей и социальной гигиене.

Положения.выдвинутые на защиту. 1.У лиц,работающих в плавильных цехах латунйо-бронзового производства в результате ингаляционного воздействия аэрозоля - конденсации окиси цинка развива-

- у -

5тел не только "литейная лихорадка",но и экзогенный фиброаирувщий альнеолит.

2.Силикоз у горнорабочих в условиях высокогорья (3660-4960 м над ур. моря) даже при относительно низких концентрациях кремне-земсодержащей пыли характеризуется признаками злокачественности: быстрым развитием, частым прогрессировавшем, и узелковым характером рентгенологических теней.

3.В патогенезе быстропрогрессирующего высокогорного силикоза имеет значение сопутствующий кремнеземсодержзщей пыли фактор -гипобарическая гипоксия со снижением РО? менее 63 мм рт.ст., способствующая развит!® аутоиммунных нарушений.

4.Ведущим патогенетические механизмом в возникновении экзогенного фиброзирующего адьвеолита и силикоза является чрезмерная стимуляция свободнорадикальных реакций, приводящих к избыточному образованию активных форм кислорода и липоперекисей.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста,состоит из введения,Б глав¡аналитического обзора литературы,материала и методов исследовании,результатов собственных исследований, обсуждения,выводов и библиографии.

Работа иллюстрирована 41 таблицей, 17 рисунками.Указатель использованной литературы включает 253 отечественных и иностранных источников.

Содержание работы.

Объекты,объём и методы исследования. В основе диссертационной рзботы лежат результаты исследования 832 человек. В условиях горного климата было обследовано 173 горнорабочих,больных силико-

эом, 347 практически здоровых горнорабочих, занятых подземным бурением и проходкой,а так же-108 здоровых коренных жителей, не имеющих контакта о профессиональными вредностями и прожигающих в тех же климатических условиях. В условиях г. КироЕа было обследовано 203 рабочих электроплавильного цеха (ЭЩ) завода цветных металлов (КЗ 0ЦМ);4б здоровых челоиек составили контрольную группу.

Санитарно-гигиенические условия труда изучались на основе результатов собственных исследований запыленности гоздуха рабочей зоны (ВРЗ) общепринятыми методами в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (1987 г,1991 г..)"Измерение концентраций аэрозолей преимущественно фиброгенного действия",а так же по многолетним данным СЭС - для условий низко- и среднегорья,и службы ВГСЧ - для условий высокогорья. Содержание окислов металлов, сажи, фтористого водорода, бенз (а) пирена исследовалось согласно Методическим указаниям на определение вредных веществ в воздухе,вып.13 (1980 г.) и вып. 19 (1931 г.) и Сборника методик по определению концентрации загрязняющих веществ в промышленных отбросах(Нормативно-производственное издание,1987). Изучались температура и влажность воздуха (более £00 замеров).интенсивность лучистого тепла -более 100 замеров,температуры поверхности технологического оборудования и конструкций - около 50 замеров,подвижности воздуха в конвекционных потоках - более 150 замеров.Оценка сзнитарно-ги-гиенических условии труда проводилась в соответствии с Системой стандартов безопасности труда, Общими санитарно-гигиеническими требованиями к воздуху рзбочей гоны (ГОСТ 12.005-38) с дополнениями N 6 и N7 к перечиню ЩК N4517-88, утв. МБ СССР от £6.05.1998 г., а так же Гигиеническими категориями оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной сре-

- и -

ды, тяжести и напряженности трудового процесса (Р 2.2.013-94).

Клиническое обследование рабочих горных выработок и ЗПЦ КОЦМ проводилось в рамках расширенных периодических медицинских осмотров. Заболеваемость изучалось на основании анализа листов временной утраты трудоспособности,УФ - 025-у и УФ - 16 в течение 5 лет. Клинические исследования проводились в 2 этапа. Пергый - скри-нинговый,осуществлялся путем заполнения анкеты-опросника, результаты которого интерпретировались с учетом данных профмаршрута и амбулаторных карт и позволяли провести первичный отбор лиц, нуждающихся в расширенном медицинском обследовании. Второй этап включал в себя детальное клиническое обследование,при наличии показаний -в стационарных условиях.

Больные силикозом и экзогенным фиброгирующим альвеолитом от воздействия аэрозолей конденсации • с высоким содержанием окиси цинка находились под динамическим наблюдением и получали лечение в Республиканском (респ. Таджикистан) и Кировском Областном Проф-цектре (г.Киров),созданном и руководимым автором исследований.

Здоровые лица контрольных групп были обследованы для установления "медико-биологической нормы" для жителей конкретных экологических условий.Необходимость разработки этих референтных величин связана с тем,что ряд параметров иммунологического статуса, свободнорадикального окисления,структуры пула адениловых нук-леотидов в условиях высокогорья в прошлом не изучался, а исследования других гомеостатических показателей носят фрагментарный характер. Обследование рабочих и больных силикозом включало в себя общеклинические анализы крови,.мочи,при необходимости - исследование мочевого синдрома по Амбурже,Ничторенко, проведение пробы Зимницкого,Реберга. Определялся уровень общего белка,протеиног-

рамма плазмы крови (аппарат ФЭФ-1 с денситометрической приставкой АФ-1) уровень фибриногена и фибриногена "В",СРБ общепринятыми методами (Меньшиков В.В. ,1987) .Энергетический метаболизм клеток оценивался по структуре пула адениловых нуклеогидов методом ионообменной хроматографии (Горкин В.З., 1969,Дегтярев В. М., 1969). Содержание металлов переходной валентности,и имеющих сходные физико-химические свойства - методом газовой хроматографии (Миллер А.Ф. ,1971,Лубякова И.П., 1990).С целью интегральной оценки интоксикации исследовалось содержание "молекул средней массы" (Габризлян Н.И. и соавт.,1983; Галактионав С.Г.,1984).В иммунологическом статусе исследовалась структура пулз циркулирующих лимфоцитов методами рогегкообразования (Новиков Д.К. и совет., 1979) и имму-нофлюоресцентньш,с использованием моноклональных антител (МКА)(Г.Фриммеяь,ред.1987),содержания Jg,A,M,G по Manchini (1965).Клеточно-опосредованная аллергия изучалась методом торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) иг капиллярных трубок (Новиков Д.К..Новикова В.И. 1979),а наличие клеток,несущих аутоантитела -гемолизины - методом спонтанного и антигенстимулировакого "бляш-кообразования" (А-БОК) (Кисляков B.C.,1976,собственная модификация, 1987).

Хемилюминесцентным (Кувьминэ Е.И. к соаЕт.,1983) и субстратным, по уровню ыэлонового диалъдегтда (Владимиров Ю.А.и соавт., 1972, Архипова 0.Г.,1983) методами были исследованы свободноради-кальные процессы;методом ингибирования нитросинего тетразолиевого в присутствии НАД-H и фенззинметасульфата оценивалась активность супероксиддисмутазы (Benchump Ch. .Fridovich S. ,1971).У всех обс-ледоЕанных изучалась функция внешнего дыхания (ФВД, аппарат Met,a-test-2), кислотно-щелочное состояние и газы крови (аппарат ВМС 3

МК-2.Radiometer) общепринятыми методами (Клемент Р.Ф. ,1989) .подробно описанными в литературе. Гемодинамика в малом круге кровообращения, систолическое артериальное давление в легочном стволе, размеры полостей сердца и фракция выброса левого желудочка изучалзсь методом ультразвуковой эхокардиоскопии на злпарате Аси-son о допплерографической приставкой. Рентгенологическое обследование включало в себя обзорную рентгенографию, по показаниям - томографию, прицельную рентгенографию. Еронхологическое обследование (бронхофиброскопом BF-2Q) включало в себя, помимо визуальной оценки состояния слизистой оболоки бронхиального дерева, Езятие биопсийного материала методом "¡дипкоеой" биопсии и проведение санации трзхеобронхиального дерева. В В случаях в связи со значительными дифференциально-диагностическими сложностями была проведена диагностическая биопсия легкого во время малой торакото-мни. Изучение полученного гистологического материала проводилось методом световой микроскопии на микроскопе ЛШАМ-РЗ с различными окрасками тканей.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследование сзнитарно-гигиенических условий труда рабочих электроплавильных цехов лзтунно-бронзового производства показали, что пылегазвая смесь в воздушной среде плавильного отделения относится к аэрозолям конденсации сложного состава с содержанием окиси цинка 81,3% и прочих примесей, в т.ч. меди - 2,7%, свинца -0,11 , окисей кальция,железа,кремния,алюминия - 15,9%.Концентрация аэрозоля окиси цинка в Еоздухе рзбочей зоны превышает ПДК, равное 0,5 мг/м3, на разных участках в 5-20 раз,а при чистке кристаллизатора сжатым Еоздухом - более,чем в 50 раз (табл 1).На ряде рзбочих мест формируются охлаждающие микроклиматические ус-

Таблица 1

Концентрация аэрозолей металлов в воздухе рабочей зоны плавильного отделения Кировского завода ОЦМ.

Кол-во Концентрации, мг/мЗ замеров --

Место замерз, каждо- окись цинка (ЦЦК- свинец (ЭДК- медь (ПДК-1,0

производственная операция го ин- 0,5 мг/мЗ) 0,01 мг/мЗ) мг/мЗ)

греди- -■-■-1-

ентз Х-+Зх макс. Х-+Бх макс. Х~+2х макс. 1

и

--го

I

6 7 8

У печи N 2, -загрузка шихты -плавка -литьё У печи N 4, -плавка -снятие шлака литье

У миксера N I,чистка кристаллизатора

3 5,3-+0,7 6,3 следы следы

6 3,4-+0,2 3,8 О,03-+0,007 0,041 0,3-+0,1 0,43

5 4.0-+0,15 4,27 0,0 -+0,05 0,063 0,05-+0,01 0,06

4 б,2-+0,20 4,6 0,02-+0,007 0,031 следьг

5 10,4-+0,7 12,2 0,05-+0,007 0,064 не определялось

5 6.6-+0.3 4,1 0,07-+0,012 0,084 0,2-+0,01 0,037

6 27,4+-10,1 42,5 не определялось

ловия,часто в сочетании с периодическим воздействием интенсивного инфракрасного излучения.

Как показали клинико-анамнестические исследования и анализ данных, полученных при анкетировании 203 рабочих электроплавильных цехов, у 22,7% из них в анамнезе имели место приступы острой литейной лихорадки. 98Х случаев ОЛЛ проиходится на группу, плавильщиков _ и ' лишь <£% - на группу слесарей-ремонтников. Частота развития приступов ОЛЛ среди плавильщиков латунно-бронзовых сплавов составляет 46,9Z, рабочих других специальностей ЗЩ - 0,9£. Приступы ОЛЛ носили типичный характер (Вигдорчик В.Г. 1940; Сен-кевич H.A. и соавт, 1984 ). Заболевание характеризовалось возникновением непродолжительных гилертермических реакций, жажды, слабости (100% случаев), головной боли (31,6%), неприятного или слад-коезтого вкуса во рту (72,2%), болей и чувства сдавления в груди (67,9%), болей в области сердца (56,6?;), одышки (35,8£).явлений ринофарингита (32,1%). У 1/з больных в этот период выслушивались сухие незвучные рассеянные хрипы.Температура тела,как правило, нормализовалась через 6-10 часов.медленнее, в течение нескольких дней, исчезали другие субъективные и объективные симптомы.

После прекращения приступов острой литейной лихорадки следовал период "еидимого благополучия" который у плавильщиков ла^ тунно-бронзового производства продолжался от 7 до 17 лет, составляя в среднем 8,6±0,8 лет.В этот период у рабочих отсутствовали клинические симптомы, свидетельствующие о заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы. При исследовании иммунологического статуса у 49 сталированных рабочих без клинических проявлений заболеваний органов дыхания было отмечено уменьшение числа лимфоцитов, имеющих общие детерминанты антигенов II класса систе-

мы гистосовместимости (HLA-DR) - иммунокомпетентных клеток (ИКК, МКА-ИКО-1 ) (34,0±0,9%, Р<0,01).Одновременно обнаруживалось достоверно более высокое общее содержания лимфоцитов (32,б±1,7%; Р<0,05) и В-лимфоцитов (16,4±0,82;F<ü,01), что сопровождалось увеличением концентрации Ig А и Ig- G у 24%. обследованных (табл 2). Содержание Т-лимфоцитов, Th и Ts оставалось в пределах нормы. Повышение уровня ДИК было отмечене в 40% случаев.Что касается процессов свободно-радикального окисления, то обращает на себя внимание снижение уровня хемидюминисценции (Imax'>SJ5Mn./30 сек;табл.2) Полученные данные свидетельствуют о том, что период "видимого благополучия" характеризуется более низким содержанием липоперекисей, высоким уровнем антиоксидантной защиты, а так же активацией гуморального иммунитета.

При стаже работы в электроплавильном цехе более 7-17 лет, (в среднем - более 8,8±0,8 лет) у 12,8% (26 человек) из 203 рабочих ЗЩ развился экзогенный фиброзирущий альЕеолит. У 20 больных (77%) в анамнезе имелись указания на неоднокрзтные приступы ОМ. Основными жалобами у больных сФА профэтиологии были наростзшзя одышка при физической нагрузке (100%),кашель различной интенсивности (100%),Еыделение слизистой мокроты (69,2%),боли в груди при дыхании (38,6%),боли в прекардиальной области (42,3%),боли в подреберьях (51,5%), наростающзя слабость (80,8%),боли,скованность в суставах,мышцах (62,2%).уплотнение,гуд кожи (7.7%).зябкость.поселение дистальных фаланг кистей и стоп (3,8%). При клиническом обследовании у них выявлялся акроцианоз (100%).признаки эмфиземы легких (80,8%).ослабление дыхания (51,5%).крепитацию (100%). Со стороны сердечно-сосудистой системы - увеличение размеров сердца (88,50%),приглушение тоное сердца (80,8%),систолический шум над

трикуспидальным клапаном (30,7%),на верхушке (19,27.), над легочным стволом (9,6%).акцент II тона над легочным стволом (34,6%),нестойкую умеренную артериальную гипертензио (15,3%).Достаточно часто отмечалось увеличение размеров печени (80,8%),реже - периферических лимфатических узлов (19,2%). (Рис.1).

При клинико-лабораторном обследовании обращали на себя внимание - повышение содержания гемоглобина более 150 г/л у 14 из 26 наблюдаемых этой группы (53,8%), в среднем до 156,7 ± 3,42 г/л. Снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л было отмечено у 3 человек (11,5%), в среднем до 117,5 ± 0,3 г/л.У остальных 9 человек (34,7%) уровень гемоглобина составил в среднем 134,0 ± 2,9 г/л). У 46,2% (12 человек) в общем анализе кроЕИ так же обращало на себя внимание повышение содержания лимфоцитов. сЕыше 33% до 52%,в среднем 44,2 ± 0,7%.Содержание эозинофилов составляло 2,8±0,2%, нейтрофклов - 54,3±0,7%, т.е. оставалось в пределах нормы. Скорость оседания эритроцитов колебалась в пределах 6,7±0,2 мм/час.

Б общем анализе мочи у 6 человек (23.1%) были обнаружены единичные эритроциты (0-1-2 в поле зрения),у двух (7,7%) - лейкоциты до 10 в поле зрения и у 9 (34,6%) соли,преимущественно кристаллы щавелевой кислоты.

В анализе мокроты у 9 иг 26 обследованных этой группы(34,6%) присутствовали эритроциты 1-2-4 в поле зрения,и у 15 (57,7%) -лейкоциты в количестве 10-12-25 в поле зрения, в одном случае -эоеинофилы 0-1-2 в поле зрения.

Со стороны содержания общего бедка ни у кого из больных этой группы отклонений от нормы не отмечалось: уровень белка не'выходил за пределы нормальных колебаний 65-85 г/л.Одна-

Гйс. I

ШОТА шшшт СЙЮЗТОМОВ т ршовом Ж ШШШ0Г1 100

во во

40 20 о-

1. Продол«ительность контакта с аэрозолем конденсации окиси цинка

2. Анамнестические указания на эпизоды острой литейной лихорадки

3. Нарастащая ояыгша

4. Кавель

5. Цианоз губ

*

6. Крепитация

?. Увеличение размеров сердца 8: Наростаюкая слабость

9. Признаки эмфиземы легких

10. Приглумение тонов сердца

11.Увеличение размеров печени

12.йкроцианоз кистей,предплечий

13.Боли в суставах,мышцах,скованность

14.Слизистая мокрота

15.Боли в подреберьях 16.Ослабление дыхания

17.Боли в груди при дыхании

18.Укорочение перкуторного тона в меилолаточном пространстве

19.Боли в прекардиальной области

20.йкцент 2 тона над легочным стволом

21.Наличие иумов при аускультации сердца

22.Уплотнение и зуд коки

ко, в 1002 случаев со стороны пратеинограммы были обнаружены значительные изменения: уровень альбуминов колеблется от 45 до 53,3%,в среднем 50,8±0,4%.Альбумин-гдобулиновый коэффициент в среднем составил 1.0 ± 0,1,отражая, таким образом,увеличение гло-булиновых фракций.Содержание глобулинов более 9,0Х было обнаружено у 92%(24 человека), составляя в среднем 10,7±0,18(Р<0,05).

Содержание '-глобулинов у 5 (19,2%.) больных оставалось в пределах нормальных колебаний (7,3-12,5%),у 21 (80%) - превышало 12,5%,составляя в среднем 13,3 ±0,14(Р<0,05).

Содержание '-глобулинов более 19,5% было отмечено у 92,3%(24 человек) и составляло в среднем 20,2 ± 0,ЗХ(Р<0,05).

Уровень молекул "средней массы" (СМ) у всех 26 больных был увеличен в среднем до 330,2±б,8 усл. ед. и достоверно превышал контрольные показатели (223,7 ± 5,0,Р<0,01).

Обобщение результатов рентгенологического обследования этой группы рабочих свидетельствует о том,что наиболее типичными рентгенологическими признаками поражений бронхолегочной системы под влиянием аэрозолей конденсации латунко-бронзового производства были изменения паренхимы и интерстициальной ткани легких, а так же мелких бронхов (100%) »изменение ангиоархитектоники легких, пе-риваскулярная муфгообрааная инфильтрация, расширение сосудов легких, обогащение легочного рисунка мелкими сосудами (80,4%) »увеличение корней легких и лимфатических узлов средостения (65,4%),утолщение плевры (37,5%). Наряду с этим отмечались рентгенологические произнаки артериальной легочной гипертензии (53,9%),а так же увеличение размеров сердца (41%).Динамическое наблюдение на фоне прекращения контакта с аэрозолями и рационального лечения позволило обнаружить обратимость рентгенологических

феноменов,что свидетельствует в пользу их воспалительного происхождения.

Брокхолагическое исследование было проведено 60 лицам, составляющим диспансерную группу больных с заболеваниями бронхоле-гочвой системы среди рабочих латунно-брснзоЕОго производства. В их число входили, помимо £6 больных с признаками диффузного дис-семинированного поражения легких, так же И больных хроническим обструктивным бронхитом, 17 - пылевым бронхитом профессиональной этиологии, 1 больной силикозом и 5 человек из группы "контроля" (Силикоз 0-1).Изменения, обнаружение при хроническом бронхите и при пылевом бронхите профессиональной этиологии были типичными и являлись, наряду с клиническими проявлениями, ведущими в установлении диагноза.При бронхологическом обследовании 26 рабочих с признаками диффузного диосеминированного процесса в легких были обнаружены либо гипертрофия слизистой оболочки бронхов различной степени выраженности - у 66,4%, либо ее атрофия - у 34,6,3% обследованных, деформация и сужение долевых,сегментарных и субсегментарных бронхов с полипозньми разрастаниями. Былевая импрегнация на слизистой оболочке бронхов была .обнаруженная у 6 обследованных (23,1%) и.сопровождалась развитием пылевого атрофического эндобронхита ..(15,4,7%) ' или гнойнокаторального эндобронхита (7,7%). . . .

При изучении функции внешнего дыхания развитие паренхиматозной дыхательной недостаточности со снижением РОг в среднем до 65,3±0,5 ш рт ст обнаружено у 69,2% из 26 больных и смешанной, с одновременным увеличением РСОг до 49,6±2,6 мм рт. ст. у 23,1% больных. У 61,5% больных не было выявлено вентиляционных"нарушений, у 23,1% (5 человек) - обнаружено снижение резерва дыхания:

МЕЛ составила б среднем 45,0 ± 5,1% (от 30 до 592 от должной).Из них у 3 (11,5%) наблюдались признаки дыхательной недостаточности I степени и у одного (3,8£) - дыхательной недостаточности - II степени. При эхо- и допплер-кордиографическом исследовании - были обнаружены повышение систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст. и признаки систолической нагрузки на правый желудочек (у всех больных). У 88,5% больных выявлена относительная недостаточность трикуспидального клапана, в 34,6% случаев - в сочетании с относительной митральной недостаточностью; дилятация полости Ж отмечена у 26,9% больных, а у 15,4%-имелась гипертрофия МЖП и ЗСЛ/К. В совокупности эти данные свидетельствуют о развитии кардиомиопатии в результате длительного воздействия аэрозоля конденсации с высоким содержанием окиси цинка. Этот процесс, подтвержденный при эхо-кардиоскопическом исследовании более чем у 80£ больных,является существенным механизмом поддержания повышения давления в малом круге кровообращения и, вместе с рефлексом Эйлера-Лильестранга, формирует стойкую легочную гипертен-згао.

Патоморфологическое исследование материала, полученного ео время "малой" торокотомии и биопсии легочной ткани было произведено у 8 рабочих электроплавильного цеха,в т.ч. у 6 плавильщиков, одной крановщицы и одного огнеупорщикз. Показаниями для проведения гистологического исследования являлись дифференциально-диагностические трудности у больных, имеющих признаки выраженной ди-фузионной дыхательной недостаточности, - при минимальных или явных рентгенологических, изменениях и отсутствии вентиляционных нарушений в легких. Вмешательство производилось на уровне- 3-4 межре-берья справа с исссечением учасга легочной ткани, висцеральной

плевры и лимфатической ткани. При гистологическом исследовании легочной ткани у больного огнеупорщика была обнаружена патоморфо-логическая картина силикоза с формированием силикотических гранулем. В остальных случаях при гистологическом исследовании со стороны легочной паренхимы был обнаружен выраженный диффузный склероз стенок альвеол с явлениями отека, очагово-диффузного межуточного воспаления, представленного лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками, макрофагами, нейтрофильными лейкоцитами. В просвете альвеол большое скопление альвеолярных макрофагов,тлеющих при реакции Берлса голубоватое окрашивание, что свидетельствует о присутствии в ник ионов железа, а так же, принимая во внимание недостаточную специфичность реакции, и ионов других двухвалентных металлов.В крупных бронхах изменения носили характер по-липозного хронического бронхита с наличием небольшого количнства слизистой мокроты.Выражен склероз перибронхиальных пространств и стенок бронхов. Со стороны мелких бронхов на фоне подострого брон-хиолита обнаруживаются грубые склеротические изменения, приводящие к облитерации просветов респираторных и терминальных бронхиол.Эпителии бронхиол уплощен, в нем очаговая метаплазия, диспла-зия, подрастание эпителия в просвет альвеол, формирование кистоэ-ного (сотового) легкого.

Сосудистая система легочной ткани имеет неравномерный характер поражения.Большинство приносящих артериол окружено выраженным зндо- и переваскулярным фиброзом, а отдельные -лимфоцитарными и моноцитарными инфильтратами. Просвет артериол сужен в среднем от 1/3 до половины диаметра с явлениями гиалиноза и плазматического * пропитывания. Формируются артериолярно-венулярные шунты (синдром вторичной перекалибровки сосудов). В капиллярах стаз эритроцитов

о развитием слада-синдрома, и внутрисосудистый гемолиз. В ткани лимфотических узлов гиперпластическая реация лимфоидной ткани преимущественно коркового слоя.

В целом выявленныее патоморфологические изменения соответствуют картине фибрсзирующего альвеолита. Обнаружение в легочной ткани обилия клеток, имеющих голу.боватое прокрашивание в реакции Перлса,подтверждает экзогенный характер поражения. Это связано с тем, что реакция Перлса обладает групповой специфичностью по отношению к ионам двухвалентных металлов - железа, цинка, и др., з т.ч. содержащихся в аэрозоле конденсации латунно-бронзового производства,

В персистировании и прогрессировании воспалительного процесса, вероятно, ведущую роль играет иммунопатологические механизмы: развитие неспецифической В-активации у 88,5% обследованных с высоко достоверным увеличением содержания В-лимфоцитов (23,5±1,1%; 454,8±15,1 х 10б/л) по сравнению с контрольными показателя!,® (8,5±0,5%;170,0±14,5 х 10б/л;Р<0,00'1), на фоне относительного снижения функционального состояния клеточного иммунитета. Это подтверждается достоверным снижением содержания Т-лимфоцитов до 60,5+0,9% по сравнению с 69,1±2,2% в контроле (Р<0,01),и значительным снижением у 34,6% больных хелперно-супрессорного коэффициента в среднем до 1,34+0,03 (Р<0,01)(табл 2).

Изучение свободно-радикальных процессов у плавильщиков ла-тунно-бронзоЕЫХ сплэвое показало, что, в то время, как в период "видимого благополучая" уровень СРО достоверно снижен по сравнению с группой здоровых лиц, что объясняется повышением антиоксида-нтной активности, у больных экзогенным фиброзирующим альвеолитом реакции ПОЛ, напротив, значительно активированы: 1тах 4187±84 имп;

Эимп/ЗО сек 22375±862 и достоверно превышают как контрольные, так и обнаруженные е период "видимого благополучая" (Табл.2). Повышение содержания липоперекисей связано со значительным угнетением у 100% больных антиоксидангной защиты (AOS) по сравнению с показателями, обнаруженными у здоровых лиц "контрольной" группы к у рабочих в периоде "видимого благополучия". Принимая во внимание факт повышения АОЗ у рабочих-плавильщиков в период "видимого благополучия", можно сделать заключение а том, что манифестация клинических признаков экзогенного фиброзирующего альвеолита у всех больных сопровождается значительным, в среднем в 2,3 раза, снижением антиоксидантнсй защиты. Концентрация активных форм кислорода (АФК) в тканях при этом повышается, что подтверждено полученными данными. Это сопровождается усилением свободнорадикального окисления липидов и альтерацией клеточных структур легочной паренхимы и бронхиального эпителия. Увеличение концентрации гидроперекиси и гидропероксида способно вызывать окислительную модификацию белка, придавая ' ему аутоантигенные свойства. Согдзются условия для развития нарушений иммунологического гомеостаза ввиде недостаточности клеточного и активации гуморального звеньев иммунитета и аутоиммунных реакций. Исходя из этих предпосылок следует заключить, что в основе изменений структуры пула и функций циркулирующих лимфоцитов у больных экзогенным фиброзирующим альвеолитом лежит единая причина: нарушение свободно-радикального статуса под влиянием аэрозоля конденсации латунно-бронзогого производства.

У 1,2% рабочих ЗПЦ КЗ ОЦМ заболевание развивалось атипично. Приступы литейной лихорадки возникали повторно при стаже более 2 лет.Клиническая картинз характеризовалось тяжелым течением с гипертермией, нарастающей одышкой,кашлем со скудной мокротой,болями

показатели иммунологического статуса и свободнорадикальные процессы у рабочих латунно - бронзового производства,больных профессиональным экзогенным фиброзирующим альвеолитом от воздействия аэрозолей конденсации окиси цинка.

Контроль Период "видимого благополучия" Экзогенный фиброзиру-

юший альвеолит

М ± ш X = гп X уЕел-я 7. сниж-я X ±m Т, увеличения % снижения

Лимфоциты 7. 26, 3±0,6 32,6+1,7* 37,5 12,0 42,7±2,4*,*) 67,7 -

ИККД 62,0±0,7 34,0±0,9* - 75,0 24,0±1,0*,*) - 100

В-лим., Т. 8,5±0,5 16,4±0,8* 94 - 24,0+1,0*,*) 100 -

Т-лим. 69,1+2,2 65,4+1,9 - - 58,5±0,Э*,*) - 79,0

T-h 50,0+0,3 51,7+1,8 - - 48,6+1,7 - 16,6

T-s £8,0+0,6 26,1+0,7 - - 32,0+1,3*,*) 33,3 33,3

Th/Ts l,70i0,13 1,98+0,44 66 - 1,82+0,35 33,'3 33,3 • ■

lg А 2,79+0,13 4,15+0,22* 17,6 - 1,66±0,4*,*) - 26,6

Ig М 2,06+0,27 2,60+0,11 - - 2,78±0,63 26,6 -

Ig G 14,20+0,84 16,7+1,3 24,0 53,3 •16,4+0,38 20,0 -

ЦИК.ед до 90 усл.ед. 153,416,1* 4Q - 178,7+9,5*,*) 83,0 -

опт.пл.

I шах 3716+259 2136+96* - 55,3 4187+84,3*,*) 44,4 -

S ют/сек 9639+345 4698+1Ö3* - 79,2 22375+862,0*,*) 76,0 -

АОА 386,0+29,2 418+31,8 10 - 178,3+27,1*,*) - 100

(усл.ед.)

Ср.моль 160,3+11,1 240,6±17,3* 58,3 329j0±ll,0*,*) 100 —

* - Различия достоверны по отношению к контрольной группе

*)~ Различия достоверны поотношению к периоду "видимого благополучия"

в грудной клетке и правом подреберье.Отмечалось кровохарканье. Рентгенологически во всех случаях ' определялись множественные сливные с нечеткими контурами тенеобразования, резко выраженная деформация легочного рисунка со снижением прозрачности ва счет инфильтрации соединительнотканной основы легких.В одном случае имели место рентгенологические признаки легочной гипертензии. Тяжесть состояния определялась выраженной сметанной (вентиляционной и паренхиматозной) дыхательной недостаточностью,РОг. было снижено в среднем до 57,3¿3,2 мм рг.ст., РСОг повышено до 53,8±4,7 мм рт. ст.. Об интоксикации свидетельствовало повышение содержания молекул "средней массы" до 379,0±17,2 усл.ед. ( в норме - до 260,0 усл.ед., Р<0,01). При зхокардшскопических исследованиях была обнаружена дилятация полостей сердца (Ж=42,0±1,5 мм;Ж=55,0±1,0 мм;) с относительной недостаточностью атриовентрикулярных клапанов и систолической регургитацией крови в полость предсердий от ++ до +++.Систолическое давление с легочной артерии составляло в среднем 42,3±3,9 мм рт.ст. (Р<0,05). Заболевание характеризовалось выраженным иммунопатологическим компанектом: относительной и абсолютной недостаточностью иммунокомпетентных (ИКК) лимфоцитов со снижением их в структуре пула до 29,0±1,7% (в контроле -54,5¿1,7X; Р<0,001), увеличением В-лимфоцитов до 30,0¿0,72,545,2±15,1*10э/л (Р<0,01), снижением Th ДО 33,2+1,б£ (Р<0,01) и Ts до 19,1¿0,8% (Р<0,05), а так же увеличением содержания ЦЙК в среднем до 202,5±47,0 ед. опт. пл. (в контроле - до 90 ед.опт пл.,Р<0,001). На основании клинико-рентгенологичес-ких, функционадь ньи и иммунологических данных патологический процесс должен быть расценен, как острый экзогенный фиброэирующий-аль-веолит, осложненный кардиомиопатией.

Ведущая роль активации свободнорадикального окисления в патогенезе бронхолегочных профессиональных заболеваний .обоснованная в исследованиях Б.Т.Ееличковского с сотрудниками (198? - 1994 гг.).реализуется в цепи многочисленных патогенетических механизмов при участии адениловых нуклеотидов (АШ>, АДФ, АТФ), гипоксии и реоксигенации.

Оценке роли гипоксии в развитии л прогрессироЕании силикоза были посвящены исследования его клинических особенностей у горнорабочих, работающих в условиях низко (1200 - 2000 м над уровнем моря), средне (2000-2800 и над уровнем моря) и высокогорья (3600 -4960 м нзд уровнем моря).

Были изучены клинические проявления силикоза в условиях горного климата, где важнейшим сопутствующим кремнеземсодержащей пыли фактором является пнюбарическая гипоксия со снижением парциального давления кислорода в низкогорье до 72 мм рт.ст.;среднегорье - до 68 мм рт.ст. ¡высокогорье - менее 63 мм рт.ст.При анализе санитарно-гигиенических условий труда обнаружено, что на всех высотах пылвеой фактор представлен аэрозолем дезинтеграции с содержанием свободной двуокиси кремния от 25 до 38%,что соответствует ПДК 2 мг/мЗ. Концентрация пыли в воздухе рабочей зоны составляла 15,5±0,4 мг/мЗ в условиях низкогорья,12,8±0,4 мг/мЗ в условиях среднегорья и 13,1±0,2 мг/мЗ в условиях высокогорья, то есть была близкой и превьшшз ЩК в 6-8 раз. Основным фактором, по которому различались условия труда на разных высотах,являлось снижение порциального давления кислорода,связанное с этим низкое насыщение крови кислородом и коэффициент использования кислорода.Учитывая роль кислородообеспечения в основных гомеостатических механизмах ,представляется целесообразным считать,что высокогорная (гипо-

барическая) гипоксия,являясь сопутствующим кремнеземсодержащей пыли фактором, может оказывать значительное влияние на патогенетические механизмы,определяющие особенности пьшевых заболеваний легких в условиях высокогорья.

Исследование групп здорового коренного населения,не контактирующих с вредными промышленными факторами показало,что по. мере увеличения-высоты жизнеобитания и трудовой деятельности достоверно снижается число лейкоцитов (нивкогорье - 5,3±0,1 х 109/л;высокогорье 5,2±0,1 х 10® /л;Р< 0,01),нейтрсфилов (65,5*1,ОХ и 54,7±1,0£;Р<0,01 ) .эозинофилов (2,6*0,3% и 1,0*0,1%;Р<0,01) и возрастает содержание лимфоцитов (28,1*0,17«. и 29,1±0,6£;Р<0,001). Это свидетельствует о стимулирующем влиянии комплекса высокогорных факторов,и в первую очередь,гипобарической гипоксии на лимфо-поэз.

Силикоз в условиях высокогорья характеризуется более ранним развитием,в среднем через 12,4*1,2 года по сравнению с условиями низко- и среднегорья (19,5*0,7 лет) и равнинной местности (18,9±0,7 лет),частым и быстрым прагрессированием,ранним присоединением таких осложнений,как силикотуберкулез (у 43,9% больных,в среднем через 5,2*1,2 года),и хронический бронхит (у 41,62 больных), который в 60%. случаев сопровождается бронхоспастическим синдромом.Обнаружены особенности клинике-рентгенологических проявлений силикоза в зависимости от высотного расположения рудников. (Рис. 2).В условиях низкогорья у 45£ больных патологический процесс в легких был представлен иятерстицизльными.у 40% - узелковыми, и у 15% - узловыми формами.В среднегорье интерстициадьных форм было 75,5%,узелковых 18,4%, узловых 6,9».В условиях высокогорья интерстициапьных форм обнаружено не было,узелковые рентге-

Рлс. 2

Ретенолттш ирмщюст шита

нологические изменения обнаруживались у подавляющего большинства больных (93%, и у 7% больных отмечены узловые формы силикоза (табл 4). У 46,4% больных Еысокогорньш силикоз ¡шел прогрессирующий характер.в послепылевом периоде заболевания,в то время,как е условиях низкогорья прогрессировать было отмечено в 10% случаев, а среднегорья - в 2% (1 случай прогрессирующего силикоза).У 6 больных высокогорным силикозом (21,4%) отмечалось чрезвычайно быстрое прогрессироЕание клинике-рентгенологических признаков заболевания. Срок пылевой экспозиции до появления первых симптомов болезни составлял 2,5-5 лет (при условии сезонной работы в среднем 9 месяцев в году).Все больные были представителями керекной этнической группы.У всех были отмечены признзки системного аутоиммунного заболевания (Синдром Каллзна - 5 случаев,синдром Зраз-муса - 1 случай, подтвержден гистологическим исследованием кожи, легочной ткани).

Присоединение осложнений способствует быстрому клинико-рент-генологическому прогрессированию заболевания.Рестриктивная дыхательная недостаточность,характерная для силикоза,ведет к нарастанию альвеолярной гипервентиляции за счет увеличения частоты дыхания в среднем до 22,2±0,б ритм/мин,что создает условия для дальнейшего повреждения альвеолоцитов и прогрессирования патологического процесса.

Роль имыуно-патологических реакций в развитии и прогрессировали силикоза в настоящее время не вызывает сомнения (У^Нагп Е.Б. ,Регтаз В.,1958, Алексеева 0.Г.1987, Гришина Т.Н.,1993).Было изучено состояние иммунологического гомеостаза у больных силикозом и горнорабочих в сравнитезаном аспекте со здоровым коренным населением, не имеющим контакта с профессиональными вредностями на

■ разных высотах мзнеобитанин и трудовой деятельности.

Иммунологический статус коренного населения низко-,средне- и высокогорья различен и по мере увеличения гипобзрической гипоксии в условиях высокогорья характеризуется напряжением как клеточного, так и гуморального зЕеньев.Это выражается в более высоком со. держании Т- и Б-лимфоцитов увеличения концентрации Б и числа клеток,несущих аугоантитела-гемолизины. В природе-климатических условиях среднегорья у коренного здорового населения обнаружено наименьшее содержание В-лимфоцитов, А и Б,и "бляшкообразующих" (спонтанных и антигенстимулированных) клеток, что свидетельствует о их десенсибилизирующем действии.

У горнорабочих влияние пылевого фактора,близкого по санитарно-гигиеническим характеристикам, выражено в различной степени в зависимости от степени гипобарической гипоксии и в условиях высокогорья сопровождается развитием в ранние сроки (до 5лет стажа) количественно-функциональной недостаточности Т-лимфоцитов (42,7 ±0,9%, 923,1 ±44, 0*109/л; Р< 0.01), В-лимфоцитов (14,2 ±0,7%, 324,0±31,2 х 109 /л;Р<0,01);снижением концентрации иммуноглобулинов (1£ А = 2,150±0,174 г/л;Р<0,05;I? 6 = 13,942+1,281 г/л,Р<0,01);активацией аутоиммунных реакций, оцененных по уровню аутоантителообразующнх клеток (А-ЕОК), уровень которых составил б,1±0,8% (Р<0,05). Иммунопатологические нарушения при увеличении стажа работы сьыше 15 лет приобретают поливалентный характер (БОК-легоч.=10,3+1,0%; Р<0,001 ;Б0К-надпочечн. = 8,3+1,7%; Р<0,01) , и сопровождается развитием реакций ГЗТ-(РШЯ-легоч.=0,635+0,015; Р<0,001;РТМЛ-надпоч.0,832£0,012;Р<0,01).Это создает условия для быстрого развития и прогрессирования силикоза и присоединения осложнений, включая системные зутоиммунные синдромы.У больных быст-

ролрогрессирующим силикозом обнаружены (табл 3) выраженная Т-лейкопения, В-лимфоцитов,повышенное содержание А,Б,активированы аутоиммунные реакции, и гиперчувствительность замедленного ти-па.Медленное прогрессирование в условиях низко-,и особенно,сред-негорья не сопровождается количественно-функциональными изменениями клеточного и гуморального иммунитета,увеличение количества аутоантителообразущих клеток и сенсибилизация лимфоцитов антигенными структурами легочной ткани Еыражены е значительно меньшей степени. Прогрессировать силикоза может способствовать истощение пула АДФ и АТФ в структуре адениловых нуклеотидов. Это создает предпосылки для энергодефицитного состояния макрофагов ¡1 альвео-лоцитов.а так же через систему ксантш,гипоксантин - ксантинокси-даза ведет к повышению образования АФК-основного фактора повреждения в патогенезе силикоза (Коркина Л.Г..Величковский Б.Т.,1988).Определенную роль в увеличение генерации АФК у больных быстропрогрессирушим силикозом по сравнению с медленнопрогресси-рущим может играть увеличение содержания металлов переходной валентности (Ре,Си) в условиях высокогорья.Степень свободноради-кального окисления липидов,оцененная по ЩА,при пргрессировании заболевания существенно выше,чем при отсутствии признаков прогрессировали .Одновременно сниженной оказывается активность ферментов антиоксидантной защиты.

Указанные механизмы в совокупности поддерживают вызванную кремнеземсодержащей пылью генерацию свободных радикалов в организме, усугубляют цитотоксическое влияние АФК. на клетки и ткани, изменение антигенной структуры белков с приобретением ими ау-тоантигенных свойств. *Следовательно, выраженная гипобарическая гипоксия в условиях высокогорья является фактором, на фоне кото-

Таблица 3. Показатели иммунологического статуса и биохимические особенности быстропрогрессирущего силикоза и условиях высокогорья.

Контроль Быстропрогресси- Медленнопрогресси-рущий силикоз рущий силикоз в уел высокогорья в усл.среднегорья

Т-лим.% 59,1+0,5 44,6+1,10*.' 56,+0,7

Х+х*10 /л 1334,4+13,5 858,1±45,8*' *) 1115,0+59,2 '

В-лим.Х 20,9+0,4 22,7+1,1 *) 15,1+0,9

Х+х*10 /л 465,5+8,9 430,7+24,9"' * ) 310,6+19,7

0-лим. % 20,8+0,9 32,7+1,3 <0 27,4±1,1

Х±х*10 /л 465,1+20,1 649,1+53,1' 558,9+33,5

а г/л 3,063±0,185 5,259+0,505" 2,786+0,136

М г/л 1,502+0,113 1,911+0,209 1,650+0,130"

Б Г/Л 17,954+0,304 26,149+1,051" 17,964+0,304

А-ВОК % 4,1+0,4 15,6+1,0 * *> 7,6+1,4

ВОК-легочн.% 4,4+0,4 27,2+1,0 * *> 9,7+1,6

ВОК-надпочечн.% 4,2+0,3 19,9+0,8 * 8,0+1,9

РТШЬлегочн. 0,991±0,01 0,633+0,013* *) 0,706+0,01

РТМЛ-надпоч. 0,994+0,027 0,908+0,017* 0,944+0,014

Ме

Ре ммоль/л 6,503+0,015 7,327±0,143* 6,035+0,161

Си ммоль/л 25,717+0,811 29,986+1,416* 25,986+0,944

1п ммоль/л 0,223+0,007 0,206+0,006" 0,230+0,01

Со ммоль/л 1,529+0,041 1,680+0,085" 1,357+0,068

АШ> 41,4+0,2 42,6+1,3 42,1+0,8

АДФ 54,4+0,5 . 40,2+3,4 * •о 51,7+0,5

АТФ 66,9+0,4 60,5+2,1 * 54,7+0,9

АТФ/АДФ 1,24+0,02 1,50+0,11 * *} 1,25+0,07

ВДА шоль/мл 8,2+0,70 19,0+2,1 * *) 9,8+1,3

СОД усл.ед. 39,0+6,22 60,0+4,9 * 92,4+7,6

КА усл.ед. 884,0+27,6 635,0+11,5 * <0 840,0+16,4

* - Различия достоверны относительно группы контроля

Различия достоверны относительно медленнопрогрессирующего силикоза в условиях среднегорья

poro в значительной степени возрастает фиброгенность кремневемсо-держащей пыли, заболевание приобретает черты прогрессирующего с выраженными системными аутоиммунными проявлениями.

На осноезнйи изучения клинических,функциональных,морфологических проявлений, основных патогенетических механизмов,обеспечивающих развитие и прогрессировала экзогенного фиброзирующего альвеолита у рабочих электроплавильных цехов латунно-бронзового производства и силикоза в условиях высокогорной гипобарической гипоксии предложена и опробирована трехступенчатая диспансерная и лечебно-профилактическая система.Она предусматривает выделение трех диспансерных групп.

В пергую диспвнсерную группу включены объективно здоровые рабочие ЗПЦ, не перенесшие в прошлом приступов острой литейной лихорадки, со стажем менее 7 лет, а в условиях горного климата -имеющие стаж работы в высокогорье менее 10 лег. Объем обследований в этой группе соответствует регламентированному приказом N 555 МЗ СССР от 29.09,1989 г, с дополнением в виде анкеты-опросника. Профилактические мероприятия носят общий характер, критериями эффективности является снижение заболеваемости болезнями органов дыхания,отсутствие функциональных, рентгенологических и электрокардиографических нарушений.

С позиций первичной профилактики ванное значение имеет рач-нее выявление профессиональных болезней органов дыхания.Анализ наблюдений показал, что с целью направленных клинических исследований, ориентированных на раннюю диагностику пылевых заболеваний бронхолегочной системы выжным является .установление групп "повышенного рисйа" развития легочной патологии. Критериями групп риска являются: стаж работы более 7 лет (в среднем 8,6±0,4 года),у

рабочих электроплавильного цеха - указания в анамнезе на неоднократно перенесенную литейную лихорадку; указания на повторные острые пневмонии,острый к хронический бронхит, длительно протекавшее респираторно-вирусные заболевания (группз ЧДБ); обнаружение при дополнительных исследованиях нарушений функционального состояния органе® дыхания, повышение артериального давления в легочной артерии Еыше 30 мм рт.ст,,снижение РОг и повышение РСО2, рентгенологических изменений.Лица с выявленными критериями повышенного риска составили вторую диспансерную группу ( Дг ), с подразделением на 2 подгруппы: А и Б, что обусловленно разным объемом необходимых дополнительных исследований, лечебно-профилактических мероприятий и трудовых рекомендаций. Лечебно-профилактические мероприятия носят как кеспешфический, так и специфический характер с пршенением средств, улучшающих бронхоэскалационную функцию, ингаляционных,физио- ,кинезио- и бальнеологических методов.Обязательным .элементом комплекса профилактических мер является применение биоантиоксидантов: токоферола ацетата и пангоматз кальция в средних терапевтических дозах курса»® по 20 дней дважды в год. Применение их позволило добиться достоверного снижения процессов СРО - одного из важнейших механизмов поражения бронхолегочной системы у рабочих пылевых профессий, с 9.00±0,14 нм/мл эр. малонового дизльдегида до лечения - до б,80±0.14 нм/мл эр. после лечения (Р<0,01);з контроле 7,15±0,14 нм/мл эр.

Третья диспансерная группа включала в себя рабочих с профессиональными аболеваниями бронхолегочной системы: экзогенным фиб-розирующим азьвеолитом в условиях электроплавильных цехов лагун-но-бронзового производства," высокогорным" силикозом, а так же пылевым бронхитом. Им в стационарных условиях проводилась актив-

нал синдромная патогенетическая терапия, направленная на подавление цитотоксического эффекта СЕободкорадикального окисления, снижение артериального давления в системе легочной артерии,улучшение реологических свойств крови, активная противовоспалительная терапия, санация трахеобронхизльного дерева.

На этапе реабилитации продолжалось амбулаторное применение антиоксидантов, блокатороЕ кальциевых каналов, средств, улучшающих реологические свойства крови .Такой подход позволил вернуть к трудовой деятельности в прежних условиях больных экзогенным фибрози-рующим альвеолитом легкой степени и пылевым бронхитом,и предложить пути трудовой и социальной реабилитации больных больных среднетя-желыми формами заболеваний;позеолил снизить трудопотери в связи с временной утратой трудоспособности из-за острых и обострения хронических заболеваний органов дыхания нз 38,7±1,32,способствуя тем самым сохранению здоровья и трудоспособности рабочих, связанных с промышленными аэрозолями.

Выводы

1. Рабочие электроплавильного цеха латунно-бронзового производства подвергаются воздействии аэрозоля конденсации сложного состава с содержанием окиси цинка (81,3%),меди (2,7л),свинца (0,1%), концентрация которого лревыиает ПДК в 5-20 раз, а при проведении чистки кристаллизаторов - более,чем в 50 раз.

2. У 21,5% рабочих электроплавильного цеха латунно-бронзового производства в первый год работы наблюдаются признаки осторой литейной лихорадки (ОЛЛ), у 1,2% - они продолжают повторяться в сроках более 2 лет. Частота развития приступов ОЛЛ среди пдаЕИЛь-г пуков хатунно-бронзоЕЫх сплавов составляет 46,9%, рабочих других специальностей ЭЩ - 0,9%.

3.После 7-17 лет "видимого благополучия" (8,6±0,8 лет) у 12,6% рабочих .подверженных воздействию аэрозолей конденсации сложного состава с высоким содержанием окиси цинка обнаружено развитие экзогенного фкброэирущего альвеолита, характеризующего поражением органов дыхания с вовлечением в патологический процесс сердца (88%) ,печени(80Х),суставов(?0%),кожи(10%),периферических сосудов(5%). У 77% больных в анамнезе имелись указания на неоднократные приступы О ЛИ.

4.При патоморфологичеоком исследовании легочной ткани у больных экзогенным фиброзирующим альвеолитом профессиональной этиологии от воздействия аэрозоля конденсации латунно-бронзового производства в интерстициалыюй ткани легких отмечается инфильтрация диффузного и очагового характера, глубокие нарушения структуры альвеолярной ткани с формированием "сотового" легкого, полилозный бронхит, метаплазия бронхиолярного эпителия,поражения эндотелия сосудов,сужение просЕета артерий, их склероз и гиа-линоз, вторичная перекалибровка сосудов.

5.Характерным для экзогенного фиброзирующего альвеолита профессиональной этиологии является паренхиматозный тип дыхательной недостаточности,характеризующийся снижением РОг в среднем до 55,£¿0,5 мм рт.ст. »обнаруживаемый у 70% больных. Реже (у 23% больных)встречается смешанный тип, с одновременным увеличением РСО2 до 49,6±2,б мм.рт.ст..Повышение систолического давления в легочной артерии более 30 ш рт.ст. (в среднем до 34,5±1,4 ' мм рт.ст.)отмечается 100% больных, миокардиопатияя с дилятацией полостей сердца и относительной недостаточностью атрио-вентрику-лярных клапанов - у 88% больных. Рентгенологическая картина характеризуется диффузными диесеминироваяными изменениями паренхима-

тогной и интерстициальной ткани (100%), ангиоархитектоники легких (80,4%),увеличением лимфатических углов корней легких и средостения (65,4%), утолщением плевры (37,5%), признаков легочной гипер-тенеии(53,9%) и увеличения размеров сердца - у 41%.

6. Ведущим патогенетическим механизмам в развитии экзогенного фиброзирующего альЕеолита у рабочих латунно-бронзового производства является длительное избыточное образование активных форм кислорода и лшюперекисей и снижение адтиоксидантной активности, происходит формирование своеобразного иммунного статуса, характеризующегося угнетением Т-супессорной, в меньшей степени - Т-хел-перной функции лимфоцитов и развитием Еторичной Т-иммунологичео-кой недостаточности, а так же выраженной В-активацией и увеличением содержания циркулирующих иммунных комплексов.

7.Силикоз в условиях высокогорья (3660-4960 м над уровнем моря) и сопутствущей гипобарической гипоксии (Р0г менее 63 ш рт ст) характенизуется быстрым развитием (12,4*1,2 года)при относительно низких уровнях запыленности, превышающих ПДК в 6-8 раз, преобладанием узелковых форм(93%), склонность» к прогрессировав!® у 46,4л больных. В 9% случаев стаж пылевой экспозиции до появления первых признаков силикоза не превышает 5 лет и заболевание течет по типу аутоиммунных синдромов Каплана, Эразмуса.

«.Изменения иммунологического статуса у здоровых горнорабочих, работающих в условиях высокогорья,заключаются в развитии в ранние сроки контакта с пылью, не превышающие 5-7 лет,относительной функциональной недостаточности Т- и В-лимфоцитов и активации аутоиммунных реакций, а у больных силикозом возникает вторичный Т-иммунодефицит с активацией гуморального иммунитета и аутоиммунных реакций.

9.При высокогорном быстропрогрессирующем силикозе нзблюдаег-ся активация свободно-радикального окисления с увеличением концентрации малонового диальдегтда - конечного продукта перекисного окисления липидов, а так же истощение пулз адениловых нуклеотидов (АДФ и АТФ).

10.Течение силикоза в условиях среднегорья наиболее благоприятно, склонно к лрогрессированио только у 27. больных; заболевание представлено,в основном, интерсгициадьными формами; изменения иммунологического статуса, перекисного окисления липидов, энергодефицитное состояние клеток Еырзжены в значительно меньшей степени. Аутоиммунные реакции в условиях среднегорья ниже,чем даже в условиях равнинной местности,что позволяет сделать заключение о десенсибилизирующем и лечебно-тренирующем влиянии умеренной гипо-барической гипоксии (Р02<72-68 мм рт.ст.), в то время,как более выраженная гипоксия, характерная для высокогорья, оказывает противоположное действие.

11. Как у горнорабочих,больных "высокогорном" силикозом, так и плавильников с экзогенным фиброгирушим апьвеолитом от воздействия аэрозолей конденсации окиси цинка обнаружены однотипные биохимические признаки, заключающиеся в чрезмерной стимуляции свободно-радикальных процессов, ведущих к избыточному образованию активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, по-видимому "залускаащих" патологический процесс, вызываемый любой фиброгенной пылью.

12. Разработанная трехступенчатая лечебно-реабилитационная и диспансерная сиотемз привела к снижению трудопстерь из-за, острых и обострения хронических заболеваний органов дыхания в среднем на 38,7±1,3%, однако для достижения ремиссии в течении экзогенного-

фиброзирущего альвеолита у плееильциков латунно-бронзовых сплавов необходимо трудоустройство заболевших, исключающее дальнейшее воздействие аэрозоля конденсации; , для прекращения прогрессировали высокогорного силикоза лечебно-профилактические мероприятия необходимо проводить в условиях среднегорья.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Состояние "бляшкообразущей" способности среднегорья //Здравоохранение Таджикистана,1983,- N 1,- с.47-49.

2.Уровень иммуноглобулинов А,Ы,В у горнорабочих силикозоо-пасных профессий - Душанбе:Ирфон - 1983,-с.44-51.

3.Микрометод неэнзиматического определения 2,3 - ДФГ //Здравоохранение Таджикистана - 1983,-Н 4,-с ( в соавт.).

4.Иммуноглобулины у больных пневмокониозом "Физиология и патология органов дыхания"://Тезисы докладов 33 научной конференции,Душанбе :ТГШ,1984.-С. 87-89.

5.Метод определения антигенстимулированной "бляшкообразув-щей" способности лимфоцитов периферической крсви .//Здравоохранение Таджикистана,1985-М 6,-с.

6.Некоторые показатели иммунологического статуса у коренных жителей различных климатических зон Таджикистана.//Республиканская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: Тезисы докладов.-Душанбе,1985,-с.40-41.

7. Характеристика некоторых показателей иммунной системы рабочих силикозоопасных рудников в различных климато-географических зонах Таджикистана. //Республиканская конференция молодых ученых и специалистов:Тезисы докладов.-Душанбе, 1985,-с.41-42.

8.0 возможности формирования диспансерных групп среди горне-

рабочих средне- и высокогрья на основании их иммунологического, статуса.//Материалы XIX Всесоюзного съезда терапевтов.М.Медицина, 1987,-кн. 2, разд. 3,-с. 33_34.

9.06 изменениях иммунного статуса в период острой адаптации к работе б подземных условиях высокогорных шахт.//Влияние природно-климатических факторов на организм человека и животных .-Материт алы конференции ТГШ, 1987,-с,137-138.

10.Влияние экологических условий на развитие нарушений иммунной системы у проходчиков.//Здоровье человекз и экологические проблемы:Материалы зональной научно-практической конференции.-Киров,1991,-с. 10-12.

11.Влияние гипобарической гипоксии на состояние иммунной системы коренного населения различных экологических зон. //'Здоровье человека и экологические проблемы.-Материалы зональной научно- практической конференции.-Киров,1991,-с. 12-14.

12.К вопросу о развитии пневмокониоза в условиях высокогорья. //Актуальные вопросы профессиональной патологии-.Сотрудничающий центр ЕОЗ по профессиональной гигиене.-Москва, 1991, вып. 42,-с. 62-64 (в соавт.)

13. Клинике-иммунологическая характеристика прогрессирующего силикоза.//Тезисы докладов I съезда Иммунологов России, Новосибирск, 1992,-с.311.

14.Влияние экологических условий на течение и иммунологические механизмы прогрессировав®! пневмокониоза.//111 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-СПБ, 1992,-с.38.

15.Состояние иммунного и- свободнорадикального статуса у больных силикозом в условиях горного климата.//Тез.Международного симпозиума по проблемам сачогенного и патогенного эффектов экзоз-

кологическтих воздействий на внутреннюю среду организма.-Бишкек, 1993,-с 27-28 (в соавт.)

16.Ишунологтеский гомеостаз и свободнорадикальный статус у горнорабочих высокогорных рудников. //Тез.Международного симпозиума по проблемам саногенного и патогенного эффектов экзоэкологи-ческих воздействий на внутреннюю среду, организма.-Бишкек,1993,-с 93-94(в соавт.)

37. Клинико-эпидемиологическая характеристика состояния тра-хеобронхиального дерева у рабочих литейного производства. //Общая и профессиональная патология. -Новокузнецк, 1994, -с. 7-9. (в соавт. )

18.0 роли первичной надпочечниковой недостаточности в патогенезе судорожного синдрома при тепловом поражении.//Актуальные вопросы медицины труда и промышленной зкологии.Киров,1994.-с 17-20. (в соавт.),

19.Клинические проявления комбинированного воздействия факторов латунного производства на стажированных рабочих.//Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии.- Киров, 1994. -с. 14-17. (в соавт.).

20.Гигиеническая оценка условий труда и состояния здороьья рабочих,занятых в литейном производстве завода ОПМ.//Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии. -topos,1994.-е.22-24. (соавт.).

21.Оценка влияния гипоксии на прогрессирование силикоза о позиций энергетического метаболизма и свободво-радикального окисления. -//Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии. -Киров,1994.-с.8-10)

22.Морфологическая характеристика поражений легких у пла-

шшщиков латунко-оронзовн/ сплавов. //Гигиена и санитария. // (в печати).

23.Клинике-рентгенологические и метаболические особенности прогрессировала силикоза г условиях высокогорья.//Гигиена и санитария. /'/(в печати).

24. Экзогенный фиброзирущии .альвеолит у рабочих латун-но-бронзового производства (условия развития, клинические проявления, течение, диагностика, диспансеризация, лечение и профилактика).//Методические рекомендации.-Москва,1995. - 21 с. (в соавт.)

25.Экспериментальное обоснование предельно-допустимых концентрации (ПДК) к ориентировочно безопасны;; уровней воздействия (ОБУБ) фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны предприятий топливно-энергетического комплекса. Министерство топлива и энергетики РФ. Методические рекомендации (Согласованы о Государственны!-! комитетом сапэпяднацзороа РФ и утверждены 29.03.1994 г). -Москва. - 1994. (в соавт.).