Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Функциональное состояние гепатобилиарной системы у детей с патологией щитовидной железы

Г Г О о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФВДЕРЛЦЙИ СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

lia правах рукописи

КОЛМАЦУЙ Игорь Анатольевич

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕПАТ0БШ1ИАИЮЙ СИСТЕМЫ У ДЕГГЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗУ

14.00.17 - Нормальная физиология 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ на соискалив ученой степени

Q

кандидата медицинских наук

Томск - 1994

Р&бота выполнена в Сибирском медицинской университете

Научные руководители: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор М.А.Медведев

доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Кравец

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАДО,

профессор Ю.И.Савченко

кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Худякова

Ведущая организация - Омский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится " /¿¿/Оу сл. ¡994 г. _____ час. на заседании Специализированного Совета

Д.084.28.02 при Сибирском медицинском университете по адресу: 634060, г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского медицинского университета.

Автореферат разослан " сС 1994 р.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Т.С.Федорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гепатобилиарной системе принадлежит важное место в метаболизме гормонов щитовидной железы и поддержании эндокринного баланса. Печень играет двоякую роль в обмене тиреоидных гормонов, с одной стороны осуществляя деградацию их излишков в плазме, с другой - регулируя количество гормонов при помощи энтеропеченочной циркуляции (C.A.Gonmap et.al. , 1966; Th.3 Vis^eR et. at. , 1988). Действие гормо-

нов щитовидной железы на гепатобилиарную систему реализуется либо путрч непосредственного влияния на секреторные и гладко-мышечные структуры, либо опосредовано, при участии центральной нервной системы и гипотоламуса через желудок, поджелудочную железу, кишечник.

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что при тиреопатиях нарушается моторно-звакуаторная функция желчного пузыря, поглотительно-экскреторная функция печени и биохимический состав желчи (В.Н.Славнов и соавт., 1972; В.А.Гайдуков, 1973; Е.Г.Матвиенко и соавт., 1987;W Van Steenbeng^n et.al. , 1988; S.Pauietzki et.al. , 1989 и другие). Однако, имеющиеся данные весьма противоречивы.

Работами ученых Сибирского медицинского университета, аа последние 35 лет накоплен значительный экспериментальный материал свидетельствующий о важности гормонального звена в регуляции желчеобразования и желчевнделения (Ы.П.Ганин, 1956; М.А.Медведев, 1962; А.А.Потапов, 1969, А.В.Елькина, 1972 и другие). Изучение этих процессов в клинических условиях представляет в настоящее время особый интерес.

Актуальность данной проблемы определяется не только росток заболеваемости щитовидной железы у детей в последние годи

(В.Н.Соколовская, Э.П.Касаткина, 1989; Л.А.Лисенкова, Ю.А. Князев, 1991)» но и существенным влиянием тиреоидкых гормонов на деятельность различных органов и систем, в том числе и на пищеварение. Исследования Л.А.Лисенковой и соавт. (-1993) свидетельствуют, что за последние 15 лет частота заболеваний органов пищеварения у детей с тиреоидной патологией возросла более чем в два раза. Несмотря на значительное распространение тиреоидной и гепатобилиарной патологии, только отдельные работы отражает вопросы влияния щитовидной железы на органы пищеварения у детейч(Л.С.Дарьина, 1983; Н.В.Болотова, и соавт., 1993; С.А.Шадрин и соавт., 1993). При этом не анализируется характер и механизм нарушений желчеобразования и желчевыделе-ния в зависимости от нозологической формы заболевания и тире-оидного статуса.

Отсутствие комплексных данных о функциональном состоянии гепатобилиарной системы при патологии щитовидной железы у детей, а также необходимость рациональной и своевременной коррекции выявленных нарушений делают изучение этого вопроса вполне своевременным и обоснованным.

ЦКЛЬ РАБОТЫ. Оценить характер и частоту нарушений гепатобилиарной системы при патологии щитовидной железы у детей и разработать рекомендации по их профилактике и ранней диагностике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.•

1. Дать характеристику желчеобразовательной и жедчевыделительной функции гепатобилиарной системы при различных клинических формах тиреоидной патологии у детей.

2. Проанализировать зависимость нарушений желчеобразования и желчеввделения от функциональной активности щитовидной железы.

3. Выявить в результате комплексного обследования, наиболее информативные критерии диагностики нарушений гепато-билиарной системы при заболеваниях щитовидной железы в детском возрасте.

4. Дать рекомендации по профилактике и ранней диагностике нарушений гепатобилиарной системы при патологии щитовидной железы у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. В результате комплексного клинико-дабораторного исследования получены новые данные о функциональном состоянии гепатобилиарной системы у детей с различными клиническими вариантами патологии щитовидной железы.

2. Впервые проанализирован характер и патогенетические механизмы нарушений желчеобразования и желчевыделения в зависимости от нозологической формы заболевания щитовидной железы и тиреоидного статуса.

3. Детально изучены особенности нарушений моторики желчеввделения и биохимии желчи при дисфункциях щитовидной железы

у детей.

4. Установлено, что у большинства больных с гипертиреозом развивается гипертонический тип желчеввделения, которкй характеризуется повышением тонуса сфинктеров и желчного пузыря и дискинетическими нарушениями, что при декомпенсации процесса приводит к синдрому недостаточности желчеввделения. У детей с

оу- и гипотиреозом преобладает гипотонический тип желчеввделе-ния - гипотония желчного пузыря и гипокинетическая дискинезия, что при декомпенсации является причиной холестатического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Всем больным с тиреоидной патологией, в связи с частыми поражениями билиарной системы, необходимо.проводить комплексное исследование желчевццелитель-ной системы, уточняя состояние ее моторно-эвакуаторной функции и биохимический состав желчи.

На основании полученных результатов выявлены наиболее информативные диагностические критерии (состояние тонуса сфинктеров, желчного пузыря и его сократительная способность), позволяющие оценить состояние гепатобилиарной системы на ранних этапах заболевания щитовидной железы.

Обоснована необходимость коррекции выявленных нарушений аелчеведеления у детей с тиреоидной патологией.

Рекомендовано выделение детей с патологией щитовидной селеэы в группу риска по развитию заболеваний органов желче-выделительной системы.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты исследований и практические рекомендации внедрены а работу эндокринологического отделения детской городской клинической больницы # I и используются в учебном процессе на педиатрических кафедрах СГМУ при изучении '¿нреомдной патологии.

АПРОБАЦИИ РАБОТЦ. Основные положения диссертации доложены на Российск.симпоэпуио "Оязиология и патология моторной деятельное-

ти желудочно-кишечного тракта" (Томск, 1992), I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1У92), Научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения у детей" (Саратов, 1993) и 1-ой научно-практической конференции "Актуальные вопроси гастроэнтерологии" (Томск, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ. По материал «л диссертации опубликовано 4 печатных работы,

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 31 рисунком и 23 фотографиями. .Указатель литература содержит 127 отечественных и 53 зарубежных авторов.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ СЛЕЦУШИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

1. У детей с патологией щитовидной железы имеют место функциональные растройства деятельности гепатобшшарной системы.

2. Характер нарушений яелчевыделения больше зависит от функциональной активности щитовидной железы и длительности заболевания, чем от нозологической формы тиреоидной патологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД) ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа проводилась на кафедре нормальной физиологии (зав. - академик-РАМН, проф.'М.А.Медведев), кафедре педиатрии !? 4 с курсом детской эндокринологии (зао. - проф. Е.Б. Кравец) и радиоизотопной лаборатории (зав. - проф. В.Г.Е-ороду-лин) Сибирского Государственного медицинского университета.

В соответствии с поставленными задачами обследовано 12В детой школьного возряста с различной патологией щитовидной яелезн: 41 -с аутоиммунным тиреоидитом, 40 - с ювенильиой струмой, 24 - с диф-фузно-токсичиским зобом, 23 - с сочетанным течением патологии щитовидной железы и описторхоза.

По функциональному состоянию щитовидной железы, с учетом тиреоид-ного статуса, больные были разделены на 3 группы: эутиреоз, тран-зиторный гипертиреоз и субклинический гипотиреоз. Определение уровня гормонов (трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон) и антител к тиреоглобулину в сыворотке крови проводилось радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов раз1шх фирм. Верификация форм тиреоидной патологии осуществлялась на основании данных анамнеза, объективного обследования, эхографии щитовидной железы. В ряде случаев проводились иммунологический анализ крови и пункционная биопсия щитовидной железы.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей в возрасте 8-14 лет.

У всех обследуемых первичной патологии келчевьщелительной системы до заболевания щитовидной железы не наблюдалось. Среди больных с дисфункцией щитовидной железы преобладали девочки (90,4%). На пубертатный возраст приходилось от всех пациентов. Более половины детей (51,2%) имели давность заболевания до одного года. Однако, при аутоиммунном тиреоидите и диффузно-токсическом зобе преобладали больные с длительностью заболевания от одного года до трех лет и более (51,1$ и ЬЬ% соответственно). Патология щитовидной железы отмечалась в семейном анамнезе у 44,и% детей, чаще по материнской линии (в 67,6% случаев).

Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы проводилась при помощи фракционного дуоденального зондирования с последующей микроскопией и биохимическим исследованием желчи. В биохимическом составе желчи определялась концентрация нелчных кислот и холестерина по В.П.Мирошниченко и соавт. (1978), билирубина методом Ендрашика-Грофа в модификации Я.И.Карбач (1905), общих липидов с помощью стандартных наборов производства Чехосло-

вакии адаптированной методикой по Ю.А.Тиличенко (1990), фосфоли-пидов - по методике А.А.Пентюк и соавт. (1967). Расчитывался холато-холестериновый коэффициент (Е.Апйгеи^з ).

Ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря осуществлялось на аппарате„Тозн|Ьа' 5а1-3#А5 (Япония) по методике И.В.Дворяковского и соавт. (19й7). Объем желчного пузыря расчитывали по формуле Я\А/еШ (1976) до и после желчегонного завтрака.

Полученные результаты обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с определением коэффициента Стьвдента и корреляционного анализа (И.Г.Лаврова, 1984).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЩЛ&ОВАШ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ.

Проведенные исследования выявили у больных с тиреопатиями характерные нарушения в гепатобилиарной системе.

Жалобы на периодические боли в правом подреберье предъявляли 19,детей с аутоиммунным тиреодитом, 17% - с овенильной струмой и с диффузно-токсическим зобом.

Давность болевого синдрома, как правило, не превышала длительности заболевания щитовидной железы. Клинические данные свидетельствовали о наличии функциональных изменений билиарной системы у больных с патологией щитовидной железы, причем при эу- и гипотиреозе преобладали симптомы характерные для гипотонической - гипокинетической дискинезии, а при гипертиреозе и тиреоксикозе - симптомы патогомоничные для гипертонической - гиперкинетической дискинезии.

У большинства обследуемых с тиреоидной патологией отмечался дуоденоспазм. Время первой фазы дуоденального зондирования у больных с аутоиммунным тиреондитом положительно коррелировало с уровнем трийодтиронина в сыворотке крови, (г »0,57; р<0,05>. Подобную реакции наблюдали в своих исследованиях А.М.Норепаноа и соавт. (1989)

- в -

Установлена зависимость тонуса сфинктеров от функциональной активности щитовидной железы. Спазм сфинктера 0,пди наблюдался у подавляющего числа больных аутоиммунным тиреоидитом с транзитор-иыы гипертиреозои (более 90?) и встречался в 8,Ь раз чаще, чем при нормальной и в 4,1 раза чаще, чем при пониженной функции щитовидной железы.

Время закрытого сфинктера Одди достоверно увеличивалось только при тралзиторном гипертиреозе - 10,4+1,4 мин. (р< 0,001) (Табл.1). При эутиреозе и субклиническоы гипотиреозе время пузырного рефлекса достоверно не отличалось от контроля (р>0,05).

Гипертоническая дистопия сфинктера Люткинса встречалась относительно реке, чем сфинктера общего желчного протока и наблюдалась чаще всего при гиперфункции щитовидной железы. Особую значимость имело установление прямой корреляционной связи между уровнем тиреоидных гормонов в сыворотке крови и тонусом сфинктера Сдци: трийодтиронин - (г «+0,Ь4; р< 0,001); тироксин - (г =+0,ЗЬ; р<0,05) и сфинктера Люткинса: трийодтиронин - (г =+0,32;р<0,0Ь). Однонаправленность выявленных нарушений тонуса сфинктеров Одди и Люткинса объясняется общностью нервно-гуморальной регуляции и их синергизмом в работе (С. 11.Горшкова и соавт., 1967; П.К.Климов, 1969). Полученные в ходе наиего исследования данные подтвердили ото предположение: сочетанная гипертония сфинктеров желчного пузыря и общего желчного протока наблюдалась у ряда больных с тран-аиторным гипертиреозои.

Наряду с этим, у отдельных пациентов при нормальном времени пуацрного рефлекса отмечалось снижение объема порции "В" и медленное прерывистое ее ввделение. &тот факт можно объяснить изолированным гипьртонусом сфинктера Люткинса. Дисперсионным анализом установлена зависимость времени пузырного рефлекса от длитель-

Сравнительные показатели фракционного дуоденального зондирования в группе бальных аутол'г.туннкм тиреоадитом при различных функциональных состоян;1ях щитовидной железы СЦ+т.)

Показатели ¿¡..UKLUlOHHOrO дуоденального зондирования Контроль П=20 AJ'TOK. тиреодпд

эутлреоз • п=19 гетертиреоз тракзптоокый п=13 " . гипотиреоз су й кл::! и;ч е с к:".й п=9

Бремя закрытого с4ннктерэ Одци Usui.} 5,4*0,1 5,5+0,1 р >"0,05 Pj-P2< 0,001 10,4+1.4 р<0,001 Р2-Рз<0.°5 6,0+0.8 р>0,05 pj-p3<0,05

Объем посцпи "Ьл Смл) 34,3+1,2 26,0+3,1 о < 0,01 р1-р2< 0,01 13,3+1.2 р< 070Й1 Р2-р3>0,05 23,3+6.0 р < 0,01 р1-Р3>0,05

Скорость выделения порции "Б" 2,2+0,04 2,0+0,5 р >0;05 Рт-Р2>0,05 1,43+0.32 р < 0»i>l р2-р3>0,С5 о >0,05 р1-р^>0,05

Примечание: . р - достоверность разлетпй показателей при сравнесли с контрольной группой,

достоверность различий мегду показателями:

pj-p^ - эутиреоза и транзитораого глпертиреоза •

рг% - эутиреоза и субк.из-:ичеокаго Г1Шотдреоза

ро-ро - транзлторного гипертареоза и субклшЕческого гкпошреоза.

- 10 -

ности заболевания щитовидной келезы (Р-гаЬо =3,Ь; р<0,0о).

Исходя из того, что незду сфинктернш аппаратом и желчным пузырем существует рециопрокные отношения, отдельные авторы предполагают, что при гиперфункции щитовидной железы происходит снижение тонуса и сократительной способности желчного пузыря (У.П.Галин, 1957; П.К.Климов, 1969 и другие).

При анализе собственного материала установлено, что тонус и моторика желчного пузыря зависили от функциональной активности щитовидной железы.

Объем пузырной порции келчи снижался ц наибольшей степени при транзиторноы гипертиреозе - (13,3+1,2 мл; р< 0,001)(Табл.1).

В подавляющем числе случаев (около 70%) это вызывалось спазмом сфинктерного аппарата, что определяло увеличение времени пузырного рефлекса 1: медленное, прерывистое желчевыделение.

. У остальных пациентов с гиперфункцией щитовидной нелезы снижение объема порции "В" было обусловлено изолированной гипертонией желчного пузыря при нормальном тонусе сфинктеров. Корреляционным анализом установлена обратная зависимость объема пузырной порции желчи от тонуса сфинктеров Одди (г =-0,33; р< 0,05) и Лвткииса (г'=-0,Зэ; р<0,05).

Таким образом, у большинства больных с гипертиреозом и тиреотоксикозом снижение объема пузырной порции желчи было обусловлено гипертонусом сфинктеров и в первую очередь - сфинктера Одди.

При нормальной и пониженной функции щитовидной железы определялись однотипные изменения тонуса желчного пузыря (р<0,01). Только у обследуемых этих групп имело место увеличение объема пузырной келчи, что свидетельствовало о гипотонии желчного пузыря.

¡'¡овторноо введение раздражителя подтвергкдало характер выяв-яенный нарушений: при гипертонии сфинктеров и желчного пузыря от-

сутствовал повторный пузырный рефлекс, а при гипотонии желчного пузыря - отмечалось выделение остаточной пузырной желчи.

При сравнительном анализе данного показателя в подгруппах установлена достоверная разница между транэиторным гипертиреоэом и эутиреозом (р<0,01).

Влияние тиреоидных гормонов (трийодтиронин) на объем порция "В" подтвердила обратная корреляционная связь (г =-0,37;р< 0,01). С повышением уровня трийодтиронина в сыворотке крови снижался ' объем пузырной порции, вследствии увеличения тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Повышение тонуса желчного пузыря должно сопровождаться снижением тонуса сфинктеров, однако, у большинства пациентов с гиперфункцией щитовидной железы был повышен и этот показатель, что свительствовало о нарушении рециопрокноП регуляции желчного пузыря и сфинктеров.

Резкое замедление кинетики яелчевыделония у больных с аутоиммунным тиреоидитом наблюдалось только при транзиторном гиперти-реозе (1,43+0,32 мл/мин., р<0,01) (Табл.1). Однако, причины, гипокинезии в исследуемых группах были различны. У больных с гиперфункцией щитовидной делезы гипокинезия являлась следствием спазма сфинктеров. Это согласуется с результатами исследования М.Г.Бад-рутдинова (1962); Е.А.Табакова (1964); Р.РипсЬ - Зепзеп (1987). В то же время у ряда пациентов с гипертиреозом наблвдайся гиперкинетический тип келчеввделения, на фоне нормотонии сфинктеров и повышения тонуса желчного пузыря. Повторный пузырный рефлекс при этом не наблюдался, что подтверждало характер дискинстических нарушений. Подобную реакцию отмечали А.С.дячинский (1966); Ё.Г. Матвиенко и соавт. (19В7).

Выявленные изменения можно объяснить разным состоянием тонуса

сфинктерного аппарата и желчного пузыря, что зависит от исходного вегетативного тонуса, степени тяжести и длительности течения заболевания щитоведной железы. Наше предположение согласуется с •результатами исследований К.Л.Гиоргадзе и соавт. (1972). В группе Сольных с нормальной и пониженной функцией щитовидной железы скорость ввделения пузырной желчи незначительно снижалась(р>0,0Ь). Это связывали с гипотонией и снижением сократительной способности желчного пузыря при нормальном тонусе сфинктеров. В таких случаях отмечалось увеличение объема порции "В" и повторный пузырный рефлекс с ввделением большого количества желчи. Данное нарушение моторно-эвакуаторной функции билиарной системы при гипофункции щитовидной железы может быть расценено, как застойная (гипотоническая-гипокинетическая) дискинезия. Экспериментальными работами М.Г.Бадрутдинова (19£2), Е.А.Табакова (1984) установлено, что при гипотиреозе желчевыделения увеличивалось параллельно увеличению секреции желчи, а моторная функция желчного пузыря снижаясь.

При анализе результатов кинетики желчевыделения необходимо учитывать состояние тонуса сфинктеров и желчного пузыря. Нами установлены значимые корреляционные связи между скоростью выделения пузырной желчи и объемом порции "В" (г =-0,ЬЬ; р< 0,01) и временем закрытого сфинктера Одци (г =-0,42; р< 0,05),

При исследовании печеночной фазы желчевыделения выявлено снижение объема порции "С" с ростом функциональной активности щитовидной железы. Весьма вероятно, что при гипертиреозе наряду с нарушением желчевыделения угнетается и желчеобразование. Влияние уровня тиреоидных гормонов (трийодтиронин) на объем порции "С" подтвердила отрицательная корреляционная связь (г —0,35;р<0,0ь).

Обобщая собственные данные, можно отметить, что нарушения но-

торики желчевьщеления у больных с различной тиреоидной активностью были в ряде случаев аналогичны, что ыогло быть обусловлено легкой {субклинической) формой заболевания и незначительной его давностью. Некоторые авторы связывают это с тем, что у больных аутоиммунным тиреоидитом в фазе эу- и гипотиреоза в прошлом отмечалась тиреотоксическая стадия, и поэтому на уровне функционирования билиарной системы сохранились еще патологические рефлексы свойственные для гипертиреоидного состояния (Е.Г.Матвиенко и соавт., 1907). Выявленные в ряде случаев отнотипные изменения при эу- и гипотиреозе, объявляются тем, что в основе эутиреоид-ной гиперлазии щитовидной железы лежит так же как и при гипотиреозе дефицит тиреоидных гормонов.

При сопоставлении результатов исследования гепатобидиарной системы при различной тиреоидной патологии установлена зависимость выявленных нарушений желчеобразования и желчеввделения в большей степени от функциональной активности щитовидной железы и длительности патологии, чем от нозологической формы заболевания.

В целом, у обследуемых с аутоиммунным тиреоидитом и ювениль-ной струмой при сходной тиреоидной активности наблюдалить однотипные нарушения желчеввделения. Вместе с тем, спазм сфинктера Одди встречался при хроническом тиреоидите относительно чаще, а его абсолютное значение было выше, чем при ювенильной струме. Объем пузырной порции желчи также снижался в большей степени при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипертиреоза. При диффузно-токси-ческом зобе, несмотря на более выраженное нарушение функциональной активности щитовидной железы изменения в ритме яелчевццедения были аналогичны таковым при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипертиреоза. Все это свидетельствовало, что нарушения в гепатобилиар-

мой система при хроническом тиреоидите и токсическом зобе встречались относительное чаще и были более выраженными, чем при юве-нильной струме, что объясняется более тяжелым и длительным их течением (аутоиммунным характером заболевания) и наличием у большинства больных с ювенильной струмой эутиреоидного состояния.

Исследования проведенные в динамике, с изменением функциональной активности щитовиной железы (гипо-гипертиреоз) показали наличие особенностей желчеввделения. При гипертиреоидном состоянии спазм сфинктера Одди выявлялся у всех детей, что проявлялось увеличением времени латентного периода в 3,2 раза (р< 0,0Ь). У больных с гиперфункцией щитовидной железы скорость выделения пузырной желчи имело тенденцию к повышению, а объем порции "В" - к снижению, по сравнению с соответствующими данными при гипотиреозе. Выявляемая гипокинезия была обусловлена при гипертиреоэе спазмом сфинктеров, а при гипофункции щитовидной железы - снижением сократительной способности самого желчного пузыря.

В биохимическом составе желчи у детей с тиреоидной патологией наиболее характерным было снижение содержания желчных кислот и повышение уровня холестерина, в результате чего нарушался хола-то-холестериновый коэффициент желчи. Снижение суммарной концентрации желчных кислот в порции "В" наблюдалось у большинства обследуемых и составило при эутиреозе - 9,6+1,0 г/л (р< 0,001) и гипотиреозе - 10,5+2,1 г/л (р< 0,001) (Табл.2). Однако, достоверных различий в содержании холатов в пузырной желчи при различной функциональной активности щитовидной железы не наблюдалось (р>0,0Ь). Содержание желчных кислот в печеночной желчи снижалось в меньшей степени. Это факт позволил предположить, что выявленные изменения обусловлены в большей степени внепеченочными причинами.

Сравнительные показатели бяохя.кческого составз желчи больных аутсп^.у'н.чш.: ?::пео/.длто:л при различной (¿ункцпокальной активности ¡^итовидксп >:елезы (-<+ т,)

состьз. л;елчл 1 * Контроль п=20 А— •опммунны£ ткреоидлт

зутиреоз п=19 гипертиоеоз транзлторный п=13 гипотиреоз субклкнкческкй п=9

Хслесгчга "Б" "С" 2,38+0,06 0,85+0,2 5,4+0,9 р<и,01 о >0705 р1-р2>0,05 3,48+0.5 о < 0705 Ро-г« > 0,05 172ьт0 45 р >070ё Р2~Рз>0,05 5,6+1.0 Р<0,б1 От-Оо>0,05 1|б2¥0,4 п<о;о5 Рт-Рз>0,05

Еелчпнг лотк г/л "Ь" "С" 19,9+0,7 6,63+0,6 9,6+1,0 р<и,001 рт-р9<0,05 3,83+0,9 р<0705 РХ~Р2> °>05 14,6+2,0 и <0705 р >0705 Р2-Г'з>0,05 10,5+2.1 р< (77001 зШд'05 о <0705 р1-р3>0,05

Хола плесте-ргнозхй зоэф- "Ь" "С" 8,3+0,1 7,6+0,14 3,3+0.6 р <0,001 р<И,001 р1-р2<0,05 6,7+0.9 р<и,05 Р<и,б1 р2-рз<0,05 3,0+1,0 р <13,001 277+с.б р<и,001 . р1-р3>0,05

Црздета^ге: достоверность различий показателей биохл.-гческого состава келчп по сравнению: р - с контратакой группой

- ~ Е°Дгруш1оа эутиреоза и транзиторного ишертиреоза.

~ ме££У подгруппами транзиторного гиперткреоза и субклгнлческого гдпотиреоза. Р7-Р3 - мезду подгруппами эутиреоза и субкликического гипотиреоза.

- 16 -

Результаты наших исследований согласуются с мнением большинства авторов наблюдавших при тиреопатиях снижение содержания желчных кислот (В.А.Гайдуков, 1974', Т. Ковыле е1. &I. , 1907; 3. Раи1е{г1и , 1989 и другие). При этом выделяются сле-

дующие основные причины: нарушение синтетической функции гепато-цитов и снижение концентрационной функции желчного пузыря.

Не менее характерным для патологии щитовидной железы было повышение холестерина в пузырной желчи, которое обнаруживалось относительно чаще при гипотиреозе - (5,6+1,0 г/л; р<0,01) и эу-тиреозе - (5,4+0,9 г/л; р<0,01) (Табл.2). Содержание холестерина в печеночной желчи увеличивалось в меньшей степени, что указывало на преимущественно внепеченочный характер выявленных изменений, Это подтверждала и корреляционная связь уровня холестерина с временем пузырного рефлекса (Г «+0,33; р<0,0ь) и объемом порции "В* (Г »+0,35; р< 0,05).

Полученные в ходе нашего исследования данные показали нарушение коллоидно-осмотической стабильности желчи у большинства обследуемых с тиреоидной патологией (Табл.2). Холато-холестерино-вый коэффициент снижался в большей степени у больных с гипофункцией щитовидной железы (р< 0,001) и эутиреозом (р< 0,001). Та же закономерность выявлялась и при анализе холато-холестеринового коэффициента в печеночной желчи. Значение холато-холестеринового коэффициента положительно коррелировало с уровнем тироксина в сыворотке крови (г »+0,33; р<0,05). Вместе с тем, корреляционная связь холато-холестеринового коэффициента с объемом порции "В" показало влияние билиарной системы (Г «—0,32; р<0,05).

Таким образом, больные с патологией щитовиной железы являются угрожаемые по развитию желчно-каменной болезни, что согла-

- 17 -

суется с данными М.А.Алекперова (1969).

Содержание билирубина, фосфолипидов и общих липидов при тиреопатиях соответствовало значению данного показателя у здоровых детей и достоверно не изменялось (р>0,05) при различной функциональной.активности щитовидной железы.

В целом биохимический состав желчи больше зависил от вида дискинетичееких растройста, чем от нозологической формы заболевания и функциональной активности щитовиной железы. Однако, при хроническом тиреоидите нарушения были пираяеннее, что скорее всего связано с большой тяжестью и длительностью процесса.

Результаты ультразвукового сканирования у детей с тиреоидной патологией свидетельствовали о влиянии функционального состояния щитовидной железы на тонус и сократительную способность желчного пузыря. Назальный объем желчного пузыря повышался относительно чаще при гипотиреозе (р<0,0Ь) (Табл.3). Однако, выявляемая разница н исследуемых подгруппах не была статистически достоверной (р>0,0Ь). Если при эу- и гипотиреозе повышение базального объема желчного пузыря было обусловлено снижением тонуса его гладкой мускулатуры (первичная гипотония), то, при гипертиреозе и тиреотоксикозе это вызывалось гипертоническим состоянием сфинктерного аппарата, что приводило к нарушению оттока желчи и к повышению внутрипузырного давления. В то же время, только у больных с гиперфункцией щитовидной железы и тиреотоксикозом наблодалось снижение базального объема желчного пузыря вследствие повышения тонуса его гладкой мускулатуры (первичная гипертония).

Эти данные, в основном, согласуются с результатами дуоденального зондирования. Дисперсионный анализ подтвердил связь базального объема желчного пузыря с состоянием тонуса сфинктера

Т2ЙСГГЕ 3

Показатели у.тьтр-азг%'КОЕОГО исследования желчного пузыря у детей с тгреолитом,' при различной функциональной активности

щ;:тоиадной гселегк катода к и после желчегонного завтрака С м+Ш/ ).

Поксзате-и: УЗЛ ' Аутотз.елукшй ткреодлт хелчкого пузыря .Контроль --

п=20 эутиреоз п=19 гшерп:реоз трзнзптооккй п=13' гипотиреоз субюиоагческнй

Сйъс.-.? а:3 Натощак I гр. П гр. . 16,04:1,1 30,76+1,8 20,2+3.4 р>0705 Р1-Р2>°.°5 31,79+4,8 р>0,С5 РХ-Р2>0,05 20,63+3,4 р>0,С5 Р2"Рз>0-05 29,43+2,9 р>0,05 Р2~Рз< 0,05 24,66+3,7 р с 0,05 РГРЗ>0.05 38,13+2,2 р<0,Ц5 Р1-РЗ>0'05

ОсУъе.: смЗ Послс- г.елче-гогного аав- 1 1 а I гр. П гр. 5,83+0,5 ХС у 0^5 14,28+3,5 р<0,С5 Р1-р2>0,05 18.1+3,5 р<0,0о Р^-Р2>0,05 9,0+1.6 р < С, 05 Р2-Рз>0,05 17,68+3,7 р<0,05 Р2-Р3>0,05 9,97+1,6 р<0,01 Р1~РЗ>0.05 13,6+1,6 р<0,СЪ р2-рз>0,05

Процент сокращения. д-.елчиого пузыря 63,75+1,3 .40,5+5 7 р< С7С5 Р^~Р2> 0.05 47,11+6Д р< 0,С5 Р2-Р3>0,05 52,55+7,6 р<0,С5 РГРЗ>0.05

Приме'¡ание: р - достоверность ;йз.*..:ч,;,: прл сравнен;::: с ксгпуальной группой.

достоверность различ;:;; ^е.гсиу подгруппа р,_Р2 - эуткреоза и тр5Кз::торцого г:шер7;;реоза Р2"Рз ~ субклинического гипотиреоза и транзиторного гипертиреоза РГ"РЗ ~ эуткреоза и су С клинче с к ог о гипотиреоза.

Одци (Рпз/кз =3,84; р< 0,001) и уровнем трийодтирокина в сыворотке крови (ЕтИо =3,33; р<0,05).

Другим анализируемым показателем являлось функциональное состояние гепатобилиарной системы. У ряда пациентов несмотря на нарушения тонуса мускулатуры желчного пузыря и сфинктерного аппарата компенсаторно-приспособительные механизмы обеспечивали конечный результат желчеввделения - достаточное количество желчи выделяемое в двенадцатиперстную кишку. Снижение сократительной способности желчного пузыря отмечалась у большиснтва обследуемых с дисфункцией щитовидной железы и преобладало во всех подгруппах. Средний процент сокращения был достоверно (р<0,СЬ) ниже контроля и практически не зависил от функционального состояния щитовидной железы (Табл.3). Однако, причины гипомоторной дискинезии в указанных подгруппах были различны. У больных с гипертиреозом это было обусловлено спазмом сфинктеров, а при эу- и гипотиреозе - снижением сократительной способности самого желчного пузыря (первичная гипомоторная дискинезия). Выявленные изменения подтверждались и при дуоденальном зондировании. Полученные в ходе нааего исследования данные согласуются с мнением авторов укапывающих на повышение тонуса сфинктера Одди, понижение моторной функции желчного пузыря и холестаз внутрипеченочннх желчных ходов при гиперфункции щитовидной железы. (В.Н.Славнов, 1972; К.Л.Гиор-гадзе и соавт., 1972). Повышение сократительной способности желчного пузыря наблюдалась относительно чаще у больных с транзнтор-ным гипертиреозом. Весьма вероятно, что этот вид нарушения далчо-выделенин связан с повышением тонуса мускулатуры желчного пузыря при нормальном тонусе сфинктерного аппарата. Подобную реакцию наблюдали в своих исследованиях Е.Г.Матвиенко и соавт., (1967).

Таким образом, при гиперфункции щитовидной железы в одних случаях имело место повышение тонуса сфинктеров, что вело к снижению сократительной способности желчного пузыря, а в других - повышение тонуса и сократительной способности желчного пузыря, что проявлялось повышением моторики желчеввделения.

Исследования проведенные в динамике у больных с изменением функционального состояния щитовидной железы (гипо-гипертиреоз) подтвердили наше предположение. При гипертиреоидном состоянии базалькый объем желчного пузнрл снижался по сравнению с соответствующими данными при гипотиреозе, что свидетельствовало о повышении его тонуса. Повышение тонуса желчного пузыря должно сопровождаться понижением тонуса сфинктеров, однако, у большинства пациентов в результате нарушения естественной регуляции их тонус был повышен. Спазм сфинктера Одди, выявляемый у всех больных с гипертиреозом, не был длительным из-за малого интервала между исследованиями. Этим объясняется отсутствие хронического застоя желчи и увеличения базального объема желчного пузыря. Сократительная способность пелчного пузыря несколько больше снизалась при гиперфункции щитовидной железы, что являлось следствием спастического состояния сфинктеров.

При компенсированной форие, несмотря на изменение базального объема .желчного пузыря, его сократительная способность оставалась достаточной. Главным отличительна признаком декомпенсации являлось нарушение конечного результата г.елчевыделешш - снижение сшакуаторной функции.

При сравнительном анализе тонуса и моторной функция желчного пузцря у обследуемых с аутоиммунным тиреоидитом и язвенильной струмой при сходной тиреоидной активности наблюдались однотипные

изменения.

Несмотря на различие причин лежащих в основе нарушений функционирования билиарной системы можно выделить две основные формы. У большинства больных с гипертиреозом развивается гипертонический тип желчеввделения, который характеризуется повышением тонуса сфинктеров и желчного пузыря и дискинетическими нарушениями, что при декомпенсации процесса может приводить к синдрому недостаточности желчеввделения. У детей с эу- и гипотиреозом преобладает гипотонический тип желчеввделения - гипотония желчного пузыря и гипокинетическая дискинезия, что при декомпенсации возможно является причиной холестатического сивдрома.

Таким образом, проведенное исследование показало наличие функциональных взаимосвязей в системе щнтовидная железа - гепато-билиарная система. Полученные розультаты позволяют заключить, что характер выявленных нарушений желчеввделения у детей с дисфункцией щитовидной железы, больше зависит о? тиреоидной активности н длительности заболевания, чэм от нозологической форья! тиреоидной патологии.

ВЫВОДЫ

1..У детей с гиперплазией щитовидной железы характер нарушений желчеввделения больше зависит от ее функциональной активности и длительности заболевания, чей от нозологической формы тиреоидной патологии.

2. Установлено, что при повышенной тиреоидной активности р?э-

вивается гипертонический тип желчеввделения, который характеризуется повышением тонуса сфинктеров и желчного пузыря и дискинети-ческими нарушениями, что при декомпенсации процесса приводит к синдрому недостаточности желчеввделения.

3. У детей о эу- и гипотиреозом преобладает гипотонический тип желчеввделения - гипотония желчного пузыря и гипокинетическая дискинезия, что при декомпенсации является причиной холестатиче-ского синдрома.

4. Тиреопатии у детей создают предпосылки для развития заболеваний билиарпой системы.

5. Изменения в биохимическом составе желчи у больных с тиреоидной патологией обусловлены в большей степени нарушениями моторики желчевьщеления.

6. Необходимо детей с патологией щитовидной железы ввделять в группу риска по развитию заболеваний органов желчевыделительной системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с тиреоидной патологией необходимо проводить комплексное исследование желчеввделительной системы,уточняя состояние ее моторно-эвакуаторной функции и биохимический состав желчи.

2. Для оценки моторно-эвакуаторной функции желчеввделительной системы и состояния сфинктерного аппарата рекомендуется использовать наиболее информативные диагностические критерии(состояние тонуса сфинктеров и желчного пузыря и его сократительная способность).

3. Больным с дисфункцией щитовидной железы целесообразно сочетать лечение основного заболевания с профилактикой и коррекцией выявленных нарушений билиарной системы.

4. Дети из группы риска подлежат динамическому наблюдению и нуждаются в проведении профилактических мероприятий, улучшающих отток желчи.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у детей с гиперплазией щитовидной железы //Физиология и патология моторной деятельности органов пищеварительного тракта. Материалы симпозиума. - Томск, 1992. - с.124-126 (соавт. М.А.Медведев).

2. Состояние гепатобилиарной системы у детей с гиперплазией щитовидной железы //Тезисы докладов I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров - Челябинск, 1992. - с.319-320 (соавт. Е. Б. Кравец).

3. Влияние патологии щитовидной железы на моторно-эвакуа-торную функцию гепатобилиарной системы у детей //Заболевания органов пищеварения у детей. Материалы научно-практической конференции - Саратов, 1993. - с.III (соавт. Е.Б.Кравец, М.А.Медведев).

4. Состояние желчевыводящей системы в зависимости от функциональной активности щитовидной железы при описторхозе у детей //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы I научно-практической конференции - Томск, 1993. - с.83 (соавт. М.А.Медведев,

Е. Б. Кравец).

Заказ 7 Тираж 100 Ротапринт ТАСУР