Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Функциональное состояние эндотелия как составляющая оценки качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией

Па правах рукописи

Щепипа Наталия Борнсовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.05 - кардиология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Пермь-2010

004615974

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич Подлужная Мария Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хлынова Ольга Витальевна доктор медицинских наук, профессор Шарафутдпнова Назира Хамзнновпа

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится _ декабря 2010 г. в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614090 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социатьному развитию» по адресу 614 090 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Автореферат разослан _ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Елькин И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) — одна из наиболее актуальных медицинских проблем в России и во всем мире в силу своего широкого распространения и тяжелых угрожающих жизни осложнении (Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению АГ, 2004; 2007; Е.И. Чазов, 2005; ESH-ESC Guidelines Committee, 2007). В России распространенность АГ среди взрослого населения составляет 40,4%.

Несмотря на активное изучение данной проблемы и совершенствование методов терапии АГ является главным фактором риска развития инфарктов и инсультов, которые сохраняют устойчивую тенденцию к росту и определяют высокую смертность в нашей стране (Щепин В.О., Щепин О.П., 2006; С.А. Шальнова, 2005), занимая одно из первых мест в Европе.

Развитие АГ тесно связано с эндотелиальной дисфункцией (ЭД), которая предшествует развитию атеросклероза и атеротромбоза (Д.В. Небиеридзе, Р.Г. Оганов, 2003; N.M. Kaplan, 2005).

В патогенезе симптомов АГ важное значение имеют гипоксические сдвиги, нарушение микроциркуляции. В основе нарушений транспорта кислорода при АГ лежат разнообразные причины, в частности реологическая дезорганизация крови. В то же время, гипоксемия может включать рефлекторные и гуморальные реакции антигипоксической защиты (A.B. Туев, Л.А. Некрутенко, 2001).

Г. Inagami (1995) описана одна из основных функций эндотелия сбалансированное выделение регуляторных субстанций, определяющих целостную работу системы кровообращения. Установлено, что в норме, в ответ на стимуляцию, эндотелий реагирует усилением синтеза веществ, вызывающих расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки: оксида азота (NO), простацнклина, эндотелнального фактора гиперполяризации (ЭФГ), С-пептида, адреномодулина (Х.М. Марков, 1996, P.M. Vanhoutte, 1997).

Наибольшее значение, согласно современным воззрениям, придаётся эндотелиалыюму фактору релаксации (ЭФР). NO имеет большое значение в поддержании должного сосудистого тонуса и, соответственно, необходимой величины локального кровотока через сосуд (H.H. Петрищев, 2001). P.M. Vanhoutte (1997) показана важная роль эффектов NO, которые зависят от его концентрации, места продукции, степени диффузии через сосудистую стенку, генерации веществ с наличием оксида азота, способности взаимодействовать с кислородными радикалами, уровня инактивации.

T. Michael (2002) указывает, что в определённых ситуациях (например, острая гипоксия iura кровотечение) клетки эндотелия, напротив, становятся "причиной" вазоконстрикцни, как за счёт снижения продукции N0, так и вследствие усиленной выработки веществ с вазоконстрикторным эффектом - эндотелина-1 (одного из наиболее мощных вазоконстршсторов эндогенного происхождения), сверхокислешшх анионов, вазоконстрикторных простагландинов тина тромбоксана Аз, и др.

ЭД была изначально определена как нарушенная вазодилатация при действии специфических стимулов, таких как ацетипхолин или брадикннин. Более широкое понимание термина включает в себя не только уменьшение вазодилатации, но и провоспалителъное и протромботическое состояние, связанное с дисфункцией эндотелия. Механизмы, участвующие в уменьшении вазодилатационных ответов при ЭД, заключаются в снижении выработки N0, возникновении оксидативного стресса, а также в уменьшении продукции гиперполяризующего фактора (C.D. Goonasekera 1998).

A.B. 'Гуев, JI.A. Некрутенко (2001), изучив нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при АГ, указывают на существующее повреждение эндотелия, которое реализуется гемодинамической травмой. При этом имеет место повышение коагуляционного потенциала вследствие избыточной продукции фактора Виллебранда и дефицита эидотелиального активатора плазминогена.

Теоретически следует предполагать, что дисфункция эндотелия и нарушения транспорта кислорода и микроциркуляции - процессы во многом взаимозависимые. Однако их соотношения изучены недостаточно.

С переходом страны на рыночные отношения, к либерально - демократическому государственному управлению, отмечают А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, A.J1. Линденбратен (2007), остро встали вопросы улучшения качества медицинской помощи (КМП).

Обобщая опыт в области анализа и оценки КМП рядом исследователей зарубежных стран, В.В. Уйба (2005) приходит к выводу, что в многочисленных работах

D.A. Bergman, N.O. Graham, D. Neuhauser, et al, M.E. Miller, S.L Schmidt, J. Habib, et al,

E.A. McGlynn, K.J. Mann, A. Paeger, M. Palmberg, K.R. Wulff, et al, установлено: в ответ на рост стоимости медицинской помощи без повышения её качества и безопасности для больного правительства развитых стран были предприняли различные меры по разработке национальных программ обеспечения КМП.

При решении вопросов, связанных с обеспечением КМП, следует учитывать также различные подходы и определения, сформированные ведущими учеными мира: «КМП определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой

для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, это степень достижения баланса выгоды н риска для здоровья» (А. Донабедиан, 1980). КМП определяется по-разному, но чаще всего, как результативность медицинских технологий и степень их соответствия современному уровню медицинской науки и практики, установленным стандартам, а также потребностям пациента.

Вместе с тем в процессе изучения КМП многие исследователи сосредотачивают усилия на экономических вопросах, увязывая качество помощи с выполнением медико -экономических стандартов (МЭС) и стоимостью услуг. В.Т. Карташов (2008) указывает на то, что стандарты оказания медицинской помощи необходимы в первую очередь для определения объемов медицинских услуг, т.е. для проведения экономических расчетов. По его мнению стандарты нацелены на оказание медицинских услуг, а не на индивидуальную работу с конкретным пациентом. Для реализации принципа «лечить не болезнь, а больного», т.е. именно для оказания медицинской помощи надлежащего качества, отраслевые стандарты как ориентиры мало подходят. Их соблюдение ещё не гарантирует положительных результатов.

Вместе с тем, следует отметить, что в доступной нам литературе оценка КМП никак не увязана с патогенетическими особенностями АГ. Поскольку дисфункция эндотелия является одним из наиболее общих проявлений АГ, мы считаем, что оценка КМП с учетом состояния эндотелия представляет существенный интерес.

Цель исследования. Научно обосновать клшшко-патогенстические критерии оценки качества лечебно - диагностической помощи больным гипертонической болезнью на основе характеристики функции эндотелия, системы транспорта кислорода и микроциркуляции.

Задачи исследования:

1. Дать медико-демографическую характеристику больным гипертонической болезнью по материалам программ экспертных оценок.

2. Проанализировать качество медицинской помощи больным гипертонической болезнью по данным внутри и вневедомственного контроля.

3. Оценить состояние функции эндотелия, транспорта кислорода и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью при направлении в стационар.

4. Провести сравнительную оценку методов диагностики и лечешм больных гипертонической болезнью по Национальным рекомендациям и медико - экономическим стандартам.

5. Усовершенствовать клинико-организационные подходы в оценке уровня качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью.

Научная новизна. Клинический статус больных АГ, госпитализированных в отделения кардиологии, свидетельствует о дефиците эффективности терапии этих пациентов на амбулаторном этапе.

Структура показаний для стационарного лечения больных гипертонической болезнью определяется в 33% случаев некупирующимся в амбулаторных условиях гипертоническим кризом, в 9% пациенты были госпитализированы в связи с необходимостью проведения углублённой дифференциальной диагностики. У 56% госпитализированных поводом для стационарного лечения была неконтролируемая АГ.

Качество медицинской помощи в амбулаторной практике в значительной мере определяет дефицит мотивации и информированности пациентов. Обучение в школе для пациентов с артериальной гипертонией не прошел ни один из обследованных.

У больных АГ, направленных в стационар, имеет место дисфункция эндотелия. Деградация эндотелия и вазодилаторная функция эндотелия высокодостоверно взаимосвязаны у этой категории больных. Величина объемного кровотока значимо снижена у больных гипертонической болезнью, направляемых в стационар. Дисфункция эндотелия и нарушения мпкроциркуляции тесно взаимосвязаны.

В процессе экспертизы качества диагностики и лечения больных АГ основное внимание фиксируется на соблюдет«! объемов, что определяет стоимость и сроки оказания медицинской помощи. Фактически, при опенке КМП больным АГ акцент смещается на организационно-экономические подходы без учёта клинико-патогенетической характеристики течения заболевания. Это приводит к целесообразности изменения методики определения коэффициента УКЛ больным АГ с использованием показателя функции эндотелия.

Практическая значимость работы. Существующий МЭС лечения АГ и применяемая на его основе методика определения УКЛ, в основном, предназначены для определения сроков и стоимости лечения без учета клинико-патогенетической характеристики течения заболевания. Назрела настоятельная потребность в изменении этой методики и включении в нее такого клинико-патогенетического критерия, как показатель функции эндотелия (ПФЭ), что позволит повысить эффективность медицинской помощи.

Установлено, что расчет УКЛ с учетом состояния функции эндотелия дает возможность охарактеризовать качество оказания медицинской помощи не только с организационно-экономических, по и с позиций механизмов патогенеза. Показано, что оптимальным способом оценки качества оказания медицинской помощи является расчет УКЛ, скорректированный по уровню дисфункции эндотелия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существующая методика оценки качества медицинской помощи не обеспечивает эффективной реализации необходимых немедикаментозных и медикаментозных мероприятий у больных АГ на амбулаторно поликлиническом этапе.

2. Деградация эндотелия и вазодилаторная функция эндотелия высокодостоверно взаимосвязаны у этой категории больных. Величина объемного кровотока значимо снижена у больных гипертонической болезнью направляемых в стационар. Дисфункция эндотелия и нарушения микроциркуляцин тесно взаимосвязаны.

3. Определение УКЛ с учетом состояния функции эндотелия позволяет охарактеризовать качество оказания медицинской помощи не только с организацнонно-экономических, но и с клшшко-патогенетических позиций, что даёт возможность объективно оценивать качество лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации, результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной сессии ПГМА 19 сентября 2006, научно - практической конференции «Здоровый образ жизни. Медико-социальные проблемы» 27 августа 2008 г., семинарах для руководителей и специалистов медицинских учреждений и организаций Пермского края, работающих в системе ОМС Института повышения квалификации РМЦГ1К 14 апреля 2009, 22 сентября 2009.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, представленных в диссертации. Автор лично осуществляла сбор материала, проводила статистическую обработку и анализ данных. Личное участие автора в обследовании больных составляет 80%.

Внедрение результатов. Материалы исследования использованы при проведении семинаров с врачами - экспертами страховых медицинских организаций (СМО) и медицинских учреждений Пермского края, совещаний с представителями экспертных служб СМО.

По результатам работы подготовлены и изданы информационно - методические материалы, предназначенные для врачей экспертов качества медицинской помощи, врачей - терапевтов, организаторов здравоохранения, слушателей факультета повышения квалификации врачей.

Структура диссертации. Материал диссертации изложен на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 276 источников, в том числе 93 -иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами.

Материал п методы исследования. В соответствии с поставленными задачами нами была разработана программа исследования (табл.1). Исследования проведены на госпитальной базе двух муниципальных учреждений здравоохранения г. Перми, финансируемых за счет средств ОМС и относящихся к группе «А» - многопрофильные, с преобладанием в составе специализированных отделений: МУЗ «Клиническая медико -санитарная часть № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница №7».

Изучены отдельные показатели деятельности вышеназванных медицинских учреждений по статистическим отчетным данным, представленным в Пермский краевой фонд ОМС.

В качестве объекта данного исследования были взяты больные АГ, получавшие лечение в кардиологических отделениях МУЗ «КМСЧ №1» и МУЗ «ГКБ №7» в 2006 -2009 гг. В качестве одного из высокоспецифичных показателей повреждения эндотелия при АГ было проведено исследование его функционального состояния - определетгае количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиоцитов в крови (ДЭ).

Для определения ДЭ в крови нами использован метод Н1ас1оуес .Г. (1978), который основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата.

Таблица 1

Программа диссертационного исследования

Задачи Объём наблюдении Методы исследовании

1 .Дат ь медика -демографическую характеристику больных У 247 анкет больных АГ > Выписки из 247 медицинских карт стационарного больного У Статистическая обработка с использованием программных пакетов Microsoft Office 2007 и Statistika 6

2.Проанализировать качество медицинской помощи больным гипертонической болезнью по данным внутри и вневедомственного контроля. У 247 отчётов экспертов о качестве медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях У 247 отчётов экспертов о качестве медицинской помощи, оказанной в условиях стационара > 138 актов вневедомственного контроля КМП, составленных СМО У Статистические отчёты СМО по результатам контроля КМП за 2005-2009 гг. У Методика определения интегрального коэффициента «УКЛ» УЮ1=П,20Д+О.ЗОДМ+0.50ЛМ+<Ж 200% У Программный продукт АРМ «Защита прав застрахованных в системе ОМС»

З.Оценить состояние функции эндотелия, транспорта кислорода и микроциркуляиии у больных АГ при направлении в стационар > 36 протоколов анализа десквамированных эндотелиоцитов > 36 протоколов оценки состояния артериальной стенки л показателя функции эндотелия > 36 протоколов полярографического исследования > Метод HladovecJ. (1978); У Проба с реактивной гиперемией У Программное обеспечение «PulsWave» (Самара, Россия) > Полярографический метод («Radiometer», Дания) > Статистическая обработка с использованием программных пакетов Microsoft Office 2007 и Statistika 6 У Методы параметрического и непарамегрического анализа

4. Провести сравнительную оценку методов диагностики и лечения больных АГ по Национальным рекомендациям и медико -экономическим стандартам > 1 Национальные рекомендации по АГ У 5 медико - экономических стандартов > Программа экспертной оценки качества медицинской помощи в условиях поликлиники У Программа экспертной оценки качества медицинской помощи в условиях стационара

5. Усовершенствовать клинико-организационные подходы в оценке уровня КМП больным АГ У 36 протоколов анализа десквамированных эндотелиоцитов У 36 протоколов оценки состояния артериальной стенки и показателя функции эндотелия У Проба с реактивной гиперемией, определение ПФЭ У Программное обеспечение «PulsWave» (Самара, Россия) У Методика определения интегрального коэффициента «УКЛ»

Для оценки функции эндотелия проводили пробу с реактивной гиперемией. Реактивная гиперемия создается путем окклюзии плечевой артерии. Манжету накладывали на уровне верхней трети плеча, в ней создавали давление выше систолического на 30 мм. рт. ст. Давление сохраняли в течение 5 минут и затем быстро

стравливали. Индекс отражения и время отражения оценивали на третьей минуте постокклюзионного кровотока.

Постокклюзионный кровоток характеризуется пиковым увеличением объемной и линейной скорости кровотока, которое происходит в первые 30 секунд после снятия окклюзии, с постепенным снижением скорости кровотока. В ответ на увеличенный кровоток происходит увеличение напряжения сдвига на эндотелии с выработкой им вазодилатирующих веществ. Это приводит к релаксации резистивных сосудов в основных местах отражения и проводящих мышечных артерий и проявляется в снижении индекса отражения и увеличении времени отражения на 3-й минуте.

Показателем функции эндотелия (ПФЭ) является величина снижения индекса отражения на третьей минуте (ИО з М1И), по сравнению с исходным значением (ИО выраженная в процентах:

ПФЭ = ((ИО исх - ИО з „„„)/ ИО „,х )100%

Измерения параметров проводили с помощью программного обеспечения «PulsWave» (Самара, Россия), позволяющего осуществлять определение показателей ИО н ИЖ. Данная программа позволяет автоматически определять характерные точки на пульсовой кривой и вычислять диагностические показатели.

Функция эндотелия сохранена при ПФЭ более 20 %. Если данный показатель составляет менее 20, но более 10%, - функция эндотелия сохранена, ио снижена. Это свидетельствует о наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (наследственная предрасположенность, курение, избыточная масса тела и т.д.). ПФЭ менее 10 % расценивается как дисфункция эндотелия, что свидетельствует о наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследование кислородного режима тканей и локального кровотока проводили полярографическим методом в хроноампсрмстрическом режиме с помощью чрескожного датчика типа "Clark" и транскутайного оксимонитора ТСМ-2 ("Radiometer", Дания). Одновременно с чрескожным определением Р02 регистрировали локальный кровоток кожи.

Показания прибора снимали после стабилизации транскутанного напряжения кислорода через 10-15 минут, в течение этого времени достигалась максимальная вазодилатация, вызванная нагреванием электрода.

Параллельно с мониторированием определялось артериальное давление по методу Н.С. Короткова аппаратом Рива-Роччи.

Температура датчика поддерживалась в пределах 37-45 С с точностью до 0,1" С.

Во время мониторпрования проводились следующие функциональные пробы:

1. Термопроба, которая заключалась в регистрации изменений парциального давления кислорода траискутанио во время быстрого нагревания электрода кожи с 37 до 45°, инициируя вазодилатацию, и последующего быстрого охлаждения с 45 до 37° С с реализацией вазоконстрикции. Дилатацня мнкрососудов сопровождалась повышением объемного кровотока и, соответственно, возрастанием напряжения кислорода в тканях.

2. Ингаляция 100% увлажненного кислорода через маску.

3. Создание регионарной ишемии на исследуемой руке наложением на плечо выше электрода манжеты от аппарата Рива-Роччн и поддержанием в ней давления на 60 мм рт ст. выше систолического АД в течение 1 минуты. Проба позволяет выявить функциональные возможности микрососудистого русла по восстановлению РО в тканях после дозированной по времени локальной ишемии.

При анализе подпрограмм рассчитывали следующие показатели: Р45 - РО: в тканях при температуре электрода 45°.

Р45% - величина Р45 по отношению к должной величине, вычисленной по формуле: Ра02 = 102,5 - 0,22V,

где V - возраст исследуемого в годах,

Ра02 - должное напряжение кислорода в артериальной крови, Р37 - РОг при температуре электрода 37о,

Vc - скорость снижения Р02 при охлаждении электрода с 45° до 37° за первые 30 с-скорость вазоконстрикции,

Vd - скорость повышения Р02 при нагревании электрода с 37° до 45° за первые 30 с - скорость вазодилации,

ИДЦ - индекс давление-диффузия, рассчитываемый как частное от деления АД ср на ДР02,

ДР02 - разница между Р45 и Р37,

L45 - латентный период кислородной пробы при температуре электрода 45°, V45 - максимальный темп прироста Р02 в ходе кислородной пробы, Ртах - величина Р45. максимально достижимая в ходе кислородной пробы, Vti - максимальная скорость шдемизации тканей в ходе ишемической пробы, Vpo - максимальная скорость реоксигенацин после устранения компрессии, 45 - показатель локального кровотока при температуре электрода 45°, 37 - показатель локального кровотока при температуре электрода 37°, Heat - показатель локального кровотока, рассчитываемый как разность между 45 и эквивалентом локального кровотока через 1 минуту после начала компрессии.

Нами была проведена оценка лечебно - диагностического процесса больных АГ. При этом использован анализ первичной медицинской документации, а также субъективная оценка в виде опроса больных. Необходимую информацию выкопировали из следующих первичных медицинских документов: медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма №025/у) и медицинской карты стационарного больного (учетная форма №003/у). В ходе исследования проведен ретроспективный анализ 247 медицинских карт амбулаторного больного и 247 медицинских карт стационарного больного.

По полу больные АГ распределились следующим образом: мужчины - 96 (37,4 %), женщины - 161 (62, 6%). Средний возраст больных составил 61,2 г. (± 7,2).

С целью сбора и оценки информации о качестве оказанной больным АГ медицинской помощи использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов привлекались высококвалифицированные врачи-кардиологи, а также ученые ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера. Все эксперты входили в территориальный регистр экспертов качества медицинской помощи, имели высшую квалификационную категорию, сертификат специалиста, ученую степень.

В соответствии с целью и поставленными задачами были разработаны следующие программы: экспертной оценки качества оказания медицинской помощи больным АГ в условиях поликлиники; экспертной оценки качества оказания медицинской помощи больным АГ в условиях стационара; опроса больных АГ в стационаре.

Для проведения исследования в условиях поликлиники программа включала в себя сведения о диагнозе и коде МЭС, содержала оценку соответствия диагностических и лечебных мероприятий объёму медико - экономического стандарта, наличие или отсутствие рекомендаций лечащего врача, в т.ч. по ведению здорового образа жизни, выполнение или неисполнение рекомендаций пациентом, а также оценку конечного результата и определение показателя УКЛ.

Порядок экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пациентам АГ в стационаре включал в себя следующие позиции: ведение дневника АД; уровень физической нагрузки, включающий продолжительность ежедневной ходьбы пешком, занятие гимнастикой; использование соли в пище; регулярность посещения лечащего врача; получение разъяснений врача в поликлинике по приему лекарственных препаратов; прохождение обучения в школе АГ; удовлетворенность разъяснениями врача в поликлинике.

В нашем исследовании в качестве стандарта технологии выполнения медицинских услуг использован стандарт административно-территориальной единицы «Объемы диагностики и лечения больных с кардиологическими заболеваниями (медико-

экономические стандарты)» СТ ПО 11.015.0001 - 2004, разработанный во исполнение приказа управления здравоохранения области и Пермской государственной медицинской академии от 11 октября 2002 года № 352/887 рабочей группой специалистов Пермского края.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи больным АГ использовалась единая методика определения интегрального коэффициента УЮ1.

Для расчета показателя УКЛ с учетом функциональной активности эндотелия был использован следующий подход. УКЛ рассчитывали общепринятым способом. Затем определяли показатель функции эндотелия (ПФЭ). За норму принимали показатель, превышающий 20%. Путем деления истинного ПФЭ обследованного больного на норматьное значение ПФЭ (20) вычисляли коэффициент эндотелнатьной дисфункции. Например, у обследованного определен ПФЭ 12%. Тогда коэффициент составит 12/20 = 0,6. Для вычисления скорректированного УКЛ умножали этот параметр на полученный коэффициент. Например, УКЛ, рассчитанный установленным методом, = 0,613. Коэффициент дисфункции эндотелия составил 0,6. Тогда скорректированный УКЛ = 0,613*0,6 = 0,368.

Нами изучены статистические отчеты страховых медицинских организаций (СМО), предоставленные в Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования, за 2005 - 2009 гг. по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, оказанной в кардиологических отделениях медицинских учреждений г. Перми.

Проанализированы результаты контроля в разрезе видов медицинской помощи: амбулаторно - поликлинической, стационарной, стационарзамещающей, изучено 138 актов вневедомственного контроля качества медицинской помощи больным АГ, составленных по выявленным нарушениям, оценена структура дефектов оказания медицинской помощи.

Математическая обработка статистических данных проведена на IBM Pentium IV с использованием программных пакетов Microsoft Office 2007 и «Statistika 6».

Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (а); при ненормальном распределении - медиану и 25, 75 перцентили. Для проверки значимости различий применяли критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса - при отсутствии нормального распределения. Дтя определения различий по качественным признакам использовали двусторонний вариант критерия Фишера. Дтя анализа повторных измерений применяли парный критерий Стьюдента и

непараметрического критерия Уилкоксона (W). Нулевую гипотезу отвергали, различия между выборками считали статистически достоверными при значении для р<0,05. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спнрмена (rs).

Анализ результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи больным кардиологического профиля проводили с помощью программного продукта АРМ «Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования».

Результаты н их обсуждение. Нами оценены данные анкетирования пациентов с АГ как показатель качества оказания медицинской помощи.

Проанализированы специально разработанные анкеты 247 больных, поступивших в кардиологическое отделение МУЗ КМСЧ № 1, МУЗ ГБ №7 с основным диагнозом «Гипертоническая болезнь». При этом установлено, что дневник самонаблюдения в амбулаторных условиях ведут лишь 8 % от всех анкетированных (рис. 1).

Все пациенты отметили, что ежедневно ходят пешком, это составляет основную часть физической активности. Продолжительность ежедневной ходьбы варьировала у разных обследованных от 15 до 120 минут. В среднем этот показатель составил 112.9+107.9 мин.

В то же время, другими видами физической активности, в основном утренней гигиенической гимнастикой занимались лишь 25% обследованных.

Из диетических привычек оценивали привычку досаливать пищу. Установлено, что такая привычка устойчиво существовала у половины опрошенных.

Одной из важных позиций, определяющих успех контроля АД в амбулаторных условиях, является постоянство наблюдения у лечащего врача. Лишь 42% анкетированных находились под постоянным врачебным наблюдением.

Установлено, что на врачебном приеме большинству пациентов были даны рекомендации о постоянном приеме антигипертензивных препаратов как основном условии достижения контроля АД. Из всех анкетированных 78% отметили, что эта рекомендация была дана на врачебном приеме.

В то же время, рекомендации постоянного приема препаратов выполняли далеко не все пациенты. Только 51% анкетированных принимали антигипертензивные препараты постоянно.

В целом, качество и полноту рекомендаций в отношении образа жизни и медикаментозного режима охарактеризовали положительно значительно меньшее

количество пациентов. Лишь 61% из них были удовлетворены полностью данными врачом разъяснениями.

Занятие гимнастикой 25%

Ведение дневника АД 8%

Досаливание . пищи 50%

\

¥

Наблюдение у врача 42%

Постоянный приём препаратов 51 %

Обучение в шкапе АГ 0%

1

Рис. I. Доля ответов респондентов на вопросы

В этих обстоятельствах не вызывает удивления тот факт, что целевое АД сохранялось в амбулаторных условиях далеко не у всех пациентов. Целевое САД поддерживалось лишь у 25 % анкетированных с колебаниями от 120 до 180 мм. рт. ст., в среднем составляя 145.85+16.0 мм. рт. ст. ДАД достигало целевых значений у 62% пациентов. Колебания этого показателя отмечены в пределах от 80 до 120 мм. рт. ст., а среднее значение составило 90.76+10.26 мм. рт. ст.

В целом ситуацию в амбулаторной практике определяет дефицит мотивации и информированности пациентов. Обучение в школе для пациентов с артериальной гипертонией не прошел ни один из обследованных. В связи с этим отмечена достаточно высокая частота госпитализаций анкетированных пациентов. В среднем больные поступали в кардиологическую клинику с частотой 1.02+0,81 раза в год. Частота госпитализаций в течение года колебалась от 1 раза в 5 лет до 3 раз в год. 33% пациентов поступили в стационар впервые.

Таким образом, результаты анкетирования госпитализированных пациентов с АГ выявили значительные неиспользованные резервы качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе. В первую очередь - это повышение информированности и мотивации пациентов как в отношении образа жизни, так и медикаментозной терапии.

Среди обследованных несколько преобладали женщины (66%).

Умеренно преобладали лица рабочих профессий, особенно среди женщин (75%). Несмотря на вышеизложенное, высшее образование имели значительно больше пациентов.

Представительство сахарного диабета (СД) достигало 5%.

Такой фактор риска, как отягощенная семейная наследственность, отмечена у 54.2 % мужчин и 68.3 % женщин. Распространенность курения среди мужчин больных АГ составила 37.5 %. В то же время, привычка курения среди женщин 10 %. Употребляют алкогольсодержащие напитки 87.5 % мужчин и 25 % женщин (рис. 2).

Отношение к здоровому шгганию среди больных АГ как у мужчин, так и у женщин, существенно не отличалось. Пытались в той или иной мере соблюдать диету 20.8 % опрошенных мужчин, в когорте опрошенных женщин диету соблюла каждая четвертая.

О наличии АГ знало относительно много обследованных. Таких лиц оказалось 33.3 % мужчин и 63.3 % женщин.

Субъективные проявления заболевания, оцениваемые с помощью стандартизованной анкеты, позволили выявить ряд особенностей АГ.

Так, у мужчин больных АГ бальная оценка сна была 71.31+25.78 баллов. У больных мужчин стандартизованный показатель работоспособности составил 81.25+22.52 условные единицы. Уровень работоспособности женщин был идентичным. Физическая активность пациентов имела самооценку 70.48+25.97 условных единиц и мало зависела от пола.

Лица обоего пола отметили также относительно высокую переносимость психических нагрузок.

Соблюдение диеты

Употребление алкоголя

Курение

Наследственность

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

Рис. 2. Распределение ответов респондентов по полу

■Ц 25.0%

I 20,8%

.......

1111

; 37.5%

женщины ** мужчины

Оценка уровней АД (таблица 2) позволила установить, что случайное систолическое АД (ССАД), устанавливаемое по большей части анамнестически было 146.67+15.68 мм. рт. ст. Случайное днастолическое АД (СДАД) колебалось в различных подгруппах в пределах 91.88 - 93.33 мм. рт. ст.

Объективный показатель величины АД имеет место при измерении его на приеме. Эти значения проявили существенно своеобразную особенность в сравнении со случайными уровнями АД. Офисное ДАД (ОДАД) у больных АГ было уже значимо более высоким. Так, в группе в целом уровень ОДАД составил 100.24+8.91 мм. рт. ст.. У мужчин ОДАД составило 100.42+9.55 мм. рт. ст.. Для женщин ОДАД составило 100.17+8.73 мм. рт. ст..

Таким образом, субъективный статус больных АГ соответствует общепринятым представлениям об этом заболевании: практически полное отсутствие клинических проявлений вне декомпенсации и при адекватном лечении.

Таблица 2

Уровни артериального давления у обследованных больных артериальной гипертонией

Показатель Величина

Случайное систолическое артериальное давление, мм. рт. ст. 148.67±15.68

Мужчины 147.88+15.17

Женщины 149.58±16.01

Случайное днастолическое артериальное даатение, мм. рт. ст. 91.96±10.64

Мужчины 91.88±10.71

Женщины 92.01±10.70

Офисное систолическое артериальное давление, мм. рт. ст. 161.07±15.19

Мужчины 161.25±15.41

Женщины 161.0+15.23

Офисное днастолическое артериальное давление, мм. рт. ст. 100.24±8.91

Мужчины 100.42±9.55

Женщины 100.17+8.73

При анализе медицинской документации амбулаторного этапа и ее экспертной оценке установлено, что диагностические мероприятия соответствовали требованиям МЭС фактически лишь в половине случаев (53%).

Рекомендации в отношении образа жизни были даны большинству, хотя и далеко не всем пациентам. Гипохлоридная гипохолестеринемическая нормокалорийная диета рекомендована всего 69% пациентов. Данные о рекомендациях в отношении ограничения употребления алкоголя содержатся также только в 61% амбулаторных карт. Записи о

необходимости адекватного уровня физической нагрузки сделаны лишь в 78% медицинских документов амбулаторного этапа.

Значительно в меньшем количестве случаев (47%) был рекомендован постоянный прием антигипертензивных лекарственных препаратов. В очень небольшом проценте проанализированных документов можно было встретить рекомендации в отношении изменения доз препаратов в случае недостижения контроля АД. Такие записи отмечены всего лишь в 11% изученных документов.

Во всех амбулаторных картах имелись записи о режиме антигипертензивной терапии. Режим монотерапии был назначен 17% пациентов. Во всех случаях лечение проводилось препаратами класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) различных групп. Двухкомпонентная терапия была назначена наибольшему количеству пациентов - в 36 % случаев, трехкомпонентная -17 % больных. В то же время каждый третий больной (30 %) не получал плановой постоянной антигипертензивнон терапии.

По данным записей в амбулаторных картах уровень САД при последнем обращении составил 153.0+12.85 мм. рт. ст., что было достоверно выше, чем величины, отмеченные при самостоятельном измерении (Р-0.04), что, очевидно связано с более высокими уровнями САД при его измерении в офисных условиях. Величина ДАД составила 94.06+6.39 мм. рт. ст. и не отличалась достоверно от уровня, отмеченного пациентами при анкетировании (Р=0.11).

Величина УКЛ при ведомственной оценке составила 0.86+0.21, тогда как при вневедомственной экспертной оценке этот коэффициент был 0.71+0.24 (Р=0.006).

Таким образом, анализ и экспертная оценка амбулаторной документации позволили установить ряд дефицитных позиций в отношении лечебно-диагностического процесса и несколько завышенный УКЛ при ведомственной оценке (17,4%).

Госпитализация пациентов во всех случаях проводилась по показаниям, обоснованным национальными рекомендациями помощи больным артериальной гипертонией. 33% всех больных были госпитализированы по неотложным состояниям, связанным с некупирующимся в амбулаторных условиях гипертеизнвным кризом.

В 56% всех госпитализаций актуальным поводом для стационарного лечения была рефрактерная артериальная гипертония. Это показание можно расценнть как наиболее спорное, так как терапия, назначенная в амбулаторных условиях, далеко не во всех случаях была оптимальной. Так, монотерапию получат 28% госпитализированных по показанию «неэффективность лечения», двухкомпонентная терапия была назначена 39% больных и лишь 22% госпитализированных пациентов проводили лечение по

трехкомпонентной программе. Более того, 11% госпитализированных в связи с «неэффективностью лечения», вообще не получали постоянной антигипертензнвной терапии.

Для проведения диагностических мероприятий с целью исключения вторичной ЛГ были госпитализированы 11% пациентов. Объем диагностических мероприятий на стационарном этапе полностью соответствовал требованиям МЭС лишь в 53% случаев, был занижен в 11%, и оценен как избыточный в 36% .

Лечебные мероприятия полностью отвечали требованиям МЭС у 72% госпитализированных пациентов, были недостаточными у 9% и избыточными в 19% случаев.

Целевой уровень АД был достигнут практически во всех, за исключением одного пациента, случаев. Сроки лечения во всех случаях соответствовали требованиям МЭС.

УКЛ как при ведомственной, так и при неведомственной оценке составил 0.99, что достоверно превышало показатели УКЛ амбулаторного этапа.

Показатели обмена кислорода и микроциркуляции у здоровых и больных представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели обмена кислорода и микроциркуляции у здоровых и больных

при поступлении в стационар (М+т)

Параметр Здоровые Больные Р

Р45, мм. рт. ст. 84.34+1.53 84.27 +2.13

L45, с 20.05+1.03 27.8+1.23

V45, мм. рт. ст.*с"' 2.03+0.12 1.75+0.2

Ртах, мм. рт. ст. 370.46+9.24 312.11+9.12 <0.05

Р37. мм. рт. ст. 33.45+1 J1 33.2+1.3

Vu, мм. рт. ст.*с"' 1.115+0.06 0.93+0.04 <0.05

Vc. мм. рт. ст.*с"' 0.58+0.025 0.64+0.03 <0.05

Vd, мм. рт. ст.*с-1 0.81+0.42 0.91+0.06

Vpo, мм. рт. ст.* с"1 1.43+0.13 1.33+0.13

Heat, id W 50.73+3.28 37.3+3.2 <0.001

37. mW 88.32+4.87 87.7+3.42

45, mW 261.55+4.43 252+6.5

ИДЦ, усл.ед. 2.2+0.06 3.2+0.16 <0.05

Примечание: Р - достоверность отлнчия между здоровыми и больными.

Как видно, парциальное давление кислорода в артериализованной крови составило у здоровых 84.34+1.53 мм. рт. ст. и практически ничем не отличалось у больных. Аналогичные - идентичные - значения имел этот показатель у здоровых и больных при температуре электрода 37 градусов. Латентный период прироста сатурации с момента начала респирации кислородом имел лишь тенденцию к увеличению у больных, а ее

скорость - к уменьшению. В то же время максимальное парциальное давление кислорода при температуре электрода 45 градусов в ходе кислородной пробы было при АГ' значимо меньше, чем у здоровых (312.11+9.12 и 370.46+9.24 мм. рт. ст. соответственно, Р<0.05). Обращала на себя внимание более высокая скорость деоксигенашн при охлаждении электрода (0.64±0.03 и 0.58+0.025 мм. рт. ст.*с"' у больных и здоровых соответственно, Р<0.05).

Однако максимальные отличия между группами были получены по величине объемного кровотока (37.3+3.2 т\У у больных и 50.73+3.28 т\У у здоровых, Р<0.001).

Индекс давление/диффузия был значимо выше у лиц с артериальной гипертонией.

Была исследована эндотелиальная дисфункция у больных АГ при поступлении в стационар. При этом установлено, что содержание десквамированных эндотелнощгтов в плазме больных было почти в три раза выше, чем у здоровых и составило 9,47+0,22* 104/л и 3,5±1,5*104/л104/л соответственно (Р<0.01). Индексы жесткости и отражения, характеризующие состояние артериальной стенки, также были значимо повышены у больных. Вазодилаториая функция эндотелия была отчетливо скомпрометирована у пациентов с АГ (табл. 4). ПФЭ составил в этой группе 12,78+5,22 в сравнении с 23,13±2,14 у здоровых (Р<0,05).

Таблица 4

Десквамированные эндотелиоциты и показатель функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией при поступлении больных в стационар и у здоровых (М+о)

Параметр Здоровые Больные

Десквамированные эндотелиоциты, 104/л 3,5±1,5** 9,47+0,22

Показатель функции эндотелия, % 23,13±2,14* 12,78+5,22

Индекс жесткости, м/с 8,73±0,75** 10,31±1,19

Индекс отражения, % 53,57±3,21** 62,42+4,37

Примечание: *р < 0,05 * * р < 0,01 * * * р < 0,001

Кроме того, ДЭЦ и ПФЭ были высокодостоверно взаимосвязаны (г=-0.65, Р=0.0001).

Таким образом, не вызывает сомнения, что у больных АГ, направленных в стационар, имеет место дисфункция эндотелия.

При анализе соотношений системы транспорта кислорода, микроциркуляции показателей, характеризующих состояние артериальной стенки и показателей функции

эндотелия, выявлено, что наиболее сильные и многочисленные связи представлены показателем функции эндотелия (табл. 5).

Таблица 5

Состояние артериальной стенки и показателей функции эндотелия

Параметр ИЖ. м/с ПО, % ГТФЭ, %

Р45, мм. рт. ст. 0.49. Р=0.011

L45. с

V45, мм. рт. ст.*с"'

Ртах. мм. рт. ст. 0.39, Р=0.03

Р37. мм. рг.ст.

Vu, мм. рт. ст.*с"'

Vc, мм. рт. ст.*с"'

Vd. мм. рт. ст.*с"' -0.42, Р=0.011 0.51, Р=0.009

Vpo, мм. рт. ст.*с"'

Heat, mW -0.41, Р=0.018 -0.39, Р=0.013 0.47, Р=0.02

37. mW

45. mW

UDD, усл.ед. 0.34, Р=0.04

Примечание: незаполненные ячейки - отсутствие достоверной корреляции.

Для оценки результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи больным АГ в рамках действующего порядка проведения вневедомственного контроля, из реестров случаев оказания медицинской помощи отобраны «отклоняющиеся» случаи лечения, к которым отнесены: отклонение фактического срока лечения в кардиологическом стационаре от нормативного на 15%; повторная госпитализация по поводу АГ в течение ! месяца; случаи лечения АГ, оплаченные по факту (в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС); неблагоприятные исходы лечения, в т.ч. летальные исходы; внутриведомственный показатель УКЛ < 0,85.

При осуществлении контроля проводилось сопоставление выполненных объёмов, сроков, качества медицинской помощи и полученных результатов при лечении АГ действовавшим на момент лечения едшшш медпко - экономическим стандартам, учитывая особенности течения заболевания у данного пациента.

Значения коэффициента УКЛ расцениватось следующим образом:

• УКЛ в значении от 0 до 0,29 - свидетельствовал о неудовлетворительном качестве лечения.

• УКЛ от 0,3 до 0,84 - расценивался как отклоняющийся случай лечения, требующий оформления акта экспертной оценки.

• УКЛ от 0,85 до 1,0 - свидетельствовал об удовлетворительном качестве лечения.

Нами был введён следующий порядок установления нарушений как при оказании медицинской помощи больным АГ, так и при оформлении результатов вневедомственного контроля КМП: при предполагаемом наличии нарушений в оказании медицинской помощи врач-эксперт лично получал объяснения лечащего врача, заведующего отделением, а также разъяснения руководителя медицинского учреждения. Каждый случай оказания медицинской помощи больным АГ, признаваемый дефектным, был разобрал совместно с представителями проверяемого медицинского учреждения.

Важной задачей работы явилась оценка соотношений между медико-экономическими показателями, оцениваемыми в системах ведомственной и неведомственной экспертизы и показателями функции эндотелия. На первом этапе такого анализа оценивали корреляции между ДЭЦ и ПФЭ с одной стороны и образом жизни пациентов и врачебными назначениями - с другой. При этом оказалось, что каких-либо достоверных взаимосвязей между рассматриваемыми параметрами не существует. Аналогично, не удалось выявить взаимосвязей между показателями оценки качества оказания медицинской помощи и уровнем АД в амбулаторных условиях. Несколько неожиданным оказалось отсутствие взаимосвязи между показателями экспертной оценки качества медицинской помощи и уровнями достигнутого артериального давления в ходе терапии на амбулаторном этапе.

При попытке выявить взаимосвязь между показателями экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и параметрами, характеризующими функцию эндотелия, оказатось, что какая-либо связь между этими величинами также отсутствует.

Попытка выявить взаимосвязь между как ведомственно, так и вневедомственно оцененным УКЛ и уровнем десквамированных эндотелиоцитов не увенчалась успехом. Более информативной оказалась оценка взаимосвязи между показателем функции эндотелия и показателем УКЛ при ведомственной (г=0.49, Р=0.002) так и при вневедомственной оценке (г=0.55, Р=0.0006).

Наконец, соответствие диагностических и лечебных мероприятий показателям функции эндотелия в условиях стационара не позволило отметить каких-либо значимых связей.

Итак, единственным показателем, взаимосвязанным с артериализацией крови, оказался ПФЭ. Теоретически объяснить этот факт представляется возможным с двух позиций. Во-первых, уровень функции эндотелия, будучи ответствен за организацию кровообращения в целом и микроциркуляции в частности, способен определять финальный - тканевый этап газообмена. Во-вторых, не исключено, что эндотелий

системы малого круга, определяя систему переноса на уровне альвеола - кровь, может формировать неравномерность вентиляциоино-перфузионного отношения - главную причину артериальной гипоксемии.

Однако наличие связи, хотя и более слабой, между показателем функции эндотелия н максимальной артериализацией крови (1=0.39) позволяет высказаться скорее в пользу первого предположения, поскольку высокая фракция кислорода во вдыхаемой смеси нивелирует влияние неравномерности вентштяцпонно-перфузионного отношения на артериализацшо крови.

Темп вазодилатацин (У(1) оказался независимым от индекса жёсткости (ИЖ), но, что несколько противоречит отмеченному факту, был связан с индексом отражения (ИО). В то же время не вызвало удивления наличие связи между показателем функции эндотелия и темпом вазоднлатацни. Достаточно очевидно, что феномен «каменных сосудов» может сформироваться лишь в ассоциации с нарушениями функции эндотелия.

При этом максимальная величина микроциркуляторного ответа на температурный стимул оказалась зависимой от параметров, характеризующих состояние сосудистой стенки артерии и показателя функции эндотелия при г=0.47 (Р=0.02).

Таким образом, установлен факт существования тесной взаимосвязи функции эндотелия н параметров микроциркуляции и кислородного режима тканей у больных артериальной гипертонией. Оценены соотношения функционального и лабораторного подхода в диагностике дисфункции эндотелия. Показатель качества лечения коррелирует с функциональным состоянием эндотелия, а его расчет с учетом ПФЭ позволяет оптимизировать оценку качества лечения больных артериальной гипертонией.

Выводы:

1. По материалам программ экспертных оценок в амбулаторно-поликлинических условиях в процессе ведения больных АГ установлен дефицит приверженности к немедикаментозным и медикаментозным мероприятиям контроля факторов сердечно - сосудистого рнска. Это обусловило высокую частоту госпитализаций данной категории больных.

2. При внутриведомственной экспертизе качества медицинской помощи, проведенной на амбулаторно - поликлиническом этапе, показатель УКЛ завышен на 17.4 % но отношению к вневедомственному контролю за счёт невыполнения медико -экономического стандарта в части диагностических манипуляций.

3. У больных АГ, направленных в стационар, имеет место дисфункция эндотелия. Количество десквамированных эндотелиоцитов в плазме значимо повышено, а

степе1& вазодилатации при реактивной гиперемии снижена у этой категории больных. Деградация эндотелия и вазодилаторная функция эндотелия высокодостоверно взаимосвязаны. Из параметров функционального состояния эндотелия наиболее информативным является ПФЭ в пробе с реактивной гиперемией, оцениваемый простым, доступным и экспрессным методом.

4. Величина объемного кровотока значимо снижена у больных гипертонической болезнью, направляемых в стационар. Микроциркуляторньге нарушения у больных АГ при направлении в стационар характеризуются снижением локального объёмного кровотока, темпа потребления кислорода и повышением скорости вазоконстрикции в ишемической пробе. Дисфункция эндотелия и нарушения микроциркуляции тесно взаимосвязаны.

5. Проведенная сравнительная оценка методов диагностики и лечения больных АГ, представленных в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии и медико - экономических стандартах, позволила установить, что МЭСы, принятые в краевом здравоохранении, отстают от национальных рекомендаций на 25% в части использования диагностических исследований, назначаемых по показаниям.

6. УКЛ с учетом состояния функции эндотелия позволяет охарактеризовать качество оказания медицинской помощи не только с организационно - экономических, но и с клинико-патогенетических позиций. Показано, что оптимальным способом оценки качества оказания медицинской помощи является расчет УКЛ скорректированный по уровню дисфункции эндотелия.

Практические рекомендации.

1. Органам управления здравоохранением региона целесообразно внести изменения в медико-экономические стандарты лечения АГ в части расширения объема диагностических мероприятий на основе клинико-патогенетических критериев.

2. Определение УКЛ проводить с учетом показателя функции эндотелия по предложенной формуле.

3. Учреждениям здравоохранения в комплекс обследований больных АГ включить оценку микроциркуляции и показателя функции эндотелия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ данных опроса больных артериальной гипертонией по соблюдению здорового образа жизни // Материмы межрегиональной научно -

практической конференции «Здоровый образ жизни. Медико -социальные проблемы». -Министерство здравоохранения Пермского края. - Пермь. - 2009. - С. 114.

2. Анализ дефектов качества оказания медицинской помощи по результатам вневедомственного контроля и меры по их устранению // Научно - практическая конференция «Актуальные проблемы здоровья населения на уровне субъектов Российской Федерации». - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Иркутск. - 2008. - С. 464. - Соавт.: С.А. Рыжаков, Л.Д. Арасланова.

3. Анализ результатов вневедомственного контроля качества амбулаторно -поликлинической помощи // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения». - Санкт-Петербург. - 2009. - С.285-287.

4. Клинические особенности больных артериальной гипертонией в кардиологическом стационаре и подходы к вневедомственному контролю качества оказания медицинской помощи // Материалы научной сессии 2007 года ПГМА. — Пермь. -С. 24. - Соавт.: К.В. Гостев.

5. О формировании системы мониторирования результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи // Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - Москва. - 2007 г. - С 99. - Соавт.: M .Я. Поддужная.

6. Результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в учреждениях здравоохранения г. Перми // Материалы научной сессии 2006 года ПГМА. - Пермь. - С. 156 . - Соавт.: М.Я. Подлужная, В.В. Щекотов.

7. Соотношение функции эндотелия и транспорта кислорода у больных гипертонической болезнью // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т.27. - №5. - С. 133-137.

8. Управление качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - №1. - С. 125. - Соавт.: М.Я. Подлужная.

9. Характеристика системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения г. Перми // Материалы научной сессии 2006 года ПГМА. - Пермь. - С. 158. - Соавт.: С.А. Рыжаков.

Подписано в печать 28.10.2010 Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0.Тираж 100 экз. Заказ № 110. Отпечатано ЗАО «Полиграфкомплект», ИНН 5906045183, 614090, г. Пермь, ул. Лодыгина, 34а, почтовый адрес: 614090, г. Пермь, Солдатова,16

Пермь, 2010 г.

Артериальная, гипертония (АГ) - одна; из наиболее актуальных медицинских проблем? России и мира в силу своего широкого распространения и тяжелых угрожающих жизни осложнений (Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и. лечению АГ, 2004; 2007; Е.Иг Чазов- 2005; ESH-ESC Guidelines Committee, 2007): В России распространенность АГ среди взрослого населения составляет 40,4%.

Несмотря на. активное изучение данной проблемы и совершенствование методов терапии, АГ является главным фактором; риска развития инфаркта миокарда и инсульта,- которые сохраняют устойчивую: тенденцию к росту и определяют высокую смертность в нашей стране (В.О. Щепин, О.П. Щепин, 2006; С.А. Шальнова, 2005), занимая одно из первых мест в Европе.

Развитие АГ тесно связано с эндотелиальной; дисфункцией (ЭД), которая предшествует развитию атеросклероза и атеротромбоза; (Д.В. Небиеридзе, Р.Г. Оганов, 2003; N.M. Kaplan, 2005).

Т. Inagami (1995) описана одна из основных функций эндотелия -сбалансированное выделение регуляторных субстанций, определяющих целостную работу системы кровообращения:

Установлено, что в норме, в ответ на стимуляцию, эндотелий реагирует усилением синтеза веществ; вызывающих расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки: NO, простациклина, эндотелиального фактора гиперполяризации (ЭФГ), С-пептида, адреномодулина (Х.М. Марков, 1996, P.M. Vanhoutte, 1997).

Наибольшее- значение, согласно современным: воззрениям; придаётся, эндотелиальному фактору релаксации (ЭФР). Оксид азота имеет большое значение в поддержании должного: сосудистого тонуса и, соответственно, необходимой величины локального кровотока через сосуд (H:Hi Петрищев; 2001).

P.M. Vanhoutte (1997) показана важная роль эффектов оксида азота, которые зависят от его концентрации, места продукции, степени диффузии через сосудистую стенку, генерации веществ; с наличием оксида азота, способности взаимодействовать с кислородными радикалами, а также уровня-инактивации.

Т. Michael (2002) указывает, что в определённых ситуациях (например, острая гипоксия или кровотечение)? клетки: эндотелия; напротив, становятся1 "причиной" вазоконстрикции, как за счёт снижения продукции NO, так и вследствие усиленной выработки веществ с вазоконстрикторным эффектом -эндотелина-1 (одного из наиболее мощных вазоконстрикторов эндогенного происхождения),, сверхокисленных анионов- вазоконстрикторных простагландинов.типа тромбоксана А2", и др.

ЭД была изначально определена как нарушенная вазодилатация при действии: специфических стимулов; таких как ацетилхолин или брадикиниш. Более широкое понимание термина включает в себя не только уменьшение вазодилатации, но и провоспалительное и протромботическое состояние, связанное с. дисфункцией; эндотелия-. Механизмы, участвующие в уменьшении вазодилатационных ответов при ЭД, состоят в снижении выработки N0, оксидативного стресса, а также уменьшении продукции гиперполяризующего фактора (C.D. Goonasekera 1998).

Методы исследования функции эндотелия периферических и коронарных артерий основываются на оценке его способности продуцировать NO в ответ на фармакологические (ацетилхолин, метахолин, брадикинин, гистамин) или физические (изменение кровотока) стимулы, а также на прямом определении: уровня NO и оценке уровня косвенных показателей эндотелиальной функции (фактор фон Виллебранда, тканевой активатор плазминогена, тромбомодулин).

В патогенезе симптомов АГ важное значение имеют гипоксические сдвиги,- т.к. кислородный гомеостаз является необходимым условием обеспечения его энергией. Нарушение микроциркуляции является одним из важных факторов патогенеза АГ.

Теоретически следует предполагать, что дисфункция эндотелия и нарушения транспорта кислорода и микроциркуляции - процессы во многом взаимозависимые. Однако их соотношения изучены недостаточно.

С переходом страны на рыночные отношения, к либерально -демократическому государственному управлению, отмечают А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, A.JI. Линденбратен (2007), остро встали вопросы улучшения качества медицинской помощи (далее - КМП).

В.В. Уйба (2005), обобщил опыт в области анализа и оценки КМП в многочисленных работах D.A. Bergman, N.O. Graham, D. Neuhauser, et al, M.E. Miller, S.L Schmidt, J. Habib, et al, E.A. McOlynn, K.J. Mann, A. Paeger, M. Palmberg, K.R. Wulff, et al. При этом подчеркнул отмеченное всеми авторами, что в ответ на рост стоимости медицинской помощи без повышения, её качества и безопасности для больного правительствами развитых стран были предприняты разнообразные меры по разработке национальных программ обеспечения КМП.

При решении вопросов, связанных с обеспечением КМП, следует учитывать также различные подходы и определения, сформированные ведущими учеными мира: «КМП определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья» (А. Донабедиан, 1980). КМП определяют по-разному, но чаще всего, как результативность медицинских технологий и степень их соответствия современному уровню медицинской науки и практики, установленным стандартам, а также потребностям пациента.

Под системой вневедомственного контроля мы понимаем оценку качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Вместе с тем в процессе изучения КМП многие исследователи сосредотачивают усилия на экономических вопросах, увязывая качество помощи с выполнением медико - экономических стандартов (МЭС) и стоимостью услуг. Доказательством этого служат наблюдения В.Т. Карташова (2008). Автор указывает на то, что стандарты оказания медицинской помощи необходимы в первую очередь для определения объемов медицинских услуг, т.е. для проведения экономических расчетов. По его мнению стандарты нацелены на оказание медицинских услуг, а не на индивидуальную работу с конкретным пациентом. Для реализации принципа «лечить не болезнь, а больного», т.е. именно для оказания медицинской помощи надлежащего качества, отраслевые стандарты, как ориентиры, мало подходят. Их соблюдение ещё не гарантирует положительных результатов.

Вместе с тем, следует отметить, что в доступною нам литературе оценка КМП никак не увязана с патогенетическими особенностями АГ. Поскольку дисфункция эндотелия является одним из наиболее общих проявлений АГ, мы считаем, что оценка КМП с учетом состояния эндотелия представляет существенный интерес.

Цель

Научно обосновать клинико-патогенетические критерии оценки качества лечебно - диагностической помощи больным гипертонической болезнью на основе характеристики функции эндотелия, системы транспорта кислорода и микроциркуляции.

Задачи

1. Дать медико-демографическую характеристику больным гипертонической болезнью по материалам программ экспертных оценок.

2. Проанализировать качество медицинской помощи больным гипертонической болезнью по данным внутри и вневедомственного контроля.

3. Оценить состояние функции эндотелия, транспорта кислорода и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью при направлении в стационар.

4. Провести сравнительную оценку методов диагностики и лечения больных гипертонической болезнью по протоколам ведения больных и медико - экономическим стандартам.

5. Усовершенствовать клинико-организационные подходы в оценке уровня качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью.

Научная новизна

Качество медицинской помощи в амбулаторной практике определяется дефицитом мотивации и информированности пациентов. Обучение в школе для пациентов с артериальной гипертонией среди изученных больных не прошел ни один из обследованных. В связи с этим отмечена высокая частота госпитализаций анкетированных пациентов.

Субъективный статус больных АГ характеризуется практически полным отсутствием клинических проявлений вне декомпенсации и при-адекватном лечении. В 56 % всех госпитализаций актуальным поводом для стационарного лечения была неконтролируемая артериальная гипертония.

У больных АГ, направленных в стационар, имеет место дисфункция эндотелия. Деградация эндотелия и вазодилаторная функция эндотелия у этой категории больных высокодостоверно взаимосвязаны. Величина объемного кровотока у больных гипертонической болезнью, направляемых в стационар, значимо снижена. Дисфункция эндотелия и нарушения микроциркуляции тесно взаимосвязаны.

До настоящего времени оценка качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью основывается на действующих медикоэкономических стандартах, в которые включены объемы диагностических и лечебных мероприятий. При оказании медицинской помощи больным АГ выполнение процедур и манипуляций, входящих в МЭСы учитывается при

11 определении уровня* качества лечения. В процессе экспертизы качества диагностики и лечения больных АГ основное внимание фиксируется на соблюдении объемов, что определяло стоимость и сроки оказания-медицинской помощи. Фактически при оценке КМП больным АГ акцент смещался на организационно-экономические подходы и не учитывалась клинико-патогенетическая характеристика течения заболевания.

Это приводит к целесообразности1 изменения методики определения-коэффициента уровня качества лечения, что позволит усилить мотивацию амбулаторно-поликлинического звена на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным АГ.

Установлено, что расчет уровня, качества лечения (УКЛ) с учётом состояния функции эндотелия, даёт возможность охарактеризовать качество оказания-медицинской помощи не только с организационно - экономических, но и с клинико-патогенетических позиций. Показано, что оптимальным способом оценки качества оказания медицинской помощи является расчет УКЛ, скорректированный по уровню дисфункции эндотелия.

Практическое значение

Существующий МЭС лечения АГ и применяемая на его основе методика определения уровня качества лечения, в основном, предназначены для определения сроков и стоимости лечения без учета клинико-патогенетической характеристики течения заболевания. Это ограничивает возможность проведения диагностических и лечебных процедур в условиях амбулаторно - поликлинических учреждений и сказывается на эффективности качества оказания медицинской помощи.

В настоящее время это общепринятый подход при оценке качества оказания медицинской помощи при различных заболеваниях на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах.

Назрела настоятельная-потребность в изменении методики, включении в нее клинико-патогенетических критериев. В качестве клинико

12 патогенетического критерия в настоящем исследовании нами использован показатель функции эндотелия, который позволит повысить эффективность медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Существующая, методика оценки качества МП не обеспечивает эффективной реализации необходимых немедикаментозных и> медикаментозных мероприятий у больных АГ на амбулаторно -поликлиническом этапе.

2. Деградация эндотелия и вазодилаторная функция эндотелия высокодостоверно взаимосвязаны у этой категории больных. Величина объемного кровотока значимо снижена у больных гипертонической болезнью направляемых в стационар. Дисфункция эндотелия и нарушения микроциркуляции тесно взаимосвязаны.

3. Определение УКЛ с учетом состояния функции эндотелия позволяет охарактеризовать качество оказания медицинской помощи не только с организационно-экономических, но и с клинико-патогенетических позиций, что позволяет объективно оценивать качество лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации, результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной сессии ПГМА 19 сентября 2006, научно -практической конференции «Здоровый образ жизни. Медико - социальные проблемы» 27 августа 2008 г., семинарах для руководителей и специалистов медицинских учреждений и организаций Пермского края, работающих в системе ОМС Института повышения квалификации РМЦГЖ 14 апреля» 2009; 22 сентября 2009;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, представленных в диссертации. Автор лично осуществляла сбор материала, проводила статистическую обработку и анализ данных. Личное участие автора в обследовании больных составляет 80%.

Внедрение результатов. Материалы исследования использованы при проведении семинаров с врачами — экспертами СМО и медицинских учреждений Пермского края, совещаний с представителями экспертных служб СМО.

По результатам работы подготовлены информационно — методические материалы, предназначенные для врачей экспертов качества медицинской помощи, врачей - терапевтов, организаторов здравоохранения, слушателей факультета повышения квалификации врачей.

Структура диссертации. Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 276 источников, в том числе 93 — иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами.

выводы

1. Медико - демографический портрет пациентов - больных АГ на амбулаторно — поликлиническом этапе характеризуется превалированием женщин преимущественно рабочих профессий, с продолжительностью течения заболевания 13.3+6.7 лет. В амбулаторно-поликлинических условиях в процессе ведения больных АГ установлен дефицит приверженности к немедикаментозным и медикаментозным мероприятиям контроля факторов сердечно - сосудистого риска. Это обусловило высокую частоту госпитализаций данной категории больных.

2. При внутриведомственной экспертизе качества медицинской помощи, проведенной на амбулаторно - поликлиническом этапе, показатель УКЛ завышен на 17.4 % по отношению к вневедомственному контролю за счёт невыполнения медико - экономического стандарта в части диагностических манипуляций (53%): рентгенологического исследования органов грудной клетки, ультразвукового исследования сердца, почек, органов брюшной полости, суточного мониторирования артериального давления, биохимического исследования крови.

3. У больных АГ, направленных в стационар, имеет место дисфункция эндотелия. Деградация эндотелия и вазодилаторная функция эндотелия высокодостоверно взаимосвязаны у этой категории больных. Величина объемного кровотока значимо снижена у больных гипертонической болезнью направляемых в стационар. Дисфункция эндотелия и нарушения микроциркуляции тесно взаимосвязаны.

4. Проведённая сравнительная оценка методов диагностики и лечения больных АГ, представленных в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии и медико — экономических стандартах (МЭС), позволила установить, что МЭСы, принятые в краевом здравоохранении, отстают от национальных рекомендаций на 25% в части использования диагностических исследований,

129 назначаемых по показаниям: определение С - реактивного белка в сыворотке крови, анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии, определение микроальбуминурии, ультразвуковое исследование брахеоцефальных артерий.

Среди показателей, заслуживающих особое внимание, считаем показатели, свидетельствующие о функциональном состоянии эндотелия. При этом наиболее информативным является показатель функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией, оцениваемый простым, доступным и экспрессным методом.

5. УКЛ с учетом состояния функции эндотелия позволяет охарактеризовать качество оказания медицинской помощи не только с организационно - экономических, но и с клинико-патогенетических позиций. Показано, что оптимальным способом оценки качества оказания медицинской помощи является расчет УКЛ скорректированный по уровню дисфункции эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением региона целесообразно внести изменения в медико-экономические стандарты лечения АГ в части расширения объема диагностических мероприятий на основе клинико-патогенетических критериев.

2. Определение УК Л проводить с учетом показателя функции эндотелия по предложенной формуле.

3. Учреждениям здравоохранения в комплекс обследований больных АГ включить оценку микроциркуляции и показателя функции эндотелия.