Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Функциональное состояние бета-клеток, периферическая чувствительность к инсулину, метаболизм глюкозы у больных с поздним аутоиммунным началом сахарного диабета в дебюте заболевания

На правах рукописи

РГБ ОД 15 я н В 2004

Кононенко Ирина Владимировна

Функциональное состояние р-клеток, периферическая чувствительность к инсулину, метаболизм глюкозы у больных с поздним аутоиммунным началом сахарного диабета в дебюте

заболевания.

14.00.03- эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Государственном Учреждении Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук (директор -академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Смирнова Ольга Михайловна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович Доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровы

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « »............... 2004 года в......часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.013.01 Государственного Учреждения Эндокринологический научный центр РАМН. Адрес: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН.

Автореферат разослан « ».................200... г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук

В.Я. Игнатков.

Актуальность темы исследования.

Несмотря на введение новой, этиологической классификации сахарного диабета сегодня очевидно что, как и сахарный диабет 2 типа, сахарный диабет 1 типа гетерогенен (Report of a WHO Consultation, Geneva, 1999). Во взрослой популяции аутоиммунный сахарный диабет может быть представлен в виде двух клинических форм: с быстрым развитием аутоиммунной деструкции ß-клеток и клинической картиной, характерной для юношеского аутоиммунного сахарного диабета, и как медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых - Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) или сахарный диабет с поздним аутоиммунным началом (Late-onset Autoimmune Diabetes in Adults) (P.Z. Zimmet 1995).

Клиническая картина LADA в дебюте заболевания схожа с клинической картиной сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), что во многом затрудняет своевременную диагностику LADA (R.D.G.Leslie, 1996). Однако, присутствие у больных маркеров сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа), а именно, аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (GAD) и к цитоплазматическим антигенам ß-клеток (ICA), наряду с низким базальным и стимулированным уровнем С-пептида и наличием гаплотипов HLA, определяющих повышенный риск СД 1 типа, указывает на наличие медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых (Zimmet Р., 1999).

На сегодняшний день сохраняются два основных вопроса, касающихся LADA. Во-первых, вопрос о патогенезе заболевания: является ли LADA особым вариантом развития СД 1 типа или это самостоятельный тип сахарного диабета (Pozzilli Р., 2001)? Во-вторых, вопрос о тактике лечения больных. По данным ряда исследований LADA объединяет довольно гетерогенную группу больных с различными темпами снижения функции ß-клеток и различной степенью инсулинорезистентности (Lohmann Т., 2001). Медленные темпы аутоиммунной деструкции ß-клеток приводят к развитию инсулинопотребности у больных LADA в сроки от 6 месяцев до 6 лет от начала заболевания. Однако, существует также мнение, что

присутствие аутоантител к антигенам ß-клеток у больных СД 2 тип вызвано окислительным стрессом вследствие хронической гипергликеми (глюкозотоксичности) (Donath MY., 1999) и не всегда свидетельствует необходимости инсулинотерапии. Всем ли больным LADA необходим раннее назначение инсулина? Возможно ли применение препарато сульфонилмочевины или бигуанидов?

В связи с этим, для понимания патогенеза LADA чрезвычайн важным является изучение функционального состояния ß-клеток в первы годы заболевания, вклада инсулинорезистентности в развитие LADA, также исследование ассоциации основных генов-кандидато предрасположенности к юношескому СД 1 типа и основных геноЕ кандидатов инсулинорезистентности с LADA. Разработка алгоритм, обследования больного LADA, критериев прогнозирования течени заболевания и показаний к раннему назначению инсулина имеет большо практическое значение.

.. Цель исследования - оценить функциональное состояния ß-клеток i .периферическую чувствительность тканей к инсулину у больных с поздно аутоиммунным началом сахарного диабета в дебюте заболевания дл: определения тактики лечения больных; изучить ассоциации генетически маркеров аутоиммунного поражения ß-клеток и периферическо инсулинорезистентности с LADA. Задачи исследования:

1. Оценить информативность основных клинических, иммунологически* лабораторных критериев LADA.

2. Оценить базальную и стимулированную секрецию инсулина у больны LADA в дебюте заболевания.

3. Изучить периферическую чувствительность тканей к инсулину у больны: LADA.

4. Изучить ассоциацию полиморфных маркеров генов-кандидатов определяющих предрасположенность к «юношескому» СД 1 типа, i медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых полиморфных участков генов главного комплекса гистосовместимосп

класса II (HLA II класса) -DRи DQ; полиморфного маркера Ala17Thrгена сериновой эстеразы цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4)-, полиморфного микросателлитного маркера D6S2414] полиморфного микросателлитного маркера ТН01. Изучить взаимосвязь полиморфных маркеров генов-кандидатов инсулинорезистентности с LADA, а именно: А1а513Рго гена субстрата инсулинового рецептора 1 типа (IRS-1) и Gly1057Asp гена субстрата инсулинового рецептора 2 типа (IRS-2). 5. Разработать критерии прогнозирования течения заболевания и выбора тактики лечения больных LADA.

Научная новизна. Впервые установлено наличие инсулинорезистентности у 50,7% больных сахарным диабетом с поздним аутоиммунным началом (LADA); при этом : у 30,7% больных доказано сочетание инсулинорезистентности и снижения функции ß-клеток вследствие аутоиммунного поражения. Впервые комплексно изучена ассоциация полиморфных генов-кандидатов предрасположенности к сахарному диабету 1 типа с LADA: генов DR и DQ локуса HLA класса II, маркера Ala17Thr гена CTLA4 (IDDM2), микросателлитного маркера D6S2414, микросателлитного маркера ТН01. Показано наличие общих генетических маркеров СД 1 типа и LADA, в частности: участие локуса HLA класса II и полиморфного маркера Ala17Thr гена CTLA4 в генетической предрасположенности к LADA. Вместе с тем выделен ряд особенностей: высокая частота защитных аллелей генов DRB1, DQA1, DQB1, отсутствие ассоциации полиморфного микросателлитного маркера ТН01 и, по-видимому, локуса IDDM2 с LADA. Впервые показана ассоциация полиморфизма Gly1057Asp гена IRS-2 с LADA. Получены данные об ассоциации аллеля Asp1057 с ранним развитием инсулинопотребности у больных LADA.

Практическая значимость. Результаты работы обосновывают необходимость более широкого исследования аутоантител к антигенам ß-клеток у больных, имеющих в дебюте заболевания клиническую картину сахарного диабета 2 типа без ожирения, значительное снижение массы тела, в возрасте от 30 до 64 лет для своевременной диагностики LADA и

выбора патогенетической терапии, направленной на сохранение собственной секреции инулина.

Показана необходимость исследования стимулированной секреции инсулина и чувствительности тканей к инсулину у больных LADA с использованием Нота-модели и перорального глюкозотолерантного теста для. решения вопроса о раннем назначении инсулина и/или бигуанидов. Выделены клинические признаки, указывающие на высокую вероятность ранней инсулинопотребности.

Реализация работы и ее апробация.

Результаты работы были представленные на конференции молодых ученых (апрель 2003г., ГУ ЭНЦ РАМН), 6-ом Европейском Эндокринологическом конгрессе (апрель 2003 г., Лион), 18-ом Международном диабетологическом конгрессе (август 2003 г., Париж). Апробация .диссертации проведена на межотделенческой научной конференции Эндокринологического научного центра РАМН 23 июня 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации. Содержит 36 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 190 источников (34 отечественных и 156 работ зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было обследовано 3 группы больных сахарным диабетом. Первая группа - 93 больных (52 мужчины и 41 женщина) с первоначальным клиническим диагнозом сахарный диабет 2 типа в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 49,3±8,8 лет), с длительностью заболевания от 6 месяцев до 5 лет (в среднем 1,8±1,6 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) больных составил 28,1 ±4,8 кг/м2, показатель гликированного гемоглобина (НвА1с) - 8,9±2,3%.

Вторая группа - 16 больных (8 мужчин и 8 женщин) с диагнозом СД 2 типа в возрасте от 41 до 67 лет (52,3±8,1 лет) с длительностью

заболевания более 5 лет (в среднем 11,3±3,1 лет); ИМТ - 26,7±3,0 кг/м2, НЬА1с - 9,9±2,1%. Все пациенты первой и второй группы имели в дебюте заболевания клиническую картину СД 2 типа, а именно: возраст дебюта заболевания старше 30 лет, отсутствие состояния кетоацидоза в анамнезе и, как минимум, в течение 6 месяцев компенсация углеводного обмена достигалась диетой или приемом пероральных сахароснижгющих препаратов (ПССП). Больные были включены в исследование в связи с наличием у них одного или нескольких следующих клинических признаков: возраст дебюта заболевания до 45 лет (38,7% больных 1 группы и 62,5% больных 2 группы); нормальная или сниженная масса тела: ИМТ < 25 кг/м2 (25,8% больных 1-ой и 31,3% больных 2-ой группы); потеря массы тела в дебюте заболевания более 5 кг (26,9% больных 1 группы); назначение инсулина в качестве постоянной терапии в течение первых 5 лет заболевания (3,2% больных 1-ой и 12,5% больных 2-ой группы); отсутствие сахароснижающего эффекта при приеме производных сульфонилмочевины (26,9% больных 1-ой и 18,8% больных 2-ой группы).

Третья группа - группа контроля: 18 больных СД 1 типа в возрасте от 30 до 66 лет (44,8±11,7 лет) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 4 лет (1,2±1,1 лет); ИМТ - 24,1±3,5 кг/м2, НЬА1с - 9,6±2,2%. Больные данной группы имели состояние кетоацидоза в дебюте заболевания и получали инсулин пожизненным показаниям.

Всего было обследовано 127 больных сахарным диабетом. Всем больным было проведено общее клиническое обследование. При наличии показаний проводилось определение гормонов щитовидной железы, ультразвуковое исследование щитовидной железы. В анамнезе 6 больных имели хронический аутоиммунный тиреоидит, двое больных - диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз,

Аутоантитела к цитоплазматическим антигенам р-клеток (ICA) и к глутаматдекарбоксилазе (GAD) определяли методом непрямого иммуноферментного анализа с использованием наборов «Isletest ICA» фирмы «Biomerica». Данный метод позволяет проводить качественную оценку наличия аутоантител в исследуемой сыворотке. Аутоантитела к

инсулину (IAA) определялись методом непрямого иммуноферментног анализа («Elisa test» фирмы «Mercodia»). Исследование проводили лаборатории генетики ГУ ЭНЦ РАМН (заведующий к.м.н. Прокофьев С.А.; Параллельно аутоантитела к GAD опрёделяли методо!

радиоиммунологического анализа с применением рекомбинантны антигенов (GAD, меченный радиоактивным йодом - I125), что позволил! провести количественную оценку титра антител к GAD (наборы «GAD-AB» фирмы «CIS bio international»). Исследование проводилось в гормонально! лаборатории НЦ ЭФмС (заведующая к.б.н. Осипова Т.А.).

; Для оценки функции ß-клеток использовали показатели инсулина и С пептида натощак, которые определяли иммуноферментным методом i использованием наборов "DSL" США (лаборатория биохимии гормонов П .ЭНЦ РАМН, заведующий - профессор Гончаров Н.П.). Нормальны! . показатели инсулина натощак 2,1-30,8 мкЕд/мл, С-пептида -1,1-3,2 нг/мл.

Для изучения стимулированной секреции инсулина был проведе! пероральный стандартный глюкозотолерантный тест с 75 граммам! глюкозы. Показатели глюкозы и инсулина определяли на 0, 30, 60, 90,120 i ,180 минутах теста. С-пептид - на 0, 60 и 120 минутах. Оценка полученны; .результатов проводилась в сравнении с литературными данными .характеризующими инсулиновую реакцию на пероральную нагрузю глюкозой у здоровых лиц (Беловалова И.М., 1991, Фелиг Ф., Бакстер Дж .1985). Для оценки функции ß-клеток использовали показатели .соотношения прироста инсулина к увеличению глюкозы за первые 30 мину пробы (insulinogenic index = ins30-ins0/glu30-glu0) и относительны* показатель - Homa-F-индекс. Нота (homeostasis model assessment) -эмпирическая, математически обработанная модель, предназначенная дл? оценки общей функциональной активности ß-клеток i инсулинорезистентности. В норме (условно) Homa-F = 100%.

Для оценки периферической инсулинорезистентности использовал!. Homa-IR индекс и индекс Caro (GluO/lnsO), а также индекс общей тканево* чувствительности к инсулину - ISI (insulin sensitivity index или Matsuda index) полученный на основании результатов ОПТ. У лиц с нормально!!

толерантностью к глюкозе и с нормальной массой тела Нота-1Р индекс равен 1,21-1,45 баллов, у больных СД 2 типа значение Нота-1Р увеличивается до 6 до 12 баллов (ОЛ.Майеу/в, 1985 г.). Ма1эис1а-индекс в группе обследованных с нормальной толерантностью к глюкозе был равен 7,3±0,1 1Л-"1хт1хтд"1хт!. Возможный диапазон значений данного индекса: от 0 до 12. Все индексы, используемые для оценки функции р-клеток и инсулинорезистентности, приведены в таблице 1 /

Таблица 1.

Показатели оценки функции р-клеток и чувствительности тканей к

инсулину. I

Функция р-клеток Чувствительность к инс/лину

НОМА- F, % Insulinogenic Index (30) HOMA-IR Matsuda index GluO/insO

20*ins0/ (gluO-3,5) Ins 30-ins 0/ Glu 30-glu0 IR=ins0/ 225e-LngluO ***

(N=100 %) mll/mmol (N=1) 1,21-1,45 UL'1* ml *mg" 1xml mg/U

_. юооо_

index = yj(gfoO х insQ)(mean _ gluOGTTx тест JnsCGTT)

Для подтверждения аутоиммунной природы LADA и общности данного подтипа сахарного диабета с СД 1 типа у больных LADA был проведен анализ основных генов-кандидатов, определяющий предрасположенность к СД 1 типа: генов HLA-DRB1, DQA1, DQB; полиморфного микросателлитного маркера ТН01, расположенного рядом с локусом IDDM2 (хромосома 11р15.5); полиморфного микросателлитного маркера D6S2414 расположенного на хромосоме 6 среди генов HLA класса II; полиморфного маркера Ala17Thr гена CTLA-4 (IDDM12), расположенного на хромосоме 2q31. Для изучения ассоциации генетических маркеров инсулинорезистентности с инсулинорезистентностью при LADA были использованы полиморфные маркеры генов внутриклеточного действия инсулина (Almind К., 1993.): А1а513Рго гена IRS-1 и Gly1057Asp гена IRS-2.

Идентифигация аллелей проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим расщеплением рестриктазами в лаборатории ФГУП «ГосНИИ генетика» под руководством д.б.н, профессора Носикова В.В. Тонирование генов HLA класса II проводилось в ГНЦ «Институт Иммунслогии» МЗ РФ под руководством д.м.н., проф. Л.П.Алексеева. Полученные результаты сравнивали с данными литературы и с результатами обследования контрольной группы, состоящей из 31 здорового добровольца в возрасте 39,7±9,8 лет, с ИМТ - 22,9±3,9 кг/м2, не имеющих родственников первого порядка, больных СД 1 типа и другими аутоиммунными заболеваниями.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Microsoft Ехсе. (версия 7.0) и BIOSTAT 3.03. В случае нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где М-среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Использовали: t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ и критерий Ньюмена-Кейлса (для множественных сравнений). Если распределение не являлось нормальным, данные представлены в виде Me (25р, 75р), где Me -медиана, 25р и 75р - 25 и 75-ый процентили соответственно. Использовали (в том числе и для качественных признаков): критерий Манна-Уитни с поправкой Йейтса, критерий х2 и точный двусторонний критерий Фишера. Применялся коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Относительный риск развития заболевания оценивается с помощью показателя соотношения шансов (odds ratio, OR).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинические, иммунологические, биохимические особенности у больных с поздним аутоиммунным началом сахарного диабета в дебюте заболевания.

Исследование аутоантител к GAD, ICA и IAA было проведено 93 больным (первая группа больных) с первоначальным диагнозом СД 2 типа с длительностью заболевания до 5 лет (1,8±1,6 лет). Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Частота выявления аутоантител у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания до 5 лет.

Количество больных % от общего числа больных

Антитела к GAD 28 30,1

Антитела к ЮА 10 10,7

Антитела к IAA 2 2,15

Комбинация GAD+ICA 2 2,15

Комбинация GAD+IAA 1 1,07

Всего больных с наличием антител 43 46,2 %

Всего больных с отсутствием антител 50 53,8 %

Итого 93 100%

Аутоантитела к антигенам р-клеток были выявлены у 43 пациентов (46,2%) и отсутствовали у 50 больных (53,8%) обследованной группы. Наиболее часто определялись антитела к GAD - у 33,3% обследованных, несколько реже к ICA - у 12,85% больных. Комбинации антител встречались у 3,2% обследованных. У 88,9% больных при исследовании антител в динамике через 6 месяцев сохранялось положительное значение антител к GAD. При определении GAD методами непрямого иммуноферментного анализа (ИФА) и РИА методом результаты были суммированы. Диапазон значений титров антител к GAD составил от 1,2 Ед/л до 69,8 Ел/л, медиана 2,58 Ед/л (25р - 1,51, 75р - 11,7). Наиболее высокий титр антител к GAD наблюдался у трех больных: у 2 больных с ИМТ 37,8 и 41,8 кг/м2 титр антител к GAD соответствовал 69,8 и 20,6 Ед/л и у одной больной с ИМТ 20,5 кг/м2 титр антител к GAD составил 26,8 Ед/л. Корреляции между титром антител к GAD и базальными показателями С-пептида не обнаружено. Однако, имелась тенденция к снижению уровня базального С-пептида при увеличении титра антител к GAD (рисунок 1).

Рисунок 1.

Соотношение показателей С-пептида натощак и титра антител к GAD у больных LADA.

32

28

24

§ 20

ш 16

а < 12

о 8

4

0

♦ 69,8

>20,6

V»

2 3

С-пептид нг/мл

о

1

4

5

Поскольку аутоантитела к антигенам ß-клетки являются основными диагностическими критериями LADA, больные, имевшие как минимум один из видов определяемых антител, рассматривались в дальнейшем кас больные с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослы> (LADA, П=43), не имевшие аутоантител пациенты - как больные СД 2 типе (п=50). 65,1% больных LADA имели антитела к GAD, 23,3% - антитела к ICA и 4,6% - к инсулину. Комбинация антител встречалась у 7% больных LADA.

■' В группе больных СД 1 типа аутоантитела к антигенам ß-клетки быль1 обнаружены у 10 из 18 больных (55,6%). У 9 пациентов определялись антитела к GAD (50%): у шести - только антитела к GAD (33,3%), у дву> (11,1%)- GAD+IAA, и однократно комбинации GAD+ICA и ICA+IAA (5,55%), Таким образам, у больных LADA комбинация аутоантител наблюдалась достоверно реже, чем у больных СД 1 типа (7% больных LADA и 40 % больных СД 1 типа, имевшие антитела, критерий Фишера, р=0,01). Титр антител к GAD у пациентов LADA (п=20; (5, 28 (1,5; 11,7)) Ед/л ) был ниже, чем у больных СД 1 типа (п=8; (20,3 (3,55; 22,3)) Ед/л) (критерий Манна-Уитни zT=1,03, р=0,05).

Группы больных LADA (п=43), сахарным диабетом 2 типа (п=50) и CJ0 1 типа (п=18) не отличались между собой по возрасту дебюта заболевания, возрасту на момент обследования и длительностью заболевания. Е

среднем все больные находились в состоянии декомпенсации углеводного обмена. При этом больные LADA имели ряд клинических особенностей:

1) ИМТ у больных LADA был достоверно ниже, чем у больных СД 2 типа (26,2±4,9 и 29,6±4,2 кг/м2 соответственно, р<0,05), но выше, чем у больных СД 1 типа (24,0±3,4 кг/м2, р<0,05). Снижение массы тела в дебюте заболевания более, чем на 5 кг у больных LADA наблюдалось достоверно чаще (39,5% и 20% соответственно, критерий Фишера, р<0,05) и в большей степени, чем при СД 2 типа (в среднем на 15,5±9,1 кг и 10,6±3,7 кг соответственно р < 0,05). В группе больных LADA по сравнению с группой больных СД 2 типа чаще отмечалось наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы - 13,9% и 4% соответственно, однако различия статистически недостоверны (критерий Фишера, р>0,05).

2) Частота встречаемости компонентов метаболического синдрома в группе больных LADA ,была ниже, чем у больных СД 2 типа (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3.

Частота встречаемости компонентов метаболического синдрома у больных LADA и сахарным диабетом 2 типа.

Показатели ожирения I

Группы ИМТ ИМТ ОТ/ОБ при ИМТ АД* ХС> ТГ>

больных 25-30 более выше 140/90 5,2 1,86

кг/м2 30 кг/м2' 25 кг/м2 мм.рт.ст ммоль/л ммоль/л

LADA 23,2%* 25,6% Ж: 0,89±0,06** 27,9% * 34,8%* 30,2%

(п=43) М: 0,97±0,06

2 тип СД 46% 36% Ж: 0,85±0,06 58% 58% 30%

(п=50) М: 0,98±0,07

* - критерий Фишера, р< 0,05; ** - критерий Стьюдента, р< 0,05.

Однако, 25,6% больных LADA имели абдоминальный тип ожирения и различные проявления метаболического синдрома, что позволило предположить наличие инсулинорезистентности у данных больных. 3) В группе больных LADA показатели холестерина, триглицеридов и ЛПНП были достоверно ниже, чем у больных СД 2 типа (р<0,05).

Результаты обследования больных с диагнозом СД 2 типа (п=16, вторая группа больных) с длительностью заболевания более 5 лет (11,3±3, лет) показали наличие аутоантител к GAD и 1С А у 11 из 16 больных '68,75%). Антитела к GAD и ICA определялись с одинаковой частотой -у 31,25% больных. Комбинация GAD + ICA наблюдалась только у.одного пациента (6,25%). Медиана значений антител к GAD составила 3,6 Ед/л.(1,5; 15,9). При этом у больных с положительными антителами длительность 1Д на момент обследования составила 10,4±2,7 лет, и они были переведкны на инсулин только через 8,5±3,3 лет от начала заболевания. По сравнению с больными LADA с длительностью заболевания до 5 пет (1,9±1,7 лет) у больных данной подгруппы отмечался достоверно более низкий уровень С-пептида натощак (2,1 ±1,3 и 1,5±0,6 нг/мл соответственно р<0,05). Возможно, что больные с первоначальным диагнозом СД 2 типе, с длительностью заболевания более 5 лет, но имеющие антитела к GAD и ICA представляет собой больных LADA при отсутствии своевременной диагностики и своевременного назначения инсулина.

Функция ß-клеток, периферическая чувствительность к инсулину метаболизм глюкозы у больных LADA. Базальные показатели

инсулина и С-пептида у больных LADA были достоверно ниже, чем у больных СД 2 типа (инсулин: 9,95±7,2 и 16,5 ±10,6 мкЕд/мл, р<0,05; С-пептид: 2,1±1,3 и 3,1±1,8 нг/мл р<0,05), но уровень С-пептида был выше, чем при СД 1 типа (2,1±1,3 и 0,87±0,7 нг/мл р<0,05). Показатели общей функциональной активности ß-клеток и инсулинорезистентности в группе больных LADA была достоверно ниже, чем при СД 2 типа (Homa-F 46,9±41,3 и 72,6±39,9%, р<0,05; Homa-IR 3,8±2,8 и 7,65±5,4 баллов, р<0,05 ). Результаты ОГТТ свидетельствовали о гетерогенности инсулинового ответа у больных LADA с длительностью заболевания 1,9±1,7 лет (тест проведен 26 больным LADA). В зависимости от показателей инсулина в ходе теста у больных LADA было выделено 3 типа инсулинового ответа: гиперсекреторный, умеренно выраженный и гипосекреторный (рисунок 2) (различия между группами достоверны, критерий Ньюмена-Кейлса

q, 2=4,45, q1.3=2,26, q2-3=7,72, во всех случаях p< 0,05). Выделенные в зависимости от типа инсулинового ответа группы больных достоверно различались между собой по показателям функциональной активности ß-клеток (таблица 4) и уровню инсулинорезистентности (таблица 5).

Результаты ОПТ показали, что 46% больных LADA имели гипосекреторный ответ: Ins30/glu30 - 0,74±0,7 Ед/ммоль, Homa-F -21,4±11,8%, отношение максимального уровня инсулина (на 90-ой минуте) к исходному - менее 2,8 при низких исходных значениях (4,6±0,6 мкЕд/мл).

Рисунок 2.

Типы секреторного ответа у больных LADA в зависимости от показателей инсулина при ОПТ (М±т)

Время, мин

М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего.

23% обследованных больных LADA имели гиперсекреторный тип инсулинового ответа и 30,7 % - умеренно выраженный, при этом у больных обеих групп (50,7% обследованных) наблюдалась высокая степень периферической инсулинорезистентности (ISI 2,84±1,3 и 1,76±0,3 баллов). У больных с умеренно выраженным типом инсулинового ответа отмечалось снижение функции ß-клеток (Ins30/Glu30=3,95±1,5 Ед/ммоль и Нота-F=51,9±18,5%) и высокая степень инсулинорезистентности (ISI=2,84±1,3

13

баллов, Нола-IR =5,5±3,2 баллов). Сочетание инсулинорезистентности и функциональной недостаточности ß-клеток при наличии аутоантител к антигенам ß-клеток указывает на одновременное присутствие у части больных LADA (у 30%) аутоиммунного поражения ß-клеток с развитием дефицита инсулина и периферической инсулинорезистентности и описывается нами впервые.

Таблица 4.

Функция ß-клеток у больных LADA в зависимости от типа секреторного

ответа.

Тип ответа Количество больных Показатели функции ß-клеток

,п % Ins30/Glu30 U/mmol Homa-F, %

1. Гиперсекреторный • 6 23% 6,8±2,3* 106,6±29*

2. Умеренно выраженный 8 30,7% 3,95±1,5** 51,9±18,5"

3. Гипосекреторный 12 46% 0,74±0,7 21,4±11,8

* - критерий Ньюмена-Кейлса, р,.2< 0,05 ** - р2.з<0,05.

Таблица 5.

Чувствительность тканей к инсулину у больных LADA в зависимости от типа секреторного ответа.

Тип ответа Количество больных Чувствительность к инсулину

п % Matsuda-индекс (ISI) GluO/lnsO mg/U Homa-IR

1. Гиперсекреторный 6 23% 1,76±0,3 7,0±1,6 6,0±1,45

2.Умеренно выраженный 8 30,7% 2,84±1,3** 13,8±5,5** 5,5±3,2"

3. Гипосекреторный 12 46% 8,9±3,4 39,7±22,7 1,7±0,7

* - критерий Ньюмена-Кейлса, риг к 0.05. ** - р2-э < 0,05.

При клиническом анализе групп больных было получено, что у больных с гипосекреторным типом ответа наблюдалась нормальная или сниженная масса тела (ИМТ=22,6±2,1 кг/м2), низкие показатели инсулина и

С-пептида (4,6±2,8 мкЕд/л и 1,3±0,6 нг/мл), декомпенсация углеводного обмена при приеме ПССП (НвА1с=9,05±1,8%), в связи с чем 8 из 12 больных данной группы (66,7%) переведены на инсулинотерапию. Больные с умеренно выраженным и гиперсекреторным типами ответа имели абдоминальное ожирение, однако удовлетворительная компенсация углеводного обмена на фоне диеты и ПССП наблюдалась только у больных с гиперсекреторным типом. Отсутствие компенсации углеводного обмена (НвА1с=9,6±2,9%), недостаточность функции ß-клеток у больных с умеренно выраженным типом ответа указывает на необходимость назначения инсулина данным больным. Наличие инсулинорези;тентности у 50,7% обследованных больных делает обоснованным применение бигуанидов у данных больных LADA.

В процессе обследования 41,9% больных LADA были переведены на инсулин в среднем через 25,2±20,1 месяцев от начала заболевания, что достоверно выше, чем в группе больных СД 2 типа с такой же длительностью заболевания (14% через 24±21,07 месяца от дебюта заболевания, критерий Фишера, р < 0,05).

Генетические особенности LADA. Исследование частоты встречаемости аллелей генов DRB1, DQA1, DQB1 было проведено у 26 больных LADA (Таблица 6). Наиболее часто у больных LADA выявлялись следующие аллели повышенного риска развития СД 1 типа: DQAV03Q1 (у 42,3% больных), DRB1*04 (у 38,5% больных) и DQB1*0302 (30,7%). Полученные данные сравнили с частотой встречаемости этих аллелей у здоровых доноров русской популяции г. Москвы в возрасте 25,1±4,6 лет (литературные данные Зверева Я.С., 2001). После введения поправки Бонферрони на количество аллелей достоверные различия были получены для аллелей DQAV0301 (42,4% и 16%, рг= 0,01) и DQB 1*0302 (30,7% и 8%, рс=0,04). Частота встречаемости данных аллепей сопоставима с частотой их встречаемости у больных СД 1 типа в возрасте старше 36 лет (44,3% для аллеля DQAV0301 и 42,86% для аллеля DQB1*0302, Hosszufalusi N„ 2003). В группе больных LADA общая частота встречаемости аллелей DRB1*04, DRB1*03 и генотипа DRB1*04/DRB1*03 составила 65,3%, что значительно

меньше, чем у больных СД 1 типа (90-95%) и соответствует таковой в общей популяции (65%) (Gudworth A.C., 1982). Анализ частоты встречаемости защитных для СД 1 типа аллелей показал, что наиболее часто встречалась аллель DQB1*0301 (50% больных) и DQB1*0602 (30,7%). Не было получено достоверных различий по частоте встречаемости защитных аллелей в группе больных LADA и в группе здоровых доноров (Зверева Я.С., 2001), при этом частота встречаемости защитных аллелей DQB1* 0602 и DQB1*0301 у больных LADA даже в два раза превышала таковую в группе здоровых доноров. Полученные нами данные о высокой частоте встречаемости у больных LADA аллелей DQA1*0301 и DQB 1*0302 наряду с отсутствием различий по частоте встречаемости защитных аллелей с группой здоровых доноров отражают генетические особенности данного типа сахарного диабета и соответствуют данным, полученными Tuomi et. al. (1999, Botnia study). При анализе комбинаций аллелей у 12 больных LADA (46,2%) были выявлены гаппотипы повышенного риска развития СД 1 типа, у 8 пациентов (34,6%) - предохраняющие. Трое больных (11,5%) имели сочетание гаплотипа повышенного риска и защитного: у двух - DRB1* 04/11- DQA1* 0301/0501- DQB1* 0302/0301, и у одного - DRB1* 09/11- DQA1* 0301/0501- DQB1* 0303/0301. Таким образом, в группе больных LADA отмечалось лишь незначительное преобладание гаплотипов повышенного риска развития СД 1 типа, наряду с высокой частотой встречаемости защитных гаплотипов.

Также, для анализа ассоциации локуса HLA класса II с LADA было проведено изучение полиморфного микросателлитного маркера D6S2414, сцепленного с данным локусом, в группах больных LADA (п=43) и здоровых доноров (п=31). Было выявлено 5 аллелей, размером от 172 до 188 пар нуклеотидов (п.н.), включающих от 8 до 12 повторов. Наблюдаемое распределение генотипов в контрольной группе подчинялось равновесию Харди-Вайнберга {%2 =4,4909 при р=0,9720±0,0052, 6-статистика=5,6991 при р=0,9720±0,0052). Выявлено достоверное различие между группами по частоте аллеля 172. Частота данного аллеля у больных LADA достоверно ниже, чем в контрольной группе (критерий Фишера, ро=0,02; OR=0,13 (0,03-

0,51), что свидетельствует о предохраняющей роли данного аллеля в развитии LADA и указывает на ассоциацию маркера D6S2414 и окружающей его хромосомной области 6р21.31 (генов HLA II класса) с LADA в московской популяции.

Результаты исследования показали отсутствие ассоциации микросателлитного маркера ТН01 с LADA. Поскольку микросатешитный маркер ТН01 расположен рядом с локусом IDDM2 (11р15.5) (на расстоянии 382 т. п. н.), может быть сделан вывод об отсутствии ассоциация данного локуса с развитием LADA, что совпадает с данными зарубежных исследователей (Bennett S.T., 1995, Tuomi Т., 1999).

Была получена достоверная ассоциация полиморфного маркера Ala17Thr гена CTLA4 с LADA (п=43). Ген CTLA4 лежит в локусе IDDM12 и рассматривается как один из генов-кандидатов предрасположенности к СД 1 типа. В контрольной выборке (п=31) отмечалось небольшое преобладание аллеля Ala (54,8%). Среди генотипов преобладали гетерозиготы - 54,86%. Распределение генотипов подчинялось разновесию Харди-Вайнберга (^=0,1477 при р=0,8820±0,0102, 0-статистика=0,1477 при р=1,0±0,000). Были выявлены достоверные различия в частоте встречаемости аллеля Ala в группе больных LADA (37,2%) и в группе здоровых доноров (54,8%), а также аллеля Thr (62,8% и 45,2% соответственно, критерий Фишера, р<0,05). Носители молекулярного варианта Т-клеточной эстеразы с остатком треонина в положении 17 (аллель Thr17) имеют повышенный риск развития LADA (OR = 2,03 (1,053,9)), тогда как носители аллеля А1а17 имеют пониженный риск развития LADA в русской популяции г. Москвы (для Ala17 OR = 0.49 (0,26-0,95)). Таким образом, результаты исследования генов-кандидатов предрасположенности к СД 1 типа у больных LADA подтверждают аутоиммунный характер заболевания.

Результаты исследования показали наличие инсулинорезистентности у 50,7% больных LADA. Для изучения ассоциации генов-кандидатов инсулинорезистентности с LADA мы исследовали полиморфные маркеры:

Gly1057Asp гена IRS-2 и Ala513Pro гена IRS-1. Выявлено отсутствие ассоциации полиморфного маркера А1а513Рю гена IRS-1 с LADA.

Получена достоверно значимая выраженная ассоциация полиморфного маркера Gly1057Asp гена IRS-2 с LADA (таблица 6). Носительство аллеля Asp в кодоне 1057 ассоциируется с повышенным риском развития LADA (OR=4,62). Аллель Gly (OR=0,22) и генотип Gly/Gly (OR=0,21) являются маркерами предохраняющего действия.

Таблица 6.

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера

Gly1057Asp гена IRS-2 в группах больных LADA и здоровых индивидов.

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Критерий Фишера, р OR 95% CI

LADA (n=43) Контроль (n=31)

Gly 0,860 0,984 0,0081 0,22 0,07-0,68

Asp ' 0,139 0,016 0,0081 4,62 1,46-14,58

Gly/Gly 0,767 0,968 0,0204 0,21 0,058-0,76

Gly/Asp 0,186 0,032 0,0705 4,14 1,01-16,83

Asp/Asp 0,046 - НД - -

Носители аллеля Asp1057 имели более низкую массу тела (отличие не достоверно), достоверно меньший показатель ОТ/ОБ, ниже уровень триглицеридов (р<0,05). Показатели функции ß-клеток в этой группе также были несколько ниже (различия статистически не достоверны). По степени инсулинорезистентности (Homa-IR) группы не отличались между собой. Кроме того наличие аллеля Asp ассоциировалось с ранними сроками развития инсулинопотребности у больных LADA: 8 из 10 больных, имеющих аллель Asp, переведены на инсулин в течение первых 5 лет заболевания (80%), в то время как в группе больных с генотипом Gly/Gly только 13 из 33 (39,4%, двусторонний критерий Фишера, р<0,05) больных были переведены на инсулин, причем в более поздние сроки от начала заболевания (3,1 ±1,9 и 5,1 ±4,1 лет соответственно, р>0,05)). Полученные данные не были описаны в литературе ранее. Вероятно, что наличие Asp в кодоне 1057 гена

IRS-2 играет определенную роль в возникновении ранней

инсулинопотребности у больных LADA.

ВЫВОДЫ:

1. Аутоантитела к антигенам ß-клеток были выявлены у 46% больных с клинической картиной СД 2 типа в дебюте заболевания, что позволило поставить диагноз сахарного диабета с поздним аутоиммунным началом (LADA). Больные LADA имели достоверно более низкую массу тела, чаще снижение массы тела в дебюте заболевания, реже наличие компонентов метаболического синдрома, более низкий базальный уровень С-пептида и инсулина, чем больные СД 2 типа.

2. Наиболее часто при LADA выявляются антитела к GAD (65,1%) по сравнению с антителами к ICA (23,3%) и к инсулину (4,6%). Наличие комбинации антител не характерно (7%). Титр антител к GAD у бэльных LADA ниже, чем у больных СД 1 типа с той же длительностью заболевания.

3. Больные LADA представляют группу больных с высоким риском развития инсулинопотребности. Результаты ОПТ свидетельствуют об отсутствии стимулированной секреции инсулина у 46% больных LAD/ и ее снижении у 30,7% больных уже в первые 5 лет заболевания.

4. 53,7% больных LADA имеют периферическую инсулинорезистентносто, при этом у 30,7% больных наблюдается сочетание инсулинорезистентности и дефицита инсулина, вследствие аутоиммунного поражения ß-клеток. Оценка функции ß-клеток и периферической чувствительности к инсулину необходима для определения тактики лечения больных LADA.

5. При LADA наблюдается высокая частота встречаемости аллелей повышенного риска развития СД 1 типа DQA1*0301 (38,5%) и DQB1*0302 (30,7%), наряду с высокой частотой встречаемости защитных аллелей.

6. Выявлена ассоциация полиморфного микросателлитного маркера D6S2414 и полиморфного маркера Ala17Thr гена CTLA4 с LADA, что подтверждает аутоиммунные механизмы развития заболевания. Фактором риска является наличие аллеля Thrt7 гена CTLA4.

7. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера Gly1057Asp ген субстрата инсулинового рецептора 2 типа с LADA. Носители аллеля As, имеют повышенный риск развития LADA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование аутоантител к GAD и ICA необходимо проводить больных, имеющих в дебюте заболевания клиническую картину СД ; типа без ожирения, значительное снижение массы тела, в возрасте о 30 до 64 лет для своевременной диагностики сахарного диабета i поздним аутоиммунным началом (LADA) и выбора патогенетическо! тактики лечения.

2. При выборе тактики лечения у больных LADA следует оцениват! секрецию инсулина и периферическую чувствительность тканей i инсулину с использованием Нота-индексов и/или стандартного ОПТ Отношение максимальной концентрации инсулина (на 90 минуте ОГП теста) к исходной менее 2,8 при низких исходных значениях (4,6±0,( мкЕд/мл) свидетельствует о недостаточной стимулированной секрециь инсулина и указывает на необходимость раннего Назначения инсулина.

3. ' Отсутствие ожирения, декомпенсация углеводного обмена при прием« ПССП, низкий базальный уровень инсулина и С-пептида у больных LAD/ указывают на высокую вероятность отсутствия стимулированное секреции инсулина и необходимость раннего назначения инсулина.

4. Лечебная тактика должна быть направлена как на сохранение собственной секреции инсулина, так и на преодоление инсулинорезистентности.

5. Определение только гаплотипов локуса HLA у больных LADA малс информативно, следует исследовать дополнительно иные генетические маркеры аутоиммунного поражения ß-клеток, например полиморфный маркер A!a17Thr гена CTLA4, или полиморфный микросателлит D6S2414.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Метаболический синдром // Материалы 1-го московского съезда эндокринологов (Москва, апрель 1997г) - с.26-34. (соавторы Суркова Е.В., Анциферов М.Б.).

2. The alteration in lipid metabolism in Type-ll (non insulin-dependent) diabetic patients with hypertension // 9th International Dresden Symposium on Lipooproteins and Atherosclerosis. Final program and abstracts. (Dresden. Germany. June 1997). - S.92. (соавтор Суркова E.B.).

3. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем и что уже можем сделать. // Проблемы эндокринологии. - 1999. - №2. - с.36-41. (соавторы: Суркова Е.В., Анциферов М.Б.)

4. Определение аутсантител к GAD и ICA как основных иммунологических маркеров LADA диабета. // Материалы 5 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, ноябрь 2002. (соавторы: Смирнова О.М, Прокофьев С.А.)

5. Функциональное состояние р-кпеток, иммунологические и клинико-биохимические характеристики больных с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы». Санкт-Петербург, апрель 2003г. - с.50. (соавторы: Прокофьев С.А., Смирнова О.М.).

6. Beta-cell function, immunological and clinical characteristics in patients with latent autoimmune diabetes in adults (LADA) II 6-th European Congress of Endocrinology (Lyon, France, April 2003). Abstract book. P1011 (соавторы Смирнова O.M., Прокофьев C.A.).

7. Beta-cell function and insulin sensitivity in patients with latent autoimmune diabetes in adults. // 18th International Diabetes Federation Congress (Paris, France, August, 2003). Poster 2025 (соавтор: Смирнова O.M., Колесникова Г.С.).

8. Клинические, иммунологические и генетические особенности медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) // Сахарный диабет. - 2003. - №2. - с.42-49. (соавтор Смирнова О.М.).

Типография ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94.

Подписано в печать 05.12.2003 г. Формат 60x90/16. Тираж 110 экз.

Бумага New SvetoCopy. 1,0 пл. Заказ № 381. ,,