Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функционально-морфологическое состояние поджелудочной железы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии

п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 612. 34: 616. 36-002-004

ВАСИЛЬЕВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ МЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

14. 00. 05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на. соисгание ученой стеле: т кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1992 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук, профессор Цодиков Г. В.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ - старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук Катаев С. С.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович.

Доктор медицинских наук, профессор Клемашев Иван Сергеевич.

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет.

Уаддаа диссертации состоится "_ /Г" 1992 г.

" -{¿¿/'час. на заседании специализированного совета Д. 074.05. 03 при Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова ( Москва, В. Пироговская ул. , 10 )

С диссертацией ыонно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "_ I ••

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Рябова 'I. В.

•■,1 ¡'

; _ . ■■ ■--.•^".■гсМ

О,- • " - з -

Актуальность темы. Анатомо-фиэиологическая взаимосвязь поджелу-шой железы с печенью, их функциональное взаимодействие и опреде-шая общность нейро-гуморальной регуляции обуславливают высокую :тоту поражения поджелудочной железы при хронических диффузных за-геваниях печени. У многих больных хроническим гепатитом и циррозом [ени вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс пролет мало- или бессимптомно, выявляется только при помощи лабора->ных и инструментальных методах исследования. Клинические проявле-поражения поджелудочной железы отступают на второй план на фоне ологии печени. Вследствии этого, вовлечению поджелудочной железы атологический процесс и коррекции возникших изменений при хрони-ких диффузных заболеваниях печени уделяется мало внимания. В последний годы в связи с широким внедрением современных мето-исследования поджелудочной железы, включая ультразвуковое иссле-ание, изучение внешнесекреторной функции поджелудочной железы с ретин-панкреозиминовым тестом, исследования инкреторной функции желудочной железы, появилась возможность диагностики скрыто про-ающих, малосимптомных поражений поджелудочной железы у больных с ологией печени.

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что ма-изученным является вопрос о поражении поджелудочной железы у ьных хроническими диффузными заболеваниями печени в зависимости этиологии и степени поражения печени. Если вопрос о непосредс-яном токсическом воздействии алкоголя на поджелудочную железу гаточно широко обсуждается, то воздействие вируса гепатита В на келудочную железу является менее изученым и неоднозначно тракту-I разными авторами.

Цель исследования. Изучение частоты и особенностей поражения

поджелудочной железы 7 больных хроническим гепатитом и циррозом чени в зависимости от этиологии и степени тяжести поражения печен Задачи исследования:

1. Изучение частоты и особенностей клинического течения пора ния поджелудочной железы у больных хроническими диффузными эаболе ниями печени в зависимости от этиологии и степени поражения печен

2. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной желез секретин-панкреоэиминовым тестом у больных хроническими диффуэн

заболеваниями печени.

3. Изучение частоты и типов нарушений углеводного обмена у бс

ных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии.

4. Исследование морфологических изменений поджелудочной желее больных, умерших вследствие цирроза печени различной этиологии.

Научная новизна. Представленная работа является научным иссле

ванием, в котором на достаточном клиническом материале д

разработка современного клинико-лабораторно-инструментального кс

лекса исследования состояния поджелудочной железы у больных хрс

ческими диффузными заболеваниями печени в зависимости от этиологи

стадии поражения печени. Изучены нарушения внешнесекреторной функ

поджелудочной железы, состояние углеводного обмена у больных хрс ческим гепатитом и циррозом печени различной этиологии, а также с

бенности поражения поджелудочной железы у больных циррозом пe^

вирусной и алкогольной этиологии. Обоснованы наиболее рационал!

методы диагностики поражения поджелудочной железы при хроничес

гепатитах и циррозах печени. Проведенные исследования расширил!

углубили представления о характере поражения поджелудочной желее

зависимости от этиологии и степени поражения печени.

Практическая ценность работы. Полученные результаты позво.

уточнить частоту поражения поджелудочной железы у больных хрони'

- б -

и диффузными заболеваниями печени, выявить общность этиологичес-факторов повреждения печени и поджелудочной железы; выявить ха-.тер и степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной :езы, а также углеводных изменений в зависимости от этиологии и пени поражения печени. Полученные результаты могут быть использо-:ы для решения вопросов ранней диагностики поражения поджелудочной !езы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени и своевре-щой их коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты прове-[ного исследования используются при комплексом обследовании боль: в клинике пропедевтики внутренних болезней 1 лечебного факульте-ММА им. И. М. Сеченова. На базе клиники проводится диспансерное наб-[ение за данными больными дважды в год.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных ра-

1

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 1/1У-УЙ года научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней 1 небного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Материалы диссертации доложены на заседании правления ВНОГ Смоленск, 14 мая 1987 г), на XV научной сессии НИИ гастроэнтероло-'л (Москва, 4 февраля 1988 г), на IV Всесоюзном съезде гастроэнте-яогов ( Ленинград, 20 октября 1990 ).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, б ав, выводов и указателя литературы ( 190 названий ). Диссертация печатана на 163 страницах, из них машинописный текст составляет 3 страниц, иллюстрирована 15 таблицами и 30 рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 210 больных циррозом печени и хроническим гепатитом зличной этиологии, которые были разделены на 6 групп в зависимости

от этиологии и тяжести поражения печени ( табл. 1 ). Контрольна группу составили 11 практически здоровых лиц. Соотношение мужчин женщин 3:1.

Таблица N 1. Распределение больных по группам и полу.

N I Диагноз I I I Число больных (п) м I ж Средний возраст больных в группе

1 I ЦП алкогольн. I I (п-59) I 54 I I 5 47. 4+1.4

2 I ЦП вирусный I I (п-34) I 18 I I 16 45. 2+2. 5

3 I ПБЦ I I (п-11) I 1 I 10 51.3+2.2

4 I ХАГ вирусный I I (п-17) I 10 I I 1 43. 6+2.7

5 I ХПГ алкогольн1 I (п-54) I 51 I I 3 42.2+1. 5

6 I ХПГ вирусный I I (п-35) I 23 I I 12 38+0. 4

7 I Контр, группа I I (п-11) I 9 I I 2 35+1.7

Больные подвергались тщательному клиническому обследованию, напоенному на выявление признаков вовлечения поджелудочной железы в алогический процесс. Всем больным помимо общеклинического анализа ш, мочи, кала проводилось с .помощью автоматического анализатора ■хникон" ( SMA-6, SMA-12 ) динамическое исследование биохимических :азателей сыворотки крови, включающих определение общего белка, буминов, общего и прямого билирубина, холестерина, глюкозы, ще-иой фосфотазы. Определялась также амилаза сыворотки крови, инги-ор трипсина, липаза,' лейцинаминопептидаза, гамма-глютамилпептида-холинэстераза, ACT, AJIT, проводилось электрофоретическое ледование белков сыворотки крови, исследовалось содержание имму-лобулинов ( A,M,G ), титр комплемента, антитела к гладкой муску-уре, поверхностный антиген гепатита В ( HBsAg ) и антитела к нему BsAb ) . Всем больным проводилась пункционная биопсия печени с ледуюшим гистологическим исследованием биоптатов. С целью оценки уктуры и характера изменений поджелудочной железы всем больным водилось ультразвуковое исследование поджелудочной железы на ап-ате о серой шкалой и в реальном масштабе времени."Эховью" -LDI фирмы "Пиккерс (США).

Большое значение в оценке состояния поджелудочной железы имеет ледование ее внешнесекреторной функции с секретин-панкреозимино-стимуляцией, которое объективно отражает степень нарушения зтой кции, а также позволяет выявить частоту и типы имеюпщхся наруше-. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы ведено 76 больным, которые были также разделены на 6 групп в за-имости от этиологии и тяжести поражения печени и 11 здоровым ли, 'которые составили контрольную группу. При данном исследовании менялся двойной гастродуоденальный зонд. Один конец устанавливал-в желудке, откуда при помовд вакуумной установки непрерывно аспи-

рировалось желудочное содержимое, другой - в нисходящем отделе д: надцатиперстной кишки; положение зонда контролировалось рентгено, гически; в качестве стимуляторов секреции применялось внутривен введение секретина в дозе 1 единица на 1 кг массы тела больного панкреоэимина (фирмы "Boots" Великобритания) в расчете 1,5 ед н кг массы тела больного.

В полученном дуоденальном содержимом определяли объем секре за определенные промежутки времени ( дебит сока ), количество бик бонатной щелочности методом обратного титрования, активность амил определялась методом Смит-Роэ в модификации Каравея, активно трипсина по методу Эрлангера в модификации Шатерникова. Для избе ния ошибок сопоставление полученных результатов проводилось на е ницу объема, времени исследования и массы тела больного, то е высчитывался дебит. Определение амилазы, ингибитора трипсина и ли зы в сыворотке крови больного осуществляли во время проведения с ретин-панкреозиминового теста дважды ( натощак и после стимуляции

У всех больных проводилось определение гликемического и глюке рического профиля, а также стандартный глюкозотолерантный тест применением внутрь 24 г. глюкозы в виде 40% раствора. Содерже глюкозы определялось ортотолуидиновым методом. Состояние углевод? обмена оценивали по критериям, разработанным ВОЗ, и рекомендация)* СССР.

С целью непосредственного изучения морфологических измене в поджелудочной железе изучался секционный материал у 10 болы умерших вследствии цирроза печени вирусной и алкогольной этиолог!

fece гюлученные данные статистически обработаны с помощью koi ютера типа IBM PC с применением традиционных методов вариацио! статистики.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании обследования 210 больных уточнена частота некоторых шнических проявлений поражения поджелудочной железы. У больных юническими диффузными заболеваниями печени в большинстве случаев ^возможно определить истинный источник возникновения жалоб и клини-юких проявлений поражения поджелудочной железы.

Определенное значение в диагностике поражения поджелудочной же->зы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени могут ють боли с локализацией в левом подреберье, а также опоясывающие >ли в верхней половине живота, которые чаще носят ноющий характер, сливаются после приема пищи, периодически становятся резкими.

Безболевые формы поражения поджелудочной железы ( при наличии утверждения лабораторно-инструментальными методами исследования Фажения поджелудочной железы ) встречались как на стадии цирроза когольной и вирусной этиологии ( в 54.27о и 38. 2% случаев соответс-:енно ), так и на стадии персистирующего гепатита ( в 33% при алко-|Льном генезе поражения и в 72.3% случаев при вирусном поражении ).

При алкогольном поражении печени на стадии гепатита болевой ;ндром встречался в 3 раза чаще, чем при вирусном^поражении. Боли неимущественно локализовались в левом подреберье или носили опоясы-.юший характер. У больных циррозом печени различной этиологии ( ал-тольный, вирусный и первичный билиарный ) опоясывающие боли встре-1лись приблизительно с одинаковой частотой - в 20.3%, 26. 5%, 27. 3% [учаев соответственно. А боли в левом подреберье выявлялись чаще у дьных первичным билиарным циррозом ( 27.3% ), чем у больных цирро->м печени алкогольной ( 16.9% ) и вирусной ( 13. 6% ) этиологии.

Таким образом, боли, характерные для поражения поджелудочной тезы , выявлялись у больных хроническим гепатитом чаще при алкоголь->м генезе поражения, в то время как у больных циррозом печени они

практически не зависили от этиологии поражения.

Проявления синдрома диспепсии у обследуемых больных так же могз быть обусловлены как патологией поджелудочной железы, вследствии не рушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нарушен! функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, наличия хронически гастродуоденита, так и поражением печени. Поэтому синдром диспепс! у обследуемых больных не имеет самостоятельного значения и не мож* служить критерием диагностики поражения поджелудочной железы у бол] ных с патологией печени.

Таким образом, проведенный анализ клинической симптоматики пор; жения поджелудочной железы у больных хроническими диффузными забол* ваниями печени имеет диагностическую значимость только при оцеш комплекса клинико-лабораторно-инструментальных методов оценки пор) жения поджелудочной железы, так как они могут возникать за счет п< ражения и поджелудочной железы, и печени.

Как известно, поджелудочная железа остается одним из менее до< тупных органов для непосредственного изучения. В последние годы ул тразвуковая диагностика изменений поджелудочной железы приобрета все большое значение в силу своей простоты, доступности, неинвази: ности, а также достаточной информативности. Всем больным проведе: ультразвуковое исследование поджелудочной железы, которое косвен: позволяет судить о структуре поджелудочной железы, оценить наличи склеротического и воспалительного процесса в ней, ее размеры.

Понижение эхогенности поджелудочной железы выявлялось наибол часто у больных с алкогольным генезом поражения на стадии цирроза 52.5% случаев, а на стадии хронического гепатита в 40.8% случае. Значительно реже понижение эхогенности поджелудочной железы выявл лось у больных вирусным циррозом печени ( в 11.8% случаев ), перви ным билиарным циррозом печени ( в 9.1% случаев ), хроническим акти

м гепатитом вирусной этиологии ( в 5.9% случаев ) и совсем не агностировано у больных хроническим персистирующим гепатитом ви-зной этиологии.

Гиперэхогенность поджелудочной железы выявлялась чаще на стадии рроза печени, преимущественно при алкогольном поражении. На стадии онического гепатита гиперэхогенность поджелудочной железы выявля-сь при алкогольном поражении в 64.8% случаев, а при вирусном - в . 7% случаев. Кальцинаты в поджелудочной железе выявлены у 2 боль-х хроническим персистирующим гепатитом алкогольной этиологии и у 1 льного циррозом печени алкогольной этиологии. Неровность контуров джелудочной железы выявлялась в группе больных циррозом печени ал-гольной этиологии, у которых была выявлена выраженная гиперэхоген-сть поджелудочной железы.

Известно, что портальная гипертензия способствует склеротическим атрофическим изменениям в поджелудочной железе. Ультразвуковые изнаки портальной гипертензии оценивались по диаметру v. lienalis v. portae. Анализ полученных ультразвуковых изменений поджелудочной лезы с учетом портальной гипертензии показал, что чаще гипо- и ги-рэхогенность поджелудочной железы встречались при наличии порталь-й гипертензии, что согласуется с данными литературы.

При исследовании внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ределяли объем панкреатической секреции, бикарбонатную щелочность дебит амилазы и трипсина. Одновременно определялся уровень амилазы ингибитора трипсина в сыворотке крови натощак и после стимуляции табл. 2 ).

Оценивая объем панкреатической секреции выявили характерную, об-ю для всех групп больных закономерность : снижение объема базаль-й и повышение стимулированной секреции во всех группах больных по авнению с контрольной группой. Степень этих изменений была 'различ-

Таблица 11 2. ПОКАЗАТЕЛИ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ "ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ

I

И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.

I Группы I Объем сока I Дебит бикарбонатов I больных I натощак ¡после стимул1 натощак 1после стимул. мл/мин*кг ммоль/мин*кг/ I Дебит амилазы I " Дебит трипсина I натошдк ¡после стимул1 натощак Гпосле стимул мг/мин*кг нмоль/мин*кг

¡Контр, гр.. I п—11 0. 018+0.001 0. 042+0. 001 1. 739±0.136 2. 967+0.177 0. 058+0. 003 0.078+0.004 54.5 +3.30 106. 8+2. 4

I ПБЦ I п-10 0.-008±0. 001 Р ¿. 0. 001 0. 046+0. 003 Р Л 0. 05 0. 021 ±0. 010 Р ¿0. 001 2. 466+0. 288 Р 0. 05 0. 030+0. 005 Р/ 0, 001 0.102+0. 011 Р Л 0. 05 : 32.3 + 5.6 Р ¿. 0. 01 132. 0+14.0 Р л 0.05

I ЦП вир. I п-15 0. 012+0. 003 Р ¿. 0. 05 0.055+0. 005 Р 0. 001 0.126+0.075 Р ¿.0.001 2. 012+0. 332 Р ¿. • 0. 05 :о. 031+0.- 004 Р Л 0. 05 0.129+0. 019 Р 1. 0. 05 43. 9+14. 95 Р Л 0. 05 ^ 164.9^5.3 Р С 0.05

I ЦП алк. I п-14 .0. 014±0. 002 РЛ 0.05 0. 052±0. 005 Р Л 0. 05 0.033±0. 033 Р ¿0. 001 1. 597±0. 231 Р С 0.001 О. 028+0. 007 : р ¿. о. 001 0.109+0. 014 РА. 0.005 "31.1 + 8.1 Р ¿.'0. 005 153.1±19. 91 Р ¿. 0.05

I ХАГ вир. I п-14- 0. 008+0. 001 Р ¿ 0. 001 0. 051 ±0. 003 Р 0.05 0. 002±0, 002 Р ¿. 0. 001 2.18310. 241 Р ¿. 0.05 :0. 024+0. 005 : Р 1 0.001 0.126±0. 010 Р 1 0.001 33. 9 ± 6. 3 Р ¿. 0. 01 177. 4+ 13. 6 Р ¿. 0.001

I ХПГ вир. I п-12 0. 018+0. 007 : р ¿_ о. 001 0. 050+0. 003 Р ¿_ 0. 05 0. 066+0.041 Р ¿_ 0.001 2. 665+0. 247 РЛ 0.05 0. 038+0. 005 Р ¿. 0.01 0.126+0. 019 Р 0.001 34. 0 + 7. 4 Р ¿. 0.05' 170. 5+ 16. е Р ¿- 0.01

I ХПГ алк. I п—11 0. 014+0. 003 РЛ 0.05 0. 047+0. 006 РЛ 0.05 0. 354+0. 275 Р 0. 001 2.166+0. 463 . Р Л 0. 05 0. 043+0. 010 Р л о. 05 0.158+0. 016 Р ¿_ 0. 001 59.9 +_3. 8 РЛ 0.05 133. 4± 17. 5 Р Л 0.05

той, однако данная закономерность присутствовала во всех группах. Достоверное снижение объема панкреатической секреции отмечено у Зольных первичным билиарным циррозом печени и во всех группах боль-1ых с вирусной этиологией поражения ( в 72.3% случаев ) , а у боль-1ых с алкогольной этиологией заболевания объем базальной секреции 5ыл снижен в меньшей степени за счет большого разброса результатов. 1оеле стимуляции объем секреции у больных с вирусной этиологией за-5олевания, независимо от тяжести поражения печени вновь оказался по-зышенным по сравнению с контрольной группой ( в 70. 7% случаев ). У 5ольных как гепатитом, так и циррозом печени алкогольной этиологии, а также у больных первичным билиарным циррозом печени наблюдалась тенденция к повышению стимулированной секреции, однако отмечено зравнительно большое число больных с нормальным объемом сока, зследствие чего средние величины практически не отличались от нормы.

Полученные результаты показали, что в наибольшей степени, и в 1ервую очередь при хронических диффузных заболеваниях печени страда-5Т продукция бикарбонатов. У 56 больных из 76 бикарбонаты в базальтом панкреатическом соке не определялись, у 19 больных их содержание 5ыло резко снижено, и только у 1 больного алкогольным гепатитом содержание бикарбонатов было значительно выше нормы. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии было выявлено снижение и базальной и стимулированной продукции бикарбонатов, тем Эолее выраженное, чем тяжелее основное заболевание. Можно предположить, что сравнительно выраженное снижение продукции бикарбонатов у Зольных хроническими диффузными заболеваниями печени, а особенно у больных циррозом печени различной этиологии, зависит от наличия органических изменений тех структур поджелудочной железы, которые ответственны за выработку бикарбонатов.

Важное значение в оценке внешнесекреторной функции поджелудочной

железы имеет ферментообразование. Анализ содержания пищеварительных ферментов в панкреатическом соке показал общую для амилазы и трипсина тенденцию : их содержание было снижено в базальной порции сока поджелудочной железы и повышенно после стимуляции панкреозимином ( по сравнению с контрольной группой ). Нужно отметить, что базаль-ная секреция амилазы в панкреатическом соке была значительно снижена у 31 из 39 ( 79. 5% ) больных циррозом печени различной этиологии и у 13 из 23 ( 56. 5% ) больных хроническим персистирующем гепатитом, что указывает на зависимость данного нарушения от степени тяжести заболевания печени и практически не зависит от этиологии поражения. Стимулированная панкреозимином секреция амилазы была повышена во всех группах больных, но наибольшая степень повышения была выявлена у больных хроническим персистирующим гепатитом алкогольной этиологии. Приблизительно такова же тенденция изменения внешней секреции трипсина в панкреатическом соке.

Снижение базальной секреции панкреатического сока во всех группах обследуемых больных с одновременным снижением продукции бикарбонатов и секреции ферментов поджелудочной железы может объясняться общим снижением базального объема сока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, так как после стимуляции отмечалось повышение объема и уровня ферментов в панкреатическом соке, что свидетельствует о функциональных нарушениях поджелудочной железы. О сохранности функции большинства ацинарных клеток свидетельствует повышенная стимулированная продукция ферментов в панкреатическом соке.

Параллельно исследованию ферментов в соке поджелудочной железы при проведении секретин-панкреозиминового теста нами определялась активность ферментов в сыворотке крови натощак и после стимуляции. У больных первичным билиарным циррозом, циррозом печени алкогольной этиологии и хроническим активньм гепатитом вирусной этиологии при

достоверном снижении трипсина в панкреатическом соке активность ингибитора трипсина в сыворотке крови, полученной натощак была выше нормы, то есть отмечался "феномен" уклонения ферментов в кровь. Закономерных изменений активности амилазы в сыворотке крови выявлено не было. При анализе "фенойена" уклонения ферментов в кровь внутри каждой группы больных зависимости его от этиологии и степени тяжести поражения печени выявлено не было.

Всем больным, которым было проведено исследование внешнесекре-горной функции поджелудочной железы с целью уточнения состояния углеводного обмена, проводилось исследование гликемического и глюкозурического профиля, а при отсутствии явных нарушений - исседо-вание гликемической кривой с однократной нагрузкой глюкозой. Наи-5ольшее количество больных с нарушением углеводного обмена было выявлено в группах больных циррозом печени с приблизительно одинаковой частотой при вирусном и алкогольном поражении ( 22.9% и 27.5% ). Соотношение больных с сахарньм диабетом и нарушением толерантности к углеводам в этих группах составило 2.5:1. Промежуточное положение по частоте выявленных нарушений углеводного обмена занимают больные хроническим активным гепатитом вирусной этиологии ( 18. 8% ). У больных же на стадии хронического персистирующего гепатита нарушения углеводного обмена выявлялись только при алкогольном поражении.

Таким образом, выявленные нарушения углеводного обмена зависят эт тяжести поражения печени и несколько реже встречаются при вирусном поражении печени на стадии гепатита.

С целью непосредственного изучения морфологических изменений поджелудочной железы у больных циррозом печени нами изучен секционный материал у 10 больных умерших вследствии цирроза печени различной этиологии. Анализ полученных данных позволил выделить следующие различия в поражении поджелудочной железы в зависимости от этиологии:

1. Изменения клеток - выявлены вирусные ( наличие НВзАг иммуно-морфологическим методом ) и алкогольные маркеры, атрофия клеток более выражена при алкогольном поражении.

2. Изменения стромы - при алкогольном поражении более выражен междольковый склероз и липоматоз поджелудочной железы, а при вирусном поражении - внутридольковый склероз.

3. Инфильтрация клеток - при алкогольном поражении отсутствуем или слабо выражена с примесью лейкоцитов, а при вирусном поразивши чаще отмечается лимфо-макрофагальная инфильтрация.

4. Изменения сосудов - васкулиты, склероз и гиалиноз сосудов характерны для вирусного пораэкения.

5. При алкогольном поражении - кистозное расширение протоков с "белковыми" пробками, с частичным их обызествлением. При вирусно» поражении - пролиферация мелких протоков.

Таким образом, проведенное комплексное исследование состоянш поджелудочной железы у больных хроническими диффузными заболеваниям печени, позволило выявить функциональные изменения уже на стадм хронического гепатита, а у больных циррозом печени как вирусной, тш и алкогольной этиологии диагностированы и функциональные и органические изменения, что подтверждается морфологическими исследованиями. Полученные данные целесообразно использовать с целью ранней кор-реции имеющихся нарушений поджелудочной зкелезы у больньс хроническими диффузными заболеваниями печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. В виду малосимптомного и бессимптомного клинического течения поражения поджелудочной железы у больных циррозом печени основным и наиболее достоверным методом диагностики является исследование внеш-несекреторной функции поджелудочной железы с секретин-панкреозимино-вым тестом ( или с иным адекватным стимулятором внешней секреции поджелудочной железы ).

2. Учитывая значительное снижение объема базальной внешней секреции поджелудочной железы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени целесообразно лечебное применение секретина, а также проведение заместительной ферментной' терапии.

3. Вследствии частого выявления нарушений углеводного обмена ( в виде сахарного диабета и нарушения толерантности к углеводам ), всем больным хроническими диффузными заболеваниями печени необходимо исследовать гликемический профиль и гликемическую кривую.

- 18 -ВЫВОДЫ.

1. У всех больных циррозом печени независимо от этиологии заболевания наблюдается поражение поджелудочной железы, а в 73 - 80% случаев безболевая форма с диспептическими проявлениями. Вследствие этого диагностика хронического панкреатита у больных хроническими диффузными заболеваниями печени (особенно на стадии цирроза печени) возможна только с применением комплексного лабораторно - инструментального обследования с обязательным включением исследования внешне-секреторной функции поджелудочной железы.

2. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы с секретин-панкреозиминовой стимуляцией показало, что наиболее типичным нарушением у больных хроническими диффузными заболеваниями печени явилось значительное снижение как базальной ( 96.7% ), так и стимулированной ( 67.3% ) продукции бикарбонатов. Степень снижения бикарбонатов зависит от тяжести основного заболевания и не зависит от этиологии поражения печени.

3. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии наблюдается ( в 55.6% - 72. 3% случаев ) снижение объема баэального панкреатического сока и его увеличение ( в 77. 5% - 68. 7% случаев ) после стимуляции с.екретин-панкреозимином.

4. У больных циррозом печени различной этиологии при сравнении с контрольной группой выявлено снижение базального дебита амилазы (79.5%) и трипсина ( 69.7% ) в панкреатическом соке и повышение дебита амилазы ( 57. 9% ), а также дебита трипсина ( 67.1% ) после секретин-панкреозиминовой стимуляции.

5. Нарушения углеводного обмена у больных хроническим гепатитом

1 циррозом печени! различной этиологии проявляются нарушением толе-)антноети к углеводам ( в 3. 7% - 27. 3% случаев ) и сахарным диабетом в 2.9% - 19.6% случаев ). Причем частота сахарного диабета увели-швается по мере нарастания тяжести основного заболевания.

6. Морфологическими проявлениями поражения поджелудочной железы т больных циррозом печени являются фиброз и атрофия. Имеются некото-)ые характерные морфологические различия поражения поджелудочной железы при циррозе печени алкогольной этиологии ( появление алко-"ольного гиалина, резко выраженный липоматоз, кистозное расширение фо'токов с образованием в них белковых пробок ) и при циррозе печени ¡ирусной этиологии ( выявление НВзАд в клетках поджелудочной железы ! помощью иммуноморфологического метода, лимфо-макрофагальной ин-мльтрации, изменения сосудов, а также более выражен внутридольковый ¡клероэ ).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. " Алкогольный панкреатит ". Материалы годичной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА, 1987 г., ВНИИМИ МРЖ, 1987 . , раздел 10, публикация 1243 ( в соавторстве с Авдеевым В. Г., Катаевым С. С. )

2. " Биохимическое исследование желчи у больных хроническими гепатитами и циррозами печени ". Материалы республиканской конференции при участии ВНОГ, часть II, стр. 355, Вильнюс, 1988 г. ( в соавторстве с Катаевым С. С. , Гильвер JL JL ).

3. " Поражение поджелудочной железы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии ". Материалы Президиума Правления ВНОГ, Смоленск, 1987г. ( в соавторстве с Авдеевым В. Г., Катаевым С. С. ).

4. " Состояние органов желудочно-кишечного тракта при хронических панкреатитах различного генеза". Сборник "Казуистика диагностики и лечебные ошибки, аппаратные и инструментальные методы .диагностики и лечения в гастроэнтерологии", Смоленск, 1990 г. ( в соавторстве с Авдеевым В. Г. , Катаевым С. С. ).

5. " Поражение поджелудочной железы у больных циррозом печени различной этиологии ". Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов, Ленинград, 1990 г., т. 2, с. 46-47 ( в соавторстве с Катаевым С. С. , Авдеевым В. Г. , Гильвер Л. Л. , Стародворцевой Т. Г.).

6. " Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии. Клиническая медицина ( принято к печати, N 5, 1992 г.). В соавторстве с Катаевым С. С. , Авдеевым В. Г., Гильвер Л. Л. , Стародворцевой В. Г., Зайратьянцом О. В.