Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ)в оценке мышц глаза при механическом повреждении

На правах рукописи

Чупова Нина Андреевна

Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ) в оценке мышц глаза при механическом повреждении

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

005052281

Москва-2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, Терновой Сергей

академик РАМН Константинович

Официальные оппоненты:

Синицын Валентин Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Троян Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, главный рентгенолог - начальник центра лучевой диагностики ФГКУ ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Защита диссертации состоится

часов на

Автореферат разослан «¿7 » _2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Глаза занимают менее 1% поверхности тела, однако, из-за функциональной важности и нежности их тканей, механическое повреждение структур глаз справедливо привлекает внимание врачей и требует адекватной диагностики и соответствующей терапии (Jones N.P., 2003).

При травме стенок орбиты часто страдают экстраокулярные мышцы, происходит их ущемление, рубцовая фиксация или смещение. Прямые мышцы глаза являются важнейшей составной частью его вспомогательного аппарата, обеспечивая поворот глазного яблока во всех направлениях, а так же согласованную фиксацию взора обоих глаз в определенной точке. Повреждение глазодвигательного аппарата может привести к развитию косоглазия, ограничению подвижности глазного яблока, бинокулярному двоению различной степени выраженности (Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О., 2005).

Травмы органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности самой трудоспособной части населения (Красильников Р.Г., Варуск C.B., Жупан Б.Б., 2007). Очень часто они сочетаются с черепно-мозговой травмой и с травмой других областей тела, утяжеляя течение травматической болезни.

Несмотря на огромный опыт, накопленный в отечественной и зарубежной офтальмологии, а также большой арсенал консервативных и хирургических средств лечения, исходы травм остаются тяжелыми (Слободин К.Э., 2007). Ранняя и адекватная оценка костных и мягкотканых структурных изменений позволяет уточнить диагноз и назначить лечебные мероприятия по сохранению зрительных функций.

Современные методы лучевой диагностики, позволяют получить объективные данные о характере и объеме структурных изменений глаза при травме, помогают избежать целого ряда диагностических ошибок (Горбунов

А.А., 1988; Рябов А.Ю., 2006; Лежнев Д.А., 2008). Двухмерное ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) можно расценивать как традиционные методы в диагностике орбитальной патологии в современной офтальмологии (Бабий Я.С., Болгова И.М., Удовиченко В.В., 2004).

Наряду с этим, традиционные офтальмологические и рентгенологические методы обследования пациентов с травмой глаз нередко оказываются недостаточно информативными для того, чтобы судить о степени и характере структурных изменений мышц глаза (Tomita К. et al., 1992, Слободин К.Э., 2007). Внедрение новых высокоинформативных диагностических методик позволяет своевременно и точно диагностировать повреждения орбиты, существенно сократить время исследования, а также полноценно осуществить реконструкцию костных и мягкотканых структур орбиты.

ФМСКТ обследование прямых мышц глаза при травме орбиты с детальным описанием семиотики нормы и патологии, а также поиск объективных критериев оценки полученного изображения является одним из неизученных вопросов лучевой диагностики.

Цель исследования Изучение возможностей функциональной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике поражений прямых мышц при механическом повреждении глаз.

Задачи исследования

1. Разработать методику и протокол фМСКТ орбит для обследования пациентов в норме и после механического повреждения.

2. Изучить фМСКТ-анатомию структур орбиты в норме.

3. Разработать и систематизировать фМСКТ-семиотику изменений прямых мышц глаза при травме орбиты.

4. Определить диагностическую эффективность фМСКТ в диагностике повреждений прямых мышц глаза при травме.

Научная новизна исследования.

Впервые разработана методика и протокол фМСКТ-исследования орбит и, в частности, прямых мышц глаза.

Впервые систематизирована фМСКТ-семиотика изменений прямых мышц глаза при травме.

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности фМСКТ в проведении функционального исследования и в оценке состояния прямых мышц глаза при травме орбиты.

ФМСКТ прямых мышц глаза позволило оценить возможности методики в определении механизма рестрикции и существенно дополнить алгоритм лечения при повреждении орбиты.

Практическая значимость полученных результатов. На основе полученных материалов была разработана методика проведения фМСКТ орбит, которая позволила оценить состояние прямых мышц глаза в норме и при механическом повреждении. Разработана и систематизирована фМСКТ-семиотика изменений прямых мышц глаза при механическом повреждении. Оценены возможности фМСКТ в определении механизма рестрикции и уточнения алгоритма лечения при повреждении орбиты.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанная методика фМСКТ орбит, позволяет оценить состояние прямых мышц глаза в норме и при механических повреждениях.

2. ФМСКТ орбит позволяет провести визуализацию и биометрию особенностей сократительной способности прямых мышц глаза при рестрикциях, определить механизм рестрикции и внести существенные дополнения в алгоритм лечения.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты исследования используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первого

МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, в работе отдела лучевой диагностики УКБ №1 ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Личное участие

Автору принадлежит ведущая роль в формулировке цели и задач исследования. Автором лично были исследованы 74 пациента. Всем больным было выполнена МСКТ и фМСКТ. Проводилось описание и анализ результатов лучевых методов исследований. Кроме того, автор лично провела работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации и статистической обработке материалов.

Апробация работы Результаты научного исследования представлены и обсуждены на V и VI Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» (Москва, 2011), «Радиология-2012» (Москва, 2012).Апробация диссертации состялась на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России 20.12.2012 (протокол № 7).

Публикация результатов исследования По результатам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 275 источников (отечественных и зарубежных). Диссертационная работа содержит 25 рисунков, 34 таблицы, 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала исследования

В основу настоящего исследования положен анализ результатов клинико-лучевого обследования 74 пациентов за период с октября 2009 года по декабрь 2011 года. Из них женщин — 31 человек (41,9%), мужчин — 43 человека (58,1%). Средний возраст составил — 39,3±0,64 лет.

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа состояла из 20 пациентов (добровольцы) без выявленных патологических изменений при офтальмологическом обследовании, а также без сопутствующих соматических заболеваний в анамнезе, 2-ая группа состояла из 54 пациентов с клиническим диагнозом — механическое повреждение орбит.

Для удобства анализа данных, в мы использовали показатели количества «наблюдений» (орбит), а не количество пациентов, поскольку в 5 случаях патологические процессы носили двусторонний характер.

Для решения поставленных задач было проанализировано 74 серии томограмм и функциональных исследований как неизмененных орбит (40 наблюдений), так и с механическим повреждением (59 наблюдений). Во всех случаях обследования проводили более чем через 2 недели после получения травмы глаза, что говорит о хроническом течении патологического процесса.

Хирургическое вмешательство было выполнено на 44 орбитах (75%), что позволило сопоставить данные фМСКТ с оперативными находками.

Возрастной и половой состав пациентов с механическим повреждением орбиты представлены в таблице № 1.

Таблица №1.

Возрастной и половой состав пациентов с механическим повреждением

орбит (п=54).

Пол Возраст (лет)

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Итого

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

М 1 1,9 16 29,6 9 16,7 4 7,4 4 7,4 2 3,7 36 66,7

Ж 1 1,9 5 9,2 3 5,6 5 9,2 2 3,7 2 3,7 18 33,3

Всего 2 3,8 21 38.8 12 22,3 9 16,6 6 11,1 4 7,4 54 100

Как видно из таблицы №1 наиболее часто механическое повреждение орбит выявляли у пациентов мужского пола в возрасте от 21 до 30 лет — в 16 (29,6%) случаях. Показатели у женщин в возрастных группах 21-30 лет и 41-50 лет одинаковые и составляют 5 (9,2%) случаев. Такое распределение пострадавших по возрасту и полу подтверждает социальную значимость исследуемой проблемы.

Рисунок №1.

Распределение пациентов по механизму травмы (п=54).

г

В ДТП □ Послеоперационные изменения

□ Падение с высоты □ Огнестрельное ранение

□ Бытовая травма

Как видно из предсталвенных на рисунке №1 данных, наибольшую группу составили пациенты с травмами бытового характера — 47% (п=26), еще одну большую группу составили пациенты после реконструктивных операций на орбитах — 26% (п=14), в следующую группу вошли пострадавшие в результате дорожно-транспортных происшествий — 19% (п=10), в группах, в которые входили пациенты с травмами, связанные с падением с высоты и огнестрельными ранениями, схожие данные и составляют 4% (п=2).

Методы исследования Всем пациентам было выполнено полное офтальмологическое обследование, МСКТ и фМСКТ орбит.

Исследования проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba «Aquillion ONE» в стандартном и динамическом режимах томографии. Технические характеристики исследования орбит представлены в таблице №2.

Таблица №2.

Технические характеристики исследования орбит.

Параметры исследования Метод

МСКТ фМСКТ

режим исследования спиральный динамический

кол-во срезов 320 320

толщина среза 0,5 0,5

ширина детектора 16 см 16 см

напряжение 120 кВ 80 кВ

сила тока 125 мА 125 мА

зона исследования около 9 см около 6 см

время исследования 8 секунд 4-8 секунд

алгоритм реконструкции мягкотканый, костный мягкотканый

эффективная доза 3-3,5 мЗв 1,5-2 мЗв

Примечание: см — сантиметры, кВ — киловольты, мА — миллиамперы. мЗв — миллизиверты.

Для проведения МСКТ и фМСКТ орбит не требовалось специальной подготовки пациентов. Пациент лежал на спине, голову располагали в стандартной головной подставке и фиксировали для предупреждения изменения положения. Первую серию срезов проводили в спиральном режиме без наклона гентри в аксиальной плоскости от уровня альвеолярных отростков верхней челюсти до теменных бугров без наклона или сгибания головы. Исследование начинали с выполнения топограммы, по ней планировалась плоскость томографии. Ход сканирования - к своду черепа. После получения изображений в аксиальной плоскости с толщиной среза 0,5 мм, во всех случаях выполняли мультипланарные реконструкции (МПР) и 3-Б реконструкции.

МСКТ в спиральном режиме без наклона гентри в аксиальной плоскости, с последующим получением МПР и ЗБ-реконструкций, позволило во всех случаях оценить все анатомические структуры глазницы, такие как: целостность костной орбиты; ретробульбарную орбитальную клетчатку; глазничную артерию; глазное яблоко, зрительный нерв и экстраокулярные мышцы в статичном состоянии.

После завершения МСКТ без перерыва проводили фМСКТ при той же укладке и том же положении по программе мягкотканой реконструкции в динамическом режиме с одновременным движением глаз в определенной последовательности.

Нами была разработана следующая методика проведения фМСКТ: пациент смотрел вверх, затем по команде исследователя переводил взор вниз, далее

вправо и влево. Все перемещения взора занимали 4-8 секунд. Таким образом, каждое положение взора было зафиксировано в течение 1-2 секунд.

После проведения фМСКТ орбит в аксиальной плоскости были получены изображения в динамическом режиме (в режиме видео), а также мультипланарные реконструкции.

При функциональной МСКТ:

• оценивали расположение каждой прямой мышцы;

• определяли ширину и высоту прямых мышц в фазу сокращения;

• определяли ширину и высоту прямых мышц в фазу расслабления;

• оценивали сократительную способность каждой прямой мышцы;

• проводили оценку расположения прямых мышц по отношению к окружающим структурам орбиты, к костным отломкам, деформированным стенкам и имплантатам в момент движения глазных яблок;

• проводили оценку расположения таких мягкотканых структур орбиты как глазное яблоко и зрительный нерв по отношению к костным отломкам, деформированным стенкам и имплантатам в момент движения глазных яблок;

• определяли места прилежания, ущемления, рубцовой фиксации или смещения прямых мышц.

Измерения размеров прямых мышц проводили на уровне задней трети брюшка мышцы, согласно анатомическим данным.

Результаты всех исследований фиксировались в разработанном протоколе пациента, что позволило осуществить комплексный анализ полученных данных и провести сопоставление с данными хирургического лечения (в тех случаях, когда оно проводилось).

Клинические данные и результаты инструментальных исследований вводили в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2001 O/Windows XP. Полученная информация обрабатывалась методом вариационной статистки с помощью компьютерной программы Microsoft Office

Excel 20010. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Диагностическая эффективность фМСКТ в определении сократительной способности прямых мышц глаза при механическом повреждении орбит оценивалась при сравнительном анализе данных фМСКТ орбит и результатов оперативного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Нормальная фМСКТ-анатомия структур орбиты

Нормальная фМСКТ-анатомия структур орбит и, в частности, прямых мышц была изучена на основании исследований в 1-ой группе — 20 добровольцев (40 орбит) без выявленных патологических изменений при офтальмологическом исследовании, у которых в анамнезе отсутствовали данные о сопутствующих соматических заболеваниях, о повреждениях челюстно-лицевой области или офтальмологических операциях.

В результате проведенной научной работы установлено анатомическое строение структур орбиты в норме по данным фМСКТ в аксиальной плоскости с последующим получениме динамического изображения (в режиме видео) таких как: прямые мышц глаза, глазное яблоко и зрительный нерв. Эти сведения важны для оценки состояния прямых мышц глаза и окружающих структур в движении при механическом повреждении орбит.

При проведении динамического исследования во всех случаях было возможно визуализировать все отделы прямых мышц в движении на протяжении от общего сухожильного кольца, окружающего наружное отверстие зрительного канала, до прикрепления своими передними концами впереди экватора глазного яблока по четырем сторонам.

При проведении функциональной пробы проводили биометрию сократительной способности прямых мышц глаза, измеряли ширину и высоту прямых мышц в фазы сокращения и расслабления. Измерения размеров мышц проводили строго перпендикулярно костной стенке на уровне задней трети брюшка мышцы, согласно анатомическим данным.

По данным нормальной фМСКТ орбит были определены средние размеры прямых мышц.

Таблица №3.

Средние размеры прямых мышц глаза в фазы сокращения и расслабления при неизмененном состоянии по данным фМСКТ.

Правый глаз Левый глаз

Фаза

Прямые мышцы сокращение расслабление сокращение расслабление

высота мм ширина мм высота мм ширина мм высота мм ширина мм высота мм ширина мм

Верхняя 4,73±0,76 10,43±0,99 2,19±0,34 7,62±1,9 4,41±0,75 10,22±1,3 2,32±0,87 7,78±1,9

Нижняя 4,35±0,72 9,55±1,49 2,45±0,36 6,99±1,36 4,23±1,03 9,55±0,94 2,49±0,65 6,96±1,74

Латеральная 10,39±1,13 4,42±0,73 7,85±1,58 2,09±0,63 9,74±1,03 4,22±0,62 7,21 ±2,09 2,0±0,76

Медиальная 9,21±1,08 4,91±1,07 6,44±1,06 2,87±0,42 9,52±0,51 4,76±0,51 6,07±1,07 2,82±0,77

Полученные дополнительные данные с помощью фМСКТ о нормальном строении структур орбиты (прямых мышц, глазном яблоке и зрительном нерве в движении) вместе с данными МСКТ в стандартном режиме можно использовать для детальной оценки состояния орбиты.

В ходе исследования был разработан протокол описания результатов МСКТ и фМСКТ орбит:

1. Целостность костных стенок орбит, придаточных пазух носа.

2. Ретробульбарная клетчатка: структура, плотность (НИ).

3. Глазное яблоко: размер по вертикали (мм), контуры, структура, форма, особенность расположения, плотность (НЦ).

4. Глазничная артерия: ход, размер в диаметре (мм), особенности расположения.

5. Зрительный нерв: ход, размер в диаметре (мм), контуры, особенности расположения.

6. Прямые мышцы (наружная, нижняя, внутренняя, верхняя):

• плотность (Ни);

• расположение;

• ход;

• структура;

• контуры;

• размеры (ширина и высота) в фазе сокращения;

• размеры (ширина и высота) в фазе с расслабления;

• сократительная способность.

7. Заключение.

Результаты клинико-лучевого исследования нациентов с механическим повреждением орбиты

Среди обследованных пациентов 2-ая группа состояла из 54 пациентов (108 орбит) с клиническим диагнозом - механическое повреждение орбит. Одностороннее повреждение отмечалось в 49 (90,7%) случаях, двустороннее повреждение — в 5 (9,3%) случаях. Средний возраст составил — 39,3±0,64 лет, из них женщин — 33,3%, мужчин — 66,7%.

Во всех случаях исследования проводили более чем через 2 недели после получения травмы орбиты, что говорит о хроническом течении патологического процесса.

Таблица №4.

Распределение пациентов по характеру предъявляемых жалоб (п=54).

Жалобы Абс. %

Двоение в глазах 50 93

Косметический дефект 24 44

Ограничение движения глазного яблока 21 39

Головная боль 15 28

Боль в глазу при изменении взора 14 26

Слезотечение 5 9

Потеря зрения 2 4

Чувство инородного тела 2 4

Согласно данным, представленным в таблице №4, пациенты преимущественно предъявляли жалобы на двоение в глазах в 93% (50 случаев), на косметический дефект — 44% (24 случая), часто жалобы предъявлялись на ограничение движения глазного яблока в определенном направлении - 39% (21 случай), а также на головную боль в 28% (15 случаев) и на боль в глазу при изменении взора — 26% (14 случаев).

При оценке офтальмологического статуса учитывали данные внешнего осмотра.

Таблица №5.

Результаты объективного осмотра пациентов с механическим повреждением орбит (п=54).

Выявленные изменения Абс. %

Бинокулярное двоение 51 94

Энофтальм 27 50

Гипофтальм 24 44

Ограничение подвижности глазного яблока 17 31

Деформация лица 10 19

Экзофтальм 9 17

Косоглазие 9 17

Ограничение подвижности века 4 7

Отсутствие движения глазного яблока 4 7

В ходе обследования, по данным, представленным в таблице №5, наиболее часто определялось бинокулярное двоение в 94% (51 случай),

энофтальм (смещение глазных яблок кзади), гипофтальм (смещение глазного яблока книзу) и экзофтальм (смещение глазного яблока кпереди) в 50% (27 случаев), 44% (24 случая) и 17% (9 случаев), соответственно. В 31% (17 случаев) отмечалось ограничение подвижности глазного яблока в определенном направлении, в 19% (10 случаев) — деформация лица. В 17% (9 случаев) отмечалось косоглазие, в 7% (4 случая) ограничение подвижности века и отсутствие движения глазного яблока.

Проанализировав результаты МСКТ, были выявлены переломы костных структур орбит (как изолированные, так и множественные).

Рисунок №2.

Локализация повреждений стенок орбит, выявленная при МСКТ (п=84).

П верхняя стенка □ нижняя стенка □ латеральная стенка □ медиальная стенка

Как видно из предсталвенных данных, чаще наблюдалось повреждение нижней стенки орбиты в 43% (36 наблюдений), в 38% (32 наблюдения) — медиальной стенки, в 14% (12 наблюдений) — латеральной стенки, в 5% (4 наблюдения) — верхней стенки.

В 46% (27 наблюдений) было выявлено повреждение двух или более костных стенок. Чаще, множественные повреждения костных структур орбит, отмечались в виде переломов медиальной и нижней стенок — в 32% (17 наблюдений), в 13% (7 наблюдений) определялось повреждение более 2-х

стенок, повреждение латеральной и нижней стенок отмечалось в 4% (два наблюдения), верхней и нижней стенок — 2% (одно наблюдение).

Были определены возможности фМСКТ в диагностике прямых мышц при механическом повреждении орбит на основании анализа 59 наблюдений.

Важной задачей было оценить сократительную способность, определить ширину и высоту прямых мышц в фазы сокращения и расслабления, оценить положение мышц по отношению к окружающим структурам орбиты, к костным отломкам, имплантатм и деформированным стенкам в момент движения глазных яблок, определяли места ущемления, рубцовой фиксации или смещения прямых мышц.

По результатам выявленных патологических изменений прямых мышц при фМСКТ наблюдения были распределены по группам.

В первую группу вошли 15 наблюдений. У пациентов данной группы по данным МСКТ отмечалось повреждение стенок орбиты различной локализации как изолированные, так и множественные. Динамическое исследование позволило провести визуализацию и биометрию сократительной способности заинтересованных мышц. В 53% (8 наблюдений) было выявлено отсутствие прилежания, ущемления, рубцовой фиксации или смещения мышцы к месту перелома, изменение поперечного сечения мышцы в фазы сокращения и расслабления в сравнении с здоровой стороной, с сохранением сократительной способности в полном объеме. В 47% (7 наблюдений) имелось прилежание заинтересованной мышцы к месту перелома без ущемления, рубцовой фиксации и смещения, изменение поперечного сечения мышцы в фазы сокращения и расслабления в сравнении с нормальной стороной, с сохранением сократительной способности в полном объеме. В 11 наблюдениях (73%) было выполнено хирургическое лечение, данные фМСКТ были подтверждены операционными находками во всех случаях. В 4 наблюдениях (37%), из-за небольших размеров костного дефекта, по данным МСКТ, и отсутствия изменений со стороны прямых мышц, по данным фМСКТ, от оперативного

вмешательства было решено отказаться, после консервативного лечения предъявляемые жалобы регрессировали.

Таким образом, проведение фМСКТ позволило оценить взаимоотношение поврежденной стенки орбиты и заинтересованной мышцы, подтвердить отсутствие патологических изменений мышц глаза и определить офтальмологам оптимальную тактику лечения и объем хирургического вмешательства.

Была выделена вторая группа, в которую вошло одно наблюдение. Данные МСКТ выявили перелом верхней стенки левой орбиты со смещением костного отломка, который вклинивался острым концом в мышцу, поднимающую верхнее веко и в верхнюю прямую мышцу. Отмечались жалобы на наличие инородного тела в области глаза. В данном случае функциональное исследование показало, что костный отломок неподвижен, а сократительная способность заинетересованных мышц не изменена. Пациент был консультирован нейрохирургом, от оперативного вмешательства решено было отказаться. Через 3 недели болевой синдром регрессировал, бинокулярное двоение уменьшилось, положение и подвижность век нормализовалось.

Тем самым, проведение фМСКТ позволило оценить взаимоотношение костного отломка, мягкотканых структур орбиты и костных стенок при движении глазных яблок и определить оптимальный алгорим лечения.

В третью группу вошли 3 наблюдения. По данным объективного осмотра отмечался компонент рестрикции в 100% случаев в виде ограничения подвижности глазного яблока в сторону пораженной мышцы и косоглазие. По данным МСКТ отмечалось повреждение стенок орбиты различной локализации. При проведении тракционного теста была выявлена рестрикция подвижности глазного яблока в сторону пораженной мышцы. У всех пациентов данной группы при фМСКТ было выявлено прилежание мышцы к месту перелома с ущемлением ее в области перелома со снижением сократительной способности мышцы по данным биометрии, что позволило уточнить причину рестриктивной офтальмоплегии и определить оптимальный алгоритм лечения.

Все пациенты данной группы были подвержены хирургическому лечению. Во всех случаях данные фМСКТ были подтверждены оперативными находками.

В четвертую группу, с наличием рубцовых изменений в области механического повреждения орбиты, вошли 17 наблюдений. На основании жалоб и объективного осмотра в 37% отмечался рестриктивный компонент в виде ограничения подвижности глазного яблока разной степени выраженности. По данным МСКТ отмечалось повреждение стенок орбиты различной локализации, как множественные, так и изолированные. При проведении тракционного теста в 11 наблюдениях (65%) отмечался слабоположительный эффект - минимальное ограничение подвижности глазного яблока. Наряду с этим, в 6 наблюдения (35%) выявлялось более значительное ограничение подвижности глазного яблока.

При фМСКТ в 65% (11 наблюдений) выявлялось наличие фиксации мышцы к месту перелома тяжами («спайками»), изменение поперечного сечения мышцы в фазу сокращения и расслабления как и на здоровой орбите, с сохранением сократительной способности в полном объеме, без ограничения подвижности глазного яблока. В 35% (6 наблюдений) имелась фиксации мышцы к месту перелома тяжами («спайками») со снижением сократительной способности, обусловленное наличием данных тяжей, что приводило к ограничению подвижности глазного яблока, а также уменьшение изменения поперечного сечения мышцы в фазу сокращения и расслабления в сравнении с здоровой стороной. Хирургическое лечение было выполнено на 15 орбитах. В 13 наблюдениях данные фМСКТ были подтверждены оперативными находками. В двух наблюдениях, интраоперационно, тяжи от мышцы к месту перелома не определялись, выявлялось ущемление мягких тканей в переломе, не связанные с мышцей.

Таким образом, фМСКТ позволило провести визуализацию и биометрию особенностей сократительной способности заинтересованных прямых мышц при наличии рестрикции разной степени выраженности, обусловленной

образовавшимися тяжами от места перелома к мышце и определить оптимальный алгоритм лечения.

В пятую группу вошли четыре наблюдения. У пациентов данной группы при объективном осмотре в 100% отмечалось отсутствие движения глаза кнаружи и косоглазие. При проведении тракционного теста отмечалось отсутствие ограничения пассивных движений глаза. По данным МСКТ в одном наблюдении костно-травматических изменений выявлено не было, в трех наблюдениях отмечалось повреждение наружной стенки орбиты. ФМСКТ выявило полное отсутствие сокращения и расслабления наружной прямой мышцы, отсутствие изменения поперечного сечения мышцы в фазы сокращения и расслабления в сравнени с здоровой стороной. Все пациенты данной группы были подвержены хирургическому вмешательству. Во всех случаях данные фМСКТ были подтверждены оперативными находками.

Резюмируя вышеизложенное, фМСКТ орбит позволила провести визуализацию и биометрию особенностей сократительной способности наружной прямой мышцы при параличе отводящего нерва, а также провести дифференциальную диагностику между паралитической и рестриктивной офтальмоплегией и определить оптимальный алгоритм лечения.

В шестую группу вошли 16 наблюдений после выполнения операции по реконструкции скуло-орбитального комплекса. При объективном осмотре выявлялся рестриктивный компонент в виде ограничения подвижности глазного яблока разной степени выраженности. По данным МСКТ отмечалось повреждение стенок орбит различно локализации, а также отчетливо можно было выявить наличие металлических конструкций, имплантатов, аутотранстплантатов. По данным фМСКТ после реконструктивных операций на орбитах в 56% (9 наблюдений) отмечалось наличие фиброзной фиксации мышцы тяжами к послеоперационной области со снижением сократительной способности, в 18% (3 наблюдения) выявлялось прилежание мышцы к имплантату и ее смещение при движении глаза, в 12,5% (2 наблюдения) визуализировалось наличие фиксации мышцы к послеоперационной области

тяжами с сохранением сократительной способности в полном объеме. В 13 наблюдениях пациенты данной группы были подвержены хирургическому лечению. Данные фМСКТ были подтверждены операционными находками во всех случаях.

Резюмируя вышеизложенное, метод фМСКТ орбит показывает новые перспективы в исследовании послеоперационной области, позволяет оценить взаимоотношение имплантатов и металлических конструкций с окружающими мягкими тканями и, в частности, с заинтересованными прямые мышцами глаза и определить оптимальный алгоритм лечения.

Приведенные данные позволили систематизировать фМСКТ-семиотику поражения прямых мышц глаза при травме орбиты и выделить основные симптомы:

• отсутствие прилежания, ущемления, рубцовой фиксации и смещения заинтересованной мышцы к месту перелома, с сохранением сократительной способности в полном объеме определялось;

• прилежание заинтересованной мышцы к месту перелома без ущемления, рубцовой фиксации и смещения, с сохранением сократительной способности в полном объеме;

• прилежание заинтересованной мышцы к месту перелома со смещением ее при движении глаз без ущемления и рубцовой фиксации, с сохранением сократительной способности в полном объеме;

• полное отсутствие сокращения и расслабления наружной прямой мышцы глаза — паралич мышцы;

• наличие фиксации мышцы к месту перелома тяжами с сохранением сократительной способности в полном объеме, без ограничения подвижности глазного яблока;

• наличие фиксации мышцы к месту перелома тяжами со снижением сократительной способности, обусловленное наличием данных тяжей, что приводило к ограничению подвижности глазного яблока;

Таким образом, полученная нами информация о состоянии прямых мышц глаза при травме орбит с помощью фМСКТ позволила существенно дополнить результаты исследования пациентов, полученные при обследовании в специализированном отделении орбитальной патологии и данные стандартных МСКТ орбит, что в свою очередь позволило избежать осложнений, связанных с механическим повреждением орбит. Наряду с этим, фМСКТ орбит позволила провести дифференциальную диагностику между паралитической и рестриктивной офтальмоплегией, тем самым определить оптимальный алгоритм лечения.

Анализ диагностической эффективности показал, что чувствительность, специфичность и точность, разработанного нами метода — фМСКТ в определении сократительной способности прямых мышц глаза, в сравнении с результатами оперативного лечения, составляют 98,4%, 93,7% и 95,5%, соответственно.

Выводы

1. Разработанная методика фМСКТ орбит - принципиально новая перспективная неинвазивная методика визуализации глазодвигательных нарушений. При проведении функциональной пробы данные фМСКТ позволяют оценить как структурное, так и функциональное строение прямых мышц глаза в норме и после механического повреждения.

2. ФМСКТ орбит позволяет провести визуализацию и биометрию особенностей сократительной способности прямых мышц при выраженных рестрикциях, определить механизм рестрикции и внести существенные дополнения в алгоритм лечения.

3. Диагностическая эффективность (чувствительность, специфичность и точность) фМСКТ в определении сократительной способности прямых мышц глаза при механическом повреждении орбит, при сравнительном анализе данных фМСКТ и результатов оперативного лечения, составляют 93,7%, 98,4% и 95,5%, соответственно.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам при подозрении на ущемление, смещение, повреждение прямых мышц, рубцовой или паралитической офтальмоплегии при механическом повреждении глаз необходимо выполнить фМСКТ с целю оценки положения мышц по отношению к окружающим структурам орбиты, к костным отломкам, имплантатам и поврежденным стенкам в момент движения глазных яблок, а также распознавания характера и распространенности патологического процесса.

2. При проведении фМСКТ орбит необходимо придерживаться следующей методики: выполнять исследование по программе мягкотканой реконструкции в динамическом режиме с одновременным движением глаз в следующей последовательности: пациент смотрит вверх, затем по команде исследователя перевит взор вниз, далее вправо и влево.

3. Анализ данных фМСКТ должен включать следующие критерии:

• оценка расположения каждой прямой мышцы при движении;

• определение ширины и высоты прямых мышц в фазу сокращения на уровне задней трети брюшка мышцы;

• определение ширины и высоты прямых мышц в фазу расслабления на уровне задней трети брюшка мышцы;

• оценка сократительной способность каждой прямой мышцы.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Чупова H.A., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Первые результаты функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) в определении сократимости экстраокулярных мышц глаза // Диагностическая и интервенционная радиология. -2010.-Том 4 №4.-С. 11-18.

2. Чупова H.A., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Первые результаты функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) в определении сократимости экстраокулярных мышц глаза // Материалы IV Всероссийского Национального конгресса

лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». - 2010. - С. 498499.

3. Чупова H.A., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ) прямых мышц глаза при рубцовых изменениях // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2011. -№ 4. - С. 5-8.

4. Чупова H.A., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ) в определении сократимости экстраокулярных мышц глаза // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011». - 2011. - С. 479-480.

5. Данилов С.С., Чупова H.A. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография в диагностике повреждений придаточного аппарата глаза // Сборник научных работ VI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». -2011.-С. 97-99.

6. Чупова H.A., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ) прямых мышц глаза при рубцовых изменениях // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - 2012. - С. 655-656.

7. Груша Я.О., Караян A.C., Бодрова И.В., Шеремет H.JL, Данилов С.С., Коробков Г.И., Чупова H.A. Возможные осложнения при устранении деформации скуло-орбитального комплекса с гиперкоррекцией энофтальма // Материалы XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции. - 2012. - С. 65-66.

8. Груша Я.О., Данилов С.С., Бодрова И.В., Чупова H.A. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография в диагностике повреждений орбиты. Первые результаты // Вестник офтальмологии. -2012.-№4.-С. 52-56.

9. Чупова H.A., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Роль функциональной мультисрезовой компьютерной томографии в определении сократимости прямых мышц при травме // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2012. - Том 57 № 5. - С. 47-53.

Подписано в печать. Формат 210x297/2 Тираж 150 Экз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский проспект, д.28 Тел. 8-495-782-88-39