Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функции почек у маловесных новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями

На правах рукописи

АНТОНОВА Людмила Кузьминична.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК У МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ С ИНФККЦИОННО-ВОСПАЛИТКЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Москва 1996

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы Наролов государственной медицинской академии.

Научный руководитель: домор медицинских наук, профессор А.Ф.Виноградов.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Г.Антонов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспонден I РАЕН Г.В.Яцык.

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Кудашов.

Ведущая организация - Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ.

Защита диссертации состоится ". Л/ " __19% г.

в /9 часов на заседании диссертационного ¿овета К 001.24.01

в НИИ педиатрии РАМН по адресу:

117963, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМИ.

Автореферат разослан " 4 @ " 1996 г.

Ученый секретарь диссср! анионного совета кандидат медицинских паук

О.П.Фомича.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Инфекционно-соспалительные заболевания (ИВЗ) занимают одно из ведущих мост d патологии маловесных новорожденных ( А.Д.Островский, А. С. Воробьёв. 1985; Ю. Е. Вельтищев, Г.М.Дементьева, 1988).более того,частота сепсиса d последние годы увеличилась за счёт глубоконедоношенных детей. ( R. Zcttcrstrom, 1988).

Известно, что .для недоношенных детей характерны признаки анатомической и функциональной незрелости почек, которая выражается в снижении гломерулярггой фильтрации, способности к концентрированию. а также в несовершенстве регуляции кислотно-основного состояния (А. Г. Антонов, Е. Е. Бадюк, Ю. А. Тылькиджи, 1984; Ю. Е. Всльтищев, 1989; RiciiardGon К.. 1991; SilafferS. Е., Norman M. Е., 1989).

Гнойно-воспалительные заболевания являются мощным фактором повреждения почек. Нарушение их деятельности при этом связывают как с изменении.! гемодинамики и ее регуляции, так и с воздействием токсинов на паренхиму органа. ( Michaik D..1989) ). При этом у новорождённых детей отмечается снижение диуреза, уменьшение величины клиренса эндогенного кроатннина, выраженный мочессй синдром ( Т.А.Романова. 1989; Н.И.Янковская, 1991; ). вплоть до развития у больных тяжёлыми формами ИВЗ острой почечной недостаточности (ОПН) (Е. Г. Сулима, 1981 ; В. И. Наумова, А. В. Палаян, 1991 ).

Быстрый рост и развитие недоношенных детей определяют высокую чувствительность их к адекватному обеспечению пищевыми веществами и энергией. Наряду с этим известно, что энергетические запасы у них крайне ограничены и быстро истощаются. ( С. П. Катони-на, 1987; Г. В. Яць:к с соавт., 1987; Е.Г.Сулима, 1990). Селкосо-энср-гетический дефицит у недоношенных может быть обусловлен не только недостаточным экзогенным поступлением пищи, но и развитием гиперкатаболизма при тяжёлых заболеваниях, что усугубляет течение па-

тологичсских процессов, отрицательно влияет па физи' :скос развитие детей. (Г. А. Маковецкая, Т. Л. Романова, 1989; Е. Г. Сучима, 1990).

Состояние почечных функций у недоношенных детей при ИВЗ недостаточно изучено. В то же время эта информация имеет значение не только для более объективной оценки состояния ребенка, но у. для выработки терапевтической тактики. А улучшение г ¡иеостатичес-ких функций почек является одним из перспективных подходов к снижению частоты тяжелых форм ИВЗ маловесных новорожденных.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи данной рабош.

Цель исследования: оценить состояние функций почек и некоторые особенности метаболизма белков у маловесных новорождённых при инфокционно-воспалительных заболеваниях для разработки оптимальной терапевтической тактики.

Задачи исследования:

1.Изучить парциальные функции почек у недоношенных детей без ИВЗ,с лёгкими (локальными) и тяжёлыми формами ИВЗ.

2. Исследовать обмен основных электролитов у недоношенных детей с ИВЗ.

3.Изучить азотистый баланс у недоношенных детей с различными формами ИВЗ.

4. На основании полученной информации дать рекомендации по оптимизации ведения недоношенных детей с ИВЗ.

Научная новизна.

Впервые установлено, что у недоношенных с легкими (локальными) формами ИВЗ имеются нарушения функций почек,заключающиеся в снижении клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Перечисли тыс нарушения носили преренальный характер и, как правило, исчезали с ликвидацией основного заболевания.

Впервые в1.-,явлено, что у недоношенных с тяжелыми формами ИВЗ нарушения функций почек были более выражены и проявлялись значи-

тельным снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорб-ции, носили ренальный характер и сохранялись после исчезновения инфекционного очага.

Впервые показано, что при отсутствии ОПН, величина почасового диуреза у детей с различными формами ИВЗ не является информативным признаком нарушения функций почек.

Впервые доказана необходимость определения парциальных функций почек при диспансерном наблюдении недоношенных детей, перенесших тяжелые Форш ИВЗ.

Впервые установлено,что при дефиците поступления калия и натрия в организм почки недоношенных детей с ИВЗ способны поддерживать электролитный гомеостаз на нормальном уровне.

Практическая значимость.

Оценка парциальных функций почек с помощью расчетных величин рекомендуется в качестве дополнительного критерия при определении степени тяжести недоношенных детей с ИВЗ и позволяет более целенаправленно провести лечебные мероприятия.

Оценка электролитного баланса у недоношенных новорожденных с ИВЗ способствовала более точному проведению коррекции электролитов в соответствии с потребностями ребенка и функциональным состоянием почек.

Определение азотистого баланса позволило контролировать бел-ково-азотистый метаболизм в организме недоношенных детей с различными форма1.ш ИВЗ и потребность в белках и энергии, что необходимо для адекватного энергообеспечения.

Апробация работы.

Фрагменты работы представлены на 1 съезде специалистов перинатальной медицины, Суздаль (1995).

Внедрение результатов работы.

Определение парциальных функций почек и азотистого баланса у

недоношенных детей для диагностики функционального состояния почек и контроля за белково-азотистым обменом внедрено о практик) работы отделения недоношенных детей детской городской больницы N2 и отделения реанимации детской городской больницы N1 г.Твери. Материалы диссертации включены в прогршлму обучения студентов пс курсу неонатологии на педиатрическом, лечебном факультетах и факультете постдипломной подготовки Тверской государственной медицинской академии; .в Комплексную региональную nporpat.ii.iy "Охрана здоровья женщин и детей,снижение младенческой смертности в Тверской области"; в Региональную nporpat.it.iy "Разработка эффективных мероприятий по снижению перинатальной смертности".

По материалам работы получено удостоверение па рационализаторское предложение N 1766 "Способ диагностики нарушений парциальных функций почек у недоношенных детей с инфекционно-воспали-тсльиыш заболеваниями".

Определение парциальных функций почек и азотистого баланса у недоношенных детей рекомендуется для внедрения в отделения интенсивной терапии для новорожденных родильных домов и детских больниц.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на . страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики материала и методов исследования, собственных данных ( три главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами. Библиография представлена 206 источниками, в гом числе, отечественных авторов - 100, иностранных - 97.

Объс: 1 и методы исследований.

Исследования проведены па кафедре детских болезней (зав. кафедрой д.м.н.,профессор Л. Ф. Виноградов) Тверской государственной

медицинской академии и биохимической лаборатории областной детской больницы г.Твери (глас.врач В.К.Курасов). Клинические наблюдения проведены в отделении недоношенных детей детской городской больницы N2 (глав.врач В.Е.Панская).

Под наблюдением находилось 107 недоношенных детей, среди которых у 80 (74,8%) были диагностированы инфекционно-воспалитель-ные заболевания. Все дети разделены на 3 клинические группы.

В первую группу-вошло 35 детей с тяжелыми формами ипфекцион-но-воспалительной патологии: пневмония, гнойный менингит, сепсис, множественные очаги инфекции. Характерной особенностью больных этой группы было наличие в клинике заболевания инфекционного токсикоза. Дети родились при сроке гсстации от 28 до 37 педель (в среднем - 31,7 + 0,4 нед.), имели массу тела от 1100 до 2450 гг (средняя масса - 1771,1 + 85,8 г), средний возраст -9,4 + 0,6 дней.

Вторую группу - 45 недоношенных составили больные локальными формами ИВЗ: омфалит, конъюнктивит, ринит, везикулопустуллёз. Дети родились при сроке гестации от 27 до 37 недель (в среднем -33,4 + 0,4 нед.), имели массу тела от 980 до 2580 гг (средняя масса - 1816,2 + 54,6 г), средний возраст - 10,9 + 0,5 дней.

В третью группу вошло 27 недоношенных без инфекционно-воспа-лительной патологии - группа сравнения. Дети родились при сроке гестации от 27 до 37 недель (в среднем -33,5+0,5 нед.), имели массу тела от 1200 до 2740 гг (средняя масса - 1938,3 + 68,6 г), средний возраст - 12,2+0,6 дней. У детей всех групп были диагностированы коныогационная желтуха и перинатальные поражения центральной нервной системы.

Обследование с определением парциальных функций почек проведено- на второй неделе жизни на фоне заболевания и в возрасте 1 месяца при исчезновении инфекционного очага.

Соответственно поставленным задача!.! были использованы следующие методы исследования:

1. Клинико-анамнестическт"! - изучение акушерско-гинекологи-чсского ана!лнеза матерей, течение раннего и позднего неонатально-го периодов, отмечалась потеря первоначальной массы тела и сроки ей восстановления, сроки эпителизации пупочной ранки, течение нн-фскционно-всспалительных заболеваний, дина!.!ика неврологического статуса и желтушного синдрома- Проводилось тщательное ежедневное исследование, измерение антропометрических показателей.

2.Проводился строгий учет питания по фактически съеденной пище, а также учет получаемой жидкости энтеральным и парентеральным путей. Мочу для исследования собирали в течение суток,используя мочесборники.

3.Специальные исследования включали: определение содержания электролитов /натрия и калия/ в плазме и суточной моче методом пламенной фотометрии; определение содержания эндогенного креати-нина в плазме и моче по методу Яффе на приборе ФЭК; содержания мочевины в плазме и моче с помощью прибора КФК-2МП с использованием набора "Лахсма".

На основании определенных параметров были получены расчетные величины, позволяющие охарактеризовать парциальные функции почек. О скорости клубочковой фильтрации мы судили по клиренсу эндогенного креатинина, о способности почек к осмотическому ■концентрированию и разведению мочи по количеству свободной от натрия воды, общему объёму реабсорбированной воды.- Нонорегулирующую функцию почек характеризовали по экскреции натрия и калия, их экскретируе-. мым фракциям, реабсорбции натрия, клиренсу этих ионов.

В работе анализировали индекс почечной недостаточности (ИПН) и фракичонную экскрецию натрия (РЕИа), используя их для определения генеза выявленных нарушений. Парциальные функции почек и ба-

лапе азота рассчитывали с использованием специальной компьютерной программы, что значительно ускорило оценку функционального состояния почек у обследованных детей."*

4. Дополнительные методы исследования - рентгенологическое, ультразвуковое. У всех обследованных детей исключены врожденные пороки развития мочеотделительной системы.

5.Математическая обработка результатов проводилась па ЭВМ,

♦

1 пйлученпые данные обработаны с применением метода вариационной статистики по Фишсру-Стыодснту. вычислялся коэффициент корреляции.

I

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Функции почек у недоношенных детей, не имеющих ИВЗ.

При исследовании функционального состояния почек у недоношенных детей группы сравнения (табл.1) выявлено, что почасовой диурез возрастает к месячному возрасту в 1,2 раза; клиренс креа-тинина достоверно возрастает в динамике на 36,3%, что может говорить о созревании клубочковой фильтрации с возрастом. Относительная рсабсорбция воды остается неизменной, при отом клиренс свободной от натрия воды достоверно снижается в 1,5 раза, что говорит об изменении условий разведения мочи в месячном возрасте.

Содержание натрия и калия плазмы, экскреция натрия с мочой, в том числе на 1 мл клубочкового фильтрата, относительная' рсабсорбция натрия оказались практически неизменными па протяжении периода наблюдения, тогда как уменьшается концентрация натрия й моче на 45,7%, увеличивается концентрация в моче калия на 31*. достоверно возрастает экскреция калия на 91,4/5. клиренс .-¡алия на 137.7%, что связывается наш с увеличением секреторной способности почек и созреванием канальцевых структур.

' При исследовании количества натрия и калия, поступающих о организм недоношенных детей с пищей и инфузионной терапией выя»-

Таблица 1.

Показатели функционального состояния почок у недоношенных детей, не имеющих ИВЗ, при динамическом исследовании. (М + м).

1 ! Показатели Возраст (: ;утки жизни) -.....1

12 дн.(п=27) 1 \ 1 30 дн.(п=8) 1 | 1

1 Почасовой диурез, 1 1

1 мл/кг/час 3,74 + 0, 22 1 4,54 + 0,42 1

1 Клиренс креатинина. 1

1 мл/мин/1,73 м" 21,26 + 1.84 1 28,97 + 1,67 * 1

1 Отн. рсабсорбция воды, % 93,56 + 0, 38 1 94.20 + 1,56 1

1 Клиренс воды,свободной от 1

1 натрия, мл/мин -0,099 + -0,008 1 -0,149 + -0,024* 1

1 Натрий плазмы,ммоль/л 137,7 + 0,06 1 136,0 + 1.6 1

1 Натрий мочи,ммоль/л 22,91 + 3,41 1 12,44 + 2, 72 8 1

1 Экскреция натрия, ш,юль/кг 1,485 + 0, 468 1 1,426 + 0.270 1

1 Экскреция натрия на 1мл 1

1 клубочкового фильтрата 1

1 ммоль/кг/мл/мин/1,73м^ 0,1150 + 0,0005 1 0,099 + 0,030 1

1 Отн. рсабсорбция натрия,% 98. 67 + 0, 25 1 98,94 + 0,42 1

! Калий плазмы, ммоль/л 4,23 + 0,06 1 3,89 + 0,16 8 1

! Калий мочи,ммоль/л 13,27 + 1,56 1 18,41 + 2,79 1

! Экскреция калия, ммоль/кг 1,181 + 0,138 I 2,260 + 0, 320 * 1

! Экскреция калия на 1 мл 1

! клубочкового фильтрата 1

! 1,11,¡ОЛЬ/КГ/!.!Л/(.!ИН1, 73«^ 0,001 + 0,001 1 0,071 + 0,020 8 1

! Клиренс калия, мл/мин | 0,387 + 0, 048 1 0,92 + 0,130 . 1 |

Примечание : * - р < 0,01 ; # - р < 0,05 ; р - достоверность различий в зависимости от возраста.

юно, что к месячному возрасту достоверно снижается поступление гатрия (соответственно 1,429 + 0,131 и 0,99 + 0,06) и отмечается геиденция к увеличению поступления калия (1,495 + 0,434 и 1,57+ ), 18). Снижение поступлений натрия связано с тем, что дети в мс-:ячном возрасте получали этот электролит только с пищей, а при талы юм исследовании половина детей получала натрий ещё и па-)сптералыю, а увеличение количества калия связано с увеличением збъбма питания. При этом необходимо отметить тот факт, что дети юпытывают дефицит поступления ионов по сравнению с возрастной гарной, равной 2-3 ммоль/кг ( Мэртон Л. Дж.. 1986; М.С.Игнатова. ). Е. Всльтищев, 1989).

Кроме вышеперечисленных, определялся ИПН, который у обследо-1Ш!ных детей в динамике не изменялся и соответственно был равен ,32 + 0,23 и 1,26 1 0,52. Баланс азота у детей данной группы был юложительным и составил на второй неделе жизни 807,36 + 48,69 [Г, а в месячном возрасте - 1233,23 + 45,14 мг (р<0,001).

Таким образом, полученные нами результаты о функциональном «стоянии почек у недоношенных детей, не имеющих ИВЗ (группа равнения) согласуются с исследованиями других авторов (Антонов .Г.. Яцык Г. В. ,1985; Вельтищев Ю. Е. ,1989; Орлова 0. Г., 1990), видетсльствуя о незрелости функций почек у недоношенного ребен-а, в частности клубочковой фильтрации и процессов концентрирова-ия. Несмотря на недостаточное поступление в организм калия и атрия, изменения их концентрации в плазме крови не отмечается, то может свидетельствовать о способности почек регулировать про-ессы реабсорбции и экскреции ионов, т.о. поддерживать электро-итный гомеостаз.

Функциональное состояние почек у недоношенных детей с лёгкими и тяжелыми формами ИВЗ.

Проведенные клинические исследования показали, что недоношенные дети с тяжелыми формами ИВЗ имели большую первоначальную потерю массы тела по сравнению с детьми 2-й и 3 ей групп соответственно на 3% и 3,15%, более длительно ее восстанавливали ( разница составила 7,8 и 8.2 дня соответственно ), значительно поздпее у них происходила эпителизация пупочной ранки ( около 1 мес. жизни ).

Заболевание у них протекало с выраженными проявлениями ин-'*1 фекцпонного токсикоза, у части детей токсикоз сопровождался экси-козом и ДВС-синдромом, что оказало неблагоприятной слияние на функционирование почек. К этому следует добавить, что у 21 ребенка этой группы (60%) имелись выраженные нарушения дыхания,связанные с пневмонией,а у 40% определялся отечный синдром ( в 2 раза чаще, чем у детей с лёгкими формами ).

У тяжелобольных детей 1-ой группы отмечены более низкие показатели красной крови, в 1,4 раза чаще, чем у детей с локальными формами выявлены воспалительные изменения крови и более низкие показатели общего белка плазмы крови.

Кроме того,тяжелые формы ИВЗ сопровождались более выраженным иочегим синдромом в виде протеинурии от 0,033 до 1,0 г/л, лейко-цитугпи до 10-30 в поле зрения и микрогематурии по сравнению с деты и, имеющими лёгкие формы ИВЗ,что согласуется с исследованиями других авторов ( Т.Л.Романова, 1989 ).

Таким образом, у детей с тяжелыми формами ИВЗ были выявлены: . выраженные симптомы инфекционного токсикоза, эксикоз, ДВС-синд-ром.гипоксия,связанная с нарушениями дыхания, недостаточное получали-: ими жидкости и частичное голодание, которые не могли но ока-

зать вредного влияния на функцию почек на фоне незрелости недоношенных детей.

При этом важно отмстить, что у всех обследованных детей клинические признаки почечной недостаточности не были выявлены.

При сравнении данных 3-х групп выявлены достоверные различия показателей изучаемых функций почек в зависимости от степени тяжести инфекционно-всспалительного заболевания.

У недоношенных с тяжелыми формами ИВЗ в плазме крови концентрация креатинина (161.2! + 27,0 мкммоль/л) была выше на 120,3% (р< 0,001), чем у детей с локальным» формами (70,3 + 2,3 мкымоль/л). Но так как при этом в моче у детей обеих групп концентрация креатинина была одинаковой, то повышение уровня его о плазме крови недоношенных детей с тяжелыми формами ИВЗ может свидетельствовать о выраженном нарушении клубочковой фильтрации.

Данное положение подтверждается значительным снижением клиренса креатинина у детей с тяжелыми формами ИВЗ (10,77+1,25 мл/мин/1.73кв.м) по сравнению с данными, полученными у недоношенных, имеющих локальные формы ИВЗ (18,68 + 1.82 мл/мин/1,73 кв.м) и группой сравнения соответственно на 42.4% и на 49,3% ( все р < 0,001 ).К этому следует добавить,что имелась совершенно четкая тенденция к снижению клиренса креатинина у детей с локальными формами ИВЗ не только по сравнению с данными , полученными в 3-ей группе больных (на 13,8Ж),но и возрастной нормой (20-30 мл/мин/1,73кв. м).

Приведенные данные свидетельствуют о значительном снижении функциональных возможностей почек, а именно, клубочковой фильтрации в группах детей, имеющих ИВЗ. причем степень нарушения :;той функции почек завис; 1Т от степени тяжести инфекционного процесса. Полученные нами результаты согласуются с исследованиями других

авторов ( Г. А. Самсыгина, 1983; Т. А. Романова, 1989).

1 ->

Несомненно, в выраженном снижении клубочковой фильтрации у детей с тяжелыми формами ИВЗ и нарушении выведения у них азотистых шлаков сыграло роль недостаточное поступление в организм жидкости, в некоторых случаях вынужденное ( отёки, срыгивания, вздутие живота). Дети 1-ой группы (стяжелыми инфекциями) получали жидкости (113,04 + 4,27 мл/кг) в 1,5 и 1,6 раза меньше, чем недоношенные 2-ой и 3-ей групп соответственно (р<0,001).

При изучении других показателей водовыделителыюй функции почек выявлены межгрупповые различия в реабсорбции води. Самый низкий показатель абсолютной реабсорбции воды (0,76 + 0,11 мл/мин) отмечен в группе детей с тяжёлыми формами ИВЗ, он был достоверно ниже на 44,5% (р<0,01) и |ia 52,3% (р<0,001) соответственно к данным 2-ой и 3-ей групп. Относительная же реабсорбция. воды оказалась сниженной лишь у недоношенных с тяжелыми формами ИВЗ (90,40 + 2,06%) на 3% в сравнении с детьми 3-ей клинической' группы.

Снижение реабсорбционных процессов в канальцах почек у недоношенных детей с ИВЗ приводит к большей потере ими жидкости, чем у детей, не имеющих их, что требует обязательного восполнения данных потерь. Снижение реабсорбции воды у недоношенных детей с ИВЗ, возможно, связано с канальцевыми нарушениями, хотя несомненно имеет значение и достоверное снижение реабсорбции натрия в группе детей с тяжёлыми формами ИВЗ, что может рассматриваться как компенсаторный момент в условиях сниженной клубочковой фильтрации и наличия отёков.

Важно отмстить, что при исследовании клиренса воды, свободной от натрия, выявлено его повышение у больных 1-ой группы (-0,044 + -0,005 мл/мин), в сравнении с данными 2-ой и 3-ей групп \ ' соответствен!t; на 41,3% и 55,6% (р<0,001), что может свидетельствовать о том, что почки больных тяжелыми формами ИВЗ недоношенных

детей работают в режиме осмотического разведения, присущему этому возрасту. Необходимо также отметить, что клиренс воды, свободной от натрия, достоверно выше у детей с локальными формами ИВЗ (-0,075 + -0,005 мл/мии)по сравнению с недоношенными 3-ей клинической группы на 24,3% (р<0,001).

Увеличение выделения почками недоношенных детей, больных ИВЗ, воды свободной от натрия, по-видимому, связано с избытком у них мочевины. Но отсюда следует, что в условиях сниженного поступления жидкости почки тяжелобольных недоношенных детей не экономят eö для организма ребенка.

При этом важно отмстить, что несмотря на выявленные, субкли-ничсски протекающие нарушения функций почек у недоношенных детой с ИВЗ, величина почасового диуреза у них сохраняется в пределах возрастной нормы ( 2-4 мл/кг/час ).

Следовательно, величина почасового диуреза у детей с различными формами ИВЗ не является информативным признаком нарушения функций почек, в то время , как .определение парциальных Функций почек даёт точное представление об их фильтрационно-реабсербцион-ных возможностях и может быть использовано для выявления нарушений функций почек у недоношенных детей с ИВЗ ещё на доклиническом уровне, до появления признаков 0ПН.

При определении ИПН у недоношенных 3-х исследуемых групп выявлены достоверные различия: у больных тяжелыми формами ¡1 i (Гая группа ) отмечено повышение ИПН до 5,37 + 1,66, что в 3,5 и 4 раза больше,чем во 2-ой и 3-ей группах соответственно (р<0,05), а также повышение FENa до 6,53 j V,07%, что в 3 раза больше, чем у детей группы сравнения.

Повышение ИПН при тяжелых ИВЗ может указывать на непосредственное поражение почечной ткани у недоношенных детей, в то сре-мя. как у детей с локальными формами ИВЗ поражение почек лосят

преимуществе; 1но преренальный характер. Это согласуется с данными 1БМгак1 V., 1зогак1-Рикийа V. ,Коу1та Т. ег'а1. (1903). Увеличение ИПН у недоношенных детей с тяжелыми формами ИВЗ свидетельствует о высокой степени риска развития у них острой почечной недостаточности и подтверждается работами других авторов ( Л.Г.Антонов с соавт., 1990; К.А<1опюу1сЬ а1., 1392)..

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что почки недоношенных детей с тяжелыми инфекциями находятся в неблагоприятном для них водном режиме. Печкам этих детей трудно экономить воду для организма, т.к. они получают меньшую дозу жидкости, снижая при этом реабсорбцию воды, значительно увеличивая клиренс воды, свободной от ¡:атрия, что способствует поддержанию диуреза на нормальном уроЬнс. А это в свою очередь может усилить ренальные нарушения.

При изучении показателей водовиделителыюй функции почек в группе детей с тяжелыми формами ИВЗ в динамике в месячном возрасте при улучшении их состояния и исчезновении инфекционного очага выявлено достоверное изменение парциальных функций почек. В частности, увеличение суточного диуреза з 1,5 раза и почасового диуреза в 1,6 раза (р<0,01); повышение клиренса креатинина ( 16,33+ 2,99 мл/мин/1,73кв.м) на 51,6% (р<0,001) по сравнению с исследованием на второй неделе жизни; снижение клиренса воды, свободной от натрия (-0,121 + -0,023 мл/мин) на 175% (р<0,01) и ИПН в 3 раза (р<0,05). К этому следует добавить возрастание к месячному возрасту потребления этими детьми жидкости в 1.8 раза (202,05 к 7,54 мл/кг).

В группе детей, имеющих легкие (локальные) формы ИВЗ, также отмечено достоверное повышение к месячному возрасту суточного диуреза и потребления ими жидкости- соответственно в 1.4 раза (р<0,С5) и в 1.-3 раза (р<0,01), а также снижение клиренса води.

свободной от натрия на 58,7% (р<0,01). Важно отметить, что клиренс крсатинипа при 'этом практически не только не изменялся, но и оставался ниже возрастной нормы (18,14 + 1,37 мл/мин/1.73кв.м), также как и в группе детей, имеющих тяжблыо формы ИВЗ (рис.1).

Кроме того, отмочено дальнейшее снижение относительной реаб-сорбции воды у недоношенных, детей с тяжелыми формами ИВЗ, этот показатель (89,2 + 1.6%) достоверно ниже на 5% по сравнению с детьми без ИВЗ. (р<0,05).

Следовательно, нарушения функции почек у недоношенных детей с ИВЗ, особенно с тяжблыыи их формами, сохраняются длительнее, чем инфекционный очаг. Это диктует необходимость выделения этой группы детей при диспансерном наблюдении с определением у них парциальных функций почек.

Для исследования ионорегулирующей функции почек определяли количество электролитов, поступивших в организм детей с пищей и инфузионными средами. Возрастную норму натрия получали только тяжелобольные дети (2,003 + 0,123 ммоль/кг) за счет инфузионных растворов,содержащих натрий, остальные испытывали дефицит натрия и недоношенные всех клинических групп испытывали недостаток поступления калия.

У недоношенных 1-ой группы (с тяжелыми формами) экскреция натрия с мочой (3,34 + 0,46 ммоль/кг) была на 90,0'' болыйо по сравнению с детьми, имеющими локальные формы ИВЗ (1/749 i 0,205 ммоль/кг) и па 143,1% больше г данным группы сравнения (p<0,00i). Такие же закономерности получены при изучении экскретируСдаП фракции натрия, экскреции па' рия на 1 мл клубочкового фильтрата, клиренса натрия. Показатель относительной реабсорбции птгрля о группе детей с тяжелыми инфен нями (95,18 ± 1,29%) достоверно ниже, чем в группе детей, греющих локальные формы ИВЗ ( 43.' 0,71%), и группой сравнения (, :0,01).

Пр[ исследовании на второй неделе жизни отпечена и достоверно боле: высокая концентрация натрия в плазме крови детей, имеющих тяжелые формы ИВЗ (141,5 + 1,5 ммоль/кг - р<0,05)).У недоношенных 2-й и 2 ей клиническимх групп концентрация натрия в плазме была одинакс ;ой (137 ммоль/л). Кроме того,у тяжелобольных детей оказалась выас на 103,7% концентрация натрия в моче (54,6 ± 6,4 ммольЛг.! (р<0,001) по сравнению с таковой у недоношенных, имеющих локалыие формы ИВЗ (26,8 + 3,0 ммоль/л).

Пс :ыиение экскреции натрия у недоношенных с тяжелыми формами ИВЗ пр: -здит к отрицательному балансу натрия, что сокращает количество того иона во внеклеточной жидкости, а значит ведСт к сокращен;!; объема внеклеточного пространства. При недостаточном поступ пин жидкости о организм 1 ;едопошснных это может усилить гипопо;. ?мию, а значит я нарушения у них функций почек.

Пс ;ьзя исключить то, что повышение экскреции натрия канальцами почек помогает выведению жидкости в условиях сниженной фильтрации клубочках, т. к. повышенная экскреция натрия сопровождается снижением реабсорбции воды у тяжелобольных детей.

Показатели же экскреции калия у тяжелобольных 1-ой группы (0,707 + 0,093 ммоль/кг) оказались достоверно ниже, чем во 2-ой (0,974 + 0,119 ммоль/кг)и 3-ей группах соответственно на 27,4% и 40, IX (р<0,001). Такие же закономерности получены при изучении экскрстируемой фракции калия, экскреции калия на 1 мл клубочково-го фильтрата и клиренса калия. Коэффициент Чк/ипа (0,34 + 0,09) в группе тяжелобольных детей достоверно ниже, чем у детей с локальными формами ИВЗ (0,67 + 0,11) и группой сравнения (0,84 + 0,14) - р<0,01.

Но при этом важно отмстить, что концентрация натрия и калия в плазме крови во всех клинических группах соответствует возрастной норме,- Следовательно, почки недоношенных детей, больных ИВЗ.

гут поддерживать гомеостаз натрия и калия при дефиците их пос-плеиия или усиленного выделения с мочой.

При динамическом исследовании к месячному возрасту получено стсверное снижение всех показателей экскреции натрия и г.овыше-с экскреции калия, особенно в группе тяжелобольных детей, что,с шей точки зрения, связано с уменьшением канальцевых нарушений и зреванием секреторной способности эпителия канальцев почек, с учтенном их реабсорбционной и секреторной способности, о чем в шсы исследовании говорит достоверное возрастание коэффициента /Una (1,04 + 0.20).

Таким образом, полученные нами данные говорят о том, что в храпении относительного постоянства гомеостаза у недоношенных той важную роль играют почки, что согласуется с мнением таких торов, как Антонов А. Г., Яцык Г. В. (1935); Игнатова М. С., Вельти-вЮ.Б. (1989).

Несмотря на то, что мочевина относится к показателям азотис-х компонентов сыворотки крови, eö содержание в организме завит не только от способности почек к ей экскреции, но и от элитарных факторов, а также особенностей метаболизма мочевины и рактсра белкового обмена ( Мухин H.A., Тареева H.A., 1985 ). Мы осматриваем этот показатель параллельно состоянию азотистого ланса у обследованных детей.

У тяжелобольных 1-ой группы отмечено достовернее повышенно нцентрации мочевины в плазме крови в 2,7 раза (12,0 + 1,8 оль/л) и в моче в 2, 9 раза (99,3 ± 13,9 ммоль/л) по сравнению с тьми, имеющими локальные формы (4,4 + 0,2 и 33,9 I 6,5 ммоль/л ответственно), что свидетельствует о том, что экскреция мочевины нарушена, а повышено сё обр; зованио.

.Что дабт основание предположить выраженную катаболическую пра;:лснность обмена у недоношенных с тяжелыми формами ИВЗ. Кроме

того, повышенное выделение мочевины является дополнительной наг рузкой па функционально незрелые почки., что само по себе можс увеличить нарушения ей функции.

Ванным подтверждением катаболичсской направленности белковог обмена у детей .с тяжелыми формами ИВЗ явился выявленный у них от рицательпый баланс азота (-12,13 + 57,25 ыг). При исследовани этого показателя в группах детей с локальными формами и не имеющи ми ИВЗ, получен положительный баланс азота (656,01 + 42,88 мг 807,36 1 48,69 мг соответственно), что указывает на наличие реаль ного синтеза белка в организме этих детей.

В связи с отрицательным балансом азота у недоношенных дстс 1-ой группы проведен анализ потребления ими основных ингредиенте питания (рис.2) и выявлено, что дети этой!группы испытывают значи тельный дефицит всех основных нутриемто|з и энергетических субстра тов по сравнению с детьми 2-ой и 3-ей группы, что в свою очеред усиливает катаболизм и нарушает функции клеток канальцевого эпите лия.

При динамическом исследовании к месячному возрасту у недона шенных 1-ой группы азотистый баланс становится положительны (882,35 + 220,79 иг - р<0,001), что соответствует снижению кон цептрацип почевипы у этих детей в плазме крови па 65% (4,2 + О, шоль/л) и в моче на 81,2% (17,7 + 4,0 ммоль/л).

Кроме того, установлена зависимость между клииико-метаболичес иным показателями, характеризующими направленность белкового обме на ( содержание мочевины, азотистый баланс ) и динамикой массы те ла, У больных тяжблыми формами ИВЗ прибавка массы тела за 1 иеся жиэнн составила 94,0+20,8г. что достоверно ниже, чем в группе де тей,имеющих лёгкие формы ИВЗ - 264.64+28,96 г(р<0,001).

Катаболическая направленность обмена, возникающая у недопо шси|И<х детей при наличии инфекции и вынужденного голодания и сох

I ш Группа

I I

' □ Группа

I И

I В Группа ' III

2 недели ' 1 месяц

Рис1. Клиренс креатинина у недоношенных детей 3-х групп при исследовании в динамике ( М + м), мл/мин/1,73 кв.м.

12 10 8 6 4

I ÄS

т

1 •Шк 'Шш

щш

'хт. ж айй

-1—

I И Группа |

i ' ' |D Группа : II

ГJ Группа

Белки

Жиры

Углеводы

Рис.2 Основные ишредиенты питания у недоношенных детом 3-х групп на 2-ой неделе сизни ( М + м ) , г/кг.

раняющаяся длительное время, требует тщательной организм вскармливания этих больных, а это в свою очередь, требует прове; ния контроля за состоянием белково азотистого баланса, потреблс! ем детьми энергии, что отражено в докладе Объединенного консульи тивного совещания экспертов ФА0/В03 ( Женева, 1987).

Таким образом, проведенные исследования выявили нарушен функций почек у недоношенных детей' с ИВЗ, особенно с тяжелыми формами, без клинических признаков ОПН, и показали важную ро исследования этих функций как диагностического критерия степе тяжести заболевания и нарушений гомеостаза, а также важную ро. для определения прогноза заболевания и контроля за проводимой т< рапией.

Выбсды.

1. У недоношенных новорожденных, страдающих инфекционно-вос палительными заболеваниями, отмечаются субклинически протскаювр нарушения функции почек, выраженность которых коррелирует с tí жестью основного заболевания.

2. Субклинически протекающие нарушения функции почек у недо ношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями заклю чаются в снижении клубочкпвой фильтрации и канальцевой реабсорб ции. Причём, у детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительны заболеваний эти изменения связаны с поражением почечной ткани, то время , как у детей с легкими формами поражение почек носи1 преимущественно преренальный характер.

3. Величина почасового диуреза у детей с различными формам! инфекционно-воспалительных ¡заболеваний (при отсутствии ОПН) не является информативным признаком нарушения функции почек, в то время, как определение парци.гльных функций почек даёт точное представление об'их фильтрационю-реабсорбционных возможностях.

4. У детой с тяжёлыми формами инфекционно-воспапительных заболеваний нарушения'функции почек сохраняются длительнее, чем инфекционный очаг, что диктует необходимость выделения этой группы детей при диспансерном наблюдении.

5. Почки новорожденных детей с различными формами ипфекцион-но-воспалительных заболеваний обладают достаточными компенсаторными возможностями для поддержания электролитного' гомсостаза на нормальном уровне даже в условиях сниженного поступления калия и натрия.

6. У детей с тяжёлыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний отмечается отрицательный баланс азота, что связано с недостаточной обеспеченностью пластическими и энергетически!.;;I субстратами и диктует необходимость пересмотра стандарта ведения этого контингента пациентов.

Практические рекомендации.

1. Нарушение функций почек может быть использовано как один из важных критериев степени тяжести инфекционно-воспалительного заболевания у маловесных новорождённых.

2. При выраженных нарушениях функций почек рекомендуется адекватное энергообеспечение, поскольку фактором, способствующим их нарушению могло явиться частичное голодание.

3..Метод азотистого баланса следует рекомендовать к использо ванию у недоношенных с тяжёлыми формами ИВЗ, как наиб-лее надёжный в оценке потребностей в белке.

4. С [;олью профилактики нарушений функций почек п;и ИВЗ у не доношенны; детей целесообразно избегать необоснован!I то ограничс ния введения жидкости ( не менее 140-160 мл/кг массы ~сла в возрасте > 10 дней жизни ) и электролитов ( в частности, калия ), шире применять средства, улучшающие микроциркуляцию.

5. В план диспансерного наблюдения недоношенных детей, перенесших ИВЗ, следует внести определение парциальных функций почек (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции) для контроля за их функциональным состоянием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Преморбидный фон и особенности гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей.// Тезисы докладов I научно-практичсс-кой конференции молодых медиков Нечерноземья.- Тверь,1990. - С. 61-6-. (соавт. Мазепов А.К.)

2. Использование компьютерной программы для определения парциальных функций почек у недоношенных детей.// Информатизация медицины и здравоохранения Тверской области: .Материалы I региональной научно-практической конференции.- Тверь, 1994.- С.46-49 (соавт. Федерякина 0.Б.)

3. Диагностика нарушений парциальных функций почек у недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями.// Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы научной конференции. Тверь, 1994. - С. 3.

1. Оценка питания недоношенны:; детей с различными формами ин-фекционно-воспалительных заболеваний.// Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы научной конференции.- Тверь,1994.-С. 45 (соавт. Кулакова Н. И.).

5. Функциональное состояние почек у недоношенных новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями.// Тезисы докладов 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Суздаль,1995.- С.161 (соавт. Виноградов А.Ф.).

6.Влияние антропогенных факторов на течение антенатального периода и раннюю адаптацию недоношенных детей.// Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клини-

чсской медицины: -Тезисы докладов конференции,- Тверь. 1995.-С. 73-74 (соавт. Федсрякина 0. Б., Кушнир С. М., Кулакова Н. И.).

7. Некоторые особенности водно-злектролитного обмена у недоношенных детей с локальными формами ипфекционно-воспалительных заболеваний. // Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клинической медицины: Тезисы докладов конференции. - Тверь, 1995,- С. 71-72 (соавт. Пищугина А. В.).