Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-социальные аспекты рождения низковесных новорожденных и особенности их психо-физического развития в первые три года жизни

6 од

5 ДПР

МИНСКИЯ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РОЖДЕНИЯ НИЗКОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ПСИХО-ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ПЕРВЫЕ ТРИ ГОДА ЖИЗНИ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

МАКСИМЕНЯ Галина Григорьевна

Минск 1993

Работа выполнена на базе Белорусского научно-исследовательского института охраны материнства и детства.

Научный руководитель:.... кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И. Б. Дэи-кович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л М." Беляева ■ кандидат медицинских наук, доцент М. В. Чичко Ведущая организация: Гродненский государственный медицинский институт

Зашита-состоится ";^!_апреля_13г>3г. в "/2" часов на заседании специаляаорованного Соьета- К 077.01.02- по присуждению ученой степени кандидата- медицинских наук при Минском ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института /Е20П6 1'. Минск," прГДэсрлияского, 83 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан' " V" ОУ 19531' Ученый секретарь специализированного Совета кандидат биологических наук;

старший научный сотрудник Л. А. Мелейтович

Актуальность проблеш В числе первоочередных задач, которые стоят перед здравоохранением, одной из важнейших является оптимизация методов выхаживания недоношенных детей и влияние на прогноз их дальнейшего развития. Несмотря на достижения в области перинатологии, частота рождения детей ранее срока не имеет тенденции к снижению. Благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию интенсивной терапии с использованием современной аппаратуры, выживаемость детей с крайне низкой массой тела при рождении, постоянно увеличивается. Однако, до сих пор в Республике Беларусь нет официальной статистики эпидемиологии рождаемости, заболеваемости и смертности маловесных детей, родившихся с массой тела менее 1000г.

Среди живорожденных в Республике Беларусь доля детей с массой тела при рождении менее lOGOr в 1985-1991гг составила 0,2-0,37. от всех родившихся живыми, а выживаемость таких младенцев за пять лет увеличилась с 16,3% в 1985 году до 22,2% в 1991 году.

Актуальность этой проблемы подчеркивается также значительными экономическими затратами, связанными с организацией выхаживания, лечения и реабилитации маловесных недоношенных новорожденных детей. Американскими учеными было подсчитано, что весь объем финансирования неонагальной помощи в США в 1978 году составил 1,5 млд долларов,или 0,5% федерального бюджета, выделенного на здравоохранение, в то время как на выхаживание новорожденных с массой тела при рождении менее ЮООг было затрачено 16% этой суммы (Gordon В. Avery, 1989). Объем затрат находился в обратной зависимости от срока гестации ребенка. Так, на одного выжившего младенца со сроком гестации 24 недели затраты составили 191805 долларам, а при гестационном сроке 28 недель они равнялись 19140 долларов (Gordon В. Avery, 1987,Jaros S.L. .Morhall Р.В. ,1989, Doyle L.W. .Murtón L. J. .Kitchen V.H. ,1989).Чистая экономия за счет профилактики каждого случая рождения маловесного младенца оценивается приблизительно от 14000 до 30000 долларов США.

В докладе Генерального директора на 46 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения,состоявшейся в марте 1992г. обращается внимание на то,что "в настоящее время всем странам,как высокоразвитым лак и развивающимся, должен быть предъявлен более высокий технический уровень и большая точность при анализе

основных эпидемиологических( в том числе касающихся маловесных новорожденных) данных, необходимо укрепление эпидемиологического потенциала стран и применение этих навыков при решении вопросов охраны здоровья матери и неонатальной помощи. Чрезвычайно важным является сбор национальных данных, причем данные относительно смертности следует анализировать в плане временных сроков (ранняя неонатальная - поздняя неонатальная - лост-неонатальная), и в этих данных должны быть отражены факторы, связанные с массой тела при рождении..."

Особенности-демографической ситуации,сложившейся в Республике Беларусь и характеризующиеся в последнее время снижением рождаемости, стабильностью показателей частоты рождения младенцев с низкой массой тела, большие экономические затраты на их выхаживание и лечение, а также предстоящий переход Республики на исчисление основных статистических показателей с учетом рекомендаций БОЭ, требуют проведения эпидемиологических исследований медико-социальных проблем рождения крайне ниэко-весных детей и изучения особенностей их развития.

В связи' с этим цэльв настоящей работы является выявление частоты и характера факторов риска рождения живых детей с массой тела при рождении менее 1000г, результатов их выхаживания, заболеваемости и смертности, определение физического и психического развития к трехлетнему возрр-ту.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию рождения недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000г;

2. Выявить медицинские, биологические и социальные факторы риска рождения низковесных детей;

3. Провести анализ структуры ранней неонатальной и младенческой смертности и заболеваемости глубоко недоношенных детей в первые три года жизни;

4. Оценить физическое, психомоторное развитие маловесных новорожденных в раннем дошкольном возрасте;

5. Выявить основные прогностические критерии выживаемости и особенностей развития в зависимости от течения перинатального периода,повреждающих факторов,приводящих к нарушению и неблагополучию исходов развития и взаимосвязи критериев риска рождения детей с массой тела 500-999Г и показа»'элей их психофизического развития.

Научная новизна. В проведенной нами работе впервые представлены данные эпидемиологии рождения детей с крайне низкой массой тела (менее ЮООг) на территории Республики Беларусь, проанализированы показатели их заболеваемости и смертности, представлены характеристики фиэического и психомоторного развития таких детей в течение первых трех лет жизни. Установлена связь перинатальных факторов риска рождения маловесных детей с их заболеваемостью в неонатальном периоде и наличием патологии центральной нервной системы к трем годам жизни. Разработаны и применены таблицы для оценки физического развития крайне ниэковесных новорожденных детей,а также схема оценки их психомоторного развития на первом году жизни.

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском институте охраны материнства и детства МЗ Республики Беларусь на базе родовспомогательных стационаров областных центров и г Минска, отделений 2-го этапа выхаживания недоношенных детей, специализированных домов ребенка. В работе использованы эпидемиологический, статистический и клинический методы. Клинический метод включал в себя оценку физического развития с помощью антропометрических измерений и тестовый метод оценки нервно-психического развития. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере типа 1ВМ РС АТ.

Практическая значимость работы Б результате проведения исследований разработаны нормативы психо-физического развития детей, родившихся с массой тела менее ЮООг в Республике Беларусь, рекомендована схема оценки их психомоторного развития на первом году жизни, определены факторы риска рождения крайне маловесных новорожденных, а такле факторы, оказывающие влияние на выживаемость и возникновение отклонений в развитии таких детей в первые три года жизни, что дает возможность врачам своевременно осуществлять целенаправленную антенатальную помощь будущему ребенку и тем самьм способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации в первые три года жизни.

В результате проведенных исследований сформированы талоке-1шя, азюскмвв на за^ггу:

1. В Республике Беларусь удельный вес младенцев с массой при рождении 500-999г в общей рождаемости сравним со среднеевропейскими показателями и имеет территориальные особенности.

- б -

Z. Доля плодов с массой тела при рождении 50С-999Г является наиболее значительной в формировании коэффициентов мертворож-даемости и перинатальной смертности.

3. <2акторы рождения крайне маловесных недоношенных, связанные с нарушением периода беременности, составляют почти половину (43,3%) всех имеющихся факторов, отягощенный акушерский анамнез -37, 47. и зкстрагенитальная патология- 32,7%. Имеются территориальные особенности влияния различных групп факторов риска на рождение детей с массой тела 500-999Г.

4. Выживаемость крайне маловесных младенцев в нашей республике за семь последних лет увеличилась на 5,77. и составила в 1991 году 22,3X. Почти 802 всех детей с массой тела 500-999г иэ умерших в раннем неонатальном периоде, умирали в первые 48 часов жизни.

5. Инвалидизация крайне недоношенных новорожденных к трем годам жизни в Республике Беларусь составляет более 20% и имеет территориальные особенности.

Реализация результатов paßom Результаты исследований предложены министерству здравоохранения Республики Беларусь и главным специалистам Облисполкомов и Минского Горисполкома для перспективного планирования работы специализированных служб родовспоможения и детства в свете перехода на исчисление статистических показателей, согласно реко) ндаций ВОЗ. Данные оценки физического развития ( одномерные и двумерные центильные таблицы и номограммы), методика оценки психомоторного развития глубоко недоношенных детей на первом году жизни, а также прогностические бальные оценки смертности и инвалиди-зации плодов с массой тела при рождении 500-999г используются в отделениях выхаживания недоношенных детей.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практических конференц ix молодых ученых и специалистов БелНИИ ОВД (ноябрь 1987г и октябрь 1988г), на Белорусском Педиатрическом обществе( 1989г) и Педиатрическом обществе в Киргизии (1989г), на 5 съезде акушеров-гинекологов и неоиатологов Республики Беларусь (1991), на Республиканской научно-практической конференции" Актуальные- вопросы регуляции репродуктивной функции дентин" (май 1992г). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из вве-

дения,''обзора литературы, изложения методов и объема исследования, трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 122 страницах машинописи, содержит 12 рисунков и 69 таблиц. Список литературы включает 93 отечественных и 119 иностранных публикаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа проведенного клинико-социологического исследования носила многоплановый характер и включала три этапа: на первом - основной задачей было изучение в республике частоты и эпидемиологии рождения недоношенных с массой тела при ровдении менее ЮООг путем анализа данных официальной статистики; на втором - проводился анализ факторов риска рождения крайне недоношенных детей, заболеваемости и смертности их в раннем нео-натальном периоде и на 2-м этапе выхаживания и оценка состояния их здоровья в зависимости от срока гестации; на третьем этапе изучалось физическое развитие маловесных недоношенных в первые три года жизни и степень их инвалидиэации.

Единицей наблюдения явился новорожденный ребенок с массой тела при рождении менее ЮООг и его мать. Число родов составило 1310 (1985-1937гг). От многоплодной беременности было рождено 148 младенцев (142 иэ двойни и б из троен).

Изучение факторов риска рождения живых детей с массой тела при рождении менее ЮООг проводилось по специально разработа-ной унифицированной методике.

При разработке документов для сбора информации в них было включено 159 переменных, отражающих медико-биологические и социальные факторы риска рождения крайне маловесных детей.

Для реализации программы исследования использовались следующие документы: "Карта обследования", "Карта экспертной оценки организации выхаживания недоношенных детей","Социально-экономическая анкета опроса женщин, родивших ребенка с массой тела менее ЮООг". Сведения, содержащиеся в картах и анкетах, формировали базу данных для дальнейшей обработки на персональном компы/гере типа [ЕМ РС А Т. Оценка влияния глубокой недоношенности на демографические показатели и состояние здоровья новорожденных включала исчисление показателей м структуры мертвороадаемости, перинатальной и ранней неонатальной смертности глубоко недоношенных детей, их заболеваемость в ро-

довсломогательных учреждениях и на вторых этапах выхаживания, инвалидизацию в первые три года жизни.

При изучении факторов риска их качественная характеристика дополнялась количественной, при этом использовались показатели абсолютного и относительного риска согласно методике, предложенной Т. Я Сафоновой (1987). В качестве абсолютного риска изучены такие интенсивные показатели как перинатальная и нео-натальная смертность, заболеваемость, инвалидиэация маловесных младенцев, а также участие определенных факторов риска рождения детей с массой 500-999г на различных территориях Белоруссии. Дополнительно определялся и относительный фактор риска. Определив коэффициенты относительного риска по каждому изучаемому фактору и десятичные логарифмы чисел, характеризующих относительный риск по каждому информативному фактору, мы составили оценочно- прогностические таблицы для выявления детей с повышенной вероятностью смерти в неонатальном периоде и инвалидизации в раннем дошкольном возрасте.

Для оценки физического развития новорожденных использовано определение таких параметров как масса и длина тела,окружности головы и груди, а также отношение массы тела к длине. Антропометрические измерения проводились в первые часы жизни новорожденного и в возрастах: 6-7 суток жизни, 1,3,6,9,12 месяцев, 2 и 3 года. Для характеристики и выработки ' -тональных нормативов физического развития младенцев, родившихся с массой тела менее ЮООг, нами использован непараметрический метод центилей ( Гублер Е. К ,1978) и методы вариационной статистики( Рокицкий П. Ф. , 1967).

Для оценки психомоторного развития на первом году жизни мы применяли модифицированную нами методику 0. В. Баженовой (1986) .которая включала 98 проб. Данные О. Е Баженовой, полученные при оценке психомоторного развит : здоровых доношенных детей, были приняты в качестве контрольных.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ЮС ОБСУЖДЕНИЕ

Удельный вес родившихся с массой тела менее ЮООг младенцев в Республике Беларусь незначителен, и до 1985г составлял менее 0,1% от числа всех, родившихся живыми. В 1985г органами здравоохранения была проведена определенная работа по усилению контроля за полнотой регистрации и учета родившихся живыми младенцев с крайне низкой массой тела. Это пр'/вело к тому, что

Таблица N 1

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1000г НА АДМИНИСТРАТИВНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ В 1981-1991ГГ

Территория / год 1981 1082 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Г Минск п 8 15 12 13 78 50 46 48 37 38 34

% 0,03 0,06 0,04 0,05 0,29 0,17 0,17 0,18 0,14 0,16 0,16

Брестская п 15 17 16 7 87 64 72 65 56 38 32

область % 0,06 0,07 0,06 0,03 0,35 0,25 0,29 0,27 0,24 0,17 0,13

Витебская п 16 13 22 24 83 56 73 63 65 52 39

область 7. 0,07 0,06 0,12 0,11 0,39 0,24 0,33 0,29 0,32 0,27 0,21

Гомельская п 20 11 15 10 78 91 60 56 63 42 29

область % 0,08 0,04 0,05 0,03 0,26 0,32 0,24 0,23 0,24 0,19 0,14

Гродненская п 16 15 19 18 70 71 64 51 45 41 29

область % 0,09 0,08 0,10 0,09 0,43 0,35 0,34 0,32 0,24 0,32 0,17

Минская п 20 15 16 13 95 69 63 31 30 44 20

область г 0,08 0,06 0,06 0,05 0,35 0,23 0,24 0,12 0,13 0,22 0,14

Могилевская п 11 22 20 22 121 112 32 74 61 43 47

область X 0,05 0,11 0,10 0,10 0,57 0,51 0,40 0,36 0,32 • 0,25 0,25

ь официальных статистических данных удельный вес таких младенцев среди живорожденных значительно увеличился: в 1985г они составили 0,56% от'родившихся живыми, а в последующие годы- в пределах от 0,17% до 0,3%. Подобное явление отмечено на всех административных территориях республики. В Минске удельный вес младенцев с крайне низкой массой тела увеличился с О,33% в 1981г до 0,29% ь 1985г. Б Брестской области рост составил 0,29%, в Витебской области - с 0,07% до 0,39%, в Гомельской -с 0,08% до 0,32% (в 1586г), в Гродненской с 0,09% до 0,43%, Минской- с 0,08% до 0,35%, и в Могилевской области с 0,С5Х до 0,57%. Таким образом, наиболее значительный рост числа живорожденных младенцев с крайне низкой массой тела был нами зарегистрирован в Могилевской ( на 0,52%) и Гродненской (на 0,34%) областях.

В публикациях зарубежных авторов о-тыечеко , что в 1982-1964гг в Нидерландах, Финляндии и Англии количество пло- .' дов с массой тела при рождении менее ЮООг составило 0,4-0,7% от всех живорожденных. В Англии к 1988г произошло снижение ,показателя до 0,3% ( Тегхтю А., Кего В., 1986, ). Наши исследования свидетельствуют о том, что удельный вес маловесных недоношенных в республике Беларусь с 1Э85г находится на уровне показателей высокоразвитых европейских стран.

Общая рождаемость в Республике Белар; :ъ имеет определенные сезонные закономерности, имея наибольшую частоту в июле месяце. Наши исследования определили наличие 2-х волн подъема рождаемости глубоко недоношенных детей: весной (март-апрель) и осенью (октябрь-ноябрь).

В ходе работы произведен пересчет основных статистических показателей с учетом родившихся с массой тела 500-999гг. В течение семи последних дет мертвороадаемость в республике находилась на уровне 7,5%о-6,6%о и имела ч .кую тенденцию к снижению. В результате учета плодов с массой менее ЮООг получено почти 2-х кратное увеличение коэффициента мертворождаемости на территории нашей республики. Наибольшие изменения в уровнях мертворовдаемости в этом случае отмечены в Витебской, Гомельской и Гродненской областях. Мертворовдаемость плодов с массой тела менее ЮООг в 1991г в нашей республике составила 709,6%о. По данным американских ученых показатель мертворождаемости низковесных плодов намного ниже и составляет 520%о (

- 11-

Polly U., Ehrenhaft № , Judith L. . 1989).

Несмотря на незначительный удельный вес крайне ниэковесных младенцев среди живорожденных, именно эта группа окаэываает наибольиее влияние на Армирование показателей ранней неона-тальной смертности. Каждый четвертый из всех умерших в первую неделю жизни в родовспомогательных учреждениях республики младенцев был крайне маловесным, а в Могилевской области на их долю приходилось до 40-60Я В целом по республике, если учесть новорожденных с массой 500-999г, коэффициент ранней неонаталь-ной смертности возрастает в 1,3-1,6 раз и достигает величины 5,8-8,2 на 1000 родившихся живыми. Наибольший рост показателя отмечен нами в Могилевской области ( в 1,5-2 раза).

Коэффициент перинатальной смертности, при пересчете согласно рекомендаций ВОЗ, увеличивается в 1,6-1,7 раза ( на 5-7%о). Доля крайне маловесных в общей перинатальной смертности колебалась с 42,3% в 1985г до 33,4% в.1987г.

Официальные данные в статистических отчетах о заболеваемости младенцев с массой тела 500-999г при рождении до 1991 года отсутствовали. Нами проведена выкоиировка из первичной документации сведений о заболеваемости и причинах смерти в раннем неонатальном периоде таких младенцев за 1985-1987гг. Заболеваемость крайне ниэковесных новорожденных превышает таковую среди доношенных новородденных в 13 раз, а среди недоношенных младенцев в 2 раза. Более половины случаев заболеваний крайне маловесных детей- это синдром дыхательных расстройств (СДР). Заболеваемость СДР среди них находилась на уровне 628,0-680,0%о . Второй по частоте причиной в структуре заболеваемости этой группы недоногсенных в 1985 и 1987 годах явились острые вирусные заболевания, в 1985г- гипоксия и асфиксия в родах. За 1985-1987гг отмечен рост инфекционной патологии, инфекций кожи и подкожной клетчатки. Врожденные аномалии развития диагностировались с частотой 50,0%о в 1985г, 60,0%о в 1986г, 75,8%о в 1987г

Наин определено,что на первые 48 часов жизни приходится 79,6% всех умерших в раннем неонатальном периоде крайне маловесных детей: в 1-е сутки погибло 57,4%, 2-е сутки- 22,2%, 3-е сутки-8,1%,4-е сутки- 5,5%,5-е сутки- 2,5%, 6-е сутки- 2,5%, 7-е сутки- 1,4%. Динамика смерти ниэковесных новорожденных в первые 24 часа жизни имеет колебания с увеличением на 5 и 16

РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НОГОРОЗДЕНКЫХ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ ЗА 1985-1987 гг

Причина 1985 год 1986 год 1987 год

1 ¿ 3" 12 3 1 2 3

Всего заболело

детей: абс. ч. 11339 2672 226 11693 2969 192 12280 3326 263

10 70.9 350.8 940,0 70.3 420.4 910,2 70.8 460.6 950,5

ОРЗ абс. Ч. 6¿S9 é9 ZZ 662 65 ¿2 600 1Ü7 47

7.0 4,0 12,0 92.0 4.0 13.5 104,0 3.8 15,0 169,6

Пневмония абс. ч. 116 40 15 83 58 Í5 §б 79 1й

Zo 0.7 5.4 62,0 0,5 5.4 71,4 0^6 11.0 65,0

Инфекции кожи абс. 2¿Z 17 1 193 ZZ 2 1&9 13 4

и подкожной Ч. „

клетчатки Zo 1,4 2,3 4,1 1,2 3,1 9,5 1,0 1,8 14,4 Врожд. аномалии абс. Ч. 1931 170 12 2072 201 13 2074 188 21 Zo 12,0 22,9 50,0 12,5 28,5 62.0 13.2 26.4 75,8 Родовая абс. ч. 748 64 9 742 70 5 713 69 5 травма %о 4.7 . 8,6 37,5 4,5 9,9 23.8 4.5 9.7 18.0 Гипоксия, абс. ч. S8&2 5Й7 КЗ 29^1 554 ¿6 34&6 751 ¿9 асфиксия Zo 17,9 76.3 37,0 17,7 78.6 124,0 22.0 105.0 140,7 СДР абс. Ч. 341 13Í7 lél 4Í)1 14&2 143 3^2 15Й0 lt4 2о 2,1 177,3 671,0 2,4 210,0 680,0 2.4 214.7 628,0 Врожд. абс. Ч. "11 48 9 283 41 - ЗоО 6б 15 пневмония Хо i,3 6,5 37,5 1,7 5,8 - 2,3 9,3 54,0 Инф. перинат.

периода абс. ч. 191 40 1 243 61 2 195 67 2

Zo 1,2 5.4 4.1 1,5 8.6 9,5 1,2 9,4 7,3

Сепснс абс. ч. 4 il lo 5 13 5 6 4 3

Zo 0.02 1,5 40,0 0,03 1,8 23,8 0,9 1,5 10,9

ГЕН абс. Ч. ¿26 é9 - ' ёО7 ¿7 - 885 65

Zo 5,2 7,9 - 4.9 8,0 - 5,6 11,9

Прочие абс. Ч. 36¿2 532 42 3929 6&9 32 438 Ш 50

%о 20,2 50,6 175,0 23,7 93,5 152,0 28,0 127,5 180,5

1- докошенные дети, 2- недоношенные дети ( масса при рождении-1 ОООг и более), 3- глубоко недоношенные детей ( масса при рождении менее 1000г)

часах после рождения.

Полученные нами данные о структуре причин смерти свидетельствуют, что основной причиной в первые семь суток жизни явились: синдром дыхательных расстройств ( от 458,0%о до 619,0%о или 67,37. всех случаев ранней неонатальной смерт-ностии), смертность внутриматочной гипоксии и асфиксии составила 100,0%о- 152,0%о ( 16,6% умерших), врожденная пневмо-ния37,5%о- б2,0%о ( 6,8Х от всех умерших) За три анализируемых года в структуре ранней неонатальной смертности отмечен рост такой патологии как острые респираторные заболевания и врожденная пневмония (в 1,5 раза), бронхопневмония (в 3,5 раза), внутриутробная гипоксия и асфиксия (в 1,2 раза), и снижение смертности от родовых травм (в 2,3 раза). Врожденные аномалии развития патологоанатомами регистрировались в 1987 году в 2,2 раза чаще, чем в 1985 году,

В возрасте 7-28 дней жизни удельный вес умерших с массой тела при ровдении 500-999г составил 3,1% от всей неонатальной смертности. Среди причин смерти чадэ встречались бронхопневмонии (437.), сепсис (31%), острые вирусные инфекции и внутриже-лудочкоЕые кровоизлияния (по 13£).

В возрасте 1-12 месяцев погибло 11 глубоко недоношенных детей, что составило 2,3% от числа умерших на . рвом году жизни. Причинами их смерти в 35£ случаев явились врожденные аномалии развития, в 28£- болезни дыхательной системы.

Особый интерес вызывает изучение выживаемости крайне низ-ковееных новорожденных детей, так как многие исследователи считают ее критерием экономического развития страны и уровня развития медицинской лоиоци женщинам и детям. •

В"Республике Беларусь нами отмечен рост выживаемости плодов с массой тела менее 1000г с 16,37. в 1985г до 22,2Х в 1991 году. Показатель рааличен в разных областях и городе Шнеке. Наиболее высока выживаемость крайне маловесных детей- в Витебской области (до 32,72), самая низкая- в Могилевской области (7%) и Иинске ( до ОТ.). Выше среднереспубликанского выживаемость детей с массой при рождении менее ЮООг регистрировалась в Брестской, Витебской, Минской областях. В Гомельской области тлеется тенденция к увеличению удельного веса выживших глубоко недоношенных младенцев.

Наряду с эпидемиологией рождения, выживаемости,эаболевае-

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ ЗА 1985-1987ГГ

Причина 1985 год 1986 ГОД 1987 год

1 2 3 1 2 3 1 2 3

ОРЗ абс. ч. 2 1 4 3 4 7 _ 3 4

%о 0,01 0,13 17,0 1,-85 0,57 33,3 - 0,42 25,3

Пневмония абс. ч. б 2 1 7 7 4 5 7 4

%о 0,03 0,27 4,13 4,03 1,03 19,04 0,03 0,98 14,42

Врожденные абс. ч. 129 3 2 112 42 3 из 45 5

аномалии %о 0,82 4,02 8,30 6,84 6,04 14,22 0,71 6,33 18,04

Родовая абс. ч. 64 г 8 52 32 4 30 32 4

травма . %о 0,44 ¡3,92 33,32 3,11 5,54 19,03 0,24 4,51 14,42

Гипоксия, абс. ч. 53 3 24 67 31 32 56 20 34

асфиксия %о 0,33 4,30 100,01 4,02 4,40 152,02 0,34 2,81 272 122,71

СДР абс. ч. 57 314 110 65 306 130 61 124

Хо 3,55 42,30 458,01 3,92 43,44 619,03 0,39 38,23 447,62

Врожденная абс. ч. 49 21 9 39 16 13 50 17 15

пневмония % о 0,32 2,80 37,52- 2,31 2,34 62,03 0,34 2,42 54,21

Инфекции пе-

ринатально-

го перио- абс. ч. 3 8 - 7 5 - 5 8 -

да 20 0,02 1,08 - 0,04 0,73 - 0,03 1,33 -

1- доношенные дети, 2- недоношенные дети ( масса при рождении ЮООг и более), 3- глубоко недоношенные детей ( масса при рождении менее ЮООг)

мости и смертности ниэковесных младенцев, нами изучалась эпидемиология инвалидивации детей к 3-летнему возрасту, которая составила почти 20%, более трети имели задержку психомоторного развития, и только у 41% глубоко недоношенных детей психомоторное развитие соответствовало возрасту. Наиболее высокий удельный вес детей-инвалидов отмечен в Гомельской области (34,6%) и Минске. (29,4%), самый низкий- в Минской (13,2%) и Могилевской (13,0%) областях. Развитие в соответствии с возрастными нормами определено у 67,3% детей Брестской и у 52,7% Гродненской областей.

В ходе исследования нами были выделены ведущие по значимости Факторы риска рождения младенцев с массой тела 500-999Г и определена доля влияния каждой группы факторов на отдельной административной территории республики.

Так основными, наиболее часто встречающимися факторами риска рождения крайне маловесного младенца .была группа факторов, связанных с нарушением течения периода беременности (43,3%). Второй по значимости'явилась группа факторов, связанная с отягощенным акушерским анамнезом-37,4%. На третьем месте находилась экстрагенитальная патология у кенвдны (32,7%), на четЕертомсоциальные причины (30,4%). Нарушения в состоянии плода отмечены нами в 28,9% случаев. Выявленные различия статистически достоверны. На разных территориях превалировали разные группы факторов риска рождения крайне маловесных детей. Основными факторами, приводящими к рождению плода с массой тела 500-999Г были: в Минске, Брестской, Витебской, Гомельской, Мэгиле- чой областях Факторы, связанные с нарушениями течения беременности, а в Гродненской и Минской областях- отягощенный акушерский анамнез.

Анализировались влияния отдельных состояний, формирующих выделенные нами группы факторов риска. Среди нарушений течения беременности в республике чащ? всего отмечались: угроза прерывания беременности (71,8%), неэффективное проведение коррекции истмико-цервикальиой недостаточности (19,4%), нарушения прикрепления плаценты ( 16,9%). У женщин с отягощенным акушерским анамнезом наиболее прогностически значимым явились: наличие предшествуюаута выкидышей позднего срока (65,3%) и медицинских абортов (53,3%). Среди экстрагенитальной патологии наибольшее значение имели инфекционные заболевания (62,6%), заболевания

анамнез

7.Могилевская Р110- * Факторы-риска рождения крайне маловесных детей в Республике Беларусь

область

8. Республика

системы кровообращения ( 28,ОХ), почек (12,6%), эндокринная патология (10,7%). Отличительной характеристикой нашей группы явилось утвервдение 21,ОХ всех женщин и 68,8%, имеющих социальные факторы риска,что беременность их была нежеланной. Употребляли алкоголь в период беременности 40,7% женщин. Среди социальных причин факторы, связанные с профессиональными вредностями отмечены у 27,17, женщин. Криминальное, вмешательство выявлекно у 15,1% беременных,причем каждая третья из них была жительницей Брестской области (30,3%).

Плодовые причины составили: раннее отхождение околоплодных вод и длительный безводный период (69,8%).тазовое предлежание ребенка (38,6%), многоплодие (30,1%).

При выполнении работы нами выявлена определенная взаимосвязь выживаемости крайне маловесных новорожденных и факторов риска их рождения. При наличии социальных факторов риска выживаемость детей составила 31,3%, при патологии периода бе-ременности-23,7%, при отягощенном акушерском анамнезе-14,6%, в случае экстрагенитальной патологии матери-19,б%, а при нарушениях у плодов-10,6%. Средняя' продолжительность жизни была большей у детей, родившихся от матерей с отягощенным акушерским анамнезом, чем при выявлении других факторов риска.

Наиболее значимая причина, влияющая на течение периода новорожденное™ ■ у маловесных новорожденных- пневмопатия и синдром дыхательных расстройств- чаще регистрировались нами у детей, рожденных от матерей с плодовыми факторами риска Дети с врожденной септической патологией и пороками развития чаще от-мечалис в социально неблагополучных семьях. Новорожденные женщин, имеющих зкетрагенитальную патологию и отягощенный акушерский анамнез, в большинстве случаеа страдали асфиксией.

Динамическое наблюдение в течение первых трех лет жизни за детьми позволило нам установить, что наиболее неблагоприятным фактором, влияющим на последующее развитие психомоторных функций у ребенка, являлось наличие экстрагенитальной патологии матери. Среди таких детей инвалидизация встречалась в 20,5% случаев. Отставание психомоторного развития к трем годам жизни наиболее часто проявлялось среди детей, родившихся от женщин с отягощенным акушерским анамнезом (41,4%).

Бальные таблицы, составленные нами для прогноза смертности, свидетельствуют о том, что ведущими факторами явились:

вредные привычки у женщины во время ¿временности, травмы, нарушения течения месячных.

При прогнозе инаалидизации наибольшую значимость имели психические стрессы, профессиональные вредности и инфекционные заболевания во время беременности, а также порядковый номер настоящей беременности.

При изучении физического развития глубоко недоношенных детей нами отмечено, что гестациониый возраст оказывал статистически значимое влияние на его показатели . Маосо- ростовой индекс находился в зависимости от гестационного возраста ребенка на протяжении всего первого года жизни, масса тела- до 6-месячного возраста. Отличии в длине тела, окружности головы и груди У' детей с разными сроками гестации отмечались лишь при рождении.

Нами выявлены весьма значительные темпы в прибавке массы и длины тела, окружности головы и груди у крайне недоношенных новорожденных, которые превышают таковые, имеющиеся у недоношенных с большей массой тела при рождении и у докошенных детей. Однако, не смотря на интенсивность роста в течение первого года, крайне маловесные дети к трем годам жизни все еще отстают от своих сверстников, которые были рождены в срок,-

Изучены взаимосвязи основных параметров физического развития у наблюдаемых детей в раннем дошкольном возрасте. Доказано влияние гестационного возраста на степень выраженности и сроки появления взаимозависимостей у данной группы детей. Из 90 коэффициентов корреляции в группе у маловесных недоношенных со сроком гестации менее 28 недель слабыми были 44 (48,8%) коэффициента, умеренными-17 (18,8%), Еыраяенными- 17 (18,8%), высокими- 12 (13,3%). В группе у детей со сроком гестации более 28 недель слабые корреляционные взаимосвязи выявлены в 37 (41,1%) случаях, умеренные в 25 (27,7%) случаях, выраженные в 14 (15,5%) случаях и сильные ь 14 (15,5%) случаях. Появление значимых корреляционных коэффициентов в группе детей с меньшим гестационным сроком происходило раньше, пик достоверных взаимозависимостей отмечен для обеих групп детей в шесть месяцев.

Проведенный корреляционный анализ вэаимоэависимостей.показателей физического и психического развития детей к трем годам жизни выявил, что уж с рождения имелись разные проявления степени выраженности коэффициентов корреляции у здоровых де-

г. Минск

Брестская обл. Витебская обл. Гомельская обл. Гродненская обл.

Минская обл. Могилевская обл. Республика Беларусь

щ ü. i :

mr iil.

ттжтшщщ

tíiiliiii-

вшшшшшшшшшш

■шшшшшшшс™™: 111111ешшш::ИППИ::::::::ИН

0% 10% 2С% 30% 407. 5 О Г, tU7« 7СГ» {Ш 80" 100%

е задержкой .

дети-инвалиды í+; психического i_J здоровые дети

развития

Рис. 2 Эпидемиология инвалидазации крайне маловесных новорожденных

- го -

чей, у детей с задержкой развития и у детей инвалидов.

У детей о задержкой психомоторного развития и у детей-инвалидов нами чаще отмечены слабые связи ( 48,0% по сравнению с 42,0% у здоровых детей) и высокие ( 17,8% и 18,8% в сравнении с 13,3% у здоровых). В то же время, умеренные и выраженные величины коэффициентов корреляции чаще выявлялись у детей без отклонений в психомоторном развитии. Исходя из этого, величина взаимозависимости между основными антропометрическими показателями может служить дополнительным прогностическим признаком последующего психомоторного развития у крайне маловесных недоношенных детей.

При оценке психического развития отмечено, что у крайне недоношенных новорожденных к концу первого года жизни более выраженная задержка была при определении голосовых ( индекс развития голосовых реакций- 4,4), эмоциональных ( индекс развития эмоциональных реакций- 6,5) и двигательных ( индекс развития двигательных реакций- 8,4) реакций. В целом, индекс психического развития данной группы детей в этом возрасте снижен на 25% по сравнению с доношенными детьми. К трем годам жизни около 20% выживших маловесных детей стало инвалидами.

■ВЫВОДЫ

1. В Республике Беларусь удельный вес младенцев с массой .при рождении 500-999г в общей рождаемости сопоставим со среднеевропейскими показателями и составляет 0,3-0,4% от всех новорожденных. Выявлены различия в частоте рождения крайне маловесных детей в разных областях и г. Минске. Мертворождаемоеть крайне маловесных плодов составляет 633-709%о, ранняя неонатальная смертность-778,3-836,0%о, коэффициент перинатальной смертности плодов с массой тела 500-999г находится в пределах 933-967%о

2. При пересчете основных статистических показателей с учетом рекомендаций ВОЗ,коэффициент общей мертворождаемости в Республике Беларусь увеличивается почти в 2 раза, перинатальной смерт-ности-на Б-7%о, ранней неонатальной смертности- на 1-3%о.

3. Несмотря на малочисленность,данная группа крайне маловесных детей существенно влияет на формирование основных статистических показателей. Наиболее выражено влияние данной группы детей в общей мертворождаемости в Могилевской (53,2%), Гродненской (44,4%), Витебской (43,0%) областях, в общей перинатальной смертности в Могилевской (40,0%) и Гродненской. (37,0) .

областях, в ранней неонатальной смертности в Могилевской области (43,1%).

4. Наибольшую значимость в Республике Беларусь получили факторы риска рождения крайне маловесных недоношенных, связанные с нарушением периода беременности (43,3%), отягощенным акушерским анамнезом (37,4%) и экстрагенитальной патологией у женшины (32,7%). Имелись территориальные особенности в структуре Формирования основных групп факторов риска. Б. Выживаемость крайне маловесных младенцев в республике составляет в 1991г 22,3%. За семь лет (1985-1991гг) отмечено увеличение выживаемости данной группы на 5,9%. Выявлено влияние перинатальных факторов риска на выживаемость и продолжительность жизни низковесных плодов и течение раннего неона-тального периода.

6. В раннем неонаталъном периоде погибло 96,9% всех умерших в неонагальном периоде маловесных недоношенных, причем около 80% из них умирали в первые двое суток жизни. Основными причинами смерти младенцев с массой тела при рождении менее ЮООг были: в раннем неонатальном периоде- синдром дыхательных расстройств (67,3%), гипоксия и асфиксия в родах (16,6%), врожденная пневмония (6,8%), в возрасте 7- 28 дней-пневмония (43,7%), сепсис (31,0%), внутрижелудочковые кровоизлияния и ..стрые вирусные заболевания (по 13%), в постнеонагальном периоде- врожденные аномалии развития (35,7%), болезни органов дыхания (28,6%).

7. Крайне низковесные дети к трем годам отстают от доношенных сверстников по.массе тела Солее чем на 2кг, по длине тела- в среднем на 10см, перекрест окружности головы и груди происходит у них только к концу третьего года жиэни «■

8. Инвалидизация крайне недоношенных {юворовденных к трем годам жизни в Республике Беларусь составила более 20% и имела территориальные особенности- наиболее высокий удельный вес детей-инвалидов отмечен в Гомельской области (34%) и Минске (29%). Значительными прогностическими факторами инвалидизации крайне маловесных младенцев явились: порядковый номер беременности, профессиональная вредность у беременной женщины и перенесенные ь период беременности инфекционные заболевания..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для каждой области и г. Минска необходимы дифференцированная программа диспансеризации женщин фертилъного возраста и их

оздоровление с учетом факторов риска,' расширение показаний для превентивной госпитализации и стационарного лечения беременных из групп риска, а также улучшение организации их родоразрешения.

2. Для прогноза выживаемости и инвалидиэации низковесных недоношенных целесообразно использовать предложенную нами бальную оценку перинатальных факторов риска.

3. Индивидуальный анализ уровня физического развития глубоко недоношенных детей рекомендуется проводить с использованием предложенных нами одномерных и двухмерных центильных таблиц и номограмм.

4. Использование для оценки психомоторного развития на первом году жизни модифицированной нами схемы оценки психического развития, предложенной 0. В. Баженовой, дает возможность выявить на ранней стадии нарушение психической деятельности, ее степень и Приступить к своевременной коррекции.

5. Совершенствование единой неонатальной реабилитационной психоневрологической службы в Республике Беларусь даст возможность объединить усилия различных специалистов ( логопедов, дефектологов, психологов и др.), что позволит добиться улучшения прогноза, развития крайне недоношенных детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Анализ заболеваемости и детской смертности детей, родившихся преждевременно с массой тела менее 1кг// Медицинские аспекты воспитания здорового ребенка, специфическое и неспецифическое лечение заболеваний у детей: Тезисы 5 сьеэда педиатров БССР.-Гродно,1987.-С. 76-77.2. Медико-социальные аспекты рождения, выхаживания и развития детей, родившихся с низкой массой тела// Социально-гигиенические проблемы в педиатрии: Вторая всесоюзная конференция. -Минск, 1989. -С. 89-90,

3. Патологические отклонения в состоянии здоровья матери как причины перинатальной смертности. // Проблемы перинатологии и реабилитации часто и длительно болеющих детей.-Минск, 1989.

С. 44-46 / соавт. Т. И. Корнилова, И. Б. Дзикович, Е С. Случаи/.

4. Прогноз к ' переходу на систему регистрации перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ. // Тезисы 5 съезда акушеров-гинекологов и неонатологов РБ. - Брест. ,1991. С. 259-260 /соавт. И. Б. Дзикович/.

5. Неонатальная смертоеть в Гродненской области. // Теэизы 5 съезда акушеров-гинекологов и неонатологов РБ. - Брест. ,1991. С. 297-298. /еоавт. А. й. Таптунова, И. А. Ославский/. О. Зпидемиология рождения ниэковееных детей в Республике Беларусь. '//Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детотьа.- Сборник научных трудов-Екатеринбург,1992.-С. 71. 7. &кторы риска роения д^т^й с массой тела 500-999г. //Здравоохранение Беларуси". -1993, N1. , -С. 3-10. / соавт. И. Б. Лэикович/. 3. Эпидемиология рождения маловесных недоношенных новорожден-ных//Планироьани<? семьин.-Сборник научных трудов- Минск,-1993г.-С. 122.

9. Зкстрагенитальная патология у женщин, родивших детей с массой тела 500-99Эг.// Планирование семьи.-Сборник научных трудов, - Минск,-1933г.-С 193.

Подписано к печати Э4г. Формат60X84 1/16

Усл. пет. л. 16 Тираж 100 пл. Б«п.итио.ЗлшЦ1-

ИПП Госэконочплаиа Ргскуйлнкм Беларусь.