Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Фотохимиотерапия атопического дерматита

На правах рукописи

Мошнина Зоя Ивановна

ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

14.00.11 — кожные и венерические болезни 03.00.02 - биофизика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степенп кандидата медицинских наук

оозиь

Москва - 2007

003061246

Работа выполнена в Государственном образовательном учреяедении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Бутов Юрий Сергеевич Доктор медицинских наук, доцент Кягова Алла Анатольевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгем Абдулахатович (Российская медицинская академия последипломного образования)

Кандидат биологических наук, доцент Деев Анатолий Иванович (Российский государственный медицинский университет)

Ведущее научное учреждение Российский университет дружбы народов

Защита состоится « '.'А? 2007 г в ч на заседании диссертацион-

/

ного Совета К 208.072 03 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан «

7-Л> ¿¿SfSJ, 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Хамаганова И.В

Актуальность проблемы. Лечение тяжелых форм атопического дерматита (АтД) остается одной из актуальных проблем современной медицины В основе патогенеза АтД лежит гиперактивация не только B-клеток, продуцирующих IgE, но и CD4+ Thl- или Th2-лимфоцитов (хелперов) [Кунгуров HB и соавт., 2000, Сергеев Ю В , 2002; Thepen Т et al, 1996, Antunez С. et al, 2004, Leung D Y M et al, 2004, Shimada Y et al, 2004] При упорном течении заболевания и резистентности к стандартным методам лечения в комплексной терапии АтД применяют методы системной иммуносупрессии, воздействующие на Т-клеточный иммунитет [Суворова К Н, 1998, Ellis С et al, 2003] К этим методам относят ПУВА-терапию - комбинированное применение УФА-излучения и псораленов (фурокумаринов) [Krutmann J et al, 2001, Schiener R. et al., 2003, Grossweiner L1, 2005]. Структурно фурокумарины являются ароматическими трициклическими соединениями Химическая структура некоторых из них приведена на рис 1

осн,

осн,

псорален 8*метоксипсорален 5-метоксипсорален

Рис. 1. Химическая структура псораленов.

Фотохимиотерапия (ФХТ) с псораленами может супрессировать Т-клеточный иммунитет посредством угнетения функции антиген-презентирующих клеток кожи [Gruner S et al ,1992, Ogawa H and Yoshnke T, 1992, Bergfeit L, 1993, Vrnk A A et al, 1997], ингибирования пролиферации Т-клеток и изменения профиля секретируемых ими цитокинов [Tokura Y et al, 2001, Klosner G et al, 2001, Krut-mannJ etal,2001,UchidaT et al, 2002, Rotsztejri II et al, 2005], а также индукции апоптозаТ-лимфоцитов [JohnsonR et al, 1996, Coven TR et al, 1999]

Клиническую эффективность и механизмы терапевтического воздействия ПУВА-терапии АтД с применением лекарственных препаратов, содержащих 8-ме-токсипсорален (8-МОП), ранее изучали, что отражено в отечественной и зарубежной литературе [Каламкарян А А и соавт, 1983, Скришшн Ю К. и соавт, 1984, Качук М В и Подобед Ю И, 1985, Писаренко М Ф , 1988; Yoshiike Т et al, 1996,

5,8'димвтоксипсорален

Krutmann J et al, 2001, Schiener R et al., 2003, Uetsu N and Horio T, 2003] В настоящее время убедительные данные о терапевтических возможностях лекарственного препарата «Аммифурин» - отечественного фотосенсибилизатора, содержащего 5-метоксипсорален (5-МОП), 8-МОП, 5,8-диметоксипсорален (5,8-диМОП), при ПУВА-терапии АтД отсутствуют в научной литературе

На экспериментальной модели хронической формы АтД у мышей - реакции контактной чувствительности (КЧ) - ранее было показано, что ПУВА-терапия с 8-МОП супрессирует реакцию КЧ [Kripke ML. et al., 1983]. Однако препарат «Аммифурин» также содержит и 5-МОП, для которого эффекты на КЧ не были изучены

Существует предположение, что иммуносупрессия, обусловленная ПУВА-воздействием, может возникать при участии продуктов фотоокисления псорале-нов, образующихся в ходе фотохимической реакции [Кягова А А, 2003, Potapenko A Ya et al 1994, Kyagova АЛ et al, 1996, 1997] Данных о биологических эффектах продуктов фотоокисления 5-МОП и 8-МОП на реакцию КЧ в литературе нет Указанные предпосылки определили цель и задачи настоящего исследования

Цель работы - определить роль продуктов фотоокисления псораленов в индукции иммуносупрессорных эффектов ПУВА-воздействия и оценить клиническую эффективность лекарственного препарата «Аммифурин» при системной ПУВА-терапии АтД

Задачи исследования

1 Изучить количественный состав псораленов и их соотношение в лекарственном препарате «Аммифурин»

2. Исследовать в эксперименте эффект ПУВА-воздействия с 5-МОП и 8-МОП на Т-клеточный иммунный ответ in vtvo в модели КЧ к 2,4-динитрофтор-бензолу (ДНФБ) у мышей

3 Оценить влияние предварительно фотоокисленных растворов псоралена, 5-МОП и 8-МОП на реакцию КЧ к ДНФБ у мышей

4 Изучить особенности течения АтД и оценить клиническую эффективность лекарственного препарата «Аммифурин» при системной ПУВА-терапии больных со среднетяжелым и тяжелым течением АтД в разных возрастных группах

5 Сравнить терапевтический эффект и переносимость лекарственных препаратов «Аммифурин» и «Оксорален-ультра» при системной ПУВА-терапии больных АтД

Научная новизна работы

1 Установлено, что в составе таблеток аммифурина содержится 55% 5,8-диМОП, 30% 8-МОП и 15% 5-МОП

2. На модели КЧ у мышей впервые показано супрессорное действие ПУВА-терапии с 5-МОП и 8-МОП Выявлено, что за супрессорное действие ПУВА-терапии могут отвечать продукты фотоокисления псораленов

3. Показано статистически достоверное снижение индекса SCORAD после курса системной ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД Выявлена линейная зависимость терапевтического эффекта от числа процедур Разработанная технология проведения системной ПУВА-терапии с аммифурином при АтД оказалась эффективной у 89% больных Обнаружено, что, не уступая по клинической эффективности оксоралену-ультра, аммифурин обладает лучшей переносимостью при лечении больных АтД

Практическая ценность работы. На основании результатов клинических и экспериментальных исследований разработана методика системной фотохимиотерапии с аммифурином больных АтД, направленная на оптимизацию терапии через супрессию Т-клеточного звена иммунитета Быстрое развитие клинического эффекта позволило отказаться от применения системных и топических кортикосте-роидов в течение всего курса ПУВА-терапии с аммифурином, значительно уменьшить потребность в использовании антигистаминных препаратов и добиться продолжительной ремиссии заболевания до 6,1±1,2 мес.

Положения, выносимые на защиту

1. ПУВА-терапия с 5-МОП обеспечивает более эффективное супрессорное действие на Т-клеточный иммунный ответ т vivo, чем ПУВА-терапия с 8-МОП

2 Иммуносупрессорный эффект ПУВА-терапии реализуется при участии продуктов фотоокисления псораленов, образующихся в ходе фотохимических реакций

3 Системная ПУВА-терапия с аммнфурином эффективна при лечении больных АтД и значительно лучше переносится, чем таковая с 8-МОП

Внедрение результатов исследования. Данные, полученные в ходе исследования, внедрены в исследовательскую деятельность кафедры медицинской и биологической физики РГМУ, лечебную работу дерматологической клиники НИИ медицинской биофизики МИФИ На материале сравнительного анализа клинического эффекта ПУВА-воздействия с фотосенсибилизаторами псораленового ряда, разработан «Способ лечения атопического дерматита» (Патент РФ на изобретение № 2300402 от 10 06 2007, приоритет от 16 03.2006, заявка № 2006108070) Патент РФ по лечению АтД методом системной ПУВА-терапии с аммифурином может являться пособием в лечебной деятельности дерматологов

Апробация работы Результаты проведенных исследований доложены на 8, 9-м междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве-гинекологии Наука и практика» (Москва, 20-21 марта 2003г, 18-19 марта 2004г); научной сессии МИФИ (Москва, 24-28 января 2005г., 23-27 января 2006г), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 7-10 июня 2005г ), IV съезде фотобиологов России (Саратов, 26-30 сентября 2005г.), Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию основания НИИ кожных и венерических заболеваний Грузии (Тбилиси, 30 сентября - 1 октября 2005г.), 11-м конгрессе Европейского фотобиологического общества (Франция, 3-8 сентября 2005г), Четвертой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 15-16 декабря 2005г.), обсуждены на Московском научном обществе дерматовенерологов, 1002-е заседание (20 октября 2005г), Ученом совете НЦЗД РАМН (23 ноября 2006г), научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (11 декабря 2006г.), объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры медицинской и биологической физики, кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (12 марта 2007г)

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа в центральных академических, медицинских и международных изданиях, в том числе 2

патента Российской Федерации, Методические указания для врачей Минздрава России

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 4 схемы, 16 таблиц, 22 рисунка Работа состоит из разделов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», 5 глав с результатами исследований и обсуждением полученных результатов, раздела «Выводы» Список литературы содержит 208 цитированных источников литературы, из них 51 отечественный и 157 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа состоит из экспериментальных и клинических исследований На первом этапе был определен количественный состав псораленов в таблетках аммифурина и капсулах оксоралена-ультра, изучено действие ПУВА-терапии с 5-МОП и 8-МОП на Т-клеточный иммунный ответ т vivo у мышей Экспериментальные исследования проведены на кафедрах медицинской и биологической физики и медицинской биофизики ГОУ ВПО РГМУ

Второй этап работы включал клиническое обследование, лечение методом ПУВА-терапии и оценку терапевтической эффективности у больных АтД, находившихся на амбулаторном лечении в дерматологической клинике «Псориаз-центр» медико-санаторного отдела Московского инженерно-физического института в период с 2001 по 2005 г

Материалы н методы исследования Реактивы и лекарственные препараты. В работе были использованы кристаллические 8-МОП (8-метоксипсорален) («Sigma», США), 5-МОП (5-метоксипсорален) и 5,8-диМОП (5,8-диметоксипсорален) (Институт ботаники РАН, Санкт-Петербург), 2,4-динитрофторбензол (ДНФБ) («Sigma», США), лекарственные препараты «Аммифурин» в таблетках по 0,02 г («ВИЛАР», Россия) и «Оксорален-ультра» в капсулах по 10 мг (ICN Pharmaceuticals, Inc , США)

Методы исследования. Спектрофотометрия, экспериментальная модель Т-клеточного иммунного ответа у мышей - реакция КЧ к ДНФБ

Опыты на КЧ были проведены на мышах линии BALB/C (самцы массой тела 18 - 20 г, возраст 8-10 нед ), полученных из питомника РАМН

Реакция КЧ к ДНФБ у мышей инициирована, как в работах [Кип Т Н е1 а1, 1998; Уее О. К а1, 1990], с незначительными модификациями Эксперименты по действию ПУВА-терапии и фотоокисленных псораленов у мышей проведены на фазе разрешения реакции КЧ, т е. после сенсибилизации животных (рис 2)

А: ПУВА-терапия (0,5 мл per os 5-МОП или 8-МОП +УФА на кожу)

Б: 0,5 мл per os фотоокисленных псо-ралена

5-МОП или 8-МОП

Сенсибилизация 50 мкл 0,3% ДНФБ накожно

5 мкл 0,2% ДНФБ накожно

^ Регистрация _^.отека уха

Рис. 2. Влияние ПУВА-терапии и фотоокисленных псораленов на реакцию КЧ у мышей.

Мышей сенсибилизировали 0,3% ДНФБ накожно Через 120 ч после этого животные получали или ПУВА-терапию (А), или фотоокисленные псоралены (Б). Разрешающая доза 0,2% ДНФБ на ухо наносилась через 144 ч после сенсибилизации Интенсивность реакции КЧ оценивалась через сутки по отеку уха. Интенсивность супрессии реакции КЧ в процентах была рассчитана по формуле

Супрессия (в %) = [1- (Е - К") / (К* - К")] х 100, где Е, К+ и К" отек уха у мышей в опытной группе, группах положительного и отрицательного контроля соответственно

В клиническую группу включены 86 пациентов с АтД в возрасте от 16 до 44 лет (35 мужчин и 51 женщина).

Диагностика АтД проводилась по критериям М. Hanifin, G RaJka (1980) Критерии включения в исследования возраст старше 16 лет, упорное персисти-рующее и тяжелое течение АтД, неэффективность стандартной терапии. Критерии исключения из исследования, обострение АтД в течение 3 нед., предшествующих включению в исследование, наличием стандартных противопоказаний к проведению ПУВА-терапии.

Тяжесть заболевания оценивалась по шкале БСОКАО Индекс 8СОКАБ определен по формуле: 3=А/5+7В/2+С, где А — распространенность кожных высыпаний, В — интенсивность каждого из 6 объективных симптомов (от 0 до 3 баллов), С- выраженность симптомов зуда и нарушения сна (каждый 0-10 баллов) При числовом значении индекса ЗССЖАО до 30 баллов клинические проявления условно считались легкими, от 30 до 60 - среднетяжелыми и более 60 - тяжелыми Снижение индекса БССЖАО от исходного до 10-12 баллов и менее расценивалось как клиническое выздоровление, на 75% и более - как значительное клиническое улучшение, от 50-75% — как улучшение, менее 50% - неэффективное лечение

У всех больных проанализирован анамнез, включая аллергологический, проведен дерматологический осмотр, при необходимости назначались консультации аллерголога, терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога, для выяснения противопоказаний к проведению ПУВА-терапии На каждого больного заполнялась разработанная нами стандартизированная карта, в которую вносились фактические данные, полученные из амбулаторных карт больных, а также путем опроса пациентов В юппшко-лабораторное обследование были включены общеклинические исследования - общий анализ крови и мочи, кровь на сахар, биохимические исследования гепатограммы сыворотки крови, аллергологические методы исследования - определение общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов Е (АС-^Е), при необходимости использовались ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование микробиоциноза кишечника, кала на гельминты и патогенные простейшие

Процедуры ПУВА-терапии проводились 3 раза в неделю через день в установке УУД-1А (Россия) с применением фотосенсибилизаторов аммифурина или оксоралена-ультра для приема внутрь Аммифурин назначался в дозе 1-1,2 мг/кг за 3 ч до процедуры, оксорален-ультра - по 0,6-0,8 мг/кг за 2 ч до процедуры УФА-облучения Время облучения рассчитано с учетом интенсивности света на поверхности тела, измеренное калиброванным фотодиодом «\УаЫтап-ЦУ-Ме1ег», (Германия) ФХТ с аммифурином начиналась с дозы облучения 1 Дж/см2 с последующим увеличением разовой дозы каждый сеанс на 1 Дж/см2 до максимального значения 4—5 Дж/см2 в зависимости от типа кожи. ФХТ с оксораленом-ультра на-

чиналась с дозы облучения 0,6 Дж/см2 с последующим увеличением разовой дозы каждый сеанс на 0,6 Дж/см2 до максимального значения 3-3,6 Дж/см2в зависимости от типа кожи

Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием пакета программы «STATISTICA 6 0» для Windows ХР. Достоверность различий результатов исследований между группами пациентов оценена по ранговому критерию Вилкоксона, у мышей - по критерию Стьюдента Различия между группами считались статистически достоверными при уровне значимости/><0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение состава псораленов в лекарственных препаратах «Аммнфу-рнн» и «Оксорален-ультра». Известно, что в лекарственном препарате «Оксорален-ультра» содержится 8-МОП (инструкция к препарату) В состав лекарственного препарата «Аммифурин» входит 3 вида фурокумаринов 8-МОП, 5-МОП, 5,8-диМОП Однако в инструкции к таблеткам препарата «Аммифурин» отсутствует информация о количественном содержании этих псораленов Поэтому оценить удельный вклад каждого из них в терапевтический эффект при системной ПУВА-терапии не представляется возможным.

В настоящей работе изучен качественный и количественный состав псораленов в лекарственных препаратах «Оксорален-ультра» и «Аммифурин» Для этого использован метод спектрофотометрического анализа спиртовых экстрактов таблеток аммифурина, содержимого капсул оксоралена-ультра и спиртовых растворов 8-МОП, 5-МОП, 5,8-диМОП в концентрации 10"5М

Обнаружено, что основным и единственным хромофором, обеспечивающим поглощение препарата «Оксорален-ультра» в ультрафиолетовой области спектра, является 8-МОП.

Содержание 8-МОП, 5-МОП, 5,8-диМОП в составе таблеток аммифурина рассчитывалось путем решения системы уравнений с тремя неизвестными, учитывая данные спектров поглощения и значения молярных коэффициентов поглощения (е) перечисленных псораленов. Спектры поглощения этанольных растворов 5-МОП (10"5 М), 5,8-диМОП (10"5 М) и 8-МОП (10"3 М), а также спиртового экстракта препарата «Аммифурин» представлены на рис 3

Рис. 3. Спектры поглощения этанольных растворов 5-МОП, 8-МОП, 5,8-диМОП и этанольного экстракта аммифурина.

1 - аммифурин, 2 - 5-МОП, 3 - 8-МОП, 4 - 5,8-диМОП

Система уравнений-

DA216=£]mC, + s2116C2+s32'6Cз 0Аш = ехтСх+егтС2+ъ™С3

где D - оптическая плотность спиртового экстракта аммифурина при 250, 276 и 320 нм соответственно, е- молярный коэффициент поглощения, С - концентрация псоралена в экстракте (в молях/л), величины с индексом 1, 2 и 3 - 8-МОП, 5-МОП и 5,8-диМОП соответственно

Согласно расчетам в 1 таблетке (20 мг) аммифурина содержится 5-МОП (15%), 8-МОП (30%) и 5,8-диМОП (55%) Сумма псораленов 5-МОП и 8-МОП составляет 45% По данным литературы, 5,8-диМОП не является фототоксичным по отношению к коже [Ivie G W and Beier R.C , 1996], 5-МОП обладает слабой фототоксичностью [McNeely W and Goa К L , 1998], 8-МОП оказывает ярко выраженное фототоксическое действие [Krutmarm J, 2001, Grossweiner, L1, 2005] Данные о лечебном эффекте 5,8-диМОП в литературе не представлены, тогда как 5-МОП и 8-МОП могут отвечать за терапевтический эффект ПУВА-терапии

Таким образом, показано, что в составе таблеток аммифурина содержится 70% псораленов со слабым фототоксическим действием

Изучение влияния ПУВА-воздействия на реакцию КЧ к ДНФБ у мышей. Известно, что реакция КЧ протекает непосредственно в коже [Girolomoni G и et al, 2001, Watanabe Н et al, 2002], и объектом воздействия ФХТ являются им-

му но компетентные клетки эпидермиса [Всге.РеН Ь., 1993; Нопо Т., 2000], дермаль-ного инфильтрата [Владимиров В.В., 1985; 0§а\уа Н.. 19921 и периферической крови [Кгаетег К. Н., 1977]. Известно, что ПУВА-тералия с 8-МОП су дрессирует стадию сенсибилизации (афферентную) реакции КЧ у мышей [Кпрке МХ. и а1., 1983]. Может ли 5-МОП, входящий в состав лекарственного препарата «Аммифу-рин», приводить к супрессии КЧ при П У В А -в оз дейст ви и остается неясным. В этой связи изучено действие ПУВА-терапии с 5-МОП на КЧ у мышей, которое сравнили с таковым для 8-МОП.

В экспериментах (см. рис. 2) процедуры ПУВА проведены мышам на эф-фекторной фазе (разрешения) реакции КЧ, т.е. через 120 ч. после сенсибилизации

ДНФ6.

Результаты исследований приведены на рис. 4.

| г УФА

ш

я т

- Ml

ш-

ПУВА с 8-MOII

JL

т Ш

щ

%-м

V,- К' УФА ft I 1 \

та обяучиш (кДж.'и1)

Рис. 4. Влияние ПУВА-терапии с 5-МОП (а) и 8-МОП (б) на КЧ у мышей.

Мышам за 2,5 ч. до облучения кожи шины разными дозами УФА-света Г365нм, 1 7 ВтЛг) вводили per os но 0.5 мл:

а - 5-МОП (10"4М); УФА-коптроль - облучали дозой 4 и 8 кДж/м2 иез введения 5-МОП; б - 8-МОП (КГМ); УФА-контроль - облучали дозой 4 кДж/м2 без введения К-МОП. К1 (положительный контроль) и К" (отрицательный ко И'фи ль) - сенсибилизированные и иш акгные мыши, соответственно получившие per os по 0,5 мл фосфатно-буфернот раствора (PRS) с 2% этанолом. Каждый столбец - среднее для 5 животные ± SEM. * р<0,05 по сравнению с Кт,

Обнаружено, что УФА-свет без пеораленов в дозе 4 кДж/м2 ингибирует реакцию КЧ на 21%, в дозе 8 кДж/м2 - на 59%. Пероральное введение мышам 8-МОП и 5-МОП без УФА-облучения (0 кДж/м2) не влияет на уровень реакции КЧ

(р>0,05 по сравнению с К1') Комбинация УФА-света как с 8-МОП, так и с 5-МОП вызывает супрессию реакции КЧ, интенсивность которой зависит от дозы облучения При ПУВА-воздействии с 5-МОП (см. рис 4, а) в дозе 0,5 кДж/м2 реакция КЧ ингибируется примерно на 64% (р<0,01 и р<0,05 по сравнению с К+и группой 5-МОП без облучения) Эффект полной супрессии КЧ вызывается уже при дозе облучения, равной 1 кДж/м2 ПУВА-воздействие с 8-МОП (см. рис 4, б) в дозе 2 кДж/м2 также приводило к супрессии реакции КЧ, тогда как ингибирование КЧ при дозе 4 кДж/м2 составляло только 59% по сравнению с положительным контролем (р<0,05).

Таким образом, установлено, что для получения полной супрессии КЧ при ПУВА-воздействии с 5-МОП требуются в 8 раз меньшие дозы облучения по сравнению с 8-МОП 8-МОП при дозе 4 кДж/м2 давал такой же эффект, как и 5-МОП при дозе 0,5 кДж/м2, т е ПУВА-воздействие с 5-МОП оказывает более выраженное иммуносупрессивное действие

Изучение влияния фотоокпслепиых псораленов на реакцию КЧ к ДНФБ у мышей. Известно, что при облучении растворов псораленов in vitro УФА-светом образуются фотопродукты, которые обладают иммуносупрессивным действием in vivo [Кягова А А , 2003] Такой эффект был показан на реакции КЧ для предоблученных растворов псоралена и 8-МОП при их внутривенном введении мышам Неясно, как фотоокисленные 5-МОП и 8-МОП в сравнении влияют на реакцию КЧ при их пероральном введении животным

Для ответа на этот вопрос растворы псоралена, 5-МОП, 8-МОП, облученные разными дозами УФА-света, вводились мышам per os на эффекторной фазе реакции КЧ (см рис 2) В ходе приготовления проб предоблученных растворов псоралена, 5-МОП, 8-МОП для введения животным фотолиз псораленов контролировался спектрофотометрически

На рис. 5 видно, что предварительно облученные УФА-светом в диапазоне доз от 0 до 45 кДж/м2 растворы псоралена, 8-МОП и 5-МОП вызывали супрессию реакции КЧ к ДНФБ у животных, тогда как, необлученные растворы псоралена, 8-МОП и 5-МОП (0 кДж/м2) не приводили к достоверному изменению уровня реакции КЧ по сравнению с положительным контролем (р>0,05)

Рис. 5. Супрессия реакции КЧ к ДНФБ у мышей предоблучснными псораленом (Пс), 5-МОП, 8-МОП.

Растворы Пс, 5-МОП и 8-МОП (0,1 мМ в PBS с 1% этанола) облучали разными дозами У ФА-света (365 им, 23 Вт/мг) и вводили мышам per аз по 0.5 мл через 120 ч. после сенсибилизации ДПФБ. В группах положительного (К ) и отрицательного (К ) контроля животным вводили по 0,5 мл PBS с 1% этанола. Каждая точка - среднее для 5 мышей ± SKM. *р<0,001 по сравнению с К*.

Интенсивность супрессии реакции КЧ зависела от дозы облучения растворов п с орал снов. Так, предварительно фотоокисленный псорален вызывал подавление реакции КЧ в интервале доз облучения от 27 до 45 кДж/м:. В гоже время, фо-тоокиеленнъге 5-МОП и 8-МОП ингибировали реакцию КЧ уже на малых дозах предоблучения (7-9 кДж 'м1).

Таким образом, выявлено, что продукты фотоокиспсння 5-МОП, 8-МОП и псоралена оказывают супрессорное действием на КЧ, при этом глубина супрессии КЧ зависит от количества введенных фото продукте в. Продукты фото окисления с иммувдеуирессорными свойствами образуются быстрее в растворах 5-МОП и 8-МОП, чем гаковые у псоралена, хотя фотоде1радация 5-МОЛ и 8-МОП происходит гораздо медленнее, чем у псоралена

Результаты исследований, приведенные на рис. 4 и 5, указывают на то, что действие ПУВА-терапии с 5-МОП и 8-МОП и фото окисле иных 5-МОП и 8-МОП на эффекторнуто фазу реакции КЧ к ДНФБ сходно. На основании этого предположили, что подавление иммунного воспаления в коже при ПУВА-терапии может быть следствием протекания фотохимических реакций псораленов, осуществляющихся при участии их продуктов фотоокисления.

Клиническая характеристика пациентов. Изучение особенностей течення И клинических проявлений заболевания проведено у 86 больных с тяжелым н рецидивирующим течением АтД, резистентным к стандартной противоаллергичс-

доза облу чения (кДж/м2)

ской терапии Большинство пациентов (52%) было в возрасте от 19 до 30 лет, наиболее редко (15%) заболевание встречалось у лиц старше 30 лет Среди 28 подростков в возрасте от 16 до 18 лет лиц мужского и женского пола было поровну. Наследственная отягощенность, учитывающая атопические заболевания только у родителей, выявлена у 47 (54,7%) пациентов. Дебют АтД наблюдался у 57 (66%) пациентов на 1-м году жизни, у 16 (19%) на 1^-м году, у 13 (15%) на 10-14-м году Период ремиссии у 62 (72%) больных составлял от 10 дней до 1 мес, у 24 (28%) -от 1 до 1,5 мес Ухудшение состояния 60 (70%) пациентов было связано с влиянием метеоусловий (сезонность, изменение погодных условий), 42 (49%) - с погрешностями питания (употребление рыбы, шоколада, орехов, некоторых фруктов и др), 34 (40%) - стрессами, 21 (24%) - ингаляционными факторами (контакт с пылью и/или в период цветения растений)

У всех больных диагностирована лихеноидная форма АтД У 28 (32,5%) больных клинические проявления оценивались как тяжелые (индекс БССЖАО 72,1±9,2 балла), у 58 (67,5%) - как среднетяжелые Обширное поражение кожи было у 76 (88%) больных, ограниченное - у 10 (12%) Тяжесть поражения кожи усугублялась у 16 % больных образованием трещин, у 20% - присоединением вторичной инфекции. Поражение кожи век и хейлит отмечены у каждого 2-го больного, у каждого 3-го — застойная эритема или бледность лица Шелушение волосистой части головы и заушные трещины встречались одинаково часто (16,3 и 15,1% соответственно) Симптомы «атопического лица» в 2 раза чаще присутствовали при тяжелом течении дерматоза

Сопутствующая соматическая патология выявлена у 56 (65%) пациентов Число заболеваний у каждого больного составляло 1 и более Патология желудочно-кишечного тракта обнаружена у 37 (43%) больных, вегетативной нервной системы - у 24 (28%), дыхательной системы - у 19 (22%) У 8 (9%) пациентов АтД сочетался с псориазом, вульгарным ихтиозом, себорейным дерматитом, хроническим фурункулезом Каждый 4-й (24%) больной страдал дермореспираторным синдромом аллергическим ринитом 19 (23%) больных, атопической бронхиальной астмой 7 (8%)

Анализ данных общеклинических исследований выявил эозинофилию у 40% больных, оксалурию у 10%, дизбиоз кишечника у 78% Уровень общего ^Е в исследуемой группе составил 675,4±408,5 МЕ/л (М±а) У 95% (20 человек) пациентов с АтД обнаружены аллергенспецифические IgE в сыворотке крови к одному и более аллергенам У большинства пациентов (38%) определялись антитела к 5 группам аллергенов, реже (10%) - к 3 и 1 группам Высокий уровень общего ^Е (более 500 МЕ/л) и поливалентная сенсибилизация отмечалась у больных с тяжелым АтД (индекс ЗССЖАВ - 60 и более баллов) По данным УЗИ органов брюшной полости 28 обследованных больных диагностирована дискинезия желчевыво-дящих путей у 19 (68%), реактивный панкреатит у 8 (29%), хронический холецистит и желчекаменная болезнь у 3 (11%) Лямблиоз обнаружен у 36%, гельминтоз - у 14% При тяжелом течении АтД сопутствующие заболевания были у большинства (82%) пациентов, тогда как при среднетяжелом - у 58%.

Для оценки клинической эффективности лекарственного препарата «Амми-фурин» при системной ПУВА-терапии больные были распределены на клинические группы 1-я группа - 22 пациента с тяжелым течением АтД (исходно индекс БСОКАЕ) 74,9±10 баллов), 2-я группа - 18 пациентов со среднетяжелым АтД (индекс БССЖАВ 46,0±7,6 балла) Больным 1-й и 2-й групп назначалась системная ПУВА-терапия с аммифурином и антигистаминные препараты В 3-й группе (12 больных) с исходным состоянием по шкале БСОЯАБ 44,7±8,1 балла проводилась системная моно-ПУВА-терапия с аммифурином, в 4-й группе (12 больных) - системная ПУВА-терапия с оксораленом-ультра (индекс ЗССЖАБ 54,0±13,3 балла) В контрольную группу вошли 18 пациентов Больные получали в течение 20 дней стандартную противоаллергическую терапию, которая включала антигистаминный препарат (супрастин по 1 таблетке 2 раза в день и эриус по 1 таблетке в день), эн-теросорбент (энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в день и лактофильтрум 2 таблетки 3 раза в день), наружно использовались пасты и мази, содержащие нафталан, УФА-свет без фотосенсибилизатора 3 раза в неделю

Лечение проводилось на фоне гипоаллергенного режима и диеты, увлажняющих/смягчающих кожу кремов «Атодерм» («Биодерма»), «Липикар» («Ля Ро-ше Позе») Эффективность лечения оценивалась в динамике по шкале БСОЯАО и

раздельно по ее составляющим (интенсивность объективных показателей воспаления и зуда, площадь поражения кожи) на 1-й процедуре, после 5, 10, 15-й процедур ПУВА-терапии

Терапевтический эффект системной ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД. Результаты лечения методом ПУВА-терапии могут зависеть от переносимости методики лечения, дозы УФА, дозы псораленов и их вида [Налди JI и Рзани Б 2003, George S A and Ferguson J., 1992, McNeely W and GoaK L, 1998] В связи с этим была изучена терапевтическая эффективность, оцениваемая по шкале SCORAD, и переносимость лекарственного препарата «Аммифурин» при ПУВА-терапии АтД Разовая доза препарата «Аммифурин» составляла 1,2 мг на 1 кг массы тела пациента

На первом этапе оценивался лечебный эффект аммифурина при системной ПУВА-терапии в 2-х группах больных с тяжелым и среднетяжелым течением АтД Все пациенты дополнительно принимали антигистаминные препараты Пациенты группы контроля получали стандартную терапию Результаты лечения представлены на рис 6

На рис 6 а видно, что ПУВА-терапия с аммифурином более эффективно подавляет клинические признаки воспаления в обеих группах по сравнению с группой контроля Исходные показатели индекса SCORAD достоверно (р<0,01) снизились к 10-му сеансу ФХТ от 74,9±10,0 к 24,8±4,1 балла у пациентов с тяжелым течением и от 46,0±7,6 к 5,3±1,8 балла со среднетяжелым. Стандартная терапия уменьшила признаки воспаления кожи на 25% по сравнению с исходньм уровнем только к концу 3-й недели (р<0,01).

Установлена линейная дозовая зависимость величины индекса SCORAD от числа процедур ПУВА Данный эффект наблюдался в интервале с 1-й по 10-ю процедуру ФХТ и не отмечен с 10-й по 15-ю в группе тяжелых больных (р>0,05) Это можно объяснить тем, что ФХТ приводит к образованию вторичной гиперпигментации кожи, субэпидермальная ткань оказывается недоступной для облучения из-за экрана меланина и, следовательно, уменьшается терапевтический эффект

10 15

10 15

Рнс. 6. Динамика регресса клинических проявлений АтД при ПУВА-терапни с аммифу рином.

а - тяжесть заболевания; 6 - площадь поражения кожи; в - выраженность кожного воспаления; г - зуд кожи. По осям абсцисс - число процедур. ш- 1-я группа (тяжелое течение, /7=22), — - 2-я группа (среднетяжелое течение, и=15), - 3-я группа (контрольная, я=18). Интенсивность света на поверхности тела 1=35 Вт/м2. Суммарная доза УФА послс 10-й процедуры составляет 32,8±1,5 Дж/см2. после 15-й - 52,3-0,9 Дж/смКаждая точка - среднее значение ±5ЕМ.

Анализ динамики площади поражения (см. рис. 6, б), объективных показателей воспаления (см. рис, 6, в) и зуда кожи (см. рис. 6, г) в ходе ФХ'Г выявил однонаправленное снижение всех проявлений АтД в обеих группах пациентов. Рефесс воспаления начинался с 5-7-й процедуры. Полный курс ГТУВА-тералин способствовал более быстрому сокращению площади пораженной кожи (на 86% в 1-й группе и на 91% в 2-й группе), тогда как объективные признаки воспаления кожи и зуд регрессировали медленнее (данные показатели снизились в 1-й группе на 70 и 78%, во 2-й группе на 86 и 88% соответственно).

Сравнительные данные по итогам лечения в разных возрастных группах указывают на то, что противовоспалительное действие системной ПУВА-терагтии с аммифурином на атопическое воспаление кожи равнозначно для взрослых и подростков (хороший результат лечения получен у 82 и 69% больных соответственно) Отмечено, что гиперемия, отечность, воспалительная инфильтрация кожи в области лица и шеи разрешались несколько менее активно у подростков, по сравнению со взрослыми, зуд исчезает в этих локализациях позже, чем в других

Таким образом, при тяжелом АтД после 15 процедур системной ПУВА-терагаш получено клиническое выздоровление у 6 (27%), значительное улучшение - у 6 (27%), улучшение - у 4 (18%) больных В 3 (14%) случаях эффективность лечения оценивалась как недостаточная, 3 (14%) пациентам терапию отменили после 3-го сеанса При среднетяжелом течении заболевания клиническое выздоровление отмечалось у 15 (83%) больных, значительное улучшение - у 3 (17%). В ходе лечения обострения сопутствующих заболеваний не было Продолжительность ремиссии после курса ПУВА-терапии составила в среднем 6,1 ± 1,2 мес.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности метода лечения Тем не менее, с учетом данных литературы о противоаллергическом и противовоспалительном действии антигистаминных препаратов [Коростовцев Д С , 2002], можно предположить, что результат ПУВА-терапии мог быть улучшен при использовании супрастина и эриуса

Оценка влияния антигистаминных препаратов на терапевтический эффект ПУВА-терапни с аммифурином при АтД среднетяжелой формы. Ан-тигистаминные препараты являются стандартом базисной терапии АтД Несмотря на это, их эффективность при хроническом кожном воспалении в настоящее время подвергается сомнению [Herman S М and Vender R. В, 2003]. Спорным также остается вопрос о необходимости применения антигистаминных препаратов при ФХТ АтД В связи с этим был оценен вклад антигистаминных препаратов в терапевтический эффект ПУВА-терашш у больных со среднетяжелым течением заболевания

Рис. 7. Эффективность моно-ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД.

Сплошная линия (1-я группа) -моно-ПУВА-терапия, пунктирная линия (2-я группа) - ПУВА-терапия с антигис-таминными препаратами Суммарная доза УФА в 1-й группе (16 больных) 3б,7±3,1 Дж/см2, во 2-й (18 больных) - 30,7±4,5 Дж/см2 Каждая точка представляет среднее ±8ЕМ

На рис 7 видно, что скорость снижения индекса БССЖАВ не уменьшается в группе пациентов, получающих моно-ПУВА-терашио Сравнение лечебных эффектов моно-ПУВА-терапии с аммифурином и в комбинации с ангигис-таминными препаратами не выявило достоверных различий динамики регресса индекса ЗСОЯАО между группами (р > 0,05) Анализ показателей изменения интенсивности объективных симптомов воспаления и зуда кожи (раздельно) в ходе лечения у больных АтД показал, что процедуры ПУВА обеспечивают равный в обеих группах (р > 0,05) противозудный и противовоспалительный эффект

Таким образом, при ПУВА-терапии АтД средней тяжести применение системных антигистаминных препаратов нецелесообразно

Сравнительная оценка терапевтического эффекта аммифурина и оксо-ралена-ультра при системной ПУВА-терапии. На следующем этапе оценивалась специфичность терапевтического действия аммифурина, содержащего 5-МОП, 8-МОП и 5,8-диМОП, и оксоралена-ультра, состоящего только из 8-МОП, в сравнении при ПУВА-терапии АтД Представляла интерес зависимость динамики индекса ЗСОЯАБ и его составляющих от типа фотосенсибилизатора. Для этого группе пациентов с АтД была проведена ПУВА-терапии с препаратом «Оксора-лен-ультра» Результаты лечения сравнили с таковыми для аммифурина Данные исследования представлены в табл 1 и на рис. 8.

Из табл. 1 видно, что исходно тяжесть заболевания по индексу ЯСОИАО в обеих группах была равной

60 -л

Т5 р 50 -

о и <Я 2 40 -30 -

5 X 20 -

9 10 - п .

и 1 0 5 10 1

число процедур ПУВА

Таблица 1

Основные показатели лечения больных АтД методом ПУВА-терапии с различными фотосенсибплизаторами

Фотосенсибилизатор Число больных в группе Разовая доза препарата, мг/кг Индекс БСОЮШ исходно, М±а Индекс БСОКАБ после лечения, М±БЕМ Суммарная доза УФА (Дж/см2), М±ст

Оксорален-ультра 12 0,6-0,8 54,0±13,3 12,5±2,7 24,9±4,5

Аммифурин 12 1,2 52,4±4,4 7,0±2,2 31,8±6,6

При данных дозах фотосенсибилгоаторов (0,6-0,8 мг/кг для оксоралена-ультра и 1,2 мг/кг для аммифурина) общие закономерности динамики индекса БСОКАБ (рис 8, а), признаков воспаления кожи (рис 8, б) и регресса зуда (рис 8, в) оказались равными

О 5 10

Рис. 8. Динамика тяжести заболевания и симптомов воспаления кожи у больных АтД при ПУВА-терапия с аммифурином н оксораленом-ультра.

По осям абсцисс - число процедур а - тяжесть заболевания, б -выраженность кожного воспаления, в - зуд кожи Пунктирная линия (1-я группа, 12 больных) - ПУВА-терапия с оксораленом-ультра, сплошная линия (2-я группа, 12 больных) - ПУВА-терапия с аммифурином Каждая точка - среднее±8ЕМ

Лечебные эффекты оксоралена-ультра и аммифурина в исследуемых группах достоверно не различались (рХ),05)

Таким образом, комбинирование УФА-света с фурокумаринами различной химической структуры оказывает сходное терапевтическое действие у больных АтД Средняя суммарная доза УФА, необходимая для получения аналогичного лечебного эффекта, на фоне приема аммифурина на 22% выше таковой для оксоралена-ультра (31,8±6,6 и 24,9±4,5 Дж/см2 соответственно, р<0,05)

Изучение переносимости псораленов пациентами при системной ПУВА-терапии Оставалось неясным, какой из исследуемых препаратов-фотосенсибилизаторов дает меньше побочных эффектов Для ответа на этот вопрос определялась переносимость таблеток аммифурина и капсул оксоралена-ультра с учетом мнения больных и объективной оценки врачей при сравнительном обследовании 102 пациентов - 63 с АтД и 39 с вульгарным псориазом Результаты представлены в табл. 2

Таблица 2

Частота встречаемости побочных эффектов у больных во время лечения методом системной ПУВА-терапии в зависимости от применяемого фотосенсибилизатора

Побочный эффект Аммифурин Оксорален-ультра

Число пациентов Число пациентов

абс % абс %

Тошнота 2 4 14 27

Головная боль 2 4 10 20

Зуд кожи 0 0 1 2

Не выявлено 47 92 26 51

Всего 51 100 51 100

Во время лечения методом ПУВА-терапии с аммифурином побочные эффекты отмечены лишь у 8% (4 больных) Легкая тошнота и головокружение в течение непродолжительно времени наблюдались после приема таблеток фотосенсибилизатора на первых 2-3 процедурах и проходили самостоятельно. При применении

капсул оксоралена-ультра 49% пациентов испытывали дискомфорт (см табл 2), из-за этого у 6% больных данный фотосенсибилизатор отменили

Таким образом, переносимость лекарственного препарата «Аммифурин» при ПУВА-терапии лучше, чем препарата «Оксорален-ультра», несмотря на большую разовую терапевтическую дозу препарата (1,2 мг на 1 кг массы тела по сравнению с 0,6-0,8 мг на 1 кг масса тела). Вероятно, это обусловлено тем, что в составе таблеток аммифурина содержится 70% фотосенсибилизаторов, дающих слабое фототоксическое действие

Можно заключить, что, не уступая по клинической эффективности оксоралену-ультра, аммифурин лучше переносится больными при лечении АтД

ВЫВОДЫ

1 Выявлено, что в состав лекарственного препарата «Аммифурин» входят 3 псоралена 5-МОП (15%), 8-МОП (30%) 5,8-диМОП (55%) в соотношении Н,8 3,3 соответственно Данные получены на основании спектрофотометрического анализа спиртового экстракта таблеток аммифурина, этанольных растворов 8-МОП, 5-МОП и 5,8-диМОП и решения системы уравнений для 3 неизвестных.

2 Установлено, что ПУВА-терапия с 8-МОП и 5-МОП вызывает супрессию не только афферентной, но и эффекторной фазы реакции контактной чувствительности (КЧ) у мышей ПУВА с 5-МОП оказывает более выраженное супрессорное действие, чем ПУВА с 8-МОП Это указывает на преимущество использования лекарственного препарата «Аммифурин» по сравнению с 8-МОП при ПУВА-терапии АтД

3 Обнаружено, что предварительно облученные 5-МОП, 8-МОП и псорален оказывают супрессорное действие на КЧ у мышей без УФА-облучения кожи Это дает основание утверждать о реализации иммуносупрессорного эффекта ПУВА-терапии через стадию образования продуктов фотоокисления псораленов

4 Анализ клинико-анамнестических данных у больных с торпидным течением атопического дерматита выявил у 65% пациентов сопутствующую соматическую патологию, при этом частота встречаемости заболеваний в группе больных с тяжелым течением была выше (82%) по сравнению с группой со среднетяжелым (58%)

В результате применения системной ГГУВА-терапии с аммифурином у больных АтД клиническое выздоровление достигнуто у 65,5%, значительное улучшение - у 12,5%, улучшение - у 11% Лучшие результаты получены у больных со среднетяжелым течением АтД (100%), менее выражен эффект лечения у больных с тяжелым течением (72%) Установлена линейная зависимость терапевтического эффекта от числа процедур и дозы облучения в интервале с 1-й по 10-ю процедуры фотохимиотерапии Применение системной ПУВА-терапии у больных АтД способствует более быстрому купированию воспалительного процесса и удлинению ремиссии заболевания до 6,1 ± 1,2 мес

5. Клиническая эффективность системной ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД сопоставима с таковой при ПУВА-терапии с оксораленом-ультра Переносимость аммифурина при ПУВА-терапии в 6 раз лучше, чем оксоралена-ультра

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1 Мошнина З.И., Ярвелов Б Н, Мошнин М В Опыт лечения атопического дерматита методом ПУВА-терапии с использованием препарата аммифурин Вестник последипломного медицинского образования - 2002 - № 1 - С 40 2. Мошнина З.И., Ярвелов Б Н, Мошнин М В Лечение атопического дерматита методом ГГУВА-терапии «Аммифурином» Вестник последипломного медицинского образования -2002 -№3 -С 27-29

3 Мошнина З.И., Ярвелов Б Н, Мошнин М В Опыт применения препарата аммифурин в сочетании с УФА при лечении атопического дерматита Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов». Тезисы докладов - Екатеринбург, 2002. - С. 143

4. Мошнина З.И., Ярвелов Б.Н, Мошнин М В Отечественный фотосенсибилизатор аммифурин в лечении атопического дерматита методом ПУВА-терапии. Вестник последипломного медицинского образования - № 2 - 2003 - С 24-25.

5. Мошнин М В , Мошнина З.И., Ярвелов Б Н Возрастает ли резистентность к ПУВА-терапии псориаза при проведении повторных курсов лечения' Вестник последипломного медицинского образования - № 1 - 2004. - С. 43

6 Мошнин М В , Кондратьева Ю С , Мошнина З.И., Аюшов В Г. Повышение эффективности ПУВА-терапии псориаза с помощью кератолитиков Сравнительная оценка препаратов Вестник последипломного медицинского образования - № 1 -2004 - С 44

7 Мошнина З.И., Мошнин М В, Ярвелов Б Н Лечение атопического дерматита методом ПУВА-терапии с «Аммифурином» Научная сессия МИФИ - 2005. Сборник научных трудов -Том5 -С 75-76

8 Акимов В Г, Кондратьева Ю С, Мошнин М В , Мошнина З.И. Повышение эффективности ПУВА-терапии псориаза с помощью кератолитиков. Сравнительная оценка препаратов Научная сессия МИФИ - 2005 Москва Сборник научных трудов.-Том 5 -С 16-17

9 Цыбина Т Н., Сыскова Т Г, Сергиев В П,.. , Мошнина З.И.,. . Профилактика лямблиоза Методические указания - М . Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2005 - 36 с.

10 Potapenko A Ya, Kozir L А, Moshnina Z.I., Kyagova A A Modulation of contact hypersensitivity m mice by photolysis products of psoralens 11th Congress of the European Society for Photobiology ESP 2005 Aix-les-Bams, France. 3-8 September 2005 Programme and Book of Abstracts. PI36 Page 120

11. Мошнина З.И,, Мошнин M В Терапевтическая эффективность ПУВА-терапии атопического дерматита с «Аммифурином» IX всероссийский съезд дерматовенерологов Тезисы докладов -Москва, 2005 -Том1 -С 109

12 Moshnina Z.I., Moshmn М V PUVA-therapy of atopic dermatitis Internacional congress «Immune-Mediated Diseases From theory to therapy» Abstract of the Congress - Moscow, 3-8 October, 2005 - S 72

13 Мошнина З.И., Мошнин M В Фотохимиотерапия атопического дерматита. IY съезд фотобиологов России Тезисы докладов - Саратов, 26-30 сентября 2005 -С 142-143

14 Кягова А А , Мошнина З.И., Козырь Л А , Мошнин М В , Глазунова О В , Потапенко АЛ Моделирующее действие продуктов фотолиза фурокумаринов на реакцию контактной чувствительности у мышей IV съезд фотобиологов России Тезисы докладов - Саратов, 26-30 сентября2005 -С 105-106

15 Мошнина З.И., Мошнин М В ПУВА-терапия хронических дерматозов. Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы» Тезисы докладов - Москва, 15-16декабря2005 -С 78-79

6 Аносов А К, Мошнин М В , Мошнина З.И. Спектрофотометрический анализ фотосенсибилизаторов Научная сессия МИФИ - 2006 Москва Сборник научных трудов -Том5 -С 17-19

17 Kyagova А А , Moshnina Z.I., Kozir L А, Glazunova О V, Moshnin М V , Pota-penko A Ya Specific Suppression of Contact Hypersensitivity m Mice by Photolysis Products of Psoralens. // 36,h Annual ESDR Metting, Paris, France 7-10 September, 2006 J of Invest Dermatol -2006.-V 126 -Supp 3 -P s79

18 Мошнин M В , Мошнина З.И. Патент Российской Федерации на изобретение № 2290926 «Способ лечения псориаза» от 10 01 2007 (приоритет изобретения от 27 04 2005, заявка № 2005112624).

19 Мошнина З.И., Мошнин М В. Патент Российской Федерации на изобретение № 2300402 «Способ лечения атопического дерматита» от 10 06.2007 (приоритет изобретения от 16 03 2006, заявка № 2006108070)

20 Мошнин М.В , Гончуков С А, Мошнина З.И. Определение оптимального режима облучения при лечении псориаза Научная сессия МИФИ - 2007 Москва Сборник научных трудов. - Том 5 - С 49-50

21 Бутов Ю С., Мошнина З.И., Кягова А А, Потапенко АЛ. Лечение атопического дерматита методом ГГУВА-терапии с «Аммифурином» Российский журнал кожных и венерических болезней - 2007 - № 3 - С 22-25

Заказ № 342 Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Распространенность атопического дерматита (АтД) возросла за последние десятилетия во всем мире [73, 179^ 200] и варьирует от 10 до 20% у детей, от 1 до 3% у взрослых [113, 139, 263]. Болезнь, манифестируя: в раннем детском возрасте почти у половины больных [14, 18], часто переходит в хроническую формус непрерывно-рецидивирующим течением и сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет [89, 183], нередко приводит к инвалидности [34, 46].

Ведущим звеном в патогенезе заболевания являются характерные дефекты клеточного и гуморального иммунитета, которые реализуются не только активацией В-клеток, продуцирующих Ig Е [81, 93, 164], но и CD4+-лимфоцитов хелпсров (Thl- или Th2) [56, 78, 139, 164, 182, 190, 192], детерминированным: дефицитом; Т-лимфоцитов, выполняющих супрессорную функцию [39, 29, 68], нарушением процессов апоптоза [40, 49]. Для их устранения необходима комплексная терапия АтД, направленная на различные звенья патогенеза этого заболевания [45; 89].

К одним из эффективных методов наружного воздействия на кожу при АтД относят фотохимиотерапию (ФХТ) с применением фотосенсибилизаторов псораленов (фурокумаринов, ФК) [98, 133, 159, 167, 174, 193].

Известны два вида псораленовой ФХТ: ПУВА-терапия и фотоферез [98]. Псораленовая ФХТ может супрессировать Т-клеточный иммунитет посредством угнетения функции " (способности к презентации антигена, продукции антиген-презентирующих цитокинов, экспрессии молекул адгезии) антиген-презентирующих клеток кожи [64, 99, 159, 196], ингибирования пролиферации Т-клеток и изменения профиля секретируемых ими цитокинов [127, 133, 171, 191, 192], а также индукции апоптоза Т-лимфоцитов [82, 120].

Клиническая эффективность и механизмы терапевтического воздействия ПУВА-терапии АтД с применением лекарственных препаратов, содержащих

8-метоксипсорален (8-МОП), была изучена отечественными и зарубежными исследователями [11, 12, 13, 14, 39, 133, 153, 193].

В? настоящее время в, научной литературе отсутствуют убедительные данные о терапевтических возможностях лекарственного препарата «Аммифурин» - отечественного фотосенсибилизатора, содержащего 5-метоксиисорален (5-МОП), 8-МОГ1, 5,8-диметоксипсоралеш (5,8-диМОП), при: ПУВА-терапии АтД;.

На; экспериментальной' модели? хронической; формы АтД у мышей; -реакции контактной чувствительности (КЧ) - ранее было доказано, что ПУВА-терапия. с 8-МОП супрессирует реакцию/ КЧ [132]. Однако^ препарат «Аммифурин» также содержит и;5-МОП, для;которого эффекты на КЧ; не были изучены.

Существует предположение, что? иммуносупрессия, . обусловленная; 11У В А- воздействием, может возникать при участии продуктов фотоокисления; псораленов, образующихся;? в ходе фотохимической; реакции. [7, 23, 135, 136, 165]! Данные: о биологических эффектах фотоокисленных 5-МОП и 8-МОП в сравнении на реакцию КЧ в литературе отсутствуют.

Указанные предпосылки определили цель и задачи исследования.

Цель работы

Определить роль, продуктов' фотоокисления; псораленов; в*, индукции; иммуносупрессорных эффектов. ПУВА-воздействия и оценить клиническую эффективность лекарственного препарата «Аммифурин» при системной ПУВА-терании АтД.

Задачи исследования

1. Изучить количественный: состав- псораленов и их соотношение в лекарственном препарате «Аммифурин».

2. Исследовать в эксперименте эффект ПУВА-воздействия с 5-МОП и 8-МОП на 'Г-клсточный иммунный ответ in vivo в модели КЧ к 2,4-динитрофторбензолу (ДНФБ) у мышей.

3. Оценить, влияние предварительно фотоокисленных растворов псоралена, 5-МОП и 8-МОП на реакцию КЧ к ДНФБ у мышей.

4. Изучить особенности течения АтД и оценить клиническую эффективность лекарственного; препарата «Аммифурин» при системной ПУВА-терапии больных со среднетяжелым и тяжелым; течением АтД; в разных возрастных группах.

5. Сравнить, терапевтический эффект и переносимость, лекарственных препаратов «Аммифурин» и «Оксорален-ультра» при? системной1 ПУВА-терапии больныхАтД.

Научная новизна работы

1. Установлено, что в составе таблеток аммифурина содержится 55%- 5,8-диМОП, 30% 8-MOII и 15% 5-MOII.

2. На модели КЧ у мышей впервые показано супрессорное действие ПУВА-терапии с 5-МОП и 8-МОП. Выявлено, что за супрессорное действие ПУВА-терапии могут отвечать продукты фотоокисления псораленов.

3. Показано статистически достоверное снижение индекса SCORAD после: курса ПУВА-терапии с: аммифурином. у больных:, АтД] Выявлена линейная? зависимость, терапевтического: эффекта от числа процедур: Разработанная технология проведения ПУВА-терапии с аммифурином при» АтД оказалась эффективной у 89% больных., Обнаружено; что,, не уступая; по клинической эффективности оксоралену-ультра, аммифурин обладает лучшей; переносимостью при лечении больных АтД;

Практическая ценность работы

На основании результатов клинических и экспериментальных.исследований, разработана методика фотохимиотерапии; с аммифурином больных АтД, направленная на оптимизацию терапии через супрессию. Т-клеточного звена иммунитета.

Быстрое развитие клинического эффекта: позволило отказаться от применения системных и топических кортикостероидов в течение всего курса ПУВА-терапии с аммифурином, значительно уменьшить потребность в использовании антигистаминных препаратов, и добиться продолжительной ремиссии заболевания до 6Д±1,2 месяца.

Внедрение результатов исследования

Данные, полученные в ходе исследования;;, внедрены в- исследовательскую деятельность кафедры медицинской и биологической; физики РГМУ, лечебную работу дерматологической клиники НИИ медицинской биофизики МИФИ. На материале сравнительного анализа клинического эффекта ПУВА-воздействия с фотосенсибилизаторами псораленового ряда, разработан «Способ лечения атопического дерматита» (Патент на изобретение РФ № 2300402 от 10:06.2007, приоритет от 16.03.2006, заявка № 2006108070). Патент РФ по лечению АтД' методом системной ПУВА-терапии с аммифурином является пособием для врачей-дерматологов.

На основании; проведенных клинических исследований совместно с Федеральным центром Госсанэпиднадзора Минздрава России разработаны методические указания' для врачей «Профилактика, лямблиоза» с целью предупреждения и лечения паразитарной инфекции, часто сопутствующей АтД и утяжеляющей его течение.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены- на 8-м, 9-м междисциплинарном симпозиуме «Новое' в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве-гинекологии:.Наука и практика» (Москва, 20-21 марта 2003г., 18-19 марта.2004г.); научной сессии МИФИ (Москва, 24-28 января 2005г., 23-27 января 2006г.); IX всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 7-10 июня 2005г.); IV съезде фотобиологов России (Саратов, 26-30 сентября 2005г.); Международной научно-практической конференции^ посвященной 70-летию основания НИИ кожных и венерических заболеваний Грузии (Тбилиси, 30 сентября — 1 октября 2005г.); 11-м Конгрессе Европейского Фотобиологического Общества (Франция, 3-8 сентября: 2005г.); Четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 15-16 декабря 2005г.); обсуждены на Московском научном обществе дерматовенерологов, 1002-е заседание (20 октября 2005г.); Ученом Совете НЦЗД РАМН (23 ноября 2006г.); научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (11 декабря 2006г.); объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры медицинской и биологической физики, кафедры кожных и венерических болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (12 марта 2007г.).

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликована 21 научная работа в центральных академических, медицинских и международных изданиях, в т.ч. 2 патента Российской Федерации, Методические указания для врачей Минздрава России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 4 схемы, 16 таблиц, 22 рисунка. Состоит из разделов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», 5 глав с результатами исследований и обсуждением полученных результатов, раздела «Выводы». Список литературы содержит 208 цитированных источников литературы, из них 51 отечественный и 157 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что в состав лекарственного препарата «Аммифурин» входят 3 псоралена 5-МОП (15%), 8-МОП (30%) 5,8-диМОП (55^о) в соотношении 1:1,8:3,3 соответственно. Данные получены на основании спектрофотометрического анализа спиртового экстракта таблеток аммифурина этанольных растворов 8-МОП, 5-МОП и 5,8-диМОП и решения системы уравнений для 3 неизвестных.

2. Установлено, что ПУВА-терапия с 8-МОП и 5-МОП вызывает супрессию не только афферентной, но и эффекторной фазы реакции контактной чувствительности (КЧ) у мышей. ПУВА с 5-МОП оказывает более выраженное супрессорное действие, чем ПУВА с 8-МОП. Это указывает на преимущество использования лекарственного препарата «Аммифурин» по сравнению о 8-МОП при ПУВА-терапии АтД.

3. Обнаружено, что предварительно облученные 5-МОП, 8-МОГТ и псорален оказывают супрессорное действие на КЧ у мышей без У<3>А-облучения кожи. Это дает основание утверждать о реализации иммуносупрессорного эффекта ПУВА-терапии через стадию образования продуктов фотоокисления псораленов.

4. Анализ клинико-анамнестических данных у больных с торпидным течением атопического дерматита выявил у 65% пациентов сопутствующую соматическую патологию, при этом частота встречаемости заболеваний в группе больных с тяжелым течением была выше (82%) по сравнению с группой со среднетяжелым (58%).

В результате применения системной ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД клиническое выздоровление достигнуто у 65,5%, значительное улучшение - у 12,5%, улучшение - у 11%. Лучшие результаты получены у больных со среднетяжелым течением АтД (100%), менее выражен эффект лечения у больных с тяжелым течением (72%). Установлена линейная зависимость терапевтического эффекта от числа процедур и дозы облучения в интервале с 1-й по 10-ю процедуры фотохимиотерапии. Применение системной ПУВА-терапии у больных АтД способствует более быстрому купированию воспалительного процесса и удлинению ремиссии заболевания до 6,1 ± 1,2 мес.

5. Клиническая эффективность системной ПУВА-терапии с аммифурином у больных АтД сопоставима с таковой при ПУВА-терапии с оксораленом-ультра. Переносимость аммифурина при ПУВА-терапии в 6 раз лучше, чем оксоралена-ультра.