Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Формирование соустья при операции наружной дакриоцисториностомии

На правах рукописи

ГОРДЕЕВА ЛАРИСА АЛЕКСАНДРОВНА

ФОРМИРОВАНИЕ СОУСТЬЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ НАРУЖНОЙ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2005

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ на базе МУЗ Городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Осипов Геннадий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Поспелов Валерий Иннокентьевич

кандидат медицинских наук Полежаева Нина Сергеевна

Ведущее учреждение: Институт усовершенствования врачей ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» (г. Москва)

Защита диссертации состоится «4 {» М-ОРТ(Х- 2005г. В 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан « ^ » Ф€&РДЛ# 2005г.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Кочетова Л.В.

тг и^о^

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКБ - Городская клиническая больница

ГОКБ - Государственная областная клиническая больница

ЛД - латексный дренаж

МФР - модифицированный фиксатор риностомы НДЦР - наружная дакриоцисториностомия

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Патология слезоотводящих путей до настоящего времени является неблагодарной проблемой в офтальмологии, так как часто, несмотря на проводимые лечебные мероприятия и кропотливые совместные усилия врача и пациента, случаются рецидивы заболевания.

В общей массе глазной патологии заболевания вертикального отдела слезоотводящих путей составляют 2 - 21,9 % (В.В. Волков, М.Ю. Султанов, 1975; Г.Ф. Малиновский, В.В. Моторный, 2000; Б.Ф.Черкунов,2001).

Социальное и экономическое значение реабилитации больных с патологией слезоотводящих путей заключается в том, что удельный вес данной патологии у лиц работоспособного возраста довольно высок (В.В. Волков с соавт., 1975; В.В. Моторный,!991). Заболевания слезоотводящих путей являются полиэтиологичной патологией. Современные методы исследования выявляют преобладание роли риногенной патологии в возникновении заболеваний вертикального отдела слезоотводящего тракта у 67,6-100 % пациентов (Н.В. Хомякова, 1994; В.Т. Пальчун с соавт., 2001; Д.А. Бобров, 2002). В связи с военными событиями и ростом криминальной обстановки увеличиваются травмы лицевого черепа с повреждением слезоотводящих путей (М.В. Зайкова, 1958; Б.Ф. Черкунов, 2001).

В офтальмологической практике одним из методов, позволяющим устранить эпифору при необратимых изменениях вертикального отдела слезоотводящих путей, является наружная дакриоцисториностомия (НДЦР). Эндоназальная дакриоцисториностомия с одномоментным удалением так называемых неблагоприятных риногенных факторов все чаще используется в хирургии дакриоциститов лор-специалистами. Однако использование тактики «2 в 1» даже с применением современной хирургической аппаратуры вызывает усиление воспалительной реяк-пии измененной слизистой оболочки полости носа, которая

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА г£.. Петербург П 2003 РК )

не в состоянии адекватно ответить на повреждение при хирургическом воздействии, что приводит к затяжному течению раневого заживления (Р. Вебер, Р. Кеерль, 1997; Г.В. Белоглазов с соавт., 2004). Это затрудняет процесс эпителизации краев раны, осложняет естественный процесс сужения просвета дакриостомы, требует дополнительных лечебных мероприятий (Э.П. Хведелидзе, 2004). При НДЦР оказывается более щадящее воздействие на слизистую оболочку носа с экономным использованием её для пластики соустья, что облегчает процесс реабилитации пациентов. Однако, несмотря на большое количество модификаций, операция остается технически непростой. Рецидивы заболевания вследствие заращения риностомы отмечают у 0,6-23 % больных (Ш.А. Шамхалов, 1969; Б.С. Юсупбаев, 1983; Г.Ф. Малиновский с соавт., 2000). Эффективность повторных хирургических вмешательств колеблется от 58 до 80% (Г.В. Белоглазов с соавт., 1999). Необходимость улучшения результатов оперативного лечения актуальна в связи с усовершенствованием правовой базы в стране и защищенностью пациента страховой медициной, которые требуют безукоризненности лечебных мероприятий, снижения риска рецидивирования процессов и уменьшения сроков пребывания больного в стационаре. Большое внимание к этой проблеме объясняется тем, что цель сделать операцию высокоэффективной и технически простой не достигнута в достаточной степени.

Одним из способов повышения качества сформированного соустья и предупреждения рецидива его непроходимости после операции дакриоцисториностомии является интубация риностомы различными аллопластическими имплантатами (М.М. Краснов, 1960; Б.Ф. Черкунов, 1962; М.Ю. Султанов, 1970; Л.Н. Колесникова, 1987; М.Г. Катаев, 2000; и. М1гаЫ1е, 1965; М.О. ЕНе, 1967). Однако известные имплантаты имеют свои недостатки.

Указанные обстоятельства делают актуальным поиск наиболее оптимальных хирургических методов лечения, направленных на повышение эффективности функционирования и упрощение способа формирования соустья между слезным мешком и полостью носа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности функционирования и упрощение способа формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. Разработать новый способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с упрощенной техникой пластики и интубации риностомы.

2. Провести сравнительную оценку преимуществ нового способа формирования соустья и его прототипов.

3. Сравнить клиническую эффективность операции наружной дакриоцисториностомии с использованием нового способа интубации соустья, варианта операции с применением латексного дренажа (ЛД) и с шовной пластикой соустья по Dupuy-Dutemps et Bürget с тампонадой по Архангельскому.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые для формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии предложен модифицированный фиксатор риностомы (МФР) оригинальной формы, который позволяет упростить способ формирования соустья и повысить эффективность его функционирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Предложен технически простой и доступный способ выполнения операции НДЦР с интубацией соустья МФР. Экономичность, в связи с использованием недорогих распространенных материалов, малая травматичность и возможность индивидуального моделирования во время операции позволяют применять его в широкой клинической практике.

Предложенный способ формирования риностомы дает возможность в оптимальные сроки создать стабильно функционирующее соустье у всех пациентов с простыми клиническими формами патологии вертикального отдела слезоотводящего пути и у 94,7% больных формами патологии, осложненными адгезивным процессом, посттравматическими изменениями слизистых оболочек, флегмонами в анамнезе, рецидивом дакриоцистита при заращении риностомы, которые являются факторами риска развития рубцевания и дефицита тканей при создании соустья.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Новый способ бесшовной пластики соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с временной интубацией его модифицированным фиксатором риностомы оригинальной формы упрощает технику выполнения операции, создает оптимальные условия для формирования и последующего эффективного функционирования соустья.

2. Преимуществами модифицированного фиксатора риностомы являются простота изготовления и имплантации, возможность индивидуального интраоперационного моделирования из доступного материала.

3. Предложенный способ, обеспечивая полноценную пластику соустья, сокращает лечебные мероприятия и пребывание больного в стационаре в 2,3 и 3,1 раза, повышает процент успешных исходов операций в отдаленные сроки при лечении сложных и сочетанных форм патологии вертикального отдела слёзоотводящего пути в 1,2 и 1,3 раза по сравнению с операциями с использованием латексного дренажа и с применением шовной пластики соустья по Dupuy-Dutemps et Bürget с тампонадой по Архангельскому, соответственно.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанный способ бесшовного формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции НДЦР с временной интубацией МФР внедрен в клиническую практику офтальмологического отделения МУЗ ГКБ № 1 г. Новосибирска. Результаты работы используются в учебном процессе для студентов, офтальмологов-интернов и клинических ординаторов в процессе их клинической практики и врачей-офтальмологов на курсах усовершенствования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края, Красноярск, 2003; на областной научно-практической конференции врачей офтальмологов и оториноларингологов «Заболевания носа, придаточных пазух носа, осложнения синуситов», Новосибирск, 2003; на заседании НОО организации офтальмологов, Новосибирск, 2004; на XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2004; на

6

межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 70-летию организации офтальмологической службы в Алтайском крае, Белокуриха, 2004.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в центральной печати. Имеется решение о выдаче патента на изобретение от 5.08.2004г. по заявке № 2003128945/14(030893) от 26.09.2003г. на «Способ формирования соустья с помощью фиксатора риностомы при операции наружной дакриоцисториностомии».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 138 источников: 104 отечественных и 34 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты клинических исследований, проведённых на базе офтальмологического отделения МУЗ ГКБ № 1 и данных архива офтальмологического отделения ГОКБ г. Новосибирска. Объектом исследования явились пациенты с патологией вертикального отдела слезоотводящих путей, которым проводили операции НДЦР с использованием различных способов формирования соустья.

Критерии отбора больных: 1) наличие патологии вертикального отдела слезоотводящего аппарата, диагностированной по клиническим и функциональным данным; 2) наличие показаний к оперативному лечению этой патологии. В работе использована классификация заболеваний слезоотводящих путей Г.Ф. Малиновского и В.В. Моторного (2000).

В зависимости от способа операции больные разделены на 3 группы.

Первая группа составлена из 40 пациентов, которым выполнено 40 операций НДЦР по предложенному способу с использованием МФР в качестве временной интубации для формирования и профилактики заращения соустья.

Во вторую группу включено 35 больных, которым проведено 35 операций НДЦР, выполненных по щадящей методике с использованием ЛД на нити.

Для третьей группы нами (по историям болезни за период 1992-1996 гг.) были отобраны 80 больных, которым проведены операции НДЦР с использованием классической методики шовной пластики соустья по Dupuy-Dutemps et Bürget с тампонадой по Архангельскому.

Операции проводили под местным потенцированным обезболиванием, за исключением психически лабильных больных и больных с посттравматическими и Рубцовыми изменениями в области предполагаемого операционного поля. Эти больные оперированы под интратрахеальным наркозом.

В 1 группе было 34 женщины (85%) и 6 мужчин (15%). Во 2 группе - 30 женщин (85,7%) и 5 мужчин (14,3%). В 3 группе женщин - 65(81,3%), мужчин -15 (18,7%) человек (р > 0,05).

Наблюдаемые больные были в возрасте от 16 лет до 71 года. В трудоспособном возрасте находилось 76,1% больных. Средний возраст в 1 группе составил 49,3 ± 2,86 лет: до 30 лет - 6 больных (15%), 31- 60 лет - 24 (60%), старше 60 лет - 10 (25%). Во 2 группе средний возраст был 49,5+ 3,99 лет: до 30 лет - 5 пациентов (14,3%), 31- 60 лет - 20 (57,1%), старше 60 лет - 10 (28,6%). В 3 группе средний возраст составил 48,8 ± 2,4 лет: до 30 лет -14 человек (17,5%), 3160 лет - 49 (61,3%), старше 60 лет - 17 (21,2%) (р > 0,05).

Длительность заболевания в 1 группе составила: до 1 года - у 9 больных (22,5%), 1 -5 лет - у 25 (62,5%), более 5 лет - у 6 (15%). Во 2 группе она была: до 1 года - у 7 пациентов (20%), 1-5 лет - у 24 (68,6%), более 5 лет - у 4 (11,4%). В третьей группе она составила: до 1 года - у 15 человек (18,7%), 1-5 лет - у 55 (68,8%), более 5 лет - у 10 (12,5%) (р > 0,05).

Как видно, по полу, возрасту и длительности заболевания группы не различались (р > 0,05).

Группы больных различались по клиническим формам заболеваний вертикального отдела слезоотводящего аппарата.

В 1 группе с простой формой патологии хронического дакриоцистита на

фоне непроходимости слезно-носового канала без эктазии и флегмон в анамнезе

8

было 2 пациента (5%). Со сложной формой дакриоцистита было 34 человека (85%). Из них с хроническим эктатическим дакриоциститом и флегмонами в анамнезе - 12, с хроническим адгезивным дакриоциститом - 4, с хроническим флегмонозным дакриоциститом - 7, с хроническим дакриоциститом с наружной фистулой - 3, с хроническим посттравматическим дакриоциститом с деформацией костей носа, верхней челюсти, с деформацией и дислокацией слезного мешка - 4, с рецидивирующим дакриоциститом на фоне заращения риностомы - 4. С сочетанной формой патологии было 4 пациента (10%). У 3 из них был хронический флегмонозный и гнойный дакриоцистит на фоне непроходимости слёзно-носового канала с блокадой устья канальцев клапаном и у 1- хронический адгезивный дакриоцистит, непроходимость слёзно-носового канала, стриктура нижнего слёзного канальца при впадении в слёзный мешок и заращение верхнего слёзного канальца.

Во 2 группе с простой формой патологии было 5 больных (14,3%), со сложной формой - 29 человек (82,9%). Из них с хроническим эктатическим дакриоциститом без флегмон в анамнезе - 15, с флегмонами в анамнезе - 10, с хроническим адгезивным дакриоциститом - 2, с рецидивирующим дакриоциститом на фоне заращения риностомы - 2. С сочетанной формой была 1 пациентка (2,9%) с хроническим гнойным калькулезным эктатическим дакриоциститом на фоне непроходимости слёзно-носового канала с блокадой устья слезных канальцев клапаном и с фистулой нижнего слезного канальца.

Среди больных 3 группы простая форма патологии отмечена у 15 (18,8%), сложная форма - у 65 пациентов (81,2%). Из них с хроническим эктатическим дакриоциститом без флегмон в анамнезе - 25 и с флегмонами в анамнезе - 22, с хроническим адгезивным дакриоциститом - 5, с хроническим флегмонозным дакриоциститом - 9, с рецидивирующим дакриоциститом на фоне заращения риностомы - 4 человека.

Таким образом, по состоянию слезоотводящих путей больные 1 группы были тяжелее, где встречались осложненные формы патологии в 95% случаев.

В ходе обследования и лечения больным проводили: наружный осмотр; пальпацию области слёзного мешка; функциональные цветные (канальцевую и

9

носовую) пробы и пробу на пассивную проходимость; зондирование слезоотводящих путей; контрастную рентгенодакриоцистографию; риноскопическое исследование.

Всех больных до операции осматривали лор-врач и стоматолог с санацией выявленных заболеваний. Других специалистов привлекали по показаниям. Лор-патология выявлена у 19 больных (47,5%) в 1 группе, во 2 группе у 15 (42,9%) и у 24 (30%) в 3 группе. Большинство из них имели сочетанную лор - патологию.

При наличии абсолютных показаний к операции у больных 1 и 2 групп (флегмонозный дакриоцистит, хронический гнойный эктатический дакриоцистит) до операции проводили курс из 7 ежедневных санирующих промываний слёзного мешка 0,02% раствором фурацилина и 10% раствором мараславина.

При наличии относительных показаний к операции (хронический негнойный дакриоцистит, сужение слезно-носового протока со стойким слезотечением) проводили курс зондирований слёзного мешка и слёзно-носового канала с последующим промыванием слёзоотводящих путей 0,02% раствором фурацилина 10 мл, физ. раствором 10мл с добавлением 0,5 мл 1% раствора мезатона и 1мл дексаметазона, с последующим введением, через 3 минуты, 0,01 трипсина на 5 мл физ. раствора. Курс включал 7 процедур, проводимых через день. При отсутствии эффекта в течение 2 недель после окончания промываний предлагалось оперативное лечение.

Оценку послеоперационной воспалительной реакции в полости носа проводили при передней риноскопии с помощью носового зеркала путем динамического наблюдения. Учитывали степень гиперемии, отека, образования фибрина, корочек и грануляций слизистой оболочки носа по 3-балльной системе в соответствии, с которой определяли тактику послеоперационного лечения следующим образом: 0 - отсутствие симптоматики не предполагало проведения лечебных мероприятий; 1 - наличие симптоматики, являлось показанием к назначению местного лечения; 2 - резко выраженная симптоматика с нарушением носового дыхания, сужением просвета носового хода, образованием синехий требовала проведения дополнительных врачебных манипуляций (инструментальной санации и аппликаций с сосудосуживающими средствами).

10

Таблица 1

Диагностические критерии методов исследования слезоотведения_

Метод исследования Оценка результатов

норма патология

I. Канальцевая проба:

1 тест - сдавление канальца (по Б.Ф.Черкунову) (+) (-)

2 тест - обесцвечивание глазного яблока (упрощенная оценка пробы по П.Е. Тихомирову) (+) до 3 мин (-) более 3-5 мин

3 тест - давление на слёзный мешок (по Весту) (+) (-)

II. Носовая проба (упрощенная оценка пробы по Б.Ф.Черкунову) (+)через 3-10 мин (-) свыше 10-15 мин

III. Проба на пассивную проходимость (+) струя из носа (-Отсутствие или капли из носа с ретроградным оттоком

IV. Зондирование канальцев и слёзно- носового канала свободное прохождение зонда непроходимость или затрудненное прохождение зонда

V. Рентгенодакриоцистография свободное протекание контраста неравномерное скопление и задержка контраста

После операции пациентов обследовали на 3 день, через 1-1,5 месяца и в

отдаленные сроки: 6 месяцев, 1год, 2 и 3 года.

Данные клинических исследований обработаны методом вариационной статистики с расчетом средней величины (М) и средней ошибки (ш). Оценку отдаленных результатов проводили по методике анализа сведений прямого динамического наблюдения и методике определения вероятности отсутствия осложнений после операции (построение таблиц дожития по A.M. Меркову в модификации Д.М. Малинского) с определением достоверности результатов (р) с помощью однофакторного дисперсионного анализа и анализа альтернативных признаков по Т-критерию Стьюдента.

Результаты исследования 1. Методика операции наружной дакриоцисториностомии с бесшовной пластикой соустья с помощью временной интубации модифицированным фиксатором риностомы.

Использована щадящая техника операций по М.Ю. Султанову (1969, 1993) без пересечения внутренней связки век с бесшовной пластикой соустья за счет

11

слизистой оболочки носа и слезного мешка по А. Тауми (1948). Костное отверстие создают коронковой фрезой диаметром 8 или 10 мм, укреплённой в зуботехническом наконечнике (НЗТ-ЗО), который соединён с гибким стоматологическим рукавом (РГ-10-02) и бормашиной с педалью плавного ножного управления. Частота вращения фрезы составляет 200 - 5000 об/мин. В нижнем отделе риностомы костный порог удаляют кусачками Гайека.

Сущность предлагаемого способа формирования соустья состоит в том, что для временной интубации его используют специально разработанный МФР с прорезями для закрепления в костном отверстии.

МФР делают из стандартной силиконовой трубки с наружным диаметром 812 мм. Он представляет отрезок трубки в виде цилиндра длиной 5-12 мм с двумя прямоугольными прорезями по окружности стенок и двумя перемычками между ними, которые могут быть асимметричными. Параметры МФР определяют размерами костного отверстия, используя циркульный измеритель. Ширина прорезей соответствует ширине костного края риностомы с учетом толщины перекинутой через него слизистой оболочки. Длина прорезей определяется размерами участков костного окна, прикрытых слизистыми оболочками. Длина перемычек находится в обратной зависимости от длины прорезей и определяется размерами участков костного окна, неприкрытых слизистыми оболочками. К носовой части МФР через прорезь прикрепляют нить в виде петли - держалки, натяжением концов которой фиксатор удаляют через нос.

1 2

Рис 1. Модифицированный фиксатор риностомы, использованный у больных 1 группы. 1 - прорезь; 2 - перемычка; 3- нить - петля-держалка.

При формировании лоскута из слизистой носа, её вскрывают скальпелем по нижнему контуру костного отверстия. Этим лоскутом покрывают верхний край костного окна. Из внутренней стенки слезного мешка выкраивают треугольный лоскут основанием книзу (по Тауми), на край которого накладывают уздечный шов. Уздечную нить и петлю-держалку от смоделированного МФР привязывают к носовому тампону и выводят наружу. Натягивая нить, укладывают лоскут слизистой мешка на нижнем крае костного окна. В отверстие вводят МФР, который прорезанными пазами держится за его края, прижимая слизистые к кости в расправленном виде. Перемычки МФР прилегают к костной ткани неприкрытой слизистыми оболочками. Переднюю стенку слезного мешка подшивают к тканям над МФР 2-3 узловыми швами из рассасывающейся нити 5/0 - 6/0. На кожу накладывают 5 узловых швов или косметический внутрикожный шов. Нити, выведенные из полости носа, фиксируют лейкопластырем на коже ноздри. Проводят переднюю тампонаду носа мазевым марлевым тампоном.

3

2

5 4 7

6

Рис. 2. Положение модифицированного фиксатора риностомы в

соустье.

1 - слёзно-носовой канал; 2 - слизистая носа; 3 - слёзный мешок;

4 - слизистая слезного мешка; 5 - модифицированный фиксатор риностомы; 6 - нижняя носовая раковина; 7 - средний носовой ход.

Ведение больных после операции. На следующий день обрабатывают швы и накладывают на них асептическую повязку, глаз оставляют открытым. Удаляют тампон из носа, промывают соустье для удаления отделяемого и сгустков крови.

В полость конъюнктивы и носа инсталлируют растворы антибактериальных и кортикостероидных препаратов, в нос - сосудосуживающие средства 3 раза в день. Начиная со 2 дня после операции до выписки, проводят анемизацию полости носа с удалением сгустков крови, фибрина и корочек. Уздечный шов с лоскута слезного мешка снимают через 2 суток. На третий день после операции проводят функциональные пробы - канальцевую и носовую с 2% раствором колларгола. Больного выписывают на 3-4 день в состоянии клинического выздоровления. Кожные швы снимают на 7 день амбулаторно. В течение последующих 3 недель пациенты закапывают глазные капли, включающие антибиотик и кортикостероид. В соответствующую половину носа -антибактериальные, кортикостероидные и сосудосуживающие средства 3 раза в день в течение 10 дней, а затем 2 недели инстиллируют капли растительных масел. При наличии слабой динамики исчезновения патологических симптомов в полости носа проводят контрольные осмотры каждые 3-5 дней после выписки для анемизации и санации слизистых оболочек до стабилизации процесса.

В послеоперационном периоде слезоотведение восстанавливалось после удаления тампона из носа, при промывании соустья препятствий не возникало. Наружный осмотр выявлял отсутствие слёзостояния, цветные пробы были положительными: канальцевая - на 1-2 минуте, носовая - на 3-5 минуте.

МФР удаляют через 4-6 недель через нос натягиванием нити-держалки после предварительного промывания риностомы раствором анестетика или ингаляции в нос его аэрозоля. При удалении МФР кровотечений не было, у части больных отмечали сукровичное отделяемое, которое исчезало самостоятельно.

2. Сравнительная оценка преимуществ МФР и его прототипов.

Прототипами МФР являются вкладыш-фиксатор слизистых оболочек Султанова-Нестеренко (1970) и имплантат Колесниковой-Пестовой (1987).

Промышленностью указанные прототипы не выпускаются. Нами изготовлен вкладыш-фиксатор Султанова -Нестеренко из силиконовой трубки диаметром 8 мм, разрезанной продольно. На концы одной половинки накладывали матрацный шов с формированием полукольца с наружным желобом. Проведено 2 операции НДЦР с использованием этой конструкции для

14

формирования соустья у 2 больных хроническим эктатическим дакриоциститом. У одного пациента произошло смещение вкладыша в полость слезного мешка с развитием обострения воспалительного процесса, у другого - выпадение его в полость носа на 3 сутки после операции. Отмечено, что, вкладыш Султанова-Нестеренко фиксируется не стабильно.

При проведении операции НДЦР с использованием имплантата Колесниковой-Пестовой возникли трудности с расправлением слизистых оболочек на имплантате. Операция была закончена шовной пластикой соустья. Имплантат Колесниковой-Пестовой имеет маленький диаметр 5 мм и его не просто изготовить. Концы трубки нужно нагревать и расширять, чтобы загнуть поверх трубки. Не учитывается ширина кости в области риностомы. Во время операции проводят дополнительные манипуляции по выведению фиксирующей нити от имплантата в слезный каналец, что увеличивает длительность операции. Сплошные стенки прототипов при длительном не смещаемом прилегании к слизистым могут вызывать трофические нарушения и пролежни. Перечисленные аргументы обусловливают короткие сроки интубации, недостаточные для полноценной эпителизации и формирования риностомы.

Преимуществами предлагаемого способа являются упрощение изготовления и индивидуальное моделирование МФР, который делают из стандартной медицинской силиконовой трубки различного диаметра. Фиксирующую часть МФР выкраивают интраоперационно, учитывая толщину костей, слизистых оболочек, анатомические варианты строения пазух носа и особенности, встречающиеся во время операции. Это позволяет подобрать индивидуальный размер и улучшить качество фиксации МФР. Наличие прорезей уменьшает площадь прилегания МФР и вероятность образования пролежней. Перемычки направляют процесс эпителизации и сдерживают разрастание фиброзной ткани из неприкрытых слизистыми оболочками участков кости.

Основываясь на данных литературы, выявлено, что к концу первого началу

второго месяца заканчивается процесс эпителизации раны слизистой оболочки с

восстановлением толщины эпителия и составляющих его слоев, субэпителиально

происходит стабилизация процессов новообразования костной ткани

15

(Г.Е. Драновский, 1968; Э.П. Хведелидзе, 2004; М.Н. Amier, 1960). Поэтому МФР оставляют в соустье на 4-6 недель до формирования стабильно функционирующей дакриостомы. Это позволяет использовать его при дефиците и выраженных изменениях слизистых оболочек у пациентов с высоким риском заращения соустья.

3. Сравнительная оценка клинической эффективности предлагаемого способа НДЦР с интубацией соустья МФР.

Для оценки клинической эффективности предложенного способа проведён сравнительный анализ операций НДЦР с использованием ЛД и шовной пластики по Dupuy-Dutemps et Bürget с тампонадой по Архангельскому по следующим критериям: осложнения, сроки госпитализации и отдаленные результаты.

ЛД готовят из пальца хирургической латексной перчатки, отрезанного у основания поперёк высотой 1,5-2 см, к которому привязывают капроновую или лавсановую нить 3/0 длиной 20-25 см. Натяжением нити дренаж уплощают и втягивают в соустье. При ослаблении нити ЛД расправляется и удерживает слизистые оболочки. Одну нить выводят через верхний слезный каналец, что не позволяет длительно оставлять ЛД в соустье. В то время как использование МФР сохраняет интактными слёзные канальцы и без необходимости не вовлекает их в процесс реабилитации, а при сочетанных формах патологии слёзоотведения проводят дополнительную дренирующую лигатуру, которую независимо от МФР оставляют на оптимальный срок.

Рис. 3. Латексный дренаж, использованный у больных 2 группы.

Оценку результатов операций проводили следующим образом. «Полный успех» определяли при отсутствии жалоб на слезотечение и гнойное отделяемое, при положительных цветных пробах: канальцевой - до 3 минут, носовой - до 10 минут и свободном прохождении жидкости при промывании. «Частичный успех» отмечали при отрицательной или резко замедленной носовой пробе свыше 10 минут, но имеющейся пассивной проходимости при промывании; «без успеха» -при заращении соустья и рецидивах дакриоцистита.

При анализе осложнений, отмечены такие, которые наблюдались во всех группах или характерные только для какой-либо из них. Интраоперационные осложнения встречались в 1 группе в 20 ± 6,3% случаев, а во 2 и 3 группах в 1,6 и 1,8 раза чаще, соответственно. Повреждения слизистой оболочки носа случаются чаще других осложнений, что связано с анатомически неравномерной толщиной кости в зоне соустья. Более высокий процент этого осложнения в 3 группе обусловлен образованием отверстия по размеру в 2 раза больше, чем в 1 и 2 группах, что необходимо для мобилизации объема слизистых оболочек достаточного для шовной пластики. Удаление большого участка кости и использование более травматичной техники её резекции также способствовало возникновению кровотечений из костного края и позднего носового кровотечения в 3 группе, а обнаружение клеток решетчатого лабиринта встречалось в 2,5 раза чаще. Формирование костного окна фрезой с высокой частотой вращения способствует умеренному коагулирующему эффекту и предупреждению кровотечения из кости у больных 1 и 2 групп. Повреждения слизистой оболочки слезного мешка возникают при выделении его из рубцов окружающих тканей, являющихся следствием флегмон и посттравматических изменений.

Выявлено, что повреждение слезного мешка и слизистой оболочки носа, кровотечение из слизистой носа, низкое расположение клеток решетчатого лабиринта могут встречаться при использовании любой техники операции, что связано с анатомическими находками, особенностями течения операции, тяжестью патологического процесса. Тогда как неполноценная пластика соустья встречалась во 2 и 3 группах, что случалось из-за дефицита слизистых оболочек при адгезивных процессах в слезном мешке и атрофических процессах в

слизистой носа, из-за ригидности тканей вследствие Рубцовых изменений при флегмонозных и посттравматических состояниях и повреждениях слизистых во время операции. Интраоперационное моделирование МФР позволило провести в этих ситуациях удовлетворительную пластику соустья у всех больных 1 группы.

Послеоперационные осложнения отмечались во 2 и 3 группах в 5,7+2,4% и 15+3,9% случаев, соответственно. Воспалительная инфильтрация послеоперационного поля была связана с недостаточным дренированием соустья вследствие блокирования оттока турундой или ЛД. В 1 группе это осложнение не встречалось в связи с тем, что полноценное дренирование через МФР осуществлялось сразу после удаления тампона из носа и промывания соустья.

Таблица 2

Интра- и послеоперационные осложнения НДЦР

Вид осложнения (интра-и послеоперационные) 1 группа (МФР) п =40 2 группа (ЛД) п = 35 3 группа (шовная пластика с тампонадой) п = 80

Число случаев % + т Число случаев %±т Число случаев %±т

Повреждение слезного мешка 3 7,5 ±4,8 3 8,6 ±4,7 11 13,8+3,9

Повреждение слизистой носа 8 20 ± 6,3 9 25,7± 7,4 25 31,3± 5,2

Кровотечение из слизистой носа 2 5+ 3,4 3 8,6± 4,7 13 16,3±4,1*

Кровотечение из кости - - - - 5 6,3±2,7*

Низкое расположение клеток решетчатого лабиринта 1 2,5 ±2,5 1 2,9 ±2,8 5 6,3±2,7

Неполноценная пластика соустья - - 4 11,4+ 5,4* 11 13,8+3,9*

Позднее носовое кровотечение - - - - 2 2,5±1,7

Воспалительная инфильтрация послеоперационного поля - - 2 5,7+ 3,9 10 12,5+3,7*

Примечание *- достоверность различий к показателям ] группы (при р< 0,05)

Непосредственные результаты операций у больных 1 и 2 групп были полностью успешными. В 3 группе у 4 пациентов отмечен «частичный успех».

Больных в группе с МФР выписывали через 3-4 дня. Затем, до момента удаления МФР, они могли обходиться без врачебных манипуляций. Пациенты в группе с ЛД находились в стационаре -7-9 дней. Им проводили промывания слезоотводящих путей и обработку ЛД с 3 дня после операции в течение 5-7 дней. Пациентов 3 группы госпитализировали на 10-12 дней. Турунду удаляли через 2 суток. В последующем проводили противовоспалительную терапию и промывания соустья 2-3 раза. Средние сроки госпитализации у больных 1, 2 и 3 групп составили 3,5+0,01, 8+0,06, 11+0,03 дней, соответственно. Таким образом, сроки госпитализации у больных 1 группы сократились в 2,3 и 3,1 раза по сравнению с пациентами 2 и 3 групп.

Результаты оценки патологических симптомов в полости носа у пациентов 1 и 2 групп не выявили достоверных различий в течении и сроках процесса заживления слизистой оболочки, что свидетельствует об отсутствии её реакции на МФР, который сохраняет соустье широким в период послеоперационной воспалительной реакции, когда выраженные патологические симптомы создают опасность его заращения. Через 1-1,5 месяца сумма средних баллов оценок патологических симптомов в полости носа составила 0,25 балла, что не требовало дальнейшего лечения и позволяло удалять МФР (рис. 4). 6 5

-1 группа (МФР) -2 группа (ЛД)

4-5 7-9 10-14

дни после операции

30-45

Рис. 4. Оценка патологических симптомов полости носа по срокам наблюдения (гиперемия, отек, образование фибрина и корочек)(р>0,05).

Методика определения вероятности отсутствия осложнений после операции НДЦР позволила сравнить этот показатель в группах по каждому сроку

наблюдения (табл.3).

Таблица 3

_Вероятность стабильного «полного успеха» после НДЦР (%)_

Срок после операции 1 группа (МФР) 2 группа (ЛД) 3 группа (шовная пластика)

До 1,5 мес. 100 94,3 90,9

1,5-бмес 95 84,8 82,8

6 мес.-1год 100 100 100

Сравнительный анализ сведений прямого динамического наблюдения за отдаленными результатами по оценке «полный успех» выявил высокий процент успешных операций в 1 группе в течение всего срока наблюдения (табл.4) Период от 1,5 до 6 месяцев является критическим для всех групп с наибольшим снижением показателя. Но темп снижения его в 1 группе меньше в 4 и 4,5 раза по сравнению со 2 и 3 группами, соответственно. Самые низкие показатели «полного успеха» встречаются на 1 году наблюдения, когда отмечено достоверное различие исходов у пациентов 1 группы в 1,2 раза по отношению к результатам 2 и 3 групп. В дальнейшем повышение показателя связано с проведением реопераций или выбыванием больных из-под наблюдения.

Таблица 4

Сравнительная характеристика отдаленных результатов («полный успех»)

Срок 1 группа (МФР) 2 группа (ЛД) 3 группа (шовная

осмотра пластика)

Ср. число полный + Ср. число полный + Ср. число полный +

больных за успех т больных за успех т больных за успех ш

весь срок (%) весь срок (%) весь срок (%)

наблюдения наблюдения наблюдения

Выписка 40 100 0 35 100 0 80 95,0* 2,4

1,5 мес 40 100 0 35 97,1 2,8 77 92,9* 2,9

6 мес 40 97,5 2,5 35 87,1 5,7 71 81,7* 4,6

1год 35 97,1 2,8 33 81,8* 6,7 57 77,2* 5,6

2 года 26 100 0 27 88,9 6,2 41 84,1* 5,7

3 года 19 100 0 20 95,0 5,0 21 88,1 7,2

Примечание *- достоверность различий к показателям 1 группы (при р< 0,05)

С помощью однофакторного дисперсионного анализа выявлена достоверность влияния различных способов формирования соустья при НДЦР на высокий процент успешных операций. Для определения преимущества одного из них проведена оценка достоверности результатов с помощью анализа альтернативных признаков по группам, в сроки до 6 месяцев, когда происходит наибольшее снижение показателей по оценке «полный успех». В эти сроки в 1 и 2 группах отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. В 3 группе - у 67 человек, из них у 2 пациентов с простой формой и у 65 - со сложной формой патологии. «Частичный успех» отмечен у 3 пациентов во 2 группе и у 4 больных в 3 группе. Безуспешный исход обнаружен у 2 больных в 1 группе, у 4 - во второй и у 14 человек в 3 группе. Выявлено, что рецидивы и «частичный успех» после операции отмечены у больных сложной и сочетанной формами патологии в группах. То есть, в подгруппе пациентов с осложненными клиническими формами патологии рецидивы составили 5,3% в 1 группе, во 2 группе они случались в 2,5 раза чаше (13,3%) и в 4 раза чаще в 3 группе (21,5%). Операции при простых формах патологии были одинаково успешны. В связи с тем, что при использовании МФР формируется преимущественно широкое соустье (3-4 мм), что подтверждается данными контрастной дакриоцистографии, оно менее подвержено неблагоприятным и случайным факторам, риску стенозирования и заращения. Выявлено, что в срок 6 месяцев «полный успех» у пациентов с осложненными формами патологии во 2 группе отмечен в 76,7%, в 3 группе - в 72,3%, а в 1 группе - в 94,7%, что в 1,2 и 1,3 раза больше, чем во 2 и 3 группах, соответственно (р < 0,05 к показателям 1 группы).

Двум больным с безуспешным исходом после операции НДЦР с использованием ЛД проведены реоперации с интубацией соустья МФР на срок 5 недель. Одна из пациенток с рецидивом после операции НДЦР с интубацией соустья МФР была повторно оперирована с продлением срока интубации до 6 недель. В этих случаях прослежены успешные исходы.

Таким образом, предложенный способ формирования соустья между слезным мешком и полостью носа с помощью МФР упрощает технику и

повышает клиническую эффективность операции НДЦР, особенно при лечении осложненных клинических форм патологии слезоотведения.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ формирования соустья между слёзным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии, заключающийся в том, что для временной интубации риностомы на период 4-6 недель используют модифицированный фиксатор риностомы специальной формы.

2. Преимуществами модифицированного фиксатора риностомы являются простота изготовления и имплантации, индивидуальное интраоперационное моделирование из доступного недорогого материала.

3. Интубация соустья модифицированным фиксатором риностомы сокращает объем лечебных мероприятий, длительность стационарного лечения в 2,3 и 3,1 раза, повышает процент успешных исходов в отдаленные сроки при лечении сложных и сочетанных форм патологии вертикального отдела слёзоотводящего пути в 1,2 и 1,3 раза по сравнению с операциями с использованием латексного дренажа и с применением шовной пластики соустья по Dupuy-Dutemps et Bürget с тампонадой по Архангельскому, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используют силиконовые трубки с наружными диаметрами 8-12 мм.

2. В качестве нити-держалки МФР применяют плетеные не рассасывающиеся полифиламентные нити 2/0 - 4/0.

3. При сочетанной патологии проводят дополнительную дренирующую лигатуру из плетёного лавсана или капрона 2/0 - 3/0.

4. В послеоперационном периоде в полость конъюнктивы инсталлируют капли, включающие антибиотик и кортикостероид по схеме: 1 неделя - 3 раза в день (утро, обед, полдник), 2 неделя - 2 раза в день (утро, обед), 3 неделя - 1 раз утром. В соответствующую половину носа -антибактериальные, кортикостероидные и сосудосуживающие капли 3 раза в день -10 дней, последующие 2 недели - растительные масла.

5. Проводят динамическое наблюдение за состоянием полости носа с назначением санаций по показаниям.

22

6. МФР оставляют в соустье на 4 недели, в осложненных случаях до 6 недель.

7. Удаление МФР проводят после промывания соустья 2% раствором

лидокаина и орошения слизистой оболочки носа 10% аэрозолем лидокаина.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфракрасно-лазерная микрохирургия (опыт офтальмологии) //Г.И.Осипов, И.В.Погожева, Н.Н.Стафеева, Л.А.Гордеева/Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практической конференции ГОКБ.- Новосибирск, 1999.-С. 106-108.

2. Неинвазивное лечение флегмон слезного мешка /Г.И.Осипов, И.В.Погожева, Н.Н.Стафеева, Л.А.Гордеева //Материалы VII съезда офтальмологов,- М., 2000. - Ч.2.- 201-202.

3. Гордеева, Л.А. Дакриоцисториностомия с использованием модифицированного фиксатора риностомы /Л.А.Гордеева, Г.И.Осипов //Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края. -Красноярск, 2003. - С. 247.

4. Гордеева, Л.А. Прошлое и настоящее дакриоцисториностомии /Л.А.Гордеева, Г.И. Осипов // Вестник офтальмологии. - 2004.- №3.- С.46-52.

5. Гордеева, Л.А. Вариант оптимизации наружной дакриоцисториностомии /Л.А. Гордеева, Г.И. Осипов //Актуальные вопросы медицины: Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2004. - С. XIII-5.

6. Гордеева, Л.А. Оптимизация наружной дакриоцисториностомии и сравнительная оценка её преимуществ /Л.А. Гордеева, Г.И. Осипов // Материалы конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края,- Барнаул, 2004.- С. 102-103.

ИЗОБРЕТЕНИЯ: Решение о выдаче патента на изобретение от 5.08.2004г. по заявке № 2003128945/14(030893) от 26.09.2003г. на «Способ формирования соустья с помощью фиксатора риностомы при операции наружной дакриоцисториностомии».

РНБ Русский фонд

2005-4 46737

Заказ № 247 Тираж 100 экз Копировальный центр «НЭТА», г. Новосибирск, ул Советская, 30

16 СЕ? ?"С5

471

Актуальность проблемы

Лечение больных с заболеваниями слезоотводящих путей представляет одну из трудных задач офтальмологии и требует напряженного и кропотливого труда от офтальмолога. Патология вертикального отдела слезоотводящего тракта до настоящего времени является неблагодарной проблемой в офтальмологии, так как часто, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, случаются рецидивы заболевания.

По данным различных авторов в общей массе глазной патологии заболевания вертикального отдела слезоотводящих путей составляют от 2 до 21,9 %. У женщин дакриоцистит встречается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин, что объясняется анатомофизиологическими особенностями слезоотводящих путей [28, 64, 67, 70, 74, 77, 80, 92, 99, 101].

Социальная значимость реабилитации больных с патологией слезоотводящих путей заключается в том, что удельный вес данной патологии у лиц работоспособного возраста довольно высок [28, 70].

Слезотечение, возникающее при дакриоцистите или стенозе слезноносового протока, является не только болезнью "дискомфорта", но и фактором, снижающим трудоспособность, особенно у лиц определенных профессий, при которых требуется высокое зрение. Оно является эстетическим недостатком, а при присоединении инфекции может быть предпосылкой к ряду глазных заболеваний (кератиты, язвы роговицы, конъюнктивиты, склериты), что представляет угрозу зрению и создает неблагоприятные условия для внутриглазных операций, а также может вызывать глазничные и внутричерепные воспалительные процессы [28, 64, 99].

Заболевания слезоотводящих путей являются полиэтиологичной патологией, где имеют значение заболевания носа и придаточных пазух, неблагоприятные факторы внешней среды (профессиональные и климатические), последствия перенесенных инфекционных заболеваний, травмы, врожденные пороки развития [64, 74, 96, 104]. Современные методы исследования выявляют преобладание роли риногенной патологии в возникновении заболеваний вертикального отдела слезоотводящего тракта у 67,6 - 100 % пациентов [20, 96, 102]. В связи с военными событиями и ростом криминогенной обстановки увеличиваются травмы лицевого черепа при которых нередко повреждаются слезоотводящие пути [28,41, 99].

Основным методом, позволяющим успешно устранить необратимые изменения вертикального отдела слезоотводящих путей, вызванные различными причинами, является хирургический. Почти 100 лет прошло с того времени как флорентийским ринологом A.Toti (1904)[135] была предложена наружная дакриоцисториностомия. Наружная дакриоцисториностомия по Тоти являясь, в свое время, крупным достижением офтальмохирургии, имела свои несовершенства. В офтальмологической практике наружная дакриоцисториностомия используется в различных модификациях, направленных на уменьшение травматичности, упрощение техники выполнения и профилактику заращений нового соустья [1, 4, 9, 11, 13, 15, 25, 31, 39, 42, 45, 47,48,51,52,53, 59, 62, 64, 70, 71, 72, 78, 79,81,83,84,88,89,90,97, 100,101,103, 106, 108,109, 111113, 115-117, 120, 121, 123-127, 129, 132-134].

В оториноларингологии используются модификации эндоназальной дакриоцисториностомии, предложенной Вестом, внутриносовые микродакриоцисториностомин и лазерные дакриоцисториностомии [15, 17, 18, 23, 50, 61, 63, 73, 82, 101, 102, 136, 137]. Часто эндоназальные операции проводят с одномоментным удалением так называемых неблагоприятных риногенных факторов. Однако использование тактики «2 в 1» даже с применением современной хирургической аппаратуры вызывает усиление воспалительной реакции измененной слизистой оболочки полости носа, которая не в состоянии адекватно ответить на повреждение при хирургическом воздействии, что приводит к затяжному течению заживления [26,75]. Это затрудняет процесс эпителизации краев раны, осложняет естественный процесс сужения просвета дакриостомы, требует дополнительных лечебных мероприятий [95]. При наружной дакроцисториностомии оказывается более щадящее воздействие на слизистую оболочку носа с экономным использованием её для пластики соустья, что облегчает процесс реабилитации пациентов.

В клинической практике для формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии используют шовную [24, 39, 42, 71, 81, 108, 111, 127] и бесшовную техники пластики соустья слизистыми оболочками [13,25, 83, 89, 90].

Одним из способов упрощения формирования соустья и предупреждения рецидива непроходимости после операции дакриоцисториностомии является интубация соустья различными аллопластическими имплантатами [15, 34, 37, 47, 51, 53, 84, 97, 109, 115, 117, 124, 125, 134]. По данным различных авторов результаты дакриоцисториностомии с постоянной интубацией аллопластическими имплантатами хуже, чем результаты той же операции с временной интубацией [15,28,117].

Однако известные имплантаты имеют свои недостатки, а именно: бывают не простыми в изготовлении и часто не учитывают анатомические особенности конкретного человека в связи с отсутствием возможности интраоперационного моделирования, а также имеют формы не позволяющие находиться в соустье продолжительное время оптимально необходимое для формирования полноценной риностомы.

После операции в различные сроки возникают рецидивы заболевания от 0,6 до 23% случаев [6, 12, 37, 64, 81, 88, 90, 101, 103]. Эффективность повторных хирургических вмешательств колеблется от 58 до 80% [76].

Неослабевающее внимание к этой проблеме, как учёных, так и врачей-практиков объясняется, прежде всего, тем, что цель сделать операцию высокоэффективной, технически простой и малотравматичной не достигнута в достаточной степени.

Необходимость улучшения результатов оперативного лечения также актуальна в связи с усовершенствованием правовой базы в стране и защищенностью пациента страховой медициной, которые требуют безукоризненности лечебных мероприятий, снижения риска рецидивирования процессов и уменьшения сроков пребывания больного в стационаре.

Указанные обстоятельства делают актуальным поиск наиболее оптимальных хирургических методов лечения, направленных на повышение эффективности и упрощение способа формирования соустья между слезным мешком и полостью носа.

Целыо исследования является повышение эффективности функционирования и упрощение способа формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомиии.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с упрощенной техникой пластики и интубации риностомы.

2. Провести сравнительную оценку преимуществ нового способа формирования соустья и его прототипов.

3. Сравнить клиническую эффективность операции наружной дакриоцисториностомии с использованием нового способа интубации соустья, варианта операции с использованием латексного дренажа (ЛД) и с шовной пластикой соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому.

Научная новизна

Впервые для формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии предложен модифицированный фиксатор риностомы (МФР) оригинальной формы, который позволяет упростить способ формирования соустья и повысить эффективность его функционирования.

Практическая значимость исследования

Предложен технически простой и доступный способ выполнения операции наружной дакриоцисториностомии с интубацией соустья модифицированным фиксатором риностомы. Экономичность, в связи с использованием недорогих распространенных материалов, малая травматичность, а также возможность индивидуального интраоперационного моделирования позволяют применять данное хирургическое вмешательство в широкой клинической практике.

Предложенный способ формирования риностомы дает возможность в оптимальные сроки создать стабильно функционирующее соустье у всех пациентов с простыми формами патологии вертикального отдела слезоотводящего пути и у 94,7% больных формами патологии, осложненными адгезивным процессом, посттравматическими изменениями слизистых оболочек, флегмонами в анамнезе, рецидивом дакриоцистита при заращении риностомы, которые являются факторами риска развития рубцевания и дефицита тканей при создании соустья.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новый способ бесшовной пластики соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с временной интубацией его модифицированным фиксатором риностомы оригинальной формы упрощает технику выполнения операции, создает оптимальные условия для формирования и последующего эффективного функционирования соустья.

2. Преимуществами модифицированного фиксатора риностомы являются простота изготовления и имплантации, возможность индивидуального интраоперационного моделирования из доступного материала.

3. Предложенный способ, обеспечивая полноценную пластику соустья, сокращает лечебные мероприятия, пребывание больного в стационаре в 2,3 и 3,1 раза, повышает процент успешных исходов операций в отдаленные сроки при лечении сложных и сочетанных форм патологии вертикального отдела слёзоотводящего пути в 1,2 и 1,3 раза по сравнению с операциями с использованием латексного дренажа и с применением шовной пластики соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому, соответственно.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанный способ бесшовного формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии с временной интубацией модифицированным фиксатором риностомы внедрен в клиническую практику офтальмологического отделения МУЗ Городской клинической больницы №1 г. Новосибирска.

Результаты работы использованы в учебном процессе для студентов, а также офтальмологов-интернов и клинических ординаторов в процессе их клинической практики и врачей-офтальмологов на курсах усовершенствования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в центральной печати.

Имеется положительное решение о выдаче патента на изобретение от 5.08.2004г. по заявке № 2003128945/14(030893) от 26.09.2003г. на «Способ формирования соустья с помощью фиксатора риностомы при операции наружной дакриоцисториностомии».

Объём и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 138 источника: 104 отечественных и 34 зарубежных авторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края, Красноярск, 2003; на областной научно-практической конференции врачей офтальмологов и оториноларингологов «Заболевания носа, придаточных пазух носа, осложнения синуситов», Новосибирск, 2003; на заседании НОО организации офтальмологов, Новосибирск, 2004; на XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2004; на межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 70-летию организации офтальмологической службы в Алтайском крае, Белокуриха, 2004.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ формирования соустья между слёзным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии, заключающийся в том, что для временной интубации риностомы на период 4-6 недель используют модифицированный фиксатор риностомы специальной формы.

2. Преимуществами модифицированного фиксатора риностомы являются простота изготовления и имплантации, индивидуальное интраоперационное моделирование из доступного недорогого материала.

3. Интубация соустья модифицированным фиксатором риностомы сокращает объем лечебных мероприятий, длительность стационарного лечения в 2,3 и 3,1 раза, повышает процент успешных исходов в отдаленные сроки при лечении сложных и сочетанных форм патологии вертикального отдела слёзоотводящего пути в 1,2 и 1,3 раза по сравнению с операциями с использованием латексного дренажа и с применением шовной пластики соустья по Dupuy-Dutemps et Burget с тампонадой по Архангельскому, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используют силиконовые трубки с наружными диаметрами 8-12 мм.

2. В качестве нити-держалки МФР применяют плетеные не рассасывающиеся полифиламентные нити 2/0 - 4/0.

3. При сочетанной патологии проводят дополнительную дренирующую лигатуру из плетёного лавсана или капрона 2/0 - 3/0.

4. В послеоперационном периоде в полость конъюнктивы инстиллируют капли, включающие антибиотик и кортикостероид по схеме: 1 неделя -3 раза в день (утро, обед, полдник), 2 неделя - 2 раза в день (утро, обед), 3 неделя - 1 раз утром. В соответствующую половину носа -антибактериальные, кортикостероидные и сосудосуживающие капли 3 раза в день - 10 дней, последующие 2 недели - растительные масла.

5. Проводят динамическое наблюдение за состоянием полости носа с назначением санаций по показаниям.

6. МФР оставляют в соустье на 4 недели, в осложненных случаях до 6 недель.

7. Удаление МФР проводят после промывания соустья 2% раствором лидокаина и орошения слизистой оболочки носа 10% аэрозолем лидокаина.