Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Формирование психопатологии в рамках посттравматического стрессового расстройства у лиц, переживших землетрясение

На правах рукописи УДК 616.89:613.863-036.83

1 5 ■." .1

ГАРНОВ ВЯЧЕСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

ФОРМИРОВАНИЕ ПСИХОПАТОЛОГИИ В РАМКАХ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ, ПЕРЕЖИВШИХ ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЕ

(14.00.1 8 - психиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002 г

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Н.М.Жариков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор З.И.Кекелидзе Доктор медицинских наук, профессор В.П.Коханов Доктор медицинских наук, профессор Е.Д.Соколова

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия, г.Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится « / ?»_6//¿7/О-_2002 г.

в /V часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.07 при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (119992, г. Москва, ул. Пироговская д.2, стр. 3.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии по адресу: г.Москва, Зубовская пл., д.1

Автореферат разослан « №>■> (/¿(АЛ. 2002 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.040.07 Доктор медицинских наук,

профессор И.В.Дамулин

Р 64-г*.о '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность темы, ее несомненная государственная и народно-хозяйственная значимость обусловлены прежде всего значительными человеческими жертвами, а также экономическими, экологическими, социальными и другими, не менее серьезными, последствиями, возникающими во время природных и антропогенных катаклизмов большого масштаба. Такие стихийные бедствия и катастрофы во всех странах мира рассматриваются как чрезвычайные ситуации (ЧС) государственного или даже глобального характера.

Землетрясение как один из вариантов чрезвычайных ситуаций чаще всего охватывает довольно значительное число людей и, как следствие, порождает комплексное поражение социальной инфраструктуры в пострадавшем регионе. Главным в этом комплексе естественно следует прнзнать невосполнимые человеческие потери и прочие санитарные потери, такие как тяжелые физические и психические травмы. Последние вызывают у населения широкиП спектр психопатологических нарушений, как преходящих, так и долговременных, требующих активного медико-психологического вмешательства с учетом как обших принципов ликвидации психолого-психиатрических последствий катастроф, так и специфики конкретной чрезвычайной ситуации.. Поэтому изучение психиатрического аспекта последствий землетрясении представляет научный интерес, как в практическом, так и в теоретическом плане. Так в практическом плане анализ данных о психиатрических последствиях землетрясений может послужить базисом для планирования и организации психиатрической помощи пострадавшему населению, а также разработке конкретных мер профилактики определенной части психических и, возможно, психосоматических заболеваний.

В теоретическом плане психотравмирующее воздействие, которому подвергается население в периоды землетрясений, может рассматриваться как модель аналогичного воздействия любой другой экстремальной ситуации, включая ситуацию военного времени. В таком случае создание банка данных о частоте и структуре санитарных потерь психиатрического профиля при землетрясении позволит разработать информационную модель психического реагирования населения на экстремальную ситуацию различной степени выраженности.

В научных работах, посвященных анализу психопатологических последствий стихийных бедствии, можно отметить существование двух противоположные точек зрения. Согласно первой из них, разделяемой многими психиатрами, рассматриваемые последствия землетрясений, чрезвычайно стойки и длительны (иногда до конца жизни жертв стихийного бедствия). При этом выделяется две формы реагирования на психическую травму. Во-первых, острые реакции на мощную и многофактор-

ную психическую травму, во-вторых отдаленные последствия этой психической травмы, выражающиеся в стойких психопатологических или психосоматических расстройствах различной клинической структуры.

Вторая категория воззрений сводится к тому, что психопатологические последствия стихийных бедствий, включая землетрясения, как правило, отмечаются редко, кратковременны, преходящи и имеют место, в основном, у акцентуированных личностей определенного склада (повышенная эмоциональная лабильность, аффективная неустойчивость, склонность к сверхценным образованиям и т.д.). Данной точки зрения придерживаются в основном социальные психологи, а также социологи самых разнообразных школ и направлений.

Значительные перспективы для изучения психопатологических последствий стихийных бедствий появились после выделения в 1980г. понятия посттравматического стрессового расстройства (ПТСР или PTSD в английской транскрипции) (M.J. Horowitz, 1980). Выделение ПТСР явилось новым важным этапом в изучении влияния травмы катастрофического характера на психическое здоровье человека. Это объясняется включением широкого круга психологических критериев на качественно ином методологическом уровне подхода к проблеме.

Клиническая категория посттравматического стрессового расстройства достаточно широко применяется в настоящее время в отечественной психиатрии. Вместе с тем, диагностические критерии базирующиеся на психологическом, субъективном восприятии психотравмирующего события не всегда и не в полной мере отражают содержание и структуру клинических проявлений у таких больных. Кроме того, если становления посттравматического стрессового расстройства рассматривать в динамике, то чаще всего в описаниях формирования этой психопатологии приходится сталкиваться с клинической неопределенностью. Как известно одним из диагностических критериев ПТСР является не менее чем шестимесячный период его формирования. Причем это касается не только собственно ПТСР, но довольно широкого круга расстройств соматического здоровья, в основе которых лежит острая или хроническая психическая травма. И именно этот период выпадает из систематической психопатологической квалификации формирования посттравматического стрессового расстройства.

Данное обстоятельство, в ходе предварительного исследования позволило сформулировать основную гипотезу настоящего исследования. Ее смысл заключался в том, что указанный период формирования ПТСР может быть описан, причем в диагностических категориях, традиционно используемых в клинической психопатологии. К тому же клиническое описание периода формирования посттравматических расстройств может позволить создать программу адекватных специализированных медико-социальных профилактических мероприятий.

Очевидно, высказанные соображения являются одной из главных причин того, что до настоящего времени отсутствовали общепризнан-

ные принципы организации психиатрической помощи населению при землетрясениях и других чрезвычайных ситуациях. Таким образомТ можно констатировать, что психиатрический аспект последствий землетрясений и ряда других массовых бедствий изучен явно недостаточно. Данная проблема получила в научной литературе неоднозначное, нередко противоречивое и неполное освещение, а также спорную теоретическую интерпретацию. Следовательно, целенаправленные исследования в данном направлении, выполняемые с современных, естественнонаучных методологических позиций должны способствовать получению результатов, имеющих важное теоретическое и практическое значение.

Целевая установка исследования:

Исходя из вышеописанного, целевая установка проведенного исследования была направлена на изучение психолого-психиатрических последствий землетрясений, в связи с необходимостью разработки мероприятий по оказанию психиатрической помощи пострадавшим и включала следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Сравнительное исследование клинических особенностей психического реагирования пострадавших при землетрясениях в оазпых регионах СНГ.

2. Изучение роли субъективного реагирования на стрессовое событие и объективной тяжести утрат, как условия формирования психогенных психических расстройств.

3. Описание наиболее обших клинико-динамических особенностей формирования психических нарушений в период формирование посттравматического стрессового расстройства у пострадавших.

4. Разработка основных принципов оказания психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях.

Научная новизна: Впервые представлены обобщенные данные об особенностях психического реагирования пострадавших при землетрясениях. Изучение репрезентативной выборки позволило выявить клини-ко-динамические закономерности формирования психопатологии в рамках посттравматического стрессового расстройства у лиц, пострадавших от землетрясения в разных регионах СНГ и разработать основные принципы оказания психиатрической помощи пострадавшим.

Практическая значимость работы: В результате проведения настоящего исследования описаны особенности психического реагирования на катастрофу, выявлены клинико-динамические закономерности формирования психопатологии у пострадавших от землетрясений и разработаны основные принципы оказания психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС).

Полученные данные могут быть использованы в деятельности психиатрических учреждений (поликлиниках, больницах и диспансерах) сейсмоопасных регионов России и стран СНГ. С этой целью изданы методические рекомендации и материалы научно-практического характера.

Разработанные принципы оказания психиатрической помощи пострадавшим в ЧС представляют безусловную значимость при обучении студентов медицинских институтов по курсу медицины катастроф я совершенствовании профессиональной подготовки врачей работающих в структурах МЧС, а также при проведении мероприятий профилактического, лечебного и реабилитационного характера с пострадавшими в ЧС.

Положения, выносимые на защиту.

Землетрясение является мощным деструктивным фактором воздействия на психическое состояние человека и вызывает определенный характер психического реагирования населения, попавшим в зону чрезвычайной ситуации.

У лиц, пострадавших от землетрясения и переживших потерю своих родных и близких, жилье и имущество происходит декомпенсация психического состояния, выражающаяся в возникновении психопатологии, которая имеет свои универсальные закономерности формирования.

Особенности динамики формирования психических расстройств, возникающих вследствие многофакторного психотравмирующего воздействия последствий землетрясения должны описываться клиническими категориями с учетом как субъективной составляющей реакции на пснхотравмирующее событие, так и подтверждаться объективной степенью тяжести утрат.

Эффективность оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях, по своему характеру сходных землетрясению, во многом зависит от организации своевременной, динамической и адекватной тяжести пережитой психотравмы социально-медицинской помощи лицам с высоким риском возникновения посттравматических психических и психосоматических расстройств.

Внедрение в практику: Полученные материалы исследования послужили основой для издания учебника и методических рекомендаций, которые используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, слушателей отделения повышения квалификации московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, а также службами меди-

пины катастроф в сепсмоопасных регионах стран СНГ (Таджикистан, Армения и Сахалинская область).

Апробация работы п реализация полученных результатов: Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII международном конгрессе по психиатрии в г Афины (Греция), на международном симпозиуме «Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении» в г. Ереван, 1990 году, на шестой всесоюзной школе, по психиатрии в Суздале, 9-13 апреля 1990 года, на первой советско-французской конференции по психиатрии «Актуальные проблемы шизофрении», 7,8 мая 1990 года, на международном симпозиуме «Медико-психологические проблемы стихийных бедствий и катастроф», г. Москва, 18-19 сентября 1990 года, на международной конференции «Медицина катастроф» г, Москва в 1990 голу, на всеармейской научной конференции «Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины», г. Москва, 6-8 апреля 1992 год и на XII Съезде психиатров России в г. Москва, 1013 октября 2000 года.

Нублик-янии: По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ. Материалы исследования использованы при со-ставленип 9 отчетов по темам 11111'. Издан учебник («Медицинская помощь при ктастрофах») и методические рекомендации («Психиатрическая помощь при землетрясениях»). Список публикаций приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы, включающего 453 источника на русском (135) и иностранных (318) языках, а также 19 таблиц, 15 рисунков и 2-х приложений.

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование - является фрагментом темы НИР "Клнни-ко-эпидемиологическое изучение распространенности, структуры пограничных психических и соматических расстройств, обусловленных эмоциональным стрессом", выполнявшимся на кафедре психиатрии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в период с октября 1985 года по декабрь 2000 года и проводилось на территориях Республики Таджикистан (в то время - 1985 году - Таджикская ССР), Республики Армении (в то время - 1988 году - Армянская ССР) и Сахалинской области (остров Сахалин) Российской Федерации в 1995 году.

В Таджикистане с 13 на 14 октября 1985 года произошло землетрясение силой 7 баллов по шкале Рихтера. Погиб 31 человек, ранено 55 человек, 3000 семей остались без крова.

£

В Армении 7 декабря 1988 года произошло землетрясение 11 баллов по шкале Рихтера, которое охватило 49% территории республики. Полностью был разрушен г. Спитак. Второй по величине город Армении -Ленинакан был разрушен на 2/3. Погибло 25000 человек, ранено - 32500 человек. 530000 человек осталось без крова.

На о. Сахалин (Россия) 27 мая 1995 года произошло землетрясение силой 9 баллов по шкале Рихтера с эпицентром в г. Нефтегорске. В результате землетрясения рухнуло 17 (из 22) панельных пятиэтажных 80-квартирных домов. Погибло, по разным оценкам, от 2500 до 3000 человек и ранено 386 человек.

За 15 лет, методом случайной выборки, собраны первичные данные на 1537 пострадавших от землетрясений. Из них отобраны сведения на 1223 человек (633 - пострадавших, 590 - контрольной группы), что составило 79,6% от общего числа обследованных. Обследованные лица, данные о которых были использованы в качестве первичного научного материала, распределились по регионам следующим образом:

Таджикистан (землетрясение в г. Кайраккум) - 348 человек (28,45% от общего числа отобранных обследованных в выборке), в том числе -181 пострадавших (52,01% от числа обследованных при изучении последствий Кайраккумского землетрясения) и 167 человек (47,99%) контрольной группы;

Армения (землетрясение в г. Спитак) - 613 человек (50,12% от общего числа отобранных обследованных в выборке), в том числе - 318 пострадавших (51,88% от числа обследованных при изучении последствий Спитакского землетрясения) и 295 человек (48,12%) контрольной группы;

Россия (землетрясение в г. Нефтегорске на Сахалине) - 262 человека (21,42% от общего числа отобранных обследованных в выборке), в том числе - 134 пострадавших (51,14% от числа обследованных при изучении последствий Нефтегорского землетрясения) и 128 человек (48,86%) контрольной группы.

Исследование психолого-психиатрических последствий землетрясений происходило в несколько периодов:

Первый период приходился на первую - вторую неделю после события. Второй период - через полгода (6-7 месяцев) после землетрясения. Третий период - через год (12-13 месяцев).

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования в соответствии с рабочей гипотезой и чтобы избежать влияния на результаты анализа факторов, не подлежащих изучению в настоящей работе, были применены следующие критерии отбора: а. были отобраны пациенты с непсихотическими психическими расстройствами, возникновение и динамика которых объективно определялась как последствие пережитой в результате землетрясения психической травмой;

b. во всех группах соблюдалось примерно равное-представительство """мужчин и женщин;

c. все пациенты на момент обследования находились в трудоспособном возрасте, то есть от 18 до 60 лет включительно;

с1. были исключены данные о больных, которые либо на момент исследования, либо по сведениям анамнеза обнаруживали признаки эндогенных психических заболеваний, клинически выраженных признаков органического церебрального заболевания или умственной отсталости;

е. также исключались из анализа сведения о пострадавших имевших на момент обследования тяжелые физические увечья, выраженные признаки какого-либо соматического или неврологического заболевания Г для контрольной группы отбирались лица, проживавшие вблизи от зоны стихийного бедствия, ощущавшие воздействие подземных толчков, но не испытавших непосредственной угрозы жизни, утраты близких и близких, а также материальных потерь; все респонденты контрольной группы должны были отвечать требованиям указанных критериев (Ь), (с), (с!) и (е).

Данные о количественном составе пострадавших, обследованных в разные периоды, представлены в таблице 1. Так число обследованных в первом периоде в целом составило 301 человек (24,61 % от общего числа обследованных за все периоды), во втором - 611 человек (49,96 %) и в третьем - 31 1 человек (25,43%).

Таблица 1.

Абсолютное и относительное распределение числа обследованных в основных и контрольных группах по периодам исследования._

Группы обследованных Периоды за все периоды

1 II III

абс. %% абс. %% абс. %% абс. %%

Кайраккум основная 49 27,1 89 49,2 43 23,8 181 100.0

контрольная 46 27,5 82 49,1 39 23,4 167 100,0

всего 95 27,3 171 49,1 82 23,6 348 100,0

Спитак основная 76 23,9 162 50,9 80 25,2 318 100,0

контрольная 65 22,0 156 52,9 74 25,1 295 100,0

всего 141 23,0 318 51,9 154 25,1 613 100,0

Нефтегорск основная 34 25,4 62 46,3 38 28,4 134 100,0

контрольная 31 24,2 60 46,9 37 28,9 128 100,0

всего 65 24,8 122 46,6 75 28,6 262 100,0

ВСЕГО: основная 159 25,1 313 49,5 161 25,4 633 100,0

контрольная 142 24,1 298 50,5 150 25,4 590 100,0

всего 301 24,6 611 50,0 311 25,4 1223 100,0

Как видно из представленной таблицы, число пациентов в каждой из изученных нами групп было разным, но примерно пропорциональным относительно периодов наблюдения. Проверка пропорций показала, что такое разделение не обнаружило достоверных различий между группами (р= 0,12).

Распределение по полу и возрастам в изученных группах были однородны в долевом отношении как по числу мужчин и женшин, так и по возрастам. Вся выборка состояла из 534 мужчин (43,7%) и 689 женшин (56,3%) в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст которых составлял на момент исследования 36,77 ± 3,2 года.

Распределение всех больных по возрастным группам, по половому признаку и по признаку социальной принадлежности с учетом периодов после бедствия было проверено на однородность для избежания искажений в результатах анализа первичных данных. Долевые различия между группами при этом не оказались значимыми (р=0.22).

Таким образом, можно было утверждать, что по основным демографическим показателям были сформированы практически одинаковые группы, что позволяет утверждать, что эти факторы (пол и возраст) не могли оказать влияния на окончательные результаты анализа.

Основным методом исследования для построения системы доказательств результатов работы был клинико-эпидемиологический метод.

Для наиболее эффективного сбора первичных научных данных и последующего их анализа была создана "Формализованная карта-схема истории болезни", сокращенно "карта истории болезни" (КИБ). Карта истории болезни заполнялась подготовленными специалистами и была ориентирована на максимальное получение информационных характеристик, касающихся психического статуса обследуемого, его премор-бидных особенностей, социальных характеристик, а также динамики состояния. Для удобства заполнения КИБ была структурирована (разбита на разделы), и включала в себя в том числе:

a. социально - демографический раздел;

b. раздел характеристики последствий пережитой катастрофы;

c. раздел формализованного представления статуса больного на момент обследования;

d. раздел данных полученных с помощью расспроса (формализованный анамнез);

e. раздел регистрации психопатологических расстройств;

f. диагностический раздел.

Методологической основой для диагностики психических нарушений, выявленных с помощью предлагаемой формализованной карты, стала международная классификация психических болезней 9 и 10 пересмотров.

Наряду с клиническим методом исследования, был применен параклинический инструмент психолого-психиатрического исследования Impact of Event Scale (IES или шкала отношения к психотравмирующему

событию) предложенный М. Horowitz, N. Wi!ner, W.-A)varez в 1979 году— -------

для измерения субъективного стресса в ответ на психотравмируюшее событие. С помощью данной методики проводился сравнительный анализ субъективной реакции на стресс в основных и контрольных группах обследованных.

Весь первичный материал фиксировался в разработанной для этого электронной базе данных (MS Access), общий объем которой составил около 10 мегабайт.

Изучаемые клинико-феноменологические признаки динамики формирования посттравматических психических расстройств были кросс -табулированы но группам обследованных больных. Для углубленной аналитической проработки совокупностей клинических признаков был применен анализ соответствия (correspondence analysis) и анализ гомогенности (homogeneity analysis), как случай анализа соответствия для более чем двух категориальных переменных (J.P. Benzerci, 1973; Greena-cre, 1984; Carrol, Green, Schaffer, 1986). При этом для каждого ряда качественных признаков и групп обследованных рассчитываются факторные нагрузки, или количественные показатели вклада каждого из них в выделенный обобщающий фактор.

Основным приемом анализа данных психолого-психиатрического исследования субьективной реакции на стресс являлся метод, известный как случай простой классификации результатов тестирования (R.H. Fletcher, S.W. Fletcher, Е.Н. Wagner; 1998). По результатам расчетов чувствительности и специфичности теста для каждого интервала строилась так называемая характеристическая кривая (receiver-operating characteristic curve, ROC-curve) в системе координат, на оси абсцисс которой откладывалась относительная величина ложно положительных результатов теста (или 1- специфичность), а на оси ординат - чувствительность. Кроме того, были исследованы различия суммарных значений кластеров субъективной реакции на стресс при помощи дисперсионного анализа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Понятие ПТСР за последние 20 лет настолько укоренились в научной литературе, что вопросы диагностической квалификации состояния больных в рамках данного психопатологического феномена кажутся раз и навсегда решенными. Можно согласиться с тем фактом, что выделение ПТСР в качестве самостоятельной структурной психопатологической единицы явилось новым важным этапом в изучении влияния экстраординарной травмы на психическое здоровье человека. Это объясняется включением значительно более широкого диагностического круга признаков на качественно новом методологическом уровне подхода к проблеме. Однако нетрудно заметить, что при описании ПТСР представлены признаки, относящиеся к разным категориям, отражающие в боль-

шей степени влияние разных школ. Так, признаки, составляющие группу А («Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и являющегося тяжелым стрессором для любого человека») указывают на этиологический фактор. Признаки «повторного переживания пострадавшим психической травмы», составляющие группу В («Повторное переживание пострадавшим психической травмы»), которые, как следует из литературных источников, обозначают «механизм фиксации на травме, который свидетельствует о неудачной интеграции травматического опыта в целостную структуру жизненного опыта личности» (Магомед-Эминов М.Ш., 1998). Признаки «постоянного избегания стимулов, связанных с травмой», входящие в группу С обычно описывают как «механизм, разработанный для того, чтобы обеспечивать защиту против стимулов вызывающих тревогу». Представленные категории скорее указывают на патопластическне механизмы формирования психопатологии, чем на оформленные клинические признаки.

Таким образом, можно констатировать, что при описании признаков посттравматического стрессового расстройства доминирует терминология психодинамической школы и очень скудно представлены клинические признаки классической европейской школы. В этой связи для поиска компромисса при изучении психопатологического реагирования в условиях массированной психической травмы было выбрано сопоставление традиционных клинических описаний непсихотических психических расстройств и критерии относительно новой категории в систематике психических болезней - посттравматического стрессового расстройства.

Изучение психических расстройств при чрезвычайной ситуации (ЧС), вызванной землетрясением, дает возможность описать характер психического реагирования населения на землетрясение и схематически выделить несколько периодов и этапов после землетрясения. Хотя основной задачей было выделение и описание клинических признаков формирования посттравматических психических расстройств чаще всего выпадающих из поля зрения клиницистов, для полноты картины в работе были представлены все этапы - от различных форм острых реакций на психотравмирующее событие, до сформировавшихся посттравматических стрессовых расстройств.

Первый этап - этап острой реакции на стресс. Острая реакция на стресс в настоящей работе рассматривалась как транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства, в ответ на исключительный физический и психологический стресс. Стрессом явилось сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица. Указанное определение в полной мере

соответствует первому этапу психического реагирования населения на - землетрясение:-------------------------------------------------------------------------------------------------------

На первом этапе, т.е. этапе остром реакций на стресс, который начинался с момента возникновения землетрясения и продолжается от нескольких минут до нескольких часов, но не более 2-3 суток, у лиц, наблюдаются два варианта реакции на землетрясение.

Первый вариант острой реакции на стресс характерен для пострадавших. У лг.ц находившихся в эпицентре землетрясения и испытавших угрозу для жизни, удалось обнаружить новые аспекты острой реакции на стресс, которые заключался в клиническом оформлении самой реакции. Имеется в виду факт наличия двух фаз при формировании острой реакции на стресс.

В первой фазе наблюдалась примитивная непроизвольная реакция испуга, которая не поддавалась контролю. Человек пугался прежде чем узнавал, что же ему угрожает. В этот период у пострадавшего, на фоне измененного сознания по типу оглушения, обычно возникали определенные психические реакции, сменявшие друг друга в следующей последовательности: психогенный ступор, психомоторное возбуждение, диссоциативные (регрессивные) реакции и тревога.

Таблица 2.

Сравнительная оценка частоты острой реакции на стресс и нормальной реакции на стресс у основной и контрольной группы во __всех обследованных регионах.___

Группы обследованных Острая реакция на стресс Норм&тьная реакция на стресс Всего

Абс. %% абс. %% абс. %%

Кайраккум основная 34 35,8 15 15,8 49 51,6

контрольная 2 2,1 44 46,3 46 48,4

все 36 37,9 59 62,1 95 100

Спитак основная 63 44,7 13 9,2 76 53,9

контрольная 11 7,8 54 38,3 65 46,1

все 74 52,5 67 47,5 141 100

Нефтегорск основная 30 46,2 4 6,2 34 52,3

контрольная 1 1,5 30 46,2 31 47,7

все 31 47,7 34 47,7 65 100

Всего основная 138 45,8 21 7,0 159 52,8

контрольная 7 2,3 135 44,9 142 47,2

все 145 48,1 156 48,1 301 100

Во второй фазе возникало осознание факта реальной угрозы для жизни или физической целостности самого пострадавшего, которое сопровождалось фобическими реакциями.

Второй вариант реакций чаще всего наблюдался у лиц, находившихся вне эпицентра землетрясения и не испытавших непосредственной реальной угрозы их безопасности или физической целостности. У данной группы пострадавших обычно возникали переживания, которые можно обозначить как переживания не выходящие за рамки условной "нормы". В таких случаях нормальная реакция на стресс проявлялась феноменами страха перед весьма вероятной угрозой для жизни и здоровья, беспокойства за своих близких, озабоченности дальнейшим существованием. Однако эти переживания выглядели со стороны вполне адекватными сложившейся трагической ситуации. Пострадавшим при этом удавалось держать свои переживания под контролем, не приводя к психологическим последствиям, расстраивающих ход их психической жизни.

Сравнительная оценка частоты психических расстройств на первом этапе у лиц, переживших землетрясения в трех регионах СНГ, представленная в таблице 2, свидетельствует о достаточно равномерном относительном распределении двух вариантов реакции на стресс у всех без исключения обследованных групп, как пострадавших, так и в группах контроля.

Второй этап — этап полиморфной психопатологической симптоматики. Второй этап начинал формироваться сразу же после острой реакции на стресс, т.е. через 2-3 дня после прекращения подземных толчков и продолжался в течение месяца.

В клинической картине пострадавших на этом этапе значительное место занимали фобические расстройства. Наряду с ощущением внутреннего напряжения, беспокойства, разного рода тревожных опасений и чувства страха повторения землетрясения, пострадавшие обычно отмечали у себя различного рода явления психического дискомфорта, в том числе:

- астенические расстройства (упадок сил, повышенная физическая и психическая утомляемость, раздражительная слабость, головные боли, нарушения сна),

- депрессивные явления (пониженное настроение, депрессивное содержание мыслей, ощущение бесперспективности, озабоченность утратами, чувство вины, патологическое горе),

- диссоциативные явления (демонстративность, декларирование тяжести состояния, "истерический клубок", диссоциативная амнезия, диссоциативная анестезия)и

- ипохондрические расстройства (фиксированность на своем здоровье, упорные жалобы на неприятные ощущения, интерпретации имеющихся ощущений, различного рода сомнения, касающиеся своего здоровья, тенденция к самолечению).

________Описанные явления сопровождаются сердцебиением, повышенной

потливостью, слабостью во всем теле, сухостью во рту, тремором рук"и" всего тела, что свидетельствует о нарушениях функционирования вегетативной нервной системы.

Наряду с вышеперечисленными признаками, у большинства пострадавших, на этом этапе, наблюдались клинические признаки, которые были расценены как навязчивые явления. Они составили две группы симптомов:

Первую группу составили обсессивные признаки повторных переживаний землетрясения. Имеются в виду навязчивые воспоминания и кошмарные сновидения о пережившем землетрясении, а также ощущение оживления катастрофического опыта и психическое напряжение при напоминании о пережитом землетрясении.

Вторую группу составили компульсивные признаки, а именно, навязчивые действия, в виде избегания стимулов, связанных с землетрясением. К ним относятся избегание мыслен, чувств или разговоров, связанных с землетрясением, избегание мест, связанных с землетрясением и избегание воспоминаний какой-либо важный аспект травматического события.

В научной литературе последних лет укоренилось мнение, что перечисленные симптомы относятся к специфическим признакам, описанные в МКБ-10, как признаки характерные для посттравматического стрессового расстройства.

Хотелось бы особо подчеркнуть, что указанные группы признаков, желательно описывать именно как клинические симптомы навязчивых явлений, а не как психодинамические механизмы формирования психопатологии при различных катастрофах. Это необходимо, прежде всего, для того чтобы не смешивать клинические категории, обычно используемые в повседневной психиатрической практике и психодинамические категории, которые уместнее было бы использовать при описании пато-пластических механизмов посттравматического стрессового расстройства.

Как следует из предыдущего описания психическое состояние населения, пережившего землетрясение в этот период, во многом напоминает хаотическое сочетание перечисленных психопатологических признаков. Указанные психопатологические проявления однотипны, возникают в разное время и с различной интенсивностью. Ни один из признаков или группы признаков не доминирует и не определяет клиническую картину.

Ниже приводятся сравнительные частотные распределения групп пострадавших и контроля в соответствии с выделенными феноменологическими группами по проявлениям психической дезадаптации (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка частоты психопатологических расстройств на втором этапе у пострадавших улиц контрольной группы

наличие и характер расстройств пострадавшие контрольная группа Всего

абс. % абс. % абс. %

Кайраккум астенические 13 26.5 5 10,9 18 18,9

тревожно-фобические 17 34,7 9 19,6 26 27,4

депрессивные 6 12 2 1 2.2 7 7.4

диссоциативные 6 12.2 4 8,7 10 10.5

ипохондрические 1 2,0 1 1 1 2 2,1

без симптомов 6 12,2 26 56.5 32 33,7

Спитак астенические 29 38,2 13 20,0 42 29,8

тревожно-фобические 25 32,9 12 18.5 37 26,2

депрессивные 12 15,8 5 7,7 17 12.1

диссоциативные 5 6,6 5 7,7 10 7,1

ипохондрические 1 1,3 1 1,5 2 1,4

без симптомов 4 5,3 29 44,6 33 23,4

Нефтегорск астенические 14 41,2 4 12,9 18 27,7

тревожно-фобические 7 20,6 4 12,9 11 16,9

депрессивные 8 23,5 2 6,5 10 15.4

диссоциативные 2 5,9 1 3,2 3 4.6

ипохондрические 1 2,9 1 3,2 2 3,1

без симптомов 2 5,9 19 61,3 21 32,3

всего астенические 56 35,2 22 15,5 78 25.9

тревожно-фобические 49 30,8 25 17,6 74 24,6

депрессивные 26 16,4 8 5,6 34 11,3

диссоциативные 13 8,2 10 7,0 23 7,6

ипохондрические 3 1,9 3 2,2 6 2,0

без симптомов 12 7,5 74 52,1 86 28,6

Если оценивать распределение частот в целом, то среди пострадавших относительное число обследованных лиц с теми или иными проявлениями психической дезадаптации составило 92,5 %. В группах контроля таковых обследованных было лишь 47,9 %. По различным территориям это соотношение соответственно составляло: для кайраккумской группы - 87,8 % и 43,5%, для спитакской группы - 94,7 % и 55,4% и для нефтегорской группы - 94,1 % и 38,7%.

Сказанное выше наглядно подтверждается на когнитивной карте (рисунок 1.) факторного анализа (анализа соответствия) с учетом всех

признаков распределения частот в таблице 3. Действительно, различия

— между факторными нагрузками по фактору 1 групп пострадавших и со------------------

ответствуюших им групп контроля, которые определяются евклидовыми расстояниями между ними, достаточно велики. В тоже время, факторные нагрузки по фактору 2, который объясняется распределением между феноменологическими группами, не столь значительны.

Здесь же все-таки можно судить о некотором преимущественном соответствии феноменологических групп группам пострадавших, хотя значимых различий по данном)' фактору выявлено не было. 'Гак для пострадавших спитакской и нефтегорской групп в большей степени соответствовали астенические и депрессивные феномены, а для канраккум-

Рисунок 1.

Анализ соответствия феноменологических групп проявлений психической дезадаптации на втором этапе формирования психических расстройств группам обследованных

1,0 ------

0,8 .......;.............;..........1...................1........;......................;.........

0,6 ...... ......

0,4 . . ■ , . ..

Нефтегорск (П)

ЛИП А сиыше

«гтенхч.ски» • □ .

О • Спитак (К) в" симптом,

г, Спитак(П) п *

Е о,0 ----п----:-и-

£ и Кайраккум (К)

трерО*но-&абичеС1 ив 2 Каиракк^м(П)

' ; р~риссоциа -ивныв

-0,4 ......

-0,6 ........:.........4.................1............................;...................;..........

-о,в-:-:-:-:--:-;-:---

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

ской - тревожно-фобические и диссоциативные. Примечательно, что нельзя было говорить о каком-либо соответствии ипохондрических феноменов группам пострадавших. Скорее можно наблюдать определенную "близость" этого свойства спитакской группе контроля.

Наряду с перечисленными клиническими признаками у большинства пострадавших имели место переживания, тематически связанные непосредственно с субъективным восприятием землетрясения как ком-

Нефтегорск (П) дищС^сиьиые . • >шо*< астенические • Спитак(П) „дай. Нвфтвгорск (К) • и Спитак (К) 6*Я СИМПТОМ! □ •

Кайраккум (К) а

•грерожно-фзбичес Каиракк^м(П) ; рриссоцмд

,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,

фактор 1

плекса психотравмирующих факторов. В качестве исследовательского инструмента, как было сказано выше, была представлена шкала отношения к психотравмирующему событию, измеряющая субъективный стресс (Impact of Event Scale, IES; M.J. Horowitz et al, 1979). Здесь необходимо указать, что поскольку была принята в целом концепция посттравматического стрессового расстройства, используется терминология, предложенная в МКБ-10, для обозначения указанных переживаний. Первую группу составили признаки повторного переживания землетрясения (или согласно IES - погружение), вторую - избегания ситуаций, напоминающих о психической травме. В первом случае имелись в виду навязчивые воспоминания, кошмарные сновидения о пережитом землетрясении, а также ощущение оживления катастрофического опыта и психическое напряжение при напоминании о землетрясении. Во втором - попытки отстранится от мыслей, чувств или разговоров, связанных с землетрясением, избегать места, связанных с психотравмируюшим событием, неспособность вспомнить какой-либо его важный аспект.

Рассмотрим теперь результаты анализа IES, полученные на втором этапе формирования постгравматических расстройств. Прежде всего, напомним, что тестирование не дало валидных результатов, однако и в данном случае удалось почерпнуть достаточный объем информации. К том)' же необходимо отметить, что данные тестирования по всем обследованным территориям были весьма схожи. В связи с этим здесь и далее в работе приводится оценка валидности только для теста в целом. И что бы ни перегружать работу излишними сведениями, не приводятся результаты анализа шкалы по кластерам.

В самом деле, если рассматривать ROC - кривую, построенную по данным второго этапа формирования психогенных психических расстройств, можно видеть что ее положение относительно диагонали не высоко (рисунок 2). Площадь по кривой составляла лишь 0,599±0,032 (р<0,003) что явно недостаточно, чтобы расценивать результаты тестирования как надежные. Об этом же свидетельствовали расчеты порогового значения и определение коэффициентов валидности. "Наилучшее" пороговое значение (cut-of-point) при этом составило 42±0,5 балла при чувствительности 0,58 и специфичности 0,65. Или по уровню субъективного стресса тест корректно определял лишь 58% пострадавших и 65% лиц контрольной группы. В связи с этим найденную величину распространенности выраженного субъективного стресса 0,44 (или 44%) нельзя было назвать достоверной.

Рисунок 2.

Кривая ROC-анализа данных полученных с помощью IES на втором этапе формирования психических расстройств, возникших в результате землетрясения

1 - специфичность

Таким образом, можно сделать промежуточное заключение, что на ранних этапах формирования посттравматических стрессовых расстройств при оценке психического состояния преимущество следует отдавать клиническим феноменам. Даже не смотря на их полиморфизм, они дают более четкое представление о характере и типах состояний психической дезадаптации. Подводя итоги описания общей ситуации, возникшей в первые дни после землетрясения, необходимо сказать, что на этапе полиморфной психопатологической симптоматики расстройства у большей части лиц, пострадавших от землетрясения, связаны глубоким потрясением от пережитого. На этом этапе они ещё испытывали надежду на то, что их пропавшие родственники ещё живы. Они ещё во многом полагались на помощь и социальную поддержку со стороны государства.

Этап полиморфной психопатологической симптоматики обычно продолжался до 1 месяца.

Третий этап - этап формирования психических реакций. Третий этап начинал формироваться сразу же после второго, т.е. через месяц после прекращения подземных толчков, и продолжался в течение 6 месяцев.

В течение третьего этапа, у большей части лиц, переживших землетрясение, происходило снижение интенсивности психопатологической симптоматики, что способствовало социальной адаптации пострадавших. Однако значительная часть пострадавших, которые потеряли своих родных и близких, понесли материальные утраты (своего жилища, денег, личных документов, одежды) ) или были лишены социальной поддержки, продолжали испытывать тягостные ощущения, связанные с пережившим землетрясением и его последствиями. Они испытывали чувство страха перед возможным повторением землетрясения. Они постоянно избегали всего, что напоминало им о психической травме. У большинства пострадавших полиморфная психопатологическая симптоматика трансформировалась в ряд других психических расстройств.

В зависимости от характера нарушений, формирующихся в результате такой трансформации, пострадавших можно разбить на следующие группы:

первую группу составили пострадавшие, состояние которых определяется астеническими реакциями;

вторую группу составили пострадавшие, состояние которых определяется диссоциативными реакциями;

третью группу составили обследованные, состояние которых характеризовалось гипоманиакальными реакциями;

четвертую группу составили пострадавшие, состояние которых определяется тревожными реакциями;

пятую группу составили пострадавшие, состояние которых определяется депрессивными реакциями;

шестую группу составили пострадавшие, состояние которых определяется ипохондрическими реакциями.

Указанные реакции по своей клиническому содержанию ничем не отличались от психопатологических симптомов, встречающихся в общей психиатрической практике.

Наряду с перечисленными признаками у большинства пострадавших имели место навязчивые явления. Они представляли собой различного рода признаки повторного переживания землетрясения, создающие дистресс у пострадавших. Кроме того, имели место различного рода навязчивые действия в виде признаков упорного избегания стимулов, связанных с травмой. Указанные признаки свидетельствовали, прежде всего, о наличии тесной связь по времени и по содержанию, возникших расстройств у пострадавших на третьем этапе формирования психопатологии, с пережившим землетрясением. По своему содержанию эта связь проявлялась и в наличии у всех пострадавших ощущений и переживаний, отражающих психотравмирующую ситуацию. Описанные психиче-

ские реакции впервые возникали после землетрясения и продолжали занимать достаточно заметное место и на этапе-формирования"психиче-ских реакций.

Таблица 4.

Сравнительная оценка частоты невротических реакций на третьем этапе у пострадавших и у лиц контрольной группы

характер невротических реакций шифр по МКБ- пострадавшие контрольная группа Всего

9 абс. % абс. % абс. %

астенические 309.9 20 22,5 8 9,8 42 24,6

фобические 309.2 34 38,2 2 2,4 22 12,9

V. депрессивные 309.0 14 15,7 5 6,1 19 11,7

я о. диссоциативные 309.4 6 6,7 3 3,7 9 6,4

'я ипохондрические 309.7 4 4,5 1 1,2 5 2,9

Ьй гипоманиакальные 309.6 1 1,1 1 1,2 2 1,2

компенсация состояния 10 11,2 62 75,6 72 39.8

астенические 309.9 6! 37,7 26 16,7 87 27,4

фобические 309.2 36 22 2 2 1,3 38 11,9

а депрессивные 309.0 25 15,4 23 14,7 48 15,1

= диссоциативные 309.4 12 7,4 15 9,6 27 8.5

и ипохондрические 309.7 7 4,3 1 0,6 8 2,5

гипоманиакальные 309.6 3 1,9 1 0,6 4 ¡,3

компенсация состояния 18 11,1 88 56,4 106 33,3

астенические 309.9 20 32,3 12 20,0 36 29,5

а и О- фобические 309.2 18 29,0 2 3,3 16 13,1

депрессивные 309.0 9 14,5 8 13,3 17 13,9

5 диссоциативные 309.4 4 6,5 4 6,7 8 6,6

-е- V ипохондрические 309.7 3 4,8 1 1,7 4 3,3

Е гипоманиакальные 309.6 1 1,6 1 1,7 2 1,6

компенсация состояния 7 11,3 32 53,3 39 32,0

астенические 309.9 101 32,3 46 15,4 165 27,0

фобические 309.2 88 28,1 6 2,0 76 12,4

о депрессивные 309.0 48 15,3 36 12,1 84 13,7

и о диссоциативные 309.4 22 7,0 22 7,4 44 7,2

а ипохондрические 309.7 14 4,5 3 1,0 17 2,8

гипоманиакальные 309.6 5 1,6 3 1,0 8 1,3

компенсация состояния 35 11,2 182 61,1 217 35,5

Выделение указанных групп позволило провести сравнительную оценку частоты психических расстройств у пострадавших от землетря-

сення и у лиц контрольной группы во всех указанных регионах (таблица 3.8). У большей части пострадавших (примерно в равных долях) наблюдались астенические расстройства (32,3%), а также фобические (28,1%) реакции. Отклонение от этих показателей по территориальным группам пострадавших было не более 10%.

Разумеется, представленные различия между основными и контрольными группами носили достоверный характер. При статистической проверке всего обследованного контингента получено у2 =200,78 с1Г=6 р<0,001, для караккумской группы у* =12,82 р<0,05 для спитакской группы у2 =110,95 с1£=6 р<0,001 и для нефтегорской группы у2 =65,67 <1£=6р<0,001.

Как уже говорилось выше, при оценке различий между группами с учетом всех категорий, взятых для анализа соответствий (принадлежность к определенной территориальной группе, к основной или контрольной фуппе, а так же наличие определенного типа невротической реакции), общая достоверность модели обеспечивалась достоверностью различий частотных распределении между основной и контрольной группой. Иначе говоря, это проявлялось противоположными знаками факторных нагрузок по фактору 1 между основными и контрольными группами. На когнитивной карте (рисунок 3) это выглядит скоплением контрольных групп в левой ее части, а основных групп (пострадавшие) -в правой.

По второму фактору, который объяснял вероятность различий по частотным распределениям относительно типов невротических реакций, факторные нагрузки крайне малы как для основной, так и контрольной группы. Это означало, что некоторые различия по частотам типов невротических реакций, о чем говорилось выше, анализируя таблиц)' 4. не столь существенны и не достоверны - для основных групп х2 =9,67 с!М2 р=0,645 и для контрольных групп у2 =14,73 ¿{=12 р=0,257. Несмотря на это все же вероятно было бы несправедливым игнорировать тот факт, что существует некоторая, хотя и не подтвержденная статистически, "специфичность" определенных типов невротических реакций для групп пострадавших, обследованных в разных территориях. Об этом свидетельствует их близость на когнитивной карте (рисунок 4). Так для кайраккумской группы более свойственны фобические, для спитакской -астенические, и для нефтегорской - ипохондрические типы реакций. Кроме того, можно говорить о большем или меньшем соответствии двум последним группам аффективные реакции - депрессивные или гипома-ниакальные, причем примерно в одинаковой степени.

Так же как при исследовании второго этапа формирования состоянии психической дезадаптации, мы исследовали формы психологического реагирования при помощи шкалы субъективного отношения к психотравмирующему событию (IES). Причем процедура анализа была такой же. Первоначально мы определяли коэффициенты валидности и

Рисунок 3.

Анализ соответствия феноменологических групп проявлений психической дезалаптяшт (реакций) на третьем этапе формирования психических расстройств группам обследованных

0,5 ----—--—

0,4

0,3 0,2 0,1

0,0

(1С)

астенические

Лштак (п)

диссоциативные Q

компенсаций

1Кайраккум(KÎ -0,2 ¡ П

-0,3 -0,4 -0,5

-Нефт илйх

■Щг

*4

гески

□ •

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

фактор X

меру надежность теста для настоящего этапа формирования психических расстройств, а за тем провели сравнительный анализ средних суммарных оценок для теста в целом, а так же его отдельных кластеров (погружения и избегания) между группами пострадавших и контроля.

Сравнивая ROC - кривую, построенную при исследовании форм психологического реагирования на третьем этапе, с таковой полученную в ходе анализа данных второго этапа формирования расстройств психической адаптации, можно утверждать о росте критериев валидности и надежности теста. Вычисленная площадь под ROC - кривой уже "дотягивала" до критической величины (AUC=0,716+0,04 р<0,001) только по верхней границе 95%-го доверительного интервала, когда можно было бы говорить о достаточной надежности теста. Причиной тому бы-

ли, как показано ниже, остающиеся все еще высокими оценки, полученные при тестировании лиц контрольной группы.

При этом коэффициенты валидности, при "наилучшем" пороговом значении равном 36±0,5 балла были ниже критических и составляли: чувствительность - 0,64 и специфичность - 0,70. Уровень положительной предикции при этом составил 0,69, отрицательной предикции - 0,65. С высказанными выше оговорками, величина распространенности высо-

Рисунок 4.

Кривая ROC-анализа данных полученных с номошыо IES на третьем этапе формирования психических расстройств, воз-

ких значений субъективного стресса, связанного с психической травмой составила на третьем этапе формирования психогенных психических расстройств 32,6% среди всех обследованных.

Таким образом, на третьем этапе формирования состояний психической дезадаптации вследствие психических травм, связанных с пережитым землетрясением можно было видеть, что в группах пострадавших уровень субъективного стресса не снижался, хотя происходила его известная трансформация за счет погружения в переживания. При чем данная динамика была, очевидно, связана с характером и тяжестью каждого из стихийных бедствий, о чем свидетельствует некоторое сходство в динамических характеристиках психологического реагирования ос-

никшнх в результате землетрясения

1,0

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - специфичность

новнойи контрольной группы в каждой из территорий. Примером служат данные по кайраккумской фуппе, где было выявлено снижение показателей субъективного стресса по кластеру избегание при практически неизменившейся оценке по кластеру "погружение".

Четвертый этап - этап формирования психопатологических расстройств. Четвертый этап начинался по окончании третьего, т.е. после «критического» срока формирования посттравматического стрессового расстройства. Можно с определенной уверенностью констатировать, что на этапе формирования посттравматического стрессового расстройства у пострадавших происходила стойкая фиксация психических реакций, описанных в подострый период, что клинически выражалось в формировании состояний в соответствии с которыми обследованных лиц можно было разделить на следующие группы:

Первую группу составили пострадавшие, состояние которых, как и состояние вышеописанной аналогичной группы, описанной на втором этапе, определялось астеническими расстройствами.

Вторую группу составили пострадавшие, состояние которых определялось фобическнми расстройствами, но при этом тревога у них утрачивала генерализованный характер и фиксировалась на конкретных стимулах.

Третью группу составили пострадавшие, состояние которых, определялось депрессивными расстройствами, которые характеризовались стойким пониженным настроением, подавленностью и тесной связью с катастрофой.

Четвертую группу составили пострадавшие, психический статус которых характеризовался истерическими (диссоциативными) расстройствами.

Пятую группу составили пострадавшие, состояние которых, определялось ипохондрическими расстройствами, которые характеризовались чрезмерной озабоченностью собственным здоровьем, целостностью и функционированием какого-либо органа.

Наряду с многочисленными психопатологическими признаками, у большинства из пострадавших имели место, упомянутые нами ранее, навязчивые признаки повторного переживания землетрясения и навязчивые признаки избегания стимулов, связанных с землетрясением.

Особенно важно подчеркнуть, что на этапе формирования психопатологических расстройств к уже вышеперечисленными признакам присоединялись признаки притупления уровня общего психического реагирования (не имевших место до землетрясения). Они выражались либо в заметном снижении интереса к различным видам деятельности или степени участия в них, либо в чувстве отстраненности или отчужденности от окружающих и сужением аффективной сферы (неспособности испытать переживания любви), либо ощущением ограниченных перспектив

будущего (невозможность создание семьи, карьеры, рождения детей или возвращения к нормальной жизни).

Таблица 5.

Сравнительная оценка частоты невротических расстройств на четвертом этапе у пострадавших н у лиц контрольной группы

Характер невротических шифр по пострадавшие контрольная группа Всего

расстройств МКБ-9 абс. % абс. % абс. %

астенические 300.5 7 16,3 2 5,1 9 11,0

? фобические 300.0 9 20.9 1 2,6 10 12.2

депрессивные 300.4 3 7,0 1 2.6 4 4,9

а О. диссоциативные 300.11 3 7,0 1 2,6 4 4,9

>Е а ипохондрич еские 300.7 2 4,7 1 2,6 3 3,7

^ компенсация состояния 19 44,2 33 84,6 52 63,4

астенические 300.5 21 26,3 2 2,7 23 16,3

фобические 300.0 9 11.3 1 1,4 10 7.1

X 0 депрессивные 300.4 6 7,5 2 2,7 8 5,7

I- диссоциативные 300.11 5 6,3 2 2,7 7 5,0

и ипохондрические 300.7 4 5,0 1 1,4 5 3,5

компенсация состояния 35 43,8 66 89.2 10! 71,6

астенические 300.5 10 26,3 1 2,7 11 14,7

фобические 300.0 8 21,1 1 2,7 9 12,0

а о депрессивные 300.4 2 5,3 1 2,7 3 4,0

V диссоциативные 300.11 1 2,6 1 2,7 2 2,7

& 41 ипохондрические .300.7 1 2,6 1 2,7 2 2,7

X компенсация состояния 16 42,1 32 86,5 48 64,0

астенические 300.5 38 23,6 5 3,3 43 13,8

фобические 300.0 26 16,1 3 2,0 29 9,3

о депрессивные 300.4 11 6,8 4 2,7 15 4,8

V диссоциативные 300.11 9 5,6 4 2,7 13 4,2

й ипохондрические 300.7 7 4,3 3 2,0 10 3.2

компенсация состояния 70 43,5 131 87,3 201 64,6

Сравнительное частотное распределение по характеру невротических состояний или состояний компенсации представлено в таблице 5., где, прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что среди об-

следованных на данном этапе значительно увеличилось число лиц с состояниями компенсации, при чеМ как в "группах" пострадавших, так и в ---------

контрольных группах. Если на втором и третьем этапах доля таких пострадавших не превышала 12%, то здесь относительное число пострадавших в состоянии компенсации в среднем составил 43,5%.

Достоверность обшей модели анализа соответствия (у/ =77,25 с!Г=25 р<0,0001), как и на предыдущих этапах, определялась прежде все-

Рисунок 5.

Анализ соответствия феноменологических групп проявлений психической дезадаптации (состояний) на четвертом этапе формирования психических расстройств группам обследованных

0,3 ---

п о аетвничвекйЬштак (П)

ипохондрически* двггреосЖкыв .

0,1 ......диес^ри»ттивкыв..................................

0,0---"зЩрЩ^да—

^

&

о "О'1 Нефтегорск(П)

£ П

«

-0,3

-0,4

-0,3 -1

8

го различиями между группами пострадавших и контроля. Об этом свидетельствуют и значительные различия в факторных нагрузках между ними и наглядно демонстрируется когнитивной картой (рисунок 5).

Там же имеется наглядное подтверждение того, что группы контроля на данном этапе практически не отличались друг от друга, и сконцентрировались вблизи от категории "компенсация".

На рисунке 5 хорошо видно, что основное число форм невротических расстройств сосредоточено в одном квадранте карты со спитакской группой. А для нефтегорской и канраккумской группы все же было

ветеничеекЦЬттак (П) • □

ипохондрические

двггреосЖкыв . ...... .пмссфиаттивные

Нефтегорск Ш) □

К&йраккум (П} □

фобическме в

,0 -0,8 -0, 6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 фактор 1

можно говорить о некотором преимущественном развитии расстройств у пострадавших фобического содержания.

По данным психологического тестирования на четвертом этапе уже можно было говорить о кристаллизации субъективных переживаний, связанных с пережитой психической травмой. Подтверждением то-

Рнсунок 6.

Кривая ROC-анализа данных полученных с помощью IES на четвертом этапе формирования психических расстройств, возникших в результате землетрясения

му является факт достижения валидности результатов тестирования при помощи шкалы М. Horowitz - IES.

• В самом деле, на рисунке 6. можно видеть кривую, характерную для валидных тестов. Площадь под ROC - кривой составила 0,864±0,041 (р<0,001). При этом оптимальное пороговое значение достигалось при 30 баллах, определяя чувствительность теста 0,76 и специфичность теста 0,82. Уровень положительной предикции составил 0,87, а уровень отрицательной предикции 0,78. То есть, в данном случае можно с большой степенью надежности утверждать, что распространенность психологического дистресса составит 39,5% от общего числа жителей зон бедствия и близлежащих регионов на четвертом этапе формирования связанных с землетрясением психических расстройств. На основании этих ре-

зультатов, с большой долей вероятности можно говорить о том, что по-сттравматнческий стресс является продуктом комбинации невротических по содержанию расстройств (в традиционном понимании) в сочетании с субъективными переживаниями тяжелой психической травмы. По форме это проявляется психологическими явлениями либо в форме "погружения" в переживания, либо "избегания" переживаний, возвращающих в памяти к психотравмируюшим событиям. Формирование данной комбинации весьма четко офаничено временными рамками и имеет своеобразную динамику для лиц действительно пострадавших в результате стихийного бедствия. Психологический дистресс у них со временем не дезактуализируется, в отличие от людей переживших лишь испуг от близости к зоне бедствия, а становится внутренним основанием для клинически оформляющегося невротического состояния.

Рисунок 7.

Изменение чувствительности и специфичности IES на разных этапах формирования состояний психической дезадап-

Динамическую фиксацию психологического дистресса, как и предполагалось в начале настоящей работы, наглядно иллюстрирует сопоставление изменения критериев валидности (чувствительности и специфичности) теста, измеряющего уровень и характеристики субъективного стресса связанного с психической травмой (рисунок 7).

В заключении можно сделать некоторые обобщения, связанные с характером психического реагирования и формирования психопатологии у населения, пережившего землетрясение.

Во-первых, катастрофические землетрясения вызывают у лиц, попавших в зону катастрофы, потрясения, которые являются причиной возникновения у них психических расстройства невротического уровня.

Во-вторых, имеются определенных закономерностей формирования психопатологии у пострадавших от землетрясения, что позволяет выделить четыре этапа формирования психопатологии,

Для наглядности, поэтапное формирование психопатологической симптоматики у лиц, переживших землетрясение можно представить в виде следующей схемы (рис. 8).

В острый период, который является первым этапом формирования психопатологии, у основной массы лиц, находящихся в эпицентре землетрясения и испытывающих угрозу для жизни, под воздействием такого мощного психогенно фактора каким является землетрясение, обычно возникает определенный набор инстинктивных реакции: оглушение, психогенный ступор, психомоторное возбуждение, диссоциативные (регрессивные) реакции, тревога, а затем фобические реакции. Необходимо заметить, что фобические реакции, вскоре после возникновения психотравмирующей ситуации, становятся доминирующими и во многом определяющими состояние пострадавших. В дальнейшем происходит формирование посттравматическое стрессовое расстройство.

На втором этапе формирования психопатологии (этап полиморфной психопатологической симптоматики) на фоне многочисленных психопатологических признаков невротического уровня уже отчетливо проявились первые специфические признаки навязчивого переживания катастрофы в виде навязчивых воспоминаний о землетрясении, кошмарных сновидений о пережившей катастрофе, ощущений оживления катастрофического опыта и психологического напряжения при напоминании о пережитом землетрясении. Наряду с указанными признаками навязчивого переживания катастрофы возникли навязчивые признаки избегания стимулов, связанных с землетрясением, в виде навязчивых избеганий мыслей, чувств и разговоров, связанных с травмой, избеганий мест, связанных с землетрясением и неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травматического события. Всё это свидетельствовало о начале формирования посттравматического стрессового расстройства.

На третьем этапе, этапе психопатологических реакций, у пострадавших происходила трансформация полиморфной психопатологической симптоматики в ряд других психопатологических явлений, которые были оценены как психопатологические реакции: астенические, гипома-ниакальные, фобические, диссоциативные, депрессивные и ипохондрические. Наряду с перечисленными психопатологическими реакциями, на этом этапе, существенное место продолжали занимать признаки на-

вязчивого переживания катастрофы н признаки навязчивого избегания

стимулов, связанных с землетрясением.

Рис. 8. СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У ЛИЦ, ПЕРЕЖИВШИХ ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЕ

ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЕ

I

т

ПОПУЛЯЦИЯ

Группа пострадавших Контрольная группа

(испытавшие угрозу смерти) (не испытавшие угрозу смерти)

1 этап ^

Испуг Оглушение 1 фаза Психогенный ступор

Психомоторное возбуждение Регрессивные реакции ТРЕВОГА

1 этап ^

Фобическне реакции

2 фаза

II

этап

III

эгап

IV этап

Полиморфная психопатологическая симптоматика Формирование психопатологических реакций

▼ ---к. —— Астенические Обсессивно- Диссоциативные Депрессивные Ипохондри-реакции фобическне реакции реакции ческие

реакции реакции

| Формирование психопатологических расстройств

Астенические Фобическне Диссоциативные Депрессивные Ипохондри-расстройства расстройства расстройства расстройства ческие

расстройства

На четвертом этапе, этапе психопатологических расстройств, у пострадавших происходила стойкая фиксация перечисленных типов психических нарушений, что клинически выражалось в формировании следующих психических расстройств: неврастении, диссоциативных (истерических), фобнческих, депрессивных и ипохондрических расстройств.

На этом этапе, к уже имеющимся признакам навязчивого повторного переживания катастрофы и признакам навязчивого избегания стимулов, присоединялись признаки притупления уровня общего психического реагирования (не имевшего места до землетрясения) в виде заметного снижения интереса к значимым видам деятельности, чувства отстраненности или отчужденности от окружающих, неспособности испытывать переживания любви и ощущение ограниченных перспектив будущего. Происходило формирование достаточно устойчивого посттравматического стрессового расстройства.

Таким образом, имела место определенная этапность в формировании симптоматики, характерной для посттравматического стрессового расстройства. Начальный этап острой реакции на стресс сменялся этапом полиморфной психопатологической симптоматики на втором этапе формирования психопатологии, который переходил в стадию структурирования, т.е. формирования определенной направленности психического реагирования на третьем этапе, а затем - в стадию относительной стабилизации возникших психопатологических проявлений, т.е. формирования психопатологических расстройств, характерных для посттравматического стрессового расстройства на четвертом этапе.

Нетрудно заметить, что все этапы формирования симптоматики были пронизаны красной нитью признаков, связывающих имеющуюся психопатологическую симптоматику с пережившей психотравмирую-щей ситуацией. У всех, без исключения, пострадавших, описанная симптоматика возникла после землетрясения в результате психической травмы, которая переживалась пострадавшими в форме угнетающих мыслей, связанных с угрозой смерти или угрозой физической целостности себя или других людей и реакций в виде страха, ужаса или чувства беспомощности. В то же время, ещё имелись значительные трудности при описании феноменологии психиатрических последствий землетрясений. Эти затруднения носили объективный характер, поскольку касались тонкой демаркационной линии между нормальными и патологическими реакциями.

Предложенная схема формирование психопатологии, позволяет математически рассчитать санитарные потери психиатрического профиля при землетрясении, которую можно экстраполировать на любую чрезвычайную ситуацию.

Хотелось бы надеяться, что выявленный характер психического реагирования пострадавших на психотравмйруюшую ситуацию и предложенные определения могут способствовать более глубокому пониманию принципов реагирования при катастрофах и способствовать объективному подходу к расчетам необходимого объема психолого-психиатрической помощи.

ОСНОВНЫЕ П1МПЩИПьГоРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ---------------

ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Изучение характера психического реагирования населения на землетрясение, а также опыт участия в спасательных работах и оказании психолого-психиатрической позволили разработать и предложить основные принципы организации психиатрической помощи пострадавшим. как при землетрясениях, так и при других видах чрезвычайных ситуаций.

Чрезвычайно актуальным является развития и совершенствование, в рамках общей службы медицины катастроф, отраслевой службы психиатрической помощи.

Во всероссийского центре медицины катастроф «Защита» Министерства Здравоохранения России создан такой центр. Этот центр призван осуществлять организационно-методическое руководство и координацию региональных подразделений, проводить обучение специалистов среднего и высшего звена, реализовывать внедрение опыта работы психиатров в чрезвычайных ситуациях, определять перспективные направления науки и практики психиатрии катастроф, вести работу по объединению врачей-психиатров (психотерапевтов, психофизиологов), имеющих личный опыт работы в ЧС.

Для осуществления этой цели в структуре отраслевого Центра создай научно-технический совет по координации исследований в области психиатрии катастроф, объединение видных специалистов в области психиатрии катастроф, а также клиническая психиатрическая база.

Возникла потребность в разработке принципов организации психолого-психиатрической помощи населению при ЧС. Поскольку создание отраслевой службы психолого-психиатрической помощи происходит в рамках общей службы медицины катастроф, то и её принципы должны соответствовать организационным принципам медицинской службы катастроф. Служба психиатрии катастроф должна носить государственный характер. Её государственный характер должен быть обеспечен созданием концепции организации психолого-психиатрической помощи населению при ЧС. Служба психиатрии катастроф в рамках общей службы медицины катастроф должна быть обеспечена созданием штатной структурой службы, и иметь своего представителя в штабе службы медицины катастроф. Необходимо разработать принципы подбора и подготовки штатов медработников (медсестер, фельдшеров, врачей), готовых в экстренном порядке направляться в очаги ЧС для работы в тяжелых условиях.

Основными принципами организации психолого-психиатрической помощи населению при ЧС должны стать:

Первый принцип. Служба психолого-психнатрической помощи должна быть организована по региональному принципу и представлена трехуровневой структурой: федеральной, региональной и территориальной, т.е. по образцу российской службы медицины катастроф. На всех уровнях силы и средства службы психолого-психиатрической помощи должны создаваться на базе медицинских учреждений здравоохранения. Всероссийская служба психиатрии катастроф должна стать функциональной подсистемой РСЧС.

Второй принцип. Трехэтапная система организации психолого-психиатрической помощи пострадавшим в ЧС, по аналогии с принципом работы экстренной медицинской помощи.

Третий принцип. Медицинская сортировка должна стать одним из основополагающих принципов оказания экстренной психиатрической помощи пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

Четвертый принцип. Своевременность, непрерывность и эффективность оказания психолого-психиатрической помоши.

Пятый принцип. Правовая ответственность и юридическая защищенность специалистов, психологов и психиатров, участвующих в организации и оказании психолого-психиатрической помощи пострадавшим в ЧС.

Шестой принцип. Подготовка населения к возможным катастрофам и обучение людей действиям в ситуации ЧС. Необходимо систематически использовать средства массовой информации для подготовки населения к возможным ЧС.

Этапы организации психолого-психиатрнческой помощи при землетрясении.

Опыт в оказании психолого-психиатрической помощи свидетельствует о том, что в острый (изоляционный) период развития ситуации при ЧС бригада экстренной психиатрической помощи не может приступить к оказанию психолого-психиатрической помощи в силу кракосрочности самого этапа, который продолжается несколько минут или часов. Поэтому, оказание помощи пострадавшим могут оказать либо сами пострадавшие, либо лица, оказавшиеся в момент землетрясения рядом с ними, т.е. по известному принципу «в порядке само- и взаимопомощи».

Первый этап психолого-психиатрической помощи начинается в подострый период развития ситуации при ЧС, когда по указанию соответствующего центра психиатрии катастроф бригада экстренной психиатрической помощи выезжает на место катастрофы и приступает к оказанию психолого-психиатрической помощи.

На эгбм этапе целью бригады; прибывшей в район ЧС, является:----------------------

1. Выявление пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии.

2. Купирование последствий острых стрессовых реакций, особенно таких психических расстройств, которые сопровождаются изменениями сознания и явными признаками неправильно, опасного для жизни, поведения.

3. Проведение мероприятий по предупреждению панических реакций н агрессивных форм поведения.

Наряду с решением указанных задач члены бригады на этом этапе участвуют в оказании первой медицинской и врачебной помощи.

Второй этап в виде квалифицированной медицинской помощи, должен проводиться в лечебных госпиталях, развернутых в зоне непосредственно прилегающей к эпицентру землетрясения. На втором этапе задачи службы психиатрии катастроф заключаются в следующем:

1. Проведение квалифицированной сортировки.

2. Проведение квалифицированной психиатрической помощи.

3. Выявление, подготовка и организация медицинской эвакуашш пострадавших с психическими расстройствами.

4. Консультативная помощь нейрохирургам, травматологам и другим специалистам, в оценке психического состояния пострадавших и дифференцированное назначения им психофармакологических препаратов,

Квалифицированная сортировка является ключевым элементом данного вида помощи, так как является основополагающей для эффективного лечения, реабилитации и предупреждения психических последствий.

Третий этап начинается с момента эвакуации пострадавшего в специализированное психиатрическое учреждение, где ему должна быть оказана специализированная психолого-психиатрическая помощь. Она заключается в том, чтобы провести пострадавшему психиатрического профиля следующие мероприятия:

1. Полное клиническое обследование стационированных больных психиатрического профиля.

2. Психологическое обследование пострадавших.

3. Установление диагноза.

4. Исследование пострадавших с помощью параклинических методов исследования.

5. Проведения специализированного лечения до полного выздоровления

7. Проведение реабилитационных мероприятий.

8. Проведение социальной и трудовой адаптации пострадавших.

Психофармакологическая терапия пострадавших при ЧС.

Психофармакотерапия пострадавших с ПТСР во многом зависит от этапа формирования психопатологии после катастрофы.

На первом этапе для купирования тревожных и панических расстройств может быть эффективным использование анксиолитиков. Из этой группы препаратов рекомендуется использовать диазепам (седуксен, реланиум, сибезон) (до 0,04 - 0,06 г в сут.), феназепам (до 0.003 -0,006 г в сут.) и хлордиазепроксид (элениум) (до 0,06 - 0,1 г в сут.).

На этапе формирования психопатологических реакций на первый план в клинической картине выступают астенические, депрессивные и навязчивые (обсессивно-компульсивные) расстройства.

В тех случаях, когда психическое состояние начинает определяться астеническими расстройствами рекомендуется использовать ноотропные средства. Наиболее эффективными из них оказались пирацетам (ноотро-пил) (до 1,0 - 1,5 г в сут.), фенибут (до 0,5 - 1,0 г в сут.) и гопатеновая кислота (пантогама) (до 1,5 - 3,0 г в сут.).

Достаточно часто у пострадавших с ПТСР имеет место депрессия. При которых наиболее эффективным показали себя антидепрессанты из которых лучшими являются ингибиторы моноаминоксидазы (имизин (до 0,025 - 0,125 г в сут.) и амитриптилин (до 0,025 - 0,125 г в сут.).

Обсессивно-компульсивные реакции являются, по-сушеству, навязчивыми явлениями. Наиболее эффективными средствами для купирования этих явлений являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, такие, например, как флуоксетин (профлузак - до 0,06 г в сут. или прозак - до 0,02 г в сут.).

Ясно, что одна фармакотерапия недостаточна для обеспечения законченной ремиссии при ПТСР. Но, в тоже время, использование фармакологических средств может способствовать созданию определенного благоприятного эмоционального фона у пострадавших, что может оптимизировать психотерапевтическую работу с ними.

Психотерапевтическая помощь пострадавшим при ЧС

Основная цель психолого-психиатрической работы с пострадавшими при любых ЧС заключается в том, чтобы восстановить их преморбидный уровень функционирования. Задача, следовательно, заключается в том, чтобы помочь пострадавшему встать на путь адаптивного разрешения травмирующих ситуаций.

Предлагается выделить следующие стратегии психотерапии пострадавших от землетрясения:

1. Формирование адекватного отношения к симптомам. Лица, страдающие ПТСР, по определению, пережили событие, выходящее за рамки нормального человеческого опыта. У них возникают реакции, которые им

— непонятны. Необходимо помочь пострадавшим признать, что их переживания, учитывая экстремальные обстоятельства, нормальньП

2. Изменение травмирующего смысла катастрофических событий и их последствий. Необходимо выработать ощущение «контроля над травмой».

3. Восстановление личностного смысла и ощущения принадлежности себя к определенной социальной группе.

Пснхолого-психотерапевтическая помощь пострадавшим должна также соответствовать этапам формирования психопатологии при ЧС.

На первом этапе психологическая помощь осуществляется в порядке взаимопомощи.

На втором этапе психолого-пашитрнческая помощь направлена на соблюдение правил социального взаимодействия в группе и выполнение определенных принятых ритуалов, в частности ритуалов похорон, которые объединяют людей и компенсируют их горе.

На третьем этапе психолого-псмхиатрическая помощь направлена на когнитивное переструктурирование смысла, придаваемому травматическому событию.

На четвертом этапе - на восстановление личностного смысла и принадлежности себя к определенной социальной группе.

В заключение необходимо сказать, что проведенное обследование позволило выявить у пострадавшего населения во всех трех регионах универсальные формы реагирования на землетрясение и определенные унифицированные закономерности формирования психопатологии. Поэтому характер психического реагирования при землетрясении может рассматриваться как модель психического реагирования на любую другую ситуацию, включая ситуацию военного времени.

В работе впервые представлены обобщенные данные об особенностях психического реагирования пострадавших при землетрясении и выявлены клинико-динамические закономерности формирования психопатологии в рамках посттравматического стрессового расстройства у лиц, пострадавших от землетрясения в разных регионах СНГ.

Анализ данных, полученных в результате научного исследования, позволил предложить основные направления психиатрической помощи, психофармакологического и психотерапевтического лечения.

эя

ВЫВОДЫ

1. В результате сравнительного клнннко-эиндемиологического изучения психического состояния популяции разных регионов СНГ. переживших землетрясение, выявлены универсальные формы реагирования пострадавших на стихийное бедствие и определены унифицированные закономерности формирования психопатологии в рамках посттравма гн-ческого стрессового расстройства.

2. На первом этапе формирования психопатологии, который начинается с момента возникновения землетрясения и продолжается от нескольких минут до нескольких часов, но не более 3-х суток, у лиц, переживших катастрофу, наблюдается две фазы реакции на землетрясение:

В первой фазе наблюдается примитивная непроизвольная реакция испуга, которая не поддается контролю. В этот период у пострадавшего, на фоне оглушения, обычно возникают определенные психические реакции: психогенный ступор, психомоторное возбуждение, диссоциативные (регрессивные) реакции и тревога.

Во второй фазе происходит осознание факта реальной угрозы для жизни или физической целостности самого пострадавшего, которое сопровождается субъективным переживанием ощущения угрозы для жизни, т.е., фобическнми реакциями.

3. На втором этапе формирования психопатологии на фоне многочисленных психопатологических проявлений невротического уровня уже отчетливо проявляются первые специфические обсесснвные навязчивые признаки повторных переживании землетрясения в виде повторного переживания катастрофы и компульсивные навязчивости в виде признаков избегания стимулов, связанных с землетрясением, свидетельствующие о начале формирования посттравматического стрессового расстройства.

4. На третьем этапе у пострадавших происходит трансформация полиморфной психопатологической симптоматики в ряд других психопатологических реакций: астенических, гнпоманиакальных, фобических, диссоциативных, депрессивных, ипохондрических. Наряду с перечисленными психопатологическими реакциями, на этом этапе, существенное место продолжают занимать навязчивые признаки повторного переживания катастрофы и признаки навязчивого избегания стимулов, связанных с землетрясением.

5. На четвертом этапе у пострадавших происходит формирование стойких невротических расстройств: астенические расстройства, диссоциативные (истерические) расстройства, фобические расстройства, депрессивные расстройства, ипохондрические расстройства. На этом этапе, к уже имеющимся признакам навязчивого повторного переживания катастрофы и признакам навязчивого избегания стимулов, связанных с землетрясением, присоединяются признаки заметного снижения интереса к значимым видам деятельности (не имевшего места до землетрясе-

ння); чувства отстраненности илиотчужденности от окружающих, неспособности испытывать переживания любви и ощущение ограниченных перспектив будущего. Происходит формирования достаточно устойчивого посттравматического стрессового расстройства.

6. Необходимым условием формирования психогенных психических расстройств, помимо пережившей острой реакции на стресс, является наличие у пострадавших невосполнимых потерь (смерть родных пли близких, разрушение жилья, лишение имущества и других материальных ценностей) и, особенно, лишение социальной поддержки.

7 Основополагающими принципами организации психолого-пснхнатрическон помощи населению при ЧС являются: многоуровневая структура организации по территориально-производственному принципу; поэтапная система организации экстренной психолого-психиатрической помощи при землетрясении; медицинская психолого-пснхиатрическая сортировка при оказании помощи; своевременность, непрерывность и эффективность оказания психолого-психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях; правовая ответственность и юридическая защищенность специалистов службы психиатрии катастроф; подготовка населения к возможным катастрофам и обучение людей действиям в ситуации ЧС.

8. Предложена трехэтапная система организации психолого-психиатрической помощи при землетрясении.

Первый этап оказания пскхолого-психиатрическая помощи, в виде первой врачебной помощи, должна осуществляться в зоне ЧС специализированной бригадой экстренной психиатрической помощи.

Второй этап, в виде квалифицированной медицинской помощи, должен проводиться в лечебных госпиталях, развернутых в зоне непосредственно прилегающей к эпицентру землетрясения.

Третий этап, в виде специализированной медицинской помощи, должен осуществляться в психиатрических больницах.

9. Использование психофармакологических средств определяется этапом формирования психопатологии у пострадавших после ЧС.

На этапе острой реакции на стресс и полиморфной психопатологической симптоматики основной задачей является купирование тревож-но-фобическнх расстройств. С этой целью необходимо использовать ан-ксиолитики.

На этапе формирования психопатологических расстройств, использование психофармакологических средств должно определяться преобладанием в клинической картине тех или иных психопатологических расстройств (по типу «симптом-мишень»),

10. Основная цель психотерапевтической работы с пострадавшими при ЧС заключается в восстановлении преморбидного уровня функционирования лиц, переживших ЧС. Для достижения указанной цели предлагается выделить следующие стратегии: формирование у пострадавших адекватного отношения к симптомам; изменение травмирующего

смысла катастрофических событий и их последствий; восстановление личностного смысла и ощущения принадлежности себя к определенной социальной группе.

Практические рекомендации:

Полученные данные могут быть использованы в деятельности психиатрических учреждений (поликлиниках, больницах и диспансерах) сейсмоопасных регионов России и стран СНГ. С этой целью изданы методические рекомендации и материалы научно-практического характера.

Для повышения достоверности информации о психическом состоянии лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, рекомендуется использовать разработанную формализованную карту истории болезни (КИБ).

Изложенные в работе принципы оказания психиатрической помощи пострадавшим в ЧС представляют безусловную значимость при обучении студентов медицинских институтов по курсу медицины катастроф и совершенствовании профессиональной подготовки врачей работающих в структурах МЧС, а также при проведении мероприятий профилактического, лечебного и реабилитационного характера с пострадавшими в ЧС.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

!. Гарнов В.М, Петров Г.В., Харисов Н.Ф., Щукин Б.П. Психические реакции населения при землетрясении.// Научные исследования и проблемы преподавания в психиатрии. Сб.научн.трудов. - М., Нау-ка,1987г. С. 49-52.

2. Гарнов В.М. Распространенность нервно-психических расстройств в условиях стихийных бедствий (Обзор).// Журнал невропатологии vi психиатрии им. С.С.Корсакова., - 1988 - Вып.8, С.125-130.

3. Garnov Y.M. Psychoiogicai Respons to an Eathquake.//Psychiatry todav YUI World Congress of Psychiatry. Abstracts. Exepta Medica. Interna-liona! Congress Series 899 Amsterdam-Oxford-New York,1989, p 551.

4. Гарнов В.М. Психогенные реакции у людей, перенесших Спитакское землетрясение.//Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. Сб. научных трудов ВНИИ общей и судебной психиатрии им. Сербского. - М., 1990г., с.27-31.

5. Гарнов В.М. Некоторые закономерности психического реагирования населения на землетрясение. //Тезисы докладов на Республиканской научно-практической конференции "Медицинские проблемы катастроф".-Уфа, 1989 г., стр. 47.

6. Гарнов В.М. Психиатрические последствия Спитакского землетрясения.// Тезисы докладов на Международной конференции "Медицина катастроф" - М., 1990 г., стр. 23.

7. Гарнов В.М. Формирование психопатологии у пострадавших от землетрясения в Армении.//Тезисы докладов на Международном сипо-зиуме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" - Ереван, 1990 г., стр.133.

8. Гарнов В.М. Методические предпосылки и результаты исследования психических расстройств у населения в условиях землетрясения.// Журнал «Медицина катастроф», - М., 1996г., № I (13), стр. 81-86.

9. Гарнов В.М. К вопросу о патопластических механизмах формирования психопатологии при стихийных бедствиях.// Основные направления научных исследований психиатрической клиники им. С.С.Корсакова. Сб. научных трудов под ред. чл.-корр. РАМН, профессора Н.М.Жарикова и профессора Н.А.Тювиной, - М., 2000г., стр. 103-111.

10.Гарнов В.М. Формирование психопатологической симптоматики в рамках посттравматнческого стрессового расстройства.// Российское общество психиатров. XII Съезд психиатров России 10-13 октября 2000 г. (материалы съезда) - Москва, 2000. Изд-во МЕДПРАКТИКА, 2000, стр. 101.

11.Гарнов В.М. Критические замечания по поводу посттравматического стрессового расстройства//Российское общество психиатров. XII

Съезд психиатров России 10-13 октября 2000 г. (материалы съезда) -Москва, 2000. Изд-во МЕДПРАКТИКА, 2000, стр. 102.

12.Гарнов В.М. Общие подходы к изучению психических расстройств у жителей регионов, переживших чрезвычайную ситуацию.//.Сборник проблемных статей «Война и психическое здоровье», посвященный 90-летию со дня рождения профессора Ф.И.Иванова. С.-П., 2002, стр Л 70-172.

!З.Гарнов В.М. Особенности клиники и динамики посттравматического стрессового расстройства.// Сборник проблемных статей «Война и психическое здоровье», посвященный 90-летию со дня рождения профессора Ф.И.Иванова, С.-П., 2002, стр. 172-183.

М.Гарнов В.М.. Глава «Психическое реагирование населения при катастрофах» //Учебник для студентов медицинских институтов «Медицинская помощь при катастрофах». Под редакцией Х.С. Мусалатова// Изд-во «Медицина». - М., 1995 г., стр. 407-427.

15.Психиатрическая помощь при землетрясении. Методические рекомендации. Под редакцией профессора Ю.А. Александровского - Москва, 1989 г., 32 с.

16.Щукин Б.П., Гарнов В.М., Петров Г.В. Динамика психогенных расстройств при землетрясениях.//Тезисы докладов на Международной конференции "Медицина катастроф" - М., 1990 г., стр. 24.