Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Формирование окклюзионной плоскости при физиологической окклюзии и аномалиях окклюзии

На правах рукописи УДК 616.314.26-007.271-053.8

ЛИСОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

ФОРМИРОВАНИЕ окклюзиоиной плоскости ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ окклюзии и АНОМАЛИЯХ ОККЛЮЗИИ

14 00 21.- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Персии

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, С Д Арутюнов

заведующий кафедрой стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников и ФПКС МГМСУ Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор, О И Арсенина

кафедра ортодонтии ЦНИИС

Ведущая организация. «Медбиоэкстрэм»

Защита состоится J/* ¿V _ 2005года в /^З^часов на заседании диссертационного совета (Д 208 041 03) при ГОУ ВПО Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава (127206, Москва, ул. Долгоруковская, д 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, ул Вучешча, д 10а)

Автореферат разослан «я/*- » —/ 2005 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доцент

НВ Шарагин

£оом

13597

Актуальность исследования

Непременным условием физиологической окклюзии является нормальная морфология и функция зубочелюстной системы, причем правильное смыкание зубных рядов - это следствие не только нормального положения зубов, смыкания пар зубов-антагонистов, но и правильно сформированной окклюзионной плоскости, что, в свою очередь, ведет к нормальной работе мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстного сустава и движению нижней челюсти. Это обеспечивает правильную функцию зубочелюстной системы, устойчивый результат ортодонтического лечения и отсутствие осложнений.

Ряд авторов (Арутюнов С.Д, Персии JT С , Петросян Д Е, 2000) занимались изучением формы, направления и положения окклюзионной плоскости, но, как правило, такие исследования проводились на телерентгенограммах головы в боковой проекции (Кузьмина Э.М., Зимина В И, Хутыз М, 1985; Paulo D, 1969; Ricketts P.M., 1961; Thayer, 1990), на моделях челюстей (White L.W., 1978; 1982; Jacobson, 1975), при помощи специальных устройств (Кузнецова Г.В., 1997) Однако предложенные методики разнородны и не учитывают значения формы и направления окклюзионной плоскости.

Аномалии окклюзии сопровождаются изменением работы мышц челюстно -лицевой области (Персии JIC, 1973), суставов (Prentiss HJ., 1918; Summa R., 1918; Roth R.H., 1980; Ware W.H., 1980; Arbor A , 1985; Salin, 1985) и нарушением движения нижней челюсти (Spee F.G., 1890; Baldridge D., 1969; Mchorris W H , 1979; Roth RH., 1981), а также для всех аномалий окклюзии характерно изменение формы окклюзионной плоскости (Слабковская А Б., 2002). Для устойчивого результата ортодонтического лечения необходима как коррекция функционального состояния челюстно-лицевой области, так и окклюзионной плоскости.

Таким образом, для успешного ортодонтического лечения необходимо изучение формы, направления и положения окюпозионной плоскости во взаимосвязи с функциональным состоянием челюстно-лицевой области. Цель исследования

Дать оценку влиянию формы и направления окклюзионной плоскости на функциональное состояние зубочелюстной системы в норме и у пациентов 19-25 лет с дистальной окклюзией Задачи исследования

1 Изучить влияние формы и направления окклюзионной плоскости на зубочелюстную систему в норме.

2 Определить механизм изменения положения окклюзионной плоскости при физиологической и дистальной окклюзии.

3. Определить взаимосвязь изменения формы и положения окклюзионной плоскости и функциональных особенностей зубочелюстной системы в норме и при дистальной окклюзии.

4. Изучить влияние индивидуальных особенностей окклюзионной плоскости на формирование дистальной окклюзии.

5 Определить взаимозависимость между положением окклюзионной плоскости и типом роста зубочелюстной системы. Новизна исследования

1. Впервые будет дана характеристика формы, направления и положения окклюзионной плоскости при физиологической окклюзии.

2 Впервые будет изучена форма, направление и положение окклюзионной плоскости у пациентов с дистальной окклюзией

3 Впервые будет дана характеристика окклюзионной плоскости по данным клинических функциональных проб.

4 Впервые будут сопоставлены данные функционального состояния жевательных мышц, движения нижней челюсти и формы, положения и направления

""......'

окклюзиойнЪй плоскости у-диц 19-25 лет с физиологической и дистальной окк-

люзией.

5. Впервые будет определено взаимное влияние окклюзионной плоскости и функционального состояния жевательных мышц. Положения выносимые на защиту

1 Морфо-функциональные параметры, предложенные для определения формы и положения окклюзионной плоскости у лиц с физиологической и дис-тальной окклюзией с протрузией и ретрузией резцов.

2. Сравнительная характеристика изменений морфо-функционального состояния у лиц с физиологической и дистальной окклюзией с различным положением окклюзионной плоскости Практическая значимость

Выявленные с помощью рентгенологических, функциональных и клинических методов обследования, индивидуальные отличия параметров зубочелюстной системы лиц с физиологической окклюзией при различном положении окклюзионной плоскости и подтверждают необходимость использования индивидуальных значений нормы при диагностике и лечении пациентов с аномалиями окклюзии

Научно разработанные рекомендации, основанные на объективных критериях результатов клинической, рентгенологической, функциональной диагностики, позволяют обосновать выбор методов ортодонтического лечения пациентов с различным положением окклюзионной плоскости, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. В лекционный курс и практические занятия студентов 4-5 курсов Используется в создании методических пособий.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Международной славянской конференции молодых ученых стоматологов в Одессе (Украина, 2-3 апреля 2002 г.), на 78 Европейском Конгрессе Ортодонтов в Праге (Чехия, 10-14 июня, 2003), на 7 Съезде Польского Ортодонтического Общества в Люблине (Польша, 24-26 сентября 2003 г.), на XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2003 г.), на VIII международной конференции че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге (Россия, 26-28 мая 2003 г), на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундамент альные науки и прогресс клинической медицины» в Москве (Россия, 20-24 января 2004 г).

По теме диссертации опубликованы девять печатных работ Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 208 страницах, иллюстрирован 58 рисунками и содержит 93 таблицы Указатель литературы включает 162 источника, из них 69 иностранных авторов Основное содержание работы

У молодых людей 19-25 лет с физиологической и дистальной окклюзиями зубных рядов изучены форма и положение окклюзионной плоскости Изготовлено 150 гипсовых моделей челюстей и на них проведено 4800 измерений, на основании которых получили следующие параметры размеры всех постоянных зубов, индекс Топа, индекс Boltona, ширину зубного ряда между клыками, премолярами и молярами, длину зубного ряда, ширину и длину апикального базиса

Выполнено 75 телерентгенограмм головы в боковой проекции, проведено 3900 измерений показателей ТРГ головы

В результате исследования было впервые предложено измерение окклюзи-онной высоты в переднем и заднем отделе, а также коэффициента пропорциональности между окклюзионными высотами, которые характеризуют положение окюпозионной плоскости.

Проведен корреляционный анализ 32 антропометрических параметров, 52 измерений телерентгенографии, показателей морфологии окклюзионной плоскости и функционального состояния зубочелвдстной системы с физиологической, дистальной окклюзией с различным положением окклюзионной плоскости

Изучены линейные и угловые параметры ТРГ головы, предложены новые параметры, определяющие положение окклюзионной плоскости Материалы и методы исследования

Обследовано 75 человек. 25 с физиологической окклюзией, 50 с дистальной окклюзией (в сочетании с ретрузией резцов 25 и с протрузией резцов 25)

Всех обследованных распределили на 2-е группы по положению окклюзионной плоскости: с высоким положением окклюзионной плоскости, где угол Ы5170сР<10°, и с низким положением окклюзионной плоскости, где угол ШЬ/ОсР>Ю°. У всех обследованных были проведены клинические, антропометрические и телерентгенологические исследования. Проведены также функциональные исследования: клинические функциональные пробы и электромиотоно-метрия Проведен корреляционный анализ полученных данных и дана сравнительная характеристика морфологического состояния зубочелюстной системы у лиц с физиологической и дистальной окклюзией.

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При антропометрическом изучении гипсовых моделей челюстей было проведено измерение мезиодистальных размеров зубов, а также определены транс-

версальные по методам Pont А , 1907, Linder, Harth 1939; Слабковская А Б , 1995 и сагиттальные размеры зубных рядов по методу Korkhaus, 1957, апикального базиса по методу Howes в модификации H Г. Снагиной

Измерение глубины кривой Шпея проводили на модели нижней челюсти (рис 1).

Рис. 1. Определение глубины кривой Шпея

Накладывали линейку на поверхность режущего края нижнего центрального резца и заднего щечного бугра нижнего первого постоянного моляра и измеряли величину перпендикуляра до наиболее низко расположенного бугра премоля-ра У обследуемых людей в возрасте 19-25 лет с физиологической, дистальной окклюзиями изучали форму и положение окклюзионной плоскости на телерентгенограмме (ТРГ) головы в боковой проекции

Анализ ТРГ проводился по методу Schwärs А М (1936) с использованием показателей нормы А А Аникиенко, РО Лаботкиной, В В Богдашевской (1989)

Определяли параметры ТРГ головы, характеризующие положение окклюзионной плоскости и глубину кривой Шпея, тип роста зубочелюстной системы, высоты лица, челюстных костей, зубов, положение окклюзионной плоскости относительно линии смыкания губ (рис 2, рис 3)

Проведены клинические функциональные пробы у пациентов с дистальной и физиологической окклюзией, оценивали сагиттальные и трансверсальные дви-

жения нижней челюсти. При выдвижении нижней челюсти вперед, которое сопровождалось скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних, до контакта режущих краев нижних резцов с режущими краями верхних и измеряли максимальную величину вертикальной щели справа и слева

Рис. 2. Определение положения окклюзионной плоскости

Рис. 3. Определение глубины кривой врее (ОсР-Т)

А также оценивали проекцию или место контакта верхних зубов с нижними

При смещении нижней челюсти в сторону до контакта нижних клыков с верхними и измеряли максимальную величину вертикальной щели на рабочей и балансирующей стороне А также оценивали проекцию или место контакта и количество контактирующих верхних зубов с нижними

Для оценки функциональных движений нижней челюсти использовали показатели резцового пути (П-Ь) и угла резцового пути (угол П-1з/ОсР2), определенные по телерентгенограммам головы в боковой проекции.

Для определения мышечного тонуса жевательных мышц применялся элек-тромиотонометр конструкции Л С Персина.

Действие электромиотонометра основано на статическом принципе Прибором измеряют податливость мышц к вдавливанию в поперечном направлении щупа электромиотонометра Вдавление производится с определенными усилиями и судят о твердости мышц Последнюю отождествляют с мышечным тонусом

Электромиотонометром измеряли

1 Мышечный тонус левой и правой жевательных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти

2 Твердость сокращенной мышцы при максимальном сжатии зубных рядов, которая дает возможность судить о силе возбудительного процесса

3 Мышечный тонус левой и правой жевательных мышц при выдвижении нижней челюсти вперед.

4 Мышечный тонус левой и правой жевательных мышц при смещение нижней челюсти вправо и влево.

5 Степень возбуждения мышц оценивали по разности показателей твердости сокращений мышцы при максимальном сжатии зубных рядов и твердости этой же мышцы при относительном физиологическом покое нижней челюсти Этот показатель характеризует способность нервно-мышечный системы развивать напряжение при сокращении.

У каждого исследуемого высчитывались средние арифметические значения по данным трех измерений твердости расслабленной и напряженной левой и правой жевательных мышц Мышечный тонус выражали в условных единицах ч потопах Проведена статистическая обработка полученных данных Результаты исследования

Определен ряд особенностей, характерных для зубочелюстной системы в норме Данные измерения межрезцового, межклыкового и межмолярного углов показывают, что их значения увеличиваются от фронтального отдела к дисталь-ному, то есть зубы занимают все более вертикальное положение от резцов к молярам.

Определена динамика ротации окклюзионной плоскости Взаиморасположение основания черепа и верхней челюсти остается стабильным при различных положениях окклюзионной плоскости, тогда как положение нижней челюсти весьма вариабельно Учитывая, что взаиморасположение окклюзионной плоскости относительно нижней челюсти стабильно, можно предположить, что одновременно с ротацией окклюзионной плоскости происходит ротация нижней челюсти, что и определяет дальнейшее ее расположение Характеризовать положение окклюзионной плоскости по вертикали можно относительно целого ряда плоскостей, располагающихся выше окклюзионной плоскости По горизонтали это возможно относительно перпендикуляра, проведенного к плоскости переднего отдела основания черепа из точки п Более полное представление о ротации окклюзионной плоскости могут дать окюпозионные высоты В результате исследования было впервые предложено измерение' окклюзионной высоты в переднем отделе (Ьа->0 - расстояние между N81. и ОсР в переднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от плоскости переднего отдела основания черепа из точки N к окклюзионной плоскости), и окклюзионной высоты в заднем отделе (!,р-$) - расстояние между и ОсР в заднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от

плоскости переднего отдела основания черепа из точки Б к окклюзионной плоскости) (рис.4)

Определили коэффициент пропорциональности между окклюзионными высотами (КЬ), который равен отношению передней окклюзионной высотой к задней окклюзионной высоте Было установлено, что размер передней окклюзионной высоты всегда больше задней У лиц с физиологической окклюзией передняя окклюзионная высота в среднем равна 83 68 Л 32мм, а задняя 69 78 +1 11мм. Коэффициент их отношения равен 1 20 0 01.

Рис. 4. Положение окклюзионной плоскости относительно Ьр-Я и Ьа-И

При сравнении лиц двух групп выявлено, что при высоком положении окклюзионной плоскости передняя окклюзионная высота меньше, чем при низком, и они равны 81 69+ 1 80мм, 85.00 ± 1.66мм соответственно.

Задняя окклюзионная высота в первой группе больше, чем во второй и равны 72.38^ 2 39мм, 68.041 1.06мм соответственно

Г

У лиц с высоким положением окклюзионной плоскости коэффициент отношения окклюзионных высот равен 1.1210.03, с низким 1 2510 01(Р<0.001)..

Определена закономерность коэффициент отношения окклюзионных высот изменяется параллельно с углом между передним отделом основания черепа и окклюзионной плоскостью. По коэффициенту КЬ можно судить о положении окклюзионной плоскости' если коэффициент равен или меньше 1.21, то угол 1^8Ь/ОсР меньше 10° и окклюзионная плоскость имеет высокое положение, если коэффициент равен или больше 1 22, то угол М8Ь/ОсР больше 10° и окклюзионная плоскость имеет высокое положение.

Размеры окклюзионных высот полностью отражают ротацию окклюзионной плоскости, в переднем и заднем отделе, а коэффициент их отношения изменяется одновременно с показателем положения окклюзионной плоскости относительно переднего отдела основания черепа Степень и параллельность изменения окклюзионных высот определяет месторасположение точки ротации окклюзионной плоскости

В ходе исследования была определена морфофункционалъная характеристика зубочелюстной системы взрослого человека с высоким и низким положением окклюзионной плоскости (рис 5) Для лиц с низким положением окклюзионной плоскости характерна тенденция к увеличению, как размеров зубов, так и зубных рядов Резцы, клыки и моляры стремятся к вертикальному положению при низком положении окклюзионной плоскости и физиологической окклюзии Размеры челюстных костей при различном положении окклюзионной плоскости имеют достоверные различия' при высоком положении окклюзионной плоскости верхняя челюсть достоверно меньше, чем при низком, а размер нижней челюсти и ветви - наоборот

Глубина кривой 8рее зависит от положения окклюзионной плоскости При высоком положении плоскости кривизна менее выражена и составляет - 0 13 ± 0 4мм, а при низком - 0 9210 28мм.

Зубоальвеолярные высоты у лиц с высоким положением окклюзионной плоскости меньше, чем у лиц с низким положением окклюзионной плоскости, что соответствует меньшему значению межчелюстного угла у лиц с высоким положением окклюзионной плоскости и большему значению угла у лиц с низким положением окклюзионной плоскости

I

•¿Ul/NL A"SnP Pg'-GoML/NSL NL/ML Pn/OcP NL/OcP OcP-T ® угол NSI /ОсР меньше 10° ® угол NSL/OcP больше 10°

Рис.5 Изменения показателей ТРГ головы лиц с физиологической окклюзией с высоким и низким положением окклюзионной плоскости

При более высоком положении окклюзионной плоскости задняя высота лица имеет большие значения, чем при низком, тогда как все передние высоты лица — меньше, что подтверждает ротацию всей окклюзионной в черепе

Все показатели тонуса жевательных мышц больше у лиц с низким положением окклюзионной плоскости, причем достоверны различия только в тонусе напряженных мышц

При проведении клинических функциональных проб наблюдается больший тонус жевательных мышц у лиц с низким положением окклюзионной плоскости

При этом тонус жевательных мышц на рабочей стороне меньше, чем на балансирующей

При анализе корреляционных связей определены следующие закономерности Позиция резцов верхней и нижней челюстей оказывает влияние на положение окклюзионной плоскости, а нижние резцы формируют положение губ Наклон нижних клыков тесно взаимосвязан с положением как челюстных костей, так и окклюзионной плоскости, а наклон верхних клыков формирует глубину кривой врее Наклон верхнего моляра относительно плоскости верхней челюсти оказывает влияние на положение окклюзионной плоскости Наклон нижних резцов взаимосвязан с наклоном нижних клыков и положением окклюзионной плоскости Все зубоальвеолярные высоты взаимосвязаны с передней окклюзионной высотой, верхние высоты влияют на положение нижней челюсти, а нижние формируют высоты лица Изменение положения нижней челюсти происходит параллельно с изменением положения окклюзионной плоскости Размеры челюстных костей влияют на параметры высот лица, наклоны нижних зубов и окклюзионные высоты Передние и задние высоты лица оказывают влияние на положение окклюзионной плоскости, наклон нижних клыков и верхних моляров Параметры, показывающие положение окклюзионной плоскости, тесно взаимосвязаны между собой и положением челюстных костей.

Необходимо также отметить, что взаиморасположение окклюзионной плоскости и верхней челюсти формирует положение резцов и нижней губы, тогда как положение окклюзионной плоскости к нижней челюсти оказывает влияние на высоты зубоальвеолярную, окклюзионные и лицевые Взаимосвязи, определенные между зубными, альвеолярными, гнатическими параметрами и многочисленными показателями положения окклюзионной плоскости, сконцентрированы в корреляциях окклюзионных высот, что свидетельствует о том, что, по значению этих показателей можно судить о положении окклюзионной плоскости, а также, то что

положение окклюзионной плоскости влияет на параметры как костного отдела черепа, так и его мягких тканей.

Определены изменения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией При сравнении размеров зубов у пациентов с дистальной окклюзией, ретрузией и протрузией резцов и различным положением окклюзионной плоскости определено, что размеры как четырех, так и 12-ти верхних зубов у пациентов с ретрузией резцов меньше нормы, а при протрузии - нижних. Ширина зубных рядов при дистальной окклюзии уменьшена в области первых премоляров и моляров в обеих группах При протрузии определено еще и сужение нижнего зубного ряда в области премоляров Сужение зубных рядов в области верхних и нижних премоляров характерно для пациентов с ретрузией резцов в сочетании и низким положением окклюзионной плоскости и с протрузией резцов в сочетании с высоким положением окклюзионной плоскости У пациентов с ретрузией резцов наблюдается статистически значимое укорочение верхнего зубного ряда, а у пациентов с протрузией - удлинение нижнего Необходимо отметить, что сохраняется закономерность выраженности изменений- укорочение верхнего зубного ряда более выражено при сочетании ретрузии резцов и низкого положения окклюзионной плоскости, а удлинение нижнего зубного ряда - при сочетании протрузии резцов и высокого положения окклюзионной плоскости.

Для пациентов с ретрузией резцов характерно уменьшение угла наклона верхних резцов и их западение, а для пациентов с протрузией резцов статистически достоверное отличие наблюдается в увеличении наклона нижних резцов, что соответствует данным измерения длины переднего отрезка на моделях челюстей Отмечено наибольшее количество параметров, отличных от нормы, при ретрузии резцов в сочетании с высоким положением окклюзионной плоскости Несмотря на мезиальный наклон нижних клыков закономерность, определенная для лиц с физиологической окклюзией, сохранена Однако верхние клыки во всех группах занимают более вертикальное положение, и только при ретрузии резцов при вы-

соком положении окклюзионной плоскости клыки располагаются вертикальнее, чем при низком, что не соответствует данным, определенным в норме

Для дистальной окклюзии характерен дистальный наклон верхнего моляра и мезиальный нижнего моляра, также как и было отмечено у клыков Причем, максимальный мезиальный наклон нижнего моляра определен при сочетании ретрузии резцов и высокого положения окклюзионной плоскости (рис 6) Определено достоверное увеличение размеров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией с ретрузией резцов Как было отмечено ранее наиболее выраженное изменение характерно для сочетания ретрузии резцов с высоким положением окклюзионной плоскости.

200% '

150%-

1%--0с

Ж

Щ1

Ы

-¿Ш/МЬ МЬ'Тта, МИН Рп/ОсР ЫЬОсР ОсР-Т И угол НБЬ/ОсР меньше 10° е П Угол ^ЬЛЭсР больше 10°е

ретрузией резцов ретрузией резцов

^ уюл К8Ь/ОсР меньше 10°с ^ угол ЫЬЬ/ОсР больше 10°с протрузией резцов протрузией резцов

I р-я

Рис. 6. Изменения параметров ТРГ головы у лиц с дистальной с ретрузией и протрузией резцов окклюзией с высоким и низким положением окклюзионной плоскости

У пациентов с дистальной окклюзией ротация окклюзионной плоскости сопровождается ротацией верхней челюсти и в большей степени нижней. Достоверные различия в положении нижней челюсти получены при сочетании ретрузии

резцов с высоким положением окклюзионной плоскости Для пациентов с дис-тальной окклюзией характерны такие же индивидуальные различия, как и при физиологической окклюзии Наблюдается ротация окклюзионной плоскости относительно как переднего отдела основания черепа, так и линии М-Ро. Причем ротация происходит одновременно с верхней челюстью, а взаиморасположение окклюзионной плоскости и нижней челюсти остается стабильным. Достоверно увеличение глубины кривой Брсе при всех формах дистальной окклюзии Различное положение окклюзионной плоскости относительно основания черепа приводит к различиям во взаиморасположении окклюзионной плоскости и остальных структур черепа. Достоверное отклонение передней окклюзионной высоты от нормы определено при протрузии резцов в сочетании с низким положением окклюзионной плоскости. Передние зубоальвеолярные высоты незначительно превышают средние значения нормы, задняя нижняя находится в пределах нормы, а задняя верхняя меньше сс Задняя высота лица при протрузии резцов меньше нормы как относительно нормы, так и такого же параметра при ретрузии Наибольшее отклонение определено при сочетании протрузии резцов с низким положением окклюзионной плоскости При всех видах дистальной окклюзии окклю-зионная плоскость, проходящая по нижнему зубному ряду, располагается выше точки смыкания 1уб, а окклюзионная плоскость - ниже, что связано с большей глубиной резцового перекрытия.

Наблюдается выступание обеих губ Для высокого положения окклюзионной плоскости характерно большее выступание верхней губы, а при протрузии еще и нижней и более высокое положение окклюзионной плоскости, проходящей по нижнему зубному ряду

Длина и угол суставного пути у пациентов с дистальной окклюзией достоверно увеличен, практически в 2 раза по сравнению с нормой, причем значения этих параметров больше при протрузии резцов и при дистальной окклюзии с высоким положением окклюзионной плоскости Проба на выдвижение нижней че-

люсти вперед показывает, что при дистальной окклюзии разобщение между боковыми зубами достоверно больше нормы, как при протрузии и ретрузии резцов, так и при высоком и низком положении окклюзионной плоскости При латеральном смещении нижней челюсти у пациентов с протрузией или ретрузией наблюдаются достоверные различия на балансирующей стороне в области резцов и клыков, а в области премоляров и моляров и на рабочей и на балансирующей При различных положениях окклюзионной плоскости в сочетании с ретрузией и протрузией отмечено достоверное отличие от нормы на балансирующей стороне в области клыков и на рабочей и балансирующей - в области премоляров и моляров Максимальное перекрытие в области резцов определено при протрузии или ретрузии в сочетании с высоким положением окклюзионной плоскости Необходимо отметить, что математически достоверные различия имеют малые величины и клинически диагностика затруднена Тонус жевательных мышц у пациентов с дистальной окклюзией меньше средних значений нормы Однако достоверные различия были отмечены только при ретрузии, причем в сочетании как с высоким, так и с низким положением окклюзионной плоскости Различия в тонусе жевательных мышц также определены при выдвижении нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией и низким положением окклюзионной плоскости

При сравнении корреляционных связей между изученными параметрами при физиологической и дистальной окклюзии хочется отметить, что при сагиттальной аномалии окклюзии, также как и при вертикальной, появляется взаимное влияние показателей, характеризующих функциональное состояние, и антропометрических и рентгенологических параметров Возможно, это связано с отсутствием функциональной гармонии, из-за чего степень выраженности аномалии влияет на степень выраженности функциональных нарушений

Выводы

1 Определены индивидуальные различия в строении зубочелюстной системы у лиц с различным положением окклюзионной плоскости При низком ее положении (<Ы5Ь/ОсР > 10°) размеры зубов, зубных рядов, верхней челюсти, зу-боальвеолярных высот и глубина кривой Брее статистически достоверно больше,

чем при высоком, а размер нижней челюсти и ее ветви - меньше. Закономерности *

отмечены как при физиологической окклюзии, так и при дистальной.

2 Ротация окклюзионной плоскости взаимосвязана с положением нижней челюсти, тогда как верхняя занимает достаточно стабильное положение. Глубина кривой Брее в норме колеблется от 0 до 0 92 мм и тесно взаимосвязана с положением окклюзионной плоскости, наклоном верхних клыков и аномалиями окклюзии.

3 Все показатели тонуса жевательных мышц больше у лиц с низким положением окклюзионной плоскости на 29,4%, причем достоверны различия только в показателе тонуса напряженных мышц. Боковые смещения нижней челюсти приводят к большему тонусу жевательной мышцы на балансирующей стороне и меньшему на рабочей Больший тонус жевательных мышц при их функционировании наблюдается у лиц с низким положением окклюзионной плоскости.

4 Выраженность дистальной окклюзии зависит от положения окклюзионной плоскости Наиболее значимые изменения (глубина кривой Брее, положение окклюзионной плоскости относительно верхней челюсти, окклюзионная высота в заднем отделе, индекс окклюзионных высот, положение верхней губы и

длина сагиттального резцового пути) определены при сочетании дистальной окк- »

люзии и высокого положения окклюзионной плоскости, а также при ретрузии резцов верхней челюсти (наклон нижнего моляра, положение нижней челюсти, тонус напряженных жевательных мышц)

5 Определено резкое увеличение длины (в 2,5 раза) и угла резцового пути (в 2 раза) при дистальной окклюзии, увеличение расстояния между зубами-

антагонистами при проведении клинических функциональных проб, причем при ретрузии резцов изменения больше выражены

6 Анализ корреляционных связей показал, что при дистальной окклюзии появляется взаимное влияние функциональных и морфометрических параметров, что может быть связано с отсутствием функциональной гармонии, из-за чего степень выраженности аномалии влияет на степень выраженности функциональных нарушений

7 Выявлена закономерность между положением окклюзионной плоскости и типом роста При увеличении угла ЫБЬ/ОсР наблюдается тенденция к изменению типа роста от горизонтального к вертикальному

8 Окклюзионные высоты у лиц с аномалиями окклюзии меньше, чем у лиц с физиологической окклюзией, что говорит об антеинклинации окклюзионной плоскости и расположении точки вращения за пределами зубного ряда

9 При физиологической окклюзии окклюзионная плоскость пересекает линию смыкания губ При дистальной окклюзии она смещается книзу, причем у пациентов с низким положением окклюзионной плоскости этот параметр выражении в 2 раза больше

Практические рекомендации

1 Для точной диагностики зубочелюстных аномалий необходимо использовать индивидуальные значения нормы у пациентов с различным положением окклюзионной плоскости

2 Рекомендуется применять измерение окклюзионных высот для определения степени, направления и точки вращения окклюзионной плоскости

Передняя окклюзионная высота П.а-М) представляет собой расстояние между МЯЬ и ОсР в переднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от плоскости переднего отдела основания черепа из точки N к окклюзионной плоскости), задняя окклюзионная высота (Ьр-8) - расстояние между и ОсР в заднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от плоскости переднего отдела основания черепа из

точки S к окклюзионной плоскости) Коэффициент пропорциональности между окклюзионными высотами (KL) равен отношению передней окклюзионной высотой к задней окклюзионной высоте. Целесообразно учитывать факт того, что размер передней окклюзионной высоты всегда больше задней У лиц с физиологической окклюзией передняя окклюзионная высота в среднем равна 83 68+1 32мм, а задняя 69 78+ 1 11мм. Коэффициент их отношения равен 1 2 + 0 01 4

3 Длина и угол резцового пути являются диагностическими признаками аномалий окклюзии и показателями нарушения функции Рекомендуется использовать при диагностике нормальные значения этих параметров- сагиттальный резцовый путь у обследуемой группы составлял в среднем 3 93мм+0.18, угол сагиттального резцового пути был равен в среднем 36 75°+2 40, у лиц с высоким положением окклюзионной плоскости сагиттальный резцовый путь равен 4.13мм+0 27, а при низком 3.79мм+0 28, угол сагиттального резцового пути у лиц первой группы равен 35 88°+1 46, у лиц второй группы равен 37 33°+3.6 Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лисова Т.В Форма и положение окклюзионной линии при сагиттальных и вертикальных аномалиях окклюзии // Материалы I Международной славянская конференция молодых ученых стоматологов, Украина, Одесса, 2-3 апреля 2002 г, с.24-25.

2 Лисова Т В., Репина Т В, Родионова Ю.В Изменение морфологических параметров зубочелюстной системы у пациентов в возрасте 13-15 лет с дисгаль-ной окклюзией зубных рядов//Материалы ЦНИИ Стоматологии 40лет. Открытое Акционерское общество «Стоматология». История развития и перспективы, Мо- » сква, 2002г. с. 183-184

3 Lisova Т V , Slabkovskaia А В Individual characteristics of the occlusion plane// Abstracts 78-th Congress of the European Orthodontic Society, June 10-14, 2003, Prague, Czech Republic, P 348 (Лисова T В Слабковская А Б Индивидуаль-

ные характеристики окклюзионной плоскости //Материалы 78 Европейского Конгресса ортодонтического общества, Прага, 10-14 июня, 2003, с 348 )

4 Lisova Т V , Slabkovskaia А В Effect of occlusal plane position on functional movements of the mandible Abstracts 7-th Meeting of the Polish Orthodontic Socicty 24-26 September 2003, Lublin p 134 (Лисова T В , Слабковская А Б Влияние положения окклюзионной плоскости на функциональные движения нижней челю-сти//Материалы 7-ого Съезд Польского Ортодонтического Общества, Люблин, 24-26 сентября 2003, с. 134)

5. Лисова Т В. Влияние положения окклюзионной плоскости на движение нижней челюсти Сб трудов XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2003 года, с 108

6. Лисова Т.В., Слабковская А Б. Морфология окклюзионной плоскости в норме // Сборник тезисов VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003 года с 98

7. Лисова Т В , Слабковская А Б Особенности деятельности мышц челюст-но-лицевой области при физиологической окклюзии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской медицинской академии и 85-летию ее основателя профессора РД Новоселова Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей, Тверь 23-24 января 2004 года, с 240

8. Лисова Т В. Особенности функционирования зубочелюстной системы при физиологической окклюзии //Материалы III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Россия, МГМСУ, 20-24 января 2004 года, с 296

9 Лисова Т В Индивидуальные особенности деятельности жевательных мышц в норме// Ортодонтия, №3-4(27-28), с 13-15

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата экономических наук Лисовой Татьяны Васильевны

Тема диссертационного исследования

Формирование окклюзионной плоскости при физиологической окклюзии и аномалиях окклюзии

Научный руководитель

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Персии

Изготовление оригинал-макета

Лисова Татьяна Васильевна

Подписано в печать 13.05 2005. Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Уел печ л 1 Тираж 100 экз Отпечатано в полиграфической мастерской «Цифровичок» Москва, Б Чудов пер , д 5

Москва, ул Вучетича, д. 10а

Для заметок

Для заметок

РНБ Русский фонд

2006-4 13897

1^1 0 99 1

Актуальность вопроса

Непременным условием физиологической окклюзии является нормальная морфология и функция зубочелюстной системы, причем правильное смыкание зубных рядов - это следствие не только нормального положения зубов, смыкания пар зубов-антагонистов, но и правильно сформированной окклюзионной плоскости, что, в свою очередь, ведет к нормальной работе мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстного сустава и движению нижней челюсти. Это обеспечивает правильную функцию зубочелюстной системы, устойчивый результат ортодонтического лечения и отсутствие осложнений.

Ряд авторов (Арутюнов С.Д., Персии Л.С., Петросян Д.Е., 2000) занимались изучением формы, направления и положения окклюзионной плоскости, но, как правило, такие исследования проводились на телерентгенограммах головы в боковой проекции (Кузьмина Э.М., Зимина В.И., Хутыз М., 1985; Paulo D., 1969; Ricketts P.M., 1961; Thayer., 1990), на моделях челюстей (White L.W., 1978; 1982; Jacobson .,1975), при помощи специальных устройств (Кузнецова Г.В., 1997). Однако предложенные методики разнородны и не учитывают значения формы и направления окклюзионной плоскости в динамике.

Аномалии окклюзии сопровождаются изменением работы мышц челюстно-лицевой области (Персии JI.C., 1973), суставов (Prentiss H.J., 1918; Summa Richrd, 1918; Ronald h. Roth, 1980; William H. Ware, 1980; A.Arbor, 1985; Salin, 1985) и нарушением движения нижней челюсти (Spee Ferdinand Graf, 1890; Doylew Baldridge, 1969; William H.Mchorris, 1979; Ronald H. Roth, 1981), а также для всех аномалий окклюзии характерно изменение формы окклюзионной плоскости (Слабковская А.Б., 2002). Для устойчивого результата ортодонтического лечения необходима как коррекция функционального состояния челюстно-лицевой области, так и морфологии окклюзионной плоскости.

Таким образом, для успешного ортодонтического лечения необходимо изучение формы, направления и положения окклюзионной плоскости во взаимосвязи с функциональным состоянием челюстно-лицевой области.

Цель исследования

Дать оценку влиянию формы и направления окклюзионной плоскости на функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов 19-25 лет с аномалиями окклюзии.

Задачи исследования

1. Изучить влияние формы и направления окклюзионной плоскости на зубочелюстную систему в норме

2. Определить механизм изменения положения окклюзионной плоскости при физиологической и дистальной окклюзии

3. Определить взаимосвязь изменения формы и положения окклюзионной плоскости и функциональных особенностей зубочелюстной системы в норме и при дистальной окклюзии

4. Изучить влияние индивидуальных особенностей окклюзионной плоскости на формирование дистальной окклюзии

5. Определить взаимозависимость между положением окклюзионной плоскости и типом роста зубочелюстной системы

Новизна исследования

Впервые будет дана характеристика формы, направления и положения окклюзионной плоскости при физиологической окклюзии Впервые будет изучена форма, направление и положение окклюзионной плоскости у пациентов с дистальной окклюзией

Впервые будет дана характеристика окклюзионной плоскости по данным клинических функциональных проб

Впервые будут сопоставлены данные функционального состояния жевательных мышц, движения нижней челюсти и формы, положения и

1. 2.

3. направления окклюзионной плоскости у лиц 19-25 лет с физиологической и дистальной окклюзией 5. Впервые будет определено взаимное влияние окклюзионной плоскости и функционального состояния жевательных мышц

Практическая значимость

Выявленные с помощью рентгенологических, функциональных и клинических методов обследования индивидуальные отличия параметров зубочелюстной системы лиц с различным положением окклюзионной плоскости и физиологической окклюзией подтверждают необходимость использования индивидуальных значений нормы при диагностике и лечении пациентов с аномалиями окклюзии.

Научно разработанные рекомендации, основанные на объективных критериях результатов клинической, рентгенологической, функциональной диагностики, позволяют обосновать выбор методов ортодонтического лечения пациентов с различным положением окклюзионной плоскости, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения.

Положения выносимые на защиту

1. Морфо-функциональные параметры, предложенные для определения формы и положения окклюзионной плоскости у лиц с физиологической и дистальной окклюзией с протрузией и ретрузией резцов.

2.Сравнительная характеристика анализа изменений морфо-функционального состояния у лиц с физиологической и дистальной окклюзией с различным положением окклюзионной плоскости.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Международной славянской конференции молодых ученых стоматологов в Одессе (Украина, 2-3 апреля 2002 г.), на 78 Европейском Конгрессе Ортодонтов в Праге (Чехия, 10-14 июня, 2003), на 7 Съезде Польского Ортодонтического Общества в Люблине (Польша, 24-26 сентября 2003 г.), на XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2003 г.), на VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге (Россия, 26-28 мая 2003 г.), на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» в Москве (Россия, 20-24 января 2004 г). По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ:

1.Лисова Т.В. Форма и положение окклюзионной линии при сагиттальных и вертикальных аномалиях окклюзии.// Материалы I Международной славянская конференция молодых ученых стоматологов, Украина, Одесса, 2-3 апреля 2002 г, с.24-25.

2. Лисова Т.В., Репина Т.В., Родионова Ю.В. Изменение морфологических параметров зубочелюстной системы у пациентов в возрасте 13-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов//Материалы ЦНИИ Стоматологии 40лет. Открытое Акционерское общество «Стоматология». История развития и перспективы, Москва, 2002г. с. 183-184

3. Lisova Т.V., Slabkovskaia А.В. Individual characteristics of the occlusion plane.// Abstracts 78-th Congress of the European Orthodontic Society, June 10-14, 2003, Prague, Czech Republic, P.348 (Лисова Т.В. Слабковская А.Б. Индивидуальные характеристики окклюзионной плоскости //Материалы 78 Европейского Конгресса ортодонтического общества, Прага, 10-14 июня, 2003, с.348.)

4. Lisova T.V., Slabkovskaia А.В. Effect of occlusal plane position on functional movements of the mandible. Abstracts 7-th Meeting of the Polish Orthodontic Society. 24-26 September 2003, Lublin p. 134. (Лисова T.B., Слабковская А.Б. Влияние положения окклюзионной плоскости на функциональные движения нижней челюсти//Материалы 7-ого Съезд Польского Ортодонтического Общества, Люблин, 24-26 сентября 2003, с. 134)

5. Лисова Т.В. Влияние положения окклюзионной плоскости на движение нижней челюсти. Сб.трудов XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2003 года, с. 108

6. Лисова Т.В., Слабковская А.Б. Морфология окклюзионной плоскости в норме.// Сборник тезисов VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003 года с.98

7. Лисова Т.В., Слабковская А.Б. Особенности деятельности мышц челюстно-лицевой области при физиологической окклюзии. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской медицинской академии и 85-летию ее основателя профессора Р.Д. Новоселова. Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей. Тверь 23-24 января 2004 года, с. 240

8. Лисова Т.В. Особенности функционирования зубочелюстиой системы при физиологической окклюзии //Материалы III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Россия, МГМСУ, 20-24 января 2004 года, с. 296

9. Лисова Т.В. Индивидуальные особенности деятельности жевательных мышц в норме// Ортодонтия, №3-4(27-28), с. 13-15.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. В лекционный курс и практические занятия студентов 4-5 курсов. Используется в создании методических пособий.

Литературный обзор.

Выводы

1. Определены индивидуальные различия в строении зубочелюстиой системы у лиц с различным положением окклюзионной плоскости. При низком ее положении (<NSL/OcP > 10°) размеры зубов, зубных рядов, верхней челюсти, зубоальвеолярных высот и глубина кривой Spee статистически достоверно больше, чем при высоком, а размер нижней челюсти и ее ветви -меньше. Закономерности отмечены как при физиологической окклюзии, так и при дистальной.

2. Ротация окклюзионной плоскости взаимосвязана с положением нижней челюсти, тогда как верхняя занимает достаточно стабильное положение. Глубина кривой Spee в норме колеблется от 0 до 0.92 мм и тесно взаимосвязана с положением окклюзионной плоскости, наклоном верхних клыков и аномалиями окклюзии.

3. Все показатели тонуса жевательных мышц больше у лиц с низким положением окклюзионной плоскости на 29,4%, причем достоверны различия только в показателе тонуса напряженных мышц. Боковые смещения нижней челюсти приводят к большему тонусу жевательной мышцы на балансирующей стороне и меньшему на рабочей. Больший тонус жевательных мышц при их функционировании наблюдается у лиц с низким положением окклюзионной плоскости.

4. Выраженность дистальной окклюзии зависит от положения окклюзионной плоскости. Наиболее значимые изменения (глубина кривой Spee, положение окклюзионной плоскости относительно верхней челюсти, окклюзионная высота в заднем отделе, индекс окклюзионных высот, положение верхней губы и длина сагиттального резцового пути) определены при сочетании дистальной окклюзии и высокого положения окклюзионной плоскости, а также при ретрузии резцов верхней челюсти (наклон нижнего моляра, положение нижней челюсти, тонус напряженных жевательных мышц).

5. Определено резкое увеличение длины (в 2,5 раза) и угла резцового пути (в 2 раза) при дистальной окклюзии, увеличение расстояния между зубами-антагонистами при проведении клинических функциональных проб, причем при ретрузии резцов изменения больше выражены.

6. Анализ корреляционных связей показал, что при дистальной окклюзии появляется взаимное влияние функциональных и морфометрических параметров, что может быть связано с отсутствием функциональной гармонии, из-за чего степень выраженности аномалии влияет на степень выраженности функциональных нарушений.

7. Выявлена закономерность между положением окклюзионной плоскости и типом роста. При увеличении угла NSL/OcP наблюдается тенденция к изменению типа роста от горизонтального к вертикальному.

8. Окклюзионные высоты у лиц с аномалиями окклюзии меньше, чем у лиц с физиологической окклюзией, что говорит об антеинклинации окклюзионной плоскости и расположении точки вращения за пределами зубного ряда.

9. При физиологической окклюзии окклюзионная плоскость пересекает линию смыкания губ. При дистальной окклюзии она смещается книзу, причем у пациентов с низким положением окклюзионной плоскости этот параметр выражении в 2 раза больше.

Практические рекомендации

1. Для точной диагностики зубочелюстных аномалий необходимо использовать индивидуальные значения нормы у пациентов с различным положением окклюзионной плоскости

2. Рекомендуется применять измерение окклюзионных высот для определения степени, направления и точки вращения окклюзионной плоскости. Передняя окклюзионная высота (La-N) представляет собой расстояние между NSL и ОсР в переднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от плоскости переднего отдела основания черепа из точки N к окклюзионной плоскости), задняя окклюзионная высота (Lp-S) - расстояние между NSL и ОсР в заднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от плоскости переднего отдела основания черепа из точки S к окклюзионной плоскости). Коэффициент пропорциональности между окклюзионными высотами (KL) равен отношению передней окклюзионной высотой к задней окклюзионной высоте. Целесообразно учитывать факт того, что размер передней окклюзионной высоты всегда больше задней. У лиц с физиологической окклюзией передняя окклюзионная высота в среднем равна 83.68 ± 1.32мм, а задняя 69.78 ±1.11мм. Коэффициент их отношения равен 1.2 ±0.01.

3. Длина и угол резцового пути являются диагностическими признаками аномалий окклюзии и показателями нарушения функции. Рекомендуется использовать при диагностике нормальные значения этих параметров: сагиттальный резцовый путь у обследуемой группы составлял в среднем 3.93мм+0.18, угол сагиттального резцового пути был равен в среднем 36.75°+2.40, у лиц с высоким положением окклюзионной плоскости сагиттальный резцовый путь равен 4.13мм+0.27, а при низком 3.79мм+0.28, угол сагиттального резцового пути у лиц первой группы равен 35.88°+1.46, у лиц второй группы равен 37.33°±3.6.