Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Формирование дыхательной недостаточности при хронических обструктивных заболеваниях легких, пути и возможности лечения больных

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВ ВЯЧЕСЛАВ АНАТОЛЬЕВИЧ

ФОРМИРОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ, ПУТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Специальность: 14.00.43 — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1593

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии МЗ Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кокосов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О. В, Коровина, доктор медицинских наук, профессор В. С. Щелкунов," доктор медицинских наук, профессор В. И. Трофимов.

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « »-- 1994 г.

в _ час, _ мин. на заседании специализированного

совета по защите диссертаций Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке центра.

Автореферат разослан-1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Н. А. БОГДАНОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические обструктзшше заболевания легки /ХОЗЛ/, наиболее важнвми из которшс являются хронический обструктивннй бронхит /ХОБ/ и бронхиальная астма /ЕА/, имеет ведущее значение среди болезней органов дыхания /БОД/, а их распространенность неуклонно растет (Н.Р.Палеев, 1990, А.Г. Чупалин 1990, А.Н.Кокосов,1991). Во многих Европейских промсш-ленно-развитпх странах заболеваемость ХОЗЛ удваивается кахдне 10 лет, а в США - каядые 5 лет. При этой летальность от патологии легких среди других причин смерти занимает 4-е место (Н.В. Путов,1984, б.Ие1й11пе , 1991) и не гмеет тенденции к снпзе-шш. Рост ХОЗЛ обусловлен, с одной стороны, значительными нарушениям экологии, загрязнением атмосферы, курением, производственными вредностями, наследственной предрасполозенностью и т.п. (О.В.Коровина, 1991^.ВесИека, 1985), а с другой стороны - недостаточной эффективностью медико-социальных мероприятий по линии первичной и вторичной профилактики. В последнее время разработана и предложена концепция этапного развития, предусматривающая четыре основных и последовательных этапа формирования ХОЗЛ (А.Н. Кокосов,1986, Г.БЛ>едосевв,1987), среда которых наименее перспективным с позиций медикаментозной и социальной реабилитации является терминальный этап, характеризующийся тяжелой дыхательной недостаточностью /ДН/. Последняя является ведущей причиной инвалидности и смертности при патологии органов дыхания (Р.зааоиз., 1988).

Лечение ДН при хронической обструкции брснюв сложная проблема. В последние годы сформировалось мнение о том, что синдром ДН при ХОЗЛ - результат поломок в системе транспорта кислорода из окружающего воздуха к тканям организма (А.Г.Чучалин,

1990), а основными стратегическими направлениями лечения является борьба с обструкцией бронхов и улучшение оксигенации тканей и органов, включая стимуляцию компенсат орно-при спо со бит ель-ных кислород-транспортных механизмов красной крови (О.А.Александров 1989).

Между тем, особенности патогенных факторов формирования и прогресоирования ДН, а таете.возможности терапевтической их коррекции исследованы недостаточно. Улучшение результатов лечения таких больных требует поиска новых подходов и путей с применением современных лекарственных средств, обладающих возможностью коррекции различных механизмов патогенеза ДН, а такие принципиально новых технологий оксигенотерапии. Остаются недостаточно изученными возможности рационального трудоустройства и его вклад в медицинскую и социально-трудовую реабилитацию больных ХОЗЛ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение патогенных факторов риска формирования и прогресоирования дыхательной недостаточности при хронической обструкции бронхов; поиск, разработка и совершенствование путей медикаментозной терапии, социально-трудовой реабилитации больных.

ЗАДАЧИ:

1. Выявить и проанализировать основные экзо- и эндогенные патогенные факторы формирования и прогресоирования дыхательной недостаточности у больных ХОЗЛ, разработать систему интегральных факторов риска, имеющих прогностическое значение

и наметить пути их коррекции;

2. Изучить клиническую эффективность новых препаратов, дополняющих традиционную .лекарственную терапию дыхательной недостаточности больных ХОЗЛ: нового метилксантина - избуфшшша;

отечественного теофиллина пролонгированного действия - теопэка; комбинированного бронхорасширяпцего препарата - беродуал; препаратов, содержащих эсоешшальные фосфолипиды; нового препарата - слифен;

3. Разработать ноше технические устройства, обвепечивахщие длительную киолородотерашю дыхательной недостаточности бальных ХОЗЛ;

4. Уточнить критерии оценки трудоспособности и определить роль рационального трудоустройства в профилактике прогрессировав»! дыхательной недостаточности при ХОЗЛ и инвалидности этих больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Проведен многофакторный клинико-математичеекий анализ экзогенных и эндогенных патогенных факторов формирования и прогрессирования дыхательной недостаточности при хронической обструкции бронхов, на основе которого сформирована система интегральных факторов риска, имеющая прогностическое значение.

Впервые в стране изучена клиническая эффективность нового селективного средства бронхорасширяпцего действия - избуфиляина у больных ХОЗЛ, а также эффективность комбинации фенотерола и ипратропиума бромида у больных ХОЗЛ пожилого и старческого возраста.

Впервые шявлена способность препаратов, содержащих эссеп-циальные фоофолипиды, при определенной их концентрации, стимулировать кислород-транспортные свойства крови; на основе этого предложен способ лечения больных ХОЗЛ.

Впервые в пульмонологии был попользован новый отечественный препарат олифен и доказана его клиническая эффективность у больных ХОЗЛ, что позволило предложить новый способ лечения Х031.

Разработаны в предложены новые устройства для генерирования кислорода, дыхания кислородом к длительной кислородотерадии для больных заболеваниями легких.

ШЛСЖЕНШ, ШНОСДОЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Формирование тяжелой дыхательной недостаточности при хронической обструкции бронхов зависит от характера и интенсивности тесно взаимосвязанных экзогенных и эндогенных патогенных факторов риска, среди которых наибольшее значение имеют возраст больного, социально-профессиональный фактор, курение, состояние иммунологической реактивности, морфофункциональные особенности

■ крови, дисбаланс системы Ш1-А0, наличие нарушений в системе кровообращения.

2. Ноше лекарственные средства бронхорасширяндего действия - метилксантин избуфшшш, теофшшш пролонгированного действия - теопэк, комбинация фенотерола и ипратропиума бромида являются эффективными препаратами для лечения дыхательной недостаточности, развившейся на фоне хронической обструкции бронхов. При этом по эффективности и переносимости избуфиллин в форме для внутреннего применения не уступает теофшшшу; отечественный црепарат теопэк по фармакологическим показателям эффективности

и побочным явлениям не существенно отличается от зарубежных аналогов, а комбинация фенотерола и ипратропиума бромида, по сравнении с одним фенотеролоы, более перспективна у больных пожилого и старческого возраста.

3. Лекарственные средства метаболического действия - препараты, содержащие эссенцаальные фосфолипиды и новый отечественный препарат олифен-, обладают дезагрегационным, антиметгемо-глобинобразувщим и антиоксидантным эффектами. Их использование в эффективных разовых и курсовых дозах повышает качество и со-

кращает сроки лечения больных ХОЗЛ, осложненных дыхательной недостаточность*).

4. Предлагаемые устройства для кислорсдогерапии, основанные на использовании кислорода в химически связанной форме удобны для оксигенотерапии (Зольных ХОЗЛ, ослаженных дыхательной недостаточностью, безопасны и перспективны для изготовления их отечественной промышленностью.

5. Научно-обоснованные критерии врачебно-трудовой экспертизы больных с хронической обструкцией бронхов, включающие оценку функции внешнего дыхания, особенностей воспалительного процесса в бронхах и расстройств системы кровообращения, а также своевременное рациональное трудоустройство, характеризующееся профессиональными перемещениями с учётом доступных и противопоказанных видов труда, способствуют медицинской и социально-трудовой реабилитации больных ХОЗЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты проведенных исследований могут найти применение в клинической пульмонологии.

Полученные в работе данные о патогенных экзогенных и эндогенных факторах формирования и прогрессирования дыхательной недостаточности при хронической обструкции бронхов, позволяют прогнозировать вероятность прогрмеирмания заболевания, своевременно и целенаправлено осуществлять медико-социальные мероприятия вторичной профилактики. Анализ указанных факторов о позиций возможности их терапевтической коррекции позволяет расширить и индивидуализировать современные комплексы лечения и профилактики ХОЗЛ.

Применение в клинической практике терапевтических схем, включающих современные лекарственные средства бронхорасщряюще-го (фенотерол, ипратроотум бромид, теофиалин) и метаболического

действия (препараты, содержащие эссекциальные фосфолшиды и препарат олифен) в сочетании с длительной кислодоцвтерапивп дозволяет сократить сроки лечения Сольных тяжелыми формами ХСШ.

Внедрение в практическую пульмонологию выявленных критериев оценки врачебно-трудовой экспертизы и методики своевременного и рационального трудоустройства позволит замедлить течение заболевания, предупредить инвалидность.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСШЩДОВАНШ.

Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского общества анастезиологов (Санкт-Петербург 1984), на заседаниях Проблемной комиссии "Пульмонология"с "Диагностика и лечение синдрома бронхиальной обструкции у больных ЮЛ (Каунас 1985), "Нейрогуморальнне механизмы педогенеза бронхиальной обструкции у больных НЗЛ" (Рига 1986), "Ктшнико-функциональныа и реабилитационные аспекты обструктивной патологии легких" (Ялта

1987). "Диагностика, лечение хронических обструктивных заболеваний органов дыхания, организация и эффективность пульмонологической службы в Северо-Европейских регионах страны" (Вологда

1988), "Этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение бронхиальной астмы" (Ленинград 1989), "Реабилитация НЗЛ" (Омск 1990) ; на Советском-французском симпозиуме (Ташкент 1986) ; на Съезде пульмонологов Дальнего Востока и Крайнего Севера (Благовещенск 1986); на заседаниях городского общества пульмонологов Санкт-Петербурга (1986, 1967, 1988); на Всесоюзной школе ВДНХ СССР "Клиника, диагностика, профилактика и лечение хронического бронхита" (Москва 1987); на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент 1987); на Межрегиональной научной конференции "Роль пептидных биостимуляторов (цитомединов) в регуляции гомеостаза"

(Санкт-Петербург 1987); на IX Республиканской конференции терапевтов Латви^скоР ССР (Рига 1987); на Пленуме проблемно" комиссии Физиологии и патологии дыхания (Чита 1987); на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества терапевтов (Калининград 1988); на II съезде терапевтов Киргизии (Фрунзе 1988); на ХУШ годично? сессии ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Санкт-Петербург 1988); на Межрегиональной научной конференции "Клиническое применение препарата олийен" (Санкт-Петербург 1990); на 8-ом конгрессе по Аэрозольной терапии (Давос, Швейцария 1991); на III Национальном конгрессе по болезням органон дыхания (Санкт-Петербург 1992), на Конгрессе Европейского респираторного общества (Флоренция, Италия, 1993.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы исследования внедрены в работу клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского медицинского института им.акад. И.П.Павлова; пульмонологического отделения Санкт-Петербургского госпиталя для Инвалидов Отечественной войны, Городской клинической больницы * 5 (г.Омск),, а также в учебный процесс кафедры внутренних болезней Государственного института усовершенствования враче^-зкспертов и кафедры внутренних болезней № 3 Омского государственного медицинского института.

По результатам работы получено 2 авторских свидетельства на изобретении (№ 1664330, № 1003107) и 2 положительных решения о выдаче патентов России от 22.03.93 и I3.C7.93; 7 рационализаторских предположений (#№ 387, 406 , 407 , 431, 455 , 470 , 539). Данные рпботы использовались в учебном процессе по частной пульмоно-гии в Государственном Научном Центре пульмонологии МЗ РФ, Всесоюзно'' школе ДЩК СССР.Полученные в диссертации материалы включены в

о

сборник лекций "Клиника и лечение болезней органов дыхания" (Санкт-Петербург 1992).

ПУБЛИКАЦИИ, По материалам диссертации опубликовала 51 работа.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, обоснование выбора темы, описание материалов, методы исследования, полученные результаты), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 309 отечественных и 282 иностранных источников.

Диссертация изложена на .425 страницах (без списка литера-■ туры), включает 112 таблиц и 12 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССВДОШШЯ.

Основная группа наблюдения включала 490 больных. Среди обследованных были 320 мужчин и 170 женщины в возрасте от 17 до 83 лет.

Выделялись следующие контингентн: хронический необструктив-ный бронхит (ШБ) (61 больной), хронический обструктивнй^ бронхит (ХОБ) (249), бронхиальная астма (80), хронический бронхит в сочетании с бронхиальной астмой (100); острая пневмония (22). Кроме этого исследованы работающие на промышленном производстве, имеющие клинические симптомы, с хронической обструкцией (616) и 'здоровые лица (50).

Основной контингент исследуемых составили больные ХОЗЛ, осложненные ДН различной степени. Диагностика ДН основывалась на принятых в стране определении и классификации А.Г.Дембо (1957), модифицированной Л.Л.Шиком и Н.Н.Канаевым (1980). йлесте с тем, накопленные в последние годы научные сведения, указывают на целе- ■ сообразность понимания ДН, как синдрома, обусловленного нарушениями всех звеньев цепи системы дыхания больного организма: поступлю

ние-транспорт-утилизация кислорода. Такой подход к пониманию ДН явился базисом для анализа исследованных больных.

Программа исследования была комплексной и включала клинические, эпидемиологические, функциональные, иммунологические, гематологические, биохимические, инженерингоше и другие методики, а также специальные компьютерные программы и анализ медицинской документации.

Разнообразие специальных методик соответствовало оптимальному решению каждой конкретной задачи и определялось четырьмя

А

комплексами методик по:

выявлению и анализу патогенных факторов риска у больных ХОЗЛ; исследованию медикаментозных методов лечения ХОЗЛ, осложненных дыхательной недостаточностью;

разработке новой технологии кислородотерапии; исследованию роли рационального трудоустройста в профилактике дыхательной недостаточности у больных ХОЗЛ.

Специальными методами являлись - исследование ФВД, состояния гемодинамики, иммунологической реактивности, реологических

У»

и функциональных свойств крови, а также состояния системы ПОЛ-АО.

Оценка состояния ФВД включала регистрацию параметров кривой „"поток-объем"; газовый состав артериальной крови и кислотно-основное состояние /КОС/ изучали микрометодом Аструпа с использованием электрода Кларка; сократительная способность диафрагмы оценивалась с помощью двубалонного метода (Bellemare , Grassio, 1992). Для исследования состояния кровообращения были использованы косвенные методы - кинетокардиография и интегральная рео-графия тела (Александров A.JU, 1980). Исследование иммунологических нарушений осуществлялось с помощью оценки клеточного звена иммунитета методом спонтанного розеткообразования (Pang и

соавт., 1974), гуморального эвена - методом клинического определения В-клеток, выявления лимфоцитоЕ, образующих розетки с эритроцитами барана, обработанными антителами и комплементом ( Blanco et al., 1970). Оценивался также уровень иммуноглобулинов класса A,G,K ( метод радиальной иммунодиффузии,14шо1и1 et al* 1965). Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли по методике Haskova et al.(I977)Для определения функциональной активности мононуклеарных фагоцитов (№Ф) использовался НСТ-тест, который позволяет оценивать метаболическую и фагоцитарную активность клеток (Филев Л.В. и соавт., 1985). Для выявления вирусных •включений в Ш использовали метод регистрации вирусемии в прилипающей фракции клеток кроЕИ (Филев Л.В. и соавт., 1985). Функциональная активность грануломоноцитопоэза изучалась путем определения их колонеобразующей способностью (К0С-П1) в системе "агаровая капля" - "жвдкая среда" (Афанасьев Б.В. и соавт,, 1981). Для характеристики функционального состояния эритроцитов были использованы следующие методики: определение содержания эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина и метгемоглогбина. Исследование метгемоглобина в эритроцитах периферической крови проводили спек-трофотометрическим методом (Степко М.И., 1968). Количество шиловидных эритроцитов (эхиноцитов) в крови определяли микроскопическим методом (Филев Л.В., 1988). Оценку реологических свойств крови осуществляли с помощью следующих методик: спонтанной агрегации тромбоцитов «и и Heak (1974), спонтанной агрегации эритроцитов методом Лапотникова и Хараша (1982), деформируемость мембран эритроцитов оценивали в пробе "на упаковку" (Лапотников В.А., Лкзисеев, 1985), осмотическую резистентность эритроцитов исследовали методом Бриллиант и Идельсон (1970), вязкость кроЕИ и плазмы - с помощью капиллярного низкозиметра ВПЗИЬ диаметром

0,39; фибрин-мономерные комплексы - методом Лалинскаго и Воровского (1968). Проводили корреляционный анализ между указанными показателями. Исследование^электрокинетического потенциала z скорости лизиса эритроцитов осуществлялось сошестно с сотрудниками лаборатории А 7 Института Особочистых биопрепаратов (зав. к.х.н. Медведев Ю.В.). Была использована модифицированная методика микро электрофореза с обработкой данных на компьютере Wang по специальной программе (Медведев Ю.В, и соавг., 1987). Определение скорости лизиса эритроцитов осуществлялось с помощью кинетического метода, предложенного для количественного определения комплемента (Халялин Б.Д., Прокопов А.Д., 1986)'. Регистрация квиетических кривых лизиса использовала спектрофотометр Hitachi-300 с подключенный к нему компьютером. Для характеристики ПОЯ в АОС регистрировали антиоксидантную активность с использованием методики ciavid (1963), диеновые ковьюгаты - с использованием методика Гаврилова и Мишкорудной (1963); устойчивость эритроцитов к аерекисному гемолизу - по методике Oyorgy (1977) и малонового диальдегида - по методика Бенисовича В.И. я Идельсона Л.И. В работе также применялась принятая н> ВШИ пульмонологии методика пульмонологического скрининга (Поляков В.В., 1989). Возможность медикаментозной коррекции иммунологических я гематологических факторов изучалась in vitro . Исследование клинической эффективности ряда лекарственных средств осуществлялось в соответствии с системой " SCP".

Специальные программы обработки материала включали метод статусметрии (Разоренов Г.И., Поддубский Г.А., 1985). Исследование профессиограмм, трудовых рекомендаций, анализа.трудовой деятельности больных и инвалидов и их фактического трудоустройства на производстве, основывалось на нормативных документах, которые

включали: "Медико-биологическую классификацию работ по тяжести" 11956), "Инструкцию по определению групп инвалидности" (1956), "Методические рекомендации по ВГЭ больных ХНЗЛ" (1973-1963). Разработка технических устройств производилась совместно с сотрудниками Государственного НШ прикладной химии- Э.П.Колосковым, П.П. Станшпевским, В.С.Туркиным, В.В.Федотовым и др. В работе использовался корреляционный анализ. Статистическая обработка материа-

2

ла осуществлялась с помощью X и "Ь- тйста для единичных значений и общей кривой (Урбах, 1975). Достоверность различий считали при р -С 0,05.

Результаты собственных исследований.

ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ФОНДИРОВАНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАЛА ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХОЗЛ. Результаты исследований патогенных факторов формирования и прогрессировать ДН у больных ХОЗЛ включали следующие подразделы: клинико-математический поиск патогенных факторов формирования и прогрессирования хронической ДН у больных ХОЗЛ;

анализ экзогенных (средовых) и эндогенных факторов формирования и прогрессирования ХОЗЛ;

составление и оценка системы интегральных патогенных факторов риска ДН у больных ХОВЛ.

В результате клинико-математического поиска патогенных факторов формирования и прогрессированйя ДН был выявлен "набор" ведущих патогенных факторов для каждого качественно нового уровня ДН. Для Дюрмирования хронической обструкции бронхов ведущими факторами явились работа в противопоказанных условиях труда (22^), курение табака 114%), частое рецидивирование хронического воспалительного процесса в бронхах (17^). При ХДН I ст. (умеренная гипоксемия) основное значение принадлежало Факторам, ха-

растеризующим прогрессирование развития заболевания (12%), сопутствующем сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь) (10%), курению табака (8$) и хроническому воспалительному процессу в бронхах [8%). Среди патогенных факторов, участвующих в формировании ХДН Пет. (значительная гипоксемня) особое место занимают ранние клинические проявления болезни {11%), фактор возраста (10$), сохраняют свое значение хронический воспалительный процесс в бронхах (8$) и работа в атмосфере агрессивных полютантов (5%); в то время как патогенная роль курения несколько снизилась, но появился новый патогенный фактор ДН - сгущение крови. Основными патогенными факторами формирования тяжелых форм ХДН - ДН П-Ш ст. (гиперкашшя) были пожилой возраст (20$) и ранняя клиническая манифестация ДН (19$). Приобрел патогенное значение фактор легочной гипертензии (7$), который по удельному весу почти соответствовал фактору сгущения крови. По мере прогрессировали тяжестиДН возрастала роль нарушения легочного кровообращения и состояния крови (содержание в ней эритроцитов и гемоглобина). В результате анализа средошх факторов в цроцёссе скрв-щшгового исследования работающих на промышленном предприятии (Красноярский алюминиевый завод) било выделено 616 рабочих, подлежащих дальнейшему более углубленному исследованию. При распределении больных выявлялись ХОЗЛ о ДН различной степени по возрасту, стажу работы и стажу курения. Наиболее часто встречались больные в возрасте 41-50 лет (соответственно 0,49 и 0,50). Сравнение групп исследуемых без ДН и с ДН выявило между ними существенные различия (Х2=28,9; ^=0,20; р 0,05), что свидетельствует о наличии связи между возрастом и формированием хронической ДН. Наибольшая частота (часть) исследованных о ДН 0-1 ст. имела стаж работы II - 15 лет (0,30), а у исследованных с ДН I - П ст; этот

стаж составил 16 - 30 лет (0,39). Сопоставление распределения по стажу работы исследуемых с наличием ДК к при отсутствии ее, вал-вило между ними высокую корреляционную связь (X =586, 1^=0,23; р < 0,05), что свидетельствует в пользу значения стажа работы на цромышленноы предприятии для формирования ДН у больных ХОЗД. Наконец, анализ распределения в группах исследуемых по стажу курения показал, что также имеются существенные различия в группах

о

с отсутствием ДН и при ее наличии (X =36,1, ^=0,23; р < 0,05), Так стаж курения, которое имело место у наибольшего числа исследованных в трех группах, прогрессивно нарастал: при ДН 0 ст. -6,- 15 лет (0,68), ДН 0-1 ст. - 16 - 20 лет (0,39) и ДН 1-П ст. -более 20 лет (0,53).

С целью учета фактора стажа работы проводили сопоставление в распределении по стажу работы (менее и более 10 лет) у курящих и не курящих работающих. Не было отмечено достоверной зависимости между ДН и стажем работы в группе некурящих (Р^» 0,05). Наоборот,

о

в группе курящих была диагностирована четкая связь (X = 15,0; К2 = 0,33; р < 0,001). В группе курящих более тяжалая ДН при стаже работы 10 лет и менее лет встречалась в 32,5 реже, чем легкая ДН, а лри стаже работы более 10 лет - только в 2 раза. Таким образом, отсутствие связи между тяжестью ДН и стажем работы у некурящих и наличие выраженной ее у курящих свидетельствуют о сочетании связи между ДН у больных ХОЗЛ, их стажем работы и стажем курения. Причем роль последнего фактора является определяющей. Значение курения подтверждалось при динамическом наблодении работающих в течение 3-х летнего периода. В результате анализа динамики показателей ФЩ было выделено три группы: с положительной динамикой (27 человек), с отрицательной динамикой (41 человек) и с отсутствием динамики показателей ФДЦ за 3 года. Указанные грул-

пы были в целом однородными и получали одинаковое количество лечебно-профилактических процедур. Установлено, что при отсутствии статистически достоверных различий групп работающих по возрасту и по стажу работы (р > 0,05) были отмечены явные различия в распределении частоты больных в каждой группе в зависимости от стажа курения. В частности, в группе лиц, у которых диагностировалась отрицательная динамика показателей ФВД, стаж курения 16 и более лет имели наибольшее количество исследованных (0,68), в двух других группах куривших соответственно 0,37 и 0,27. Основная часть исследованных оказалась в возрасте после 41 лет, причем более тяжелая ДН имела место у работающих - со стажем' работы на промышленном предприятии более 10 лет и курящих более 15 лет с интенсивностью курения более I пачки сигарет в день. Указанное определяло ведущую роль курения табака, которое усугубляла ДН» несмотря на проведение таким больным лечебно-профилактических мероприятий. Эндогенные факторы формирований ДН включали гериартрический аспект - нарушение иммунологической реактивности, нарушения гематологические и в системе ШЛ-АОС. Анализ влияния пожилого и старческого возраста больных ХОЗД на развитие у них ДН производился в результате исследования 390 бальных, среди которых было290 мужчин и 100 женщин в возрасте от 20 до 83 лет. Сопоставление клинических признаков в группах больных в возрасте до 60 лет (190 человек) и от 60 до 83 лет (200 человек) выявило высокодостоверные различия (р с 0,001). Катаральный эндобронхит в группе пожилых больных встречался несколько чаща, чем в группе пациентов молодого и среднего возраста (0,6 и 0,46 соответственно), а гнойный, наоборот, реже (0,40 и 0,54 соответственно). Данные функционального исследования в обоих группах показали, что значительные и резкие нарушения '¿ВЦ встречались одинаково часто, а клинико-фушафональ-

ные расстройства системы кровообращения преобладали у еошнх больных и встречались в 6 раз чаще (р < 0,001), чек у больных молодого и среднего возраста. У больных полотого и старческого возраста сравнительно чаще имели место признаки диффузной эмфиземы легких и недостаточности кровообращения, по сравнению с больными молодого и среднего возраста. Особенность ХОЗД у больных пожилого и старческого возраста заключалась не столько в выраженности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах и нарушениях ФЭД, сколько в наличии легочш-сердечной недостаточности и расстройства системы кровообращения в целом. Исследование сопутствующей патологии доказало, что у больных пожилого и старческого возраста ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречалась в 16 раз чаще, чем у больных молодого и среднего возраста. Основные клинические формы ИБС в старшей возрастной группе стенокардия напряжения Д и III ФК и поотинфарктный кардиосклероз. В груше больных молодого и среднего возраста сопутствующей сердечной патологии Ото меньше и протекала она сравнительно реже. Для уточнения роли сердечно-сосудистой патологии в формировании ДН у больных ХОЗД был проведен анализ возрастного состава больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ГБ и ИБС). Больные ИБС сравнительно молодого возраста (от 31 до 50 лет) составляли лишь 1/3, а наибольшая их часть (64$) была в возрасте отарше 50 лет.Наибольший удельный вес 1Б (71,9$) также диагностировался в возрасте после 51 года. Сопоставление распределения частоты сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и осложений ХОЗД (ДН и расстройство системы кровообращения) в возрастном аспекте показало, что имеется тесная связь кррелящюнная между

ИБС и ХДН (Х2=8,65, ^=0,18; р< 0,001), и между ИБС и расстрой-

2

ствоы системы кровообращения (X =14,1; 1^=0,26; р<0,05); по-

о

следняя оказалась более высокой. Следовательно, сердечно-сосудистая патология, сочетаясь с ХОЗЛ, может способствовать формирование у ^тих больных тяжелой ДН и расстройства системы кровообращения и ускорять темп их рая вития. Анализ 73 летальных исходов при ХОЗЛ пока-ал, что имеются различия в распределении частоты ДН и летальных исходов в зависимости от сопутствующей

о

сердечно-сосудистой патологии (X =18,0; 1^=0,28; Р-< 0,001). Аналогичные тенденции были получены при сопоставлении частоты расстройства системы кровообращения и частоты летального исхода у больных ХОЗЛ. Было установлено, что связь между расстройством системы кровообращения и наступлением летального исхода в группе больных ХОЗЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (К2=12,2; «2=0,31; Р 0*,001) была обратной и более выраженной, чем в группе больных ХОЗЛ без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Изучение влияния сердечно-сосудистой патологии на показатели гемодинамики осуществлялось у 73 больных с сопутствующей ГБ и бет нее с помОпгыо метода интегральной ре о графи и всего тела. У больных с сопутствующей ГБ наблюдалась отчетливая тенденция к снижению показателей, характеризующих гемодинамику, которая усиливалась пропорционально прогрессировали*) ДН.

Исследование особенностей состояния общего иммунитета у больных Х0Б в зависимости от степени ДН выявило, что в сравнении со -'доровыми наблюдается снижение содержания Т-теойиллин-ре-истентных лимфоцитов и возрастание Т-теофиллинчувствительных лимфоцитов. Причем по мере прогрессирования ДН эта тенденция проявляется более отчетливо. Наоборот, распределение по группам, отряжающим тяжесть "'ДН, не выявило отчетливой связи показателей,

характеризующих гуморальный иммунитет, и ЦИК с ХДН, Наконец, изучение функциональной активности СИ'* с помощью НСТ-теста для моноцитов периферической крови показало, что у больных с ХДН показатели, характеризующие метаболическую активность моноцитов, были выше (р< 0,05), а фагоцитарную - ниже (р< 0,05), чем у здоровых. Анализ по группам, отражаицим тяжесть ХДН» свидетель-

с

ствовал, что метаболическая активность клеток СМФ при ХДН I ст. возрастала, а при ХДН П ст. и ХДН Ш ст. - снижалась. Фагоцитарная активность клеток по мере утяжеления больных постепенно уменьшалась, достигая минимальных значений (ниже контроля более, чем в 3 раза) при ХДН Ш ст. Сопоставление показателей, характеризующих клеточный, гуморальный иммунитеты и состояние СШ> при ХЛН выявило ненэторые особенности в зависимости от формы ХОБ (катаральная и гнойная). Была исследована функциональная активность моноцитов периферической крови и колонеобразующей способности грануло-ыоноцитопоэза у больных острой пневмонией, сопровождающейся острой ДН и ХОБ, сопровождающейся ХДН. При ХДН происходит постепенное снижение функциональной активности клеток СМФ по мере прогрессировали ДН от ранней к поздним стадиям. По сравнению с острой ДН цри тяжелой ХДН имело место менее выраженное угнетение функционального состояния клеток - предшественниц грануло-моноцитшоеза,чзэповидимоцу обусловлено тем," что при медленно развивающейся ДН компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормального грануло-ыоноцитопоэза, активизируются, а при быстроразвивающейся ДН они не успевают включиться. Исследование противовирусной резистентности в результате подсчета моноцитов, содержащих вирусные включения у больных, страдающих ХДН с повышенной и пониженной фагоцитарной активностью, выявило явнйе отличия (р-= 0,05) в группах с раз-

личной функциональной активностью моноцитов. Несмотря на то, что сопоставление числа моноцитов, содержащих вирусные включения в группах больных, отличных по тяжести ДН, не обнаружили в нашем исследовании существенной связи, выявленная ранее зависимость фагоцитарной активности моноцитов крови от тяжести ХДН, указывает на косвенное воздействие ее на противовирусную резистентность клеток СМФ.

Изучение влияния лекарственных средств на функциональную активность моноцитов крови у больных ХОБ, осложненном ДН, осуществлялась с помощью исследования "ин витро" и в процессе лечения. Исследование влияния антибиотиков на ФА клеток СМФ у больных ХОБ с ХДН показало, что канамицин и кефлта значительно (р < 0,05) усугубляет имеющиеся дефекты моноцитов, их метаболическую и фагоцитарную активность и противовирусную резистентность. Оксащшин практически не изменял функциональную активность и противовирусную резистентность моноцитов крови (р=»0,05) у больных ХОБ, осложненных ДН. В отличии от антибиотиков интер-лок стимулировал функциональную активность клеток СМФ. Следовательно, при ХДН назначение ряда антибиотиков целесообразно сочетать с применением противовирусных средств, к которым относится интерлок. Влияние других фармпрепаратов на клетки СМФ было различным. Так, гидрокортизон, инсулин, зссенциале в сред-нетерапевтических дозах оказывали стимулирующее действие в отношении функциональной активности моноцитов, а пирацетаы, наоборот, угнетающее. Изучение возможных путей коррекции нарушения иммунной защиты у больных ХОБ, осложеиных ДН, с помощью иммуномодуля-торов показало, что положительная динамика показателей функциональной активности моноцитов наблюдалась в процессе лечения продкгиозаном и нуклеийатом натрия, а тималвианалогично плацебо не оказквал на функциональное состояние моноцитов периферической

крови существенного влияния.

Исследование функциональной активности моноцитов периферической крови и газового состава крови у 12 бальных ХОБ, с оОст-руктивным сонным апноэ (ОСА) в дневное (с 13 до 15 часов) и ночное (с I до 3 часов) время суток показало, что Ра02 в ночное время было существенно (р с 0,05) ниже, чем в дневные часы, а РаС02 колебалось значительно меньше. Показатели, характеризующие функциональную активность моноцитов у больных с ОСА, также снижались к ночи. Сравнения колебаний этих показателей у больных и здоровых показало, что у больных эти колебания имеют тенденцию к инверсии.

Изучение особенностей гемореологии и функционального состояния эритроцитов у больных ХОЗЛ, осложненных ДН, основывалось на обследовании 112 больных и 30 здоровых лиц; выявлена зависимость реологических свойств крови от степени выраженности ДН. У больных без ДН определялись значительные корреляционные связи между агрегацией тромбоцитов и агрегацией эритроцитов, их деформируемостью и осмотической резистентностью. Для эритроцитарных показателей у этих же больных были характерны значительные связи с деформируемостью эритроцитов (г=0,45), агрегацией тромбоцитов с (г = 60), осмотической резистентностью и вязкостью крови ( г = 0,4), Кроме того, у них наблюдалась четкая связь между вязкостью крови и вязкостью плазмы (г =0,41).

В начальной стадии ДН (ДН I) определялись значительная корреляционная связь между агрегацией тромбоцитов и осмотической резистентностью эритроцитов (г =0,49); между деформируемостью эритроцитов и их осмотической резистентностью ( г = 0,80);между вязкостью крови, вязкостью плазмы ( г =0,80) и показателем гена-токрита, а также между вязкостью крови и уровнем РК<а.1 ( г=0,80).

Сравнения коэффициентов корреляции показали, что при №-1 связь между аналогичными показателями была более тесной, чем при ДН-О. Анализ корреляционной связи, проведенный в группе больных, страдающих тяжелой ХДН (ДЩ ГНИ) выявил более тесную связь, чем у больных с легкой ХДК (ДН 0-1) между вязкостью крови, вязкостью плазмы и показателем гематокрита (соответственно 0,77 и 0,71), а между вязкостью плазмы и уровнем РКФМ (0,45). Большое число корреляционных связей при отсутствии клинически выраженной ДН у больных ХОБ свидетельствует о напряженности функционирования всей системы микропиркуляции. При ДН-1 часть связей разрывается (в первую очередь связи между агрегационными и пластическими характеристиками тромбоцитов и эритроцитов), а останпиеся становятся более тесными, что может свидетельствовать о начале декомпенсации в системе микроциркуляцаи. При тяжелой ХДН число связей минимально: сохраняется лишь определяющая роль уровня РКФМ в формировании вязности плазмы, и вязкость плазмы четко коррелировала с вязностью крови. Последнее указывает на декомпенсацию функционирования клеточного реологического компонента крови при ДНП-Й'ст.

Исследование функциональных особенностей эритроцитов у 82 больных ХОЗЛ с ДН (ХИН) и 26 больных острой пневмонией с ДН (ОДН) показало, что при общепринятых исследованиях крови средние значения содержания эритроцитов не превышали нормальные величины, содержание гемоглобина и ретикулоцитов также было нормальным. Однако, обнаружено нарушение осмотической и кислотной резистентности эритроцитов при ХДН. При умеренной ОДН содержанке эритроцитов и ретикулоцитов оказались нормальными, а при тяг.елой ОДН число эритроцитов было нюке, чем в контрольной группе. Осмотическая стойкость эритроцитов при умеренной ОДН была

в пределах нормы, но у о из 16 пациентов отмечено нарушение кислотно!; резистентности эритроцитов, а частота кислотного гемолиза у больных с выракенной ОДН была выше, чем у оольнкг. ЭДН П—iL ст. Было отмечено, что щж "х~ДН и выраженной ОДН происходит увеличение содержашшМ*НВ и MtHB - содержащих эритроцитов, а таксе HBF -эритроцитов и ыалонового диальдегида. Следует отметить, что повышение количества HBF - эритроцитов выявлено у 1/2 бальных с выраженной ОДН и у 2/3 больных с ХДН П—Ш ст., то есть при ЭДН возрастание количества HBF - содержащих эритроцитов наблюдается чаще, чем при ОДН.

Исследование дзета-потенциала эритроцитов, характеризующего состояние их мембраны показало, что у больных ХОБ его величина зависит от степени ДН. Сопоставление дзета-потенциала зарегистрированного у больных с ДН I ст., развившейся на фоне ХОБ и БА, выявило, что при БА наблюдается более значительное снижение дзета-потенциала, чем у больных ХОБ, осложненном ДН I и ДН П ст. Анализ показателей, характеризующих лизис эритроцитов также доказал, что по мере прогрессировали! ХДН наблюдается увеличение скорости максимального, лизиса эритроцитов, времени достижения этой скорости (р -«г 0,05) и, наконец, наблюдается тенденция роста амплитуды лизиса эритроцитов.

Исследование путей коррекции морфофункциональных особенностей эритроцитов осуществляли "ин витро". При изучении влияния антиметгемоглобинобразователзй установлено, что в концентрациях, соответствующих терапевтическим, аскорбиновая кислота, рибофлавин и глюгатион у здоровых людей не оказывают существенного влия-' ния на метгемоглобинобразоваяие в эритроцитах. Однако в более высоких концентрациях у них рибофлавин, и глютатион в отдельных случаях отчетливо увеличивали содержание MtHB в эритроцитах. У

больных влияние указанных препаратов зависело от дозы и темпов развития ДН. Инкубация с аскорбиновой кислотой приводила к отчетливому снижению процента MtHB ~ эритроцитов у бальных, страдающих лДН, но оказывала слабое действие или даже усиливала метгемоглобинобразование в эритровдтах больных, страдающих ОДН. Под влиянием рибофлавина и глютатиона как в терапевтических, так и а пятикратнопревосходящих их дозах происходило уменьшение содержания МШБ в эритроцитах больных в отличии от эритроцитов здоровых людей. Антиметгемоглобинобразующая активность рибофлавина при ОДН и Jüffl примерно одинакова, тогда как эффект глютатиона вше при ОДН, чем при ХДН.

Исследование системы,ГОЛ-АО у 94 больных с различными клиническими формами ХОЗЛ, осложненных ДН выявило, что антиоксидан-тная обеспеченность у больных ХОЗЛ была значительно снижена по сравнению со здоровыми (уровень АОА на 16,4$, УЭПГ в 2,5 раза), а интенсификация процессов ПОЛ как в плазме (по определению ДК), так и в клетках крови (по*определению ТБК-АП) достигала значительных величин (показатели ДК превышали норму на 30,65?, показатели ТБК-АП - в 2 - 3 раза). Имелись некоторые особенности в показателях, характеризующих ПОД-АО при ХОБ и ХОБ, сочетающемся с ЕА, а также в зависимости от тяжести ХДН. Установлено, что у больных с ХДН I ст., а также у больных о ДН П и ДН Ш ст. уровень АОА в плазме были ниже нормальных величин; несколько более низким он был у пациентов с ДН I ст. В то же время в I группе больных были достоверно более низкие показатели ДК и более высокая (почти в 2 раза) УЗПГ; по сравнению с показателями у больных с более тяжелой ДН у них наблюдалась тенденция к более низкому уровню ТБК-АП, хотя при всех степенях ДН этот тест превышал норму в 3 - 3,3 раза. Отличия в показателях, характеризующих

систему ПОЛ-АО у больных сДНПст. иДНШст. обнаружены не были. Полученные данные показывают, что по мере утяжеления ХЩ1,- в крови нарастает содержание продуктов ПОЛ на фоне нарушенной ан-тиоксидантнок обеспеченности организма. При этом было отмечено, что терапия с применением глюкокортикостероидов оказывает стимулирующее действие на систему ПСШ-АС.

Система интегральных патогенных факторов формирования и прогрессировашш дыхательной недостаточности при ХОЗЛ и ее оценка была выработана с учетом клинико-^атематического поиска и углубленного анализа некоторых из них. При анализе выявлено, что .каждый из наборов патогенных факторов повысил свою разрешающую способность. В частности, для ХДН I ст. вероятность формирования ее составила 75%, а для ХДН П и Ш ст. - 81$. Оценка эффективности выработанной системы для прогноза ХДН у больных ХОЗЛ производилась на независимой выборке пациентов и показало, что в целом фактическое распределение совпадало с ожидаемым, для ХДН I ст,-0,39 и 0,34, Для ХДН П ст. - 0,55 и 0,47 и для ХДН Ш ст. - 0,11 и 0,14. Причем, сравнение процента различий для каждой степени ДН с вероятной ошибкой также показало их значительное совпадение. Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанная система интегральных патогенных факторов ДН при ХОЗЛ может иметь прогностическое значение.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ПРЕПАРАТОВ, ДОПОЛНЯЮЩИХ ТРАДИЦИОННУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ

ТЕРАПИЮ БОЛЫЖ ХОЗЛ.

Изучение эффективности нового метилксантина избуфшшша проводили у 32 больных ЕА. Был использован двойной слепой перекрестный метод. Отобранная груша больных по клшшческпм и функциональным признакам соответствовала неооходолш.«. критерия!.! 1;с~л1-

дования лекарственного средства бронхораспщряпцего действия. Результаты исследования эффективности препарата избуфиллин при внутривенном введении выявили отчетливую динамику показателей, характеризующих ФДП. при назначении избуфиллина и теофиллина; последняя практически отсутствовала после введения плацебо. Анализ колебаний основных параметров, характеризующих бронхиальную проходимость свидетельствовал, что повышение этих показателей при введении плацебо отсутствовало или они снижались, а при введении исследуемых лекарственных средств имело место повышение. Дальнейший анализ показа^, что после введения теофиллина повышение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, было более значительным и сохранялось более длительный период, чем после введения избуфиллина. Причем частота эпизодов повышения и снижения анализируемых показателей более, чем на 2Ъ% от исходного уровня, была в целом одинаковой в случаях введения избуфиллина и теофиллина. Следовательно, Оронхорасширяпций эффект 200 мг теофиллина при внутривенном введении оказался более выраженным, чем бронхораспшряющий эффект 200 мг избуфиллина. Аналогичное исследование клинической эффективности избуфиллина и теофиллина осуществлялось при введении препаратов внутрь. Его результаты о учетом использования плацебо овидетельстцуют о том, что после приема избуфиллина и теофиллина повышение показателей ФЩ сохраг-нялось в течение 8 часов, что не наблюдалось после приема плацебо. Кроме того, анализ отклонения от исходного уровня показателей ФЩ выявил, что среднее их повышение через I чао было на 36%, а через 2 часа - на большим после приема избуфиллина, чем поо-ле приема теофиллина. Однако, затем отклонения показателей ФВД после приема теофиллина превосходили повышение их после приема избуфиллина. В частности, повышение ОФВ^- через 8 часов

после приема теофшшша было в 4,5 раза более значительным, чем после приема изоуфиллина. Число зпизодов повышение и сшшешге анализируемых показателей более, чем на 25л после приема плацебо, избуфиллина е теофшшша в целом было одинаковым. Следовательно, при приеме внутрь 600 мг избуфиллина к 200 мг теофшшша (терапевтические разовые дозы) избуфиллин оказывает более выраженный бронхорасширяющий эффект, а теофшшш более длительный. Исследование побочных явлений избуфиллина в сравнении с плацебо и тео-филлином, как при внутривенном, так и при внутреннем введении исследуемых лекарственных средств показало, что наиболее частыми .побочными эффектами было головокружение и тошнота, сонливость, гипотония, сердцебиение. Сроки наступления побочных явлений при введении обоих препаратов в целом были одинаковыми, однако, средняя продолжительность их при введении теофшшша была достоверно (р 0,05) меньше. Проведенное исследование свидетельствовало о бронхорасширявдем' действии избуфиллина.

Изучение клинической эффективности отечественного теофшшша пролонгированного действия - теопэка осуществлялось в сравнении с зарубежным аналогом дурофшшшом, в результате исследования 95 больных ХОЗЛ с ДН. Анализ полученных в процессе исследования данных показал, что разовый прием теопэка и дурофиялина не вызывал изменения в состоянии больных. При курсовом лечении теофиллином пролонгированного действия эффект отмечался на 3 - 5 день лечения. Подбор суточной эффективной дозы осуществлялся с помощью определения концентрации теофшшша в крови. Сравнение групп больных получавших 300 и 600 мг теопэка выявило существенные отличия в концентрации его в крови (р< 0,5). Обращало на себя внимание, что как через сутки, так и через 3 суток концентрация теофнллина в крови при суточной дозе 300 мг,как правило, не до-

стигала терапевтического уровня (10-20 иг/л). Наоборот, при суточной лозе 600иг тэопэка в крови исследуешь определялась терапевтическая концентрация теофиллина. Динамика концентрации теофиллина в крови при лечении теопэкоц и дурофиллином била в целом одинаковой: в начале наблюдался рост концентрации теофиллина в крови, через 1-3 суток он достигал максимальных значений, а затем происходила его стабилизация на "терапевтическом уровне". Анализ полученных данных показал, что к концу месяца лечения тео пэком в суточной дозе 600 иг и дурофиллином в суточной дозе 500 ыа отмечалась тенденция повышения концентрации теофиллина в крови, что расценивалось как куммулятинный эффект. Обращало на себя внимание, что концентрация теофиллина в крови у больных, возраст которых был 60 лет и старше, после месячного приеме теопэка достоверно превосходила концентрацию теофиллина в груше пациентов, возраст которых был моложе 60 лет. Следовательно, в пожилом и старческом возрасте имело место замедление выведения теофиллина и усиление «умцулятивного эффекта. Эффективность лечения теопэ-ком и дурофиллином оценивалась отдельно у больных ХОБ и БА. Так, наиболее выраженный эффект при лечении теопэком и дурофиллином наблюдался в группе больных БА (1,00), а наименее выраженный в Группе больных ХОБ (0,50 и 0,56 соответственно). У больных ХОБ в результате лечения теопэком частота одышки, определяемая в покое, уменьшалась с 0,53 до 0,35 и, наоборот, частота больных ХОБ с одышкой, диагностируемой только при физической нагрузке, увеличивалась в этой группе с 0,47 до 0,65,. Цианоз в этой группе наблюдался у 18 больных, а после лечения он присутствовал только у 3' (0,15). Симптом участия .в дыхании респираторных мышц после лечения наблюдался в 2,5 раза реже, чем до лечения. Данные функцао-

цельного исследования, характеризующего внешнее дыхание к газовый состав крови у бальных ХОБ, осложненном £Н, свидетельствовали об их динамике. В частности, в процессе лечения теопэком №Вj вырос на 10?, ЕЕЛ - на Показатели, характеризующие динамику газового состава крови в процессе месячного лечения таете имели место и состояли в том, что Ра02 в результате лечения теопзком возросло на В%, а Ра002 снизилось на 10£. Следовательно, клинические и функциональные данные свидетельствовали

0 терапевтичеокой эффективности теопэка у больных ХОЗЛ. Оценка состояния гемодинамики в процессе лечения теопзком в течение

1 месяца показала, что систолическое давление в легочной артерии вмело тенденцию в снижению, а показатели, характеризующие состояние центральной гемодинамики практически не изменились. Изучение побочных аффектов показало, что наиболее частой жалобой у больных ХОБ в процессе лечения теопэком явилась тахикардия, которая наблюдалась у 14 (из 60) больных, гипотония и головные боли - по 8(из 60). Исследование эффективности теопэка при его длительном (насколько месяцев) приеме больными ХОЗЛ, осложненных ДН показало, что параметры ДН при лечении теопэком в терапевтической дозе зависят от сроков лечения. В результате 4-х месячного лечения теопэком в суточной дозе 600 мг наблюдалась положительная динамика в отношении симптомов манифестирующих ХДН. Обратил на себявнимание тот факт, что на фоне уменьшения частоты признаков,характеризующих тяжесть состояния больных ХОЗЛ, удавалось снизить среднесуточные дозы симпатомиметиков и кортикостероидных препаратов у этих больных, В частности, через 10 дней регулярного приема терапевтической дозы теопэка суточная доза симпатомиметиков (саяьбутамол, беротек и др.) бола снижена более, чем в 2 раза, с. ччреь 2 кеохца - в 3 раза. Суточная

доза кортикостероидных препаратов через 2 месяца лечения тэо-пэном была снижена более, чем в 2 раза.

Клинико-функциональное исследование комбинированного брон-хорасширяидего препарата беродуал (фенотерол и ипратропиум бромид) у 44 больных X03J1 пожилого и старческого возраста (от 60 лет и старше) основывалось на оценке эффективности лечения в течение одного месяца. В результате лечения с применением беро-дуала у всех пациентов наблюдалось уменьшение или исчезновение одышки, кашля, приступов удушья, цианоза, отеков на голенях. В то же время в контрольной группе у 1/3 больных сохранялись одышка и сухие хрипы, у 1/2 - тахикардия, более, чем у половины ( у 3 из 5 больных ) после месяца лечения сохранялись отеки на голенях. Сравнение эффективности.лечения в обеих группах выявило, что более существенное различие проявлялось полным исчезнот вением некоторых клинических симптомов болезни. При использовании беродуала полное исчезновение одыики, цианоза и сухих хрипоь наблюдалось, например, почти в ? раза чаще, чем в контрольной группе. Следовательно, при лечении ХОЗЛ с применением комбинации фенотерола и ипратропиума бромида положительная динамика клинических симптомов была,более явной. Данные функционального Исследования, характеризующего Енешнее дыхание и газовый состав крови у больных ХОБ, осложненном ДН, также свидетельствовал о положительном елиянии исследуемого препарата. Динамика показателей в группе, получащей беродуал и в группе сравнения отличались ( р-< С,С5) и была более существенной: ЖЕЛ - на OSBj - на 13,236, ШЛ - на IB.S56, РаО - на 9% и РаСО^ на 6%. Изучение побочных эффектов в остром опыте показало, что все они относились к I и П классам в соответствии с Классификацией по-

1очных явлений. Основными среди них были: сердцебиение, тремор, обшее беспокойство, головная боль, тошнота. В то же время частота их у бероцуала и беротека были отличными (р«г:0,05): при исследовании беродуала частота всех побочных явлений наблюдалась реже, чем в 3 раза (5 из 18), а сердцебиение - почти в 5 раз (2 из 9), чем при использовании беротека.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствовало о клинической эффективности комбинации фенотерола и ипратро-пиума бромида (беродуала) в среднетерачпевтических дозах у боль-»гых ХОЗЛ, осложненных ДН при значительно меньшей частоте побочных эффектов, чем при использовании "чистого"фенотерола.

Клинические исследования препаратов, содержащих эссенци-альные фосфолипиды, у больных ХО0Л, осложненных ДН, проводились в несколько этапов:

исследование "ин витро" влияния эссенциале и липостабила на метгвмоглобинобразованив в эритроцитах и реологические свойства крови больных;

исследование влияния эссеицияле на систему ПОЛ-АО у больных в процессе лечения;

исследование клинической эффективности эссенниале и липостабила у больных ХООЛ, осложненных ДН. Оценка возможности коррекции кислород-транспортной функции и реологических своРстл крови проводилась в результате исследования влияния препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, на метгемоглобинобразова-ние в эритроцитах "ин витро" в 32 сериях крови больных ХОЗЛ и в 12 сериях крови здоровых в сравнении с известными янтиметге-моглобинобразователями. Результаты исследования свидетельствовали о том, что при ХДН влияние препаратов зависело от их

дозы. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипвды, б дозе 1х1С~^ ыд/мл, оказывали эффект в целом аналогичный таковому у

о

аскорбиновой кислоты в дозе 5x10 г/л, а в дозе 2x10 ш:/мл -существенно его превосходящий (р< 0,06). По сравнению с хро-иосыонои препараты, содержание эссенциальные фосфолипвды, в до-

о о

зе 1x10 мл/ыл оказывали более слабое, а в дозе 2x10" мл/мл более сильное антиметгеыоглобинобразующее действие. Дальнейшее исследование установило, что у больных с ХДН антиыетгеыоглобино-бразующий эффект препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипи-ды наблюдается только при суточной дозе 10 ип и более (р 0,0В), и при курсовой дозе более 20 ыя препарата внутривенно. Изучение влияния препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипвды на реологические свойства крови проводили "ин витро" в сравнении с контролем и препаратом яифедилин.. Было установлено, что под действием препаратов, содержащих эссенциальные. фосфолипвды уменьшается связь ыежду вдзпостью и агрегацией тромбоцитов, агрегацией тромбоцитов и деформируемостью эритроцитов, и их осмотической резистентностью, меаду агрегацией эритроцитов и осмотической резистентностью. Вместе с тем, отмечалось усиление связи между агрегацией тромбоцитов и агрегацией эритроцитов.

Следовательно, препараты, содержащие эссенциальные фосфо-липиды и нифедипин оказывают дифференцированное действие на отдельные характеристики реологии крови. При этом их более целесообразно применять на самых ранних стадиях ЭДН. Нежду тем, анализ индивидуальных показателей, характеризующих реологические свойства крови зачастую свидетельствовал о выраженных отклонениях под действием данных лекарственных средств, что свидетельствует об индивидуальной чувствительности этих больных. Последнее указывает на то, что при коррекции гемореологических параметров

больных ЗДН оптимальным является подбор лекарственных средств и его дозы для каждого конкретного больного. Анализ влияния лечения с использованием препаратов, содержащих эссенциальные фос-фолипнды на систему ПОЛ-АО у больных ХОЗЛ, осложненных ДН, показал, что в группе получавших исследуемые препараты динамика показателей, характеризующих систему ПОЛ-АО была более существенной. Аналогичная картина наблюдалась при анализе показателей, характеризующих ПОЛ-АО у больных ХОЗЛ, получавших лечение эссенпиале на фоне кортикостероидной (ГКС) терапии. Сопоставление же динамики показателей, характеризующих систему ПОЛ-АО у больных, получавших эссенцивле на фоне ГКС препаратов и без них обнаружило в этих группах некоторые различия, свидетельствующие о том, что антиоксидантный эффект данных препаратов у больных, постоянно получавших кортикостероидную терапию усиливается. Анализ лечения с использованием препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипи-ды в группах больных ХОЗЛ с различной тяжестью ДН показал, что коррегируицее действие препаратов, содержащих эссенциальнье фос-фолипиды, в отношении системы ПОЛ-АО у больных ХОЗЛ более выражено при ЭДН I ст. и менее выражено при ЭДН П и Iii ст. Клиническая опенка лечения с применением препаратов, содержащих зссеншольные фосфолипкды, больных ХОЗЛ, осложненных ДН, показало, что практически у всех больных получавших эссенциапе наблюдалось уменьшение и исчесзноьение признаков, характеризующих. при ХОЗЛ. Сравнение объективных показателей, характеризующих ФВД, у большое получавших лечение эссенииале и без него (контроль) свидетельствовало о том, что у больных, получавших терапию с применением эссенпиале ЧД уменьшилась на 18$, а КЕЛ увеличилась на 0SBI -на 18$, МВЛ - на 18$ и РОр - но 6% более значительно, нем внало-

гичные изменения е группе, поручавших только базисную ^ьрапию (р 0,05 \ Следовательно, лечение с применение« препаратов, содержащих эссенпиальные фосфолипиды, объективно более эффективно, чем без них. Анализ динамики показателей, характеризующих 5ВД и газы крови у больных с различной ХДН отметил, что ДН П и ДН Ц с».тяжелее поддается лечению с применением эссенциале; но индивидуальный анализ показал, что больные (особенно при ДН I) получавшие эссенциале субъективно легче переносили дыхательный дискомфорт. Сценка эффективности лечения с применением эссенциале по срокам изменения основных клинико-функциональных признаков Х031 б однородных группах, отличных по признакам включения в лечение эссенциале в адекватных разовых и куроовых дезах, установила различные сроки наступления ремиссии. Сопоставление этих сроков у больных, получавших эссенциале на фоне базисной терапии и только базисную терапию, показало, что в первой группе на 465К дней раньше исчезала одышка при физической нагрузке на 38"£ дней раньше нормализовались ЧСС, на 33% дней - цианоз, на 24% дней раньше исчезли отеки, почти в 2 раза скорее нормализовались размеры печени, на 3656 дней быстрее нормализовались показатели, характеризующие газы крови. Соответствующая тенденция имела место при анализе длительности среднего койко-дня.

Клиническое исследование нового препарата олифен у больных ХОЗЛ, осложненных ДН, включало оценку возможного влияния его на ыорфофункциональное состояние клеточных элементов крови (эритроциты) и ее реологических свойств: подбор оптимальных разовых доз, позволяющих достичь эффективной концентрации препарата в крови; анализа влияния олифена на систему СОЛ-АО в процессе лечения; изучение клинической эффективности олифена, примененного

в выявленной дозировке. Результаты исследования влияния олифена на алектрокинетический потенциал мембраны и параметры лизиса эритроцитов свидетельствуют о том, что этот препарат улучшает состояние мембран эритроцитов больных ХОЗЛ. Под влиянием олифе-на увеличивался алектрокинетический потенциал, уменьшалось время достижения лизиса эритроцитов, наблюдалась тенденция к увеличению амплитуды и максимальной скорости лизиса; вышеуказанные параметры зависели от примененной концентрации препарата. Динаг-мика изменения показателей, характеризующих состояние мембраны эритроцита -больных ХОЗЛ под действием различных концентраций олифена, имела форму гиперболы: по мере нарастания концентрации препарата происходило увеличение дзета-потенциала и параметров лизиса эритроцитов, которое достигало ваиболкпгх Елачап=2 при концентрации 40 иг/л, а затем наблюдалось Еостепгсэа шение показателей. Оптимальная концентрация олифена, при которой препарат оказывал максимальный коррегируюпий эффект на измененное морфофункциональное состояние эритроцитов у больных ХОЗЛ, определялась как 30 - 40 мг/л. Эта доза в среднем соответствовала разовой дозе препарата олифена - 280 ыг и более. Выявленная "оптимальная" доза олифена в дальнейшем использовалась нами для оценки клинической эффективности препарата у больных ХОЗЛ, осложненных ДН.

При изучении влияния олифена на гемореологические показатели большее ХОЗЛ "ин витро", в сравнении с известным дезагре-гантом - пентоксифиллином в среднетералевтической концентрации и плацебо, определялись различные сдвиги под влиянием олифена и пентоксифиллина. На фоне достоверной динамики анализируемых показателей, по сравнению с контролем, коэффициент агрегации тромбоцитов под влиянием пентоксифиллина изменялся более значительно,

чем жддействием олифена и, наоборот, увеличение коэффициента агрегации эритроцитов под воздействием олифена достоверно (р с 0,05) превосходило увеличение его под действием пентокси-филлина. Следовательно, оллфен обладает дезагрегационным действием у больных ХОБ, осложненном ДН. Анализ влияния указанных препаратов на корреляционные связи между гемореологическими параметрами свидетельствовал о том, что под влиянием оли|>ана также, как под влиянием пентоксифшшша, связи между агрегационшши и пластическими характеристиками эритроцитов усиливаются. Последние указывают, что у больных ХОЗЛ данные препараты предпочтительно использовать при ДН I ст. Результаты исследования влияния олифена на систему ПОЛ-АО у больных ХОЗЛ показали, что под его влиянием показатели ЮЛ достоверно снижалась (р< 0,05), хотя это снижение было незначительным, а уровень АОА исходно снижент ный, приближался к норме. Наконец, дзета-потенциал под влиянием лечения олифеном возрастал. Сопоставление указанной динамики с аналогичной, наблюдаемой у больных, получавших традиционное лечение, свидетельствовало о большей выраженности ее (у получавших олифен): повышение АОА было на 9%, снижение ДК, УЭПГ и ТБК-АД было, соответственно, на 9%, 12%, 6%. Анализ динамики показателей, характеризующих систему ПОЛ-АО под влиянием лечения олифеном у исследуемых в зависимости от степени ДН показал, что наиболее выраженное действие препарат проявляет при ДН I ст., а меньшее - при ДН П и Ш ст.; параллельное назначение кортикостероидных препаратов усиливало, антиоксидантный эффект олифена у таких больных. Клиническая эффективность нового отечественного препарата "олифен" оценивалась у 157. больных ХОЗЛ, осложенных ДН при вклю-

чении препарата в комплекс лечения в суточной дозе 140 «г и в дозе 260 - 420 мг. Анализ клинических и функциональных показателей, характеризующих ХОЗЛ, у больных в процессе лечения с использованием олифена в суточной дозе 140 мг внутривенно показал, что положительная динамика их малосущественна; это свидетельствовало о малой эффективности олифена в указанной суточной дозе. Между тем, применение в лечении оли^юна в дозе 280 - 420 мг было несомненно эффективным для лечения Х0ВЛ с ДН. Оценка этой ¡эффективности осуществлялась по срокам исчезновения основных клинико-функциональных признаков ХОЗЛ. В альтернативных группах, получавших лечение с применением олифена и без него (однородных по тяжести (р>-0,0б), при сравнении по срокам исчезновения или уменьшения клинических и функциональных признаков ХОБ выявилось, что в группе пациентов, получавших олифен Достоверш раньше (р 0,05) наблюдается (по срокам) наступление клинической ремиссии. Анализ выявил сокращение сроков улучшения показателей газового состава крови - на 27$5 и ФВД - на 16%. Аналогичные данные были получены при лечении больных БА и Х0ВЛ, ослотоенных тяжелой ДН. Изучение частоты побочных реакций при применении олифена у больных ХОЗЛ показало, что они встречались у болышх. В основном это были аллергические реакции. Таким образом, новый препарат олифен в суточной дозе 280-420 мг у больных ХОЗЛ оказывает терапевтическое действие при незначительной частоте побочных реакций.

КЛИНИЧЕС1Ш ЭФФЕКТИВНОСТЬ И МВДИК0-ТЕХНИЧЕСК0Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ .

КИСЛ0Р0ДОТЕРАПШ БОЛЬНЫХ ХОЗЛ, ОСЛОЖНЕННЫХ ДН.

Изучение клинической эффективности и медико-техническое обеспечение кислородотерапии включало - клиническую опенку дли-

тельных ингаляций кислородом, теоретическое обоснование процесс генерации кислорода и химически связанных веществ, создание на его основе автономного источника кислорода многоразового пользования (генератор кислорода), создание дыхательного аппарата для дыхания кислородом, ингаляций лекарственных средств и первый опш-его применения. Клиническая эффективность длительной кислородоте-рапии (по 12 - 15 часов 28 - ЗОЯ кислорода со скоростью потока 1-3 л/мин) оценивалось у 16 больных ХОЗЛ с ДН в сравнении с больными, не получившими ингаляции кислородом» Было установлено, что после месячного лечения в группе пациентов, получавших кислородотерапию, частота выраженной одышки определялась в 3 раза реже, чем в группе больных, получавших только медикаментозное лечение. Цианоз в группе больных ХОЗЛ, получавших кислородотерапию, после лечения не регистрировался ни у одного больного, а в группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию, хотя встречался реже в 2 раза, чем до лечения, однако наблвдался в 6 (из 12) случаев. Кроме того, в группе больных ХОЗЛ, получавших кислородотерапию после одноыесячного курса лечения удалось снизить суточную дозу ГКС почти в 2 раза. Анализ динамики показателей ФВД показал, что в группе больных ХОЗЛ, получавших кислородотерапию вырос на 9%, ЖЕЛ - на 7%, РаО<з повысилась на 21%, а РаСО^ снизила^ на 7%. Указанные сдвиги превосходили аналогичные сдвиги в группе больных, получавших только медикаментозную терапию (р-<0,С5): ЖЕЛ - на Ь%, 0§В1 - на 7%, !,ВЛ - на 14%, Ра02 - на 11%, РаСО^ -на 4%. Таким образом, длительная кислородотералия повышает эффек-тиеность лечения больных ХОЗЛ, осложненных ДН,

В результате теоретического анализа данных литературы и экспериментальных исследований, выполненных в Государственном НИИ

за

прикладной химии было выбрано вещество, в результате которого наделяется кислород, подобран режим, включающий подбор катализаторов и соответствующих материалов. На основании этого был сконструирован генератор кислорода и дыхательный аппарат (а.с. * 1664330 и положительное решение о патенте от 22.03.93). Первый опыт их использования свидетельствует о безопасности сконструированных устройств и перспективности их изготовления отечественной промылленностью.

СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХОЗЛ,

ОСЛОЖНЕННЫХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

В результате анализа социально-трудового фактора в формировании и прогрессировании ХОЗЛ было установлено, что распределение по характеру профессий и труда были статистически достоверными (р-с0,05) и свидетельствовали о связи между тяжестью Д) у больных, страдающих ХОЗЛ, с одной стороны, и уровнем образования и характером профессии, с другой. Большинство работоспособных больных, у которых наблюдалась тяжелая (55%) были заняты, в основном, физическим трудом средней и тяжелой степени напряжения, а больные с легкой ДК - в профессиях умственного и физического труда легкой степени напряжения (51%). Анализ профес-сиограмм показал, что в группе больных с более тяжелой ДН преобладали пациенты занятые в профессиях, связанных с квалифицированным трудом среднего и тяжелого напряжения, а у больных с отсутствием ДН и легкой ее степени - в основном больные занятые в профессиях умственного труда с умеренным нерьно-психическим напряжением. Анализ условий труда больных ХОЗЛ с Д? различной степени выявил, что 43% работали в протигопоказанных условиях. Причем удельный вес пациентов, работающих п профессиях, связанных с протиролоназйннкми услоеияь'и труда, прогрессивно увеличи-

шлея от легких к тяжелым формам ХОЗЛ. Так, у больных 1СЗЛ, работающих в противопоказанных условиях труда в 4 раза чаще имела место легкая и средняя по тяжести ДН (I и П ст.) и в 9 раз чаще тяжелая ДН Ш ст. Из противопоказанных условий труда наиболее часто отмечалось воздействие неблагоприятных метеорологических факторов (27,2$). В отдельных случаях при трудовых процессах встречалось воздействие токсических веществ (6,9$) и бронхо-тролных аллергенов (1,8$), в основном, у бальных ХОЗЛ с ДН Л и Ш ст. Различия в удельном весе больных, работающих в противопоказанных условиях труда, при различной степени ДН были несущественны (р^* 0,05). Следовательно, у больных ХОЗЛ условия труда имеют большее значение для формирования ДН и меньшее -в ее утяжелении.

Основными критериями оценки трудоспособности больных ХОЗЛ, выработанными в процессе нашего исследования явились степень ДН, объективизируемая данкнми функционального исследования, уровень бронхиальной обструкции, продолжительность воспалительного процесса и степень его активности, степень выраженности нарушений системы кровообращения.

В комплексе мероприятий, направленных на социально-трудовую реабилитацию больных ХОЗЛ, важное место занимает своевременное рациональное трудовое устройство. Определение трудовой рекомендации, доступных видов и условий труда осуществляется в процессе врачебно-трудовой экспертизы. Проведенный анализ показал,- что 20,9$ больных с функционально стабильной и более 2/3 - с функционально нестабильной формой ХНБ работали в противопоказанных производственных условиях. Всем им была дана трудовая рекомендация. У больных с нестабильным ХНБ, трудоустроенных в соответствии с трудовой рекомендацией, в течение 2 лет динами-

ческого наблюдения не выявлено ухудшения исходных показателей, характеризующих бронхиальнуг проходимость, в тс время как у лип, продолжавших выполнять противопоказанную работу, прослеживалось постепенное нарастание нарушений ®ДД. Отмеченное свидетельствует о важности своевременного рационального трудового устройства больных ХНБ, особенно с функпионально нестабильной формой, в целях профилактики прогрессирования заболевания, его возможного перехода в X®, приводящего при прогредиентном течении к снижению или утрате трудоспособности. Согласно полученньм данным, инвалидность у лиц, страдающих ХНВ, вследствие преходящего характера нарушений, а также широких возможностей рационального трудоустройства не наступала.

Анализ динамики инвалидности установил, что полной социально-трудовой реабилитации больных ХСБ, признанных инвалидами Е (85 человек) и П (68 человек) обычно достичьне удается. Однако возможность сохранения на длительный срок (5 - 12 лет) частичной трудоспособности (Ш группа инвалидности) в том числе больных X® с компенсированным легочнда сердцем, также имеет важное социальное значение. Полученные данные свидетельствуют с том, что своевременное рациональное трудоустройство в доступной профеосии и непротквопоказанных производственных условиях, способствуют относительной стабилизации процесса, а также сохранению частичной трудоспособности. Социальные факторы необходимо учитывать при оценке трудоспособности больных X® во ВТЭК, с определением трудовой рекомендации и показаний к рациональному трудоустройству, разработке индивидуальной реабилитации больных и инвалидов.

выводы

1. Формирование и прогрессирование дыхательной недостаточности при хронической обструкции бронхов тесно связано с экзогенными и эндогенными патогенными факторами, среди которых ведущими являются гериартрический, курение табака, вредные условия труда, сопутствующая сердечно-сосудистая патология и клеточные факторы, к которым следует отнести нарушение иммунологической резистентности, реологическое и морфофункциональное состояние клеток крови.. Указанные особенности взаимосвязаны и характеризуются нарастанием степени выраженности и изменением удельного веса каждого из факторов по мере утяжеления состояния пациента. Систематика и учет этих особенностей имеет важное значение для прогноза развития различных функциональных стадий хронической дыхательной недостаточности при ХОЗЛ.

2. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности при хронической обструкции бронхов возрастает роль гемического фактора, проявляющегося увеличением гемореологических нарушений и интенсификацией процесса метгемоглобинобразования в эритроцитах, которые коррелируют с выраженностью нарушений морфо функционал ыш-го состояния мембран эритроцитов, повышением электрокинетического потенциала, усилением лизиса эритроцитов и нарастанием дисбаланса в системе перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты организма.

3. Повышение антиоксидантной обеспеченности больных ХОЗЛ, осложненных дыхательной недостаточностью, с помощью антиоксидантов нормализует процессы пероксидации липидов и одновременно снижает усиленное метгемоглобинобразование в эритроцитах, что улучшает функциональное состояние клеток крови. Антиметгемоглобинобразу-ющее действие антиоксидантов зависит от формы дыхательной недо-

статочности; так при хронической дыхательной недостаточности более выраженные антиметгемоглобинобразующие эффекты оказывает аскорбиновая кислота и рибофлавин, а при острой - глюта-тион.

4. Медикаментозная коррекция дыхательной недостаточности при хронической обструкции бронхов может быть эффективно обеспечена применением бронхорасширяицих средств - препарата теофиллина пролонгированного действия (теопэк) и комбинированного препарата, сочетающего фенотерол и ипротропиум бромид (беродуал), клиническое воздействие которых имеет некоторые особенности.

4.1. Терапевтическая активность теопэка при ХОЗЛ не уступает активности зарубежного его аналога - дурофшшша и наиболее выражена при среднесуточной дозе 600 мг при шюгснсесячазм течении. Побочные явления, характерные для метилксантишв, при лечении теопэком обусловлены куммулятивным эффектом теофиллина, который более выражен, у больных пожилого и старческого .возраста. Применение теопэка в таких случаях показано под контролем концентрации теофиллина в плазме крови.

4.2. Клиническая эффективность комбинации фонотерола и ипра-тропиума бромида при коррекции дыхательной недостаточности, развившейся на фоне хронической обструкции бронхов, более высокая при длительном его применении в среднетерапевтической дозе. В связи с меньшей частотой побочных явлений, характерных для адреностимуляторов, по сравнению с применением фенотерола в чистом виде, комбинацию фенотерола с ипратропиумом бромидом целесообразно использовать при лечении больных пожилого и старческого возраста.

5. Новый метилксантйн избуфиллин обладает бронхорасширяющей активностью, которая при внутривенном введении уступает, а при при-

еме внутрь превосходит бронхорасширяющий эффект его аналога теофиллина. Побочные проявления при применении иэбуфиллина встречаются чаще и сохраняются более длительный период, чем при использовании теофиллина. Избуфиллин целесообразно назначать для лечения преходящей обструкции бронхов у больных ХОЗЛ.

6. Для коррекции геыического фактора при явлениях дыхательной недостаточности, развившейся на фоне хронической обструкции бронхов, целесообразно использовать препараты, содержащие эссенци-альные фосфолипиды (эссенциале и липостабил) и новый отечественный препарат олифен, которые у таких больных оказывают положительное влияние на реологические свойства крови, морфофункцио-нальное состояние эритроцитов и систему "перекисное окисление липидов - антиоксиданты".

7. Включение в комплекс лекарственной терапии ХОЗЛ препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, в суточной дозе не менее

10 мл внутривенно или олифена в суточной дозе 280-420 мг (4-6 мл 7$& раствора внутривенно) курсами по 10-14 дней повышает эффективность и сокращает сроки лечения больных.

8. Методика длительной кислородотерапии повышает качество лечения больных ХОЗЛ, осложненных дыхательной недостаточностью. Предл^ гаеше для этого технические устройства для кислородотерапии, включающие генератор кислорода, основанный на использовании последнего в химически связанной форме, и "Дыхательный аппарат" для ингаляции кислорода в амбулаторных условиях - безопасны, удобны в эксплуатации, экономичны и перспективны для изготовления отечественной медицинской промышленностью.

9. Своевременное рациональное трудовое устройство больных, основанное на анализе социально-профессионального фактора и критериев оценки трудоспособности, среди которых основными являются

степень дыхательной недостаточности, подтвержденной анализом газового состава крови, уровень обструкции бронхов, выраженность воспалительного процесса в бронхах, наличие бронхоспасти-ческого синдрома и выраженность расстройств системы кровообращения - имеет существенное значение для профилактики прогрес-сирования ХОЗЛ и предупреждения инвалидизаши. Наличие последней свидетельствует о малой перспективности полной социально-трудовой реабилитации таких больных.

10. Многолетнее наблюдение за больными ХОЗЛ с тяжелой дыхательной недостаточностью, включающее регулярную госпитализацию в специальные пульмонологические отделения, а также своевременное рациональное трудовое устройство или определение нетрудоспосо-б ости, существенно продлевает жизнь больным даиноЗ категории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для повышения эффективности лечения и реабилитации больных с дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне хронической обструкции бронхов, необходим комплексный анализ, учет и коррекция экзогенных и эндогенных патогенных факторов риска. Особого внимания требуют пациенты, страдающие ХОЗЛ и имеющие "набор" патогенных факторов с высокой вероятностью развития и прогресси-рования болезни: большой стаж работы в противопоказанных условиях труда (более 15 лет), большой стаж курения табака (более 20 лет, I пачка и более б день), сочетание указанных факторов; сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ишемическая и ги-

пертоническая болезни), прогрессирующие нарушения систе:ш Т-юлмунитета и мононуклеарных фагоцитов; нарушение реологических свойств крови и электроповерхностных свойств мембраны эритроцитов, снижение их устойчивости, возрастание гетерогенности популяций и усиление метгемоглобинобразования; нарастание продуктов пероксидации липидов на фоне снижения антиоксидантной обеспеченности организма.

2. Яри лечении больных ХОЗД в комплексную терапию целесообразно включать бронхорасширяющие средства и препараты, улучшающие кислород-транспортные и реологические свойства крови. Среди бронхорасширяющих средств предпочтительно использовать теофил-лины, фенотерол и ипратропиум бромид. Для улучшения функционального состояния элементов крови показано назначение аскорбиновой кислоты, рибофлавина, глютатиона (или унитиола), препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды и новый препарат оллфен.

3. В лечении больных ХОЗЯ целесообразно использовать тео-филлин пролонгированного действия - теопэк в течение нескольких месяцев при среднесуточной дозе 600 Щ*. Зффект лечения повышает контроль концентрации теофиллина- в плазме крови и подбор среднесуточной дозы в соответствии с индивидуальными особенностями 'пациентов (возраст больного, степень выраженности обструкции, сопутствующие заболевания, предшествовавшее применение метил-ксантинов).

4. Дня улучшения дыхательной функции крови и повышения ан-тиоксидантного обеспечения организма больных ХОЗЛ показано применение препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды (эс-сенциале, липостабил). Эффективная среднесуточная доза должна быть не менее 10 т. Применение указанных препаратов с целью коррекции гемореологических параметров особенно показано на

начальных этапах ХОЗЛ.

5. Для улучшения функционального состояния эритроцитов, коррекции гемореологических параметров, дисбаланса в системе ПОЛ-АО и повышения качества лечения целесообразно включение в комплексную терапию нового препарата олифен, внутривенно в суточной дозе 280 - 420 мг.

6. С целью повышения эффективности лечения больных ХОЗЛ с дыхательной недостаточностью, снижения степени их инвалидности

и уменьшения числа летальных исходов болезни целесообразно изготовление и практическое использование разработанных технических устройств для кислородотерапии, основанных на использовании кислорода в химически связанной Форме.

7. Для профилактики прогрессировали* дыхательной недостаточности больных ХОЗЛ и повышения возможностей их реабилитации необходимо шире использовать возможности ВКК лечебно-профилактических учреждений по рациональному трудоустройству на ранних этапах болезни. При осуществлении контроля за правильностью трудоустройства больных, работающих в противопоказанных условиях

и видах труда, показано проводить исследование функции внешнего дыхания непосредственно на рабочем месте для выявления лиц с неполной адаптацией к выполняемому труду и проведение им необходимых медико-социальных реабилитационных мероприятий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.Сократительная способность дыхательных мышц и вентиляционные расстройства у больных хроническим обструктивным бронхитом // Актуальные вопросы пульмонологии. - 1984 - С. 77-82. (Соавт.: Б.А.Гуков).

2.Осложнения при проведении гемосорбции у пульмонологических больных // Актуальные вопросы пульмонологии. - Л., 1984 -С. 113-123 (Соавт.-. С.П.Цветков, Е.Т.Конюхова).

3. Математический анализ факторов риска хронической оОетруктив-ноР недостаточности // Сб. Республиканской конференции по пульмонологии. - Харьков, 1986. - С. 15-17.

4. Внутриклеточная вирусемия и функциональное состояние моноцитов при острой пневмонии у лиц молодого возраста // Диагностика, особенности течения и профилактика болезней органов дыхания в Дальневосточном регионе: Тез.докл. - Благовещенск, 1986, 4.1. - С. 144 (Соавт.: Л.В.Филев, И.В.Волчек, Н.В.Лебедев).

5. Изменения грануло- и моноцитопоэза и их роль в рецидивирова-нии хронических обструктивных заболеваний легких // XIX Всесоюзный съезд терапевтов. - Ташкент, 1987. - Разд. 1-П -

С. 199-200.

6. Медикаментозные и немедикаментозные способы лечения легочно-сердечной недостаточности // 2 съезд терапевтов Киргизии. -Фрунзе, 1988. - С. 86-87.

7. Профилактика легочно-сердечной недостаточности в амбулаторных условиях // Тез.докл. Пленума правления научного общества терапевтов. - Калининград, 1988. - С. 124-125. (Соавт.: А.Н.Кокосов, Д.А.Поташов).

8. Профилактика легочно-сердечной недостаточности у больных пожилого возраста // У Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров. - Тбилиси, 1988, Киев, 1988. - С. 262 (Соавт. С.И. Бакарадзе, О.В.Макарова).

9. Новый отечественный пролонгированный теофиллин (теолонг) в лечении хронических обструктивных заболеваний легких // Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболевание легких. - Изд.Саратовского ун-та, 1988. - С. 5354. (Соавт. А.Н.Кокосов, О.В.Макарова, Б.А.Гунов, Э.В.Стрелъ-цова ).

10. Критерии диагностики эмфиземы легких, этиологически связанный с дефицитом ингибиторов протеаз X. ^-ингибитора протеаа, макроглобулина // Там же. С. 63-64. (Соавт. Т.Е.Гембицкая).

11. 0 роли клеточных элементов крови в развитии легочно сердечно'1 недостаточности // Тез.докл. XXXI международного симпозиума патофизиологов. Роль бронхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в легких. - Л., 1989. -С.37. (Соавт. Л.В.Филев).

12. Этиологическое значение наследственного дефицита X ингиби-

тора протеаз в Армировании заболеваний органов дыхания //Тер.архив. - 1989. - №3. - С.88-90. ^Соавт.: Т.Е.Гем-бинкая, Н.С.Монаков и др. ).

13. Роль внутриклеточное вирусемии и нарушений Функциональное активности моноцитов в патогенезе острой пневмонии // Военно-медицинский яурнал. - 1990. - .47. - С. 49-51. (Соавт.: Л.В.Филев ).

Г4. Хроническая дыхательная недостаточность и (функциональная активность клеток // Всесоюзны? конгресс по болезням органов дфхания. - Киев, 1990. - С.248. ( Соавт.: Л.В.Филев, И.В.Волчек, Е.Б.Жибург).

15. Влияние аскорбиновой кислоты, рибофлавина и глютатиона на метгемоглобинобрачование в эритроцитах человека при дыхательной недостаточности // Эксп. и клиническая медицина. -1990. - Т. XXX, № 3. - С. 253-258. (Соавт.: Л.В.Филев, Р.Р. Франгулян, Е.Б.Жибурт ).

Д6. Функциональные особенности эритроцитов у больных с острой и хронической недостаточностью // Эксп. и клиническая медицина. - 1990. - Т. XXX, У 2. - С. 156-162. (Соавт. Р.Р.Фран-гулян, Л.В.Филев, И.И.Захаров, А.Н.ШеРпак).

17. Принципы стабильного подхода при изучении формирования и эволюции хронической дыхательной недостаточности // Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. - Л., 1990. -С. 103-108.

18. Немедикаментозные методы коррекции дыхательной недостаточности у пульмонологических больных инвалидов Отечественной войны // Вопросы врачебно-трудовой экспертизы - Л., 1990.-С. 131-134. (Соавт.-: С.И.Бакарацзе, О.В.Макарова).

19. Трудно диагностируемые варианты хронической обструктивмой недостаточности // Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. -Л., 1990. С. 98-103. (Соавт.: Л.Н.Кокосов, Т.Е. Гембицкая, Г.А.Поддубский).

20. Роль ишемической болезни сердца и гипертонической болезни в прогрессировали дыхательной недостаточности у больных хроническими заболеваниями легких пошлого возраста. //Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. - Л. , 1990,-С. 127-132, (Соавт.: С.И.Бвкарядзе).

21. Некоторые клинические особенности ХОВЛ у больных пожилого и старческого возраста // Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. - Л., 1990. - С. 51-68. (Соавт. : А.Н.Кокосов, С.И.Бакарадэе, В.Н.Чульская).

22. Влияние эссенциале и коринфара на гемореологические параметры у больных ХОЗЛ // Тез.докл. 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991. - C.I55. (Соавт.: О.В.Лаврова).

23. Профилактика и лечение дыхательной недостаточности у больных ХОЗЛ // Тез.докл. 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991. - С. 161.

24. Использование антиоксидантов в комплексном лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложненных дыхательной недостаточностью // Тез.докл. 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991 - С.159. (Соавт.: Е.А.Ашанина, Т.В.Котенко, Р.Р.Фран-гулян).

25. Сравнительное изучение эффективности теопэка и зарубежного аналога лурофиллина у больных хроническими заболеваниями легких //Там же. С.253. (Соавт.: Т.В.Ивчик).

26. Роль изменений реологических и кислородно-транспортных свойств крови в развитии хронической дыхательной недостаточности. // Актуальные проблемы пульмонологии. Л., 1991. - C.98-I02.

27. Авторское свидетельство № 1664330 СССР "Портативный дыхательный аппарат" // Бюллетень Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий. - 1991. - №27. (Соавт.: В.С.Туркин, Л.Д. Пучков, С.П.Градусов, В.В.Федотов, И.Р.Пеллинян).

28. Авторское свидетельство № 260601. "Генератор кислорода" // Роспатент. НИИТПЭ. I8.I2.I99I.

29. ХОЗЛ: принципы патогенетической фармакотерапии с использованием новых лекарственных средств // 3-ий национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 1Э92.

- С. 200-2"*I.

30. Дыхательная недостаточность при хронических обструктивных заболеваниях легких // Клиника и лечение болезней органов дыхания. Санкт-Петербург, 1992. - С. 164-174.

i. Л.с. К 140902 "Способ лечения хронических нвспеци^ических чаболеваний легких " // Российское патентной ведомство НИИТПЭ. 25.05.1532.

Дттамика биохимических показателей при действии антиокси-цантов у больных хроническими обструктивными .-заболеваниями лвпсих р пожилом и старческом вочрвсте // 3-й« национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Сянкт-Пптербург, 1УЭ2. - С. 35Р. IСоевт.: Е.Я.Ашанина, Т.Б.Котенко).

Way» to correct the functional state оГ erythrocytes in

OGPD patients // J.Aerosol Medicine.- 1991-- V.4, Suppl.1.-

P.260. Oo-auth.: Kokosov A.N.).

31, Blectrokinetic potential as an evaluation criterion of pulmonary patients treatment effectivity // Bur.Colloid and Interface Soc.- Orez, Austria, 21-25 Sept.1992.- Abstracts Book.- PJ-62. (Ooauth.i Girfanova 1.7., Medvedev I.T.).

55» Means of pharmacologic correction of beaorheologic dietur-Ъапсев in asthma // Bur.J.Allergy Olin.Immunol.- 1992.-У.Ч-7, H*12.- P. 152. .(Oo-auth. i LavrovaO.).

36. Bfficacy of combined fenoterol/ipratropium bromide for elderly CQPD patients // Burcrp.Bespir.J.- 1993-- T.6, Suppl. 17.- P. 1219. (Oo-auth.« Putov В., Kokosov A., Bakeredze S., Vinogradove A.).

37. Bfficacy of combined fenoterol/ipratropium bromide for elderly asthmatic patients // Interasma.- XI7 World Congress of Asthaology, Jerusalem, Israel, Oct. 2^-29, 1993.- Abstracts Book.- P.63. (Oo-euth.s Putov H., Kokosov A., Beke-radze S., Yinogradova A.).