Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Фкторы риска формирования часто болеющих детей в социально благополучных семьях в условиях мегаполиса (г. Москвы)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

04201457401

на правах рукописи

АБРАМОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ В СОЦИАЛЬНО БЛАГОПОЛУЧНЫХ СЕМЬЯХ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА (Г. МОСКВЫ)

14.01.08 - педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Савенкова Марина Сергеевна

г. Москва, 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений..........................................................................................................................................4

Введение........................................................................................................................................................................6

Глава 1. Обзор литературы........................................................................................................................13

1.1. Определение и структура группы часто болеющих детей....................................13

1.2. Эпидемиология, этиология и факторы риска частых острых респираторных инфекций..............................................................................................................................16

1.3. Микробиоценоз рото- и носоглотки..........................................................................................25

1.4. Факторы, предрасполагающие к развитию частых острых респираторных инфекций..............................................................................................................................27

1.5. Экологические факторы........................................................................................................................30

1.6. Особенности иммунного ответа у часто болеющих детей....................................37

1.7. Значение функциональных расстройств у часто болеющих

детей..................................................................................................................................................................................39

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов

исследования............................................................................................................................................................43

2.1. Характеристика клинических наблюдений........................................................................43

2.2. Программа и методы исследования..........................................................................................46

Глава 3. Результаты исследования......................................................................................................58

3.1. Общая характеристика групп часто болеющих детей и

контроля........................................................................................................................................................................58

3.2. Инфицированность детей герпесвирусами, внутриклеточными возбудителями, гельминтами и простейшими..............................................................................62

3.3. Семейная инфицированность герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями........................................................................................................................................................74

3.4. Состояние микрофлоры рото- и носоглотки......................................................................86

3.5. Атопия в семье и у детей....................................................................................................................88

3.6. Гуморальный иммунитет и интерфероновый статус..................................................90

3.7. Экологические факторы и жилищно-бытовые условия проживания..........94

3.8. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем........................................................................................................................................................................................98

Глава 4. Логистический регрессионный анализ и прогнозирование частых

острых респираторных инфекций у детей......................................................................................103

Заключение..............................................................................................................................................................108

Выводы........................................................................................................................................................................117

Практические рекомендации................................................................................................................119

Библиографический список....................................................................................................................120

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - Артериальное давление БФГ - Бронхофонография

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПГЧI - Вирус простого герпеса человека 1 типа

ВПГЧII - Вирус простого герпеса человека 2 типа

ВПР - Врожденные пороки развития

ГВЧ VI - Герпесвирус человека 6 типа

ДАД - Диастолическое артериальное давление

ИИ - Инфекционный индекс

ИЛ 2 - Интерлейкин 2

ИФН-а - Интерферон альфа

ИФН-у - Интерферон гамма ИФА - Иммуноферментный метод МГ - Микоплазма гоминис МП - Микоплазма пневмония

ОРВИ - Острые респираторные вирусные инфекции

ОРИ - Острые респираторные инфекции

ПСВ - Пиковая скорость выдоха

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

РД - Респираторный дисбиоз

РС-вирус - Респираторно-синцитиальный вирус

САД - Систолическое артериальное давление

ТИ 1 - Т-хелперный ответ 1 типа

ТЬ 2 - Т-хелперный ответ 2 типа

ФВД - Функция внешнего дыхания

ФНО - Фактор некроза опухоли

ХП - Хламидия пневмония

ХТ - Хламидия трахоматис

ХЭ - Химические элементы

ЦМВ - Цитомегаловирус

ЧБД - Часто болеющие дети

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭБВ - Эпштейна-Барр вирус

ЭБД - Эпизодически болеющие дети

ЦАО - Центральный Административный Округ

BAO - Восточный Административный Округ

ЗАО - Западный Административный Округ

CAO - Северный Административный Округ

ЮАО - Южный Административный Округ

ЮВАО - Юго-Восточный Административный Округ

ЮЗАО - Юго-Западный Административный Округ

СВАО - Северо-Восточный Административный Округ

СЗАО - Северо-Западный Административный Округ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема частых респираторных заболеваний у детей продолжает сохранять свою актуальность в современной педиатрической практике. Ранее проведенные исследования в этой области обосновали необходимость объединения детей с повторными респираторными инфекционными заболеваниями в отдельную наднозологическую группу «часто болеющие дети» (ЧБД), требующую более углубленного диспансерного наблюдения, профилактического и лечебно-диагностического сопровождения. Было показано, что повышенная заболеваемость детей имеет возрастные особенности и определяется целым рядом факторов, связанных со здоровьем матери, социально-экономическим неблагополучием, неблагоприятной экологической и инфекционной обстановкой, навыками семьи в профилактике и лечении болезней, а также другими причинами, вызывающими запуск основных механизмов частой заболеваемости ребенка - снижением иммунинтета, аллергизацией и активизацией инфекционного процесса (Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986; Самсыгина Г.А., 2005; Мухина Ю.Г., 2006; Заплатников А.Л., 2008; Учайкин В.Ф., 2009).

Улучшение социально-экономической и экологической обстановок, развитие диспансеризации детей, а так же внедрение в клиническую практику современных противоинфекционных средств, позволили снизить детскую инфекционную заболеваемость, однако количество ЧБД все еще продолжает оставаться высоким и, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 75% в популяции (Bartlett JG., 2001; Гаращенко Т.И., 2009; Таточенко В.К., 2009; Баранова-Намазова Л.С., 2011; Овсянников Д.Ю., 2013; Pammi М., 2013). Проблема ЧБД приобретает особую актуальность в связи с продолжающейся урбанизацией населения, изменениями условий и уплотнением проживания людей, изменением интенсивности внутренних и внешних миграционных процессов, меняющихся условий внутри- и вне семейного инфицирования

детей и родителей. Все это создает новые условия и формирует новые факторы риска возникновения и распространения респираторных инфекций у детей. Перечисленные факторы имеют важное значение для развивающихся мегаполисов, в частности г. Москвы. Так, по данным программы модернизации здравоохранения г. Москвы (2011-2012 гг.) первое место у детей всех возрастных групп занимают заболевания органов дыхания (от 58,7% - у детей раннего возраста до 36,4% - у подростков), основной причиной которых продолжают оставаться респираторные инфекции, в том числе рекуррентные [73].

В складывающейся ситуации представляется важным изучить и еще раз проанализировать роль известных, а также новых факторов, повышающих риск частой заболеваемости детей острыми респираторными инфекциями (ОРИ), связанных с изменением социальных, экологических и инфекционных факторов.

Цель исследования

Изучить прогностическую значимость инфекционных,

иммунологических, аллергологических, социально-бытовых и экологических факторов, а также системных функциональных нарушений, в формировании частой заболеваемости ОРИ у детей из социально благополучных семей г. Москвы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту герпесвирусного и внутриклеточного инфицирования у часто и эпизодически болеющих детей и членов их семей, характер микрофлоры рото- и носоглотки у часто и эпизодически болеющих детей.

2. Изучить частоту изменения показателей аллергизации (общий и специфические ^Е) у часто и эпизодически болеющих детей.

3. Провести анализ гуморального иммунитета и интерферонового статуса у часто и эпизодически болеющих детей.

4. Провести анализ жилищно-бытовых, экологических и социальных факторов у часто и эпизодически болеющих детей.

5. Провести сравнительный функциональный анализ сердечнососудистой системы и внешнего дыхания у часто и эпизодически болеющих детей.

6. На основании исследованных жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных и иммунных факторов создать логистическую регрессионную модель прогнозирования вероятности развития частых ОРИ.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен комплексный анализ жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных и иммунных факторов у часто и эпизодически болеющих детей из социально благополучных семей, постоянно проживающих в г. Москве и установлено влияние этих факторов на формирование частой заболеваемости ОРИ.

2. Получены новые данные о частоте инфицирования ЧБД из социально благополучных семей г. Москвы, и членов их семей, герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями, а так же определены варианты инфицирования этими возбудителями, позволяющие уточнить направления этиотропной терапии.

3. Получены новые доказательства о наличии у ЧБД повышенной аллергизации, а так же снижения иммунитета, за счет недостаточности системы интерферона и нарушений гуморального иммунитета, уточняющие патогенетические подходы к лечению.

4. Для формирования группы риска ЧБД предложена логистическая регрессионная модель, с учетом выявленных прогностически ценных

жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных и иммунных факторов.

Практическая значимость исследования

Показано, что при динамическом наблюдении ЧБД необходимо учитывать такие жилищно-бытовые, социальные, экологические и инфекционные факторы, как проживание детей в панельном доме, высокий этаж проживания, возраст начала зарубежных туристических поездок менее 3-х лет, наличие в районе проживания вредных производств, наличие смешанной герпетической, а так же смешанной герпетической и внутриклеточной инфекции в семье, дисбиоз рото- и носоглотки у детей, атопия у родителей, изменения гуморального иммунитета, сочетанная недостаточность а- и у-ИФН, которые являются прогностически неблагоприятными в отношении частых ОРИ.

Разработанная логистическая регрессионная модель формирования группы ЧБД может быть использована для раннего выявления детей, предрасположенных к частым ОРИ, и определения тактики диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Выявленные в условиях г. Москвы особенности моно- и смешанного вариантов инфицирования ЧБД герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями, развивающимися, в том числе, в результате внутрисемейного распространения инфекции; повышенная аллергизация и снижение иммунитета, обосновывают необходимость расширения диспансерного наблюдения за детьми за счет повышения уровня инфекционного контроля (бактериологические исследования, серологический мониторинг), определения общего IgE, показателей гуморального иммунитета и интерферонового статуса, дополнительного обследования родителей и совместно проживающих сибсов. Результаты обследования будут определять этиопатогенетический подбор терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У ЧБД из социально благополучных семей, проживающих в условиях мегаполиса (г. Москвы) преобладает смешанное вирусное и вирусно-бактериальное инфицирование герпесвирусами и/или внутриклеточными возбудителями; у большинства ЧБД имеется дисбиоз рото- и носоглотки. Высокая частота инфицированности родителей и сибсов аналогичными возбудителями свидетельствует о важной роли внутрисемейного инфицирования, а также необходимости дополнительного обследования и лечения, при выявлении инфицированности, всех членов семей.

2. В отличие от ЭБД, у ЧБД выявлены нарушения гуморального иммунитета в сочетании с недостаточностью системы интерферона, что необходимо учитывать для проведения этиопатогенетического лечения.

3. Исследованные экологические, жилищно-бытовые и социальные факторы у ЧБД и ЭБД из социально благополучных семей г. Москвы не различаются, за исключением проживания ЧБД в домах панельного типа, высокой этажности проживания, возраста начала международных туристических поездок менее 3-х лет.

4. У ЧБД отмечаются признаки начальных функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем.

5. Логистическая регрессионная модель, включающая такие признаки, как проживание детей в панельном доме, высокий этаж проживания, возраст начала зарубежных туристических поездок менее 3-х лет, наличие в районе проживания вредных производств, наличие смешанной герпетической, а так же смешанной герпетической и внутриклеточной инфекции в семье, дисбиоз рото- и носоглотки у детей, атопия у родителей, нарушения гуморального иммунитета,

сочетанная недостаточность а- и у-ИФН у детей, является прогностически ценной в формировании группы риска ЧБД.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических отделений Поликлиники ОАО «Газпром» г. Москвы, клинико-диагностического отделения ГБУЗ ДГКБ Святого Владимира г. Москвы.

Апробация

Результаты исследования доложены на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), X Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2011), XI Конгрессе детских инфекционистов России «Педиатрия и инфекции» (Москва, 2012), XII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2013), XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 117 отечественных и 100 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 31 таблицей.

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю -доктору медицинских наук, профессору кафедры клинической функциональной диагностики ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России М.С. Савенковой; заведующему кафедрой клинической функциональной диагностики ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктору медицинских наук, профессору М.П. Савенкову и всем сотрудникам кафедры; заведуюгцему отделением анестезиологии и реанимаг^ии ГБУЗ ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина г. Москвы, кандидату медицинских наук А.Д. Абрамову; а так же сотрудникам филиала № 2 поликлиники ОАО «Газпром» за помогць в проведении настоягцего исследования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение и структура группы часто болеющих детей

Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают лидирующее место в структуре общей заболеваемости детей и являются причиной 90% обращений за амбулаторной педиатрической помощью в течение года [5; 10; 38; 97; 101; 112; 122; 133; 203]. Предрасполагающими факторами частых ОРИ, у детей раннего возраста, являются анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (мукоцилиарной и сурфактантной системы, особенности строения бронхов) и возрастные транзиторные изменения иммунной системы [5; 38; 85; 102]. Вторичные иммунодефицитные состояния развиваются вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (доказано, что около 90% всех вирусных инфекций сопровождаются транзиторной иммунодепрессией) [39; 40; 95; 116]. Особую актуальность в педиатрии представляет проблема ОРИ, которую связывают с высоким риском развития серьезных осложнений [5; 6; 10; 38; 46; 55; 97; 109; 164; 168].

В англоязычных странах (в частности в Великобритании) нет понятия ЧБД, а используется термин «пациенты с рекуррентны�