Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Физиолого-гигиенические и клинико-статистические аспекты в оценке риска развития вибрационной болезни у шахтеров

На правах рукописи

ШПАГИНА ЛАРИСА НИКОЛАЕВНА

ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ У ШАХТЕРОВ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новокузнецк 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, г. Новокузнецк.

Научный руководитель:

доктор медицинскихнаук Василий Васильевич Захаренков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Григорьевич Демченко доктор медицинский наук, профессор Константин Георгиевич Громов

Ведущая организация: ГУ НИИ медицины труда РАМН

Защита состоится «23» декабря 2004 г. в 12 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Омской государственной медицинской академии, по адресу:644099 г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан « »_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Роберт Николаевич Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вибрационная болезнь (ВБ) в последние годы устойчиво занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной патологии в различных отраслях промышленности (Измеров Н.Ф., 2001, 2003; Артамонова В.Г., 2001; Тарасова Л.А., 2003). В связи с комплексным воздействием вибрации, субнормальных и низких температур воздуха, за счет использования пневматического инструмента и оборудования, риск развития ВБ повышается.

Социально-гигиеническая значимость проблемы ВБ, в угольной промышленности Кузбасса, определяется возрастающим объёмом добычи угля, интенсификацией труда горнорабочих, широким использованием ручных виброгене-рирующих инструментов, особенно при разработке крутопадающих угольных пластов, в связи с чем численность шахтёров, подвергающихся воздействию интенсивной вибрации, охлаждающего микроклимата, физического перенапряжения и шума составляет 60-70% от общей численности подземных рабочих, а распространенность вибрационной болезни достигает 10-29% (Семенихин В.А., 2000). Наиболее ценные марки угля (коксующиеся) отрабатываются, как правило, на крутопадающих пластах. Повышенный профессиональный риск (ПР) развития ВБ, при отработке крутопадающих пластов, связан с использованием ручного механизированного труда, а значит с высокой вибрационной нагрузкой на организм горнорабочих. Отмечено, что росту объёма вибрационной патологии, составляющей 63,1% в общей структуре профессиональной заболеваемости у шахтёров Кузбасса, способствовали изменения инфраструктуры медицинского обслуживания, связанные с ликвидацией цеховой службы, снижение качества предварительных и периодических медосмотров, снижение обеспеченности шахтёров средствами индивидуальной защиты (Цигельник М.И. и соавт., 2002).

В проблеме профилактики вибрационной патологии остаётся ряд вопросов, требующих совершенствования методологии оценки ПР, с учетом особенностей технологии ведения горновыемочных работ на конкретных месторождениях. Требует совершенствования методология оценки ПР, с целью исключения, ограничения или замедления его реализации, для оптимизации системы комплексной профилактики и снижения профессиональной заболеваемости. Вопросы ПР развития вибрационной патологии связаны с необходимостью обеспечения доказательной, научно-обоснованной базы медико-социальных аспектов решения проблемы компенсаций потерь здоровья по регрессным искам. Нуждаются в дальнейшем совершенствовании методы системной оценки вклада сопутствующих производственных факторов в неблагоприятные эффекты воздействия вибрации. Недостаточно разработаны принципы количественной и качественной оценки реализованного ПР, остаются недостаточно изученными механизмы формирования основных, специфических для ВБ, периферических неирососудистых нарушении, дисфункции и

её коррекции.

Решение указанных проблем необходимо для совершенствования методологии оценки ПР и системы управления им, профилактики и лечения ВБ, сохранения здоровья шахтеров и повышения эффективности труда

Эти положения определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: совершенствование комплекса мер профилактики и снижение заболеваемости у шахтеров, на основе оценки особенностей формирования профессионального риска развития ВБ.

Задачи исследования:

1. Провести физиолого-гигиеническую оценку условий труда шахтеров основных виброопасных профессий.

2. Определить прогнозируемый и реализованный профессиональный риск развития ВБ и выявить особенности клинических проявлений ВБ у шахтеров основных виброопасных профессий для совершенствования лечебно-оздоровительных мероприятий.

3. Оценить особенности формирования эндотелиальной дисфункции при периферических нейрососудистых нарушениях, у больных с ВБ, по оценке функции эндотелия сосудов и содержанию в крови эндотелиального вазодила-татора простациклина и вазоконстриктора тромбоксана

4. Усовершенствовать комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий по замедлению риска развития и прогрессирования ВБ с включением средств, коррегирующих состояние эндотелиальной дисфункции.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена комплексная физиолого-гигиеническая оценка условий труда и особенностей прогнозируемого и реализованного профессионального риска развития ВБ у шахтеров;

- установлена роль эндотелиальной дисфункции в формировании периферических нейрососудистых нарушений при ВБ и обоснована целесообразность применения средств, коррегирующих состояние эндотелиальной дисфункции;

- определен и изучен вклад нарушений функции и синтеза вазоактивных факторов эндотелиальной системы, при периферических нейрососудистых нарушениях у больных ВБ, и обосновано применение терапевтических и профилактических средств, коррегирующих эндотелиальную дисфункцию.

Практическая значимость работы заключается в том, что:

- установлено, что прогнозирование ВБ по рекомендованным методикам (СанПиН 2.2.3.570-96) целесообразно использовать в практической работе для прогноза изолированного воздействия интенсивной вибрации.

- предложены и апробированы фармакологические пробы с адреналином и ацетилхолином при капилляроскопии для определения содержания в крови вазоконстриктора тромбоксана Аг и вазодилататора простациклина, повышающих информативность метода комплексной оценки функционального состояния сосудистого эндотелия и степени выраженности нейрососудистых нарушений, рекомендации для применения кальцийблокатора нимотопа и блокаторов АПФ в комплексной терапии ВБ, изложены в методических рекомендациях «Оценка влияния уровней производственной вибрации на здоровье шахтеров».

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы настоящего исследования внедрены в практику работы Новокузнецкого центра профессиональной патологии МЛПУ «Городской клинической больницы №1» (акт № 662 от 29.04.04 г.), используются при обучении врачей-курсантов на кафедрах ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ РФ: медицинской экологии и здорового образа жизни, профпа-тологии, медицинской кибернетики и информатики (акт № 166 от 10.03.04 г.), в работе государственной ГОУ ВПО КемГМА МЗ РФ кафедр: гигиены труда и гигиены питания, гигиены детей и подростков, общей гигиены (акт № 150 от 20.04.04 г.), центров Госсанэпиднадзора Кемеровской области (акт № 231-А-1 от 5.02.04 г.), ГУ Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования РФ (акт № 160 от 12.05.04 г.).

Результаты наших исследований позволяют количественно оценить реализованный ПР (профессиональный риск) для приоритетного проведения лечебно-оздоровительных мероприятий и рационального распределения мер социальной защиты, предупреждения риска развития вибрационной патологии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе» (Новокузнецк, 2000); Всероссийской конференции «Медико-экологические проблемы здоровья работающего населения» (Москва-Новокузнецк, 2000); научно-практической конференции «Социум, экология и здоровье. Поиски и решения на пороге XXI века» (Новокузнецк, 2000); Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001); научно-практической конференции «Современные концепции охраны здоровья и экологии человека» (Новокузнецк, 2001); Международной научно-практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей» (Пенза, 2002); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы экологии и здоровья промышленных городов и пути их решения» (Новокузнецк, 2004); Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (Волгоград, 2004).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописи и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 165 источников: 112 - отечественных и 53 - иностранных авторов. Работа содержит 30 таблиц.

Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Диссертационное исследование проводилось в соответствии с планом научных исследований ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (номер государственной регистрации 01.0.40 000001 036).

Публикации. По теме диссертации опубликованы методические рекомендации и 12 статей, в том числе 3 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональный риск развития ВБ (вибрационной болезни) у шахтеров виброопасных профессий обусловлен воздействием вибрации с превышением допустимых уровней на 1-10 дБ в сочетании с физическим перенапряжением (Кт=2,0), охлаждением (К(=1,2) и шумом (Кш=1,04) и сопровождается развитием вегетативно-сенсорной полиневропатии с преобладанием ан-гиодистонического и миодистрофического синдромов.

2. Сопоставление коэффициентов вклада сопутствующих производственных факторов в прогнозируемые неблагоприятные эффекты действия на организм локальной вибрации и частоты основных синдромов ВБ показывает, что вклад тяжести труда почти в два раза превышает частоту миодистрофических нарушений, отражающих биологическую эквивалентность действия данного фактора, что обусловливает необходимость совершенствования методики оценки его ролевого вклада.

3. Оценка тяжести ВБ, с применением усовершенствованных методов исследования эндотелиальной дисфункции и секреторных особенностей сосудистого эндотелия, позволяет более объективно и своевременно обосновать адекватные методы лечения и профилактики.

Настоящая работа является фрагментом научного исследования ГУ НИИ КШ 113 СО РАМН тем НИР: «Оптимизация здоровья и социально-гигиенического обеспечения жизнедеятельности шахтеров угольных разрезов юга Кузбасса», № гос. регистрации 01.9.70004830; «Изучить закономерности динамики потерь здоровья у населения угледобывающих регионов на основе концепции системного риска», № гос. регистрации 01.20.0001663.

Личный вклад автора состоит в сборе информации по теме исследований, в составлении программы исследований, систематизации, первичной обработке и статистической обработке материалов, их анализе и интерпретации результатов, обсуждении их на конференциях, участии в разработке методических рекомендаций, написании статей и диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы и объем исследований

Физиолого-гигиенические исследования проводились на четырех угольных шахтах Кузбасса в течение пяти лет с 1997-2001 гг. Обследовано 3670 подземных рабочих. Определялись артериальное давление, частота сердечных сокращений, термометрия третьего пальца, термометрический градиент, палле-стезиометрия, кистевая динамометрия, выносливость, частота дыхания. Изучение санитарно-гигиенических условий производственной среды шахтёров основных виброопасных профессий: горнорабочих очистных забоев (ГРОЗ), про-

ходчиков, машинистов горновыемочных машин (МГВМ), машинистов электровозов и подземных горнорабочих (ГРП), включало оценку уровней вибрации, шума, физического перенапряжения, параметров микроклимата и запылённости воздуха рабочей зоны. Физиолого-гигиеническая оценка условий труда шахтёров, проводилась совместно с сотрудниками лаборатории прикладных и гигиенических исследований института и промышленной лаборатории концерна «Кузнецкуголь» г. Новокузнецка. Оценка вибрации и шума оборудования, проводилась в соответствии с существующими в настоящее время Государственными стандартами, методическими указаниями и санитарными нормами (СН 2.2.4/2.1.8.566-96; СН 2.2.4/2.1.8.562-96). Измерения параметров вибрации и шума проводились с использованием укомплектованной приборами датской фирмы «Брюль и Кьер», позволяющей измерять и анализировать сигналы в требуемом диапазоне.

Источниками вибрации, при подземной добыче угля в шахтах Кузбасса, являются отбойные молотки (М0-6К, МОК-5), электросвёрла (ЭР-14Д, ЭР-16Д, ЭР-18Д, СЭР-1, СЭР-19), ручные перфораторы (ПР-30, ПР-33), горновыемочные и погрузочные машины, внутришахтные электровозы.

Интегральная санитарно-гигиеническая оценка труда базировалась на «Гигиенических критериях оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса» (Р.2.2.755-99).

Расчёты прогнозируемого потенциального профессионального риска (ПР) проводились по методикам Г.А. Суворова и соавт. (1993); Н.Ф. Измерова и со-авт. (1993) в соответствии с СанПиН 2.2.3.570-96 «Гигиенические требования к предприятиям угольной промышленности и организации работ».

Реализованный ПР оценивался при изучении частоты и особенностей развития ВБ и другой профессиональной патологии у 670 шахтёров виброопасных профессий угольных шахт Кузбасса, обследованных в клинике института комплексных проблем гигиены и профзаболеваний с 1997 по 2001 годы (80 лиц - с отдельными признаками воздействия вибрации, 186 - с I ст. ВБ, 44 - с ЬП ст. и II ст. ВБ и 360 шахтёров без признаков ВБ). Все обследованные шахтёры мужского пола в возрасте от 20 до пенсионного возраста (табл. 1).

Среднегодовая распространенность вибрационной патологии (число случаев с ранними признаками воздействия вибрации и ВБ), у шахтёров виброопасных профессий, изучалась в течение пяти лет, по данным периодических медосмотров на четырёх шахтах Кузбасса (Абашевской, им. Ф.Э. Дзержинского, Распадской и Зенковской).

Таблица 1

Распределение обследованных шахтёров по возрасту и по выраженности вибрационной патологии, в %

Группы обследованных Число обследованных Возраст (лет)

20-29 30-39 40-49 50 и выше Всего

Шахтёры без признаков ВБ 360 30,0 50,0 16,7 3,3 100,0

Лица с отдельными признаками воздействия вибрации 80 20,0 37,5 37,5 5,0 100,0

ВБ I ст. 186 0,5 32,3 46,8 20,4 100,0

ВБ 1—11 и II ст. 44 - 27,3 54,5 18,2 100,0

Всего 670 18,7 42,1 30,0 9,2 100,0

Учитывая, что основным проявлением ВБ, являются периферические нейрососудистые нарушения, для уточнения их генеза и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, направленных на замедление риска развития и прогрессирования ВБ, изучены особенности формирования эндотелиальной дисфункции (ЭД) периферических сосудов в обследуемых группах с обоснованием коррегирующей терапии. Состояние ЭД периферических сосудов оценивалось при капилляроскопии ногтевого ложа с аппликационными фармакологическими пробами с адреналином и ацетилхолином в смеси 1:1с безигольным проводником 60% диметилсульфоксидом (ДМСО), а также по содержанию в крови вазоконстриктора тромбоксана А2 и вазодилататора простациклина, исследованных радиологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «International CIS».

Для установления вибрационной и другой профессиональной патологии, всем больным, проведено общеклиническое обследование с проведением рео-вазографии, паллестезиометрии, холодовой и пальцевой адреналиновой проб, рентгенографии кистей, суставов, органов грудной клетки, аудиометрии, элек-тронейромиографии, электрокардиографии. При определении степени выраженности ВБ, пользовались классификацией М.Н. Рыжковой и соавт., 1986 г.

Весь полученный материал подвергался статистической обработке. Создание базы данных и математическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ, разработанных на кафедре медицинской кибернетики и информатики ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ РФ на персональном компьютере типа IBM PC (использовалась программа Microsoft Excel 7,0 для Windows 2000). Статистическая обработка материала проведена на основе классических методов анализа: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средней ошибки относительных и средних показателей (m), критерия достоверности различий показателей (Стьюдента, t), среднего квадратичного отклонения (8).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гигиеническая и физиологическая оценка условий труда шахтёров основных виброопасных профессий

Характеристика труда горнорабочего очистного забоя (ГРОЗ). ГРОЗ

проводит буровзрывные работы преимущественно при разработке крутопадающих угольных пластов с использованием электросвёрл (ЭР-14Д, ЭР-16Д, ЭР-18Д) и отбойных молотков (М0-6П, М0-6К, М0-6Г, МО-7, МЩ-9, МО-44). За рабочую смену ГРОЗ отбуривает 10-20 шпуров с использованием электросвёрл, на что затрачивает до 2-х часов рабочего времени (в среднем 108,2±4,2 мин.). Работы с использованием отбойных молотков составляют 40-80 мин. в смену (в среднем 48,2±3,8 мин.). Общее время воздействия локальной вибрации в смену для ГРОЗ достигает 2-3 часов (в среднем 148,2±5,6 мин.). Наряду с вибрацией, электросвёрла и отбойные молотки генерируют широкополосный шум, превышающий ПДУ на 5-8 дБА.

Изучение производственного микроклимата, на рабочих местах ГРОЗ, выявило наличие охлаждающего микроклимата со среднегодовыми колебаниями температуры воздуха от 7 до 12°С, относительной влажности воздуха -88-98% и скорости движения воздуха - от 0,5 до 2 м/сек. Запылённость воздуха рабочей зоны при работе электросвёрл и отбойных молотков достигает 500-900 мг/м3 (в среднем 600 мг/м3).

Горнорабочий очистного забоя часто выполняет работу в вынужденных позах, давление на буровой инструмент осуществляется кистями рук, плечом, грудью. Мощность работы нижних конечностей и туловища в среднем 97,2±3,6 Вт, масса поднимаемого груза - 50-80 кг. Физическое усилие на буровой инструмент - 400-1200 Н (в среднем - 882± 17,4 Н). В смену поднимается до 3-6 тонн груза (в среднем - 4,8±0,6). Суммарный перенос тяжести за смену - до 1 тонны на расстояние от 50 до 100 м. Труд ГРОЗ по степени тяжести относится к 3 классу 3 степени, по вредности и опасности - 3 классу 4 степени.

Условия труда проходчика. Работа проходчика заключается в проходке главного направления, с проведением буровых работ с использованием ручных виброгенерирующих механизированных инструментов перфораторов (ПР-30, ПР-33), электросвёрл и отбойных молотков, вышеуказанных марок. Наряду с буровыми работами проходчик 5-10% времени затрачивает на взрывные работы, проводит погрузку отбитой породы и угля, крепление горных выработок, при этом бурение составляет 25-30% рабочего времени, погрузочные - 20-23%, крепление - 15-30% и вспомогательные работы - 5-10%. Ручные перфораторы генерируют непостоянный широкополосный, преимущественно средневысоко-частотный шум, превышающий ПДУ на 2-24 дБА (в среднем - 10,7±4,6 дБА), в смену проходчик получает 0,5-2,5 дозы локальной вибрации и 4-8 доз шума. Рабочая поза и мощность работы проходчика соответствует показателям работы ГРОЗ. Запыленность воздуха рабочей зоны составляет 60-180 мг/м3 (в

среднем - 122,4±6,1 мг/м ), время контакта с пылью - до 70% рабочей смены при содержании свободной двуокиси кремния в витающей пыли - 2-8%. Микроклимат охлаждающий - 8-12°С - в холодное время года и 12-17°С - в тёплое. По тяжести труда работа проходчика относится к 3 классу 3 степени, по вредности и опасности - 3 классу 4 степени.

Машинисты горновыемочных машин и проходческих комбайнов подвергаются воздействию общей транспортно-технологической вибрации, по всем осям превышающей ПДУ на 3-5 дБ. Корректированный уровень виброскорости по оси X у горновыемочных машин составил 63±7,3 дБ, у проходческих комбайнов - 64±6,2 дБ. Уровни широкополосного шума, генерируемого данными горными машинами, превышают ПДУ на 4-22 дБА. Запылённость воздуха рабочей зоны у машинистов гороновыемочных и проходческих машин колеблется от 80,0 до 360,0 мг/м3 (в среднем составляет 286,4± 10,2 мг/м3), при этом содержание свободной двуокиси кремния в угольно-породной пыли составляло 8-12%. Труд машинистов ГВМ и проходческих комбайнов относится к 3 классу 4 степени по уровню опасности и вредности условий труда и к 3 классу 1 степени - по тяжести и напряжённости трудового процесса.

Машинисты электровоза подвергаются воздействию общей транспортной вибрации, превышающий ПДУ на 1-8 дБ, время воздействия общей вибрации - 60-70% времени смены. Уровни широкополосного шума превышают ПДУ на 1-8 дБА, доза шума в смену превышает ПДУ в 2,5-4 раза.

Подземные горнорабочие (ГРП) выполняют преимущественно приём у ствола крепёжных, взрывных и других материалов, запасных частей, оборудования, доставку материала в шахту с погрузкой в вагонетки, уборку породы и угля с использованием лопаты и погрузочных машин, в связи с чем, в течение 20-40 мин. в смену, подвергаются воздействию общей вибрации (в среднем 36,2±4,2 мин.) с превышением ПДУ на 3-5 дБ (средний уровень 63±7,3 дБ). Изучение основных физиологических показателей, у шахтёров виброопасных профессий, до и после рабочей смены (I группа - до 10 лет воздействия вибрации и II группа - свыше 10 лет), выявило более существенные сдвиги, после смены, у высокостажированных лиц: отмечено достоверное повышение систолического АД в среднем на 21±0,8 мм рт.ст., снижение температуры пальцев кистей - на 2,0±0,02°С, снижение мышечной силы - на 5,2±0,08 кг и статической выносливости - на 10,1±0,2°С. Выявленные сдвиги свидетельствуют о необходимости дифференцированного назначения лечебно-профилактических мероприятий и об их интенсификации у шахтёров со стажем работы свыше 10 лет.

Прогнозируемый и реализованный риск развития ВБ. Сравнительная оценка параметров вибрации и шума, времени их воздействия в смену, а также показателей охлаждающего микроклимата и категории тяжести труда представлена в таблице 2. Из таблицы видно, что уровни вибрации выше у ГРОЗ и проходчиков, что может обусловить и более высокий риск развития вибрационной патологии. Этому способствуют и сопутствующие факторы - охлаждающий микроклимат и более высокая категория тяжести труда. В свою оче-

редь, уровни общей вибрации у машинистов ГВМ и электровозов, а также ГРП при использовании погрузочных машин, незначительно превышали ПДУ при меньшей категории тяжести труда, что снижает риск развития ВБ. Тяжесть труда проходчиков и ГРОЗ может варьировать от технологаи и способа выемки угля.

Таблица 2

Сравнительная оценка параметров вибрации и сопутствующих производственных факторов, обусловливающих риск развития вибрационной

патологии

Факторы Параметры ПДУ

Локальная вибрация, дБ 112-119 112

Общая вибрация, дБ 63-64 59-62

Эквивалентный уровень 85-107 80

шума, дБА

Среднегодовая темпера- 12,6-13,8 22

тура рабочей зоны, °С

Тяжесть труда: Нормируемая тяжесть труда:

проходчики, ГРОЗ 3.3 2.0

Все остальные 3.1.-3.2 2.0

Используя таблицы для прогнозирования вероятности развития ВБ от воздействия локальной вибрации в зависимости от профессии (Г.А. Суворов и соавт., 1993), определён потенциальный ПР, как при изолированном воздействии вибрации ручных механизированных инструментов, используемых ГРОЗ и проходчиками, так и с учётом выраженности сопутствующих неблагоприятных факторов.

Коэффициент влияния температуры (К() рассчитывался по формуле: K,=(20-t°)x 0,025 + 1

Коэффициент влияния шума (Кш) рассчитывался по формуле: Кш = (Ьш - 80) х 0,008 + 1

Коэффициент влияния тяжести труда определялся по таблице 3.

Таблица 3

Категория физической тяжести труда по Р 2.2.013-94 2 3.1 3.2 3.3

Коэффициент Кг 1,0 1,2 1,5 2,0

При этом К1 для профессий ГРОЗ составил 1,2; Кш-1,04; Кт-2,0.

Из таблицы 4 видно, что у ГРОЗ и проходчиков частота ВБ в стажевых группах свыше 16 лет, приближается к прогнозируемой вероятности риска её развития при изолированном воздействии, но почти в 2 раза ниже прогнозируемой частоты при моделировании сочетанного действия вибрации, охлаждающего (нагревающего) микроклимата, шума, взрывных газов и прочих неблагоприятных факторов шахтного производства. Такое значительное различие между частотой риска развития ВБ у шахтёров, при изолированном воздействии вибрации и действии сопутствующих производственных факторов, может быть связано как с региональными особенностями использования методики прогнозирования ПР (особенно коэффициентов вклада сопутствующих факторов), так и с поздней диагностикой вибрационной патологии. Поздняя диагностика ВБ, в свою очередь, также может быть обусловлена, как несовершенством методов ранней диагностики, используемых на профосмотрах, так и установочным поведением обследуемых шахтёров, связанным с желанием выработать льготный стаж, получением квартиры и решением других социальных проблем.

Таблица 4

Прогнозируемый и реализованный риск развития вибрационной болезни у шахтёров виброопасных профессий при воздействии локальной вибрации, %

Факторы Профессии и стаж в годах

Риски ГРОЗ Проходчики

от 1 до 16 от 16 до 30 от 1 до 16 от 16 до 30

Прогнозируемый 15,7 33,2 11,6 22,7

(локальная вибрация)

Прогнозируемый 38,2 81,5 28,2 55,7

(локальная вибрация

+ сопутствующие

факторы)

Реализованный риск 3,5 31,0 6,1 31,3

Так, уже при стаже от 1 до 16 лет потенциальный ПР в профессиях ГРОЗ и проходчиков при изолированном воздействии вибрации составлял 15,7% и 11,6% соответственно, при стаже от 16 до 30 лет - 33,2 и 22,7%. При сочетан-ном воздействии вибрации и других производственных факторов ПР уже при стаже от 1 до 16 лет в профессии ГРОЗ составляет 38,2%, проходчика - 28,2%, достигая в стажевой группе 16-30 лет- 81,5 и 55,7% соответственно.

Вероятность прогнозируемого ПР была сопоставлена с реализованным ПР развития ВБ. Реализованный риск оценивался по выявляемое™ вибрационной патологии у 3670 шахтёров четырёх шахт Кузбасса (930 ГРОЗ, 985 проходчиков, 364 МГВМ, 399 машинистов электровозов и 992 ГРП), а также по особенностям развития вибрационной и другой профессиональной патологии у 670

шахтёров виброопасных профессий, обследованных клинике в течение пяти лет.

Структура профессиональной заболеваемости у шахтёров виброопасных профессий представлена в таблице 5, из которой видно, что наибольший удельный вес составляют вибрационная патология (34,3% - ВБ и 11,9% - отдельные признаки воздействия вибрации). Несколько реже выявляются нейросенсорная тугоухость - в 25,4% случаев, в 12,4 % - деформирующие артрозы, в 7,5% -пылевая патология лёгких. Ещё реже диагностируются хронические радикуло-патии (6,7%) и вегето-сенсорные полиневропатии верхних конечностей (ВСП), от сочетанного воздействия комплекса производственных факторов (3,3%).

Таблица 5

Структура различных форм профессиональной патологии среди обследованных шахтёров виброопасных профессий, в %

Форма патологии Удельный вес

Отдельные признаки воздействия вибрации 11,9

Вибрационная болезнь 34,3

Нейросенсорная тугоухость 25,4

Деформирующие артрозы 12,4

Пылевая патология лёгких 7,5

Хроническая радикулопатия 6,7

Вегетативно-сенсорная полиневропатия от воздействия 3,3

комплекса факторов

Всего 100,0

Анализ профессиональной патологии, у обследованных шахтёров, в зависимости от профессии, показал, что наиболее часто все формы патологии диагностированы у ГРОЗ (50,1%), несколько реже - у проходчиков (35,8%) и значительно реже - у шахтёров других виброопасных профессий.

Изучение структуры выявленных случаев ВБ, так же показало, что она чаще диагностирована у ГРОЗ и проходчиков (50,4 и 35,7% соответственно), в 5,7% среди МГВМ, в 7,4% среди машинистов электровозов и лишь в 0,9% случаев среди ГРП. Распространенность ВБ, у шахтёров виброопасных профессий, в зависимости от стажа работы, свидетельствует о том, что лишь в профессиях ГРОЗ и проходчиков, данная патология выявляется при стаже работы до 15 лет, что существенно отличается от прогнозируемой вероятности ПР её развития, как при изолированном воздействии вибрации, так и при сочетанном воздействии с другими производственными факторами. У машинистов ГВМ и электровозов ВБ диагностируется лишь при стаже свыше 16 лет, а у ГРП - лишь свыше 20 лет.

Проведенные исследования показали, что фактический безопасный стаж работы ГРОЗ и проходчиков составляет 10 лет, а для машинистов ГВМ и электровозов - 15 лет, что может быть использовано при контрактных формах работы. Зона риска, в зависимости от стажа работы (пограничная), для ГРОЗ и

проходчиков составляет 11-15 лет и опасная (с высокой частотой распространения ВБ - свыше 20 лет) - при стаже работы свыше 16 лет. Следует отметить, что у ГРОЗ и проходчиков не только чаще диагностирована ВБ, но и выше был удельный вес выраженных форм ВБ (54,4 и 31,8% соответственно). Среди этих профессий чаще наблюдалось сочетание двух форм профзаболеваний, (преимущественно ВБ и нейросенсорной тугоухости) - в 14,6% у ГРОЗ и 13,4% - у проходчиков, тогда как в других профессиях такое сочетание наблюдалось в единичных случаях.

Изучение распространенности ВБ, среди шахтёров виброопасных профессий, на четырёх шахтах с 1997 по 2003 гг. показало, что среднегодовая заболеваемость среди ГРОЗ на шахтах колеблется от 0,5 до 3,3%, среди проходчиков - от 0,7% до 2,5%, МГВМ - от 0,2 до 0,8%, машинистов электровозов -от 0 до 0,09%, ГРП - от 0 до 0,07%. Средняя выявляемость ВБ в год, среди 3670 шахтёров виброопасных профессий, составила 29,6 случая (0,8%) или 80,7 случая на 10000 шахтёров виброопасных профессий, несмотря на значительную механизацию добычи угля на шахтах Кузбасса, уровень заболеваемости ВБ достаточно высокий, так как по данным Н.Ф. Измерова (2003), уровень общей профессиональной патологии в угольной промышленности России в 2002 г. был выше, чем в других отраслях и составил 91,9 на 10 000 работающих. Сопоставив среднегодовую выявляемость случаев ВБ и случаев с отдельными признаками воздействия вибрации установили, что труд ГРОЗ и проходчиков относится к I-II категории риска, а труд МГВМ, машинистов электровозов и ГРП - к более низкой III категории риска.

Особенности клинического течения ВБ у шахтёров Кузбасса. Клинической формой ВБ от воздействия вибрации, физического перенапряжения и охлаждения была вегетативно-сенсорная полиневропатия с разной степенью выраженности периферических, сенсорных, нейрососудистых, мышечных (миодистонических или миодистрофических), периартикулярных и костно-сус-тавных изменений. Ведущим синдромом как при начальных, так и при выраженных формах ВБ был периферический ангиодистонический синдром.

Анализ характера течения ВБ показал, что у больных с I стадией ВБ, продолжающих работать с воздействием вибрации, прогредиентное течение с нарастанием клинической симптоматики отмечалось в 37,7% случав, а у трудоспособных вне контакта с вибрацией - лишь в 25%. Наиболее распространённой сопутствующей патологией при ВБ была пояснично-крестцовая радикуло-патия - в 19,6% случаев при I стадии ВБ и в 36,4% - при II стадии ВБ. Довольно часто отмечалась артериальная гипертензия - в 28,3% при I стадии ВБ и в 34,1% - при II стадии ВБ, что в определённой степени свидетельствует о развитии системной эндотелиальной дисфункции с преобладанием синтеза вазокон-стрикторов и возможным снижением синтеза вазодилататоров.

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) при ВБ и обоснование методов её коррекции. Эндотелий сосудистой стенки является важным эндокриннопарак-ринным органом, обеспечивающим стабильность внутрисосудистого тонуса за счёт синтеза вазоактивных веществ (Л.Т. Малая и соавт, 2000, Ferro C.J. et all.,1997). Нарушение баланса между синтезом сосудорасширяющих, антипро-

лиферативных и антитромботических факторов (оксида азота, простациклина), и сосудосуживающих, пролиферативных и протромботических факторов (тромбоксана А2, простагландина F2a и др.), возникает вследствие ЭД экзогенного или эндогенного характера. Эти данные послужили предпосылкой к изучению ЭД при ВБ. Использование фармакологических проб, при капилляроскопии ногтевого ложа с вазоконстрикторным нейромедиатором адреналином и вазодилататорным медиатором - ацетилхолином показало, что при ВБ, уже при I ст., отмечены достоверные сдвиги в функциональном состоянии эндотелия периферических сосудов. При воздействии адреналина наблюдалось укорочение времени появления спазма капилляров с 15,2±0,2 сек. у здоровых лиц, до 12,4±0,05 сек. при I стадии ВБ и до 12,6±0,04 сек. - при II стадии ВБ (р<0,05). Одновременно отмечено более чем в 2 раза удлинение времени восстановления сосудистого тонуса при I стадии ВБ и в 3 раза - при II стадии ВБ. В свою очередь, при воздействии вазодилататора ацетилхолина, время появления вазоди-латации возрастало почти в 2 раза и значительно сокращалось время её исчезновения - с 25,6±0,4 сек. у здоровых лиц, до 15,4+0,2 сек. при I стадии ВБ и до 10,0+0,2 сек. - при II стадии ВБ (р<0,05), что в определенной степени свидетельствует о преобладании синтеза сосудистым эндотелием, под воздействием нейромедиаторов, вазоконстрикторных факторов и о снижении синтеза вазоди-лататоров. Для подтверждения этой гипотезы, изучено содержание в крови при ВБ одного из основных вазодилататоров простациклина и одного из активных вазоконстрикторов - тромбоксана А2. Установлено, что развитие ангиодисто-нического синдрома при ВБ, с приступами акроспазмов, сопровождается достоверным снижением синтеза изученного вазодилататора и повышенной секрецией вазоконстриктора (табл. 6).

Таблица 6

Содержание эндотелиальных вазоактивных веществ в крови при вибрационной болезни, ммоль/л

Группы обследованных Вазоактивные факторы (М±т)

Простациклин Тромбоксан А2

ВБ I ст. без приступов акроспазма 187,9±10,9 308,4+9,8

ВБ I ст. с приступами акроспазма 160,2±8,3* 340,4+9,8*

ВБ Ш ст. и II ст. без приступов акроспазма 176,4±7,2* 322,6+7,2*

ВБ Ш ст. и II ст. с приступами акроспазма 158,4+10,4* 348,8+8,1*

Примечание: * - р < 0,05.

Результаты исследований позволяют обосновать следующую гипотезу патогенеза феномена Рейно при ВБ: во-первых, стрессорное воздействие вибрации, охлаждения, шума и перенапряжения вызывают ишемию, функциональные и структурные нарушения в дистальных отделах конечностей и уменьшают модулирующее действие симпатической нервной системы. В результате, вследствие функциональных и анатомических дефектов эндотелия сосудов выделяются субстанции с вазоконстрикторными свойствами. Вазоспазм может быть вызван холодовой экспозицией вследствие повышенного синтеза вазоконстрик-торов и дефицита синтеза вазодилататоров.

Изучение эндотелиальной дисфункции при ВБ позволило обосновать и апробировать применение средств для ее коррекции: кальцийблокатора нимо-топа в виде компрессов на кисти в смеси с ДМСО, блокаторов АПФ, особенно при сочетании ВБ с артериальной гипертензией, уменьшающих ангиодистони-ческие нарушения и повышающих эффективность лечения.

Таким образом, основной причиной развития ВБ у шахтеров угольных шахт является сочетанное воздействие вибрации, охлаждения, физического напряжения и шума. Существующая методология прогнозирования ПР развития ВБ, при изолированном воздействии локальной вибрации, адекватно отражает высокий реальный риск развития ВБ.

Для радикального (на 90% от существующего) снижения уровня ВБ, при современной технологии добычи угля, стаж работы у ГРОЗ и проходчиков целесообразно ограничить 10 годами, для снижения на 70-80% - 15 годами с использованием всех форм защиты временем (рациональных режимов труда и отдыха, сокращенного рабочего дня, недели, дополнительного отпуска).

ВЫВОДЫ

1. Условия труда при разработке крутопадающих пластов угля характеризуются сочетанным воздействием на организм совокупности факторов, параметры которых превышают допустимые гигиенические уровни: локальная вибрация - на 1-ЮдБи общая - в 2 и более раз, шум - на 10-27 дБА, охлаждающий микроклимат при 1 8-14° С, относительной влажности до 94 %, скорости движения воздуха до 2 м/сек., угольная пыль в 28 раз.

2. Труд шахтеров основных профессиональных групп относится: машинистов ГВМ к 3 классу 4 степени по уровню опасности и вредности условий и к

3 классу 1 степени по тяжести и напряженности, ГРОЗ и проходчика к 3 классу

4 степени и 3 классу 3 степени соответственно.

3. Прогнозируемый ПР развития ВБ при воздействии локальной вибрации с превышением ПДУ на 1-10 дБ, при долевом вкладе физического перенапряжения (Кт) - 2,0; охлаждающего микроклимата (К) - 1,2 и шума (Кш) - 1,04 почти в 2 раза выше вероятности развития ВБ при изолированном воздействии вибрации. Реализованный ПР развития ВБ по частоте в стажевых группах приближается к уровню прогнозируемого, при изолированном воздействии вибра-

ции, но более чем в 2 раза ниже уровня прогнозируемого риска, при сочетанном воздействии факторов, реализация его отмечается при стаже работы от 9 до 32 лет (в среднем -

4. ВБ у шахтеров Кузбасса характеризуется частым 97-100% развитием периферического ангиодистонического синдрома с ранним в 50,0-66,7% случаев присоединением миодистрофических нарушений, с частым 36,4% сочетанием пояснично-крестцовой радикулопатией и с артериальной гипертензией (в 28,3% случаев при I ст. ВБ и в 34,1% - при II ст. ВБ). Прогредиентный характер течения ВБ отмечен у 37,7% лиц, продолжающих работать и у 25% - трудоустроенных вне контакта с вибрацией.

5. В формирование нейрососудистых нарушений при ВБ определенный вклад вносит эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся усилением ва-зоспазма при воздействии нейромедиаторов, нарушением синтеза эндотелием вазоконстрикторных и вазодилаторных веществ (тромбоксана и простацик-лина).

6. Вклад тяжести труда, у работающих на угольных шахтах, в два раза превышает частоту миодистрофических нарушений, отражающих биологическую эквивалентность действия данного фактора, что обусловливает необходимость совершенствования методики оценки его ролевого вклада.

7. Для совершенствования комплекса профилактических мероприятий по снижению распространенности ВБ у шахтеров рекомендуется использование средств, коррегирующих функцию сосудистого эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таким образом, на основе изучения литературных источников и теоретического обобщения полученных результатов собственных исследований, для практики охраны здоровья шахтёров виброопасных профессий, с целью предотвращения и замедления реализации ПР развития ВБ мы рекомендуем:

1. Сократить стаж работы на контрактной основе в условиях воздействия вибрации для ГРОЗ и проходчиков - на 10 лет, остальных профессий - на 15 лет.

2. Ограничить объём буровзрывных работ с использованием ручных механизированных виброопасных инструментов.

3. Предусмотреть различные способы материального и социального стимулирования рабочих и работодателей за сохранение здоровья шахтёров и снижение профессиональной патологии.

4. При оценке профессионального риска (ПР) вероятность прогнозируемой частоты развития вибрационной болезни (ВБ) рекомендуется сопоставлять с фактическим уровнем ВБ у шахтёров в различных стажевых группах (с реализованным ПР). Оценку реализованного ПР целесообразно проводить по изучению частоты развития ВБ в стажевых группах у шахтёров виброопасных про-

фессий, по частоте распространения двух и более случаев различных профзаболеваний у одного больного.

5. Для своевременной диагностики ранних форм ВБ, в практику периодических медосмотров целесообразно ввести метод капилляроскопии ногтевого ложа с фармакологическими пробами с адреналином и ацетилхолином, повышающими информативность метода.

6. Для оценки степени выраженности нейрососудистых нарушений при ВБ целесообразно исследовать содержание вазоактивных веществ в крови (про-стациклина и тромбоксана А2).

7. С целью повышения эффективности лечения нейрососудистых нарушений при ВБ, рекомендуется применение на кисти кальцийблокатора ни-мотопа (1 мг) в виде компрессов, в смеси с безигольным проводником ДМСО и ингибиторов АПФ.

8. Для профилактики ВБ целесообразно дифференцированное применение средств, создающих в тканях депо вазодилататоров: тепловые процедуры на кисти после смены для шахтёров со стажем работы до 10 лет, с добавлением самомассажа рук с 0,02% нитроглицериновой мазью для высокостажированных рабочих виброопасных профессий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лотош Е.А. Экология человека и проблема риска профессиональных заболеваний / Е.А. Лотош, A.M. Олещенко, Л.Н. Шпагина // Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе: Матер, конф. 20-22 апреля 2000 г. - Новокузнецк, 2000. - С. 170-171.

2. Экогенетические аспекты оценки здоровья шахтёров на примере вибрационной болезни / Е.А. Лотош, Л.Н. Шпагина, A.M. Олещенко и др. // Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе: Матер, конф. 20-22 апреля 2000 г. - Новокузнецк, 2000. - С. 166-168.

3. Методология анализа риска в практике управления качеством окружающей среды и здоровьем населения / A.M. Олещенко, Л.Н. Шпагина, В.Д. Суржиков и др. // Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе: Матер, конф. 20-22 апреля 2000 г. - Новокузнецк, 2000. - С. 168-170.

4. Оценка заболеваемости шахтеров угольных разрезов по категориям риска / A.M. Олещенко, Л.Н. Шпагина, В.Д. Суржиков и др. // Медико-экологические проблемы здоровья работающего населения. - Москва-Новокузнецк, 2000.-С. 72-75.

5. Суржиков В.Д. Гигиенические аспекты формирования вибрационной болезни на основе концепции риска / В.Д. Суржиков, Л.Н. Шпагина, A.M. Олещенко // Социум, экология и здоровье. Поиски и решения на пороге XXI века. - Новокузнецк, 2000. - С. 139-144.

6. Олещенко A.M. К оценке риска развития вибрационной болезни у шахтёров Кузбасса. / A.M. Олещенко, Л.Н. Шпагина // Современные концепции охраны здоровья и экологии человека. - Новокузнецк, 2001. - С. 104-108.

7. Оценка риска вибрационной патологии у шахтеров / A.M. Олещенко, Л.Н. Шпагина, Д.В. Суржиков и др. // Медицина труда и промышленная эколо-гия.-М., 2001 .-№ 7.-С. 42-44.

8. Свиридов СВ. Реабилитация больных с профессиональной патологией / С.В. Свиридов, Л.Н. Шпагина, А.Г. Семёнов // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер. Всероссийской конф. 11-12 октября 2001 г. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 253-255.

9. Свиридов СВ. Экогенетические проблемы здоровья шахтеров виброопасных профессий / СВ. Свиридов, Л.Н. Шпагина, Н.П. Тимакин // Состояние биосферы и здоровье людей: Матер. II Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза: ПГСХА, 2002.-С. 35-37.

10. Шпагина Л.Н. Сравнительная оценка прогнозируемого и реализованного профессионального риска развития вибрационной патологии у шахтеров Кузбасса при подземной добычи угля / Л.Н. Шпагина // Проблемы экологии и здоровья промышленных городов и пути решения: Матер, докл. межрегиональной науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2004. - С 90-91.

11. Оценка влияния уровней производственной вибрации на здоровье шахтеров: Метод, рекомендации / Л.Н. Шпагина, A.M. Олещенко, А.П. Михай-луц, В.В. Захаренков. - Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2004. - 22 с.

12. Шпагина Л.Н. Оценка риска для здоровья шахтеров от воздействия локальной вибрации / Л.Н. Шпагина // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: Матер. Междунар. конгресса. - Волгоград, 2004. - С. 96-98.

13. Захаренков В.В. Эндотолиальная дисфункция и методы ее коррекции при вибрационной болезни / В.В. Захаренков, Л.Н. Шпагина'// Здоровье работающих: клинические аспекты профессиональной патологии: Материалы научно- практической конференции. - Новокузнецк, 2004.-С91-94.

Соискатель

Шпагина Л.Н.

»25675

Подписано в печать 19.10.2004 г. Бумага офсетная Формат 60x84 1/16

Заказ № 610 Тираж 100 экз. Лицензия ЛР № 040334 от 13.02.98 г. Множительный центр МОУ ДПО РШК, г. Новокузнецк, ул. Транспортная, 17

Актуальность темы.

Вибрационная болезнь (ВБ) устойчиво занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной патологии в России и первое место среди рабочих виброопасных профессий в угольной, горнорудной, металлообрабатывающей промышленности, нередко приводит к утрате профессиональной трудоспособности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста [24, 38, 39, 41, 50]. Заболеваемость ВБ имеет тенденцию к росту и представляет собой серьёзную медицинскую и экономическую проблему [32, 98 ].

Социально-гигиеническая значимость проблемы ВБ в угольной промышленности Западной Сибири определяется тем, что при подземной разработке преимущественно крутопадающих пластов угля затруднено использование механизированных комплексов, в связи с чем, объём работ, с использованием ручных виброгенерирующих инструментов достигает 60-70%, численность шахтёров виброопасных профессий, подвергающихся сочетанному воздействию повышенных уровней вибрации, физического перенапряжения, охлаждения и шума составляет 65-75% от общей численности подземных рабочих, а распространённость ВБ - 10-29% [33, 36, 60, 72, 73, 103].

Интенсивный уровень воздействия неблагоприятных производственных факторов, вызывающий высокую распространённость ВБ, связан с тяжелейшими условиями труда, обусловленными использованием устаревших технологий, слабой механизацией производственных процессов, применением горной техники, выработавшей свой ресурс в 60-80% случаев [36, 103]. Усилению профессионального риска (ПР) развития вибрационной патологии в последние годы способствовало разрушение инфраструктуры медицинского обслуживания шахтёров: сокращение или ликвидация цеховой медицинской службы, снижение качества предварительных и периодических медицинских осмотров, сокращение числа санаториев-профилакториев. К сожалению, у шахтёров, работающих под землей, сегодня нет бесплатного горячего питания, ультрафиолетовое облучение в фотариях, витаминопрофилактики, ухудшилась обеспеченность средствами индивидуальной защиты. Совокупность данных производственных и социальных факторов явилась причиной роста удельного веса вибрационной и пылевой патологии, составляющей 63,1% в общей структуре профессиональной патологии у шахтёров Кузбасса [108].

Н.Ф. Измеров [40] отмечает, что тенденция усиления ПР среди рабочих виброопасных профессий сохраняется почти во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства, а уровень профессиональной заболеваемости в угольной промышленности России в 2002 году был выше, чем в других отраслях и составил 91,8 на 10 тыс. работающих, при этом ведущей патологией были ВБ и заболевания органов дыхания.

В этой связи, совершенствование методологии оценки ПР, с целью исключения, ограничения или замедления его реализации, для построения профилактики и социальной защиты рабочих, применения санкций к нарушителям санитарного законодательства и оптимизации системы управления ПР весьма актуальна. Особую значимость приобретает решение проблемы ПР при многофакторном воздействии неблагоприятных условий производственной среды, при разной вероятности реализации гигиенически значимых факторов, в зависимости от их экспозиций и тяжести профессиональных заболеваний с учётом медицинского прогноза и социального ущерба, который они вызывают.

Проблема неблагоприятного воздействия вибрации, в последние годы, привлекает всё большее внимание исследователей разных стран как в гигиенических, так и клинико-физиологических её аспектах. Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, лечения и профилактики основных патогно-моничных для ВБ периферических нейрососудистых нарушений, особенно аспекты эндотелиальной дисфункции и её коррекции.

Решение указанных вопросов необходимо для совершенствования методологии оценки ПР, профилактики и лечения ВБ, сохранения и укрепления здоровья шахтёров, повышения эффективности труда.

В связи с этим, цель работы заключается в совершенствовании комплекса мер профилактики и снижении заболеваемости у шахтеров на основе оценки особенностей формирования профессионального риска развития ВБ.

Задачи исследования:

1. Провести физиолого-гигиеническую оценку условий труда шахтеров основных виброопасных профессий.

2. Определить особенности прогнозируемого и реализованного профессионального риска развития ВБ и выявить особенности клинических проявлений ВБ у шахтеров основных виброопасных профессий для совершенствования лечебно-оздоровительных мероприятий.

3. Оценить особенности формирования эндотелиальной дисфункции при периферических нейрососудистых нарушениях у больных с ВБ по оценке функции эндотелия сосудов и содержанию в крови эндотелиального вазодила-татора простациклина и вазоконстриктора тромбоксана А2.

4. Усовершенствовать комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий по замедлению риска развития и прогрессирования ВБ с включением средств, коррегирующих состояние эндотелиальной дисфункции.

Научная новизна:

- проведена комплексная физиолого-гигиеническая оценка условий труда и особенностей прогнозируемого и реализованного профессионального риска развития ВБ у шахтеров;

- установлена роль эндотелиальной дисфункции в формировании периферических нейрососудистых нарушений при ВБ и обоснована целесообразность применения средств, коррегирующих состояние эндотелиальной дисфункции;

- определен и изучен вклад нарушений функции и синтеза вазоактивных факторов эндотелиальной системы при периферических нейрососудистых нарушениях у больных ВБ, и обосновано применение терапевтических и профилактических средств, коррегирующих эндотелиальную дисфункцию.

Практическая значимость:

- установлено, что прогнозирование ВБ по рекомендованным методикам (СанПиН 2.2.3.570-96) целесообразно использовать в практической работе для прогноза изолированного воздействия интенсивной вибрации;

- предложены и апробированы фармакологические пробы с адреналином и ацетилхолином при капилляроскопии, определено содержание в крови вазо-констриктора тромбоксана А2 и вазодилататора простациклина, повышающие информативность метода комплексной оценки функционального состояния сосудистого эндотелия и степени выраженности нейрососудистых нарушений, обоснованы рекомендации для применения кальцийблокатора нимотопа и бло-каторов АПФ в комплексной терапии ВБ, изложены в методических рекомендациях «Оценка влияния уровней производственной вибрации на здоровье шахтеров».

Результаты исследований внедрены в практику работы Новокузнецкого центра профессиональной патологии МЛПУ «Городской клинической больницы №1» (акт № 662 от 29.04.04 г.), используются при обучении врачей-курсантов на кафедрах ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ РФ: медицинской экологии и здорового образа жизни, профпатологии, медицинской кибернетики и информатики (акт № 166 от 10.03.04 г.), в работе государственной ГОУ ВПО Кем ГМА МЗ РФ кафедр: гигиены труда и гигиены питания, гигиены детей и подростков, общей гигиены (акт №150 от 20.04.04 г.), центров Госсанэпиднадзора Кемеровской области (акт №231-А-1 от 5.02.04 г.), ГУ Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования РФ (акт №160 от 12.05.04 г.).

Результаты наших исследований позволяют количественно оценить реализованный ПР для приоритетного проведения лечебно-оздоровительных мероприятий и рационального распределения мер социальной защиты, предупреждения риска развития вибрационной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональный риск развития ВБ у шахтеров виброопасных профессий обусловлен воздействием вибрации с превышением допустимых уровней на 1-10 дБ в сочетании с физическим перенапряжением (Кт=2,0), охлаждением (К£=1,2) и шумом (Кш=1,04) и сопровождается развитием вегетативно-сенсорной полиневропатии с преобладанием ангиодистонического и миодист-рофического синдромов.

2. Сопоставление коэффициентов вклада сопутствующих производственных факторов в прогнозируемые неблагоприятные эффекты локальной вибрации и частоты основных синдромов ВБ показывает, что вклад тяжести труда почти в два раза превышает частоту миодистрофических нарушений, отражающих биологическую эквивалентность действия данного фактора, что обусловливает необходимость совершенствования методики оценки его ролевого вклада.

3. Оценка тяжести ВБ, с применением усовершенствованных методов исследования эндотелиальной дисфункции и секреторных особенностей сосудистого эндотелия, позволяет более объективно и своевременно обосновать адекватные методы лечения и профилактики.

Настоящая работа является фрагментом научного исследования ГУ НИИ КПГПЗ СО РАМН тем НИР: «Оптимизация здоровья и социально-гигиенического обеспечения жизнедеятельности шахтеров угольных разрезов юга Кузбасса», № гос. регистрации 01.9.70004830; «Изучить закономерности динамики потерь здоровья у населения угледобывающих регионов на основе концепции системного риска», № гос. регистрации 01.20.0001663.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции «Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе» (Новокузнецк, 2000);

1. Всероссийской конференции «Медико-экологические проблемы здоровья работающего населения» (Москва-Новокузнецк, 2000);

2. Научно-практической конференции «Социум, экология и здоровье. Поиски и решения на пороге XXI века» (Новокузнецк, 2000);

3. Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецк, 2001);

4. Научно-практической конференции современные концепции охраны здоровья и экологии человека» (Новокузнецк, 2001);

5. Международной научно-практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей» (Пенза, 2002);

6. Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы экологии и здоровья промышленных городов и пути их решения» (Новокузнецк, 2004);

7. Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (Волгоград, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликованы методические рекомендации и 12 статей, в том числе 3 в центральной печати.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

100 выводы

1. Условия труда при разработке крутопадающих пластов угля характеризуются сочетанным воздействием на организм совокупности факторов, параметры которых превышают допустимые гигиенические уровни: локальная вибрация - на 1-10 дБ и общая - в 2 и более раз, шум - на 10-27 дБ А, охлаждающий микроклимат при 18-14° С, относительной влажности до 94 %, скорости движения воздуха до 2 м/сек., угольная пыль в 28 раз.

2. Труд шахтеров основных профессиональных групп относится: машинистов ГВМ к 3 классу 4 степени по уровню опасности и вредности условий и к

3 классу 1 степени по тяжести и напряженности, ГРОЗ и проходчика к 3 классу

4 степени и 3 классу 3 степени соответственно.

3. Прогнозируемый ПР развития ВБ при воздействии локальной вибрации с превышением ПДУ на 1-10 дБ, при долевом вкладе физического перенапряжения (Кт) - 2,0; охлаждающего микроклимата (К() - 1,2 и шума (Кш) - 1,04 почти в 2 раза выше вероятности развития ВБ при изолированном воздействии вибрации. Реализованный ПР развития ВБ по частоте в стажевых группах приближается к уровню прогнозируемого, при изолированном воздействии вибрации, но более чем в 2 раза ниже уровня прогнозируемого риска, при сочетанном воздействии факторов, реализация его отмечается при стаже работы от 9 до 32 лет (в среднем - 22,4+0,8 лет).

4. ВБ у шахтеров Кузбасса характеризуется частым 97-100% развитием периферического ангиодистонического синдрома с ранним в 50,0-66,7% случаев присоединением миодистрофических нарушений, с частым 36,4% сочетанием пояснично-крестцовой радикулопатией и с артериальной гипертензией (в 28,3% случаев при I ст. ВБ и в 34,1% - при II ст. ВБ). Прогредиентный характер течения ВБ отмечен у 37,7% лиц, продолжающих работать и у 25% - трудоустроенных вне контакта с вибрацией.

5. В формирование нейрососудистых нарушений при ВБ определенный вклад вносит эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся усилением ва-зоспазма при воздействии нейромедиаторов, нарушением синтеза эндотелием вазоконстрикторных и вазодилаторных веществ (тромбоксана А2 и простацик-лина).

6. Вклад тяжести труда, у работающих на угольных шахтах, в два раза превышает частоту миодистрофических нарушений, отражающих биологическую эквивалентность действия данного фактора, что обусловливает необходимость совершенствования методики оценки его ролевого вклада.

7. Для совершенствования комплекса профилактических мероприятий по снижению распространенности ВБ у шахтеров рекомендуется использование средств, коррегирующих функцию сосудистого эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таким образом, на основе изучения литературных источников и теоретического обобщения полученных результатов собственных исследований, для практики охраны здоровья шахтёров виброопасных профессий, с целью предотвращения и замедления реализации ПР развития ВБ мы рекомендуем:

1. Сократить стаж работы на контрактной основе в условиях воздействия вибрации для ГРОЗ и проходчиков - на 10 лет, остальных профессий - на 15 лет.

2. Ограничить объём буровзрывных работ с использованием ручных механизированных виброопасных инструментов.

3. Предусмотреть различные способы материального и социального стимулирования рабочих и работодателей за сохранение здоровья шахтёров и снижение профессиональной патологии.

4. При оценке профессионального риска (ПР) вероятность прогнозируемой частоты развития вибрационной болезни (ВБ) рекомендуется сопоставлять с фактическим уровнем ВБ у шахтёров в различных стажевых группах (с реализованным ПР). Оценку реализованного ПР целесообразно проводить по изучению частоты развития ВБ в стажевых группах у шахтёров виброопасных профессий, по частоте распространения двух и более случаев различных профзаболеваний у одного больного.

5. Для своевременной диагностики ранних форм ВБ, в практику периодических медосмотров целесообразно ввести метод капилляроскопии ногтевого ложа с фармакологическими пробами с адреналином и ацетилхолином, повышающими информативность метода.

6. Для оценки степени выраженности нейрососудистых нарушений при ВБ целесообразно исследовать содержание вазоактивных веществ в крови (про-стациклина и тромбоксана А2).

7. С целью повышения эффективности лечения нейрососудистых парушений при ВБ, рекомендуется применение на кисти кальцийблокатора нимото-па (1 мг) в виде компрессов, в смеси с безигольным проводником ДМСО и ингибиторов АПФ.

Для профилактики ВБ целесообразно дифференцированное применение средств, создающих в тканях депо вазодилататоров: тепловые процедуры на кисти после смены для шахтёров со стажем работы до 10 лет, с добавлением самомассажа рук с 0,02% нитроглицериновой мазью для высокостажированных рабочих виброопасных профессий.

104