Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Физиологические факторы риска кардиопатологии у молодых здоровых лиц

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР ЛЬВОВСКИЙ ОРДЕНА ДОТЕУ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕНШЙ

мвдщинсяш институт

На правах рукописи

гудш Арсений Арсеньевич

УДК: 616.12-053.81-066.22-02

физиологические фактош риска кардопатологж у шяодах здоровых лиц

14.00.17 - нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Львов - 1990

Работа выполнена в Тернопольском государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КОВАНОВ К. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ПОКРОВСКИЙ В. 14.

доктор медицинских наук, профессор САЗОНОВА Г. Б.

Ведущая организация: ордена Трудового Красного Знамени

Институт физиологии им. A.A. Богомольца АН УССР

Защита диссертации состоится "&V п / в^/гл* 1990 г. в на заседании специализированного совета К 088.21.02 во Львовско ордена Дружбы народов государственном медицинском институте

£290010, г. Львов, ул. Пекарская, 69).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Львовско ордена Дружбы народов государственного медицинского института

(290000, г. Львов, ул. 17 Вересня, 6).

Автореферат разослан " " (PyZ'f2& tf/uA. 1990 г. •

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук .

ЛУЦИК А.Л

■ ,и.. ; ОБЩЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1

хдртгш^Дктуальностъ проблемы. Несмотря на значительные успехи з

разработке физиологических основ первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (Б.И.Ткаченко, 1984; В.М, Покровский, 1985; Г.И.Косицкий, 1987; Н.М.Мухарлямов, 1987; А.А.МойОенко, 1988; В.В.<5ролькис, 1989 и др.), последние продолжают оставаться доминирующей причиной высокого уровня заболеваемости, смелт-нсоти л раниеЯ ииаалндизашш в экономически разштых странах. С ягодам годом возрастает тенденция функциональных нарушений гемодинамики, особенно в связи с деятельностью сердца, у лиц все более молодого трудоспособного возраста.

В настоящее время можно выделить два пути развития профилактической кардиологии. Первый, получивший широкое распространение, это изучение основных факторов внешней среды, влияние которых на организм способствует развитию болезней. Важное значение устранения этих внешних факторов риска (промышленные вредности, кур«-нио, переедание, гипо- и гиперкянвзия, стрессозыв нагрузки и др.) для первичной профилактики общепризнано (А.А.Николаева, Э.Н.Майер, 1988; Г.гПейэтаМ , 1987; Ь.Ьиерког at а!. , 1968; Т.Паз , 1988 и др.).

Значительно менее изученным является второй путь, а именно учет физиологических особенностей активности центральных механизма и эффекторов, которые могут оказаться внутренними факторами развития сердечно-сосудистых заболеваний (Г.З.Сафроноза я соаат., 1386; Е.Е.Яремко, З.С.Федорикин, 1969; Р.Г.Оганоз и соавт. , 1984; А.А.Белова, 1981). Поэтому важным методологическим подходом профилактической кардиологии з последние гзе;ы от.чл анализ гемодинамической неоднородности здорового населения с вьщеле-ниеа вариантов гемодинамики, более предрасположенных, чем другие, к болезням системы кровообращения (И.К.Шхвацабая и соавт, 1981; Г.Н.Сидоренко и соавт., 1984).

С этим подходом тесно связан и поиск достоверных критериев оценки параметров гемодинамики, находящихся при оптимальных условиях жизни а пределах нормальных среднестатистических колебаний, но достигаемых ценой напряженной активности функционально слабых механизмов или структур со сниженными исходными функциональными возможностями, что и обуславливает существование внутренних физиологических факторов риска кардиопатологии СК.В.Кова-

коб, 1989/. Выявление этих факторов и поиск методов их устранения или коррекции имеют, по мнению автора, решающее значение в первичной профилактике.

Однако вкутрииндивидуальная вариабельность основных кардио-ге-,'Одкнаи;цсских показателей (между последовательными сердечньвш сокращениями у одного и того ае человека) к ыекиндивидуальная (кезду огдегышш молодым: здоровыми нетренированными лицами) изучена крайне недостаточно. В литературе отсутствуют данные об сено вша вариантах функциональной активности миокарда, выявлении* на основе наиболее вариабельных параметров его деятельности. Нет общепринятых критериев вццеления комплекса механизмов, опре-дйляиакк динаккяу соотношений функциональных объемов сердца, обеспечивавших его необходимый конечный гемодинанический результат. Iis определены индивидуальные уровни адаптивности основных вариантов кардяогемэдинашки к условиям обычной аазнедектельности.

Цель и задачи исследования. В связи с вшеязлояенным, мы поставил:-! перед собой цель: изучить вариационный разброс вну-тршардиалькой геиодннакики у колодьк здоровья нетренированных лиц.

Исходя из этого перед нами возникли следующие задачи :

1. Выделить уровни функциональной активности сердца на основе наиболее вариабельных показателей кардиогеиодинамики и изучить кх связь с антропометрическими показателями, исходной физической аятпвностьв и эмоциональной устойчивостью.

2. Выявить основные типы реакции различных уровней активности сердца на стандартную физическую нагрузку 60 "Вт.

3. Установить соотношение внутрикардиальша механизмов, обе-спечиаашвас слтж&льнуЕ одаптировадаость сердца для достижении необходимого гемодинашческого эффекта.

Научная новизна. В результате проведенных исследований наш впервые установлено, что у здоровых нетренированных лпц в возрасте 16-24 года, каходацихся в состоянии функционального покоя, деятельность сердца наиболее неоднородна по показателям, отражапщиы сократителъцув активность миокарда левого Еелудочка. На основе этого впервые была разработана модель эталонного соотнопеник фракции изгнания левого желудочка и частоты сердечных сокращений и выделены три уровня функциональной активности сердца: гипоактив-ное, эуактианое и гиперактивное.

а.

Впервые вдавлены четыре основные типа рзаяшп; сердца ча средкестатпехнчэсхую сгаадартязиргзаицув нагруа.-:у: ¡аготрогагс-ЗофшцтшЯ, гилятшвюнный. :гаотропнс-дияя?ьиионшз к гнотр-и^к.^

Зпепзые устенозлскы состнтления знутрикардиалькых ■■ .,

обеспечирчетмх оптимальную ядяптированноеть гипо-, зу~ и гигт'-г--•¿кгавнзг- сердца 5 доставив: необходимого го&'о.кшааагчепкгг-, .¿зхга. Показана ос-Зош^с-'И деятелыдаста сердца у лиц о ра:/:;; -ними по величине параметрам! антропометрия, исходными уровня:-:;:

Практическая цекнссть работы замечается з том, что ислзд^-зование разработанных критериев оценки функциональной активности сердца у молодых здоровых нетренированных лиц представляет возможности выделить наиаене« благоприятные состоянии сердечной деятельности с высоким физиологическим риском развития патолога.-!.

Учитывал вняэляекае особенности кровообращения» аи-тропокз?-рячесхие показать, дзгаше о физической активности и енокионадь-иоЯ устог"гт!!2'1ст!% зозлсггч «гзработа« йндявкзу»,Я!'?"т,ори г»

логин (з практическое заяятиэ по теме Ч&гаиологс-к:гяяческнЯ етп»

трсгло-дефицнтнъо: мегс?газмов рогудяцгя дзлтагыкета сап.аця у больных"), физического эоспнташ'я» ерачсйксго пснгрсгз г; лечебноя .п:з~ культур:; (з програн-у сг.::;п'.-;:: ::г; ^ лет •*: -ере;.-:-

г;;;-:?:/-' .'--к ■ ... ■.. . •.-.■...

ностя ютрек'-гл отнкцяеталькэ слабых ыетаниэмаз зегуляпии хроио-

На з л и у .1 ы ;*. о с к т с я пгяол^г.'Ч";

2. 7 здоровых нетренированных лиц з возрасте 13-24 года з условиях функционального покоя наибольшая кез- и внутриинцивидуаль-наа вариабельность деятельности сердца обусловлена особенностями

инстропной функции миокарда.

2. Состояние индивидуального проявления интенсивности и соотношения хронотропных и инотропных механизмов регуляции определяет распределение функциональной активности сердца по трем уровням: гипоактиЕнэму, эуактивному и гиперактивному.

3. Для каждого уровня функциональной активности характерны четыре основных механизма адаптации: инотропно-дефицитный, диля-Тационшй, кнотропно-дилятационный и инотропкый.

Аппробация: Основные полозения настоящего диссерта-цййнного исследования долечены на 1-м съезде Западного регионального отделения Украинского физиологического обществ а им. И. П. Павлова (1989, Львов)j на областной научной конференции "Нов1 метода д1аГйостики, л1кування I профЬяактики" CI9SS, Терноп1ль); на областной научно-практической конференции "Вклад молодих вчеких I спец1ал1ст1в област1 у народне господарство" (1990, Терноп1ль); научно-практической конференции "Применение вычислительной техники к математических методов в научны:: исследованиях" (1990, Севастополь); на итоговых научных конференциях Тернопольского медицинского института (1983, I9S9, 1990, Тернополь); на итоговых кауч"-ных конференциях молода: ученых и специалистов Тернопольского медицинского института (1933, 1990, Тернополь).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных ра -

бот.

Объем работы. Диссертация является фрагментом комплексной теш (государственный регистрационный Р 01.89.0035222) "Определение показателей напряжения регуляторных механизмов системы кровообращения как основы профилактики и реабилитации нейрогенных форм артериальной гипертензии".

Материалы диссертации изложены на 173 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выбодов и практических рекомендаций. Работа iirp-лвстрирована 4? таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы включает 183 отечественных и 121 работы иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД ИССЛЕДОВАНИИ

Для решения поставленных задач у III здоровых нетренированных лиц в возрасте 18-24 года в состоянии функционального покоя и "при физической нагрузке 60 Вт определили показатели системной гемодинамики: систолическое, диастолическое и среднее артериальное дав-

ленив, частоту сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем кровообращения, сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сопротивление сосудов; показатели внутрикардиальной гемодинамики: конечно-систолический, конечно-диастолический, ударный объемы {ЯСС, КДО, УО), их индексы (КСИ, ИДИ, УИ), массу миокарда левого желудочка; параметры сократительной активности: фракцию изгнания (ФИ), степень укорочения переднееаднего размера левого желудочка в систолу дз), скорость циркулярного укорочення волокон миокарда (Ус£), индекс объемной скорости выброса (ИОСВ), отношение пикового систолического давления в левом желудочке к конечно-систолическому объему (Р/У), параметры метаболизма миокарда: "двойное произведение" (ДО), интенсивность функционирования структур СШС), индекс экономичности работы сердца ШЭРС). Каждому исследуемому измеряли рост, массу тела и периметр грудной клетки, по которым рассчитывали площадь поверхности тела (ИТ) и индекс Пкнье /А.Г. Дембо, 1988/. По специально разработанной анкете оценивали уровень физической активности, с помощью опросника Айзенка - уровень эмоциональной неустойчивости /А.С.Ромен и соавт., 1986; Л.Ф.Бур-лачук и С.М.Морозов, 1989/. „

Основные кардиогемодикамические параметры получали путем эхокардкографического исследования полости левого желудочка на отечественных эхокардиографах ПКА4-01 и УЗКАР-З по стандартной методике /В.В.Зарецкий и соавт., 1979; Н.М.Мухарлямов, Ю.Н.Белен-ков, 1981; Н.га1пвальагш, 1981; Н.М.Мухарлямов и соазт., 1967/.

Артериальное давление измеряли по методу Короткова, ЧСС регистрировали на электрокардиографе ЭК2Т-02. Среднее давление рассчитывали по формуле Н.Н.Савицкого (1974). Физическая нагрузка дозировалась на велоэргометре ВЭ-02 при горизонтальном положении исследуемого с приподнятым головным концом кровати на 30°.

Для оценки внутрииндивидуальной вариабельности 10 исследуемым в покое регистрировали 100 сердечных сокращений на эхокардио-графе УЗКАР-З, по каясдому иэ которых рассчитывали основные кардя-огемодинамические показатели.

Полученный цифровой материал обрабатывали на микросЩ "Электроника МК-61", ЭВМ "1ВМ-РСДТ" я "ЕС-1030". Проводили вычисление средней арифметической, среднего квадратического отклонения, оия-бки средней арифметической, а также коэффициентов корреляции я вариации. При сопоставлении полученных результатов использовали таблицы Стьюдента. Особое внимание обратили на рассчет эталонного соотношения Ш и ЧСС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ .

I. Физиологические основы дифференциации интенсивности функциональной активности сердца

Полученные наш данные впервые показали, что деятельность сердца у здоровых нетренированных лиц в возрасте 18-24 года, находящихся в условиях функционального покоя« наиболее неоднородна по показателям, отражающим сократительную активность миокарда (КОД, РА), причем высокая вариабельность показателей сократительной активности (объемной скорости выброса и 7с£) отмечалась я в последовательном ряду хардиоцихяов» Эти факты указали на целесообразность дифференциации сердечной деятельности у исследуемых лиц не только по общепринятым критериям: уровню хроно-тропной активности, выявляемому с помощью математического анализа сердечного ритма /Р.М.Баевский, 1979, 1969 и Др./| типам кровообращения: гипо-, эу и гиперкинетическоцу, основанным на изменчивости величины СИ /А.А.Дзизинский и соавт., 1984; Т.И.Шустова и соавт., 1983 я др./, но, главным образом, и по уровню сократительной активности миокарда.

Однако известно, что минутная производительность сердца зависит от двух основных факторов: силы и частоты сердечных сокращений, поэтоцу разработанные наш критерии распределения носили не одностороннюю, а целостную функционалы^» оценку, объединяющую и силовой, и частотный компоненты сердечной деятельности.

Нами установлено, что при каждой ЧСС у исследуемых лиц встречается практически любая сократительная активность. С другой стороны общепризнанным является то, что с возрастанием ЧСС происходит увеличение силы сердечных сокращений /¡¡¡.Браунвальд и соавт., 1974; В,Ф.Антюфьев, В.Я.Изаков, 1988 и др./. Поэтому, вполне понятно, что в норме в состоянии покоя при увеличении ЧСС должна наблюдаться и большая сократительная активность, причем такое соотношение, видимо, должно иметь параболический характер, т.е. быть практически зеркальным отражением гиперболической зависимости ударного объема от ЧСС в условиях постоянного минутного объема кровообращения, который наблюдается при электростицу-ляции сердца /и.В1©о± еЪ »1,, 1979; К.ЕгЪо1 вt а!., 1984/.

На основании такого подхода-быдо получено эталонное соотношение £11 и ЧСС, описываэцееся уравнением:

169-1'

- Иро • * (а + 3 • в),

л - О

где а=0,9975138; в=0,0000171; 1 - текущий индекс ФИ;

3 ■ О, I, 2, ... 169 - 1; 2И1 - искомая ФИ для данной ЧСС. Эмпирическим путем в пределах ЧСС от 41 до 88 уд.мин"* установлено, что диапазон ФИ+6& от эталонной кривой соответствует среднему уровню функциональной активности миокарда. Расположение фактической ФИ вше или ниже указанных пределов для данной ЧСС свидетельствует соответственно о повдаенноы и пониженном уровнях функциональной активности. Исходя из данных критериев, среди исследуемых были ввделены лица с гипоактивным, эуактивным и гиперакгя-вным сердцем, соотношение между которыми составило соответственно 28, 46 и 26$.

Основными отличительными признаками выявленных групп (таблица I) явились достоверные различия в величинах показателей сократительной активности миокарда (ФИ, РА, ^дэ, 7с£; Р<0,001), которые у гипоактивного сердца были наименьшими, у гиперактивного -наибольшими, у зуактивного - промежуточными. Такие же взаимоотношения между этими параметрами сохранялись и на высоте физической нагруми 60 Вт.

Выявленные варианты активности в деятельности сердца, очевидно, сопряжены с изменениями функциональных объемов сердца и ЧСС. У гипераятиэного сердца веливдяы ИДИ и КСИ в покое были наименьшими (соответственно 62,0+2,2 и 19,1+0,8 мл.м"^), у гипоактивного - наибольшими (соответственно 72,0+1,5 и 32,2+0,9 мл.м"^), у зуактивного - промежуточными (соответственно 67,3+1,5 и 25,6+0,6 мл.м-^; Р<0,05). ЧСС у гиперактивного сердца а состоянии покоя была достоверно больаей, чем у эуактивного (соответственно 63,3+ 1,3 против 60,2+0,9 уд.'ыин"^; Р<0,05 ) и промежуточной у гипоактивного сердца (63,0+1,3 уд.кин ; Р>0,05).

Кроме того, лица с гипоактивным сердцем обладали наибольшой массой и площадью поверхности тела (соответственно 75,1+1,4 кг и 1 1,909+0,021 и*), имели более высокий уровень повседневной физической активности и были более эмоционально устойчивы (высокий уровень нейротизма встречался у 33% исследуемых данной группы). У исследуемых с гиперактивным сердцем эти параметры были наименьшими (масса тела 68,8+1,6 кг, ПТ 1,839+0,034 м2; Р<

в

Таблица I

Показатели деятельности сердца с различным уровнем функциональной активности в покое (м+ш)

Показатель

Гипоактивное сердце

^активное сердце

Гиперактивное р сердце Г1

Р2 Р3

ЧСС, уд.мин"1 63,0+1,3

ВДЙ, ш.м-2 72,0+1,5

КСИ, мл.м-2 32,2+0,9

УИ , мл.м-2 40,4+0,9

«И , % 56,1+0,4 СИ , 56+0,06 САД, им рт.ст. 113,1+1,7

ДАД, ми рт.ст. 73,6+1,2

СДЦ, мм рт.ст. 86,5+1,2

УПС, усл. ед. 35,0+1,0 ДП , усл. ед. РЛ, усл. ед.

окр. с

.-I

71,0+1,7 1,91+0,06 29,4+0,2. 1,01+0,03

ИОСВ.мл.с^м-2 134,4+3,5 ИИ .г.м"2 67,6+1,6 И$С ,усл. ед. 56,1+2,1 ИЭРС.усл. ед. 179,5+7,1

60,2+0,9 67,3+1,5 25,6+0,6 41,6+0,9 62,2+0,2 2,51+0,06 114,1+1,2 73,8+1,0 87,1+1,0 35,&+1,0 68,6+1,7 2,44+0,06 33,6+0,2 1,12+0,01 139,6+3,3 65,1+1,2 56,8+1,5 166,2+3,7

63,3+1,3 — 62,0+2,2 0,05 19,1+0,8 0,001 42,4+1,6 — 69,2+0,5 0,001 2,70+0,08 — 111,5+1,4 — 72,3+1,4 — 85,£¿1,2 — 32,6+1,1 — 70,5+1,8 — 3,33+0,15 0,001 38,7+0,4 0,001 1,32+0,03 0,001 144,8+4,8 — 63,4+1,8 — 62,7+3,0 — 176,0+9,4 ~

— 0,05 0,001 0,001 0,001 0,001

0,001 0,001

0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

— 0,05

0,05; высокий уровень нейротиэма встречался у 55% исследуемых данной

группы), у лиц с эуактивным сердцем - промежуточными (масса тела 72,0+1,1 кг; ПГ 1,8&йр,022 м2; Р>0,05; высокий уровень нейротиз-ма встречался у 42^ исследуемых данной группы).

Подученные данные свидетельствуют о том, что лица с гиперакти-* вным сердцем более часто подвергаются эмоциональным стрессовым во» здействикм. Последние, как правило, сопровождаются активацией симт

пато-адреналовой системы /Е.И.Соколов, и соавт., 1980 и др./.Систематические воздействия этих факторов в первув очередь приводят к наруаеяив процесса расслабления миокарда - уменьиенив его растяжимости я кровенаполнения в диастолу, а также увеличение потребления кислорода /в.З.Меерсоя, 1978, 1934 и др./. Этим, видимо, можно объяснить наименьшие значения КДЯ ■ КСИ, а также высокий уровень сократительной активности и потребления кислорода миокардом у пшерактнвного сердца. Пониженный уровень повседневной физической активности только усугубляет имеющиеся стрессорные воздействия на сердце.

В груше лиц с шло активным сердцем высокие функциональные объемы и пониженная сократительная активность, по-видимому, сопряжены с наибольшими антропометрически« параметрам, повышенным уровнем физической подготовки, высокой устойчивостью х стрессовым ситуациям, а также тенденцией к гиперстеническочу конституциональ-ноцу типу. Это дает повод полагать, что у таких лиц развиваются первые признаки тренированного сердца.

Однако развитие тренированности, как свидетельствуют данные В.Л.Карпмана, Б.Г.Двбиной (13&2), В.И.Ильницкого (1964) и др., сопровождается снижением ЧСС в покое, а у гипоахтивного сердца величина среднего значения ЧСС оказалась промежуточной между таковой у гипер- и эуантивного сердца. С другой стороны, по данным Н.М.Мухарлянова, Ю.Н.Беленкова (1931), И.И.Мягкова и соавт. (1987) и др., высокие функциональные объемы сердца при пониженной сократительной активности и повышенной ЧСС наблюдается при появлении сердечной недостаточности.

Все это указало на необходимость поиска внутренней неоднородности функциональных механизмов, обуславливающих внешне сходные уровни активности сердца.

2. Динамика абсолютных и относительных сдвигов функциональных объемов гиггоактивного, зуактивного и гиперактизного сердца в условиях функционального покоя и при физической нагрузке

Основным критерием поиска типов реакции сердечной деятельности стала динамика ВДЭ и КСО в ответ на физическую нагрузку 60 Вт. В настоящее время полагают, что изменения функциональных объемов сердца при физической нагрузке является одними из неинвазивных

показателей карциальных механизмов повдаения производительности миокарда на нейрогуыоральную стицуляцив и вовлечения механизма ¡&ранка-Старлинга /В.В.Парин, В.Д.Карпман, i960; В.Д.Карпыан и соавт., 1963 и др./«

Наш впервые установлено, что среди здоровых нетренированных лиц в возрасте 18-24 года не только у гипоактивного, но и у зу-и гиперактивного сердца наблюдаются четыре основных типа адаптации к физической нагрузке: кнотропно-дефицитный (повшение КДО и КСО более 5% от исходного уровня); дилятационный (повшение КДО более 5% при практически неизмененном КСО); инотропно-диля-тационный (повышение КДО и снижение КСО более Ь%) и инотропний (снижение КСО более при практически неизмененном КДО).

Ори инотропно-дефицитном типе реакции сердца на нагрузку увеличение ударной производительности происходит за счет механизма Франка-Стерлинга при снижении исходного мио кардиаяьного тонуса. Дри дшятационном типе УО возрастает также за счет механизма Франка-Старлинга, но при сохранении исходного миокардиального тонуса. При инотропно-дилятационном типе ударный выброс растет как за счет гетерометрического механизма, так и цутем увеличения мощности сердечного сокращения. При инотропном типе систолический объем возрастает в основном за счет активации инотропнйй функции миокарда.

Кроме зтого, было выявлено, несколько человек с еще двумя вариантами реакции сердца на нагрузку: инотропно-контрактильным, ори котором ВД) и КСО уменьшались более Ъ% и инертным, когда КДО и КСО практически не претерпевали изменений -- не более 52 (таблица 2). В первом случае отмечалось повшение сократительной активности сердца, ведущее к уменьшение его размеров, при котором, согласно закона Лапласа, миокард при каждом сокращении испытывает меньшее напряжение. Во втором случае несколько возрастал тонус миокарда за счет работы на высоте нагрузки против поваленного давления при исходном растяжении волокон, а производительность сердца возрастала только sa счет ЧСС. В связи с минимальным числом наблюдений, последние два типа реакции дальнейшему изучение в данной работе не подвергались.

В состоянии функционального покоя при анализе состояния гемодинамики у выявленных подгрупп по показателям, аналогичным приведенным в таблице I, оказалось, что гипоактивное сердце с дидятационным и инотропно-дилятационныы типами реакции обладало

п

t '

Таблица 2

\

Распределение типов реакции сердца с различным уровней функциональной активности на физическув нагрузку

:Гипоактивное: Эуактивнов î Гиперактивное : вевго Тип ; сердце : сердце : сердце :

реакции :абс. : % в :а6с. : % в : абс, : % в :абс. : %.в : число: группе: число: группе: число : группе : число : группе

20 18,0

22 19,8

2В 25,2

24 21,6

9 8,2

а -7,2

Всего: 31 100,0 51 100,0 29 100,0 III 100,0

меньшей массой миокарда левого хелудочка, аенывдаи размерами его полости, за счет чего имело сниженные УИ, СИ и ГОСВ. Несмотря на это, сократимость миокарда по индексу Р/7 была существенно вьете у сердца с дилятационным типом по сравнении с остальными подгруппами, хотя эхекционные показатели сократительной активности (ФИ, %i\S, Vcf ) во асех подгруппах достоверно не различались меяду собой. Тем не менее, во всех подгруппах не было существенной разницы по абсолютным величинам ЧСС, диастолического и среднего артериального давления, общего потребления миокардом кислорода Спо показателю ДП), а также потребления кислорода на единицу УИ Спо показатели ЙЭРС). В то^же время потребление кислорода единицей массы миокарда левого яелудочка (по показателю ИБС) оказалось существенно выше у сердца с дилятационным типом, чем у сердца с инотропным и инотропно-дефицитным, а также проиелуточным у сердца с инотропно-далятационным типом реакции.

У зуактивного сердца с различными, типами реакции на нагрузку отмечались практически одинаковые величины функциональных объёмов левого желудочка , ударная производительность я сократительная активность. Однако при Дилятационном тип® реакции был выявлен существенно более высокий уровень хронотройной ¿ктивнос-

Инотроп—, дефицита.

Дилятац.

Инотроп— дилятац.

Инотропн.

Инотропн,-контракт.

Инертный

4 12,9 II 21,6 5 17,2

7 22,6 7 13,7 8 27,6

9 о 29.0 13 25,5 6 20,7

7 22,5 II 21,6 6 20,7

I 3,2 6 11,8 2 6,9

3 9,8 . 3 5,8 2 6,9

ти, что вызвало статистически значимое увеличение минутной производительности сердца, снижение периферического сопротивления сосудов, сопровождалось повышением потребления кислорода миокардом , а также его расхода на единицу УИ. Кислородная стоимость деятельности эуактивного сердца с инотрошо-дефицитным и инотройным типами оказалась самая низкая, при инотропно-дилятационном типе - промежуточная.

Для гиперактивного сердца были характерны практически одинаковые величины функциональных объемов левого желудочка, минутная производительность и уровень хронотропной активности сердца. В то же время, наблюдался существенно более высокий уровень инотропной активности у гиперактивного сердца с инотропно-дефи-цитным и инотропно-дилятационном типами реакции, что сопровождалось повьавением И£С, а значит потреблением большего количества - кислорода единицей массы миокарда левого желудочка. При дилята-ционном типе выявлена обратная картина. Сердце с инотропнкм типом по величине указанных параметров занимало промежуточное положение.

В ответ на физичеекуч на1рузку 60 Вт отмечалась следующая картина. У гкйоактивного сердца с изотропно-дефицитным типом реакции при одинаково« уровне хронотропной активности было выявлено существенно большее увеличение объема левого желудочка в диастолу при - минимальном изменении сократительной активности миокарда по сразнению с остальными подгруппами. В этом случае, несмотря на возрастание КСИ, отмечались наибольшие УИ и СИ, что, видимо, имело отношение к существенному подьеьу систолического и среднего артериального давления при минимальном изменении сократительной активности миокарда по сравнению с остальньаш подгруппами. При инотропно-дилятационном типе реакции была отмечена наибольшая сократительная активность при средних значениях ударной и минутной производительности сердца. Деятельность сердца с данным типом реакции по величине размеров полости левого желудочка в систолу и диастолу, ЙФС, а также УИ и СИ была сходной с таковыми у сердца с инотропным типом реакции. У сердца с дилятациокным типом, которое имело наименьше в группе ударную и минугнуо производительность, а также средний уровень инотропной активности, имело место наибольшее потребление кислорода единицей массы миокарда левого желудочка.

У эуактивного сердца при дилятедаоином «;пе реакции повизе-н;;е производительности осуществлялось как эа счет более высокой

зз

хронотрспной активности, так и за счет преобладающего увеличения объема левого желудочка в диастолу, т.е. по механизм Фран-ка-Старлинга. Это приводило к существенному возрастанию индекса ударного и минутного объемов кровообращения, а также расходованию кислорода единицей массы миокарда левого желудочка по сравнению с остальными подгруппами. При инотропно-дефицитном типе были выявлены наиболее низкие значения хронотропной активности, объемной скорости выброса, ударной и минутной производи ¿льнос-ти сердца, а также уровня его инотропной активности. Величина последнего показателя была самой высокой при инотропном типе реакции. В этом случае наблюдались также средние значения ударной и минутной производительности и самый низкий в группе уровень потребления кислорода единицей массы миокарда лезого желудочка. При•инотропно-дилятационном типе производительность, инотропная активность и уровень потребления кислорода миокардом занимали промежуточное положение ыетду дилятациошшм и инотропным типами.

У гипорактигного сердца при далятацхонном íi-ne реакции на нагрузку увеличение производительности происходило за счет существенного повышения 1®!, т.е. посредством механизма ёренка-Старлинга, который при наиг/.-зны:ей хронотропной акк-.оности обеспечивал наибольшие в группе УИ и СИ, объемную скорость Е-.-броса при низкой сократительной активности по параметру Р/7, ко гасоких экекционнах индексах контрахтильности и наименьшем потреблении кислорода единицей кассы миокарда лезого келудочка, а тг^же его расходе на единицу УИ. При инотропно-дилягацискном типе была отмечена самая высокая хронотропная активность, которая при средней величине УИ обеспечивала достаточно высокую минутную производительность сердца. Также в этой подгруппе отмечались нзабодьпие сократительная алткгность, объеииая скорость выброса при потреблении кислорода миокардом существенно больаем, чем при дилятационном типе реакции, но примерно таким же, как и при инотропно-дефицитном и инотропном типедо реакции. Последние статистически отличались между собой только по величаю Kffi и в целом обладали суцестзекно аеншей ударной и юнутной производительностью сердца, средней сократительной активностью я высоким потреблением кислорода едкняцей кассы киокарда и его расходов на единицу Уй.

Та;:::и образом, получегаше результата выявили суцестссжые различая в $ун.чц;:с!афо;?бгки шокарда при каздем кэ типов peas-

ПКРВЫЛ ЭТАП СКРИНИНГА (по уровни функционально! штканоста)

ВТОРОВ ЭТАП СКРИНИНГА (по мехатшш осуцюпаеми (утцш)

рис. I.' схни результатов скрининга здоровых НПГРаМРОВШШ лиц В возрасте М-24 года В завиошости от уровня 4уккцдокалъш ашвносш сердца и механизмов повшиия ударной производительности левого 1ыудрчка i . при велоэргомегричшил шпике 60 вт

ь

ции на физическую нагрузку. Программа проведенных исследований" представляла собой в сущности двухзтапный скрининг (рис. I), на первом этапе которого деятельность сердца у здоровых нетренированных лиц в возрасте 18-24 года была разделена в зависимости от уровня функциональной активности миокарда, а на втором каждая выявленная группа распределилась в зависимости от динамики функциональных объемов сердца на физическую нагрузку.

Изложенные дагеше побуадавт рассмотреть вопрос, какие сочетания механизмов достижения эффекта является более, а какие менее адаптированными в условиях предъявленной велоэргометрической нагрузки 60 Вт, величина которой отражает средние повседневные нагрузки при обычном образе жизни? Исходя из данных литературы, можко-'-еделать предварительное заключение о ток, что наименее благоприятными из выявленных типов реакции являются инотропно-дефи-цитный и дилятационный, так как в этих случаях не происходит снижение КСО, что свидетельствует о низкой функциональной способности миокарда /В.Л.Нарпман, 138?; А.Г.Дембо, Э.В.Земцовский, 1989 и др./. Вместе с тем, как показали нади результаты, при каядом уровне функциональной активности миокарда наблюдались индивидуальные варианты различной адаптированности реакций сердца на физическую нагрузку, что и явилось предметом детальных исследований, изложенных в следующей главе.

3. Дифференциация типов оптимальной адаптированности сердца здоровых нетренированных лиц к выполнению физической нагрузки

Критерием определения оптимальной адаптированности деятельности сердца к физической нагрузке послужило соотношение уровней сократительной активности (по показателю $й, Р/Г, КСИ, Vcf ) и потребление кислорода единицей массы миокарда (по величине показателя И$С). Оптимальной считалась та система, в которой при наименьших значениях расхода кислорода отмечалась наибольшая сократительная активность Д. janaïa at al., 1938/.

Анализируя соотношение сократительной активности и ®С у сердца с различным уровнем функциональной активности миокарда, оказалось, что в покое расход кислорода на единицу массы миокарда левого желудочка оказался существенно меньшим у оуактивного сердца, чем у гиперакти&ного и щюмеауточнам у гипоактивного (рис. 2).

лподатанж сот гшпивсв гаде тшвтвшк седа

иквдушг

ООШлШШ

/ 'й-4 /

кошм дистойрш«

-шеи штзд

двого «ШДСКА

<хцех ютршнпя'

впсащ* юсюрода (аа пвтэатеж ДО)

аа.б

/у/

70.5 усл.а*.

соотмение урсам сжраглешсй

жтишаяч (и)

■ пс

са

1 и ® с

¡1^

[1

с А

•и ®с

с А

ш

Л «с:

¡1

' гас. г.' соаплпзш осяовш показателя! напетатеньноя вшаи сядал у юзвнувмх с различии уровнем «гафпншш активности кжкарда,

ншдащихся в состоянии инвдюшьюго покоя

г?

При нагрузке ИФС у гиперактивного сердца продолжает оставаться достоверно большей по сравнении с остальными группами, в которых этот показатель становился практически одинаковым.

Таким образом, гиперактивное сердце является наименее адаптированным к условиям функционального покоя и физической нагрузки 60 Вт, так как в обоих случаях повышенная сократительная активность сочетается с наибольшим расходом кислорода единицей массы миокарда пря практически одинаковых УИ и СИ по сравнению с остальными группаки. Среда последних наиболее адаптированным является эуактивное сердце, у которого при одном и том же ИФС, что и у гипоактивного сердца, отмечается существенно больа&я сократительная активность.

Наиболее адаптированным типом реакции гипоактивного сердца оказался. кнотропно-дилятационный. При этом типе деятельность Сердца осуществлялась с наибольшей сократительной активностью и наименьшим потреблением кислорода единицей массы миокарда. При инотропном типе практически такая же сократительная активность сочеталась со средним уровнем Й5С. В этом случае развиваемый уровень сократительной активности как бы "аирого авансируется" кислородом, готовя сердце к выполнение более значительных физических усилий. Подобное явление по данным Ф.З.Меерсона, (1978), А.Л.Матусовой и соазт. (I9S3), j.sohraiber, j.Biermnn. (IS68) характерно тренированному организцу. Подтверадением это-цу являются существенно большие КДй, КСЙ, тенденция к более низкой ЧСС в исходной состоянии у сердца с ннотропным типом реакции по сравнению с инотропно-дилятацяонным.

Инотропно-де£ицитный и днлятацноняыЯ типы реакции гипоактивного сердца являются недостаточно адаптированным, так как в ответ на нагрузку не происходит существенного повышения сократительной активности, в то время как ЙВС достоверно повивается.

. Для Зуактивного сердца оптимально адаптированным является инотропный тип. В этой подгруппе при низкой ®С наблюдается наибольшая сократительная активность. При инотропно-дилятационжш типе во время нагрузки также отмечался существенный подъем сократительной активности, но при среднем уровне И5С. Такое сердце также как бы "широко авансируется" кислородом на низкой ступени нагрузки, что ложно расценить как признак тренированности. Это указывает на то, что эуактивное сердце с инотропный типом реак-

зв

цик наиболее приспособлено к физическим нагрузкам обычного образа жизни, л сердце с инотропно-дияятационным типом - ж более значительным нагрузкам. Инотропно-дефицктныЯ и дилятационный типы реакции зуактивного сердца свидетельствует о снижении адаптационном способности к нагрузке 60 Вт.*

У гилерактивн1?го сердца наиболее адаптированным является дилятационный тип реакции. В этой подгруппе во время нагрузки на единицу массы приходится наименьшее количество кислорода при среднем уровне сократительной активности. Такому сердцу свойственны наибольшие значения КДИ и КСИ и тенденция к более низкой ЧСС в исходном состоянии и при нагрузке. Наименее адаптированным является гиперактивное сердце с инотройно-дилятационным типом реакции. У такого сердца отмечается максимальная сократительная активность при наибольшей И$С. Инотропно-дефицитный и ино» тропный типы пс степени адаптированности • занимает промежуточное положение.

Следовательно, разработанная нами модель соотношения между ФИ и ЧСС и выделение типов реакции на нагрузку, действительно позволяет выявить лиц с наиболее и наименее адаптированной деятельностью сердца к физическим нагрузкам, встречающимся в обычной жизни. Наличие повдаенного уровня функциональной активности и неблагоприятных типов реакции на нагрузку необходимо рассматривать как физиологический фактор риска развитая сердечнососудистых заболеваний. Несмотря на то, что все изучаемые параметры деятельности такого сердца находятся в пределах средних физиологических величин, их сочетание свидетельствует о наименее экономичном пути достижения-конечного приспособительного эффекта, а значит о функциональной слабости механизмов регуляции хрено- и инотропиой функции сердца, более напряженном функционировании миокарда, что соответствует разработанной К.В.Козаковым (1989) концепции о "физиологических факторах риска".

'Анализируя антропометрические показатели, уровень физической активности и эмоциональной устойчивости у лиц с различными типами реакции сердца на нагрузку выяснилось, что лицам с высоким физиологическим риском кардиопатологии в целом характерно: наименьшие величины функциональных объемов сердца, по вишенная ЧСС а исходном состоянии, наиболее низкий уровень физической активности и эмоциональной устойчивости, пониженная масса и

площадь поверхности тела, а также тенденция к астеническое конституционально^ типу. У лиц с признаками тренированности миокарда наблюдалась обратная картина, а у исследуемых с наиболее адаптированными типами реакции сердца на нагрузку данные параметры имели промежуточную величину.

Разработка программ коррекции выявленных наименее адаптированных вариантов деятельности сердца' основывалась на данних литературы о том, что тренировка выносливости способствует оптимизации деятельности сердца, которая сопровождается увеличением КДЙ и КСИ, снижением ЧХ, более эффективным использованием кислорода и др. /В.Л.Карпман и соавт., 1987; п.шгу, 1987 и др./; тренировка силы вызавает выраженные структурные изменения в миокарде, увеличивающие его контрактильность и чувствительность к нейрогуморальным стицулируищим воздействиям /В.И.Ильницкий,1984; А.Г.Дембо, Э.В.Земцовский, 1989 и др./, причем объем спортивных тренировок пропорционален повышению эмоциональной устойчивости /Б.М.Федоров, 1977; Е.И.Соколов, 1987 и др./. Поэтому Есем лицам с гиперактивным сердцем, а также с гипо- и эуаятизнкм и дилята-циошшм типом реакции, даже в случае определенной генетической детерминированности их состояния, можно произвести коррекций деятельности сердца путем систематического выполнения физических нагрузок с элементами выносливости (туризм, бег, езда на велоси-яеде, плавание, спортивные игры и др). Целесообразно воспользоваться программами оздоровительной физкультуры В.П.Мищенко л

соавт., 1988; Н.М.Амосова, Л.А.Бендета, 1989; К.cooper, 1970 н др.

При контрольном обследовании в случае правильно дозированной нагрузки у данных лиц должны отмечаться увеличение функциональ-нъж объемов сердца, снижение ЧСС, более адаптированные типы реакции на нагрузку, а также переход из одного уровня функциональной активности сердца в другой, более оптимизированный.

Инотропно-дефицитнкй тип, как свидетельствуэт имеющиеся в литературе данные /Н.Н.Кигпждзе и соавт., 1986; И.И.Мягков и соавт., 1987; Л.Паль и соавт., 1987/ явствует о снинеяня полноценности сердечной мызцы, поскольку в этом случае сердце наименее эффективно реагирует на кейрогуморальнув стимуляции сократительной активности. Поэтому таким лицам необходимо увеличить объем физических нагрузок преимущественно за счет тренировки с!!лы.

га

Главным признаком благоприятного воздействия тренировок можно считать снижение КСО при контрольном нагрузочном тестировании.

Дня исследуемых с наиболее адаптированными типами реакции сердца на нагрузку (инотропно-дилятационный тип гипоактивного сердца и инотропный'тип эуактивного сердца) следует учитывать, что деятельность их сердца приспособлена к преодоление физических нагрузок, встречающихся в обычной жизни. Однако при выполнении более значительных физических усилий эти лица могут оказаться а менее выгодном положении, чем исследуемые с признаками тренированности миокарда (инотропный тип гипоактивного сердца и инотропно-дилятационный тип эуактивного сердца). Вместе с тем, все эти лица могут продолжать имеющийся у них образ жизни.

Таким образом, представленная программа диагностики состояния сердечно-сосудистой системы у здоровых нетренированных лиц в возрасте 18-24 года помимо информации о наиболее и наименее адаптированных вариантах деятельности сердца, указывает на пути коррекции неблагоприятных состояний и представляет критерии эффективности их применения. Это позволяет более дифференцированно подойти к решению практических вопросов профилактики, налра-, вленных на продолжение полноценного функционирования системы кровообращения у здоровых лиц.

вывода

1. 7 здоровых нетренированных лиц в возрасте 18-24 года в условиях функционального покоя наибольшая меж- и внутрииндиви-дуальная вариабельность деятельности сердца обусловлена особенностями инотропнай функции Миокарда.

2. Состояние индивидуального проявления интенсивности и соотношения хронотропных и инотропных механизмов регуляции определяют распределение функциональной активности сердца по трем уровням: гипоактивному, эуактивноцу и гиперактивному, соотношение между которыми соответственно составляет 23, 46 и 2£>%.

3. Каждоцу уровню функциональной ахтивности характерны четыре основных типа реакции на средние ежедневные физические нагрузки: инотропно-дефицитный, дилятационный, инотропно-дилятационный и инотропный. Для эуактивного сердца оптимально адаптированным является инотропный тип, для гипоактивного - инотропно-дилятационный, для гиперактивного - дилятационный. В целом наиболее адаптирована деятельность эуактивного сердца, наименее -

гипврактивного. Гипоактианое сердце зачт-лет промежуточное положение.

4. Низкие антропометрические показатели, состояние эмоциональной неустойчивости и низкий уровень физической активности способствуют развктий гииерактиьного сердца и менее гиеггиропач-ных типов реакции на нагрузку.

г.. Iккерак«'вное езрдце V мекье адалтир^загздые тип« реакций ча 'руоку отражают наличие физиологических факторов ри^-ка кардиопатологии. Иг •«•тгегз; шиг&ьлямо д*«

ипогр»»»* гггаьснин надежности функционирования сердечно-сосудистой системы у молодих здоровых лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных нами исследований, а такте анализ данных литературы позволяют сделать следует+ие практические рекомендация:

1. Для выявления физиологических факторов риска патологий системы кровообращения у ядорегт" ч* гриюр*¡и .>п."х -кц згсу.-о~т-г- Ю--о::т-с "г. .V.: >. но,",

т:'.■.■=-;" ссоглюн' у^сгл;-: г-."Ыс.Г! " • -

от ЧГС, л и1;1 ; <1гчу;ца на от *,.-:-

с?т:ук нагрузку £0 Зт на оснсье кпчии отклонения лДО и КГ-О.

2. Определить степень физиологического риска (высокая, сре-"шял, н;!Г-кая) на основе до^-.л'^.уг-^чх 7с::а."из»:оэ достюг.еым нйо-'.хохимого кардкальнсго геуодмааяачеил-го результата для дадчогс '•■роя.'-'я функциональной активности:

1 степень. Дилятацпопный тип гипо'ак'тивного й эуактивного

сердца. Все типы гиперактивного сердца.

2 степень. Ккэтоспно-д&Хлиитнкй тип гипоактивкого и эу-

активного сердца.

3 степень. Пнзтропнэ-дйя^'гационный и инотрогоай Чили

гипоактивного и эуактивного сердца.

3. Назначить соответствующую программу коррекции тренировки си Зга и выносливости миокарда, нормализации эме-; ясная гной активности организации режима ебцденной &изни людям с выяьлйк-Нык состоянием активности сердца и оценить эффективность ее использования согласно таблицы 3.

Тьолип»! 3

ул. кзрр«ги,>::1 сердца у эдороинх нетршшроватэс лиц

и ¡>о»1~,ств IV.•''/А Г'>;:л\ с различной степенью физиологического ри-.к&

о *:) - с, о су;и: с г ь;х и ¿я<?эи$ й

С'ГепЬНЬ риг: у а 'Ь;ш! редки'!" на ¡{иличооп'я г* грузку ь>/ Иг Р I: ¡С 0 и Е ¡1 Л Л ¡1 И л К Р И Т Е Р И И Э Ф ф к к т и В Н 0 с т и

2 X га п п у а о а' ы 2 ! ■1 3 д.'япьягннй иистрпшч Г|»ук;ЬЗ;,»,Л зчъя&иадыюй Псдд^озачо г.е;лного ссЗя оцлиа аилпи. Подясрк.>к.:а обычного для сьо« гнзн;:. ВСО при 1/-,грузно 60 Вт ШО, ЫСО, |ЧСС в покое {кОО при нагрузке 60 Вт Сохранение ксх. состояния Сохранение исх. состояния

X' о 2 а Е- П « е.; а I 3 3 м.ио'го^яи'":--д-.1лл ¡тогроит- Тр>;.ч;'г:эе;:г. еллц. Лор^йлизапиг. внэ«йс.н«яык>й 1р-л!;:р'.1дкг1 егдгосливосгя» Иормализеция е*ю- ЦИОНЛ-ШЮй активности. Иод^.-ртшнис обычного д.;я себя образа жизни. 1шдцорч:аг!ие обычного для себя образа я:изш<. 11СС0 при нагрузке 60 Вт И'ЛО, 1КС0, 4ЧСС в покое 1КС0 при нагрузке 60 Вт Сохранение исх. состояния Сохранение исх. состояния

и а 1»' '' I I I I инотсорло-цсф'шп'гшй дилятац;: >»шв ннотрглшо-дилнтацмнни;! !!И0ТрЗПН|.:;1- Тронир')зка со стланным видом нагрузок, силы. Тгайфовка е1!нослиеос1-к. Нормализация эмоциональной ШСТИБНиСТН. чр.ыпрозка ьшосливоста. Нормализация эио-! 1V. и ал ьн о ¡"! активности. ВДО, |КС0, Исс в покое (КСО при нагрузке 60 Вт " <КС0 при нагрузке 60 Вт ЩО, |КС0, |ЧСС в покое ♦КДО, |КС0, |чСС в покое 1КД0 при нагрузке СО Вт

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гудимь A.A. Ехокард!огрсф1чнь 1нтерпретац1я оптимальное-т1 гемэдияаи1:1к у здсровкх о cl б з г1аок1нетичяиц типом кровос— б1г/ // Hocl метода дХегкостиям» лТкуэания I гросТльктикк: Тез:: дек. обл. на^.'к. кэнф, И) трзлцг. IS&9 р. ~ 7ериэ::1',ъ, IKK. -

С. 51-52.

2. ffowsar» К.®., Гудг'- A.A.

ПО О TTTSO «"» тм *»т т»/ч Л »» у» »» ««« л« ». ft »"•НА «г»»»? — *

данным ультразвуковой эхокардиографии // Научно-методические аспекты физиолог:«. - Львов, ISS3S. - С. 7-8.

3. Гудыма А.А, Приненонкэ гхоиардиогргф"* для синхронно? оценки инотропной и хронохрзшгей активности сердца // Физиол. журн. - 1930. - Т. 36, » 2. - С. 91-94.

. 4. Кованов К.В., Гудыма A.A., Зятксвская Н.Е. Применение математической модели в кардиологической диагностике // Пргасе-

г.:г-,тсгг-'7МП..ттп? "■" "сг"№гт:~-с.с";гх «гт-дов в

Пс^од.^йж-Х' T.-..'. i^-.-J.. •-текг. 7 - : i-.wi IS9C г.-

Зяткс^ськс ¡LK., А.л. ;">пл:-:5 еозчлся?его ¿¡тхз-я:::

IiicKtli; ?u:J г.'.-. Х'-Уб-УОтО мг! T. le Htmsrlui» I'- ".>-. •^кр.'1,-

6, Когано:! К.-Fi., Г/и;г:л . ,А,.( ЗГ''К0':йькй ВПВКЕ иггрг— ссметри'чКвл iidp&iiierpAb адориьш кяцгенованих otslu на функцхо— нальгюй стан л1вого шлуночка серия // Розвкток й1з!олог11 в ПР са ГГО'-.ГТг" I: "■•.'••---pL^T' 73

: :Id.':;'-orZ • . Т.П. П- "п'-г-п д>т-

к1в, 17-21 вересня I9S0 р. ~ К.:Наун. думга, 1990. - С. 152.

f т^ о^

Типография издательства '"'Збруч" Тернопольского обкома Компартии Украины г.Тернополь .ул.Живова,II

"riK" п найог 22.10. п"",:г\-т:г " ?■•»