Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Физико- и фармакотерапия урогенитальных расстройств у женщин в периоде постменопаузы

На правах рукописи

Симонов Олег Анатольевич

ФИЗИО- И ФАРМАКОТЕРАПИЯ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОДЕ ПОСТМЕНОПАУЗЫ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013 005539205

Пятигорск-2013

005539205

Работа выполнена на базе научного отдела восстановительной гинекологии Клиники Федерального государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Анна Борисовна Овсиенко доктор медицинских наук, профессор Татьяна Игоревна. Деревянко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, врач-уролог

ООО «Профессиональная Санаторно-курортная Компания» «Машук Аква-Терм» г. Железноводск Вячеслав Валентинович Настюков

Кандидат медицинских наук.

директор ОАО «АГАДА» г. Пятигорск Аркадий Аганович Агаев

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « У& 2013 года в

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30

Автореферат разослан « // »_-2_[__2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, ^

кандидат медицинских наук_& _E.H. Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

• АД - артериальное давление

• АУ — атрофический уретрит

• БОС - биологическая обратная связь

• ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь

• ЗГТ - заместительная гормонотерапия

• ИК — инфракрасное

• ЛТ - лазеротерапия

• ЛФК - лечебная физическая культура

• МП — мочевой пузырь

• МПЭ - многослойный плоский эпителий

• НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

• НМ - недержание мочи

• НПМ - неосложненная постменопауза

• НС — нервная система

• ПМ - постменопауза

• УГР - урогенитальные расстройства

• УДГ - ультразвуковая допплерография

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• ЦНС — центральная нервная система

• ЭМГ - электромиография

Актуальность проблемы

Недержание мочи на фоне атрофического уретрита (или цистоуретрита) - одно из часто возникающих урогенитальных расстройств (УГР) в периоде постменопаузы. Поллакиурия, цисталгия и никгурия значительно осложняют состояние пациенток в периоде постменопаузы, ухудшают качество жизни данных больных. Женщины, страдающие недержанием мочи, нередко подолгу скрывают свое состояние и не обращаются за медицинской помощью. В то же время более, чем в 25% случаев, именно симптомы атрофического уретрита и недержания мочи сочетаются с симптомами атрофического вагинита.

Урогенитальные расстройства у женщин старших возрастных групп сопровождаются развитием атрофического вагинита, атрофического уретрита и недержания мочи (НМ), что обусловлено появлением в этом возрастном периоде атрофических изменений в уротелии, связанных с эстрогенным дефицитом, нарушениями иннервации и кровоснабжения уротелия. Недостаточность эстрогенных влияний на ткани гормонозависимых органов приводит к снижению пролиферативных процессов в этих органах и тканях, в том числе - к потере эластичности уретры и васкуляризации ее подслизистого слоя. Критерием тяжести урогенитальных расстройств является именно наличие симптомов недержания мочи -качество тонуса детрузора, тонуса запирательного аппарата уретры, гиперактивный мочевой пузырь.

В качестве лечения УГР, в том числе - атрофического уретрита с НМ, часто применяется заместительная гормонотерапия (ЗГТ), а при отсутствии эффекта от нее или при недостаточной эффективности гормонального лечения используются препараты с аддитивным воздействием. Их эффект основан на влиянии на холинэргические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря, различных структурах урогенитального тракта. Однако существующие способы медикаментозного лечения больных с атрофическим уретритом и недержанием мочи действуют кратковременно, вызывают множество осложнений со стороны гепатобилиарной и мочевыделительной систем, которые «наслаиваются» на уже имеющиеся у большинства женщин старших возрастных групп изменения в функционировании этих систем. Кроме того, применение лекарственных препаратов не обеспечивают полной коррекции имеющихся у пациенток нарушений (Под ред. Савельевой Г.М., 2006).

Несмотря на тяжесть состояния больных данной категории, низкое качество жизни женщин с НМ на фоне атрофического уретрита, в литературе имеется достаточно мало сведений о применении щадящих методов физиотерапии в лечении этих больных. Однако наличие атрофических изменений в уротелии, сопровождающих развитие атрофического цистоуретрита, сосудистые и иннервационные изменения в уротелии, могут коррегироваться физическими методами воздействия. Известно применение фонофореза гидрокортизоновой мази и лазеротерапии, проводимой в ауторезонансном режиме, при инфракрасном или красном излучении, применяемых локально на ткани наружных половых органов, у

больных краурозом вульвы (Бронеиггер Д.Ш., 1991; Зайнулина P.M., 1995; Овсиенко А.Б., 1998; Овсиенко А.Б., 2004). Кроме того, имеются данные о способности некоторых методик лазеротерапии (ЛТ) положительно влиять на соединительнотканные структуры (Овсиенко А.Б., Ефименко Н.В., Урвачева Е.Е., Луговая Л.П., Васильева С.Б., Захарова Е.Л., Андреев Е.Ю., Беляева Л.Л., 2007).

В связи с вышеизложенным нами изучено использование фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето при атрофическом уреггрите, сопровождающемся НМ. В результате проведенных исследований выявлены особенности влияния каждого метода на клинический статус и объективные показатели у пациенток данной категории.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать метод лечения больных атрофическим уретритом с недержанием мочи в периоде постменопаузы физическими методами воздействия с использованием фонофореза гидрокортизоновой мази с целью повышения эффективности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинико-анамнестических данных, объективного урологического и гинекологического статуса, показателей клинических и биохимических лабораторных исследований, данные аппаратной диагностики и эндоскопических методов исследования больных атрофическим уретритом с недержанием мочи.

2. Изучить в динамике на фоне получения лечебных факторов клинико-анамнестические данные, показатели объективного урологического и гинекологического статуса, клинических и биохимических лабораторных исследований, данные аппаратной диагностики и эндоскопических методов исследований у больных атрофическим уретритом с недержанием мочи.

3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственный и отдаленный результаты применения медикаментозной терапии и воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето у больных с атрофическим уретритом, сопровождающимся недержанием мочи.

4. Разработать показания и противопоказания для применения медикаментозной терапии и воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето при атрофическом уретрите, сопровождающемся недержанием мочи, как проявлении урогенитальных расстройств у женщин в периоде постменопаузы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в системе курортного лечения в сравнительном аспекте изучено влияние медикаментозной терапии, фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на состояние

больных с атрофическим уретритом, сопровождающемся недержанием мочи. Установлена возможность применения фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето у данной категории больных, что уменьшает риск развития и усугубления патологических процессов в мочевыделительной и гепатобилиарной системах.

Подтверждена взаимосвязь возникновения слабости детрузора с проявлениями атрофических процессов в урогенитальных областях у женщин старших возрастных групп. Выявлено влияние атрофических изменений тканей вульвы, треугольника Льето, уретры и других отделов мочевыделительных путей на укорочение времени задержки мочеиспускания и увеличение максимальной скорости потока мочи. Установлено, что урогенитальные расстройства сопровождаются учащением дневного и ночного мочеиспускания, у части больных — дриблингом и слабой струей мочи. Определено, что недержание мочи у женщин с атрофическим уретритом сопровождается укорочением времени задержки мочи на фоне удлинения общего времени мочеиспускания.

Установлено умеренно выраженное негативное влияние коротких курсов медикаментозной терапии и комплексного метода лечения с использованием медикаментозных препаратов на функциональное состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем. Выявлено щадящее воздействие физиотерапевтической методики на состояние различных органов и систем, что демонстрирует возможность использования данного метода на различных этапах коррекции состояния больных с урогенитальными расстройствами, атрофическим уретритом, сопровождающимися недержанием мочи.

Определено положительное влияние применяемых трех методов воздействия при урогенитальных расстройствах и атрофическом уретрите на состояние половых органов, стабилизацию и нормализацию локальных рефлексов со стороны половых органов, стабилизацию атрофических изменений тканей вульвы, влагалища и уретры.

Выявлена равнозначность итогового эффекта при использовании трех вариантов лечения — медикаментозной терапии, монотерапии в виде фонофореза гидрокортизоновой мази и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на клиническое состояние и изменения урогенитального тракта у больных с атрофическим уретритом, сопровождающемся недержанием мочи.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучено влияние медикаментозной терапии, фонофореза гидрокортизоновой мази и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на состояние больных с атрофическим уретритом, сопровождающимся недержанием мочи. Впервые для коррекции состояния больных атрофическим уретритом, сопровождающимся развитием недержания мочи, предложен метод физического воздействия — фонофореза гидрокортизоновой мази на ткани вульвы и проекцию треугольника Льето.

Подтверждена возможность патологического влияния медикаментозной терапии с использованием везикара и мази овестин на функциональное состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем. В сравнительном аспекте с методами лечения, включающими медикаментозные препараты, установлено щадящее воздействие аппаратной физиотерапии. Определено также щадящее воздействие коротких курсов медикаментозного лечения на состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем, что позволяет использовать их на разных этапах комплексного лечения больных данной категории.

Выявлена равнозначность положительных эффектов лечения при применении всех трех изучаемых методов в отношении стабилизации атрофических процессов тканей вульвы, влагалища и уретры, улучшения и стабилизации проявлений недержания мочи. Данный аспект позволяет использовать воздействие фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето и медикаментозное лечение в разной последовательности и на разных этапах лечения для улучшения клинического состояния и объективных данных больных с урогенитальными расстройствами, страдающих атрофическим уретритом с недержанием мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основании полученных данных разработаны и предложены для практического здравоохранения новые методики лечения больных атрофическим уретритом с недержанием мочи, что позволяет повысить эффективность лечения данного контингента больных. В зависимости от состояния гепатобилиарной и мочевыделительной систем на разных этапах заболевания могут использоваться разработанные методы лечения с учетом их влияния на искомые органы и системы.

Методики, включающие медикаментозные препараты, могут применяться короткими курсами с учетом особенностей их воздействия. Для ослабления негативного влияния со стороны медикаментозных препаратов возможно поэтапное использование их с физиотерапевтическим методом лечения.

Наличие урогенитальных расстройств, сопровождающихся развитием атрофического уретрита и недержания мочи, требует обязательной коррекции состояния больных этой категории. Применение даже однократных курсов лечения значительно улучшает клиническое состояние больных, стабилизирует проявления клинического симптомокомплекса и атрофических изменений тканей вульвы, влагалища и уретры, что способствует улучшению качества жизни пациенток с недержанием мочи и урогенитальными расстройствами.

В диагностический комплекс у больных с урогенитальными расстройствами, сопровождающимися развитием атрофического уретрита и недержания мочи, целесообразно включение оценки состояния по визуальной и невизуальной аналоговым шкалам, шкалы клинической оценки (шкалы ординат), дневника мочеиспускания, оценки Рас1-теста и урофлоуметрии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У женщин старших возрастных групп, страдающих урогенитальными расстройствами, развитие слабости детрузора напрямую связано с проявлениями атрофических процессов в урогенитальных областях.

2. Атрофические процессы тканей урогенитального тракта определяют укорочение времени задержки мочеиспускания и увеличение максимальной скорости потока мочи, что сопровождается недержанием мочи у данной категории больных, учащенным дневным и ночным мочеиспусканием малыми порциями мочи.

3. Короткие курсы медикаментозной терапии с использованием препарата везикар и мази овестин и комплексного метода лечения с применением медикаментозных препаратов вызывают умеренные нарушения функционального состояния гепатобилиарной и мочевыделительной систем; фонофорез гидрокоргизоновой мази щадяще воздействует на эти же системы организма женщины.

4. Медикаментозная терапия, фонофорез гидрокоргизоновой мази, применяемый на ткани вульвы и треугольника Льето, и комплексный метод лечения, включающий медикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию, равноценно уменьшают степень недержания мочи, улучшают состояние половых органов, способствуют стабилизации и нормализации локальных рефлексов со стороны гениталий; стабилизируют атрофические изменения тканей вульвы, влагалища и уретры.

5. Медикаментозная терапия, фонофорез гидрокортизоновой мази, и комплексный метод лечения, включающий медикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию, оказывают равнозначное положительное влияние на показатели объективных исследований по данным урофлоуметрии (увеличивая время задержки мочеиспускания, способствуя снижению максимальной скорости потока мочи и укорочению времени мочеиспускания), уменьшению количества остаточной мочи, улучшению данных бимануальных и эндоскопических исследований.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в ГБУЗ СК «Новоселицкая ЦРБ», ГБУЗ СК «Благодарненская ЦРБ». Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Южно-Российском форуме «Кавказская здравница — 2010» (г. Кисловодск, 2010 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Пятигорского государственного НИИ курортологии (2010 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (г. Пятигорск, 2012 г.). Результаты научных исследований по диссертационной работе применяются в учебном процессе кафедры повышения квалификации по акушерству и гинекологии РМАПО (Москва). По теме диссертации имеется 4 публикации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-

инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы (12 с.) включает 161 источник, из них 93 отечественных и 68 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материал и методы исследования

Наблюдались 94 женщины, страдающие атрофическим уретритом с недержанием мочи, находящиеся в периоде посгменопаузы. В зависимости от получаемого лечебного комплекса пациентки были разделены в три репрезентативные группы. Распределение больных во всех 3-х группах осуществлялось рандомизированно. Пациенток наблюдались в отдаленном периоде (через 12 мес.) путем вызова на прием.

Первая группа больных (32 женщины) получала медикаментозную терапию препаратом везикар по 5 мг 1 раз в день в сочетании со свечами овестин 0,5 мг 1 раз в день в течение 30 дней (контрольная группа). Вторая группа пациенток (32 женщины) получала фонофорез гидрокортизона на вульву и область проекции треугольника Льето, на курс 10 процедур (основная группа), которые пациентки получали в течение 15-20 дней. Мощность воздействия ультразвуком при каждой процедуре составляла 0,4 Вт/см2, экспозиция — 10 минут, движения излучателя производились по часовой стрелке, использовались 6 зон озвучивания, в области проекции треугольника Льето 5 минут, по малым и большим половым губам - по 1 минуте на каждую зону. В качестве контактной среды при фонофорезе применялась 1% гидрокортизоновая мазь. Третья группа больных (30 женщин) получала фонофорез гидрокортизона на вульву и область проекции треугольника Льето (на курс 10 процедур) в комплексе с медикаментозной терапией везикар и свечами овестин, аналогично приему препаратов у больных в первой группе наблюдения (основная группа). Параметры ультразвукового воздействия и контактной среды (гидрокортизоновая мазь) были аналогичны параметрам у женщин второй группы. Некоторые показатели предварительно были оценены у 32 здоровых женщин, находящихся в периоде ПМ.

Обследование больных начиналось с оценки клинико-анамнестического статуса больных (подробное изучение анамнеза, выяснение жалоб больной, особенностей клинических проявлений). Выяснялось предшествующее лечение, условия труда и быта, перенесенные заболевания, вредные привычки.

Оценка жалоб больных производилась для уточнения характера симптомакомплекса (оценка поллакиурии, оценка цисталгии, оценка никтурии). Определялось наличие гиперактивного мочевого пузыря с проявлениями нестабильности детрузора, гиперрефлексия детрузора, неотложный позыв. Оценивалось наличие проявлений недержания и неудержания мочи у пациенток во всех трех группах наблюдения с использованием неинвазивных уродинамических методов обследования: дневник мочеиспускания, субъективная оценка недержания

мочи по данным визуальной и невизуальной аналоговых шкал и шкалы клинической оценки, количественная оценка потери мочи - Pad-тест (тест с прокладками), урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи.

При урофлоуметрии производится определение объема выделяемой мочи (V), времени мочеиспускания (Т), времени задержки (TW), времени достижения максимальной скорости потока мочи (TQmax), максимальной скорости потока мочи (Qmax), средней скорости потока мочи (Qmid). Полученную графическую кривую трактовали с учетом того, что наблюдаемые нами больные находились в возрасте старше 50 лет. Для данного возраста в норме максимальная объемная скорость потока мочи составляет более 18 мл/сек. при объеме выпущенной мочи до 200 мл.

Анализ урофлоуграммы осуществлялся следующим образом: по кривой определялось значение максимальной объемной скорости мочи (ее максимальную амплитуду), после чего ее сопоставляли со значением максимальной объемной скорости потока мочи в норме для данного объема выделенной мочи. Обследования проводились только в том случае, если объем выделенной мочи превышал 100 мл. Аналогичным образом по урофлоуграмме определялось время мочеиспускания (длительность кривой) и сопоставлялось с его значением в норме для равного объема выделенной мочи.

Всем пациенткам до и после лечения проводилась консультация гинеколога для оценки степени выраженности урогенитальных расстройств, характера атрофических изменений тканей наружных половых органов и уретры с определением бульбокавернозного и клиторальногой рефлекса, проведением кашлевого теста.

Всем больным до и после лечения исследовались клинический анализ крови (для исключения активного воспалительного процесса), общий анализ мочи (с оценкой физических и химических свойств, микроскопии осадка мочи для подсчета эпителиальных клеток, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, кристаллов солей, бактерий с исследованием средней порции утренней мочи), проба по Нечипоренко (для исключения лейкоцитурии или гематурии). Производился бактериологический посев мочи, исследование вагинального биоценоза по данным бактериоскопии влагалищных мазков. Перед экскреторной урографией однократно проводилось исследование остаточного азота крови, печеночных проб и оценивалась проба Зимницкого. Печеночные пробы оценивались после курсовой терапии и в отдаленном периоде в связи с особенностями влияния медикаментозной терапии на состояние здоровья женщин.

До начала и после проведенного курса лечения всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря (МП), УЗИ гениталий для уточнения характера возможных изменений, а также для определения остаточной мочи.

Из рентгеновских исследований всем пациенткам проводились до лечения экскреторная урографйя, цистография и уретрография. Обращалось внимание на интенсивность теней паренхимы почек, МП, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения

рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханосчной системы (4JIC), наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования МП и особенности его конфигурации.

До, после лечения и в отдаленном периоде женщинам назначалась цистоскопия и уретроскопия для оценки состояния слизистой МП и устьев мочеточников.

Статистический анализ проводился по традиционной методике. Результаты исследований были сгруппированы по особенностям клинических проявлений, методам терапии заболевания. Определение частоты явлений проводили с использованием метода вычисления стандартной ошибки процентных отношений. Использовалась статистическая программа «Excel 5.0» и включал расчет средних значений вариационного ряда, дисперсии показателей, ошибок среднего значения. Достоверность различия между средними значениями признаков выявляли для уровня значимости 0,05. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (Р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t); по ряду параметров применялся корреляционный анализ.

Результаты лечения.

Все пациентки находились в постменопаузальном периоде, длительность которого варьировала от 7 до 12 лет, причем более 67% женщин не менструировали достаточно долгий период. Появление УТР в виде возникновения атрофического кольпита, АУ и признаков НМ все пациентки отмечали через 5-7 лет после прекращения менструации (в среднем — через 5,7±1,4 лет).

У всех женщин наблюдалось постепенное нарастание сухости и некоторой ригидности в области наружных половых органов и уретры, появления диспареуний, нарастание симптомов АУ и развитие НМ. У 21 больной первой группы (65,6%), 22 — второй (68,75%) и 21 - третьей (70%) наблюдалось НМ при легкой физической нагрузке, кашле, смехе, любом незначительном напряжении. У 9 больных первой группы (28%), 9 - второй (28%) и 8 - третьей (26,7%) НМ возникало при небольшой перемене положения тела или даже в покое. Минимальные симптомы НМ, проявляющиеся только при значительном и внезапном повышении внутрибрюшного давления, были у 2 пациенток первой группы (6,4%), 2 - второй (3,25%), 1 — третьей (3,3%).

При сравнительном анализе полученных данных в результате проведенного лечения и в отдаленном периоде степень НМ уменьшалась во всех группах наблюдения. Ярких различий в показателях по группам выявлено не было. Достаточно равноценным после проведения лечения было отсутствие у всех женщин тяжелого НМ, что сохранялось и в отдаленном периоде. Этот факт показывает, что результатом лечения во всех группах наблюдения стала стабилизация процесса мочеиспускания. После лечения и в отдаленном периоде намного чаще стали встречаться средние степени НМ.

□ легкая

□ средняя

□ тяжелая

1 гр.до 3 гр.до 2 1 гр.отд. 3 гр.отд.

лечс. леч. гр.п/леч.

Рис. 1. Характеристика степени недержания мочи (НМ) по группам

При детальной оценке состояния нарушений мочеиспускания у наблюдаемых больных исходные показатели поллакиурии и никтурии были у всех пациенток во всех группах наблюдения очень высоки. После лечения было установлено, что у женщин первой группы количество эпизодов мочеиспускания в течение дня уменьшилось на 53,25%, у больных второй группы - на 43,7%, а у пациенток третьей группы - на 64,15%. Этот факт свидетельствовал о снижении проявлений поллакиурии, особенно заметном в третьей группе. После лечения количества эпизодов мочеиспускания в течение ночи (никтурия) уменьшилось на 51,4% у больных первой группы, на 41% - у пациенток второй и на 65,43% - у женщин третьей группы. Цисталгия после лечения отсутствовала практически у всех наблюдаемых больных. После курсовой терапии отмечалось значительное снижение показателей во всех группах, без достоверных различий между ними. В отдаленном периоде показатели несколько повышались, но исходных значений не достигали, что показано на рис. 2.

Таблица 1

Показатели по группам Поллакиурия, колич. эпизодов Никтурия, колич. эпизодов Цисталгия, баллы

1 группа До леч. 15,4±2,2 7,2±2,7 0,16±0,56

После леч. 7,2±1,88* 3,5±1,1* -

Отд. пер. 10,7±1,4* 5,8±1,85* -

2 группа До леч. 16,7±3,4 7,8±1,5 0,1±0,56

После леч. 9,4±1,3* 4,6±1,2* -

Отд. пер. 12,2±2,6* 5,7±1,7 -

3 группа До леч. 15,9±2,8 8,1±2,8 0,1±0,56

После леч. 5,7±1,4** 2,8±0,5** -

Отд. пер. 8,3±1,3* 4,6±1,2* -

Примечание: при сопоставлении показателей после лечения и в отдаленном периоде с показателями до лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

О после леч.

□ отд. пер.

1 гр.(А) 2 гр.(А) 3 гр.(А) 1 гр.(Б) 2 гр.(Б) 3 гр.(Б)

Рис. 2. Оценка нарушений мочеиспускания у наблюдаемых больных (проценты отклонения от нормы, исходное отклонение - 100%); А - поллакирурия; Б - никтурия.

13 до

леч.

56,8

При оценке отклонений показателей нарушения мочеиспускания процент отклонений от исходных значений после лечения был приблизительно одинаковым: в первой группе эпизоды никтурии в отдаленном периоде значительно участились, но не достигло исходных значений; наименьшие !

изменения показателей были во второй и третьей группах. Затрудненное мочеиспускание, характеризующееся снижением скорости выделения мочи и увеличением акта мочеиспускания, встречалось в равной мере как после лечения, так и в отдаленном периоде во всех группах наблюдения.

По данным дневника мочеиспускания суточное потребление жидкости у пациенток практически не изменялось в течение всего срока наблюдения. Время позыва к мочеиспусканию в результате полученного лечения имело тенденцию к удлинению и составляло 3-4 часа в течение дня. Позывы к мочеиспусканию пациентками после курсовой терапии и в отдаленном периоде не воспринимались как императивные. При этом недержанием или неудержанием мочи сопровождались единичные позывы. Более редким стало ночное мочеиспускание, сократившись за период ночи до 1-3 раз. В течение ночи время позыва к мочеиспусканию удлинилось до 1,5-3 часов, причем неудержанием мочи сопровождалась только часть позывов.

1 гр. (А) 2 гр.(А) 3 гр. (А) 1 гр.(Б) 2 гр.(Б) 3 гр.(Б) 1 гр.(В) 2 гр.(В) 3 гр. (В)

Рис. 3. Показатели дневника мочеиспускания в процентных отклонениях от

13

показателей у здоровых женщин; А - объем выделенной мочи при каждом дневном мочеиспускании; Б - объем выделенной мочи при каждом ночном мочеиспускании;

В - объем утренней мочи

Таблица 2

Показатели дневника мочеиспускания у наблюдаемых больных

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Суточное потребление жидкости, мл До леч. После леч. Отд.пер. 2,1±0,6 2,0±0,4 2,1±0,5 2,18±0,4 1,92±0,5 2,2±0,3 2,1±0,65 1,97±0,6 2,15±0,4

Объем выделенной мочи при каждом дневном мочеиспускании, мл До леч. После леч. Отд.пер. 108,4±23,3 160,5±20,3* 154,2±15,8* 112,7±28,1 164,7±17,9* 162,6±18,5* 107,3±32,5 175,3±15,5* 167,7±22,8*

Объем выделенной мочи при каждом ночном мочеиспускании, мл До леч. После леч. Отд.пер. 93,1±17,7 105,6±21,4 113,4±18,5 98,9±21,3 110,3±17,2 117,2±20,6 96,5±20,7 115,2±16,5 120±21,7

Объем утренней мочи, мл До леч. После леч. Отд.пер. 157,7±17,8 232,6±18,5* 225,8±23,3* 162,6±21,4 240,7±16,8* 232,3±18,5* 160,9±13,8 256,6±15,7* 227,7±19,4*

Примечания: при сопоставлении показателей до и после лечения, до и в

отдаленном периоде * - р<0,05; ** - р<0,01;

■р<0,001

Объем выделенной мочи при каждом дневном мочеиспускании несколько увеличился на фоне уменьшенного общего числа мочеиспусканий. При ночном мочеиспускании количество мочи также несколько увеличилось, но соотношение дневного и ночного мочеиспускания было в пределах нормативов. Несколько больше уровня дневного было утреннее мочеиспускание. В отдаленном периоде изменения показателей были незначительны. Тенденция к большей нормализации показателей была более заметной у женщин третьей группы, что видно из таблицы 2.

Ш1 гр.(А)

□ 2 гр.(А)

□ Згр. (А)

□ 1 гр.(Б)

□ 2 гр.(Б)

□ 3 гр.(Б)

П/леч. Отд.пер.

Рис. 4. Показатели оценки состояния больных по аналоговым шкалам (проценты отклонений от исходных значений); А - данные визуальной аналоговой шкалы; Б -данные невизуальной аналоговой шкалы

Тот же процесс наблюдался нами и по данным невизуальной аналоговой шкалы. По шкале клинической оценки (шкале ординат) после курсовой терапии параметр «влияет умеренно» встречался с наибольшей частотой; но и параметр «влияет незначительно» наблюдался у многих женщин. В отдаленном периоде заметно увеличивалась частота встречаемости параметра «влияет ¡умеренно». «Крайняя степень изменений качества жизни» после курсовой терапии и в отдаленном периоде не встречалась. Различия по группам были несущественными и недостоверными.

При проведении Рас1-теста потери мочи значительно уменьшались после курсовой терапии и несколько увеличивались в отдаленном периоде. У больных первой группы после лечения потери мочи уменьшились на 49,2% по сравнению от исходного значения; в отдаленном периоде потери мочи были ниже исходного значения в первой группе на 26,2% (процент ухудшения - 23%). Во второй группе потери мочи после лечения уменьшались на 47,7%, а в отдаленном периоде - на 24,1% (процент ухудшения - 23, 60

До леч. П/леч. Отд.пер.

Рис. 5. Показатели изменений Рас1-теста в течение всего срока наблюдения

В третьей группе потери мочи после лечения уменьшались на 52,1%; в отдаленном периоде - были меньше исходных показателей на 34,9% (процент ухудшения - 17,2%). Таким образом, тенденция к меньшей потере мочи после лечения и в отдаленном периоде наблюдалась у женщин третьей группы. Но различия между группами были очень небольшими и недостоверными.

После лечения и в отдаленном периоде в сравнении с исходными показателями достаточно заметно изменялись данные урофлоуметрии. После применения запланированных лечебных факторов уменьшилась частота колебаний объемной скорости мочеиспускания, причем в отдаленном периоде данный параметр изменялся незначительно.

Таблица 3

Данные урофлоуметрии у наблюдаемых женщин

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Объем выдел.мочи (V), мл До леч. После леч. Отд.пер. 132±17,5 178±34,5 170±24,3 134±21,4 184±25,7 177±22,5 130±15,7 188±32,6 183±27,3

Время мочеиспуск. (Т), сек. До леч. После леч. Отд.пер. 52±10,4 32±7,2* 44±8,6* 56±9,65 36±5,3* 46,5±7,7* 54±Ю,7 28±4,38** 38,7±6,5*

Время задержки (Т\¥), сек. До леч. После леч. Отд.пер. 2,4±0,3 8,5±1,36* * 2,5±0,5 7,8±1,2** 6,4±1,2* 2,7±0,42 9,2±1,14* *

Время достиж. макс, скорости потока мочи (ТРтах), Сек. До леч. После леч. Отд.пер. 15,5±3,4* 8,3±1,6* 12,3±3,5 16±3,82* 9,2±1,3* 13,5±2,6 15,8±2,7* 7,8±0,8* 11,2±2,3

Макс, скорость потока МОЧИ (Ртах), Мл/сеК До леч. После леч. Отд.пер. 47,7±3,9* 27,7±8,2 42,6±4,7 48,8±4,2* 25,4±3,6 40,2±5,6 46,4±3,9* 24,8±2,6 37,5±2,8

Сред, скорость потока мочи (С>гш<0, мл/сек До леч. После леч. Отд.пер. 2,53±0,6* 5,6±0,6 3,9±1,2 2,39±0,7* 5,1±1,1 3,8±0,82 2,41±0,5* 6,7±1,2 4,7±0,74

Примечания: при сопоставлении показателей до лечения и после лечения, до лечения и в отдаленном периоде * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Прерывистое мочеиспускание фиксировалось нами по урофлоуметрической кривой у 10 человек первой группы (31,25%), 9 - второй (28,13%) и 8 - третьей (26,7%), что было несколько меньше, чем до лечения и свидетельствовало о некоторой тенденции улучшения детрузора. Практически у всех больных после проведенного лечения увеличивалось количество выделенной мочи, тенденция эта наблюдалась и в отдаленном периоде. У женщин увеличивалось время задержки мочеиспускания, что сохранялось и в отдаленном периоде, хотя абсолютные значения показателей несколько уменьшались по сравнению с показателями после лечения. Увеличение времени задержки мочеиспускания несомненно, в данном случае было положительным аспектом лечения, т.к. свидетельствовало о повышении способности удерживать процесс выделения мочи, улучшении сократительной активности сфинктера и предполагало уменьшение атонии мышечной ткани уретры. Во всех группах достоверно снижалась максимальная скорость потока мочи (С)тах) по сравнению с исходными значениями этих показателей, однако в отдаленном периоде наблюдалось ее увеличение, хотя исходные значения показателей не достигались (таблица 3). После лечения время мочеиспускания укорачивалось во всех случаях наблюдения, хотя и не достигало нормальных значений показателей, а средняя скорость потока мочи (С^а) увеличивалась. Однако в отдаленном периоде время мочеиспускания несколько

увеличивалось, при этом средняя скорость потока мочи (Qmid) несколько уменьшалась.

Всем больным до и после лечения проводились лабораторные исследования. При оценке клинического анализа крови, общих анализов мочи, ¡пробы по Нечипоренко во всех случаях наблюдений был исключен активный воспалительный процесс. Исследование вагинального биоценоза при бактериоскопии влагалищных мазков показывало наличие достаточно скудного 'количества выделений, лейкоцитоз до 15-17 в поле зрения, умеренное количество кокковой и палочковой флоры; степень чистоты мазков - от I до III единиц. Остаточный азот крови у наблюдаемых пациенток был в пределах нормы.

В связи с особенностями влияния применяемых медикаментозных ¡препаратов у всех больных после курсовой терапии и в отдаленном периоде были ¡повторно исследованы печеночные пробы. После лечения среднее значение общего и прямого билирубина, ACT и AJIT у больных первой и третьей групп были у верхней границы нормы; в отдаленном периоде эти показатели мало изменялись. Тимоловая проба изменялась, но без достоверных отличий от исходных значений. У женщин, наблюдаемых во второй группе, все показатели печеночных проб мало отличались от исходных.

■49,5 -50,2 -48,7

I—HI

_

_

Рис. 6. Изменения показателей общего билирубина в процентных отклонениях от значений у здоровых. Знак «-» показывает, насколько процентов показатель ниже уровня

у здоровых

При бимануальном исследовании пациентки всех трех групп имели сравнимые исходные параметры, позволяющие сохранять репрезентативность при распределении женщин по группам. После курсовой терапии симптомы атрофии, выраженность рефлексов несколько уменьшались у женщин во всех группах наблюдения, что сохранялось и в отдаленном периоде. После лечения у женщин всех групп повышались локальные рефлексы при гинекологическом осмотре - и бульбокавернозный, и клиторальный. После курсовой терапии чаще определялся отрицательный кашлевой тест, что также является положительным аспектом лечения. Между группами ни после непосредственного лечения, ни в отдаленном периоде нами не было выявлено достоверных различий.

При УЗИ почек и МП более заметно изменялась стенка мочевого пузыря. Так, у женщин первой группы утолщение стенок мочевого пузыря было достаточно заметным уже после курсовой терапии (ухудшение показателя на 53,4%, р<0,01); в отдаленном периоде процент ухудшения показателя по отношению к показателям у здоровых от исходных значений составил 33,4% (р<0,05). Во второй группе значимого утолщения стенок мочевого пузыря нами выявлено не было ни в одном случае наблюдений. В третьей группе сразу после курсовой терапии наблюдалось ухудшение показателя на 36,6% (р<0,05). В отдаленном периоде процент ухудшения показателя по отношению к показателям у здоровых от исходных значений в этой группе составил всего 9,3% (р>0,05), что свидетельствовало о смягчающем эффекте физиотерапевтической методики на состояние пациенток этой группы в комплексной терапии.

Во всех трех группах оценивалось наличие остаточной мочи при УЗИ. Было установлено, что исходное содержание остаточной мочи во всех группах было значительным, что свидетельствовало как о слабости детрузора, так и о недостаточной мочевыделительной функции. После курсовой терапии количество остаточной мочи резко уменьшалось, но к концу периода наблюдения через 12 мес. увеличивалось, хотя и не достигало исходных значений.

Таблица 4

Показатели (по данным УЗИ) 1 группа 2 группа 3 группа

Остаточная моча, до лечения, мл 75,4±12,3 81,2±15,4 78,5±11,3

Остаточная моча, после лечения, мл 45,4±6,8 47,5±4,6 42,3±5,7

Остаточная моча, отд. период, мл 63,5±5,7 65,2±7,42 60,3±4,28

% отклонения от средних значений нормативов показателей до лечения 198% 221% 210,3%

% отклонения от средних значений нормативов показателей после лечения 79,45% 87,75% 67,2%

% отклонения от средних значений нормативов показателей в отд.периоде 151% 157,7% 138,3%

Как до, так и после проведенной терапии больным проводилось УЗИ внутренних половых органов. Во всех трех группах у женщин сохранялось выраженное уменьшение размеров тела матки и придатков в сравнении с состоянием внутренних половых органов при НПМ. Отличия этих показателей от показателей у женщин с НПМ были достоверными, но по сравнению с показателями до лечения разница выявлена не была.

Цистоскопия и уретроскопия производилась женщинам только после лечения. В области треугольника Льето и задней полуокружности шейки мочевого пузыря после курсового лечения сохранялась умеренно выраженная гиперемия с усиленной сетью капилляров, а у части пациенток - с плохо различимыми сосудами: у 75% женщин первой группы, 56,25% больных — второй, 60% - третьей. Атрофические или субатрофические изменения слизистой мочевого пузыря и уретры после лечения наблюдались у всех пациенток, но в несколько меньшей

дере - у женщин второй и третьей групп. Признаки песка в мочевом пузыре оставались после лечения почти в той же мере, как и до лечения у всех женщин.

1 гр.А 2 гр.А 3 гр.А 1 гр.Б 2 гр.Б 3 гр.Б 1 гр.В 2 гр.В 3 гр.В 1 гр.Г 2 гр.Г 3 гр.Г

Рис. 7. Показатели эндоскопических исследований у наблюдаемых больных: А -гиперемия в области треугольника Льето; Б - атрофические изменения в области треугольника Льето; В - признаки песка в мочевом пузыре; Г - атрофические изменения

слизистой уретры

В отдаленном периоде нами не оценивались показатели УЗИ внутренних кодовых органов, цистоскопии и уретроскопии, т.к. и после лечения параметры этих исследований мало отличались от исходных значений.

При внутривенной (экскреторной) урографии, проведенной у всех наблюдаемых нами пациенток до лечения, плотность тени контрастного вещества была недостаточной у 8 женщин первой группы (25%), 9 - второй (28,13%) и 8 -¡третьей (26,7%). Всем больным с недостаточным контрастированием проводились отсроченные снимки (через 1,5 часа). У 19 человек первой группы (59,4%), 21 -второй (65,63%), 19 - третьей (63,3%) определялось расширение ЧЛС с округленностью чашечек, деформацией форниксов, исчезновением конусов сосочков. Концы чашечек у этих пациенток имели грибовидную округленную форму. Отмечалась некоторая неравномерность заполнения чашечек у этих же больных. В то же время величина самих почек не превышала возрастных нормативов. У 10 женщин первой группы (31,25%), 8 - второй (25%), 9 - третьей (30%) тени мочеточников содержали контрастную жидкость частично, в 2-3 цистоидах, а в остальных областях - с перетяжками. У этих пациенток ¡мочеточники на урограммах были представлены в виде отдельных веретенообразных теней. В нижней трети мочеточника на фоне фазы максимальной диастолы нижний цистоид мочеточника представляется расширенным у части наблюдаемых больных: в первой группе - у 12 пациенток (37,5%), во второй Труппе - у 8 пациенток (25%), в третьей группе - у 6 женщин (20%). У 22 женщин первой группы (68,75%), 24 - второй (75%), 21 - третьей (70%) тени мочеточников на урограммах были видны на всем их протяжении, несмотря на то, исследование производилось без компрессии. Данный факт свидетельствовал о наличии сниженного тонуса мочевых путей. Всем пациенткам проводилась цнстография. Округлую форму МП имел у большинства больных; только у нескольких женщин форма МП была седловидной в связи с недостаточным его наполнением. Поперечный диаметр МП был больше продольного. У 8 женщин первой группы

19

(25%), 6 - второй (18,75%), 4 - третьей (13,3%) контуры МП на цистограмме имели зазубренный фестончатый рисунок из-за переполненности. Нижний контур позадимочеточниковой ямки пузыря, образуемый межмочеточниковой складкой, отсутствовал на цистограмме у 26 пациенток первой группы (81,25%), 28 - второй (87,5%), 28 - третьей (93,3%). Это было связано, по-видимому, с тем, что у женщин позадимочеточниковая ямка пузыря достаточно мелка. У некоторых женщин на цистограмме передняя поверхность пузыря была вогнутой, что было связано с фиксированием снимка в момент сокращения. Переход мочеточникового треугольника в уретру (шейку пузыря) имел вид мелкой воронки более, чем у половины женщин. Всем пациенткам производилась уретрография. У всех женщин уретра определялась в виде широкой полосы, с участками умеренной неоднородности, с неровными, местами фестончатыми, не гладкими контурами. Во всех случаях наблюдения отмечалась неравномерность диаметра просвета различных отделов мочеиспускательного канала. Аномалий у женщин, наблюдаемых нами, выявлено не было.

Таким образом, показатели клинического состояния и данных объективных исследований у больных с УГР, страдающих НМ, после применяемых методов консервативного лечения значительно улучшились.

ВЫВОДЫ

1. Развитие атрофических процессов в урогенитальных областях у женщин старших возрастных групп при урогенитальных расстройствах способствуют развитию слабости детрузора, что проявляется в выраженных симптомах недержания мочи у этого контингента больных (у 65,6% больных в первой группе, 68,75% — во второй и 70% - третьей).

2. Атрофические процессы тканей урогенитального тракта определяют достоверное укорочение времени задержки мочеиспускания (2,4±0,3 сек. в первой группе, 2,5±0,5 сек. — во второй, 2,7±0,42 сек. — в третьей) и достоверное увеличение максимальной скорости потока мочи (47,7±3,9 мл/сек в первой группе, 48,8±4,2 мл/сек. — во второй, 46,4±3,9 мл/сек. — в третьей), что сопровождается недержанием мочи у данной категории больных.

3. Учащенное дневное и ночное мочеиспускание малыми порциями мочи на фоне недержания мочи у женщин с атрофическим уретритом сопровождается укорочением времени задержки мочеиспускания при достоверном удлинении общего времени мочеиспускания (52±10,4 сек. в первой группе, 56±9,65 сек. - во второй, 54±10,7 сек. — в третьей) за счет слабости детрузора.

4. Короткие курсы медикаментозной терапии с использованием препарата везикар и мази овестин и комплексного метода лечения с применением медикаментозных препаратов вызывают умеренные нарушения функционального состояния гепатобилиарной и мочевыделительной систем, фонофорез гидрокортизоновой мази щадяще воздействует на эти же системы организма женщины. Так, ACT несколько повысились у больных первой и третьей групп в

равнении со средними значениями нормы: 36,5±3,47 Ед/л и 35,4±4,25 Ед/л оответственно; во второй группе оставались без изменений (11,3±2,64 Ед/л).

5. Медикаментозная терапия, фонофорез гидрокортизоновой мази, рименяемый на ткани вульвы и треугольника Льето, и комплексный метод ечения, включающий медикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию, казывают равнозначное положительное влияние на состояние половых органов, табилизацию и нормализацию локальных рефлексов со стороны половых органов, табилизацию атрофических изменений тканей вульвы, влагалища и уретры у енщин с урогенитальными расстройствами, сопровождающимися атрофическим ретритом и недержанием мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработаны и предложены для практического здравоохранения новые етодики лечения больных атрофическим уретритом с недержанием мочи: едикаментозная терапия, фонофорез гидрокортизоновой мази, применяемый на кани вульвы и треугольника Льето, и комплексный метод лечения, включающий едикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию.

2. Разработанные методы лечения могут использоваться на разных этапах аболевания в зависимости от состояния гепатобилиарной и мочевыделительной истем.

3. Методики, включающие медикаментозные препараты, могут рименяться короткими курсами с учетом особенностей их воздействия. Для слабления негативного влияния со стороны медикаментозных препаратов озможно поэтапное использование их с физиотерапевтическим методом лечения.

4. Наличие УГР, сопровождающихся развитием атрофического уретрита и недержания мочи, требует обязательной коррекции состояния больных этой категории. Применение даже однократных курсов лечения значительно улучшает клиническое состояние больных, стабилизирует проявления клинического симптомокомплекса и атрофических изменений тканей вульвы, влагалища и уретры, способствует улучшению качества жизни пациенток с недержанием мочи и УГР.

5. В диагностический комплекс у больных с УГР, сопровождающимися развитием атрофического уретрита и недержания мочи, целесообразно включение оценки состояния по визуальной и невизуальной аналоговым шкалам, шкалы клинической оценки (шкалы ординат), дневника мочеиспускания, оценки Рас1-теста и урофлоуметрии.

Список работ по диссертации

1. Симонов, O.A. Фонофорез гидрокортизона у больных с урогенитальными расстройствами. //Материалы VII Южно-Российского форума «Кавказская зхдравница — 2010», Кисловодск, 25-27 февраля 2010 г. /O.A. Симонов, А.Б. Овсиенко, Т.И. Деревянко,- г.Кисловодск. -2010.-е. 149-150.

2. Симонов, O.A. Фонофорез гидрокортизона у больных с урогенитальными расстройствами. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии», посвященной 90-летию Пятигорского Государственного НИИ курортологии, 27-28 мая 2010 г./О.А. Симонов, А.Б. Овсиенко, Т.И. Деревянко. -Пятигорск, 2010. - С. 361-362.

3.Симонов, O.A. Фонофорез гидрокортизона у больных с урогенитальными расстройствами. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения», 18-19 октября 2012 года./ O.A. Симонов, А.Б. Овсиенко, Т.И. Деревянко. -Пятигорск. - 2012. - С. 111-112.

4. Симонов, O.A. Оценка состояния больных, страдающих недержанием мочи при атрофическом уретрите. /O.A. Симонов, А.Б. Овсиенко, Т.И. Деревянко. //Курортная медицина. - 2012. - №4. С. 35-38.

Подписано в печать 15.11.2013. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №1311Усл.печ. л.1.5.