Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-бактериологические параллели урогенитального тракта у женщин старших возрастных групп

ть о* -«0

На правах рукописи

Лебеденко Елизавета Юрьевна

КЛИНИКС) - БАКТЕ РИОЛОГИЧЕ СКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРА1СТА У ЖЕНЩИН СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.01. - Актерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1998

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Рымашевский Н.1

Официальные оппоненты:

Ведущая организация ~

доктор медицинских наук, профессор Орлов В.И.; доктор медицинских наук, профессор Жаркин H.A.

Ростовский научно-

исследовательский

институт

акушерства и педиатрии

Защита состоится " У/_"_ декабря 1998 г.

в " " часов на заседании 'диссертационного

совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете (34 4 022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета .

Автореферат разослан "___" ноября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доиент

Шовкун В.А.

щая характеристика работы

туальность проблемы.

На современном этапе проблема урогенитальных сстройств (УГР) занимает лидирующее место среди олезней эстрогенного дефицита" (В.П. Сметник, 95; Е.М. Вихляева, 1996; В.Е. Балан, 1998). УГР ляются одним из патологических состояний, >з никающих у женщин в п астме но п ау з е и едставляющих важную проблему для их здоровья tarney Т., 1971; Trygounis V.,1378; Berging Е., 80; Romano J., 1981; Parsons С., 1982; Brandberg ,1987; Molander U. et al., 1990). Несмотря на рокую распространенность и высокую социальную ачимость этих заболеваний, большинство женщин обращаются за медицинской помощью, в первую ередь - из-за смущения или сомнения в возможности лучения эффективного лечения (Я.З. Зайдиева, 1995; П. Сметник, 1995; В.Е. Валан и др., 1996; Е.М. хляева, 1997; C.B. Бескровный и др., 1998). льшинство ученых полагает, что в постменопаузе агодаря изменениям метаболизма эстрогенов агалище заселяется преимущественно энтеро-ктериями, в основном - Esherichia coli (Barber , Graber E., 1971; Bergink E.W.,1980; Gronrous et al.,1980; Christiansen C.,1981; Hagen C., 82; Nordqvist P. et al., 1990). Однако, УГР тречаются только у 50% женщин постменопаузального риода (M.JT. Крымская, - 1989; В.Е. Валан, 1997; 98). И хотя в настоящее время очевидна ведущая ль дефицита эстрогенов в развитии УГР, многие тогенетические механизмы реализации этой роли уровне тонких анатомо-функциональных структур огенитального тракта остаются неизученными, что ределяет целесообразность поиска новых патоге-

нетических подходов в ранней профилактике и лечен указанных расстройств.

Целью настоящего исследования явило повышение эффективности лечения УГР у женщин постменопаузе путем уточнения патогенетическ механизмов их развития и совершенствования лечебн тактики при этой патологии.

Для достижения указанной цели нам пре ставлялось необходимым решение следующих задач:

1. Оценить клиническое состояние урогенитально тракта в условиях прогрессирующего дефици эстрогенов.

2. Изучить бактериологические характеристи: урогенитального тракта у женщин в постменопауз

3. Дать характеристику гормонального стату. пациенток с преобладанием УГР в климактерическ синдроме.

4. Оценить клиническую значимость результат применения гормонозаместительной терапии (ГЗ урогенитальных расстройств.

5. Выработать оптимальную схему ГЗТ урогенитальн расстройств у женщин в постменопаузе.

Научная новизна работы.

Дана дифференциальная характеристика кл нических проявлений УГР у женщин в постменопаузе в репродуктивном возрасте.

Приведена сравнительная оценка микробно пейзажа биотопа влагалища и мочи у женщи. страдающих УГР< в постменопаузе и у пациенток, имеющих патологической симптоматики.

Уточнены характерные гормональные реакции женщин, страдающих УГР в постменопаузе.

Обоснована патогенетическая целесообразность зименения слабоактивных фракций эстрогенов с збирательным кольпотропным действием с целью зррекции как урогенитальных, так и общесистемных асстройств в постменопаузе.

Практическая значимость работы.

Выработанная оптимальная схема применения зестина для ГЗТ урогенитальных расстройств включается в назначении препарата в дозе насыщения I мг в сутки однократно) до полного купирования шнических симптомов с последующим постепенным эреходом на поддерживающую {2 мг в сутки шократно), рекомендуемую для пожизненного приема.

Разработанный способ диагностики атрофии тителия нижних мочевых путей у женщин в >стменопаузе рассчитан на широкое применение в гнекологическик и урологических стационарах и 1бинетах поликлиник, оснащенных аппаратурой для шолнения гормональной цитодиагностики. Высокая )фективность, безопасность, неинвазивность метода >зволяют достичь более высокого качественного ювня диагностики и лечения зстрогендефицитных ютояний у гериатрических пациенток.

Реализация результатов работы.

Метод диагностики атрофии эпителия нижних >чевых путей у женщин в постменопаузе внедрен в >актическую деятельность гинекологического и юлогического отделений Центральной Бассейновой шьницы, клиник гинекологии и урологии Ростовского >сударственного медицинского университета.

Основные положения диссертации используются лекционных курсах для студентов и на факультете

усовершенствования врачей Ростовского государс: венного медицинского университета.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано б научнь работ. Основные положения диссертации докладывалис на VI Международном конгрессе урологов, II Съезд Всероссийской ассоциации акушеров-гинекологов, Съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа, научной сессии Ростовского государственно! медицинского университета. В завершенном вид: диссертация апробирована на конференции сотруднике кафедры и клиники гинекологии №1 Ростовска государственного ¿медицинского университета и ь. заседании Ростовского общества акушеров-гинекс логов.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. УГР в постменопаузе развиваются на фоь хронического асептического воспаления уроге нитального тракта без участия условно-латогеннс микрофлоры, клинически проявляющегося в вид цистита, кольпита и дисбиоза влагалища. Тяжест урогенитальных нарушений прямо продорциональн степени атрофии эпителия урогенитального тракта оцениваемой с помощью определения кариопик нотического индекса (КПИ).

2. У женщин в постменопаузе микробный пейза влагалищного биотопа характеризуется своеобразие микробиологического профиля с доминирование услоЕно-патогенных микроорганизмов, в основном неклостридиальных анаэробов, и резким угнетение нормальных представителей, свойственных данном биотопу. Высокий уровень колонизации биотопа влага

б

ода неклостридиальными анаэробами не имеет миологической причастности к развитию урогени-шьной симптоматики, поскольку частота выявления ?их патогенов в условиях возрастной нормы >стоверно не отличается от таковой при рассма-даваемой патологии.

3. Развитие УГР у женщин в постменопаузе эоисходит на фоне существенных изменений >рмонального профиля. Выраженность клинических появлений атрофических процессов слизистых югенитального тракта при изучаемой патологии фрелирует с уровнем гормонального дисстресса.

4. ГЗТ Овестином УГР в постменопаузе носит не >лько гормонозаместительный, но и гормономодули-т ющий характер, заключающийся в коррекции >рмонального дисстресса за счет оптимизации баланса збственных половых стероидных гормонов :традиола, прогестерона, тестостерона.

5. Оптимальной патогенетической терапией УГР в >с.тменопаузе является ГЗТ препаратом Овестин, в )де которой происходит купирование субъективной дологической симптоматики, пролиферативные >еобразования клеточного состава слизистой югенитального тракта, исчезновение морфологи-гских признаков воспаления, восстановление гкрофлоры влагалища.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 139 страницах клинописного текста и состоит из введения, обзора 1тературы, четырех глав собственных исследований, осуждения результатов, выводов и двух приложений. 1бота иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками, сазатель литературы включает в себя 106 отечест-

венных и 7 6 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для достижения поставленной дели бы. обследовано 134 женщины репродуктивного периода в постменопаузе. После проведенного специально анкетирования, учитывающего характер климакт-рических расстройств, степень тяжести урогенитальн симптоматики, на основании клинического лабораторного обследования, а также в зависимое1 от возраста были сформированы 4 группы:

1 группу - (контрольную) составили 37 женщ: в постменопаузе (средний возраст 52,5+2,1 ) б^ УТР с длительностью менопаузы от 1 года до 15 ле'

2 группа - представлена 45 пациентками постменопаузе (средний возраст 53,5±0,7 страдающих УГР;

3 группу (контрольную) составили 20 услов: здоровых женщин репродуктивного возраста( средн! возраст 29,4 ± 0,8) без УГР;

4 группа представлена 32 пациентка: репродуктивного возраста (средний возраст 23,2 1,9), имеющих клинические проявления УГР.

Пациентки контрольных и основных групп бы. сопоставимы по возрасту, данным акушерскоп сексуального и социального анамнеза. У пациент! 1 и 2 групп наряду с урогенитальными отмечали< различной степени тяжести общесистемные ра< стройства.

Всем пациенткам было проведено комплексы« клинико-функциональное обследование, включавш« общепринятые и специальные методы исследования.

• Для оценки тяжести клинической сикптомати:

?Р и качества жизни была использована модифи-фованная шкала простатических симптомов (1РЗЗ). ш этом субъективная клиническая характеристика крушений функции нижних мочевых путей (1РЗЗ) л,енивалась баллами от 0 до 47, показатель качества 1зни (Ь) - от 0 (прекрасно) до 5 (тяжело).

• Оценка степени тяжести общесистемных и окальных расстройств у пациенток 1 и 2 групп нализировалась путем подсчета индекса Куппермана ИК) по балльной шкале(от 0 до 10 баллов - слабый лимактерический синдром, от 11 до 20 - средний, ыше 20 - тяжелый).

• ультразвуковое исследование осуществляли использованием трансабдоминального конвексного

атчика частотой 3,5 МГц на приборе ТозЫЬа-ЗАЬЗБ А" всем пациенткам до начала терапии и после роведенного лечения. Пациенткам 2 группы сследование выполнялось ежемесячно на фоне роведения ГЗТ.

• Микробиологические исследования, оделенные культуры содержимого заднего свода тагалища и образцов средней порции мочи иденти-щировали в соответствии с приказом № 535, а акже по методике З.Н. Кочемасовой и др. (1989) и гстировали на чувствительность к антимикробным зепаратам методом дисков, а также методом серийных взведений с тремя концентрациями препарата (с змощькэ репликатора) ( С.'М. Нава'шин, И.Л. 'Фомина, 382) . Микробную колонизацию изучаемых биотопов денивали по частоте выделения симбионтов в юцентах от числа обследованных и по интенсивности десятичному логарифму от среднего числа микро-эганизмов (Ьд КОЕ) выделенных образцов. Показатель \ влагалищной среды измеряли с помощью бумажного

индикатора pH (Merk Sharp & Dohrtie, США) Исследования проводились в сравниваемых группе до и после лечения.

• Исследование гормонального профиг

проводилось радиоиммунологическим методом (РИА) помощью стандартных наборов (KIT) производства С] BIO International (Франция), Immunotech {Чехи; Белорусь). Уровень тестостерона ( TS) , кортизон (Cort), альдостерона ( Aid), эстрадиола ( Э2) эстриола (Э3) , прогестерона (Рг), пролактина (Prl] фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеиш зирующего гормона (ЛГ) определялся пациенткам 1 2 групп при первичном обращении, и во 2 груш после проведения ГЗТ.

• Для цитологических исследований [рассчет кариопикнотического индекса (КПИ) и показател созревания (ПС)] была использована техника окрасг Шорра (Shorr Е., 1940).

• Уродинамические исследования, включающ> цистотонометрию и профилометрию' уретры i уродинамической диагностической системе Urocompac 6000 plus (Wiest, Германия) в режиме' жидкостнс цистотонометрии с максимальной скоростью перфуз! 20 мл/мин. выполнялись пациенткам 1 и 2 групп д лечения и повторно во 2 группе после проведет ГЗТ.

• Для цитологического и морфологическо! исследований биоптатац стенки мочевого пузыря уретры забирались из области задней стенки мочевоз пузыря, области треугольника Льето, обласо сфинктера уретры пациенток 1 и 2 групп. Поел фиксации в формалине и окраски препараты под вергались оптической микроскопии.

После получения первичных результатов иссле-эвания пациентки 2 группы принимали таблетки зестина (Эстриол) непрерывно, в течение 3-х эсяцев. В первые 2 месяца - 4 мг в сутки, в эчение третьего месяца они получали поддерживающую эзу - 2 мг в сутки.

По результатам клинических, микроскопических микробиологических исследований пациенткам 4 зуппы назначалась антибактериальная терапия с летом чувствительности выявленных возбудителей к репаратам, а также реабилитационно-восста-звительная коррекция микробиоценоза влагалища.

• Результаты лабораторных и клинических ^следований обработаны общепринятым статистическим зтодом для малой выборки с определением средней эличины (М) и средней квадратичной ошибки (т) . остоверность различий оценивали с помощью ^параметрических критериев Вилкоксона и Фишера ( /блер Е.В., Генкин A.A., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В результате проведенных исследований уста-эвлено, что у пациенток разных возрастных групп гмечается значительный полиморфизм клинической ■шптоматики УТР. Сочетание жалоб, связанных с язурией, цисталгией, диспареунией, зудом и жжением э влагалище, значительно чаще наблюдались в группах ациенток, страдающих УТР, по сравнению с группами словно здоровых женщин.

Однако, достоверно более высокая частота жалоб, зязанных с недержанием мочи в виде ургентного, грессового и смешанного отмечена в группе пациенток эстменопаузального периода. А.кцент жалоб у женщин

репродуктивного возраста направлен, в основно! на обильные влагалищные выделения, диспареунию боли в малом тазу различной локализации. Отмеченн; закономерность в распределении субъективнь симптомов УГР по группам обследованных пациенте в определенной степени отражает состоянх репродуктивной системы и, вероятно, определяете гормональным профилем женщин. Преобладай! инконтинентных жалоб у пациенток 2 группы мож( быть связано с характерной для них возрастш недостаточностью эстрогенов. Характер жалоб у дащ енток репродуктивного возраста отражает клиничесга проявления бактериального вагиноза, развивающегос на фоне высокого уровня функци-онирован!-репродуктивной системы.

Результаты клинических скриннинговых тестов пациенток 2 и 4 групп (с УГР) пpoдeмoнcтpиpoвaJ существенный сдвиг рН влагалищной среды в щелочил сторону, выраженные положительные тесты на налич! "ключевых клеток" и положительные данные аминно] теста.

При гинекологическом осмотре пациенток репрс дуктивного возраста ведущими вагинальными симптома! были обильные влагалищные выделения, явления оте! и гиперемии слизистой на фоне умеренной лейке цитарной реакции влагалищного мазка. У постме нопаузальных пациенток наиболее характерные оказались истончение, сухость, кровоточивое1] слизистой влагалища при дотрагивании.

В ходе терапии у пациенток обследуемых груг наблюдалась положительная динамика клинически симптомов. Так, у пациенток 4 группы частота жало? связанных с обильными влагалищными выделения!' достоверно снизилась. Также, в ходе лечения отмече!

ущественное снижение частоты дизурических асстройств, диспареунии, сухости и зуда во лагалище в обеих группах. Однако, уменьшение астоты жалоб на недержание мочи (ургентное, трессовое, смешанное) более наглядно произошло о 2 группе. Снижение частоты выявления рециди-ирующих циститов и уретритов после лечения казалось идентичным в обеих группах (2-ой и 4-й) .

Балльная оценка тяжести расстройств функции ижних мочевых путей (1РЗЭ) у пациенток с УГР в остменопаузе (2 группа) до лечения составляла 6,8±0,57, показатель качества жизни (Ь) - 3,5+0,03.

контрольной группе - 4,75+0,01 и 1,8±0,01 оответственно. При этом значения индекса Куппермана контрольной и исследуемой группах существенно е отличались и составляли 23,2+2,12 и 21,7±0,42 оответственно.

Через 1 мес. ГЗТ Овестином у пациенток 2 группы тмечено снижение 1РЗБ 10,0+0,32, показателя Ь до , 9±0, 01. Через 2 мес ХРЭЗ и Ъ приблизились к начениям в контрольной группе - 4,7+0,14 и 1,7+0,04 оответственно. В течение третьего месяца, несмотря а двукратное снижение дозы препарата, на фоне олного купирования ирритативной симптоматики и ргентного недержания мочи, отмечена стабилизация гих показателей.

У пациенток репродуктивного возраста (4 группа) оказатели 1РЗЗ и Ь до лечения составляли 7,1±0,07 2,8±0,01. В ходе лечения у пациенток 4 группы редние показатели 1РБЗ и Ь снизились и составили ,2+0,08 и 1,6±0,03 соответственно. Однако досто-ерных отличий этих показателей от таковых в 3 руппе (контрольной) получить не удалось.

Выраженность расстройств мочеиспускания оцениваемая с помощью 1РЗЗ, у пациенток 2 групп оказалась обратно пропорциональной величине КШ В 1 группе этот показатель был достоверно выше чем в группе женщин имеющих урогенитальны нарушения.

После 3-х месячного приёма Овестина динамик ПС и КПИ отражает значительное улучшение состояни слизистой влагалища, изменяющегося с атрофическох типа на субатрофический, а затем и на слабопрс лиферативный. ПС по результатам лечения достоверн превысил значения контрольной группы, а средня величина КПИ значительно возросла.

В зависимости от степени тяжести общег климактерического синдрома пациентки с УГР постменопаузе были условно разделены до лечени на три группы: слабый - 13 пациенток (ИК -5,7 баллов), средний - 16 пациенток (15,5 баллов) сильный- 16 (27,3 балла).

Достоверное снижение ИК по результатам лечения особенно в случае сильно выраженного климак терического синдрома, развивалось параллельн облегчению ирритативной симптоматики и инк'онтк ненции. Подобное соотношение указывает на сложноса коррелятивных связей между урогенитальными общесистемными расстройствами и, следовательно на многофакторность механизмов инициации клини ческого синдрома менопаузы.

Анализируя клиническую эффективность тераш; УГР в различных возрастных группах, получен удовлетворительные результаты лечения, достигнуть: индивидуальными подходами (в одном случае гормонозаместительная, в другом - антибактериальна терапия).Это наводит на мысль о том, что патогене

ГР зависит от уровня функционирования репродук-ивной системы и контуров ее регуляции и заставляет адуматься о роли микробиоценоза нижних отделов рогенитального тракта в инициации и развитии УГР пациенток в возрастном аспекте.

Бактериологические исследования биотопа влага-ища женщин 2 и 4 групп выявили более низкое удержание молочно-кислых бактерий в постменопаузе, также существенное превалирование облигатных эклостридиальных анаэробов по сравнению с репродуктивным возрастом, что согласуется с мнением ольшинства авторов (А.И. Емельянова, 1987; Г.М. авельева, Л.В. Антонова, 1990; В.Е. Балан, 1998; атз:1ос 6. et а1., 1985).

В постменопаузе неспецифическая резистентность лагалищного биотопа, обусловленная жизнедея-ельностью молочно-кислых бактерий, существенно нижается. Это означает, что нижние отделы урогени-ального тракта становятся уязвимыми для колонизации атогенной микрофлорой и развития воспалительных роцессов.

Однако, клинический анализ убеждает в том, то у женщин в постменопаузе воспалительная реакция о стороны влагалища в классическом ее проявлении е является характерной. Следовательно, механизмы апуска указанных расстройств несколько иные, а ормональные сдвиги и особенности микробного пейзажа вляются скорее неблагоприятными'фоновыми факторами.

Развитие клинической симптоматики УГР у женщин епродуктивного периода можно объяснить изменением икробиологических характеристик влагалищного иотопа. В большинстве случаев у пациенток этого озраста изменения микробного пейзажа носят исбиотический характер и отличаются конкурентной

колонизацией условно-патогенной микрофлоре (эшерихии, эубактерии, пептококки, пептострептс кокки, гарднереллы, кандиды). Данное положена полностью совпадает с мнением большинства авторе об актуализации роли условно-патогенных штаммов инициации и развитии локальных и распространеннь воспалительных процессов урогенитального тракта множественных гнойно-септических акушерскс гинекологических осложнений. Изменение экология рискованное сексуальное поведение, нерациональна антибактериальная терапия, неадекватные спосоС контрацепции могут являться неблагоприятные преморбидными факторами для активации и проявлена патогенных свойств симбионтов.

Частота встречаемости эшерихий у женщи постменопаузального периода (1 и 2 группа) был достоверно выше, чем у женщин контрольной групп репродуктивного возраста (3 группа). Однако, в группе этот возбудитель имеет, несомненно, боле важную роль, что проявляется в его более высоко частоте встречаемости на фоне воспалительной реакщ исследуемого биотопа.

Достоверных отличий в частоте обнаружена эшерихий у женщин в постменопаузе с УГР и у женщи контрольной группы не выявлено, что не согласуютс с утверждением некоторых зарубежных исследователе об инициирующей роли кишечной микрофлоры в развити УГР (Р. Рац., В.Е.Штамм, 1995; Stamey Т. А., Sexte С.С., 1975).

В ходе микробиологического исследовани отмечалось более низкое содержание стрептококке группы "D" у пациенток в постменопаузе, страдающи УГР, по сравнению с контрольной группой. Складь: вается впечатление, что в постменопаузе создаютс

сключительные условия для вегетирования некло-тридиальных анаэробов и, в случае возникновения еблагоприятных экологических факторов, описанные имбионты могут повышать свои патогенные качества принимать участие в инициации и развитии линической симптоматики.

линико-бактериологический анализ выявил сложные ссоциации микроорганизмов у женщин с УГР в зучаемых возрастных группах. Однако, их роль в нициации и развитии клиники не представляется сключительной, особенно - у женщин в постменопаузе, олиморфизм клинических проявлений в исследуемых руппах обусловлен, вероятно, не разнообразием икробного пейзажа, а существенными различиями в цаптационных реакциях по поддержанию общего и окального гомеостаза.

Результаты бактериологических и бактерио-копических исследований у пациенток сравниваемых рупп, выполненные после лечения,, показали начительное увеличение частоты встречаемости лакто-бифидо- и коринебактерий, а также снижение ыявления коагулазоотрицательных стафилококков КОС) . Вместе с тем, в обследуемых группах имелись ущественные различия в частоте выявления еклостридиальных анаэробов. Так, у пациенток 4-й группы после лечения отмечалось резкое снижение астоты встречаемости практически всех неклостри-иальных анаэробов - стрептококков группы "Б", /бактерий, мобилюнкус, гарднерелл, пептококков, ептострептококков, кандид и эшерихий. В то же ремя, у пациенток в постменопаузе после лечения аблюдается массивная колонизация вагинального потопа условно-патогенными симбионтами, в основном, а счет эубактерий, пептострептококков, а также

сочетания 2-х и более патогенов.

Таким образом, в результате проведеннь исследований установлено, что у пациенток постменопаузе и в репродуктивном периоде страдающе УГР, состав вагинальной микрофлоры представле доминантным заселением влагалища условно-патогеь ными видами неклостридиальных анаэробов и исчезнс вением или резким угнетением молочно-кисль бактерий. Полученные данные бактериологических бактериоскопических исследований показывая: целесообразность дифференцированного подхода лечению УГР у женщин изучаемых возрастов.

Патогенетически обоснованная гормонозаместа тельная терапия УГР у пациенток в постменопауг способствует колонизации влагалища эндогенны!* молочно-кислыми бактериями на фоне сохраняющихс высоких концентраций условно-патогенной микрофлорь Это усиливает колонизационную резистентност: влагалищного биотопа, снижая, тем самым, патогеннь возможности факультативной микрофлоры. ОднонапраЕ ленная положительная динамика урогенитальных симптс мов и спонтанная колонизация влагалища лакто-бифидобактериями в ходе лечения Овестином подтверя дает участие гормонального звена в инициацк урогенитальных расстройств и определяет целесооС разность проведения ГЗТ у пациенток постменс паузального периода.

Терапия урогенитальных нарушений у пациенте репродуктивного возраста, основанная на индивида альном подборе антибактериальных препаратов последующим применением эубиотиков, коррегируе дисбиотические нарушения, сопровождающие течен^ неспецифических воспалительных заболеваний генитг лий.

Результаты патоморфологических исследований 1явили, что у 92% пациенток, страдающих УТР в )стменопаузе наблюдалась воспалительная реакция, *инаково выраженная в "'во всех биоптатах (задняя :енка мочевого пузьря, область треугольника Льето, ^инктер уретры). Воспаление выражалось в ¡фильтрации слизистого и поделизистого слоев лимфо-гтами, иногда в виде фолликулов, зачастую с гастием полиморфно-ядерных нейтрофилов в значи-зльном количестве.

В контрольной группе аналогичные признаки >спалительного процесса отмечены только в двух 1учаях из 13 (15,4%). Сопоставление полученных 1нных с результатами бактериологических иссле->ваний позволяет предполагать, что морфологическим лбетратом УГР в постменопаузе являются хронический трофический цистит, кольпит и дисбиоз влагалища, азвивающийся без участия облигатно-патогенной 1крофлоры.

Исследование гипофизарных и стероидных зрмонов подтвердили имеющиеся в литературе, данные подавлении выработки половых стероидных гормонов значительном увеличении ФСГ и ЛГ у женщин в зстменопаузе, как с локальными (урогенитальными) , 1к и с общесистемными расстройствами. Достоверно злее низкие показатели Э2,Э3 и Рг во 2 группе по эавнению с 1(контрольной) определяют тесную заимосвязь функционального состояния урогени-ального тракта с уровнем этих гормонов в крови.

Нами были выявлены некоторые особенности этаболизма собственных гормонов у женщин с УГР в зстменопаузе в ходе ГЗТ Овестином. В доступной ■1тературе мы не нашли объяснение нижеуказанным зменениям.

Так, снижение или тенденция к снижению ФСГ ЛГ после лечения у пациенток ' 2 группы свид« тельствует об общесистемном эффекте Овестинг особенно в случае сильно выраженного климакте рического синдрома. Низкий уровень Эг, обрат* пропорциональный концентрации Тэ накануне леченш через 3 месяца терапии значительно повысился приблизился к контрольным значениям. Исходно низю цифры Эз в динамике лечения превысили локазаш контрольной группы. Повышение Эз можно объясни1] гормонозаместительным эффектом Овестина. Рост Э: ввиду невозможности трансформации его из Эз скоре всего происходит, либо за счет конкурентно! взаимодействия Зз с рецепторами эстрогенов и, кг следствие, высвобождения Эг и повышения е1 плазменных концентраций, либо путем возможнс мобилизации тестостерона для экстрагландулярнс биотрансформации в Эг путем усиления процесс ароматизации. Существенное снижение Те в динамт лечения косвенно подтверждает данное предположение

Достоверное увеличение Эг на фоне лечен!-Овестином логично увязывается со снижением ФСГ ЛГ во всех случаях наблюдений, так как общеизвестнь является факт, что Эг - самый мощный ингибитс секреции гонадотропинов, действующий как на уров! гипоталамуса, так и на уровне гипофиза. Отсутств> стимулирующего влияния освобождающегося Эг ь эндометрий в динамике лечения (нет гиперплазр эндометрия по данным УЗИ, отсутствие кровотеченр прорыва) указывает на кратковременность его связе с рецепторным звеном. Это следует признай: положительным фактом ввиду реализации физиолс гических эффектов Эг (снижение или тенденция снижению ФСГ,ЛГ и, как следствие, клиничесь

1ачимое ослабление общесистемных расстройств).

Трудно объяснимым представляется увеличение : на фоне лечения Овестином. Возможно, подобный гтаболизм гормона носит протективный характер в рвет на существенный рост всех фракций эстрогенов ходе ГЗТ. Предполагаемым источником синтеза Рг эжет быть холестерин, являющийся естественным >екурсором указанного гормона в организме человека.

Уровень Cort и Prl у пациенток контрольной и ^следуемой групп, а также до .и после лечения в ;новной группе, практически оставался неизменным, со свидетельствует о незначительной роли указанных эрмонов в зтиопатогенезе урогенитальных и общесис-гмных расстройств в менопаузе.

Относительно высокий уровень Aid в исходном эстоянии у пациенток исследуемой группы по равнению с контрольной в результате ГЗТ практически эиблизился к контрольным значениям. Выявленные зменения могут пролить свет на патогенез общесо-атических расстройств в постменопаузе. В связи с рим, интересна отмеченная тенденция к нормализации 5овня Aid, регулирующего калий-натриевый баланс организме.

При цистотонометрии ни у одной из пациенток и 2 группы не было выявлено признаков нестабиль-эсти детрузора или нарушения его адаптационной /нкции, способных обусловить ирритативную симпто-атику. У 3 пациенток из 25 (12%) 2 группы отмечено эвышение чувствительности мочевого пузыря в виде •шжения объема первого позыва до 50 - 85 мл. При зализе результатов профилометрии уретры отмечены фокие колебания значений максимального давления эетры, макси-мального давления закрытия и функци--¡альной длины уретры как в контрольной, так и в

исследуемой группах, что делает неоправданш подсчет и сравнение их средних показателей. Во группе при сравнении значений анализируемь параметров в парах до и после лечения, выявле! достоверное повышение максимального давления урет} и давления закрытия, что позволяет предположив наличие положительного действия Овестина на тон: гладкомышечной части сфинктера уретры.

При цистоскопии у всех обследованных женщ! 1 и 2 групп в постменопаузе определялась нормальш ёмкость мочевого пузыря. Эндоскопическая картш слизистой мочевого пузыря напоминала слизист^ влагалища, которая до лечения Овестином у все пациенток имела атрофичный характер, бьы значительно истонченной и сухой, легко кровоточил при дотрагивании. В динамике лечения слизист; имела тенденцию к утолщению, нормализации секрец! и улучшению васкуляризации во всех случаях.

При гистологическом исследовании биоптатс мочевого пузыря и уретры в 100% случаев в исследуем« группе выявлены признаки атрофии слизистой в вид уменьшения количества слоев эпителиальных клетс до 2-3, вместо 4-6 в контрольной группе, их атроф! и плоскоклеточная метаплазия.

У 12 пациенток из 13-ти 2 группы ( 92%: страдающих УГР в постменопаузе отмече ъ воспалительная реакция, одинаково выраженная I всех биоптатах ( задняя стенка мочевого пузыр; область треугольника Льето, сфинктер уретры) Воспаление выражалось в инфильтрации слизистого подслизистого слоев лимфоцитами, иногда в вид фолликулов, зачастую с участием полиморфно-ядернь нейтрофилов в значительном количестве. В 1 груш аналогичные признаки воспалительного процесс

'мечены только в двух случаях из десяти (15,4% ).

Сопоставление полученных данных с результа-.ми бактериологических исследований позволяет ;елать вывод об асептическом характере выявленных юпалительно-подобных реакций.

Таким образом, в ходе ГЗТ Овестином у женщин в 'Стменопаузе происходит купирование субъективной тологической симптоматики, тенденция к нормали-ции, а затем и восстановление эпителиального оя слизистой урогенитального тракта, исчезновение рфологических признаков асептического воспаления, сстановление микрофлоры влагалища.

Лечение Овестином УГР в постменопаузе носит только гормонозаместительный, но и гормоно-дулирующий характер, заключающийся в оптимизации ланса собственных половых стероидных гормонов -традиола, прогестерона, тестостерона. Выявленная нденция к нормализации уровня альдостерсна азывают на общесистемное действие Овестина, что жет иметь значение не только в коррекции огенитальных нарушений, но и в поддержании водно-левого гомеостаза у гериатрических пациенток.

ВОДЫ:

Клинико-морфологическим субстратом УГР в стменопаузе является хронический асептический рофический кольпит, цистит и дисбиоз влагалища, звивающийся без участия облигатной патогенной крофлоры у 92% пациенток. Тяжесть урогенитальных рушений прямопропорциональна степени атрофии ятелия урогенитального тракта, оцениваемой с лощью КПИ.

2. Микробиоценоз урогенитального тракта в постм« нопаузе характеризуется резким подавлением молочн' кислых бактерий и доминантной колонизаци* представителями условно-патогенной микрофлоры, основном, неклостридиальными анаэробами, ро^ которых в инициации УГР в постменопаузе 1 представляется исключительной, а скорее сопутств^ кнцей.

3. Гормональные реакции в патогенезе УГР постменопаузе имеют приоритетное значение, чг. подтверждается высокими коррелятивными связями меж: содержанием эстрогенов в крови и степейе выраженности клинических проявлений атрофичесю процессов слизистых урогенитального тракта щ изучаемой патологии.

4. ГЗТ Овестином УГР в постменопаузе носит 1 только гормонозаместительный, но и гормон« модулирующий характер, заключающийся в оптимизащ баланса собственных половых стероидных гормонов эстрадиола, прогестерона, тестостерона.

5. Оптимальной патогенетической терапией УГР постменопаузе следует признать ГЗТ Овестино> содержащим гормон с направленным кольпотропш действием, в ходе которой происходит купирован! субъективной патологической симптоматик! восстановление эпителиального слоя слизистой урог< нитального тракта, исчезновение морфологи-ческ! признаков асептического воспаления, восстановлен! микрофлоры влагалища.

Практические рекомендации

1. В диагностике атрофии эпителия нижних мочевых гтей у женщин в постменопаузе рекомендуется ¡пользовать определение кариопикнотического [декса влагалищных мазков, и при уменьшении этого жазателя ниже 10 - диагностировать атрофию [ителия мочевохю пузыря и уретры. !. Патогенетически обоснованной терапией урогени-1льных расстройств в репродуктивном возрасте гедует признать индивидуально подобранную на ¡новании бактериологических исследований антибак-гриальную терапию с обязательным реабилитационным ?апом эубиотиками.

3. При урогенитальных расстройствах, в постме->паузе терапией выбора является ГЗТ препаратом с травленным кольпотропным действием (Овестин) , называющим также положительное общесистемное гияние. Оптимальной схемой применения Овестина для 5Т урогенитальных расстройств -представляется [значение препарата в дозе насыщения (4 мг в гтки) до полного купирования клинических симптомов последующим постепенным переходом на поддер-[вающую (2 мг в сутки однократно), рекомендуемую [я пожизненного приема.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Овестин в решении урогенитальных проблем женщин в постменопаузе.(Н.В. Рымашевский, И. Крыжановская, Т. Я. Кравцова) т/'Магериалы II съез, Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов Москва, 1997.- С.337.

2. Клинико-иммунологический эффект ГЗТ препарат Овестин (Органон, Голландия) урогенитальных нарушен в постменопаузе (А.И. Поляк, И.О. Крыжановская, Т. Кравцова)-^/Материалы II съезда Российской ассоциац: врачей акушеров и гинекологов.- Москва, 1997.- С.33

3. Динамика показателей гемостаза в ходе гормон заместительной терапии препаратом Овестин (Эстрио, у женщин с урогенитальными расстройствами в постм нопаузе. (И.О. Крыжановская, Т. Я. Кравцова) Тези докладов II научной сессии Ростовского государственно медицинского университета. Ростов-на-Дону, 1998. С. 75.

4. Микробиоценоз нижних отделов генитального тра та женщин, страдающих урогенитальными расстройства! в постменопаузе .-//Тезисы докладов II научной сесс: Ростовского государственного медицинского униве] ситета.- Ростов-на-Дону, 1998. - С.75.

5. Динамика некоторых параметров адаптационн! систем у женщин с урогенитальными нарушениями постменопаузе в ходе гормонозаместительной терапи; (И.О. Крыжановская, Т. Я. Кравцова )^^борник научш трудов II Съезда акушеров-гинекологов Северно: Кавказа.- Ростов-на-Дону, 1998. - С. 80-81.

б. Патогенетические аспекты гормонозаместительн* терапии урогенитальных нарушений у женщин в постен нопаузе.(М.И.Коган, А.И.Поляк, Н.В.Рымашевски] Т.Я.Кравцова, И. О .Крыжановская ) .7#Материалы научи трудов VI Международного конгресса урологов.- 199: - С.368-377.