Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Физическое, нервно-психическое развитие и заболеваемость дтей, перенесших гемолитическое заболевание новорожденных

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. акад. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ФІЗИЧНИЙ, НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК І ЗАХВОРЮВАНІСТЬ ДІТЕЙ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ГЕМОЛІТИЧНУ ХВОРОБУ НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РГВ од

і ч СЕН 1339

МИЗГІНА Тамара Іванівна

УДК 616—053.2/.37—071:616.Ї55.0б

Київ-1999

Дисертацією є рукопис.

Дисертаційна робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ У країни (м.Полтава) .

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Фесеико Марія Євгенівна,

завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми Української медичної

- стоматологічної академії МОЗ України (м. Полтава)

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Тяжка Олександра Василівна, завідуюча кафедрою педіатрії №1 Національного медичного університету ім. акад.О.О.Богомольця МОЗ України;

доктор медичних наук, професор,

Суліма Олена Григорівна, кафедра неонатологїі Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.ЛЛІІупика МОЗ України (м.Київ)

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра шпитальної педіатрії №1, м.Дніпропетровськ

Захист відбудеться " 3 &" ілс **£ ¡999 р_ 0 \2> год на засіданні

спеціалізованої Ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця (252004, м. Київ, бульв. Т.Шевченка, 17, аудиторія терапевтичної клініки).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці університету (252057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої Ради Д 26.003.02 доктор медичних наук

Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Аюуальність проблеми. Гемолітична хвороба плода і новонародженого (ГХН), яка виникає внаслідок несумісності матері і дитини за еритроцитарними антигенами, стабільно посідає в структурі перинатальної захворюваності 5-6. місце (Л.С. Персианинов и соавт., 1981; Торке В. et al., 1991), на її долю припадає близько 8% перинатальних втрат (Б.Г.Садыков, 1993; R.G.Hughes et al., 1994).

Актуальність проблеми ГХН обумовлена також відсутністю в теперішній час в Україні тенденції до зниження захворюваності на дану патологію (Г.М. Дизик і співавт., 1993; О.Г. Суліма, 1995). .

Завдяки впровадженню в практику охорони здоров'я нових методів профілактики, діагностики і лікування ізоімунного конфлікту в останні десятиріччя істотно знизилась рання неонатальна смертність і кількість важких ускладнень гемолітичної хвороби новонароджених.

Відомо, що перинатальна патологія викликає порушення адаптації в неонатальному періоді і може негативно відбиватися в подальші періоди дитинства (Д.Т. Древаль і співавт., 1992; О. А. Строй, 1997; M. C. Piper et al., 1987). Для дітей, які зазнали впливу обтяжуючих перинатальних чинників, є характерним розвиток дизадаптаційного синдрому, раннє виникнення і більш тяжкий перебіг хронічних захворювань, різноманітні порушення фізичного і нервово-психічного розвитку (Н.Г. Веселов и соавт., 1996; Т.В.Сандуляк, 1995;

О.В.Халецкая и соавт., 1995). Однак, до останнього часу увагу науковців і фахівців практичної охорони здоров'я при вивченні проблеми впливу перинатальної патології на стан здоров'я дитини здебільшого привертали питання токсичної дії гіпербілірубінемії, яка виникає при ГХН, на центральну нервову систему (ЦНС) (А. Добжанська и соавт., 1990; А. И. Егорова и соавт., 1986). У великій кількості таких досліджень, проведених у 60-80-х роках, висвітлені наслідки ядерної жовтяниці або інших важких уражень ЦНС при гемолітичній хворобі новонароджених (Б. М. Гольденберг и соавт., 1974; H. Eggers et al., 1963).

В той же час дослідження, проведені в останні десятиріччя, довели наявність у організмі новонароджених, які розвивалися в умовах імуноконфліктної вагітності, порушень імуногенезу (H. Н. Кеворков и соавт., 1993; M. C. Dooren et al., 1993; M. J. Judd et al., 1990), процесів ПОЛ (Л. Ф. Булієнко і співавт., 1990; R. Bracci et al., 1988) і численних розладів гомеостазу (О. С. Рубіна, 1995; В. С. Тен и соавт., 1989). Усе вищезазначене може впливати на подальший розвиток і стан здоров'я дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених. Виходячи з цього, ми вважали за доцільне вивчення особливостей фізичного розвитку, становлення нервово-психічного статусу, захворюваності та-

ких дітей. Наше дослідження є складовою частиною конкурсної науково-дослідної роботи МОЗ України № державної реєстрації 0195 У 026213 "Значення імунних, вільнорадикальних та гемокоагулюючих механізмів у патогенезі захворювань органів дихання у новонароджених і дітей раннього віку, яким проводилась штучна вентиляція легень. Розробка методів патогенетичної корекції виявлених змін з послідуючим дослідженням захворюваності та нервово-психічного розвитку дітей”.

Мета роботи. Розробити та обґрунтувати заходи щодо реабілітації дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, ураховуючи вплив цієї патології на фізичний, нервово-психічний розвиток та захворюваність дітей раннього віку в залежності від виду ізоімунного конфлікту, перебігу хвороби та наявності обтяжуючих перинатальних чинників.

Задачі дослідження.

1. Проаналізувати динаміку захворюваності, смертності та летальності від гемолітичної хвороби новонароджених в Полтавській області за останні 13 років.

2. Вивчити особливості перебігу АВО-ГХН та Ші-ГХН в залежності від впливу обтяжуючих перинатальних чинників.

3. Дати оцінку фізичного розвитку дітей з ГХН при народженні та в катам-незі з врахуванням форми та перебігу захворювання.

4. Оцінити нервово-психічний розвиток дітей раннього віку, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, враховуючи особливості перинатального періоду, форму та перебіг хвороби, дані нейросонографічного дослідження, проведеного в динаміці.

5. Вивчити подальшу захворюваність дітей після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених упродовж перших трьох років ЖИТІЯ.

Наукова новизна.

. 1. Вперше вивчена епідеміологія гемолітичної хвороби новонароджених в

Полтавській області, визначено характер та особливості динаміки захворюваності, смертності та летальності від ГХН за період з 1985 р. по 1997 р., що дає можливість визначити актуальність даної проблеми для зазначеного регіону, розробити заходи, спрямовані на профілактику і зменшення захворюваності та інвалідизації від ГХН.

2. На основі комплексного обстеження в динаміці вперше визначено особливості негативного впливу гемолітичної хвороби новонароджених на фізичний розвиток дітей раннього віку.

3. Доведено наявність зв'язку порушень нервово-психічного розвитку дітей, які перенесли ГХН, з важкістю перебігу перинатального періоду і тривалістю природного вигодовування. Вперше проведено визначення групи нервово-

психічного розвитку та коефіцієнту психомоторного розвитку (00) у дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених.

4. На основі визначення взаємозв’язку між даними нейросонографічного дослідження в неонатальному періоді, важкістю ураження центральної нервової системи та особливостями нервово-психічного розвитку дітей, які перенесли 'емолітичну хворобу новонароджених, вперше доведена доцільність проведеній нейросонографічного обстеження в динаміці у даного контингенту пацієнтів, іезалежно від виду ізоімунного конфлікту та оцінки за шкалою Апгар при на-зодженні.

5. Встановлено наявність зв'язку між високим рівнем захворюваності протягом перших трьох років життя та особливостями перебігу анте- і неонаталь-гого періоду, видом лікування і тривалістю природного вигодовування у дітей, ікі перенесли гемолітичну хворобу новонароджених. Доведена роль цієї пато-югії у формуванні контингенту дітей, які часто хворіють на респіраторну патологію.

Практичне значення роботи.

1. Доведено необхідність проведення диспансерного нагляду педіатра і не-, ролога за дітьми після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених продовж перших трьох років життя.

2. Обгрунтовано доцільність проведення нейросонографічного досліджен-я в динаміці в усіх дітей з гемолітичною хворобою новонароджених незалеж-о від виду ізоімунного конфлікту та оцінки за шкалою Апгар при народженні.

3. Визначено негативний вплив раннього штучного вигодовування на здо-ов'я дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, розроблені ре-омендації щодо забезпечення природного вигодовування дітей з ГХН.

. 4. На підставі отриманих даних передбачається впровадити в практику хорони здоров'я заходи щодо реабілітації дітей раннього віку після перенесе-ої гемолітичної хвороби новонароджених з урахуванням виявлених патологіч-их змін центральної нервової системи, особливостей становлення нервово-сихічного статусу, динаміки фізичного розвитку та захворюваності.

Особистий внесок автора в розробку наукових результатів. Особистий гесок автора полягає у виконанні інформаційного пошуку і аналізі наукової ітератури з проблеми, вивченні та проведенні аналізу особливостей динаміки іхворюваності, смертності і летальності від гемолітичної хвороби новонарод-ених у Полтавській області за період з 1985 року по 1997 рік. Авторкою осо-істо проведений комплекс досліджень з вивчення фізичного, нервово-психічно розвитку, захворюваності та оцінка стану здоров'я дітей, які перенесли КН, систематизовані та узагальнені отримані результати, проведена їх статис-ічна обробка, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи та впровадження в практику охорони здоров'я. Головні положення роботи та результати досліджень доповідалися і обговорювалися на засіданнях Полтавського обласного товариства неонатологів (1994,

1995, 1997 рр.), засіданнях Полтавського міського товариства педіатрів (1995,

1996, 1997 рр.), обласній науково-практичній конференції акушерів-гінекологів та неонатологів, присвяченій проблемі гемолітичної хвороби новонароджених (1997 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Харчування здорової та хворої дитини" (Харків, 1999 р.), на науково-практичній конференції "Лікування та профілактика захворювань органів дихання у дітей" (Полтава, 1999 р.).

Отримані результати дослідження впроваджені в роботу відділення патології новонароджених Дитячої міської клінічної лікарні і дитячих поліклінік м.Полтави, пологових відділень і дитячих консультацій Центральних районних лікарень Полтавської області, відділення дітей раннього віку дитячої міської клінічної лікарні м. Чернівці, про що свідчать відповідні акти впровадження.

Основні положення дисертації включені до курсу лекцій і практичних занять для студентів медичного факультету, а також слухачів факультету після-дипломної підготовки лікарів на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми Української медичної стоматологічної академії, до курсу лекцій і практичних занять на кафедрі педіатрії №2 Буковинської медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 5 наукових робіт, в тому числі 3 наукові статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 робота

- у матеріалах наукового конгресу, 1-у тезах науково-практичної конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису використаних методів та методик, 5-ти розділів з викладенням результатів власних досліджень, заключения, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робоїу ілюстровано 24 таблицями і 17 малюнками, які займають 31 окрему сторінку. Список літератури викладений на 28 сторінках і включає 261 джерело, з них 91- іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 150 новонароджених з різними варіантами ГХН. Контрольну групу склали 50 новонароджених від імуносумісної вагітності (з них 43 доношених і 7 недоношених). Першу групу склали 99 дітей з гемолітичною хворобою за системою ABO (АВО-ГХН) (з них 91 доношена дитина і 8 недоношених). До другої групи було включено 51 новонародженого з гемолітичною хворобою за системою Резус (Rh-ГХН) (з них доношених - 38, недоношених - 13). В періоді новонародженості всім дітям проводилось клінічне обстеження, яке включало збирання анамнезу,

Ретроспективний аналіз даних НСГ-обстеження новонароджених з ГХН показав, що у 88,9% дітей, які мали затримку нервово-психічного розвитку на першому році життя, були виявлені в неонатальному періоді ті чи інші порушення ЦНС. Визначено, що крім обтяжуючих чинників перинатального періоду, значний вплив на нервово-психічний розвиток дітей, які перенесли ГХН, має проведення лікування з урахуванням даних нейросонографії і тривалість природного вигодовування (11=0,38, р<0,01).

Проведений аналіз динаміки фізичного розвитку обстежених дітей від народження і упродовж періоду катамнестичного спостереження. Було виявлено, що вже при народженні 19,4% дітей з ГХН (15,4% за системою АБО, 28,9% за системою Резус) мала показники фізичного розвитку нижче середнього у відповідності до терміну гестації. У 45,0% новонароджених визначна дисгармонійність фізичного розвитку.

В періоді адаптації була прослідкована динаміка втрати і відновлення початкової маси тіла у обстежених новонароджених. Максимальна втрата первинної маси тіла складала в середньому при АВО-ГХН - 6,6%, при Ші-ГХН -7,3% (у контрольній групі - 4,7%).

Поновлення первинної маси тіла у новонароджених з ГХ відбувалося більш повільно, ніж в контрольній групі (при АВО-ГХН в середньому - 12,3 доби, при Резус-ГХН - 14,8 діб, у контрольній групі - 9,5 діб), що свідчіть про наявність у дітей з ГХН значних метаболічних порушень.

У віці 1 року недостатній фізичний розвиток мали 26,8% дітей, які перенесли ГХН, середній - 57,1%, вище середнього - 16,1%. Слід відзначити, що дисгармонійність фізичного розвитку визначена у 49,1% малюків після перенесеної ГХН. На другому році життя кількісні показники фізичного розвитку дітей, які перенесли АВО-ГХН, наближалися до показників їх однолітків в контрольній групі, тоді як після перенесеної ПІї-ГХН відзначається значна затримка фізичного розвитку, обумовлена зниженням темпів приросту зросту і маси. В три роки рівень фізичного розвитку дітей всіх обстежених груп майже не відрізнявся. Однак, якісна оцінка показала наявність у дітей, які перенесли Ші-ГХН, тенденції до більш частого дисгармонійного розвитку. Визначено, що діти, лікування та первинна реабілітація яких проводилися у відділенні патології новонароджених, навіть у віці 2-х і 3-х років мають кращі показники фізичного розвитку. Слід відзначити, що найбільш повільні темпи фізичного розвитку мали частохворіючі діти.

Діти з ГХН мали вищі показники захворюваності в ранньому віці у порівнянні з малюками, які народилися від імуносумісної вагітності. Одним з показників який відображає стан захворюваності дітей першого року життя є індекс здоров’я. За отриманими нами даними, індекс здоров’я в віці 1 рік у дітей які перенесли ГХН, становив лише 7,1 (7,4 - після АВО-ГХН і 6,5 - після Ші-

ГХН), у контрольній групі - 36,0. В структурі захворюваності переважала респіраторна патологія. На першому році життя гострі респіраторні захворювання перенесли 65,2% дітей з ГХН в анамнезі (табл. 2) - 60,5% після ABO- і 77,4% після Rh-ГХН.

Слід відзначити, що в більшості дітей перше респіраторне захворювання виникало вже в перші місяці жиггя. Значна частина захворюваності на респіраторну патологію припадала на контингент частохворіючих дітей. На першому році життя серед дітей, які перенесли ГХН частохворіючих було 15,2% (12,3% після ABO- і 22,6% після Rh-ГХН). Виявлений вірогідний (R=0,43, р<0,0002) зв’язок між частотою респіраторних захворювань у цих дітей та наявністю анемії вагітних у матері, рівнем гіпербілірубінемії при народженні, тривалістю природного вигодовування.

Прослідковуеться залежність між частотою повторних респіраторних захворювань і наявністю у дітей обтяженого преморбідного фону у вигляді поєднання алергічного діатезу, анемії та рахіту. За наявністю обтяженого преморбідного фону у 15,2% дітей, які перенесли ГХН (14,8% після ABO- і 16,2% після Rh-ГХН), респіраторні інфекції ускладнювалися стенозуючим ларинготрахеїтом, бронхітом або пневмонією.

Прояви алергічного діатезу у вигляді алергодерматиту були виявлені у 32,1% дітей (33,3% після ABO- і 29,0% після Rh-ГХН). Анемія на першому році життя діагностувалася у 53,6% (50,6% після ABO- і 61,2% після Rh-ГХН) дітей, які перенесли ГХН. Серед 41 дитини першого року життя, які мали анемію після перенесеної АВО-ГХН, 24,3% народилися від вагітності, яка ускладнювалась анемією. При Rh-конфлікті таких дітей було майже вдвічі більше - 52,6%.

Поряд з перинатальними чинниками певний вплив на частоту розвитку анемії (R=0,40, р<0,001) та алергічної патології(R=0,38, р<0,005) у немовлят, які перенесли ГХН, мала тривалість грудного вигодовування. "

Тільки 20 (17,9%) дітей після перенесеної ГХН знаходились на природному вигодовуванні до одного року. З народження не отримували материнського молока 20 (17,9%) немовлят. Найбільш істотне зниження частоти грудного вигодовування відзначалося у дітей, які перенесли ГХН, з третього місяця життя

- з 64,2% до 37,4% (рис. 1). Отримані нами дані, відображають загальну тенденцію до зниження частоти грудного вигодовування немовлят в Україні (Р. В. Богатирьова, 1998).

З 60 дітей, в яких після перенесеної ГХН розвинулась анемія, 55 (91,7%) знаходились на природному вигодовуванні не більше 6 місяців, а 39 (6.5%) з них були переведені на штучне вигодовування у перші три місяці життя або зовсім не отримували материнського молока. Аналогічні результати були одержані у дітей з клінічними проявами алергічного діатезу.

жесть перенесенной ГЕН и ранний перевод на искусственное вскармливание, оказана роль ГБН в формировании контингента частоболеющих.

Выявлена достоверная значимая связь между факторами перинатального :риода, тяжестью течения заболевания, видом проведенного лечения, дли-льностыо естественного вскармливания и показателями здоровья детей ран-:го возраста, перенесших ГБН.

В работе обоснована необходимость обязательного нейросонографическо-| обследования и первичной реабилитации в отделении патологии новорож-:нных всех детей с ГБН, их естественного вскармливания до 12 месяцев и ди-1Мического диспансерного наблюдения за ними педиатра и невролога на про-жении первых трех лет жизни.

Ключевые слова: гемолитическая болезнь новорожденных, физическое звитие, нервно-психическое развитие, заболеваемость, дети раннего возраста, абилитация.