Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Физическое и половое развитие подростков с хронической почечной патологией

005059520

На правах рукописи

Лощенко Мария Александровна

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Хабаровск - 2013 у

Ч О

005059520

Работа выполнена в Хабаровском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения | «Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - научно-исследовательском институте охраны материнства и детства (директор - доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.К. Козлов).

Научный руководитель:

Козлов Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Рзянкина Марина Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии, декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, г. Хабаровск

Колесникова Софья Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой педиатрии и неонатологии, декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск, заслуженный врач Российской Федерации

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « »_ 2013 г в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО ДВГМУ Министерства здравоохранения России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева — Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «...»_2013 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.026.01

доктор медицинских наук_Ольга Александровна Сенькевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В период выраженного демографического спада в России, здоровье молодежи играет особую роль. В структуре детской заболеваемости болезни почек составляют достаточное большое число. Пороки развития органов мочевой системы в структуре врожденных пороков находятся на четвёртом месте, за последние десятилетия их распространённость значительно увеличилась (Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Вялкова A.A. с соавт., 2001, 2003; Перепёлкина Н.Ю., 2003; Grapin-Dagorno С. et al., 2007). Они занимают одно из лидирующих мест и в структуре причин инвалидности детей (Камаев И.А., Позднякова М.А., 2004; Мухаметзянов И.Ш., 2002; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. с соавт. 2008). Темпы роста хронической патологии среди подростков примерно в 1,5-2 раза выше, чем в других возрастных группах. (Шарапова О.В., Щеплягина JI.A., 2002). Соматические болезни могут иметь негативные последствия для развития подростков (Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005; Хамошина М.Б., 2005; Радзинский В.Е., 2006).

Одним из основных показателей здоровья является физическое развитие (М. Ф. Рзянкина, С. А. Кунцевич, Н. В. Чернышёва, 2008; Ямпольская Ю.А., 2001, 2005). Наиболее надежным показателем биологической зрелости является степень полового созревания ребенка, оно отражает состояние гормонального гомеостаза и степень зрелости репродуктивной системы (Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Борисова Е.А., 2009). Половое развитие особенно активно происходит в подростковом возрасте и представляет собой сложный процесс созревания и становления всех нейроэндокринных механизмов (Вихляева Е.М., 2006).

Наличие соматических и эндокринных заболеваний увеличивает риск нарушения репродуктивного здоровья (Казин Э.М., Овчинникова О.В., Мирзаханова P.M., 2002; Сулейманова С.Д., Апресян В.В., Семятов С.Д., Орлова C.B., 2004). Репродуктивная функция подростков является одной из наиболее чувствительных систем организма. Значимая доля расстройств

репродуктивного здоровья возникает в детском и подростковом возрасте. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению репродуктивного здоровья и поведения подростков (Журавлева И.В., 2002; Божедомов В.А., Кадыров З.А., Забродина Н.Б., 2004; Хамошина М.Б., 2005; Григорьева Е.Е., 2007; Довганенко P.C., 2007 и др.), влияние хронической соматической патологии современных подростков на становление репродуктивной системы изучены недостаточно (Савина Н.В., 2006; Колесникова С.М., Топалов К.П., Капитоненко H.A., Чижова Г.В., 2011).

Физиологическое развитие эндокринной системы является условием для полноценного роста и развития подростка, его физического и психического здоровья, становления и интеграции адаптационных механизмов. Гормональные сдвиги имеют большое значение в развитии различных отклонений в состоянии здоровья детей (Дёмин В.Ф., 1995; Козлов В.К., 2003). Сложные взаимосвязи нейрогуморальных механизмов, их динамичная функциональная перестройка в ответ на влияние факторов внутренней и внешней среды, требуют изучения гормонального профиля детей (Минин В.В., 2000; Anderson G.M., Connors J.M., Hardy S.L., 2002; Charmandari E., 2003; Князев Ю.А., Беспалова B.A., 2010).

Цель исследования: Изучить особенности физического и полового развития, механизмы эндокринной регуляции у подростков с хроническими заболеваниями почек, разработать алгоритм мероприятий по диагностике нарушений репродуктивного здоровья.

Задачи:

1. Провести у подростков с хронической почечной патологией анализ структуры сопутствующей соматической патологии, установить распространенность нарушений полового развития, выявить факторы риска.

2. Выявить особенности становления физического и полового развития у подростков обоего пола с хронической почечной патологией.

3. Изучить функциональную активность гипофизарно-тиреоидной, -надпочечниковой, -половой систем подростков обоего пола 12-17 лет с

хронической патологией почек. На основе построения корреляционных плеяд определить взаимоотношения между параметрами физического, полового развития и гормонального статуса у подростков обследованных групп.

4. Разработать алгоритмы прогнозирования нарушений полового развития у подростков с хронической почечной патологией.

Научная новизна:

Проведен комплексный анализ и выявлены особенности соматического здоровья, физического и полового развития подростков (12-17 лет) в зависимости от структуры хронической почечной патологией.

Изучена функциональная активность различных звеньев эндокринной системы, регулирующих становление репродуктивного здоровья подростков с различной хронической почечной патологией.

Впервые методом корреляционных плеяд исследованы особенности взаимоотношений уровней гормонов различных звеньев эндокринной системы и показателей, отражающих физическое и половое развитие у подростков с хронической почечной патологией.

На основе полученных данных разработан алгоритм диагностики, учета и профилактики нарушений становления репродуктивного здоровья у детей.

Практическая значимость:

Разработан метод диагностики, позволяющий своевременно диагностировать риски нарушения репродуктивного здоровья у подростков с хронической почечной патологией. Подана заявка на оформление патента изобретения: «Способ диагностики отклонений в репродуктивном развитии подростков с хронической почечной патологией».

Изучена наиболее встречаемая сопутствующая соматическая патология, получены параметры, отражающие тенденции физического и полового развития, что послужит основой выработки правильной тактики ведения подростков 12-17 лет с хронической почечной патологией.

Установлены особенности функциональной активности эндокринной системы в зависимости от структуры почечных заболеваний. Изучена

взаимосвязь гормональных показателей с параметрами физического и полового развития и нарушениями в становлении репродуктивного здоровья.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены нарушения со стороны репродуктивной системы в значительном проценте как у мальчиков (54%), так и у девочек (94,2%). У подростков с хронической почечной патологией наиболее часто встречаются заболевания нервной системы (72%), желудочно-кишечного тракта (53,15%), недифференцированная дисплазия соединительной ткани (37,38%), заболевания эндокринной системы (27,1%).

2. У подростков обоего пола с хронической почечной патологией, особенно при наличии хронического пиелонефрита, отмечена задержка физического развития, с преобладанием дисгармоничного (45,5%) и микросоматического (27,78%) физического развития. Выявлено нарушение полового развития в виде задержки во всех обследованных группах. У девочек формирование вторичных половых признаков происходит в более поздние сроки, чем у здоровых. Первичная аменорея у них в 17,6% случаев была обусловлена гипоплазией, в 19% случаев аплазией, матки, яичников. Ретардация формирования маркеров пубертата отмечена у 54% мальчиков.

3. При различных заболеваниях почек у подростков выявлены значительные изменения активности регулирующих звеньев эндокринной системы, что согласуется с отставанием у них сроков полового развития. У подростков с хронической почечной патологией в период пубертата отмечается активация внутренних эндокринных взаимоотношений.

4. Разработанный метод формирования групп риска по нарушению репродуктивного здоровья подростков с хронической почечной патологией позволит выявить у них донозологические нарушения.

Внедрение результатов:

Результаты исследования внедрены в работу соматических детских отделений НИИ охраны материнства и детства ФГБУ «ДНЦФПД» СО

РАМН, используются в учебном процессе на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития. Оформлены методические рекомендации: «Расчет интегрального показателя гормонального статуса у подростков с хронической почечной патологией».

Апробация материалов диссертации: основные результаты исследования доложены на дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии», Благовещенск, 2010 г; первом съезде педиатров Дальнего Востока, «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск, 2010 г; на пятой Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», Новосибирск, 2011 г; на XIII Краевом конкурсе молодых ученных, Хабаровск, 2011 г; на научно-практической конференции «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» Хабаровск, 2011 г; на XIV Краевом конкурсе молодых ученных, Хабаровск, 2012 г; на II конгрессе нефрологов новых независимых государств, Алматы, Казахстан, 2012 г; на Межрегиональном конкурсе-семинаре инновационных проектов в области естественных и технических наук «инновации в живых системах», Хабаровск, 2012 г; на научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири», Красноярск, 2012 г; на втором съезд педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск, 2012 г, на XV Краевом конкурсе молодых ученых, Хабаровск, 2013 г.

Публикации по теме диссертации отражены в 4 статьях в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций работ при защите диссертаций, 8 тезисах, опубликованных в материалах симпозиумов и конференций различного уровня, оформлены методические рекомендации, отправлены документы на патент.

Личный вклад автора в разработку темы. Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало непосредственное проведение большинства диагностических и клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, обработку материалов с использованием статистических программ.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Содержит 30 таблиц, 13 рисунков. Библиографический указатель содержит 280 наименований, из них 219 отечественных и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе клиники Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД. Дизайн исследования одобрен решением заседания Этического комитета от 27.10.2010. Получено информированное согласие родителей всех пациентов на участие в исследовании. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 252 подростков в возрасте 12-17 лет с хронической почечной патологией, контрольную группу составили практически здоровые подростки (240 мальчиков и 320 девочек) сопоставимые по возрасту (гормональный статус определен у 38 девочек и 46 мальчиков). Обследование проводилось в течение 2010-2012 гг всесезонно.

Все подростки с ХПП разделены на четыре группы: первая - с наличием хронического пиелонефрита (ХП) - 82 человека, вторая - с тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН) - 72 человека, третья - подростки с хроническим пиелонефритом на фоне порока или аномалии развития мочевыделительной системы (ХП+ВПРМС) - 54 подростка, четвертая - с пороком или аномалией развития мочевыделительной системы (ВПРМС) - 44 подростка. Всего обследовано 252 подростка с хронической почечной патологией.

Клиническое обследование детей включало оценку физического развития по унифицированной методике построения вариационных рядов основных показателей по разработанным региональным оценочным таблицам, составленным в виде непараметрических (перцентильных) таблиц (М.Ф. Рзянкина, В.П. Молочный). Определение соматотипа проводилось согласно предложенной схеме (Р.Н. Дорохов, И.И. Бахрах, 1975; Р.Н. Дорохов, 1986). Гармоничность развития оценивалась с использованием результатов центильной оценки показателей роста, массы и окружности грудной клетки. Половое развитие оценено по появлению и степени выраженности вторичных половых признаков по методике J. Tanner (J.Tanner 1969). Выявление нарушений репродуктивного здоровья подростков проведено с помощью: осмотра специалистов (гинеколог, андролог, уролог), инструментального метода (УЗИ гонад), анкетного скрининг-теста, рекомендованного к использованию Минздравом РФ (1995 года) в массовых профилактических осмотрах детей и подростков.

Таблица 1 - Количество выполненных гормональных исследований

Число наблюдений

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Здоровые

Ч Число По.і-\ Абс. Кол-во аналзов Абс. Кол-во аналзов Абс. Кол-во аналзов Абс. Кол-во аналзов Абс. Кол-во аналзов

Мальчики 50 480 42 410 30 288 24 211 46 460

Девочки 32 306 30 285 24 235 20 192 38 380

Всего 82 786 72 695 54 523 44 403 84 840

Итого 441 человек - 3 247 анализов

В сыворотке крови, иммуноферментным методом, определены уровни гормонов под руководством д.б.н., профессора Р.В. Учакиной (табл. 1). С помощью тест систем фирмы «Алкор-Био» (Санкт-Петербург) на микропланшетном ридере «Зіа^Рах 2100» (США) определены гормоны: ТТГ

(мкЕд/мл), свободный тироксин (СТ4, пмоль/л), пролактин (ПРЛ, мМе/мл), фолликулостимулирующий (ФСГ, мМе/мл), лютеинизирующий (ЛГ, мМе/мл), тестостерон (нмоль/л), дегидроэпиандростерон - сульфат (ДГЭА-с, мкг/мл), кортизол (нмоль/л). Эстрадиол (Е2, пг/мл), 17- ОН прогестерон (17 -ОПГ, нмоль/л) - с помощью наборов систем фирмы «Хема» (Москва)

При статистическом анализе использовались стандартные методы вариантной статистики. Этиологическая роль факторов риска оценивалась методами эпидемиологической статистики с расчетом отношения шансов (odds ratio, OR), атрибутивного риска (attributatadl risk, AR) (Кельмансон, 2002). Кластерным анализом вычислялся показатель стабильности системной организации функций: интегральный показатель гормонального статуса.

Результаты собственных исследований Полученные результаты исследования свидетельствуют, что наиболее встречаемой соматической патологией у подростков с ХПП являются заболевания нервной системы (72%), желудочно-кишечного тракта (53,15%), недифференцированная дисплазия соединительной ткани (37,38%), патология эндокринной системы (27,1%). Заболевания нервной системы представлены надсегментарной дисфункцией вегетативной нервной системы в 39,19% и резидуальной энцефалопатией в 37,38%. Надсегментарная дисфункция вегетативной нервной системы встречалась чаще у подростков с ХП (43,83%), статистически реже в группе с ХП + ПРМВС - 28,57%. Резидуальная энцефалопатия у подростков была представлена разными синдромами во всех группах подростков с ХПП: церебрастенический (10,36%), гипертензионно-гидроцефальный (10,81%), нейромышечная дистония (1,35%), астеновегетативный (9%), вертебробазилярная недостаточность (5,85%), неврозоподобные состояния (6,75%). Заболевания эндокринной системы у обследованных подростков выявлялись в виде: заболеваний щитовидной железы (20,27%), соматогенно-конституциональной высокорослости (1,35%) или низкорослости (1,35%), экзогенно-конституционального ожирения (4,05%). Патология со стороны

желудочно-кишечного тракта у подростков представлена: ГЭРБ (11,27%), хроническим гастродуоденитом (47,74%), дисфункцией билиарного тракта (15,32%). Выявленные заболевания сопровождались типичными жалобами и синдромами. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у обследованных подростков в основном характеризовалась минимальной и средней степенью выраженности во всех группах.

Риск хронической почечной патологии у мальчиков определялся по отношению к риску развития ХПП у девочек, а также в обследованных группах. Вероятность развития ХПП являлась высокой среди девочек, генеалогический анамнез которых был отягощен наличием гестационного пиелонефрита (СЖ.=3,53), угрозой прерывания ((Ж=3,37). Наиболее значимыми факторами риска развития ХП у девочек установлены такие факторы, как токсикозы (СЖ=3,27), гестационный пиелонефрит (СЖ=2,43), анемия (011=2,04), угроза прерывания (ОЯ=3,72), наследственность по материнской линии (ОЯ=3,31). Высокий риск формирования ВПРМС выявлен со следующими перинатальными факторами у девочек: гестационный пиелонефрит (011=2,51), анемии (011=2,57), выкидыши (011=8,66), наследственность по материнской линии (011=2,89). Неблагоприятный перинатальный анамнез увеличивал риск развития ТИН в случаях наличия в анамнезе: гестозов (011=2,50), абортов (011=2,04) и течения беременности на фоне анемий (011=1,44). Повышение риска развития ХП+ВПРМС отмечалось при наличии у матерей девочек: гестационного пиелонефрита (011=1,46), анемии (ОЯ=1,46), угрозы прерывания беременности (ОК=3,53). В результате сравнительного анализа величин АЯ установлено, что наибольший процент развития ХПП следует ожидать у подростков, со следующими перинатальными факторами: анемии (АЯ=65%), угроза прерывания беременности (А11=183%), выкидыши (А11=88,67%), отягощенный наследственный анамнез по линии матери (А11=34,77%), отягощенный наследственный анамнез по линии отца (АЯ=52,83%), в меньшей степени - гестозы (АЯ=22%).

У подростков с ХПП выявлены нарушения со стороны репродуктивной системы в значительном проценте как у мальчиков (54%), так и у девочек (94,2%). У мальчиков нарушения репродуктивной системы проявлялись в виде варикоцеле (9,38% от всех обследованных мальчиков), водянки яичек (1,56%), сперматоцеле (12,5%), снижения суммарного объема органов мошонки (1,56%). У девочек нарушения со стороны репродуктивной системы представлены в основном кистозно-пролиферативными изменениями гонад (23%) и нарушением менструального цикла (23%), в меньшей степени аплазией (1,42%) и гипоплазией (4,3%) матки, полипом эндометрия (1,4%), двурогой маткой (1,4%), аплазией яичников (1,4%), гидросальпингитом (1,4%). Нарушения менструального цикла проявлялись в виде альгоменореи в 43,1% случаев, нерегулярного менструального цикла - 9,2%, отсутствие тише после 15 лет у 3,1% всех обследованных девочек-подростков. Отсутствие тегшв после 15 лет выявлено у девочек с хроническим пиелонефритом в 3,1 % случаев. Установлено, что 23% девочек на фоне альгоменореи принималит обезболивающие препараты, в основном спазмолитики (но-шпа, спазмолгон).

Оценка физического развития является одним из важнейших аспектов изучения адаптации человека в определённой природной и социальной среде. Анализ результатов проведенного обследования подростков указывает на значительные нарушения физического развития во всех клинических группах, особенно при наличии хронического пиелонефрита. Тендерные различия в параметрах ФР отмечены во всех группах, включая здоровых подростков. Нормальное физическое развитие у мальчиков первой группы (66,65%) встречалось достоверно реже (р<0,05), чем у девочек (84,8%) и в группе контроля (89,4%). Наименьшее число девочек с нормальным физическим развитием выявлено в группе с ТИН (84,6%) и ВПРМС (80,0%). У девочек с ВПРМС (20%), выявлено наибольшее количество отставания ФР в сравнении с мальчиками, у которых в данной группе не выявлено ни одного случая задержки. Среди всех обследованных детей практически не было ни

одного подростка с опережающими темпами ФР, за исключением первой группы девочек, где опережение составило около 2 %. Таким образом, наличие врожденных пороков развития мочеполовой системы у мальчиков приводило к значительному снижению числа нормальных темпов ФР. Сочетание ХП и ВПРМС у мальчиков способствовало увеличению их числа с отставанием в темпах ФР: ХП - 33,4%, ХП+ВПРМС - 22,2%.

В общей группе подростков с хронической почечной патологией мезосоматотип выявлялся у 52,46%, микросоматотип - 27,78%, макросоматотип - 19,76%. У подростков обоего пола практически всех основных групп, в сравнении со здоровыми, наиболее часто с высокой степенью достоверности (р<0,05 - <0,001) определен микросоматотип. У мальчиков с ХП группы - 55,6%, ТИН - 20%, ХП+ВПРМС - 55,5%, исключение составила подростки с ВПРМС (13,3%). Девочки с микросоматотипом составили 30,6%, 29,2%, 22,7%, 11,1% соответственно. Обследуемые подростки с хронической патологией почек в 45,5% случаев имели дисгармоничное ФР, из них резко дисгармоничное развитие выявлено преимущественно у подростков группы ТИН у девочек (23,5%)), в группе мальчиков - ХП+ВПРМС (33,4%) и ВПРМС (13,4%). У девочек дисгармоничное ФР развитие было связано, с избытком массы тела (24%) или её дефицитом (12,6%).

Все обследованные подростки с ХПП поделены на 5 подгрупп в зависимости от соответствия длины тела региональным возрастным нормативам. Девочки с низким ФР выявлены только в третьей группе (5,6%), ниже среднего во всех группах, но чаще с ТИН (30,4%), в этой группе не выявлено ни одной девочки с высоким физическим развитием. ФР выше среднего отмечено во всех группах с хронической почечной патологией от 4,4 % (ТИН) до 11,1% (ХП+ВПРМС). Мальчики с низким ФР, так же как и девочки, выявлены только в третьей группе в небольшом проценте случаев (8,3%). Среднее ФР у мальчиков реже определено в группе подростков с

ХП+ВПРМС (41,7%). Не выявлено ни одного мальчика с ФР выше среднего во всех группах в отличие от девочек.

Как у мальчиков, так и у девочек с хронической почечной патологией, параметры роста выявлены ниже по сравнению с группой здоровых. У мальчиков наибольшее замедление роста выявлено в 14 лет (162,42± 4,3 см, р=0,02). В этой группе длина тела подростков ниже среднего по оценочным центильным таблицам физического развития детей Хабаровского края. У девочек замедление роста отмечено в возрасте 12 и 16 лет. Средний рост девочек с хронической почечной патологией в 12 лет составил всего 152,82±4,2 см, р=0,008, в 16 лет - 163±2,8 см, р=0,003.

У подростков с хронической почечной патологией отмечены особенности показателей массы тела. В обследованной группе мальчиков выявлено максимальное снижение веса в возрасте 13 и 16 лет. В 13 лет вес мальчиков с хронической почечной патологией составил 48,3+7,1 кг, в 16 лет - 58,5+5,5 кг, р=0,02; в возрасте 17 лет - 80,3±2,7 кг. У девочек с ХПП масса тела достоверно ниже по сравнению с группой здоровых подростков во возрастных промежутках до 14 лет включительно (р<0,05), а в старшем возрасте сохраняется отставание в массе тела с незначительной разницей.

Проведена оценка дисгармоничности по ОГК подростков. Средняя ОГК девочек и мальчиков отмечена во всех группах обследованных в большом проценте (41-83,3%), исключение составили девочки с ХП+ВПРМС (26,4%). Наибольшее число девочек с узкой грудной клеткой выявлено в группе с ТИН (50%), меньший процент пришелся на подростков ВПРМС (16,7%). Девочки с широкой грудной клеткой чаще выявлялись в группе ХП+ВПРМС (31,5). У девочек 12-17 лет с ХПП окружность грудной клетки достоверно (р<0,05) уже практически во всех возрастных промежутках, исключение составил возраст 16 лет. В группе мальчиков с ХП больше половины подростков имели грудную клетку ниже среднего (54,4%), в этой же группе и наименьшее их количество со средними показателями. Мальчиков с широкой грудной клеткой, так же как девочек, больше в группе с ХП+ВПРМС

14

(28,6%). При исследовании темпов роста ОГК мальчиков 12-17 лет с ХПП, выявлено, отставание роста в 13 лет и более выраженное - в 16, в сравнении с группой контроля.

Темпы развития и выраженность вторичных половых признаков являются маркером биологического, индивидуального развития ребенка. Выявлено значительное количество нарушений полового развития во всех клинических группах. Наименьшее число девочек с нормальным половым развитием в группе ТИН (25%) и ВПРМС (50%). В группе подростков с ХП в сочетании с ВПРМС не было ни одного мальчика с нормальными или опережающими темпами полового развития. Установлено, что все 100% мальчиков группы ХП+ВПРМС были с отставанием в формировании вторичных половых признаков, также статистически достоверно выявлялось отставание полового развития в группе ХП (55,6%), по отношению к здоровым. Среди девочек-подростков наибольший процент задержки полового развития приходился на группу с ТИН (75%). Отклонения полового развития у этих подростков связано с более поздним началом формирования вторичных половых признаков.

Девочки с хронической почечной патологией в возрасте 12 лет имеют Maj в 21,4%, что характерно для девочек 9-10 лет. Нормальное развитие молочных желез для девочек 12 лет по методике J. Tanner (1969) - Ма3, что в данной группе подростков составило всего 28,6 %, большинство из них имело Ма2 (50%). Отмечено, что в возрасте 13 лет основная часть обследованных девочек имело Ма3 (73,3%). В возрасте 15-17 лет (норма -Ма5), в группе обследованных подростков с ХПП процент нормального развития молочных желез 11,7-18,7%. У девочек в 12 лет Р3 (норма для данного возраста) в 7,2%, но в 13-14 лет у большинство девочек Р3 (66,716,2%). В группе девочек 15-17 лет (норма Р5), отмечено всего в 4,8-5,9% случаев Р5, что согласуется у них с задержкой ФР. Подмышечное оволосение у подростков 12 лет в норме по применяемой методике - Ах2, в обследованной группе большинство - Axi (65,3%), в меньшем проценте Лх2

(35,7%). В 14 лет Ах, - 4,8%, Ах2 - 23,8%, Ах3 - 71,4%. В 15 лет Ах, - 5,9%, Ахг- 17,6%, Ах3— 76,5%. Выявлено отсутствие менархе у девочек 14-15 лет в 17,6-19%, связанное с гипоплазией и аплазией матки, яичников (первичная аменорея), выявленных впервые только в данном возрасте. Нерегулярный менструальный цикл в возрасте 15-16 лет выявлен минимум - 11,8 % (15 лет), максимум - 12,5% (16 лет) случаев. Отмечается нормализация менструального цикла в 17 лет у большинства девочек (95,3%). Средний возраст начала mensis 12,4± 0,6 лет. Продолжительность менструального цикла у большинства девочек (90%) 21-35 дней, у 10% - менее 21 дня. Период становления менструального цикла более 1,5 лет у 20%, у этих девочек отмечался болевой синдром и ухудшение самочувствия во время менструации. Таким образом, у девочек отставание в развитии вторичных половых признаков выявлялось чаще в 12-13 лет.

Анализ становления вторичных половых признаков у мальчиков с ХПП показал, что в 12 лет у большинства из них V0 (83,3%), в возрасте 16-17 лет все они имели установившийся мужской голос. В возрасте 16-17 лет у большинства подростков в норме по методике J. Tanner (1969) - Р4, в группе обследованных мальчиков этого возраста отмечено Р3 от 66,6% до 83,4%. В 17 лет всего у 8,3% обследованных - Р5, у большинства Р3 - 83,4%, Р4 отмечено у 8,3% подростков. Определение щитовидного хряща у мальчиков 13 лет в большинстве случаев выявило L, (66,6%), и меньше - Lz (33,4%), но в возрасте 14 лет у основной части мальчиков L2. Показатели Ах и F у обследованных мальчиков были без видимых отклонений от нормы.

Биологические особенности подросткового возраста в значительной мере зависят от функции эндокринных желез. Концентрация гормонов в крови является интегральным показателем всех процессов биосинтеза и обмена в живом организме. Изучение гормонального статуса обследованных подростков выявило значительные особенности по отношению к группе здоровых подростков (табл. 2). У детей определены гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной и половых желёз.

Таблица 2 - Гормональный статус обследованных подростков

Здоровые С хронической патологией почек р<0,05

Девочки 1 Мальчики 2 Девочки 3 Мальчики 4

ДГЭА- с 28 1,53±0,19 36 2,03±0,24 44 2,3±0,42 18 2,37±0,37 Рі-4=0,015

Кортизол 28 350,0±20,9 36 477,4±22,7 35 573,3±33,9 14 510,2±49,4

Тестостерон 28 1,23±0,19 36 11,26±1,39 48 1,6±0,24 19 14,3±2,70

Е2 28 68,19±10,6 36 42,86±5,93 49 92,8±11,7 18 44,8±6,9 Рз-4=0,009

ТТГ 28 1,6±0,14 36 1,4±0,11 47 1,58±0,1 22 1,61±0,18

СТ4 28 12,7±0,56 36 12,04±0,30 44 13,18±0,45 21 15,1±0,48 Р34=0,005, Р2.4<0,005 Рі_4=0,0 15,

ПРЛ 28 243,5±18,9 36 189,4±11,2 48 446,5±37,1 18 509,3±53,9 Р24=0,005, Р,.2=0,006, Рм=0,02,

ФСГ 28 5,2±0,41 36 3,07±0,35 50 9,48±2,9 21 2,8±0,42

ЛГ 28 3,7±0,49 36 1,82±0,16 49 5,9±0,9 21 2,4±0,3 Р,.з=0,041, Р2-4=0,03, Рз.4=0,007

Вполне обосновано наличие тендерных различий для концентрации

эстрадиола во всех обследованных группах. У девочек, как и положено, его величины выше. Определение концентрации гормонов гипофиза у подростков с ХПП показало, что тройные гормоны имели существенные различия в сравнении с группой контроля. Показатели пролактина имели тендерные различия во всех сравниваемых группах. В группе мальчиков с ХПП, где ЛГ ниже в сравнении со здоровыми, встречалось большое число подростков с задержкой полового развития. Уровень свободного тироксина (биологически активного гормона щитовидной железы) в группе подростков с ХПП имел достоверные тендерные отличия, у мальчиков он выше (15,1±0,48), по сравнению с девочками (13,18±0,45), т.о. процессы метаболизма у них протекают интенсивнее

Значимые изменения выявлены во всех клинических группах подростков с ХПП в величинах гормонов надпочечников: кортизола, в большей степени отвечающего за адаптационно-приспособительные реакции, ДГЭА-с, 17-ОПГ (рис. 1).

617,6*

Кортизол (нмоль/мл)

1 т* 6ЛЯ О*

контроль

■ мальчики □ девочки

ДГЭА-с (мкг/л)

1 ГР 2 гр 3 гр 4 гр контроль

■ мальчики □ девочки

17-ОПГ (нмольУл)

2.56 4,28* 6,25* 3,96* 2,03 2'4

0,87 ---

1 ш иаа

1 гр 2 гр 3 гр 4 гр контроль

мальчики □ девочки |

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с группой контроля

Рис. 1. Уровни гормонов надпочечников у обследованных подростков

Содержание кортизола в сыворотке крови у подростков всех групп ХПП, включая контрольную, имело тендерные различия (р<0,05). У девочек групп ХП и ТИН концентрация кортизола в сыворотке крови была выше, чем у мальчиков. Таким образом, можно предположить, что девочки этих групп, а мальчики групп с ВПРМС больше подвержены нарушению метаболизма, которое может проявляться в виде ожирения, кистозно-пролиферативных изменений гонад.

Уровень ДГЭА-с повышен в группе ХП+ВПРМС (р<0,05), как у мальчиков (3,94±1,21 мкг/л), так и у девочек (2,12±0,26 мкг/л) в сравнении со здоровыми подростками (2,03±0,24 и 1,53±0,19 мкг/л соотв.). Высокие показатели ДГЭА-с в группе ХП в сочетании с ВПРМС могут объяснить значительное количество изменений в становлении физического и полового развития у этих подростков.

Уровень 17-ОН-прогестерона достоверно повышен в группах ТИН и ХП+ВПРМС мальчиков - 4,28±1,2 нмоль/л и 6,25±1,05 нмоль/л; в группе ВПРМС девочек - 3,96±2,2 нмоль/л в сравнении с контрольными величинами (девочки - 2,4±0,19 нмоль/л, мальчики- 2,03±0,24 нмоль/л). Такие подростки в дальнейшем находится в группе риска по бесплодию, нарушению менструального цикла у девушек, избыточному оволосению.

Таким образом, у подростков с ХПП имеются выраженные изменения в синтезе и секреции гормонов надпочечников, что необходимо учитывать в дальнейшем наблюдении, коррекции и профилактировании не реализовавшихся нарушений. Обращают на себя внимание низкие уровни тестостерона, ДГЭА-с и эстрадиола при адекватной гонадотропной функции гипофиза у мальчиков группы ХП, что подтверждает их отставание в половом развитии. Значительное повышение секреции ЛГ у девочек с ТИН способствует достоверному увеличению содержания Е2 в крови, что, приводит к значительному проценту нарушений репродуктивного здоровья., у них наиболее часто встречались кистозно-пролиферативные изменения гонад (37,6%). Функциональная активность гипофизарно-тиреоидной системы у обследованных девочек отличалась от здоровых подростков только во второй группе (ТИН), у которых при достоверном снижении ТТГ, значимо повышение секреции СТ4. У мальчиков уровни тиреотропина также достоверно выше, как и у девочек в группе ТИН, а содержание свободной фракции тироксина во всех клинических группах (р<0,05) в сравнении со здоровыми. Следовательно, у мальчиков во всех группах ХПП метаболические процессы протекают со значительным участием гормонов гипофизарно-тиреоидной системы, а у девочек в группе ТИН.

В медицине необходимыми являются исследования в настоящее время, направленные на выявлении причинно-следственных связей в системе (Ермолаев О.Ю., 2003), что выявлялось методом построения корреляционных плеяд. Выявлены тендерные особенности анализируемых взаимоотношений в группах. В контрольной группе мальчиков (здоровые подростки) отмечены

средние (г>0,76) и сильные корреляционные связи между параметрами физического, полового развития и гормонами. В контрольной группе девочек отмечены в основном средние, меньше - сильные положительные корреляционные связи (г>0,8) между параметрами физического, полового развития и гормонами. Выявленные корреляции подтверждают течение физиологических процессов, которые происходят в период пубертата. В группах девочек с ХПП отмечено появление новых корреляционных связей в сравнение с группой контроля, больше в группе с ТИН и ВПРМС, в которых отмечалась значительном проценте задержка физического (до 20%) и полового (до 75%) развития. В 4 группе (ВПРМС) отмечается активация эндокринной функции внутри системы, т.к. вероятно организм на фоне ВПРМС имеет более явные нарушения процессах адаптации в течение онтогенеза. В группах обследованных мальчиков отмечается множество дополнительных корреляционных связей в сравнении с группой контроля, больше в группе с ВПРМС, что согласуется с задержкой физического (до 33%) и полового (до 100%) развития у этих подростков. Таким образом, подростки с хронической почечной патологией в период пубертата имеют большее количество корреляционных связей между параметрами физического, полового развития и эндокринной системами. У подростков с ХПП отмечается активация внутренних эндокринных взаимоотношений.

С целью разработки алгоритма прогнозирования нарушений полового развития у подростков с хронической почечной патологией использован метод «к» средних кластерного анализа. Кластерный анализ позволил выделить четыре диапазона градаций интегрального показателя гормонального статуса: привычные отклонения < ... < 0,799, напряженность процессов в гормональном статусе 0,800 < ... < 0,999, нарушение межгормональной кооперации 1 < ... < 1,209, недостаток резервных

возможностей 1,210 <.....Первый диапазон отражают состояние организма,

не требующее медицинского вмешательства. Указанная величина определяет набор состояний, типичных для жителя данной местности. Второй диапазон

указывает на донозологические отклонения в состоянии здоровья. Третий диапазон указывает на высокий риск нарушений в репродуктивном здоровье. Четвертый - свидетельствует о патологической «дисгармонии» функций репродуктивной системы (очень высокий риск). Таким образом, расчет интегрального показателя гормонального статуса необходим для ранней донозологической диагностики отклонений в состоянии здоровья и позволяет провести разграничение в группах подростков с хронической почечной патологией.

Выводы:

1. Сравнительный анализ состояния здоровья подростков с хронической почечной патологией указывает на наличие разнообразной сопутствующей соматической патологии подростков. Среди подростков преобладают заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, эндокринной системы.

2. У подростков обоего пола с хронической почечной патологией, выявлена задержка физического развития, с преобладанием дисгармоничного (45,5%) и микросоматического (27,78%) физического развития, У подростков с хронической почечной патологией формирование вторичных половых признаков происходит в более поздние сроки, чем у здоровых. Большинство обследованных подростков с хронической почечной патологией имели задержку полового развития. Все 100% мальчиков с ХП+ВПРМС отставали в формировании вторичных половых признаков. Среди девочек-подростков больше в группе с тубулоинтерстициальным нефритом (75%). Отклонения полового развития у подростков связаны с более поздним началом формирования вторичных половых признаков.

3. Адаптация у подростков с хронической патологией почек осуществляется за счет изменения функциональной активности различных звеньев эндокринной системы. Глюкокортикоидная активность надпочечников у девочек всех клинических групп достоверно выше, чем у

здоровых. Уровень тестостерона в группе мальчиков с хроническим пиелонефритом значительно (р<0.05), чем во всех обследованных группах и группе здоровых. У мальчиков во всех группах с хронической почечной патологией метаболические процессы протекают со значительным участием гормонов гипофизарно-тиреоидной системы (ТТГ и СТ4).

4. Подростки с хронической почечной патологией имеют больше корреляционных связей между параметрами, физического, полового развития и показателями гормонального, отмечается активация внутренних эндокринных взаимоотношений.

5. Разработанный метод формирования групп риска по нарушению репродуктивного здоровья подростков с хронической почечной патологией позволит выявить донозологические их отклонения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подросткам с ХПП необходимо проводить комплексное обследование с целью выявления: надсегментарной дисфункции вегетативной нервной системы, резидуальной энцефалопатии, хронического гастродуоденита, недифференцированной дисплазии соединительной ткани и заболеваний щитовидной железы.

2. Необходимо производить расчет интегрального показателя гормонального статуса у подростков с ХПП, что способствует доклинической диагностике, а, следовательно, и профилактике нарушений при становлении репродуктивного здоровья.

3. Для выявления нарушений межсистемных сдвигов на уровне гормонального статуса, у подростков с ХПП, помимо определения гонадотропинов, обязательно определять три гормона, которые наиболее вариабельны в разных кластерных группах и значимы у них в формировании заболеваний репродуктивной системы: эстрадиол, пролактин, кортизол.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лощенко, М.А. Оценка состояния репродуктивного здоровья детей, имеющих хронические заболевания почек [Текст] / М.А. Лощенко // Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: материалы 1-го съезда педиатров Дальнего Востока, Хабаровск, 2010. - С. 164-166.

2. Лощенко, М.А. Особенности гормональной регуляции роста и развития подростков с хронической почечной патологией [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов // Сборник тезисов II Конгресса нефрологов новых независимых государств, Алмата, Казахстан, 2012. - С. 177-178.

3. Лощенко, М.А. Половое развитие подростков с хронической почечной патологией [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: Материалы пятой Всероссийской научно-практической конференции, Новосибирск, 2011. - С. 118-119.

4. Лощенко, М.А. Факторы риска развития хронической почечной патологии у подростков [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов // Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: Материалы 2-го съезда педиатров Дальнего Востока, Хабаровск, 2012. - С. 104-106.

5. Лощенко, М.А. Репродуктивное здоровье девочек с хронической почечной патологией [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов // Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: матер. 2-го съезда педиатров Дальнего Востока, Хабаровск, 2012,- С. 103-104.

6. Лощенко, М.А. Структура соматической патологии подростков с хроническими заболеваниями почек [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов //Якутский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.7-9.

7. Учакина, Р.В. Физическое развитие подростков с хронической почечной патологией [Текст] / Р.В. Учакина, М.А. Лощенко, В.К. Козлов // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2011. -№2. - С.38-40.

8. Учакина, Р.В. Особенности полового развития и гормональный статус подростков с хронической почечной патологией [Текст] / Р.В. Учакина, М.А. Лощенко, В.К. Козлов // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2011. -№3. - С.47-49.

9. Лощенко, М.А. Репродуктивное здоровье подростков с хронической почечной патологией [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2012. - №1. - С. 81-83.

10.Лощенко, М.А. Сопутствующая соматическая патология у подростков с нарушением репродуктивного здоровья на фоне хронической почечной патологии [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: сборник тезисов, Красноярск, 2012. - С. 130-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

(Ж - отношения шансов АЯ — атрибутивный риск

ВПРМС - врожденный порок развития мочевыделительной системы

ДГЭА- с - дегидроэпиандростерон-сульфат

Е2—эстрадиол

ЛГ — лютеотропин

ОГК - окружность грудной клетки

ПРЛ - пролактин

СТ4 — свободная фракция тироксина

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит

ТТГ — тиреотропный гормон

ФР - физическое развитие

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХП - хронический пиелонефрит

ХПП - хроническая почечная патология

17-ОПГ - 17-ОН прогестерон

Диссертант выражает искреннюю благодарность и признательность научному руководителю — директору Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД, доктору медицинских наук, профессору, члену-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки РФ Владимиру Кирилловичу Козлову; доктору биологических наук, профессору, главному научному сотруднику ХФ ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД Раисе Владимировне Учакиной; доктору медицинских наук, ученому секретарю ХФ ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД Галине Петровне Евсеевой.

Заказ № 276 Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «АРНО» г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201 тел.: (4212) 566-921, 20-80-86 e-mail: arno_design@mail.ru • www.arno-publish.ru