Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Физический аспект реабилитации оперированных взрослых больных врожденными пороками сердца с гиперволемией малого круга кровообращения

' ШШСТЕРСТВО ЗЕРАВООХРАНЖШ РОССИЯ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДША ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МВДШШШй ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МИРОНЖКО Светлана Павловна

УДК 616.12-007.1-053.Г-036.82

ФИЗЖЕСКИЙ АСПЕКТ РЗАЕШ-ГГАПИИ ОПЕРИРОВАННЫХ ВЗРОСЛЫХ ВЭ.ШЖ ВРОШГШНЫМК ПОРОКА!® СЕРДЦА С ГИПЕРВОЛВШЕЙ ¡¿АЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-1992

Работа выполнена в Новосибирском НИ! патологии кровообращения МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель -член-корреспондент РАМН, профессор

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор

Е.Е.Литасова

Г.Н.Окунева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук .профессор

Р.Ф.Гавалова Л.Г.Щедрина

Ведущая организация - НИН кардиологии Томского научного центра РАМН (г.Томск).

Защита диссертации состоится "_" _ 1992 г.

в_часов на заседании Специализированного совета Д 084.52.01

при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (адрес: 630091, г.Новосибирск,51, Красный проспект, 52).

С диссертацией моано ознакомится в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Ученый секретарь кандидат медицинских наук

Л.А.Елагина

l

^^.Itessj ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

- "^Актуальность проблемы. Достижения современной кардиохирургии способствуют повышению числа оперированных взрослых больных врожденными пороками сердца (ВПС), нуждающихся в реабилитации, успешное проведение которой предце всего связано с функциональной оценкой карциореспираторной способности и разработкой адекватных лечебно-восстановительных программеМ.А.Глад-кош,Г.И.Кассирский, 1977; Л.В.Петрунина и соавт., 1979; В.А.Бухарин, Т.Н. Чачава, 1980; В.И.Гавркленко и соавт.,1982; В.А.Епифанов и соавт., 1987; В.Л.Воловой и соавт., IS88; Ф.Г.Углов и соавт.,1988; Althaus е.а.,1974; .Anderson,1977).

Среди вроаденной патологии сердца у взрослых пороки гипер-волемического типа (дефекты перегородок сердца, незаросшш артериальный проток) довольно распространены, а возможность радикального хирургического лечения позволяет эту категорию больных расценивать как наиболее перспективную (В.И.Вураковский и соавт. ,1375; К.И.Данилова и соавт.,1977; Н.Н.Аверко и соавт., 1988; Р.А.Валыка,1988; Ё.Е.Литасова,Г.Г,Бахтина, 1988).

Однако, несмотря на эффективную коррекцию порока, зфовень физической работоспособности (ФРС) оперированных остается сниженным. В значительной степени это обусловлено исходной детре-нированностью, вынужденной гипокинезией после операции, несовершенством реабилитациошуых программ (Г.И.Кассирский, 1982; Л.Ф.Николаева и соавт., 1983; Н.М.Амосов,Я.А.Есццет,1984; Ага_ fred,I967; Anderson е.а.,1976).

Решение этой проблемы сдерживается недостаточной изученностью критериев функциональной оценки состояния больных ВПС, а также критериев выбора адекватного объема двигательных нагрузок при реабилитации.

. Многочисленные исследования в основном посвящены анализу анатомо-морфологических характеристик карциореспираторной системы, клиническим аспектам, оценивающим главным образом качество хирургического лечения. Мелщу тем клинические данные дают ориентировочное представление о функциональном состоянии и безопасности рекомендуемого объема нагрузок.

Остается неясный, в какой мере уровень физического состояния больных зависит от особенностей клинического течения,гемо-

динамических нарушений в малом круге кровообращения, стадии порока. Не изучена возможность повышения функциональных резервов карциореспираторной системы на дооперационном этапе при использовании методов ЛЖ. Неизвестна динамика ФРС на ранних этапах реабилитации (1-3-6 месяцев}после операции) при адаптации к расширяющегося режиму двигательной активности в условиях гемо-динамической перестройки. Нет сведений относительно влияния различного объема двигательных нагрузок на внешнее дыхание, окислительно-восстановительные процессы и горшнально-медиа-торный обмен при физической реабилитации.

Изучение этих вопросов позволяет расширить наши представления о функциональных резервах больных,способствует совершенствованию метода физической реабилитации, что в конечном итоге имеет не только научный интерес, но и соответствует нузздам практического здравоохранения.

Цель исследования - на основе оценки эффективности воздействия дифференцированных двигательных нагрузок оптимизировать методы физической реабилитации взрослых больных врожденными пороками сещца с гиперволемией малого круга кровообращения до и после хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку различным уровням физического состояния больных на основе изучения характера гемодинамичес-кнх нарушений в малом круге кровообращения, стадии порока, длительности заболевания и особенностей клиники.

2. Изучить 'динамику физической работоспособности у больных до и после коррекции порока на основе комплексной оценки эрго-метрических, энергетических и карциогемодинамических показателей.

3. Оценить влияние лечебной гимнастики на функциональное состояние и резервные возможности внешнего дыхания у больных до и после операции.

4. Проанализировать изменения некоторых показателей окислительно-восстановительного и гормонально-медкаторного процессов на этапах физической реабилитации больных.

Научная новизна. Впервые дана оценка функционального состояния карциореспираторной системы у больных врожденными пороками сердца гиперволемического типа в динамике: при подготов-

ке к операции - до и после воздействия дифференцированных двигательных нагрузок и в процессе физической реабилитации через 1,3,6,12 месяцев после коррекции порока.

Показано, что адекватные двигательные нагрузки способствуют повышению функциональных резервов карциореспираторной системы еще до коррекции порока у легации Есех функциональных классов и переходу мужчин Ш и ГУ функциональных классов в более высокие П и 111 функциональные классы соответственно.

Установлено наибольшее снижение показателей физической работоспособности в сроки 1-3-6 месяцев после операции с поел едущим их восстановлением через 12 месяцев.

Показано отрицательное влияние прогрессирующего нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения в результате гиперволемической перегрузки и легочной гипертензии на функцию внешнего дыхания и газообмена, получен нормализующий эффект ЛШК на показатели функциональных резервов - зшзнен-ную емкость (ЖЕН) и максимальную вентиляцию легких (МВЛ).

' Установлено полонитедьное влияние на взаимодействие ад-рен- и холинэргической активности дозированных двигательных нагрузок., уменьшение гипоксии, о чем свидетельствовало снижение лактата и цнрувата крови.

Предложены дополнительные критерии количественной оценки физической работоспособности (ФРС) больных пороками сердца: относительная реакция сердца (ОРС) и коэффициент расхода резерва миокарда (КРРМ), позволяющие более полно оценивать мионарщальный резерв.

Разработаны дифференцированные двигательные режимы с учетом индивидуального состояния карциореспираторной системы взрослых больных врожденными пороками сердца на основе существующих стандартных нагрузок с известной энергоемкостью, способствующие повышению функциональных резервоз больных до и после операции.

Практическая значимость работы.

Разработанные дополнительные критерии оценки ФРС и клини-ко-фуннциональнне показатели, характеризующие уровень физического состояния больных, позволяют более полно оценивать функциональные резервы при распределении на функциональные классы, адекватно определять объем двигательных нагрузок при

реабилитации.

Применение дифференцированных двигательных режимов при подготовке к операции и физической реабилитации после коррекции порока содействует адаптации к нагрузкам и физической реабилитации. • ■■-

, йвделены наиболее оптимальные сроки для определения трудовой реабилитации для взрослых больных врозденными пороками сердца, соответствующие 12-ти месяцам после операции. Оценка профессиональной реабилитации с учетом индивидуального энергетического предела (ИЭП), допустимых энерготрат(ДЭТ) в течение рабочего дня и энергозалроса профессии позволяет более объективно решать вопросы трудоспособности опериро-" ванных.

Простота, доступность, фкзиологичность, отсутствие осложнений позволяет рекомендовать отдельные виды ЛФК при физической реабилитации не только в кардаохирургических центрах страны, . но - и в .условиях. обычных - больниц. и поликлиник.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Прогрессирующие нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, связанные с тииерволемической перегрузкой и легочной гипертензией, детренированность больных врожденными пороками сёрада гиперволемического типа приводят к снижению функциональных резервов кардиореспираторкой системы и неполной физической реабилитации, несмотря на эффективное хирургическое лечение. Резим адекватных двигательных нагрузок в комплексе предоперационной подготовки улучшает кардиореспираторную способность до операции и содействует физической реабилитации после радикальной коррекции порока.

2. Эффективность предоперационной подготовки и физической реабилитации после коррекции порока определяется адекватной оценкой-функциональных резервов больных. Для оптимизации двигательного реяима на этапах реабилитации необходим динамический функциональный контроль карциорес-пираторяой системы с комплексным анализом эргометрических, энергетических, карциогеыодинамических показателей физической работоспособности,' Наибольшее снижение физической работоспособности больных установлено в сроки 1-3-6 месяцев

после операции. Улучшение кардиореспираторной производитель-кости наступает через I год после операции, что позволяет этот срок считать оптимальным для оценки эффективности реабилитации и установления трудоспособности больных.

3. Для пороков иптерволемического типа характерно снижение показателей вентиляции и газообмена, преобладание активности симпато-адреналовой системы и изменения окислительно-восстановительных процессов. Лечебно-тренирующий двигательный режим оказывает нормализующее влияние на внешнее дыхание, взаимодействие адрен- и холинэргической активности, окислительно-восстановительные процессы.

Апробация -работы.

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ Российской Федерации (1980 г.). Основные положения диссертации доложены на Республиканских научно-практических конференциях (Новосибирск, 1989 г.): "Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца", "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца", "Кардиохирургические и кардиологические проблемы в связи с динамизмом компенсации и паракомпенсации при пороках сердца".

Результаты работы внедрены в клинику НИИПК МЗ РФ (акт внедрения $ 709 за 1990 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовало пять научных работ, в том числе методические рекомендации "Методика комплексного амбулаторного ведения больных, оперированных по поводу не-заросшего артериального протока в возрасте старше 17 лет" "(Новосибирск,1988 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендация, списка цитируемой литературы, состоящего из 236 источников на русском языке и 58 - иностранных. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матерная и методы исследования

Настоящая работа является юшшко-лабораторным исследованием, выполненным при реабилитации 105 взрослых больных врожденными, пороками сердца (ВПС) с гиперволемией малого круга кровообращения. Средний возраст больных к моменту оперативного вмешательства составил 26,8+7,7 года, среди обследованных мужчин - 31 (29,5$), женщин - 74 (70,5%).

В соответствии с Нью-Йоркской классификацией ассоциации кардиологов Огаи ,1964) все больные распределены на четыре функциональных класса (ФК): I ФК - 20(19^) чел.; П ФК - 38 (36,255), Ш ФК - 33(31,4$); 1У ФК - 14(13,4$). Распределение больных по нозологической форме порока и полу представлено в табл.1.

Таблица I

Распределение больных по нозологии и полу

Диагноз П о л Количество больных

муж лен абс. % .

Дефект меяжелудочковой перегородки . (дан) Изолированный дефект меяпред-сердной певегородки вторичного типа (ДЙШЬ-Й) 6 16 10 55 16 71 15,2 67,6

ДМШЫ1 в сочетании с аномальным дренированием легочных вен 3 3 6 5,8

Незароеший артериальный прсь-ток ХЕШ) 6 6 12 11,4

Beer о: 31 74 29,5% 70,55 105 t

При поступлении в клинику все больше подвергались комплексному клшиЖб^-инструментальному обследованию. Запись ЭКГ производилась в покое в 12 общепринятых отведениях и по Нэбу на аппарате 6-НЕК-4 и "Мингограф". Всем больным проводилось .многоосевое рентгенологическое обследование с контрастированием пи-

щевода. Обращалось внимание на форму сердечной тени, размеры камер сердца, изучалось состояние сосудистого рисунка легких, определялся сердечно-легочный коэффициент (СШО. Внутрисер-дечное рентгеноконтрастное исследование выполнено в лаборатории :; рептгено-контрастных методов исследования на аппаратуре фирмы "Бзлепв" (ФРГ). Всем больным было измерено давление в легочной артерии.

Внешнее дыхание исследовалось 15а спирографе закрытого типа СГ-1М. Полученные фактические вентиляционные величины сравнивали с долянымя. Оценивались следующие показатели внешнего дыхания: частота дыхания (ЧД), жизненная емкость легких (ЖЕН), минутный объем дыхания (МОД), поглощение кислорода в I мин (П02), коэффициент использования кислорода (КИ02)> -максимальная вентиляция легких (МБП), проба Тифно..

Физическая работоспособность (ФРС) больных оценивалась методом спировелоэргометрии. В методику расчета и анализа полученных результатов внесены некоторые уточнения и дополнения, позволяющие более полно оценить функциональные резервы обследованных (Е.Е.Литасова и соавт. ,1989). Обследование проводилось на велоэргометре фирмы "21ета" в положении больного сидя. Больному предлагалась непрерывная ступенчато-возрастающая нагрузка. Длительность кадцой ступени 3-4 мин. Величина начальной ступени 0,5 Вт на I кг массы тела больного с увеличением на последующих ступенях до I, 1,5 и 2 Вт/кг. Показаниями к прекращению нагрузки явились клинические и ЗКГ-признаки неадекватности реакции на нагрузку.

Показатели газообмена в покое, во время нагрузки и в период восстановления регистрировались на аппарате "Спиролит-2". Во время исследования осуществлялась запись ЭКГ (в отведениях по Нэбу) и измерялось артериальное давление (АД) (по методу Ко-роткова). Анализировались показатели, характеризующие:

1) толерантность к физической нагрузке (эргометрнческие критерии: а) удельный объем выполненной работы (кШ/кг); б)по-роговая или субмаксимальная мощность нагрузки (кГм/мин);

2) лимитирующие факторы: а) ограничение хронотропного и инотропного миокардиального резерва сервда; б) ограничение коронарного резерва сервда (ЗКГ-признаки гипоксии миокарда); в) снижение адекватности вентиляционной реакции и газообмен-

ной функции легких;

3) энергетическую эффективность реакции на нагрузку:-КВД (в процентах);

4) емкость и мобильность функциональных резервов кислород-обесггечивакхцих систем: кислородный долг (02-долг, %);

5) степень реализации потенциальных резервов (в процентах), энергетический предел (ккал/мин, МЕТ);

6). допустимые энерготрагы (ккал/мин, МЕТ).

Толерантцость к физической нагрузке мы считали целесообразным оценивать не только по пороговой шщности, но и по общему (или удельному) объему работы. Использование удельной величины выполненной работы (кГм/мин) позволяет получить сопоставимые данные во время повторных исследований, несмотря на изменение массы тела обследуемого.

При анализе лимитирующих факторов мы считали целесообразным оценивать хронотрошшй резерв миокарца по величине относительной реакции серцца (ОРС): 0PG = ЧСС нагрузки - ЧССпокоя #

11 пороговое/кг

Интегральная оценка миокарциального резерва (хронотропного и инотропного компонента) проводилась по величине коэффициента расхода резервов миокарда (КРРМ):

КРРМ = (ЧССнагрузки • АД нагрузки) - (ЧССпокоя » АД покоя) объем выполненной работы (в кГы)

Расчеты показателей, характеризующих энергетическую эффективность (КЦЦ, %), емкость и мобильность функциональных резервов, 02~долг, коэффициент восстановления не отличались от общепринятых методов.

При расчете энерготрат, допустимых в течение полного рабочего дня (ДЭТ) ш считали наиболее приемлемым уровень, равный 40$ от порового. Сопоставление полученной величины (ЮП и ДЭТ) с энергозапросом профессиональной нагрузки (В.Л.Боловой и со-авт.,1985) позволило определить степень соответствия потенциальных возможностей пациентов профессиональным требованиям.

При- оценке окислительно-восстановительных процессов и гор-монально-медиаторного обмена у больных использованы следущие методики. Определение катехолашнов в моче проводилось по методу Э.Ш.Метлшой, З.М.Киселевой (IS66); уровень ацетилхолина в крови (AUS) исследовался по Hestrin (1939); активность ис-

тинной холинэсторазы - по Пс1зс11ег,Ро?е(1954); уровень молочной кислоты (МК) - по Н.П.Ме!5ковой,С.Б.Северину (1950),пировиноградной кислоты (ЕВК) - по р-гхейиап (1943); ДДГ - ЛгоЪЗ е-лгвЫ. (1955), сахар крови - ортотодуэданошу кетодом (В.В.Меньшкков, 1953).

Схиза

Этапы обследовала

I п этал -этап - исходный (до ЛФК) после курса Л5К до операции

ш этал - 24-28 сутки после операции после операции

и У этап -этап - 3-6 месяцев после 12 месяцев после операции операции

Всем больным выполнена радикальная хирургическая коррекция порока.

Метода физической реабилитации

При подготовке к операции отбор и ко?шлексирование физических упражнений проводился исходя из существующих расчетных данных энергозапроса отдельных видов ДФК. При'этом их значения соизмерялись с величинами индивидуального энергетического предела (ИЭЩ и допустпшх энерготрат в течение дня (ДЭТ), установленных методом сшфэвелоэргометрии. Применялись таклв формы ЖК, как традиционная лечебная гимнастика, дозированная лечебная ходьба под контролем электронного дозатора темпа (ЭДТ "Ритм"), субпороговне велотренировки на вело эргометре, (табл.2).

Использованы данные энергоемкости лечебной гимнастики,разработанные Украински:.« НИИ кардиологии им. академика'Н.Д.Стра-неско. Энергетическая стоимость лечебной дозированной ходьби и велотренировок определена в соответс-гвка с разработками Б.П.Прэварского я соавт. (1931), Оукуарзая энергоемкость л периодичность занятий ДФК е неделю представлены в табл.3.

В блЕкайшем и раннем послеоперационном периодах физическая реабилитация осуществлялась по пати двигательным ренкмам в соответствии с методикой М.Н.Кузина и соавт.(1934) для глрйлохп-рургических больных.

Энергетические затраты по отдельных-формам ЛФК на этапе предоперационной подготовки больных

Двигательные режимы

Тренирующий

Энергетические показатели: общая энергетическая стоимость (ккал) и интенсивность нагрузки (ккал/мин)

утренняя ги- лр^няп субпороговая

гиеническая н^^л^ба велотрени-

гимнастика ™®асмка ная ходьоа ровка

I и П функциональные классы 30 ккал 59,75 ккал 100 ккал

2,89 ккал/мин

2,89

ккал/мин

3,5 ккал/мин

100 ккал

3,5-4,5

ккал/мин

Щэдяще^-тре-нирующий

Ш и 1У функциональные классы 18 ккал 35,5 ккал 100 ккал

1,8 1,8 ' 3,5

ккал/мин ккал/мин ккал/мин

Таблица.3

Суммарная энергоемкость в неделю и периодичность занятий ЛФК

Дни недели'

Фо'тамы ЛФК

поне-

BTOD-

чет~ пят- суб-

воо-

Д^ь- ник' - °РЗДа верг ница бо*а ^

сенъе

Для больных I и П функциональных классов Утренняя гигиени-

ческая ГИМНЕ (30 ккал) Лечебная гимнастика (60 ккал) Дозированная ходьба (утро и вечер) (200 ккал) Велотренировки (100 ккал;

+ +

+ + + +

+

+

+ + + ■ +

Суммарная энергоемкость. ккал:

390 290 3S0 290 390 230

230

Для больных Ш и 17 функциональных классов Утренняя гигиеническая гимнастика

(18 ккал) + + + + + +

Лечебная гимнастика (35,5 ккал) + + - + -Дозированная ходь-

ба (утро и вечер) (200 ккал:)

Суммарная энергоемкость, ккал:

53,5 218 53,5 218 53,5 218 218

+

+

+

В результате сравнительного анализа наиболее значимых кли-шпю-функциональнкх показателей, таких, как систолическое давление в легочной артерии, СЖ, стадия порока, стадия недостаточности кровообращения, выраженность кардиосклероза по данным ЭКГ, особенность клинического течения л частота встречаемости хронического септического эндокардита (ХСЭ), толерантности к физической нагрузке, возраста больных ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, разработаны усредненные клинико-функциональные характеристики для разл;1чных функциональных классов (табл.4).

Установлено, что наибольшая напряженность компенсаторно-приспособительных механизмов, наименьшая их эффективность и минимальный резерв адаптации к физическим нагрузкам выявлены в более старших возрастных группах среди больных Ш и 1У Ж. Выраженность вторичных изменений миокарда и малого круга кровообращения вследствие длительно существующих нарушений гемодинамики, больший процент осложнений естественного порока ХСЭ, несомненно, отражается на резерве адаптации к физическим нагрузкам и определяет принадлежность этих больных к низким функциональным классам.

В то же время у больных I и П ФК с менее выраженными расстройствами гемодинамики и напряженностью компенсаторных механизмов, меньшей давностью-заболевания определялись более высокие функциональные резервы. Однако ни один из пйзершутых анализу клиншго-ггорфо-функциональных показателей не монет служить единственным критерием для определения функциональных возможностей больных. Только их комплексная оценка в совокупности с данными эргометрического тестирования позволяет поставить правильный функциональный диагноз до операции у кадцого конкретного больного и индивидуализировать физическою реабилитацию в каждом конкретном случае.

Механизмы адаптации к новым условиям гемодинамики в отдаленные сроки после коррекции ВПС достаточно глубоко и детал1г-но изучены (Е.Н.Мешалкин и соавт.,1985; Ф.Г.Углов и соавт., 1988). В значительно меньшей степени просленено формирование слокных физиологических реакций после коррекции порока на раннем реабилитационном этапе в сроки до Г, 3-6, 12 месяцев после операции (ржг.1-2), когда в условиях гемодинамкческой перест-

_— Таблица 4

^Кяинико-функциональная характеристика различных уровней физического состояния больных ВПС о гиперволешей малого круга кровообращения

Кяишшо-функциональкке группы

Признаки --->------------

I(высокий УФС) П(средний УФС) Ш( сниженный УФС) ГУ(низкий УФС)

Ритм синусовый;воз- Ритм синусовый;воэ- Редкие эктопические Эктопические аритмии можны незначитель- мояны умеренно вы- аритмии¡возможны вы- с высокой градацией; ЭКГ ные изменения мио- раженные изменения раженные изменения выраженные диффузные

карда метаболичес- миокарда. миокарда метаболичес- изменения миокарда;

кого характера. кого характера,рубцо- рубцово-очаговые из-

во-очаговые изменения менения миокарда. __________________________ шокар^а^________________

СЛК норма 0.,51-0,52 0,53-0,55 более 0,55

м Давление норма 31-40 мм рт.ст. 41-50 мм рт.ст. более 50 мм рт.от. м в ДА________________________________________*___

----!!!_______- _________Ч. _____

ул^ Не выявлен или под- Выявлен,но фаза ре- Выявлен,активность не Выявлен, активность

тверащен, но фаза миссии. более I ст. 1-П ст. _____ремиссии^________________■____________________

Возраст, 1?_20 21-24 25-28 29 и старше

НК~~ ~ ~ 0-1 - - - - ^ ~ ПА" ПЫШ

ройгд осуществляется адаптация к раетирягацемуся физическому

Нами изучена »Т&ект явность различного объема двигательных нагрузоз с учетом лщниздуальяого состояния карциореспиратор-аой система большее в до- и послеоперационном периоде. Установлено, что под влиянием дозированной тренирующий терапии улучшается ряд показателей физической работоспособности (ФРС) еще до коррекция порока.

Эффект дозированных физических тренировок выражался в нормализации энергетического режима нагрузки, увеличении резервных возможностей и функциональной мобильности кислородобеспе-чавалгдих систем з 58$ наблюдений. При этом повышалась адекватность реакции сердца на нагрузку и возрастала кислородная эффективность пульса, повышался шюкардиальный резерв сердца. Б то ке зреет у 30$ больных толерантность к физической нагрузке после курса ЛФК оставалась претаей. Это были в основном больше I и Ы ФК. В 12$ наблюдений среди больных Ш и 1У ФК выявлено снижение ФРС на 18$ по сравнению с данными первичного обследования. Ври этом снижался общий резерв адаптации к нагрузке и мкокардиалъный резерв сердца.

У этих больных предоперационный двигателышй решил, вероятно, не соответствовал тслшлико-фпзиологическому статусу и функциональным резервам организма. Эта группа больных наиболее нуждалась в строгой регламентации физических нагрузок и индивидуальных занятий лечебной гимнастикой.

После операции через I, 3-6 месяцев отмечается снижение эр-гометричесхих и энергетических показателей во всех функциональных классах с последующим восстановлением их значений к 12-ти месяцам. Так, в ходе физической реабилитации через месяц после коррекции порока только у 30$ больных I и П ФК отмечена нормализация энергетического режима работы. В 38$ случаев повысились резервные возможности и функциональная мобильность кардиоресни-раторной системы до исходных значений. Отрицательная динамика ФРС на в гем этапе отмечалась в 32$ наблюдений у больных Ш и 1У функциональных классов.

Через 12 месяцев после операции получены данные, свидетельствующие о повышении кардиореспираторной производительности в 70$ набиеярнна. Бзк, эргст-гетряческие показатели у женщин Ш ФК

повысились до уровня I ФК, в то время как у мужчин этого же Ш ФК только до уровня П ФК. КПД и НЭП становятся вше у женщин I и 111 ФК, в результате чего повышается работоспособность и адаптация к физическшл нагрузкам.

Таким образом, наибольший эффект от ЖК в ходе предоперади-оннной подготовки по данным газообмена и ФРС проявляется у больных с исходным функциональным уровнем Ш и 1У ФК. В то же время наибольшая эффективность хирургической коррекции ВПС и реабилитационных мероприятий реализуются у больных с дооперациошшм уровнем физического состояния I ФК.

Учитывая, что восстановление ФРС после операции у взрослых больных происходит не ранее чем через 12 месяцев, оценка эффективности хирургического лечения и вопросы, связанные с трудоустройством, следует решать в эти сроки.

Восстановление трудоспособности оперированных пороками сердца рассматривается как один из критериев эффективности реабилитации. При оценке зяергетических показателей ФРС через 12 месяцев после операции установлено, что индивидуальный энергетический предел (ИЭП) оперированных колебался в пределах 5,4-9,5 ккал/мин. При сопоставлении допустимых энерготрат в течение рабочего дня (ДЭТ) с энергетическим запросом профессии выявлено, что у большинства оперированных (71$) функциональные возможности соответствуют требованиям профессионального труда. Однако из них лишь 61$ больных реализовали возможность трудовой реабилитации, остальные больные имели П группу инвалидности и не работали, несмотря на то, что энергозапрос их профессии не превышал величины ИЭП и ДЭТ. Эти больные нуздались в мероприятиях по психологической реабилитации. У 29^ больных энергетические возможности были значительно ниже энергозалроса профессии, в связи с чем этой категории больных было рекомендовано продолжение комплексных реабилитационных мероприятий.

Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения в результате гиперволеыической перегрузки, развитие легочной гипер-тензии, несошенно, отражается на состоянии внешнего дыхания и газообмена у больных ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения. Чем выраженнее нарушение гемодинамики, тем большее отражение оно находит в изменениях внешнего дыхания и газообмена. По нашим данным, наиболее отчетливо при легочной гипертензии

Рис.1. Удельный объем выполненной работы (Ау,к1>д/кг) и пороговая мощность нагрузки («Шрог.> кГм/мин/кг) у мук-чин различных функциональных классов до и после операции.

Рис.2. Удельный объем выполненной работы (Ау,кГм/кг) и пороговая мощность нагрузки (я дорог. > кГм/гош/кг) у женщин различных функциональных классов до и после операции.

Показатели энергетической эффективности реакции на нагцузку (К1Д,£) и коэффициента расхода резерва шокарца (КЕРМ) до к после операции у больных ЕПС с гипэрволемией малого круга кровообращения различных функциональных групп (Ы+т)

Этапы о бследовани я

Функциональные классы до операции после операцш

до ЛФК псгсле (п=105) (п. =105) 24-28 3-6 сутки месяцев (а =60) (п =80) 12 месяцев (а =105)

П 111

17

Энергетическая мук 13,6+2,3

эффективность реакции (ЫЩ, %) 15,2+2,8* 15,0+1,7* 12,0+1,0* 14,0+0,5* нен 11,2+0,5 II,¿1,5**13,4+1,2* 12,6+1,2* 12,7+1,0*

иуа 13,4+2,0 15,2+2,8* 11,7+0,7* 8,9+1,0* 14,5+0,7* нен 11,6+1,2 11,8+1,5 14,3+0,5 3,7+4,2 11,5+1,0

муж 13,0+2,2 13,8+2,1* 12,8+1,1* 10,5+6,3* 15,0+0,5* ген 12,8+0,9 13,6+3,1**12,0+0,9* 12,0+1,3* 11,5+0,8*

13,8+2,1* 8,9+0,4* 10,1+1,0* 10,5+4,2* 13,6+3,1* 9,4+0,7* 9,8+4,2* 9,6+0,7*

мух 12,6+2,5 нен 9,8+0,9

Коэффициент расхода резерва миокарда (КРРМ)

3,1+0,2* 3,9+0,4*

4,5+0,7' 6,9+0,8*

4,3+0,5* 8,3+1,0*

5,1+0,2*

I мул 3,6+1,1 4,6+1,3* 3,6+0, .3* 5,5+0,5*

нен 8,1+2,2 7,4+1,8* 5,4+0, 5* -

П ыун кен 4,2+1,2 7,1+1,7 4,6+1,7* 7,4+1,8* 6,6+0, 6,3+0, .6* 5* 8,6+1,0*

Ш цуг кен 6,2+1,3 6,6+1,8 8,3+1,7* 5,6+1,4" 3,7+0, 6,7+0, 3** п + * , С 7,7+0,8*

17 МУЕ яен 4,5+0,5 4,2+1,6 8,3+1,7* 5,6+1,4* 3,4+0, 5,5+0, 2* ¿* 5,3+0,3*

Примечание: различия сравниваемых групп достоверь

* - р <0,01; ** - р^0,001.

Характер изменений индивидуального энергетического предела у больных ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения на этапе предоперационной подготовки и в ходе физической реабилитации после операции (М+п)

ФуНВДИО- нальные Этапы о б с л е д о в а н и я

до операции после операции

классы до 1ФК " =105 после ЛФК п =105 24-28 сут. п = 60 3-6 мес. п = 80 ■ 12 мес. п -105

I муж 8,5+0,9 9,1+1,8* 6,6+0,5* 5,8+0,2* 9,5+1,1*

жен 6,4+0,7 4,7+0,5** 4,7+0,4* 5,1+0,4* 7,2+0,2*

П муж 6,9+1,1 7,5+0,7** 4,5+0,4* 6,5+0,5** 7,5+0,8**

жен 6,4+0,8 5,7+0,9*" 5,1+0,5** 5,4+0,4 7,0+0,6*

Ш мук жен 6,6±0,5 5,6+0,7 10,1+0,3* 5,5+0,4* 5,2+0,5* ' 4,1+0,3* 5,3+0,3* 4,0+0,5 5,4+0,6 6,1+0,5

1У муж 7,2+0,8 8,5+0,7* 5,1+0,4* 6,7+0,5* 6,2+0,2*

жен 4,6+0,6 4,1+0,4* 3,5+0,3* 4,0+0,3* 3,0+0,7*

Примечание: показатель различия средних НЭП по функциональным классам на этапах обследования - * - р-=0,05; ** - р^0,01.

Показатели функции внешнего дыхания у больных ВПС при разных уровнях физического состояния до и после операции (М+п)

Уровни

физич. EEJI,$ состояния

ЧД в I мин

КИОо

1109,%

Пр

)ба

жо

%

Этапы предоперационной подготовки (до ЛФК) (n=i05) I 102,4+4,1 102,6+2,8 128,4+5,7 15+1,8 32,0+1,6 114,3+5,8 86,6 П 97,1+4,2 64,4+4,9 156,9+7,7 16+1,4 21,2+0,8 92,7+5,4 67,5 Ш 82,0+2,8 55,0+6,1140,0+7,7 17+1,2 25,0+2,2 98,2+8,9 75,9 U 89,8+1,9 64,0+2,5 173,5+7,7 18+1,3 20,8+1,1 100,5+5,9 65,4

Этапы предоперационной подготовки (после ЛЖ)(п= 105)

I 103,0+3,7 102,0+4,8 116,0+5,2 15+1,1 36,4+2,4 117,0+4,1 88,S

П 93,0+4,2 78,0+5,0 135,0+9,2 16+0,8 31,0+1,6 114,0+9,2 70,4

Ш 92,0+3,5 53,0+2,2 145,0+7,7 16+1,3 30,0+1,5 109,0+3,8 75,6

1У 88,0+3,2 64,0+2,5 156,0+4,2 16+0,4 29,0+1,1 109,0+2,9 76,9

Ближайший послеоперационный период (8-12 сутки)(П-А двигательный режим)

1-П

п=28 Э6!3.4 102+7,2 176+4,2 16+0,8 21+1,1 103+6,3 75,0

53+4,9 179И=,3 18+0,3 24+1,8 103+6,3 70,4 22-28 сутки после операции

ЙВ 82±2'4

(Ш щадяще-двигательный режим)

Йз2 98±4>3 Юб+6,1 130+5,7 16+0,8 30+1,7 120+1,6 86,0

ЕМУ 82+2,4 82+1,6 134+4,1 17+1,4 29+2,2 104+3,6 67,6 п=28 ~ ~ "" _ ~ _

Примечание. Показатель достоверности различия средних при сравнении ЕМ и ¡.{ЗЯ после ЖК по П и 1У функциональному классу р <0,01; при этом достоверность различий П02 и КИ02 р<0,05. После операции достоверность изменений основных показателен р <0,001.

снижались показатели функциональных резервов легких - МВД и ЕЕП.

Под влиянием предоперационной подготовки методами ДФК наибольший нормализующий эффект на функциональные резервы внешнего дыхания проявился у больных П и Ш ФК. При этом снижалась гипервентиляционная реакция, отмечалось повышение ÏÏOg, Ж^, а также дыхательные резервы SEI и МВД.

В ближайшем послеоперационном периоде (8-12 сутки после операции) основные показатели внешнего дыхания снижаются во всех функциональных классах. Это связано с тем, что, несмотря на то, что хирургическая коррекция порока ликвидирует патологический артерио-венозный сброс крови, нормализуя кровообращение, морфо-функциональный след еще сохраняется. После операции благоприятное влияние лечебной гимнастики и дозированных физических нагрузок проявилось улучшением вентиляции'и газообмена оперированных, наиболее выраженное среди больных, отнесенных до операции к I к П ФК.

Изменение структуры дыхательных движений, улучшение вентиляции, усиление дренажной функции бронхов,увеличение мощности дыхательного аппарата, а также повышение коэффициента использования кислорода (КИО2) у этих больных под влиянием курса лечебной гимнастики и дозированной тренирующей терапии указывают- на целесообразность их применения в до- и послеоперационном периодах.

При изучении окислительно-восстановительного и гормонально-медиаторного процессов в ходе предоперационной подготовки и физической реабилитации у 66 больных установлено, что показатели углеводного обмена различались ыееду собой уже в исходном состоянии в зависимости от принадлежности к функциональному классу больных. Так, при нагрузочной пробе отмечалось повышение лакта-та, пирувата, их отношения, активности ДДГ, более выраженное у большое Ш и 1У ФК как в покое, Tait и на третьей минуте восстановления. Y больных I и П ФК лактацидемия, пируватемия, гипер-ГЛЗК01МЯ, нарастание отношения МК/ПЕК и повышение активности ДДГ наблкщалось только после нагрузочной пробы на третьей минуте восстановительного периода, в то время-как в состоянии покоя отмечалось снижение изучаемых показателей. В процессе предоперационной подготовки лечебная гимнастика и адекватный двигательный pesias способствовали адаптации больных к физической нагрузке и уменнпению гипоксии. При этом па фоне снижения гликолиза отмеча-

лась активация окислительных процессов.

После операции (10-14 сутки) влияние послеоперационной гипокинезии отражалось на показателях углеводного обмена: найгаь далось повышение лактата, пирувата, их отношения, уровня сахара, а также ЛДГ-активности. Через месяц после операции показатели углеводного обмена нормализовались, что свидетельствовало об улучшении окислительно-восстановительных процессов. При изучении взаимодействия адрен- и холинэргической активности иа госпитальном этапе установлено, что тренирующий двигательный режим способствовал активации холинэргических влияний на организм, в то время как исходно у больных ШС гиперволемического типа преобладала активация симпато-адреналовой системы.

Таким образом, полученные результаты могут служить подтверждением тому, что режим адекватных двигательных нагрузок,дифференцированных в зависимости от индивидуального состояния кар-диореспираторной система, способствует повышению функциональных резервов при подготовке к операции и содействует физической реабилитации после коррекций'порока.

Динамическое исследование внешнего дыхания, окислительно-восстановительного и гормонально-медиаторного обмена на этапах реабилитации выявило нормализующий эффект реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей до операции выявила принадлежность к низким функциональный классам (Ш и 1У) больных с высокой легочной гипертензией, 1У стадией порока, хроническим септическим эндокардитом старше 25 лет.

2. Индивидуально подобранные двигательные нагрузки, соответствующие энергетическим возможностям больных, способствуют повышению функциональных резервов кардиореспираторной системы еще до коррекции порока у женщин всех функциональных классов и переходу мужчин Ш и 1У функциональных классов в более высокие П и Ш функциональные классы соответственно.

3. Динамическое изучение физической работоспособности, через 1,3,6 месяцев после операции выявило снижение функциональных резервов больных с последующим их улучшением через 12 месяцев после коррекции порота.

4. Предложенные дополнительные критерии количественной оценки физической работоспособности: удельный объем выполненной работы, относительная реакция сердца, коэффициент расхода резервов миокарда позволяют более точно оценивать функциональные резервы больных врожденными пороками сердца в динамике, анализировать факторы, 'лимитирующие нагрузку.

5. Профессиональный отбор оперированных на основе оценки толерантности к физической нагрузке и определения индивидуального энергетического предела выявил в 71$ случаев соответствие функциональных возможностей больных требованиям профессионального труда. В 10$ наблюдений отказ приступить к труду связан с неэффективной психологической- реабилитацией при удовлетворительных показателях физической работоспособности. В 29$ наблюдений энергозапрос профессии превышал энергетические возможности больных.

6. Прогрессирующие нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения в результате гиперволемической перегрузки проявляются снижением функциональных резервов внешнего дыхания - максимальной вентиляции легких (МВЛ) и жизненной емкости легких (НЕЕ). Наибольший нормализующий эффект JIM

в ходе предоперационной подготовки получен у больных П и Ш функциональных классов.

7. Выявлено исходное преобладание активности симпато-адреналовой скстяш у обследованных большее и связанные с этим изменения окислительно-восстановительных процессов. Установлено положительное влияние адекватных двигательных нагрузок на взаимодействие адрен- и холинэргической активности, окислительно-восстановительные процессы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для успешного проведения физической реабилитации взрослых больных ВИС с гиперзолемпей малого круга кровообращения необхо-

димо распределение на функциональные классы по уровню физического состояния. Оценка функциональных резервов долина базироваться на данных общеклинического обследования и эргометричес-кого тестирования с анализом зргометрическпх, энергетических и кардиогемодинамических показателей физической работоспособности, анализом лимитирующих факторов.

2. Выбор адекватного объема физической активности и коып-лексирование двигательных режимов должно быть основано на изучении адаптации больных к нагрузке в условиях нагрузочной пробы. Спировелоэргометрическое исследование позволяет определить индивидуальный энергетический предел больных, рекомендовать соответствующий по энергоемкости двигательный режим.

3. Больным I и П ФК на этапе предоперационной подготовки показан тренирующий двигательный (режим с суммарной энергоемкостью, не превышающей 400 .ккал. Эт>им больным показана лечебная гимнастика, дозированная лечебная ходьба, велотренировки на тренажере. Больным Ш и 17 ФК необходим щадяще-трешрующий реши, допускающий энерготраты в.лределах 20Q ккал. Лечебная гимнастика этой категории больным должна проводиться в условиях непрерывного врачебного контроля.

4. После операции расширение физического режима необходимо проводить по многоступенчатой программе (I-A строгий постельный, П-А расширенный г-постельный, Ш - палатный, 17 - переходный, 7 - тренируиций двигательный режим), способствующей адаптации больных к физической нагрузке.

5. Оценку уровня физической и профессиональной реабилитации следует проводить не ранее, чем через 12 месяцев после операции. Рациональное трудоустройство оперированных долкно осуществляться с учетом их физической адаптации, критерием оценки которой является доступная им степень физического напряжения. При этом необходимо соответствие энергозапроса профессии индивидуальному энергетическому пределу больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Физический аспект реабилитации больных после коррекции врожденных пороков сердца с обострением хронического септического эндокардита в послеоперационном периоде// Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца.- Новоси-

бирок, 1989,-. С.61-69 (соавторы: Е.Е.Литасова, Н.Н.Аверко, Г.В.Дорожко, В.В.Духнов).

2. Хирургическая реабилитация больных врожденными пороками сердца, осложненными септическими эндокардитами// Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца,- Новосибирск, 1989»- С.69-76 (соавторы: Е.Е.Литасова, Н.Н.Аверко, И.И.Семенов и др.).

3. Содержание катехолаятатов и холинэргическая активность организма в дооперэционпом периоде больных дефекташ перегородок сердца//' Проблема кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца.- Новосибирск, 1989,- С.102-103 (соавторы: Г.Ф.Архппова, В.Н.Ломкзоротов, В,М.Кириченко и др.).

4. Методика комплексного амбулаторного ведения больных, оперированных по поводу незаросшего артериального протока з возрасте старке 17 лет// Методические рекомендации.- Новосибирск, 1988,- С.25 (соавторы: Е.Е.Литасова, Н.Н.Аверко). Методическое письмо отправлено на утверждение в Министерство здравоохранения РСФСР в 1988 г.

5. Метода оценки функциональных резервов и эффективности реабилитации больных пороками сердца после хирургической коррекции// Клрдтлшрург;гческие и кардиологические проблем в связи с дшамнзиом компенсации и шракошенсащш при пороках сердца,- Новосибирск, 1989.- С.84~87 (соавторы: Е.Е.Литасова, Г.Н.Окунева, Л.Б.Йлжина, Р.Г.Кулешова).

Подписано к печати 30.04.1992 г. Заказ Л 370 Фармат бумаги 60x84, объем I п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано на ротапринте Института теплофизики СО РАН г. Новосйбирск-90, проспект Академика Лаврентьева, I