Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Физические и микробиологические аспекты профилактики осложнений хирургического лечения кардиоэзофагеального рака

На правах рукописи

Глумов Евгений Эдуардович

Физические и микробиологические аспекты профилактики осложнений хирургического лечения кардиоэзофагеального рака

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (директор института - академик РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Касаткин Научный консультант: доктор медицинских наук Г.К. Максимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Волгоградская государственная медицинская

Защита состоится_ .2002 в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте Минздрава РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан¿¿Ш.2002.

В.П.Задёрин

доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

академия

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Нсродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е, а рак пищевода 16-е место, при этом летальность в течение 1-го года с момента установления диагноза для пищевода составляет 63,8 %, для желудка - 56,9 %, что соответствует 1-му и 3-му месту среди всех локализаций соответственно (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001).

Оперативное лечение злокачественных опухолей пищевода и кар-диального отдела желудка продолжает оставаться одним из самых сложных разделов хирургии желудочно-кишечного тракта. Самые грозные послеоперационные осложнения связаны с наложением пищеводпого соустья, что обусловлено отсутствием у пищевода серозного покрова, особенностями его кровоснабжения и строения мышечной оболочки (Петровский Б.В., 1950; Березов Ю.Е, 1960; Петерсон Б.Е., 1962; Akiyama Н., 1991). Летальность при развитии несостоятельности пищеводного анастомоза по данным некоторых авторов может достигать 40-100 % (Демин Д.И. и со-авт., 1997; Карякин A.M., Иванов М.А., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Репин В.Н. и соавт., 2000; Стилиди И.С., 2002; Fraczec М. et al., 1997).

В случаях благоприятного стечения обстоятельств, когда дефект анастомоза имеет малые размеры, а слипчивый процесс и дренирование просвета анастомоза достаточны, несостоятельность пищеводного соустья может протекать со стёртой клинической симптоматикой или бессимптомно (Березов E.JT., 1951). Следствием проникновения содержимого анасто-мозированиых органов в ткани анастомоза и окружающие клетчаточные пространства являются гнойно-воспалительные, а затем рубцовые процессы (Петровский Б.В. и соавт., 1981; Крахмалев C.IL, 1992). Развитие стриктур пищеводных анастомозов по данным разных авторов колеблется в пределах от 5,9 % до 50 % и зависти от анастомозируемого органа, вида и расположения анастомоза (Петровский Б.В., 1981; Крахмалёв С.Н., 1992; Чер-

ноусов Л.Ф. с соавт., 1997; ГоджеллоЭ.А., Галлингср Ю.И., 1998). Но только в первые месяцы развитие этих осложнений обусловлено особенностями операции и ближайшего послеоперационного периода (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Оганесян М.А., 1989).

Большое число и разнообразие причин развития несостоятельности пищеводных анастомозов определяют значительные трудности их учёта и коррекции. В противовес этому патогенез несостоятельности определяется единственным пусковым моментом - проникновением инфекции в ткани анастомоза, а затем в окружающие его клетчаточные пространства и серозные полости (Русаков В.И., Касаткин В.Ф., 1983). Одноплановость и универсальность ведущего патогенетического звена определяют очевидную перспективность целенаправленной патогенетической профилактики несостоятельности пищеводного анастомоза. Средства воздействия на патогенез обеспечивают так же возможность лечения уже развившейся несостоятельности, что особенно важно при учёте неспецифичности и паллиативное™ применяющихся в настоящее время методов лечения этого осложнения. Наличие универсального звена в стартовых механизмах развития несостоятельности анастомозов дает основание считать, что разработка и совершенствование методов профилактики и лечения несостоятельности анастомозов, основанных на учете патогенетических факторов, представляется наиболее перспективной.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных раком пищевода и кардиалыюго отдела желудка путём оптимизации режимов вакуумирова-ния и применения наиболее эффективных составов лечебно-антисептической жидкости при использовании метода постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза (ПОГЛПА).

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить микробный спектр зоны пищеводного анастомоза и микрофлору ротоглотки у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка с использованием метода ПОГЛГ1А.

2. Изучить характеристики внутрипищеводного давления во время функционирования устройства для ПОГЛПА у больных, перенёсших операции с наложением пищеводного анастомоза.

3. Разработать способ надежной декомпрессии пищеводного анастомоза.

4. Разработать для применения в клинической практике комплекс мероприятий по улучшению результатов хирургического лечения больных раком пищевода и кардиального отдела желудка.

Научная новизна исследования.

• Впервые осуществлён подбор наиболее эффективных режимов вакуу-мирования в условиях применения метода ПОГЛПА.

• Впервые в условиях применения метода ПОГЛПА проведены исследования количественного и качественного состава микрофлоры зоны пищеводного анастомоза и её чувствительности к антимикробным препаратам, а также выполнен сравнительный анализ микрофлоры зоны пищеводного анастомоза и ротоглотки.

• Разработан «Способ приточно-аспирационного дренирования анастомо-зированных органов желудочно-кишечного тракта» (заявка № 2001108272/14 (008594), приоритет от 27.03.2001, решение экспертизы о выдаче патента от 16.01.2002).

Практическая значимость.

Предложенные усовершенствования метода ПОГЛПА повышают

эффективность лечебно-профилактических свойств метода. Это достигается введением в состав орошающей анастомоз лечебно-антисептической

жидкости экспериментально подобранных по действию на микрофлору зоны анастомоза антимикробных препаратов, а также калибровкой вакуум-насоса на создание разряжения в трубках отводящей системы в узком диапазоне от -25 до -35 см водяного столба, обусловленном анатомо-физиологическими особенностями оперированного пищевода.

Внедрение усовершенствований позволяет с высокой степенью надёжности исключить отрицательное воздействие на линию пищеводного анастомоза гидравлического удара, возникающего в процессе акта глотания, снижает риск развития гнойных осложнений в области анастомоза и окружающих его полостях и клетчаточных пространствах в случаях негерметичности анастомоза, а также сокращает число ранних стриктур пищеводных анастомозов.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Контаминация зоны пищеводного анастомоза обусловлена преимущественно условно-патогенными представителями кишечной микрофлоры.

• Наиболее эффективная санация зоны пищеводного анастомоза возможна только по результатам микробиологического мониторинга жидкости, эвакуируемой из зоны пищеводного анастомоза.

• Наиболее эффективное приточно-аспирационное дренирование оперированного пищевода возможно только при учёте его анатомо-физиологических особенностей.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на заседании Учёного Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 28 февраля 2002 года.

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Разработанный «Способ приточно-аспирационного дренирования анасто-мозированных органов желудочно-кишечного тракта» и экспериментально подобранные параметры вакуумирования и составы лечебно-антисептической жидкости для метода ПОГЛПА используются в торако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данному методу обучено пять специалистов на рабочем месте.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 159 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа содержит 23 таблицы и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования.

В основе настоящей работы лежат исследования внутрипищеводно-го давления у 23 больных, микробиологические исследования ротоглотки и эвакуируемой из зоны пищеводного анастомоза жидкости у 82 больных, а

также анализ клинического течения и отдалённых осложнений после наложения пищеводных анастомозов в процессе хирургического лечения 325 больных раком желудка и пищевода.

Микробиологические исследования состояли из двух разделов: исследование микрофлоры ротоглотки больных раком пищевода и желудка и исследование микрофлоры эвакуируемой из зоны анастомоза жидкости. Микробиологическое исследование ротоглотки провели у 32 больных. Из них мужчин было 17, женщин - 15, соотношение мужчин к женщинам 1,1:1. Средний возраст больных составил 62,7 года. Рак пищевода диагностирован в 6 случаях, рак желудка - в 26. Микробиологические исследования эвакуированной из зоны анастомоза жидкости (ЭЗЛЖ) были проведены 62 больным. Из них мужчин было 36, женщин - 26, соотношение мужчин к женщинам 1,4:1. Средний возраст больных составил 58,6 лет. Рак пищевода диагностирован в 12 случаях, рак желудка - в 50. Гистологическое исследование показало, что рак пищевода был представлен плоскоклеточным раком, а рак желудка во всех случаях - аденокарциномой. Семнадцать больных из группы исследования ЭЗАЖ перенесли операцию с наложением пищеводно-желудочного анастомоза, а 45 больных - с наложением пищеводно-тонкокишечного анастомоза.

Материалом для исследований микрофлоры ротоглотки служили мазки со слизистой дёсен, нёбных дужек и задней стенки глотки у неопе-рированных больных. Материалом для второго раздела бактериологических исследований служили образцы жидкости, эвакуируемой методом ПОГЛПА из зоны пищеводного анастомоза. Забор образцов жидкости проводили троекратно в первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода. Всего от 62 больных исследовано 186 образцов. Обследованные больные были разделены на 5 групп по наличию антибактериальных препаратов в составе орошающей пищеводный анастомоз жидкости. В первой группе орошение осуществлялось дистиллированной водой. Применяв-

шиеся в последующих группах антибактериальные препараты последовательно подбирались в соответствии с литературными данными о чувствительности микробных культур и клиническим опытом (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп микробиологического исследования ЭЗАЖ

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Название антимикробного препарата Дистиллированная вода Гентамицин Гексетидин Ципрофлоксацин Диоксидин

Концентрация - 0,008 % 0,002 % 0,005 % 0,02 %

Количество больных 18 6 12 8 18

В ходе нашего исследования чувствительность выделенных культур к антибиотикам и антисептикам выявляли диско-диффузионным методом (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982; Меньшиков В.В., 1987) к набору из 44 антимикробных препаратов. Набор включал антибиотики, химиогтрепара-ты и антисептики: азлоциллин, амикацин, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, гексетидин, гентамицин, диоксидин, доксициклин, канами-цин, карбенициллин, клиндамицин, левомицетин, линкомицин, метилено-вая синь, метронидазол, неомицин, нетилмицин, оксациллин, олеандоми-цин, поликрезулен, полимиксин, рифампицин, сизомицин, стрептомицин, тетрациклин, тобрамицин, фарингосепт, фузидин, фурагин, фурациллин, фурадонин, цефазолин, цефаклор, цефалексин, цефалобид, цефоперазон, цефиксим, цефикситин, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефурок-сим, ципрофлоксацин, эритромицин.

Исходя из критериев степени обсеменёпности систем, сообщающихся с внешней средой и литературных данных, этиологически значимой для жидкости из зоны анастомоза во время функционирования устройства

для ПОГЛПЛ приняли концентрацию микроорганизмов более 104 КОЕ/мл (Тец В.В., 1994). Таким образом, полученные результаты бактериологического исследования были распределены в 2 группы: первая - микроорганизмы в этиологически значимых концентрациях (>104 КОЕ/мл), вторая -микроорганизмы в концентрации <104 КОЕ/мл, которую считали случайной контаминацией.

Группа эзофагоманометрических исследований состояла из 23 человек, перенёсших операцию по поводу рака желудка или пищевода с наложением пищеводного анастомоза. Из них мужчин - 16 (69,7 %), женщин - 7 (30,3 %). Больные были в возрасте от 48 до 75 лет, в среднем - 62,5 ± 2 лет. У 5 человек был рак пищевода, у 18 - рак желудка. Во 2-ой стадии заболевания было выявлено 6 человек, в 3-ей - 15 и в 4-ой стадии - 2 человека.

Больным группы эзофагоманометрических исследований были выполнены следующие операции: гастрэктомия - 18, операция Льюиса - 4, проксимальная резекция желудка -1. При этом сформировали 18 пище-водно-тонкокишечных и 5 пищеводно-желудочных анастомозов.

Основная группа клинического наблюдения состояла из 116 мужчин и 52 женщин, перенёсших операции по поводу рака желудка и пищевода с наложением пищеводного анастомоза в течение 1999-2000 гг. Соотношение мужчин к женщинам 2,2:1. Средний возраст больных составил 60,7 лет. Рак пищевода диагностирован в 29 случаях, рак желудка - в 139. Во 2-ой стадии заболевания были выявлены 46 больных, в 3-ей - сто двенадцать и в 4-ой стадии - десять. Больных с первой стадией не зарегистрировано. Больным основной группы были выполнены следующие операции: гастрэктомия - 112, операция Лыоиса - 27, проксимальная резекция желудка - 24, экстирпация культи желудка - 3, операция Гэрлока - 2, комбинированные операции с удалением или резекцией трёх и более органов - 65.

Контрольная группа клинического наблюдения состояла из 106 мужчин и 51 женщины, перенёсших операции по поводу рака желудка и пищевода с наложением пищеводного анастомоза в течение 1997-1998 гг. Соотношение мужчин к женщинам 2,1:1. Средний возраст больных составил 61,4 года. Рак пищевода диагностирован в 24 случаях, рак желудка - в 133. В этой группе один больной выявлен в 1-ой стадии заболевания, сорок три - во 2-ой, сто один - в 3-ей и двенадцать - в 4-ой стадии. Больным контрольной группы были выполнены следующие операции: гастрэктомня -125, операция Льюиса - 15, проксимальная резекция желудка - 8, экстирпация культи желудка - 8, операция Гэрлока - 1, комбинированные операции с удалением или резекцией трёх и более органов - 56.

Результаты исследований.

Общеизвестно, что в норме в пищеводе постоянная микрофлора отсутствует, а транзитная обусловлена пищевыми продуктами и симбионтами ротоглотки. Исходя из этого мы предположили, что источником инфицирования пищеводного анастомоза является микрофлора ротоглотки и провели сравнительное микробиологическое исследование мазков из ротоглотки и жидкости, эвакуируемой из зоны анастомоза с целью выявления возможного источника материала для индивидуального предоперационного подбора антимикробных препаратов, вводимых в состав орошающей анастомоз жидкости.

В результате микробиологического исследования мазков из ротоглотки больных раком пищевода и желудка было выявлено, что для подавляющего большинства видов аэробных и анаэробных симбионтов концентрация составляла 105 КОЕ/мл и выше, а для отдельных видов (стрептококки, пептострептококки и бактероиды) - до 108 КОЕ/мл. По частоте вы-севаемости в ротоглотке больных преобладали неклостридиальные ана-

эробы (39,4 %), микрококки (10,9 %), лактобациллы (9,5 %), стрептококки (8,0 %), коагулазоотрицательные стрептококки (8,0 %), дрожжеподобные грибы рода Кандида (4,4 %). Обращает внимание более стабильная частота встречаемости большинства видов анаэробных симбионтов по сравнению с аэробами. Вместе с тем, но видовому спектру выделенные нами из ротоглотки больных микроорганизмы соответствовали данным литературы (Шендеров Б.А., 1998; Haenel Н., Bending J., 1975; Sutter V.L., 1984). Особый клинический интерес представляет высокая степень чувствительности симбионтов ротоглотки к антимикробным препаратам и полное отсутствие среди них резистентных штаммов.

В эвакуируемой из зоны пищеводного анастомоза жидкости (ЭЗАЖ) на фоне орошения анастомоза дистиллированной водой выделены 108 штаммов. Резистентные к антимикробным препаратам штаммы составили 27 %. По частоте высеваемости преобладали протей (33,3 %), некло-стридиальные анаэробы (29,6 %), банальные эшерихии (22,2 %), корине-формные бактерии (22,2 %), энтерококки (18,5 %), Высеваемость, синег-нойной палочки и энтеробактернй составила 7,4 %.

Проводя сравнительный анализ результатов микробиологического исследования ЭЗАЖ и мазков из ротоглотки, мы выявили, что контаминация зоны пищеводного анастомоза связана не столько с симбионтами ротоглотки, сколько с условно-патогенными представителями микрофлоры желудочно-кишечного тракта и окружающей среды. В пользу данного предположения свидетельствуют видовой спектр культур, выделенных из ЭЗАЖ и ротоглотки больных, а также большое количество штаммов с множественной лекарственной устойчивостью в зоне пищеводного анастомоза.

В ходе проведённых нами микробиологических исследований эвакуированной из зоны пищеводного анастомоза жидкости пяти групп больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка, было статиста-

чески достоверно (р<0,05) выявлено низкое количество стерильных проб ЭЗАЖ при орошении зоны анастомоза дистиллированной водой по сравнению с другими группами больных, которым в состав лечебно-антисептической жидкости (ЛАЖ) вводили различные антимикробные препараты. Использование в составе ЛАЖ геитамицина, гексетидина и ци-профлоксацина позволило увеличить количество стерильных посевов из зоны пищеводного анастомоза в соответствующих группах больных. Однако наиболее выраженный антимикробный эффект (р<0,01) в течение всех пяти суток микробиологического мониторинга был достигнут при использовании для орошения 0,02 % диоксидина. Соответственно в этой группе больных был наиболее низким показатель высеваемости микробных культур (74,1 %) по сравнению с другими группами больных, причём 85,0 % штаммов микроорганизмов были выделены в концентрации ниже 104 КОЕ/мл.

Анализ видового спектра микробной обсеменённости ЭЗАЖ позволил выявить, что в подавляющем большинстве высевались условно-патогенные представители нормальной микрофлоры: коагулазоотрица-тельные стафилококки, банальные эшерихии, энтерококки, протей, некло-стридиальные анаэробы, коринеформные бактерии и кандиды. Полученные результаты в целом совпадают с данными литературы (Сайтов III.M. с соавт., 1997), касающимися представителей аэробных бактерий. В результатах нашего микробиологического исследования привлекает внимание распределение отдельных видов микроорганизмов по степени обсеменённости. Условно-патогенные энтеробактерии (цитробактер, энтеробактер, гафния), синегнойная палочка и золотистый стафилококк высевались из образцов ЭЗАЖ во всех случаях в высокой концентрации (>104 КОЕ/мл), тогда как аэробные лактобациллы, микрококки, аэромонас и кандиды были выделены только в количестве менее 104 КОЕ/мл.

Наиболее широкий (10 видов, 52 штамма) видовой спектр микробных культур, контаминировавших зону пищеводного анастомоза в высокой концентрации наблюдали при орошении анастомоза дистиллированной водой. Достоверно (р<0,05) высокая степень обсеменённости ЭЗАЖ по сравнению с другими группами больных была отмечена в отношении банальных ошерихий, протея и неклостридиальных анаэробов.

В группе больных, которым в состав ЛАЖ вводили гентамицин, в концентрации >104 КОЕ/мл высеяно 12 штаммов микроорганизмов 4-х бактериальных видов. Была выявлена достоверно высокая (р<0,05) контаминация зоны пищеводного анастомоза клебсиеллами, что свидетельствует о его невысокой активности в отношении этого вида энтеробактерий.

Антисептик гексетидин показывал высокую антимикробную активность при определении чувствительности выделенных культур in vitro, однако, использование его в составе ЛАЖ оказалось не таким эффективным. У больных этой группы в ЭЗАЖ были выделены микробные культуры, относившиеся к 8 бактериальным видам и плесневые грибы рода Aspergillus в концентрации выше 104 КОЕ/мл.

Антибактериальная активность ципрофлоксацина была заметно выше, чем гентамицина и гексетидина. В этой группе больных большинство микробных культур выделяли из ЭЗАЖ в низких концентрациях, однако, эшерихии, энтеробактеры и гафнии были нечувствительны к этому препарату (8 штаммов в концентрации выше 104 КОЕ/мл).

Применение раствора диоксидина в составе ЛАЖ не только позволило снизить общее количество выделенных культур по сравнению с другими группами больных, но также и количество штаммов, создававших высокую (> 104 КОЕ/мл) концентрацию в зоне пищеводного анастомоза.

Процентное отношение высевавшихся в группах штаммов микроорганизмов к числу полученных в группах образцов ЭЗАЖ отражена в таблице 2.

Таблица 2

Высеваемость микробных культур в клинически значимых концентрациях в зависимости от количества образцов по группам обследованных больных.

Группы микробиологических исследований Высеваемость (%)

1 группа 100 ± 1,64

2 группа 66,66 ± 6,4

3 группа 88,88 ±5,24

4 группа 41,6 ±10,06

5 группа 11,1 гЬ 4,27

Представляет клинический интерес тот факт, что, несмотря на отсутствие в составе ЛАЖ антифунгальных препаратов, кандиды во всех случаях были выделены в концентрации менее 104 КОЕ/мл. Вероятно, это обусловлено более низкой скоростью размножения дрожжеподобных грибов, чем бактерий. Пятисуточный срок функционирования системы для Г10ГЛПА является недостаточно продолжительным и, возможно, не позволяет кандидам создать значительную концентрацию.

В процессе многолетнего использования устройства ПОГЛПА у более чем 1200 больных в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института многократно отмечались клинические феномены не объяснимые с точки зрения вариантов хирургического вмешательства, времени прошедшего после операции, двигательной активности больного, сердечно-лёгочного статуса и наступления перистальтической активности ЖКТ. Это были жалобы на чувство распи-рания за грудиной, ощущение резких толчков в пищеводе, икота, поперхи-вания, ощущение посторонней жидкости во рту. Был произведён анализ работы устройства ПОГЛПА, что позволило обнаружить неадекватное дренирование зоны анастомоза в случаях возникновения перечисленных клинических феноменов. У большинства этих больных опытным путём -

повышая или понижая мощность вакуум-насосов - удавалось восстановить функционирование устройства. Однако добиться прогнозируемой бесперебойной работы у всех больных эмпирическим подбором степени разряжения не представлялось возможным. В связи с изложенным возникла необходимость объективизировать зависимость между степенью разряжения в отводящей системе устройства и эффективностью дренирования зоны пищеводного анастомоза.

Все полые органы ЖКТ обладают перистальтической активностью. В процессе их перистальтики происходит пиковое повышение давления в просвете органа. После операций на полых органах желудочно-кишечного тракта проникновение инфицированного содержимого этого органа в ткани анастомоза происходит, как правило, на высоте перистальтической активности: «...будет ли внутреннее содержимое пищевода выдавлено изнутри наружу по линии швов анастомоза, зависит только от состояния давления внутри его просвета» (Литман И., 1987). Нивелирование этих подъёмов давления позволяет снизить риск развития несостоятельности швов полых органов ЖКТ.

Нами был разработан «Способ приточно-аспирациопного дренирования анастомозированных органов желудочно-кишечного тракта», позволяющий путём манометрии объективно осуществлять индивидуальный подбор наиболее оптимальных режимов декомпрессии просвета органа, повышая надёжность дренирования (рис. 1).

Во время наложения пищеводного анастомоза в просвет пищевода вместе с устройством для приточно-аспирационного дренирования устанавливали датчик манометра. После завершения операции и восстановления деятельности поперечно-полосатой мускулатуры производили запись параметров внутрипищеводного давления на ленте самописца, ступенчато изменяя степень разряжения в отводящей системе устройства от 0 до -55

см водяного столба. Затем для оценки эффективности режимов дренирования осуществляли сравнение величин давления в просвете пищевода.

Рис. 1 Схема устройства для индивидуального подбора режимов вакуумирования.

В ходе исследований нами получены значения максимальных подъёмов внутрипищеводного давления при нефункционирующей системе для ПОГЛПА и при различных степенях разряжения, создаваемых вакуум-насосом во время орошения пищевода (табл. 3). Анализ полученных данных выявил достоверное (р<0,05) снижение высоты максимальных пиков давления в пищеводе при разряжении -15, -25 и -35 см вод ст. по сравнению с исходным (0 см вод. ст.). При этом разряжение в -25 и -35 см вод ст. приводило к достоверному снижению пиков давления по сравнению с разряжением в -15 см вод. ст.

Таблица 3

Величина максимальных пиков повышения внутрипищеводного давления при различных режимах вакуумирования в группе эзофагоманометриче-ских исследований

Величина максимальных пиков (см вод. ст.)

№№ 0 см вод ст -5 см вод ст - 15 см вод ст -25 см вод ст -35 см вод ст -45 см вод ст -55 см вод ст

1 70 62,5 57,5 27,5 32,5 25 55

2 72 64 57 16 24 30 64

3 135 132,5 80 27,5 30 80 117,5

4 91 107 68 35 27 103,5 84,5

5 51 75 51 51 42 44 60

6 103,5 110,5 89,5 39 46 27,5 101

7 138 126 96 54 45 69

8 117,5 120 80 27,5 37,5 85 35

9 66 36 38 18 14 44

10 73,5 89,5 60 20,5 14 9 16

11 65 60 87,5 37,5 12,5 70 72,5

12 105 110 85 10 25 32,5 117,5

13 84 111 78 27 30 81 99

14 92 85 50,5 73,5 37 50,5 76

15 87 89 62,5 48 40 82,5 36

16 67,5 70 54 31 25 15 17

17 80 54 42 50 20 18 36

18 95 65 57,5 32,5 20 80 82,5

19 83 92,5 67 36 30 24,5 85

20 65 65 43 28 20,5 23 15

21 102,5 95 72 50 32,5 27 93

22 100 107,5 17,5 30 17,5 30

23 47,5 35 22,5 30 45 22,5

Средние 86,6±4,8 85,3±5,6 61,6±4,2 35,0±3,2 29,5±2,1 46,1±5,8 64,6±7,3

значения

Дальнейшее усиление вакуумирования (до -45 см вод. ст.) в 56,5 % случаев не вызвало существенного снижения внутрипищеводного давления, но в 43,5 % случаев нами отмечено появление высоких пиков давления. В трёх случаях они были приблизительно равны исходным значениям. При этом отмечено появление такого клинического феномена как «толчки в пищеводе». После того как больной ощущал толчок, происходила кратковременная приостановка оттока жидкости из пищевода. При разряжении в отводящей системе равном -55 см вод. ст. высокие пики давления (78,5±5,7 см вод. ст.) зарегистрированы в 69,6 % случаев.

В соответствии с характеристиками зарегистрированных в ходе исследования пиков перистальтического повышения внутрипищеводного давления все эзофагоманограммы были разделены на 2 группы. В первой группе при всех последовательных понижениях давления в отводящей системе отмечено поэтапное снижение пиков внутрипищеводного давления

(рис. 2).

/ п

т 60

■■ Он С

о

I ~~1 Внутрипищеводное

давление —Газряжеие в отводящей системе ПОГЛПА

Рис. 2. Зависимость внутрипищеводного давления от степени вакуумирования (тип 1).

Во второй группе при понижении давления в отводящей системе до -45 - -55 см вод. ст. зарегистрировано повторное возникновение высоких пиков внутрипросветного давления (рис. 3).

г-. ■- 50 Й

I .. I Внутрипищеводное

давление —*— Разряжсие в отводящей системе ПОГЛТТА

Рис. 3. Зависимость внутрипищеводного давления от степени вакуумирования (тип 2).

Анализ 2-ой группы эзофагомаяограмм позволил определить границы оптимальных параметров вакуумирования при использовании системы для ПОГЛПА. Диапазон бесперебойного функционирования системы с наименьшими перистальтическими подъёмами внутрипищеводного давления составил от -25 до -35 см вод. ст.

Выявленные закономерности уменьшения высоты пиков перистальтического повышения давления в просвете пищевода в процессе функционирования устройства ПОГЛПА и общность анатомо-физиологических характеристик оперированного пищевода у больных в группах эзофагомано-метричсского и клинического исследований позволили в дальнейшем отказаться от манометрических исследований у каждого больного.

В течение 1999-2000 гг. у 168 больных перенёсших операции по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка с наложением пищеводного анастомоза в соответствии с результатами эзофагоманометриче-ских и микробиологических исследований вакуумировапис производили после калибровки вакуум-насосов на создание разряжения в диапазоне от -25 до -35 см вод. ст., орошение анастомоза осуществляли 0,02 % раствором диоксидина (156 случаев) и 0,005 % раствором ципрофлоксацина (12 случаев). Эти больные составили основную группу клинического наблюдения. Для сравнения нами была изучена статистически сопоставимая группа больных, перенёсших операции в течение двух предыдущих лет (1997-1998 гг.).

В контрольной группе клинического наблюдения нами зарегистрировано 48 случаев развития связанных с эксплуатацией устройства ПО-ГЛПА клинических феноменов (табл. 4).

Таблица 4

Частота возникновения клинических феноменов в контрольной группе

Клинические феномены Количество

Распирание за грудиной 6 (3,82±1,53 %)

Толчки в пищеводе 9(5,73±1,85%)

Икота 9(5,73±1,85%)

Поперхивание 7 (4,59±1,67 %)

Ощущение жидкости во рту 17 (10,83±2,48 %)

Всего 48 (30,58±3,68 %)

В основной группе больных отмечено уменьшение числа случаев возникновения четырёх из пяти регистрируемых клинических феноменов более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Общее число зарегистрированных клинических феноменов достоверно (р<0,05) уменьшилось до 21 (табл. 5), что свидетельствует об улучшении приточно-аспирационного дренирования у больных основной клинической группы.

И как следствие - об улучшении характеристик физических факторов, способствующих заживлению пищеводных анастомозов per primam.

Таблица 5

Частота возникновения клинических феноменов в основной группе клинического наблюдения.

Клинические феномены Количество

Распирание за грудиной 2(1,19±0,84%)

Толчки в пищеводе 4 (2,38±1,18 %)

Икота 5 (2,98±1,31 %)

Поперхивания 3 (1,79±1,02 %)

Ощущение жидкости во рту 7 (4,17±1,54 %)

Всего 21 (12,5±2,55%)

В обеих клинических группах нами были выявлены такие поздние послеоперационные осложнения как рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов и анастомозиты. В течение первых трёх месяцев после операции эти осложнения преимущественно связаны с особенностями процессов заживления анастомоза (Шалимов A.A., Саснко В.Ф., 1987; Оганесян М.А., 1989) и находятся в причинно-следственной связи с несостоятельностью швов пищеводного анастомоза (Петровский Б.В. и соавт., 1981; Крахмалёв С.Н., 1992).

В контрольной группе больных у 23 пациентов в течение первых 3-х месяцев после операции отмечены жалобы на затруднения при проглатывании жидкостей или плотной пищи, распирание за грудиной после приёма пищи, срыгивание. При эндоскопическом и (или) рентгенологическом исследованиях у этих больных обнаруживались признаки анастомозита или стриктуры пищеводного анастомоза. Анастомозиты выявлены в 5,1±1,76 % случаев, стриктуры анастомоза - в 9,53±2,35 % случаев (табл. 6).

Таблица 6

Количественные характеристики поздних послеоперационных осложнений со стороны пищеводного анастомоза в контрольной группе клинического наблюдения.

Осложнения Тип анастомоза Всего

Пищеводно-кишечный Пищеводно-желудочный

Анастомозит 2(1,27%) 6 (3,8 %) 8 (5,1±1,76 %)

Стриктура анастомоза 3 (1,91 %) 12(7,64%) 15 (9,53±2,35 %)

В основной группе клинического наблюдения на фоне использования полученных в ходе исследований данных по оптимальным режимам вакуумирования и составу орошающей жидкости выявлено 9 пациентов с перечисленными выше жалобами. Диагноз анастомозита инструментальными методами установлен у 3 больных и стриктура пищеводного анастомоза - у 6 больных. Это составило 1,79±1,02 % и 3,57±1,43 % случаев соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Количественные характеристики поздних послеоперационных осложнений со стороны пищеводного анастомоза в основной группе клинического наблюдения.___

Осложнения Тип анастомоза Всего

Пищеводно-кишечный Пищеводно-желудочный

Анастомозит 1 (0,6 %) 2(1,19%) 3 (1,79±1,02 %)

Стриктура анастомоза 1 (0,6 %) 5 (2,98 %) 6 (3,57±1,43 %)

Анализ послеоперационных осложнений в группах клинического наблюдения позволил выявить в основной группе снижение числа анастомо-зитов и достоверное снижение (р<0,05) количества рубцовых стриктур пищеводных анастомозов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что контаминация зоны пищеводного анастомоза обусловлена преимущественно условно-патогенными представителями микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

2. Наиболее выраженный антимикробный эффект приточно-аспирационного дренирования достоверно (р<0,05) достигнут при использовании в качестве орошающей жидкости раствора диоксидина.

3. Установлено, что высота перистальтических пиков внутрипищеводного давления достоверно (р<0,05) снижается при разряжении в отводящей системе устройства для постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза в диапазоне от -25 до -35 см вод. ст.

4. Разработанный «Способ приточно-аспирационного дренирования ана-стомозированных органов ЖКТ» в сочетании с микробиологическим мониторингом жидкости, эвакуируемой из зоны пищеводного анастомоза, позволили достоверно (р<0,05) снизить число ранних стриктур пищеводного анастомоза до 3,57±1,43 % в основной группе клинического наблюдения (по сравнению с 9,53±2,35 % в контрольной группе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях, заканчивающихся наложением пищеводных анастомозов, показаны к применению методы приточно-аспирационного дренирования зоны пищеводного анастомоза.

2. Вакуумирование в процессе приточно-аспирационного дренирования целесообразно осуществлять под контролем внутрипищеводной мано-метрии. ■

3. Орошение пищеводного анастомоза целесообразно осуществлять растворами антимикробных препаратов в соответствии с результатами микробиологического мониторинга жидкости, эвакуируемой из зоны пищеводного анастомоза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микрофлора глотки у больных кардиоэзофагеальным раком в предоперационном периоде. // 53-я итоговая научная конференция молодых учёных и специалистов. Ростов-на-Дону, 1998, с.58. (Соавторы: Долго-полов Н.Л.)

2. О хирургическом лечении рака пищевода. В кн.: Новые методы интенсивной терапии онкологических больных, Москва, 1998, с. 9-11. (Соавторы: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Дощанова Р.Х., Коробка В.Л., Круглов C.B.)

3. Хирургическое лечение рака желудка, профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений. В кн.: Новые методы интенсивной терапии онкологических больных, Москва, 1998, с. 53-54. (Соавторы: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Дощанова Р.Х., Каймакчи О.Ю., Круг-лов C.B.)

4. Индивидуализация хирургической тактики лечения рака пищевода. В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии . Ростов-на-Дону, 1999, с. 10. (Соавторы: Касаткин В.Ф., Круглов C.B., Дощанова Р.Х., Максимов А.Ю.)

5. Микробиологические аспекты профилактики несостоятельности пищеводных анастомозов у больных опухолями кардиоэзофагеальной зоны. // 54-я итоговая научная конференция молодых учёных и специалистов. Ростов-на-Дону, 1999, с. 64. (Соавторы: Долгополов Н.Л., Кожушко М.А., Сущенко И.В.)

6. Профилактика и лечение несостоятельности пищеводных анастомозов. // Хирургия, 1999, № 6, с. 32-34. (Соавторы: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Дощанова Р.Х., Крат В.А., Круглов C.B., Каймакчи О.Ю., Коробка В.Л., Орешкина А.Д., Снежко A.B.).

7. Физико-технические аспекты надёжности пищеводных анастомозов. В кн.: Пути повышения качества жизни онкологических больных, Москва, 1999, с. 86-87. (Соавторы: Касаткин В.Ф., Архипов H.H.)

8. Индивидуализация тактики и патогенетический подход к проблеме послеоперационных осложнений в хирургии рака желудка. В кн.: Онкология 2000. Тезисы 2 съезда онкологов стран СНГ. Киев, 23-26 мая 2000 г., № 608. (Соавторы: Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Кит О.И., Бухарбаев P.M., Максимов АЛО.)

9. Способ пригочно-аспирационного дренирования анастомозированных органов желудочно-кишечного тракта (заявка № 2001108272/14 (008594), решение экспертизы о выдаче патента от 16.01.02.). (Соавторы: Касаткин В.Ф., Аптонян A.B.)