Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Физические факторы в медицинской реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

К У Д л Е В Магомед Тагирович

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Махачкала - 2007

003060864

Рабсна выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию);

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор МАСУЕВ К.А.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор БЕЛОУСОВ Ю. Б.,

доктор медицинских наук, профессор ТЕБЛОЕВ К.И., доктор медицинских наук, профессор АБДУЛЛАЕВ A.A.

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение «Научно-исследовательский центр профилактической медицины Росзд-рава»

Защита состоится 20 сентября 2007 юда в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская госмеда-кадемия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Ш Алиева, д 1)

Автореферат разослан_14 июня 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Л

АБДУЛЛАЕВ МР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаючнос!ь (ХСН), как одна из наиболее тяжелых клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), занимает первое место среди причин инвалидности и смертности В развитых странах мира ИБС и артериальная гипертония (АГ) считаются главными причинами ХСН Частота ХСН, обусловленной ИБС, по сводным данным 13 многоцентровых рандомизированных исследований, составила 68% В одном эпидемиологическом исследовании признаки ИБС были обнаружены у 95% не отобранных больных ХСН (Виноградов С В,1999, Преображенский ДВ, 2000, Беленков ЮН, 2003) В общей популяции взрослого населения ХСН выявляется ежегодно у 1- 2% населения В России число лих больных составляет не менее 12-14 миллионов человек По статистическим данным, это единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается (Оганов Р Г ,2003) ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации В США о1 5 до 10% всех тсншалимции связано с ХСН, ь Европе она является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных в возрасте 70 лет и старше Прогноз при ХСН остается крайне серьезным, выживаемость пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью составляет чугь более 50% в течение 5 лет после появления клинических симптомов (Бола С Дж ,1997)

В последние годы существенно изменились взгляды на патогенез ХСН Признана полигепность этого забочевания, что означает необходимость ее рассмотрения не только как следствие нарушения сократительной способности сердечной мышцы но и как сложный комплекс взаимосвязанных гемодинамических метаболических и нейрогумо-ральных нарушений Такое понимание проблемы обусловило новые подходы к лечению и реабилитации этих больных (Николаева Л Ф ,1982, Чазов Е И , 1985, Аронов Д М ,2005)

До последнего времени считалось что активным санаторно-курортным лечением, включающим бальнеотерапию и другие методы физического воздействия на организм человека могут быть охвачены лишь больные ИБС без признаков ХСН пли же с недостаточностью кровообращения не выше 1 стадии без нарушении сердечного ритма и проводимости Работ посвященных 1П\ченшо возможности реабилита-

цип 6ojibHbix ХСН более тяжелого течения, с нарушениями ритма и проводимости сердца, с помощью природных и физических факторов в условиях приморских санаториев, на сегодняшний день очень мало (Анзимирова Н В ,1999, Аронов Д М ,2001, Портнов В В ,2001)

Республика Дагестан находится на побережье Каспийского моря Данная местность характеризуется обилием бальнеологических источников и уникальным целебным климатом Среди бальнеологических ресурсов побережья Каспийского моря, особое внимание привлекают термальные, хлоридно-нат риевые, йодобромные источники, используемые в санаториях «Каспий» и «Дагестан» Химический состав этих источников содержит хлор в количестве 45,0 г/л, бром - 0,118 г/л и йод - 0,039 г/л, что и характеризует их как хлоридно-натриевые йодобромные

Известно, что йодобромные воды положительно влияют на холестериновый обмен, показатели гемостаза, артериальную гипертонию и другие факторы риска ИБС (Бадтисса В А ,2002, Явися А М, 2002) Можно допустить, что йодобромные ванны, используемые в приморских санаториях Республики Дагестан, снижая уровень эндогенных факторов риска ИБС и ХСН, оказывают позитивное действие на показатели функционального состояния сердечной мышцы, центральной и внутрисердеч-ной гемодинамики, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы Такие эффекты могут вызывать регрессию клинических проявлений ХСН и тем самым повышать качество жизни больных

В экспериментальных работах установлено, что адаптация к гипоксии обладает прямым кардиопротективным эффектом, который реализуется как за счет антиишемического действия (развитие коллатералей), так и за счет прямого цитопротективного действия Все это приводит к тому, что ожидаемая зона инфаркта миокарда оказывается меньше, а сократительная функция сердца лучше, чем в контроле (Меерсон Ф 3,1973, 1981, Стрелков Р Б ,2005) Представляется актуальной проблема оценки терапевтических эффектов прерывистой нормобариче-ской гипокситерапии (ГТ) - влияние на факторы риска состяние центральной и внутрисердечной гемодинамики, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, показатели функционального состояния сердечной мышцы - и определение ее места в комплексной медицинской реабилитации больных ХСН

Все вышеизложенное позвопяет полагать, что научное обоснование и оценка вклада йодобромных ванн и ГТ в проблему медицинской реабилитации больных ХСН 11 и III функционального класса (ф/к),

обусловленной ИЬС, а также выяснение механизмов и\ лечебного действия являются актуальной и перспективной задачей современного здравоохранения

Цель настоящего исследования - научное обоснование и решение некоторых аспектов проблемы медицинской реабилитации больных ХСН, обусловленной ИБС, с использованием йодобромных ванн и ГТ

Для достижения поставленной цели в работе необходимо решить следующие задачи:

1 Оценить влияние йодобромных ванн и ГТ на эндогенные факторы, способствующие прогрессированию ИБС и ХСН АГ дислипиде-мию, гиперкоагуляцию

2 Исследовать слияние йодобромных ванн и ГТ на состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы

3 У больных ХСН II и III ф/к изучить динамику показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики под влиянием йодобромных ванн и ГТ

4 Изучить динамику показателей толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы у больных ХСН в процессе ^СаСнЛИТацнн

5 Оценить влияние йодобромных ванн и ГТ на когнитивные способности бопьных ХСН

6 Оценить влияние йодобромных ванн и ГТ на клинические проявления ХСН

7 Определить возможности йодобромных ванн и ГТ в повышении качества жизни больных ХСН

8 Обосновать целесообразность применения физических факторов (йодобромных ванн и ГТ) для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных ХСН. обусловленной ИБС

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые дано научное обоснование возможности использования ГТ и йодобромных вод приморских санаториев Республики Дагестан для комплексной реабилитации больных ХСН, обусловленной ИБС

Впервые установлено, что ГТ и йодобромные ванны приморских санаториев Республики Дагестан положительно влияют на эндогенные факторы риска при ХСН снижают АД, улучшают обмен липидов, состояние гемокоаг)ляцни вегеташвнон регуляции сердечно-сосудистой системы, показатели центральной и вн\ грисердечнон гемодинамики

Кроме того, впервые установлено, чго применение IT и йодобром-ных ванн приморских санаториев Республики Дагестан в комплексной реабилитации больных ХСН позволяет повысить толерантность к физической нагрузке и работоспособность сердечной мышцы

Также впервые получены данные, свидетельствующие о повышении когнитивных способностей у больных ХСН, прошедших курс реабилитации предложенными методами

Установлено, что йодобромные ванны и ГТ в сочетании с медикаментозным лечением, способствуют более быстрой регрессии клинических проявлений ХСН и повышению качества жизни больных

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1 Обосновано включение в комплексный план лечения больных ХСН, обусловленной ИБС, этапа медицинской реабилитации в санаториях побережья Каспийского моря Республики Дагестан с использованием йодобромных ванн и П

2 Полученные в работе данные позволяют рекомендовать йодобромные ванны и ГТ для снижения риска развития ХСН при ИБС (АГ дислипидемия, гиперкоагуляция)

3 Проведенные исследования показывают, что использование йодобромных ванн и ГТ в дополнение к традиционному медикаментозному лечению ХСН приводит к более выраженной коррекции нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики

4 Применение йодобромных ванн и ГТ в комплексной реабилитации больных ХСН способствует ослаблению симпатико-тонических реакций вегетативной нервной системы

5 На основании полученных данных разработаны критерии отбора больных ХСН (I и III ф/к для проведения реабилитации с использованием йодобромных ванн и ГТ

6 Определены показания и методика проведения реабилитации йодобромными ваннами у больных ХСН П ф/к

7 Полученные результаты свидетельствуют о гом, что П в сочетании с медикаментозным лечением можно назначать пациентам ХСН II и III ф/к

8 Примение йодобромных ванн в комплексе реабилитационных мероприятий позволяегу 11% больных уменьшить ф/к ХСН

9 Улучшение ф/к ХСН после курса реабилитации методом ГТ происходит у 20% бочьных II и у 14% больных III ф/к

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследования и клинические наблюдения на пациентах ХСН, обусловленной ИБС (п=400), их лечение и реабилитация, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, их внедрение в клиническую практику выполнены лично автором

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Йодобромные ванны санаториев побережья Каспийского моря Республики Дагестан, наряду с ГТ, могут с успехом применяться в дополнение к медикаментозному лечению больных ХСН, обусловленной ИБС

2 Йодобромные ванны и ГТ положительно влияют на эндогенные факторы риска, снижая АД, уровень липицов и гиперкоагуляцию

3 Йодобромные ванны и ГТ способствуют улучшению вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и показателей центральной и впутрисердечной гемодинамики больных ХСН

4 В результате комплексного использования медикаментозных препаратов и предложенных физических факторов у больных ХСН, происходит увеличение толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы

5 Использование йодобромных ванн и ГТ в комплексной реабилитации больных ХСН приводит к повышению когнитивных способностей

6 Применение физических факторов в комплексной реабилитации больных ХСН приводит к уменьшению клинических проявлений и повышению качества жизни больных

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В

КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ И УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

Методики реабилитации йодобромными ваннами и ГТ внедрены в практику работы медицинского персонала санаториев «Каспий» и ('Дагестан» республиканского кардиологического диспансера, республиканской клинической больницы исполыуются в педагогическом процессе на кафедрач юспигальной терапии №2, кардиологии и семейной медицины ФПК ППС ГОУ ВПО «Д! МА ФАЗ СР»

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 29 работ, из них в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ - 4 статьи Получено 1 авторское свидетельство на изобретение Изданы 2 методических указания для врачей по использованию йодобромных ванн и гипокситерапии в реабилитации больных ХСН

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы обсуждены и доложены на республиканских научно-практических конференциях «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в 2004 и 2006 году, в г Махачкала На межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 30 июня 2006 г (протокол №18)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 289 источников, из них 201- отечественных и 88 - зарубежных авторов

Работа иллюстрирована 2 рисунками, 47 таблицами, 2 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Методы исследования

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводились следующие инструментальные методы обследования

! Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях по стандартной методике на аппарате SCHILLER AT - 2 Plus производства Швейцария

2 Оценка суточного графика артериального давления методом суточного мониторирования АД (СМАД) с использованием портативной системы Meditech АВРМ - 04 и программы Medibase (Венгрия)

3 Холтеровское ЭКГ - мониторирование на аппарате МТ-200 фирмы SCHILLER Швейцария

4 Велоэргометрическая проба по ступенчато-возрастающей нагрузке на велоэргометре фирмы Schiller (Швейцария) в положении

больного сидя При этом определяли мощность пороговой нагрузки (МП), двойное произведение (ДП), коэффициент расходования резервов миокарда (КР) индекс работоспособности сердца (ИРС), инотропный резерв миокарда (ИР), хронотропный резерв миокарда (ХР)

5 Проба с 6-минутной ходьбой

6 Состояние центральной гемодинамики оценивали методом тет-раполярной грудной реографии по Kubicek в модификации Ю Г Пушкаря

7 Эхокардиографическое исследование в двухмерном и М-модаль-ном режимах на ультразвуковой системе «Toshiba - Sjnolayi» (Япония)

8 Для оценки устойчивости пациентов к гипоксии применялась проба с задержкой дыхания В А Штанге.

9 Липидный обмен оценивался по содержанию общего холестерина, 13-липопротеидов и триглицеридов

10 Концентрацию фибриногена определяли по методу Bidwell Р

в модификации Г А Андреенко

11 Протромбиновое время определяли по методу Квика

12 Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по вегетативному индексу Кердо и вегетативному балансу

13 Исследования когнитивных функций проводились с помощью корректурной пробы Бурдона и опросника Тейлора

14 Для наблюдения за качеством жизни пациентов предлагалась специальная оценочная шкала

15 Результаты проведенного лечения оценивали по критериям, рекомендованным ЦНИИ К и Ф

Методы реабилитации

1 Бальнеотерапия йодобромными ваннами проводилась хлоридно-натриевой йодобромной водой из скважины Манас - Т9 с содержанием йода 39 мг/мл, брома 1 18 мг/мл и хлора 45 г/л

Температура воды - 36 - 37°С, длительность каждой процедуры -10 мин На курс лечения больному назначали 10-12 ванн через день

2 Прерывистая нормобарическая г »токсическая терапии проводилась аппаратом «Эдельвейс» с процентным содержанием кислорода в гипоксической смеси в диапазоне 10±2% Дыхание газовой смесью в циклично-фракционном режиме проводилось в течение 5 минуй затем дыхание атмосферным воздухом («перерыв») также 5 минут (один цикл) Число циклов в одном сеансе - 6, на курс лечения -10 сеансов

Методы статистической обработки

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере PC Pentium 4 с использованием пакета прикладных программ Биостат Количеивенные критерии изучались определением средних величин вариационного ряда средняя арифметическая - М, средняя ошибка (±пт), достоверность различия результатов исследования (р) по Стьюденту Различия между двумя средними величинами считались достоверными при значении р<0 05

Степень корелляции факторов, способствующих развитию ХСН, оценив&тась с помощью коэффициента корреляции Пирсона

Достоверность качественных именений изучаемых показателей проверялась определением показателя хи-квадрат

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ II И Ш ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 400 больных (320 мужчин и 80 женщин ИБС и ХСН II-III ф/к и АГ I-II степени (классификация ИБС ВОЗ 1979г, классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA, 1964 г, классификация АГ ВОЗ/МОАГ, 1999г) Группа, состоявшая из 120 больных ХСН II ф/к, проходила реабилитацию в санаториях «Каспий» и «Дагестан» и получала бальнеолечение йодобромными ваннами Вторая группа, численностью 180 больных, получала курс ГТ в условиях Респ>бликанского кардиологического диспансера, из них к II ф/к ХСН были отнесены 83 больных, к III - 97 пациентов Контрольную группу составили 100 больных лечившихся в Республиканском кардиологическом диспансере, которым в силу различных обстоятельств немедикаментозные методы реабилитации не проводились, из них у 65 был II ф/к ХСН, у 35- III Основанием для включения пациентов в исследование служило наличие у больных ХСН, обусловленной ИБС Поводом для исключения из исследования служили отрицательные реакции при проведении пробы с йодобромными ваннами или ГТ или нежелание пациентов продолжить лечение В процессе исследования отказа от проведения реабилитации предложенными физическими факторами не было У всех больных, включенных в исследование имелись признаки основного заболевания продолжительность периода появления признаков ХСН составила 3,8± 1,3 года

И)

С учетом тяжести заболевания пациенты основной и контрольной групп получали базисную и симптоматическую терапию, включавшую пролонгированные нитраты, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы, мочегонные Таким образом, медикаментозное лечение не влияло на оценку результатов немедикаментозных способов реабилитации

Факторы риска и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных хронической сердечной недостаточностью

Разовые и суточные показатели АД у обследуемых больных как в основной, так и в контрольной группах мало зависели от ф/к ХСН и составили САД - 142,9±24,7, ДАД -84,2±13,2, Ср АД - 106,0±26,4 мм рт сг Исследование структуры АД при СМАД указывало на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений «Нагрузка давлением» - индекс времени (ИВ)САД за сутки был повышенным у 56,6±2,8, ИВДАД - у 49,7±3,1% пациентов Величина утреннего подъема (УП) АД была повышенной САД - 57,6±3,7, ДАД - 42,3±1,8 мм ртст Кроме того, наблюдалось увеличение скорости утреннего подъема (СУП) САД до 21,2±1,5, ДАД - до 16,6±1,3 мм ртст Показатель вариабельности АД был повышен у 52% больных Вариабельность САД за сутки составила 15,1 ±0,8, ДАД - 13,0±0,5 мм рт ст

Нарушения липидного обмена имели место у 328(82%) больных, при этом содержание общего холестерина сыворотки крови (ХС) составило 6,7±0,4 ммоль/л, концентрация Р-липопротеидов (БЛП) -5,86±0,29 г/л, триглицеридов (ТГ) - 1,78±0,18 ммоль/л

Содержание фибриногена составило в среднем 4,25±0,12 г/л , про-тромбииовый индекс (ПИ) был в пределах 98,13±2,6%

Тестирование вегештивной нервной системы выявило преобладание активности симпатической нервной системы над парасимпатической, что выражалось в значениях вегетативного индекса (ВИ) 12,1 ±2,3 ед , вегетативного баланса (ВБ) 0,85±0,04 ед

Таким образом, у всех больных взятых в исследование имелись факторы, способствующих высокому риску сердечно-сосудистых осложнений

Для оценки функционального состояния и резервных возможностей сердечно-сосудистой системы быпо проведено тестирование инструментальными методами исследования Пациенты имели выраженные признаки нарушения цен тральной и внуфисердечнои гемодинамики

Об этом свидетельствовало снижение ударною индекса (УИ) у больных II ф/к до 26,5±2,1, III - до 22,1±1,3 мл/мин/мг, сердечного индекса (СИ) до 1,72±0,14 и до l,65i0,16 л/мин/м2 соответственно Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОГ1СС) у больных ХСН II ф/к составило 3019,3± 108,7, III - 3373,7±127,4 дин с~'см"5 При проведении эхокардиографического исследования, имело место нарушение систолической функции миокарда - индекс сократительной способности миокарда (%AS) у больных ХСН И ф/к составил 31,5±1,7, III -23,8±1,3%, фракция выброса (ФВ) у больных II ф/к составила 35,4±3,3%, III - 27,2±2,1% Конечно-систолический размер (КСР) у больных II ф/к составил 4,9±0,7, III - 5,2±0,9 см

Ухудшение систолической функции сопровождалось признаками диастолической дисфункции, которое выражалось в увеличении конеч-но-диастолического размера (КДР) до 5,7±0,8 см у больных ХСН II ф/к и до 6,3±l,i ему больных III ф/к Наблюдались следующие признаки ремоделирования левого желудочка толщина задней стенки левого желудочка (13СЛЖ) составила 1,17±0,03 см у больных ХСН II ф/к и 1,14±0,04 см - III ф/к, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) у больных ХСН II ф/к составила 1,25±0,05 см, III ф/к-1,23±0,04 см

При электрокардиографическом (ЭКГ) обследовании, значительных отличий в зависимости от ф/к как в основных, так и в контрольных группах не было - у 17% больных наблюдались рубцовые изменения в миокарде, у 62% - изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, у 55% - признаки гипертрофии левого желудочка, у 5% выявлена постоянная форма мерцательной аритмии, у 18% - наджелудочко-вая, а у 38% - желудочковая экстрасистолия Блокада левой ножки пучка Гиса наблюдалась у 38%, правой - у 5% больных По данным проб с физической нагрузкой, } больных ХСН И ф/к двойное произведение (ДП) составило 236.4±13,4, III - 186,5±11,2 у ед, что свидетельствует о значительном снижении аэробного резерва миокарда При исследовании мощности пороговой нагрузки (МП) были получены данные, указывающие на значительное снижение коронарных ресурсов Так, у больных ХСН II ф/к МП достигала 584,3±15,6, III - 286,4^14,3 кгм/мин При проведении пробы с 6-минутной ходьбой были получены следующие данные у больных ХСН II ф/к - расстояние, которое прошел больной за 6 минут в среднем, составило 418,6±12,3, III - 278,2±11,4 метров Коэффициент расходования резервов миокарда (KP) был повышен и равен соответственно при II ф/к - 5 7±0,8 при 111 - 6,1±0,9 у ед что

свидетельствует о напряжении механизмов сердечной компенсации На исходное снижение адаптационных механизмов сердечной мышцы у больных, включенных в исследование, указывает также низкий индекс работоспособности сердца (ИРС) у пациентов II ф/к - 43,8±1,6, III -34,6±1,1 уед, хронотропный резерв миокарда (ХР) 65,3±5,1 и 52,2±3,8%, инотропный резерв миокарда (ИР) 43,5±2,5 и 35,2±1,2% соответственно Устойчивость к гипоксии, согласно пробы с задержкой дыхания Штанге, была снижена и составила в среднем у больных ХСН II ф/к 26,4±2,3, III - 19,2±2,2 секунды

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЙОДОБРОМНЫХ ВАНН НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ II ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

Влияние йодобромных ванн на факторы риска и вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы больных хронической сердечной недостаточностью

На фоне приема йодобромных ванн произошло снижение казуального САД на 7,2% (р>0,05), ДАД - на 4,8% (р>0,05), Ср АД - на 7,0% (р>0,05) Анализ суточной динамики АД представлен на рисунке I

мм рт CT

124 7

78 7

I

Опыт гр

Г IOC 'ТС ЧСЧ

■ ДАД

140 133 3

120

131 2

133 3

Komp гр до Контр гр Опыт гр до

□ САД

Рис 1 Динамика покагателсй АД

Как видно из представленного графика, прием общих йодобромных ванн способствовал позитивной динамике суточного профиля АД Произошло снижение среднесуточных показателей АД Так, в группе, которая принимала йодобромные ванны, САД за сутки уменьшилось с 133,2±1,6до 124,7±1,3 мм ртст, в контрольной группе -до 131,2±1,5 мм ртст, ДАД снизилось с 84,1=Ы, 1 до 78,7±1,2 мм ртст (р<0,001), в контрольной группе - 85,2±1,1 мм ртст Кроме того, в значительной степени уменьшилась нагрузка давлением - ИВСАД на 35,7, ИВДАД - на 34.4% Наблюдалось уменьшение величины УП САД - на 32% и ДАД - на 24,2% соответственно, что сочеталось со снижением СУП САД на 27,4% и ДАД на 24,7% Вариабельность САД за сутки уменьшилась на 10,3%, ДАД - на 5,3%о Увеличилось число больных с нормальным снижением АД в ночные часы - «Dipper» на 21%, количество больных с недостаточным снижением АД ночью уменьшилось на 17%), а число лиц с высокой ночной гипертензией - на 3% Полученные данные позволяют сделать вывод о позитивном влиянии йодобромных ванн на АГ, что согласуется с другими исследованиями (Маматов Б М , 1981, Владимирский Е В 2000, Kliber М , 1976, Winkler R ,1982), которые также подтвержают снижение АД после приема йодобромных ванн у больных с АГ

В настоящее время получены доказательства благоприятного влияния йодобромной воды на развитие атеросклеротического процесса Экспериментальные и клинические работы свидетельствуют о тормозящем эффекте йодобромных ванн на развитие атеросклероза за счет улучшения липидного обмена (Зорин А В , 1999, Гребенщиков А П , 2001) В нашем исследовании были получены аналогичные данные, указывающие на положительную динамику показателей обмена липидов (рис 2)

% Ю 8 6 4 2 0

7 8

6 4

И

2 3

6 6

1 9

Контр гр л о леч

Контр гр после леч

7 8

6 4

Л1

23

Опьи ;р до леч

1 6

¡НИИ

Опыт гр после леч

□ ХС (ммоль/л) Н БЛП (г/л)

IТГ (ммоль/л)

Рис 2 Динамика показлечей пшидною обмена

Как видно и! представленной диаграммы, содержание общего ХС в основной группе снизилось на 25 % - с 6,4±1,2 до 4,8±0,5 ммоль/л , в то время как в контрольной группе до 5,7±1,2 ммоль/л Содержание БЛП уменьшилось на 21,8% - с 7,8±1,4 до 6,1±0,7 \И\, юг да как в контрольной группе до 6,6±0,9 г/л Произошло снижение уровня ТГ на 30,5% - с 2,3±0,1 до 1,6=1-0,1 ммоль/л (р<0,001), при снижении в контрольной группе до 1,9±0,2 ммоль/л

В клинике и эксперименте выявлено положительное действие йо-добромных ванн на свертывающую, противосвертывающую систему крови и микроциркуляцию происходит активация ранее угнетенных антикоагуляционных свойств и понижение гиперкоагуляционных (Мах-нов Г Е,1986, Хомасуридзе А Г,1993) Прием йодобромных ванн больными ХСН II ф/к позволил снизить содержание общего фибриногена плазмы крови на 15,5%, протромбиновый индекс уменьшился на 7,1%

Для больных ХСН характерна устойчивость активации церебральных симпатико-адреналовых механизмов Выявлена связь уровня симпатической активности с ремоделированием сердца и сосудов (Соколов Е И ,1990, Вейн А М ,1991, Зорин А В ,1999, КйЬег М ,1972) Повышение активности САС харак геризуется целым комплексом неблаюпри-ятных последствий в виде повышения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии и нарушений ритма сердца, а также прямых повреждающих эффектов на кардиомиоциты (ремоделирование, гипертрофия, апоптоз и некроз миоцитов)

В этой связи приобретает особое значение специфическое действие йодобромных вод на симпатико-адреналовую и гипофизарно-надпочеч-никовую системы, которое заключается в создании условий для формирования компенсаторно-приспособительных реакций и устранения нарушений со стороны вегетативной нервной системы (Олефриенко В Т 1986, Орехова О М , 1986, Ризграой XV , 1977)

Применение общих йодобромных ванн в комплексной реабилитации больных ХСН И ф/к оказывало позитивное влияние на состояние вегетативной нервной системы, что нашло выражение в снижении исходного ВИ на 40% и отражало снижение симпатической направленности вегетативных реакций, ВБ при этом уменьшился на 4,8%

I1;

Влияние йодобромиых ванн на показатели цешральной и внутрисердечной гемодинамики

Влияние йодобромных вод на системную гемодинамику во многом сходно с действием хлоридно-натриевых ванн Они понижают тонус артериальных и повышают тонус венозных сосудов, тем самым увеличивают приток венозной крови к сердцу и сердечный выброс (Маматов Б М,1981, KliberМ ,1976, WinklerR ,1982)

При исследовании показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН II ф/к, принимавших курс общих йодобромных ванн, были получены данные, свидетельствующие о позитивном действии на них бальнеотерапии (рис 3)

Йодобромиые ванны улучшали сократительную способность миокарда, что проявлялось в увеличении УИ на 10,1%, %AS - на 14,7%, ФВ повысилась на 10,7% Наиболее выраженным было снижение ОПСС - на 16,4% и отражало гемодинамическую разгрузку сердца Изменения геометрических параметров сердечной мышцы под влиянием бальнеотерапии носили позитивный характер, но были не достоверными Так, ТЗСЛЖ уменьшилась на 2%, ТМЖП на 1,6%, КСР на 5,8%, КДР на 4,9%

%

20

14 7

10 I

107

10

72

0

I

I 9

-10

-4 0

20

22 I

I 2 3

□ Опыт гр после леч

■ Контр гр после леч

Рис 3 Динамика показателей центральной и вн>трисердечной гемодинамики I - УИ, 2 - ОПСС, 3 - ТЗСЛЖ, 4 - ГМЖП 5 - A S 6- КСР 7 - КДР 8 - ФВ

Гаким образом, присоединение йодобромных ванн к стандартному медикаментозному лечению больных ХСН К ф/к оказывало позитивное влияние на факторы риска, способствующие прогрессированию ХСН Происходило снижение активности симпагнко-юнических влияний вегетативной нервной системы и одновременное улучшение показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики

Влияние йодобромных ванн tía толерантность к физической нагрузке и работоспособность сердечной мышцы

Применение йодобромных ванн в комплексной реабилитации больных ХСН II ф/к привело к значительному увеличению по сравнению с исходными значениями толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы (рис 4)

40

%

-10

-20

34 8

19,9

20 1

20 9

20 1Э 6 i—] г—] -

— 9,5

10 2,4 59 ■

0 ■ 1

I

8 8 -14 1

1 2 3

□ Опыт гр после леч

И 1

72

06

В Контр гр после леч

Рис 4 Влияние йодобромных ванн на показатели работоспособности сердечной мышцы и тотеранпгость к физической нагрузке 1 - ДП, 2 - КР, 3 - ИРС, 4 - ХР "5 - ИР, 6- МП 7 - 6-мин

По результатам велозргомегрического теста у больных ХСН II ф/к после приема йодобромных ванн, МП выросла на 34 8% (р<"0 001)

17

Увеличение МП было обусловлено улучшением показателей, отражающих состояние работоспособности сердечной мышцы повышением ДП на 15,6%, ИРС на 20,!%, ХР на 19,9%, ИР на 20,9%( р<0,05) при одновременном снижении КР на 14,1% По результатам пробы с 6-минутной ходьбой наблюдалось увеличение расстояния, пройденного пациентами на 11,1% В контрольной группе наблюдались аналогичные изменения, но с меньшим эффектом

Влияние йодобромных ванн на клинические симптомы, когнитивные способности и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью

Иодобромные ванны способствовали положительной динамике клинических симптомов заболевания Явления стенокардии напряжения уменьшились на 48,1%, кардиалгии на 87,2%, перебои в работе сердца на 89%, одышка на 56,8% Пациенты отмечали улучшение самочувствия, которое проявлялось уменьшением утомляемости на 81,5%, слабости на 94,6%, сердцебиения на 90,2%, нарушений сна на 95% Представленные данные согласуются с результатами работы В А Бадтиевой (2002), также указывающими на позитивное влияние йодобромных ванн на клинические проявления у больных ИБС Клиническая эффективность йодобромных ванн в реабилитции больных ХСН II ф/к была достаточно высокой (рис 5)

%

1 2 3

■ Контр гр после леч ШОпыт гр после леч

Рис 5 Динамика клинических показателей I - "значительное >лучшение, 2 - "улучшение", 3 - "без динамики"

«Значительное улучшение» иабкодалось у 10,8% больных, «улучшение» - у 79,2%, «без динамики» - \ 10 0%, «ухудшение» не наблюдалось ни 1? одном случае В контрольной группе, получавшей только медикаментозное лечение, результаты были несколько хуже - «значительное улучшение» наблюдалось у 5% больных, «улучшение» - у 37%, «без динамики» - у 58%, «ухудшение» не наблюдалось ни в одном случае

Для оценки влияния йодобромных ванн на показатели электрокардиограммы проводилось суточное исследование ЭКГ по Holter

Общее число эпизодов ишемии миокарда уменьшилось на 45,4%, продолжительность эпизодов ишемии сократилась на 50,9%, количество желудочковых экстрасистол за сутки уменьшилось на 73,7%, надже-лудочковых - на 75% (р<0,001) Полученные данные согласуются с данными С В Клеменкова (2002), наблюдавшим выраженный антиаритмический эффект при использовании йодобромных ванн в комплексном лечении больных ИБС

Нарушение когнитивных функций, часто наблюдаемое у больных ХСН, усугубляет клинические проявления заболевания Позитивное действие йодобромных ванн на когнитивные функции, обусловлено улучшением мозгового кровообращения, процессов возбуждения и торможения ЦНС (Улащик В С, 1990, Аронов Д М 2003)

На фоне приема йодобромных ванн произошло снижение уровня тревожности на 45,6%, увеличение концентрации внимания и устойчивости к интелектуальным нагрузкам при корректурной пробе - процент ошибок снизился на 52,1(р<0,05)

В последние годы вопросам, касающимся качества жизни больных ХСН, уделяется особое внимание Повышение качества жизни под влиянием немедикаментозных методов лечения отмечают многие современные исследователи (Преображенский Д В ,2000, Портнов В В 2001, Разумов АН, 2001) Использование йодобромных ванн в комплексной реабилитации больных ХСН Н ф/к, позволило повысить качество жизни больных на 44,6%(р<0,05)

Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности общих йодобромных ванн при их использовании в комплексной реабилитации больных ХСН 11 ф/к Наблюдаемое улучшение клинической симптоматики сопровождалось повышением когнитивных функций качества жпзни больных и было обусловлено уменьшением степени выраженности факторов риска,

позитивными сдвигами функционального состояния сердечнососудистой и вегетативной нервной системы Из 120 пациентов, прошедших полный курс реабилитации, 1 1% больных перешли в I ф/к ХСН, у 89% ф/к ХСН остался прежним

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГИПОКСИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И И III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

Влияние гипоксической терапии на факторы риска и вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы больных хронической сердечной недостаточностью

Принимая во внимание экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о благоприятном действии высотной гипоксии на гемодинамику, атерогенез и гиперкоагуляцию (Стрелков РБ, 2001, Потиевская В И , 2005), мы провели изучение влияния ГТ на эти факторы у больных ХСН

ГТ обусловили тенденцию к снижению системного АД По данным СМАД произошло снижение среднесуточных цифр САД на 8,6%, ДАД на 5,3%(р<0,05) (рис 6) В значительной степени уменьшилось -ИВСАД на 29,6%, ИВДАД на 22,6%(р<0,05) При динамическом исследовании наблюдалось снижение скорости УП САД на 26,3%, ДАД - на 20,6%(р<0,05) Соответственно, снижалась величина УП САД на 23,6%, ДАД - на 25,9% Вариабельность САД за сутки уменьшилась на 21,8%. ДАД на 9,8% После курса ГТ произошли следующие сдвиги в циркад-ном ритме АД на 13% увеличилось число больных с нормальным снижением АД в ночные часы (Dipper), в большей степени уменьшилось число больных с недостаточным снижением АД ночью (Non-dipper) - на 16%, на 3% уменьшилось число больных с чрезмерным падением АД в ночное время (Over dipper), на 3% уменьшилось число лице ночной гипертонией (Night-peaker)

мм рт ст

150 133'3

128,3

133,3

100

50

84,1 81,2 84,1

1 1

122,4

79,7

■

Контр гр до Контр гр Опыт гр до леч после леч леч

Опыт гр после леч

□ САД ИДАД

Рис 6 Динамика показателей АД

ГТ оказывала позитивное влияние на обмен липидов содержание общего ХС снизилось на 17,2%, ВЛГ1 - на 14,2, ТГ - на 17,4% В контрольной группе изменения были менее выраженными (рис 7)

%

10 7 8

8 64

6

4 "¿уч;

2

4 «ч

0

2 3

5 8

6 6

2 1

7 8

6 4

2 3

6 7

5 3

1,9

К онтр гр до Конгр гр Опыт гр до Опыт гр

леч

после леч

леч

после леч

□ ХС (ммоль/л) ОБЛПг/л ЙТГ (ммоль/л;

Рис 7 Динамика показателей липилного обмена

При исследовании системы 1емосгаза но уровню фибриногена и протромбиновому индексу, отмечалось некоторое снижение прокоагу-тяционного потенциала, однако, изменения не имели степени достоверности Содержание фибриногена снизилось на 3,5%, а протромбиновый индекс увеличился на 1,3% В контрольной группе наблюдались аналогичные изменения

Ранее было установлено, что при адаптации к гипоксии наблюдается тенденция к восстановлению вегетативного баланса, повышению уровня функционирования механизмов нейровегетативной регуляции кардиоритма (Матлина Э Ш ,1977, Айдаралиев А А ,1978, Быков А Г, 1999, Александров В А, 2003) Полученные в работе данные свидетельствую г о снижении активности симпатического звена вегетативной нервной системы ВИ снизился на 35,0, ВБ- на 3,6%

Таким образом, результаты исследования указывают на положи-тельнное влияние ГТ на факторы, способствующие прогрессированию ХСН

Влияние гипоксической терапии на показатели центральной и внугрнсердечной гемодинамики

Исследователи установили, что адаптация к гипоксии приводит к выраженному увеличению силы и скорости сокращений сердечной мышцы Усиленный метаболизм сопровождается активацией синтетического аппарата миокардиоцитов и развитием гиперпластических процессов в структурах, обеспечивающих сократительную функцию миокарда (Миррахимов ММ, 1977, Махова ГЕ, 2005) Дозированная гипоксия повышала сократительную способность миокарда у больных ХСН II ф/к - (рис 8) УИ увеличился на 29%, СИ - на 22,2% Одновременно наблюдалось снижение ОПСС на 17,8% По данным эхокардиографии происходила коррекция признаков ремоделирования левого желудочка, что выражалось в уменьшении ТЗЛЖ - на 0,9%, ТМЖП - на 0,8%, КСР - на 7,7%, КДР - на 8,2% Улучшились показатели сократительной способности миокарда - %Д S увеличился на 2,9%, ФВ на 25,9%

В группе больных ХСН III ф/к (рис 9), также наблюдалась положительная динамика показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики По данным тетраполярной реографии тела, наблюдалось повышение УИ на 29,1%, снижение ОПСС - на 12,1%

35 29 1

30 _

25

20

15

10

5

0 -

-5

-10

-15

11 7

I

130

0,0

I

о 0

I,

-0 9-0,9

(6 5

-0 8

□

■2 0

□

-1 8

-12 1

26 0

7,6

I

□ Опыт гр после леч

I Контр гр после леч

Рис 8 Динамика показателей центральной и вн\ гриссрдсчной гемодинамики > больных с II ф/к 1 - УИ 2 - ОПС С, 3 - 1ЗСЛЖ 4 - ГМЖП, 5 - Д S, 6- КСР 7 - КДР 8 - ФВ

%

35 30 24 20 15 10 5 0 -5 -10

19 О

27 2

14'.

I

И

29,

0 9 9 -0 8 4 S 8

□I

-I 9

4 7

I

-8 0

12 3 4 □ Опыг гр после леч

-6 • 6 7

-7 9

■ Контр гр после леч

вичтрисердечнои гемодинамики \ больных с Ш ф'к

1 - У11 2 - OI1CC 3 - ГЗС ЛЖ 4 -1 МЖП 5 - Л S 6- КСР 7 - КДР 8 - ФВ

По результатам ультразвукового исследования сердца были получены признаки уменьшения ремоделирования миокарда - ТЗСЛЖ сократилась на 0,9%, ТМЖП - на 0,8%, КСР - на 1,9%, КДР - на 6,3% Улучшились показатели сократительной способности сердца - %Д S увеличился на 2,9%, ФВ возросла на 27,2%

Таким образом, исследование влияния ГТ на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики больных ХСН 11 и 111 ф/к показало, что дозированная гипоксия способствует увепичению сократительной способности миокарда при одновременном снижении ОПСС Кроме того, наблюдались положительные сдвиги в процессах ремоделирования сердечной мышцы В контрольной группе, получавшей только медикаментозное лечение, динамика изучаемых показателей была менее выраженной

Влияние гипоксической терапии на толерантность к физической нагрузке и работоспособность сердечной мышцы

Адаптация к гипоксии способна гормозить развитие недостаточности миокарда за счет того, что в клетках сократительных элементов миокарда развиваются изменения, свидетельствующие об усилении в них обменных процессов - активация синтеза нуклеиновых кислот и белков Кроме того, в эксперименте были получены данные, свидетельствующие о благоприятном действии высотной гипоксии на коронарное кровообращение (Миррахимов ММ, 1977, Эренбург ИВ, 1994, Мелентьев А С ,2005, Потиевская В И ,2005, Hoffman К ,1988) Дозированная гипоксия способствовала повышению толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы (рис 10)

60 о

50 0 40,0 30 0 20 0 10 0

-10,0 -20,0 -30,0

%

26 3

53 6

23 7 I55 23 0

25,8

122

1

8,0 ГТ> 7

■

0,8 I

157

L° ß».o

-10,5

-24,6 1 2

□ Опыт гр после леч

I Контр гр после леч

Рис 10 Влияние I Т на показатели работоспособности сердечной мышцы и толерантность к физической нагр>зке у больных с II ф/к 1 - ДП, 2 - КР, 3 - ИРС 4 - ХР, 5 - ИР, 6- МП, 7 - проба Штанге, 8 - 6-мии

В группе больных ХСН II ф/к произошло увеличение МП на 53,6%, пробы с 6-минутной ходьбой на 15,7% Повышению толерантности к физической нагрузке способствовало улучшение показателей, характеризующих работоспособность сердечной мышцы и устойчивость к гипоксии ДП после курса ГТ увеличилось на 26,3%, ИРС -на 23,7%, ХР - на 15,5%, ИР - на 23,0%, проба Штанге - на 25,8% Аналогичная тенденция наблюдалась в группе больных ХСН III ф/к (рис 11)

После курса ГТ, отмечалось повышение МП на 20,6%, пробы с 6-минутной ходьбой - на 31,4%

Повышение толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы было обусловлено увеличением ДП на 21,9%, ИРС - на 30,6%, ИР - на 20,2%, ХР - на 27% пробы Штанге на 33,3%

Таким образом, результаты использования ГТ в комплексной реабилитации больных ХСН II и III ф/к. позволяют сделать вывод об улучшении показателей, характеризующих толерантность к физической нагрузке и работоспособность сердечной мышцы Улучшение этих показателей бьпо обусловлено позитивной динамикой совратительной способности миокарда, ею устойчивости к гипоксии

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0

-5,0 -10,0 -15,0

%

30,6 27,0

31,4

5 6 7 8 ■ Контр гр после леч

Рис 11 Влияние ГТ на показатели работоспособности сердечной мышцы и толерантность к физической нагрузке у больных с III ф/к 1 - ДП, 2 - ЮР, 3 - ИРС, 4 - ХР, 5 - ИР, 6- МП, 7 - проба Штанге, 8 - 6-мин

Влияние гипоксической терапии на клинические симптомы, когнитивные способности и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью

Положительное влияние ГТ об) словлено разнонаправленным воздействием дозированной гипоксии на сердечно-сосудистую систему, что в целом дает клинически значимый эффект После курса ГТ у больных ХСН II и III ф/к наблюдалась положительная динамика клинических проявлении заболевания (таблица 1)

Таблица 1

Динамика клинических проявлений при реабилитации методом ГТ

Клинические прояв- ХСН II ХСН III

ления ф/к ф/к

% %

Стенокардия 79,2 79,6

Кардиалгии 71,4 71,4

Перебои 80,0 88,7

Одышка 77,9 78,5

Утомляемость 80,0 79,9

Слабость 77,5 86,1

Сердцебиение 75,6 83,6,

Нарушения сна 77,8 76,2

Отеки ног - 76 4

Как видно из таблицы, в обеих группах больных наблюдалась положительная динамика клинических проявлений заболевания В контрольной группе динамика клинических проявлений была менее выраженной

Положительная динамика клинических симптомов ХСН сопровождалась адекватной динамикой электрокардиограммы Среди больных ХСН II ф/к, получивших курс ГТ, количеыво эшнодов ишемии миокарда сократилось на 54 7% продолжительность эпизодов ишемии миокрада - на 61,5%, число желудочковых эксграсисюл - на 57,7%, наджелудочковых - на 31,1% У больных ХСН III ф/к количество эпизодов ишемии миокарда уменьшилось на 41,3% продолжительность эпизодов ишемии миокарда за сутки сократилась на 45 2%, частота желудочковых экстрасистот « сутки стата реже на 32.6, наджелудочковых экстрасистол - на 33%

При изучении влияния ГТ на когнитивные функции больных ХСН II и III ф/к отмечалось улучшение показателей, характеризующих уровень тревожности и интеллектуальный потенциал Среди пациентов ХСН И ф/к наблюдалось снижение уровня тревожности на 32,5% Процент ошибок в корректурной пробе уменьшился на 67 2% В группе больных ХСН III ф/к уровень тревожности снизился па 23,7% , процент ошибок в корректурной пробе на 61,1%

Результаты изучения общей клинической эффективности реабилитации методом ГТ у больных ХСН II ф/к по критериям ЦНИИК и Ф представлены на рисунке 12

%

70 60 50 40 30 20 10 0

20

И

I Контр гр после леч

□ Опыт гр после леч

Рис 12 Клиническая эффективность реабилитации больных ХСН II ф/к 1 - "значительное улучшение, 2 - "улучшение", 3 - "без динамики"

Как следует из представленной диаграммы, у подавляющего большинства пациентов ХСН II ф/к, получивших курс ГТ, наблюдалось «значительное улучшение» или «улучшение» клинического состояния -85,5%, процент больных «без динамики» составил 14,5%, ни в одном случае не наблюдалось «ухудшение»

В группе больных ХСН III ф/к также наблюдалась высокая клиническая эффективность ГТ (рисунок 13)

Использование ГТ в дополнение к медикаментозному лечению у больных ХСН III ф/к, позволило повысить клиническую эффективность реабилитационных мероприятий «значительное улучшение» наблюдалось у 14%) больных, «улучшение» - у 61,2%, «без динамики» - у 23,7%, «ухудшение» - у \% пациентов

70 60

61 2

50

40

30

20

10

140

И

42 5

2,8

1 1

I Контр гр поспелеч □ Опы т гр после леч

Рис 13 Клиническая эффективность рсабититации больных ХСН III ф/к 1 - "значительное \л\чшспие, 2 - ">л>чшепие" 3 - "без динамики" 4 - "ух\дшеине"

Качество жизни является интегральным показателем, отражающим эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий Изменение качества жизни происходило как в основной, так и в контрольной группах В основной группе больных ХСН II ф/к показатель качества жизни увеличился на 35,7%, среди больных ХСН III ф/к этот показатель повысился на 58,1% (р<0,05)

Одним из важных критериев эффективности реабилитационных мероприятий, является число больных, у которых изменился функциональный класс хронической сердечной недостаточности После курса ГТ 20% больных ХСН II ф/к перешли из II ф/к - в I, и 14% пациентов перешли из III ф/к во II

Таким образом, проведенное исспедование позвотяет сдепать вывод о возможности использования ГТ в компаексной реабилитации больных

ХСН II и III ф/к Полученные результаты свидетельствуют о возможности метода П позитивно влиять на факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, показатели центральной и внутрисердченой гемодинамики функциональное состояние сердечно-сосудистой системы

Учитывая сложное взаимовлияние патогенетических звеньев заболевания, терапевтическое воздействие физических факторов должно быть комплексным, оказывающим влияние на различные звенья патогенеза ХСН и потенцирующим однонаправленные лечебные эффекты друг друга Подобная терапия имеет целый ряд неоспоримых преимуществ прежде всего при назначении рациональных программ происходит не механическое сложение эффективности назначаемых лечебных факторов, а потенцирование их действия Это обусловлено тем, что используемые факторы действуют на различные звенья патогенеза ИБС и ХСН, дополняя эффекты друг друга Рациональная комплексная терапия приводит к компенсации конгррегуляторных механизмов, которые запускаются на начальном этапе назначения физических факторов

Доказано, что лечебный комплекс, включающий йодобромные ванны, наиболее эффективен у больных ХСН II ф/к, приводя в 90% случаев к «значительному улучшению» и «улучшению» клинического состояния и повышению качества жизни больных Полученный клинический эффект был обусловлен снижением гемодинамической нагрузки за счет периферической вазодилатации, экономизацией работы сердца и уменьшением симпатотонических влияний Все это в целом привело к уменьшению проявлений сердечной недостаточности Вместе с тем комплекс, включающий общие йодобромные ванны, в силу выраженного гидростатического и раздражающего действия, является неадекватным для больных, перенесших инфаркт миокарда в период до 1 года, имеющих стенокардию III-IV функционального класса, экстрасистолическую аритмию IV градации и АГ III степени

Как показали результаты нашего исследования, оптимальным для реабилитации больных ХСН II-III ф/к является использование комплекса, включающего в себя ГТ ГТ позволяет добиться «значительного улучшения» и «улучшения» у 85% больных ХСН II ф/к и 75,2% III ф/к повышает качество жизни пациентов Клинические эффекты ГТ обусловлены цигопротективным действием гипоксии на клетки миокарда экономизацией работы сердца, уменьшением процессов ремоделирова-ния и повышением активности парасимпатической нервной системы Обусловленная Г Г нормализация липидного спектра в сочетании с

улучшением показателей гемокоагуляции суточного профиля АД, снижением системного АД способствовали коррекции факторов способствующих развитию ИБС и ХСН Вместе с тем, ГТ противопоказана больным, перенесшим инфаркт миокарда в сроки до 6 месяцев, при тяжелой стенокардии, экстрасистолической аритмии IV градации и выше, высокой АГ, так как в этих случаях могут иметь место отрицательные проявления, обусловленные неадекватной реакцией на гипоксию, электрической нестабильностью миокарда, усугублением процессов гибернации

Таким образом, проведенные исследования установили основные пути патофизиологической реалтнации лечебного действия йодобром-ных ванн и ГТ Были изучены механизмы действия физических факторов у больных ХСН II-III ф/к, обусловленной ИБС На основе полученных результатов был создан патогснстнчсски обоснованный комплекс реабилитационных мероприятий у этой категории больных в зависимости от стадии заболевания, ведущих клинических симптомов и главенствующих факюров риска, позволяющий уменьшить клинические проявления заболевания и повысить качество жизни пациентов ХСН II и III ф/к

Дифференцированный комплекс немедикаментозной реабилитации больных ХСН II и III ф/к имеет следующий вид (таблица 2)

Таблица 2

Дифференцированные комплексы немедикаментозной

реабилитации больных ХСН, обусловленной ИБС

ХСН (ф/к) Вид воздействия Противопоказания

Инфаркт миокарда до 1 года

Иодобромные ванны Стенокардия Ш-1У ф/к

II ф/к Нарушения ритма IV градация по Лаун

АГ III ст

Инфаркт миокарда до 6 мес

II - III ф/к IT Стенокардия 1Уф/к

Нарушения ритма IV градация по Лаун

АГШсг

выводы

] Применение физических методов в комплексной реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, по?воляет провести коррекцию некоторых эндогенных факторов, способствующих прогрессированию сердечной недостаточности, - артериальной гипертонии, дислипидемии, гиперкоагуляции

2 У больных хронической сердечной недостаточностью под влиянием йодобромных ванн и гипокситерапии, достигнуто улучшение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы

3 Йодобромные ванны и гипокситерапия повышают сократительную способность сердечной мышцы и способствуют регрессии признаков ее ремоделирования

4 Установлено, что йодобромные ванны и гипокситерапия увеличивают толерантность к физической нагрузке и показатели работоспособности сердечной мышцы у больных хронической сердечной недостаточностью

5 Предложенные методы реабилитации позволяют улучшить когнитивные способности больных хронической сердечной недостаточностью

6 Йодобромные ванны и гипокситерапия способствуют регрессии клинических проявлений и повышению качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью

7 Для реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью II функционального класса целесообразно применять йодобромные ванны

8 Более тяжелым больных хронической сердечной недостаточностью II и III функционального класса, наряду с медикаментозным лечением в комплексе реабилитационных мероприятий показано применение гипокситерапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплекс реабилитационных мероприятий больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сеодца целесообразно включение йодобромных ванн и гипокситерапии

2 Йодобромные ванны наряду с медикаментозным лечением показаны больным хронической сердечной недостаточностью II функционального класса

3 Больным хронической сердечной недостаточностью 11-111 функционального класса в дополнение к медикаментозному лечению можно назначать курсы гипокситераппи

4 Для снижения факторов риска развития хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца (артериальной гипертонии, дислипидемии и гиперкоагуляции), показано использование йодобромных ванн и гипокситераппи

5 С целью коррекции нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью в дополнение к медикаментозному лечению, необходимо назначение йодобромных ванн и гипокситераппи

6 Применение йодобромных ванн и гипокситераппи показано для уменьшения симпатко-тонических реакций вегетативной нервной системы

7 Использование йодобромных ванн и гипокситераппи цетесооб-разно для повышения толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы у больных хронической сердечной недостаточностью

8 Применение йодобромных ванн и гипокситераппи показано для улучшения клинических проявлений, когнитивных способностей и качества жизни пациентов хронической сердечной недостаточностью

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Характеристика бальнеологических ресурсов Каспийского моря Республики Дагестан // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры -2002 - №4 - С 52 ( К А Масуев)

2 Влияние йодобромных ванн на некоторые факторы риска ишемической болезни сердца // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры -2003 -№6 -С 32-33 (К А Масуев)

3 Изменение гемостаза под влиянием йодобромных ванн у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с чроническои ревматической болезнью сердца // Научно-практическая ревматология (Приложение) - 2004 - №4 - С 15 (К А Масуев)

4 Возможности немедикаментозной реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал -2006 -№1(57)-С 71-74 (К А Масуев, С III Сулейманов)

5 Гемостаз и микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях //Сборник трудов 2-го МОЛГМИ им Н И Пирогова, МЗ РСФСР-М-1984 -С 101-106

6 Возможности использования йодобромных ванн санатория «Каспий» для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // 3-я Республиканская конференция молодых ученых и специалистов Дагестана «Молодежь и научно-технический прогресс» Махачкала-1988-С 263 (ЗШ Инигова)

7 Сравнительное изучение некоторых показателей психо-вегетатив-ной деятельности и центральной гемодинамики у больных ИБС и неврозом с явлениями кардиалгии // 3-я республиканская конференция молодых ученых и специалистов Дагестана «Молодежь и научно-технический прогресс» - Махачкала -1988 -С 264 (Р М Абдулбасирова)

8 Влияние курсового лечения йодобромными ваннами санатория «Каспий» на показатели центральной гемодинамики и кардиограмму // Республиканская научно-практическая конференция по курортологии и физиотерапии - Махачкала -1988 - С 13 (М М Атабекова, А А Адамов)

9 Действие йодобромных ванн санатория «Каспий» на холестериновый обмен и тромбогенный потенциал крови // Республиканская научно-практическая конференция по курортологии и физиотерапии, Махачкала -1988-С 51 (НИ Пищук)

10 Некоторые психо-вегетативные соотношения у больных ИБС, стенокардией // Пленум Всероссийского общества терапевтов - Махачкала -1991 -С 124 (М М Тирулов)

11 Термопульсация в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца // Республиканская научно-практическая конференции по курортологии и физиотерапии - Махачкала -1991 - С 24-25 (П Т Омарова, М А Атабекова, А А Адамов, М М Тирулов)

12 Влияние природных факторов приморского санатория «Каспий» на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и некоторые психо-вегетативные показатели // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» 28-29 сентября 1995 - Махачкала-1996 - С 31-32 (ПТ Омаро- -ва, С Ш Сулейманов, П С Кудаева, М М Тирулов)

13 Лечебный эффект метода сочетанной термопульсации у больных ишемической болезнью сердца // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиоло-

гии» 28-29 сентября 1995 - Махачкала -1996-С 32-13 (С 111 Сулейма-нов, ММ 1 ирулов П Т Омарова)

14 Термопульсация в комплексном лечении больных ИБС // Материалы V Всероссийского съезда кардиологов, апрель 16-18 - Челябинск -1996 - С 95 (М.М Тирулов, П 1 Омарова, М К Макаев)

15 Йодобромные ванны санатория «Каспий» Республики Дагестан, их влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы // Материалы V Всероссийского съезда кардиологов, апрель 16-18 -Челябинск -1996 - С 117 (М Л Хархаров, М М Тирулов)

16 Тромбоэмболические осложнения у больных хронической сердечной недостаточностью // 6- Всероссииский съезд кардиологов - М-1999-С 184 (А М Эфендиева, А Г Алиев, С Ш Сулейманов)

17 Особенности психо-вегетативных нарушений у больных ИБС, стенокардией 11-1II ф/к //3- российская научная конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М -1999 -С 14-15 СП Т Омарова, ПС Кудаева, AM Эфендиева, А Г Алиев)

18 Термопульсация новый способ немедикаментозного лечения стенокардии напряжения П-111 ф/к //3 российская научная конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М - 1999 - С 111-112 (А М Эфендиева, А Г Алиев, П Т Омарова, П С Кудаева)

19 Особенности психо-вегетативных нарушений у больных ИБС. стенокрдией II - III ф/к // Российская научная конференция «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М - 1999 С 14-15 (П Т Омарова, П С Кудаева, А М Эфендиева, А Г Алиев)

20 Тромбоэмболические осложнения у больных хронической сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов, октябрь 13-15 - М- 1999- №4 (приложение)-С 184-185 (/Эфендиева AM, С Iii Сулейманов, А Г Алиев)

21 Лечебные и природно-климатические факторы побережья Каспийского моря Республики Дагестан в реабилитации болоных ИБС // Сборник трудов Дагмедакадемии Юбилейный выпуск -Махачкала -2002 -Т 2 -С 49-50 (А А Кадаев Г П Ходжаян)

22 Терморитмотерапия - новый способ немедикаментозной реабилитации больных ИБС, сгенокартием напрялсения '/ Сборник трудов Дагмедакадемии Юбилейный выпуск- Махачкала-2002-1 2 -С 47-49 (С L1I СЧлеиманов)

23 Влияние гипокситерапии на центральную гемодинамику и коронарный резерв у пожилых больных ишемической болезнью сердца хронической сердечной недостаточностью // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-аетию создания Республиканского медицинского центра (1995-2005г г) «Проблемы пожилого человека» - Махачкала-2005 -С 150-155 (К А Масуев, СШ Сулейма-нов, Т Я Габибова, Р А Джалилова)

24 Роль климатических факторов морского побережья в реабилитации больных ишемической болезнью сердца К А Масуев, СШ Сулейманов, Р А Джалилова Т Я Габибова // Сборник трудов Дагме-дакадемии Юбилейный выпуск - Махачкала-2005 - С 256 (К А Масуев, С Ш Сулейманов, Р А Джалилова, Т Я Габибова)

25 Ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность у пожилых Возможности немедикаментозной коррекции // Материалы научно- практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра (1995-2005г г) «Проблемы пожилого пациента» - Махачкала -2005 - С 144-149 (К А Масуев, С Ш Сулейманов)

26 Оценка влиянии I ипими 1Сраиии и а симпсиИл-и-аДрСпоЛОБ^Ь^ активность и качество жизни пожилых больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Материалы научно- практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра (1995-2005г г ) «Проблемы пожилого чеювека» - Махачкала -2005 -С 156-162 (К А Масуев)

27 Физические факторы в медицинской реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца // Материалы научно-практической конференции Акзульные вопросы кардиологии «Новое в диагностике, терапии и реабилитации» - Махачкала - 2006 - С 213-221

28 Климатические и бальнеологические ресурсы побережья Каспийского моря Республики Дагестан в аспекте реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Там же - С 222-224 (М А Хархаров, К А Масуев)

29 Прерывистая нормобарическая гипокситерапия при ишемической болезни сердца, стенокардии // Там же - С 267-268 (М У Тотушев, П С Кудаева)

Авторское свидетельство по 1еме диссертации

1 Способ лечения стенокардии АС № 17П873от11 02 1988 Москва, 15 10 1991 (А М Эфендиева)

Методические указания по теме диссертации

1 Нормобарическая гипокситерапия в медицинской реабилитации болных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца // Методическое указание - Махачкала,-2007 (М А Хархаров, Т Я Габибова, С Ш Сулейманов и др )

2 Иодобромные ванны в медицинской реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца // Методическое указание - Махачкала,-2007 (М А Хархаров, Т Я Габибова, С Ш Сулейманов и др )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А Г Артериальная шпертония

АД Артериальное давление

БЛП Бета-липопротеиды

ВАР Вариабельность артериального давления

ВБ Вегетативный баланс

ВИ Вегетативный индекс

УП Утренний подъем артериального давления

ГБ Гипертоническая болезнь

ГТ Прерывистая нормобарическая гипокситерапия

ДАД Диастолическое артериальное давление

ДП Двойное произведение

ИВ Индекс времени артериального давления

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИР Инотропный резерв миокарда

ИРС Индекс работоспособноеги сердца

КДР Конечно-диастолический размер

КР Коэффициент расходования резервов миокарда

КСР Конечно-систолический размер

МП Мощность пороговой нагрузки

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

РААС Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД Систолическое артериальное давление

САС Симпатико-адреналоьая снс гема

СИ Сердечный индекс

СУП Скорость утреннего подьема артериального

давления

%А8 Скорость циркулярного укорочения волокна

ТГ Триглицериды

тзслж Толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП Толщина межжелудочковой перегородки

тэг Тромбоэластография

УИ Ударный индекс

ФВ Фракция выброса

Ф/К Функциональный класс хронической сердечной

недостаточности

ХР Хронотропный резерв миокарда

хс Холестерин

хсн Хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ Электрокардиография

Сдано в набор 07 06 07 i Подписано в печать 08 06 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 2,5 Гиря к 150 Зака! 85

Издательско-полиграфический центр Д1 МЛ Махачкала, ул LLI Алиева 1

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) как одна из наиболее тяжелых клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) занимает первое место среди причин инвалидности и смертности, вызывая более тяжелое клиническое течение и увеличивая частоту осложнений. В развитых странах мира ИБС и артериальная гипертония (АГ) считаются главными причинами ХСН. Частота ХСН, обусловленой ИБС, по сводным данным, касающимся 13 многоцентровых рандомизированных исследований, составила 68%. В одном эпидемиологическом исследовании признаки ИБС были обнаружены у 95% неотобранных больных ХСН. В общей популяции взрослого населения ХСН выявляется ежегодно у 1 - 2% населения. В России число этих больных составляет, предположительно, не менее 12-14 миллионов человек. По статистическим данным, это единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается. ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. Так, в США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН, в Европе она является прямой или косвенной причиной почти 70% всех госпитализаций больных в возрасте 70 лет и старше. Прогноз при ХСН остается крайне серьезным, выживаемость пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью составляет чуть более 50% в течение 5 лет после появления клинических симптомов [26,38,46,129,143, 145,146].

В последние годы существенно изменились взгляды на патогенез ХСН. Признана полигенность этого заболевания, что означает необходимость ее рассмотрения не только как следствие нарушения сократительной способности сердечной мышцы, но и как сложный комплекс взаимосвязанных гемодинами-ческих, метаболических и нейрогуморальных нарушений. Такое понимание проблемы обусловило новые подходы в лечении и реабилитации больных [27,38].

В настоящее время среди методов лечения ХСН ведущая роль принадлежит медикаментам, однако исследования ученых показали, что современные лекарственные препараты при использовании в качестве монотерапии эффективны лишь в 40-60% случаев и обладают рядом отрицательных свойств [99]. В этой связи настойчивый поиск новых средств и их комбинаций, обладающих полипатогенетическим действием, привел к росту'интереса к изучению немедикаментозных методов лечения кардиологических больных [192,125,126,127].

До последнего времени считалось, что активным санаторно-курортным лечением, включающим бальнеотерапию и другие методы физического воздействия на организм человека, могут быть охвачены лишь больные ИБС без признаков ХСН или же с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости. Работ, посвященных изучению возможности реабилитации больных ХСН более тяжелого течения, сопровождающуюся нарушениями ритма и проводимости сердца, посредством природных и физических факторов в условиях приморских курортов, на сегодняшний день очень мало [34, 168, 141, 142, 51, 11, 12, 13].'

Республика Дагестан находится на побережье Каспийского моря, территория курортной зоны простирается полосой шириной от 0,5 до 3 километров, протяженностью около 200 километров. Данная местность характеризуется обилием бальнеологических источников и уникальным климатом, который в целом можно отнести к умеренно-теплому, полусухому, умеренно-континента

• * льному. Среди бальнеологических ресурсов побережья Каспийского моря особое внимание привлекают термальные хлоридно-натриевые йодобромные источники, используемые в санаториях «Каспий» и «Дагестан». Химический состав этих источников содержит хлор в количестве 45,0 г/л, бром — 0,118 г/л и йод — 0,039 г/л, что характеризует их как хлоридно-натриевые йодобромные [69,83].

Известно, что йодобромные воды положительно влияют на холестериновый обмен, показатели гемостаза, артериальную гипертонию и другие факторы риска ИБС. Можно допустить, что йодобромные ванны, используемые в приморских санаториях «Каспий» и «Дагестан», снижая уровень эндогенных факторов риска ХСН, оказывают позитивное действие на показатели функционального состояния сердечной мышцы, центральной и внутрисердечной гемодинамики, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы. Такие эффекты вызывают регрессию клинических симптомов ХСН и тем самым повышают качество жизни больных в целом [82,83,188].

В экспериментальных работах установлено, что адаптация к гипоксии обладает прямым кардиозащитным эффектом, который реализуется как за счет антиишемического действия (развитие коллатералей), так и за счет прямого ци-топротективного действия. Все это приводит к тому, что ожидаемая зона инфаркта миокарда оказывается меньше, а сократительная функция сердца лучше, чем в контроле [103,105,106,107,108,109]. Представляется актуальной проблема оценки терапевтических эффектов прерывистой нормобарической гипоксите-рапии (ГТ): влияние на факторы риска, состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, показатели функционального состояния сердечной мышцы и определение ее места в комплексной медицинской реабилитации больных ХСН.

Все вышеизложенное позволяет считать, что научное обоснование и оценка вклада йодобромных ванн и ГТ в проблему медицинской реабилитации больных ХСН II и III функционального класса (ф/к), обусловленной ИБС, а также выяснение механизмов их лечебного действия является актуальной задачей современного здравоохранения.

Цель настоящего исследования - научное обоснование и решение некоторых аспектов проблемы медицинской реабилитации больных ХСН, обусловленной ИБС, с использованием йодобромных ванн и ГТ.

Для достижения поставленной цели в работе необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить влияние йодобромных ванн и гипокситерапии на эндогенные факторы, способствующие прогрессированию ИБС и ХСН: АГ, дислипи-демию, гиперкоагуляцию.

2. Изучить влияние йодобромных ванн и ГТ на состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

3. У больных ХСН II и III ф/к, изучить динамику показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики под влиянием йодобромных ванн и ГТ.

4. Изучить динамику показателей толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы у больных ХСН в процессе реабилитации.

5. Оценить влияние йодобромных ванн и ГТ на когнитивные способности больных ХСН.

6. Оценить влияние йодобромных ванн и ГТ на клинические проявления ХСН.

7. Определить возможности йодобромных ванн и ГТ в повышении качества жизни больных ХСН.

8. Обосновать целесообразность применения физических факторов (йодобромных ванн и ГТ) для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных ХСН, обусловленной ИБС.

Научная новизна

В работе впервые дано научное обоснование возможности использования ГТ и йодобромных вод приморских санаториев Республики Дагестан для комплексной реабилитации больных ХСН, обусловленной ИБС.

Впервые установлено, что ГТ и йодобромные ванны приморских санаториев Республики Дагестан положительно влияют на эндогенные факторы риска при ХСН: снижают АД, улучшают обмен липидов, состояние гемокоагуляции, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики.

Кроме того, впервые установлено, что применение ГТ и йодобромных ванн приморских санаториев Республики Дагестан в комплексной реабилитации больных ХСН позволяет повысить толерантность к физической нагрузке и работоспособность сердечной мышцы.

Таюке впервые были получены данные, свидетельствующие о повышении когнитивных способностей у больных ХСН, прошедших курс реабилитации предложенными методами.

Установлено, что йодобромные ванны и ГТ в сочетании с медикаментозным лечением способствуют более быстрой регрессии клинических проявлений ХСН и повышению качества жизни больных.

Практическая значимость работы:

1. Обосновано включение в комплексный план лечения больных ХСН, обусловленной ИБС, этапа медицинской реабилитации в санаториях побережья Каспийского моря Республики Дагестан с использованием йодобромных ванн и ГТ.

2. Полученные в работе данные позволяют рекомендовать йодобромные ванны и ГТ для снижения риска развития ХСН при ИБС (АГ, дислипиде-мия, гиперкоагуляция)

3. Проведенные исследования показывают, что использование йодобромных ванн и ГТ в дополнение к традиционному медикаментозному лечению ХСН приводит к более выраженной коррекции нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики.

4. Применение йодобромных ванн и ГТ в комплексной реабилитации больных ХСН способствует ослаблению симпатико-тонических реакций вегетативной нервной системы.

5. На основании полученных данных разработаны критерии отбора больных ХСН II и III ф/к для проведения реабилитации с использованием йодобромных ванн и ГТ.

6. Определены показания и методика проведения реабилитации йодобром-ными ваннами у больных ХСН II ф/к.

7. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ГТ в сочетании с медикаментозным лечением можно назначать пациентам ХСН II и III ф/к.

8. Применение йодобромных ванн в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет у 11% больных уменьшить ф/к класс ХСН.

9. Улучшение ф/к ХСН после курса реабилитации методом ГТ происходит у 20% больных II и у 14% III ф/к.

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования.

Все исследования и клинические наблюдения на пациентах ХСН, обусловленной ИБС (п=400), их лечение и реабилитация, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, их внедрение в клиническую практику выполнены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Йодобромные ванны санаториев побережья Каспийского моря Республики Дагестан, наряду с ГТ, могут с успехом применяться в дополнение к медикаментозному лечению в медицинской реабилитации больных ХСН, обусловленной ИБС.

2. Йодобромные ванны и ГТ положительно влияют на эндогенные факторы риска, снижая АД, уровень липидов и гиперкоагуляцию.

3. Йодобромные ванны и ГТ способствуют улучшению вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики больных ХСН.

4. В результате комплексного использования медикаментозных препаратов и предложенных физических факторов у больных ХСН происходит увеличение толерантности к физической нагрузке и работоспособности сердечной мышцы.

5. Использование йодобромных ванн и ГТ в комплексной реабилитации больных ХСН приводит к повышению когнитивных способностей.

6. Применение физических факторов в комплексной реабилитации больных ХСН приводит к уменьшению клинических проявлений и повышению качества жизни больных.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Методики реабилитации йодобромными ваннами и ГТ внедрены в клиническую практику работы медицинского персонала санаториев «Каспий» и «Дагестан», республиканского кардиологического диспансера, республиканской клинической больницы, используются в педагогическом процессе на кафедрах госпитальной терапии №2, кардиологии и семейной медицины ФПК ППС ВПО «ДГМА ФАЗ СР» Апробация результатов исследования. Основные положения работы обсуждены и доложены на Республиканской научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в 2004 году, на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №2, кардиологии и семейной медицины ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» в 2006 году (30 июня протокол №18), Республиканской научно-практической конференции по кардиологии в 2006 году.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 работ, из них в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАКом МОН РФ 4 статьи. Получено 1 авторское свидетельство на изобретение. Изданы 2 методических указания для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 289 источников, из них 201- отечественных, 88 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Применение физических методов в комплексной реабилитации больных ХСН, обусловленной ИБС, позволяет провести коррекцию некоторых эндогенных факторов, способствующие прогрессированию сердечной недостаточности - АГ, дислипидемию, гиперкоагуляцию.

2. У больных ХСН под влиянием йодобромных ванн и ГТ достигнуто улучшение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

3. Йодобромные ванны и ГТ повышают сократительную способность сердечной мышцы и способствуют регрессии признаков ее ремоделирования.

4. Установлено, что йодобромные ванны и ГТ увеличивают толерантность к физической нагрузке и показатели работоспособности сердечной мышцы у больных ХСН.

5. Предложенные методы реабилитации позволяют улучшить когнитивные способности больных ХСН.

6. Йодобромные ванны и ГТ способствуют регрессии клинических проявI лений и повышению качества жизни больных ХСН.

7. Для реабилитации больных ХСН II ф/к целесообразно применять йодобромные ванны.

8. Более тяжелым больным ХСН Н и III ф/к, наряду с медикаментозным лечением, в комплексе реабилитационных мероприятий, показано применение ГТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обосновано включение в комплексный план лечения больных ХСН, обусловленной ИБС, этапа медицинской реабилитации в санаториях побережья Каспийского моря Республики Дагестан с использованием йодобромных ванн и ГТ.

2. Полученные в работе данные позволяют рекомендовать йодобромные ванны и ГТ для снижения риска развития ХСН при ИБС (АГ, дислипидемия, гиперкоагуляция)

3. Проведенные исследования показывают, что использование йодобромных ванн и ГТ в дополнение к традиционному медикаментозному лечению ХСН приводит к более выраженной коррекции нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики.

4. Применение йодобромных ванн и ГТ в комплексной реабилитации больных ХСН способствует ослаблению симпатико-тониче'ских реакций вегетативной нервной системы.

5. На основании полученных данных разработаны критерии отбора больных ХСН II и III ф/к для проведения реабилитации с использованием йодобромных ванн и ГТ.

6. Определены показания и методика проведения реабилитации йодобром-ными ваннами у больных ХСН II ф/к.

7. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ГТ в сочетании с медикаментозным лечением можно назначать пациентам ХСН II и III ф/к.

8. Применение йодобромных ванн в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет у 11% больных уменьшить ф/к ХСН.

9. Улучшение ф/к ХСН после курса реабилитации методом ГТ происходит у 20% больных II и у 14% III ф/к.