Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физические факторы в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

003445517

На правах рукописи

РГБ ОД

ИСТОМИНА

Ш2№

ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

4 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003445517

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последиппомного образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант.

академик РАМН, доктор медицинских наук профессор Боголюбов Василий Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского»

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России

доктор медицинских наук, профессор Агасаров Лев Георгиевич

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2008 г в « » часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 072 07 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, дом 1

Автореферат разослан « »_2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г Е Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН IIK) представляет собой нестабильное патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей (Савельев В С, Гологоревский В А, Кириенко А И и др , 2001) Однажды сформировавшись, ХВН НК затрагивает не только венозную, но и артериальную и лимфатическую системы, а также микроциркуляторное русло (Гавриленко А В, 1999) Это приводит к необратимым анатомическим изменениям Таким образом, ХВН НК - это полиэтиологическое поражение всего организма, с разнообразными клиническими проявлениями Наиболее частыми причинами ХВН НК являются варикозная болезнь (ВБ) или посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ)

ХВН НК встречается у 18-20 % трудоспособного населения нашей страны (Савельев ВС, 1999) По данным МИ Кузина (1982) у 10-12% пациентов осложнения заболевания вызывают временную утрату трудоспособности, а у 1-3% больных отмечается ежегодная стойкая потеря трудоспособности В настоящее время основным методом лечения ХВН НК является хирургический (Покровский А В , Сапелкин С В , 2003, Богачев В Ю , 2002) в сочетании с медикаментозной терапией, чаще всего в последние годы применяется поливалентный венотоник Детралекс ® (микронизированная очищенная фракция флавоноидов - MPFF), и эластическая компрессия Оперативное вмешательство, запущенных форм заболевания, которые встречаются в 25 % случаев (Богданец JT И , Журавлева О В , Брюшков А Ю , 2003, Савельев В С , Кириенко А И, Богачев В Ю , 2000) и сопровождаются выраженным отеком, липодерматосклерозом, экземой или трофическими язвами (Andersson Е, Hansson С, Swanbeck G , 1993, Angle N, Bergan JJ , 1997), без предоперационной подготовки затруднительно и сопровождается различными осложнениями Рецидивы после операционного лечения наблюдаются в 20-80% случаев (Гришин И Н , Подгайский В Н , Старосветская И С ,2005) Кроме того, большой процент пациентов, страдающих ХВН НК, не

подлежит хирургическому лечению из-за сопутствующих заболеваний или по тяжести состояния В тоже время, даже после успешно выполненной операции необходима послеоперационная реабилитация (Кириенко А И, Богачев В Ю , Золотухин И А, 2001, Савельев В С , Гологоревский В А, Кириенко А И и др , 2001) Таким образом, значительное количество пациентов нуждается в консервативном лечении

Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной - от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН НК и трофических язв Симптоматика ХВН НК зависит непосредственно от ее причины, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg - тяжелая нога), в другом - «венозным отеком», а наиболее тяжелая форма ХВН НК характеризуется отеком, липодерматосклерозом, экземой и трофической язвой

В последние годы растет интерес к лечению ХВН НК физиотерапевтическими методами Однако отсутствие системного подхода в использовании физических факторов при лечении ХВН НК не позволяет достичь желаемых результатов лечения

Целью настоящей работы является повышение эффективности физиотерапевтического лечения больных с клинически значимыми стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей клинически значимых стадий (с 3-ей по 6-ю)

2. Разработать многопараметрическую систему определения тяжести состояния больных до и после лечения, а также интегральную (с учетом

всей совокупности клинических признаков) оценку эффективности лечения ХВИ НК

3. Исследовать лечебное действие прерывистой пневмокомирессии у больных с 3-й по 6-ю стадии ХВН НК с учетом причины заболевания и возраста

4. Оценить влияние различных физических факторов (прерывистой пневмо-компрессии, магнитотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пелоидотерапии) на динамику изменений отдельных клинических признаков у пациентов ХВН НК

5. Обосновать системный подход, разработать алгоритм выбора физических факторов и систему поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения больных ХВН НК

6. Разработать способы комплексного применения физических факторов в лечении пациентов с клинически значимыми стадиями ХВН НК и оценить их эффективность

Научная новизна. Проведено системное изучение клинико-функционального состояния больных с клинически значимыми стадиями ХВН НК с учетом всех клинических признаков и причин возникновения заболевания в разных возрастных группах Впервые проведена интегральная (по всей совокупности клинических признаков) оценка эффективности лечебного действия прерывистой пневмокомпрессии с 3-й по 6-ю стадии ХВН НК в разных возрастных группах населения В данной работе впервые проведено сравнение клинической эффективности применения прерывистой пневмокомпрессии, магнитотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пелоидотерапии по всем клиническим признакам, характерным для ХВН НК Изучено лечебное действие новых физических факторов - КВЧ-терапии и пелоидотерапии с использованием Сестрорецкой лечебной грязи с ментолом на клинические признаки ХВН НК

Разработаны способы комплексного применения изученных физических факторов в лечении пациентов с различными стадиями ХВН НК Показано, что лечебные комплексы, состоящие из низкоинтенсивных физических факторов, хорошо переносятся даже тяжелым контингентом больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией Проведена оценка интегральной эффективности применения комплексов а также ее сравнение с интегральной эффективностью монотерапии с использованием прерывистой пневмокомпрессии

Разработан системный подход и определен алгоритм патогенетически обоснованной комплексной терапии с учетом особенностей течения заболевания Обоснована длительность курсового применение комплексного физиотерапевтического лечения как поддерживающего компенсаторно-адаптивные процессы организма при хронической венозной недостаточности

Предложена многопараметрическая система определения тяжести состояния (выраженности клинических признаков) больных до и после лечения для всех стадий хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

В отличие от ранее известных, разработана система оценки интегральной эффективности лечения ХВН НК с учетом всей совокупности клинических признаков Впервые разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного лечения больных с различными стадиями ХВН НК

Практическая значимость работы. Проведено широкое системное изучение влияния различных физических факторов, как на отдельные клинические признаки венозной недостаточности, так и на всю совокупность клинических проявлений, те на их интегральную эффективность В результате проведенной работы разработаны и внедрены в широкую медицинскую практику способы комплексного лечения ХВН НК, повышающие эффективность консервативного лечения

Предложена система оценки клинического состояния пациентов с хронической венозной недостаточностью которая позволяет объективно

оценить степень тяжести заболевания, подобрать оптимальный способ комплексного лечения для каждой стадии ХВН НК, а также оценить эффективность проведенного лечения Разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения

Выпущены и используются в учебном процессе пособия для врачей но применению физических факторов в лечении ХВН

Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях физиотерапии, реабилитации и восстановительного лечения больниц, поликлиник и санаториев Положения, выносимые на защиту:

- Прерывистая пневмокомпрессия, магнитные поля, лазерное и КВЧ излучения, лечебная грязь с ментолом оказывают выраженное влияние на различные клинические признаки ХВН НК, соответствующие звенья патогенеза и саногенез в целом

- Разработанные способы комплексного лечения с использованием изученных физических факторов позволяют существенно повысить эффективность лечения больных ХВН НК клинически значимых стадий, активно влиять на реакции саногенеза, пролонгировать сроки ремиссии и уменьшить процент инвалидизации больных в молодом социально-значимом возрасте

- Многопараметрическая система и математическая модель позволяют определять степени тяжести ХВН НК до и после лечения без использования сложных аппаратных методов функциональной диагностики, а также интегральную оценку эффективности лечения

- Системный подход, алгоритм выбора физических факторов и система поддержки принятия решения позволяют врачу-физиотерапевту выбрать оптимальный способ лечения больных ХВН НК с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики и лечебные комплексы, внедрены в клиническую практику Специализированной

клинической больницы восстановительного лечения, в отделении восстановительного лечения Госпиталя для ветеранов войн №3 в отделении физиотерапии и реабилитации Больницы НЦ РАН в городе Черноголовка Материалы диссертации используются в тематических лекциях РМАПО на кафедре физиотерапии

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Современные вопросы физиотерапии и курортологии» в рамках V (XXI) Всероссийского Пироговского съезда врачей, Москва, 2004 г, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» С-Пб, 2004, 111-й Международной конференции «Электромагнитные излучения в биологии БИО-ЭМИ-2005», Калуга, 2005, на V конференции Ассоциации флебологов России, 2005, VI конференции Ассоциации флебологов, 2006, У1-м Всероссийском съезде физиотерапевтов, С-Пб, 2006, Международной конференции Ассоциации флебологов, Москва 2007г Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников СКБВЛ Департамента здравоохранения гор Москвы, кафедр физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, физиотерапии МОНИКИ им М Ф Владимирского, физиотерапии МГМСУ от 2В июня 2007г

Публикации. Опубликовано 36 печатных работ по теме диссертации, в том числе 9 статей в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК, написаны главы в 3-х томное руководство «Физиотерапия и курортология», справочник «Техника и методики физиотерапевтических процедур», глава в монографию «Амбулаторная ангиология», 3 пособия для врачей, получено два патента на изобретения

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций и приложения Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 44 рисунками Список литературы включает 205 отечественных и 216 зарубежных источников

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. В исследование были включены 743 пациента в возрасте 20-85 лет (средний возраст 52,5 ± 12,5 лет) XBII НК с 3-й по б-ю стадии-1 по классификации СЕАР Из них 235 (31,6%) - мужчин и 508 (68,4%) - женщин По возрастным группам больные были распределены следующим образом от 20 до 40 лет - 23человека (3 %), от 40 до 60 - 469 (63%) и старше 60 лет - 251 (34 %) Большинство пациентов - 492 (66%) находились в трудоспособном возрасте, что подтверждает социально-экономическую значимость решения данной проблемы У 402 (54%) пациентов причиной развития ХВН НК являлась варикозная болезнь и в 341 (46 %) случае -посттромбофлебитическая болезнь Кроме roí о, у больных, входивших в данное исследование, встречались следующие сопутствующие заболевания артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 402 и 252 человека соответственно У 5-ти пациентов, из них, ранее были установлены искусственные водители ритма Хроническая ишемия нижних конечностей сопутствовала основному заболеванию у 31 пациента, сахарный диабет сопутствовал у 23 больных Тромбоэмболию легочной артерии перенесли 33 человека, из них 21 пациенту был имплантирован CAVA-фильтр Венэктомия в различные сроки была проведена 52 пациентам Одиннадцать пациентов страдали рецидивирующим рожистым воспалением По степени тяжести заболевания больные распределились следующим образом 3-я стадия - 152 чел (20%), 4-я стадия - 310 (42,0%), 5-я стадия - 154(21%), 6-я стадия -127(17%) см табл 1

*В специальной зарубежной литературе по флебологии, при классификации по СЕАР, определяются как «классы» ХВН НК Однако в большинстве отечественных печатных работах термин «класс» заменен термином «стадия» Данная терминология на наш взгляд более привычна и правильна для использования в консервативном лечении, и мы в своей работе будем использовать термин «стадия»

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Стадии Клинические признаки Количество больных (п=743)

Абс %

3 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-зии, отек, боль, судороги, зуд 152 20,0%

4 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-зии, отек, боль, судороги, зуд, гиперпигментация, липодерматосклероз 310 42,0%

5 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-зии, отек, боль, судороги, гиперпигментация, зуд, липодерматосклероз, зажившая трофическая язва 154 21,0%

6 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-зии, отек, боль, судороги, гиперпигментация,зуд, липодерматосклероз, открытая трофическая язва 127 17%

Во время проведения курса лечения с использованием физических методов медикаментозная терапия вазотропными препаратами не применялись Пациенты, применяющие постоянную терапию антикоагулянтами, коронаролитиками, или\и гипотензивными средствами, продолжали медикаментозную терапию

Методы исследования. В процессе проведения нашего исследования нами были использованы современные методы функциональной диагностики для определения регресса отека - легометрия и измерение толщины собственной фасции голени (оригинальная методика, разработанная на кафедре факультетской хирургии им С И Спасокукоцкого с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии н хирургической флебологии ФУВ РГМУ), ультразвуковая допплерография для оценки состояния сосудистой системы нижних конечностей, компьютерная планеметрия для измерения площади трофической язвы Динамику нарушений микроциркуляции оценивали методом термографии, для оценки баланса водных сред организма использовали анализатор водных секторов, оценку показателей общих неспецифических реакций организма проводили по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (ЛХ Гаркави, Е Б Квакина, М А Уколова) Оценка степени дисбаланса

энергоинформационной системы (ЭИС) «пред стресс», «стресс», «резистентность», «относительная норма», а также степень функциональных нарушении оценивались но величине ошюнения peí негрируемых характеристик электропроводности от условной нормы (индивидуального коридора нормы). Электропунктурное тестирование путем измерения электропроводимости поверхности тела человека в репрезентативных точках двенадцати парных меридианов с последующей обработкой данных проводилось по оригинальной методике «Евразия», разработанной В А Латышевым, с использованием прибора «Гармония»

Необходимо отметить, что существующие на сегодняшний день функциональные методы диагностики имеют узкую направленность и позволяют судить прямо или косвенно только об одном из клинических признаков, которые присущи ХВН НК В связи с этим нами была разработана многонараметричсская система оценки клинического состояния больных ХВН НК При этом изменения всех клинических признаков для каждой стадии ХВН НК было оценено по балльной шкале Тяжесть в ногах 0 - нет, 1 - иногда к вечеру, 2 - всегда к вечеру, 3 - постоянно Телеангиоэктазии: 0 - нет, 1 -единичные бледные, 2 - единичные выраженные, 3 - множественные выраженные, 4 - множественные сливные ярко выраженные Варикозные вены 0 - нет, 1 - ретикулярные выраженные вены, расширенные извитые подкожные вены или их основные протоки односторонние, 2 - ретикулярные выраженные вены, расширенные извитые подкожные вены или их основные протоки двухсторонние, 3 - стволовой варикоз, расширенные извитые стволы большой и/или малой подкожной вен, и\или их приток первого и второго порядка односторонний, 4 - стволовой варикоз, расширенные извитые стволы большой и/или малой подкожной вен, и\или их приток первого и второю порядка двухсторонний Отек: 0 - нет, 1 - к вечеру, изредка, только в области лодыжки, 2 - ежедневно к вечеру, проходит к утру, 3 - ежедневно к вечеру, не проходит к утру, 4 - в течение дня на голени симптом "сапога" - к утру проходит, 5 - отек голени к утру не проходит, 6 - стойкий отек в течение дня к

утру не проходит Липодерматосклероз: 0 - нет, 1 - локальный, 2 -распространенный умеренный, 3 - распространенный выраженный Гиперпигментация: 0 - нет, 1 - бледная на ограниченном участке (локальная), 2 - выраженная, яркая на ограниченном участке, 3 - распространенная - (вся поверхность н/з голени) - бледная, 4 - распространенная яркая, 5 - циркуляр бледная (н/з голени + ср/з голени), 6 - циркуляр Выраженная (н/з голени + ср/з голени) Боль: 0 - нет, 1 - изредка, не требующая приема препаратов, 2 - часто, не требующая приема препаратов, 3 - ежедневно умеренная, 4 - изредка сильная, требующая приема препаратов, 5 - ежедневная, требующая приема препаратов Судороги: 0 - нет, 1 - изредка, 2 - часто, 3 - ежедневно Зуд: 0 -не г, 1 - умеренный, 2 - сильный, 3- постоянный, выраженный. Трофическая язва единичная: 0 - нет, 1 - закрытая язва, 2 - открытая язва до 1 см, 3 - от 1 до 3 см, 4 - от 3 до 6, 5 - больше 6 см (гигантская) Трофическая язва единичная, степень эпителизании: 0 - эпителизирована полностью, 1 -выраженная краевая эпителизация, 2 - легкая степень эпителизации, 3 -отсутствует эпителизация Трофическая язва единичная, степень раневого отделяемого (экссудация): 0 - отсутствует, 1 - умеренное, 2 - интенсивное Трофическая язва множественная: О - нет, 1- закрыты все язвы, 2 - частично закрылись мелкие язвы до 2 см, 3 - открытые язвы до 1 см, 4 - от 1 до 3 см, 5 -от 3 до б см, 6 - больше 6 см Трофическая язва множественные степень эпителизации: 0 - эпителизирована полностью, 1 - выраженная краевая эпителизация, 2 - легкая степень эпителизации, 3 - отсутствует эпителизация Трофическая язва множественные степень раневого отделяемого (экссудация): 0 - отсутствует, 1 - умеренное, 2 - интенсивное

Степень снижения трудоспособности оценивалась в баллах 0 - нет снижения трудоспособности, 1 - незначительное снижения трудоспособности без эластической компрессии, 2 - больной может работать течение В часов при использовании компрессии, 3 - больной ограничено трудоспособен даже при использовании компрессии 4 - больной полностью нетрудоспособен

Выраженность клинических признаков, описанных выше, для каждой

стадии ХВН НК имеет свой диапазон значений, поэтому для каждой стадии мы

выделили несколько подстадий В 1-й и 2-й стадиях выделено по три

подстадии, в 3-й - четыре, в 4-й и 5-й - по пять и в шестой - б подстадий

Каждая подстадия харак1еризуегся определенной степенью выраженности

клинических проявлений, их интегральной оценкой и является определенным

стандартом тяжести заболевания внутри каждой стадии При этом все

подегадии проранжированы по степени тяжести заболевания от первой стадии

до шестой Всего таких подстадий (стандартов тяжести заболевания) для всех

шести стадии ХВН - 26 Для того чтобы объективно судить об эффективности

применяемого метода лечения необходимо оценить его действие на все

клинические признаки ХВН НК и определить к какой из 26 подстадий

относится пациент до и после лечения Расчет интегральных оценок тяжести

заболевания пациентов и распознавание подстадий - стандартов выраженности

заболевания осуществляется с помощью специально разработанной

математической модели Интегральная эффективность лечения для группы

больных рассчитывалась по специальной формуле - как процент от

максимально возможного результата

ИЭ =(ЗхА + 2хВ + 1хС )*100% / (А + В + С + D)

(А-количество больных со значительным улучшением, В-количество больных с улучшением, С-количество больных с незначительным улучшением, D-количество больных без динамики)

При планировании экспериментов были использованы принципы

доказательной медицины, выбран дизайн - проспективные обсервационные исследования Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов статистического анализа и программ Microsoft Excel и STATISTICA-6 Сравнение состояния больных до и после лечения осуществлялось с использованием t-критерия Стыодента, а также непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни Уровень значимости (вероятность ошибки 1 рода р) принят 5% -ый (вероягность ошибочной оценки р < 0,05)

Методы лечения Прерывистая пневмокомпрессия (ППК) с использованием аппаратов «Лимфа-Э» (Россия) и «Грин пресс-12» (Словения) проводилась по следующей методике Первые 10 мин воздействие проводилось с давлением 15 - 20 мм рт ст, затем давление повышалось до 40 - 100 мм рт ст

- 20-40 мин и снова снижалось до 30-40 мм рт ст Время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20-^40 сек, паузы — 15 сек Такая последовательность воздействия позволяет больному легко адаптироваться к проведению процедуры Продолжительность 1-й процедуры составляла от 40 до 60 мин, на курс назначалось 10-15 процедур

Лазерная терапия. При воздействии на трофическую язву, предварительно очищенную язвенную поверхность подвергали облучению от периферии к центру с захватом здоровых участков кожи на 3-5 см по периметру патологического очага (лабильная методика) Плотность потока мощности НИЛИ

X = 0,63 мкм составляла 10 мВт/ см2, при оживлении грануляций - 1-5 мВт/см2 Время воздействия на одно поле составляло до 5 мин суммарное время облучения за одну процедуру - до 30 мин Курс лечения включал 5-7 ежедневных процедур (до появления выраженных грануляций)

Инфракрасное лазерное излучение применяли при воздействии на проекцию сосудистых пучков по контактной стабильной методике, частота составляла 80

- 100 Гц, мощность в импульсе 3- 5 Вт, время воздействия на одно поле - от 3-х до 8 мин Процедуры проводили ежедневно, 8-10 процедур на курс

Пелоидотерапия Мы использовали лечебную грязь Сестрорецкого месторождения с ментолом Тонкослойная (2-3 мм) аппликация из лечебной грязи накладывалась на область трофических расстройств Температура лечебной грязи составляла 25 - 30°С, длительность процедуры - 20-25 мин Процедуры проводились ежедневно, на курс - 10-15 процедур

Магнитотерапип. Для проведения магнитотерапии мы использовали аппарат «ЭДМА», генерирующий ПеМП, имеющий встроенный постоянный магнит (ПМП) и инфракрасный диод Процедура от аппарата «ЭДМА», проводи-

лась лабильно по ходу сосудистого пучка и по всей поверхности зоны с трофическими расстройсгвами Длительность процедуры составляет 15-20 минут, 10-15 процедур на курс

КВЧ-терапня проводилась А.=7,1мм на биологически активную зону (область грудины па уровне 2-го межреберья) Длительность воздействия составляла 10-20 мин, на курс назначалось 9-12 процедур На область трофических расстройств и трофическую язву проводили воздействие с минимальным зазором Х=5,6 мм, модулированной низкой частотой по программе «трофическая язва» от аппарата «Стелла-1 БФ» («СЕМ TECH» новое название) На точки наибольшей болезненности, уплотнения или проекцию закрытой язвы проводилось воздействие фоновым резонансным излучением

Материалы собственных исследований и их обсуждение

Оценка в чияния прерывистой пневмакомпрессии на клинические проявления ХВННК Поскольку при ХВН НК основным клиническим проявлением является отек и наши исследования показали, что физическим фактором, максимально снимающим отечный синдром, является прерывистая пневмокомпрессия, мы изучили динамику отека под действием ППК при разных стадиях заболевания Полученные данные показывают, что под действием прерывистой пневмоком-прессии достоверно изменяются следующие клинические признаки, «тяжесть в ногах», «отек», «боль», «судороги», при этом показатели «зуд» и «гиперпиг-менгация» изменяются не достоверно Так изменение клинического признака «тяжесть в ногах» в среднем составило 1,81 ± 0,08, изменение «отека» в среднем было равно 1,85 ±0,08, «боль» в среднем изменилась на 1,29 ± 0,10, а «судороги» на 0,75 ± 0,06 Кроме того, следует отметить, что выраженность симптомов увеличивается с возрастом, и длительностью заболевания, в то время как эффективность лечения с возрастом пациентов падает В группе пациентов с ВБ в возрасте от 20 до 40 лет интегральная эффективность равна 92,06%, в средней группе она составила 82,2% и в старшей возрастной группе - 70,37% У

пациентов с ПТБ интегральная эффективность в группе от 40 до 60 лет составила 68,40% и 50,98% в группе старше 60 лет

Клинические результаты, полученные у больных 3-й стадии ХВН при воздействии пневмокомпрессии, подтверждаются данными лег омет рии Так длина окружности в области лодыжки у больных с ВБ уменьшилась в среднем на 0,66±0,05см в средней возрастной группе и на 1,09±0,07см в старшей возрастной группе, в области голени - на 1,1+0,06см и 1,28±0,07см (р< 0,05), в области бедра - на 0,64+0,05см и 0,38±0,03см (р>0,05) соответственно по возрастным группам У больных с ПТБ длина окружности в области лодыжки уменьшилась в среднем на 1,21+0,05см в средней возрастной группе и на 1,03+0,06см в старшей возрастной группе, в области голени - на 1,32+0,06см и 1,17±0,05см (р< 0,05), в области бедра - на 0,80+0,03см и 0,89+0,04см (р>0.05) соответственно по возрастным группам Результаты, полученные при измерении длины окружности конечности, коррелируют с данными измерения толщины фасции

По субъективной оценке состояния, проводимой с использованием анкеты САН, самочувствие больных в возрасте от 20 до 40 лет улучшилось с 5,6+0,03 до 6,2+0,02 баллов, в возрасте от 40 до 60 лет этот показатель увеличился с 5,2+0,01 до 5,8±0,03 и в старшей возрастной группе с 4,5±0,01 до 5,5±0,02 баллов после лечения ППК Показатель активность соответствовал 5,5+0,03, 5,5+0,01 и 5,2±0,03, настроение - 6,4±0,04 балла 6,2+0,02 и 5,0±0,03 баллов соответственно по возрастным группам

В результате лечения прерывистой пневмокомпрессией степень снижения трудоспособности в группе от 20 до 40 лет изменилась с 0,8+0,06 до 0,09+0,04 В средней возрастной группе степень снижения трудоспособности составила 1,37+0,05 до лечения и 0,26+0,04 после курса лечения у больных ВБ и 1,94+ 0,03 балла до лечения и 0,84±0,05 после лечения - у больных ПТБ В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие 1,66+0,04 до лечения п 0,66+0,11 после курса лечения у больных ВБ и 1,94± 0,04 балла до лечения и 0,94±0,04 после лечения - у больных ПТБ

Клиническая картина 4-й стадии ХВН НК характеризуется большей выраженностью клинических признаков, а также появлением трофических расстройств в виде гиперпшментации и липодерматосклероза Динамика клинических проявлений представлена в табл 2. В результате лечения с использованием ППК в группе пациентов с ВБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения составила 87,30% В группе пациентов старше 60 лет интегральная эффективность лечения составила 68,51% В группе пациентов ПТБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения составила 60,61% В группе пациентов с ПТБ старше 60 лет интегральная эффективность лечения составила 50,98%

Таблица 2

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 4-й стадии под воздействием прерывистой пневмокомпрессии

Наименование Параметра От 40 до 60 лет Старше 60 лет

До Лечения После лечения До Лечения После лечения

Варикозная ' болезнь (п=39) Тяжесть в ногах 2,48±0,15 0,5+0,11* 2,39+0,11 0,89+0,07*

Отек 3,57+0,16 1,10+0,11* 3,62+0,14 1,56+0,12*

Гиперпигментация 2,76+0,09 2,33±0,15 2,81+0,09 2,44+0,12

Боль 2,38+0,24 0,81±0,21* 2,83+0,09 1,11±0,16*

Судороги 1,71+0,15 0,43±0Д0* 2,28±0,10 0,61+0,14*

Липодерматосклероз 1,24+0,12 1,05+0,07 1,67+0,11 1,44+0,12

Зуд 1,24+0,16 1,00±0,13 1,50±0,20 1,22±0,10

Посттромбофле-битическая 1 болезнь (п=39) Тяжесть в ногах 2,55±0,14 0,82±0,10* 2,65+0,12 1,06±0,06*

Отек 3,82+0,08 1,59+0,10* 3,76+0,10 1,82+0,09

Гиперпигментация 2,09±0,14 1,96+0,19 2,71±0,11 2,53+0,15

Боль 1,77+0,16 0,64±0,12* 2,53+0,12 0,88+0,14*

Судороги 1,73+0,16 0,64+0,10* 1,82±0,15 0,71+0,14*

Липодерматосклероз 1,82±0,08 1,73±0,10 1,7б±0,10 1,59±0,12

Зуд 1,73+0,16 1,45+0,13 1,82+0,21 1,47±0,15

*- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Данные легометрии, отражающие динамику регресса отека под воздействием ППК, подтверждаются результатами ультразвукового измерения толщины фасции голени и лодыжки У больных варикозной болезнью были получены следующие результаты в возрастной группе от 40 до 60 лет толщина фасции

лодыжки после лечения составила 1,97±0,05 мм, толщина фасции голени 1,84+ 0,03 мм по сравнению с показателями 2,35±0,03мм и 2,10+0,03мм соответственно до лечения, в старшей возрастной группе (> 60 лет) толщина фасции лодыжки составила 1,76±0,02 мм, в области голени 1,68+0,03 мм после лечения, по сравнению с показателями 2,06±0,02мм и 1,98±0,04мм соответственно до лечения В группе больных постгромбофлебитической болезнью в возрастной группе от 40 до 60 лет толщина фасции лодыжки после лечения составила 1,96 ±0,19мм, толщина фасции голени 1,90±0,02мм по сравнению с показателями 2,15±0,06мм и 2,18±0,05мм соответственно до лечения, в старшей возрастной группе (> 60 лет) толщина фасции лодыжки составила 1,94+0,03мм, в области голени 1,96+0,05мм госле лечения, по сравнению с показателями 2,16+0,02мм и 2,21+0,04мм соответственно до лечения Полученные данные показывают, что у больных ПТБ инфильтративные изменения выражены более сильно, чем у больных ВБ в той же возрастной группе, причем распространяются не только в области лодыжки, но и на голени

По субъективной оценке состояния, проводимой с использованием анкеты САН, самочувствие больных в возрасте от 40 до 60 лет оценивалось после лечения ППК на 5,5+0,02 баллов, активность - 5,0±0,01 и настроение -5,9±0,03 балла по сравнению с показателями до лечения (самочувствие -5,1+0,02, активность - 4,5±0,01 и настроение - 5,5+0,03) показатели существенно повысились В старшей возрастной группе показатель САН были значительно ниже до лечения самочувствие - 4,2±0,03, активность - 3,8±0,05 и настроение - 3,8± 0,02 балла, но они так же повысились после курса лечения соответственно 5,0+ 0,01,4,5+0,02 и 4,8+0,04

В результате лечения прерывистой пневмокомпрессией степень снижения трудоспособности в средней возрастной группе составиаа 2,05±0,09 до лечения и 0,81±0,06 после курса лечения у больных ВБ и 2,18+0,06 балла до лечения и 1,09+0,04 после лечения - у больных ПТБ В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности бычи следующие 2,56±0,07 до лечения и

1,39±0,08 после курса лечения у больных ВБ и 2,59+0,08 балла до лечения и 1,41+0,08 после лечения - у больных ПТБ

Особенностью 5-й ст ХВН НК является зажившая трофическая язва Динамика клинических проявлений в этой стадии представлена в табл 3

Таблица 3

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 5-й стадии _под воздействием прерывистой пневмокомлрессии______

Наименование Параметра От 40 до 60 лет Старше 60 лет

До лечения После Лечения До Лечения После Лечения

•Д Тяжесгь в йогах 2,79±0,09 1,06+0,05* 2,83+0,08 1,08+0,08*

м Отек 4,53+0,08 2,11+0,07* 4,52±0,10 2,22+0,08*

С? О Гиперпигментация 3,63+0,26 3,32±0,23 3,70+0,23 3,39±0,21

я » Бочь 3,78±0,09 1,32±0,11* 3,61+0,12 1,43+0,10+

Судороги 2,11±0Л5 0,53±0,12-* 2,13+0,13 0,57+0,12-*

о £ к я & Липодерматосклер 03 2,79±0,10 2,58+0,14 2,78±0,09 2,61±0Д4

« Зуд 1,68 ±0,18 1,42+0,15 2,09±0,17 1,83±0,14

ь Тяжесть в ногах 2,67+0,10 1,10+0,06* 2 53+0,12 1,18+0,10*

й £ Отек 4,58+0,10 2,11±0,06* 4,35+0,11 2,18±0,09*

3 4> •в- Ч Гиперпигмеитация 2,24+0,11 2,10±0,11 П2^82+0Д6

О О ОО ю ю т Боль 2,43±0,16 0,96±0,18* 2,71±0,20 1,06±0,13+

а к II о я с Судороги 2,24±0,15 0,53±0,16* 2 то,и 0,59±0,12*

о г ,3 я Липодерматосклер оз 2,48+0,11 2,29+0,14 2,65±0,12 2,41±0,15

с Зуд 1,67+0,16 1,38+0,14 2,18±0,10 2,06+0,06

статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

В результате лечения с использованием ИПК в группе пациентов с ВБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст ХВН НК составила 59,64% В группе пациентов ВБ старше 60 лет интегральная эффективность лечения составила 63,76%

Для группы пациентов с ПТБ в возрасте от 40 до 60 лег интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст ХВН НК была соответственно 55,50%, а в группе старше 60 лет - 56,86% Данные легометрии, характеризующие показатели регресса отека и индуративного воспаления, подтверждаются данными измерения толщины собственной фасции голени После проведенного курса лечения прерывистой пневмокомпрессией толщина собственной фасции голени

уменьшилась у больных варикозной болезнью с 1,81+0,04 мм до 1,63±0,03мм, и в области лодыжки с 1,75±0,05мм до 1,57+0,02мм У больных посттромбоф-лебитичсской болезнью толщина фасции уменьшилась с 1,78+0,03мм до 1,60±0,03мм, и в области лодыжки с 1,83±0,10мм до 1,60±0,09мм в средней возрастной группе У пациентов старше 60 лет динамика показателей была следующей у больных варикозной болезнью толщина (Ьасции в области лодыжки уменьшилась с 1,93 ±0,07 мм до 1,76+0,02мм, и в области лодыжки с 1,88+0,04мм до 1,68+ 0,03мм У больных посттромбофлебитической болезнью толщина фасции уменьшилась с 1,63+0,07 мм до 1,48±0,03мм, и в области лодыжки с 1,98+ 0,10мм до 1,70+0,09мм

При наблюдении за пациентами в процессе лечения ППК была отмечена динамика показателей неспецифической резистентности организма Показано, что после лечения у пациентов страдающих ХВН НК 5-ой стадией повысилось количество пациентов (41% случаев), у которых наблюдается реакция спокойной активации, и снизилось количество пациентов, у которых наблюдалась стресс реакция и реакции переактивации - соответственно 8 и 10 случаев

Положительная динамика клинической картины соответствует показателям субъективной оценки состояния после курса лечения ППК по анкете САН В группе больных в возрасте от 40 до 60 лет эти показатели самочувствия увеличились с 4,1±0,03 до 4,8±0,02 балла, активности - с 4,0±0,03 до 4,5+0,01 баллов и настроения - с 3,8+0,03 до 4,8+0,01 баллов В старшей возрастной группе были получены следующие показатели' показатель самочувствия увеличился с 3,6+0,02 до 4,5±0,01, активность - с 3,5±0,03 до 4,3+0,02 и настроение - с 3,2±0,03 баллов до 4,4+0,01 балла

Степень снижения трудоспособности в возрастной группе от 40 до 60 лет у больных варикозной болезнью под воздействием лечения изменялась от 2,68 + 0,10 баллов до 1,21±0,06 балла, у больных с ПТБ - до лечения 2,71 + 0,08 балла и 1,33 + 0,07 балла после лечения В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие у больных ВБ он составил 2,70 ±

0,09 балла до лечения и 1,26 ± 0,06 балла после лечения, а у больных ПТБ - 2,76 ± 0,06 балла до лечения и 1,41 ± 0,08 после лечения ПИК

В 6-й стадии клинические проявления усиливаются, усугубляются трофические расстройства, приводящие к образованию трофических язв Эффективность действия ПИК на клинические признаки у больных 6-й стадии представлена в табл 4

Таблица 4

Динамика клинических проявлении ХВН НК у больных 6-й стадии под воздействием прерывистой пневмокомпрессии_

Причина развития ХВН Наименование параметра От 40 до 60 лет(п=35) Старше 60 лет(п=30)

До Лечения После лечения До лечения После Лечения

1 : 1 Варикозная болезнь | 1 яжесть в ногах 2,94+0,05 1,35+0,11* 2,88+0,08 1,69+0,15*

Отек 4 82+0,21 2,35+0,17* 5,25+0,17 2,75+0,14*

Гипериигментадия 5,35+0,21 5,18±0,19 4,69+0,12 4 44+0,15

Боль 3,82±0,23 1,59±0,17* 3,63+0,15 1,88+0,18*

Судороги 2,47+0,12 0,88±0,14+ 2,13+0,12 1,25 ±0,14*

Липодерматосклероз 2,65+0,12 2,41+0,17 2,81±0,10 2,63+0,13

Зуд 2,41+0,12 2,18+0,16 2,38±0,18 2,13+0,15

Трофическая язва единичная 4,00+0,25 2,00±0,26* 3,92+0,26 2,46+0,31*

Эпителизация 2,30+0,15 0,90+0,18* 2,38+0,21 1,00±0,23*

Экссудация 2,10+0,27 0,90+0,23* 1,69+0,13 0,62+0,13*

Трофическая язва множественная 3,67+0,21 2,17+0,13* 4,00+0,57 2,33+0,88*

Эпителизация 2,67±0,21 1,53+0,22* 2,33+0,33 1,00+0,57*

Экссудация 1,67±0,21 1,00±0,26* 1,67+0,33 0,67+0,33*

Посттромбофлебитическая болезнь Тяжесть в ногах 2,56+0,12 1,28±0,10* 2,86+0,09 1 50+0,14*

Отек 4,67+0,16 2,39+0,16' 5,29+0,13 2,93+0,20*

Гиперпигментация 4,44+0,18 4,22±0,13 5,71+0,13 5,50+0,14

Боль 3,78+0,15 1,51+0,24* 4,43±0,14 2,29+0,19*

Судороги 2,06+0,17 0,72+0,13* 2,43+0,19 1,29+0,12*

Липодерматосклероз 2,52±0,12 2,33±0,14 2,65+0,12 2 41+0,15

Зуд 2,22+0,19 1,94+0,17 2,43+0,14 2,30+0,12

Трофическая язва единичная 3,75+0,36 2,62±0,41* 3,64±0,33 2 27+0,42*

Эпителизация 2 50+0,32 1,39±0,32-" 2,00+0,27 0,82+0,26''

Экссудация 1,75±0,16 0,87+0,22* ) ,36+0,24 0,55+0,24*

Трофическая язва множественная 3,33±0,33 1,83±0,17* 3,67+0,33 2 33+0,33*

Эпителизация 1,83±0,16 1,00±0,25* 2,33±0,33 1,3310,33"

Экссудация 1,66+0,21 0,66±0 25* 1,67+0,33 0,67±0,33*

Интегральная эффективность в группе больных ВБ в возрасте от 40 до 60 лет лечения у данной группы составила 70,58%, в группе больных в возрасте старше 60 лег интегральная эффективность лечения составила 75,0%

Среди пациентов с ПТБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения составила 66,66% и в старшей возрастной группе интегральная эффективность лечения составила 64,28%

У больных ХВН НК, с трофическими язвами, измерялась методом компьютерной планиметрии их площадь до и после лечения ППК В группе пациентов в возрасте от 40 до 60 лет трофические язвы имели 35 человек После лечения у 11 (31,4%) пациентов трофические язвы закрылись полностью, у остальных значительно сократились в размерах В группе пациентов старше 60 лет трофические язвы встречались в 30 случаях После лечения с применением ППК трофические язвы закрылись у 8 пациентов (26,6%)

Результаты, полученные при исследовании водных секторов у больных 5-й и 6-й стадий ХВН НК, показали, что под воздействием ППК нормализуется водный баланс организма, т е показатели водных секторов приближаются к должным значениям

Показатели неспецифической резистентности организма после лечения у пациентов страдающих ХВН НК 6-ей стадией были следующими в 48% случаев наблюдается реакция спокойной активации (28-33% лимфоцитов), в 32% - реакция тренировки (20-27%), в 9% - стресс реакция (менее 20%) и 11% случаев отмечалась реакции переактивации

По субъективной оценке состояния после курса лечения ППК (анкета САН) мы получили следующие результате в возрасте от 40 до 60 лет эти показатели были следующими самочувствие улучшилось с показателя 3,0±0,04 до 4,1±0,03, активность - с 2,8±0,02 до 3,5±0,01 после лечения и настроение - с 2,5±002 баллов до 3,8+0,01 баллов В старшей возрастной группе были получены следующие показатели показатель самочувствия увеличился с 2,8+0,04 до

3,5+0,02, активность - с 2,5±0,04 до 3,2+0,01 и настроение - с 2,0+0,03 баллов до 3,5±0,01 баллов нослс лечения

Полученные результаты функциональных методов исследования подтверждают положительное влияние прерывистой пневмокомпрессии не только на выраженность местных нарушений кровообращения, но и на общециркуляторные сдвиги Так в процессе лечения с применением ППК больные отмечали уменьшение одышки и частоты сердцебиений, повышение работоспособности и повышение толерантности к бытовым нагрузкам даже у тяжелой группы пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стенокардией II и III функциональных классов Было показано, что прерывистая пневмокомирессия хорошо переносится больными с имплантированными электрокардиостимуляторами и не оказывает отрицательного влияния на его работу

Степень снижения трудоспособности в возрастной группе от 40 до 60 лет у больных ВБ изменялась с 2,82 + 0,11 балла до 1,41+0,08 баллов, у больных с ПТБ - до лечения 3,13 ± 0,12 балла и 1,60 + 0,11 балла после лечения В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие у больных ВБ он составил 3,38 + 0,13 балла до лечения и 2,0 + 0,10 балла после лечения, а у больных ПТБ - 3,43 ± 0,09 балла до лечения и 2,07 ± 0,11 после лечения ППК.

Кроме того, нами было проведено исследование влияние и других физических факторов (магпитотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии и пелоидотерапии) на отдельные клинические признаки ХВН НК Исследование было проведено на группе больных с 4-й стадией ХВН НК, т к именно в этой стадии заболевания имеют место практически все клинические признаки, кроме трофической язвы

Под наблюдением находилась группа пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, т е лица трудоспособного возраста - наиболее социально значимая группа, всего 229 человек, из них 151 женщина и 78 мужчин Проведенные исследования показали различную клиническую эффективность исследуемых

факторов. Сравнительная оценка клинической эффективность показана на рис.1.

Наиболее выраженное действие на большинство рассмотренных признаков оказывает ППК. При этом наиболее значимым оказывается воздействие на «тяжесть в ногах» - 79%, «отек»- 69%, «боль»- 66%, «судороги»- 83%; и значительно меньшее влияние ППК оказывает на «гиперпигментацию»- 27%, «липодерматосклероз»- 30% и «зуд»- 27%.

НТН

СЮГКК

ЙГП

а боль ;:

®СУД ¡1 ЕЛД | ЕЗ ЗУД

Рис. 1. Клиническая эффективность действия физических факторов (в %)

(ТН-тяжесть в ногах, ГП-гиперпигментация, ЛД-липодерматосклероз, ППК-ггрерывистая пневмокомпреесия, Маг-магнитотерапия, ПТ- пелоидотерапия).

Рисунок наглядно иллюстрирует как физические факторы влияют на клинические признаки. Магнитотерапия действует на те же признаки, что и ППК, но менее выражено: «тяжесть в ногах» - 38%, «отек» - 45,3, «боль» - 43%, «судороги» - 65.7%. Лазерная терапия и КВЧ-терапия оказывают наиболее выраженное воздействие на «боль» и «судороги» - 40% и 54,5%; 63 и 58% соответственно. Следует отметить, что лазерная терапия активно стимулирует процесс-сы регенерации, а КВЧ-излучение уменьшает выраженность «липодермато-склероза» - 38,7% и значительно уменьшает «зуд» - 48%. Пелоидотерапия с использованием лечебной грязи с ментолом оказывает действие на все клини-

ческис признаки и на «тяжесть в ногах» и «отек», «боль», «судороги», «гипер-пигментацито», «липодерматосклероз» и «зуд» Клиническая эффективность пелоидотерапии составила от 34,5% до 58,1%

При изучении влияния разных физических факторов на клинические проявления ХВН НК, было показано, что каждый фактор имеет свои преимущества Выбранные нами физические факторы могут использоваться как самостоятельные виды лечения, так и в сочетании с дру! ими консервативными методами Факторы, влияющие на разные клинические проявления при сочетании дополняют и усиливают действие друг друга, что существенно повышает эффективность лечения.

Оценка эффективности комплексного применения физических факторов Учитывая, что основными клиническими признаками 3-й стадии ХВН является отек и тяжесть в ногах, основным фактором лечебного комплекса была выбрана прерывистая пневмокомпрессия, как наиболее эффективно влияющего на отечный синдром Кроме отека больных этой стадии заболевания часто беспокоят судороги и боли, особенно при статических нагрузках В связи с этим мы выбрали дополнительно факторы, которые способствуют улучшению микроциркуляции, а следовательно, уменьшению клинических проявлений - маг-ншотерапия и лазерная терапия Таким образом, для 3-й стадии ХВН НК лечебный комплекс включал прерывистую пневмокомпрессию + машитотераншо + лазерную терапию В табл 5 представлена динамика клинических проявлений у больных 3-й стадии ХВН под воздействием разработанного комплекса

Интегральная эффективность комплексного лечения больных ВБ составила 86,66 %, в то время как при использовании ППК - 82,2% В группе больных ПТБ, интегральная эффективность комплексного лечения составила 73,33%, при применении только ППК-68,4%. Таким образом, комплексное использование физических факторов более эффективно, чем монотерапия с применением ППК По данным легометрии (изменению длины окружности конечности каж-

дого пациента в грех измерениях) после комплексного воздействия разность измерений в милчиметрах была следующей лодыжка - 0,61+0,04, голень -0,82±0,05, бедро - 0,69+0,05, причем у больных с ВБ значимо изменялись показатели измерений окружности лодыжки и голени, а у больных ПТБ - во всех грех измерениях

Таблица 5

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 3-й стадии __под воздействием комплексного лечения__

Наименование параметра До лечения После Лечения Клиническая эффективность в%

Варпкоз ная болезнь (п=15) Тяжесть в ногах 2,40±0,13 0,40+0,13* 83,1

Отек 2,40+0,21 О.5О+0ДЗ-1 78,2

Боль 1,87+0,09 0,27±0 12* 86,4

Судороги 0,80+0,11 0,07+0,07-* 92,1

Посттромб офлебитич еская болезнь (п=15) Тяжесть в ногах 2,42±0,16 0,63^,11*- 73,9

Отек 2,84+0,09 0,89±0,10-* 68,5

Гиперпигментация 1,26+0,17 0,84+0,09* 33,1

Боль 1,84+0,09 0,32+0,11*- 82,9

Судороги 0,95+0,12 0,21+0,09* 77,1

г- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

После окончания лечения у 96% больных отмечалось улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение тяжести в ногах, существенно уменьшались отеки, перестали беспокоить боли и судороги Оценивая общее состояние необходимо отметить, что нормализовался сон, улучшалось настроение и повышалась работоспособность Клинические явления подтверждаются анализом результатов тестирования пациентов по анкете САН Степень нарушения трудоспособности уменьшилась в процессе лечения у больных ВБ с 1,27 ± 0,13 баллов до 0,27 + 0,08 и у больных ПТБ 1,87 ± 0,06 и 0,86 ± 0,06 соответственно до и после лечения

Представленные данные показывают, что в группе больных 3 стадией ХВН с ВБ эффективность комплексного лечения не существенно отличается от результатов лечения ППК (86,8% и 82,2%) В то же время, у больных ПТБ показано различие в эффективности лечения 68 4% при лечении ППК и 73,3% при комплексном лечении

У больных 4 стадии ХВН ПК, кроме клинических симптомов, характерных для 3-й стадии, которые становятся более выраженными, появляются новые в виде липодерматосклероза Продолжают прогрессировать трофические нарушения, приводящие к усиленной гиперпигментации и возникновению дерматита Проведенные исследования показали, что более выраженное действие на гиперпигментацию и липодерматосклероз оказывает КВЧ-излучение и пелоидотерапия Поэтому мы применили комплекс, включающий прерывистую пневмокомпрессию, машитотерапию, КВЧ-терапию и пелоидотерапию (таблб)

Таблица 6

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 4-й стадии под _воздействием комплексного лечения__

Наименование параметра До лечения После Лечения Клиническая эффективность в %

Варикозная болезнь (п=21) 40-60 лет Тяжесть в ногах 2,57+0,11 0,52+0,11* 79,6

Отек 3,62±0,11 1,05+0,12* 71,6

Гиперпигментация 2,57+0,15 1,14+0,13* 55,5

Боль 2,24±0,14 0,38±0,11* 82,8

Судороги 1,71+0 16 0,10+0,07 ^ 94 4

Липодерматосклероз 1,43+0,11 0,76+0,1 О* 46,6

Зуд 1,14+0,19 0,33+0,11 63,6

Посттромбофлеб итическая болезнь (п=23) Тяжесть в нотах 2,43±0,10 0,70+0,1 V 71,4

Отек 3,61+0,12 1,26+0,09т 65,0

Гиперпигментация 2,00+0,17 1,22+0,19® 40 4

Боль 2,57+0,12 0,78+0,13-" 69,5

Судороги 2,13+0,16 0,57±0,12* 73,4

Липодерматосклероз 1,61±0,10 1 00+0,17" 37,8

Зуд 1,70+0,21 0,74+0,164 56,4

Варикозная болезнь(п=15) Старше 60 лет Тяжесть в ногах 2,70+0,11 0,95+0, 64,8

Отек 3,50+0,15 I 10±0,Ю* 68,6

Гиперпигментация 2,80+0,12 1 05±0,10> 62,5

Бочь 2,20±0,14 0,45x0,11" 79,5

Судороги 1,85+0,] 5 0,30+0,11у 83,7

Липодерматосклероз 1,50+0,11 0^0,10* 50,0

Зуд 1,65+0,18 0 45+0,11* 59 0

Посттромбофлеб итическая болезнь (п=15) Тяжесть в ногах 2,69±0,09 1,00+0,09" 62 8

Отек 3,69±0,09 1,62±0,10* 56,2

Гиперпигментация 2,54+0,14 1 65+0,16" 34 8

Боль 2,81+0,07 0,85+0,09< 69 8

Судороги 2,19+0,14 0 58+0,10'" 73.6

Липодерматосклероз 1,77+0,08 1,04+0,07" 41,3

Зуд 2,27±0,13 0 61±0,15" 64,4

статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Существенные различия наблюдаются при воздействии комплекса и монотерапии ППК Так, возрастает эффективность лечения по признаку «тяжесть в ногах» с 74% до 79,6%, «отек» с 64,4 до 71,6%, «боль» с 66,0% до 82,8%, но наиболее существенно возрастают показатели «гиперпигментации» 18,9% при воздействии ППК и 63,1% при комплексном воздействии, «липодерматосклероз» 19,1% при воздействии ППК и 46,6% при комплексном воздействии, «зуд» 19,3% при воздействии ППК и 63,6% при комплексном воздействии

В результате проведенного лечения, в группе больных ВБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность комплекса составила 88,81%. В этой же возрастной группе у больных с ПТБ интегральная эффективность составила 79,71% В старшей возрастной группе больных ВБ интегральная эффективность комплекса составила 86,61%, в этой же возрастной группе больных ПТБ интегральная эффективность составила 73,07%

При сравнении интегральной эффективности применения ППК как монофактора и разработанного способа комплексного воздействия показано, что во втором случае эффективность выше в обеих возрастных группах 87,3% и 88,8% в группе больных с ВБ, в группе больных ПТБ - 60,6% и 79,7% соответственно, в средней возрастной группе И в старшей возрастной группе эффективность составила 68,5% и 86,6% у больных ВБ; 50,9% при воздействии ППК и 73,0% при комплексном воздействии

Полученные клинические результаты в лечении ХВН НК были подтверждены результатами легометрии Так разность измерений при легометрии в см была следующей лодыжка - 0,81±0,04, голень - 1,02±0,06, бедро - 0,74±0,05 Улучшение состояния микроциркуляторного русла и уменьшение трофических расстройств подтверждено и при визуальном наблюдении, посте курса комплексной терапии значительно уменьшается площадь гиперпигментации с зоной воспаления вокруг нее в среднем на 11,3+0,16 см2

В 5-й стадии заболевания преобладают симптомы в виде болевых ощущений, судорог, повышенной утомляемости (табл 7) Эта стадия заболевания характеризуется наличием зажившей трофической язвы

Таблица 7

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 5-й стадии под _ воздействием комплексного лечения__

Наименование До После Клиническая

параметра лечения Лечения эффективность В%

Тяжесть в ногах 2,84+0,09 1,05+0,10^ 63,5

Отек 4,21+0,16 1,89+0,17" 55,0

га " Гиперпигментация 4,05±0,22 2,32+0,23* 42,9

Боль 3,16+0,19 0,89+0,15* 71,7

О = Судороги 2,05+0,19 оз2±о,п* 84,6

(- Липодерматосклероз 2 32+0,17 1,42+0,16" 38,6

га ю Зуд 2,16±0,19 0,63±0,14х 70,7

о ЧО Тяжесть в ногах 2,75+0,09 1,10+0,07 60,0

1 § о " тг Отек 3,85+0,20 I 70±0,13* 56,0

Гиперпигментация 3 05+0,26 1 85+0,20" 39,1

5 к Ч, Боль 2 50+0,23 0,70+0,16" 72,1

£ о а Ь " п Судороги 2,20+0,20 0,60±0,]5* 73,0

о р § Липодерматосклероз 2 30±0,15 1,20±0,14* 48,0

£ з ё Зуд 1,90+0,17 0 55+0,13* 71,0

Тяжесть в ногах 2,88+0,08 1,06+0,10- 63,2

Р Отек 4,00±0,15 1,76±0,14* 55,8

я 33 "л" Гиперпигментация 3,35+0,27 1,47+0,17"' 56,1

Боль 2,41+0,12 0 53+0,17" 78,0

я Я Судороги 1,65+0,19 0,35±0,12' 78 6

ч Липодерматосклероз 2,18+0,20 1,12+0,15^ 48 6

т >о с Зуд 1,71+0,11 0,47+0,12* 72,4

ю 3 Тяжесть в ногах 2 89±0,07 1,17+0,09* 60,0

00 ю 1 е Отек 4 67±0,11 2,17±0,12* 54,0

о Гиперпигментация 4,44±0,12 2,78+0,13* 38,8

1 Боль 3,56±0,20 0,94±0,15* 73,0

& и X Ь » г Судороги 2,39±0,12 0,56+0,12" 77,1

О = ч Липодерматосклероз 2,78±0,10 1,61±0,12* 29,3

С к ю Зуд 2,28+0,16 0,50±0,12А 78,0

статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при Гр< 0,05)

Главной задачей в лечении дайной стадии ХВН является улучшение трофики тканей и профилактика открытия трофической язвы Дпя лечения пациентов 5-й стадии мы разработали лечебный комплекс, включающий прерывистую

пневмокомпрессию + магнитотерапию +• пелоидотерапшо + КВЧ-терапию, в том числе фоново-резонансную терапию В результате проведенного лечения инте1ральная эффективность комплексного лечения в группе больных ВБ составила 61,4 %, в этой же возрастной группе у больных ПТБ интегральная эффективность составила 60,0% В старшей возрастной группе больных ВБ интегральная эффективность комплекса составила 62,7 % и у больных ПТБ интегральная эффективность составила 62,9% Проведенный анализ изменений показателей интегральной эффективности в процессе комплексного лечения больных 5-й стадии ХВН, показал ее увеличение по сравнению с показателями интегральной эффективности при воздействии ППК от 3 до 6% В то же время, по таким признакам как «гиперпигментация» клиническая эффективность увеличилась с 8,17% при воздействии ППК до 44,0% при комплексном лечении, «зуд» - с 16,67% до 73 02%, «липодерматосклероз» - с 15,25% до 44,1%, по признаку «боль» - с 62,37% этот показатель возрос до 76,92%

Полученные положительные результаты в клинической картине коррелировали с показателями общего состояния организма пациентов При наблюдении за пациентами в процессе комплексного лечения была отмечена динамика показателей неспецифической резистентности организма Показано, что после лечения, среди пациентов, страдающих ХВН 5-й ст, увеличилось количество случаев - 52%, в которых наблюдается реакция спокойной активации, снизилось количество случаев, в которых наблюдалась реакция переактивации - 2 случая и не было пациентов, у которых после комплексного лечения имела место стресс реакция

На термограммах пациентов 5-й ст ХВН ПК до лечения отмечается выраженная гипотермия кожи, что можно рассматривать как выраженное нарушение микроциркуляции Термоассиметрия по вертикали имела разброс температур от 25,3° до 29,9 После комплексного лечения отмечено повышение температуры кожи в области закрытой трофической язвы и уменьшение термоассиметрии

У больных 6-й стадии ХВН основной проблемой являются открытые трофические язвы Несмотря на го, что использование ППК позволяет в 1,5-2 раза ускорить заживление трофических язв, это не решает проблемы улучшения качества жизни пациентов Для ускорения процессов регенерации в лечебный комплекс мы вкпючили лазерное излучение красного диапазона которое обладает выраженным регенерирующим действием Лазерное излучение мы назначали в начале курса лечения вслед за ППК без временного интервала Курс лечения составляет 5-7 процедур до появления выраженных грануляций, затем переходили на КВЧ воздействие />.-5,6мм Таким образом, лечебный комплекс состоял из прерывистой пневмокомпрессии, лазерной терапии красного диапазона и КВЧ - терапии В табл 8 представлены данные динамики клинических проявлений у больных 6 стадии ХВН у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет и старше 60 лет

Интегральная эффективность, применяемого комплекса для больных варикозной болезнью в возрастной группе от 40 до 60 лет составила 77,7%, в группе больных ПТБ интегральная эффективность применяемого комплекса составляет 78,5 %

В старшей возрастной группе больных ВБ интегральная эффективность, применяемого комплекса составила 77,08% и группе больных ПТБ - 78,5% Анализируя характер заживления трофических язв, мы получили следующие результаты У 35,3% больных с ВБ после комплексного лечения трофические язвы закрылись полностью, у 38,2% размеры трофических язв по данным компьютерной планиметрии уменьшились до минимальных размеров и у 26,5% пациентов размеры язв стали менее 30см2 У больных с 6-й стадией ХВН НК, страдающих ПТБ, в 39,3% случаях после комплексного лечения трофические язвы закрылись полностью, у 39,2% размеры трофических язв по данным компьютерной планиметрии уменьшились до минимальных размеров и у 21,5% пациентов размеры язв стали менее 30см2 Закрытие трофических язв сопровождалось уменьшением степени раневого отделяемого и появления эпителнзащш

Таблица 8

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 6-й сгадии под воздействием комплексного лечения_

Причина развития ХВН Наименование параметра От 40 до 60 лет(п=35) Старше 60 лет(п=30)

До лечеиия После лечения До лечения После лечения

Варикозная болезнь Тяжесть в ногах 2,78+0,11 1,06+0,61°= 2,94+0,06 1,63+0,12«

Отек 5,39+0,15 2,50+0,53"= 5,38+0,12 2,69+0,15*

Гиперпигментация 5,38±0,20 2,34±0,46* 4,88+0,15 3,13+0,18°=

Боль 4,19±0,22 1,38+0,67* 4,00+0,18 1,81±0,16*

Судороги 2,56+0,13 0,75+0,14* 2,25+0,10 0,88+0,18*

Липодерматосклероз 2,75±0,11 1,44+0,13* 2,81+0,16 1,94+0,11*

Зуд 2,19+0,16 0,88+0,15* 2,44±0,16 0,94+0,17°"=

Трофическая язва единичная 3,92±0,22 1,89±0,27* 3,85+0,27 2,15±0,29*

Эпителизация 2,42±0,15 0,58±0,15* 2,23+0,20 0,85±0,15*

Экссудация 1,92+0,25 0,58±0,22* 1,62+0,14 0,54+0,14*

Трофическая язва множественная 3,67+0,21 2,00+0,22* 3,67±0,33 1,67±0,33*

Эпитепизация 2,67±0,21 1,17+0,17' 2 33+0,33 0,67+0,33"

Экссудация 1,67+0,21 0,83+0,30* 1,33+0,33 0,33+0,33*

Посттромбофлебитическая болезнь Тяжесть в ногах 2,57+0,14 1,21+0,15* 2,79+0,11 1,29+0,12*

Отек 5,07±0,19 2,42±0,17* 5,07±0,19 3,00±0,18*

Гиперпигментация 4,57±0,20 2,41+0,14* 5,64+0,13 3,86±0,27*

Боль 3,92+0,19 1,35+0,28* 4,43+0,13 1,8б±0,29*

Судороги 2,57+0,14 0,78±0,151= 2,43+0,14 1,14+0,14*

Липодерматосклероз 2,71+0,12 1,89±0,14* 2,86+0,10 2,21+0,11*

Зуд 2,21+0,18 0,85+0,09* 2,57±0,13 1,13+0,09*

Трофическая язва единичная 3,75+0,35 2,25+0,41* 3,73+0,30 2,09+0,45*

Эпителизация 2,63+0,26 1,00±0,26* 2,27±0,19 0,82+0,22*

Экссудация 1,75±0,16 0,63+0,18* 1,27 ±0,19 0,36+0,15*

Трофическая язва множественная 3,17±0,40 1,50+0 52* 3,67+0,33 1,67+0,33+

Эпителизация 1,67+0,21 0 50+0,22* 2,00±0,57 0,67+0,33*

Экссудация 1,16+0,30 0,33+0,21* 1,33+0,33 0,33±0,33*

*- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

По данным термографии у больных с воспалительными явлениями в области язвы «горячая зона» значительно превышала площадь трофической язвы В процессе лечения «горячая зона» сужалась по мере стихания воспалительного

процесса и к моменту гранулирования язвы примерно соответствовала размерам индуративных изменении, превышая размер язвы на 10-15% Показано, что после комплексною лечения уменьшается гермоассиметрия, выравниваются температуры в зоне липодерматосклероза

После окончания лечения у 98% больных отмечалось улучшение общего самочувствия Клиническая картина ХВН НК особенно в тяжелых стадиях сопровождалась выраженными психо-эмоциональными изменениями Положительная динамика клинической симптоматики коррелирует с динамикой показателей субъективной оценки состояния после курса комплексного лечения по анкете САН (табл 9) Особенно интересно и важно, что существенно изменяются показатечи в самой тяжелой группе больных - с 6-й стадиен ХВН НК Положительная динамика по данным анкеты САН свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов

Таблица 9

Динамики показателей психоэмоционального состояния больных (в _баллах) под воздействием комплексного лечения (анкета САН)_

Возраст 40 -60 лет

Стадия Самочувствие Активность Настроение

До лечения После Лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

3-я 5,5±0,03 6,5+0,02* 4,9+0,02 5,8+0 01* 5,9±0,03 6,5+0 04л

4-я 5,1+0,02 5,5+0,03* 4,5±0,01 5,0+0,02* 5,5+0,01 5,9+0,03*-

5-я 4,0+0,01 5,4+0,01* 4,2+0,01 5,2±0,01* 3,9+0,01 5,6+0,01*

6-я 2,3±0,02 4,5+0 02* 2 5+0,01 4,5+0,01* 2,3+0,03 4,1+0,01*

Возраст Старше 60 лет

Стадия Самочувствие Активность Настроение

До лечения После Лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

3-я 4,5±0,03 5,5±0,02* 4,8±0,03 5,1+0,01* 5,5+0 02 5 8+0,01 *

4-я 4,2+0,02 5,0±0,01* 3,8±0,02 4,5+0,01* 3,8±0,01 4,8+0,03"

5-я 3,8+0,02 4,8+0,01* 3,6+0,03 4,3±0,01* 3,3+0,02 4,7±0,05*

6-я 2,1±0,01 4,0+0,01* 2,2+0,01 3,8+0,01* 2,0+0,03 4,1±0,02*

Показатели X значений САН в I значений САН Показатели САН в %

САН Возрасте от 40 до 60 лет в возрасте старше 60 лет

Стадия До лечения После Лечения До лечения После лечения 40-60 Старше 60

3-я 16,3 + 0 02 18 8 + 0,02 14 8 ±0 03 16 4 ±0 02 13,3% 9.7%

4-я 15 1 +0 02 16 4 ±0,03 11 8 ±0 02 ¡4 3 +0,02 7,9% 17,8%

5-я 12,1 +0,02 15,4+0,02 10 7+0,02 13 8+0,02 21,4% 22,4%

6-я 7,1 ±0,02 13,3+0,02 6,3 +0,02 11,9 + 0,02 53,4% 47,0%

Отмечалось значительное уменьшение тяжести в ногах, существенно уменьшались отеки, перестали беспокоить или значительно уменьшились боли и судороги Состояние трофической язвы, как основная жалоба этой группы больных, значительно улучшалось за счет уменьшения экссудации Оценивая общее состояние необходимо отметить, что нормализовался сон, улучшалось настроение и повышалась работоспособность (табл 10) Существенно уменьшились, у 78% пациентов исчезли проявления астенической депрессии

Таблица 10

Сравнительная оценка динамики снижения трудоспособности (в баллах) _под воздействием комплексного лечения_

Причина развития ХВННК Варикозная болезнь Посттромбофлеби-тическая болезнь

Стадии До лечения После лечения До лечения После лечения

3-я 1,27 ±0,13 0,27±0,08* 1,87+0,06 0,86± 0,06'

4-я 2,10±0,Ю 0,76±0,05* 2,39+0,07 1,13± 0,09*

5-я 2,63±0,09 1,05±0,08+ 2,61+0,09 1,39+0,08*

6-я 2,94±0,13 1,56+0,08* 2,92*0,11 1,57± 0,09*

статистически значимое разтичие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Из представленных данных видно, что под влиянием комплексного лечения во всех стадиях уменьшается степень снижения трудоспособности При анализе результатов анкетирования отмечена корреляция с динамикой общих неспецифических адаптационных реакций (ОНАР) по индексу Квакиной-Гаркави-Уколовой Положительные результаты проявлялись в трансформации реакции стресса в реакции тренировки в 25% измерений и реакции активации в 75%

Сравнительная оценка эффективности применения ППК и способов комплексного лечения представлена на рис 2

о и-------------

тн та от т юпь суд т зуд

"ш та си т ш суд од зуд

в г

Рис.2 Сравнительная эффективность воздействия прерывистой пневмокомпрессии и комплексов разных стадий ХВН НК: А-З-я стадия, Б-4-я

стадия,

В - 5-я стадия и Г- 6-я стадия. (ТН-тяжесть в ногах; ТЭ-телеангиоэктазии; ОТ-отек; ГП-гиперпигментация; СУД-судороги;

ЛД-липодерматосклероз)

Отдаленные результаты были прослежены у 70 пациентов, проходивших курс лечения с использованием прерывистой пневмокомпрессии, и 51 пациент, проходивших курс комплексной терапии. Результаты оценивались через 3 месяца после окончания курса лечения, через 6 и 12 месяцев. Эффект считался положительным, если состояние достигнутое мосле курса лечения сохранялось в момент обследования «без ухудшений», и «ухудшение», если состояние изменялось, отмечалось прогрессирование заболевания.

Полученные результаты показывают, что после применения ППК как монофактора у больных ХВН НК сохраняется в среднем у 53,4% до 6 месяцев и у 27,0% до года. В тоже время у больных получавших комплексное лечение эффект сохраняется до года в среднем у 47Л %.

Таким образом, полученные данные показывают, что применение разработанных нами способов комплексного лечения, обеспечивает более высокую и продолжительную эффективность лечения Больным 3 стадией ХВН НК целее-сообразно проводить курс лечения не менее 1 раза в год, больным 4-й стадии ХВН НК - раз в полгода, а больным 5 и 6 стадии - каждые 3-4 месяца

В процессе создания способов комплексного лечения нами были разработаны системный подход, алгоритм выбора патогенетически обоснованных физических факторов, система поддержки принятия решения врачом физиотерапевтом При этом лечебные физические факторы, клинические признаки ХВН НК, элементы внутренней среды пациента и звенья патогенеза ХВН НК были рассмотрены как система, включающая в себя ряд соответствующих подсистем Такими подсистемами в общей системе данного процесса являются патогенез ХВН НК, клинические признаки заболевания, элементы внутренней среды организма пациента и его особенности, лечебные физические факторы. Даная система, обладает определенными свойствами и функциями Глобальным интегральным свойством данной системы является ее подвижность Под воздействием внешних лечебных физических факторов в системе происходят сдвиги, приводящие к уменьшению выражешгости клинических признаков В то же время, отсутствие внешнего лечебного воздействия приводит к дальнейшему развитию заболевания Функциями данной системы являются взаимосвязи между клиническими признаками, элементами внутренней среды, патогенезом заболевания и лечебными физическими факторами

Патогенез ХВН НК складывается из следующих составляющих венозная гипертензия - венозный стаз - увеличение проницаемости сосудистой стенки -отек - гипоксия - адгезия лейкоцитов к эндотелию - воспаление - нарушения микроциркуляции Такое развитие приводит к возникновению определенной клинической картины соответственно стадии заболевания появляются телеан-гиоэктазии, варикозно - расширенные вены, отек, затем образуется гиперпигментация и липодерматосклез, и в конечной стадии - трофические язвы

Структура и звенья подсистемы «Клинические признаки» включаю) «тяжесть в ногах», «телеангиозктазии», «варикозные вены», «отек» «судороги», «боль», «гиперпнгмепгацня», «зуд», «липодерматосклероз», «трофическая язва (единичная, множественная)», «степень эпителизацпн» и «раневое отделяемое» Подсистема «Элементы внутренней среды» включает в себя следующие составляющие «состояние венозной стенки (повышение -снижение проницаемости)», «состояние артериальной системы», «состояние лимфатической системы (ухудшение-улучшение лимфатического оттока)», «состояние мышечно-венозной помпы (нарушение-восстановление)», «сократительная способность миокарда (снижение-восстановление)», «изменения реологических свойств крови», «состояние свертывающей системы крови (нарушение-восстановление)», «стресс, нарушение иммунитета (наличие-отсутствие)», «воспаление, аллергизация (наличие-отсутствие)», «состояние энергетического баланса (нарушение-восстановление)», «состояние защитных, компенсаторных, восстановителыю-репаративных реакций». В структуру подсистемы «Лечебные физические факторы» включены только те физические факторы, которые изучались в данной работе прерывистая пневмокомпрессия, магнитотерапия, лазерная терапия, КВЧ-терапия, пелоидотерапия.

В данной работе рассмотрены взаимосвязи исследуемых физических факторов, клинических признаков, внутренних факторов и патогенеза Предложены схемы, которые иллюстрируют тесные взаимосвязи патогенеза, клинических проявлений заболевания и элементов внутренней среды Показано, что исследуемые лечебные факторы, оказывают воздействие сразу на несколько клинических признаков, элементы внутренней среды и соответственно на звенья патогенеза Так тяжесть в ногах чаще всего обусловлена венозной гипертензией, которая увеличивается при повышении веса, тяжелой физической нагрузке и при длительной работе в положении стоя Уменьшают тяжесть в ногах такие лечебные физические факторы как ППК (79,0%), в меньшей степени магнитотерапни (МТ) и пелоидотерапия (использование лечебной грязи с ментолом) (38 0 и 35 0% соответственно)

Такие звенья патогенеза как венозная гипертензия, рефлюкс, повышение проницаемости сосудистой стенки, которые отягощаются при наличии избыточного веса, приеме гормональных средств, вызывают отек На данный клиническим признак наиболее выраженное действие оказывает также ППК (69,0%), магнитные поля (45,3%) и пелоидотерапия (40,0%) Венозный стаз, гипоксия тканей и воспаление способствуют развитию таких клинических признаков как судороги и боль Задачами физиотерапевтического лечения являются 1) ускорение венозного оттока и снижение патологической венозной емкости; 2) усиление лимфодренажа, 3) возрастание реабсорбции интерстициалыюй жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижение фильтрации в артериальном, 4) восстановление микроциркуляции, 5) уменьшение трофических расстройств; 6) улучшение реологических свойств крови При лечении пациентов с разными стадиями ХВН Ж перед врачом-физиотерапевтом возникает проблема выбора наиболее эффективного способа лечения

Для обеспечения более точного решения этой проблемы нами предложен следующий алгоритм действий врача-физиотерапевта.

На первом этапе определяется тяжесть заболевания больного до лечения (стадия, подстадия, выраженность клинических признаков, с использованием разработанной нами многопараметрической системы), наличие сопутствующих заболеваний,

На втором этапе выбираются патогенетически обоснованные физические факторы, которые целесообразно использовать при лечении больного в соответствующей стадии ХВН НК При этом рассматривается взаимодействие лечебных физических факторов с клиническими признаками, элементами внутренней среды пациента и звеньями патогенеза Пример, такой схемы представлен ниже

Схема взаимосвязи лечебных физических факторов с клиническим признаком «Трофическая язва» с элементами внутренней среды и звеньями патогенеза

Одновременно определяются алгоритм выбора физических факторов и способы комплексного лечения, которые целесообразно использовать при лечении больного в соответствующей стадии ХВН НК Пример такого алгоритма представлен на следующей схеме

Алгоритм выбора физических факторов для больных б-й стадии хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

При этом в комплекс входят физические лечебные факторы, с одной стороны, воздействующие на клинические проявления ХВН НК, характерные для соответствующей стадии, те факторы местного и симптоматического действия, с другой стороны, в комплекс входят факторы, действующие системно на организм в целом, стимулирующие защитные, компенсаторные, восстановительно-репаративные реакции

Учитывая, что полностью вылечить пациента с ХВН НК невозможно, основной задачей врача-физиотерапевта в этом случае является приостановить или, по крайней мере, существенно замедлить развитие венозной недостаточности, удлинить сроки ремиссии, улучшить качество жизни пациента

На третьем этапе проводится окончательная отработка способа комплексного лечения больного в соответствующей стадии ХВН НК с учетом сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний для применения выбранных физических факторов

ВЫВОДЫ

1 Применение разработанных способов комплексного лечения больных ХВН НК с использованием изученных физических факторов позволяет повысить эффективность лечения в среднем на 15%, стимулировать реакции саногенеза, замедлить прогрессирование заболевания, увеличить работоспособность пациентов в среднем на 53,5%, улучшить качество жизни пациентов в среднем на 20%

2 Клиническая симптоматика больных ХВН НК находится в зависимости от возраста и длительности заболевания у больных варикозной болезнью В то же время у больных посттромбофлебитической болезнью тяжесть состояния не связана с длительностью заболевания ХВН НК, являясь полиэтиологическим хроническим заболеванием, приводит к развитию хронического стресса, снижению трудоспособности пациентов и ухудшению их качества жизни

3 Интегральная (с учетом совокупности всех клинических признаков) эффективность лечения больных ХВН НК с использованием прерывистой пневмокомпрессии составляет от 90, % до 50,0 %, уменьшаясь с увеличением возраста и тяжести заболевания При этом интегральная эффективность при ПТБ ниже, чем при ВБ ППК целесообразно включать в комплекс консервативного лечения больных ХВН НК, в том числе в период подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационной реабилитации

4 Прерывистая пневмокомпрессия, магнитные поля, лазерное и крайне высокочастотное излучения лечебные грязи воздействуют на разные клинические признаки, а, следовательно, на разные звенья патогенеза ХВН НК ППК преимущественно влияет на такие кшшические признаки как

тяжесть в ногах, отек, боль и судороги, при этом клиническая эффективность составляет в среднем 67,2% Магнитные ноля влияют на те же признаки, но клиническая эффективность при этом составляет в среднем - 48,25% Лазерное излучение в основном влияет на клинические признаки - боль и судороги, клиническая эффективность составляет 51,5%

5. КВЧ-излучение оказывает воздействие на большинство клинических признаков, при этом клиническая эффективность в среднем составляет 48 %, влияет на энергоинформационную систему организма, стимулирует процессы регенерации, что способствует уменьшению сроков заживления трофических язв Фоново-резонансное воздействие КВЧ улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия, оказывает местное противовоспалительное и обезболивающее действие, способствует нормализации трофики тканей в проблемных зонах

6 Пелоидотерапия в виде тонкослойных аппликаций с использованием лечебной грязи с ментолом оказывает действие на все клинические признаки тяжесть в ногах, отек, боль, судороги, гиперпигментацию, липодер-матосклероз и зуд, клиническая эффективность при этом составляет от 34,5 до 58,1%

7 Многопараметрическая система оценки тяжести состояния больных до и после лечения и интегральная (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценка эффективности лечения ХВН НК позволяет объективно оценить эффективность способов консервативного лечения

8 Разработанный системный подход, алгоритмы выбора физических факторов и система поддержки принятия решения врачом - физиотерапевтом позволяют выбрать оптимальный способ лечения для конкретного больного, с учетом сопутствующей патологии, стадии основтюго заболевания и наличия противопоказаний

9 Лечебный эффект при использовании прерывистой пневмокомпрессии как монофактора у 53,4% больных ХВН НК сохраняется в среднем до 6 месяцев и у 27,0% до года В тоже время у больных, получавших лечение

с использованием разработанных способов комплексного лечения эффект сохраняется до полу] ода у 64,7% и до года у 47,1 % в среднем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

3-6-й стадий целесообразно проводить комплексное лечение, включающее физиотерапию по программам, специальный комплекс лечебной гимнастики и компрессионную терапию

2 Программа №1 для больных 3-й стадией ХВН НК в возрасте до 60 лет и длительностью заболевания до 5 лет с варикозной болезнью необходимо проводить процедуры прерывистой пневмокомпрессии по следующей методике Первые 10 мин воздействие проводится с давлением 30-40 мм рт ст, затем повышается до 40- 100 мм рт ст - 20-40 мин , и снова снижалось до 30-40 мм рт ст Время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20-40 сек паузы — 15 сек Такая последовательность воздействия позволяет больному адаптироваться и процедура переносится хорошо Продолжительность 1-ой процедуры составляла от 40 до 60 мин, на курс назначалось 10 - 15 процедур Курсы ППК рекомендуется проводить 2 раза в год

3 Программа №2 больным 3-й стадии ХВН НК старшего возраста и пациентам с ПТБ необходимо проводить комплексную физиотерапию, включающую лазерную терапию, магнитотерапию и ППК Лазерная терапия проводиться по сосудистым пучкам по 2-3 минуты на одну зону Общее время процедуры составляет от 10 до 20 минут Затем проводится воздействие от аппарата «ЭДМА», лабильно по ходу сосудистого пучка и по всей поверхности зоны с трофическими расстройствами Длительность процедуры составляет 15-20 минут После магнитолазеротерапии проводится прерывистая пневмокомпрессия по вышеуказанной методике Курс лечения составляет от 7 до 10 ежедневных процедур для пациентов молодого и среднего возраста (до 60 лет) Для пациентов старшего возраста с длительными сроками заболевания ХВН НК целесообразно проводить

белее длительный курс - до 15 процедур ежедневно или через день Курсы комплексной физиотерапии рекомендуется проводить 2 раза в год

4 Программа №3 для четвертой стадии ХВН НК Процедура ППК проводится также как и в программе № 1 Одновременно проводится КВЧ-терапия с использованием аппарата «Стелла-1БФ» («СЕМ TECH БФ») При этом воздействие длинной волны 7,1 мм осуществляется на среднюю треть грудины При этом несущая частота модулируется режимом -«Варикозная болезнь» или «Отеки» На места с выраженным липодерма-тосклерозом, гиперпигментацией и болевые точки устанавливаются аппликаторы ФРИ, приготовленные с помощью этого же аппарата Затем без временного интервала на участки с выраженным липодерматосклеро-зом и гиперпигментацией накладываются тонкослойные грязевые аппликации из Сестрорецкой лечебной грязи с ментолом Температура грязи 30-35° Одновременно в зоне аппликаций проводят магнитотерапию с использованием аппарата «ЭДМА» Продолжительность процедуры 15-30 минут Курс лечения составляет 10 процедур Общая продолжительность процедуры от 60 до 100 минут

5 Программа №4 для лечения пятой стадии ХВН НК На пораженную конечность или конечности тонким слоем наносится лечебная грязь Сест-рорецкая с ментолом (1-2 мм), температура используется 30°-35°С Сверху на аппликацию надевается манжета от аппарата «ГРИН ПРЕСС 12» Процедура проводиться аналогично программе № 1 Одновременно проводится проводиться процедура КВЧ-терапии с использованием аппарата «СЕМ TECH БФ», излучатель 7,1мм, режим «трофическая язва», воздействие осуществляется на среднюю треть грудины После окончания процедуры ППК проводят магнитотерапию в зоне аппликаций с использованием аппарата «ЭДМА» Продолжительность процедуры 15-20 минут При выраженном зуде, дополнительно местно проводят процедуру КВЧ-терапии с использованием аппарата «СЕМ TECH БФ», излучатель 5,6 мм, режим - «Аллергический дерматит», а на проекцию зажившей

трофической язвы крепится аппликатор ФРИ Средняя продолжительность процедуры составляет 80-100 мин Курс лечения 10-15 процедур Примечание первые 5 процедур целесообразно проводить ежедневно, далее через день

6 Программа № 5 лечения шестой стадии ХВН НК Процедура КВЧ-терапии проводится с использованием аппарата «Стелла-1БФ» («СЕМ TECH БФ») проводится одновременно с процедурой ППК При этом излучатель с длинной волны 7,1 мм, который крепится на среднюю треть грудины При этом несущая частота модулируется режимом «Трофическая язва» На месга с выраженным липодерматосклерозом, гиперпигментацией и болевые точки устанавливаются аппликаторы ФРИ Аппликаторы ФРИ устанавливаются и крепятся лейкопластырем до того, как на пациента надеваются манжеты Процедура ППК проводится по программе № 1 При воздействии на трофическую язву, предварительно очищенную язвенную поверхность подвергают лазерному облучению по спирали от периферии к центру с захватом здоровых участков кожи на 3-5 см по периметру патологического очага (лабильная методика) Плотность потока мощности НЛИ с Х = 0,63 мкм - до 10 мВт/ см 2, при оживлении грануляций -1-5мВт/см 2 Время воздействия на одно поле - до 5 мин , суммарное время облучения за одну процедуру - до 30 мин. На курс лечения назначают 5-7 процедур После образования грануляций лазерная терапия прекращается и начинается проведение на область язвы КВЧ-терапии Процедура КВЧ-терапии проводиться бесконтактно с использованием аппарата «СЕМ ТЕСН-БФ», излучатель 5,6 мм, режим «Трофическая язва» После этгтелизации трофической язвы целесообразно на втором этапе лечения испоаьзовать процедуры ППК и сочетанное воздействие грязелечения и магнитотерапии с испотьзованием аппарата «ЭДМА» При этом грязевые аппликации накладываются на места с выраженным липодерматосклерозом и гиперпигметацией, а также вокруг язвы на расстоянии 1 см от края Температура грязевой аппликации 25-30° Одно-

временно в зоне аппликации проводят чагнитотерапию Продолжительность процедуры 15-20 минут Курс 10 процедур, через день Общая продолжительность процедуры 80-100 мин Курсы комплексной физиотерапии больным 4, 5 и 6-й стадий рекомендуется проводить 2-3 раза в год

7 Показаниями для разработанных комплексов является хроническая венозная недостаточность 1,2,3,4,5.6 стадий, варикозная болезнь, поеттром-бофлебитический синдром, лимфовенозная недостаточность, трофическая язва, подготовка к оперативному лечению (веюктомии, склеротера-пии и др), реабилитация после операций

Противопоказаниями для физиотерапевтического лечения являются острый тромбоз глубоких вен системы нижней полой вены (ИПВ), рецидивирующий тромбофлебит в стадии обострения; рецидивирующее рожистое воспаление в стадии обострения; облитерирующий тромбангиит с наклонностью к генерализации, мигрирующий тромбофлебит; системные заболевания крови, злокачественные и доброкачественные новообразования, кровотечения и наклонность к кровотечениям, легочно-сердечная, почечная и печеночная недостаточность в стадии декомпенсации

8 Для оценки тяжести состояния пациентов и эффективности физиотерапевтического лечения рекомендуется использовать разработанную математическую модель С помощью предложенной модели можно оценить эффективность воздействия различных физических факторов

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1 Истомина И С , Людвиполь М С Особенности применения физических факторов у лиц пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей // Тезисы научно-практической конференции к 75-летиго ФКБ М 1998 -С 35-38

2 Истомина И С , Казурова С В Опыт применения лечебных грязей сестро-рецкого месторождения И Материалы 11 Международного конгресса по курортологии М 2000 - С 5

3 Истомина И С , Филиппов В А Применение лечебных грязей месторождения «Сестрорецкое» в лечении и реабилитации // Материалы VI1 Международного форума, Турция, Анталия -2000 -С 156-157

4 Истомина И С , Довгашок А П , Ерошенко Е А Использование физических факторов в лечении хронической венозной недостаточности // Материалы I межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» М 2002 -№б - С 14

5 Истомина И С , Довгашок А П , Гарипова А М Опыт лечения хронической венозной недостаточности// Изд «Медицина» Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию физиотерапевтической клинической больницы г Москвы и 70-летию кафедры физиотерапии РМАПО. М 2002 - С 59-62

6 Истомина И С Опыт применения тонкослойных аппликаций из лечебной грязи «Сестрорецкая» для лечения болевого синдрома и отеков различной этиологии // Там же, С 69-71

7 Истомина И С , КВЧ-терапия//Медицинская сестра - 2003 - №5 - С 1012

8 Истомина И С Новые технологии в грязелечении Тонкослойные грязевые аппликации в физиотерапии // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстанови гельной медицины» С-Пб 2004 - С 86-87

9 Истомина И С Комплексное применение физических факторов в лечении хронической венозной недостаточности // Материалы симпозиума в рамках V (XXI) Всероссийского Пироговского съезда врачей «Современные вопросы физиотерапии и курортологии» М 2004 - С 41-49

10 Истомина И С, Кожухарь А Ю , Титов М Н Терапевтический аппарат Патент на изобретение, №2004111772М4 (012874), 2004

11 Истомина И С , Лутошкнна М Г Применение магнитолазернои терапии при лечении варикозной болезни // Материалы 10-й научно-практической конференции «Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины» М 2004 - С 36-37

12 Истомина И С Опыт применения аппликаторов «Метакрон» у больных с заболеваниями опорно-двигатепыюго аппарата// Тезисы докладов 6-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация

больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» М. 2004 -С 29-30

13 Истомина И С Применение тонкослойных аппликаций из лечебной грязи «Сестрорецкая» в лечении болевого синдрома и отеков различной этиологии //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация - 2004 - № 4 - С 45-50

14 Истомина И С Комплексное лечение хронической венозной недостаточности // Актуальные вопросы физиотерапии и традиционной медицины Научно-практическое издание М 2005 -С 39-52

15 Истомина И С Электромагнитное излучение крайне высокой частоты в лечении хронической венозной недостаточности // Электромагнитные излучения в биологии БИО-ЭМИ-2005 111-я международная конференция Калуга 2005 - С 137-144

16 Истомина И.С Физиотерапия при лечении хронической венозной недостаточности//Медицинская кафедра -2006 -№1 С 48-53

17 Истомина И.С Многопараметрическая система оценки состояния и динамики изменений клинических проявлений хронической венозной недостаточности //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация - 2006 - №1 - С 32-36

18 Истомина И С Методологический подход к выбору физических факторов при лечении хронической венозной недостаточности // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация - 2006 - №3. - С 26-29

19 Боголюбов В М , Лутошкина М Г, Истомина И С и др Сравнительная эффективность лечения варикозной болезни нижних конечностей методами прерывистой пневматической компрессии и магнитолазерной терапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация - 2006 - № 5 - С 2228

20 Истомина И С Реабилитация больных хронической венозной недостаточностью П Материалы Всероссийского форума «III Тысячелетие, Пути к здоровью нации» М 2006 - С 45-46

21 Истомина И С , Мареечев А В , Мельниченко В И Биорезонансный аппликатор Патент, регистр №2004130883,2004

22 Истомина И С Физические факторы в лечении хронической венозной недостаточности // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, С-Пб -2006 - С 268-269

23 Истомина И С , Довганюк А П, Бижек М X Крайневысокочастотная терапия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, С-Пб - 2006. С 96-99

24 Истомина И С КВЧ-терапия // Справочник «Техника и методики физиотерапевтических процедур» (ред ак В М Боголюбова) М - 2006 - С 192-203

25 Истомина И С Прерывистая пневмокомпрессия - эффективный метод лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей// Медицинская помощь -2006 - №6 - С 13-16

26 Истомина И С , Кожухарь Л 10 Импульсная магнито-лазерная и электромагнитная элекгростнмуляцня эритроцитов при лечении ХВН // XXV 1-я международная конференция «Применение лазеров в медицине и биологии» 11-14 окт Ялта 2006 - С 116-118

27 Истомина И С Физические факторы в лечении варикозной болезни Монография «Амбулаторная ангиология» М 2007 - С 167-175

28 Истомина И С Системный подход в консервативном лечении хронической венозной недостаточности И Сборник трудов РМАПО «Успех» теоретической и клинической медицины» - Выпуск 7 - 2007 - С 176-181

29 Гарипова А М, Истомина И С Сочетанное применение бегущего импульсного магнитного поля и низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей// Лазерная медицина - 2007 - том 11 - № 3 - С 14-16

30 Орел А М , Истомина И С Опыт комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с использованием мануальной терапии//Мануальная терапия - 2007 - №4 - С 37-40

31 Истомина И С , Горев К В , Тюленев А В Интегральная оценка эффективности лечения хронической венозной недостаточности на примере использования прерывистой пневмокомпрессии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация - 2007 - № 5 - С 3-6

32 Поляев Б А , Истомина И С Способы комплексного лечения больных с хронической венозной недостаточностью // Вестник РГМУ, 2008, №1, С 5-9

33 Истомина И С Сравнительная оценка влияния физических факторов на клинические признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Вестник РГМУ - М РГМУ - 2008, № 3 С 5-9

1 Истомина И С , Кирьянова В В , Тубин Л А , Горев К В Применение тонкослойных аппликаций из лечебной грязи «Сестрорецкая» в лечении болевого синдрома и отеков различной этиологии// Пособие для врачей М 2004 - 32 с

2 Истомина И С , Горев К В , Гарипова А М Дифференцированное применение физических факторов при лечении хронической венозной недостаточности Учебное пособие для врачей М РМАПО - 2006 - 45 с

3 Шеина А Н , Довгашок А П , Истомина И С //КВЧ - терапия в клинической практике с использованием аппарата «ЭЛИКС-1» Методические рекомендации № 6 М Департамент здравоохранения - 2007 - С 10

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ХЕШ НК - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей,

ВБ - варикозная болезнь,

ПТБ - посттромбофлебигическая болезнь;

ППК - прерывистая пневмокомпрессия,

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение,

МТ - маггогготерапия,

НПВ - нижняя полая вена,

ПТ- пелоидотерапия,

МП - магнитные поля,

КВЧ-терапия - крайневысокочастотная терапия ФРИ - фоново-резонансное излучение ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ТН - тяжесть в ногах ГП - гиперпигментация ЛД - липодерматосклероз СУД - судороги

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 03 07 2008 Заказ № 610, тираж 100 экз