Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физические факторы в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

На правое рукописи

ИСТОМИНА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.51. -Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00346494^

Москва - 2009

003464942

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Боголюбов Василий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Епифанов Виталий Александрович Корчажкина Наталья Борисовна

доктор медицинских наук, профессор

Агасаров Лев Георгиевич

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Диссертационного совета Д 208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослал « »_2009 года.

Защита диссертации состоится « »_

2009 г. в « » часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т. К Цыганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН НК) представляет собой нестабильное патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей (Савельев B.C., Гологоревский В.А, Кириенко АЛ. и др., 2001). Однажды сформировавшись, ХВН НК затрагивает не только венозную, но и артериальную и лимфатическую системы, а также микроциркуляторное русло (Гавриленко А.В, 1999). Это приводит к необратимым анатомическим изменениям. Таким образом, ХВН НК - это полиэтиологическое поражение всего организма, с разнообразными клиническими проявлениями. Наиболее частыми причинами ХВН НК являются варикозная болезнь (ВБ) или постгромбофлебитическая болезнь (ПТБ).

ХВН НК встречается у 18-20 % трудоспособного населения нашей страны (Савельев B.C., 1999). По данным М.И.Кузина (1982) у 10-12% пациентов осложнения заболевания вызывают временную утрату трудоспособности, а у 1-3% больных отмечается ежегодная стойкая потеря трудоспособности. В настоящее время основным методом лечения ХВН НК является хирургический (Покровский A3., Сапелкин С.В., 2003; Богачев В.Ю., 2002) в сочетании с медикаментозной терапией, чаще всего в последние годы применяется поливалентный веното-ник Детралекс ® (микронизированная очищенная фракция флавоноидов - MPFF), и эластическая компрессия. Оперативное вмешательство, запущенных форм заболевания, которые встречаются в 25 % случаев (Богданец Л.И., Журавлева О.В., Брюшков А.Ю., 2003; Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000) и сопровождаются выраженным отеком, липодерматосклерозом, экземой или трофическими язвами (Andersson Е, Hansson С, Swanbeck G., 1993; Angle N, Bergan JJ., 1997), без предоперационной подготовки затруднительно и сопровождается различными осложнениями. Рецидивы после операционного лечения наблюдаются в 20-80% случаев (Гришин И.Н., Подгайский В Л., Старосветская И.С.,2005). Кроме того, большой процент пациентов, страдающих ХВН НК, не подлежит хирургическому лечению из-за сопутствующих заболеваний или по тяжести состояния. В тоже время, даже после успешно выполненной операции необходима послеопера-

3

ционная реабилитация (Кириенко А.И, Богачев В.Ю., Золотухин И.А, 2001; Савельев B.C., Гологоревский В. А, Кириенко А.И. и др., 2001). Таким образом, значительное количество пациентов нуждается в консервативном лечении.

Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной - от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН НК и трофических язв. Симптоматика ХВН НК зависит непосредственно от ее причины, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg — тяжелая нога), в другом - «венозным отеком», а наиболее тяжелая форма ХВН НК характеризуется отеком, липо-дерматосклерозом и трофической язвой.

В последние годы растет интерес к лечению ХВН НК физиотерапевтическими методами. Однако отсутствие системного подхода при использовании физических факторов в лечении ХВН НК не позволяет достичь желаемых результатов лечения.

Целью настоящей работы является разработка научно - обоснованных патогенетически направленных способов комплексного применения физических факторов для повышения эффективности физиотерапевтического лечения, улучшения качества жизни и снижения инвалидизации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей клинически значимых стадий (с 3-ей по 6-ю).

2. Разработать патогенетически обоснованную многопараметрическую систему и интегральную оценку тяжести состояния больных до и после физиотерапевтического лечения, а также интегральную (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценку эффективности лечения ХВН НК.

3. Исследовать лечебное действие прерывистой пневмокомпрессии у больных с 3-й по 6-ю стадии ХВН НК с учетом причины заболевания и возраста.

4. Изучить и обосновать механизм лечебного действия прерывистой пневмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пе-лоидометакронтерапии; оценить их влияние на динамику изменений клинических признаков у пациентов ХВН Ж.

5. Разработать системный подход, патогенетически обоснованные алгоритмы применения физических факторов и систему поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения больных ХВН НК.

6. Научно обосновать и предложить патогенетически направленные способы комплексного применения физических факторов в лечении пациентов с клинически значимыми стадиями ХВН НК, оценить их эффективность и провести сравнительную оценку с монотерапией прерывистой пневмоком-прессией.

Научная новизна. Разработана патогенетически обоснованная многопараметрическая система и интегральная оценка тяжести состояния больных до и после физиотерапевтического лечения для всех стадий ХВН НК, а также интегральная (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценка эффективности проведенного лечения. Показано, что многопараметрическая система с применением предложенной математической модели, позволяет определять степени выраженности заболевания без использования сложных аппаратных методов функциональной диагностики.

Впервые проведена интегральная (по совокупности всех клинических признаков) оценка эффективности лечебного действия прерывистой пневмокомпрессии у больных с 3-й по 6-ю стадии ХВН НК в разных возрастных группах населения с варикозной и постгромбофлебитической болезнями.

Изучено и патогенетически обосновано лечебное действие новых, для использования в лечении ХВН Ж, физических факторов - КВЧ-терапии, магнитопелоидотерапии, пелоидометакронтерапии с использованием лечебной грязи с ментолом.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности прерывистой пневмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пе-лоидометакронтерапии. Изучен и научно обоснован механизм лечебного действия указанных факторов на патогенетическом уровне.

Предложен системный подход и патогенетически обоснованные алгоритмы применения физических факторов с учетом особенностей течения заболевания.

Впервые разработаны способы комплексного применения изученных физических факторов в лечении пациентов с различными стадиями ХВН НК, обеспечивающие более высокую эффективность лечения. Определена длительность курсового комплексного физиотерапевтического лечения как поддерживающего компенсаторно-адаптивные процессы организма при хронической венозной недостаточности. Показано, что лечебные комплексы, состоящие из низкоинтенсивных физических факторов, хорошо переносятся даже тяжелым контингентом больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией.

Разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения больных с клинически значимыми стадиями ХВН НК.

Практическая значимость работы. Проведено широкое системное изучение влияния различных физических факторов, как на отдельные клинические признаки венозной недостаточности, так и на всю совокупность клинических проявлений, т.е. на их интегральную эффективность. В результате проведенной работы разработаны и внедрены в широкую медицинскую практику способы комплексного лечения ХВН НК, повышающие эффективность консервативного лечения.

Предложена система оценки клинического состояния пациентов с хронической венозной недостаточностью, которая позволяет объективно оценить степень тяжести заболевания, подобрать оптимальный способ комплексного лечения для каждой стадии ХВН НК, а также оценить эффективность проведенного лечения. Разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору оптимального способа лечения больных ХВН НК с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии.

Выпущены и используются в учебном процессе пособия для врачей по применению физических факторов в лечении ХВН.

Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях физиотерапии, реабилитации и восстановительного лечения больниц, поликлиник и санаториев.

Положения, выносимые на защиту:

- Разработанные новые патогенетически обоснованные способы комплексного лечения с использованием изученных физических факторов позволяют существенно повысить эффективность лечения больных ХВН НК клинически значимых стадий, активно влиять на реакции саногенеза, пролонгировать сроки ремиссии и уменьшить процент инвалидизации больных в социально-значимом возрасте.

- Предложенная патогенетически обоснованная многопараметрическая система и математическая модель позволяют определять степени выраженности заболевания до и после физиотерапевтического лечения без использования сложных аппаратных методов функциональной диагностики, а также интегральную оценку эффективности лечения.

- Прерывистая пневмокомпрессия, магнитопелоидотерапия, лазерная и КВЧ-терапия, пелоидометакронтерапия с использованием лечебной грязи с ментолом оказывают выраженное влияние на различные клинические признаки ХВН НК, соответствующие звенья патогенеза и саногенеза.

- Системный подход, разработанные патогенетически обоснованные алгоритмы использования физических факторов и система поддержки принятия решения позволяют врачу-физиотерапевту выбрать оптимальный способ лечения больных ХВН НК с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики и лечебные комплексы, внедрены в клиническую практику Специализированной клинической больницы восстановительного лечения; в отделении восстановительного лечения Госпиталя для ветеранов войн №3; в отделении физиотерапии и реабилитации Больницы НЦ РАН в городе Черноголовка. Материалы диссертации исполь-

зуются в тематических лекциях на кафедре физиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: симпозиуме «Современные вопросы физиотерапии и курортологии» в рамках V (XXI) Всероссийского Пироговского съезда врачей, Москва, 2004 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины». С-Пб, 2004; 111-й Международной конференции «Электромагнитные излучения в биологии. БИО-ЭМИ-2005», Калуга, 2005; на V конференции Ассоциации флебологов России, 2005; VI конференции Ассоциации флебологов, 2006; У1-м Всероссийском съезде физиотерапевтов, С-Пб, 2006; Международной конференции Ассоциации флебологов, Москва 2007 г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников СКБВЛ Департамента здравоохранения гор. Москвы, кафедр физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, восстановительной медицины и курортологии УНМЦ УД Президента, физиотерапии МГМСУ от 14 января 2009 г.

Публикации. Опубликовано 36 печатных работ по теме диссертации, в том числе 10 статей в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК, написаны главы в 3-х томное руководство «Физиотерапия и курортология», справочник «Техника и методики физиотерапевтических процедур», глава в монографию «Амбулаторная ангиология», 3 пособия для врачей; получено два патента на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций и приложения. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 44 рисунками. Список литературы включает 205 отечественных и 216 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. В исследование были включены 743 пациента в возрасте 20-85 лет (средний возраст 52,5 ± 12,5 лет) ХВН НК с 3-й по 6-ю стадии по классификации СЕАР. Из них 235 (31,6%) - мужчин и 508 (68,4%) - женщин. По возрастным группам больные были распределены следующим образом: от 20 до 40 лет - 23 человека (3 %), от 40 до 60 - 469 (63%) и старше 60 лет - 251 (34 %). Большинство пациентов - 492 (66%) находились в трудоспособном возрасте, что подтверждает социально-экономическую значимость решения данной проблемы. У 402 (54%) пациентов причиной развития ХВН НК являлась варикозная болезнь и в 341 (46 %) случае - постгромбофлебитическая болезнь. Кроме того, у больных, входивших в данное исследование, встречались следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 402 и 252 человека соответственно. У 5-ти пациентов, из них, ранее были установлены искусственные водители ритма. Хроническая ишемия нижних конечностей сопутствовала основному заболеванию у 31 пациента, сахарный диабет сопутствовал у 23 больных. Тромбоэмболию легочной артерии перенесли 33 человека, из них 21 пациенту был имплантирован CAVA-фильтр. Ве-нэктомия в различные сроки была проведена 52 пациентам. Одиннадцать пациентов страдали рецидивирующим рожистым воспалением.

По степени тяжести заболевания больные распределились следующим образом: 3-я стадия - 152 чел. (20%); 4-я стадия - 310 (42%); 5-я стадия - 154 (21%); 6-я стадия - 127 (17%) табл.1. Влияние прерывистой пневмокомпрессии изучалось на трех возрастных группах больных: 20-40 лет - 23 чел., 40-60 лет -182 чел., и старше 60 лет - 140 чел. Всего в группу вошло 345 человек из них с варикозной болезнью - 198 человек и 147 человек с постгромбофлебитической болезнью. Эта группа больных рассматривалась как группа сравнения.

Во время проведения курса лечения с использованием физических методов медикаментозная терапия вазотропными препаратами не применялись. Пациенты, применяющие постоянную терапию антикоагулянтами, коронаролитиками, или\и гипотензивными средствами, продолжали медикаментозную терапию.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Стадии* Клинические признаки Количест (П= Абс во больных =743) %

3 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-3|1и, отек, боль, судороги, зуд 152 20,0%

4 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-зии, отек, боль, судороги, зуд, гиперпигментация, липодерматосклероз 310 42,0%

5 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-зии, отек, боль, судороги, пшерпигментация, зуд, липодерматосклероз, зажившая трофическая язва 154 21,0%

6 Тяжесть в ногах, варикозные вены, телеангиоэкта-зии, отек, боль, судороги, гиперпигментация,зуд, липодерматосклероз, открытая трофическая язва 127 17%

*В специальной зарубежной литературе по флебологии, при классификации по СЕАР, определяются как «классы» ХВН НК. Однако в большинстве отечественных печатных работах термин «класс» заменен термином «стадия». Данная терминология на наш взгляд более привычна и правильна для использования в консервативном лечении, и мы в своей работе будем использовать термин «стадия».

Методы исследования. В процессе проведения нашего исследования нами были использованы современные методы функциональной диагностики: для определения регресса отека - легометрия и измерение толщины собственной фасции голени (оригинальная методика, разработанная на кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ); ультразвуковая допплерография для оценки состояния сосудистой системы нижних конечностей; компьютерная планеметрия для измерения площади трофической язвы. Динамику нарушений микроциркуляции оценивали методом термографии; для оценки баланса водных сред организма использовали анализатор водных секторов; оценку показателей общих неспецифических реакций организма проводили по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова). Исследование гемостаза проводили по оценке количества тромбоцитов, уровня фибриногена, фибринолитической активности, а также по оценке интегрального показателя свертывающей системы - международному нормализованному отношению (MHO). Оценка степени дисбаланса энергоинформационной системы (ЭИС): «предстресс», «стресс», «резистент-

ность», «относительная норма», а также степень функциональных нарушений оценивались по величине отклонения регистрируемых характеристик электропроводности от условной нормы (индивидуального коридора нормы). Электропунк-турное тестирование путем измерения электропроводимости поверхности тела человека в репрезентативных точках двенадцати парных меридианов с последующей обработкой данных проводилось по оригинальной методике «Евразия», разработанной В.А. Латышевым, с использованием прибора «Гармония».

Существующие на сегодняшний день функциональные методы исследования имеют вспомогательное значение (Кохан Е.П., Заварина И.К., 2000), т.к. в большинстве случаев они лишь косвенно отражают динамику изменения состояния, а при консервативном лечении могут вообще не показывать происходящих изменений. В связи с этим возникла необходимость создания нового диагностического инструмента. Для этого нами была разработана многопараметрическая система и интегральная оценка тяжести клинического состояния больных ХВН НК. При разработке данной системы в качестве диагностических параметров мы выбрали внешние клинические признаки, которые являются отражением патогенеза и степени тяжести состояния ХВН НК.

Изменения всех клинических признаков для каждой стадии ХВН НК было оценено по балльной шкале. Тяжесть в ногах: 0 - нет, 1 - иногда к вечеру; 2 — всегда к вечеру; 3 - постоянно. Телеангиоэктазии: 0 - нет; 1 - единичные бледные; 2 - единичные выраженные; 3 - множественные выраженные; 4 - множественные сливные ярко выраженные. Варикозные вены: 0 - нет; 1 - ретикулярные выраженные вены, расширенные извитые подкожные вены или их основные протоки односторонние; 2 - ретикулярные выраженные вены, расширенные извитые подкожные вены или их основные протоки двухсторонние; 3 - стволовой варикоз, расширенные извитые стволы большой и/или малой подкожной вен, и\или их приток первого и второго порядка односторонний; 4 - стволовой варикоз, расширенные извитые стволы большой и/или малой подкожной вен, и\или их приток первого и второго порядка двухсторонний. Отек: 0 — нет; 1 - к вечеру, изредка, только в области лодыжки; 2 - ежедневно к вечеру, проходит к утру; 3 - ежедневно к вечеру, не проходит к утру; 4 - в течение дня на голени симптом "сапога" - к

11

утру проходит; 5 - отек голени к утру не проходит; 6 - стойкий отек в течение дня, к утру не проходит. Липодерматосклероз: 0 - нет; 1 - локальный; 2 - распространенный умеренный; 3 - распространенный выраженный. Гиперпигментация: 0 - нет; 1 - бледная на ограниченном участке (локальная); 2 - выраженная, яркая на ограниченном участке; 3 - распространенная - (вся поверхность н/з голени) - бледная; 4 - распространенная яркая; 5 - циркуляр, бледная (н/з голени + ср/з голени); 6 - циркуляр. Выраженная (н/з голени + ср/з голени). Боль: 0 - нет; 1 -изредка, не требующая приема препаратов; 2 - часто, не требующая приема препаратов; 3 - ежедневно, умеренная; 4 - изредка сильная, требующая приема препаратов; 5 - ежедневная, требующая приема препаратов. Судороги: 0 - нет; 1 - изредка; 2 - часто; 3 - ежедневно. Зуд: 0 - нет; 1 - умеренный; 2 - сильный; 3- постоянный, выраженный. Трофическая язва единичная: 0 - нет; 1 - закрытая язва; 2 - открытая язва до 1 см; 3 - от 1 до 3 см; 4 - от 3 до 6; 5 - больше 6 см (гигантская). Трофическая язва единичная, степень эпителизации: О - эпителизи-рована полностью; 1 - выраженная краевая эпителизация; 2 - легкая степень эпителизации; 3 - отсутствует эпителизация. Трофическая язва единичная, степень раневого отделяемого (экссудация): 0 - отсутствует; 1 - умеренное; 2 - интенсивное. Трофическая язва множественная: 0 - нет; 1- закрыты все язвы; 2 - частично закрылись мелкие язвы до 2 см; 3 - открытые язвы до 1 см; 4 - от 1 до 3 см; 5 - от 3 до 6 см; 6 - больше 6 см. Трофическая язва множественные степень эпителизации: 0 - эпителизирована полностью; 1 - выраженная краевая эпителизация; 2 - легкая степень эпителизации; 3 - отсутствует эпителизация. Трофическая язва множественные степень раневого отделяемого (экссудация): 0 - отсутствует; 1 - умеренное; 2 - интенсивное.

Выраженность клинических признаков, описанных выше, для каждой стадии ХВН НК имеет свой диапазон значений, поэтому для каждой стадии мы выделили несколько подстадий. В 1-й и 2-й стадиях выделено по три подстадии, в 3-й - четыре, в 4-й и 5-й - по пять и в шестой - 6 подстадий. Каждая подстадия характеризуется выраженностью клинических проявлений, их интегральной оценкой и является определенным показателем степени тяжести заболевания внутри каждой стадии. При этом все подстадии проранжированы по степени тяжести за-

12

болевания от первой стадии до шестой. Всего таких подстадий для всех шести стадий ХВННК -26.

Для определения степени тяжести заболевания пациента, т.е. подстадии, используется интегральная оценка, рассчитываемая с учётом всех клинических признаков. Интегральная оценка вычисляется с помощью специально разработанной совместно со специалистами Вычислительного центра имени A.A. Дородницына РАН РФ математической модели.

Математическая модель выглядит следующим образом: Матрица А = {a ¡j, i= l,m, j= l,n } задает значения всех признаков для всех подстадий шести классов (стадий) возможных при ХВН НК, где п - число установленных подстадий (п=26).

ш - число рассматриваемых внешних клинических признаков для каждой подстадии (ш=12).

Для группы пациентов р строится матрица В

B = {bik,i=l,m, k=l,p }, которая содержит значения всех клинических признаков для рассматриваемой группы пациентов р.

Одновременно рассматривается матрица X X={Xjk , j=I,n, k= 1,р }, элементы которой х могут принимать значения либо О, либо 1, в зависимости от того, к какой подстадии относится степень тяжести состояния к - го пациента.

п

2xjic= 1, к= 1,р. (1)

i-i

Определив значения матрицы х, при этом каждый пациент рассматриваемой группы отнесен к соответствующей подстадии, можно вычислить сумму модулей невязокuki> 0 и v*¡ > 0 по всем признакам i (¡=l,m), где uk¡ -= b ik - £ a jjX,k , k=l,...,p. (2)

Задача заключается в определении значений переменных х ^ , j=l,...n, k=l. .,р, которые минимизируют функцию суммы модулей невязок f о = min f (х) = ЕЕ u ¡k + v ¡k (3)

Данная модель позволяет определить интегральную оценку степени тяжести заболевания пациентов и соответствующую ей подстадию на момент обследования (до и после лечения).

Степень снижения трудоспособности оценивалась в баллах: 0 - нет снижения трудоспособности; 1 - незначительное снижения трудоспособности без эластической компрессии; 2 - больной может работать течение 8 часов при использовании компрессии; 3 - больной ограничено трудоспособен даже при использовании компрессии; 4 - больной полностью нетрудоспособен.

Для того чтобы объективно судить об эффективности применяемого метода лечения необходимо оценить его действие на все клинические признаки ХВН НК и определить к какой из 26 подстадий относится пациент до и после лечения.

Интегральная эффективность лечения для группы больных рассчитывалась по специальной формуле - как процент от максимально возможного результата.

ИЭ = (ЗхА + 2хВ + 1хС)х 100%/Зх(А + В + С + 0) (4) где: А-количестзо больных со значительным улучшением (переход из более тяжелой стадии в более легкую); В-количество больных с улучшением (переход на две подстадии внутри стадии); С-количество больных с незначительным улучшением (переход на одну более легкую подстадию); Б-количество больных без динамики.

С учётом цели, задач и конкретных условий проведения данной работы был выбран дизайн исследования, который позволяет минимизировать влияние субъективного фактора - рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Для обеспечения достоверности заключений применялись методы прикладной математической статистики. Данные исследований количественных параметров проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В работе использовались: М - среднее арифметическое значение; т -стандартная ошибка среднего арифметического значения переменной; ^критерий достоверности различия Стьюдента; р - показатель уровня значимости. Изменения считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. Результаты исследования в работе представлены в виде М±ш. Для количественных порядковых параметров использовался непараметрический критерий Уилкоксона.

14

Сопоставимость (отсутствие различий) групп больных, которым проводилось лечение с использованием различных физических факторов, проверялась с помощью метода Краскела-Уоллиса и медианного теста. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и STATISTICA- 6,0.

Методы лечения. Прерывистая пневмокомпрессия (ППК) с использованием аппаратов «Лимфа-Э» (Россия) и «Грин пресс-12» (Словения) проводилась по следующей методике. Первые 10 мин воздействие проводилось с давлением 15 -20 мм рт.ст., затем давление повышалось до 40 - 100 мм рт ст. - 20-40 мин и снова снижалось до 30-40 мм рт.ст. Время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20-40 сек, паузы — 15 сек. Такая последовательность воздействия позволяет больному легко адаптироваться к проведению процедуры. Продолжительность процедуры составляла 40 - 60 мин, на курс назначалось 10-15 процедур.

Лазерная терапия. При воздействии на трофическую язву, предварительно очищенную язвенную поверхность подвергали облучению от периферии к центру с захватом здоровых участков кожи на 3-5 см по периметру патологического очага (лабильная методика). Плотность потока мощности НИЛИ X = 0,63 мкм составляла 10 мВт/ см2, при оживлении грануляций - 1-5 мВт/см2. Время воздействия на одно поле составляло до 5 мин. суммарное время облучения за одну процеДУРУ ~ ДО 30 мин. Курс лечения включал 5-7 ежедневных процедур (до появления выраженных грануляций).

Инфракрасное лазерное излучение применяли при воздействии на проекцию сосудистых пучков по контактной стабильной методике, частота составляла 80 -100 Гц, мощность в импульсе 3- 5 Вт, время воздействия на одно поле - от 3-х до 8 мин. Процедуры проводили ежедневно, 8-10 процедур на курс. Магнитопелоидотерапия. Мы использовали лечебную грязь Сестрорецкого месторождения с ментолом. Тонкослойная (2-3 мм) аппликация из лечебной грязи накладывалась на область трофических расстройств. Температура лечебной грязи составляла 25 - 30°С. Сверху на одноразовую салфетку накладывается аппарат «ЭДМА», генерирующий ПеМП, имеющий встроенный постоянный магнит

(ПМП) и инфракрасный диод. Воздействие от аппарата «ЭДМА», проводилась лабильно по ходу сосудистого пучка и по всей поверхности зоны с трофическими расстройствами. Длительность процедуры составляла 15-20 минут, 10-15 ежедневных процедур на курс лечения.

Пелоидометакронтерапия. Тонкослойная (2-3 мм) аппликация из лечебной грязи температурой 25 - 30°С накладывалась на область трофических расстройств. Сверху на одноразовую салфетку накладывался аутобиорезонансный аппликатор «Метакрон». Процедуры проводились ежедневно, длительностью - 20-25 мин, на курс -10-15 процедур.

КВЧ-терапия проводилась Х=7,1мм на биологически активную зону (область грудины на уровне 2-го межреберья). Длительность воздействия составляла 10-20 мин, на курс назначалось 9-12 процедур. На область трофических расстройств и трофическую язву проводили воздействие с минимальным зазором к=5,6 мм, модулированной низкой частотой по программе «трофическая язва» от аппарата «Стелла-1 БФ» («СЕМ TECH» новое название). На точки наибольшей болезненности, уплотнения или проекцию закрытой язвы проводилось воздействие фоновым резонансным излучением.

Материалы собственных исследований и их обсуждение Оценка влияния прерывистой пневмокомпрессии на клинические проявления ХВН НК. Поскольку при ХВН НК основным клиническим проявлением является отек и наши исследования показали, что физическим фактором, максимально снимающим отечный синдром, является прерывистая пневмокомпрессия, мы изучили динамику отека под действием ППК при разных стадиях заболевания. Полученные данные показывают, что под действием прерывистой пневмокомпрессии достоверно изменяются следующие клинические признаки: «тяжесть в ногах», «отек», «боль», «судороги»; при этом показатели «зуд» и «гиперпигментация» изменяются не значительно. Так изменение клинического признака «тяжесть в ногах» в среднем составило 1,81 ± 0,08, изменение «отека» в среднем было равно 1,85 ± 0,08, «боль» в среднем изменилась на 1,29 ± 0,10, а «судороги» на 0,75 ± 0,06. Кроме того, следует отметить, что выраженность симптомов увеличивается с возрастом, и длительностью заболевания, в то время как эффективность лече-

16

ния с возрастом пациентов падает. В группе пациентов с ВБ в возрасте от 20 до 40 лет интегральная эффективность равна 92,06%, в средней группе она составила 82,2% и в старшей возрастной группе - 70,37%. У пациентов с ГТГБ интегральная эффективность в группе от 40 до 60 лет составила 68,40% и 50,98% в группе старше 60 лет.

Клинические результаты, полученные у больных 3-й стадии ХВН при воздействии пневмокомпрессии, подтверждаются данными легометрии. Так длина окружности в области лодыжки у больных с ВБ уменьшилась в среднем на 0,66±0,05см в средней возрастной группе и на 1,09 ± 0,07см в старшей возрастной группе; в области голени - на 1,1 ± 0,06см и 1,28 ± 0,07см; в области бедра - на 0,64±0,05см и 0,38±0,03см соответственно по возрастным группам. У больных с ПТБ длина окружности в области лодыжки уменьшилась в среднем на 1,21±0,05см в средней возрастной группе и на 1,03±0,06см в старшей возрастной группе; в области голени - на 1,32±0,06см и 1,17±0,05см; в области бедра - на 0,80±0,03см и 0,89±0,04см соответственно по возрастным группам. Результаты, полученные при измерении дайны окружности конечности, коррелируют с данными измерения толщины фасции.

По субъективной оценке состояния, проводимой с использованием анкеты САН, самочувствие больных в возрасте от 20 до 40 лет улучшилось с 5,6±0,03 до 6,2±0,02 баллов, в возрасте от 40 до 60 лет этот показатель увеличился с 5,2±0,01 до 5,8±0,03 и в старшей возрастной группе с 4,5±0,01 до 5,5±0,02 баллов после лечения ГИК. Показатель активность соответствовал 5,5±0,03; 5,5±0,01 и 5,2±0,03; настроение - 6,4±0,04 балла 6,2±0,02 и 5,0±0,03 баллов соответственно по возрастным группам. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

В результате лечения прерывистой пневмокомпрессией степень снижения трудоспособности в группе от 20 до 40 лет изменилась с 0,8±0,08 до 0,09±0,06. В средней возрастной группе степень снижения трудоспособности составила 1,37±0,07 до лечения и 0,26±0,06 после курса лечения у больных ВБ и 1,94± 0,03 балла до лечения и 0,84±0,05 после лечения - у больных ПТБ. В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие: 1,66±0,11 до лечения и 0,66±0,16 после курса лечения у больных ВБ и 1,94± 0,05 балла до

17

лечения и 0,94±0,08 после лечения - у больных ПТБ. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

Клиническая картина 4-й стадии ХВН НК характеризуется большей выраженностью клинических признаков, а также появлением трофических расстройств в виде гиперпигментации и липодерматосклероза. Динамика клинических проявлений представлена в табл.2. В результате лечения с использованием ППК в группе пациентов с ВБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения составила: 71,40%. В группе пациентов старше 60 лет интегральная эффективность лечения составила: 68,51%. В группе пациентов ПТБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения составила: 60,61%. В группе пациентов с ПТБ старше 60 лет интегральная эффективность лечения составила: 50,98%.

Таблица 2

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 4-й стадии под воздействием прерывистой пневмокомпрессии (в баллах)(М±т)

Причины ХВН От 40 до 60 лет Старше 60 лет

Клинические признаки до лечения после лечения до лечения после лечения

Тяжесть в ногах 2,48*0,15 0,5±0,11* 2,39±0,11 0,89±0,07*

СО <и Отек 3,57±0,16 1,10±0,11* 3,62±0,14 1,56±0,12*

с; Гипср пигментация 2,76±0,09 2,62±0,15 2,81 ±0,09 2,61±0,12

5 « Боль 2,38±0,24 0,81±0,21* 2,83±0,09 1,11±0,16*

Судороги 1,71±0,15 0,43±0,10* 2,28±0,10 0,61±0Д4*

& и Липодермато-скпероз 1,43±0,12 1,29±0,07 1,83±0,09 1,61±0,12

Зуд 1,24±0,16 1,10±0,13 1,56±0,20 1,33±0,16

о « ^ Е о-\ Ё " - II Тяжесть в ногах 2,55±0,14 0,82±0,11* 2,65±0,12 1,06±0,06*

Отек 3,82±0,08 1,59±0,11* 3,76±0,10 1,82±0,09*

Гиперпигментация 2,09±0,15 1,91±0,17 2,71±0,11 2,53±0,12

О п О <3 Боль 1,77±0,16 0,64±0,12* 2,41±0,08 0,88±0,10*

о <2 Судороги 1,73±0,16 0,64±0,10* 1,71±0,17 0,65±0,15*

1 * Липодермато-склероз 1,82±0,08 1,64±0,14 1,82±0,10 1,65±0,12

с Зуд 1,73±0,16 1,59±0,14 1,82±0,21 1,65±0,21

* - р < 0,05, при проверке с использованием критерия Уилкоксона, нулевая гипотеза об отсутствии различий в группах до и после лечения отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о наличии статистически значимых различий групп по изучаемому клиническому признаку.

Данные легометрии, отражающие динамику регресса отека под воздействием ППК, подтверждаются результатами ультразвукового измерения толщины фасции голени и лодыжки. У больных варикозной болезнью были получены следующие результаты: в возрастной группе от 40 до 60 лет толщина фасции лодыжки после лечения составила 1,97±0,05 мм, толщина фасции голени 1,84±0,03 мм по сравнению с показателями 2,35±0,03 мм и 2,10±0,03 мм соответственно до лечения; в старшей возрастной группе (> 60 лет) толщина фасции лодыжки составила 1,76±0,02 мм, в области голени 1,68±0,03 мм после лечения, по сравнению с показателями 2,06±0,02 мм и 1,98±0,04 мм соответственно до лечения. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

В группе больных посттромбофлебитической болезнью в возрастной группе от 40 до 60 лет толщина фасции лодыжки после лечения составила 1,96±0,19 мм, толщина фасции голени 1,90±0,02 мм по сравнению с показателями 2,15±0,06 мм и 2,18±0,05 мм соответственно до лечения; в старшей возрастной группе (>60 лет) толщина фасции лодыжки составила 1,94±0,03 мм, в области голени 1,96±0,05 мм после лечения, по сравнению с показателями 2,16±0,02 мм и 2,21±0,04 мм соответственно до лечения. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

Полученные данные показывают, что у больных ПТБ инфильтративные изменения выражены более сильно, чем у больных ВБ в той же возрастной группе, причем распространяются не только в области лодыжки, но и на голени.

По оценке состояния, проводимой с использованием анкеты САН, самочувствие больных в возрасте от 40 до 60 лет оценивалось после лечения ППК на 5,5±0,02 баллов; активность - 5,0±0,01 и настроение - 5,9±0,03 балла по сравнению с показателями до лечения (самочувствие - 5,1±0,02; активность - 4,5±0,01 и настроение - 5,5±0,03) показатели существенно повысились. В старшей возрастной группе показатель САН были значительно ниже до лечения: самочувствие -4,2±0,03; активность - 3,8±0,05 и настроение - 3,8±0,02 балла, но они так же повысились после курса лечения: соответственно 5,0±0,01; 4,5±0,02 и 4,8±0,04. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

В результате лечения прерывистой пневмокомпрессией степень снижения трудоспособности в средней возрастной группе составила 2,05±0,09 до лечения и

19

0,81±0,06 после курса лечения у больных ВБ и 2,18±0,06 балла до лечения и 1,09±0,04 после лечения - у больных ПТБ. В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие: 2,56±0,07 до лечения и 1,39±0,08 после курса лечения у больных ВБ и 2,59±0,08 балла до лечения и 1,41±0,08 после лечения - у больных ПТБ. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

Особенностью 5-й ст. ХВН НК является зажившая трофическая язва. В результате лечения с использованием ППК в группе пациентов с ВБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст. ХВН НК составила: 59,64%. В группе пациентов ВБ старше 60 лет интегральная эффективность лечения составила: 63,76%. Для группы пациентов с ПТБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст. ХВН НК была соответственно: 55,50%, а в группе старше 60 лет - 56,86% (табл.3).

Таблица 3

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 5-й стадии под воздействием прерывистой пневмокомпрессии (в баллах) (М±т)

Причины ХВН Клинические признаки От 40 до 60 лет Старше 60 лет

ДО лечения после лечения до лечения после лечения

л Тяжесть в ногах 2,79±0,10 1,16±0,09* 2,83±0,08 1,094=0,09*

со 4J Отек 4,53±0,12 2,11±0,07* 4,52±0Д 1 2,17±0,08*

IT « s Гиперпигментация 3,63±0,27 3,47±0,25 3,70±0,23 3,58±0,24

Боль 3(79±0,10 1,32±0,11* 3,61±0,12 1,43±0,11*

о w И Судороги 2,11±0,15 0,42±0,12* 2,13±0,13 0,43±0,11*

& СП Липодермато-склероз 2,89±0,07 2,68±0,15 2,91 ±0,06 2,74±0,11

Зуд 1,68±0,19 1,53±0,18 1,87±0,18 1,70±0,17

0 и Е » 1 Т Тяжесть в ногах 2,67±0,11 1,10±0,07* 2,53±0,12 1,24±0,11*

Отек 4,38±0,11 2,10±0,07* 4,35±0,12 2,18±0,10*

VO с HJ w ** Л Гиперпигмеита-ция 2,24±0,12 2,10±0,12 3,18±0,18 2,94±0,18

§ 8 Боль 2,43±0,16 0,90±0,18* 2,71±0,21 1,06±0,14*

Ä О © lo Судороги 2,24±0,15 0,52±0,11* 2,12±0,15 0,59±0,12*

F « §и Липодермато-склероз 1,95±0,20 1,76±0,19 2,65±0,12 2,41±0,15

с Зуд 1,62±0,16 1,48±0,18 2,18±0Д0 1,94±0,10

статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Данные легометрии, характеризующие показатели регресса отека и индура-тивного воспаления, подтверждаются данными измерения толщины собственной фасции голени. После проведенного курса лечения прерывистой пневмокомпрес-сией толщина собственной фасции голени уменьшилась у больных варикозной болезнью с 1,81±0,04 мм до 1,63±0,03 мм, и в области лодыжки с 1,75±0,05 мм до 1,57±0,02 мм. У больных поспромбофлебитической болезнью толщина фасции уменьшилась с 1,78±0,03 мм до 1,60±0,03 мм, и в области лодыжки с 1,83±0,10мм до 1,60±0,09мм в средней возрастной группе. У пациентов старше 60 лет динамика показателей была следующей: у больных варикозной болезнью толщина фасции в области лодыжки уменьшилась с 1,93 ±0,07 мм до 1,76±0,02 мм, и в области лодыжки с 1,88±0,04мм до 1,68± 0,03мм. У больных посттромбофлебитической болезнью толщина фасции уменьшилась с 1,63±0,07 мм до 1,48±0,03мм, и в области лодыжки с 1,98± 0,10 мм до 1,70±0,09 мм. При этом р< 0,05 для всех сравнений. При наблюдении за пациентами в процессе лечения ППК была отмечена динамика показателей неспецифической резистентности организма. Показано, что после лечения у пациентов страдающих ХВН НК 5-ой стадией повысилось количество пациентов (41% случаев), у которых наблюдается реакция спокойной активации, и снизилось количество пациентов, у которых наблюдалась стресс реакция и реакции переактивации - соответственно 8 и 10 случаев. Положительная динамика клинической картины соответствует показателям субъективной оценки состояния после курса лечения ППК по анкете САН. В группе больных в возрасте от 40 до 60 лет эти показатели самочувствия увеличились с 4Д±0,03 до 4,8±0,02 балла; активности - с 4,0±0,03 до 4,5±0,01 баллов и настроения - с 3,8±0,03 до 4,8±0,01 баллов. В старшей возрастной группе были получены следующие показатели: показатель самочувствия увеличился с 3,6±0,02 до 4,5±0,01; активность - с 3,5±0,03 до 4,3±0,02 и настроение - с 3,2±0,03 баллов до 4,4±0,01 балла. Степень снижения трудоспособности в возрастной группе от 40 до 60 лет у больных варикозной болезнью под воздействием лечения изменялась от 2,68±0,14 баллов до 1,21±0,12 балла, у больных с ПТБ - до лечения 2,71±0,08 балла и 1,33±0,07 балла после лечения. В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие: у больных ВБ он составил 2,70±0,09 балла до лечения и

21

1,26±0,06 балла после лечения, а у больных ПТБ - 2,76±0,06 балла до лечения и 1,41±0,08 после лечения ППК. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

В 6-й стадии клинические проявления усиливаются, усугубляются трофические расстройства, приводящие к образованию трофических язв. Эффективность действия ППК на клинические признаки у больных 6-й стадии представлена в табл.4.

Таблица 4

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 6-й стадии под воздействием прерывистой пневмокомпрессии (в баллах) (М±т)

Причины ХВН Клинические признаки От 40 до 60 лет Старше 60 лет

до лечения после лечения до лечешя после лечения

Тяжесть в ногах 2,88±0,08 1Д8±0Д0* 2,88±0,09 1Д8±0Д2*

<1 U Отек 4,82 ±0,21 2,35±0,17* 5,25±0,17 2,75±0Д4*

ч о ю I* Гиперпигментация 5,53±0,21 5,29±0,21 4,69±0,12 4,44±0,20

1 1 Боль 3,82±0,23 1,47±0Д2* 3,63±0,15 1,88±0Д8*

о w Судороги 2,47±0Д2 0,47±0Д2* 2,13±0,12 1,25±0Д4*

СО Липодерматоск-лероз 2,65±0,12 2,47±0Д9 2,88±0,18 2,63±0Д7

Зуд 2,41±0Д2 2,24±0Д6 2,38±0,18 2ДЗ±0,27

о Т Г? Тяжесть в ногах 2,39±0Д2 1,06±0,06* 2,86±0Д0 1,29±0,13*

1 т Отек 4,67±0,16 2,22±0Д5* 5,29±0,13 3,14±0,23*

ю & ii Гиперпигментация 4,44±0,11 4,22±0,21 5,71±0ДЗ 5,50±0,20

.Я « Ю <й Боль 3,78±0,15 1Д1±0,27* 4,43±0Д4 1,86±0,27*

s 5 О О Си ю С « R « о * Судороги 2,24±0,15 0,52±0Д1* 2,43±0Д4 1,21±0Д5*

Липодерматоск-лероз 2,56±0Д2 2,33±0Д1 2,79±0,08 2,50±0,10

С Зуд 2,22±0Д9 2,06±0,22 2,43±0Д0 2,21±0Д

*- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Интегральная эффективность в группе больных ВБ в возрасте от 40 до 60 лет лечения у данной группы составила: 70,58%, в группе больных в возрасте старше 60 лет интегральная эффективность лечения составила: 75,0%.

Среди пациентов с ПТБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность лечения составила: 66,66% и в старшей возрастной группе интегральная эффективность лечения составила: 64,28%.

22

Площадь трофических язв до и после лечения ППК измерялась методом компьютерной планиметрии. В группе пациентов в возрасте от 40 до 60 лет трофические язвы имели 35 человек. После лечения у 11 (31,4%) пациентов трофические язвы закрылись полностью; у остальных значительно сократились в размерах. В группе пациентов старше 60 лет трофические язвы встречались в 30 случаях. После лечения с применением ППК трофические язвы закрылись у 8 пациентов (26,6%).

Результаты, полученные при исследовании водных секторов у больных 5-й и 6-й стадий ХВН НК, показали, что под воздействием ППК нормализуется водный баланс организма, т.е. показатели водных секторов приближаются к должным значениям.

Показатели неспецифической резистентности организма после лечения у пациентов страдающих ХВН НК 6-ей стадией были следующими: в 48% случаев наблюдается реакция спокойной активации (28-33% лимфоцитов), в 32% - реакция тренировки (20-27%), в 9% - стресс реакция (менее 20%) и 11% случаев отмечалась реакции переактивации.

По оценке состояния после курса лечения ППК (анкета САН) мы получили следующие результате: в возрасте от 40 до 60 лет эти показатели были следующими: самочувствие улучшилось с показателя 3,0±0,04 до 4,1±0,03; активность -с 2,8±0,02 до 3,5±0,01 после лечения и настроение - с 2,5±0,02 баллов до 3,8±0,01 баллов. В старшей возрастной группе были получены следующие показатели: показатель самочувствия увеличился с 2,8±0,04 до 3,5±0,02; активность - с 2,5±0,04 до 3,2±0,01 и настроение - с 2,0±0,03 баллов до 3,5±0,01 баллов после лечения. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

Полученные результаты функциональных методов исследования подтверждают положительное влияние прерывистой пневмокомпрессии не только на выраженность местных нарушений кровообращения, но и на общециркуляторные сдвиги. Так в процессе лечения с применением ППК больные отмечали уменьшение одышки и частоты сердцебиений, повышение работоспособности и повышение толерантности к бытовым нагрузкам даже у тяжелой группы пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стенокардией II и П1 функциональ-

23

ных классов. Было показано, что прерывистая пневмокомпрессия хорошо переносится больными с имплантированными электрокардиостимуляторами и не оказывает отрицательного влияния на его работу.

Степень снижения трудоспособности в возрастной группе от 40 до 60 лет у больных ВБ изменялась с 2,82±0,11 балла до 1,41±0,08 баллов, у больных с ПТБ -до лечения 3,13±0,12 балла и 1,60±0,11 балла после лечения. В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие: у больных ВБ он составил 3,38±0,13 балла до лечения и 2,0±0,10 балла после лечения, а у больных ПТБ - 3,43±0,09 балла до лечения и 2,07±0,11 после лечения ППК. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

Кроме того, нами было проведено исследование влияние и других физических факторов (магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии и пе-лоидометакронтерапии) на отдельные клинические признаки ХВН НК. Исследование было проведено на группе больных с 4-й стадией ХВН НК, т.к. именно в этой стадии заболевания имеют место практически все клинические признаки, кроме трофической язвы.

Под наблюдением находилась группа пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. лица трудоспособного возраста - наиболее социально значимая группа, всего 229 человек, из них 151 женщина и 78 мужчин. Проведенные исследования показали различную клиническую эффективность исследуемых факторов.

Рис.1 наглядно иллюстрирует как физические факторы влияют на клинические признаки. ППК оказывает наиболее выраженное действие на «тяжесть в ногах» - 74,9%, «отек»- 69,4%, «боль»- 66,0%, «судороги»- 81,0%; и значительно меньшее влияние ППК оказывает на «гиперпигментацию»- 18,9%, «липодерма-тосклероз»- 29% и «зуд»- 20,3%. Магнитопелоидотерапия оказывает менее выраженное действие на признаки «тяжесть в ногах» - 41,0%, «отек» - 50,3%, «боль» -53,0%, «судороги» - 65,7%, но при этом повышается влияние на такие признаки как «гиперпигментация»- 43,0%, «липодерматосклероз»-44,0% и «зуд»-48,0%. Повышение эффективности МПТ объясняется выраженным влиянием сочетанно-го воздействия низкоинтенсивных магнитных полей и пелоидов на трофические процессы в тканях.

■ Тяжесть в ногах И Гиперпигментация ш Судороги

□ Отек Е Боль

^ Липодерматосклероз

Рис.1. Клиническая эффективность действия физических факторов (в %) (ПГЖ-прерывистая пневмокомпрессия, ЛТ-лазерная терапия, МПТ-магнитопелоидотерапия, КВЧ- терапия, ПМТ-пелоидометакронтсрапия)

Лазерная терапия и КВЧ-терапия оказывают наиболее выраженное воздействие на «боль» и «судороги» - 40% и 49,5%; 63 и 54% соответственно. Следует отметить, что лазерная терапия активно стимулирует процессы регенерации, а КВЧ-излучение уменьшает выраженность «липодерматосклероза» - 38,7% и значительно уменьшает «зуд» - 42%. Пелоидотерапия с использованием лечебной грязи с ментолом и аутобиорезонансным аппликатором метакрон оказывает действие на все клинические признаки и на «тяжесть в ногах» и «отек», «боль», «судороги», «гиперпигментацию», «липодерматосклероз» и «зуд». Клиническая эффективность пелоидометакронтерапии составила от 38,5% до 58,1%.

При изучении влияния разных физических факторов на клинические проявления ХВН НК, было показано, что каждый фа,пор влияет на разные клинические признаки, при этом каждый клинический признак является отражением определенного звена патогенеза заболевания. Факторы, влияющие на разные клинические проявления, а, следовательно, на звенья патогенеза, при сочетании дополняют и усиливают действие друг друга, что способствует повышению эффективности лечения.

Оценка эффективности разработанных способов комплексного применения физических факторов. Учитывая, что основными клиническими признаками 3-й стадии ХВН является отек и тяжесть в ногах, основным фактором лечебного комплекса была выбрана прерывистая пневмокомпрессия, как наиболее эффективно влияющего на отечный синдром. Кроме отека больных этой стадии заболевания часто беспокоят судороги и боли, особенно при статических нагрузках. В связи с этим мы выбрали дополнительно факторы, которые способствуют улучшению микроциркуляции, а, следовательно, уменьшению этих клинических проявлений - магнитотерапию и лазерную терапию. Таким образом, для 3-й стадии ХВН НК лечебный комплекс включал: прерывистую пневмокомпрес-сию+магнитотерапию

+лазерную терапию. Интегральная эффективность комплексного лечения больных ВБ составила 86,7%, в то время как при использовании ППК - 82,2%. В группе бальных ПТБ, интегральная эффективность комплексного лечения составила 73,33%, при применении только ППК- 68,4%. Таким образом, комплексное использование физических факторов более эффективно, чем монотерапия с применением ППК. По данным легометрии (изменению длины окружности конечности каждого пациента в трех измерениях) после комплексного воздействия разность измерений в миллиметрах была следующей: лодыжка - 0,61±0,04; голень -0,82±0,05; бедро - 0,69±0,05; причем у больных с ВБ значимо изменялись показатели измерений окружности лодыжки и голени, а у больных ПТБ - во всех трех измерениях.

После окончания лечения у 96% больных отмечалось улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение тяжести в ногах, существенно уменьшались отеки, перестали беспокоить боли и судороги. Оценивая общее состояние необходимо отметить, что сон нормализовался, настроение улучшалось, работоспособность повышалась. Клинические явления подтверждаются анализом результатов тестирования пациентов по анкете САН. Степень нарушения трудоспособности уменьшилась в процессе лечения у больных ВБ с 1,27±0,13 баллов до 0,27±0,08 и у больных ПТБ 1,87±0,06 и 0,86±0,06 соответственно до и после лечения. При этом р< 0,05 для всех сравнений.

26

У больных 4 стадии ХВН НК, кроме клинических симптомов, характерных для 3-й стадии, которые становятся более выраженными, появляются новые в виде липодерматосклероза. Продолжают прогрессировать трофические нарушения, приводящие к усиленной гиперпигментации и возникновению дерматита. Проведенные исследования показали, что более выраженное действие на гиперпигментацию и липодерматосклероз оказывает КВЧ-излучение, магнитопелоидотерапия и пелоидометакронтерапия. Поэтому мы применили комплекс, включающий прерывистую пневмокомпрессию, магнитопелоидотерапию и КВЧ-терапию (табл. 5).

Таблица 5

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 4-й стадии под воздействием комплексного лечения(в баллах) (М±т)

Причины ХВН Клинические признаки От 40 до 60 лет Старше 60 лет

ДО лечения после лечения до лечения после лече1пм

Варикозная болезнь (п=41) Тяжесть в ногах 2,57±0Д1 0,52±0Д1* 2,70±0Д1 0,95±0Д 1*

Отек 3,52 ±0,15 1ДО±ОД2* 3,50±0,15 1,05±0Д 1*

Гиперпигментация 2,71±0Д4 1,95±0Д9* 2,8(Ш)Д2 1,05±0,15*

Боль 1,67±0,21 0,29±0,12* 2,20±0Д4 0,25±0,10*

Судороги 1,71±0,16 0,10±0,07* 1,75±0Д8 0,15±0,08*

Липодерматосклероз 1,43±0,11 0,76±0,10* 1,50±0,11 0,75±0,10*

Зуд 1Д4±0Д9 0,33±0Д1* 1,65±0Д8 0,45±0,11*

Постгромбофлебитичес-кая болезнь (п=49) Тяжесть в ногах 2,43±0,11 0,70±0Д2* 2,54±0,10 1,23±0,08*

Отек 3,61±0,12 1,52±0Д1* 3,65±0Д0 1,69±0,09*

Гиперпигменга-ция 2,00±0,19 1,22±0,19* 2,54±0,14 1,69±0,15*

Боль 2,57±0Д2 0,96±0Д5* 2,73±0,06 1,15±0Д 1*

Судороги 2,13±0,16 0,57±0Д2* 2Д9±0Д4 0,62±0,10*

Липодерматосклероз 1,39±0Д8 1,00±0,17* 1,62±0,14 1,04±0Д2*

Зуд 1,70±0,21 0,74±0Д6* 2,27*0,13 0,58±0Д 1*

*- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Существенные различия наблюдаются при воздействии комплекса и монотерапии ППК. Так, возрастает эффективность лечения по признаку «тяжесть в ногах» с 74% до 79,6%, «отек» с 64,4 до 71,6%, «боль» с 66,0% до 82,8%, но наиболее существенно возрастают показатели «гиперпигментации» 18,9% при воздействии ППК и 63,1% при комплексном воздействии; «липодерматосклероз»

29,1% при воздействии ППК и 46,6% при комплексном воздействии; «зуд» 20,3% при воздействии ППК и 63,6% при комплексном воздействии.

В результате использования разработанного способа комплексного лечения, в группе больных ВБ в возрасте от 40 до 60 лет интегральная эффективность составила 88,81%, в то время, как при лечении с применением только ППК интегральная эффективность составляла 71,4%. В этой же возрастной группе у больных с ПТБ интегральная эффективность комплекса составила 79,71%, в то время, как при лечении с применением только ППК интегральная эффективность составляла 60,6%. В старшей возрастной группе больных (старше 60 лет) для больных с ВБ интегральная эффективность комплекса составила 86,61%, в то время, как при лечении с применением только ППК интегральная эффективность составляла 68,5%. В то же время в этой :;се возрастной группе больных с ПТБ интегральная эффективность составила 73,07%, в то время, как при лечении с применением только ППК интегральная эффективность составляла 50,9%.

Полученные клинические результаты в лечении ХВН НК были подтверждены результатами легометрии. Так разность измерений при легометрии в см была следующей: лодыжка - 0,81±0,04; голень - 1,02±0,06; бедро - 0,74±0,05. Улучшение состояния микроциркуляторного русла и уменьшение трофических расстройств подтверждено и при визуальном наблюдении, после курса комплексной терапии значительно уменьшается площадь гиперпигментации с зоной воспаления вокруг нее в среднем на 11,3±0,16 см2.

В 5-й стадии заболевания преобладают симптомы в виде болевых ощущений, судорог, повышенной утомляемости (табл.6). Эта стадия заболевания характеризуется наличием зажившей трофической язвы. Главной задачей в лечении данной стадии ХВН является улучшение трофики тканей и профилактика открытия трофической язвы. Для лечения пациентов 5-й стадии мы разработали лечебный комплекс, включающий прерывистую пневмокомпрессию + магнитопелои-дотерапию + КВЧ-терапию, в том числе фоново-резонансную терапию. В результате проведенного лечения интегральная эффективность комплексного лечения в группе больных ВБ составила 61,4 %, в этой же возрастной группе у больных ПТБ

интегральная эффективность составила 60,0%. В старшей возрастной группе

28

больных ВБ интегральная эффективность комплекса составила 62,7 % и у больных ПТБ интегральная эффективность составила 62,9%.

Таблица 6

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 5-й стадии под воздействием комплексного лечения (в баллах) (М±т)

Причины ХВН Клинические признаки От 40 до 60 лет Старше 60 лет

до лечения после лечения до лечения после лечения

Варикозная болезнь (п=36) Тяжесть в ногах 2,74±0Д0 1,05±0,05* 2,71±0Д1 1Д8±0Д0*

Отек 4,21 ±0,16 1,89±0Д7* 3,94±0Д1 1,76±0,09*

Гиперпигментация 4,05±0,22 2,32+0,15* 3,35±0Д9 1,47±0Д2*

Боль ЗД6±0,19 0,89±0,15* 2,20±0Д4 0,25±0Д0*

Судороги 2,05±0,19 1,42±0Д1* 1,75±0Д8 0,15±0,08*

Липодерматосклероз 2,32±0Д7 1,42±0Д6* 1,50±0,11 0,75±0,10*

Зуд 2Д6±0,19 0,63±0Д4* 1,71±0Д1 0,47±0Д2*

Постгромбофлебитичес-кая болезнь (п=38) Тяжесть в ногах 2,60±0Д1 1Д0±0,07* 2,78±0,10 1,39±0Д2*

Отек 3,85±0Д1 1,70±0ДЗ* 4,67±0Д1 2,22±0Д5*

Гиперпигментация 3,05±0,27 1,85±0,21* 4,44±0,12 2,78±0ДЗ*

Боль 2,50±0,24 0,70±0Д6* 3,56±0,20 0,50±0Д7*

Судороги 2ДО±ОД9 0,60±0Д7* 2,39±0Д2 0,56±0Д2*

Липодерматосклероз 2Д0±0Д9 1,20±0Д4* 2,67±0Д1 1,67±0Д1*

Зуд 1,90±0Д8 0,55±0Д4* 2,28±0Д6 0,50±0Д2*

*- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Проведенный анализ изменений показателей интегральной эффективности в процессе комплексного лечения больных 5-й стадии ХВН, показал ее увеличение по сравнению с показателями интегральной эффективности при воздействии ППК от 3 до 6%. В то же время, по таким признакам как «гиперпигментация» клиническая эффективность увеличилась с 8,7% при воздействии ППК до 44,0% при комплексном лечении; «зуд» - с 16,7% до 73,2%; «липодерматосклероз» - с 15,5% до 44,1%; по признаку «боль» - с 62,7% этот показатель возрос до 76,92%.

Полученные положительные результаты в клинической картине коррелировали с показателями общего состояния организма пациентов. При наблюдении за пациентами в процессе комплексного лечения была отмечена динамика показате-

лей неспецифической резистентности организма. Показано, что после лечения, среди пациентов, страдающих ХВН 5-й ст., увеличилось количество случаев -52%, в которых наблюдается реакция спокойной активации, снизилось количество случаев, в которых наблюдалась реакция переактивации - 2 случая и не было пациентов, у которых после комплексного лечения имела место стресс реакция.

На термограммах пациентов 5-й ст. ХВН НК до лечения отмечается выраженная гипотермия кожи пораженной конечности, что можно рассматривать как выраженное нарушение микроциркуляции. Термоассиметрия по вертикали имела разброс температур от 25,3° до 29,9. После комплексного лечения отмечено повышение температуры кожи голени в области закрытой трофической язвы и уменьшение термоассиметрии.

У больных 6-й стадии ХВН основной проблемой являются открытые трофические язвы. Несмотря на то, что использование ППК позволяет в 1,5-2 раза ускорить заживление трофических язв, это не решает проблемы улучшения качества жизни пациентов. Для ускорения процессов регенерации в лечебный комплекс мы включили лазерное излучение красного диапазона, которое обладает выраженным регенерирующим действием. Лазерное излучение мы назначали в начале курса лечения вслед за ППК без временного интервала. Курс лечения составляет 5-7 процедур до появления выраженных грануляций, затем переходили на КВЧ воздействие 1=5,6мм. Таким образом, лечебный комплекс состоял из прерывистой пневмокомпрессии, лазерной терапии красного диапазона и КВЧ - терапии. В табл.7 представлены данные динамики клинических проявлений у больных 6 стадии ХВН у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет и старше 60 лет.

Интегральная эффективность, применяемого комплекса для больных варикозной болезнью в возрастной группе от 40 до 60 лет составила 77,7%, в группе больных ПТБ интегральная эффективность применяемого комплекса составляет 78,5 %.

Таблица 7

Динамика клинических проявлений ХВН НК у больных 6-й стадии под воздействием комплексного лечения (в баллах) (М±ш)

Причины ХВН Клинические признаки От 40 до 60 лет Старше 60 лет

до лечения после лечения до лечения после лечения

JA Тяжесть в ногах 2,72±0,И 1,22±0Д0* 2,94±0,06 1,75±0,11*

Г) о Отек 5,39 ±0,14 2,56±0Д5* 4,94±0,17 2,81±0Д6*

О 5 Гипер пигментация 5,33±0,20 2,89±0,16* 4,88±0,15 ЗДЗ±0,18*

я 1 Боль 4,06±0,22 1,33±0Д1* 3,88±0,20 1,88±0Д8*

О w £ Судороги 2,56±0,!2 0,39±0,12* 2,25±0,10 0,88±0Д8*

а. я 0Q Липодермато-склероз 2,72±0,11 2,00±0,14* 2,81±0Д0 1,94±0,11*

Зуд 2,28±0Д6 0,94±0,15* 2,44±0,11 0,94±0,12*

о 4> т Я Тяжесть в ногах 2,50±0,14 1,36±0,13* 2,64±0,13 1,43±0Д4*

в ц. Отек 4,93±0,20 2,43±0,23* 5,07±0,20 2,71 ±0,22*

О о с; •©■ -5 Гиперпигментация 4,57±0,20 2,43±0,14* 5,50±0,23 4,07±0,30*

О я >g S Боль 3,71±0,22 1,29±0,32* 4,43±0,14 1,86±0,29*

1 ч 2 о Судороги 2,21±0Д9 0,43±0Д4* 2,43±0Д4 0,64±0,13*

р. ю С « Ь С3 о и Липодерм атоск-лероз 2,71±0,13 1,71±0,13* 2,93±0,07 2,21±0Д1*

С Зуд 2,21±0,19 0,86±0,10* 2,57±0,14 1Д4±0Д0*

*- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

В старшей возрастной группе больных ВБ интегральная эффективность, применяемого комплекса составила 77,08% и группе больных ПТБ - 78,5% . Анализируя характер заживления трофических язв, мы получили следующие результаты. У 35,3% больных с ВБ после комплексного лечения трофические язвы закрылись полностью, у 38,2% размеры трофических язв по данным компьютерной планиметрии уменьшились до минимальных размеров и у 26,5% пациентов размеры язв стали менее 30 см2. У больных с 6-й стадией ХВН НК, страдающих ПТБ, в 39,3% случаях после комплексного лечения трофические язвы закрылись полностью, у 39,2% размеры трофических язв по данным компьютерной планиметрии уменьшились до минимальных размеров и у 21,5% пациентов размеры язв стали менее 30 см2. Закрытие трофических язв сопровождалось уменьшением степени раневого отделяемого и появлением эпителизации.

По данным термографии у больных с воспалительными явлениями в области язвы «горячая зона» значительно превышала площадь трофической язвы. В процессе лечения «горячая зона» сужалась по мере стихания воспалительного процесса и к моменту гранулирования язвы примерно соответствовала размерам индуративных изменений, превышая размер язвы на 10-15%. Показано, что после комплексного лечения уменьшается термоассиметрия, выравниваются температуры в зоне липодерматосклероза.

После окончания лечения у 98% больных отмечалось улучшение общего самочувствия. Клиническая картина ХВН НК особенно в тяжелых стадиях сопровождалась выраженными психо-эмоциональными изменениями. Положительная динамика клинической симптоматики коррелирует с динамикой показателей субъективной оценки состояния после курса комплексного лечения по анкете САН (табл.8).

Таблица 8

Динамики показателей психоэмоционального состояния больных

Возраст 40-60 лет

Самочувствие Активность Настроение

Стадия до после ДО после ДО после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

3-я 5,5±0,03 6,5±0,02* 4,9±0,02 5,8±0,01* 5,9±0,03 6,5±0,04*

4-я 5,1±0,02 5,5±0,03* 4,5±0,01 5,0±0,02* 5,5±0,01 5,9±0,03*

5-я 4,0±0,01 5,4±0,01* 4,2±0,01 5Д±0,01* 3,9±0,01 5,6±0,01*

6-я 2,3±0,02 4,5±0,02* 2,5±0,01 4,5±0,01* 2,3±0,03 4,1±0,01*

Возраст старше 60 лет

Самочувствие Активность Настроение

Стадия до после ДО после ДО после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

3-я 4,5±0,03 5,5±0,02* 4,8±0,03 5,1±0,01* 5,5±0.02 5,8±0,01*

4-я 4,2±0,02 5,0±0,01* 3,8±0,02 4,5±0,01* 3,8±0,01 4,8±0,03*

5-я 3,84=0,02 4,8±0,01* 3,6±0,03 4,3±0,01* 3,3±0,02 4,7±0,05*

6-я 2,1±0,01 4,0±0,01* 2,2±0,01 3,8±0,01* 2,0±0,03 4,1±0,02*

Показатели САН Е значений САН в возрасте от 40 до 60 лег £ значений САН в возрасте старше 60 лет Показатели САНв%

Стадия ДО после ДО после 40-60 старше 60

лечения лечения лечения лечения

3-я 16,3± 0,02 18,8 ±0,02 14,8 ±0,03 16,4 ±0,02 13,3% 9,7%

4-я 15,1 ±0,02 16,4 ±0,03 11,8 ±0,02 14,3 ±0,02 7,9% 17,8%

5-я 12,1 ±0,02 15,4 ±0,02 10,7 ±0,02 13,8 ±0,02 21,4% 22,4%

6-я 7,1 ± 0,02 13,3 ± 0,02 6,3 ±0,02 11,9 ±0,02 53,4% 47,0%

*- статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

Отмечалось значительное уменьшение тяжести в ногах, существенно уменьшались отеки, перестали беспокоить или значительно уменьшились боли и судороги. Состояние трофической язвы, как основная жалоба этой группы больных, значительно улучшалось за счет уменьшения экссудации. Оценивая общее состояние необходимо отметить, что нормализовался сон, настроение улучшалось, работоспособность повышалась (табл. 9). Существенно уменьшились, а у 78% пациентов исчезли проявления астенической депрессии.

№ представленных данных видно, что под влиянием комплексного лечения во всех стадиях уменьшается степень снижения трудоспособности.

Таблица 9

Сравнительная оценка динамики снижения трудоспособности (в баллах) под воздействием комплексного лечения (М±ш)

Причина развития ХВННК Варикозная болезнь Посттромбофлебитическая болезнь

Стадии до лечения после лечения до лечения после лечения

3-я 1,27±0,17 0,27±0,15* 1,87±0,09 0,86± 0,09*

4-я 2,10±0,15 0,76±0,07* 2,39±0,10 1,13± 0,13*

5-я 2,63±0,14 1,05±0,12* 2,61±0,14 1,39± 0,12*

6-я 3,19±0,16 1,63±0,18* 3,43±0,14 2,00± 0,15*

статистически значимое различие по сравнению с показателями до лечения при (р< 0,05)

При анализе результатов анкетирования отмечена корреляция с динамикой общих неспецифических адаптационных реакций (ОНАР) по индексу Квакиной-Гаркави-Уколовой. Положительные результаты проявлялись в трансформации реакции стресса в реакции тренировки в 25% измерений и реакции активации в 75%.

У больных с такими сопутствующими заболеваниями, как хроническая артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, портальной гипертензией, которые плохо переносили процедуры или имели противопоказания к ним, мы применяли пелоидоме-такронтерапию с целью улучшения трофических процессов, уменьшения болевого, отечного синдрома и судорог.

Сравнительная оценка эффективности применения ППК и способов комплексного лечения представлена на рис.2.

ТН ГЗ ОТ Ш КИЬ СУД ЛД ЗУД

Рис. 2. Сравнительная эффективность воздействия прерывистой пневмокомпрес-сии и комплексов разных стадий ХВН НК: А-З-я стадия, Б - 4-я стадия, В - 5-я стадия И Г— 6-Я стадия. (ТН- тяжесть в ногах; ТЭ - телеангиоэктазии; ОТ - отек;

ГП - гиперпигментация; СУД - судороги; ЛД - липодерматосклероз)

Пелоидометакронтерапия вызывает стимуляцию микроциркуляции, снимает сосудистый и мышечный спазм, что сопровождается потеплением конечностей, уменьшением трофических расстройств и ускорением регенерации трофической язвы. Полученные данные подтверждаются методом термографии: показано, что температура кожи в области трофических расстройств после проведения процедуры увеличивается на 0,8-1,2°.

Отдаленные результаты были прослежены у 70 пациентов, проходивших курс лечения с использованием прерывистой пневмокомпрессии, и 51 пациент, проходивших курс комплексной терапии. Результаты оценивались через 3 месяца после окончания курса лечения, через 6 и 12 месяцев. Эффект считался положительным, если состояние достигнутое после курса лечения сохранялось в момент обследования «без ухудшений», и «ухудшение», если состояние изменялось, отмечалось прогрессирование заболевания.

Полученные результаты показывают, что после применения ППК как монофакго-ра у больных ХВН НК сохраняется в среднем у 53,4% до 6 месяцев и у 27,0% до года. В тоже время у больных получавших комплексное лечение эффект сохраняется до года в среднем у 47,1%.

Таким образом, полученные данные показывают, что применение разработанных нами способов комплексного лечения, обеспечивает более высокую эффективность и более длительную ремиссию. Больным 3 стадией ХВН НК целесообразно проводить курс лечения не менее 1 раза в год, больным 4-й стадии ХВН НК - раз в полгода, а больным 5 и 6 стадии - каждые 3-4 месяца.

При разработке способов комплексного лечения мы использовали системный подход, патогенез заболевания и постулат, о том, что организм человека является сложной иерархической колебательной системой, которая наиболее чувствительна к слабым воздействиям. При этом местные реакции не могут развиваться без общих, потому что подсистемы менее чувствительны, чем организм в целом. Поэтому процесс лечения мы рассмотрели как систему, которая включает в себя такие подсистемы, как звенья патогенеза ХВН НК, клинические признаки и системы саморегуляции организма человека. Лечебные физические факторы в этом случае рассматриваются как внешние факторы воздействия на данную систему (рис. 3).

Рис. 3. Общая схема системного подхода к использованию физических факторов в

лечении ХВН НК. 35

В подсистему «Звенья патогенез ХВН НК» входят следующие составляющие: Венозная гипертензия; Венозный стаз; Нарушение макрогемодинамики, снижение ОЦК и сердечного выброса, Расширение прекапиллярного русла, повышение проницаемости микрососудов; Отек; Гипоксия тканей; Перегрузка лимфатической системы; Воспалительная реакция; Запуск аутоиммунных механизмов; Нарушение микроциркуляции и трофики тканей; Трофическая язва.

Структура и звенья подсистемы «Клинические признаки» включают: «тяжесть в ногах», «телеангиоэктазии», «варикозные вены», «отек», «судороги», «боль», «гиперпигментация», «зуд», «липодерматосклероз», «трофическая язва (единичная или множественная)», «степень эпителизации», «раневое отделяемое». В подсистему саморегуляции входят: нервная, эндокринная, иммунная и системы, обеспечивающие защитные, компенсаторные и восстановительно-репаративные реакции. В качестве внешних лечебных физических факторов мы рассматривали только те физические факторы, которые изучались в данной работе: прерывистая пневмокомпрессия, магнитопелоидотерапия, лазерная терапия, КВЧ-терапия, пе-лоидометакронтерапия.

Под воздействием внешних лечебных физических факторов в системе происходят сдвиги, приводящие к изменениям в подсистемах «Системы саморегуляции организма» и «Звеньях патогенеза ХВН», а также уменьшению выраженности клинических признаков.

В данной работе представлен механизм лечебного действия исследуемых физических факторов на патогенетическом уровне, проведен анализ взаимосвязей клинических признаков заболевания, звеньев патогенеза ХВН НК и лечебных методов воздействия. Механизм лечебного действия прерывистой пневмокомпрес-сии основан на создании механического давления на ткани и повышении внутритканевого давления, которое способствует более полному опорожнению венозной системы, уменьшению венозного давления, ускорению лимфоотгока и выведению интерстициальной жидкости в лимфовенозное русло. ППК вызывает стимуляцию выработки и выделение в местный кровоток активаторов плазминогена, которые вместе плазменными активаторами и урокиназой способствуют аутока-талитическому превращению плазминогена в плазмин и тем, самым, препятству-

ют тромбообразованию в венах. Воздействие ППК на реологические свойства крови связано со снижением вязкости крови за счет увеличения деформируемости эритроцитов. При этом ППК действует на такие звенья патогенеза ХВН НК, как венозная гипертензия; венозный стаз; нарушение макрогемодинамики, снижение ОШ и сердечного выброса, отек; гипоксия тканей; перегрузка лимфатической системы. В результате применения ППК наблюдается регресс отеков, болей и судорог, уменьшается тяжесть в ногах, кроме того сокращаются сроки заживления трофических язв.

Биологическая активность ПеМП усиливается в присутствии параллельного ему ПМП. При совпадении циклотронных частот или кратности их частоте ПеМП возникают резонансные эффекты для этих ионов, и обеспечивается большая эффективность его биологического и лечебного действия. При воздействии ПеМП + ПМП усиливается противовоспалительное, местное противоотечное и анальгези-рующее действие. Лечебные эффекты пелоидотерапии определяются физико-химическим свойствами лечебных грязей. При аппликации грязи, содержащиеся в ней биологически активные вещества, проникают в кожу и усиливают метаболизм тканей, индуцируют дифференцировку ростковых слоев эпидермиса и выделение вазоактивных веществ (гистамина и брадикинина), повышают возбудимость и проводимость в нервных волокнах. Грязевая микрофлора (биологический фактор), оказывает бактерицидный и кератолитический эффекты. Прошедшие через эпидермис гуминовые кислоты и стероидосодержащие фракции пелоидов ограничивают экссудацию и отек тканей и индуцируют пролиферативные процессы. Преимуществом, разработанных нами тонкослойных аппликаций из ультракислой лечебной грязи "Сестрорецкая" с ментолом является возможность применения их у тяжелого контингента больных. Это обусловлено тем, что при использовании тонкослойных аппликаций сохраняется действие химического фактора, и снижается значение теплового и механического (компрессионного) факторов воздействия, что позволяет избежать обострения. Наличие в лечебной грязи ментола вызывает местный анестезирующий и зудоуспокаивающий эффект. При этом магни-топелоидотерапия действует на такие звенья патогенеза ХВН, как венозная гипертензия; венозный стаз; нарушение макрогемодинамики, снижение ОЦК и сердеч-

37

ного выброса, отек; гипоксия тканей; воспалительная реакция; запуск аутоиммунных механизмов.

При воздействии лазерного излучения наблюдается активизация метаболизма, усиление продукции лизоцима, интерферона, ускорение расщепления и удаление патогенных агентов, активизация внутриклеточной регенерации мембран и органелл, активизация их функций. Биологический эффект воздействия НИЛИ на систему микроциркуляции, приводящий к ее стимуляции, связан с активацией капиллярного кровотока за счет подавления тонуса гладких миоцитов в сосудистой стенке, усиления пролиферативной активности эндотелиальных клеток, что ведет к структурной перестройке микроциркуляторного русла за счет новообразования микрососудов. Первичные механизмы лечебного действия лазерного излучения реализуются в улучшении микроциркуляции, снижении отека ткани, стимуляции регенерации ткани, стимуляции местных механизмов иммунологической защиты. Низкоинтенсивное лазерное излучение также влияет на все компоненты системы регуляции агрегатного состояния крови, активность ПОЛ, агрегацию тромбоцитов и реологические свойства эритроцитов, плазменную коа-гуляционную активность и фибринолиз. НИЛИ способствует значительному снижению патологической проницаемости капилляров, увеличению окислительно-восстановительного потенциала в пораженных тканях. Кроме того, активированные гуморальные факторы повышают фагоцитарную активность нейтрофилов и усиливают регенеративные и репаративные процессы в тканях. После сеансов НИЛИ значительно уменьшается боль, воспалительные явления, уменьшается зуд, оживляется краевая и очаговая эпителизация. Лазерная терапия действует на такие звенья патогенеза ХВН, как венозная гипертензия; нарушение макрогемодинамики, снижение ОЦК и сердечного выброса, запуск аутоиммунных механизмов; воспалительная реакция; трофическая язва.

Миллиметровые волны оказывают положительный эффект на системы микроциркуляции, на состояние стенок артериол и венул, увеличение скорости и интенсивности капиллярного кровотока. Под влиянием воздействия КВЧ-терапии происходит подавление воспалительного процесса, активизация заживления язв, уменьшение отека и болевого синдрома; отмечается стимуляция защитных сил

38

организма. Терапевтический противовоспалительный эффект реализуется посредством увеличения функциональной активности нейтрофилов в очаге воспаления. Применение классической КВЧ-терапии основано на наличии в данном диапазоне резонансов отдельных систем организма: кровеносной, лимфатической и т.д. Так установлено, что при воздействии КВЧ-излучения длиной волны 7,1 мм увеличивается способность эритроцитов крови транспортировать кислород, что ускоряет процессы заживления поврежденных тканей и детоксикации организма. Основными терапевтическими эффектами КВЧ являются: нормализация иммунного статуса, антистрессорное действие, противоотечный эффект, противоболевое действие, противовоспалительный эффект и антикоагулянтное действие. КВЧ-терапия действует на такие звенья патогенеза ХВН, как венозная гипертензия; венозый стаз; нарушение макрогемодинамики, снижение ОЦК и сердечного выброса, отек; гипоксия тканей; воспалительные реакции; запуск аутоиммунных механизмов; нарушение микроциркуляции и трофики тканей; трофическая язва.

Аппликаторы «Метакрон», обладающие способностью экранировать электромагнитное излучение, создают условия для сохранения температуры грязевой аппликации, что приводит к улучшению микроциркуляции в зоне их воздействия, повышению эффективности процедуры.

Предложены схемы, которые иллюстрируют взаимосвязи звеньев патогенеза, клинических признаков заболевания и изученных лечебных факторов. Показано, что исследованные лечебные факторы, оказывают воздействие сразу на несколько клинических признаков и, соответствующие им звенья патогенеза. Так тяжесть в ногах чаще всего обусловлена венозной гипертензией, которая увеличивается при повышении веса, тяжелой физической нагрузке и при длительной работе в положении стоя. Уменьшают тяжесть в ногах такие лечебные физические факторы как ППК (75,0%) и магнитопелоидотерапия (МПТ) с использованием лечебной грязи с ментолом (41,0%). Такие звенья патогенеза как венозная гипертензия, повышение проницаемости сосудистой стенки, которые отягощаются при наличии избыточного веса, приеме гормональных средств, вызывают отек. На данный клинический признак наиболее выраженное действие оказывает ППК (69,0%) и магнитопелоидотерапия (50,0%). Венозный стаз, гипоксия тканей и вос-

39

паление способствуют развитию таких клинических признаков как судороги и боль.

Учитывая, что ХВН ПК является хроническим длительно протекающим, многофакторным полиэтиологичным заболеванием, основной задачей врача-физиотерапевта является приостановить или, по крайней мере, существенно замедлить развитие венозной недостаточности, удлинить сроки ремиссии, улучшить качество жизни пациента, сохранив его работоспособность. Задачами физиотерапевтического лечения при этом являются: 1) снижение венозной гипертензии; 2) повышение дренажной активности венозной и лимфатической системы; 3) улучшение микроциркуляци; 4) устранение локальных воспалительных реакций; 5) стимуляция регенеративно - репаративных процессов.

Для обеспечения более успешного решения этих задач нами предложен следующий алгоритм действий врача-физиотерапевта.

На первом этапе определяется тяжесть заболевания больного до лечения (выраженность клинических признаков, стадия, подстадия, с использованием разработанной нами многопараметрической системы и математической модели), выявляется наличие сопутствующих заболеваний.

На втором этапе выбираются физические факторы в зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений, которые целесообразно использовать при лечении больного в соответствующей стадии ХВН НК. При этом целесообразно использовать разработанные в процессе данного исследования алгоритмы. Одновременно проверяется наличие противопоказаний для назначения рекомендуемых факторов. Дня примера представлена схема применения физических факторов для больных 6-й ст. ХВН НК. При этом в комплекс входят физические лечебные факторы, с одной стороны, воздействующие на клинические проявления ХВН НК, т.е. факторы местного и симптоматического действия, с другой стороны, в комплекс входят факторы, действующие системно на организм в целом, стимулирующие защитные, компенсаторные, восстановительно-репаративные реакции.

Алгоритм применения физических факторов для больных 6-й стадии хрони-

ческой венозной недостаточностью нижних конечностей.

На третьем этапе проводится физиотерапевтическое комплексное лечение больного и оценка эффективности проведенного лечения с использованной предложенной интегральной оценки.

ВЫВОДЫ

1. Применение разработанных патогенетически обоснованных способов комплексного лечения больных ХВН НК с использованием изученных физических факторов позволяет повысить эффективность лечения в среднем на 15%, стимулировать реакции саногенеза, замедлить прогрессирование заболевания, увеличить работоспособность пациентов в среднем на 53,5%, улучшить качество жизни пациентов в среднем на 20%, по сравнению с монотерапией ППК.

2. Клиническая симптоматика больных ХВН НК (743) находится в зависимости от возраста и длительности заболевания у больных варикозной болезнью (402). В то же время у больных поспромбофлебитической болезнью (341) тяжесть состояния не связана с длительностью заболевания. ХВН НК, являясь полиэтиологическим хроническим заболеванием, приводит к развитию хронического стресса, снижению трудоспособности пациентов и ухудшению их качества жизни.

3. Интегральная (с учетом совокупности всех клинических признаков) эффективность лечения больных ХВН НК с использованием прерывистой пневмо-компрессии составляет от 90,1% до 50,0 %, уменьшаясь с увеличением возраста и тяжести заболевания. При этом интегральная эффективность при ГГГБ ниже, чем при ВБ. ППК целесообразно включать в комплекс консервативного лечения больных ХВН НК, в том числе в период подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационной реабилитации.

4. Изучен механизм лечебного действия прерывистой гшевмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пелоидометакронте-рапии. Показано, что ППК преимущественно влияет на такие клинические признаки как: тяжесть в ногах, отек, боль и судороги, при этом клиническая эффективность составляет в среднем 51,3%. Лазерное излучение в основном влияет на клинические признаки - боль и судороги, клиническая эффективность при этом составляет 29,0%.

5. КВЧ-терапия оказывает воздействие на большинство клинических признаков, при этом клиническая эффективность в среднем составляет 37,7%, стимулирует процессы регенерации, способствует уменьшению сроков заживления трофических язв. Фоново-резонансное воздействие КВЧ улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия, оказывает местное противовоспалительное и обезболивающее действие, способствует нормализации трофики тканей в проблемных зонах.

6. Магнитопелоидотерапия, как сочетанное воздействие тонкослойной аппликации с использованием лечебной грязи с ментолом и магнитных полей, оказывает действие на все клинические признаки: тяжесть в ногах, отек, боль, судороги, гиперпигментацию, липодерматоскпероз и зуд. Клиническая эффективность составляет в среднем 49,3%. Пелоидометакронтерапия оказывает аналогичное лечебное действие, но менее выраженное. Клиническая эффективность при этом составляет в среднем 43,3%. Применение низкоинтенсивных физических факторов, магнитотерапии, пелоидотерапии, аппликаторов «Метакрон» оказывают однонаправленное действие на клинические признаки ХВН НК, при этом эффект их воздействия суммируется и потенцируется.

42

7. Разработана патогенетически обоснованная многопараметрическая система и интегральная оценки тяжести состояния больных до и после лечения, а также интегральная (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценка эффективности лечения ХВН НК, что позволяет объективно оценить эффективность различных способов консервативного лечения с использованием физических факторов.

8. Разработанный системный подход и система поддержки принятия решения врачом - физиотерапевтом позволяют выбрать оптимальный способ лечения для конкретного больного, с учетом сопутствующей патологии, стадии основного заболевания и наличия противопоказаний, что обеспечивает повышение эффективности проводимого лечения.

9. Лечебный эффект после прерывистой пневмокомпрессии, как монофакгора, сохраняется у 53,4% больных ХВН НК в среднем до 6 месяцев и у 27,0% до года. В тоже время лечебный эффект после физиотерапии с использованием разработанных способов комплексного лечения эффект сохраняется у 64,7% больных до полугода и до года у 47,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 36-й стадий целесообразно проводить комплексное лечение, включающее физиотерапию по программам.

2. Программа №1 для больных ВБ 3-й стадией ХВН НК в возрасте до 60 лет и длительностью заболевания до 5 лет. Целесообразно проводить процедуры прерывистой пневмокомпрессии по следующей методике: первые 10 мин воздействие проводится с давлением 30-40 мм рт.ст., затем повышается до 60 - 100 мм рт ст. - 20-40 мин, и снова снижается до 30-40 мм рт.ст. (эффект «бегущей волны» снизу вверх). Время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20-40 сек, паузы — 15 сек. Продолжительность процедуры составляет от 40 до 60 мин, на курс 10-15 процедур. Курсы ППК рекомендуется проводить 2 раза в год.

3. Программа №2 для больных 3-й стадии ХВН НК старшего возраста и пациентов с ПТБ. Лазерная терапия проводиться по сосудистым пучкам по 2-3 минуты на одну зону с использованием НИЛИ. Общее время процедуры составляет 8-10 минут. Затем проводится воздействие от аппарата «ЭДМА», лабильно по ходу сосудистого пучка и по всей поверхности зоны с трофическими расстройствами. Длительность процедуры составляет 15-20 минут. Затем проводится ППК по вышеуказанной методике. Курс лечения составляет от 7 до 10 ежедневных процедур для пациентов молодого и среднего возраста (до 60 лет). Для пациентов старшего возраста с длительными сро-

ками заболевания ХВН НК целесообразно проводить более длительный курс - до 15 процедур ежедневно или через день. Курсы комплексной физиотерапии рекомендуется проводить 2 раза в год.

4. Программа №3 для четвертой стадии ХВН НК. Процедура ПИК проводится также как и в программе № 1. Одновременно проводится КВЧ-терапия с использованием аппарата «Стелла-1БФ» («СЕМ TECH БФ»), При этом воздействие длинной волны 7,1 мм осуществляется на среднюю треть грудины. При этом несущая частота модулируется режимом - «Варикозная болезнь» или «Отеки». На участки с выраженным липодерматосклерозом, гиперпигментацией и болевые точки устанавливаются аппликаторы ФРИ, приготовленные с помощью этого же аппарата. Затем без временного интервала на участки с выраженным липодерматосклерозом и гиперпигментацией накладываются тонкослойные грязевые аппликации из Сестрорецкой лечебной грязи с ментолом. Температура грязи 30-35°. Одновременно в зоне аппликаций проводят магнитотерапию с использованием аппарата «ЭДМА». Продолжительность процедуры 15-30 минут. Курс лечения составляет 10 процедур. Общая продолжительность процедуры от 60 до 100 минут. Возможно проведения курса в два этапа: 1-й этап включает ППК и КВЧ-терапию; 2-й этап - магнитотопелоидотерапию по 10 процедур.

5. Программа №4 для лечения пятой стадии ХВН Ж. На пораженную конечность тонким слоем наносится лечебная грязь Сестрорецкая с ментолом (12 мм), температура используется 25°-30°С. Сверху на аппликацию надевается манжета от аппарата «ГРИН ПРЕСС 12». Процедура проводиться аналогично программе № 1. Одновременно проводится процедура КВЧ-терапии с использованием аппарата «СЕМ TECH БФ», излучатель 7,1мм, режим «трофическая язва», воздействие осуществляется на среднюю треть грудины. После окончания процедуры ППК проводят магнитотерапию в зоне аппликаций с использованием аппарата «ЭДМА». Продолжительность процедуры 15-20 минут. При выраженном зуде, дополнительно местно проводят процедуру КВЧ-терапии с использованием аппарата «СЕМ TECH БФ», излучатель 5,6 мм, режим - «Аллергический дерматит», а на проекцию зажившей трофической язвы крепится аппликатор ФРИ. Средняя продолжительность процедуры составляет 80-100 мин. Курс лечения 10-15 процедур. Примечание: первые 5 процедур целесообразно проводить ежедневно, далее возможно через день.

Возможно проведения курса лечения в два этапа: 1-й этап включает ППК и КВЧ-терапию; 2-й этап - магнитотопелоидотерапию по 10 процедур.

6. Программа № 5 лечения шестой стадии ХВН НК. Процедура КВЧ-терапии проводится одновременно с процедурой ППК. При этом излучатель с длинной волны 7,1 мм, который крепится на среднюю треть грудины. При этом несущая частота модулируется режимом «Трофическая язва». На участки с выраженным липодерматосклерозом, гиперпигментацией и болевые точки устанавливаются аппликаторы ФРИ. Аппликаторы ФРИ устанавливаются и крепятся лейкопластырем до того, как на пациента надеваются манжеты. Процедура ППК проводится по программе № 1. При воздействии на трофическую язву, предварительно очищенную язвенную поверхность подверга-

ют лазерному облучению по спирали от периферии к центру с захватом здоровых участков кожи на 3-5 см по периметру патологического очага (лабильная методика). Плотность потока мощности НЛИ с X = 0,63 мкм - до 10 мВт/см2, при оживлении грануляций -1-5мВт/см2. Время воздействия на одно поле - до 5 мин, суммарное время облучения за одну процедуру - до 20 мин. На курс лечения назначают 5-7 процедур. После образования грануляций лазерная терапия прекращается и начинается проведение на область язвы КВЧ-терапии. Процедура КВЧ-терапии проводиться бесконтактно с использованием излучателя 5,6 мм, режим «Трофическая язва». После эпите-лизации трофической язвы целесообразно на втором этапе проводить лечение по программе № 4. Курс 10 процедур, через день. Общая продолжительность процедуры 80-100 мин. Курсы комплексной физиотерапии больным 4,5 и 6-й стадий рекомендуется проводить 2-3 раза в год.

7. Показаниями для разработанных комплексов является: хроническая венозная недостаточность 1,2,3,4,5,6 стадий; варикозная болезнь; поспромбоф-лебитический синдром; лимфовенозная недостаточность; трофическая язва; подготовка к оперативному лечению (венэкгомии, склеротерапии и др.); реабилитация после операций.

Противопоказаниями для физиотерапевтического лечения являются: острый тромбоз глубоких вен системы нижней полой вены (НПВ); рецидивирующий тромбофлебит в стадии обострения; рецидивирующее рожистое воспаление в стадии обострения; облитерирующий тромбангиит с наклонностью к генерализации; мигрирующий тромбофлебит; системные заболевания крови; злокачественные и доброкачественные новообразования; кровотечения и наклонность к кровотечениям; легочно-сердечная, почечная и печеночная недостаточность в стадии декомпенсации.

8. Для оценки тяжести состояния пациентов рекомендуется использовать разработанную многопараметрическую систему и математическую модель, а для оценки физиотерапевтического лечения использовать показатели интегральной эффективности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Истомина И.С., Людвиполь М.С. Особенности применения физических факторов у лиц пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей // Тезисы научно-практической конференции к 75-летию ФКБ. М.: 1998.-С. 35-38.

2. Истомина И.С., Казурова СВ. Опыт применения лечебных грязей сестро-рецкого месторождения.// Материалы 11 Международного конгресса по курортологии. М.: 2000. - С.5.

3. Истомина И.С., Филиппов В.А. Применение лечебных грязей месторождения «Сестрорецкое» в лечении и реабилитации Л Материалы VII Международного форума, Турция, Анталия. - 2000. - С.156-157.

4. Истомина И.С., Довганюк А.П., Ерошенко Е.А. Использование физических факторов в лечении хронической венозной недостаточности.// Материалы I межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Акту-

альные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии». М.: 2002. -№6. - С. 14.

5. Истомина И.С., Довганюк А.П., Гарипова A.M. Опыт лечения хронической венозной недостаточности.// Изд. «Медицина». Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию физиотерапевтической клинической больницы г. Москвы и 70-летию кафедры физиотерапии РМАПО. М.: 2002. - С. 59-62.

6. Истомина И.С. Опыт применения тонкослойных аппликаций из лечебной грязи «Сестрорецкая» для лечения болевого синдрома и отеков различной этиологии.// Там же, С.69-71.

7. Истомина И.С., КВЧ-терапия.//Медицинская сестра,- 2003. - №5. - С. 10-12.

8. Истомина И.С. Новые технологии в грязелечении. Тонкослойные грязевые аппликации в физиотерапии.// Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины». С-Пб.: 2004. - С. 86-87.

9. Истомина И.С. Комплексное применение физических факторов в лечении хронической венозной недостаточности. // Материалы симпозиума в рамках V (XXI) Всероссийского Пироговского съезда врачей «Современные вопросы физиотерапии и курортологии». М.: 2004. - С.41-49.

Ю.Истомина И.С., Кожухарь А.Ю., Титов М.Н. Терапевтический аппарат. Патент на изобретение, №2004111772М4 (012874), 2004.

П.Истомина И.С., Лутошкина М.Г. Применение магнитолазерной терапии при лечении варикозной болезни. // Материалы 10-й научно-практической конференции «Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины». М.: 2004. - С. 36-37.

12. Истомина И.С. Опыт применения аппликаторов «Метакрон» у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата// Тезисы докладов 6-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы». М.: 2004.-С. 29-30.

13. Истомина И.С. Применение тонкослойных аппликаций из лечебной грязи «Сестрорецкая» в лечении болевого синдрома и отеков различной этиоло-гии.//Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2004. - № 4.- С. 45-50.

14. Истомина И.С. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности.// Актуальные вопросы физиотерапии и традиционной медицины. Научно-практическое издание. М.: 2005. - С.39-52.

15. Истомина И.С. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты в лечении хронической венозной недостаточности.// Электромагнитные излучения в биологии. БИО-ЭМИ-2005. 111-я международная конференция. Калуга: 2005,- С.137-144.

16. Истомина И.С. Физиотерапия при лечении хронической венозной недостаточности.//Медицинская кафедра. - 2006. -№1. С.4 8-53.

17. Истомина И.С. Многопараметрическая система оценки состояния и динамики изменений клинических проявлений хронической венозной недоста-точностиУ/Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2006. - №1. - С. 3236.

18. Истомина И.С. Методологический подход к выбору физических факторов при лечении хронической венозной недостаточности// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2006. - №3. - С. 26-29.

19. Боголюбов В.М., Лутошкина М.Г., Истомина И.С. и др. Сравнительная эффективность лечения варикозной болезни нижних конечностей методами прерывистой пневматической компрессии и магнитолазерной терапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. - № 5,- С 22-28.

20. Истомина И.С. Реабилитация больных хронической венозной недостаточностью // Материалы Всероссийского форума «III Тысячелетие. Пути к здоровью нации». М.:2006. - С.45-46.

21. Истомина И.С., Мареечев А.В., Мельниченко В.И. Биорезонансный аппликатор. Патент, регистр. № 2004130883,2004.

22. Истомина И.С. Физические факторы в лечении хронической венозной недостаточности.// Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, С-Пб. - 2006. - С. 268-269.

23. Истомина И.С., Довганюк А.П., Бижек М.Х. Крайневысокочастотная терапия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.//Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, С-Пб. - 2006. С. 96-99.

24. Истомина И.С. КВЧ-терапия.// Справочник «Техника и методики физиотерапевтических процедур» (ред. ак. В.М. Боголюбова):М.- 2006.- С. 192-203.

25. Истомина И.С. Прерывистая пневмокомпрессия - эффективный метод лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей.// Медицинская помощь. - 2006. - №6. - С.13-16.

26. Истомина И.С., Кожухарь А.Ю. Импульсная магнито-лазерная и электромагнитная электростимуляция эритроцитов при лечении ХВН.// XXV 1-я международная конференция. «Применение лазеров в медицине и биологии».! 1-14 октЛлта.: 2006. - С.116-118.

27. Истомина И.С. Физические факторы в лечении варикозной болезни. Монография «Амбулаторная ангиология»: М.: 2007. - С. 167-175.

28. Истомина И.С. Системный подход в консервативном лечении хронической венозной недостаточности// Сборник трудов РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины». - Выпуск 7.- 2007.- С. 176-181.

29. Гарипова А.М., Истомина И.С.Сочетанное применение бегущего импульсного магнитного поля и низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей// Лазерная медицина.- 2007.- том 11.- № 3.- С.14-16.

ЗО.Орел А.М., Истомина И.С. Опыт комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с использованием мануальной терапии//Мануальная терапия.- 2007. - №4. - С.37-40.

31. Истомина И.С., Горев К.В., Тюленев А.В. Интегральная оценка эффективности лечения хронической венозной недостаточности на примере использования прерывистой пневмокомпрессии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - № 5. - С. 3-6.

32. Поляев Б.А., Истомина И.С Способы комплексного лечения больных с хронической венозной недостаточностью // Вестник РГМУ, 2008, №1, С.5-9.

33. Истомина И.С. Сравнительная оценка влияния физических факторов на клинические признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Вестник РГМУ.- М.: РГМУ. - 2008, № 3. С. 5-9.

1. Истомина И.С., Кирьянова В.В., Тубин JI.A., Горев К.В. Применение тонкослойных аппликаций из лечебной грязи «Сестрорецкая» в лечении болевого синдрома и отеков различной этиологии.// Пособие для врачей. М.: 2004.-32 с.

2. Истомина И.С., Горев К.В., Гарипова A.M. Дифференцированное применение физических факторов при лечении хронической венозной недостаточности.: Учебное пособие для врачей. М.: РМАПО.- 2006,- 45 с.

3. Шеина АЛ., Довганюк АЛ., Истомина И.С.//КВЧ - терапия в клинической практике с использованием аппарата «ЭЛИКС-1».:Методические рекомендации № 6. М.: Департамент здравоохранения.- 2007.- С. 10.

1. Патент на изобретение, №2004111772М4 (012874), 2004. Кожухарь А.Ю., Титов М.Н., Истомина И.С. Терапевтический аппарат «Креолка-ЛТ».

2. Биорезонансный аппликатор. Патент, регистр. № 2004130883,2004. Марее-чев А.В., Мельниченко В.И., Истомина И.С.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ХВН НК- хроническая венозная недостаточность нижних конечностей;

ВБ - варикозная болезнь;

ПТБ - постгромбофлебитическая болезнь;

ППК - прерывистая пневмокомпрессия;

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение;

МТ - магнитотерапия;

НПВ - нижняя полая вена;

ПТ- пелоидотерапия;

МП - магнитные поля;

МПТ - магнитопелоидотерапия;

ПМТ - пелоидометакронтерапия;

КВЧ-терапия - крайневысокочастотная терапия

ФРИ- фоново-резонансное излучение

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТН - тяжесть в ногах

ГП - гиперпигментация

ДД - липодерматосклероз

СУД - судороги

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать18.03.2009 Заказ № 105 тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей [167]. ХВН является нестабильным состоянием. Однажды сформировавшись, она затрагивает не только венозную, но и артериальную и лимфатическую системы, а также микроциркуляторное русло [40]. Это приводит к необратимым анатомическим изменениям. Таким образом, ХВН - это полиэтиологическое поражение всего организма, с разнообразными клиническими проявлениями, от выраженности которых зависит успешность оперативного или консервативного лечения. Наиболее частыми причинами ХВН являются варикозная болезнь (ВБ) или посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ).

ХВН НК встречается у 18-20 % трудоспособного населения нашей страны [164]. По данным М.И.Кузина [131] у 10-12% пациентов осложнения заболевания вызывают временную утрату трудоспособности, а у 1-3% больных отмечается ежегодная стойкая потеря трудоспособности. В настоящее время основным методом лечения ХВН НК является хирургический [154, 16] в сочетании с медикаментозной терапией и эластической компрессией. Однако, большой процент пациентов, страдающих ХВН НК, не подлежит хирургическому лечению из-за сопутствующих заболеваний или по тяжести состояния. Рецидивы после операционного лечения наблюдаются в 20-80% случаев [51]. Запущенные формы заболевания встречаются в 25 % случаев [20, 169] и сопровождаются выраженным отеком, липодерматосклерозом, экземой или трофическими язвами. Оперативное вмешательство без предоперационной подготовки в этих случаях весьма затруднительно и сопровождается различными осложнениями. В тоже время, даже после успешно выполненной операции необходима послеоперационная реабилитация [115, 165]. Таким образом, значительное количество пациентов нуждается в консервативном лечении.

Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной — от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН НК и трофических язв. Симптоматика ХВН НК зависит непосредственно от ее причины, локализации венозного рефлюк-са, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg -тяжелая нога), в другом - «венозным отеком», а наиболее тяжелая форма ХВН НК характеризуется отеком, липодерматосклерозом, экземой и трофической язвой.

В последние годы растет интерес к лечению ХВН НК с использованием физиотерапии, т.е. применения различных физических факторов. Однако отсутствие системного подхода в использовании физических факторов при лечении ХВН НК не позволяет получить оптимальные результаты лечения.

Исследование механизмов лечебного действия и эффективности применения различных физических факторов в лечение ХВН НК, а также разработка физиотерапевтических комплексов является задачей и темой данной работы.

Целью настоящей работы является разработка научно - обоснованных патогенетически направленных способов комплексного применения физических факторов для повышения эффективности физиотерапевтического лечения, улучшения качества жизни и снижения инвалидизации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей клинически значимых стадий (с 3-ей по 6-ю).

2. Разработать патогенетически обоснованную многопараметрическую систему и интегральную оценку определения тяжести состояния больных до и после лечения, а также интегральную (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценку эффективности лечения ХВН НК.

3. Исследовать лечебное действие прерывистой пневмокомпрессии у больных с 3-й по б-ю стадии ХВН НК с учетом причины заболевания и возраста.

4. Изучить и обосновать механизм действия прерывистой пневмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пе-лоидометакронтерапии; оценить их влияние на динамику изменений клинических признаков у пациентов ХВН НК.

5. Разработать системный подход, патогенетически обоснованные алгоритмы применения физических факторов и систему поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения больных ХВН НК.

6. Научно обосновать и предложить патогенетически направленные способы комплексного применения физических факторов в лечении пациентов с клинически значимыми стадиями ХВН НК, оценить их эффективность и провести сравнительную оценку с монотерапией прерывистой пневмокомпрессией.

Научная новизна. Разработана патогенетически обоснованная многопараметрическая система и интегральная оценка тяжести состояния больных до и после физиотерапевтического лечения для всех стадий ХВН НК, а также интегральная (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценка эффективности проведенного лечения. Показано, что многопараметрическая система с применением предложенной математической модели, позволяет определять степени выраженности заболевания без использования сложных аппаратных методов функциональной диагностики.

Впервые проведена интегральная (по совокупности всех клинических признаков) оценка эффективности лечебного действия прерывистой пневмокомпрессии у больных с 3-й по 6-ю стадии ХВН НК в разных возрастных группах населения с варикозной и посттромбофлебитической болезнями.

Изучено и патогенетически обосновано лечебное действие новых, для использования в лечении ХВН НК, физических факторов - КВЧ-терапии, маг-нитопелоидотерапии, пелоидометакронтерапии с использованием лечебной грязи с ментолом.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности прерывистой пневмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пелоидометакронтерапии. Изучен и научно обоснован механизм лечебного действия указанных факторов на патогенетическом уровне.

Предложен системный подход и патогенетически обоснованные алгоритмы применения физических факторов с учетом особенностей течения заболевания.

Впервые разработаны способы комплексного применения изученных физических факторов в лечении пациентов с различными стадиями ХВН НК, обеспечивающие более высокую эффективность лечения. Определена длительность курсового комплексного физиотерапевтического лечения как поддерживающего компенсаторно-адаптивные процессы организма при хронической венозной недостаточности. Показано, что лечебные комплексы, состоящие из низкоинтенсивных физических факторов, хорошо переносятся даже тяжелым контингентом больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией.

Разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения больных с клинически значимыми стадиями ХВН НК

Практическая значимость работы. Проведено широкое системное изучение влияния различных физических факторов, как на отдельные клинические признаки венозной недостаточности, так и на всю совокупность клинических проявлений, т.е. на их интегральную эффективность. В результате проведенной работы разработаны и внедрены в широкую медицинскую практику способы комплексного лечения ХВН НК, повышающие эффективность консервативного лечения.

Предложена система оценки клинического состояния пациентов с хронической венозной недостаточностью, которая позволяет объективно оценить степень тяжести заболевания, подобрать оптимальный способ комплексного лечения для каждой стадии ХВН НК, а также оценить эффективность проведенного лечения. Разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору оптимального способа лечения больных ХВН НК с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии.

Выпущены и используются в учебном процессе пособия для врачей по применению физических факторов в лечении ХВН.

Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях физиотерапии, реабилитации и восстановительного лечения больниц, поликлиник и санаториев.

Положения, выносимые на защиту:

- Разработанные новые патогенетически обоснованные способы комплексного лечения с использованием изученных физических факторов позволяют существенно повысить эффективность лечения больных ХВН НК клинически значимых стадий, активно влиять на реакции саногенеза, пролонгировать сроки ремиссии и уменьшить процент инвалидизации больных в социально-значимом возрасте.

- Предложенная патогенетически обоснованная многопараметрическая система и математическая модель позволяют определять степени выраженности заболевания до и после физиотерапевтического лечения без использования сложных аппаратных методов функциональной диагностики, а также интегральную оценку эффективности лечения.

- Прерывистая пневмокомпрессия, магнитопелоидотерапия, лазерная и КВЧ-терапия, пелоидометакронтерапия с использованием лечебной грязи с ментолом оказывают выраженное влияние на различные клинические признаки ХВН НК, соответствующие звенья патогенеза и саногенеза.

- Системный подход, разработанные патогенетически обоснованные алгоритмы использования физических факторов и система поддержки принятия решения позволяют врачу-физиотерапевту выбрать оптимальный способ лечения больных ХВН НК с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики и лечебные комплексы, внедрены в клиническую практику Специализированной больницы восстановительного лечения (главный врач Филатов В.И.); в отделении восстановительного лечения Госпиталя для ветеранов войн №3 (главный врач Зинченко В.А.); в отделении физиотерапии и реабилитации Больницы НЦ РАН в городе Черноголовка (главный врач Лакштанова Л.Г.). Материалы диссертации используются в тематических лекциях на кафедре физиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: симпозиуме «Современные вопросы физиотерапии и курортологии» в рамках V (XXI) Всероссийского Пироговского съезда врачей, Москва, 2004 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины». С-Пб, 2004; 111-й Международной конференции «Электромагнитные излучения в биологии. БИО-ЭМИ-2005», Калуга, 2005; на V конференции Ассоциации флебологов России, 2005; VI конференции Ассоциации флебологов, 2006; VI-м Всероссийском съезде физиотерапевтов, С-Пб, 2006; Международной конференции Ассоциации флебологов, Москва 2007 г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников СКБВЛ Департамента здравоохранения гор. Москвы, кафедр физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, восстановительной медицины и курортологии УНМЦ УД Президента, физиотерапии МГМСУ от 14 января 2009 г.

Публикации. Опубликовано 48 печатных работ по теме диссертации, в том числе 11 статей в научно-практических журналах, рекомендованных

ВАК, написаны главы в 3-х томное руководство «Физиотерапия и курортология», справочник «Техника и методики физиотерапевтических процедур», глава в монографию «Амбулаторная ангиология», 3 пособия для врачей; получено два патента на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций и приложения. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 44 рисунками. Список литературы включает 205 отечественных и 216 зарубежных источников.

250 ВЫВОДЫ

1. Применение разработанных патогенетически обоснованных способов комплексного лечения больных ХВН НК с использованием изученных физических факторов позволяет повысить эффективность лечения в среднем на 15%, стимулировать реакции саногенеза, замедлить прогрессирование заболевания, увеличить работоспособность пациентов в среднем на 53,5%, улучшить качество жизни пациентов в среднем на 20%, по сравнению с монотерапией ППК.

2. Клиническая симптоматика больных ХВН НК (743) находится в зависимости от возраста и длительности заболевания у больных варикозной болезнью (402). В то же время у больных посттромбофлебитической болезнью (341) тяжесть состояния не связана с длительностью заболевания. ХВН НК, являясь полиэтиологическим хроническим заболеванием, приводит к развитию хронического стресса, снижению трудоспособности пациентов и ухудшению их качества жизни.

3. Интегральная (с учетом совокупности всех клинических признаков) эффективность лечения больных ХВН НК с использованием прерывистой пневмокомпрессии составляет от 90,1 % до 50,0 %, уменьшаясь с увеличением возраста и тяжести заболевания. При этом интегральная эффективность при ПТБ ниже, чем при ВБ. ППК целесообразно включать в комплекс консервативного лечения больных ХВН РЖ, в том числе в период подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационной реабилитации.

4. Изучен механизм лечебного действия прерывистой пневмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пелоидометакронтерапии. Показано, что ППК преимущественно влияет на такие клинические признаки как: тяжесть в ногах, отек, боль и судороги, при этом клиническая эффективность составляет в среднем 51,3%). Лазерное излучение в основном влияет на клинические признаки - боль и судороги, клиническая эффективность при этом составляет 29,0%.

5. КВЧ-терапия оказывает воздействие на большинство клинических признаков, при этом клиническая эффективность в среднем составляет 37,7%, стимулирует процессы регенерации, способствует уменьшению сроков заживления трофических язв. Фоново-резонансное воздействие КВЧ улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия, оказывает местное противовоспалительное и обезболивающее действие, способствует нормализации трофики тканей в проблемных зонах.

6. Магнитопелоидотерапия, как сочетанное воздействие тонкослойной аппликации с использованием лечебной грязи с ментолом и магнитных полей, оказывает действие на все клинические признаки: тяжесть в ногах, отек, боль, судороги, гиперпигментацию, липодерматосклероз и зуд. Клиническая эффективность составляет в среднем 49,3%. Пелоидометакрон-терапия оказывает аналогичное лечебное действие, но менее выраженное. Клиническая эффективность при этом составляет в среднем 43,3%. Применение низкоинтенсивных физических факторов, магнитотерапии, пелоидотерапии, аппликаторов «Метакрон» оказывают однонаправленное действие на клинические признаки ХВН НК, при этом эффект их воздействия суммируется и потенцируется.

7. Разработана патогенетически обоснованная многопараметрическая система и интегральная оценки тяжести состояния больных до и после лечения, а также интегральная (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценка эффективности лечения ХВН НК, что позволяет объективно оценить эффективность различных способов консервативного лечения с использованием физических факторов.

8. Разработанный системный подход и система поддержки принятия решения врачом - физиотерапевтом позволяют выбрать оптимальный способ лечения для конкретного больного, с учетом сопутствующей патологии, стадии основного заболевания и наличия противопоказаний, что обеспечивает повышение эффективности проводимого лечения.

9. Лечебный эффект после прерывистой пневмокомпрессии, как монофактора, сохраняется у 53,4% больных ХВН НК в среднем до 6 месяцев и у 27,0% до года. В тоже время лечебный эффект после физиотерапии с использованием разработанных способов комплексного лечения эффект сохраняется у 64,7% больных до полугода и до года у 47,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 3-6-й стадий целесообразно проводить комплексное лечение, включающее физиотерапию по программам.

2. Программа №1 для больных ВБ 3-й стадией ХВН НК в возрасте до 60 лет и длительностью заболевания до 5 лет. Целесообразно проводить процедуры прерывистой пневмокомпрессии по следующей методике: первые 10 мин воздействие проводится с давлением 30-40 мм рт.ст., затем повышается до 60 - 100 мм рт ст. - 20-40 мин, и снова снижается до 30-40 мм рт.ст. (эффект «бегущей волны» снизу вверх). Время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20-40 сек, паузы — 15 сек. Продолжительность процедуры составляет от 40 до 60 мин, на курс 10 - 15 процедур. Курсы ППК рекомендуется проводить 2 раза в год.

3. Программа №2 для больных 3-й стадии ХВН НК старшего возраста и пациентов с ПТБ. Лазерная терапия проводиться по сосудистым пучкам по 2-3 минуты на одну зону с использованием НИЛИ. Общее время процедуры составляет 8-10 минут. Затем проводится воздействие от аппарата «ЭДМА», лабильно по ходу сосудистого пучка и по всей поверхности зоны с трофическими расстройствами. Длительность процедуры составляет 15-20 минут. Затем проводится ППК по вышеуказанной методике. Курс лечения составляет от 7 до 10 ежедневных процедур для пациентов молодого и среднего возраста (до 60 лет). Для пациентов старшего возраста с длительными сроками заболевания ХВН НК целесообразно проводить более длительный курс - до 15 процедур ежедневно или через день. Курсы комплексной физиотерапии рекомендуется проводить 2 раза в год.

4. Программа №3 для четвертой стадии ХВН НК. Процедура ППК проводится также как и в программе № 1. Одновременно проводится КВЧ-терапия с использованием аппарата «Стелла-1БФ» («СЕМ ТЕСН

БФ»). При этом воздействие длинной волны 7,1 мм осуществляется на среднюю треть грудины. При этом несущая частота модулируется режимом - «Варикозная болезнь» или «Отеки». На участки с выраженным липодерматосклерозом, гиперпигментацией и болевые точки устанавливаются аппликаторы ФРИ, приготовленные с помощью этого же аппарата. Затем без временного интервала на участки с выраженным липодерматосклерозом и гиперпигментацией накладываются тонкослойные грязевые аппликации из Сестрорецкой лечебной грязи с ментолом. Температура грязи 30-35°. Одновременно в зоне аппликаций проводят магнитотерапию с использованием аппарата «ЭДМА». Продолжительность процедуры 15-30 минут. Курс лечения составляет 10 процедур. Общая продолжительность процедуры от 60 до 100 минут. Возможно проведения курса в два этапа: 1-й этап включает ППК и КВЧ-терапию; 2-й этап - магнитотопелоидотерапию по 10 процедур.

5. Программа №4 для лечения пятой стадии ХВН НК. На пораженную конечность тонким слоем наносится лечебная грязь Сестрорецкая с ментолом (1-2 мм), температура используется 25°-30°С. Сверху на аппликацию надевается манжета от аппарата «ГРИН ПРЕСС 12». Процедура проводиться аналогично программе № 1. Одновременно проводится процедура КВЧ-терапии с использованием аппарата «СЕМ ТЕСН БФ», излучатель 7,1мм, режим «трофическая язва», воздействие осуществляется на среднюю треть грудины. После окончания процедуры ППК проводят магнитотерапию в зоне аппликаций с использованием аппарата «ЭДМА». Продолжительность процедуры 15-20 минут. При выраженном зуде, дополнительно местно проводят процедуру КВЧ-терапии с использованием аппарата «СЕМ ТЕСН БФ», излучатель 5,6 мм, режим - «Аллергический дерматит», а на проекцию зажившей трофической язвы крепится аппликатор ФРИ. Средняя продолжительность процедуры составляет 80-100 мин. Курс лечения 10-15 процедур.

Примечание: первые 5 процедур целесообразно проводить еэюедневно, далее возможно через день.

Возможно проведения курса лечения в два этапа: 1-й этап включает

ППК и

КВЧ-терапию; 2-й этап - магнитотопелоидотерапию по 10 процедур.

6. Программа № 5 лечения шестой стадии ХВН НК. Процедура КВЧ-терапии проводится одновременно с процедурой ППК. При этом излучатель с длинной волны 7,1 мм, который крепится на среднюю треть грудины. При этом несущая частота модулируется режимом «Трофическая язва». На участки с выраженным липодерматосклерозом, гиперпигментацией и болевые точки устанавливаются аппликаторы ФРИ. Аппликаторы ФРИ устанавливаются и крепятся лейкопластырем до того, как на пациента надеваются манжеты. Процедура ППК проводится по программе № 1. При воздействии на трофическую язву, предварительно очищенную язвенную поверхность подвергают лазерному облучению по спирали от периферии к центру с захватом здоровых участков кожи на 3-5 см по периметру патологического очага (лабильная методика). Плотность потока мощности НЛИ с X — 0,63 мкм - до 10 мВт/см2, при оживлении грануляций -1-5мВт/см2. Время воздействия на одно поле - до 5 мин, суммарное время облучения за одну процедуру - до 20 мин. На курс лечения назначают 5-7 процедур. После образования грануляций лазерная терапия прекращается и начинается проведение на область язвы КВЧ-терапии. Процедура КВЧ-терапии проводиться бесконтактно с использованием излучателя 5,6 мм, режим «Трофическая язва». После эпителизации трофической язвы целесообразно на втором этапе проводить лечение по программе № 4. Курс 10 процедур, через день. Общая продолжительность процедуры 80-100 мин. Курсы комплексной физиотерапии больным 4, 5 и 6-й стадий рекомендуется проводить 2-3 раза в год.

7. Показаниями для разработанных комплексов является: хроническая венозная недостаточность 1,2,3,4,5,6 стадий; варикозная болезнь; по-сттромбофлебитический синдром; лимфовенозная недостаточность; трофическая язва; подготовка к оперативному лечению (венэктомии, склеротерапии и др.); реабилитация после операций.

Противопоказаниями для физиотерапевтического лечения являются: острый тромбоз глубоких вен системы нижней полой вены (HUB); рецидивирующий тромбофлебит в стадии обострения; рецидивирующее рожистое воспаление в стадии обострения; облитерирующий тромбан-гиит с наклонностью к генерализации; мигрирующий тромбофлебит; системные заболевания крови; злокачественные и доброкачественные новообразования; кровотечения и наклонность к кровотечениям; ле-гочно-сердечная, почечная и печеночная недостаточность в стадии декомпенсации.

8. Для оценки тяжести состояния пациентов рекомендуется использовать разработанную многопараметрическую систему и математическую модель, а для оценки физиотерапевтического лечения использовать показатели интегральной эффективности.