Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Физические факторы в лечении деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением

На правах рукописи РГБ ОД

ВАСИЛЬЕВ Игорь Геннадьевич 2 2 АПР 2С02

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕМ

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Асмоловский А. В.

Научный консультант: доктор медицинских паук, профессор

) Ломаченков В. Д. |

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мишин В. Ю.

доктор медицинских наук, профессор

Малиев Б. М.

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_» __2002 г. в часов г

на заседании Диссертационного Совета Д. 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «___ » _2002 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета

при ЦПИИТ РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Фирсова В. А.

Введение

Актуальность проблемы. Со времени открытия возбудителя туберкулеза прошло почти 120 лет, но проблема этого заболевания окончательно не решена до сих пор. Более того, в наши дни ситуация стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез проблемой глобальной опасности для человечества (Хоменко А.Г., 1997).

В настоящее время существующие методы лечения туберкулеза ор шов дыхания позволяют добиться успеха в 85-95 % случаев. Но на практике 1520 % пациентов становятся больными с хроническим туберкулезом легких и страдают этой болезнью десятилетиями, являясь источником заражения окружающих (Каминская Г.О. и др., 1996, Шилова М.В., 2001).

В современных условиях абациллирование больных с хроническими деструктивными формами туберкулеза отмечается в 50-60 % , закрытие полостей распада только в 5-7 % и в 10-12 % - при применении хирургических методов лечения (Хоменко А.Г., Роменский А.А., Гришина ТА., 1994).

В сложившейся эпидемиологической ситуации и недостаточном финансировании противотуберкулезных мероприятий оправданным является поиск высокоэффективных, дешевых методов лечения, способствующих быстрому исчезновению клинических признаков заболевания, рассасыванию патологических изменений, прекращению бактсриовыделения (Шилова М.В., Сон И.М., 1998).

. Оправданным является использование в комплексной терапии хронического туберкулеза физических факторов, обладающих противовоспалительным, сосудорасширяющим, иммуностимулирующим и регенераторным действиями. Методы достаточно доступны, дешевы и не ведут к дополнительной лекарственной нагрузке (Ломаченков В.Д. и др., 1997).

Положительный клинический эффект при применении экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (Ломаченков В.Д., Стрелис А.К., 2000, Стрелис А.К., Блинов В.Ю., Якова Т.Б., Петров Л.Е., 1992, Суходуб Л.Ф., Тсртышный Н.Г., Дужий Н.Д., Плескачев В.М., 1991), накожного низкочастотного лазерного излучения (Калюк А.Н. и др., 1991, Малисв Б.П. и др., 1998, Шестерина Н.В., Малиев Б.М., Топольницкий В.Г. и др., 1995), ультразвуковых

ингаляций протсаз (Ломаченков В.Д., Стрелис А.К., 2000, Морозова Т.И., 1996) у впервые выявленных, больных, позволяет предположить о достаточно хороших результатах при применении данных физических факторов у больных с хроническим туберкулезом легких.

Цель исследования. Целью работы явилось повышение эффективности лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением путем использования в комплексной терапии различных физических факторов.

Задачи исследования.

1. Определить эффективность химиотерпии больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких, сочетанной с различными физическими факторами (МИЛ-терапия, УЗИ гордоксом, УФО крови).

2.Уточнить показания и противопоказания к применению физических факторов у больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением.

3. Разработать оптимальные схемы лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с использованием физических факторов.

Научная новизна исследования. Впервые применены методики комплексного лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением при использовании химиотерапии и физических факторов. Определена наилучшая клиническая, рентгенологическая, бактериологическая эффективность при использовании химиотерапии (ХТ) с различными физиотерапевтическими воздействиями (МИЛ-терапия, УЗИ гордоксом, УФО крови) у больных с хроническим л рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких.

Практическая значимость работы.

1. Под влиянием сочетанной терапии отмечается ускорение сроков рассасывания инфильтрации, очагов, более быстрое и стойкое абациллирование.

2. При использовании 4-, 5-ти компонентной химиотерапии и УЗИ с гордоксом исчезновение клинических проявлений болезни наступает быстрее, чем при стандартной химиотерапии.

3. Введение в схему лечения хронического деструктивного туберкулеза легких МИЛ-терапии и УЗИ гордокса приводит к повышению рентгенологического эффекта.

4. Физиотерапевтические патогенетические методы лечения возможно использовать у больных с плохой переносимостью стандартной химиотерапии и сопутствующей патологией.

5. Физические факторы у больных с хроническим и рецидивирующн... деструктивным туберкулезом легких целесообразно применять при наличии по-лирезистенпюй лекарственной устойчивости.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких апробирован и внедрен в клиническую практику в стационарах Смоленского областного, Ро-славльского, Вяземского, Сафоновского межрайонных противотуберкулезных диспансеров. Материалы диссертации включены в учебный курс врачей-интернов, клинических ординаторов ФПК и факультета усовершенствования врачей в г. Смоленске, Брянске, Калуге.

Публикации и апробации работы.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, из них 5 - в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых СГМА в 1997, 1998 гг_, на врачебных клинических конференциях Смоленского областного противотуберкулезного диспансера 1998, 1999, 2000, 2001 гг., на IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров Йошкар-Ола в 1999 г., на научно-практической конференции молодых ученых в г. Москве, в 2001 г., на юбилейной сессии, посвященной- 80-летию ЦНИИТ РАМН в 2001 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций к списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 14

графиками и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 120 источников, из которых 100 отечественных и 20 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе клиники областного противотуберкулезного диспансера г. Смоленска (главный врач Романов В.П.) с 1995 по 2000 гг.

Клиническому наблюдению подвергли 176 больных с деструктивным туберкулезом легких. Из них 84 с фиброзио-кавернозным туберкулезом, 51 с ин-фильтративным, 41 с диссеминированным. Впервые выявленных среди этой группы больных не было. У пациентов с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом отмечалось либо обострение специфического процесса, либо ранний рецидив. У больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом процесс имел хроническое течение.

Больные были разделены на четыре большие группы: получавшие только химиотерапию (ХТ) - 47 (I), получавшие химиотерапию и магнито-инфра-красно-лазерную терапию (ХТ + МИЛТа) - 44 (II), химиотерапию и ультразвуковые ингаляции с гордоксом (ХТ + УЗИ гордоксом) - 42 (III) и химиотерапию с ультразвуковым облучением крови (ХТ + УФО крови) - 43 (IV).

Отдельно анализировали результаты лечения у больных с хроническим деструктивным (фиброзно-кавернозным) и рецидивирующим (инфильтративным и диссеминированным) туберкулезом легких.

Характеристика туберкулезного процесса в этих группах по клиническим признакам заболевания, протяженности процесса, количества и размеров полостей распада была сопоставима в основной и контрольной группах. Отбор исследуемых осуществлен рандомизированным методом.

Диагноз заболевания был верифицирован на основании клинической картины, данных анамнеза, записей в амбулаторных картах больных, результатов рентгенологического, бронхоскопического, бактериоскопического и бактериологического исследований мокроты на МБТ.

Исследованию подвергнуты группы больных с деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением. Эти группы представляют наибольшие за-

труднения в достижении излечения. В основных и контрольных группах распространенность процесса более 5 сегментов регистрировалась в 86-94 %; распад легочной ткани в 100 %; бактериовыделение в 100 %, при этом массивное в 69-79 %; лекарственная полирезистентная устойчивость - в 58-72 %.

Сопоставимость групп оценена по возрасту и полу (до 88 % больных составляют мужчины в контрольной и основной группах). По возрасту преобладали мужчины от 30 до 60 лет (в контрольной группе до 73 %, в основноЛ до 79 %).

Из клинических форм преобладал фиброзно-кавернозный туберкулез, который составил 49 % в контрольной и 48 % в основной группе.

В разработку не брались впервые выявленные больные. Диагноз ин-фильтративный или диссеминированиый туберкулез легких был выставлен после обострения или раннего рецидива. Пациенты с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких имели достаточный "стаж" заболевания. Они составили группу с хроническим деструктивным туберкулезом.

Сопутствующую патологию имели 76 % больных в контрольной и 79 % больных основной группы. Преобладала патология органов пищеварения (до 21 % в контрольной и до 29,5 % в основной группе).

Длительность болезни была от 3 до 40 лет, преобладал диапазон 3-5 лет (до 40 % в контрольной и до 44 % в основной группе).

В структуре осложнений основного заболевания преобладает легочно-сердечная недостаточность и в контрольной (до 57 %) и в основной группе (до 52 %). Не удивительно, что дшшоз осложнение превалирует над другими, так как исследуемые больные с деструктивным процессом имеют значительный "стаж" заболевания. Всего осложнения выявлены до 74 % в контрольной и до 82 % в основной группе. Высокий процент осложнений связан с длительной безуспешной терапией, тяжестью заболевания, наличием нескольких осложнений у одного пациента.

В комплекс обязательного клинического минимума при поступлении больных в круглосуточный стационар входили общие анализы крови, мочи, мокроты, исследование мокроты на МЫТ микроскопическим н микробиологическим методами, рентгенологическое исследование, электрокардиография, оп-

ределение функции внешнего дыхания, при отсутствии противопоказаний -бронхоскопия.

Всем больным проводилась этиотропная терапия с учетом чувствительности МБ'Г к химиопрепаратам, их переносимости, распространенности процесса, сопутствующей патологии. В контрольной группе больные получали 4-, 5-ти компонентную химиотерапию; в основной группе больные получали 4-, 5-ти компонентную химиотерапию и физиолечение. Применяли основные химиоп-репараты: изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, канамицин, ри-фампицин, а также фтивазид, салюзид, сапютизон, протионамид, зтионамид, фторхшюлоны.

При 4-х компонентной химиотерапии использовался тубазид, канамицин, рифампицин, этамбутол. 5-ти компонентная схема антибактериальных препаратов чаще всего подразумевала использование тубазида, этамбутола, рифам-пицина, канамицнна и пиразинамида.

Физиотерапевтические методы лечения назначались через 2-4 недели от начала стационарного лечения после развертывания антибактериальной терапии. УЗ И гордокса отпускали при помощи аппарата "Туман-11". В дозатор аппарата вводили 0,5 мл гордокса (5000 АТрЕ), затем доливали дистиллированную воду до отметки 5 мл. Больной держал наконечник аппарата во рту, плотно охватив губами, делал вдох через рот,-задерживая дыхание, и производил выдох через нос. Длительность процедуры 10 мин. Курс - 20 ингаляций. Процедуры не проводились больным с кровотечением и выраженным кровохарканьем; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений (легочно-сердечная недостаточность III ст., ишемическая болезнь сердца со стенокардией покоя (П-Ш ФК), постинфарктный кардиосклероз с аритмией, тиреотоксикоз II-III ст., органические поражения ЦП С) (Куприкова И.М., 1999).

Магшлт> инфракрасно-лазерная терапия при одностороннем поражении легких проводилась с трех зон по условным линиям в межреберьях: верхняя доля правого легкого - по.паравергебральной, средаеподмышечной и среднеклю-чичной линии - в третьем межреберье; средняя доля правого легкого - по пара-вертебральной, средаеподмышечной и среднеключичной линии - в пятом межреберье; нижняя доля правого легкого - по паравертебральной, среднеподмы-

шечной и среднеключичной Линии - в шестом межреберье. Верхняя доля левого легкого - по паравертебральной и среднеподмышечной линии - в третьем межреберье, по среднеключичной - во втором межреберье; нижняя доля левого легкого - по паравертебральной, среднеподмышечной и среднеключичной линии -в седьмом межреберье (Ломаченков В.Д., Стрслис А.К., 2000).

Процедуры проводились аппаратом МИЛТа. МИЛ-терапия осуществлялась в режиме лазерного воздействия с частотой 50 Гц, максимальной М1 лщо-стью непрерывного инфракрасного излучения и постоянным магнитным полем по 3-5 мин на каждые 3 зоны облучаемой доли легкого. При этом применяется контактный способ положения излучателя аппарата на каждую зону доли легкого. Процедуры проводились ежедневно в течение 2-3 недель с 1-2 дневным перерывом в неделю. Курс лечения состоит из 15-20 процедур. Процедуры МИЛ-терапии проводили в одно и то же время суток, в первой половине дня, на протяжении всего курса лечения.

МИЛ-терапия при двусторонних распространенных поражениях легких: излучатель устанавливали вначале в области верхушечного толчка сердца (частота излучения 5 Гц, экспозиция - 5 мин), затем на парные зоньп

- надлопаточная область - частота 50 Гц, экспозиция - 1 мин на каждую

зону,

- межлопаточная область, уровень ости лопаток - частота 50 Гц, экспозиция -1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - по 1 мин последовательно на каждую зону,

- межлопаточная область, уровень середины лопаток - частота 50 Гц, экспозиция - 1 мин, затем частота 5 Гц, экспозиция - по 1 мин последовательно на каждую зону,

- межлопаточная область, уровень утла лопаток - частота и экспозиция те

же;

- подлопаточная область, среднелопаточная линия, восьмое межреберье -частота 5 Гц, экспозиция - ] мин.

Курс лечения состоит из 10 процедур (Ломаченков В.Д., Стрелис А.К., 2000).

Процедуры не проводились при кровотечении и кровохарканье, тяжелых сопутствующих заболеваниях и осложнениях (легочно-сердечная недостаточность Лб-Ш ст., новообразования, тиреотоксикоз П-Ш ст., органические поражения ЦНС, заболевания кроветворной системы).

Ультрафиолетовое облучение ауто крови проводили на аппарате "Изольда" и "Надежда".

Перед началом работы кварцевое защитное стекло аппарата МД-73М "Изольда" протирали спиртом, промывали стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Источник УФ-излучателя включали за 10 мин до начала забора крови. Использовали стандартный раствор для консервации донорской крови - "Глюгицир" (50 мл). Емкость для забора крови соединяли с кварцевой кюветой через одноразовую систему для переливания крови. Систему разрезали, а в место разреза вставляли кварцевую иовегту, обработанную спиртом. Систему с кюветой промывали "Глюгициром". Емкость для забора крови устанавливали на уровне ниже аппарата и больного. Пунктировали одну из периферических вен при помощи иглы со шприцем, содержащим 2500 ЕД гепарина. Иглу соединяли с конюлей системы, не снимая жгута с конечности. Дозу УФ-облучения регулировали изменением площади облучаемой кюветы непрозрачной шторкой. При первой процедуре площадь облучения 10 см2, забор крови 1 мл/кг массы больного; при 2-й - 20 см2, забор крови 1,5 мл/кг, с 3-й до 7-й процедуры площадь облучения 35 см2, а объем крови 2 мл/кг массы. Время облучения - 10-15 мин. По окончании забора крови систему перекрывали зажимом, флакон с кровью поднимали и укрепляли да стандартной подставке, жгут снимали с конечности и кровь переливали больному, вновь пропуская через кварцевую кювету в окне облучателя аппарата (Ломаченков В.Д., Стрелис А.К., 2000, Мингалимова Р.Г. н др., 1998).

При работе с аппаратом. "Надежда" использовался тот же принцип и раствор "Глюгицир", только вместо кварцевой кюветы использовались одноразовые пластиковые кюветы круглой формы.

АУФОК не проводили больным с недостаточностью кровообращения 116-Ш ст.; наклонностью к кровотечениям; с заболеваниями крови: порфириями и тромбоцитопениями; гипертонической болезнью Ш ст.; гепато- и нефропатия-

ми; каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки; злокачественными опухолями.

Оценка эффективности лечения больных

Эффективность лечения оценивали после окончания курса физиопроцедур ежемесячно по данным клинического, рентгенологического, спирографиче-ского и элекгрокардиаграфического, гематологического обследования пациентов, исследования мокроты на МБТ бактериоскопическим и бактериологическим методами.

Рентгенологический анализ фиброзно-кавернозного, инфильтративного и диссеминированного туберкулеза легких включал в себя:

- объем поражения и кратность его уменьшения;

- величину инфильтрата или полости и кратность их уменьшения;

- очаговые изменения - уменьшение количества в единице площади и размеров;

- бронхогенные засевы - фрагментация инфильтрата на очаги и интерсти-циальные изменения;

- интерстициальные изменения - уменьшение количества теней и их четкость.

Под вырзженной динамикой процесса понималось уменьшение объема поражения в 1,5-2 раза, фрагментация инфильтрата иа рассеянные очаги средних размеров, почти полное рассасывание группирующихся очагов броихоген-ного засева или фрагментация дочерних инфильтратов на рассеянные очаги и интерстициальные изменения, которые характеризовались уменьшением количества линейных теней также з 1.5-2 раза и большей их четкостью, уменьшением полостей распада в 1.5-2 раза или закрытие их.

Умеренная динамика подразумевала фрагментацию инфильтрата на группирующиеся очаги и интерстициальные изменения, уменьшение полостей распада, рассасывание перикавитарной инфильтрации, рассеянных очагов и уменьшите размеров оставшихся, уменьшение объема поражения, в том числе бронхогешгых засевов в 1,25-1,5 раза.

Незначительная динамика подразумевала уменьшение объема поражения и полостей распада менее чем в 1,25 раза, фрагментацию инфильтрата на рассеянные очаги, рассеивание очагов бронхогенного засева.

Под отсутствием динамики понималось наличие тех же данных рентгенологического исследования (Павлюнина Л .Д., 1990).

Таким образом, эффективность лечения больных оценивалась по следующим критериям:

1) исчезновение клинических признаков туберкулезного процесса;

2) исчезновение или уменьшение лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженном органе;

3) прекращение бакгериовыделеиия, подтвержденное бактериологически или бакгериоскопически;

4) регрессия рентгенологически определенных проявлений туберкулезного воспаления (деструктивных и инфильтративных);

5) восстановление или улучшение функции органов дыхания и сердечнососудистой системы.

Результаты исследования Результаты лечения больных с фиброзио-кавернозиьт туберкулезом легких с использованием ХТ и физических факторов

Контрольную группу составили 23 больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, получавших только этиотропную 4-, 5-ти компонентную химиотерапию с учетом лекарственной чувствительности и переносимости. Клинические признаки заболевания имели 96 % пациентов, протяженность процесса 5 и более сегментов - 94 %, распад легочной ткани зафиксирован в 100 % случаев, где множественные полости распада составили 62 %. Багагерио-выделение зафиксировано в 1.00 % случаев, в 53 % из них отмечалась лекарственная устойчивость. Массивное баетериовьщеление отмечено в 79 % случаев.

Группу П составил 21 больной с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, получивших 4-, 5-ти компонентную антибактериальную терапию и мал што-инфракрасно-лазерную терапию (МИЛ-терашно). Эта группа по ха-

рактеру легочного процесса, бактериовыделешпо, лекарственной устойчивости полностью совпадала с основной группой.

Непосредственный лечебный эффект в основной и контрольной группах оценивали к концу 1,2,3,4, 5, 6 мес после проведенного лечения.

В III группе было 20 больных, получавших 4-, 5-ти компонентную химиотерапию и УЗИ гордоксом. Характеристика этой группы статистически не отличима от контрольной группы.

В IV группу вошли 19 больных с фиброзно-кавернозным процессом, получавших химиотерапию в сочетании с УФО крови. Эта группа была также сопоставима с контрольной группой.

К 6 мес лечения в 41 % случаев отмечалось исчезновение жалоб в контрольной ipynne. В группе II жалобы исчезли в 60 % (р<0,05), в III группе в 73,7 % (р<0,05), а в группе IV в 57,9 % (р<0,05) случаев. Достигнуть 100 % показателя исчезновения жалоб у данной группы больных, естественно, невозможно. Учитывая срок болезни, сопутствующую патологию и большой процент осложнений основного заболевания, показатели 60-70 % исчезновения жалоб можно считать весьма удовлетворительными (таблица 1). Таблица 1. Сравнительная клиническая динамика больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, получавших ХТ и физиолече-

ние

Категория больных Кол во Жало бы Исчезновение симптомов заболевания

1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес

Химиотерапия I 23 22 96% 2* 9% 4* 18% 7 32% 8* 36% 9 41 % 9* 41 %

Химиотерапия + МИЛ-терапия И 21 20 95% 1 5% 4 20% 7 35 % 10 50% 11 55% 12* 60%

Химиотерапия + УЗИ гордоксом Ш 20 19 95% 4* 21.1 % 7* 36,8 % 9 47,4 % 10* 52,6 % 11 57,9 % 14* 73,7 %

Химиотерапия + УФО крови IV 19 19 100% 1 5,2 % 3 15,8 % 5 26,3 % 9 47,4 % 10 52.6 % 11 57,9 %

*- разница достоверна (р<0,05)

Важным показателем эффективности лечения больных является рентгенологическая динамика. Выраженное и умеренное рассасывание инфильтрации и очагов к концу 6 мес лечения в контрольной группе отмечено в 17,2 %; при использовании ХТ и МИЛТы в 43,6 % (р<0,05); при применении ХТ и УЗИ гордоксом в 50 % (р<0,05); при ХТ и УФО крови в 31,5 % (рис. 1).

50 45

40 -35 30 25 20 -15 10 5 0

17,2"

43,6"

50*

В1ХТ

ЕЗII ХТ + МИЛТа 0111 ХТ + УЗИ гордоксом ВIV ХТ ♦ УФО крови

в мес

* - разница достоверна (р<0,05) ** - разница достоверна (р<0,05)

Рис. 1 Сравнительная рентгенологическая динамика у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, получавших ХТ и физиолечение.

Темпы прекращения бактериовыделения у больных с хроническим деструктивным туберкулезом являются основным показателем эффективности лечения данной категории больных. Под воздействием химиотерапии и МИЛ-тералии после 6 мес лечения негативация мокроты достигнута в 71,4 % (р<0,05); химиотерапии и УЗИ гордоксом в 55 % (р>0,05); химиотерапии и УФО крови в 73,7 % (р<0,05). В контрольной группе прекращение бактериовыделения зафиксировано в 56,5 % (график 1).

График 1. Динамика прекращения бакгериовыделения

во 70 60 50 40 30 20 10 О

—и— 1! ХТ + МКПТа

-Й-ШХТ + УЗИ гордоксом

-*-1УХТ+УФО крови

2

3

4

5

в

Учитывая, что в контрольной и основных группах были массивные бак-териовыделители (69-79 %) прекращение бакгериовыделения учитывалось не только методом посева, но и методом люминесцентной микроскопии и методом флотации. В отечественной фтизиатрии, использующей бол * чувствительный метод посева, прекращение бакгериовыделения к указанному сроку, равный 30 % при ХТ и УЗИ гордоксом, следует считать как удовлетворительный для данной категории больных.

Динамику закрытия полостей распада у • больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких проследить очень сложно, так как сама клиническая форма туберкулеза легких, стаж заболевания, высокий процент лекарственной устойчивости и сопутствующей патологии не позволяет говорить о темпах ликвидации каверн. К б мес лечения в контрольной группе I закрытие полостей распада было равно 2 %. При использовании ХТ и МИЛ-терапии процент закрытия составил 10 % (р<0,05). Один больной из группы II был прооперирован по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, после терапевтического подготовительного 3-х месячного курса лечения. При использовании ХТ и УЗИ гордоксом закрытие каверн было зафиксировано в 5 % случаев, при применении ХТ и УФО крови процент закрытая каверн был также равен 5 %.

Таким образом, химиотерапия, сочетанная с ультразвуковыми ингаляциями гордоксом, у больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких ускоряет исчезновение клинических признаков заболевания, рассасывания

инфильтрации и очагов, более стойкому (методом посева) абациллированию. УЗИ с гордоксом хорошо переносится больными с сопутствующей патологией.

Результаты лечения больных с рецидивирующим туберкулезом легких с использованием химиотерапии и физических факторов

В группу с рецидивирующим туберкулезом легких у нас вошли больные с обострением или ранним рецидивом. Методика проведения МИЛ-терапии, УЗИ гордоксом и УФО крови, показания и противопоказания были такие же, как и для больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Контрольную группу составили 24 больных с рецидивирующим туберкулезом легких; по клиническим формам: 11 пациентов были с инфильтративным и 13 с диссеминировашшш туберкулезом. Все больные при поступлении предъявляли жалобы, были бактериовыделители и имели деструкцию легочной ткани. Протяженность процесса 5 и более сегментов имели 89 %, множественные полости распада 60 %. Массивное бактериовыделение было у 77 %. Лекарственная устойчивость зафиксирована у 51 % больных Все больные получали только химиотерапию. Использовали 4-5 антибактериальных, препарата с учетом чувствительности и переносимости.

Группу II составили 23 больных с рецидивирующим туберкулезом, получавших ХТ и МИЛ-терапию. Эта группа по характеру легочного процесса, бак-териовыделения, лекарственной устойчивости совпадала с контрольной.

В III группе было 22 больных с рецидивирующим туберкулезом, получавших ХТ и УЗИ гордоксом. По своим характеристикам эта группа также статистически сопоставима с контрольной.

Группа IV состояла из 24 больных с рецидивирующим туберкулезом легких, получавших химиотерапию и УФО крови. Эта группа также была сопоставима с контрольной.

Клинический, лабораторный и рентгенологический эффект в основной и контрольной группах оценивали к концу 1, 2, 3,4, 5, 6 мес лечения.

К 6 мес лечения исчезновение жалоб отмечалось в 58,3 % в контрольной группе. При использовании ХТ и МИЛ-терапии исчезновение симптомов заболевания к 6 мес лечения отмечалось в 82,6 % (р<0,05) (при инфильтративном

туберкулезе 92,3 % (р<0,05), при диссеминированном - 70 %). Когда использовали ХТ и УЗИ гордоксом исчезновение жалоб отмечалось в 81 % (р<0,05) (при инфильтративном 83,3' % (р<0,05), диссеминированном - 77,7 %). При использовании ХТ и УФО крови эти показатели были 87,5 % (р<0,05) (при инфильтративном - 85,7 % (р<0,05), при диссеминированном - 90 % (р<0,05)) (таблица 2).

Таблица 2. Сравнительная клиническая динамика у больных с рецидивирующим туберкулезом легких, получавших химиотерапию и физиолечение

Категория боль- Кол Жало Исчезновение симптомов заболевания

ных во бы I мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес

Химиотерапия 24 24 6 8* 10* 13* 13* 14*

I 100 % 25% 33,3 41,7 54,2 54,2 58,3

% % % % %

Химиотерапия + 23 23 9 12* 16* 18* 19* 19*

МИЛ-терапия 100 % 39,1 52,2 69,6 78,3 82.6 82,6

II % % % % % %

Химиотерапия + 22 21 7 10 13 15 17* 17*

УЗИ гордоксом 95% 33,3 47,6 61,9 71,4 81,0 81,0

III % % % • % % %

Химиотерапия + 24 24 6 10 15* 18* 19* 21*

УФО крови 100 % 25% 41,7 62,5 75 % 79,2 87,5

IV % % % %

* - разница достоверна (р<0,05)

Одним из важных показателей эффективности лечения больных является рентгенологическая динамика. Выраженное и умеренное рассасывание инфильтрации и очагов к концу 6 мес лечения в контрольной группе отмечено в

54.1 % (при инфильтративном туберкулезе 36,4 %, при диссеминированном -

69.2 %); при использовании химиотерапии и МИЛТы в 69,6 % (при инфильтративном - 76,9 % (р<0,05), при диссеминированном - 60 % (р<0,05)); при применении ХТ и УЗИ гордоксом в 81,8 % (р<0,05) (при инфильтративном -77 % (р<0,05), при диссеминированном - 88,8 % (р<0,05)); при использовании химиотерапии и УФО крови в 75,1 % (р<0,05) (при инфильтративном - 78,5 % (р<0,05), при диссеминированном - 70 %).

90 -, 80 70 60 50 <«0 ■ 30 -20100

81,8*

89,6

В1ХТ ■ □ II ХТ + МИЛТа ВIII ХТ + УЗИ гордоксом ВIV ХТ +■ УФО крови

бмес

* - разница достоверна (р<0,05) ** - разница достоверна (р<0,05)

Рис. 2 Сравнительная рентгенологическая динамика у больных с рецидивирующим

туберкулезом легких, получавших ХТ и физиолечение •

Другой важнейший показатель эффективности лечения - это темпы прекращения бактериовыделения. При изолированной химиотерапии к 6 мес лечения он был равен 70,1 % (при инфильтративном - 63,6 %, при дисссминиро-ванном - 76,9 %). Негативация мокроты оценивалась не только методом посева, но и методом люминесцентной микроскопии и микроскопией после флотации мокроты. Применение химиотерапии и МИЛ-терапии повысило эгот показатель до 91,3 % (р<0,05) (при инфильтративном - 92,3 % (р<0,05), при диссеминиро-ванном - 90 %). При использовании ХТ и УЗИ гордоксом негативация мокроты зафиксирована в 91 % (р<0,05) (при инфильтративном - 92,3 % (р<0,05), при днссеминированном - 88,8 %). Когда использовали ХТ и УФО крови этот показатель стал 91,7 % (р<0,05) (при инфильтративном - 92,9 % (р<0,05), при днссеминированном - 90 % (р<0,05)>.

График 2. Динамика прекращения бактериовыделения

Достигнутый результат прекращения бактериовыделения в основных группах, равный 91-92 %, к б мес лечения соответствует требованиям стандартной химиотерапии, рекомендованным ВОЗ для данной категории больных, где в качестве критерия абациллирования используется метод "мазка". Методом посева бактериовыделение к указанному сроку достигнуто в 38 % во II группе, в 50 % (р<0,05) в III группе и в 32 % в IV группе. В контрольной группе методом посева абациллировано 23,5 %.

Клинические формы туберкулеза, множественные полости распада, полисегментарный характер поражения, стаж заболевания, высокий процент лекарственной устойчивости и сопутствующей патологии не позволяют надеяться на значительные темпы ликвидации каверн. К б мес лечения закрытие полостей распада в контрольной группе было 16,7 %, причем при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе показатели были примерно равны: 18,2 % и 15,4 % соответственно. При использовании ХТ и МИЛТы закрытие полостей распада отмечено у 41,7 % (р<0,05) больных, при инфильтративном - 45,5 % (р<0,05), при диссеминированном - 38,5 % (р<0,05). Еще 2 больных из основной группы были прооперированы после подготовительного 3-4-х месячного курса лечения. Закрытие полостей распада у больных, получавших ХТ и УЗи гордоксом, можно считать удовлетворительным - 36,4 % (р<0,05), лучший результат достигнут у больных основной (Ш) группы с диссеминированным ту-

беркулезом - 44,4 % (р<0,05). Динамика закрытия полостей распада у больных, получивших ХТ и УФО крови, не такая впечатляющая как другие показатели эффективности, что закономерно для этого метода воздействия. К концу 6 мес лечения закрытие каверн в основной группе равно 29,2 %.

Во всех группах проводилась оценка функции внешнего дыхания, но хронический характер основного заболевания, наличие большого количества сопутствующей патологии, не позволяют реально оценить динамику и дать оценку данных до и после лечения.

Таким образом, при рецидивирующем ннфильтративном туберкулезе легких наилучший эффект достигается при использовании ХТ и МИЛ-тералии. Этот результат, по видимому, связан с улучшением местной микроциркуляции в бронхолегочном сегменте, накоплением антибактериальных препаратов в пораженном участке легкого, а также с повышением пролиферативной активности лимфоцитов. Быстрое исчезновение жалоб при использовании ХТ и УФО крови связано с дезинтоксикационными, иммуномодулирующими и десенсибилизирующими свойствами. Кроме того, этот метод улучшает периферическое кровообращение и увеличивает насыщение крови кислородом.

' Выводы

1. Для больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких наилучший клинический (74 %), рентгенологический (50 %) эффект достигается при использовании ХТ и УЗИ гордоксом, негатавация мокроты при этом методе 55 %.

2. При рецидивирующем инфильтрагивном туберкулезе легких наилучший клинический (92 %), рентгенологический (78 %) и лабораторный (92 %) эффект достигается при использовании ХТ и МИЛ-тсрапии.

3. Наилучший клинический (90 %), рентгенологический (75 %) и абацил-лирующий (90 %) эффект достигнут у бальных с рецидивирующим диссемини-рованным туберкулезом легких при использовании ХТ и УФО крови.

4. При плохой рентгенологической динамике у бальных с фиброзно-кавернозным и рецидивирующим туберкулезом на ранних этапах лечения цело-сообразно использовать ХТ и УЗИ гордоксом.

5. При выраженных клинических проявлениях туберкулезного процесса на ранних этапах лечения совместно с химиотерапией необходимо использовать: УЗИ гордоксом при ф'иброзно-кавернозном туберкулезе; МИЛ-терапию при инфильтративном рецидивирующем туберкулезе; УФО крови при диссе-минированном туберкулезе легких.

6. Наиболее стойкое прекращение бактериовыделения достигается у больных с фиброзно-кавериозным туберкулезом при использовании ХТ и УЗИ гордоксом 30 % абацнллировано методом посева); у больных с рецидивирующим инфильтративным туберкулезом при использовании ХТ и МИЛ-терапин (40 %); у больных с рецидивирующим диссеминированным туберкулезом легких ХТ и УФО крови (36 %) и ХТ с УЗИ гордоксом (35 %).

Практические рекомеидащга

1. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких при выраженных клинических проявлениях и плохой рентгенологической динамике необходимо использовать ХТ и УЗИ гордоксом- Для этого гордокс вводится ингаляционно в дозе 5000-7500 ЕД (АТрЕ), разведенный в 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, ежедневно в течение 15-20 дней.

2. У больных с рецидивирующим инфильтративным туберкулезом легких желательно использовать на ранних этапах лечения ХТ и МИЛ-терапию: МИЛ-терапию осуществлять в режиме лазерного воздействия с частотой 50 Гц, максимальной мощностью непрерывного излучения, по 3-5 минут. Ежедневно, с 12 дневным перерывом в неделю, курс 15 процедур - при одностороннем процессе, 3 зоны облучаемой доли легкого. При двустороннем процессе - ежедневно, с 1-2 дневным перерывом в неделю, курс - 20 процедур, 10 процедур па одну и 10 на другую половины грудной клетки поочередно + облучение 5 минут в области верхушечного толчка сердца с частотой 5 Гц.

3. При диссеминироваином рецидивирующем процессе с целью быстрой ликвидации клинических проявлений и повышения рентгенологического эффекта целесообразно применять ХТ с УФО крови: для этого использовать облучение аутокрови на аппарате "Изольда" или "Надежда", применять стандартный раствор для консервации донорской крови "Глюгицир" (50 мл). На курс

использовать 6-7 процедур. При 1 процедуре забор крови 1 мл/кг массы больного, при 2 процедуре - 1,5 мл/кг, при 3-7 процедурах - 2 мл/кг. Время облучения 10-15 минут.

4. При противопоказаниях для использования УФО крови (нарушения свертываемости крови, гипотоническая болезнь, аллергия на гепарин) при дис-семинированном туберкулезе легких возможно использовать ХТ и УЗИ гордок-сом.

5. В случае аллергических реакций при применении УЗИ с гордоксом у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо использовать ХТ с МИЛ-терапней.

Список опублнкова пи ых работ

1. Васильев И.Г. Сравнительная эффективность 3-, 4-, 5-ти компонентной антибактериальной терапии у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением. II Актуальные вопросы современной биологии и медицины. Выпуск 3. Смоленск. - 1998.- С. 15.

2. Васильев И.Г. Социально-экономический статус больных туберкулезом органов дыхания. II Вестник Смоленской мед. академии. - 1999.- №3.- С.87-88.

3. Васильев И.Г. Сравнительная эффективность 3-, 4-, 5-ти компонентной антибактериальной МИЛ-тералии и УЗИ с гордоксом у больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением. // Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, IV (XIV). Тез. докл.- Йошкар-Ола. -1999,- С.94.

4. Васильев И.Г. (в соавт. с Ломаченковым В.Д., Лагушкиной Л.И.) Сравнительная эффективность 3-. 4-, 5-ти компонентной антибактериальной терапии н антибактериальной терапии, сочетанной с ультрафиолетовым облучением крови. II Химиотерапия туберкулеза. Тез. докл. Московской конференции с международным участием. - Москва. - 2000.- С.68-69.

5. Васильев И.Г. Результаты комплексного лечения хронического деструктивного туберкулеза легких с включением в схему МИЛ-терапии. // Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний. Сборник

материалов научно-практической конференции молодых ученых. // Москва.-2001,-С. 148-149.

6. Васильев И.Г. (в соавт. с Асмоловским A.B.). Сравнительная эффективность лечения больных с хроническим деструктивным туберкулезом по общепринятой методике и при включении в схему УФО крови. // Юбилейная сессия, посвященная 80-летию ЦНИИ туберкулеза РАМН и 75-летию со дня рождения академика РАМН А.Г.Хоменко "Актуальные проблемы фтизиатрии". -М., 2001.-С. 156-157.

Актуальность проблемы. Со времен открытия возбудителя туберкулеза прошло почти 120 лет, но проблема этого заболевания не решена. Более того, в наши дни ситуация стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез проблемой глобальной опасности для человечества [84].

В настоящее время существующие методы лечения туберкулеза органов дыхания позволяют добиться успеха в 85-95 % случаев. Но на практике 15-20 % больных становятся "хрониками" - инвалидами вследствие туберкулеза и страдают этой болезнью десятилетиями, являясь источником заражения окружающих [29, 96]. В современных условиях абациллирование больных с хроническими деструктивными формами туберкулеза отмечается в 50-60 % случаев, закрытие полостей распада только в 5-7 % и в 10-12 % -при применении хирургических методов лечения [43, 88].

В сложившейся эпидемиологической ситуации и недостаточном финансировании противотуберкулезных мероприятий оправданным является поиск высокоэффективных, дешевых методов лечения, способствующих быстрому исчезновению клинических признаков заболевания, прекращению бактериовыделения, рассасыванию патологических изменений, [96]. В связи с этим, оправданным, является использование з комплексной терапии хронического туберкулеза физических факторов, обладающих противовоспалительным, сосудорасширяющим, иммуностимулирующим и регенераторным действиями. Методы достаточно доступны, дешевы и не ведут к дополнительной лекарственной нагрузке [41].

Положительный клинический эффект при применении экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови [6, 21, 75, 77], накожного низкочастотного лазерного излучения [18, 22, 26, 42, 95], ультразвуковых ингаляций протеаз [12, 23, 41, 48] у впервые выявленных больных, позволяет высказать предположение о возможном эффекте этих методов у больных с хроническим туберкулезом легких. Применение патогенетического лечения у больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких позволит вероятно увеличить темпы инволюции туберкулезного процесса, особенно бакте-риовмделения, сократит длительность госпитального периода.

Цель исследования. Целью работы явилось повышение эффективности лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением путем использования в комплексной терапии различнь^физических факторов.

Задачи исследования.

1. Определить эффективность химиотерпии больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких, сочетанной с различными физическими факторами (МИЛ-терапия, УЗИ гордоксом, УФО крови).

2. Уточнить показания и противопоказания к применению физических факторов у больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением.

3. Разработать оптимальные схемы лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с использованием физических факторов.

Научная новизна исследования. Впервые применены методики комплексного лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением при использовании химиотерапии и физических факторов. Определена наилучшая клиническая, рентгенологическая, бактериологическая эффективность при использовании ХТ с различными физиотерапевтическими воздействиями (МИЛ-терапия, УЗИ гордоксом, УФО крови) у больных с хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких.

Практическая значимость работы.

1. Под влиянием сочетанной терапии отмечается ускорение сроков рассасывания инфильтрации, очагов, более быстрое и стойкое абациллиро-вание.

2. При использовании 4-, 5-ти компонентной химиотерапии и УЗИ с гордоксом исчезновение клинических проявлений болезни наступает быстрее, чем при стандартной химиотерапии.

3. Введение в схему лечения хронического деструктивного туберкулеза легких МИЛ-терапии и УЗИ гордокса приводит к повышению рентгенологического эффекта.

4. Физиотерапевтические патогенетические методы лечения возможно использовать у больных с плохой переносимостью стандартной химиотерапии и сопутствующей патологией.

5. Физические факторы у больных с хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких целесообразно применять при наличии полирезистентной лекарственной устойчивости.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное применение химиотерапии и физических факторов (УФО крови, МИЛ-терапии, УЗИ гордоксом) у больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких приводит к повышению клинической и рентгенологической эффективности лечения.

2. При использовании УФО крови, МИЛ-терапии и УЗИ гордоксом у больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом повышаются темпы абациллирования.

3. Физиотерапевтические методы лечения возможно использовать у больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом при наличии сопутствующей патологии и лекарственной устойчивости.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения больных хроническим и рецидивирующим деструктивным туберкулезом легких апробирован и внедрен в клиническую практику в стационарах Смоленского областного, Рославльского, Вяземского, Сафоновского межрайонных противотуберкулезных диспансеров. Материалы диссертации включены в учебный курс врачей-интернов, клинических ординаторов ФПК и факультета усовершенствования врачей в г. Смоленске, Брянске, Калуге.

Публикации и апробации работы.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, из них 5 - в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых СГМА в 1997, 1998 гг., на врачебных клинических конференциях Смоленского областного противотуберкулезного диспансера 1998, 1999, 2000, 2001 гг., на IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров в г. Йошкар-Ола в 1999 г., на научно-практической конференции молодых ученых в г. Москве, в 2001 г., на юбилейной сессии, посвященной 80-летию ЦНИИТ РАМН в 2001 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 14 графиками и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 120 источников, из которых 100 отечественных и 20 зарубежных авторов.

Выводы

1. Для больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких наилучший клинический (74 %), рентгенологический (50 %) эффект достигается при использовании ХТ и УЗИ гордоксом, негативация мокроты при этом методе 55 %.

2. При рецидивирующем инфильтративном туберкулезе легких наилучший клинический (92 %), рентгенологический (78 %) и лабораторный (92 %) эффект достигается при использовании ХТ и МИЛ-терапии.

3. Наилучший клинический (90 %), рентгенологический (75 %) и аба-циллирующий (90 %) эффект достигнут у больных с рецидивирующим дис-семинированным туберкулезом легких при использовании ХТ и УФО крови.

4. При плохой рентгенологической динамике у больных с фиброзно-кавернозным и рецидивирующим туберкулезом целесообразно использовать на ранних этапах лечения ХТ и УЗИ гордоксом

5. При выраженных клинических проявлениях туберкулезного процесса на ранних этапах лечения совместно с химиотерапией возможно использовать: УЗИ гордоксом при фиброзно-кавернозном туберкулезе; МИЛ-терапию при инфильтративном рецидивирующем туберкулезе; УФО крови при диссеминированном туберкулезе легких.

6. Наиболее стойкое прекращение бактериовыделения достигается у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом при использовании ХТ и УЗИ гордоксом 30 % абациллировано методом посева); у больных с рецидивирующим инфильтративным туберкулезом при использовании Х'Г и МИЛ-терапии (40 %); у больных с рецидивирующим диссеминированным туберкулезом легких ХТ и УФО крови (36 %) и ХТ с УЗИ гордоксом (35 %).

. Практические рекомендации

1. При фиброзно-кавепнозном туберкулезе легких при выраженных клинических проявлениях и плохой рентгенологической динамике необходимо использовать ХТ и УЗИ гордоксом. Для этого гордокс вводится инга-ляционно в дозе 5000-7500 ЕД (АТрЕ), разведенный в 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, ежедневно в течение 15-20 дней.

2. У больных с рецидивирующим инфильтративным туберкулезом легких желательно использовать на ранних этапах лечения ХТ и МИЛ-герапию: МИЛ-терапию осуществлять в режиме лазерного воздействия с частотой 50 Гц, максимальной мощностью непрерывного излучения, по 3-5 минут. Ежедневно, с 1-2 дневным перерывом в неделю, курс 15 процедур -при одностороннем процессе, 3 зоны облучаемой доли легкого. При двустороннем процессе - ежедневно, с 1 -2 дневным перерывом в неделю, курс - 20 процедур, 10 процедур на одну и 10 на другую половины грудной клетки поочередно + облучение 5 минут в области верхушечного толчка сердца с частотой 5 Гц.

3. При диссеминированном рецидивирующем процессе с целью быстрой ликвидации клинических проявлений и повышения рентгенологического эффекта целесообразно применять ХТ с УФО крови: для этого использовать облучение аутокрови на аппарате "Изольда" или "Надежда", применять стандартный раствор для консервации донорской крови "Глюгицир" (50 мл). На курс использовать 6-7 процедур. При 1 процедуре забор крови 1 мл/кг массы больного, при 2 процедуре - 1,5 мл/кг, при 3-7 процедурах - 2 мл/кг. Время облучения 10-15 минут.

4. При противопоказаниях для использования УФО крови (нарушения свертываемости крови, гипотоническая болезнь, аллергия на гепарин) при диссеминированном туберкулезе легких возможно использовать ХТ и УЗИ гордоксом.

5. В случае аллергических реакций при применении УЗИ с гордоксом у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо использовать ХТ с МИЛ-терапией.