Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность применения магнитолазерной терапии и высокочастотной индуктотермии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.24 - 002.5:615.849.19.

"Го ОД

ЯКУБЕНЯ <- 7 ОлТ 1333

ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

Эффективность применения магнитолазерной терапии и высокочастотной индуктотермии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких

(14.00.26 - фтизиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск 1999

Работа выполнена в научно-исследовательском институте пульмонологии и фтизиатрии Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Научный руководитель - доктор медицинских

наук Г Л. Гуревич.

Научный консультант- доктор медицинских наук

профессор И.Г. Ляндрес.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор Гельберг И.С. доктор медицинских наук, профессор Багель Г.Е.

Оппонирующая организация - Центральный научно-исследователь-

ский институт туберкулеза РАМН

Защита диссертации состоится «_28 » сентября 1999 г. в «15 » часов

на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.07 при Минском государственном медицинском институте по адресу: 220116. г. Минск, пр. Дзержинского. 83. тел. 272-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « 25 _» августа 1999 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент1 'сс [ — П.С.Кривонос

ргуя —л о

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в лечении туберкулеза, даже в конце 20 века это заболевание продолжает оставаться распространенным и является сложной социально-биологической проблемой (Хоменко Л.Г., 1995, 1997, 1998, Dolin P.J., Raviglione М.С.. Kochi А.. 1994. 1995). Увеличивается количество распространенных, остропрогрессирующих форм заболевания, особенно вызванных лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза (МБТ). что способствует увеличению контингентов бактериовыделителей и создает значительные сложности в проведении химиотерапии (Хоменко А.Г., 1994. 1995. Суркова Л.К.. 1997, Гуревич Г.Л. и соавт., 1998. Neville К. et al.. 1994. Frieden T R. et al.. 1993. Nolan CM. et. al.. 1992. Yew W.W., Chau C.H.. 1995). Данные тенденции имеют место и в Республике Беларусь, где ситуация усугубляется достаточно сложной экологической обстановкой в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Эффективность проводимой химиотерапии имеет тенденцию к снижению, прежде всего из-за отмечаемого в последнее время роста частоты лекарственной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП). выраженного иммунодефицита (Чуканов В.И.. 1994. Пунга В.В. и соавт., 1997. Кривонос ПС.. Якунина Д. А.. 1997). В связи с вышесказанным, совершенствование режимов химиотерапии является важной задачей современной фтизиатрии. Однако, даже при проведении адекватной химиотерапии, эффективность лечения не всегда достигает желаемых результатов - закрытия полости распада и прекращения бактериовыделе-ния. По мнению А.Г. Хоменко (1996. 1998). В.И. Чуканова (1995. 1997) эффективность лечения вновь выявленных больных достигает не более 85-90% Это требует использования патогенетических средств, призванных восстановить нарушенный гомеостаз организма больных туберкулезом (Стзростенко Е В. и соавт.. 1987. 1988).

Среди методов патогенетической терапии, которые п настоящее время применяются в комплексном лечении заболевании воспалительного генеза. важное место занимает низкоинтенсивное лазерное излучение. Энергия оптических квантовых генераторов нашла свое применение и во фтизиатрии (Малиев БД!.. 1991. Шестерика М.В. и соавт. 1987, 1990,1991, Гедымин Л.Е., Добкин В.Г., Багиров М.А.. 1992 и др.). Однако до сих пор остается недостаточно изученной проблема применения при туберкулезе лазерного излучения в сочетании с постоянным магнитным полем - магнитолазерной терапии (МЛТ). Также отсутствуют данные об

использовании высокочастотной индуктотермии (ИТ) на начальных этапах химиотерапии (1-3 месяцы) в лечении данной категории пациентов.

Имеющиеся данные о взаимном потенцировании положительного биологического действия лазерного излучения и постоянного магнитного поля (Илларионов В.Е., 1989, 1990, Улащик В.С., 1994, Ляндрес И.Г., 1998) послужили основанием для изучения эффективности и механизмов действия сочетанного магнитолазерного облучения в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

Свя!ь работы с крупными научными программами. Выполненное исследование проводилось в рамках разрабатываемой в НИИ пульмонологии и фтизиатрии \13 РБ научной темы: «Обосновать оптимальные режимы комплексной химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких с использованием новых патогенетических методов лечения» (№ госрегистрации - 19942732).

Цель исследования: повысить эффективность химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких путем применения в комплексном лечении магии-толазерной терапии, а также курсового последовательного назначения высокочастотной индуктотермии и магнитолазерного обличения. Задачи исследования:

1. Определить клиническую эффективность применения на начальных этапах химиотерапии (1-3 месяцы) сочетанного магнитолазерного облучения проекции очага поражения на грудную клетку, высокочастотной индуктотермии и и\ последовательного курсового назначения у больных деструктивным туберкулезом легких.

2. Изучить динамику показателей клеточного, гуморального и местного иммунитета у больных с различными режимами физического воздействия в сопоставлении с контрольной группой наблюдения.

3. Определить динамику показателей зонального кровотока и фазовой структуры сердечного цикла у больных деструктивным туберкулезом легких до и после применения изучаемых физических факторов.

4. Разработать на основе полученных данных методику применения мапштола-зерной терапии и высокочастотной индуктотермии у больных деструктивным туберкулезом легких и внедрить ее в практику здравоохранения.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились больные деструктивным туберкулезом легких. Предметом исследования стало изучение состояния иммунитета, легочного кровотока и клинических результатов лечения (сроков прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада, характера остаточных изменений) больных туберкулезом легких с различными режимами физиотерапевтического воздействия (магнитолазерной терапии, высокочастотной индуктотермии и их последовательного курсового применения).

Методология и методы проведенного исследования. Для выполнения цели и решения поставленных задач использовались следующие методы исследования:

1 клиническое наблюдение за больными с определением сроков прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада, степени рассасывания воспалительной инфильтрации и характера остаточных изменений.

( рентгенологический;

< инструментальный (фибробронхоскопия);

* иммунологический (определение состава имм\некомпетентных клеток v обследуемых больных);

Г нитоморфологический (определение клеточного состава бронхоальвеолярного смыва (БАС);

1 функциональный (реопульмонографическое исследование состояния легочного кровотока и сердечной деятельности);

t статистического анализа.

Научная нокичш. Впервые научно обоснована новая методика комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких, включающая в себя применение высокочастотной индуктотермии, сочетанной магнитолазерной терапии и их последовательного курсового назначения на ранних этапах химиотерапии. Установлено. что применение указанных методов физического воздействия, особенно и\ последовательного назначения, способствует ускоренной регрессии туберкулезного воспаления и формированию малых остаточных изменений, повышая тем самым клиническую эффективность лечения.

Впервые исследовано влияние магнитолазерного облучения и высокочастотной индуктотермии на местные механизмы зашиты легких, в результате чего получены данные о выраженном положительном влиянии МЛТ на клеточный состав

бронхоальвеолярного смыва и уровень иммунокомпетентных клеток.

Установлено, что применение данных методов физиотерапии приводит к улучшению легочного кровотока, фазовой структуры сердечного цикла и предупреждает развитие хронической легочно-сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы. Разработаны показания, противопоказания и методика применения магнитолазерной терапии и ее сочетания с высокочастотной индуктотермией в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких. Использование разработанного метода патогенетической терапии позволяет сократить сроки прекращения бактериовыделения, рассасывания воспалительной инфильтрации и закрытия полостей распада, уменьшить степень выраженности остаточных изменений в легких. В результате указанных изменений значительно сокращаются сроки стационарного лечения больных (на 11-38 дней) и экономические затраты на проведение химиотерапии. Результаты выполненных исследований внедрены на республиканском уровне в виде методических рекомендаций: «Методы физической терапии в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания» (Методические рекомендации, утв. МЗ РБ). - 1998. - 13 с.

Положения, аыносимые па Iшииту: Ч Включение магнитолазерной терапии в комплексное лечение больных деструктивным туберкулезом легких повышает эффективность специфической противотуберкулезной химиотерапии. 1 Клиническая результативность значительно возрастает при последовательном

курсовом назначении высокочастотной индуктотермии и МЛТ. ( Магнитолазерная терапия и последовательное курсовое применение ее с индукто-термией приводит к выраженным положительным сдвигам в показателях системного и местного иммунитета. 1 Под воздействием магнитолазерной терапии и высокочастотной индуктотермии происходит значительное улучшение показателей зонального кровотока и структуры сердечного цикла, что способствует предупреждению развития хронической легочно-сердечной недостаточности.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6 съезде фтизиатров Беларуси (Минск. 1998 г.), 6 Российском национальном конгрессе по болешям органов дыхания в г. Новосибирске (1996 г.). клинических

конференциях НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ (1996, 1998 гг.), заседаниях .Минского городского общества фтизиатров (1996, 1997 гг.),.

Опубликокчтюсть речультатов.. Материалы диссертации отражены в 11 печатных работах (из них 3 - в виде статей, 2 работы - в рецензируемых изданиях). Общее количество страниц - 46.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, в том числе содержит 5 1 страницу иллюстраций (рисунков -37, таблиц - 44 ) и 26 страниц библиографического указателя; состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, шключения. списка литературных источников (243 наименования).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проанализированы результаты лечения 195 больных туберкулезом легких. Все пациенты получали стандартные режимы химиотерапии 4-5-ю ПТП. Они были разделены на 3 основных (ОГ) и контрольную (КГ) группы ОГ, - 60 больных, которым на фоне полихимиотерапии проводилось воздействие только магнитолазерным облучением, ОГ: - 25 больных, получавших только ИТ. ОГ-, - 60 больных. которым применяли последовательно ИТ и МЛО очага поражения. 4-ю. контрольную группу (КГ) составили 50 больных, в лечении которых методы физиотерапии не использовались.

Отбор больных для исследования проводился методом случайной выборки.

Клинические формы специфического процесса характеризовались наличием деструкции у всех обследованных лиц. Преобладающей была инфильтративная во всех группах - 83,3% (50 больных) в ОГ,, 80% (20 больных) в ОГ:, 86,6% (52) -в ОГ, и 80% (40) в контроле.

Впервые выявленный специфический процесс в легких в 1-ой группе был у 47 (78.3%), во второй у 22 (88%), в 3-ей - у 54 больных (90%), и у 47 контрольной (94°о). Рецидив заболевания отмечен у 6 обследованных 1-ой группы, 13-ти - 2-ой, 3-х - 3-ей н 3-х контрольной.

54 больных (90%). получавших в комплексной терапии ИТ и МЛТ. 50 (83.3%). получавших только МЛТ. 22 (88%) - только ИТ и 46 (92%) КГ были бактериовыде-

литслями, что подтверждено результатами бактериологического исследования мокроты и промывных вод бронхов.

Изучение массивности бактериовыделения, а также количества и размеров каверн не выявило значимых различий между обследуемыми пациентами в сравниваемых группах. Все обследованные лица не различались по возрастно-половому составу, клиническим проявлениям, характеру бактериовыделения и распространенности процесса в легких, что позволило их сравнивать и использовать для решения поставленных задач.

После установления на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных диагноза туберкулеза и определения клинической формы заболевания назначалась химиотерапия 4-мя ПТП в соответствии с рекомендациями ВОЗ - изо-ниазидом. рифампицином. пиразинамидом и стрептомицином или этамбутолом. ПТП назначали с учетом их переносимости в дозах, соответствующих весу тела и возрасту. При распространенных процессах и при выявлении неспецифической микробной флоры больным назначался антибактериальный препарат широкого спектра действия. С целью более эффективного доступа ПТП к очагу поражения и предупреждения развития побочного действия применялись различные пути их введения - пероральный. внутримышечный (стрептомицин), внутривенный (изониазид и рифампицин). в ультразвуковых ингаляциях. Схемы тгиогроиного лечения в сопоставляемых группах наблюдения существенно не отличались.

У больных деструктивным туберкулезом легких МЛ'Г применяли на 2-м месяце от начала химиотерапии. Воздействие на грудную клетку производилось с помощью аппарата АМЛТ-01, который имеет лазерный излучатель инфракрасного диапазона с длиной волны 0.89 мкм. регулируемой выходной мощностью от 0 до 10 мВт и магнитную насадку с напряженностью поля 10-40 мТл. Площадь светового пятна лазерного излучателя составляла 3 см". Воздействие проводилось по 3-м зонам в области проекции специфического процесса по 3 минуты на каждую. Больные получали 2 курса МЛТ с перерывом в 10-12 дней между ними. В ОГ> индуктотермию назначали в конце 1-го - начале 2-го месяца лечения после снятия симптомов интоксикации и развертывания полноценной химиотерапии 4-мя ПТП. Процедуру проводили с помощью аппарата для УВЧ-терапии «Экран-2 УВЧ-350-2» с подключением к нему аппликатора вихревых токов ЭВ'Г-1 с частотой 40.68 МГц.

Индуктор, имеющий диаметр 150 мм, устанавливали контактно над областью очага поражения в легких. Применяемая доза постепенно повышалась до ощущения больным слабого или среднего тепла, что соответствовало 3-4 ступени переключателя мощности аппарата (50-70 Вт). Длительность процедуры составляла 10-15 минут. Kvpc лечения состоял из 10 - 12 сеансов. Больные второй ОГ получали 2 курса индуктотермии с перерывом в течение 10-12 дней. Пациентам 3-ей ОГ применялось последовательное курсовое назначение ИТ и МЛТ. После снятия выраженных симптомов интоксикации и начала полноценной химиотерапии обследованным больным данной группы назначался один курс ИТ. Спустя 10-12 дней после окончания воздействия назначались 2 курса МЛТ по вышеописанной методике. То есть, больным этой группы проводилось последовательное воздействие переменного магнитного поля и сочетанного магнитолазерного облучения на область проекции патологического очага на грудную клетку. Дозовые нагрузки применяемых физических методов соответствовали вышеуказанным.

С целью \становления эффективности применения в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких на начальных этапах полихимиотерапии высокочастотной ИТ, МЛТ и их последовательного применения у обследованных пациентов анализировались клинические, иммунологические и функциональные показатели.

Параметры клинической эффективности, которые оценивались к 3. 6 и 9 месяцам лечения, включали определение: сроков прекращения бактериовыделения. закрытия полостей распада и степени рассасывания воспалительных изменений. Анализировались также характер и структура остаточных изменений по окончании стационарного этапа химиотерапии и средние сроки пребывания в стационаре.

Иммунологические исследования включали определение в крови больных: Т-лимфоиитов в тесте спонтанного розеткообразования, Т-активных лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоиитов (теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных клеток в тесте розеткообразования с теофиллином. В-лимфоцитов методом М-РОК. иммуноглобулинов A. G. М методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. иммунофснотип лимфоцитов (CD;. CDj. CDs) иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител.

С целью выяснения влияния изучаемых физических факторов на местный иммунитет проводилось определение клеточного состава БАС с выделением типов клеточных реакций и оценка иммунологических параметров, указанных выше. БАС получали по методике ЦНИИ туберкулеза РАМН в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества во время фибробронхоскопии, которая выполнялась под местной анестезией (В.П. Филипов и соавт., 1986, Ловачева О.В., 1997).

Гемодинамику малого круга кровообращения у исследованных больных оценивали по данным зональной и общей реографии легочной артерии. Легочную микроциркуляцию и сердечную деятельность оценивали по следующим показателям: дикротический индекс (Ди), характеризующий микроциркуляторное русло в пораженном участке легкого, оь - время медленного кровенаполнения сосудов, характеризующее тонус сосудов малого и среднего сечения, РДИ - реографический диастолический индекс, отражающий состояние венозного оттока исследуемого участка легких, РСИ - реографический систолический индекс, отражающий объем кровенаполнения исследуемого участка легких, Q-x - период напряжения правого желудочка, IS - период изометрического сокращения желудочков, Е - период изгнания крови из желудочков сердца, Sm - длительность механической систолы. Расчет вышеуказанных показателей производился по общепринятой методике (Новиков A.M., 1970. Матвейков Г.П., Пшоник С.С, 1976, Карпман В.Л., 1974).

Первое исследование лабораторных и функциональных показателей проводилось на 1-м месяце химиотерапии до назначения физических методов лечения, повторное - через 3 месяца лечения.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась методом вариационной статистики и включала определение среднего арифметического (М), статистического отклонения (а), стандартной ошибки (±ш). Достоверность различий между средними значениями измеряемых величин оценивали по критерию Фишера-Стьюдента (Поляков И.В.. Соколова Н.С., 1975). Различия рассматривались как статистически достоверные при уровне значимости р<0,05. Для расчетов использовались программа «Microsoft Exel - 97» фирмы «Microsoft» (США).

Результаты исследований.

Как показали проведенные исследования, применение физических методов

лечения позволяет сократить сроки прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада и уменьшить формирование больших остаточных изменений. На рисунке 1, отражающем динамику прекращения бактериовыделения видно, что через 2 месяца лечения максимальный эффект наблюдался у больных ОГ| -негативация мокроты была отмечена у 64,4% обследованных бактериовыделителей. что было достоверно выше в сравнении с ОГ, и КГ. В течение дальнейшего периода наблюдения определялось превосходство по данному показателю у обследованных больных ОГ|. Следует отметить значительный прирост количества пациентов в ОГ,. прекративших бактериовыделение на 3-4-м месяцах лечения, что отразилось на результатах - максимальный эффект получен у больных ОГ[ и ОГ-, и составил соответственно 96,0 и 94.4%.

Важным показателем клинической эффективности является срок закрытия полостей распада. При изучении данного показателя было установлено, что через 3 месяца химиотерапии каверны не определялись у 29 больных (48.3±6.0%) обследованных лиц ОГ, (рис. 2). что было достоверно выше, чем в группе контроля (9 больных 18.0±5.4%, р<0,01). ОГ, (31.6±6,0%. р<0.05) и ОГ. (32.0±5,4%. р<0.05). В течение последующих 3-х месяцев в ОП отмечен меньший прирост количества больных с ¡акрывшимися полостями. Однако, к 9-му месяцу химиотерапии удалось добиться ликвидации полостей у 85,0±4.8% обследованных 3-ей ОГ. 83.3±4.8% в ОГ]. 80.0±4.6% в ОГ ; и лишь 68.0±6.6% в КГ. У обследованных больных основных и контрольной групп малые остаточные изменения, представленные единичными плотными очагами и сегментарным пневмофиброзом. составили соответственно 25.0±5.6% и 16.7±4.8% (ОГ,). 16,0+5.6% и 20.0±4.8% (ОГ:), 36.4±6.2% и 26.5±5.7 % (ОГ,). в КГ - 12.0±4.2% и 16,0±5,2% в обшей структуре (рис. 3). Различие между частотой формирования единичных мелких очагов в ОГ, в сравнении с группой конгроля и ОГ; явилось достоверным (р<0,05), а частота легочного фиброза в пределах сегмента была хотя и недостоверно различной, но у больных, получавших ИТ и МЛТ. отмечалась значительно чаще, в 26.5+5.7°о против 16.0±5.2% в КГ. 16,7±4.8% в ОГ, и 20.0+4.6% в ОГ, (р>0,05).

Средние сроки стационарного лечения в обследованных группах составили соответственно 166,0±8,8 (ОГ,), 176.0+9.8 (ОГ:), 149,0+8.8 (ОГ,) и 187.0±12.3 дней.

ОГ 1

ОГ 2

огз

Контроль

Рис 1. Динамика прекращения 6 актер и о вы дел ен и я у больных с различными режимами физиотерапевтического воздействия

90 80 70 60 -50 40 -30 -20-) 10 1 о 3

56

85* 183.3* . 80

68

-ОГ I

• Х - ОГ2

-О--0ГЗ

- Контроль

Рис 2. Динамика частоты закрытия полостей распада в обследованных группах больных.

Контроль |::12;:::

—

огз [!ШШШЬб.41!ШШШ!

...........I.»«.».....

8Ш26.5:

-

3.4

0%

20%

40%

60°, о

80%

100%

П Единичные мелкие очаги О Сегментарный пневмофиброз

И Пневмофиброз и крупные очаги В ТчтЗерклломы 0 Цирроз □ Формирование ригидной каверны

Рис 3 Структу ра остаточных изменений обследованных больных туберкулезом легких Примечание * - достоверность (р<0.05) различии показателей

Различие между 0Г| и ОП в сравнении с КГ больных оказалось достоверным (р<0,05).

У всех обследованных пациентов, как основных, так и контрольной групп, в начале заболевания выявлены выраженные нарушения Т-клеточного иммунитета, проявившиеся в снижении CDi-лимфоцитов и СОд-хелперов. Применение физических методов лечения способствовало значительному увеличению содержания общих ОПЬ лимфоцитов (с 42.0+4.1% до 50.6±4,1% в ОГь с 40.9±3.8% до 4S,6±3,1% в ОГ;, с 41,8±3.6% до 52.7г2.9% в ОГ-„ р<0.05 в первой и второй ОГ). В группе контроля изменение данного показателя характеризовалось незначительным увелечением количества этих клеток (с 39.2±4.2°о до 44,7+5,0%, р>0,05). Такая же динамика отмечена и в отношении хелперной схбпопуляции лимфоцитов. Уровень CDs (супрессоров) во всех группах сохранялся практически на одном уровне. Указанные изменения отразились на соотношении хелперы'супрессоры в пользу первых, которое увеличилось с 1.1±0.()1 до 1.78±0.03 у больных ОГ,. с 1.2310.02 до 1.65 ±0.07 - ОГ:. с !.2±0.03 до 1.8±0.06 - ОГ-, и с 1.09±0.05 до 1.28=0.02 - в КГ.

При сравнении же изменений показателей иммунного ответа больных, получавших ИТ - МЛТ и только МЛТ не выявлено достоверных различий по степени восстановления иммунного ответа. В обеих группах динамика изучаемых показателей носила однонаправленный характер. У пациентов же ОГ; восстановление количественного состава иммунокомпетентных клеток было менее выражено, чем в ОГ| и ОГ-,.

Влияние изучаемых физических факторов на состояние местных механизмов зашиты проявилось, прежде всего, в достоверном снижении числа нейтрофилов бронхоатьвеолярного смыва, количество которых значительно превышало нормальные значения (не более 2%. Филиппов В.П.. 1986). Максимальное их уменьшение отмечено у пациентов, получавших только магнитолазерную терапию (с 18.7±4.5% до 6.6±2.9°о, р<0.05) и ее сочетание с индуктотермией (с 16.5+3.6% до 7.4±| .8%). У пациентов ОГ; и КГ динамика числа нейтрофилов БАС проявилась лишь в виде тенденции к снижению.

Количественный состав альвеолярных макрофагов (AM) во всех исследуемых группах характеризовался ростом их числа, но достоверно увеличилось количество этих клеток только в ОГ| (с 75.3+6,4% до 85.9+5.8?о. р<0,05). Лимфоцитарная состав-

ляющая БАС обследованных больных достоверно увеличилась при повторном исследовании у пациентов, получавших курсовое последовательное воздействие ИТ и МЛТ (с 4,6±1,1% до !2,5±0,7%. р<0,05). В ОГ| и ОГ2 количество лимфоцитов возросло незначительно (р>0,05), а в КГ отмечено даже снижение с 8,4+3,1% до 6,3±2,6% (р>0,05).

Изучение состояния легочной гемодинамики в участках поражения у больных деструктивным туберкулезом легких на 1-м месяце химиотерапии выявило снижение объемного кровотока, затруднение микроциркуляции и венозного оттока в пораженных участках легких в сравнении со здоровыми лицами. Под влиянием химиотерапии в сочетании с высокочастотной ИТ. МЛТ и их последовательным применением отмечено достоверное (р<0.05) увеличение пульсового кровенаполнения исследуемой части легких (реографического систолического индекса), снижение тонуса сосудов малого и среднего сечения (времени а;) и улучшение кровотока на уровне микроциркуляторного отдела (снижение Д„).

Степень увеличения РСИ во всех основных группах выражена практически в одинаковой степени (в 1.3 - 1.4 раза) и значимых различий между группами не имеет, но значительно превосходит динамику данного показателя в контрольной группе наблюдения (рис.4). Снижение времени медленного кровенаполнения и дикротического индекса наиболее выражено было у больных 01\ где они изменились с 0.18=0.009 с до 0.12=0.007 с (р<0.05) и с 0,81 ±0.06 до 0.58=0.05 (р<0.05) соответственно.

При изучении фазовой структуры сердечного цикла у больных туберкулезом легких с различными режимами физиотерапевтического воздействия установлено, что до лечения у 66.6±8,6% пациентов ОГь 62.5±10,9% - ОГ:, 73,1±8,7% - ОГ, и 67.8±8,8% контрольной имелось значимое удлинение периода и укорочение периода изгнания Е - соответственно у 53,3±9,|%, 50,0+9,4%, 65,4±9,5% и 64,3±9,0%. В ходе химиотерапии в сочетании с физическими факторами при повторном исследовании отклонение периода 1Б имело место соответственно у 40,0±8,9%, 37,5+8,6%, 38,5±9,7% пациентов ОГм и было значительно реже, чем в группе контроля (57,1+9,3%). Отклонение от должных величин при повторном исследовании периода изгнания Е достоверно (р<0,05) реже отмечалось у больных ОГ: и ОГ; (соответственно в 25,0±6,8% и 42,3±9,8%) случаев.

Рис 4 Динамика показателей гемодинамики малого круга кровообращения у

обследованных больных туберкулезом легких Примечание * - достоверность (р- 0.05) различий при 1-м и 2-м исследовании

Уменьшение гемодинамической перегрузки правого желудочка сердца обследованных больных проявилось укорочением периода напряжения 0-х, максимальная степень восстановления продолжительности которого отмечена у больных ОГд (с 0,18±0,03 с до 0,13±0,03, р<0,05). В меньшей степени динамика этого показателя выражена у пациентов ОГ| (с 0,16±0,03 с до 0,13±0,02 с, р>0,05) и совсем незначительная - в ОГг (с 0,15±0,03 с до 0,14±0,04 с). У обследованных больных КГ наблюдалось даже некоторое увеличение его продолжительности (с

0.17.0,04 с до 0,18±0,03с).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Включение в комплексную терапию деструктивного туберкулеза легких высокочастотной индуктотермии, сочетанного магнитолазерного облучения и их последовательного применения позволяет значительно сократить сроки закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения и снизить частоту формирования больших остаточных изменений. Данные изменения носят наиболее выраженный характер при последовательном применении указанных физических факторов (к 3-м месяцам химиотерапии закрытие полостей распада отмечается в 48,3% случаев) [1, 2, 4, 5, 7].

2. Под влиянием изучаемых методов физиотерапии отмечается значительное улучшение показателей иммунного ответа больных туберкулезом, что проявляется увеличением общего числа лимфоцитов крови (в 1,2 раза) и БАС (1,5 раза), Т-хелперов (в 1,5 - 1,8 раза) и нормализацией иммунорегуляторного индекса. Наиболее выраженный иммуностимулирующий эффект наблюдается при использовании магнитолазерного излучения, а также его сочетания с индуктотермией [4, 7, 10,11].

3. Применение магнитолазерного облучения и его последовательного назначения с высокочастотной индуктотермией способствует снижению количества нейтрофилов БАС (в 1,9 раза после МЛТ, 2,5 раза - после ИТ и МЛТ) и нарастанию числа лимфоцитов, особенно у больных ОП (с 4,6±1,1% до 12,5±0,7%) [6, 8,11].

4. Под воздействием магнитолазерного облучения, высокочастотной индук-тотермни и их последовательного курсового назначения происходит усилеиие зонального легочного кровотока, проявляющееся увеличением РСИ (в 1,3 раза), снижением тонуса сосудов мат о го и среднего сечения (укорочение периода а: с 0,18=0,009 с до 0,12=0,007 с у больных ОГ3) и восстановлением гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла (снижение Д„ до показателей практически здоровых лиц). Изменения показателей зональной реопульмонографии не имеют значимых различий при использовании каждого из методов [9, 10].

5. Применение методов физиотерапии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких приводит к снижению гемодинамической нагрузки на правый желудочек сердца, способствует восстановлению фазовой структуры сердечного цикла и улучшению функциональной активности миокарда. Через 3 месяца химиотерапии нарушение показателей сердечной деятельности отмечаются лишь у 37,5 - 40% больных основных групп и у 57% больных контрольной группы [4,10].

6. В результате проведенных исследований разработаны и уточнены показания и противопоказания к применению магнитолазерной терапии и высокочастотной индуктотермии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких [11].

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности полихимиотерапии рекомендуется раннее (со 2-го месяца химиотерапии) применение чрескожного магнитолазерного облучения и высокочастотной индуктотермии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза.

2. Клиническая эффективность магнитолазерной терапии значительно повышается при последовательном курсовом назначении с высокочастотной индукто-термией.

3. Показаниями к применению указанных методов физиотерапии являются:

г впервые выявленные ограниченные формы туберкулеза легких при

наличии признаков сниженного иммунного ответа организма и нарушениях кровотока в легочной ткани; 'г впервые выявленные распространенные (в пределах 2-3 сегментов и более) клинические формы с:

• бактериовыделением;

• деструкцией легочной ткани;

• снижением системного и/или местного иммунного ответа;

• нарушением легочного кровотока пораженных участков легких;

• отсутствием выраженных признаков интоксикационного синдрома.

'г обострения и рецидивы специфического процесса до появления выраженных рентгенологических признаков фибротизации легочной ткани.

Противопоказаниями к назначению ИТ и МЛ'Г при деструктивном туберкулезе являются:

• прогрессирующий туберкуле! легких с выраженным интоксикационным синдромом;

• невозможность обеспечения адекватной химиотерапии;

• легочное кровохарканье и кровотечение;

• общие противопоказания к применению физических методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Якубеня О Н. Теоретические и практические аспекты применения лазерной и магнитолазерной терапии во фтизиатрии // Мед. новости. - 1999. - № 6. - С. 1821.

2. Якубеня О.Н. Эффективность различных методов физиотерапевтического воздействия в общем комплексе лечения больных деструктивным туберкулезом // Пробл. туб. (приложение). - 1997. - С. 48.

3. Якубеня О.Н. Сочетанное применение индуктотермии и магнитолазерной терапии в лечении болезней органов дыхания // Международные обзоры по медицинским технологиям и лечебной практике - 1997. - № 4. - С. 19-21.

4. Оценка эффективности различных режимов лечения у больных туберкулезом легких / А.К. Абрамовская, Е.М. Скрягина, О.Н. Якубеня и др. // Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза: Сборник науч. работ. - Минск. 1995. - С. 119-131.

5. Эффективность физиотерапевтического воздействия на начальных этапах полихимиотерапии у больных деструктивным туберкуле ¡ом легких ' О.Н. Якубеня, А.К. Абрамовская, Т.М. Крицкая, Т.А. Серенкова Туберкулез в современных социально-экономических и радиоэкологических условиях Беларуси: Матер, пленума респ. науч. общества фтизиатров. - Гомель. 1997. -С. 135-146.

6. Сочетанно-комбинированная квантовая терапия у больных с осложненным туберкулезом легких / З.В. Лавор, Л.Г. Борткевич, Л.К. Суркова. О.Н. Якубеня /'/ Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й: Соорнпк-резюме. - Новосибирск, 1996. -№ 788.

7. Оптимизация режимов комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких / А.К. Абрамовская, Г.Л. Гуревич, Е.М. Скрягина, О.Н. Якубеня и др. // Материалы пленума правления научно-медицинской ассоциации фтизиатров России. - Йошкар-Ола, 1996. — С. 31.

8. Лавор З.В., Борткевич Л.Г., Якубеня О.Н. Комбинированная химиотерапия с различными режимами квантовой терапии у больных деструктивным туберкулезом легких // Материалы пленума правления научно-медицинской

ассоциации фтизиатров России. - Йошкар-Ола, 1996. - С. 35.

9. Влияние магнитолазерного облучения на состояние зонального легочного кровотока у больных деструктивным туберкулезом легких / О Н. Якубеня, А.К. Абра.мовская, С.И. Заботина и др. // 9 республиканский съезд терапевтов: Тез. докладов. - Минск, 1996. - С. 172.

10.Новые методы физиотерапии в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания / О.Н. Якубеня, Г.Л. Гуревич, Н.С. Шпаковская и др. // Достижения медицинской науки Беларуси: Вып. 3. - Минск: БелЦНМИ. - 1998. - С. 27.

11.Методы физической терапии в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания: Метод, рекомендации / НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ; Сост.: О Н. Якубеня, З.В. Лавор, Н.С. Шпаковская, И.О. Вилькицкая. - Минск, 1998. - 13 с.

19

РЭЗЮМЭ

Якубеня Алег Мжалаевш. «Эфектыунасць скарыстаиня магжталапр-нап терапп I высокачастотнан шдуктатэрмН у комплексным лячэшн дэ-структыунага туберкулезу легюх».

Ключавыя словы: дэструктыуны туберкулез легюх, магшталазэрная тэрашя (МЛТ), высокачастотная ¡ндуктатэрм1я (1Т), патагенетычная торашя.

А б 'ект <>асле<)а«аипя: хворыя дэструктыуным туберкулезам летах. Прадмет даследивття: клпнчная рэзультатыунасць хЬн'ятзрапн, стаи шужтэту I легачнага краватоку у хворых туберкулезам легюх з выкарыстаннем розных рэжымау фЫятэрапеутычнага уздеяння (МЛТ. 1Т I ¡х паслядоунага куреавога назначэння)

Мчтч нрицы: павысшь эфектыунасць х1м1ятэрапн хворых дэструктыуным туберкулезам легюх шляхам прымянення у комплексным лячэнни МЛТ. а таксама паслядоунага куреавога назначэння высокачастотнан 1Т I МЛТ.

Мстады дпслсдшишня: клппчны, рэнтгеналапчны. шетру ментальны. ¡мунала-пчны. цытамарфалапчны. функцыянальны. статыстычны.

Атры.чшшя выткг. вызначана. што выкарыстанне новых натагенетычных сродкау у комплексным лячэшн дэструктыунага туберкулезу летах (МЛТ. 1Т I ¡х паслядоунага куреавога назначэння) значна павышае клппчнуга эфектыунасць х1М1ятэрапп. што праяуляецца у даставерным памяншэнш срокау спынення бактэрыявыдзялення. закрыцця паласцей распаду I скарачешп стацыянарнага этапа лячэння. Пры выкарысташн ([л ичных фактарау у абследаваных хворых адзначана да-ставернае паляпшзнне легачнага краватоку. фазавай структуры сардэчнага цыклу i паказалыпкау астэмнага 1 мясцовага ¡муннага адказу. У пацыентау без выкарыстання гэтых метадау лячэння парушэнш легачнага краватоку I зш'жэпне паказалыпкау ¡мун-нага адказу захоуваюцца даужэй.

Ржамендацш' ни кыкирыстаппю: практычныя рэкамендацьп I вывады. вмшкаючыя з рэзультатау даследаванняу, могуць быць прыменены для павышэння эфектыунасш спецьк|мчнай супрацьтуберкулезнай х1м1ятэрапн хворых дэструктыуным туберкулезам легюх.

Гилйш выкирыстипня: фтыз1ятрыя.

20

РЕЗЮМЕ

Якубеня Олег Николаевич. «Эффективность применения магннтолазер-ной тераппи и высокочастотной индуктотермин в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких».

Ключевые слова: деструктивный туберкулез легких, магнитолазерная терапия (МЛТ), высокочастотная индуктотермия (ИТ), патогенетическая терапия.

Объект исследования: больные деструктивным туберкулезом легких. Предмет исследования: клиническая результативность химиотерапии, состояние иммунитета и легочного кровотока у больных туберкулезом легких с применением различных режимов физиотерапевтического воздействия (МЛТ, ИТ и их последовательного курсового назначения).

Цель работы: повысить эффективность химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких путем применения в комплексном лечении МЛТ. а также последовательного назначения высокочастотной ИТ и МЛТ.

Метод исследовании: клинический, рентгенологический, инструментальный, имму нологический, цитоморфологический. функциональный, статистический.

Полученные результаты: установлено, что применение новых патогенетических средств в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких (МЛТ. ИТ и их последовательного назначения) значительно повышает клиническую эффективность химиотерапии, что проявляется в достоверном сокращении сроков прекращения бактериовыделения. закрытия полостей распада и стационарного этапа лечения. При использовании физических факторов у обследованных больных отмечается достоверное улучшение легочного кровотока, фазовой структуры сердечного цикла и показателей системного и местного иммунного ответа. У пациентов без применения данных методов лечения нарушения легочного кровотока и снижение показателей иммунного ответа носят более выраженный характер и сохраняются более длительно.

Рекомендации по использовании): практические рекомендации и выводы, вытекающие из результатов исследований могут быть применены для повышения эффективности специфической противотуберкулезной химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких.

Область применения: фтизиатрия.

SUMMARY

Yakubenya Oleg Nikolayevich. "The efficacy of magnetic laser therapy and high-frequency inductothermy in multimodality treatment of destructive pulmonary

Key words: destructive pulmonary tuberculosis, magnetic laser therapy (MLT). high-

frequency inductothermy (IT), pathogenesis therapy.

Object of the study: patients with destructive pulmonary tuberculosis.

Subject of the study: clinical efficacy of the chemotherapy, immune state and

pulmonary blood flow in patients with pulmonary tuberculosis under various regimens

of physiotherapy (MLT, IT and their consecutive application).

Purpose of the study: to increase the efficacy of chemotherapy in patients with destructive pulmonary tuberculosis by using MLT and consecutive high-frequency IT and MLT in multimodality treatment.

Methods of the study: clinical, roentgenological, instrumental, immunological, cytological, functional, statistic.

Results of the study: the new pathogenesis (MLT. IT and consecutive MLT and IT) methods of therapy in the multimodality treatment of destnicti\e pulmonary tuberculosis were found to increase considerably the clinical efficacy of chemotherapy. It was proved by the reliable reduction in the terms of bacteria discharge cessation, destructive caverns closing and in-patients stage of treatment. The reliable improvement of the pulmonary' blood flow, phase structure of the heart cycle and tests of the systemic and local immune response was noted in the group of the patients treated with the physical methods. The impairment of pulmonary blood flow and immune response in patients treated without application of the abo\e physical methods was more significant and long.

Recommendations: the conclusion and the practical recommendations can be used for increasing the efficacy of specific tuberculosis chemotherapy in patients with destructive pulmonary tuberculosis.

tuberculosis".

The field of application: phthisiology.

Подписано в печать p8 0?. 9Q . Формат 60х84Л16. Объем 1 печ.л. Заказов, тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано в МГМИ. г. Минск, ул. Ленинградская, 6.