Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Физические факторы в комплексном лечении синдрома острого повреждения легких больных с панкреонекрозом

ДЕГТЯРЕНКО Светлана Александровна

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.03.11

«Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011 г.

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора и НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов - Главная» ОАО «РЖД»

Научные руководители: кандидат медицинских наук

Гурцкой Роин Александрович

доктор технических наук, профессор Беняев Нигмат Ефремович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Истомина Ирина Сергеевна Олейникова Марина Михайловна

Ведущая организация:

ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им.

А.И.Бурназяна» ФМБА России

Защита диссертации состоится «23» ноября 2011г. в _10_ час. на

заседании диссертационного совета Д 208.001.2 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники».

Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3

Автореферат разослан « » О^?^2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цыганова Т. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Одной из самых актуальных проблем медицины является сохранение и восстановление здоровья человека. В настоящее время все большее развитие получает новое направление медицины, имеющее цель восстановление функциональных резервов организма, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни путем применения преимущественно немедикаментозных методов [Разумов А.Н., 2005; Бобровницкий И.П.,2005]. Разработка новейших диагностических и корригирующих технологий является основной стратегией современной восстановительной медицины.

Такая нозология, как панкреонекроз, характеризуется высокой летальностью, а у выживших больных значительно снижает работоспособность и качество жизни. Согласно зарубежной статистике летальность при панкреонекрозе варьируется в пределах 20- 45% (Луцевич Э.В. и соавт. 2001г.). Легкие при данной патологии выступают первой и главной «мишенью» факторов тканевого повреждения (Руднов В.А. 1995г., Кассиль В.Л. 2003 и др.,), что в последующем приводит к развитию синдрома острого повреждения легких (ОПЛ) (Кассиль В.Л. и др., 2003г., Кетлинский С.А. 1999 г., Авдеев С.Н. 2005 г., Rocco P.R. et al. 2009г.).

Клиническое проявление острого повреждения легких характеризуется развитием дыхательной недостаточности, в основе которой лежит воспалительная тканевая деструкция, выраженная гипоксия тканей. В основе этих процессов лежит «окислительный стресс», приводящий к нарушению проницаемости микро-циркуляторного русла, нарушению транскапиллярного обмена жидкости в легких. Все эти функциональные нарушения легких при эндотоксикозе вызываются прежде всего нарушениями газового состава крови.

Основным методом лечения нарушений газообменной функции легких и внешнего дыхания является применение респираторной терапии, и, как варианта, искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Отрицательные эффекты искусственной вентиляции легких на гемодинамику, на легочные функции (так называемые ре-спиратор-ассоциированные повреждения легких, бронхолегочное инфицирование)

диктуют необходимость поиска новых путей улучшения результатов комплексного лечения, обусловливают необходимость применения различных методов де-токсикации организма, как экстра-, так и интракорпоральных.

В этой связи разработка наиболее оптимально эффективных методов устранения гипоксии, методологическая оценка и профилактика возможных осложнений являются актуальной проблемой анестезиологов-реаниматологов. Несмотря на внимание специалистов к применению внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, информация об их использовании у больных панкреонекрозом недостаточна и фрагментарна. В частности, нет сравнительного анализа по эффективности применения данных методик у больных панкреонекрозом, осложненным развитием синдрома острого повреждения легких, что вызывает необходимость проведения дополнительных научных разработок.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является оценка эффективности и обоснование технологии применения физиотерапевтических методик при лечении дыхательных нарушений у больных с острым токсическим повреждением легких, развившимся на фоне панкреонекроза.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку эффективности внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии в лечении синдрома острого повреждения легких у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.

2. Оценить эффективность комплексной коррекции гипоксических состояний с использованием внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии на основании показателей газового состава крови, механических свойств легких у больных, находящихся на искусственной вентиляции.

3. Провести оценку состояния свертывающей системы и выраженности интоксикации у больных с острым повреждением легких при панкреонекрозе.

4. Разработать показания и методику проведения внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии у пациентов с острым повреждением легких при панкреонекрозе.

Научная новизна.

Впервые изучена возможность применения внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии и проведена их сравнительная оценка у больных с синдромом острого повреждения легких, развившимся на фоне панкре-онекроза, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Определены показания и разработан безопасный способ коррекции дыхательных нарушений у пациентов с синдромом острого повреждения легких.

Проведена сравнительная оценка эффективности внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии при лечении больных с синдромом острого повреждения легких, развившимся на фоне панкреонекроза, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления функции дыхания с использованием внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии у больных с острым повреждением легких.

Показано, что включение в систему мероприятий сочетанного применения внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии улучшает показатели гомеостаза, сокращает пребывание больных на искусственной вентиляции по сравнению с раздельным применением.

Практическая значимость.

Разработанная комплексная методика (внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии) лечения больных с синдромом острого повреждения легких при панкреонекрозе может применяться у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Разработанные показания позволяют проводить коррекцию гипоксических состояний путем включения внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии в комплексное лечение больных с синдромом острого повреждения легких, находящихся на искусственной вентиляции, развившимся на фоне панкреонекроза, что открывает новую перспективу их дальнейшего клини-

ческого изучения и практического применения в лечении больных при данной патологии.

Сочетанное применение внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии восстанавливает газообмен, позволяет купировать воспалительный процесс в более короткие сроки по сравнению с традиционными методами терапии, снижает степень септических осложнений, укорачивает сроки восстановления больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии в комплексное лечение пациентов с синдромом острого повреждения легких при панкреонекрозе позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий по коррекции гипоксических состояний, обеспечивает быстрое и устойчивое восстановление функционального состояния легких, сокращает продолжительность проведения респираторной терапии.

2. Ведущим патогенетическим фактором острого повреждения легких при панкреонекрозе является воспалительно-некротические и мембранодеструктив-ные процессы, развитие эндотоксикоза, нарастание гипоксии, нарушение микроциркуляции и гемостаза в тканях легких.

3. При использовании комплексных методик наблюдается сокращение сроков пребывания больных на аппарате искусственной вентиляции легких в результате более раннего восстановления нарушенных дыхательных функций, что способствует минимизации отрицательных эффектов вентиляции.

Внедрение в практику:

Методики лечения внедрены в практику НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов - Главная» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону и НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов - Главная» ОАО «РЖД» г. Батайск Ростовской области.

Апробация работы:

Основные аспекты работы были доложены и обсуждены на конференциях и научных форумах республиканского и международного уровня, в том числе на XII Международном форум - выставке «Высокие технологии XXI века» (Москва 18-21.04.2011), VI Международном форуме - выставке «Интегративная медицина -2011» (г. Москва, 16-18 июня 2011), V Международной конференции, «Современные аспекты реабилитации в медицине», (г. Ереван, 7-9 июня 2011), на клинической конференции НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов - Главная» ОАО «РЖД» 2 сентября 2011года.

Объем и струюура работы:

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 274 отечественных и зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследования проведены на 86 пациентах, которым проводилась искусственная вентиляция легких в условиях реанимационного отделения НУЗ «Дорожной клинической больницы СКЖД на ст. Ростов-Главная ОАО «РЖД»» в период с 2007 по 2011гг.

На первом этапе проведен анализ хирургических больных, поступавших в отделение реанимации с диагнозом панкреонекроз, у которых ранний послеоперационный период осложнился развитием острой дыхательной недостаточности, что потребовало проведения респираторной терапии в виде аппаратной искусственной вентиляции легких в условиях отделения реанимации и интенснвной терапии. При анализе заболеваемости панкреонекрозом было установлено, что наиболее часто он встречался у пациентов в возрасте 30-49 лет, причем значительно преобладали мужчины (23,3% женщин и 76,7% мужчин). Из общего числа исследуемых, лица активного трудоспособного возраста (20-50 лет) составили 68,7%.

Для решения поставленных задач все больные были обследованы с применением общеклинических, лабораторных, рентгенологических методов исследования. Оценивалась степень выраженности дыхательных расстройств, наличие показаний к искусственной вентиляции легких с учетом протокола диагностики и лечения больных с синдромом острого повреждения легких, принятого на X Съезде анестезиологов и реаниматологов.

Для проведения исследования на основе принципа рандомизации пациенты были распределены по группам. Исследования проведены в 4-х группах:

1-я контрольная группа (19 пациентов), с верифицированным диагнозом: пан-креонекроз, осложненный СОПЛ; наличием дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения ИВЛ, которым проводилась традиционная интенсивная терапия.

2-я сравнительная группа (24 пациента), репрезентативных с пациентами контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу, тяжести заболевания, степени выраженности дыхательных расстройств и другими сопоставимыми критериями, которым проводилась стандартная терапия с искусственной вентиляцией легких в сочетании с использованием внутривенного лазерного облучения крови. Для проведения такого облучения использовался лазерный аппарат «Латон», с длиной волны 0,63 мкм и мощностью лазерного облучения на выходе не менее 1,5мВт. Курс лечения состоял из 7 сеансов ежедневно по 15 минут каждый. Для облучения использовали одноразовые световоды, которые вводились в локтевую вену через просвет инъекционной иглы на глубину 5-10 см.

3-я сравнительная группа (20 пациентов), репрезентативных с пациентами контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу, тяжести заболевания, степени выраженности дыхательных расстройств и другими сопоставимыми критериями, которым проводилась стандартная терапия с искусственной вентиляцией легких в сочетании с использованием внутривенной озонотерапии. Озонированный физиологический раствор готовили «ех tempore« на установке УОТА 60-01 «Медозон« (Москва). Начальная концентрация озона составляла от 0,7 до 3 мг/л

(средняя терапевтическая концентрация составляла 1,5 мг/л), в объеме 200мл. Использовался только стандартный раствор натрия хлорид 0,9% - 200мл, приготовленный централизовано. Ток кислорода составлял 0.3-0,4 мл/мин. Концентрация озона в газовой фазе 55-60 мг/л, время барботажа 10-15мин.

4-я основная группа (23 пациента), репрезентативных с пациентами контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу, тяжести заболевания, степени выраженности дыхательных расстройств и другими сопоставимыми критериями, которым проводилась стандартная терапия, включая искусственную вентиляцию легких в сочетании с использованием комбинированного применения внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии.

Искусственная вентиляция легких у исследуемых больных проводилась в режиме PCV (от Pressure Controlled Ventilation) и осуществлялась на аппаратах Puritan Bennet 760 (США), Drager Evita 4, Drager Savina.

В качестве критериев эффективности проводимой терапии была использована динамика газового состава крови, отражавшая активность патологического процесса в легких, выраженность вентиляционно-перфузионных нарушений, приводящих к дыхательной недостаточности, в основе которой лежит гипоксия, гиперкапния, нарушение утилизации кислорода на клеточном уровне, метаболическому ацидозу, а, следовательно, к энергетическому дефициту клеток организма. Результатом развития эн-дотоксикоза является первичная тканевая гипоксия вследствие чего, дыхательный аппарат митохондрий выведен из строя повреждающими агентами. Оценке подвергались лабораторные показатели газов крови: фракция 02 во вдыхаемой газовой смеси (Fi02), насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02), парциальное напряжение 02 в артериальной крови (Ра02), парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаС02), Результаты лечения оценивались на 12сутки интенсивной терапии по следующим показателям: альвео-лярно-артериальный градиент по 02 (AaD02), индекс оксигенации (Pa02\Fi02), где снижение показателей AaD02, повышение Pa02\Fi02 являлись объективными критериями эффективности комплексного лечения.

Одно из важных звеньев патогенеза СОПЛ развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови на фоне эндотоксикоза, поэтому важным компонентом исследования была оценка эффективности комплексного лечения больных с острым повреждением легких, развившимся на фоне панкрео-некроза, по показателям коагуляционного звена гемостаза.

После поступления в сосудистое русло кислород проникает в эритроциты и транспортируется в виде оксигемоглобина. Кислородная емкость крови (КЕК) напрямую зависит от содержания гемоглобина, каждый грамм которого способен связать максимально 1,34 мл молекул кислорода. Системность действия факторов эндогенной интоксикации проявляется в изменении состояния эритрона и характерных реакциях красного ростка. Среди гематологических показателей, которые обоснованно квалифицируют как атрибут эндотоксикоза, на первый план выступает анемия. Все эти патогенетические изменения приводят к значительному ослаблению кислородсвязывающих свойств крови, что лабораторно проявляется снижением КЕК, являющегося важнейшим показателем кислородного обеспечения тканей организма и выраженности гипоксии.

Оценка показателей газов крови, коагуляционного звена гемостаза, кислородных режимов крови производилась на протяжении 12 суток интенсивного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Результаты проведенной терапии исследуемых групп больных оценивались также по длительности нахождения больных на искусственной вентиляции легких и пребывания в отделении реанимации, поскольку это отражало степень восстановления функции дыхания, нарушенной в результате патологического процесса, развившегося на фоне токсического поражения легких.

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики. Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались: критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и досто-

верности коэффициентов линейной корреляции), критерий хи-квадрат (для оценки формы распределения показателя).

Результаты исследования

Как уже отмечалось, с целью сравнительной оценки эффективности комбинированной терапии пациентов с синдромом острого повреждения легких, развившегося на фоне панкреонекроза, были подразделены на 4 сопоставимые по клинико-лабораторным признакам группы: 1-я контрольная группа, в которую было включено 19 пациентов, 2-я группа сравнения (24 пациента), 3-я группа сравнения (20 пациентов) и 4-я основная (23 пациента). Всего было пролечено 86 пациентов.

Пациенты 1-й контрольной группы.

В результате проведенной стандартной терапии в контрольной группе, находящейся на ИВЛ в режиме РСУ отмечалась положительная динамика, выявленная на основании исследования газов крови. У больных панкреонекрозом, осложненным СОПЛ, индекс оксигенации (РЮ2/Ра02) как показатель газообменной функции легких вырос на 54%.(с 97.8±16.4 мм.рт.ст. до 212,7±12,2 мм.рт.ст.) Альвеолярно-артериапьный градиент по кислороду (АаЭОг), как показатель восстановления вентиляционно-перфузионных отношений уменьшился на 17,2%. (с 321±15,2 мм.рт.ст. до 265,5±12,7 мм.рт.ст.). Показатели гемостаза оценивались по протромбиновому индексу (ПТИ) и уровню фибриногена. Протромбиновый индекс снизился на 15,4%.(со 121,12±2,3% до 102,46±3,7%). Уровень фибриногена снизился на 9,2% (с 5,4±1,2 г/л. до 4,9±1,4 г/л.). Кислородные резервы организма оценивались по показателям кислородной емкости крови (КЕК). При поступлении показатель КЕК увеличился на 5,8% (со 108,54 мл/л. до 115,24 мл/л.).

Таким образом, применение стандартного интенсивного лечения с ИВЛ у пациентов с синдромом острого повреждения легких, развившегося на фоне панкреонекроза, позволяет частично компенсировать явления гипоксии в результате повышения в крови парциального напряжения кислорода.

Пациенты 2-й сравнительной группы на фоне стандартного интенсивного лечения с применением ИВЛ получали курс внутривенного лазерного облучения крови. В результате проведенного исследования в данной группе выявлено повышение показателя индекса оксигенации (РЮ2/Ра02) на 63,4% (со 104,2± 15.1 мм.рт.ст. до 284,8±12,1 мм.рт.ст.). Показатель апьвеолярно-артериапьного градиента по кислороду (Аа002) снизился на 27,7%.(с 341±14,8 мм.рт.ст. до 246,3±16,1 мм.рт.ст.) Показатели гемостаза в виде протромбинового индекса (ПТИ) и уровня фибриногена также имели положительную динамику. ПТИ снизился со 118,45±3,21% до 90,31 ±2,4%. Результаты говорили о снижении ПТИ на 23,7%. Уровень фибриногена снизился на 23,6% (с 5,5±1,4 г/л до 4,2±1,2 г/л.) Показатель кислородной емкости крови вырос на 14.7% (со 108,54 мл/л до 127,31 мл/л).

На основании полученных данных можно говорить о том, что на фоне интенсивного лечения с применением ВЛОК при проведении ИВЛ значительно улучшились вентиляционно-перфузионные отношения, повысилась доставка кислорода к тканям, уменьшилась гипоксемия, снизилась вязкость крови. Это свидетельствовало об эффективности комплексного лечения в данной группе.

Пациенты 3-й сравнительной группы на фоне базового интенсивного лечения, описанного выше, получали курс внутривенной озонотерапии. Индекс оксигенации (РЮ2/Ра02) в данной группе больных с синдромом острого повреждения легких также имел тенденцию к повышению. С уровня 98,7±17,4 мм.рт.ст. индекс оксигенации поднялся до 253,5±15,9 мм.рт.ст. и вырос на 61%. При поступлении альвеолярно-артериапьный градиент по кислороду (Аа002) в данной группе снизился на 20,4%. (с 348±15,3 мм.рт.ст до 276,8±17,3 мм.рт.ст.) В результате проведенного лечения альвеолярно-артериальный градиент снизился на 20,4%. Показатели коагулограммы также подвергались положительным изменениям. ПТИ в данной группе снизился на 17,3% (со 119,35±5,2% до 98,64±4,8%.). Уровень фибриногена снизился на 10,6% (с 5,3±1,3 г/л. до 4,8±1,2 г/л.). Показатель кислородной емкости крови вырос в данной группе исследования на 22,1% (со 108,54 мл/л до 139,36 мл/л). Улучшение показателей газового состава крови обусловило повышение снабжения организма кислородом. Снижение показателей гемостаза говорило о восстановлении микроциркуляции, а, значит, также

приводило к снижению выраженности гипоксии. Таким образом, исследование в данной группе выявило положительную динамику, поскольку воздействовало на все основные звенья заболевания.

При исследовании 4-й основной группы все методы носили аналогичный характер. Нами была выявлена эффективность сочетанного использования внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии совместно со стандартной терапией и охарактеризованы механизмы совместного их действия. В результате проведенного комплексного лечения в основной группе отмечалась достоверная выраженная положительная динамика исследуемых показателей.

Индекс оксигенации (РЮ2/Ра02) в данной группе вырос на 71,1% (со 101,5±14,3 мм.рт.ст. до 351,4±11,2 мм.рт.ст)(табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей индекса оксигенации Ра02\РЮ2 при синдроме

острого повреждения легких у больных панкреонекрозом (М±т)

Группы больных Индекс оксигенации Ра02\Рі02 (мм.рт.ст.)

При поступлении 6 сутки лечения 12 сутки лечения

1-я группа (п=19) 97,8 ±16,4 170,8±15,1 212,7±12,2

2-я группа (п=24) 104,2± 15,1 202,5± 11,7 284,8±12,1 *

3-я группа (п=20) 98,7±17,4 198,8±12,2* 253,5±15,9

4-я группа (п=23) 101,5± 14,3 315,9±10,8* 351,4±11,1

*р<0,05

Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (Аа002) в данной группе снизился на 34%(с 354±14,1 мм.рт.ст. до 233,5±16,7 мм.рт.ст.). Протромбино-вый индекс снизился с 121,42±6,7%. до 88,11±2,3%. Снижение произошло на 27,4%. Уровень фибриногена снизился с 5,2±1,2 г/л. до 3,7±1,2 г/л что составило 28%(табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей коагуляционного звена гемостаза на основании ПТИ при синдроме острого повреждения легких у больных панкреонекрозом (М±т)

Группы больных Протромбиновый индекс (%)

При поступлении 12 сутки лечения

1-я группа (п=19) 121,12±2,3 102,46±3,7

2-я группа (п=24) 118,45±3,21 90,31 ±2,4*

3-я группа (п=20) 119,35±5,2* 98,64±4,8*

4-я группа (п=23) 121,42±6,7 88.11±2.3

*р<0,05

Показатель кислородной емкости крови вырос в данной группе исследования на 25,6% (со 108,54 мл/л до 146,06 мл/л).

Таким образом, положительные изменения состояния функциональной системы дыхания обусловили улучшение снабжения организма кислородом на всех этапах переноса кислорода, поскольку динамика наблюдалась и со стороны легких (за счет улучшения вентиляционно-перфузионного отношения, снижения вено-артериального шунтирования), так и на периферии (за счет улучшения реологии крови, доставки кислорода к тканям). Это способствовало ликвидации энергетического дефицита высокоспециализированных тканей, поскольку недостаток кислорода нарушает процессы окислительного фосфорилирования, приводит к ацидозу.

Сравнительная характеристика различных методов

восстановительного лечения.

В результате сравнения данных исследования по четырем группам пациентов с синдромом острого повреждения легких, развившегося на фоне панкрео-некроза, отмечалась положительная динамика исследуемых показателей в связи с восстановлением вентиляционно-перфузионных отношений (рис. 1).

71,1

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа группы больных

Рисунок 1. Рост показателей газового состава крови у исследуемых групп

больных по индексу оксигенации Но между группами рост показателей имел ряд различий. Индекс оксигенации во 2-й сравнительной группе вырос на 25% больше по сравнению с 1-й группой контроля, альвеолярно-артериальный градиент по кислороду снизился во 2-й сравнительной группе на 7,2% больше по сравнению с 1-й группой контроля.

Кислородная емкость крови возросла на 8.9% по сравнению с 1-й группой контроля.

Результаты исследования показали, что использование ВЛОК во 2-й сравнительной группе способствовало более благоприятному течению процесса, чем в 1-й контрольной группе. Газовый состав крови подвергался положительным изменениям, повышалось Ра02, снижался уровень РаС02, улучшалась диффузия газа через альвеолярно-капиллярную мембрану, повышалось насыщение гемоглобина кислородом, о чем говорят исследованные показатели газообмена (Ра02\РЮ2, Аа002, КЕК). Это связано с выраженным противовоспалительным, противоотечным действием лазерной терапии. На фоне внутривенного лазерного облучения крови улучшался транскапиллярный обмен жидкости в легких, снижался обьем внесосудистого компонента, что способствовало уменьшению тканевой гипоксии, замедлению процессов перекисного окисления липидов. Этот эффект объясняет снижение эндогенной интоксикации. Благоприятный эффект от-

мечапся и в системе гемостаза. Известно, что гипоксия тесно связана с расстройством микроциркуляции в сосудах легкого за счет микросгустков, сладжей с нитями фибрина, с последующим развитием более тяжелых расстройств свертывающей системы в виде гиперкоагуляции. Положительный эффект внутривенного лазерного облучения крови проявился нормализацией уровня фибриногена по сравнению с группой контроля, более быстрым снижением протромбинового индекса.

При исследовании 3-й сравнительной группы также отмечена положительная динамика в отношении газового состава крови. Индекс оксигенации в 3-й сравнительной группе вырос на 15% больше по сравнению с 1-й группой контроля, альвеолярно-артериапьный градиент по кислороду снизился в 3-й сравнительной группе на 4,3% больше по сравнению с 1-й группой контроля. Кислородная емкость крови увеличилась на 16,3% больше по сравнению с 1-й контрольной группой. Основным биологическим эффектом системного воздействия озона является нормализация баланса уровней перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты, участвующих в развитии и поддержании воспалительного процесса, что проявляется его противовоспалительным и дезинтоксикационным действиям. Улучшение парциального напряжения 02 напрямую связано с эффектом насыщения гемоглобина (табл.3).

Таблица 3

Показатели восстановления функции дыхания и кровообращения

исследуемых групп больных (М±т)

Показатели До лечения Через 12 дней лечения

1я группа контроль 2я группа сравнения Зя группа сравнения 4я группа основная

НЬ г/л 81±4.5 86±3.8 95±3.8 104±4,1 109±3.1

Ра02мм.рт.ст. 82±2.6 89±1.5 94±2,1 95±2,2 97±1.4

КЕК (мл/л) 108,54 115,24 127,31 139,36 146,06*

*р<0,05

Наибольший эффект при проведении исследования проявился в 4-й основной группе. Это выразилось в показателях газообмена, механических свойств легких, показателях системы гемостаза.

Индекс оксигенации в 4-й основной группе вырос на 39,4% больше по сравнению с 1-й группой контроля, апьвеолярно-артериальный градиент по кислороду снизился в 4-й основной группе на 12% больше по сравнению с 1-й группой контроля, кислородная емкость крови выросла на 19,8% по сравнению с 1-й группой, что говорило об эффективном росте парциального напряжения кислорода в артериальной крови, снижении парциального напряжения углекислого газа в венозной крови, устранении гипоксии, восстановлении энергетического обеспечения на уровне клеток организма, устранении ацидоза, возникающего в результате анаэробного гликолиза, в максимально ранние сроки по сравнению с другими группами и говорило о выраженном противовоспалительном, дезинтоксикационном действии при сочетанном использовании немедикаментозных методов в комплексном лечении исследуемых больных.

Сравнение результатов, полученных при исследовании различных методов, указывает на то, что использование курса внутривенного лазерного облучения крови и курса внутривенной озонотерапии отдельно не столь эффективно, сколь использование для этой же цели их сочетанного применения.

В связи с более эффективным восстановлением газового состава крови отмечалось более быстрое улучшение дыхательных функций, что проявлялось сокращением пребывания больных на искусственной вентиляции легких во всех Зх группах по сравнению с контрольной. Длительность ИВЛ в 1-й контрольной группе составила 18,9±5,6 суток. Длительность пребывания 2-й сравнительной группы на ИВЛ составила 15,5±4.8 суток, в 3-й сравнительной группе длительность пребывания была 16,7±5.2 суток. Длительность нахождения на ИВЛ в 4-й основной группе составила 12,1±4.6 суток. Таким образом, длительность ИВЛ во 2й группе на 17,9 % короче 1-й контрольной группы, в 3-й на 11,6% по сравнению с контрольной группой, в 4-й на 35,9% по сравнению с 1-й группой контроля (рис.2).

12 3 4

группы исследования

Рисунок 2. Длительность пребывания больных четырех групп исследования на искусственной вентиляции легких.

Внедрение данных методов сокращало побочные явления при использовании ИВЛ (вентилятор-ассоциированные повреждения легких, сердечнососудистые нарушения, бронхопульмональное инфицирование) за счет сокращения сроков пребывания на аппаратной ИВЛ.

Благоприятное действие факторов выразилось и в восстановлении пациентов после проведения искусственной вентиляции легких. Так общая длительность пребывания больного в стационаре в 1-й контрольной группе составила 48,7±16 суток, во 2-й - 36.4±18 суток, в 3-й-42±16 суток, а в 4-й-35±17 суток. Таким образом, восстановление больных происходило значительно быстрее контрольной группы: во 2-й на 25%, в 3-й на 15,9 %, в 4-й на 28,1 % по сравнению с 1-й контрольной группой.

Анализируя результаты длительности аппаратной ИВЛ, в основе которой лежит восстановление функции дыхания, ликвидация дыхательной недостаточности, позволяющей перевести больного с аппаратной вентиляции на самостоятельное дыхание, можно заключить, что в 4-й основной группе при комбинированном использовании внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озоно-терапии, восстановление было выражено в значительно большей степени. Это говорило об эффективном сочетанном противовоспалительном, дезинтоксика-ционном действии обоих факторов, позволяющих купировать явления эндоток-

сикоза, уменьшить степень воспалительных изменений в ткани легкого, а значит восстановить их функциональное состояние, позволяющее организму самостоятельно поддерживать кислородное обеспечение тканей и органов.

Таким образом, комплексная восстановительная терапия является высокоэффективным методом при лечении больных с синдромом острого повреждения легких, развившемся на фоне панкреонекроза. В результате проведенного лечебного курса у всех больных основной группы отмечалась выраженная положительная динамика в восстановлении дыхательных функций. После перевода больных в отделение хирургии сохранялся высокий процент положительных результатов в 4-й основной группе исследования, о чем свидетельствовал показатель длительности пребывания пациентов исследуемых групп в стационаре. При этом отмечено, что сроки лечения сокращались на 28,1% по сравнению с пациентами контрольной группы.

Подводя итог результатов нашего исследования, нужно отметить, что эффект более раннего восстановления в результате проведенного сочетанного курса восстановительных мероприятий связан положительным влиянием ВЛОК и озона. Уменьшая степень интоксикации организма, за счет активизации антиокси-дантной системы, ретикулоэндотелиапьных клеток печени, участвующих в дезинтоксикации, уменьшая явления интерстициапьного отека ткани легких за счет противовоспалительного эффекта, улучшения реологии и микроциркуляции, повышая содержание гемоглобина и насыщение артериальной крови кислородом -все эти эффекты способствуют более раннему восстановлению функционирования высокоспециализированных тканей организма. И результатом этого восстановительного лечения является исчезновение первичной тканевой гипоксии. Таким образом, сочетанное применение внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии имеет безусловное преимущество перед раздельным применением каждого из них. Комбинированный метод лечения может быть рекомендован для интенсивной терапии больных с синдромом острого повреждения легких, развившимся на фоне панкреонекроза в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Применение комплексной коррекции гипоксических состояний с использованием внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотера-пии приводит к увеличению показателя газообмена - индекса оксигенации на 17,1% по сравнению со стандартной комплексной терапией.

2. В результате применения разработанного нами патогенетически направленного способа коррекции гипоксических состояний у пациентов нормализуются кислородные режимы организма (кислородная емкость крови при сочетанном применении методик повысилась на 19,8% по сравнению со стандартной интенсивной терапией) и дыхательные функции крови, что в сочетании с повышением содержания гемоглобина приводит к возрастанию уровня кислорода в артериальной крови.

3. Включение в систему комплексного восстановительного лечения внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии выявило положительное влияние на свертывающую систему крови у больных панкреонекро-зом, что проявилось снижением фибриногена (уровень показателя снизился на 24% по сравнению со стандартным лечением), снижением уровня протромбино-вого индекса (снижение составило 27% по сравнению со стандартным лечением).

4. Определены показания к применению внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии на начальном этапе медицинской реабилитации (в отделении интенсивной терапии) у пациентов с острым повреждением легких, развившимся на фоне панкреонекроза.

5. Применение разработанных эффективных способов комплексной коррекции гипоксических состояний позволяют сократить время пребывания больных на аппаратной ИВЛ на 26%, уменьшить побочные эффекты инвазивной респираторной терапии, сократить длительность пребывания в стационаре на 28,1% по сравнению со стандартной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс интенсивной терапии при развитии синдрома острого повреждения легких у больных панкреонекрозом, находящихся на искусственной вентиляции легких целесообразно включать внутривенного лазерного облучения крови и внутривенной озонотерапии, обеспечивающих эффективное восстановление газообмена, механических свойств легких, уменьшения гипоксии тканей.

Внутривенное лазерное облучение крови и озонотерапию необходимо выполнять под контролем лабораторных данных. Рекомендуется проведение внутривенной озонотерапии с первичной концентрацией озона от 1,5 до 3 мг/л в объеме физиологического раствора 200, разовая доза при этом составляет 0,3 до 1,2 мг озона. Скорость введения -1 капля в секунду. Курс составляет 7 процедур.

Курс внутривенного лазерного облучения крови проводят по следующей методике: мощность лазерного облучения 1,5мВт, длина волны 0,63 мкм, длительность процедуры 15 мин., курс лечения составляет 7 процедур.

Курс внутривенной озонотерапии проводится с первичной концентрацией озона от 1,5 до 3 мг/л в объеме физиологического раствора 200, разовая доза при этом составляет 0,3 до 1,2 мг озона, скорость введения -1 капля в секунду. Курс составляет 7 процедур.

Разработанная методика лечения больных панкреонекрозом с острым повреждением легких может применяться в отделениях реанимации и интенсивной терапии с целью более быстрого восстановления больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Дегтяренко С.А., Гурцкой P.A., Беняев Н.Е. Кислородые режимы организма у больных панкреонекрозом, осложненным острым повреждением легких при использовании внутривенного лазерного облучения крови.// Традиционная медицина М.-2011.- № 3 С.32-35

2. Деггяренко С.А., Гурцкой P.A., Беняев Н.Е.Физические факторы в восстановительной коррекции больных панкреонекрозом, осложненным синдромом острого повреждения легких.// Вестник медицинского стоматологического института М.-2011 №4-С. 12-16

3.Дегтяренко С.А., Гурцкой P.A., Беняев Н.Е. Эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови при синдроме острого повреждения легких больных панкреонекрозом. // Материалы X международной конференции «Высокие технологии XXI века»- Испания, 2011,- С.40-40

4.Дегтяренко С.А., Гурцкой P.A. Оценка эффективности сочетанного применения внутривенной озонотерапии и внутривенного лазерного облучения крови при синдроме острого повреждения легких больных с панкреонекрозом. // Материалы X международной конференции «Высокие технологии XXI века»- Испания, 2011,- С.51-52

5.Дегтяренко С.А., Гурцкой P.A. Динамика кислородной емкости крови у больных панкреонекрозом, осложненным острым повреждением легких при использовании внутривенного лазерного облучения крови.. // 8-я Международная специализированная выставка - ярмарка «World of people with limited health abili-ties».-M.-2011-е.130

6.Дегтяренко С.А., Гурцкой P.A., Беняев Н.Е. Динамика газового состава крови у больных панкреонекрозом, осложненным острым повреждением легких при использовании внутривенного лазерного облучения крови. // Материалы X международной конференции «Высокиетехнологии XXI века»- Испания, 2011.-С.71-72

7.Дегтяренко С.А., Гурцкой Р.А.Оценка эффективности внутривенной озонотерапии при синдроме острого повреждения легких у больных панкреонекрозом. // 8-я Международная специализированная выставка - ярмарка «World of people with limited health abilities».-M.-2011-е.72

Список сокращений

СОПЛ-синдром острого повреждения легких

AaD02 - альвеолярно-артериапьный градиент по кислороду

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Pa02/Fi02 - респираторный индекс (индекс оксигенации)

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Sa02 - насыщение артериальной крови кислородом

ВЛОК - внутрисуставное облучение крови

ИВЛ- искусственная вентиляция легких

PCV-синхронизированная вентиляция с контролем по давлению

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2378. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

- 9 4 4 ?

2012093581