Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Фиссурный кариес (диагностика, клиника, прогнозирование, профилактика, лечение)

Уральская государственная медицинская академия

Р Г U од

4 . на правах pimonucu

1 з MAP ISL'D

Кнсельникопа Лариса Петровка

ФИССУРНЫЯ КАРИЕС (ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ПР0ГК03ИР00ШЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.21 - стонатология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученоП степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в УральскоП государственно*! медицинской академии

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор В.К. Леонтьев

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.Б.Недосеко

- доктор медицинских наук, профессор Т.Л. Рединова

- доктор медицинских наук профессор С.И.Блохина

Ведущее учреждение - Тверская государственная медицинская академ Защита состоится 1996 года в часов на заседай

Специализированного Ученого Совета Д. 084.10.02. по защите диссертаци на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Уральской гс сударственной медицинской академии по адресу: г.Екатеринбург, ул.Peni на, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан 1996 года.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета доктор мед

»

цинских наук, профессор Н.П.Макарова.

Уральская государственная медицинская академия

на правах рукописи.

Кисельникова Лариса Петровна

ФИССУРНЫЙ КАРИЕС (ДИАГНОСТИКА. КЛИНИКА. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации На соискание ученой степени доктора медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема фиссурного кариеса («Ж) является ведущей в кариесологии, iK как ФК стоит на первом месте по частоте среди кариозных поражений шфов другой локализации ( И.О.Новик, 1952; Л.Н. Катакшская. 1969; Б. Кялбаускене, 1982; Л.Н.Токуева, 1985; W. л Poch и др.. 1964; L. Rate. Y. 0. Llllc-Duklc, 1977; У. С. Meiers, М.Е. Yensen, 1984).

Высокая частота возникновения ФК связана с особенностями анатоми-еской формы фиссур, более длительным периодом их созревания по срав-ению с гладкими поверхностями зубов, с ретенцией пищевых остатков Т.Ф.Черненко, 1970; П.А.Леус, 1977; Е. А. Парпалей, 1989; Е. В.Позвкова. 985; Т.Н. ?,орова, 1989; С. И. Ремизов и др., 13Э5; W. Blr.us и др.. 1987; -.Goto. Y.Hosoya, 1988).

Есть сведения, что частота кариозных поражений моляров в первые 'оды после прорезывания возрастает практически только вследствии уве-шченкя ФК (Е.В.Боровский и др., 1977; Л.Н.Токуева, 1985; И. 0. Бальчю-1ене. Б.К.Окяшкязичене. 1985; P.F.Wood. 1985).

Однако в литературе имеются немногочисленные исследования, посвященные изучению клиники ФК моляров, в основном его микролокализации (И. 0. Бальчюнене, Б. К. Омиикявичене, 1985; Г. Г. Иванова и др., 1987; S.Okuyama. 1992).

В силу сказанного, изучение клиники, динамики ФК в зависимости от состояния минерализации зубов, разработка методов прогнозирования и ранней диагностики ФК, особенкс на стадии незаконченной минерализации, чрезвычайно актуальна.

До настоящего времени не разработаны вопросы профилактики ФК. Это обусловлено прежде всего тем, что ни системное, ни местное использование фторидов не предотвращает его возникновения (В.К.Леонтьев, 1978;

H.R.Englander и др.. 1969; T.G.Ludwig, 1971; 0.BackerDlrks, 19í G.Nlkoforuk, 1985).

Известны исследования (В.К.Леонтьев. 1978; В.Г.Сунцов, 198' Х.^ Сайфуллина, 3. А. Эльдарушева, 1990), направленные на повышение : фективности профилактики кариеса зубов путем воздействия на процес ... созревания твердых тканей для усиления их резистентности к кариесоп ным факторам.

Однако отсутствуют сведения об эффективности индивидуализировг ной профилактики ФК в зависимости от исходного уровня минерализа1 (ИУМ) и характера созревания фиссур.

В последние годы благодаря разработке принципиально новых плом! ровочных материалов на практике осуществлен новый принцип профилакт! кариеса фиссур - их герметизация (О.П.Дашкова, 1983; Ю.Б.Кулиев, 19! R. G.Slmonsen, 1983; Ví.P.Rock, 1984; L. Boksman и др., 1993; D.J.Manti L.B.Messer. 1995). Повысить эффективность профилактического лечения позволяет сочетание обычной герметизации с инвазивной технологией разработка метода профилактического пломбирования (P.Y.M.Crawfoi 1988; Р. Stadtler. 1992; A.G.Poth, J.P.Conry. 1992).

Однако до настоящего времени не выработаны четкие объективные i казания к применению того или иного метода профилактического лече] ФК. остро ощущается нехватка новых практических технологий для объ' тивной идентификации уязвимых для кариеса фиссур. Отсутствуют конкр ные схемы его индивидуализированной профилактики.

ЦЕЛЬ

Изучение особенностей созревания фиссур, динамики появления развития ФК, его прогнозирования, диагностики, клиники и разрабо способов профилактических и лечебных воздействий на зубы с незрелой

(

I

зрелой эмалью, выявление связи состояния фнссур прорезывающихся моляров с уровнем биологического развития организма.

ЗАДАЧИ

1. Установить особенности процесса созревания эмали фиссур моляров с разным ИУМ.

2. Изучить влияние на созревание фиссур профилактических средств.

3. Изучить время, динамику и топографию возникновения ФК в зубах с незрелой и зрелой эмалью. '

4. Выявить влияние профилактических средств на возникновение кариеса фиссур. его динамику и разработать оптимальные режимы их приме нения.

5. Разработать способы профилактического лечения ФК моляров с незрелой и зрелой эмалью.

6. Изучить взаимосвязь между ИУМ. динамикой созревания фиосур и уровнем здоровья детей.

7. Разработать способ - диагностики замедленного биологического развития детей на основе изучения процессов созревания фиссур моляров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

е>

Нами впервые изучено влияние ИУМ на процесс созревания интактных фиссур моляров. 'Впервые подробно исследована динамика ФК в зубах с незрелой и зрелой эмалью. Установлено, что возникновение ФК практически во Всех случаях (99,03%) начинается на ранних стадиях созревания эмали. Дальнейшая динамика ФК определяется в основном ИУМ прорезывающихся моляров.

Впервые дана характеристика процессов деминерализации и естественной реминерализации кариозных фнссур с разным ИУМ и разной глуби-

моп.

Впервые разработаны индивидуализированные подходы к профилактике ФК моляров, имеющих разный ИУМ, направленны» на регуляцию процессов ох созревания.

Впервые предложены четкие объективные показания ¡к «фименению различных методов профилактического лечения ФК.

разработаны новые методологические подходы и составлены конкретные схемы его индивидуализированного профилактического лечения в зубах с незрелой и зрелой эмалью (приоритетные справки N 94-042526 и 94-042206).

Впервые выявлена взаимосвязь между ИУМ Фиссур моляров с общим состоянием здоровья ребенка, разработан способ определения замедленного биологического развития детей (приоритетная справка N 95-108626).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Фиссурный кариес - это кариес, возникающий на самых ранних стадиях созревания незрелой эмали. Дальнейшая динамика ФК, равно как -и особенности созревания в интактных фиссурах, определяется их исходным уровнем минерализации.

Гипоминерализация является одним из основных Факторов, способствующих раннему возникновению и быстрому развитию кариеса в фиссурах зубов.

Выявленные закономерности минерализации фиссур и динамики поражения их кариесом являются основой для разработки методов диагностики, прогнозирования ФК, при планировании различных лечебно-профилактических мероприятий в зубах на разных стадиях созревания.

о

Установленные на момент прорезывания грубые изменения морфофунк-циональной зрелости зубных тканей первых постоянных моляров (М,) у де-

тей. можно рассматривать в качестве достаточно объективного и раннего критерия биологической незрелости организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный метод прогнозирования СК !■!, у детей рекомендуется использовать в качестве раннего прогностического критерия в определении кариесрезистентности либо карнесвосприимчнвости эмали всех постоянных зубов с целью проведения ранних индивидуализированных профилактических мероприятий.

Разработанные объективные показания к применению различных методов профилактического лечения СК необходимо учитывать при планировании индивидуализированных схем профилактики.

Прорезывание И, с низким ИУМ может служить прогностическим признаком замедленного биологического развития детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные методы диагностики, прогнозирования ФК, методы прогнозирования профилактического лечения ФК в молярах с незрелой и зрелой эмалью внедрены в практику работы республиканского центра "Бо-нум". Областной детской стоматологической поликлиники, стоматологических поликлиник гг. Нижний Тагил. Сероз. Материал, изложенный в диссертации. используется в педагогическом . процессе кафедры стоматологии детского возраста УГМ'

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Оснозные положения работы доложены: на I областной научно-практической конференции молодых ученых УГМА (Екатеринбург, 1987); на заседании Свердловского областного научного общества стоматологов (Екате-

- 8 - I

ринбург. 1989); на межкафедральном совещании стоматологических кафе УГМА (Екатеринбург, 1990); на областных конференциях в г. Екатеринбур (1991-1995); на Всероссийской научно-практической конференции "Ное высдкие технологии и проблемы реструктурирования и приватизации пpe^ риятий" в г.Екатеринбурге (1995); на межрайонных конференциях в г ^Н-Тагил, Серов (1995). По теме диссертации опубликовано 18 журналы статей, получено 2 авторских свидетельства на изобретение, 3 приорит ных справки на предполагаемые изобретения.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 5 глав со( твенных исследований, обсуждения результатов исследования, вывод< практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст содержит 447 машинописных страниц, из которых 31 страниц, указатель литературы. Диссертация иллюстрирована 149 рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит 219 источников, из них отечественных и 102 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Про зывание М] изучалось у 147 детей в г.Екатеринбурге в возрасте от до 8 лет. Особенности течения ОК Ь^ в зубах с незрелой и зрелой эма изучалось у 100 детей с 5-6-летнего возраста и до 12-13-летнего в раста. У этой группы детей, которая являлась контрольной, исследс лись в динамике клинически и электрометрически фиссуры 381 М!: вс было проведено 18 осмотров. Определялась распространенность (в %) Слтенсивность кариеса по индексу КПУ. При определении степени пора; ности зубов кариесом учитывалось не только количество пораженных бив. но также и количество кариозных поверхностей и полостей на каз

го обследованного. Исследование гигиенического состояния полости ртл проводилось по методу В. л. Федорова и В. В. Еолодкиной; определение состояния краевого пародонта проводилось при помоет папиллярно-трггпг.'ль-но-альвелярного -индекса (РКА). В течение первых двух лет кя'л-ие.тая детям этой группы трижды проводилось анкетирован;;?; с цельа аяспатя уровня санитарной культей.

Лля оценки степени зрелости твердых тканей прорезызаадгхгя зу'-ja ,М,. динамики процессов минерализации использовался способ минерализации эмали зуба (В. К. Гесгггьез и соавт.. 192*3?. rsianmrhrfca начального Сиссурного кариеса в зубах со зрелой змальп ссудествлллась с помочь!) разработанного кади (В.К.Леонтьев. .Л.П.КлселыкксБа, 1Q33) электрометрического способа (A.c. 'Г 152343Э).

5С»ек™:в!-а"гь метода профилактики И. каг^авле.нг-гого гса регуляция процессов созревания твердых тканей itsyiaracb у 222 лете;: а возрасте 5-6 лет. Нее дети были разделена на 5 групп: I группа. (2-1 ре^ешгл. 55 М,) - сразу Ее после ггророз12зн::я !•', обрабатывал:! однократно отечественный Стсрлаком: II (47 детей 183 V.t) - прсвоягяась дву:-?а~т:ая сбра-бстка :•!, Стсрлаком ( с интервалом в одну неделз). затем э тете.-те двух недель зубы чистил:: двагды з день кальцийОасГатсадерга^:::* геле:* модели "елг.на"; III (57 детей. 228 !it) - в течение месяца применялся клль-цппСосфатссдерганий гель модели "слюна", затем проводилась дзу.рат-нзя обработка Сторлакся. Всем детям .тертых трех грс^тзятяческпгс групл проводилась юъаическае и электрометрическое исследование фпссур "5 в динамике в течение 5-6 лет после прорезывания ^. Есего еггло проведено 1Э осмотров.

5 IV V проуллактачесют группах изучалось деЗстнпе профилактических сгедстн на разных стадиях созревания твердых тканей исследуемых Ii,: IV <46 дзтей. 194 £t) - проводилась обработка ETt фторлаксм: на момент лге^езнрзнгя. s дальнейшем процедуру повторяли каждые полгода в

течение всего двухлетнего периода созревания; V (48 детей. 192 М,) первую обработку М, Фторлакон осуществляли через 3 месяца после прор зывания жевательной' поверхности. Детям из IV и V профилактичес}

о

групп проводилось клиническое исследование состояния М, в течение пе в их двух лет после их прорезывания, всего было проведено 5 осмотрс Во всех профилактических группах результативность профилактики оце! валась по редукции прироста кариозных зубов, поверхностей и полосте!

В VI профилактической группе (39 детей. 117 м,) изучалось влия; ИУМ прорезывающихся Н, на эффективность герметизации фиссур. Ср; после прорезывания М, электрометрическим методом определялся ИУМ ф; сур, проводилась их.трехкратная обработка фторлаком. а затем осуще* влялась их герметизация. В качестве герметика использовался компози! онный пломбировочный материал "Эвикрол". Наблюдение за сохраннос герметика проводилось в течение года.

Способ прогнозирования профилактического лечения ФК в моляра незрелой эмалью был апробирован в VII профилактической группе (51 бенок, 127 зубов). На момент прорезывания Я, проводилось их элект метрическое исследование с целью определения ИУМ фиссур. Неинвазив метод герметизации фиссур, которому предшествовал курс сочетанн воздействия на твердые ткани прорезызакщпхся моляров кальцийфосфат держащего геля модели "слюна" и фторлака применялся на 87 молярах средним ИУМ фиссур у 31 ребенка в возрасте 6-13 лет. Методика отс ченного профилактического пломбирования, которому предшествовал выи ложенный курс сочетанного применения кариесстатиков,. проводилась t молярах с низким ИУМ у 20 детей в возрасте 6-13 лет.

Способ прогнозирования профилактического лечения ФК в молярах зрелой эмалью был апробирован в VIII профилактической группа (41 р< нок и 16 взрослых^ 108 зубов). Для диагностики различных форм ФК в лярах со зрелой эмалью использовался электрометрический м<

(Г.Г.Иванова и соавт., 1985). Методика неинвазивной герметизации фис-зур после предварительной обработки фторлаком проводилась на 42 молярах у 15 детей в возрасте 9-14 лет и 6 взрослых в возрасте 19-40 лет. [Инвазивный метод герметизации (с предварительным расширением фиссур) осуществлялся на 30 молярах у 14 детей в возрасте 9-14 лет. Методика профилактического пломбирования проводилась на 25 молярах у 20 детей в возрасте 9-14 лет и 11 молярах у 10 взрослых в возрасте 1Э-40 лет.

В VII и VIII профилактических группах в качестве герметика использовался композиционный пломбировочный материал "Эвикрол", Фотоот-верждаемые герметики "Pentra-seal" и "Estlseal LC". Наблюдение за сохранностью герметика и профилактических пломб осуществлялось в течение двух лет. Для диагностики ФК, развившегося под герметическим покрытием. использовался электрометрический метод определения краевого прилегания пломб (Г.Г.Иванова и соавт., 1988).

Способ определения замедленного биологического развития детей был апробирован на 111 детях 5-6-летнего возраста с различим состоянием здоровья. Дифференциация детей по группам здоровья осуществлялась педиатром. У всех детей электрометрическим методом определялся ИУМ фис-;ур прорезывающихся М,. Клиническое наблюдение за псражаемостью М,. [>иссурным кариесом у детей этой группы проводилось в течение трех лет. (онсультантом данного фрагмента работы являлся кандидат медицинских 1аук, доцент А. М. Градинаров (кафедра детских болезней УГМА). С помощью электрометрического метода изучалось состояние ИУМ фиссур прорезываются 40 М, у 20 детей с врожденной патологией лица и челюстей.

Результаты анализировались статистическими методами, описанными в )укоБодствах (П.Ф. Рокицкий, 1972; Г.Ыеффе, 1986). Расчеты производись с помощью ЭВМ.

Собственные исследования. Проведенные зл« трометрические и клинические исследования показали, что в области ф( сур прорезывающихся М, отмечается более низкая минерализация эма/ чемхз области бугров п гладких поверхностей коронке, зубов. Установ; но, что наибольшее значение электропроводности (ЭП), что указывает •наименьшую минерализацию твердых тканей, определялось в наиболее г; боких фиссурах - центральной ямке нижних К, (18.ЗОЮ.79); централы ямке верхних Mt (13,78±0,60); дистолннгвальной борозде яерхних (12,58^0,61); точке слияния дистальной и дистовестибулярной бор; (дистальной ямке) нижних !•!, (13,20+0,71 мкА). В менее глубоких pax, более минерализованных, показатели ЗП были несколько ниже. Т, значение силы тока, проходящего через вестибулярную борозду ьерх Mj, равно 6,97±0,28 мкА; лпнгвальную борозду нижних К, - S.76i0 мкА; вестибулярную борозду нижних Mj - 9,32+0,45 мкА; на вестпбуляр поверхности (вестибулярное отверстие) нижних Mj - 7,02+0,48.

Анализ электрометрических и клинических исследований на ста прорезывания моляров позволил ввести понятие об исходном уровне м;1 рализации (ИУМ) фиссур:

а). Высокий ИУМ (6%) - максимальное значение силы тока, прохс щего через твердые ткани з области фиссур не превышает 8 кнА;

б). Средний ИУМ (46%) - максимальное значение силы тска. прох< щего через твердые ткани в области фиссур от 9 до 20 мкА. Едини1 фиссуры Mt имели меловидный цвет с матовым оттенком, иногда откеча задержка зонда в 1-2 фиссурах;

в). Низкий ИУМ (48%) - максимальное значение силы тока, прзх

щего через твердые ткани в области фиссур было Сольсе 20 ккА. 3 в

жевательной поверхности М4 лишена естественного блеска, цвет г всех фиссур меловидный с матовым оттенком, зонд задерживается i наиболее глубоких фиссурах.

Характерно, что у одного и того же ребенка ИУМ всех четырех промывающихся М, одинаков, следовательно, по одному М, можно определить 5УМ фиссур всех остальных прорезывающихся зубов, что значительно упрощает и экономит время электрометрических исследований. Исследуя про-1ессы созревания в фиссурах И,, оставшихся интактными к двум годам юсле прорезывания, установлено, что'наиболее интенсивно процессы создания твердых тканей происходят на первом году после прорезывания, юобенно в первые 3 месяца. За это время происходит снижение ЭП твер-1ых ткацей на 43%. На втором году темп созревания значительно'замедляйся, и к концу второго года наблюдения ни в одном из исследуемых 'частков М, процесс созревания так и не заканчивается, достигая на ¡ерхних М, - 80,84%. на нижних М, - 80. 79% по отношению к первоначаль-юму уровню. Однако, исследуя процессы минерализации фиссур, оставших-:я интактными к 12-13 годам, мы установили, что их достигнутый уровень тнерализации к концу второго года после прорезывания несколько выше и ¡оставляет 91.62%, т.е. в интактных фиссурах процесс созревания прак-■ически заканчивается к концу второго года после прорезывания. Необхо-[имо отметить, что темп созревания интактных фиссур в зубах со средним I особенно иизким ИУМ значительно медленнее, чем в молярах с высоким

1УМ, где достигнутая степень созревания к концу второго года после в

[рорезивания самая высокая - 93.28%, значения ЭП твердых тканей в исс-юдуемич фиссурах приближаются к 0. Достигнутая степень минерализации I зубах со сродним и низким ИУМ соответственно ниже: 82,45% и 74,54%. Следовательно, на продолжительность периода созревания интактных фнс-;ур М1 определенное впияние оказывает их ИУМ. Чем ниже ИУМ, тем дли-•ельнев период созревания.

В проведенных исследованиях установлено, что применение средств |рофилактики кариеса в период прорезывания моляров позволяет значи-■ельно ускорить процессы созревания твердых тканей фиссур. Выявлено.

что ускорение процессов созревания фиссур моляров зависит от вида п Атлантического средства и времени его воздействия на твердые тка Однократная обработка прорезывающихся И, незначительно ускоряет п цессы созревания их Фиссур (на 7,05%). В интактных фиссурах М, из ПФ и III ПФ групп (с сочетанным использованием кариесстатиков) с пень созревания к концу второго года после прорезывания наиболее вы кая, приближается к 10055 (больше, чем в контроле соответственно 14,92% и 15,12%). Созревание интактных фиссур в зубах с высоким ИУМ всех профилактических группах заканчивается уже к концу первого г после прорезывания. Следовательно, для ускорения процессов созрева этих зубов достаточно минимального профилактического воздействия -нократной обработки их Фторлаком на момент прорезывания. Выражен ускорение процессов созревания интактных фиссур в зубах со средним 13,8455) и низким (на 21.73%) ИУМ возможно при достаточно длитель (не менее 1 месяца) сочетанном применении фтор- и кальцийфосфатсод жащих препаратов (рис. 1 и 2). Характерно, что к концу второго г после прорезывания достигнутый уровень созревания в интактных фиссу всех профилактических групп в зубах со средним и низким ИУМ одинаь а процесс созревания практически заканчивается.

В проведенных исследованиях выявлена зависимость между ИУМ фис прорезывающихся М, и распространенностью и интенсивностью кариеса t менных зубов и полостей. Наименьшая поражаемость кариесом времеь зубов(КПз=0.50±0.34; КПп=0,50+0,34) и лучшее гигиеническое coctoj полости рта (ГИ=2,5б±0,15) было выявлено среди детей с высоким фиссур прорезывающихся М,. Среди детей с низким ИУМ М, как на начг так и в течение всего периоду созревания отмечалось максимальное ш жение кариесом временных зубов (КПз=6,64±0,47, Р<0,001; КПп=8.00±0, Р<0.001), худшее состояние гигиены полости рта (ГИ-2,94±0,10, Р<0, ( наибольшая распространенность зубочелюстных аномалий и заболеваний

Время наблюдения (месяцы)

—О—контроль-О-1 гр ПФ -6-ИгрПФ -О-ШгрПФ

Рис. 1. Динамика созревания твердых тканей в области исследуемых иитактных фиссур М| со средним исходным уровнем минерализации в профилактических и контрольной группах

о 3 6 9 12 15 18 21 24 Время наблюдения (месяцы)

—О— контроль - О - I гр ПФ - Л- II гр ПФ - О - III гр ПФ

Рис. 2. Динамика созревания твердых тканей в области исследуемых интактных фиссур Mi с низким исходным уровнем минерализации в профилактических и контрольной группах

родонта. Только у детей с низким ПУН М, встречался начальный кариес гипоплазия временных зубов. Важно отметить, что именно эти дети больш употребляли сладкое и нарушали правила употребления углеводов как н момент прорезывания и,, так и в течение всего периода созревания. Следовательно, у детей с низким ПУМ М, последние прорезываются, как прав! ло, на Фоне имеющейся кариесогенной ситуации. В дальнейшем действш кариесогенних Факторов еще более усиливается, что ухудшает условш созревания зубов и способствует их ранней деминерализации.

Нами установлено, что ПУМ Фиссур И, и их поражаемость Kapiiecoi ниходитсл в прямой зависимости от состояния здоровья детей. Среди детей, имеющих к концу периода созревания ±М, I группу здоровья, максимальное значение ЗП прорезывающихся моляров наименьшее и составлял» 13,53*0.88 мкА, т.е. в таких зубах отмечался наиболее высокий ИУМ фиссур. Статистически гарантированное увеличение этого показателя выявлено среди детей II и III группы здоровья: 30,73±2,73 мкА, Р<0,001 i 37,07+2.48 МКА, Р<0,001 соответственно.

Выявленные нами закономерности позволили представить повышенну! стоматологическую заболеваемость и снижение общего состояния здоровь: проявлением одного общепатологического процесса. В связи с этим mi рассмотрели возможность использования ранних прогностических критериев, характеризующих повышенную стоматологическую заболеваемость, дл: прогнозирования замедленного биологического развития детей. Мы предпо лагаем, что Физиологическая незрелость организма ребенка, проявляющаяся незрелостью основных адаптивных систем, сопровождается нарушение) процессов формирования, минерализации и созревания твердых тканей зу бов, В основе разработанного нами (Л.П.Кисельникова, В.К.Леонтьев А.М.Градинаров) способа определения замедленного биологического разви тия детей (приоритетная справка N ;j5-108626) лежит принцип определени ИУМ фиссур прорезывающихоя М^ Определяют ИУМ м, по силе тока, прохо

дящего через твердые ткани Фиссур, и при значении силы тока более 20 мкА диагностируют замедленное биологическое развитие детей.

Нами установлено, что у 5-6-летних детей, имеющих на момент прорезывания И, с низким ИУМ. к 8-9 годам произошел очень существенный срыв адаптации: в 7,7 раза уменьшилось количество детей с I группой здоровья, соответственно увеличилось количество детей, имеющих II и III группу здоровья. Только среди детей, .имевших на момент прорезывания низкий ИУМ М,, к 8-9-летнему возрасту в 3,44% случаев была диагностирована IV группа здоровья. Еще одним доказательством правомерности наших суждений являются данные, полученные при изучении ИУМ фиссур М, у детей с врожденными пороками лица и челюстей (дети IV группы здоровья). Выявлено, что распространенность М1 с низким ИУМ в этой группе почти в два раза чаще, чем у детей, не имеющих пороков развития (1-П группа здоровья). Более того, максимальное значение ЭП в М1 с низким ИУМ у детей с врожденными порогами лица и челюстей почти в два раза выше аналогичного параметра у детей без порсков развития.

В процессе наблюдения за прорезывающимися М! выяснилось, что поражение М, кариесом начинается уже в момент их прорезывания, в дальнейшем растет очень быстрыми темпами. К двум годам после прорезывания

распространенность кариеса М, возросла до 86%; КПУ М. до 2.58±0.14; о

КПпов. М, до 3.12+0,21; КПп М, до '3.91Ю,28. Следует отметить, что в период созревания кариесом поражались лишь фиссуры жевательной поверхности - 90,16±3,81%, в 9,8313,81% случаев встречался кариес в вестибулярной лмке. В течение всего периода наблюдения выявлено преимущественное поражение кариесом наиболее глубоких фиссур и ямок: центральных ямок верхних и нижних М!, дистолингвальной борозды верхних М4. линг-вальной и вестибулярной борозды дистальной ямки нижних М1. Значительно реже кариесом поражались вестибулярная поверхность верхних М, и вестибулярная поверхность нижних М, (табл. 1). Установлено, что основная

Таблица 1.

Частота кариозных фиссур в стадии дефекта , возникших в течение всего периода наблюдения

Врем« наблюдений Исследуемые з\бы, участки

Верхние М1 Нижние М1

центр XI ь-наа ачка дистолинг-вальнав борозда ьес гиб тл яркая борозда ка! ачка вс-сгнС}.черная боро]да лишвалыш! &>рош диета, тымя вгсшбт.ир- Н11 ПОВЕРХНОСТЬ

М ± ш. %

Первый год 31,52±3.43 26.09±3,24 8.15 ±2.02 40.51 ±3.52 25.0013.13 29.0213.27 25.52+3.15 11.92±2.33

Второй год 44,56+3,66 42.93+3,65 14.13±2.57 50.0016.45 35.94+3.46 43.52+3.57 39.58+3.53 13,9912,50

Седьмой год С*00+6,42 45,00±6.42 35,00±6.15 56.66±6.3 9 50.0016.45 45.00+6.42 50.00 ±6.54 16,«.+481

№ I

-ю- .

| поражаемость кариесом фиссур моляров приходится на первый год созревания - 54,85%. На втором году созревания было выявлено 23,8% фиссур, имеющих кариес в стадии дефекта. С 8-9 лет до 12-13-л^тнего возраста в молярах со зрелой эмалью было диагностировано 21,35% фиссур с кариесом в стадии дефекта. Углубленный анализ динамики ФХ показал, что в 99.03% начальный кариес фиссур возникает в период созревания, а более конкретно - в течение первого года после прорезывания, и лтаь в 0,97% выявлено поражение фиссур после завершения процессоз созревания. Дальнейшая трансформация начального ОК. возникшего з течение первого года созревания. происходит следующим образом (рис. 3): большинство (51,31%) фиссур переходит в стали дефекта на первом году после прорезывания, в 22,68% начальный ФК переход;!? в стадии дефекта ка втором году созревания и в 20,37% трансформация начального кариеса в стадия дефекта происходит ухе после завершения процессов созревания. Ваяно отметить, что естественная реминерализация Фиссур с начальным кариесом выявлена лищь в 4,62% и происходит это уте после завершения процессоз созревания. Выявлена существенная разница в динамике ФК в молярах со средним и низким КУМ фиссур (табл. 2). 3 зубах с низким '/УМ наибольший удельный вес кариозных фиссур приходится на первый год после прорезывания (67,34%), а в зубах со средним ИУМ в этйм же периоде отмечается наименьший удельный вес поражений (23,72%). Однако в целом удельный вес кариозных Фиссур, выявленных за весь период созревания в зубах и со средним (72,87%) и с низким (80,94%) ИУМ. значительно превышает удельный вес кариозных фиссур, выявленных уже после завершения процессов созревания твердых тканей: 27,13% и 19.06% соответственно. Только у Н, со средним ИУМ в 3,38% случаев был выявлен ФК в стадии дефекта, начальные формы которого возникли уже после завершения процессов созревания. В зубах с низким ИУМ в 100% случаев кариесу предшествовала ранняя диагностика начальных форм поражения электрометрическим методом

■ фиссуры, в которых начальный карме перешел в стадию дефекта на первом году созревания

□ фиссуры, а которых начальный кариас перешел • стадию дефекта на втором году созревания

■ фиссуры, в которых начальный кариес перешел в стадию дефекта после завершения периода созревания

■ фиссуры с приостановившимся начальным кариесом

Рис. 3. течение

Трансформация начального кариеса, первого года созревания

возникшего в

Таблица 2.

Частота, кариозных фиссур в стадии дефекта, возникших в течение всего шриода наблюдения в группах с разным исходным уровнем минерализации

Исследуемые зубы, участки

Вречм Верхние Mi Нижние Mi

пар — центральная ачка ДМСТОЛИНГ-.ильнал Иорозда вестибулярная борозда центральная ямка вестибулярная борозда литвальная борозда диглиьная вчка вестибулярная поверхность

М ± ш, %

□ 7,1414,86 10,7115,84 0 17,8517,23 0 3,5713,50 0 10,7115,84

Первый год ш 61,5319,54 53,8419,77 11,5316,26 73,0718,69 50,0019,80 61.5319.« 57,6919,68 11,5316,03

р < 0,001 < 0.001 < 0,001 < 0.U01 < 0,001 < 0.001 < 0,001 > 0,05

11 14,2816,61 25,0018,18 10,7715,85 28,5718,53 21,4217,75 21,4217.75 17,8517,23 14,2816,61

Втерей год ш 69,2319,05 65,3819,33 15,3817,07 84,6117.07 61,5319,54 69,2319.03 80,7617,73 11,5316,03

р < 0,001 < 0,01 > 0,05 < 0,001 < 0.01 < 0.01 < 0,001 > 0.05

□ 21,4217,75 35,7119,05 17,8517,23 42,8519,35 25,0018.18 28.5718,53 25,0018,18 14,2816,61

Седьмой год ш 80,7617,73 65,3819,33 61,5319,54 84,6117,07 88,4616,26 73,0718,69 88,4616,25 23,0718,26

р < 0,001 < 0,05 < 0.01 < 0,01 < 0,001 < 0.001 < 0,001 > 0,05

Примечание: Р - степень достоверности различий рассчитана между фиссурамн, имеющими средний (II) и низкий (III) исходный уровень шшсрализашш.

За 100% принято количество всех фиссур, в которых был выявлен кариес в стадии дефекта в течение всего периода наблюдения.

еще на стадии созревания эмали.

Проведенные электрометрические и клинические исследования показывают, что время возникновения начальных форм и дальнейшая динамика ФК определяется в основном ИУМ прорезывающихся моляров и глубиной их фис-сур. Как правило, развитие кариеса в глубоких, гипоминерализованных (с низким ИУМ) Фиссурах начинается сразу же после прорезывания. Кариозный процесс протекает бурно, кариес в стадии дефекта выявляется уже на первом году после прорезывания. Кариозные полости в них без признаков пигментации, эмаль и дентин светлые, мягкие, легко убираются экскаватором. Как правило, кариес распространяется по 2-3 близрасположенным фиссурам. частота рецидивного кариеса - 46,42%. Среднее количество кариозных Фиссур, приходящихся на один М, с низким ИУМ, к концу первого года созревания составляет 2,27. Фиссурн разной глубины, имыщие средний ИУМ, в основном поражаются кариесом через 2-3 месяца после прорезывания ¡¡а фоне начавшихся процессов созревания. Течение такого кариеса более медленное, его трансформация в стадию дефекта происходит уже на втором году после прорезывания. Среднее количество кариозных фиссур, приходящихся на один М, к концу второго года созревания, составляет 1,65; значительно реже встречаются Фиссуры с рецидивным кариесо! - в 12,5%. Наконец, в течение 4-6 месяцев после прорезывания, также н фоне процессов созревания, в основном, в молярах со средним ИУМ и неглубоких Фиссурах М1 с низким ИУМ. возникают начальные формы карие са. течение которых еще более медленное. Нередко период их трансформа ции в стадию дефекта продолжается в течение 3-8 лет. т.е. уже пос/ завершения процессов созревания. Кариес тогда протекает более благог риятно, в р^о время возможна реминерализация небольшой части Фисс} (4,62%), однако это происходит лишь в фисоурах моляров со средним И: (в 14,49%).

В молярах со зрелой эмалью, при обследовании 12-13-летних дОт

пи выявлены пигментированные фиссуры. Частота их встречаемости зди оставшихся к этому возрасту непораженных кариесом составила ,07±2,68%. Не отмечалось пигментации фиссур в зубах с высоким ИУМ. А М! детей со средним и низким ИУМ этот показатель был почти одинаков составлял 28,28±3,65% и 29.78±7,9б% соответственно. Установлено, что период созревания процессы минерализации в таких фиссурах протекают лее медленно, достигнутый уровень их созревания к 2 пдам после про зывания в 6 раз меньше, чем в фиссурах, оставшихся интактными и несмонтированными (6.291:0.74 и 1,06±0.70 мкА, Р<0.001 соответственно). I же закономерность отмечается и в зубах со средним (6,79±0,94 и 31±0,08 МКА. Р<0,001) И НИЗКИМ (5.28±0,78 мкА И 1.71+0,42 МКА, :0.001) ИУМ (рис. 4).

Электропроводность пигментированных фиссур в зубах со зрелой лалью превышает аналогичные показатели интактных непигментированных лссур: 2,23+0,17 мкА И 0,1210,08 МКА. Р<0,001. ЛИШЬ 21.05% от общего оличества пигментированных фиссур составляют фиссуры с диагностиро-анным к концу созревания начальным кариесом. Можно предположить, что таких фиссурах начальный кариес возник позднее, уже после завершения роцессов созревания, а сами фиссуры в этот период являлись так незнаемыми фиссурами "риска" в плане дальнейшего возникновения начального о

:ариеса. Тем не менее, даже если после завершения процессов созревания I таких фиссурах и возникал начальный кариес, то в этом периоде он фотекал более благоприятно, происходила их естественная реминерализа-дия и стабилизация процесса.

Для определения подходов к индивидуализированной профилактике на-т был разработан способ прогнозирования ФК моляров с незаконченной минерализацией эмали. В основе способа положен тезис о неоднородности фиссур прорезывающихся зубов и предположение, что исходный уровень их минерализации определяет устойчивость либо восприимчивость зубов к ка-

ВПигмаНтироЬакньМ фиссуры

Рис. 4. Показатели электропроводности на конец периода содревадия, и фиссурах с разным исходным уровнем мннерали-зцщни, стшшшх пнтактнЫми и пигмеПтНройанНыми к 12-13 лешему возрасту

риесу на стадии незавершенной минерализации. При значении силы тока, проходящего через твердые ткани Фиссур прорезывающихся М, до 8 мкА -прогнозируется отсутствие появления кариеса, при значении силы тока от 9 до 20 мкА прогнозируется возникновение кариеса с 50% вероятностью, а при значении силы тока более 20 мкА - прогнозируется 100% вероятность появления кариеса..

Необходимо отметить, что влияние ИУМ фиссур М, на поражаемость' их кариесом не ограничивается лишь периодом созревания, а прослеживается и в более позднее время. Так, у 12-13-летних детей по-прежнему сохра-

л

нялись существенные различия в поражаемости кариесом М, в подгруппах со средним и низким ИУМ: КПУ М! - 2.20+0,29 и 3,76±0,16. Р < 0,001; КПпов. М, - 2,53+0,29 и 4.2510.32, Р< 0.001; КПП М, - 2.53±0,36 И 6,00±0,46, Р < 0,001 соответственно. Кроне того, у детей, имеющих при прорезывании низкий ИУМ к 12-13-летнему возрасту поражаемость других постоянных зубов била достоверно виае. чем у детей, имеющих при прорезывании средний ИУМ М1 (4.4610,51 н 2.4010.38, Р < 0, 01 соответственно). Это позволила нам. предположить, что у детей с низким ИУМ М, уровень минерализации прорезывающихся других постоянных зубов также низкий, что обусловлено общими нарушениями закладки, формирования и минерализации зачатков. Характерно, что и через 7 лет после прорезывания М1 в зубах ссГзрелой эмалью сохранялась сильно выраженная зависимость между максимальными значениями исходной ЭП твердых тканей Фиссур М, на момент прирезывания и интенсивности) кариеса зубов и полостеГ* М, и КПУ.всех постоянных зубов: г=0,75, г=0.78 и г=0.78. Установлена линейная зависимость между максимальным значением исходной эя фиссур М, и индексами интенсивности кариеса зубов кариеса полостей !!, и КПУ всех постоянных зубов в 12-13-летнем возрасте. Эта зависимость описывается следующими аппрокеимнрдазжа формулами: КПУ 154=0,10-1+0.53; КПп М1 =0.19-1+0.47; КПУ=0,14-1+0.03 где 1 - максимальное значение ЗП 15, на

-го-

момент прорезывания фиссур (рис. 5-7).

Нами установлено, что наиболее благоприятным периодом для проведения профилактических мероприятий, направленных на ускорение процессов созревания фиссур, является период первых трех месяцев после прорезывания зубов, а оптимальный вариант - применение профилактических средств сразу же после прорезывания жевательной поверхности, не дожидаясь полного прорези;, пшя всей коронки моляра, которое продолжается 2-3 месяца. Доказательством этого утверждения являются данные сравнительной эффективности профилактики ФК моляров, проведенной в период созревания с применением отечественного Фторлака в двух режимах: сразу же после прорезывания жевательной поверхности (IV ПФ группа) и через 3 месяца (V ПФ группа). Проведенные клинические наблюдения показали статистически достоверное уменьшение всех показателей кариеса Л, в зубах с более ранним началом применения профилактического средства.. Характерно, что к концу периода созревания редукция прироста кариеса полостей М, (этот показатель в данном случае отражает редукцию прироста кариеса отдельных фиссур) в группе с более ранним применением фторлака на 15,6% выше, чем в группе с более поздним началом применения профилактического средства.

При изучении избирательной эффективности профилактики кариеса моляров у детей в зубах с незрелой и зрелой эмалью в зависимости от вида применяемых кариесстатиков и режима их использования было установлено, что наиболее высокий профилактический эффект выявлен в группах с соче-танным применением фтор- и кальцийфосфатсодержащих препаратов. К концу периода созревания редукция кариеса М, во II ПФ и III ПФ группах составляла соответственно 76,09» и 80,44%, а в I ПФ группе с однократным применением фторлака - всего лишь 39.14%. Однако с течением времени во всех профилактических группах отмечена общая тенденция к снижению этого эффекта. Так. к 12-13-летнему возрасту показатели редукции кар^са

КПУ М-1

Рис. 5. Зависимость между максимальным значением исходной электропроводности фиссур N11 и индексом интенсивности 1Йриеса М| в 12-13 летнем возрасте (КПУ М1 = 0.10М +0.53)

КПпМ1 12

4 -

60

3 , мкА

Рис. 6. Зависимость между максимальным значением исходной электропроводности фиссур М| и индексом интенсивности кариеса полостей М1 в 12-13 летнем возрасте (КПп М| = 0.19*Л +0.47)

8

0

• КПУ'

J , мкА

Рис. 7. Зависимость между максимальным значением исходной электропроводности фиссур М| и индексом КПУ всех постоянных зубов в 12-13 летнем возрасте (КПУ = 0.14*] +0.03)

М, составляют в I ПФ группе 31,14%, во II ПФ - 58,98в Ш I 54.22%. ■

Выявлено, что апробированный метод профилактики наилучшие резу татй показывает в отношении М, со средним ИУМ (рис. 8). Для достиже в течение длительного времени (до 7 лет после прорезывания М,) высо ' степени редукции прироста всех показателей кариеса (до 95%) в М, средним ИУМ достаточно проведения сразу же после прорезывания поел них следующего курса профилактики: двухкратная обработка М1 фторлак а затем двухнедельная чистка нейтральным гелем "слюна" (II ПФ групп Среди детей, имеющих М1 с низким ИУМ, результативность описанного тода профилактики значительно меньше, отмечается выраженное сниже всех показателей редукции кариеса М1 (до 70%) уже к концу периода с ревания, даже в группе с сочетанным применением двух видов кариесс тиков. В дальнейшем, после завершения процессов созревания, достиг тый профилактический эффект падает; в 12-13-летнем возрасте редук кариеса М, во II ПФ группе равна 52,13% (рис. 9).

Следует сказать, что частота кариозных фиссур во всех ПФ груп

в течение всего периода наблюдения была значительно меньше, чем

контроле (рис. 10). К 12-13-летнему возрасту частота кариозных фис

в II ПФ и III ПФ группах (с сочетанным применением кариесстатиков)

именьшая и почти равная: 9.61+1,44% и 10,16+1.43% соответственн

статистически достоверно отличается как от контроля (42,91+2,25

Р1<0,001, так и от I ПФ группы (с применением фторлака) - 26,10±2,6

Р<0,01. Если в контроле и в I ПФ группе основной прирост новых кари

ных фиссур происходит в течение первого года созревания, то в груп

более выраженным профилактическим эффектом выявлено равномер

распределение прироста кариеса фиссур как в периоде созревания, та

после завершения этих процессов. Во II ПФ группе с сочетанным приме р

нием дсух видов кариесстатиков в молярах со зрелой эмалью было выяв

П контроль □! гр ПФ ПИгрПФ ПШгрПФ

Рис. 10. Частота кариозных фиссур, возникших к 12-13 летнему возрасту в профилактических и контрольной группах

исходный уровень минерализации ■ контроль □ I гр ПФ ВII гр ПФ ШИгрПФ

Рис. 11. Частота кариозных фиссур в зубах с разным исходным уровнем минерализации к 12-13 летнему возрасту в профилактических и контрольной группах

Редукция кариеса зубов М1

Вромя наблюдения (лет) ■ I гр ПФ ШИгрПФ ВIII гр ПФ

Рис. 8. Сравнительная эффективность в группах профилактики среди М1 со средним исходным уровнем минерализации в течение всего периода наблюдения

Редукция кариеса зубов М1

Время наблюдения (Лет) ■ I гр ПФ СЛРгрПФ ОIII гр Лф

Рис.9. Сравнительная эффективность в Группах профилактики среди М1 с Низким ..сходным уровнем минерализации в течение Всего периода наблюдения

- -3 3-

!но резкое уменьшение частоты рецидивного ФК (8,33+7,97%) по сравнению с контролем (34,09±7.14%); в 38,36+5,6% фиссур произошла естественная реминерализация начального кариеса, возникшего в период созревания (в контроле этот показатель равен 4,62±7,30%). Как и следовало ожидать, во всех профилактических группах были выявлены существенные различия в динамике кариеса фиссур в молярах с разным ИУМ (рис. 11).

Частота кариозных фиссур в молярах со средним ИУМ к 12-13-летнему возрасту во II ПФ группе составляла 0.83+0,75%, в зубах с низким ИУМ -16,25±2,38%. Характерно, что в зубах с сочетанным применением,двух ви-

•5

дов кариесстатиков среди М, с низким ИУМ впервые были выявлены случаи естественной реминерализации начального ФК в зубах со зрелой эмалью (в 37,50±1.06Я случаев во II ПФ группе); ни в контроле, ни в I ПФ группе (с применением фторлака) этого не наблюдалось.

Профилактические воздействия на твердые ткани фиссур сразу же после прорезывания значительно ускоряют процессы их созревания, сокращают кариесвосприимчивый период. Характерно, что во всех профилактических группах в течение всего периода наблюдения преобладает поражение более глубоких фиссур. В результате применения профилактических средств на стадии созревания, даже в случае однократной обработки фторлаком, менее глубокие фиссуры приобретают достаточно хорошую кари-есрезистентность. ¡^обходимо отметить, что течение ФК в профилактических группах с сочетанным применением двух видов кариесстатиков более благоприятное, трансформация его начальных форм в стадию дефекта происходит более медленно, процесс носит локальный, ограниченный характер, гораздо реже (в 4,09 раза) встречается рецидивный кариес. Не выявлено ни одного случая возникновения ФК после завершения процессов созревания. Значительно чаще (в 8.3 раза) происходит естественная ре-минерализация начальных форм ФК. Особенно это характерно для зубов со средним ИУМ. Следовательно, выявлена избирательная эффективность дан-

ного метола профилактики по отношению к Солее кариесрезистентным Фи сурам. В фиссурах зубов с низким /УМ результативность рассматриваемо метода профилактики значительно ниже, высокая эффективность проявляв' оя лишь в период созревания. И, хотя в целом, по сравнению с контре лом. кариес в таких Фиссурах возникает гораздо реже (в 4.3 раза) и т( чение его более благоприятное, тем не менее, апробированный метод прс филактики кариеса не может считаться достаточно действенным для фисс; с низким ИУМ.

Установленные нами в ходе длительных клинических исследован: данные о влиянии ИУМ прорезывающихся фиссур на течение процессов со: ревания, возникновения и профилактику ФК мы сочли правомерным взять основу при разработке принципов профилактического лечения ФК в зубах незрелой и зрелой эмалью (рис. 12). Предлагаемый нами способ прогноз рования профилактического лечения ФК моляров на стадии созревания эм ли заключается в том. что определяют силу тока, проходящего чер твердые ткани прорезывающихся зубов, и при силе тока до 8 мкА (высок ИУМ) назначают общие гигиенические мероприятия. При силе тока до мкА (средний ИУМ) проводят курс фтор- и кальцийфосфатсодержащих прел ратов с последующей герметизацией фиссур. При силе тока более 20 к-(низкий ИУМ) осуществляют расширение и заполнение фиссур кальцийсоде жащим препаратом с последующим проведением курса профилактики фтор-кальцийфосфатсодержащими препаратами и профилактическим пломбировав моляров. Как показали наши исследования, в зубах со средним ИУМ к де годам после герметизации полная сохранность герметика была выявлена 87,35%; ни в одном зубе с отсутствием герметика не было диагностиро! но кариеса. Ретенционные свойства используемых светоотверждаемых л метиков достоверно выше, чем "Эвикрола": 95,34±6,20% и 79.54±6,0 при Р<0,05. Редукция ФК исследуемых зубов с низким ИУМ составила концу периода созревания 100%, полная сохранность профилактичес

Рис. 12. Профилактика и профилактическое лечение фнссурного кариеса

-30- I

пломб составляла 95%.

Нами разработан способ прогнозирования профилактического лечени. ФК моляров со зрело?, эмалью (приоритетная справка N 94-042206). заклю чающийся в том. что определяют силу тока, проходящего через тверды! ткани Фиссур. и при нулевом значении назначают общие гигиенические ме роприятия; при силе тока 1-2 мкА фиссуры обрабатывают фторлаком с пос ледующей их герметизацией; при силе тока до 8 мкА проводят расширена фиссур с последующей их герметизацией, а при силе тока более 8 мк, проводят профилактическое пломбирование моляров. Нами получены даннт о высокой ретенции (95.2336) светоотверждаемых герметиков в молярах ci зрелой зиалью, редукция к двум годам после герметизации составлял; 1С0л, Следует отметить высокую эффективность применяемого инвазивноп метода герметизации. Через 2 года после герметизации с предварительны; расширением фиссур в 96,66% случаев отмечалась полная сохранность светоотверждаемых герметиков. была выявлена 100% редукция ФК. Сохранност! профилактических пломб в течение двухлетнего периода наблюдения составляла 100%. Не было выявлено ни одного случая возникновения рецидивного кариеса. Таким образом, проведенные клинические испытания способов прогнозирования ФК в молярах с незрелой и зрелой эмалью показал] их высокую эффективность. Разработанные новые практические технологи: для объективной идентификации различных состояний фиссур в зубах i незрелой и зрелой эмалью позволяют свести до минимума диагностически! ошибки при определении индивидуальных методов лечения и профилактию ФК.

Таким образом, проведенные исследования-позволяют утверждать, чт» гипоминерализация является одним из основных патогенетических факторов, способствующих раннему возникновению и быстрому развитию кариес; в фиссурах зубов. Фиссурный кариес - это кариес, возникающий на самы: ранних стадиях созревания незрелой эмали. ИУМ фиссур прорезывакшрхс:

колярсв детерминирует не только процесс» созревания, но и динамику поражения их кариесом. Полученные нами данные позволяют утверждать, что процессы созревания твердых тканей иьтактных Фиссур моляров в о сносной продолжаются два года (достигнутый уровень созревания - 91,(52/-!). Применение средств профилактика кариеса в период прорезиьакйя моляров позволяет значительно ускорить процессы созрс-ванил ома.-;!, а, сле;;оьа-тельно. сократить карнесвоспрпимчиьи-й период. Используя фтор- и каль-цпйфосфатсодержащпе препараты по предложенная: схеме. можно одпнчково успешно целенаправленно регулировать процесса ссзрс-заняя ::нг'-:-:тн:--х фиссур М, с разным КУМ. Выявленные нами на момент прорезывания груСые изменения мсрфсфункцпональнсй зрелости :посур у детей мохно рассматривать в качестве объективного и раннего критерия общей Силлогической незрелости организма. Полученные нами данное позволяют утверждать, что ¿ГУМ фиссур прорезывающихся .'!, играет значительную роль в определении кариес-резистентности либо кариесвосприимчивоотн эмали поется;. зубов, является наиболее ранним и достаточно объективным критерием для проведении индивидуализированных профилактических мероприятии. Апробированный метод профилактики кариеса, направленный на регуляцию созревания твердых тканей фиссур, не достаточно эффективен ь отношении фиссур с низким ¡¡УМ. однако полученные данные позволяют рекомендовать применение данного метода патогенетической прс£ид2.чтики кариеса з качестве одного из направлений массовой профилактики ФК.

С целью повышения эффективности профилактики ФК необходимо планировать индивидуализированные схехы профилактики, используя разработанные способы прогнозирования л конкретные схемы профилактического лечения.

выводы

1. Разработан новый подход к выявлению патогенетических механи: мов ФК, решению вопросов его прогнозирования и индивидуализирование] профилактического лечения, основанный на изучении исходного уровня ш нерализации фиссур прорезывающихся моляров. В зависимости от величиь .электропроводности твердых тканей на момент прорезывания все фиссур делятся на три группы: 1) высокоминерализованные фиссуры (значение с не превышает 8 мкА); 2) фиссуры, имеющие средний уровень минерализаци (ЭП 9-20 мкА); 3) слабоминерализованные фиссуры (ЭП более 20 мкА). ИУ фиссур прорезывающихся моляров определяет характер дальнейшего их соз ревания. динамики и интенсивности поражения кариесом.

2. Установлено, что созревание интактных фиссур моляров продолжа ется до двух лет и практически заканчивается к двум годам после проре зывания. Уровень созревания фиссур, оставшихся интактными к 12-13-лет нему возрасту, составляет 91,62% от ЭП зрелой эмали. Наиболее активн процессы созревания фиссур (уменьшение ЭП на 43?) протекают в первн три месяца после прорезывания. На втором году после прорезывания тем созревания значительно замедляется. На продолжительность периода соз ревания интактных фиссур М, оказывает влияние их ИУМ. Достигнутый уро вень созревания в фиссурах М1 с высоким, средним и низким ИУМ состав ляет соответственно 93,28%, 82,54% и 74,16% от ЭП зрелой эмали.

3. Выявлено, что возникновение начальных форм ФК практически в

всех случаях (99,03%) начинается в течение первого года созревания.

большинстве фиссур - 51,31% - кариес переходит в стадию дефекта н

первом году созревания эмали, в 22,68% на втором году созревания и

20,37% трансформация начального кариеса в стадию дефекта происходи •л.

после завершения процессов созревания. В этот период возможна ее тественная реминерализация части фиссур (4,62%).

4. Фиссурный кориес в молярах со средним ИУМ в 96,62% возникает

течение первого года созревания в основном через 2-3 месяца после при резывания на фоне начавшихся процессов созревания. Точение такого кариеса более медленное, чем в молярах с низким ИУМ. Его трансформация п стадию дефекта в основном происходит на втором году созревания (в 49.15%), значительно реже частота рецидивного кариеса (12,5С%). В 27.13% случаев в неглубоких Фиссурах кариес возникает через 4 5 месяцев после прорезывания также на фоне созревания. Его трансформация в стадию дефекта протекает 3-8 лет, в этот период возможна естественная его реминерализация (в 14,49%).

5. Фиссурнкй кариес в молярах с низким ИУМ в 100% возникает в течение первого года созревания. Развитие кариеса в глубоких фиссурах начинается сразу же после прорезывания, процесс протекает бурно, ча^'о переходит з стадию дефекта на первом году созревания (в 67,34>1). Точение кариеса самое неблагоприятное, эмаль и дентин светлые, мягкие, высока частота рецидивного кариеса фиссур (46.42%). В неглубоких Фиссурах (в 19,06%) кариес в основном возникает через 4-6 месяцев после прорезывания на фоне начавшихся процессов созревания. Его трансформация в стадию дефекта может протекать 3-8 лет после завершения процессов созревания. Среди фиссур в молярах с низким КУМ не было выявлено ни одного случая естественной реминерализации начальных Форм поражения.

6. Установлено, что пигментация Фиссур возможна лишь в молярах со зрелой эмалью. Частота пигментированных фиссур среди оставшихся кн-тактных к 12-13-летнему возрасту составляет 23.07%. Процессы минерализации в период созревания в таких фиссурах протекают более медленно. Уровень созревания к 2 годам после прорезывания в 6 раз меньше, чем в фиссурах, оставшихся интактными. Лишь 21,05% от общего количества пигментированных фиссур составляют фиссуры с диагностированным к концу созревания начальным кариесом. Очевидно, что в большинстве случаев ка-

рнес в таких слабоминерализованных, менее резистентных Фиссурах во: кает уже после завершения процессов созревания, поэтому и течение более благоприятное, происходит естественная реминерализация и стг лизация процесса.

7. Профилактические воздействия на твердые ткани зубов сразу после прорезывания значительно ускоряют процессы их созревания. Со: вание интактных фиссур в зубах с высоким ИУМ заканчивается к кс первого года после прорезывания даже после однократной обработк! фторлаком. Выраженное ускорение процессов созревания интактных фис со средним (на 13,84%) и низким (на 21,73%) ИУМ возможно при достат но длительном (не меньше месяца) сочетанием применении фтор- и кг цийфосфатсодержащих препаратов. К концу второго года после прорезг ния в фиссурах, оставшихся интактными как со средним, так и с ни: ИУМ, достигнутый уровень созревания одинаков (почти 1003?). След; тэльно, профилактические средства, применяемые сразу же после прор( вания нивелируют имеющуюся разницу в исходном уровне минерализации тактных фиссур прорезывающихся зубов.

8. Установлена достаточно высокая эффективность метода профш

тики ФК, направленного на регуляцию процессов созревания твердых :

ней фиссур, что позволяет рекомендовать применение этого метода в

честве одного из направлений массовой профилактики ФК. Наиболее эф:

тивным режимом профилактики является сочетанное применение фторид;

реминерализующими препаратами в виде фторлака к кальцийфзсфатсоде!

щего геля "слюна". К концу периода созревания выявлен достаточно в;

кий профилактический эффект: редукция прироста кариеса К, до 76.1

фцнако он не стабилен, в 12-13-летнем возрасте он снижается до 53.!

Течение ФК под действием профилактических средств приобретает &

благоприятный характер, в 4,09 раза реке встречается рецидивный С о

8. 3 раза чаще происходит естественная реминерализация начальных I

поражения.

9. Выявлено, что, применяя метол профилактики кариеса, направленный на регуляцию процессов созревания Фиссур. можно добиться высокого и стойкого профилактического эффекта а молярах со средним ИУИ, выражающегося в редукции прироста кариеса до 35% в течение длительного клинического наблюдения (до 7 лет после прорезывания М,). Частота кариозных фиссур в 12-13-летнем возрасте у этих детей составляет всего 0,83%, в 29 раз меньше контроля. Течение кариеса имеет относительно благоприятный характер: в 5.1 раза еызе частота приостановившегося начального кариеса, в 13,2 раза роже, чем.в контроле, встречается пигментация фиссур.

10. Выявлено, что результативность метода профилактики кариеса, направленного на ускорение процессоз созревания твердых тканей в отношении моляров с низким ИУМ недостаточно высока. Относительно высокая эффективность данного метода проявляется лишь в период созревания, выражающаяся в редукции прироста всех показателей кариеса М, до 74%. однако к 12-13 годам профилактический эКект снижается до 52.13%. В целом. по сравнению с контролем, кариес Фиссур встречается гораздо реже (в 4,3 раза) и течение его более благоприятно, так как в 37,5% случаев проходит его естественная реминерализация.

11. Низкий ИУМ фиссур прорезывающихся М, является ранним прогностическим критерием повышенной кариесвосприимчивости всех постоянных зубов. В 12-13-летне:-' возрасте индекс КПУ всех постоянных зубов с низким ИУМ И, почти в два раза вьше, чем у детей, имеющих \ со средним ИУМ И,: 4. 46±0,50 и 2,40+0.38 соответственно. У детей с низким ИУМ в 12-13-летнем возрасте удельный вес пораженных вторых постоянных моляров и верхних резцов составлял 17,18%. Среди детей со средним ИУМ преобладало поражение И,. Кариес других постоянных зубов встречался лишь' в 3,33% случаев. Установлена сильно выраженная зависимость (г=0,78)

лежду максимальными значениями исходной ЭП Фиссур М, на момент пр< зывания и интенсивностью кариеса всех постоянных зубов к 12-13-лет1 возрасту. Выявленная- зависимость может быть описана следующей фо{ лой^, КПУ=0,14*У+0,03, где У (сила тока) - максимальное значение исз ной ЭП фиссур прорезывающихся М,.

12. Установлена зависимость между уровнями здоровья детей и с тоянием ИУМ и поражаемостью кариесом Mj. С ухудшением уровня здорс возрастает частота детей с низким ИУМ Mj. Среди детей с I группой г ровья 13, 33% составляют дети, имеющие высокий ИУМ прорезывающихся 77.77% составляют дети со средним ИУМ М, и лишь 8,88% - дети с ни; ИУМ Mj. Среди детей, относящихся ко II группе здоровья, 1,96% cocí ляли дети с высоким ИУМ, лишь 32,52% детей со средним ИУМ Mj и са большая группа - 74,50% - дети, имеющие низкий ИУМ Mj. Все дети, от сящиеся к III и IV группам здоровья, имели M¡ с низким ИУМ. С ухуд нием уровня здоровья возрастает и поражаемость М, кариесом. Интенс ность кариеса Mi по индексам КПУз и КПп в IV группе здоровья была м симальная - 4,00±0,5 и 7,00±0,9, что превышало подобные показатели группе в 4,8 и 7,7 раза. II группы - в 1,3 и 1,5 раза.

13. Разработан способ определения замедленного биологическ развития детей. Сразу после прорезывания Mj в 6-7-летнем возрасте ределяют значение силы тока, проходящего через твердые ткани фиссур при значении силы тока более 20 мкА диагностируют замедленное биоло ческое развитие детей.

14. Разработан способ прогнозирования профилактического лече ФК моляров на стадии созревания эмали. Сразу же после прорезывания ляров определяют силу тока, проходящего через твердые ткани фиссу йри максимальном значении силы тока до 8 мкА назначают общие гигие ческие мероприятия. При силе тока до '20 мкА проводят курс фтор кальцийфосфатсодержйцих препаратов с последующей герметизацией фисс

I силе тока более 20 мкА осуществляют расширение и заполнение фис-■¡альцийсодержащей пастой с последующим проведением курса профилак-фтор- и кальцийфосфатсодержащими препаратами и профилактическим Зированием моляров.

15. Разработан способ прогнозирования профилактического лечения оляров со зрелой эмалью. Проводят определение силы тока, проходя-через твердые ткани фиссур моляров и при нулевом значении силы назначают общие гигиенические мероприятия, при силе тока 1-2 мкА уры обрабатывают фторлаком с последующей их герметизацией, при си-ока^до 8 мкА проводят расширение фиссур с последующей их герметн-ей, а при силе тока более 8 мкА проводят профилактическое пломби-ние моляров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Еведено понятие об исходном уровне минерализации фиссур .цроре-.ющихся зубов, которое может быть использовано в практике детской ¡атологии. Исходный уровень минерализации фиссур всех прорезываю-:я моляров у одного и того же ребенка практически одинаков. Выяв-(ые и обоснованные в нашей работе три типа фиссур, имеющих разный )дный уровень минерализации предопределяет необходимость дифферен-званного подходсРпри проведении профилактических и лечебных мероп-гий по фиссурному кариесу.

2. В качестве одного из направлений массовой профилактики ФК ре-зндуется использовать физиологически обоснованный патогенетический эд профилактики, направленный на регуляцию процессов созревания рдых тканей фиссур. Наиболее оптимальным режимом данного вида про-актики является сочетанное использование фтор- и кальцийфосфатсо-кащих препаратов в течение первых трех.месяцев после прорезывания ательной поверхности зубов.

-а'А-

3. Исходный уровень минерализации фиссур всех прорезывающихс ляров у одного и того же ребенка практически одинаков. Разработ нами способ прогнозирования ФК в молярах с незаконченной минерали ей эмали (A.c. N 174174) рекомендуется использовать в качестве ра прогностического критерия для определения активности кариозного цесса всех постоянных зубов.

4. Рекомендовать в практику работы врачей-педиатров разработ нами способ определения замедленного биологического развития (приоритетная справка N 95-108626). Детским врачам-стоматологам мендуется использовать полученные данные при формировании диспанс групп наблюдения с целью планирования индивидуализированных проз тических и лечебных мероприятий.

5. Рекомендуется внедрить в работу врачей-стоматолого^ ра: танный нами способ прогнозирования профилактического лечения ФК ров на стадии созревания эмали (приоритетная справка II 94-04252£ зависимости от ИУН фиссур прорезывающихся моляров планируется прс ние индивидуализированных профилактических мероприятий. HanpaBJ на ускорение созревания твердых тканей фиссур и сочетание инвазш непнвазивных методов герметизации.

6. Рекомендуется внедрить в работу врачей-стоматологов ра; танный нами способ прогнозирования профилактического лечения ФК ров со зрелой эмалью (приоритетная справка N 94-042206). На ochi электрометрической характеристики фиссур планируется проведеши личных видов герметизации и профилактического пломбирования зубо!

Список работ, опубликованных по теме диссертации

. Значение комплексной системы первичной профилактики стоматологичес-сих заболеваний в реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения на госпитальном этапе // Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области. - Свердловск, 1985. -С; 113-116 (соавт. Э.Н.Харитонова)

2. К обоснованию нового метода профилактики кариеса, направленного на' регуляцию созревания эмали прорезывающихся зубов // Разработка и использование новых методов диагностики, лечения и профилактики. -Свердловск. 1986. - С. 24-25.

3. Влияние средств профилактики кариеса на ускорите созревания твердых тканей зубов у детей // Разработка и внедрение методов восстановления и реабилитации нарушенных Функций и структур организма. - Свердловск. 1987. - С. 18 (соавт. В.К.Леонтьев).

4. Профилактика кариеса первых постоянных моляров у детей // Кариес зубов и его осложнения. - Ижевск, 1988. - С. 80-82.

5. Способ диагностики начального кариеса фиссур моляров с незаконченной минерализацией эмали // Новое в техническом обеспечении стоматологов. - Екатеринбург. 1992. - С. 19-22.

6. Прорезывание первых постоянных моляров // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. - Ижевск. 1992. - С. 28-29 (соавт. Т.Н. Стати).

7. Метод прогнозирования кариеса зубов с незаконченной минерализацие эмали // Организация и профилактика в стоматологии. - Екатеринбург 1993. - С. 85-87.

,-8. Состояние полости рта и показатели местного иммунитета у детеЯ хроническим энтероколитом // Организация и профилактика в стоматолс гии. - Екатеринбург. 1993. - С. 126-131 (соавт. Б.Я.Булатовскаг А. М.Чередниченко, Р.М.Шалагина).

9. Влияние профилактических средств на созревание эмали фиссур npopi зывакщихся моляров // Там же. - С. 92-95. (соавт. В. К. Леонтье! Т.Н. Стати).

10. Эффективность профилактики кариеса постоянных моляров в пери созревания зубных тканей // Там же. - С,87-91. (соавт. В.К.Леонтье Т.Н. Стати).

11! Региональная программа первичной профилактики стоматологическ заболеваний // Там же. , - С. 68-69 (соавт. Б.Я. Булатовская, А. И. Кондр тов, В. В. Горюнов, И.Ю. Климентьева).

12. Организация первичной профилактики стоматологических заболевани! детей Свердловской области // Там же. - С.69-72 (соавт. И.Ю.Клемен' ева, Б.Я.Булатовская, А.И.Кондратов, Т.Э.Щеколдина. О.А.Мосейчук).;

Состояние полости рта у детей с гастродуоденитами // Вопросы ор низации и экономики в стоматологии. - Екатеринбург, 1994. - С.70 (соавт. Б. Я. Булатовская, Л. В. Ко кар ева, И.Г.Данилова).

14. Отдаленные результаты профилактики кариеса постоянных моллроп у детей // Там же. - С.79-81 (соавт. Л.Л.Каминская, Т.Н.Стати).

15.Фиссурный кариес первых постоянных моляров в зависимости от состояния их минерализации // Тезисы научных докладов VII научно-практической конференции врачей-стоматологов клиннческ :Л больницы !1 1. - Екатеринбург. 1994. - С. 147-148 (соавт. Т.Н. Стати).

16. Динамика возникновения кариеса первых постоянных молярии с разным исходным уровнем минерализации в период созревания // Новое в стоматологии. - 1995. - Т.32, Ii 2. - С.18-21. (соавт. В.К.Леонтьев).

17. Поражаемость кариесом первых постоянных моляров с разккм исходим* уровнем мигзрализации после завершения. процессов созревания твердых тканей // Новое в стоматологии. - 19Э5. - Т.31, U 1. -'С.11-15 (сочпт. В.К.Леонтьев).

- 426 -

18 Методика профилактических и лечебных воздействий на фиссуры моляров в период их созревания // Материалы II съезда Стоматологической Ассоциации (Всероссийского, Волгоград. 23-25 мая 1994. - Екатеринбург, 1995. - С. 109-111 (соавт. В.К.Леонтьев).

19. A.c. N 1528439 СССР., А 613 5/00 Способ диагностики начального кариеса/Леонтьев В.К.. Кисельникова Л.П. - 4312213/28-14; Залвл. 02.10.87. Опубл. 15.12.89. ЕйЛ. N 46.

20. A.c. П 1741074 СССР G01 N 33/483 Способ прогнозирования кариеса постоянных моляров в стадии минерализации эмали / В.К.Леонтьев.

Л. П. Кисельникова - 4746409/14; Заявл. 30. Ь. 89. Опубл. 15.06.92. Бюл. N 22.