Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Фибриновый клей в комплексной профилактике раневых осложнений в пластической хирургии передней брюшной стенки

Ерёменко Валерий Сергеевич

ФИБРИНОВЫЙ КЛЕЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ерёменко Валерий Сергеевич

ФИБРИНОВЫЙ КЛЕЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Тепляшин Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семёнович;

доктор медицинских наук, профессор Баранов Григорий Александрович

Ведущая организация Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится "_"_2005 года

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.119.01

при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Эстетическая медицина - это попытка превысить норму. Converse J.M. (1977)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В последние годы стабильный рост требований к качеству жизни, интерес к эстетической хирургии и выделение социального слоя пациентов, желающих быть не только здоровыми, но и красивыми, изменили подход к оценке пластических операций, качества послеоперационного периода и конечных результатов [Цепколенко В.А. и др., 2000].

Вместе с тем, современная хирургическая практика испытывает «неувядающую» проблему профилактики и лечения раневой инфекции [Брискин Б.С. и др., 2005: Гостищев В.К., 2004; Свету-хин A.M., Амирасланов Ю.А., 2004; Чадаев А.П. и др., 2004]. Как и при любом другом оперативном вмешательстве, при пластических операциях также существует риск развития раневых осложнений. Однако в силу специфики специальности пластической и реконструктивной хирургии факт их возникновения ставит под сомнение возможность получения отличных результатов, принося эмоциональную травму пациенту и урон репутации врача [Ермолаева А., 2003]. В свою очередь лечение этих осложнений длительно и трудоёмко, часто более дорогостоящее в сравнении с самим оперативным вмешательством и мерами, направленными на их предупреждение. В связи с этим проблема профилактики раневых осложнений в эстетической хирургии, где целью операции является не спасение жизни, а улучшение её качества, является особенно животрепещущей.

Необходимость обращения к пластическому хирургу чаще всего связана с изменением формы брюшной стенки, возникшим вследствие разнообразных причин - от алиментарного фактора и изменения образа жизни до объективных последствий беременности и родов [Павлюченко JI.J1., 1997]. По этому поводу предпринимают различные варианты оперативного вмешательства. Среди них ведущие позиции занимает абдоминопластика, которая является едва ли не самой травматичной из всего спектра эстетических операций, которая сопровождается высоким уровнем раневых осложнений, достигающим 50% [Baroudi R., 1998; Zimman О. et al., 2001; Hafezi F. et al., 2002]. Минимизация объёма вмешательства уменьшает травматизацию тканей и полностью исключает некроз кож-

ных лоскутов, однако и здесь часто образующиеся гематомы и се-ромы определяют основные проблемы в реабилитационном периоде. Нераспознанные в ранние сроки, они значительно затягивают выздоровление и служат благоприятным фоном для развития ин-фекционно-воспалительных осложнений [Ribeiro L., 1998; Cao Н. et al., 2000; Kilic А., 2000; Pollock Н., 2000; Scevola S. et al., 2002].

Несмотря на наличие многочисленных публикаций, касающихся различных методик абдоминопластики, в специальной литературе ощущается потребность в работах, основу которых составляет детальный анализ особенностей заживления раны в условиях проведения подобных операций. С учётом этого существует необходимость в разработке методик, позволяющих интраоперационно влиять на свойства обширной раневой поверхности, изменяя динамику раневого процесса, в том числе интенсивность воспалительной и экссудативной реакций, выраженность которых определяет развитие местных осложнений с вытекающими последствиями.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с деформацией передней брюшной стенки путём интраоперационного использования фибринового клея при аб-доминопластике и липосакции.

Задачи исследования. 1. Определить характер течения послеоперационного периода и изучить особенности заживления раны после абдоминопластики и липосакции.

2. Разработать методику применения фибринового клея на обширных раневых поверхностях, образующихся при абдоминопла-стике и (или) липосакции.

3. Оценить влияние фибринового клея на развитие раневого процесса и определить его клиническую эффективность при выполнении пластических операций на передней брюшной стенке.

Научная новизна. 1. На основе комплексной оценки развития раневого процесса установлены особенности заживления раны после абдоминопластики и (или) липосакции, характеризующиеся выраженной и продолжительной местной и системной воспалительной реакцией, что определяет высокий риск развития местных осложнений.

2. Разработана оригинальная методика применения фибринового клея на обширных раневых поверхностях, позволяющая максимально эффективно использовать возможности клеевой аппликации тканей при выполнении абдоминопластики и липосакции.

3. Изучено влияние интраоперационного применения фибри-

нового клея на течение раневого процесса и определена его клиническая эффективность в профилактике раневых инфекционно-воспалительных осложнений после обширных пластических операций на передней брюшной стенке.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. В отличие от вмешательства по поводу вентральной грыжи обширность и травматичность абдоминопластики и (или) липосакции обусловливают особенности заживления раны, для которого характерно более выраженное местное и системное клиническое проявление и продолжительное течение фазы воспаления. Это сопряжено с высоким риском развития раневых осложнений.

2. В целях профилактики раневых инфекционно-воспалитель-ных осложнений при абдоминопластике целесообразно использовать фибриновый клей, который обеспечивает адекватный интрао-перационный гемостаз и адгезию тканевых лоскутов, препятствуя формированию жидкостных полостных образований (гематом, сером) в области оперативного вмешательства. В таких условиях заживления раны сохраняется пролонгированность воспалительной реакции в тканях паравульнарной зоны.

3. Методика распыления клея при абдоминопластике страдает существенным недостатком, суть которого сводится к тому, что при наличии больших по площади кожных лоскутов технически невозможно быстро выполнить аппликацию клея на обширные раневые поверхности и обеспечить их сопоставление. С целью устранения этой проблемы целесообразно сначала производить адаптацию лоскутов с наложением провизорных швов на рану и затем с помощью лифтинга и эндоскопического контроля выполнять аппликацию клея.

Практическая значимость. В результате сравнительного анализа течения послеоперационного периода у пациентов после различных операций на передней брюшной стенке установлено, что выполнение как изолированной абдоминопластики, так и её сочетание с липосакцией способствует бурному развитию раневого процесса с выраженной экссудацией, реальным следствием чего является высокий уровень местных инфекционно-воспалительных осложнений. Это побуждает к обязательному использованию различных средств профилактики, из которых наибольшей клинической эффективностью обладает фибриновый клей.

При клеевой аппликации наблюдается выраженный гемостати-ческий, адгезивный и противовоспалительный эффекты. Указан-

ные обстоятельства уменьшают сроки дренирования раны, частоту формирования и объём сером. В свою очередь, модифицированная методика аппликации фибринового клея расширяет возможности его рационального использования при наличии обширных раневых поверхностей, особенно в условиях сочетания абдоминопластики и липосакции.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 198 работ, в том числе 164 - иностранных авторов. Материал изложен на 110 страницах печатного текста, содержит 11 таблиц и 24 рисунка.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Результаты исследования внедрены в практику ЗАО "Клиника гипербарической косметологии и пластической хирургии" и в ООО «Группа клиник Пирамида». По материалам диссертации издано методическое пособие для врачей (Тепляшин A.C., Ларичев А.Б., Ерёменко B.C. «Профилактика раневой инфекции в пластической хирургии передней брюшной стенки». -Ярославль. -2005. -40 е.). Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов Ярославской медицинской академии.

Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003); на школе-семинаре в рамках Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2003); на VI Всероссийской конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2003); на объединённой научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2005).

Работа выполнена в ЗАО "Клиника гипербарической косметологии и пластической хирургии" и ООО "Группа клиник Пирамида" г. Москвы (главный врач - доктор медицинских наук А.С.Тепляшин) и в клинике общей хирургии Ярославской медицинской академии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев).

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность профессору Ларичеву Андрею Борисовичу за оказанную организационную и консультативную помощь и поддержку при подготовке данной работы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Основой настоящего исследования стал анализ результатов лечения 106 пациентов, оперированных в клинике общей хирургии Ярославской государственной медицинской академии и в ООО "Группа клиник "Пирамида" (г. Москва) в период с 1999 по 2005 год по поводу деформации передней брюшной стенки.

Все пациенты были разделены на 3 группы. В контрольную группу вошло 48 больных, перенёсших грыжесечение по поводу неосложнённой вентральной грыжи, главным образом, послеоперационной (62,5%). Основной причиной их возникновения было нагноение раны после ранее выполненной операции. Среди пациентов преобладали женщины (83,4%), средний возраст составил 48,6±6,1 лет. Грыжевое выпячивание чаще локализовалось в мезо-гастральной области и в правом подреберье (82,2%). Его величина по классификации И.Ф.Бородина с соавт. (1986) у большинства имела малый и средний размер.

По нашему мнению, раневой процесс после таких операций носит закономерный характер. Он соответствует временным параметрам стандартного заживления раны, отражает фазовость развития тканевых реакций передней брюшной стенки, исходя из их биологических возможностей. Динамика же локальных и системных процессов расценивались нами в качестве стандарта, на который можно ориентироваться, изучая особенности заживления раны в аналогичных анатомо-физиологических условиях после производства иных вмешательств.

Другие 58 пациентов оперированы с целью коррекции эстетических изменений передней брюшной стенки различной этиологии и степени выраженности. Из них у 30 человек (группа сравнения) во время операции применяли традиционную методику абдомино-пластики (изолированную или в сочетании с липосакцией). Техника их исполнения и методы профилактики послеоперационных осложнений соответствовали общепринятым требованиям. Среди пациентов преобладали лица женского пола (96,7%), средний возраст составил 38±11,5 лет. Многие (93,3%) имели как минимум II степень птоза передней брюшной стенки по классификации А.Ма{агазэо (1991). Среди них большинство имели нормальную или избыточную массу тела - 27 наблюдений (90%).

У пациентов основной группы (28 наблюдений) при выполнении того же спектра оперативных вмешательств для обеспечения гемостаза и фиксации тканей интраоперационно был использован фибриновый клей Tissucol Kit. В этой группе так же преобладали женщины (92,8%), средний возраст составил 37,2±5,2 лет. Среди них птоз II-IV степени был выявлен у 26 человек (92,8%). Так же, как и в группе сравнения, в большинстве наблюдений имелась II, III и IV степень птоза (92,8%). Индекс массы тела в большинстве наблюдений указывал на нормальную или избыточную массу тела (25 пациентов - 89,3%). В остальных случаях имелось ожирение.

Сравнивая исследуемые группы, следует отметить абсолютную их сопоставимость по основным клинико-статистическим параметрам, а так же по критериям отбора для операции (индекс массы тела, степень деформации передней брюшной стенки и птоз кожи живота) и характеру выполненных вмешательств (удельному весу абдоминопластики и липосакции). Это позволяет судить об эффективности использования фибринового клея с целью профилактики раневых осложнений.

Методы лечения. Пациенты контрольной группы перенесли грыжесечение по традиционной методике под общим обезболиванием с предпочтением к эндотрахеальному наркозу. При пластике грыжевых ворот во всех клинических наблюдениях использовали местные ткани, только у 8 пациентов прибегли к апоневротической пластике с наложением дубликатуры.

В послеоперационном периоде лечение раны, образовавшейся после операции по поводу вентральной грыжи, осуществляли в соответствии общепринятыми принципами. Во время операции рану перед послойным её зашиванием промывали раствором антисептика, в конце операции выполняли дренирование раны так называемыми "малыми" резиновыми выпускниками. После операции проводили парентеральную антибиотикотерапию, а так же ежедневный контроль за характером заживления. В случае появления локальной воспалительной реакции к лечению подключали физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ).

При возникновении каких-либо местных воспалительных осложнений (инфильтрат, серома, нагноение) выполняли зондовую ревизию раны. При наличии серомы или нагноения с раны снимали несколько швов, разводили её края и эвакуировали экссудат. Обра-

зовавшуюся раневую полость промывали раствором антисептика (3% перекись водорода, фурацилин) и создавали условия для оттока отделяемого. Чаще всего прибегали к пассивному дренированию раны полосками перчаточной резины, либо использовали полихлорвиниловые трубки.

У пациентов группы сравнения и основной группы выполняли дермолипэктомию, сочетающуюся как с пластикой апоневроза прямых и наружных косых мышц живота, так и с липоаспирацией смежных зон передней брюшной стенки. В зависимости от выраженности изменений брюшной стенки, предпочтение отдавали W-образному разрезу "бикини", необходимость же ±-образного разреза определяли интраоперационно в зависимости от выраженности изменений и выполнимости коррекции контуров талии. Так при изолированной абдоминопластике -'--образный разрез потребовался в 7 случаях; в случае сочетанных операций - в 12.

Абдоминогшастику выполняли по традиционной методике под общим обезболиванием. Для профилактики образования полостей в ране сразу после операции на пациента надевали тугое компрессионное белье. В ближайшие сутки для функциональной кровати придавали такое положение, при котором были поднятыми головной и ножной концы для уменьшения натяжения тканей передней брюшной стснки. В послеоперационном периоде проводили симптоматическую терапию, антибиотикотерапию назначали по стандартной схеме: внутривенно 1 г цефазолина за 30-40 мин до начала операции с последующим внутривенным его введением по 1 г каждые 6-8 часов в течение 1 суток. Затем перорально назначали абак-тал 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток.

Среди 30 пациентов группы сравнения изолированная абдоми-нопластика была выполнена в 16 случаях, в том чисел у 2 при I степени птоза с жалобами на косметический дефект в виде снижения тургора кожи и наличия множественных стрий, неустранимых липосакцией. В соответствии со строго индивидуальным подходом в планировании объёма операции при птозе II степени (8 пациентов) изолированную абдоминопластику выполнили в 7 случаях, при III степени (10 человек) - в 7.

Из 28 пациентов основной группы при птозе I степени выполнены 2 абдом и поп ластики. Для коррекции II и III степени опущения тканей брюшной стенки было достаточно изолированной дер-

молипэктомии в 11 из 15 случаев.

При выраженных изменениях брюшной стенки (И и III степени птоза), когда с помощью изолированной абдоминопластики не удавалось устранить её деформацию, выполняли сочетанную липосак-цию. Наличие птоза IV степени в 100% случаев являлось необходимостью сочетания дермолипэктомии и липосакции как в мезо- и эпигастральной области, так и фланков. Избыточная масса тела требовала выполнения сочетанной липосакции у 10 пациентов группы сравнения и 11 пациентов основной группы. При ожирении всегда проводили сочетанную липосакцию.

В случае планирования сочетанных операций первым этапом выполняли липоаспирацию, что позволяло осуществить равномерную деструкцию клетчатки областей, подлежащих коррекции. Непосредственно перед манипуляцией поверхностный и глубокий слой клетчатки инфильтрировали раствором Клейна с помощью аппарата Vacuson 60 LP фирмы Richard Wolf. Он позволяет выполнять вибрационную липосакцию за счёт встроенного в рукоятку канюли электромотора, создающего колебания с частотой 80 мин". Тем самым повышается деструктивный эффект и обеспечивается липосакция значительных объёмов клетчатки. Интервал между инфильтрацией и липоаспирацией составлял 30-40 минут [Жаен Ш., 2002; Klein J., 1990]. Деструкцию жировой клетчатки проводили в слое между поверхностной и собственной фасцией, что является профилактикой травмы собственно субдермальной клетчатки с формированием трудно устранимых дефектов. Аспирацию осуществляли отрицательным давлением 0,9 Бар.

Методы исследования. При анализе течения раневого процесса мы придерживались классификации М.И.Кузина с соавт. (1977). В соответствии с ней выделяют 3 фазы раневого процесса: воспаления (период сосудистых реакций и период очищения), регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. Для оценки воспалительных и регенераторных реакций нами изучалась общая симптоматика, включающая динамику признаков интоксикации, температурную реакцию, а также локальные признаки заживления раны. Качество гемостаза и степень выраженности экссудации оценивали по количеству геморрагического отделяемого, получаемого по активным дренажам после операции.

Клинико-лабораторная характеристика течения раневого про-

цесса включала изучение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, СОЭ, а так же содержание С-реактивного белка в периферической крови, как показателей воспалительного процесса. Для ориентировочной оценки кровопотери, а главное, для сравнения эффективности методик гемостаза исследовали уровень гемоглобина и количество эритроцитов в периферической крови при поступлении, а также на 2-3 и 9-10 сутки после операции.

Для оценки степени выраженности воспалительной реакции изучали также динамику содержания белка в жидкости, скапливающейся в раневой полости и получаемой при её пункции. Взаимосвязь этого показателя с содержанием белка в сыворотке крови отчётливо прослеживается с помощью прогностического коэффициента [Мазурик М.Ф. и др., 1984].

С целью ранней диагностики сером всем пациентам проводили УЗИ передней брюшной стенки с помощью аппарата ALOCA-SSD-500 на 6-7, 9-10 и 13-14 сутки после операции. Исследование проводили в B-режиме, основными признаками течения воспалительного процесса считали наличие инфильтрации окружающих тканей, гипоэхогенного образования и степень четкости его контуров. Так же оценивалась однородность объекта, его форма и локализация. Данные УЗИ сопоставлялись с клинической картиной, объёмом вмешательства, результатами исследования пунктатов.

С целью изучения особенностей раневого процесса при операциях на передней брюшной стенке анализированы данные цитологического исследования раневого экссудата. Материалом для этого являлся пунктат скопившейся жидкости, выявленной при УЗИ передней брюшной стенки и клиническом наблюдении на 6-7, 9-10 и 13-14 сутки после операции. Подсчёт форменных элементов проводили в счетной камере. Для исследования использовался световой микроскоп Olympus СКХ 41 и цифровая фотокамера Olympus С4000, применяли увеличение в 200 и 400 раз. Исследование выполнено в условиях цитологической лаборатории ООО "Институт Стволовой Клетки".

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel, вычислялись средние величины, их средние ошибки. Сравнение полученных данных производили с помощью t-критерия Стьюдента, уровень значимости принимался в пределах р<0,05 [ГланцС., 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заживление раны при абдоминопластике. В ближайшем послеоперационном периоде основной жалобой всех пациентов, перенёсших абдоминопластику, была боль и уплотнение в области раны. Имевшаяся выраженная инфильтрация тканей, особенно после липосакции, у большей части пациентов претерпевала регресс в течение двух недель после операции и только в 18% случаев сопровождалась гиперемией краёв раны. В 60% наблюдений происходило повышение температуры тела до субфебрильных цифр, которое к исходу первой недели сохранялось лишь в единичных случаях. У всех пациентов имелась слабость и быстрая утомляемость, обусловленные умеренно выраженной анемией и сохраняющиеся на протяжении 7-10 суток после операции.

По дренажам из раны в течение первых суток после изолированной дермолипэктомии получали в среднем 175±12,5 мл отделяемого, в дальнейшем его количество уменьшалось. При одновременной липосакции и дермолипэктомии его количество было более существенным - до 236,8+16,1 мл. Во всех случаях оно имело геморрагический характер. Данный факт подтверждает имеющуюся при абдоминопластике проблему иптраоперационного гемостаза традиционными средствами. С другой стороны образующиеся гематомы являются прекрасной средой для развития микроорганизмов. Поэтому удаление геморрагической жидкости из раны есть способ профилактики раневой инфекции.

При абдоминопластике и липосакции для объективизации показаний к удалению дренажей ориентируются на исходный уровень массы тела. Для оценки интенсивности экссудации при различной выраженности подкожной клетчатки нами анализирована зависимость длительности дренирования от индекса массы тела. У пациентов с нормальной массой тела (индекс массы тела < 24,9 кг/м2), перенёсших изолированную абдоминопластику, длительность дренирования раны в среднем составляла 3,6±0,5 суток. При наличии избыточной массы тела и выраженной подкожно-жировой складки, служивших показанием для сочетанных операций, дренирование продолжалось 4,6±0,5 суток. При ожирении I степени, когда выполняли сочетанные операции, послеоперационный период сопровождался выраженной экссудацией, и длительность дренирования раны была аналогичной.

После удаления дренажей сонографически верифицировали скопление жидкости и выполняли пункцию объемных образований мягких тканей. При этом в ближайшие двое суток эвакуировали в среднем 124,2±24,8 мл жидкости. К исходу второй недели её количество уменьшалось до 48±14 мл. В этих условиях клеточный состав пунктата, главным образом, был представлен эритроцитами, число которых постепенно уменьшалось до 95,9+12,5x10% к 13-14 суткам после операции. Помимо эритроцитов в раневом экссудате определялись лейкоциты - до 7,2±3,1х109/л, количество которых в дальнейшем постепенно уменьшалось.

О позитивности раневого процесса свидетельствует и динамика содержания белка в экссудате. На 6-7 сутки его количество в пунктате составляло 36,5±5,2 г/л с тенденцией к увеличению на 910 сутки до 41,3±3,7 г/л, что соответствует пику воспалительного ответа. В дальнейшем концентрация белка снижалась.

Заметим, что наличие лейкоцитов и белка в содержимом, полученном при пункции полостных образований - "сером", свидетельствует о том, что оно является продуктом воспалительной реакции в тканях раны. Серома потенциально опасна для последующего развития инфекционно-воспалительных осложнений. К счастью, как показали наши исследования, эта жидкость на протяжении всего периода лечения не содержит бактерий, т.е. стерильна.

Следует обратить внимание на то, что в ближайшие двое суток после абдоминопластики в периферической крови отмечается значимое снижение уровня гемоглобина (100,2±8,1 г/л) и количества эритроцитов (3,01 ±0,33x1012/л). Это можно объяснить специфичностью травмы подкожной клетчатки (особенно при липосак-ции) и связанной с этим технической трудностью гемостаза, вследствие которой в ближайшие дни после операции сохранялся умеренно выраженный геморрагический синдром, для которого характерно большое количество эритроцитов в отделяемом, получаемом по дренажам из раны, и это объясняет наблюдаемую динамику исследуемых критериев. Даже к середине второй недели послеоперационного периода величина этих показателей оставалась низкой.

Известно, что интенсивность экссудации является фактором снижения содержания общего белка в плазме крови. Данный показатель сокращался до 61,4±3,8 г/л на 2 сутки после операции, а затем постепенно восстанавливался, однако оставался ниже исходно-

го уровня. Такой механизм потери белка подтверждается его наличием в аспирируемой из раны жидкости. Данный факт свидетельствует, что после абдоминопластики появление жидкостных образований есть результат в первую очередь, воспалительной реакции, а не следствие нарушения лимфоциркуляции в зоне операции.

Постепенное повышение содержания белка в сыворотке крови и уменьшение его уровня в раневом экссудате имеет отчётливую корреляционную связь, характер которой выражается с помощью прогностического коэффициента. По нашим данным его величина в течение послеоперационного периода сокращалась до 0,42±0,06.

Очевидно, что интенсивность системного воспалительного ответа находится в прямой зависимости от объёма операционной травмы. После абдоминопластики в периферической крови отмечался рост лейкоцитоза до 9±0,9х109/л и левосторонний сдвиг лейкоцитарной формулы. Сравнивая это с аналогичными показателями у пациентов после грыжесечения, следует вывод о том, что появляющийся сразу после операции лейкоцитоз свидетельствует о напряжённости воспалительной реакции в ране, которая имеет выраженный системный ответ. Данное обстоятельство является отличительной чертой развития раневого процесса после обширных пластических операций на передней брюшной стенке. Примечательно, что к середине второй недели послеоперационного периода обнаруживаются позитивные тенденции в динамике содержания лейкоцитов и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови. Это указывает на благоприятное развитие раневого процесса.

Наблюдаемые изменения С-реактивного белка в динамике подтверждают наличие системного воспалительного ответа при абдоминопластике. В ближайшие сутки после операции его уровень достигал 33,9+7,2 мг/л. К 8-10 дню послеоперационного периода этот показатель постепенно снижался до 3,2+0,9 мг/л.

Резюмируя, отметим, что совокупность подобных изменений маркёров воспаления по сравнению с динамикой аналогичных показателей после грыжесечения свидетельствует о том, что при абдоминопластике воспаление носит пролонгированный характер и идентифицируется в течение двух недель после операции.

Клиническая результативность абдоминопластики. При подведении логического итога рассуждений о характере раневого процесса после пластических операций на передней брюшной

стенке, следует заметить, что наиболее распространенным и значимым с клинической точки зрения раневым осложнением является формирование серомы. Обращает внимание значительно большая (в 15 раз) частота их выявления после абдоминопластики по сравнению с лицами, перенёсшими грыжесечение (табл. 1).

Наличие колоссального количества сером после абдоминопластики имеет объективное основы. Тот факт, что собственно гнойных осложнений после подобных вмешательств не выявлено вообще, свидетельствует об адекватном их предупреждении, в том числе за счёт антибиотикопрофилактики, своевременной диагностики сером и их ликвидации пункционным способом.

Таблица 1

Количество диагностированных сером при абдоминопластике (п=30)

Дни исследования

6-7 сутки 1 9-10 сутки 13-14 сутки

абс. ШЩ абс. ШМШ абс. И№

Изолированные дермолипэктомии 5 3 yWv? 4 ¿«ft?

Сочетанные операции 14 I^Hm 11 1 6 кто.

Всего 19 14 ю шфе.

Клеевая аппликация и её рационализация. Очевидно, что образование обширной раневой поверхности при абдоминопластике, особенно в сочетании с липосакцией, сопряжено с проблемой эффективного гемостаза. Это провоцирует развитие раневых осложнений, которые требуют новых превентивных решений.

Нами исследована методика интраоперационного применения двухкомпонентного фибринового клея "Tissucol Kit" фирмы Baxter, который обеспечивает надежный местный биологический гемостаз и адгезию раневых поверхностей. Образование сгустка клея является физиологичным, повторяя стадии свертывания крови, и заканчивается его полным рассасыванием. Гемостатический эффект достигается за короткое время, тем самым сокращается продолжительность вмешательства, а также исключается необходимость множественной электрокоагуляции и наложения фиксирующих швов между брюшной стенкой и тканевым лоскутом. Несмотря на действие клея операцию завершали обязательным активным дренированием. Подобная технология применена у 16 пациентов.

В клинике всякий раз приходится убеждаться, что при использовании Тромбина в дозе 4 ME скорость полимеризации клея в отличие от описываемых производителем составляет 30-60 секунд на практике составляет не более 30-40 секунд. За такой временной промежуток технически сложно качественно сопоставить раневые поверхности и наложить провизорные швы для надежной их фиксации. В это время часть клея переходит в полимеризованное состояние, что, безусловно, снижает его адгезивные свойства и не позволяет в полной мере воспользоваться возможностями клеевой фиксации тканей.

Для преодоления такой проблемы нами предложена методика распыления клея, заключающаяся в том, что после подготовки кожных лоскутов к этапу восстановления дефекта сопоставляют раневые поверхности, накладывают провизорные швы и затем при лифтинге фиксированного лоскута ретрактором осуществляют распыление клея. Это позволяет равномерно распределить препарат во всех отделах операционной раны. Локализация аппликационного катетера и адекватность распыления контролируется жесткой эндоскопической системой фирмы Richard Wolf (рис. 1, 2).

Система Duploject с жестким катетером

Жесткая оптическая система

Рис. 1. Положение эндоскопической системы и катетера для распыления фибринового клея

Адаптация краев раны в момент аппликации клея и их неподвижность на всех последующих этапах обеспечивает немедленную и качественную адгезию лоскутов, а также исключает его смещения при дальнейших манипуляциях, улучшая получаемый эффект. Эндоскопически контролируемое распыление с предварительным наложением провизорных швов применено в 12 наблюдениях.

Система Эир1суе<Л с жестким катетером

Лифтинг тканевого лоскута ретрактором

Жесткая оптическая система

Рис. 2. Фиксация тканевого лоскута провизорными швами и эндоскопически контролируемое распыление клея

Заживление раны в условиях клеевой аппликации. По

нашим данным, при абдоминопластике на фоне фибриновой аппликации в целом для раннего послеоперационного периода характерны признаки интоксикации и постгеморрагического синдрома. У половины пациентов в ближайшие сутки выявлялась субфеб-рильная температура тела. К концу первой недели она имелась лишь в единичных случаях. В свою очередь субъективное чувство слабости и утомляемости было у подавляющего числа пациентов.

Среди местных признаков на передний план выходила болезненность и инфильтрация краёв раны, которые наблюдались у большинства пациентов, а в случае выполнения сочетанной липо-сакции - во всех наблюдениях. В течение ближайшего после операции эти симптомы купируются. Количество геморрагического отделяемого, получаемого по дренажам в первые сутки, составляло 156,1 ±24,6 мл, что на 25% меньше, чем обычно поступает из раны после операций без применения клея. В течение следующих суток объём экссудата уменьшался в 2 раза.

В условиях аппликации клея характер вмешательства сказывался на уровне геморрагии после операции. Так, при изолированных дермолипэктомиях в первые сутки объём геморрагического отделяемого составлял 134,2±15,3 мл, однако при сочетанных операциях его количество больше - до 173,9±11,8 мл. В течение вторых суток оно снижалось. Тем самым подтверждается тезис о том, что в условиях изолированных и сочетанных операций равномерное распыление клея с образованием фибриновой пленки по всей раневой поверхности приводит к качественному гемостазу.

Далее отметим, что при нормальной массе тела в отсутствии выраженной кожно-жировой складки длительность дренирования раны уменьшалась до 2,4±0,5 суток, что в 1,5 раза меньше, чем без использования фибринового клея. При избыточной массе тела и развитости подкожно-жирового слоя аппликация клея уменьшала сроки дренирования до 3,3±0,8 суток при любых объемах операции. Ожирение I степени с образованием кожно-жирового фартука, являвшееся показанием для сочетания абдоминопластики с липо-аспирацией, сопряжено с интенсивной экссудацией. В этих условиях значимого уменьшения сроков дренирования не наблюдалось. 1

По нашим данным, образование фибриновой пленки и адгезия раневых поверхностей достоверно сокращало экссудацию, что проявлялось уменьшением объёма сером. На 6-7 сутки после операции на фоне аппликации клея он составлял в среднем 86,7±15,1 мл и на 9-10 сутки уменьшался до 62±4,5 мл. Примечательно, что в конце первой недели после операции количество жидкости, получаемой при пункции на фоне клеевой адгезии, меньше, чем без неё.

В отличие от пациентов, у которых клеевой аппликации не было, содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови на протяжении всего периода лечения выше. В результате закономерно заключение о том, что получаемый при аппликации клея гемостаз уменьшает интраоперационную кровопотерю и поддерживает гемостатический эффект после операции.

Уровень общего белка в плазме на фоне клеевой аппликации весь период лечения был в пределах физиологической нормы. Его сохранность обеспечивалась, в том числе за счёт уменьшения количества раневого экссудата и снижения содержания в нём белка. Таким образом, логичен вывод о том, что образование фибриновой пленки на раневой поверхности сопровождается противовоспали- ^

тельным действием, способствует адгезии раневых поверхностей, уменьшает интенсивность экссудации и снижает потери белка.

Что касается влияния аппликация клея на системный воспалительный ответ, то нашими исследованиями не установлено каких-либо значимых его отличий по сравнению с пациентами, у которых фибриновый клей не использовали. В крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 8,9±0,8х109/л, который в последующем постепенно ликвидировался. Содержание С-реактивного белка на вторые сутки соответствовало 32,5±7,5 мг/л, что в 16 раз больше

исходного. К середине второй недели после операции этот показатель благополучно возвращался к изначальной величине.

Гемостаз при клеевой аппликации способствовал снижению интраоперационной кровопотери и определял гемостатический эффект после операции. Цитологическое и биохимическое исследование полученного при пункциях отделяемого также подтверждало высокое содержание в нём белка и клеточных элементов (эритроцитов и лейкоцитов). О меньшей интраоперационной кро-вопотере при использовании фибринового клея свидетельствует также сокращение количества эритроцитов в пунктате. В совокупности с этим уменьшение концентрации белка в течение полутора недель после операции подтверждает купирование воспаления. Наиболее отчётливо это демонстрируется с помощью прогностического коэффициента, который уменьшался до 0,38±0,05.

Клиническая результативность клеевой аппликации. По нашим данным, течение послеоперационного периода при абдоми-нопластике характеризовалось выраженным воспалительным ответом, проявлявшимся большой частотой локальных осложнений. Изменение характера заживления раны на фоне применения клея определяет эффективность профилактики осложнений раннего послеоперационного периода. В этих условиях серомы диагностируются в 3 раза реже по сравнению с пациентами, у которых клей не использовался. При сочетанных операциях серомы бывают чаще, что позволяет рассматривать одномоментную абдоминопластику с липосакцией в качестве показания к аппликации клея (табл. 2).

Таблица 2

Количество диагностированных сером у пациентов основной группы (п=28)

Вид операции Д ни исследования

6-7 9-10 13-14

абс. ГШ" абс. абс.

Изолированные дермолипэктомии 1 2 —

Сочетанные операции 5 \т 3 да 3 т

Всего 6 5 Ш: 3 ; Ш

Сравнительная оценка качества разных способов адгезии свидетельствует, что клеевая аппликация при эндоскопическом контроле сокращает до минимума частоту образования сером (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость частоты формирования сером от способа аппликации клея

Дни исследования

6-7 9-10 13-14

Непосредственная аппликация (п=16) 5 4 1

Эндоскопическая аппликация (п=12) 1 1 2

Отметим ещё одно обстоятельство, дермолипэктомия при выраженном птозе тканей брюшной стенки, когда требуется образная резекция кожи, даже при клеевой аппликации, хотя и реже - в 7,1% случаев, наблюдаются краевые некрозы, которые, по нашим данным, не приводят к серьёзным последствиям.

Эстетический эффект абдоминопластяки. Важным параметром абдоминопластики является её эстетический эффект, оценка которого зависит от мнения пациента, от соответствия результата и запланированных ожиданий, что во многом зависит от психологического статуса пациента. При этом учитывается устранение дряблости кожи и зоны со стриями, коррекция геометрии передней брюшной стенки, связанной с распределением подкожной клетчатки, ликвидация птоза мягких тканей, приводящего к образованию фартука, уменьшение в объёме и исправление формы талии [Фёдоров Ю.Ю. и др., 2000; Ермолаева А., 2003]. В данном случае эффект соответствует количеству решенных проблем и оценивается как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

В наших наблюдениях большинство пациентов дало хорошую эстетическую оценку результатам лечения. Вместе с тем определённую озабоченность вызывает тот факт, что 7 человек оценили свой внешний вид после операции на удовлетворительно и ещё 4 пациента - неудовлетворительно. Это было связано с тем, что, по их мнению, оставались неустранёнными те или иные особенности локального статуса, вызывавшие косметическую проблему.

Кроме того, эстетический эффект был лучше у перенёсших сочетанные операции. Практически у всех пациентов при коррекции апоневроза и липосакции смежных зон удалось получить оптимальную геометрию передней брюшной стенки, фланков и талии. В 19 случаях (41,4%) -'--образный разрез решил проблему нависающего кожно-жирового фартука и деформации шва.

выводы

1. Абдоминопластика, как изолированная, так и в сочетании с липосакцией, сопровождается развитием в тканях раны выраженной воспалительной реакцией, которая подтверждается клинически, а так же динамикой специфических маркёров - лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, СОЭ и С-реактивного белка. В совокупности они свидетельствуют о пролонгировании фазы воспаления до 10-12 дней, что в 2,5 раза продолжительнее, чем при операциях по поводу вентральной грыжи.

2. У пациентов, перенесших абдоминопластику и липосак-цию, на 5-6 сутки послеоперационного периода в 63,3% клинических наблюдений в зоне раны диагностируются полостные образования - так называемые «серомы», содержащие жидкость, которая по своему составу является экссудатом (лейкоцитоз до 7,1±3,1х109/л, белок до 41,3±3,7 г/л). Наличие серомы следует расценивать как раневое воспалительное осложнение.

3. Аппликация фибринового клея обеспечивает хорошую адгезию кожных лоскутов, при которой уменьшается клиническая выраженность экссудативной реакции в тканях раны, что закономерно сопряжено с сокращением частоты формирования сером в 3 раза-до 21,4%.

4. Во время абдоминопластики при распылении фибринового клея на обширных раневых поверхностях происходит быстрая его полимеризация, в результате чего становится невозможным корректное сопоставление тканевых лоскутов и получение адекватного адгезивного эффекта.

5. Предварительная адаптация лоскутов и фиксация краёв раны провизорными швами с последующим эндоскопически контролируемым распылением фибринового клея при условии лифтинга уже фиксированной кожи обеспечивает качественную адгезию раневых поверхностей.

6. Методика эндоскопически контролируемой аппликации клея не влияет на продолжительность фазы воспаления. В то же время локальные и системные клинико-лабораторные проявления воспалительной реакции становятся менее выраженными, а количество диагностируемых сером в зоне вмешательства сокращается до минимума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Любую пластическую операцию на передней брюшной стенке целесообразно заканчивать активным дренированием послеоперационной раны, продолжительность которого не должна превышать 3-4 суток, поскольку в дальнейшем сам дренаж будет способствовать усилению экссудативной реакции. Подобная тактика не исключает образования сером (скопления воспалительной жидкости) и гематом, являющихся идеальной средой для развития инфекционных осложнений. Поэтому после удаления дренажей необходим регулярный ультразвуковой контроль паравульнарной зоны с целью выявления полостных образований, заполненных жидкостью, которую удаляют пункционным способом.

Для обеспечения надежного местного биологического гемостаза и адгезии раневых поверхностей во время абдоминопластики и (или) липосакции целесообразно использовать двухкомпонент-ный фибриновый клей "Tissucol Kit". С учётом обширности раны предпочтение следует отдавать тромбину в концентрации 4 ME со скоростью полимеризации до 40-60 секунд.

При клеевой аппликации обширной раневой поверхности в соответствии с методикой, предложенной производителем, в результате быстрой полимеризации лиофилизированной смеси снижается адгезивный эффект, т. к. явно не хватает времени, отводимого для перемещения кожных лоскутов, сопоставления раневых поверхностей и наложения провизорных швов. В связи с этим рекомендуется использовать модифицированную нами методику, принцип которой сводится к тому, что после подготовки лоскутов сопоставляют раневые поверхности, накладывают провизорные швы и после этого при лифтинге с помощью ретрактора уже фиксированной кожи распыляют клей. Локализацию аппликационного катетера и адекватность распыления контролируют жесткой эндоскопической системой фирмы Richard Wolf. Немедленная компрессия живота сразу после этого этапа приводит к надежному склеиванию раневых поверхностей и позволяет избежать их смещения на последующих этапах операции. Вмешательство заканчивают активным дренированием раны. После операции придерживаются традиционных принципов ведения раны. Такой алгоритм действий хирурга позволяет существенным образом сократить частоту развития раневых инфекционно-воспалительных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тепляшин A.C., Еременко B.C. Профилактика осложнений в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных и пластических операций на передней брюшной стенке //Материалы межрегиональной конференции "Лечение ран и раневой инфекции". -Ярославль. -2003. -С. 115-118.

2.Тепляшин A.C., Еременко B.C., Росс A.B. Использование фиб-ринового клея Тиссукол для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в восстановительно-реконструктивной хирургии //Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. Материалы VI Всероссийской конференции "Раны и раневая инфекция". -М. -2003. -С.110-111.

3. Тепляшин A.C., Еременко B.C., Росс A.B. Профилактика раневых осложнений в пластической хирургии //Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. -Тверь. -2003. -С.78-82.

4. Тепляшин A.C., Еременко B.C., Росс A.B. Особенности заживления ран в эстетической хирургии // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. -Тверь. -2003. -С.83-87.

5. Тепляшин А., Еременко В., Петрин С. Эндоскопическое удаление липом в области лица //Эстетическая медицина. -2004. -Т.З. -№ 4. -С.345-348.

Подписано в печать 22.09.05. Формат 60x847 Печ.л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 287. '

Издательство «Аверс-Пресс», 150003, г. Ярославль, ул. Советская, 78 Тел. 97-69-22.

№17094

РНБ Русский фонд

2006-4 14930

Актуальность работы. В последние годы стабильный рост требований к качеству жизни, интерес к эстетической хирургии и выделение социального слоя пациентов, желающих быть не только здоровыми, но и красивыми, изменили подход к оценке пластических операций, качества послеоперационного периода и конечных результатов [Цепколенко В.А. и др. 2000].

Вместе с тем, современная хирургическая практика испытывает «неувядающую» проблему профилактики и лечения раневой инфекции [Брискин Б.С. и др., 2002; Светухии A.M., Амирасланов Ю.А., 2003; Гостищев В.К., 2004; Чада-ев А.П. и др., 2004;]. Как и при любом другом оперативном вмешательстве, при пластических операциях существует риск развития раневых осложнений. В силу специфики специальности пластической и реконструктивной хирургии сам факт их возникновения не позволяет получить отличные, с точки зрения пациента, результаты, принося эмоциональную травму пациенту и урон репутации специалиста [Ермолаева А., 2003]. В свою очередь лечение осложнений длительно и трудоёмко, часто более дорогостоящее в сравнении с самим оперативным вмешательством и мерами профилактики осложнений. Таким образом, проблема профилактики инфекционно-воспалительных осложнений во всех областях хирургии, особенно в пластической и эстетической, где целью операции является не спасение жизни, а улучшение качества жизни, является важнейшей.

Одно из первых мест среди причин обращений к пластическому хирургу занимает изменение формы брюшной стенки, вызванное самыми разнообразными причинами: от алиментарного фактора и изменения образа жизни до объективных изменений после беременности и родов [Павлюченко JIJL, 1997]. В то же время абдоминопластика является едва ли не самой травматичной операцией среди всего спектра эстетических операций, сопровождающейся большой частотой раневых осложнений, уровень которых достигает 50% [Baroudi R., 1998]. Наиболее частыми среди них являются гематома и серома [Hay-Roe V., 1991;

Цепколенко В.А. и др., 2000; Zimman О. et al., 2001; Hafezi F. et al., 2002]. Несмотря на существующую тенденцию, направленную на минимизацию объёма оперативного вмешательства с соответствующим уменьшением травматизации тканей и практически полным исключением некрозов тканевых лоскутов данные осложнения остаются основной проблемой в реабилитационном периоде. Нераспознанные в ранние сроки, они значительно затягивают период выздоровления и служат фоном для инфекционно-воспалительных осложнений [Baroudi R. et al., 1988; Ribeiro L., 1998; Cao II. et al., 2000; Kilic A., 2000; Pollock II., 2000; Scevola S. et al., 2002].

Несмотря на многочисленные публикации, касающиеся различных методик абдоминопластики, в специальной литературе ощущается потребность в работах, основывающихся на детальном анализе особенностей заживления раны в условиях проведения подобных операций. Созрела необходимость в изучении методик, которые позволили бы интраоперационно влиять на свойства обширной раневой поверхности, изменяя динамику раневого процесса, в том числе интенсивность воспалительной и экссудативной реакции, выраженность которых определяет развитие местных осложнений с вытекающими отсюда последствиями.

Наличие обширной раневой поверхности при абдоминопластике и липо-сакции обусловливает большую вероятность развития экссудативных и воспалительных реакций. В связи с этим в последние годы во всех областях хирургии все большее распространение получает использование фибринового клея, как альтернативной методики достижения качественного гемостаза и фиксации тканей, позволяющей предупреждать возникновение осложнений на самых ранних этапах лечения.

Вместе с тем существующие технические проблемы использования этого клея при абдоминопластике и липосакции препятствуют его широкому распространению в пластической хирургии. Отсюда следует необходимость модификации традиционной методики аппликации клея на обширных раневых поверхностях. В свою очередь новые технические предложения должны основываться на понимании тонких механизмов развития раневого процесса, которые требуют всестороннего углубленного исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с деформацией передней брюшной стенки путём интраоперационного использования фибринового клея при абдоминопластике и липосакции.

Задачи исследования. 1. Определить характер течения послеоперационного периода и изучить особенности заживления раны при абдоминопластике илипосакции.

2. Разработать методику применения фибринового клея на обширных раневых поверхностях, образующихся при абдоминопластике и липосакции.

3. Оценить влияние фибринового клея на развитие раневого процесса и определить его клиническую эффективность в использовании при выполнении пластических операций на передней брюшной стенке.

Научная новизна. 1. На основе комплексной оценки развития раневого процесса установлены особенности заживления раны после абдоминоиластики и (или) липосакции, характеризующиеся выраженной и продолжительной местной и системной воспалительной реакцией, что определяет высокий риск развития местных осложнений.

2. Разработана оригинальная методика применения фибринового клея на обширных раневых поверхностях, позволяющая максимально эффективно использовать возможности клеевой аппликации тканей при выполнении абдоминоиластики илипосакции.

3. Изучено влияние интраоперационного применения фибринового клея на течение раневого процесса и определена его клиническая эффективность в профилактике раневых инфекционно-воспалительных осложнений после обширных пластических операций па передней брюшной стенке.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. В отличие от вмешательства по поводу вентральной грыжи обширность и травматичность абдоминоиластики и (или) липосакции обусловливают особенности заживления раны, для которого характерно более выраженное местное и системное клиническое проявление и продолжительное течение фазы воспаления. Это сопряжено с высоким риском развития раневых осложнений.

2. В целях профилактики раневых инфекционно-воспалитель-ных осложнений при абдоминоиластике целесообразно использовать фибриновьш клеи, который обеспечивает адекватный интраоперационный гемостаз и адгезию тканевых лоскутов, препятствуя формированию жидкостных полостных образований (гематом, сером) в области оперативного вмешательства. В таких условиях заживления раны сохраняется пролонгированность воспалительной реакции в тканях паравульнарной зоны.

3. Методика распыления клея при абдоминоиластике страдает существенным недостатком, суть которого сводится к тому, что при наличии больших но площади кожных лоскутов технически невозможно быстро выполнить аппликацию клея на обширные раневые поверхности и обеспечить их сопоставление. С целыо устранения этой проблемы целесообразно сначала производить адаптацию лоскутов с наложением провизорных швов на рану и затем с помощью лифтинга и эндоскопического контроля выполнять аппликацию клея.

Практическая значимость. В результате сравнительного анализа течения послеоперационного периода у пациентов после различных операций на передней брюшной стенке установлено, что выполнение как изолированной абдо-минопластики, так и в сочетании с липосакцией способствует бурному развитию раневого процесса с выраженной экссудацией, реальным следствием чего является высокий уровень местных инфекционно-воспалительных осложнений. Это побуждает к обязательному использованию различных средств профилактики, из которых наиболее эффективным является использование фибринового клея.

При его аппликации наблюдается выраженный гемостатический, адгезивный и противовоспалительный эффект. Указанные обстоятельства позволяют уменьшить сроки активного дренирования операционной раны, частоту и объём формирования сером. В свою очередь, модифицированная методика аппликации клея расширяет возможности его рационального использования при наличии обширных раневых поверхностях, особенно в условиях сочетания абдомино-иластики и липосакции.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выво

выводы

1. Абдоминопластика, как изолированная, так и в сочетании с липосак-цией, сопровождается развитием в тканях раны выраженной воспалительной реакцией, которая подтверждается клинически, а так же динамикой специфических маркёров - лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, СОЭ и С-реактивного белка. В совокупности они свидетельствуют о пролонгировании фазы воспаления до 10-12 дней, что в 2,5 раза продолжительнее, чем при операциях по поводу вентральной грыжи.

2. У пациентов, перенесших абдоминоиластику и липосакцию, на 5-6 сутки послеоперационного периода в 63,3% клинических наблюдений в зоне раны диагностируются полостные образования - так называемые «серомы», содержащие жидкость, которая по своему составу является экссудатом (лейкоцитоз до 7,1±3,1х109/л, белок до 41,3+3,7 г/л). Наличие серомы следует расценивать как раневое воспалительное осложнение.

3. Аппликация фибринового клея обеспечивает хорошую адгезию кожных лоскутов, при которой уменьшается клиническая выраженность экссуда-тивной реакции в тканях раны, что закономерно сопряжено с сокращением частоты формирования сером в 3 раза — до 21,4%.

4. Во время абдоминопластики при распылении фибринового клея на обширных раневых поверхностях происходит быстрая его полимеризация, в результате чего становится невозможным корректное сопоставление тканевых лоскутов и получение адекватного адгезивного эффекта.

5. Предварительная адаптация лоскутов и фиксация краёв раны провизорными швами с последующим эндоскопически контролируемым распылением фибринового клея при условии лифтинга уже фиксированной кожи обеспечивает качественную адгезию раневых поверхностей.

6. Методика эндоскопически контролируемой аппликации клея не влияет на продолжительность фазы воспаления. В то же время локальные и системные клинико-лабораторные проявления воспалительной реакции становятся менее выраженными, а количество диагностируемых сером в зоне вмешательства сокращается до минимума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Любую пластическую операцию па передней брюшиой стенке целесообразно заканчивать активным дренированием послеоперационной раны, продолжительность которого не должна превышать 3-4 суток, поскольку в дальнейшем сам дренаж будет способствовать усилению экссудативной реакции. Подобная тактика не исключает образования сером (скопления воспалительной жидкости) и гематом, являющихся идеальной средой для развития инфекционных осложнений. Поэтому после удаления дренажей необходим регулярный ультразвуковой контроль паравульнарной зоны с целью выявления полостных образований, заполненных жидкостью, которую удаляют пункционным способом.

Для обеспечения надежного местного биологического гемостаза и адгезии раневых поверхностей во время абдоминопластики и (или) липосакции целесообразно использовать двухкомпонентный фибриновый клей "Tissu-col Kit". С учётом обширности раны предпочтение следует отдавать тромбину в концентрации 4 ME со скоростью полимеризации до 40-60 секунд.

При клеевой аппликации обширной раневой поверхности в соответствии с методикой, предложенной производителем, в результате быстрой полимеризации лиофилизированной смеси снижается адгезивный эффект, т. к. явно не хватает времени, отводимого для перемещения кожных лоскутов, сопоставления раневых поверхностей и наложения провизорных швов. В связи с этим рекомендуется использовать модифицированную нами методику, принцип которой сводится к тому, что после подготовки лоскутов сопоставляют раневые поверхности, накладывают провизорные швы и после этого при лифтинге с помощью ретрактора уже фиксированной кожи распыляют клей. Локализацию аппликационного катетера и адекватность распыления контролируют жесткой эндоскопической системой фирмы Richard Wolf. Немедленная компрессия живота сразу после этого этапа приводит к надежному склеиванию раневых поверхностей и позволяет избежать их смещения на последующих этапах операции. Вмешательство заканчивают активным дрени

97 рованием раны. После операции придерживаются традиционных принципов ведения раны. Такой алгоритм действий хирурга позволяет существенным образом сократить частоту развития раневых инфекционно-воспалительных осложнений.