Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Фибрилляция предсердий при хронической сердечной недостаточности (изменения цитокинового статуса, показателей гемодинамики и эндотелиальной функции), лечебные эффекты небиволола и метопролола сукцинат

На правах рукописи

уи*3

Мавлявиева Эльвира Рафаэльевна

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ИЗМЕНЕНИЯ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ), ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕБИВОЛОЛА И МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА

14.00.06 - кардиология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о:::

Москва-2009

003481760

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии РУДН

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии РУДН

Моисеев Валентин Сергеевич

Киякбаев Гайрат Калуевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор кафедры повышения квалификации

медицинских работников РУДН Аверков Олег Валерьевич

Доктор медицинских наук, профессор ,

кафедры клинической фармакологии ^Р

факультета усовершенствования врачей РГМУ Леонова Мари/Васильевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится ¿^октября 2009 г. в -''часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д.61. Городская клиническая больница №64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, Д.6.

Автореферат разослан Л .» сентября 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Огурцов П. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым из устойчивых нарушений ритма сердца. Распространенность ФП достигает 0,5-1% в общей популяции (Flegel К., 1987), и ожидается дальнейший рост численности больных с ФП (Braunwald Е., 1997). Значимость ФП объясняется ее неблагоприятным влиянием на прогноз (Gajewsk J., 1981, Lake F., 1981, Benjamin E., 1995, Чазов E., Голицын С.. 2008), повышением риска развития нарушений мозгового кровообращения (Wolf Р., 1987, Petersen Р., 1989) и сердечной недостаточности (Wattigney W., 2003, Braunwald E., 1997, Nieuwlaat R., 2009), снижением качества жизни пациентов (Gronefeld G., 2003, Dorian P., 2000), а также повышением затрат системы здравоохранения на лечение больных с ФП (Le Heuzey J., 2004). В связи с этим разработка методов предупреждения и лечения ФП рассматривается в качестве приоритетных направлений научного поиска.

Особой и наименее изученной проблемой в этой области является ситуация сочетания ФП с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - состояний, которые часто сосуществуют и могут оказывать взаимное неблагоприятное влияние как на характер течения, так и на отдаленный прогноз (Wang Т., 2003, SOLVD Investigators, 1992, Nieuwlaat R„ 2009, Middlekauff H., 1991). Подобно ФП с ХСН связано увеличение заболеваемости и смертности (Massie V., 1997). Хроническая сердечная недостаточность является одним из важных факторов развития ФП (Braunwald Е, 1997). Распространенность ФП растет с увеличением тяжести ХСН: от 10% при легкой до 50% при тяжелой формах (Сагат А., 2000). При этом в ряде наблюдений было показано, что появление ФП ухудшает прогноз, увеличивая вероятность тромбоэмболических осложнений, частоту госпитализаций и смертность среди больных с ХСН (Mathew J., 2000).

Вместе с тем вопрос о самостоятельной роли ФП как фактора, усугубляющего течение ХСН, особенно при тяжелом ее течении, остается открытым (Likoff M., 1987; Keogh А., 1990; Mahoney P., 1999; Van Den Berg M., 2002).

Исследованиями последних лет показана общность ряда патогенетических механизмов развития ФП и ХСН, которая, по-видимому, и определяет крайне неблагоприятный прогноз у этой категории больных. К таким механизмам можно отнести гиперактивацию нейрогуморальных систем и связанное с ней ремоделирование миокарда (Shin-Ichi I., 2000, Corell Р, 2007; Konstantinos P., 2009), повышение уровня воспаления (Frustaci А., 1997; Chung M., 2001; Derneiiis J., 2001; Sata N., 2004; Nessler В., 2008), развитие эндотелиальной дисфункции (Takahashi N., 2001; Freestone В., 2008; Freestone В., 2007) и др. Однако не во всех исследованиях прослежена прямая зависимость между наличием ФП и уровнем маркеров воспаления (Letsas К., 2009, Dwayne S., 2004), что, вероятно, связано как с различием в длительности, устойчивости самой аритмии, так и с различием в тяжести ХСН и причинах развития обоих состояний.

Дальнейшее углубление представлений о неэлектрофизиологических механизмах развития ФП и разработка на этой основе систем риск-стратификации расширит перспективы медикаметозных мер ее профилактики и лечения, в т.ч. с помощью иАПФ, АРА, бета-адреноблокаторов (ББ) и статинов (Ueng, К.-С., 2006, Wachteil W., 2005, Vermes E., 2003, Young-Xu Y., 2003, Siu C., 2003).

С пониманием сложности взаимовлияния ФП и ХСН становится очевидным, что эта категория больных настолько специфична, что на нее не могут распро-

страющ>ся рекомендации, касающиеся лечения либо только ХСН, либо только ФП. Так, современные рекомендации по лечению персистирующей ФП (Fuster V., 2006), на основании результатов исследований AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Investigators, 2002) и RACE (Hagens VE, 2005), цо-сути, уравнивают по профилактической эффективности тактики «контроля ЧСС» и «конгроля ритма». Однако, в этих исследованиях принимала участие лишь небольшая часть (24%) пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) и поэтому было бы не корректно экстраполировать их результаты на всех больных с ХСН. В небольшом исследовании AF-CHF (Roy D., 2008), посвященном сравнению эффективности обеих тактик при сочетании ФП и ХСН, также не выявлено преимуществ сохранения синусового ритма, но в нем не участвовали пациенты с умеренным снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) или с диастолической ХСН. Вместе с тем, в ряде работ было показано, что сохранение синусового ритма у больных с рецидивирующей ФП сопряжено с улучшением эндотелиальной функции (Nikitovic D., 2002; Guazzi M., 2006), повышением физической работоспособности, качества (Bortone А., 2009) и продолжительности (Corley S., 2004) жизни. Все это свидетельствует о необходимости углубления представлений о целесообразности и методах профилактики рецидивов ФП у больных с ХСН.

С другой стороны, современные рекомендации по ведению больных с ХСН (АСС/АНА 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2005) предполагают использование только четырех ББ (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол и небиволол). Однако, в исследовании CIBIS II, в котором бисопролол достоверно улучшил прогноз жизни больных ХСН, не выявлено каких-либо преимуществ препарата перед плацебо в подгруппе пациентов с ФП (Lechat Р., 2001). В исследовании же CAPRICORN было показано, что на фоне применения карведилола на 59% (р<0,0003) уменьшается относительный риск возникновения ФП (МсМштау J., 2001).

Эти результаты могут свидетельствовать о том, что не все ББ, рекомендованные к применению при ХСН, эффективны у больных с сердечной недостаточностью и ФП. Весьма перспективным в аспекте обсуждаемой проблемы может оказаться небиволол - ББ с NO-модулирующей активностью, являющейся его отличительной особенностью, и обладающий потенциальной возможностью положительно влиять на большинство перечисленных выше общих для ФП и ХСН патогенетических механизмов.

Цель исследования: Оценить особенности клинико-гемодинамического, воспалительного и нейрогуморального профиля больных с хронической сердечной недостаточностью при различных формах фибрилляции предсердий, а также динамику этих показателей в зависимости от тактики ведения и выбора бета-адреноблокатора. Задачи исследования.

1. Изучить частоту и характер хронической сердечной недостаточности у больных с рецидивирующей и постоянной формами фибрилляции предсердий, а также спектр бета-адреноблокаторов, используемых в реальной клинической практике.

2. Сравнить клинико-демографические характеристики, показатели гемодинамики, воспалительного статуса и эндотелиальной функции у больных с хронической сердечной недостаточностью при рецидивирующей и постоянной формах фибрилляции предсердий.

3. Оценить особенности влияния на клинико-гемодинамический профиль, уровень воспаления и Ы-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептиду, а тэрке состояние эндотелиальной функции различных подходов к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, основанных на «контроле ритма» и «контроле ЧСС».

4. Провести сравнительную оценку эффектов небиволола и метопролола сукцината по влиянию на качество жизни, переносимость физической нагрузки, показатели гемодинамики, эндотелиальной функции, уровень воспаления и Ы-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида с учетом фонового ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна.

Впервые при комплексной оценке клинико-демографического, гемодинамического, воспалительного профиля и состояния эндотелиальной функции показано, что при постоянной форме ФП в отличиИ от рецидивирующей формы аритмии развитее ХСН связано с длительностью ФП, более высоким уровнем систолического давления в легочной артерии и ЧСС.

Установлено, что при сопоставимых анамнестических и клинико-гемодинамических параметрах, используемых для решения вопроса о выборе тактики ведения больных с ФП, развитие ХСН при постоянной форме аритмии сопряжено с более высокими ЧСС в покое и во время физической нагрузки, уровнем И-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (Ж-ргоВНР) и неспецифического воспаления, более значимыми размерами левого предсердия, чем при рецидивирующей ФП.

Доказано, что сохранение синусового ритма у больных с хронической ХСН ассоциируется не только с более значимым уменьшением клинических проявлений, но и с более выраженным уменьшением размеров левого предсердия, систолического давления в легочной артерии, проявлений эндотелиальной дисфункции и уровня С-реактивного белка, чем при тактике «контроль ЧСС».

Показано, что различия в фармакологических свойствах реализуются при использовании метопролола сукцината в виде более существенного уменьшения ЧСС в покое и во время физической нагрузки, проявляющегося у больных с постоянной ФП предсердий увеличением толерантности к физической нагрузке, а при лечении небивололом - в виде более значимого снижения артериального давления, уровня провоспалительных цитокинов при постоянной форме ФП и выраженности эндотелиальной дисфункции.

Практическая значимость. Установленный факт подавляющего преобладания сердечной недостаточности в структуре причин экстренной госпитализации больных с фибрилляцией предсердий свидетельствует о необходимости совершенствования мер профилактики этого осложнения на амбулаторном этапе. При этом показана крайне невысокая частота применения в реальной клинической практике бета-адреноблокаторов, в т.ч. препаратов, рекомендованных для лечения сердечной недостаточности.

Установлена зависимость эффективности кардиоверсии не только от принятых предикторов (длительность аритмии, размер левого предсердия), но и от уровня ОТ-рго1ЖР, что требует включения этого показателя в алгоритм принятия решения.

Продемонстрированы преимущества сохранения синусового ритма перед тактикой «контроль ЧСС» по влиянию на процессы ремоделирования сердца,

уровень систолического артериального давления в легочной артерии и эндотелиальную дисфункцию у больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.

Продемонстрированные различия в гемодинамических и сосудистых эффектах небиволола и метопролола сукцината могут учитываться при индивидуализации лечения больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.

Внедрение в практику. Данные работы внедрены в план обследования и лечения больных ФП и ХСН, в научно-исследовательскую деятельность ГКБ №64 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДЫ. Положения, выносимые на защиту:

1) В сгруктуре причин экстренной госпитализации пациентов с различными формами ФП основное место (75%) занимает появление или прогрессировать ХСН. При этом у пациентов с постоянной формой ФП нарастание ХСН как повод для госпитализации встречается достоверно чаще (95,9%), чем у больных с пароксизмальной/устойчивой формой (72,4%, р=0,002).

2) Восстановление синусового ритма у пациентов с ХСН характеризовалось лучшей переносимостью физической нагрузки, более значимым уменьшением размера левого предсердия (ЛП), улучшением ФВЛЖ и эндотелийзависимой вазодилягации (ЭЗВД). Две стратегии - восстановление синусового ритма и «контроля ЧСС» - не различались по влиянию на САД, ДАД, ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, количество баллов Миннесотского опросника (МО) качества жизни, показатели воспаления (за исключением влияния на концентрацию 11,-6, уровень которого более значимо снизился на фоне ритм-урежающей терапии). Уровень и ОТ"-ргоВЫР более значимо снизился в группе «контроля ЧСС.

3) Небиволол более значимо снижал САД и ДАД, улучшал эндотелиальную функцию. В группе «контроля ритма» небиволол более значимо снижал уровни

6 и 1Ыр. Метопролола сукцинат оказывал более выраженное действие на ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, а в группе постоянной ФП в большей степени увеличивал расстояние, проходимое за 6 минут. В целом, небиволол (Н) и метопролол (М) не различались по влиянию на факторы воспаления, показатели МО, уровень КТ-ргоВЫР, ФВЛЖ, ЛП.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДН с участием сотрудников ГКБ №64 г. Москвы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007».

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_страницах текста

и содержит_таблиц и_рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни 136 пациентов моложе 70 лет (средний возраст 58,1±6,2 года), проходивших стационарное лечение в ГКБ № 64 г. Москвы в 20062007 годах, основной причиной госпитализации которых явилась ФП. В

исследование не- включались пациенты с вторичным нарушением ритма, в том числе - с алкогольным поражением сердца, больные с пароксизмами ФП, развивщимисг на фоне интоксикации любой этиологии, электролитных нарушений, патологии щитовидной железы, а также пациенты с идиопатической ФП, с впервые возникшими пароксизмами ФП и пароксизмами ФП, купированными на догоспитальном этапе, а также с ФП на фоне острого коронарного синдрома и клапанных пороков сердца.

Большую часть из включенных в исследование больных составляли мужчины (88; 64,7%). Пароксизмальная форма ФП имела место у 4 (3%), устойчивая - у 72 (52,9%) и постоянная - у 60 (44,1%) пациентов. Средняя продолжительность анамнеза ФП составила 24,0 [10,0 - 66,0] мес. Артериальная гипертония (АГ) диагностирована у 123 (90,4%) больных. Клинику стенокардии напряжения описывало 58 (42,6%) пациентов. Указания на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) имели место в 38 (27,9%), на перенесенный мозговой инсульт- в 7 (5,1%) случаях. Среднее значение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составила 44,0 [34,0-55,0] %.

Анализ изучаемых параметров проводился в группах больных с постоянной и рецидивирующей ФП. В группу рецидивирующей ФП были объединены пациенты с пароксизмальной и устойчивой формами аритмии (ВНОК, 2005).

Дизайн и протокол проспективного исследования. В проспективную часть исследования были включены 40 больных в возрасте до 70 лет (средний возраст 58,0±6,0 лег) с наличием клиники ХСНII - IIIФК NYHA (II ФК-72,5%, III ФК-27,5%), снижением ФВЛЖ менее 50% и устойчивой формой ФП, сопоставимых по основным клинико-демографическим характеристикам с основной группой пациентов. В исследование не включались пациенты с непрерывным приемом небиволола в адекватных дозах более 2 предшествующих включению недель, ИМ или нестабильной стенокардией в предшествующие 3 месяца, нарушением мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, предполагаемыми операциями, наличием любых состояний, которые могли помешать участию в исследовании или значительно ограничивали выживаемость (рак, системные или тяжелые эндокринные заболевания, тяжелые формы обструктивной болезни легких), с наличием острых или обострением хронических воспалительных заболеваний, с частотой сердечных сокращений (ЧСС) < 50 ударов в минуту на последней ЭКГ, серьезным поражением синусового узла (зарегистрированные эпизоды асистолии длительностью 3 сек и более) или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени без постоянного водителя ритма.

Пациенты включались в проспективное исследование не ранее, чем через 12 недели после стабилизации явлений ХСН. Все пациенты перед включением в исследование получали стандартную терапию ХСН (иАПФ, бета-блокаторы, дигоксин, диуретики).

После получения информированного согласия на участие в исследовании пациенты методом «подбрасывания монеты» были рандомизированы к приему небиволола или метопролола сукцината. Тактика ведения пациентов (направление на плановую кардиоверсию или ритм-урежающая терапия) выбиралась лечащими врачами отделений. Пациенты, у которых кардиоверсия оказалась эффективной, были определены в группу «контроля ритма», а те больные, кардиоверсия у которых оказалась безуспешной, или не проводилась, включались в группу «контроля ЧСС».

Начальная суточная доза небиволола составила 2,5 мг, метопролола сукцината - 25 мг. Титрация доз бета-блокаторов происходила каждые 2 недели до целевого уровня либо до максимально переносимых или до достижения оптимальной ЧСС (55-60 уд/мин в покое).

. • Комплексное обследование больных проводили при рандомизации и через 3 месяца терапии. Каждые 2 недели проводились контрольные визиты для тшрации доз препаратов, оценки общего состояния

Всем больным проводились стандартное клиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, в том числе определялась длительность анамнеза ФП и продолжительность настоящего рецидива ФП, физическое обследование), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма (в том числе MHO).

Для оценки структурно-функционального состояния сердца проводили ЭхоКГ с определением КДР, диаметра ЛП, ФВ ЛЖ, систолического давления в легочной артерии (СДЛА).

Для оценки ФК ХСН и толерантности к физической нагрузке применялся 6-минутный тест (ШМТ).

Определение качества жизни до и после лечения проводилось с помощью Миннесотского опросника (МО) для больных ХСН.

Для оценки воспалительного профиля определялись уровни провоспалительных (ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а) интерлейкинов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Протеиновый контур» (в пг/мл). Уровень высокочувствительного СРБ определялся с помощью иммунометрического теста на анализаторе IMMULITE.

Нейрогуморальная активация оценивалась по уровню NT-proBNP, который определялся в обработанной гепарином плазме с помощью иммуноферментного анализа («сэндвич») на анализаторе IMMULITE 1000 (в пг/мл).

Электрокардиография в 12 стандартных отведениях выполнялась на электрокардиографе Cardiovit (Schiller, Швейцария) со скоростью 50 мм/сек, производился подсчет ЧСС, измерялась продолжительность интервалов PQ, QT, QTc, комплекса QRS. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) оценивалась по критерию Соколова - Лайона.

Эндотелиальиая функция изучалась в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии на аппарате VIVID 7 (General Electrics, США) с использованием линейного датчика 10,0 МГц в триплексном режиме. Определялись эндотелий -зависимая вазодилятация (ЭЗВД) и линейная скорость кровотока (ЛСК). Дисфункция эндотелия диагностировалась при увеличении ЭЗВД менее 10% или при вазоконстрикции в пробе с реактивной гиперемией. Длительность наблюдения: составила 12 недель.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6.0». Нормальность распределения признака определялась с учетом критерия Колмогорова-Смирнова. При неправильном распределении для описания использовалась медиана с 25% и 75% процентилями, при нормальном -среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых переменных, а при распределении, отличном от нормального - по непараметрическим критериям Вилкоксона и Манна-Уигаи. О различиях качественных признаков судили по

критерию х2, а при малом числе наблюдений - по точному критерию Фишера. При сравнении трех и более независимых ipynn по количественным параметрическим признакам использовался анализ ANOVA, по непараметрическим - ранговый анализ по Краскелу-Уоллису. Различия считались достоверными при р<0,05. Для выявления многомерных зависимостей между признаками использовался многофакторный пошаговый регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота и характер сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Большая часть больных -125 из 136 (91,9%) была направлена в стационар по каналу «скорой медицинской помощи», в том числе 76(100%) больных с рецидивирующей формой ФП, и 49 (81,7%) с постоянной. Явления ХСН зарегистрированы у 108 (79,4%) из 136 пациентов, в том числе у 56 из 76 (73,7%) больных с рецидивирующей и 52 (86,7%) с постоянной формой ФП. Нарастание явлений ХСН в сравнение с имевшими место до развития очередного пароксизма ФП при рецидивирующей форме ФП имело место у 55(72,4%) пациентов. Прогрессирование явлений ХСН, послужившее причиной настоящей госпитализации, отмечено у 47 (78,3%) больных с постоянной формой ФП, а среди больных, госпитализированных в экстренном порядке - у 47(95,9%) из 49. Таким образом, нарастание явлений ХСН статистически достоверно чаще (р=0,002, Х2=0,8) являлось основной причиной экстренной госпитализации пациентов с постоянной формой ФП в сравнении с больными с рецидивирующей ФП. Явления СН по обоим кругам кровообращения регистрировались у 19 (25%) пациентов с рецидивирующей и у 17 (28,3%) с постоянной ФП (р=0,8, )f=0,68).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных с различными формами фибрилляции предсердий в зависимости от наличия сердечной недостаточности. ____

Параметры Рецидивир. ФП без ХСН, п=20 Рецидивир. ФП с ХСН, п= 56 Постоянная ФП без ХСН, п=8 Постоянная ФП с ХСН п=52

Пол муж, п(%) 12(60,0) 35(62,5) 5(62,5) 36 (69,2)

Возраст, годы 57,7±6,7 57,3±6,3 60,0±5,4 58,9±5,9

АГ, п(%) 16(80) 49(87,5) 8(100,0) 50 (96,1)

Длительность АГ, годы 6,0 ГЗ,0-10,01 10,0 [5,0-15,0] 7,0 [6,0-11,5] 10,0 Г8,0-16,01

СД/НТГ, п(%) 2(10,0) 12(21,4) 3(37,5) 18 (36,5)*t

Курение, п(%) 9(45,0) 18(32,) 4(50%) 21 (39,6)

ИМТ, кг/м' 27,2±3,8 30,3±9,4 29,0±5,1 32,2±9,5

ИБС, п(%) 4(20,0) 36(64,3)* 2 (25,0) 33 (63,5)* Г

ИМ в анамнезе, а(%) 2(10,0) 15(26,8)* 0(0%) 21 (40,4)*'

Стенокардия напряжения, п(%) 3(15,0) 22(39,3)* 2(25,0) 31 (59,6%)*Г

Длительность анамнеза ФП, мес 24,0 [12,0-36,0] 8,0 [3,0-48,0] 30 [18-36] 60 [24-96] *f

Продолжительность рецидива ФП, дн 1,0 [1,0-7,0] 10,0 [5,0-30,0]*

САД, мм рт ст 146,6±26,5 138,9±21,1 142,5±26,0 139,4±18,9

ДАД, мм рт ст 89,0±14,8 86,2±П,4 86,5±15,9 86,1±12,9

ЧСС, уд/мин 103,5±26,1 105,2±24,3 76,2±7,6*t 98,7±21,2'

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий в сравнении с группой рецидивирующего течения ФП без ХСН, ^ р<0,05 - достоверность различий в сравнении с группой рецидивирующего течения ФП с ХСН, '-р<0,05 - достоверность различий в сравнении с группой постоянной ФП без ХСН

Как видно из таблицы 1, группы были сопоставимы по полу, возрасту, факту курения, ИМТ, наличию АГ, показателям САД и ДАД на момент госпитализации. Инфаркт миокарда чаще переносили больные с наличием ХСН как в группе с рецидивирующей (26,8% против 10,0%, р=0,04, %2=3,9), так и постоянной (40,4% против 0%, р=0,004, х2=3,9) ФП. Сходное соотношение отмечено и для стенокардии напряжения. Сахарный диабет со статистической достоверностью чаще диагностировался у пациентов с постоянной ФП и ХСН в сравнении с рецидивирующей ФП и ХСН (р=0,04, #2=4,11), рецидивирующей ФП без ХСН (р=0,04, х2=5,2). Анамнез ФП был наиболее длительным у пациентов с постоянной ФП и ХСН в сравнении с пациентами с постоянной ФП без ХСН (р=0,03), рецидивирующей без (р<0,001) и с ХСН (р<0,001). Продолжительность настоящего пароксизма ФП у пациентов с рецидивирующей ФП была длительнее среди пациентов с ХСН (р=0,001). Отмечено, что ЧСС среди пациентов с постоянной ФП без ХСН была статистически достоверно ниже, чем у пациентов с постоянной ФП и ХСН (р=0,008).

Концентрация креатинина среди пациентов с рецидивирующим течением ФП оказалась ниже (95,9±14,5 против 110,5±27,7 мкмоль/л, р=0,003), а скорость клубочковой фильтрации по М)ЮЭ (СКФмщщ) выше (68,2±10,8 против 60,9±15,8, р=0,01) у больных без ХСН в сравнении с пациентами с ХСН. При постоянной форме ФП уровень кретинина был также выше (129,4±10,8 против 102,7±10,3 мкмоль/л, р=0,1), а СКФмои, ниже (58,8±20,3 против 62,0±6,6, р=0,2) у пациентов с ХСН, однако в последнем случае различия носили статистически незначимый характер.

Размеры ЛП были больше у пациентов с ХСН как в группе с рецидивирующей, так и постоянной ФП в сравнении с пациентами без ХСН (соответственно 4,5±0,5 против 3,9±0,4, р=0,003 и 4,9±0,7 см против 4,3±0,2, р=0,004). Размер ЛП среди всех пациентов с ХСН оказался больше в группе с постоянной ФП в сравнении с рецидивирующей ФП (р<0,001), у пациентов без СН ЛП также было больше при постоянной ФП (р=0,006). Пациенты с ХСН характеризовались более низкой ФВЛЖ, чем больные без ХСН, как при рецидивирующей (43,2±11,8 против 59,0±5,6%, р=0,004), так и при постоянной (42,5±10,8 против 49,2±6,22, р=0,3) формах ФП, но в последнем случае различия были статистически незначимыми. Конечно-диастолический размер ЛЖ был выше в группе пациентов с ХСН при рецидивирующей (5,2±0,6 против 4,4±0,6 см, р=0,01) и незначительно отличался от такового при постоянной (5,3±0,8 против 5,0±0,2 см, р=0,6) форме ФП. При этом КДРЛЖ у пациентов с рецидивирующим течением ФП и ХСН был достоверно меньше, чем в группе больных с постоянной ФП и ХСН (р=0,05), а у пациентов с постоянной ФП без ХСН больше, чем у пациентов с рецидивирующей ФП без ХСН (р=0,04). Уровень систолического давления в легочной артерии был выше у пациентов с ХСН при постоянной ФП (соответственно 39,6±12,4 против 16,0±5,2 мм. рт. ст., р<0,001); ниже у пациентов с рецидивирующей ФП с ХСН в сравнении с постоянной ФП с ХСН (27,1±13,8 против 39,6±12,4 мм .рт. ст., р=0,02).

Таким образом, распространенность ХСН у больных с ФП в нашем исследовании оказалась выше, чем в крупных эпидемиологических исследованиях, что, вероятно, объясняется особенностями изучаемой нами популяции. При этом у пациентов с постоянной формой ФП нарастание явлений СН как повод для экстренной госпитализации встречается достоверно чаще, чем у больных с

рецидивирующей формой. В то же время, различия, полученные нами при анализе пациентов в зависимости от наличия ХСН, в основном совпадают с таковыми, наблюдавшимися в крупном эпидемиологическом исследование Euro Heart Surveys of AF (Nieuwlaat R., 2009) и свидетельствуют о тесной связи ХСН с перенесенным ИМ при любой форме ФП, продолжительностью анамнеза аритмии при постоянной форме и длительностью текущего рецидива при рецидивирующей форме.

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике.

Результаты анализа характера лечения больных с ФП на догоспитальном этапе представлены в таблице 2 и 3.

Видно, что пациенты с постоянной формой ФП, госпитализированные с клиникой ХСН, чаще, чем пациенты без ХСН не получали терапии на амбулаторном этапе (р= 0,006, &2=3,5), реже принимали дигоксин (р= 0,03, х2=4>3) и ББ (р= 0,04, х2=2,6). Пациенты с рецидивирующей формой ФП без ХСН достоверно чаще в сравнении с пациентами с ХСН принимали амиодарон (р= 0,004, %2=7,9) и соталол (р= 0,003, /2=8,5). Кроме того, обращает на себя внимание факт невысокой частоты назначения у пациентов с ХСН таких основных средств лечения, как ББ (23,2-59,6%), иАПФ или АРА (23,2-57,7%), а также варфарина (7,1-7,7%).

Таблица 2. Назначение основных классов лекарственных препаратов пациентам с различными формами фибрилляции предсердий в зависимости от наличия клиники

Препараты Рецидивирующая ФП Постоянная ФП

без ХСН, п=20 с ХСН, п=56 без ХСН, п=8 с ХСН п=52

Бета-блокаторы, п(%) 4(20,0) 13(23,2) 8(100,0) 31(59,6)*

иАПФ/АРА II, п(%) 3(15,0) 13(23,2)* 6(75,0) 30(57,7)'

Тиазидные диуретики, п(%) 5(40,0) 8(14,3) 3(37,5) 32(61,5)"t

Верошпирон, п(%) 0 4(7,1) 0(0) 7(13,5)

Дигоксин, п(%) 0 0 7 (87,5) 25(48,1)'

Верапамил, п(%) 0 1(1,8) 0(0) 0

АК ДГ, п(%) 3(15,0) 5(8,9) 2(25,0) 5(9,6)

Варфарин, п(%) 1(5,0) 4(7,1) 2(25,0) 4(7,7)

Аспирин, п(%) 8(40,0) 14(25,0) 5(62,5) 24(46,1)

Статины, п(%) 1(5,0) 4(7,1) 2(25,0) 4(27,0)

Амиодарон 4(20,0) 1(1,8)* 0 0

Соталол 3(15,0) 1(1,8)* 0 0

Отсутствие терапии, 10(50,0) 38 (67,8)* 0 П(21,15У+

Примечание: АК ДГ- антагонисты кальция дигидропиридияового ряда, иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II, * - р<0,05 -достоверность различий в сравнении с группой рецидивирующего течения ФП без ХСН, t- р<0,05 -достоверность различий в сравнении с группой рецидивирующего течения ФП с ХСН, р<0,05 -достоверность различий в сравнении с группой постоянной ФП без ХСН

Из 136 пациентов бета - адреноблокаторы принимали 60 человек (в том числе 4 - соталол); из 108 пациентов с явлениям ХСН при поступлении на амбулаторном этапе ББ принимали 44 пациента (40,7%). Бета-блокаторы чаще

принимали пациенты, госпитализированные без явлений ХСН в сравнение с ХСН как при рецидивирующей (35% против 25%, соответственно, р=0,4), так и постоянной ФП (100% против 59,6%, р=0,04). При этом среди всех пациентов с ХСН, принимавших ББ на амбулаторном этапе, рекомендованные к применению у пациентов ХСН бисопролол и карведилол получали 13 из 45 (28,9%), а 71,1%,(32 человека) принимали не рекомендованные больным с ХСН бета-блокаторы (р=0,04,

¿48).

Таблица 3. Применение основных бета адреноблокаторов пациентами с различными формами фибрилляции в зависимости от наличия сердечной недостаточности._

Показатели Рецидивирующая ФП Постоянная ФП

Без СН, п=20 С СН, п=56 Без СН, п=8 С СН, п=52

Метопролола тартрат, п(%) 1(5,0) 2(3,6) 5(62,5) 21(40,4)Г

Бисопролол, п(%) 1(5,0) 5(9,0) 0 3(5,8)

Карведилол, п(%) 0 5(9,0) 0 0

Атенолол, п(%) 2(10,0) 1(1,8) 3(37,5%) 7(13,5)|

Таким образом, пациенты с ХСН реже принимали ББ на амбулаторном этапе как при постоянной, так и при рецидивирующей ФП в сравнении с пациентами без ХСН. При проведении пошагового регрессионного анализа связи ХСН при поступлении с клинико-демографическими (возраст, наличие ИБС, перенесенный ИМ, продолжительность анамнеза АГ и ФП, длительность настоящего рецидива ФП, ЧСС при поступлении, прием на амбулаторном этапе ББ и дигоксина, иАПФ/АРА II или отсутствие терапии), лабораторными (концентрация креатинина, холестерина, СКФ) и инструментальными (размер ЛП, ФВЛЖ, КДР ЛЖ, СДЛА) характеристиками отмечена ассоциация явлений ХСН с наличием ИМ (р=0,01, Ьега=2,9), продолжительностью АГ (р=0,03, ЬеШ=0,6) и настоящего пароксизма ФП для пациентов с рецидивирующим течением ФП (р=0,01, Ье1а=1,3), ФВЛЖ (р=0,004, Ье1а=-0,8). По результатам множественного регрессионного анализа факт нарастания явлений ХСН на фоне пароксизма ФП при рецидивирующей ФП ассоциировался только с продолжительностью настоящего рецидива (р=0,02, Ье1а=0,625).

Воспалительный профиль, показатели функции эндотелия и их связь с гемодинамическими показателями у больных с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью в зависимости от тактики ведения.

Изучение клинико-гемодинамических параметров, воспалительного статуса, показателей эндотелиальной функции проводилось у 40 больных с устойчивой формой ФП и клиникой ХСН П-Ш ФК ЫУНА, распределенных по 20 пациентов в группы «контроля ЧСС» и «контроля ритма». Группы были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности курения, сахарного диабета, ИБС, ИМ, АГ, ГЛЖ ЭКГ, уровням САД, ДАД, показателям функции эндотелия, концентрации 1Ь-6,1Ь-1{$, ФНО-а, ХС, функции почек, МНО и продолжительности Р<5, ОТ, (}Тс, результатам ШМТ и МО, ФВЛЖ, КДР, СДЛА, ФК ХСН. Пациенты в группе «контроля ЧСС» имели более длительное течение АГ (10,0 [7,0-20,0] лет против 7,0 [5,0-10,0] лет, р=0,028) и настоящего рецидива ФП (24 против 16 дней, соответственно, р<0,001). Пациенты группы «контроля ЧСС» характеризовались статистически достоверно более высоким уровнем ИТ-ргоВМР (245,7 [200,9-309,7]

против J45,3 [116,9-211,7] пг/мл, р=0,003) и СРБ (1,15±0,3 против 0,8±0,2 мг/дл, р<0,001), а также большим размером ЛП (4,6±0,2 против 4,3±1,2 см, р=0,02).

Электрическая кардиоверсия оказалась эффективной у 20 (77%) из 26 пациентов. Эффективность процедуры по результатам многофакгорного анализа с включением рсновных факторов риска ССЗ, гемодинамических параметров, перенесенного ИМ, наличия ГЛЖ ЭКГ, размеров ЛП и ФВЛЖ, показателей воспалительного статуса и эндотелиальной функции имела обратную зависимость от уровня NT-proBNP (р=0,01, beta=-0,40), длительности настоящего рецидива ФП (р=0,01, beta=-0,36), ЧСС на фоне физической нагрузки (р= 0,04, beta=-0,34).

При оценке характера изменений изучаемых показателей в течение 3 месяцев наблюдения в зависимости от выбранной тактики ведения пациентов с ФП отмечено статистически достоверное снижение САД, ДАД, ЧСС в покое и на фоне физической на1рузки, улучшение переносимости физической нагрузки по данным ШМТ и качества жизни по данным МО, нарастание ФВЛЖ, уменьшение КДР ЛЖ и прироста ЛСК в пробе с реактивной гиперемией, снижение NT-proBNP в обеих группах больных.

Вместе с тем, как видно из таблицы 4, сохранение синусового ритма ассоциировалось с достоверно более значимым увеличением проходимой при ШМТ дистанции (с 338,4±31,1 до 450,7±67,5 м и с 331,1±20,4 до 413,8±41,1 м в группе сравнения, р=0,04), уменьшением размеров ЛП (с 4,3±1,2 до 4,1±0,2 см, и с 4,6±0,2 до 4,4±0,2 см, р=0,009), увеличением ФВЛЖ (с 41,2±2,6 до 47,9±2,6%, р—0,003 и с 40,0±6,7 до 42,0±4,5%, р<0,001) и более низкой суммой баллов по МО к концу периода наблюдения (28,9±5,1 против 31,4±2,1, р=0,03), чем в группе «контроль ЧСС». Концентрация NT-proBNP более значимо (на 65,3 против 21,9%, р=0,01) снизилась в группе «контроля ЧСС».

Значение ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки были статистически достоверно ниже в конце периода наблюдения в группе пациентов с синусовым ритмом в сравнении с группой «контроля ЧСС».

Динамика СДЛА носила разнонаправленный характер - в группе пациентов с сохраненным синусовым ритмом СДЛА снижалось на 9,2% (р<0,001), а в группе «контроля ЧСС» - увеличилось в среднем на 30% (р<0,001). При этом все пациенты с повышением СДЛА в течении всего периода наблюдения получали варфарин с достижением целевых цифр MHO. При проведении множественного регрессионного анализа получено, что нарастание СДЛА в динамике в большей степени было связано с СРБ в конце исследования (р= 0,006, beta=0,73), размером ЛП к концу 3 месяца (р=0,01, beta=0,5), ЧСС в покое на момент окончания наблюдения (р= 0,004, beta=0,4).

Статистически значимое увеличение диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией отмечено лишь в группе пациентов «контроля ритма», прирост ЛСК достоверно снизился в обеих группах, в большей степени на фоне синусового ритма (на 6,6% и 3,3%, р=0,03).

При оценке динамики воспалительного профиля отмечено уменьшение всех показателей воспаления в обеих группах, степень их снижения между группами различалась только для IL-6 - его динамика оказалась более выраженной в группе «контроля ЧСС» (р=0,04). К концу 3 -го месяца наблюдения концентрация СРБ была выше у пациентов в группе «контроля ЧСС» (0,8±0,4 против 0,5±0,3 мг/дл, соответственно, р=0,007). Также, концентрация ФНО- а была несколько выше у

пациентов с ФП в сравнении с больными с синусовым ритмом (21,2 [16,5-30,0] против 14,0 [5,8-20,0] 'пг/мл, соответственно, р=0,06).

Таким образом, восстановление синусового ритма у пациентов с ХСН характеризовалось лучшей переносимостью физической нагрузки, более значимым уменьшение^ размера ЛП, улучшением ФВЛЖ и ЭЗВД и качества жизни. Две тактики ведения не различались по влиянию на САД, ДАД, ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки (при более низких значениях ЧСС в покое и на фоне нагрузки в группе синусового ритма в конце наблюдения), КДРЛЖ, показатели воспаления (за исключением влияния на концентрацию 1Ь-6, уровень которого более значимо снизился на фоне ритм-урежающей терапии). Уровень ОТ-ргоВЫР.более значимо снизился в группе «контроля ЧСС».

Таблица 4. Динамика клинике - гемодинамических параметров и показателей эндотелиальной дисфункции больных в зависимости от тактики ведения._

Параметры Группа «контроль ритма» Группа «контроль ЧСС»

До лечения, п=20 Через 3 мес, п=20 До лечения, п=20 Через 3 мес, п=20 Р

САД, мм рт. ст. 134,3±15,2 120,5±12,2* 136,0±14,2 116,0±13,4* 0,6

ДАД, мм рт. ст. 82,7±8,7 78,5±5,7* 83,85±7,0 80,3±4,9* 0,4

ЧСС в покое, уд/ мин 73,2±6,2 61,6±5,0** 80,3±7,3" 69,1±6,8** 0,002

ЧСС на фоне нагрузки, уд/мин 124,1±12,2 99,9±8,2* 140,5±22,2* 111,9±11,7* <0,001

ШМТ, м 338,4±31,1 450,7±67,5* 331,1±20,4 413,8±41,1* 0,04

МО, баллы 42,1±3,8 28,9±5,1** 40,7±1,2 31,4±2,1* 0,03

КГ-ргоВЫР, пг/мл 145,6 [116,9211,71 65,0 [28,4130,1]* 245,6 [200,7309,61' 91,3 [62,3-98,3]* 0,7

ЛП, см 4,3±1,2 4,1±0,2* 4,6±0,2' 4,4±0,2 0,009

ФВ, % 41,2±2,6 47,9±2,6** 40,0±6,7 42,0±4,5* 0,003

КДР, см 5,2±0,7 5,0±0,7* 5,4±0,4 5,3±0,4* 0,07

СДЛА, мм рт. ст. 20,7±5,7 18,4±3,9* 20,0 [16,035,0] 30,1±8,4* <0,001

ЭЗВД, % 8,4±0,36 9,2±1,1* 8,3±0,1 8,5±0,3 0,01

Прирост ЛСК, % 161,4±10,6 148,0±12,1* 159,0±8,1 153,9±6,0* 0,2

Примечание: *-р<0,05- достоверность различий между группами «контроля ЧСС» и «контроля ритма» в начале терапии, * - р<0,05 - достоверность различий между началом и 3 месяцем терапии в группах «контроля ЧСС» и «контроля ритма», Р= достоверность различий между группами в конце 3-го месяца терапии.

Влияние небиволола и метопролола сукцината на показатели гемодинамики, воспалительный профиль и эндотелиальную функцию у больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью

Изучение влияния ББ на клинико-гемодинамичекие параметры, показатели воспаления, эндотелиальную функцию проводили у 40 больных, из которых небиволол (Н) был назначен 19 пациентам, метопролола сукцинат (М) - 21. Пациенты в группах Н и М по изучаемым показателям в начале терапии не различались в целом, и внутри групп «контроля ЧСС» и «контроля ритма».

Средняя доза Н составила 8,6±1,4 мг (минимальная доза - 2,5 мг, максимальная - 10,0 мг). Средняя доза метопролола сукцината была 107,8±31,2 мг (минимальная - 25 мг, максимальная - 150 мг).

Как видно из таблицы 5, Н оказывал более существенное влияние на динамику САД, снижая его уровень в среднем на 17,3%, тогда как в группе М этот

показатель сцизился на 5,8% (р=0,007). Уровень ДАД также в большей степени снизился в группе Н в сравнении с М (6,2% против 2,5%, р=0,005). Метопролол оказывал более значимое влияние на ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, снизив эти показатели на 20,0 и 20,7%, соответственно, тогда как в группе Н эти параметры снизились на 9,1% и 15,1%, соответственно (р=0,01 и р=0,03, соответственно). Небиволол и М не различались по влиянию на качество жизни, ОТ-ргоВЫР параметры ЭхоКГ. (за исключением разнонаправленной динамики СДЛА, которая не достигала статистической достоверности). Небиволол статистически значимо в большей степени улучшал функцию эндотелия, что выражалось в большем приросте диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией (на 11,4% против 2,8%, соответственно, р<0,001) и более выраженным уменьшением прироста ЛСК (на 8,0% против 4,5%, соответственно, р=0,04). Значение ЭЗВД было статистически значимо более высоким (9,2±1,2 против 8,7±0,4%, р=0,03), а ЛСК - более низким (146,6±10,6 против 153,8±8,8%, р=0,03) в конце 3 месяца лечения в группе Н в сравнении с группой М. Уровень СКФмшш достоверно нарос только в группе пациентов, принимавших Н (с 66,8±5,5 до 71,1±6,5 и с 61,7±9,7 до 63,3±10,4, р=0,03).

Таблица 5. Влияние небиволола и метопролола сукцината на клинике -

Параметры Небиволол, п=19 Метопролола сукцинат, п=21 Р

До лечения Через 3 месяца До лечения Через 3 месяца

САД, мм рт. ст. 136,9±14,4 112,4±8,3** 133,1±15,0 125,0±13,4** 0,06

ДАД, мм рт. ст. 83,1±9,7 77,4±5,9** 83,2±6,0 81,0±4,3* 0,1

ЧСС в покое, уд/мин 74,5±8,8 67,4±5,6** 77,7±5,8 61,9±4,6** 0,02

ЧСС на фоне нагрузки, уд/мин 130,9±14,0 110,8±10,7* 134,5±16,2 103,4±14,1** 0,01

ШМТ, м 343,6±23,8 430,1±63,1** 327,3±29,8 440,9±59,6** 0,7

МО, баллы 47,8±5,2 36,4±5,1** 44,9±3,6 35,8±2,8* 0,5

МНУП, пг/мл 200,7[119,4-231,4] 68,5 [20,099,6]** 198,0 [141,9245,31 84,8 [43,2123,8]** 0,2

ЛП, см 4,4±0,2 4,3±0,2* 4,4±0^ 4,3±0,4* 0,4

ФВ, % 42,6±3,2 48,3 ±3,8** 40,3±5,2 42,5±6,5* 0,2

КДР.см 5,2±0,3 4,9±0,3** 5,3±0,7 5Д±0,7** 0,1

СДЛА, мм рт. ст. 21,7±6,7 24,0±7,8 23,1±12,1 22,5±8,9 0,3

ЭЗВД, % 8,2±0,3 9,2±1,2** 8,5±0,3 8,7±0,4* 0,03

Прирост ЛСК,% 159,5±10,7 14б,6±10,6** 161,4±8,7 153,8±8,8* 0,03

Примечание: * - р<0,05-различия в группах небиволола и метопролола в начале и конце лечения, **-р<0,005 -различия в группах небиволола и метопролола в начале и конце лечения , Р-различия между группами небиволола и метопролола в конце 3 месяца лечения,

При анализе изменения параметров воспаления на фоне терапии М и Н было показано, что уровни 1Ь-1|3,1Ь-6, ФНО-а, СРБ статистически достоверно снизились в обеих группах. Препараты не различались по влиянию на показатели воспаления, за исключением того, что в группе М нарос уровень нейтрофилов (с 61,4±8,55 до 66,8±12,6%, р= 0,04), тогда как в группе Н он достоверно не изменился (с 58,9±7,2 до 54,6±6,3%, р=0,08). Группы достоверно не различались по исследуемым показателям воспаления в конце 3 месяца наблюдения.

Таблица 6. Влияние небнволола и метопрололола сукцнната на клинике -гемодинамические параметры и показатели эндотелиальной функции в группе «контроля ритма». _

Параметры До лечения, п=20 Через 3 мес, п=20

Небиволол, п=9 Метопролол БС, п=11 Небиволол, п=9 Метопролол вС, п=11

САД, мм рт. от. 133,3±13,8 135,2±17,9 114,0±6,б* 126,4±13,4*'

ДАД, мм рт. ст. 83,6±12,0 82,0±4,7 83,б±6,8* 80,3±4,1*

ЧСС в покое, уд/мин 71,0±8,0 75,1±6,8 64,4±5,5* 59,1±3,0**'

ЧСС на фоне нагрузки, уд/мин 123,1±15,6 124,9±13,5 104,7±7,5** 95,7±б,4**'

ШМТ, м 353,1±22,3 325,2±34,8 445, ±76,7* 455,5±61,8*

МО, баллы 39,4±1,4 38,8±2,6 28,8±3,4* 29,4±4,0*

КГ-ргоЕШР, пг/мл 138,4[96,9-208,81 155,7[116,9-211,71 29,7[23,5-72,7] * 83,0[43,2-130,1]

ЛП, см 4,3±0,2 4,3±0,3 4,1±1,7* 4,1±0,2*

ФВ, % 41,1±3,1 41 ¿±2,2 48,1±2,3* 47,8±4,8*

КДР, см 5,2±0,4 5,4±0,8 4,8±0Д* 5,2±0,9*

СДЛА, мм рт. ст. 22,9±6,2 18,7±3,8 20,0±4,9* 17,0±1,9*

ЭЗВД,% 8,3±0,34 8,4±0,4 9,2±1,3** 8,7±0,4*

Прирост ЛСК,% 157,7±13,0 161,3±8,6 144,2±13, 5* 151,4±10,0*

Примечание: * - р<0,05- достоверность различий в группах небиволола и метопролола сукцината между началом и 3 месяцем терапии, **-р<0,005- достоверность различий в группах небиволола и метопролола сукцината между началом и 3 месяцем терапии,'- р<0,05 достоверность различий между группами небиволола и метопролола сукцината в конце 3 -месяца терапии..

Таблица 7. Влияние небиволола и метопрололола сукцината на клинико -гемодинамические параметры и показатели эндотелиальной функции в группе «контроля ЧСС»_

Параметры До лечения, п=20 Через 3 мес, п=20

Небиволол, п=10 Метопролол ЭС, п=10 Небиволол, п=10 Метопролол 8С, п=10

САД, мм рт. ст. 141,4±14,8 129,7±11,5 110,3±14,8* 122,7±14,4

ДАД, мм рт. ст. 82,6±б,6 85,3±4,8 78,6±3,0* 82,3±4,8

ЧСС покой, мин 79,0±8,1 82,0±6,4 71,1±3,8* 66,6±2,4*

ЧСС нагрузка, мин 140,9±7,6 140,0±17,0 118,6±6,9* 103,7±12,7*'

ШМТ, м 331,4±21,1 330,8±21,5 411,4±36,1* 426,7±49,2*'

МО, баллы 42,4±6,1 41,3±3,7 40,1±2,1 38,3±1,9*

ИТ-ргоВКР, пг/мл 249,5 [193,8346,71 245,3 [200,7309,7] 78,2[62,3-104,1]* 97,9[18,0-98,3]*

ЛП, см 4,5±0,1 4,6±0Д 4,4±0,1 4,5±0,6

ФВ,% 40,4±2,3 38,9±5,7 42,9±2,2 40,9±7,0

КДР, см 5,3±0,3 5,5±0,5 5,2±0,3 5,3±0,4*"

СДЛА, мм рт. ст. 20,1±6,7 24,1±1,8 29,1 ±8,5 31,1±9,

ЭЗВД, % 8,1±0,3 8,2±0,2 8,4±0,2* 8,1±0,5

Прирост ЛСК,% 156,9±6,5 160,5±9Д 149,7±4,5* 157,7±4,6*"

Примечание: *-р<0,05- достоверность различий в группах небиволола и метопролола сукцината между началом и 3 месяцем терапии, **-р<0,005- достоверность различий в группах небиволола и метопролола сукцината между началом и 3 месяцем терапии,'- р<0,05 достоверность различий между группами небиволола и метопролола сукцината на 3 месяц терапии.

Анализ влияния М и Н на изучаемые параметры в группах «контроля ритма» (таблица 6) и «контроля ЧСС» (таблица 7) показал, что как и в общей группе, внутри групп с синусовым ритмом и ФП небиволол в большей степени снижал

САД, ДАД, улучшал функцию эндотелия. Метопролол в группе «контроля ЧСС» достоверно уменьшал КДР ЛЖ (с 5,5±0,5 до 5,3±0,4 см, р=0,02), тогда как в группе Н этот показатель изменился незначимо (с 5,3±0,8 до 5,2±0,9см, р=0,7). В этой же группе М более значимо уменьшал ЧСС на фоне физической нагрузки (на 17,1 и 15,0%, соответственно, р=0,04) с меньшими значениями данного показателя в конце 3 месяца наблюдения (103,7±12,7 против 118,6±6,9, р=0,04

В группе «контроль ритма» Н более значимо снижал концентрацию IL-6 (на 58,9 против 30,8%, соответственно, р=0,001) и IL-ф (на 73,9% прошв 45,9%, соответственно) в сравнении с М.

Таким образом показано, что Н более значимо снижал САД и ДАД, улучшал эндотелиальную функцию. В группе «контроля ритма» Н более значимо снижал уровни IL-6 и IL-ip. Метопролол оказывал более выраженное действие на ЧСС в покое и на фоне физической нагрузке, а в группе постоянной ФП в большей степени увеличивал расстояние, проходимое за 6 минут. В целом, Н и М не различались по влиянию на факторы воспаления, показатели МО, уровень NT-proBNP, ФВЛЖ, ЛП.

Таким образом, в проспективной части нашего исследования было показано, что восстановление синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН приводит к более значимому улучшению переносимости физической нагрузки, качества жизни, систолической функции ЛЖ, что согласуется с данными исследований РАВА (Khan М., 2008). и CAFE II (Shelton R., 2009). В нашем исследовании продемонстрировано значимое улучшении функции эндотелия только в группе пациентов с синусовым ритмом. Нами не отмечено различий в концентрации провоспалительных интерлейкинов у пациентов с восстановленным синусовым ритмом и ФП, что, возможно объясняется малым числом и сроком наблюдения, достижением целевой ЧСС у большинства пациентов в группе «контроля ЧСС». Уровень СРВ в нашем исследовании не являлся независимым предиктором успешной кардиоверсии, что противоречит данным большинства исследований. Возможно, это объясняется малым числом наблюдений и адекватным контролем ЧСС у пациентов с постоянной ФП.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре причин экстренной госпитализации пациентов с различными формами фибрилляцией предсердий основное место (75%%) занимает появление или прогрессирование сердечной недостаточности. При этом у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий нарастание сердечной недостаточности как повод для госпитализации встречается достоверно чаще (95,9%), чем у больных с пароксизмальной/устойчивой формой (72,4%, р=0,002).

2. Наличие сердечной недостаточности и степень ее выраженности как при рецидивирующей, так и при постоянной формах фибрилляции предсердий ассоциируется с инфарктом миокарда в анамнезе, снижением функции почек, более выраженной дилятацией левого предсердия и сниженной фракцией выброса левого желудочка, продолжительностью анамнеза аритмии при постоянной форме и длительностью текущего рецидива при пароксизмально-устойчивой форме.

3. Частота применения бета-адреноблокаторов в амбулаторной практике при наличии хронической сердечной недостаточности у больных с фибрилляцией предсердий составляет 40,7% и уступает таковой у пациентов без признаков

сердечной недостаточности с рецидивирующей формой аритмии в 1,5 раза (р=0,48), а с постоянной формой - в 1,7 раза ¿>=0,042). При этом бета-адреноблокаторы, рекомендованные к использованию у больных с хронической сердечной недостаточностью (бисопролол, карведилол), принимает только 12,0% пациентов.

4. При исходно сопоставимых клинико-демографических показателях пациенты с хронической сердечной недостаточностью, у которых применяется тактика «контроль ЧСС», характеризуются достоверно более длительным анамнезом артериальной гипертонии, более высокой ЧСС в покое и при физической нагрузке, большими размерами левого предсердия, более высоким уровнем NT-proBNP и показателей неспецифического воспаления, чем больные группы тактики «контроль ритма».

5. При однонаправленном положительном влиянии на САД, ДАД, ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, фракцию выброса и конечно-диастолический размер левого желудочка, уровень NT-proBNP, провоспалительных цитокинов и СРБ тактика «контроль ритма» в отличие от тактики «контроль ЧСС» приводит к достоверно более значимому, улучшению переносимости физической нагрузки и качества жизни, уменьшению размеров левого предсердия, снижению систолического давления в легочной артерии, увеличению фракции выброса левого желудочка и улучшению эндетелий-зависимой вазодилятации.

6. При сопоставимом влиянии на большинство юшнико-гемодинамических параметров и показатели воспаления небиволол достоверно более значимо, чем метопролола сукцинат снижает уровень САД и ДАД, улучшает показатели эндотелиальной функции, повышает скорость клубочковой фильтрации, тогда как метопролола сукцинат более существенно уменьшает ЧСС в покое и при физической нагрузке.

7. Эффекты небиволола и метопролола сукцинат зависят от фонового ритма сердца. При синусовом ритме у небиволола добавляется эффект снижения провоспалительных цитокинов, а на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий метопролола сукцинат в большей степени, чем небиволол увеличивает проходимую дистанцию во время 6-минутного теста ходьбы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При принятии решения о целесообразности проведения кардиоверсии у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий, имеющих хроническую сердечную недостаточность, необходимо учитывать и содержание в крови NT-proBNP, высокий уровень которого снижает эффективность вмешательства.

2. У больных с рецидивирующей формой фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточностью предпочтительно сохранение синусового ритма.

3. При выборе бета-адреноблокатора для лечения больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью необходимо учитывать имеющиеся у них различия в гемодинамических и сосудистых эффектах. У больных с артериальной гипертонией, сниженной скоростью клубочковой фильтрации предпочтительно использование небиволола, а у пациентов с высокой ЧСС в покое или при физической нагрузке- метопролола сукцинат.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Киякбаев Г.К., Мавлявиева Э. Р., Моисеев B.C. Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность: нерешенные проблемы. (Часть 1) //Клиническая фармакология и терапия.-2006.-№ 4.-С.24-28

2. Киякбаев Г.К., Мавлявиева Э. Р., Моисеев B.C. Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность: нерешенные проблемы. (Часть 2) //Клиническая фармакология и терапия.-2006.-№ 5.-С.62-6.5

3. Мавлявиева Э. FT, Киякбаев Г. К., Тюлькина Е. Е.., Левчук Н. И., Караулова Ю. Л., Моисеев В. С. Влияние небиволола и метопролола сукцината на эндотедиальную функцию, гемодинамические параметры и маркеры воспаления у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточностью//®естник Российского университета дружбы народов. - 2008.-№ 6.-С.67-71

4. Мавлявиева Э. Р., Акулова А. И.., Воробьева М. А., Киякбаев Г. К., Ведение паицентов с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью в реальной клинической практике: соответствие международным рекомендациям // Тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2007» с. 10

5. Мавлявиева Э. Р., Киякбаев Г.К., Моисеев B.C.. Сравнение влияния небиволола и метопролола сукцината на эндотелиальную функцию, гемодинамические показатели и маркеры воспаления у пациентов с перманентной формой фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточностью// Тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2007» с.70-71

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония ББ - бета-адреноблокаторы ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - двастолическое артериальной давление КДР - конечно - диастолический размер ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ - интерлейкин ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ЛСК - линейная скорость кровотока М - метопролола сукцинат МО - Миннесотский опросник Н - небиволол

НТГ - нарушенная толерантность к углеводам САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет

СДЛА - среднее давление в легочной артерии СРБ - С - реактивный белок ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли а ФП - фибрилляция предсердий ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений ШМТ - тест с 6 - минутной ходьбой ЭЗВД - эндотелий зависимая вазодшштацня ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиограмма Ж-ргоВМР - N - концевой пред-шественние мозгового натрийуретического пептида

Мавлявиева Эльвира Рафаэльевна (Россия) «Фибрилляция предсердий при хронической сердечной недостаточности

(изменения цитокинового статуса, показателей гемодинамики и эндотрлиадьнон функции), лечебные эффекты небиволола и метопролола

сукцината»

Целью исследования было изучение изменений воспалительного статуса, показателей эндотелиальной функции и гемодинамики у пациентов с ФП и ХСН, а также влияния на эти параметры двух тактик ведения пациентов с ФП - «контроля ритма» и «контроля ЧСС», и двух бета-блокаторов - метопролола сукцината и небиволола. Показано, что нарастание или появление признаков ХСН часто является поводом для экстренной госпитализации у пациентов с ФП. Наличие принесенного ИМ, нарушения функции почек, большие размеры ЛП и низкая ФВЛЖ, а также длительное ечение ФП при постоянной форме и больший по продолжительности настоящий эпизод ФП при рецидивирующей ассоциируются с наличием ХСН у больных с ФП. Бета-адреноблокаторы, рекомендованные у пациентов с ХСН недостаточно часто назначаются больным с ФП и ХСН на амбулаторном этапе. Восстановление синусового ритма приводит у данной категории больных к улучшению переносимости физической нагрузки, качества жизни, показателям систолической функции ЛЖ. Применение метопролола сукцината ассоциируется с более значимым уменьшение ЧСС как в покое, так и на фоне физической нагрузки, а небиволола - большим снижением САД, ДАД и улучшением функции эндотелия.

Mavliavieva Elvira Rafaelevna (Russia) Atrial Fibrillation in Chronic Heart Failure (Changes in Cytokine Status, Haemodynamic Parameters and Endothelial Function): Treatment Effects of Nebivolol and Metoprolol

Succinate

The study aimed to investigate the changes in the parameters of inflammatory status, endothelial function and haemodynamics in patients with Atrial Fibrillation (AF) and Chronic Heart Failure (CHF) by examining the effects of two management strategies ('rhythm control' and 'rate control') and two beta-blocker medications (metoprolol succinate and nebivolol). It has been shown that the emergence or aggravation of CHF symptoms is a frequent cause of urgent hospitalisation in AF patients. CHF in patients with AF is associated with the previous history of MI, renal dysfunction, left atrial enlargement and low left ventricular ejection fraction as well as with a prolonged course of the disease in case of persistent AF and the increased duration of the current episode in case of paroxysmal AF. Although recommended for CHF patients, the administration of beta-blockers is not routinely practiced in the outpatient management of patients with a combination of AF and CHF. Restoration of the sinus rhythm in this group of patients improves their tolerance to physical exercise, quality of life and left ventricular systolic function. The use of metoprolol succinate is associated with a more statistically significant decrease in the heart rate both at rest and with exercise, whereas the administration of nebivolol is associated with a more significant decrease in systolic and diastolic blood pressure as well as with the improvement of endothelial function.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 21.09.2009 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 553. Тел. 939-3890. Тел У Факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым из устойчивых нарушений ритма сердца. Распространенность ФП достигает 0,5-1% в общей популяции (Flegel К., 1987), и ожидается дальнейший рост численности больных с ФП (Braunwald Е., 1997). Значимость ФП объясняется ее неблагоприятным влиянием на прогноз (Gajewsk J., 1981, Lake F., 1981, Benjamin E., 1995), повышением риска развития нарушений мозгового кровообращения (Wolf Р., 1987, Petersen Р., 1989) и сердечной недостаточности (Wattigney W., 2003, Braunwald Е., 1997, Nieuwlaat R., 2009), снижением качества жизни пациентов (Gronefeld G., 2003, Dorian P., 2000), а также повышением затрат системы здравоохранения на лечение больных с ФП (Le Heuzey J., 2004). В связи с этим разработка методов предупреждения и лечения ФП рассматривается в качестве приоритетных направлений научного поиска.

Особой и наименее изученной проблемой в этой области является ситуация сочетания ФП с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) -состояний, которые часто сосуществуют и могут оказывать взаимное неблагоприятное влияние как на характер течения, так и на отдаленный прогноз (Wang Т., 2003, SOLVD Investigators, 1992, Nieuwlaat R., 2009, Middlekauff H., 1991). Подобно ФП с ХСН связано увеличение заболеваемости и смертности (Massie V., 1997). Хроническая сердечная недостаточность является одним из важных факторов развития ФП (Braunwald Е, 1997). Распространенность ФП растет с увеличением тяжести ХСН: от 10% при легкой до 50% при тяжелой формах (Camm А., 2000). При этом в ряде наблюдений было показано, что появление ФП ухудшает прогноз, увеличивая вероятность тромбоэмболических осложнений, частоту госпитализаций и смертность среди больных с ХСН (Mathew J., 2000).

Вместе с тем вопрос о самостоятельной роли ФП как фактора, усугубляющего течение ХСН, особенно при тяжелом ее течении, остается открытым (LikoffM., 1987; Keogh А., 1990; Mahoney Р., 1999; Van Den Berg M., 2002). ,

Исследованиями последних лет показана общность ряда патогенетических механизмов развития ФП и ХСН, которая, по-видимому, и определяет крайне неблагоприятный прогноз у этой категории больных. К таким механизмам можно отнести гиперактивацию нейрогуморальных систем и связанное с ней ремоделирование миокарда (Shin-Ichi I., 2000, Corell Р, 2007; Konstantinos P., 2009), повышение уровня; воспаления (Frustaci А., 1997; Chung М., 2001; Dernellis J., 2001; Sata N., 2004; Nessler В., 2008), развитие эндотелиальной дисфункции (Takahashi N., 2001; Freestone В., 2008; Freestone

B., 2007) и др. Однако не во всех исследованиях прослежена прямая зависимость между наличием? ФП и уровнем маркеров воспаления (Letsas К., 2009, Dwayne S., 2004), что, вероятно, связано как с различием в длительности, устойчивости самой аритмии, так и с различием в тяжести ХСН и причинах развития обоих состояний.

Дальнейшее углубление представлений; о неэлектрофизиологических механизмах развития ФП и разработка на этой основе систем риск-стратификации расширит перспективы медикаметозных мер ее профилактики и лечения, в т.ч. с помощью иАПФ, АРА, бета-адреноблокаторов (Ы>) и статинов (Ueng, К.-С., 2006, Wachtell W., 2005, Vermes Е., 2003, Young-Xu Y., 2003, Siu

C., 2003). :

С пониманием сложности взаимовлияния ФП и ХСН становится очевидным, что эта категория больных настолько специфична, что на нее не могут распространяться рекомендации, касающиеся лечения либо только ХСН, либо только ФП. Так, современные рекомендации по лечению персистирующей ФП (Fuster V., 2006), на основании результатов исследований! AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Investigators,

2002) и RACE (Hagens VE, 2005), по-сути, уравнивают по профилактической эффек^ввдстр тактики «контроля ЧСС» и «контроля ритма». Однако, в этих исследованиях принимала участие лишь небольшая часть (24%) пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) и поэтому было бы не корректно экстраполировать их результаты на всех больных с ХСН. В небольшом исследовании AF-CHF (Roy D., 2008), посвященном сравнению эффективности обеих тактик при сочетании ФП и ХСН, также не выявлено преимуществ сохранения синусового ритма, но в нем не участвовали пациенты с умеренным снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) или с диастолической ХСН. Вместе с тем, в ряде работ было показано, что сохранение синусового ритма у больных с рецидивирующей ФП сопряжено с улучшением эндотелиальной функции (Nikitovic D., 2002; Guazzi М., 2006), повышением физической работоспособности, качества (Bortone А., 2009) и продолжительности (Corley S., 2004) жизни. Все это свидетельствует о необходимости углубления представлений о целесообразности и методах профилактики рецидивов ФП у больных с ХСН.

С другой стороны, современные рекомендации по ведению больных с ХСН (АСС/АНА 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2005) предполагают использование только четырех ББ (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол и небиволол). Однако, в исследовании CIBIS II, в котором бисопролол достоверно улучшил прогноз жизни больных ХСН, не выявлено каких-либо преимуществ препарата перед плацебо в подгруппе пациентов с ФП (Lechat Р., 2001). В исследовании же CAPRICORN было показано, что на фоне применения карведилола на 59% (p<0,0Q03) уменьшается относительный риск возникновения ФП (McMurray J., 2001).

Эти результаты могут свидетельствовать о том, что не все ББ, рекомендованные к применению при ХСН, эффективны у больных с сердечной недостаточностью и ФП. Весьма перспективным в аспекте обсуждаемой проблемы может оказаться небиволол - ББ с NO-модулирующей активностью, являющейся его отличительной особенностью, и обладающий потенциальной возможностью положительно влиять на большинство перечисленных выше общих для ФП и ХСН патогенетических механизмов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить особенности клинико-гемодинамического, воспалительного и нейрогуморального профиля больных с хронической сердечной недостаточностью при различных формах фибрилляции предсердий, а также динамику этих показателей в зависимости от тактики ведения и выбора бета-адреноблокатора.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и характер хронической сердечной недостаточности у больных с рецидивирующей и постоянной формами фибрилляции предсердий, а также спектр бета-адреноблокаторов, используемых в реальной клинической практике.

2. Сравнить клинико-демографические характеристики, показатели гемодинамики, воспалительного статуса и эндотелиальной функции у больных с хронической сердечной недостаточностью при рецидивирующей и постоянной формах фибрилляции предсердий.

3. Оценить особенности влияния на клинико-гемодинамический профиль, уровень воспаления и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, а также состояние эндотелиальной функции различных подходов к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, основанных на «контроле ритма» и «контроле ЧСС».

4. Провести сравнительную оценку эффектов небиволола и метопролола сукцината по влиянию на качество жизни, переносимость физической нагрузки, показатели гемодинамики, эндотелиальной функции, уровень воспаления и Nконцевого предшественника мозгового натрийуретического пептида с учетом фонового рища у больных с хронической сердечной недостаточностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1 Впервые при комплексной оценке клинико-демографического, гемодинамического, воспалительного профиля и состояния эндотелиальной функции показано, что при постоянной форме ФП в отличии от рецидивирующей формы аритмии развитие ХСН связано с длительностью ФП, более высоким уровнем систолического давления в легочной артерии и ЧСС.'

2. Установлено, что при сопоставимых анамнестических и клинико-гемодинамических параметрах, используемых для решения вопроса о выборе тактики ведения больных с ФП, развитие ХСН при постоянной форме аритмии, сопряжено с более высокими ЧСС в покое и во время физической нагрузки, уровнем N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и неспецифического воспаления; более значимыми размерами левого предсердия, чем при рецидивирующей ФП.

3. Доказано, что сохранение синусового ритма у больных с хронической ХСН ассоциируется не только с более значимым- уменьшением клинических проявлений, но и с более выраженным уменьшением размеров левого' предсердия, систолического давления в легочной артерии, проявлений эндотелиальной дисфункции и уровня С-реактивного белка, чем при тактике «контроль ЧСС».

4. Показано, что различия в фармакологических свойствах реализуются при использовании метопролола сукцината в виде более существенного уменьшения ЧСС в покое и во время физической нагрузки, проявляющегося у больных с постоянной ФП' предсердий увеличением толерантности к физической нагрузке, а при лечении небивололом - в виде более значимого снижения артериального давления, уровня провоспалительных цитокинов при постоянной форме ФП и выраженности эндотелиальной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленный факт подавляющего преобладания сердечной недостаточности в структуре причин экстренной госпитализации больных с фибрилляцией предсердий свидетельствует о необходимости совершенствования мер профилактики этого осложнения на амбулаторном этапе. При этом показана крайне невысокая частота применения в реальной клинической практике бета-адреноблокаторов, в т.ч. препаратов, рекомендованных для лечения сердечной недостаточности.

Установлена зависимость эффективности кардиоверсии не только от принятых предикторов (длительность аритмии, размер левого предсердия), но и от уровня NT-proBNP, что требует включения этого показателя в алгоритм принятия решения.

Продемонстрированы преимущества сохранения синусового ритма перед тактикой «контроль ЧСС» по влиянию на процессы ремоделирования сердца, уровень систолического артериального давления в легочной артерии и эндотелиальную дисфункцию у больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.

Продемонстрированные различия в гемодинамических и сосудистых эффектах небиволола и метопролола сукцината могут учитываться при индивидуализации лечения больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В структуре причин экстренной госпитализации пациентов с различными формами ФП основное место (75%) занимает появление или прогрессировать ХСН. При этом у пациентов с постоянной формой ФП нарастание ХСН как повод для госпитализации встречается достоверно чаще (95,9%), чем у больных с пароксизмальной/устойчивой формой (72,4%, р=0,002).

2. Восстановление синусового ритма у пациентов с ХСН характеризуется лучшей переносимостью физической нагрузки, более значимым уменьшением размера левого предсердия (ЛП), улучшением ФВЛЖ и эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД). Две стратегии — восстановление синусового ритма и «контроля ЧСС» - не различаются по влиянию на САД, ДАД, ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, количество баллов Миннесотского опросника (МО) качества жизни, показатели воспаления (за исключением влияния на концентрацию IL-6, уровень которого более значимо снизился на фоне ритм-урежающей терапии). Уровень и NT-proBNP более значимо снижается в группе «контроля ЧСС.

3. Небиволол более значимо снижает САД и ДАД, улучшает эндотелиальную функцию. В группе «контроля ритма» небиволол более значимо снижает уровни IL-6 и IL-lp. Метопролола сукцинат оказывает' более выраженное действие на ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, а в группе постоянной ФП в большей степени увеличивает расстояние, проходимое за 6 минут. В целом, небиволол (Н) и метопролол (М) не различаются по влиянию на факторы воспаления, показатели МО, уровень NT-proBNP, ФВЛЖ, ЛП.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные работы внедрены в план обследования и лечения больных ФП и ХСН, в научно-исследовательскую деятельность ГКБ №64 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Состоялась 10 сентября 2008 года на расширенном заседании кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДН с участием сотрудников ГКБ №64 г. Москвы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007».

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3.1. Частота и характер сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий.

3.1.1. Распространенность и выраженность явлений сердечной недостаточности при госпитализации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

Большая часть больных - 125 из 136 (91,9%) была направлена в стационар по каналу «скорой медицинской помощи», в том числе 76(100%) больных с рецидивирующей формой ФП, и 49 (81,7%) с постоянной. Основные причины госпитализации пациентов с рецидивирующей и постоянной формами ФП представлены на рисунках 2, 3.

3%^ Г1% О^цка+овряабио! ошчньй сивдром Сэддобивние Оцьика

В Ангинооньм приступ

Рисунок 2. Причины госпитализации больных с рецидивирующей формой фибрилляции предсердий, п-76. Од ыика+сердцебиение Одышка+сердебиение+отечныи синдром ■ Сердцебиение Одыика Плановая госпитализация

Рисунок 3. Причины госпитализации больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, п=60.

Явления ХСН зарегистрированы у 108 (79,4%) из 136 пациентов, в том числе у 56 из 76 (73,7%) больных с рецидивирующей и 52 (86,7%) с постоянной формой ФП. Нарастание явлений ХСН в сравнении с имевшими место до развития очередного пароксизма ФП при рецидивирующей форме ФП имело место у 55(72,4%) пациентов. Прогрессировавие явлений ХСН, послужившее причиной вастоящей госпитализации, отмечено у 47 (78,3%) больных с постоянной формой ФП, а среди больных, госпитализированных в экстренном порядке - у 47(95,9%) из 49. Таким образом, нарастание явлений ХСН Л статистически достоверно чаще (р=0,002, % =0,8) являлось основной причиной экстренной госпитализации пациентов с постоянной формой ФП в сравнении с больными с рецидивирующей ФП. Явления СН по обоим кругам кровообращения регистрировались у 19 (25%) пациентов с рецидивирующей и у 17 (28,3%) с постоянной ФП (р=0,8, х2=0,68).

Анализ, проведенный в группе больных с пароксизмальной/устойчивой ФП показал, что до развития настоящего рецидива ФП явления ХСН отсутствовали у 45 (59,2%) больных, имела место клиника СН, соответствующая I ФК NYHA у 17 (22,3%), П ФК NYHA'- у 14 (18,5%) больных. На фоне развившегося рецидива ФП явления СН наросли у 55(72,4%) больных. На момент госпитализации по поводу приступа аритмии явления СН отсутствовали у 20 (25,4%) пациентов; описывали явления СН, соответствующие II ФК NYHA 13 (17,1%), Ш ФК NYHA - 21 (27,6%), IV ФК NYHA - 22 (28,9%) пациентов.

Клинико — демографическая и лабораторно — инструментальная характеристика больных с различными формами фибрилляции предсердий в зависимости от наличия сердечной недостаточности

Для проведения анализа клинико — демографических, лабораторных и инструментальных параметров у пациентов с разными формами ФП в зависимости от наличия у них на момент госпитализации' клиники СН пациенты были разделены на 4 группы: рецидивирующая ФП без ХСН, рецидивирующая ФП с ХСН, постоянная ФП без клиники ХСН и постоянная* ФП с клиникой ХСН.

Клинико - демографическая характеристика больных с различными формами фибрилляции предсердий'в зависимости от наличия СН.

Как видно из таблицы 4, группы были сопоставимы по полу (р=0,8, %2=0,7), возрасту (р=0,8), факту курения (р=0,7, %2 =0,8), ИМТ (р=0,46), наличию АГ (р=0,1, %2=5,3), показателям САД (р=0,76) и ДАД (р=0,45) на момент госпитализации. Анализ выявил различия в группах по наличию в анамнезе ИМ (р=0,006, х2=10,8), СД/НТГ(р=0,04, ^2=4,11), ИБС (р=0,001, #=10,7), стенокардии напряжения (р<0,001, %2—12,6), ЧСС на момент госпитализации р=0,02), длительности анамнеза ФП (р<0,001), продолжительности рецидива ФП, послужившего причиной данной госпитализации (р<0,001).

Распространенность постинфарктного кардиосклероза была наименьшей в группе пациентов с рецидивирующей ФП без ХСН в сравнение с рецидивирующей с ХСН (р=0,04, х2=3,9), постоянной ФП и ХСН (р=0,01, Х2=10,8). Инфаркт миокарда чаще переносили больные с ХСН в сравнение с пациентами без явлений, недостаточности кровообращения среди пациентов с постоянной формой ФП (р=0,004, %2=3,9). Между другими группами статистически достоверных различий не было в отношении ИМ не было.