Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Фенотипические особенности бронхиальной астмы у детей при различных аллельных полиморфизмахгенов "предрасположенности"(GSTТ1, GSTМ1, ACE, eNOS)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Фенотипические особенности бронхиальной астмы у детей при различных аллельных полиморфизмахгенов "предрасположенности"(GSTТ1, GSTМ1, ACE, eNOS)
На правах рукописи
Сардарян Иван Суренович
Фенотипические особенности бронхиальной астмы у детей при различных аллельных полиморфизмах генов «предрасположенности» (вЭТТ!, аЭТМ!, АСЕ, еЫОБ)
14.00.09 - педиатрия 14.00.43 - пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 4 мдд 2009
Санкт-Петербург 2009
003469667
Работа выполнена на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУВПОСПбГПМА Россздрава).
Научные руководители:
доктор медицинских наук, Дмитрий Сергеевич КОРОСТОВЦЕВ доктор медицинских наук, Людмила Александровна ЖЕЛЕНИНА
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор. Вячеслав Петрович АЛФЕРОВ доктор медицинских наук. Евгения Викторовна БОИЦОВА
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава).
Защита диссертации состоится 08 июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.087.03 в ГОУВПОСПбГПМА Россздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПОСПбГПМА Россздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).
Автореферат разослан 30 апреля 2009 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Чухловина М. Л.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) — актуальная проблема педиатрии. Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают высокую распространенность бронхиальной астмы у детей, которая варьирует в среднем от 5 до 10% (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008).
Бронхиальная астма относится к числу типичных заболеваний муль-тифакториальной природы. Семейные, близнецовые и генетико-эпиде-миологические исследования установили важную роль наследственности в возникновении заболевания. Среди генетических факторов можно выделить «главные» гены и гены-«модификаторы», взаимодействие которых определяет клинические особенности БА (Пузырев В. П., 2003, Баранов В. С., 2008). В многочисленных исследованиях показано, что «главными» факторами в развитии БА являются атопия (синтез IgE) и гиперреактивность дыхательных путей. (GINA, 2002). Несмотря на важную роль наследственных факторов, большое значение в развитии заболевания имеют неблагоприятные воздействия факторов окружающей среды. При воздействии ряда неблагоприятных факторов внешней среды, происходит проникновение в дыхательные пути ксенобиотиков, что обусловливает изменения реактивности, и нарастание сенсибилизации. Изучение полиморфизма генов, отвечающих за синтез ферментов системы детоксикации ксенобиотиков, является актуальным. В немногочисленных работах была показана их важная роль в формировании хронических неспецифических заболеваний легких и астмы (Баранов B.C., ХудолейВ.В., 1999; ИващенкоТ.Э., 1999, 2000; СиделеваО.Г., 2001, 2002; ЖеленинаЛ.А., 2003; РайхеР.Х., 2003, SaadatM. et. al, 2007).
К генам-«модификаторам», предрасполагающим к развитию определенных заболеваний, относятся гены системы детоксикации, гены мембранных рецепторов, а также гены-«триггеры», выполняющие роль своеобразных «шунтов» в каскаде жизненно важных биохимических реакций. Среди генов-«триггеров» важное значение имеют гены эндоте-лиальной синтазы оксида азота и ангиотензин превращающего фермента (Невзорова В. А. 1997; Харитонов С. А., Варне П. Дж., Чучалин А.Г., 1997; Brussee J.E., et al., 2005; Holla L.I. et al., 2006; Matthew J. Rose-Zerilli et al., 2008, Goodrich G.G. et al., 2009). Роль аллельного полиморфизма генов «предрасположенности» у детей, больных атопической БА, в настоящее время не ясна. Практически нет работ, посвященных исследованию ассоциативной связи нарушений в системе генов «предрасположенности» и течением БА у детей, не изучены фенотипические особенности БА при аллельном полиморфизме генов глутатион-Б-транс-феразыИ (GSTT1), глутатион-Б-трансферазы Ml (GSTM1), ангиотензин превращающего фермента (АСЕ), эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS).
Поэтому представляется актуальным изучение фенотипических особенностей атопической бронхиальной астмы у детей с вариантами аллельного полиморфизма генов «предрасположенности», что позволит
прогнозировать течение заболевания и проводить целенаправленную профилактику и терапию БА.
Цель исследования:
Изучить фенотипические особенности бронхиальной астмы у детей, обусловленные влиянием полиморфизма генов «предрасположенности», кодирующих ферменты системы детоксикации ксенобиотиков ОБТИ, СпЗТМ1, гена ангиотензин превращающего фермента и гена эн-дотелиальной синтазы оксида азота для совершенствования диагностики и оптимизации терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности аллельного полиморфизма генов 08'ГТ1, ОЭТМ1 и их ассоциативную связь при бронхиальной астме у детей.
2. Изучить особенности течения бронхиальной астмы при аллельном полиморфизме гена еЫОБ.
3. Оценить возможную ассоциативную связь аллельного полиморфизма генов АСЕ с тяжестью течения бронхиальной астмы.
4. Определить особенности формирования и течения бронхиальной астмы при различных генотипах и их ассоциациях.
5. Провести сравнительную оценку генотипов бронхиальной астмы в структуре «атопической» болезни и вне структуры «атопической» болезни.
6. Изучить взаимосвязь вариантов полиморфизма генов «предрасположенности» с различной степенью контроля над бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
Распределение генов ОЭТТ1 и ввТМ! у детей с бронхиальной астмой отличается от популяционных, причем ассоциация ОЯТТЬ, С8ТМ1-яв-ляется важной составной частью генетической структуры, предрасполагающей к развитию бронхиальной астмы.
1. В патогенезе тяжелого течения бронхиальной астмы неблагоприятную роль играет ассоциация полиморфизма по гену еМОЭ 5\5 и генотипа С8ТТ1-, ОвТМ1-.
2. Генотип 08ТТ1+\С8ТМ1+ в ассоциации с генотипом АСЕ1\1 является протективным фактором в возникновении бронхиальной астмы.
3. Фенотипы бронхиальной астмы во многом определяются аллельным полиморфизмом генов «предрасположенности» и их ассоциаций.
4. Контроль над бронхиальной астмой зависит от аллельного полиморфизма генов «предрасположенности» и их ассоциаций.
Научная новизна
Впервые проведена клинико-генетическая оценка риска возникновения, тяжести течения и прогноза бронхиальной астмы у детей в зависимости от полиморфизма генов «предрасположенности» и их ассоциаций. Впервые установлено потенцирующее действие генотипа
еЬЮБ 5\5 для носителей «нулевых» аллелей по 08ТТ1 и С8ТМ1 в возникновении бронхиальной астмы.
Впервые выявлена протективная роль генотипа С8ТТ1+\С8ТМ1+ в сочетании с генотипом 1\1 по гену АСЕ, препятствующая формированию бронхиальной астмы.
Впервые установлено значение полиморфизма генов, кодирующих ферменты детоксикации ксенобиотиков, в формировании сенсибилизации у детей, больных бронхиальной астмой.
Впервые выявлены варианты генетических ассоциаций у больных с различными фенотипами бронхиальной астмы: астмы в структуре и вне структуры «атонической» болезни.
Впервые, на основе клинико-генетического анализа, предложена дифференциально-диагностическая таблица фенотипических вариантов бронхиальной астмы у детей, позволяющая индивидуализировать терапию и прогнозировать тяжесть течения заболевания.
Впервые установлены аллельные полиморфизмы генов «предрасположенности» при контролируемой и плохо контролируемой бронхиальной астме.
Новые данные, полученные в результате исследования, дополнят представления о роли генов-«модификаторов» в патогенезе бронхиальной астмы у детей.
Практическая значимость
Разработана дифференциально-диагностическая таблица фенотипов бронхиальной астмы, позволяющая индивидуализировать терапию и профилактику заболевания с учетом выделенных фенотипических групп.
Показана целесообразность определения аллельных вариантов генов СБТТ1, С8ТМ1, АСЕ, еЖ>8 для выявления различных фенотипов бронхиальной астмы у детей, отличающихся по тяжести течения и ответу на противовоспалительную базисную терапию.
Внедрение в практику
Результаты научных исследований внедрены в работу пульмонологических отделений СПбГПМА, ДГБ № 4 Св. Ольги, амбулаторно-по-ликлинического отделения СПбГПМА, аллергологического отделения ДГВ № 1, работу районных аллергологических кабинетов. Материалы диссертации используются в учебном процессе па кафедрах аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП, педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.
Материалы диссертации доложены на заседании 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Казань, Россия, 2007), на конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008), различных Российских и региональных конференциях.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Заключение этической комиссии
Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личный вклад автора
Автором составлена программа и разработан протокол исследования, проведены отбор и осмотры обследуемых детей, разработана дифференциально-диагностическая таблица для выявления фенотипов бронхиальной астмы и оптимизации схем профилактики и терапии бронхиальной астмы. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых детей — 100%, а в анализе и обобщении материала — 90%.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на_страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 200 источников (отечественных и зарубежных). В работе 53 таблицы, 10 рисунков.
Благодарности
Выражаем глубокую признательность профессору ИващенкоТ.Э., профессору Баранову B.C., сотрудникам лаборатории пренатальной диагностики НИИАиГ РАМН им. Д. О. Отта за помощь в выполнении исследования.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проведено клинико-лабораторное обследование 92 больных БА в возрасте от 2 до 17 лет, мальчиков было 67, девочек — 25. Диагпоз: «Бронхиальная астма» ставился на основании международных критериев диагностики БА (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008). По тяжести течения заболевания все больные были разделены на три группы: легкая БА (ЛБА, 29 детей), средне-тяжелая БА (СБА, 33 ребенка), и тяжелая БА (ТБА, 30 детей).
По наличию или отсутствию сопутствующей аллергопатологии (ато-пический дерматит, аллергический ринит, синусит, конъюнктивит и др.) были выделены две фенотипические группы БА:
1. БА в структуре «атопической» болезни, которую составили дети с атопической бронхиальной астмой, имеющие сопутствующую ал-лергопатологию — 40%.
2. БА вне структуры «атопической» болезни, которую составили дети с атопической бронхиальной астмой, не имеющие сопутствующую аллергопатологию — 60%.
Для изучения клинической картины заболевания была составлена формализованная карта, в которой учитывались данные анамнеза, клиники и результаты лабораторных и функциональных исследований.
Объем исследований включал:
1. Сбор жалоб пациента на момент исследования.
2. Сбор и анализ пульмонологического и аллергологического анамнеза.
3. Оценка данных перинатального периода, сбор данных о наследственной предрасположенности к аллергическим реакциям и заболеваниям.
4. Физикальное обследование.
5. Функциональные исследования: функция внешнего дыхания (ФВД), тест на обратимость, пикфлоуметрия.
6. Аллергологическое обследование: определение общего и специфического иммуноглобулинаЕ (1уЕ), скарификационные кожные пробы, при необходимости — ингаляционные провокационные пробы с гистамином, эндоназальные пробы с причинно-значимыми аллергенами.
Молекулярно-генетические методы исследования
Все молекулярно-генетические методы исследования были выполнены в лаборатории пренатал ьной диагностики наследственных и врожденных болезней НИИ акушерства и гинекологии РАМН имени Д. О. Отта (руководитель проф. В. С. Баранов).
Идентификацию аллельных вариантов гена АСЕ, еЖ)8, ОЯТМЛ и СБТТ1 выполняли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Выделенную из лейкоцитов геномную ДНК амплифицировали методом ПЦР на автоматическом термоциклере «Терцик» («ДНК-технология», Москва) с использованием термостабильной рекомбинантной Taq-пoлимepaзы фирмы «Ргошейа» (США).
Контрольная группа
Для сравнения полученных данных с популяционными, была образована контрольная группа из 87 здоровых доноров, жителей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона в возрасте от 17 до 35 лет, не страдающих аллергическими и другими хроническими заболеваниями. Мужчин было 32 человека (36,8%), женщин — 55 (63,2%). Различий по распространенности отдельных исследуемых генов и их полиморфизмов по тендерному признаку в контрольной группе не получено.
Математические исследования
Статистический анализ полученных данных выполнялся с использованием пакетов статистических программ Statistica 5.5 и MatCad 7.0 (Боровиков В., 2001). Для оценки достоверности различий между средними показателями, использовался непараметрической тест Манн-Уитни (Mann-Whitney U test).
Рассчитывались достоверные значения риска развития заболевания (относительный риск — OR) для носителей определенных аллелей и генотипов (Pearce N., 1993).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ распределения генотипов ОвТМ1 и 08ТТ1, генотипов по гену АСЕ и гену е]Ч08 у больных Б А и в популяции
Распределение генотипов по гену 08ТМ1 и ОЗТТ1 достоверно различалось в популяции и у больных БА (^2=4,037; р=0,0445). Частота генотипа 08ТМ1- встречалась в популяции достоверно реже — 43,7% (рис. 1), чем при БА — 59% (р<0,05). Риск развития БА у индивидуума с генотипом ОЗТМ1- был почти в 2 раза выше, чем при генотипе &8ТМ1+ (011=1,8; С1=95; 1,013-3,32).
Распределение генотипов ОйТМ! у больных с БА и в популяции, %
60 ■{ 50 40 30 20 10 о
Популяция БА
■ Й5ТМ1- ИСБТМИ-
Рисунок 1.
«Нулевые» аллели ОвТТ1 (рис. 2) достоверно чаще встречались у больных БА — 37%, в отличие от популяции— 19,5% (уь2=6,65; р=0,0099). Риск развития заболевания при наличии гена Сй1Т1- был в 2,4 раза выше (011=2,4; 01=95%; 1,23-4,76).
8
Распределение генотипов ОвТТ! у больных БА и в популяции, %
—зг щ---------^ГГ
Популяция БА
■ 05ТТ1- ае5ГГ1+
Рисунок 2.
По данным анализа распределения различных сочетаний генотипов по генам ОвТТ! и ОЭТМ1 (рис. 3) были установлены достоверные различия (х2=9,51; р=0,023; с№=3) у больных БА и в популяции. Генотип 08ТТ1-\С8ТМ1-, т.е. «нулевой» генотип — в 3 раза чаще встречался у больных БА — 27%, в популяции — 10,3%. При наличии генотипа СЯТТ1 -\бЯТАИ - риск возникновения БА увеличивался в 3 раза (р=0,0041; х2—8,23; СЖ=3,23; С1=95%; 1,41-7,41).
Варианты сочетаний генотипов по генам ОЭТП и 08ТМТ у больных БА и в
популяции, %
65ТТ1-\С5ТМ1- 65ТТ1-\65ТМ1+ 65т+\6ЭТМЛ- 65ТТ1+\е5ТМ1+
■ Популяция 38 БА
Рисунок 3.
Таким образом, генотип СБТТМОБТМ!-, в основе которого лежит снижение антиоксидантной и детоксикационной функции организма, вероятно, является одним из факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию заболевания.
В последние годы широко обсуждалось значение АСЕ в пульмонологической патологии, что связано с его участием в метаболизме брадики-нина и других биологически активных веществ (БАВ). В группе больных БА (рис. 4) достоверно чаще, чем в популяции встречался генотип
по гену АСЕ, при котором отмечается делеция в гене АСЕ (р<0,05). Данному генотипу соответствует высокая ферментативная активность АСЕ, способствующая метаболизму брадикинина. Снижение активности АСЕ, которое наблюдается при генотипе 1\1, может приводить к повышению концентрации брадикинина, других БАВ и формированию прогрессирующей обструкции. Генотип 1\1 по гену АСЕ чаще встречалось в популяции.
Частота ноеительства делении в гене АСЕ у больных БА и в популяции, %
90 -г-------------------------------------------------------86_-
27,6 !
Популяция
■ 0\о№ег а 1\1
Рисунок 4.
Общее носительство Б-аллеля в группе больных БА была достоверно выше — 86%, чем в популяции — 72,4%. Таким образом, риск развития БА у носителей Б-аллеля в гене АСЕ в 2,3 раза выше (011=2,3; С1=95%; 1,09-4,9), чем в популяции.
По данным литературы известно, что при генотипе 4\4 по гену е!Ч08 выявляется максимальный уровень базальной N0 синтазы, при генотипе 5\5 — уровень фермента приблизительно в 2 раза ниже. Гетерозиготы занимают промежуточное положение. В исследуемой нами группе больных с БА генотип 4\- по гену еМОБ примерно с равной частотой встречался у больных БА и в популяции (р=0,45; Х2=0,56; с^=1).
Анализ частоты аллельных вариантов генотипов 5\5 и 4\4 гена эндо-телиальной ЫО-синтазы у больных БА и в популяции не выявил статистически достоверных различий.
Варианты сочетаниий генотипов по генам 08ТТ1, 08ТМ1 и с N"08 практически не отличались от популяционных, кроме генотипа еКОЭ 5\5 и С8ТТ1-\08ТМ1- (рис. 5), который достоверно чаще, чем в популяции (5%), обнаруживался у больных БА (15%, р=0,0241). Риск развития БА при данном сочетании генотипов повышался почти в 4 раза (011=3,724; С1=95%; 1,18-11,81).
Таким образом, можно предположить, что генотип 5\5 по гену сК08, по сравнению с носителями других аллельных сочетаний, потенцирует действие генотипа С8ТТ1-\(>8ТМ1-, увеличивая риск развития БА. Подобное «межгенное» взаимодействие между двумя вышеуказанными генотипами выявлено впервые.
Частота сочетаний генотипов 5/- по гену eNOS, GSTT1- и GSTM1-у больных БА и в популяции, %
■ Популяция « БА
Рисунок 5.
При генотипе 68ТТ.1+\08ТМ1+ у больных БА только в 2% случаев отмечен генотип 1\1 по гену АСЕ, в популяции это сочетание генотипов встречалось достоверно чаще (15%, р=0,0023, рис. 6). Вероятно, сочетание генотипов 1/1 по гену АСЕ и 08ТТ1+08ТМ1+ может обладать про-тективным действием по отношению к формированию БА и снижать риск развития болезни.
Часота сочетаний 1/1 генотипа по гену АСЕ, 68ТТ1+ и 6ЯТМ1 + у больных БА и в
популяции, %
16 --------------ц-------------------------------
14 12 10 8 6
0 -I
■ Популяция & БА
Рисунок 6.
При «функционально неактивных» ферментах системы детоксикации наблюдается более длительная циркуляции ксенобиотиков и, в том числе аллергенов, что может приводить к сенсибилизации и развитию гиперчувствительности. У всех обследованных пациентов в 100% случаев имела место бытовая сенсибилизация. Пищевая сенсибилизация выявлена у 41,3% больных, пыльцевая — у 65,2%, эпидермальная — у 52,1% пациентов.
Распределение сочетанных генотипов по генам GST статистически достоверно различалось в группах детей с БА с и без пищевой сенсиби-
лизации (р=0,0285). У больных БА с пищевой сенсибилизацией частота «нулевого» генотипа по двум генам составила 39% и была достоверно выше, чем при ее отсутствии (19%, р<0,05). Функционально активный генотип (СвТИ -(-\GSTM 1 +) чаще выявлялся у больных БА без пищевой сенсибилизации (р<0,05) и составил 41% против 18% у имевших пищевую сенсибилизацию (рис. 7). Полученные данные подтверждают предположение о важной роли ферментов системы детоксикации ксенобиотиков в формировании пищевой аллергии у детей.
Частота сочетанаых генотипов по генам ввТИ и 08ТМ1 при пищевой сенсибилизации, %
ОЗТП-УКТМ!- 65ТТ1А65ТМ1+ С5ТТ1+\<55ТМ1- 35ТТ1+\63ТМ1+
■ Наличиесенсибилизации ^ Отсутствие сенсибилизации
Рисунок 7.
Распределение генотипов при эпидермальной и пыльцевой сенсибилизации у детей БА достоверно отличалось от популяционной (р=0,0029 и р=0,0277). В группе детей с БА с поливалентной сенсибилизацией (рис. 8) достоверно чаще встречались функционально неполноценные генотипы С8ТТ1 — 38,7% и 25% (р<0,001) и 68ТМ1 — 62,5% и 30%, соответственно (р<0,05). Сочетание этих генотипов встречалось в 2 раза чаще при наличии поливалентной сенсибилизации — 28,8% и 16,7%. Генотип 08ТТ1+/08ТМ 1 + встречался в два раза реже при отсутствии поливалентной сенсибилизации — 27,5% и 58,3%, соответственно.
Частота генотипов по генам 08ТТ1 и 08ТМ1 при поливалентной сенсибилизации, %
«тл<вгм1- бзт-\гямг+ оэтгместш- бзтлБЗтли* езтм!- оэт1-
• Наличиесенсибилизации вОтсутствиесенсибилиэации
Рисунок 8.
Анализ генетических особенностей у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания
У пациентов со среднетяжелым течением БА (рис. 9), по сравнению с другими группами больных, чаще встречался «функционально неполноценный» генотип ОБТИ- и реже генотип СБТТИ-, (р=0,0009, сН=1). Риск развития СБА при «нулевом» генотипе С8ТТ1-\С£>ТМ1-был в 5 раз выше (СЖ=5,633) популяционного.
Генотипы бвГИ при различной степени тяжести БА, %
д0 ,--------------------------------------------------
■ 55ТТ1- 0(геТТ1+
Рисунок 9.
Частота распределения генотипов по гену АСЕ встречались примерно с равной частотой при ЛБА, СБА, ТБА. Носительство делеции в гене АСЕ (генотип Т5\-), было достоверно выше у больных при СБА, чем при ЛБА (р=0,013; х2 =6,11). Генотип 1\1 по гену АСЕ в 2 разачаще наблюдался у больных с ЛБА по сравнению с объединенной группой СБА и ТБА (р<0,05).
Сочетания генотипов СвТП- и АСЕ В\- достоверно чаще встречались при СБА— 57,6%, при ЛБА—17,2%, при ТБА—16,7%, в то время как генотип 0ЙТМ1- и АСЕ 0\- одинаково часто встречался при СБА и ТБА (рис. 10).
Частота генотипа 08ТТ1 - и по гену АСЕ и генотипа С8ТМ1- и П\- по гену АСЕ у больных с различными степенями тяжести БА, %
ЛБА СБА ТБА
■ еэт-АСЕОХ- ае5ТМ1-АСЕо\-
Рисунок 10.
Статистически значимых различий распределения генотипов по гену еЖЖ у больных с различной степенью тяжести БА в ходе данного исследования не получено.
Большой интерес представляло изучение влияния сочетания некоторых генотипов генов детоксикации ксенобиотиков и е>ГО-синтазы на тяжесть течения БА (рис. 11). Сочетанный генотип еЖ)8 5\508ТТ1-\ СтЭТМ 1 - достоверно чаще встречался при СБА — 21% и 10% при ЛБА (р=0,0096), а риск развития астмы средней тяжести при данном генотипе возрастал в 5,5 раз (СЖ=5,59; С1=95%; 1,511-20,61).
Распространение частот генотипов по генам еМОЭ и ( ¡вТ'П, С8ТМ1 у больных БА различной степени тяжести, %
35
1 1ч !
1
г!
Я
в еЫОЭ 5\5 35ТТ1+\65ТМ1+
Рисунок 11.
«Функционально полноценный генотип» е!М085\5 ОЯТТ1 ^ - ОБТМ] + встречался у трети (31%) детей с легким течением БА и гораздо реже (12% и 20%) при СБА и ТБА.
Корреляция генотипа и фенотипа у больных БА
В группе детей с Б А преобладали мальчики: при астме в структуре «атонической» болезни их было 65,7%, вне структуры — 77,7%. Тяжелое течение БА чаще, с тенденцией к достоверности, наблюдалось у девочек, чем у мальчиков (48% и 26,8%; р^ОД). При БА вне структуры «атопической» болезни доминировали мальчики; соотношение мальчиков и девочек составило 4:1. А при БА в структуре «атопической» болезни оно равнялось 2:1.
Среди больных БА в структуре «атопической» болезни легкое течение заболевания имели 26,3%детей, среднетяжелое — 23,7%, тяжелое— 50%. При БА вне структуры «атопической» болезни легкое течение астмы встречалось у 35,2%, среднетяжелое — у 44,4% и тяжелое — у 20,4% детей, что достоверно ниже, чем у больных в структуре «атопической» болезни (р^О,01.)
Общий ^Е был определен у 62% детей исследуемой группы (у 57 из 92). За высокий уровень общего 1з*Е были приняты значения ^Е, превышающие 200 МЕ/л. Значения общего ]£Е менее или равные
200 МЕ/л— за низкий уровень. У половины (51%) детей исследуемой группы был отмечен высокий уровень общего ^Е. Отмечалась прямая зависимость уровня общего 1ёЕ от тяжести течения БА. При ТБА повышение уровня общего 1ёЕ было у 62% больных, при СБА — у 44%, при ЛБА — только у 20% . Бронхиальная астма в структуре << атопической болезни» достоверно чаще (52%) наблюдалась у детей с высоким уровнем общего ^Е (рис. 12), а у детей с низким уровнем общего 1йЕ только в 7% случаев (р<0,001). При низких значениях общего ^Е достоверно чаще встречалась БА вне структуры «атопической болезни (93%, р<0,001).
Частота БА впе и в структуре «атопической» болезни у детей с высоким и низким уровнем общего %
30 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Низкий Высокий
■ БА вне структуры «атопической» болезни к БА в структуре «атопической» болезни
Рисунок 12.
Полученные данные могут свидетельствовать о более значимой роли атопии и реагиновых механизмов в патогенезе БА в структуре «атопической» болезни.
Проанализирована зависимость между частотой сопутствующей ал-лергопатологии и тяжестью течения БА. У больных с тяжелым течением БА, сопутствующая аллергопатология встречалась достоверно чаще (рис. 13), чем при средне-тяжелой БА (р<0,05, с11=1) и легкой БА и составила 60%, 27%, и 34% соответственно.
Статический анализ показал, что риск наличия сопутствующей ал-лергопатологии при ТБА был в 4 раза выше, чем ее отсутствие (ОК—4,0; С1=95%; 1,388-11,531).
Подавляющее большинство детей имели отягощенный аллергологи-ческий анамнез по материнской, отцовской, или по обеим линиям одновременно. Отягощенная аллергонаследственность достоверно чаще встречалась по материнской линии и составила 67,9% по сравнению с отя-гощенностью по отцовской линии — 33,3% (р<0,001). Несколько чаще анамнез был отягощен при ТБА (87, % ), в отличие от СБА (76,6%) и ЛБА (81,%), однако статистически достоверных различий не получено.
Возраст возникновения первых симптомов БА — один из важнейших факторов, влияющих на течение заболевания (рис. 14). В исследуемой группе дети, заболевшие БА в возрасте до 7 лет, в 2 раза чаще имели среднетяжелое течение астмы (73%) и в 3 раза чаще тяжелое, чем легкое (43%).
Сопутствующая аллергопатология в зависимости от тяжести течения ВА, %
73......
60
я
[ шш 1 40
27 ] ;
Ш ав
1 шшшш 1 ■
1 1
ЛБА СБА ТБА
■ Присутствуеталлергопатология « Отсутствуетэллергопатология
Рисунок 13.
Тяжесть течения БА и возраст начала заболевания, %
аоо--------------------90.....—
90 4----------------------------------------------------------шшш/н-----
80 |--------------------------------73-----------------
60 5?..
50 Ь---------------- И|------ :"- •
■ И;;/;
" I........:Ий§ —ч
О 4-...... ■юй.................I.
ЛБА СБА ТБА
• Старше 7 лет а До 7 лет
Рисунок 14.
Раннее начало заболевания (доЗ лет) в 3 раза реже отмечалось при ЛБА в сравнении с СБА (р=0,0354, <!£==!) и в 11 раз реже — в сравнении с ТБА (р=0,0004, сИ=1). Таким образом, при раннем «дебюте» БА, риск развития среднетяжелого течения заболевания возрастает в 3 раза (011=3,333; С1=95%; 1,133-9,803), а риск тяжелого течения БА — в 11 раз (011=11,25; С1=95%; 2,735-46,274).
Легкие формы астмы вне структуры « атопичсекой » болезни стартовали в более старшем возрасте, чем среднетяжелые (р=0,0277) и тяжелые формы (р=0,0106). Тяжелые формы БА в структуре «атопической» болезни чаще, чем легкие начинались в раннем возрасте (р=0,0182). Независимо от тяжести течения заболевания, больные с БА вне структуры «атопической» болезни, в целом, «дебютировали» позже, чем дети с БА в структуре «атопической» болезни (38,9% и 16,2%; р<0,05). Дети с БА в структуре «атопической» болезни «стартовали» статистически достоверно раньше (83,8% и 61,1%, р<0,05), чем дети с БА вне структуры «атопической» болезни. Ранний «дебют» был характерен для Б А в структуре «атопической» болезни.
При БА в структуре «атопической» болезни достоверно чаще, чем при БАвне структуры «атопической» болезни выявлялся «функционально» полноценный генотип ОЭТТ1+ (р=0,0396). Распределение генотипов по гену СЗТМТ не различалось у больных с различными формами БА.
Частота генотипа ОЭТТ! -/ОвТМ!- статистически различалось в группах больных с БА в структуре «атопической» болезни и при БА вне структуры «атопической» болезни (р=0,0039). Сочетание «нулевого» генотипа СтБТТ1-/С8ТМ1- и делеции в гене СБТТ1 (рис. 15) в 2 раза чаще встречалось при БА вне структуры «атопической» болезни, чем при БА в структуре «атопической» болезни.
Частота «нулевых» аллей 68ТТ1-\08ТМ1- у больных БА вне структуры «атопической» болезни и БА в структуре «атопической» болезни, %
16
■ Астма э структуре «атопической» болезни « Астма вне структуры «атопической» болезни
Примечание — р<0,01.
Рисунок 15.
Частота генотипов GST при тяжелой БА в структуре и вне структуры «атопической» болезпи, %
35
1
20
_____________3_____..:
30
ШШЯИН
Астма вне структуры «атопической» Астма в структуре «атопической» болезни болезни
■ ебт-датм!- а^тп+^тмц-
Рисунок 16.
«Функционально неполноценный» генотип С8ТТ 1-\08ТМ1- и «полноценные» аллельные сочетания СБТТ1+\GSTM 1 + встречались почти с одинаковой частотой у больных с высокими и низкими значениями (36% и 34%; 25% и 17%, соответственно). Полученные данные
позволяют сделать вывод о том, что уровень общего IgE не зависит от состояния ферментативной активности глутатионтрансфераз.
При ТБА в структуре «атопической» болезни (рис. 16), в отличие от СБА, достоверно чаще (р=0,0036) встречался «функционально полноценный» генотип GSTT1+\GSTM1+.
При ТБА вне структуры «атопической» болезни, достоверно чаще (р=0,0025), встречался «функционально неполноценный» генотип GSTT1-\GSTM1-.
В результате анализа полученных данных было установлено, что при БА внеструктуры «атопической» болезниноеительстводелеции (D\ -) в гене АСЕ чаще встречалось при легком течении заболевания, чем при среднетяжелом течении (р=0,0183) и в обоих случаях достоверно чаще, чем при тяжелом (р=0,0027). При ТБА ноеительство делеции в гене АСЕ обнаруживалось чаще у больных с БА в структуре «атопической» болезни (р=0,0455).
Аанализ полученных по полиморфизму гена eNOS у больных с БА вне структуры «атопической» болезни и в структуре «атопической» болезни статистически достоверных различий не выявил.
Генетические особенности БА при контролируемом и неконтролируемом течении заболевания
Согласно рекомендациям GINA (2007), по уровню контроля над БА, принято выделять контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. В представленной работе была проведена оценка эффективности терапии и контроля над БА у обследованных детей. Все случаи полного контроля были объединены в группу контролируемой астмы, а все случаи отсутствия контроля в плохо контролируемую БА. При ЛБА удалось достичь полного контроля в 100% случаев. При СБА не удалось достичь полного контроля у 33,3% , при ТБА — у 35,7%. Плохо контролируемое течение заболевания при СБА и ТБА встречалось достоверно чаще, чем при ЛБА (р<0,05; р<0,05). Кремоны обеспечили полный контроль заболевания в 100% случаев только у больных с ЛБА, у 50% детей с СБА (р<0,01) и были неэффективны при ТБА (рис. 17). При использовании ИГКС в виде моно- и комбинированных препаратов добиться контроля над астмой удалось в подавляющем большинстве случаев. Несмотря на это, треть больных с ТБА на ИГКС имела плохо контролируемое течение заболевания.
Контролируемое течение заболевания достоверно чаще наблюдалось при терапии ИГКС у больных с генотипом GSTT1+ (р=0,0323). Согласно коэффициенту соотношения шансов, вероятность получения положительных результатов при лечении ингаляционными стероидами у пациентов с генотипом GSTT1-I в 1,5 раза выше, чем при генотипе GSTT1- (OR=l,67; С1=95%; 1,266-13,718). Поданным статистического анализа, вероятность достижения контроля при лечении ИГКС и кро-монами больных с генотипом GSTM1- в 11 раз ниже, чем при генотипе GSTM1+ (OR=10,73; С1=95%; 2,27-50,63). При генотипе GSTTl-\ GSTM1- у больных с тяжелой БА контролируемое течение астмы встречалось достоверно реже (р=0,0339), чем плохо контролируемое. Аналогичные данные были получены и при СБА (р=0,0115).
Оценка эффективности базисной терапии у больных БА, %
ИКС эффективны ИКС неэффективны Кромоны эффективны Кромоны неэффективны
■ ЛБА а СБА [ЗТБА
Рисунок 17.
Не было получено различий в частоте распределения генотипов по гену АСЕ при контролируемой и плохо контролируемой БА.
Распределение генотипов еЖЗЭ статистически различалось в отдельных группах, как контролируемой так и плохо контролируемой Б А (различиямеждуСБАиТБАприр=0,0166, аТБАот ЛБА прир=0,ООП). При ЛБА и контролируемых вариантах СБА и ТБА, чаще встречался генотип 5\5 гена эндотелиальной синтазы оксида азота.
Полученные данные клинико-генетического анализа могут свидетельствовать о генетических различиях в формировании фенотипов БА и дают возможность на основе выявленных признаков создать дифференциально-диагностическую таблицу фенотипических вариантов — «портретов» бронхиальной астмы у детей, позволяющую индивидуализировать терапию и прогнозировать тяжесть течения заболевания (табл. 1).
Таблица 1.
Фенотипические «портреты» больных БА
Признаки БА вне структуры «агонической» болезни БА в структуре «атопичеекоп» болезни
Начало раннее Редко Часто
Начало позднее Часто Редко
Пол Чаще мальчики Мальчики\девочки
Тяжесть течения Чаще ЛБА Чаще СБА, ТБА
Сопутствующая аллерголатология Редко Часто
Общий ^Е Чаще нормальный Чаще высокий
Поливалентная сенсибилизация 50% 100%
Пищевая сенсибилизация Редко Часто
Контроль течения Полный Частичный
йБТТ1\С8ТМ1 GSTT1-\GSTM1- ОБТТ1+\&8ТМ1 +
Аллельные ассоциации GSTT1-\GSTM1- eNOS5\-ACEI\I <ЖТТ1+\0)ЗТт+ еЫОБ5\-АСЕ В\Б
Таким образом, при БА вне структуры «атопической» болезни более значимую роль, чем при БА в структуре «атопической» болезни, играют гены «предрасположенности». Доминируют их «нулевые» аллели, что приводит к дисбалансу инактивации ксенобитиков, развитию окси-дативного стресса и, как следствие — формированию сенсибилизации и гиперчувствительности. При БА в структуре «атопической» болезни роль генов-« модификаторов » менее значима, чем при БА вне структуры «атопической » болезни, так как чаще определяются функционально активные генотипы. В тоже время, при БА в структуре «атопической» болезни, безусловно, доминирует реагиновый механизм иммунологического ответа, о чем свидетельствует высокий уровень общего ^Е у 88% больных этой группы, в отличие от БА вне структуры «атопической болезни (35%). Это подтверждает и отягощенный аллергологический семейный анамнез, преобладающий у детей с БА в структуре «атопической» болезни.
Необходимо отметить, что «функционально неполноценные» генотипы ферментов детоксикации, не будучи в состоянии обеспечить полноценную защиту организма от неблагоприятных факторов внешней среды, играющих роль «триггеров», являются дополнительным фактором, способствующим формированию гиперчувствительности и сенсибилизации у больных БА. Поэтому, представляется очень важным, в каждом конкретном случае заболевания бронхиальной астмой правильно оценить значимость внешних и внутренних факторов в формировании болезни. Это необходимо для проведения целенаправленной индивидуальной терапии и профилактики, как в плане возникновения самого заболевания, так и развития его обострений.
Накопление знаний о генетических основах БА, изучение роли вкладов конкретных сочетаний аллелей генов «предрасположенности» в патогенез заболевания, окажет неоценимую помощь в разработке новых методов лечения и комплексной программы индивидуальной первичной профилактики бронхиальной астмы с учетом генетических характеристик. Разнообразие элементов многокомпонентной и многоэтапной системы детоксикации имеет важное значение с точки зрения фарма-когенетики, что необходимо для разработки строго «индивидуального» подхода к лечению больных бронхиальной астмой.
ВЫВОДЫ
1. У детей с ассоциацией генотипов С8ТТ1 -\GSTM 1 - риск развития бронхиальной астмы повышается в 5 раз по сравнению с популяцией.
2. У детей с генотийъ\5 по гену еМОЭ в сочетании с «нулевым» генотипом 08ТТ1-\С8ТМ1- риск развития тяжелого течения бронхиальной астмы увеличивается в 4 раза.
3. У детей при функционально активном генотипе 08ТТ1+\СЭТМИ в ассоциации с полиморфизмом 1\1 по гену АСЕ, риск развития бронхиальной астмы снижается в 7 раз, что позволяет считать данную ассоциацию генотипов протективной.
4. Поливалентная и пищевая сенсибилизация чаще наблюдаются при «нулевых» генотипах ОЭТ'И и ОЯТЬП и их ассоциациях.
5. Для фенотипа бронхиальной астмы вне структуры«атопической » болезни характерно позднее начало заболевания, легкое течение и доминирование генотипов С8ТТ1-\СЭТМ1- с АСЕ 1\1.
6. Для фенотипа астмы в структуре «атопической» болезт начало, тяжелое течение, ассоциация GSTT1+\GSTM1+ с АСЕ D\-. Риск развития тяжелого течения бронхиальной астмы в структуре «атопической» болезни в 4 раза выше, чем при бронхиальной астме вне структуры «атопической» болезни.
7. Контролируемое течение бронхиальной астмы наблюдается при генотипах: GSTT1+J GSTM1+ и их ассоциации, плохо контролируемое течение — при функционально неполноценных генотипах: GSTT1-/ GSTM1- и их ассоциации с генотипом 5\- по гену eNOS.
Практические рекомендации
1. Разработанная дифференциально-диагностическая таблица фено-типических вариантов бронхиальной астмы у детей позволит врачу-специалисту: пульмонологу, аллергологу, педиатру, врачу общей практики своевременно оценить адекватность возможного ответа на проводимую терапию и прогнозирование течения заболевания.
2. Внедрение в практику генетического тестирования для выявления дефектов в системе детоксикации ксенобиотиков позволит индивидуализировать профилактические мероприятия и лечение больных бронхиальной астмой.
3. Включение в комплекс базисной противовоспалительной терапии при бронхиальной астме препаратов с антиоксидантной направленностью, может способствовать достижению контроля над бронхиальной астмой у больных, имеющих функционально неполноценные генотипы глютатионтрансфераз.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Сардарян И. С. Влияние полиморфизма гена АПФ на тяжесть течения БА у детей./Сардарян И. С., Желенина JI. А., Коростовцев Д. С., Галустян А.Н.//Актуальные вопросы современной педиатрии. Межрегиональный сборник научных работ с международным участием. — Ярославль. —2007. — 173-174 с.
2. Сардарян И. С. Аллельный полиморфизм гепа АПФ и особенности течения БА у детей (тезисы)/Желенина JI.A., Сардарян И. С., Коростовцев Д.С., Галустян А. И.//Пульмонология. Сб. Тезисов 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. — Казань. — 2007. — с. 345
3. Сардарян И. С. Определение связи полиморфизма гена АПФ с тяжестью течения БА у детей./Желенина JI. А., Сардарян И. С., Коростовцев Д. С., Галустян А. Н.//6-Й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Сб. тезисов. — Москва.—2007.—с. 198.
4. Сардарян И. С. Фепотипические особенности атопической бронхиальной астмы у детей с различными генотипами ферментов системы глутатион-трансферазы (GST) и ангиотензин-превращающего фер-
мента (АСЕ)./Сардарян И. С., Желенина JI. А., Коростовцев Д.С., Га-луетян А. Н.//Российский вестник перинатологии и педиатрии. — № 1-2008. — 35-40 с.
5. Sardaryan I. S. The phenotypical peculiarities of atopic bronchial asthma in children with different genotypes of ACE enzymes./Sardary-an I.S., ZheleninaL.A., Galustyan A.N., KorostovcevD.S., Ivaschen-ko Т.Е.//European Respiratory Journal. Abstracts.18 th ERS Annual Congress. Volume 2871.— 2008. — p. 361 s.
Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.
Подписано в печать 29.04.2009. Ф-т 60x84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 31.
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.
Оглавление диссертации Сардарян, Иван Суренович :: 2009 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
Введение.
Актуальность темы.
Цель исследования.
Задачи исследования.
Положения, выносимые на защиту.
Научная новизна работы.
Практическая значимость работы.
Апробация и внедрение результатов.
Объем и структура диссертации.
Личный вклад автора.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Генетика бронхиальной астмы.
1.1.1. Функции и локализация ангиотензин-превращающего фермента.
1.1.2. Глутатион-S- трансферазы и их роль в формировании БА.
1.1.2.1. Глутатион-8-трансфераза класса М.
1.1.2.2. Глутатион-8-трансфераза класса Т(т).
1.1.2.3. Другие представители семейства глутатион- S — трансфераз.
1.1.3. Синтазы оксида азота и роль оксида азота в организме.
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Методы исследования
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования
2.3.Молекулярно-генетические методы исследования.
2.4. Математические методы исследования.
Результаты исследования.
ГЛАВА 3. Генетические особенности больных БА.
3.1. Анализ распределения генотипов глутатион-8-трансферазы Ml и глутатион-Б-трансферазы Т1 у больных БА и в популяции.
3.2. Анализ распределения генотипов по гену АСЕ у больных Б А и в популяции.
3.3. Анализ распределения del.F508 у больных БА и в популяции.
3.4. Анализ полиморфизмов гена эндотелиальной N0 — синтазы у больных БА и в популяции.
3.5. Результаты исследования генетических сочетаний у больных Б А.
Глава 4. Анализ генетических особенностей у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания.
4.1. Распределение генотипов по генам GSTT1 и GSTM1 в популяции и у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания.
4.2. Распределение генотипов по гену АСЕ в популяции и у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания.
4.3. Распределение частоты генотипов по гену eNOS в популяции и у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания.
Глава 5. Корреляция генотипа и фенотипа у больных БА.
5.1. Сопутствующая аллергопатология у больных Б А.
Глава 6. Генетические особенности БА при контролируемом и неконтролируемом течении заболевания.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Сардарян, Иван Суренович, автореферат
Актуальность проблемы.
Бронхиальная астма - актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. За последние годы во всем мире, в том числе России, отмечается увеличение заболеваемости бронхиальной астмой. Заболевание, возникшее в детском возрасте, часто продолжается в зрелом возрасте, приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидизации, а иногда и гибели пациентов. Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают высокую распространенность бронхиальной астмы у детей и взрослых, которая варьирует в среднем от 5 до 10% (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006, Федосеев Г.Б., 1996; Чучалин А.Г., 1999; Чучалин А.Г. и др., 2000; 2004).
Бронхиальная астма относится к числу типичных заболеваний мультифакториальной, полигенной природы (Пузырев В.П., 2003). В результате проведенных семейных, близнецовых и генетико-эпидемиологических исследований была выявлена важная роль наследственности в возникновении бронхиальной астмы, в том числе ее атопической формы (Балаболкин И.И., 2003; Богорад А.Е., 2002; Каганов С.Ю., 1999; Геппе Н.А и др., 2008; Greally М. et al, 1982; Jenkins М.А et al., 1994; Laitinen T et al., 1998; Sibbald В., et al., 1979; SibbaldB., 1991; SkadhaugeL. R, 1999).
Среди генетических факторов, влияющих на формирование и течение астмы, можно выделить «главные» гены и гены-«модификаторы», гены-«кандидаты», взаимодействие которых определяет фенотипические особенности БА (Ober С. et al., 1998; Ober С. et al., 2000; Steinke J.W., et al., 2003). В многочисленных исследованиях показано, что «главными» факторами в развитии БА являются атопия (синтез IgE) и гиперреактивность дыхательных путей. В популяционных исследованиях показано, что влияние генетических факторов на развитие БА составляет, по крайней мере, 35-70% в зависимости от популяции и дизайна исследования. Общее число генов, связанных с развитием астмы, точно не установлено, хотя в настоящее время считается, что их не меньше 30 (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2002). Помимо наследственных факторов, важное значение в развитии заболевания имеют неблагоприятные воздействия факторов окружающей среды. При воздействии ряда неблагоприятных факторов внешней среды происходит проникновение в дыхательные пути ксенобиотиков, что обусловливает изменения реактивности и нарастание сенсибилизации (Величковский Б.Т. 1991; 2000; Емельянов А.В., 1996; Каганов С.Ю., 1999). В условиях действия факторов, индуцирующих воспалительный процесс в дыхательных путях (аллергия, вирусные инфекции, поллютанты окружающей среды, воздействие компонентов табачного дыма, профессиональных токсинов и др.), может создаться порочный круг взаимного потенцирования воспаления и десенситизации Р-адренергической рецепции, ведущий к развитию и прогрессированию гиперреактивности дыхательных путей, а, следовательно, и утяжелению течения БА (Геппе Н.А и др., 2008). Поэтому изучение полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков - суперсемейства глутатион-8-трансфераз (GSTT1, GSTM1) является актуальным. В немногочисленных работах, посвященных изучению ассоциативной связи полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков, была показана их важная роль в формировании хронического бронхита, рака легких, тяжелого течения муковисцидоза и бронхиальной астмы (Худолей В.В., 1999; Иващенко Т.Э. и др., 2001; Желенина JI.A и др., 2003; Сиделева О.Г. и др., 2001; Сиделева О.Г. 2002; Райе Р.Х. и др., 2003; Brockmoller J. et.al., 1996; Carrol W.D., et al, 2005; Saadat M. et al., 2007). Гены, аллельные варианты которых предрасполагают к развитию определенных заболеваний, получили название генов «предрасположенности» (predisposition gene). Среди генов «предрасположенности» можно выделить несколько групп генов: гены метаболизма» или гены системы детоксикации, гены мембранных рецепторов, а также гены-«триггеры», исполняющие роль своеобразных «шунтов» в каскаде жизненно важных биохимических реакций. Среди генов-«триггеров» большое значение имеют гены эндотелиальной синтазы оксида азота - eNO синтазы и ангиотензин превращающего фермента — АСЕ (Невзорова В.А и др., 1997; Харитонов С.А. и др., 1997).
Как и при всех воспалительных процессах, при аллергическом воспалении возникает оксидативный стресс. Одним из маркеров оксидативного стресса является оксид азота (N0) - важный биологический медиатор, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических процессов. Оксид азота участвует в реализации таких важных физиологических функций, как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др. (Lowenstein CJ. et al., 1994; Moncada S., 1997; Nakaki Т., 1994; Snyder S.H., 1993). Известно, что NO усиливает воспалительные изменения в дыхательных путях при астме (Barnes P.J., 1995). В последние годы появляется все больше данных о способности N0 оказывать влияние на иммунную систему и воспалительный ответ. Оксид азота угнетает активность Th-1 клеток, способствуя развитию ТЬ2-ответа (Ashutosh К., 2000, Ferreira Н.Н, 1998). Изучение роли полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в генезе БА, приведет к углублению знаний о патогенезе бронхиальной астмы.
В последние годы изучается роль полиморфизма гена ангиотензин превращающего фермента (АСЕ), участвующего в метаболизме брадикинина и других биологически активных субстанций, в формировании хронических неспецифических заболеваний легких. Несомненный интерес представляет факт появления повышенной мышечной активности у людей с полиморфизмом гена АСЕ VI, что может иметь значение в патогенезе течения БА (Williams A.G. et al., 2000).
Роль аллельного полиморфизма генов «предрасположенности» у детей, больных атопической БА в настоящее время не ясна, так как недостаточно изучена. Практически нет работ, посвященных исследованию ассоциативной связи нарушений в системе генов «предрасположенности» и течением БА у детей, не изучены фенотипические особенности БА при аллельном полиморфизме генов GSTT1, GSTM1, АСЕ, eNOS.
Поэтому представляется актуальным изучение фенотипических особенностей атопической бронхиальной астмы у детей с вариантами полиморфизма генов «предрасположенности», что позволит прогнозировать течение заболевания и проводить целенаправленную терапию и профилактику болезни.
Цель исследования.
Изучить фенотипические особенности бронхиальной астмы у детей, обусловленные влиянием полиморфизма генов «предрасположенности», кодирующих ферменты системы детоксикации ксенобиотиков GSTT1, GSTM1, гена ангиотензин превращающего фермента и гена эндотелиальной синтазы оксида азота для совершенствования диагностики и оптимизации терапии. Задачи исследования:
1.Изучить особенности аллельного полиморфизма генов GSTT1, GSTM1 и их ассоциативную связь при бронхиальной астме у детей.
2.Изучить особенности течения бронхиальной астмы при аллельном полиморфизме гена eNOS.
3.Оценить возможную ассоциативную связь аллельного полиморфизма генов АСЕ с тяжестью течения бронхиальной астмы.
4.Определить особенности формирования и течения бронхиальной астмы при различных генотипах и их ассоциациях.
5.Провести сравнительную оценку генотипов бронхиальной астмы в структуре «атопической» болезни и вне структуры «атопической» болезни. б.Изучить взаимосвязь вариантов полиморфизма генов «предрасположенности» с различной степенью контроля над бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Распределение генов GSTT1 и GSTM1 у детей с бронхиальной астмой отличается от популяционных, причем ассоциация GSTT1-, GSTM1-является важной составной частью генетической структуры, предрасполагающей к развитию бронхиальной астмы.
2.В патогенезе тяжелого течения бронхиальной астмы неблагоприятную роль играет ассоциация полиморфизма по гену eNOS 5\5 и генотипа GSTT1-/GSTM1-.
3.Генотип GSTT1+/GSTM1+ в ассоциации с генотипом АСЕ I/I является протективным фактором в возникновении бронхиальной астмы.
4.Фенотипы бронхиальной астмы во многом определяются аллельным полиморфизмом генов - «предрасположенности» и их ассоциаций.
5.Контроль над бронхиальной астмой зависит от аллельного полиморфизма генов - «предрасположенности» и их ассоциаций.
Научная новизна.
Впервые проведена клинико-генетическая оценка риска возникновения, тяжести течения и прогноза бронхиальной астмы у детей в зависимости от полиморфизма генов - «предрасположенности» и их ассоциаций. Впервые установлено потенцирующее действие генотипа eNOS 5/5 для носителей нулевых аллелей по GSTT1 и GSTM1 в возникновении бронхиальной астмы. Впервые выявлена протективная роль генотипа GSTT1+/GSTM1+ в сочетании с генотипом I/I по гену АСЕ, препятствующая формированию бронхиальной астмы.
Впервые установлено значение полиморфизма генов, кодирующих ферменты детоксикации ксенобиотиков, в формировании сенсибилизации у детей, больных бронхиальной астмой.
Впервые выявлены варианты генетических ассоциаций у больных с различными фенотипами бронхиальной астмы: астмы в структуре и вне структуры «атопической» болезни».
Впервые, на основе клинико-генетического анализа, предложена дифференциально-диагностическая таблица фенотипических вариантов бронхиальной астмы у детей, позволяющая индивидуализировать терапию и прогнозировать тяжесть течения заболевания.
Впервые установлены аллельные полиморфизмы генов «предрасположенности» при контролируемой и плохо контролируемой бронхиальной астме.
Новые данные, полученные в результате исследования, дополнят представления о роли генов- «модификаторов» в патогенезе бронхиальной астмы у детей.
Практическая значимость.
Разработана дифференциально-диагностическая таблица фенотипов бронхиальной астмы, позволяющая индивидуализировать терапию и профилактику заболевания с учетом выделенных фенотипических групп.
Показана целесообразность определения аллельных вариантов генов GSTT1, GSTM1, АСЕ, eNOS для выявления различных фенотипов бронхиальной астмы у детей, отличающихся по тяжести течения и ответу на противовоспалительную базисную терапию. Апробация и внедрение результатов.
Результаты научных исследований внедрены в работу пульмонологического отделения СПбГПМА, пульмонологического отделения
ДГБ Св. Ольги, аллергологического отделения ДГБ №1, амбулаторно-поликлинического отделения СПбГПМА, работу районных аллергологических кабинетов. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах аллергологии и клинической фармакологии ФПК и 1111, кафедре педиатрии с курсом перинатологии и эндокринологии ФПК и 1111 СПбГПМА. Материалы диссертации доложены на заседании 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Казань, Россия, 2007), на конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008), различных Российских и региональных конференциях.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 200 литературных источников (отечественных и зарубежных). Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 7 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Фенотипические особенности бронхиальной астмы у детей при различных аллельных полиморфизмахгенов "предрасположенности"(GSTТ1, GSTМ1, ACE, eNOS)"
ВЫВОДЫ:
1. У детей с ассоциацией генотипов GSTT1AGSTM1- риск развития бронхиальной астмы повышается в 5 раз по сравнению с популяцией.
2. У детей с генотипом 5\5 по гену eNOS в сочетании с «нулевым» генотипом GSTT1AGSTM1- риск развития тяжелого течения бронхиальной астмы увеличивается в 4 раза.
3. У детей при функционально активном генотипе GSTT1+\GSTM1+ в ассоциации с полиморфизмом 1\1 по гену АСЕ, риск развития бронхиальной астмы снижается в 7 раз, что позволяет считать данную ассоциацию генотипов протективной.
4. Поливалентная и пищевая сенсибилизация чаще наблюдаются при «нулевых» генотипах GSTT1 и GSTM1 и их ассоциациях.
5. Для фенотипа бронхиальной астмы вне структуры «атопической» болезни характерно позднее начало заболевания, легкое течение и доминирование генотипов GSTT1-\GSTM1- с АСЕ IYL
6. Для фенотипа астмы в структуре «атопической» болезни характерно раннее начало, тяжелое течение, ассоциация GSTT1+\GSTM1+ с АСЕ DV. Риск развития тяжелого течения бронхиальной астмы в структуре «атопической» болезни в 4 раза выше, чем при бронхиальной астме вне структуры «атопической» болезни.
7. Контролируемое течение бронхиальной астмы наблюдается при генотипах: GSTT1+, GSTM1+ и их ассоциации, плохо контролируемое течение - при функционально неполноценных генотипах: GSTT1-, GSTM1- и их ассоциации с генотипом 5\- по гену eNOS.
Практические рекомендации.
1. Разработанная дифференциально-диагностическая таблица фенотипических вариантов бронхиальной астмы у детей позволит врачу-специалисту: пульмонологу, аллергологу, педиатру, врачу общей практики своевременно оценить адекватность возможного ответа на проводимую терапию и прогнозирование течения заболевания.
2. Внедрение в практику генетического тестирования для выявления дефектов в системе детоксикации ксенобиотиков позволит индивидуализировать профилактические мероприятия и лечение больных бронхиальной астмой.
3. Включение в комплекс базисной противовоспалительной терапии при бронхиальной астме препаратов с антиоксидантной направленностью, может способствовать достижению контроля над бронхиальной астмой у больных, имеющих функционально неполноценные генотипы глютатион-8-трансфераз.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сардарян, Иван Суренович
1. Архипов В.В. Применение АПФ при бронхообструктивных заболеваниях: безопасность и нежелательные лекарственные реакции. //Качественная Клиническая Практика 2003. №2. - С.101 - 107.
2. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. /Балаболкин И.И. М.: Медицина, 2003. С. 5-7.
3. Баранов B.C. Геном человека и гены «предрасположенности»: (Введение в предиктивную медицину). /Баранов B.C., Баранова Е.В., Иващенко Т.Э., Асеев М.В. СПб.: Интермедика, 2000. - 272 с.
4. Баранов B.C. Программа «Геном человека» и научная основа профилактической медицины //Вестн. РАМН. 2000. - №10. - С. 27-37.
5. Баранов B.C., Асеев М.В., Баранова Е.В. «Гены предрасположенности» и генетический паспорт //Природа. 1999. - № 3. - С. 17-27.
6. Богорад А.Е. Роль генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей //Пульмонология. 2002. - Т. 12. - №1. - С. 47-56.
7. Боровиков В.П. Программа Statistica. для студентов и инженеров. /Боровиков В.П. М.: КомпьютерПресс, 2001.- 304с.
8. Бочков Н.П. Медицинская генетика. /Бочков Н.П М.:Академия, 2003. - С. 37-41.
9. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: доклад Всемирной Организации Здравоохранения. М., 1996. - 166 с.
10. Вознесенский Н.А., Чучалин А.Г., Антонов Н.С. Окись азота и легкие //Пульмонология. 1998. - Т.8, №2. - С.3-10.
11. Г.Лолор-младший. Клиническая иммунология и аллергология./ Под редакцией Г.Лолора-младшего, Т.Фишера, Д.Адельмана. Практика, Москва., 2000.- 806 с.
12. Геппе Н.А. Профилактика табакокурения среди детей и подростков: руководство для врачей. /Геппе Н.А, Малахов А.Б., Шарапова О.В. М.: Гэотар-Медиа, 2008 144С.
13. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. /Гланц С.А М.: Практика, 1999.-459с.
14. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы /Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2002. - 160с.
15. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2008.- 108с.
16. Горбунова В.Н. Введение в молекулярную диагностику и генотерапию наследственных заболеваний. /Горбунова В.Н., Баранов B.C. СПб.: "Специальная литература", 1997. 286с.
17. Громов И. А. Цитокиновые рецепторы лимфоцитов крови при бронхиальной астме у детей: материалы 10 Конгресса педиатров России // Педиатрическая фармакология. 2006 .- №2. - С.64-65.
18. Емельянов А.В. Роль факторов внешней среды в формировании бронхиальной астмы //Библиотека врача общей практики. Т. 2. Бронхиальная астма /Под ред. Г. Б. Федосеева. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996. - С. 32-39.
19. Желенина Л.А., Иващенко Т.Э., Ефимова Н.С. и др.Полиморфизм генов семейства GST при бронхиальной астме у детей //Аллергология 2003. - №2. -С.13-16
20. Журавлева И.А., Мелентьев И.А., Виноградов Н.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии //Клин. мед. 1997. - Т. 75, №4. - С. 18-21.
21. Иващенко Т.Э., Сиделева О.Г, Петрова М.А., Гембицкая Т.Е., Орлов А.В., Баранов B.C. Генетические факторы предрасположенности к бронхиальной астме //Генетика. 2001. - Т. 37, №1 - С. 107-111.
22. Каганов СЮ. Бронхиальная астма у детей. /Каганов С.Ю. М.: Медицина. - 1999.-С. 10-12.
23. Келембет Н.А. Клинико-генетические особенности формирования бронхобструктивного синдрома при моногенных (муковисцидоз) и мультифактериальных (бронхиальная астма) заболевания легких.//Автореф. дисс.канд. мед. наук. 2005. - С.26.
24. Кулинский В.И. Обезвреживание ксенобиотиков //Соросовский образовательный журнал. 1999. - №1. - С.8-12.
25. Невзорова В.А., Зуга М.В., Гельцер Б.И. Роль окиси азота в регуляции легочных функций //Тер. архив. 1997. - Т. 69, № 3. - С. 68-73.
26. Петровский Ф.И., Петровская Ю.А., Огородова Л.М., Серебров В.Ю. Цитокины и оксид азота при бронхиальной астме //Бюллетень сибирской медицины. 2002. - № 1. - С. 70-74.
27. Пузырев В.П. Генетика мультифакториальных заболеваний: между прошлым и будущим //Медицинская генетика.- 2003.- Т. 2 № 12.-С. 498508.
28. Райе Р.Х., Гуляева Л.Ф. //Биологические эффекты токсических соединений: курс лекций. Новосибирск, 2003. - 203 с.
29. Саприн А.Н. Ферменты метаболизма детоксикации ксенобиотиков //Успехи биол.химии.-1991 .-Т. 32 №1. - С.146-172.
30. Саприн А.Н., Калинина Е.В. Окислительный стресс и его роль в механизмах апоптоза и развития патологических процессов //Успехи биол. и химии. 1999. - Т. 39. - С. 289-326.
31. Сиделева О.Г. Полиморфные аллели генов, ассоциированные с патогенезом атопической формы бронхиальной астмы у жителей Северо-запада России. //Автореф. дис. канд. биол. наук.-СПб. 2002. - 19 с.
32. Сиделева О.Г., Иващенко Т.Э., Орлов А.В., Петрова М.А., Гембицкая Т.Е., Останкова Ю.В., Баранов B.C. Гены GSTM1, GSTT1, CYP1A1, CFTR у больных бронхиальной астмой //Материалы 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. М., - 2001. - 20 с.
33. Стокле Ж.-К., Мюлле Б., Андрианцитохайна Р., Клещев А. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов //Биохимия. 1998. - № 7. - С. 967-983.
34. Уголева Е.М. Возможности раннего прогнозирования риска развития бронхиальной астмы.//Автореф. дисс.канд. мед. наук. 2007. - С.28.
35. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. /Федосеев Г.Б. СПб.: Мед. информ. агентство, - 1995. - С. 191-333.
36. Федосеев Г.Б. Определение, классификация и этапы развития бронхиальной астмы //Библиотека врача общей практики. Т.2. -Бронхиальная астма. - СПб.: Медицинское информационное агентство. -1996.-С. 12-16.
37. Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. //Нормед-Издат. СПб. - 1998. - 687с.
38. Харитонов С.А., Барнс П. Дж., Чучалин А.Г. Окись азота (N0) в выдыхаемом воздухе: новый тест в пульмонологии //Пульмонология. 1997. -Т. 7, - № 3. - С. 7-12.
39. Худолей В.В. Канцерогены: характеристики, закономерности, механизмы действия. //СПб.: НИИ Химии СПбГУ. 1999. - 419с.
40. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма ./Под ред. А.Г.Чучалина. М. 1997, - т 2 - с.160-181.
41. Чучалин А.Г. Генетические аспекты бронхиальной астмы //Пульмонология. 1999. - Т.9, - №4. - С. 3-10.
42. Чучалин А.Г. Заболевания органов дыхания. /Чучалин А.Г., Белевский А.С. М.: Литтерра. - 2004. - 512 с.
43. Чучалин А.Г., Самсыгина Г.А., Свердлов Е.Д. Генетические аспекты бронхиальной астмы //Consilium medicum. 2000. - Экстра-вып. - С. 3-6.
44. Шапорова Н.Л. Механизмы формирования и методы коррекции кортикозависимости и стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой: Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.43 /СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. -СПб., 1998 - 385 с.
45. Adnot S., Eddahibi S., Mauran P., Andrivet P., Carville C, Raffestin B. Nitric oxide, from vascular physiology to therapeutics // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1994. -№4.-P. 41-51.
46. Adnot S., Raffestin В., Eddahibi S. NO in the lung //Respir. Physiol. 1995. -V. 101.-P. 109-120.
47. Alving K., Weitzberg E., Lundberg J.M. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics //Eur. Respir. J. 1993. - V. 6. - P. 1368—1370.
48. Anderson G.G., Cookson W.O. Recent advances in the genetics of allergy and asthma // Mol. Med. Today. 1999. - V. 5. - P. 264-273.
49. Arbustini E., Giasso M., Fasani R. et al. Angiotensin converting enzyme gene deletion allele is independently and strongly associated with coronaryatherosclerosis and myocardial infarction. //Br. Heart. J.- 1995.- Dec; 74(6): 584591.
50. Asano K., Chee C.B., Gaston B. Constitutive and inducible nitric oxide synthase gene expression, regulation and activity in human lung epithelial cells // Proc. Natl. Acad. Sci. 1994. - V. 91. - P. 10-29.
51. Ashutosh K. Nitric oxide and asthma: a review // Curr. Opin. Pulm. Med. -2000.- V. 6.-P. 21-25.
52. Autrup H. Genetic polymorfisms in human xenobiotica metabolizing enzymes as susceptibility factors in toxic response // Mutat. Res. 2000. - V. 464.-P. 65-76.
53. Bachmann S., Mundel P. Nitric oxide in the kidney: synthesis, localization, and function // Am. J. Kidney Dis. 1994. - V. 24. - P. 112-129.
54. Baranov V., Ivaschenko Т., Bakay M. Proportion of the GSTM1 0\0 genotype in some Slavic populations and its correlation with CF and other multifactorial disease// Hum.Genet.-1996.-Vol.97.-P.517-520.
55. Baranova H., Perriot J., Albuisson E. Peculiarities of the GSTM1 0/0 genotype in French heavy smokers with various types of chronic bronchitis // Hum. Genet. -1997.-V. 99.-P. 822-826.
56. Barnes K.C. Atopy and asthma genes — where do we stand? // Allergy. -2000.-V. 55.-P. 803-817.
57. Barnes P.J., Chung K.F., Page C.P. Inflammatory mediators of asthma: an update // Pharmacol, reviews. 1998. - V.50, №4. - P. 515-596
58. Barnes P.J., Liew F.Y. Nitric oxide and asthmatic inflammation // Immunol. Today. 1995. - V. 16. - P. 128-130.
59. Beltran В., Orsi A., Clementi E., Moncada S. Oxidative stress and S-nitrosylation of proteins in cells //Br. J. Pharmacol.-2000.-V. 129 (5).-P. 953-960.
60. Belvisi M.G., Ward J.K., Mitchell J.A., Barnes P.J. Nitric oxide as a neurotransmitter in human airways // Arch. Int. Pharmacodyn. 1995. - V. 329, №1.-P. 97-110.
61. Bjorksten B. The environment and sensitisation to allergens in early childhood // Pediatr. Allergy. Immunol. 1997. - V. 8. - P. 32-39.
62. Blackburn A.C., Coggan M., Tzeng H.-F. et al. GSTZld: a new allele of glutathione transferase zeta and maleylacetoacetate isomerase // Pharmacogenetics. 2001. - V.ll. - P.671-678.
63. Bloodsworth A., O'Donnell V.B., Freeman B.A Nitric oxide regulation of free radical- and enzyme-mediated lipid and lipoprotein oxidation. //Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000.V. 20. P. 1707-1715.
64. Board P.G., Coggan M., Chelvanayagam G. et al. Identification, characterization, and crystal structure of the omega class glutathione transferases // J. Biol. Chem. 2000. - V.275. - P.24798-24806.
65. Board P.G., Suzuki Т., Shaw D.C. Human muscle glutathione S-transferase shows close homology to human liver GST-1 // Biochim. Biophys. Acta. 1988. -V. 953.-P. 214-217.
66. Bray G.W. The hereditary factor in asthma and other allergies // Brit. med. J. -1930.-V. 10.-P.384-387.
67. Brussee JE, Smit HA, Kerkhof M, Koopman LP, Wijga AH, Postma DS, Gerritsen J, Grobbee DE, Brunekreef B, de Jongste JC. // Exhaled nitric oxide in 4-year-old children: relationship with asthma and atopy. Eur Respir J. 2005 Mar; 25(3):455-61.
68. Busse R., Mulsch A. Induction of nitric oxide synthase by cytokines in vascular smooth muscle cells. // FEBS Lett. 1990. - V. 275. - P. 87-90.
69. Butler R. The DD-ACE genotype and cardiovascular disease.// Pharmacogenomics.-2000.-Vol. 1 ,N2.-P. 153-167.
70. Caramori G., Papi A. Oxidants and asthma // Thorax. 2004. - V. 59. - P. 170173.
71. Carroll W.,D., Lennely W., Jones P.W., Strange R.C., Child F., Whyte M.K.,Primhak R.A., Fryer A.A. Effects of GSTT1,GSTM1 and GSTP1 on lung faction in asthmatic families//Clin.Exp.-2005.-sep.35(9):l 155-1161.
72. Celentano A., Vancini F.P., Palmiery V., et.al. Influence of cardiovascular risk factors on relation between angiotensin converting enzyme-gene polymorphism and blood pressure in arterial hypertension.// J.Hypertens.-1998.-Vol.l6, N7.-P.985-991.
73. Chang R.H., Feng M.H., Liu W.H. Nitric oxide increased interleukin-4 expression in T lymphocytes // Immunology. 1997. - V. 90, № 3. - P. 364-369.
74. Chen H., Sandler D.P., Taylor J.A., Shore D.L., Liu E., Bloomfield C. D., Bell D.A. Increased risk for myelodysplastic syndromes in individuals with glutathione transferase theta 1 (GSTT1) gene defect // Lancet. 1996. - V.347. - P.295-297.
75. Dahl M., Tybjerg-Hansen A, Lange P., Nordestgaard B.G. DeltaF508 heterozygosity in cestic fibrosis and suscebility to asthma// Lancet.-1998.-V 351.-P. 1911-1913.
76. Dahl M., Nordestgaard B.G.,'Tybjerg-Hansen A. Fifteen-year follow-up pulmonary function in individuals heterozygous for the cystic fibrosis phenilalanin-508 deletion//J.Allogy Clin.Immunology.-2001.-V 107/-P.818-823.
77. De Sanctis G.T., Mehta S., Kobzik L., Yandava C, Jiao A.P., Drazen J.M. Contribution of type I NOS to expired gas NO and bronchial responsiveness in mice // Am. J. Physiol. (Lung Cell Mol. Physiol.). 1997. - V. 17. - P. L883-L888.
78. Di Pasquale P.,Cannizzaro S., Scalzo S., et al. Cardiovascular effect of I\D ACE gene polymorphism in healthy subjects. // Cardiol. -2005.- Vol.60,N4.-P.427-435.
79. Diet F., Pratt R.E., Berry G.J., Momose N., Gibbons G.H., Dzau V.J. Increased accumulation of tissue ACE in human atherosclerotic coronary artery disease. // Circulation. 1996, DEC, 1; 94 (11): 2756-67.
80. Dizier M.H., Besse-Schmittler С, Guilloud-Bataille M. Genome screen for asthma and related phenotypes in the French EGEA study // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2000.-V. 162.-P. 1812-1818.
81. Dhamandra Kumar. From evidence-based medicine to genomic medicine.//Genomic Med.-2007.-V/l,N3-4.-P.95-104.
82. Doursol K., Loukou I., Doudounakis S., Tzetis M., Priftis K., Kanavakis E. Asthma and Pulmonary Function Abnormalities in Heterozygotes for Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator Gene Mutations WInt J Clin Exp Med.- 2008.-V.l.-P. 345-349.
83. Edwards A.D. The pharmacology of inhaled nitric oxide // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1995. - V. 72, № 2. - P. F127- F130.
84. Forstermann U., Closs E.I., Pollock J.S. Nitric oxide synthase isozymes, characterization, purification, molecular cloning and function // Hypertension. -1994.-V. 23. -P.l 121-1131.
85. Fryer A.A., Bianco A., Hepple M., Jones P.W., Strange R.C., Spiteri M.A. Polymorphism at the glutathione S-transferase. A new marker for bronchial hyperresponsiveness and asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - V. 161. -P. 1437-1442.
86. Gao P.S., Huang S.K. Genetic aspects of asthma // Panminerva Med. 2004. -V. 46, №2.-P. 121-134.
87. Garte S., Gaspari L., Alexandrie A. Metabolic gene polymorphism frequencies in control populations // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2001. -V. 10.-P. 1239- 1248.
88. Gaston В., Kobzik L., Stamler J.S. Distribution of nitric oxide synthase in the lung // Nitric oxide and the lung / W. Zapol, K. Bloch, editors. New York: Marcel Dekker, 1997.-P. 75-86.
89. Geller D.A., Billiar T.R. Molecular biology of nitric oxide synthases // Cancer Metastasis Rev. 1998. - V. 17. - P. 7.
90. Gilliland F.D., Li Y.F., Dubeau L. et al. Effects of glutathione S-transferase Ml, maternal smoking during pregnancy, and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - V. 166. -P. 457-463.
91. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention ./ National heart, lung and bood institute. Publication number 95-3659, 1995.- 176 p.
92. Goodrich GG, Goodman PH, Budhecha SK, Pritsos CA.Functional polymorphism of detoxification gene NQOl predicts intensity of empirical treatment of childhood asthma. //Mutat Res. 2009 Mar 31;674(l-2):55-61. Epub 2008,- Nov 5.
93. Greally M., Jagoe W.S., Greally J. The genetics of asthma // Ir. Med. J. -1982.-V. 75.-P. 403-405.
94. Gustafsson L.E. Exhaled nitric oxide as a marker in asthma // Eur. Respir. J. -1998.-V. 26.-P. 49S-52S.
95. Hall A.V., Antoniou H., Wang Y., Cheung A.H., Arbus A.M., Olson S.L. Structural organization of the human neuronal nitric oxide synthase gene (NOS 1) // J. Biol. Chem. 1994. - V. 269. - P. 33082-33090.
96. Hallier E., Jager R., Deutschmann S., Bolt H.M., Peter H. Glutathione conjugation and cytochrome P-450 metabolism of methyl chloride in vitro // Toxicol, in Vitro. 1990. - V.4. - P.513-517.
97. Hanene C, Jihene L, Jamel A, Kamel H, Agnes H. Association of GST genes polymorphisms with asthma in Tunisian children.// Mediators Inflamm. 2007;2007:19564. Epub 2007 Mar 19.
98. Havelka J., Vetter H., Studer A. et al. Acute and chronic effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor captopril in severe hypertension.// Am J Cardiol 1982; 49:1467-1474.
99. Hayes J.D., Pulford D.J. The glutathione S-transferase supergene family: regulation of GST and the contribution of the isoenzymes to cancer chemoprotection and drug resistance // Crit. Rev. Biochem. Mol. Biol. 1995. - V. 30.-P. 445-600.
100. Hibbs J.D., Westenfelder C, Taintor R. Evidence for cytokine-inducible nitric oxide synthesis from L-arginine in patients receiving interleukin-2 therapy // J. Clin. Invest. 1992. - V. 89. - P. 867-877.
101. Holgate S.T., Church M.K., Howarth P.H., Morton E.N., Frew A.J., Djukanovic R. Genetic and environmental influences on airway inflammation in asthma // Int. Arch. Allergy Immunol. 1995. - V. 107. - P. 29-33.
102. Holla L.T., Jurajda M.,Pohunek P.,Znojil V. Haplotype analisis of endotelial nitric oxide synthase gene in asthma. \\Hum.Immunol.-2008 :-V69.-P.306-313.
103. Holla L.I., Stejskalova A., Vasku A. Polymorphisms of the GSTM1 and GSTT1 genes in patients with allergic diseases in the Czech population. // Allergy. 2006 Feb; 61(2):265-7.
104. Holloway J.W., Koppelman G.H., Identifing novel genes contributing to asthma pathogenesis.//Curr.Opin.Allergy Clin.Immunol.-2007.-Vol.7,N1 .-P.69-74.
105. Hooper T.L., Stephenson L.W., Skeletal muscle for cardiac assistance. // Curr Opin Cardiolol., 1991. Apr; 6 (2): 263-8. Review.
106. Hunley Т.Е., Iwasaki S., Homma Т., Коп V. Nitric oxide and endothelin in pathophysiological settings // Pediatr. Nephrol. 1995. - V. 9, № 2. - P. 235-244.
107. Hunt J.F.,Fang F., Valik R.,etal.,Endogenous airway acidification. Implications for asthma pathophysiology//.Am.J Respir Crit Care Med.-2000.-161: p.694-699.
108. Jenkins M.A., Hopper J.L., Bowes G., Carlin J.B., Flander L.B., Giles G.G. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life // BMJ. 1994. - V. 309. -P. 90-93.
109. Juronen E., Tasa G., Uuskula M., Pooga M., Mikelsaar A.V. Purification, characterization and tissue distribution of human class theta glutathione S-transferase Tl-1 //Biochem. Mol. Biol. Int. 1996. - V. 39. - P. 21-29.
110. Kabesch M., Hoefler C., Carr D., et.al. GST deficiency and passive smoking increase childhood asthma.//Thorax.-2004.- Vol.59.-P.569-573.
111. Ketley J.N., Habig W.H., Jakoby W.B. Binding of nonsubstrate ligands to theglutation-S-transferases //J. Biol. Chem. 1975. - V. 250, № 22. - P. 8670-8673.
112. Kerem B.S.,Romnes J.M.,Buchanan J.A.Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis//Science.-1989.-V.245.-P.1073-1080.
113. Kharitonov S.A., Barnes P.J. Exhaled nitric oxide: a marker of airway inflammation? // Curr. Opin. Anaestesiol. 1996. - V.9. - P. 542-548.
114. Kharitonov S.A., Fan Chung K., Evans D.J., O'Connor B.J., Barnes P.J. Increased exhaled nitric oxide in asthma is mainly derived from the lower respiratory tract//Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1996. - V. 153. - P. 1773-1780.
115. Kharitonov S.A., Wells A.U., O'Connor В J., Cole P. J., Hansell D.M., Logan-Sinclair R.B., Barnes P.J. Elevated levels of exhaled nitric oxide in bronchiectasis //Ibid. 1995.-V. 151, №6.-P. 1889-1893.
116. Kharitonov S.A., Yates D.H., Barnes P.J. Inhaled glucocorticoids decrease nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients // Ibid. 1996. - V. 153, № 1. - P. 454-457.
117. Kobzik L., Reid M.B., Bredt D.S., Stamler J.S. Nitric oxide in skeletal muscle //Nature. 1994. - V. 372. - P. 546-549.
118. Konohana A., Konohana I., Schroeder W.T. et al. Placental glutathione-S-transferase-pi mRNA is abundantly expressed in human skin // J. Invest. Derm. -1990.-V.95.-P.119-126.
119. Laisney V., Gross M.S., Frezal J. Human genes for glutation-S-transferases // Hum. Genet. 1984. - V. 68. - P.221-227.
120. Lee Y.C., Cheon K.T., Lee H.B., Kim W., Rhee Y.K., Kim D.S. Gene polymorphisms of endothelial nitric oxide synthase and angiotensin-converting enzyme in patients with asthma // Allergy. 2000. - V. 55. - P. 959-963.
121. Lindpaitner K., Pfeffer M.A., Kreutz R. et al. A prospective evaluation of an angiotensin-converting-enzyme gene polymorphism and the risk ofischemic heart disease. //N. Eng. J. Med. 1995 Mar 16; 332 (11): 706-11.
122. Lis G., Kostyk E., Sanak M., Pietrzyk J.J. Molecular studies in a population of children with bronchial asthma // Pneumonol. Alergol. Pol. 2001. - V. 69. - P. 265-272.
123. Lowenstein C.J., Dinerman J.L., Snyder S.H. Nitric oxide: a physiologic messenger // Ann. Intern. Med. 1994. - V. 120. - P. 227-237.
124. Lunde H., Hedner Т., Samuelsson О. et al. Dyspnoea, asthma, and bronchospasm in relation to treatment with angiotensin converting enzyme.// Br. Med. J.- 1994; 308:18. 189
125. Martinez F.D.Viruses and atopic sensitisation in the first years of life.// AmJ.Respir Crii Care Med. 2000. -162.-S.95-99.
126. Martinez F.D Gene-environment interactions in asthma: with apologies to William of Ockhman// Proc. Am.Thorac.Soc.-2007.- Vol.4, N1.-P.26-31.
127. McCunney R.J.Asthma, genes and air pollution.// J Occup Environ Med.2005 Dec:47(12): 1285-91.
128. Meyer D.J., Coles В., Pemble S.E., Gilmore K.S., Fraser G.M., Ketterer B. Theta. A new class of glutathione transferases purified from rat and man // Biochem. J.- 1991.-V. 274.-P. 409-414. i
129. Michoud M.C., Robert R., Hassan M., Moynihan В., Haston C., Govindaraju V., Ferraro P., Hanrahan J.W., Martin J.G. Role of the cestic fibrosis transmembrane channel in human airway smooth muscle.// P. 217-222.
130. Molina-Molina M., Xaubet A., Li X. et.al. Angiotensinogene gene G-6-A polymorphism influences ideopathic pulmonary fibrosis disease progression.// Eur.Respir.J.- 2008.-Vol.32.-P. 1004-1008.
131. Moncada S. Nitric oxide in the vasculature: physiology and pathophysiology // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1997. - V. 811. - P.60-67.
132. Moncada S., Higgs A. Mechanisms of disease: the L-arginine nitric oxide pathway // New Engl. J. Med. - 1993. - V. 329. - P. 2002-2012.
133. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs E.A. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology // Pharmacol. Rev. 1991. - V. 43. - P. 109142.
134. Morris B.J. Hypothesis: an ACE genotype, present in one in three Caucasians, is associated with increased mortality rate.//Clin. Exp.Pharmacol/Physiol.-1996.-Vol.23,Nl.-P.l-10.
135. Murad F. Discovery of some of the biological effects of nitric oxide and its role in cell signaling // J. Biosci. Rep. 1999. - V. 19, №3. - P. 133-154.
136. Nakaki T. Physiological and clinical significance of NO (nitric oxide) a review // Keio J. Med. - 1994. - V. 43. - P. 15-26.188.
137. Niven R. The endotoxin paradigm:A note of cautioin //Clin.eh.Allergy-2003-Vol.33.-N3.-P.273-276.190.
138. Nijkamp F.P., Folkerts G. Nitric oxide and bronchial hyperresponsiveness.// Arch Int Pharmacodyn Ther. 1995 Jan-Feb;329(l):81-96.
139. Palmer R.M.J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endotheliumderived relaxing factor // Nature. -1987. V. 327.-P. 524-526.
140. Pearce N.What does the odds ratio estimate in a case-control study? . //Int J Epidemiol. 1993 Dec;22(6): 1189-92.
141. Pemble S., Schroeder K.R., Spencer S.R. et al. Human glutathione S-transferase theta (GSTT1): cDNA cloning and the characterization of a genetic polymorphism // Biochem. J. 1994. - V.300. - P.271-276.
142. Pemble S.E., Wardle A.F., Taylor J.B. Glutathione S-transferase class K: characterization by the cloning of rat mitochondrial GST and identification of a human homologue // Biochem. J. 1996. - V.319. - P.749-754.
143. Pepper C.B., Shah A.M. Nitric oxide: from laboratory to bedside // Spectrum Int 1996. -V. 36.-P. 20-23.
144. Prasad A., Husian S., Schenke W., et al. Contribution of bradykinin receptor dysfunction to abnormal coronary vasomotion in humans.// J. Am. Coll. Cordiol. 2000 Nov 1; 36 (5): 1467-73.
145. Prasad A, Narayanan S, Waclawiw MA, Epstein N, Quyyumi AA. The insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene determines coronary vascular tone and nitric oxide activity.// J Am Coll Cardiol. 2000 Nov l;36(5):1579-86.
146. Rahman I., MacNee W. Lung glutation and oxidative stress: implications in cigarette smoke-induced airway disease // Am. J. Physiol. 1999. - V. 277. - P. L1067-L1088.
147. Radomski M.W.,Palmer R.M.,Moncada S., An L-arginin-nitric oxide pathway present in human platelets regulates aggregation// Proc.Natl.Acad.Sci.USA.-1990.-V.87.-P.5193-5197.
148. Rigat В., Hubert C., Alnenc-Gelas F., Cambien F., et al. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I — converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels.// J. Clin. Invest. 1990, OCT; 86 (4): 1343-6.
149. Roisman G.L. et al. Decreased expression of angiotensin-converting enzyme in the airway epithelium of asthmatic subjects is associated with eosinophil inflammation.// J Allergy Clin Immunol 1999;104:402-10.
150. Saadat M., Ansari-Lari M. Genetic polymorphism of GSTT1, GSTM1 and asthma, a meta-analysis of the literature.//Pac J Biol.Sci.,2007 Dec 1;10(23):4183-4189.
151. Schunkert H., Hense H.W., Holmer S.R., et al. Association between a deletion polymorphism of the angiotensin-converting-enzyme gene and left ventricular hypertrophy.// N. Engl. J. Med. 1994 Jun 9; 330(23): 1634-8. ;
152. Sibbald B. Genetics of asthma and atopy: an overview // Clin. Exp. Allergy. -1991.-V.21.-P. 178-181
153. Sibbald В., Turner-Warwick M. Factors influencing the prevalence of asthma among first degree relatives of extrinsic and intrinsic asthmatics // Thorax. 1979. - V. 34.-P. 332-337.
154. Sikoff P.E., Sylvester J.T., Zamel.N. et.al. Airway nitric oxid diffusion in asthma:Role in pulmonary function and bronchial responsiveniess.//Am.J Respir Crit Care Med 2000; 161:1218-1228.
155. Skadhauge L.R., Christensen К., Kyvik K.O., Sigsgaard T. Genetic and environmental influence on asthma: a population-based study of 11,688 Danish twin pairs // Eur. Respir. J. 1999. - V. 13. - P. 8-14.
156. Skidgel R.A., Eldos E.G., Cleavage of peptids by ACEI. //Agents Actions Suppl. 1987; 22: 289-96
157. Sun Y; Ratajska A, Zhou G, Weber K.T., Angiotensin converting enzyme and myocardial fibrosis in the rat receiving angiotensin I/I at aldosterone. // J. Lab Clin. Med. 1993, OCT; 122 (4).-395-403.
158. Suzuki Т., Johnston P.N., Board P.G. Structure and organization of the human alpha class glutathione S-transferase genes and related pseudogenes // Genomics. 1993. - V.18. - P.680-686.
159. Tiret L., Rigat В., Visvikis S. et al. Evidence, from combined segregation and linkage anylysis, that a variant of the angiotensin I covering enzyme (ACE) gene controls plasma ACE levels. // AM Y them Genet. 1992 Jul; 51 (1): 197-205.
160. Tripathi P., Singh B.P, Arora N. Mutated glutathione-S-transferase reduced airway inflammation by limiting oxidative stress and Th2 response.// Free Radic Biol Med. 2008 Nov 15; 45(10):1413-9.
161. Tsujino I., Nishimura M., Kamachi A., Makita H., Munakata M,. Miyamoto K., Kawakami Y. Exhaled nitric oxide—is it really a good marker of airway inflammation in bronchial asthma? // Respiration. 2000;67(6):645-51.
162. Valdez L.B., Alvarez S., Arnaiz S.L., Schopfer F., Carreras M.C., Poderoso J.J., BoverisA. Reactions of peroxynitrite in the mitochondrial matrix. // Free Rad. Biol. Med. 2000. V. 29. P. 349-356.)
163. Wang Х.1., Wang J. Endotelial nitric oxide syntahase gene sequence variations and vascular disease // Mol.Genet.Metab.-200.-V.70.-P.241-251.
164. Wilke A., Funck R., Rupp H., Brilla C.G. Effect of the renin-angiotensin-aldosterone system on the cardiac interstitium in heart failure.// Basic Res. Cardiology.-1996.- Vol.91, Suppl. 2, P. 79-84.
165. Williams A.G., Rayson M.P., Jubb M., et.al. The ACE gene and muscle performance // Nature.-2000.-Vol.10.-403.-P.614
166. Woods D.R., Brail D., Montgomery H.E. Endurance and the ACE I/D polymorphism. // Sci Prog. 2000:83 (Pt 4):317-36.
167. Woods D.R., Humphries S.E., Montgomery H.E. The ACE I/D polymorphism and human physical performance. // Trends Endocrinol Metab. 2000 Dec:ll(10):416-20.
168. Yang I.A., Fong K.M., Zimmerman P.V., Holgate S.T., Holloway J.W. Genetic susceptibility to the respiratory effects of air pollution. // Thorax. 2008 Jun; 63(6):555-63
169. Yates D.H., Kharitonov S.A., Robbins R.A., Thomas P.S., Barnes P:J. Effect of a nitric oxide synthase inhibitor and a glucocorticosteroid on exhaled nitric oxide. //Am J Respir Crit Care Med. 1995 Sep:152(3):892-6.
170. Yidiz P., Oflaz H., Cine N.,Genchalas H., Erginel-Unaltuna N., Yidiz A., Yilmaz V. Endotelial dysfuncthion in patients with asthma:the role of polymorphisms of ACE and endothelial NOS genes.//J.Asthma, 2004 Apr;41(2): 159-66.