Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Феноменология, диагностика, терапия нарушений сна у детей

£

На правах рукописи

Мясникова Наталия Валериевна

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ СНА У ДЕТЕЙ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Владивостокского государственного медицинского университета МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. МСА Л.П. Яцков

доктор медицинских наук JI.M. Асанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.С. Нагалевнч доктор медицинских наук, профессор В.М. Башина

Ведущая организация:

Московская медицинская академия йм. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится_июня 1997 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние годы наблюдается тенденция роста числа нервно-психических заболеваний. Этот рост в основном приходится на пограничные нервно-психические расстройства, о чём свидетельствует ряд исследований, посвященных этой проблеме (Жариков Н.М., 1977; Петраков Б.Д., 1989; Александровский ЮА., 1997). В клинической картине пограничных нервно-психических заболеваний у детей нередко доминирующим, ведущим, а иногда и единственным проявлением являются нарушения сна. Расстройства сна влияют на общую заболеваемость детей, утяжеляют течение многих соматических и нервно-психических заболеваний, снижают адаптационные возможности детского организма. В связи с этим ин-сомнические расстройства являются одной из актуальных медико-социальных пробем детской психиатрии (Гольбин А.Ц., 1979; Праздников В.П.,1980; Шеповалъников А.Н., 1977; Sha-chter M., 1964; Garfmkel B.D., et al., 1990).

Многообразие клинических проявлений инсомний, практическая значимость привлекают внимание многих специалистов - детских психиатров, психотерапевтов, невропатологов (Киселёв A.C., Жариков Н.М., Иванова АЕ., Яцков Л.П., 1995; Пер-вов Л.Г., 1976; Kanios К., 1983; Lugaressi Е., 1965).

Большое количество детей с нарушениями сна, обращающихся за медицинской помощью к педиатрам и невропатологам, определяют научно-практическую значимость данной проблемы (Гольбин А.Ц., 1979; Борбели А, 1989; Кноблох X., 1980; Choquet M., Tesson F., 1988). Эпидемиологические исследования инсомний у детей малочисленны и в основном касаются распространенности их проявлений в структуре нервно-психи-

(

ческих нарушений и органических заболеваний ЦНС. По данным Н.А. Власова, А.М. Вейна, Ю.А. Александровского (1983), А.Ц. Гольбина (1972), Н. Шеповальникова (1977), Б. Кагапа ег а1. (1987) число детей, страдающих нарушениями сна при различных психосоматических и нервно-психических расстройствах составляет около 25-30% обратившихся в детские поликлинические учреждения. Являясь следствием и проявлением основного заболевания, инсомнии утяжеляют его течение, что создает значительные трудности в проведении профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий в амбулаторных условиях, ведет к увеличению сроков временной нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком.

Психическое здоровье взрослого населения связано и зависит от нервно-психического здоровья детей. В связи с этим в последние годы уделяется большое внимание этой проблеме. Не нова мысль о том, что профилактика различных заболеваний, в том числе и нервно-психических, должна начинаться задолго до рождения ребенка, но для претворения этой идеи в жизнь необходимы усилия различных специалистов и служб.

Среди всех нервно-психических расстройств детского возраста значительное место занимают резидуально-органические поражения ЦНС. Известно, что нарушения сна у детей органической природы трудно дифференцировать с аналогичными пре-клиническими проявлениями при пограничных нервно-психических расстройствах в силу их клинической схожести, малого возраста ребенка, недифференцированностыо реакций, неразвернутостью клинической картины некоторых заболеваний, ограниченностью средств для их изучения.

Немаловажное значение также имеет недостаточность специалистов по психоневрологии, психиатрии раннего детского возраста. Кроме того, дети с нервно-психическими расстройствами, наблюдаемые в первые месяцы жизни при сглаживании неврологической симптоматики К 1-1,5 годам снимаются с диспансерного учета и, как правило, исчезают из поля зрения специалистов. В дальнейшем, в период появления выраженных симптомов (в первую очередь расстройств сна) они становятся пациентами невропатологов (Асанова Л.М., 1990). Это связа-

но, прежде всего, с недостатком знаний у родителей особенностей сна ребенка, о его связи с нервно-психическими нарушениями. В то же время известно, что профилактические и терапевтические мероприятия при раннем их применении оказываются более эффективными (Ковалёв В.В., 1979). На необходимость проведения многоплановых исследований проблемы нарушений сна у детей указывали в своих исследованиях A.C. Киселёв, Н.М. Жариков, А.Е. Иванова, Л.П. Яцков (1995); А.Н. Шеповальников (1972); H.H. Яхно (1985); А. Kahn (1983); D.B. Kamerow (1989); AG. Hanretta (1964).

Самостоятельное значение имеют сравнительный анализ нарушений сна в различные возрастные группы детей (Аршав-ский И.А., Праздников В.П., 1972; Гольбин А.Ц., 1979; Клио-рин А.И., 1954). Несмотря на это, остаются недостаточно изученными клинические особенности таких расстройств в детской возрастной группе, не решена проблема клинической классификации, роль наиболее значимых факторов в их развитии, лечении и предупреждении.

Исходя из вышесказанного, целью настоящей работы являлось изучение феноменологии нарушений сна у детей без ре-зидуально-органической патологии ЦНС и хронических соматических заболеваний в ранние возрастные периоды (от новорожденное™ до 8 лет), характеристики их психического состояния, разработка программы коррекции нарушений сна и психопатологических проявлений.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологическое исследование уровня здоровья на двух территориальных участках поликлиники г. Владивостока.

2. Описать феноменологию нарушений сна у исследуемого контингента детей.

3. Установить клиническую структуру "сквозных" нарушений сна в пяти возрастных подгруппах (новорождённые, дети до 1 г.; 1-3 г.; 4-6 л.; 7-8 лет) детей без органических заболеваний и нервно-психических расстройств.

4. Определить клиническую структуру расстройств, в которую включены наблюдаемые нарушения сна у детей, не имеющих резидуально-органической патологии.

5. Выявить этиологические факторы расстройств сна у детей, не имеющих резидуально-органическую патологию.

6. На основании полученных результатов разработать и апробировать оздоровительную программу профилактики нарушений сна и сочетающихся с ними психических расстройств в детской возрастной группе.

7. Обосновать применение немедикаментозной терапии детей с расстройстами сна.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА- В работе впервые на основании комплексного исследования нарушений сна у детей научно обоснована феноменология этих расстройств в возрастных периодах от новорождённое™ до В лет. Установлена клиническая структура "сквозных" нарушений сна, наблюдавшихся в раннем возрасте. Уточнена классификационная характеристика инсомний в исследуемой 1руппе населения, определена клиническая структура расстройств, в которую включены наблюдаемые расстройства сна. Впервые выявлены значимые факторы "риска" развития инсомний в этом возрастном периоде. Показана неоднозначность патогенетической роли выявленных причин в развитии и динамике нарушений сна у детей.

В результате анализа полученных данных впервые теоретически обосновано применение разработанной и апробированной оздоровительной программы профилактики нарушений сна у детей.

Установленные клинические феномены могут быть использованы для разработки критериев прогнозирования, ранней диагностики, терапии и профилактики нарушений сна у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявленная феноменология нарушений сна у детей позволяет своевременно их диагностировать, прогнозировать, доказательно решать вопросы профилактки данной патологии в амбулаторных условиях. Установленные факторы "риска" дают основание и возможность

организации комплекса превентивных мероприятий по предупреждению развития инсомний с учётом индивидуальных микросоциальных условий. Выявленные факты обусловливают необходимость координации усилий детских психиатров совместно с врачами других специальностей (педиатрами, невропатологами, клиническими психологами).

Внедрение разработанной и предложенной оздоровительной программы профилактики позволит предупредить нарушения сна, повысить эффективность терапии и снизить показатели общей заболеваемости у детей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на

.....страницах машинописного текста и состоит из введения, 5

глав, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, выписками из историй болезни. Список литературы включает 158 отечественных и 120 иностранных источников.

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликовано 11 работ, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы докладывались на заседании Краевого общества психиатров (Владивосток, 1995), на Международных научно-практических конференциях в 1994, 1995, 1996 гг. (г. Владивосток), Региональной ассамблеи "Здоровье населения Дальнего Востока" (Владивосток, 1997).

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии с основными задачами исследования было обследовано 948 детей. Выборка носила сплошной характер, так как обследовались все дети на двух территориальных участках г.Владивостока.

В результате анализа полученных данных дети по уровню здоровья были разделены на 3 группы (таблица 1).

В группе практически здоровых детей (15,2 %) каких-либо расстройств сна выявлено не было. Вторую группу (20,1 %) составили дети с различными нарушениями сна, но без резиду-

Таблица 1

Количество детей, обследованных на предварительном этапе

Группы детей Количество детей Процент от общего числа

1. Практически здоровые дети 144 15,2

2. Дети с доклиническими симптомами нервно-психических нарушений 191 20,1

3. Дети с клиническими формами нервно-психических и соматических заболеваний 613 64,7

Всего: 948 100,0

ально-органических и хронических соматических заболеваний в анамнезе. Третья группа (64,7%) оказалась самой многочисленной. В неё входили дети, у которых резвдуально-органическая патология ЦНС и хронические соматические заболевания сочетались с расстройствами сна. Особый интерес представляла группа с доклиническими проявлениями нервно-психических нарушений,. так как их нивелирование способствует отнесению многих детей к практически здоровым.

Основная часть работы базировалась на многофакгорном обследовании 335 детей раннего возраста (до 8 лет) с целью изучения у них феноменологии нарушений сна.

Критериями отбора в основную 1руппу наблюдений были:

1. Наличие нарушений сна, явившихся основной причиной обращения за медицинской помощью.

2. Наличие фиксированной эмоциональной реакции родителей и членов семьи на нарушения сна у их детей.

3. Наличие проявлений дезадаптации у ребенка (дисфункциональные нарушения; изменение уровня общей поведенческой активности с признаками астенизации) вследствие нарушений режима отдыха.

4. Отсутствие резидуально-органической патологии ЦНС, инфекционных заболеваний и их последствий и признание детей практически здоровыми в общесоматическом плане.

Критерии отбора позволили сформировать основную и контрольную группы.

В основную группу включен 191 ребенок с нарушениями сна. Из них - 87 мальчиков и 104 девочки. Контрольная группа составила 144 детей с состоянием сна в пределах возрастной нормы. Из них - 76 мальчиков и 68 девочек. Группу сравнения составили дети, у которых расстройства сна носили органический характер.

В процессе проведения исследования применялись клини-ко-динамический, психопатологический, психологический, электрофизиологический и статистический методы. Особое внимание в ходе обследования было уделено оценке общесоматического и неврологического статуса детей с учетом их возрастных особенностей. Психологические особенности определялись с помощью прямого наблюдения, индивидуального собеседования, интервьюирования, скрининг-обследования родителей. Также были использованы специально модифицированные для этой возрастной группы методики, позволяющие выявить снижение активности, утомляемость, расстройства внимания, оценить состояние формирующихся кинетических реакций, образно-наглядное мышление. С целью выявления резидуально-орга-нической патологии головного мозга был применен электрофизиологический метод (электроэнцефалография).

Терапевтическая часть исследования была посвящена апробации и оценке результатов разработанной оздоровительно-профилактической программы охраны и укрепления сна у детей. Структура программы коррекции нарушений сна у детей представлена в таблице 2.

Эффективность программы оценивалась по следующим критериям:

1. Полное восстановление сна, нивелирование сопутствующих симптомов невротического уровня у детей и наступившая нормализация микросоциальных условий расценивались как стойкое улучшение состояния, сравниваемое с клиническим выздоровлением.

2. Значительное уменьшение нарушений сна, сопутствующих симптомов невротического уровня и нормализация микро-

социальных условий оценивалось как значительное улучшение состояния.

Таблица 2

Структура программы коррекции нарушений сна у детей

Возраст детей Направленность коррекции Методики Общее колич. сеансов Колич. сеансов в неделю

Новорожденные - 4 года I. Семейная психотерапия с родителями. 1. Дидактическая индивидуальная рациональная психотерапия. 2. Дидактическая групповая рациональная психотерапия. 3-5 сеансов 4-5 сеансов ежедневно 2-3 сеанса

3. Индивидуальная дидактическая гипнопсихотера-пия. 5-10 сеансов ежедневно

II. Коррекция нарушений сна и психопатологических проявлений у детей. 1. Локальный точечный массаж в области межбровных дуг. 2. Музыкотералия. 3. Мероприятия общеоздоровительного характера (ЛФК, массаж, гидропроцедуры, прогулки, закаливание), 4. Витаминотерапия, назначение адаптогенов. 10-15 сеансов В период возрастных кризисов ежедневно

4-8 лет I. Семейная психотерапия с родителями. 1. Дидактическая индивидуальная рациональная психотерапия. 3-5 сеансов ежедневно

2. Дидактическая групповая рациональная психотерапия. 4-5 сеансов 2-3 сеанса

3. Индивидуальная дидактическая гипнопсихоте-рапия. 5-10 сеансов ежедневно

II. Коррекция нарушений сна и психопатологических проявлений у детей. 1. Индивидуальная дидактическая психотерапия. 2. Индивидуальная й групповая гипнопсихотерапия. 3. Витаминотерапия и назначение адаптогенов. 5-10 сеансов 10-15 сеансов В период возрастных кризисов 3-4 сеанса 3-4 сеанса

3. Незначительное уменьшение расстройств сна, смягчение сопутствующих симптомов невротического уровня и незначительная нормализация микросоциальной среды расценивалось как незначительное улучшение состояния.

4. Отсутствие положительной динамики в имевших место нарушениях сна, сопутствующих симптомам невротического уровня, микросоциальных условий, было отнесено к состоянию без изменений.

Наряду с применявшейся оценкой эффективности программы, учитывалась динамика (до и после коррекции) ряда объективных показателей - хронометрия показателей сна; тест "ПСС"; активное внимание; показатель краткосрочной памяти; показатель успеваемости в школе. Эти показатели оказались более информативными у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Для статистической обработки результатов использовалось определение достоверности различий по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов исследования показал, что учтенного объема фактического материала оказалось достаточно для обоснования ряда выводов и положений.

Подтвердилось предположение, что валидными методами обследования оказались клинико-динамический, психопатологический, психологический и статистический. Более информативным был психологический метод. Так, он показал, что ведущим этиологическим фактором в развитии нарушений сна у детей дошкольного и младшего школьного возраста (3,5-8 лет) является психологический фактор. Кроме того, было выявлено снижение его значения в развитии нарушений сна у новорожденных и детей раннего возраста. Эти данные подтверждены значительным числом работ по детской психиатрии, свидетельствующих о начале становления личности ребенка с 3,5 лет (Гольбин А.Ц., 1972; 1979; Ковалев В.В., 1973; Тец И.С., 1969; Метескоуа Р. ег а1., 1990). Известно, что в 3 года у детей насту-

пает мощный возрастной криз, когда начинает формироваться самосознание. Этот период характеризуется повышенной ранимостью к воздействию различных биологических, социальных и психологических факторов, о чем говорят работы А.Ц. Гольби-на (1972, 1979); В.В. Ковалева (1973, 1985); Л.М. Асановой (1990); Е.И. Баздырева (1987); К Шип (1984).

При оценке показателей в основной и контрольной группах выявлены значимые различия по характеру вскармливания в грудном возрасте, типу воспитания, социально-бытовым условиям, а также составу семьи, определяющих особенности микросоциальных условий, в которых проживали дети. В основной группе эти показатели значительно преобладали (в сравнении с контрольной группой) и являлись определяющими в развитии расстройств сна. Эти результаты не противоречат данным других исследований. Грудное вскармливание явяется тем фактором, который способствует полноценному психофизическому развитию в раннем детст-ве. Его лишение ведет к синдрому депривации, который выражается в появлении двигательных автоматизмов, страхе перед незнакомыми людьми, импульсивностью, агрессивностью (Гольбин А.Ц, 1979). Многочисленны работы, в которых авторы свидетельствуют, что дефект воспитания (жесткое воспитание, гипоопека и др.) влияет на формирование личности ребенка и является фактором риска возникновения у него нервно-психических заболеваний (Гольбин А.Ц., 1972; 1979; Шеповальников А.Н., 1971; Кетескоуа Р. е1а1., 1990 и др.).

Так, на искусственном вскармливании в основной группе (в целом по группам) находились 60,3%, в контрольной -36,2%. При исследовании состава семьи выявлено, что во всех пяти под:грулпах (01-05) основной и контрольной групп не оказалось детей, воспитывающихся без матери, или были сиротами. Кроме того, во всех возрастных подгруппах основной группы прослеживается тенденция к снижению показателя "полная семья" в сравнении с контрольной. Показатель "неполная семья" наблюдался значительно чаще у детей основной группы, чем в контрольной (11,6% и 2,8% соответственно). Особенно вы-

соким он оказался в основной группе детей 6-7 лет (19,7%) и у новорожденных (16,6%).

При проведении анализа характера воспитания детей были выделены следующие типы (представлены в таблице 3):

Таблица 3

Особенности воспитания детей в семьях

Типы воспитания Основная группа Контрольная группа

1. Тип личностного партнерства, эмпатии 20 78,5

2. Тип деспотизма, жестокости 45,5 1,5

3. Тип формального отношения 20,5 12

4. Тип строгих правил, запретов 14 8,0

Полученные данные позволили выявить значительные различия этого показателя в сравниваемых группах.

Без существенных различий в целом в основной и контрольной группах оказалась структура и частота общей заболеваемости, в то время как по возрастам этот показатель был достоверным.

Анализ социально-бытовых условий позволил выявить их различия в сравниваемых группах и значение в зависимости от возраста детей. В основной группе плохие бытовые условия отмечались в 16,1%, в контрольной - в 3,3%. Наибольшим этот показатель оказался в основной группе новорожденных и составил 20,3%.

Таким образом, как показал анализ результатов исследования, многофакторность социальных влияний на развитие расстройств сна у детей имеет большое значение. Этот факт подтвержден работами А.Ц. Гольбина (1972; 1979), В.М. Шпака (1968); Н.И. Шелованова, Н.М. Аксариной (1955) и др.

Выявленные нарушения сна у детей основной и группы сравнения носили полиморфный характер. В основной группе детей наблюдались следующие расстройства сна: нарушения за-

сыпания, продолжительности сна, глубины сна, пробуждения, нарушение биоритма сна и нарушение в форме сновидений. Различия таких расстройств находились в корреляционной зависимости от возраста и пола. Эти данные подтверждены в работах многих авторов (Гольбин А.Ц., 1972; 1979; Шелованов Н.И., Аксарина Н.М., 1955; Евскжова И.И., Полякова Г.П., 1979 и др.). Так, расстройства глубины сна чаще наблюдались у детей 2,5-3,5 лет (88,1%) и уменьшались к 8 годам (32,1%). Речевые (сноговорение) и двигательные реакции во время сна увеличивались также к 3 годам (38,8% и 58,3% соответственно) и продолжали нарастать в 04 (4-6 л. - 62,2% и 55,4%) и 05 (7-8 лет -80,9% и 67,5% соответственно) возрастных группах. Что касается нарушений засыпания, продолжительности сна и нарушения пробуждения (выявлено у детей старше 1 года), то различия в частоте их встречаемости у детей от периода новорожденно-сти до 4-х лет и с 4-х до 8 лет оказались несущественными и недостоверными. Следует отметить, что выявленные расстройства сна чаще наблюдались у девочек, чем у мальчиков.

Расстройства сна, наблюдаемые в группе детей с органической патологией ЦНС и хроническими соматическими заболеваниями, были следующими: нарушения засыпания, продолжительности, глубины сна, биоритма сна, пробуждения, пароксизмальные расстройства (сноговорение, снохождение, бруксизм, вздрагивания во сне, слюнотечение), нарушение в форме сновидений. Анализ данных позволил выявить, что при всех формах органического поражения головного мозга и хронических соматических заболеваний у детей наблюдались нарушения сна и бодрствования. Полученные результаты соотносятся с данными других исследований (А.Ц. Гольбин, 1979; Евскжова И.И., 1971; 1973; 1987; веотву I., 1983) и указывают на большую роль органической патологии в структуре нервно-психических расстройств у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста. При этом наблюдаемые расстройства не имели четко выраженной корреляции с возрастом ребенка, а по длительности они были более продолжительными (до 1 года и более). Кроме того, была очевидна их связь с основным заболеванием.

В нашем исследовании дети, имеющие хронические соматические заболевания, сопровождающиеся нервно-психическими расстройствами невротического уровня, хотя и были условно отделены от детей с резидуально-органической патологией ЦНС, однако в работе включены в одну группу, так как выявленные нарушения сна не являлись доклиническим симптомом, а входили в структуру основного заболевания. У детей с резидуально-органической патологией ЦНС чаще наблюдались инверсия сна (68,5%) (согласуется с данными А.Ц. Гольбина, 1979); сноговорение (88,9%); снохождение (25,6%), ночные страхи (15,3%) (соотносится с данными Martin, 1983; Kales, 1966; Neslon, Ellenberg, 1976; Мерцалов B.C., 1971). У детей с хроническими соматическими заболеваниями преобладал беспокойный сон с кинетическими реакциями и сноговорением (50,8% и 70,1% соответственно), слюнотечение (8%), ночные страхи (14,8%), снохождение (16,3% ).

Следует отметить, что целесообразность выделения вышеперечисленных расстройств сна в отдельные клинические формы у детей основной группы обусловлено тем, что они не укладывались в предложенные ранее А.М. Вейном (1971) и А.Ц. Гольбиным (1979) классификации диссомний. Кроме того, выявленные расстройства сна у детей не относятся к проявлениям резидуально-органической патологии ЦНС и не являются истинно невротическими, т.к. не имеют законченной клинической картины, характерной для невротических расстройств. В то же время наблюдаемую феноменологию нарушений сна у детей можно отнести к доклиническим расстройствам невротического уровня, на что указывает связь с психологическим фактором, соматическими заболеваниями в раннем возрасте и хорошим эффектом от проведения комлексных немедикаментозных терапевтических мероприятий.

У обследованных детей расстройства сна были тесно связаны с психическими нарушениями в период бодрствования. Наблюдаемые психические отклонения в состоянии ребенка касались невыраженных симптомов двигательной расторможенно-сти, дефицита внимания, легких аффективных нарушений, ко-

торые не складывались в более сложные синдромы и также рассматривались нами как доклинические.

Следует отметить, что нарушения сна, как и функциональные расстройства невротического уровня как правило, приурочены к возрастным кризам. Но у каждого конкретного ребенка неравномерность их развития размывает чёткие возрастные границы.

Значимыми этиологическими факторами нарушений сна у детей без резидуально-органической патологии ЦНС оказались биологический, психологический и социальный. Ведущая роль каждого из этих факторов зависела от возраста ребенка (корреляционная зависимость влияния этиологических факторов нарушений сна и возраста детей представлена в таблице 4). До 4 лет наиболее значимым был биологический фактор, а у детей 4-8 лет - психологический и социальный. Такие же данные получили в результате своих исследований А.Ц. Гольбин (1971), Н.М. Ахунди (1977), АМ. Вейн (1974), И.И. Евсюкова, Г.П. Полякова (1979), Я. игеш (1984), Р. Нешескоуа (1990). Значимость отмеченных факторов в развитии нарушений сна у детей оценивалась по следующим критериям:

1. Частота воздействия (в процентах).

2. Интенсивность влияния (в баллах; по 4-х бальной шкале: 0 баллов - фактор отсутствует; 1 балл - интенсивность его влияния незначительная; 2 балла - интенсивность влияния фактора значительна; 3 балла - интенсивность фактора крайне выражена).

3. Долевой вклад фактора (в процентах).

Какой-либо зависимости развития того или иного вида нарушений сна у детей от определенного этиологического фактора обнаружено не было.

С учетом выявленных этиопатогенетических закономерностей нарушений сна у детей разработана программа коррекции в исследуемых группах в зависимости от возраста. Немедикаментозный подход к лечению выявленных расстройств был обусловлен доклиническим характером наблюдаемых симптомов.

Апробация предоженной программы у детей от периода новорождённости до 4-х лет подтвердила эффективность пси-

Таблица 4

Корреляционная зависимость влияния этиологических факторов нарушений сна и возраста детей

Возрастные группы

Этиологический фактор 01 (новор.) 02 (до 1 г.) 03 (до 3 л.) 04 (4-6 л.) 05 (7-8 л.)

I. Психологический фактор:

1. Частота воздействия 10,5 60,3 77,8 100,0 100,0

2. Интенсивность влияния 0,6 0,9 1,5 2,1 2,8

3. Долевой вклад 7,8 11,7 19,5 26,6 35,4

И. Социальный фактор:

1. Частота воздействия 16,4 28,5 39,6 58,2 67,5

2. Интенсивность влияния 0,8 1,0 1,7 2,0 2,4

3. Долевой вклад 10,1 12,7 21,5 25,3 30,4

III. Биологический фактор:

1. Частота воздействия 86,5 74,3 53,6 40,7 36,5

2. Интенсивность атаяния 2,6 2,1 1,5 1,0 0,8

3. Долевой вклад 32,5 26,3 18,8 12,5 10,0

хотерапевтической работы с родителями ввиду малого возраста детей и ориентированности их на родителей. Эффективность лечения повышалась в зависимости от уровня контакта с родителями, их заинтересованности в лечении, гармонизации отношений с ребенком, а также смягчения психологических и социальных факторов.

Комлексное медицинское воздействие включало в себя ЛФК, массаж, методы физического закаливания, принятые в педиатрии и направленные на профилактику общесоматических заболеваний, повышение сопротивляемости организма.

Психокоррекционные методы лечения отличались у детей в возрасте 4-8 лет. Ввиду большого значения психологического фактора в развитии у них нарушений сна, наряду с коррецией

поведения родителей, проводилась непосредственная работа с детьми.

Эффективность предложенной и апробированной программы психотерапевтической коррекции нарушений сна у детей представлена в таблице 5.

Таблица 5

Показатели эффективности программы в зависимости от

возрастных групп

Возрастные группы Эффективность

Стойкое улучшение Значительное улучшение Незначительное улучшение Состояние без улучшения

01 94,0 6,0 0 0

02 91,5 8,5 0 0

03 88,6 11,4 0 0

04 81,8 14,7 3,5 0

05 80,9 12,3 6,8 0

Средний суммарный показатель 87,4 10,6 5,2 0

Таблица 6

Показатель До психотерапевтической коррекции (средний показатель) После психотерапевтической коррекции (средний показатель) Кратность различий

1. Продолжительность сна (в час.) 3,2 + 0,1 8,0 + 0,2 2,6

2. Тест Шульте (в сек.) 60,0 + 0,2 45,0 + 0,2 1,3

3. Тест "ПСС" (в сек.) 8,2 + 0,3 3,1 + 0,1 2,5

4. Краткосрочная память (колич-во слов) 4,3 + 0,2 9,2 + 0,4 2,2

5. Показатель успеваемости (в баллах) 3,5 + ОД 4,5 + 0,2 На 1,0 балла

Эффективность программы оценивалась также по данным динамики (таблица 6) ряда объективных показателей, анализ которых оказался наиболее целесообразным в 04 и 05 возрастных группах.

Выявлено, что эффективность применявшейся программы психотерапевтической коррекции сна у детей оказалась в зависимости от возрастных групп. Установлена общая закономерность снижения показателя "стойкое улучшение" в обратнопро-порциональной корреляционной зависимости от возраста детей. Следует отметить, что показатель "состояние без изменений" не отмечен во всех пяти возрастных группах детей, что также подтверждает высокую эффективность предлагаемой программы. Незначительное улучшение состояния отмечено только у детей дошкольного и младшего школьного возраста (3,5% и 6,8% соответственно). Эту группу составили дети с неуточненными этиологическими факторами, приводившими к развитию нарушений сна.

Характерно, что каждая вторая семья (55,0%) изъявила желание продолжить консультации с детским психотерапевтом с целью разрешения своих дополнительных проблем, выходящих за рамки нарушений сна у своих детей. Пожелания продолжить контакты по проблемам дальнейшего воспитания детей подтвердили родители всех (100%) обследованных детей. В старших возрастных группах (04-05) родители отмечали наступившее после психотерапевтической коррекции улучшение самодисциплины и поведения на уроках, укрепление мотивации на повышение успеваемости, активности при выполнении домашних заданий. Кроме того, следует отметить, что использованная нами психотерапевтическая методика давала положительный результат через 3-4 недели от начала лечения, что свидетельствовало о правильности выбора тактики. Сроки нивелирования симптоматики не отличаются от общестатистических данных при использовании психотерапевтических методик. Данные клинико-динамического наблюдения на протяжении 2-4 лет подтвердили устойчивость полученных результатов и только в 2,5% наблюдений было отмечено ухудшение состояния сна, что

явилось показанием к повторному проведению курса психотерапии.

Таким образом, результаты исследования показывают, что предложенная и апробированная программа психотерапевтической коррекции, направленная на реабилитацию расстройств сна у детей в зависимости от их возраста оказалась эффективной, и может успешно применяться в общесоматической практике педиатров, невропатологов и детских психиатров.

ВЫВОДЫ

1. Сплошное изучение уровня здоровья детей двух территориальных участков поликлиники г.Владивостока выявило три группы детей:

I - практически здоровые (15,2 %);

II - дети с доклиническими симптомами нервно-психических расстройств (20,4 %);

III - дети с резидуально-органической патологией ЦНС и хроническими соматическими заболеваниями (84,7%).

2. Комплексное обследование детей раннего и младшего возраста без органической патологии ЦНС позволило выявить у них в большинстве случаев различные виды расстройств сна, связанные с определёнными возрастными периодами:

- расстройства глубины сна значительно преобладают в возрасте 3 лет и уменьшаются к 8 годам;

- речевые и двигательные реакции, входящие в структуру сна по своей частоте сопряжённо увеличиваются к 3 годам и нарастают к 04 и 05 возрастным группам.

Нарушения сна у детей с клиническими формами нервно-психических и соматических заболеваний наблюдались у всех обследуемых и были обусловлены ими. При этом данные расстройства не имели четко выраженной корреляции с возрастом ребенка, а по длительности были более продолжительными.

3. Установлено, что "сквозными" нарушениями являются нарушения засылания и в меньшей степени нарушения продол-

жительности сна, наблюдаемые во всех пяти возрастных группах детей.

4. Наблюдаемые в период бодрствования психические расстройства у детей были невыраженными, моносимптомными, не имели структуру синдрома и являлись доклиническими.

5. Выявлено, что у детей без резидуально-органической патологии ЦНС до 4 лет ведущим этиологическим фактором нарушений сна является биологический (соматические заболевания с хроническим типом течения, возрастные кризы, искусственное вскармливание в грудном возрасте), а у детей 4-8 лет - психологический фактор (неблагоприятная психологическая обстановка в семье, неправильный стиль воспитания детей, конфликты со сверстниками, плохие социально-бытовые условия).

6. Коррекция расстройств сна у детей должна быть дифференцирована по возрасту и этиологическому фактору и направлена:

- у детей раннего возраста - на профилактику у них соматических заболеваний и гармонизацию семейных отношений (особенно в период возрастных кризов);

- у детей с 4 до 8 лет - на нормализацию внутрисемейных отношений в семье и на коррекцию нарушений сна у детей и сопутствующих психических расстройств.

7. Дисфункциональные нарушения сна у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста сочетались с различными соматическими заболеваниями, которые приводили к астенизации, с внутрисемейными конфликтными отношениями, возрастными кризами, что обуславливает необходимость у врачей знаний по функциональной неврологии, психиатрии раннего детского возраста для предупреждения у них расстройств сна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу оценки преморбидного статуса детей с нарушениями сна. // Материалы докладов Всесоюзной научно-практической конференции с медународным участием 2-4 июля 1995 г. Владивосток, 1995 - С. 199-200.

2. К вопросу о проблеме нарушений сна среда детей раннего возраста. // Материалы докладов Всесоюзной научно-практической конференции с международным участием, Владивосток, 1995 - С.200-201.

3. Изобразительное искусство в профилактике наркологических заболеваний. // Тезисы 36-й научно-практической конференции, Владивосток, 1995 - С. 92-93 (в соавт. с JI-АЛозовик, М.В.Катуцан).

4. Никотинизм взрослых и лёгочная патология у детей раннего возраста. // Тезисы 36-го Международного симпозиума Япония - Россия по "Вопросам оказания психиатрической помощи населению". -1995 - С. 26 (в соавт. с И.В.Оропай, Е.В.Артамоновой и др.).

5. Нарушения сна у детей в зоне взрыва у пос. Новонежино Приморского края. // Матер. Рос. съезда психиатр. - 1995 - С. 167 (в соавт. с

B.А. Коваленко, М.В.Катуцан).

6. К вопросу нарушений ночного сна у детей и юс родителей, обучающихся в ВГМУ. // Тезисы 37-й научно-практической конференции, Владивосток, 1995 - С. 100 (в соавт. с Ю.Е.Андреевой).

7. К вопросу особенностей психических нарушений у детей и подростков в зоне взрыва. // Материалы докладов Международной научно-практической конференции, Владивосток-Томск, 1996 - С. 147-149 (в соавт. с Т.В.Кругловой, Л.П.Яцковым).

8. Деформация структуры семьи как экстремальный фактор. // Материалы докладов Международной научно-практической конференции, Владивосток - Томск, 1996 - С. 187-188.

9. Взаимосвязь сна детей и их родителей. // Материалы докладов Международной научно-практической конференции, Владивосток -Томск, 1996 - С. 188-189.

10. Особенности сновидений детей и подростков в зоне катастроф и стихийных бедствий. // Материалы докладов Международной научно-практической конференции, Владивосток - Томск, 1996 -

C.247-249 (в соавт. с Т.В.Кругловой, ПЛ.Яцковым).

11. К вопросу о роли преморбидных факторов в генезе нарушений сна у детей раннего возраста. // Сб. тезисов докладов Региональной ассамблеи "Здоровье населения Дальнего Востока", 1997 - С.170.