Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакотерапевтическая оценка антиостеопоротических и иновоспалительных свойств альфакальцидола при бронхиальной астме (клинико-экспериментальное исследование)

IIa прапах рукописи

РГБ ОД

2 2 (\ПР 2CQ2

Петснюна IlKivicpiuin Еш еш.снпа

Фярмякотсряпсп тичсскап оценки лнтностсоноротпчсских II шншосналнтсльных cnuiicni альфлкилмшдола при бронхиальной астм с (icjiiiHiiico-iKciicpiiMiniinjiMioc псслслоианнс)

М. 00. 25 - фармакология, клиническая фармакология 14. 00. 4.1 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Владимосюк 2002

Работа выполнено ио Владивостокском государетвепном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских паук,

профессор Гсльцер П. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук

Кириллов О. И.

кандидат медицинских паук Лучатшои Э. В.

Ведущая организации:

Дальневосточный государственный медицинским университет

Защита состоится « » _ 2002 года в _ часов па

заседании диссертационного совета К 208.007.02 при Владивостокском государственном медицинском университете (690950, г. Владивосток, пр. Острякопа, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »_2002 года

Ученым секретарь

диссертационного совета (У^*-11 с 1 Елисеева Е. В.

Список основных сокращении АКГП - а1-кислый глнкопротеип БА - бронхиальная астма ГК - ппококортикоиды иГК - ингаляционные ппококортикоиды КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха ОБ - остеобласты 01С - остеокласты ОКЦ- остеокальцин ОП - остеопороз ПКТ- плотность костной ткани ТРКФ - тартрат-резистеитпая кислая фосфатаза ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких

СЬ - СгозэЬарз, компонент С-терминальпого телопептида коллагена I типа П2О2 - перекись водорода N02" - метаболит оксида азота

ББ - стандартное отклонение от соответствующих нормативных показателей Т - показатель пиковой костной плотности здоровых лиц соответствующего пола

Введение

Актуальность проблемы

Остеопороз (ОП) - одно из наиболее распространенных и недостаточно изученных обменных заболеваний костной системы, которое может рассматриваться как частая причина заболеваемости, смертности и увеличения расходов па здравоохранение во всем мире [С. И. Рапопорт, 2000]. В настоящее время метаболические остеопатии представляют собой предмет дискуссии и сложную медико-социальную проблему, так как остеопоротнческие переломы, являющиеся главным осложнением заболевания, не только резко снижают качество жизни пациентов и ведут к их ипвалидизации, по п являются самыми затратными при лечении и реабилитации пациентов [О. М. Лесняк, 2000]. Довольно высока н продолжает увеличиваться распространенность различных форм вторичного ОП, среди которых особое место принадлежит изменениям костной ткани при хронических обструктивных болезнях легких (ХОБЛ) [А. В. Емельянов, 1999]. Развитие ОП у больных бронхиальной астмой (Б А), являющейся одной из форм ХОБЛ, чаще всего связано с применением в комплексном лечении системных глюкокортикопдов (ГК). Однако, следует отметить, что не только системные, но и ингаляционные ГК (иГК) оказывают негативное влияние на костный метаболизм [И. А. Баранова, 1999; А. БШи^, 1997]. Кроме того установлено, что ОП при БА наблюдается не только вследствие действия ГК, но н обусловлен некоторыми первичными патогенетическими факторами данного заболевания [Б. Л. Риггз, 2000].

В современных условиях необычайно широк н разнообразен арсенал фармакологически* препаратов для профилактики и лечения ОП различного генеза. Однако, несмотря на наличие ряда лекарственных средств разного механизма действия, активные метаболиты витамина Э удерживают прочные позиции в качестве препаратов монотерапии и в комбинации с другими антирезорбтпвными средствами [Л. Я. Рожинская, 2000]. Использование в лечении стероидного ОП активных метаболитов витамина Б в полной мере объясняет тот факт, что одним из патогенетических факторов стероидного ОП

ииляегсн замедление кишечной абсорбции кальцин клетками слизистой оболочки кишечника через шпампп-D заипемммй механизм [М. Л. Скригшикопп, 1996]. II связи с этим практический интерес предегамляет применение альфакальцидола (Лльфа-0)-']"1'ВЛ) и профилактических и лечебных целях у больных ÍjA. Дополнительным аргументом использопання Лльфа-Оз-ТППЛ у данной категории пациеитои яиляетея наличие у пего нмуппомодулнруюншх и протиноиоспалптельпых cuoíicm [М. Л. Дамбахер, 199Ь; С. Schacht, 2000]. Именно эти аспекты фармакологического дейстиия альфакальцидола наименее изучены, что послужило поиодом для iiaiuiix неследоиапнй по данной проблеме.

Мель исследопання состояла п комплексной оценке плотности костной ткани (ПКТ), биохимических маркерои костного метаболизма, показателей кальций-фосфорного обмена, маркероп иоспаленпя дыхательных путем у больных ПЛ па фоне курсоиого приема альфакальцидола дли уточнении некоторых мехаппзмои cío аптнистсоноротнчсского и пропшолоспалителмюго депегппй у данной категории нацией гои.

Задачи нсследопания:

1. Оценить изменение Г1КТ у больных ПЛ на фоне курсоиого (6-тп месячного) приема альфакальцидола.

2. Выяснить характер изменений биохимических маркероп костного формнронапня и резорбции у пацпситои с 1>Л через 3 и 6 месяцев лечения альфакальцидолом.

3. Оценить динамику изменений показателей кальций-фосфорного обмена у больных БД через 6 месяцев терапии альфакальцидолом.

4. Определить характер изменений маркероп иоспаленпя дыха зельпых riyren п клинических симптомом IJA на фоне курсоиого приема альфакальцидола для иыясиспил позможпых протпиопоспалительных эффектоп данного препарата.

5. Провести сравнительное гистоморфологическое исследование органов дыхания и костной ткани у лабораторных животных с экспериментальной БД, получавших и не получавших альфакальцидол.

Научная новизна

Впервые у больных БЛ проведено комплексное изучение ПКТ, биохимических маркеров костного метаболизма, маркеров воспаления дыхательных путей, клинических проявлений заболевания па фоне курсового приема альфакальцидола. Эю позволило подтвердить не только известные антиостеопоротическне свойства данного препарата, но и доказать новые -противовоспалительные, которые позволяют использовать его в комплексной терапии БЛ. Для доказательства противовоспалительных эффектов альфакальцидола, обеспечивающих снижение активности воспаления в дыхательных путях, и аптиостеопоретпческих впервые проведено гистоморфологическое исследование органов дыхания и костной ткани лабораторных животных с экспериментальной ПЛ.

Практическая значимость работы

Ультразвуковая депентометрия является информативным н доступным методом ранней диагностики ОП у пациентов с БЛ. Раннее назначение альфакальцидола данной категории больных для профилактики и лечения ОП является патогенетически обоснованным. Использование Лльфа-Оэ-ТЕВЛ приводит к стабилизации ПКТ, улучшению показателей костного метаболизма и кальций-фосфорного обмена. Его применение потенцпнрует противовоспалительную активность средств, используемых в качестве базисной терапии БЛ. Полученные новые данные, касающиеся фармакологических эффектов альфакальцидола, создают возможность использования этого препарата не только дня коррекции нарушении костного метаболизма, но и в качестве дополнительного компонента комплексной противовоспалительной терапии БЛ, особенно в случаях гормонозавпенмого течения заболевания.

)с1101»|ыс положении, чыиосимыс па защиту

. По результатам ультразвуковой депеш омсфин у большинства больных ПЛ .иагностнрован остеоисппчсскнй синдром различном степени пыражспиости. Снижение ПК'Г определяете« тяжестью заболевания и проводимой базисной ерлппеп.

. Альфакальцндол является эффективным средством патогенетической терапии стсопеннчсскпх нарушений у пациентом с 1>А.

. Лиьфакпльцидол обладает нротппопоспалптельпым эффектом и может снользоваться и комплексной терапии БД, особенно и случаях прмопозапнепмого течении заболепапнл.

салнзация работы

Рекомендации по использованию альфлкальцидола для профилактики и ечеиня ОП, а также и качестве дополнительного компонента комплексной ропишпоспалптсльпой терапии 1>А, внедрены и пепот.зукпеи и клинической рактмке пульмонологических отделений Дальневосточной Центральном лшшческой Бассейнопон Больницы, Краевой клинической больницы, уродской клинической больницы № I, Главного госпиталя Тихоокеанского нота. Ультразвуковая дснснтомстрня, биохимическое исслсдопапие маркеров устного метаболизма применяются п качесгпс методов скрнннмга костной пологим и Красном центре профилактики и лечения ОП. Материалы '.следования включены п программу практических занятий п лекционный курс шппческнх интернов, ординаторов, врачей-курсантов Владивостокского (сударствеппого медицинского университета.

иробация работы

Результаты исследования доложены на VIII Российском национальном пгрессс "Человек п лекарство" (Москва, 2001), 2-ой школс-семимаре п научной пферепцпн молодых ученых с международным участием (Астрахань, 2001), 11 щнопальпом Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), II

EuponeficKOM респираторном конгрессе (Берлин, 2001). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии "Пульмонология и фтизиатрия" Владивостокского государственного медицинского университета. Материалы диссертации опубликованы и 11 научных работах.

Структура п объем работы

Работа состоит пз введения, пяти глаи, обсуждения полу/Генных результатов, выводов н практических рекомендации. Диссертация изложена па 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 106 работ отечественных и 114 работ зарубежных авторов.

Характеристики материалом н методой исследовании Исходя пз целей п поставленных задач, обследовано 120 больных БА, находившихся па стационарном лечении в Дальневосточной Центральной Клинической Бассейпопой Больнице, Городской клинической больнице №1, больнице медико-санитарной части Дальзапода и проходивших амбулаторное обследование п Краевом центре диагностики и лечения ОП а течение 1999 - 2001 г. г. Возраст пациеитоп составил от 20 до 73 лег (средний возраст 48,<1±0,7 года). В контрольную группу вошли 30 здоровых лиц соответствующего иола и возраста.

С учетом характера базисной медикаментозной терапии больные ранжированы на три группы. В I группу включены 27 человек с легкой БА, не получавших стероидной терапии. Во И группу douijiii 39 больных со средней степенью тяжести заболевания, принимавших пГК и дозе от 800 до 1200 мкг/сут (в среднем 1034±52,4 мкг/сут) н пересчете па беклометазон. III группу составили 54 пациента с тяжелой БА, в лечении которых использовалась комбинация пГК в дозе от 1200 до 2000 мкг/сут (в среднем М67±б1,3 мкг/cyr) в пересчете на беклометазон и системных ГК в дозе от 5 до 30 мг/сут (средняя доза 20,1±1,6 мг/сут) в пересчете на предннзоион. В качестве иротшювосиашпеш.иых

епарагов были использованы топические ГК - беклометазопа дипропионат екотид, "Glaxo Wellcome", Великобритания), флуписолнд (Ингакорт, oeluinger Ingelheim", Германия), флютнказопа пропиоиат (Фликсотид, "Glaxo ellcome", Великобритания) и системные - преднизолон и дексаметазоп. Средняя одолжительность приема иГК составила от 1 до 24 лег (в среднем 13,6±1,1 лег), стемных - от 1 до 33 лет (в среднем 23,1±1,4 года). Диагностику и степень жести БА осуществляли по критериям адаптированного к российским условиям нсенсуса [GINA, 1995]. Оценку функции внешнего дыхания у всех следованных проводили на спироанализаторе "Spirosiit - 500" (фирма "Fucuda", юиия) с регистрацией петли поток-объем и компьютерной обработкой лученных результатов.

Диагностические критерии ОП выделяли согласно классификации ВОЗ >94]. В зависимости от денситометрнческих показателей пациенты пкнроваиы на три клинических группы. В группу А включены 64 человека, у горых показатели ПКТ по T-критершо находились в диапазоне от -I до -2,5 что соответствует остеопепии. В группу В вошли 36 человек с юитометрическнми показателями ниже 2,5 SD, соответствующими ОП. Группу ¡оставили 20 человек с показателями ниже 2,5 SD в сочетании с одним и более алогическим переломом, свидетельствующим о тяжелой степени ОГ1.

При проведении опроса пациентов особое внимание уделяли жалобам, 1пым анамнеза, наследственности, характеру диеты. Ретроспективно ¡пивали количество, частоту и локализацию переломов.

Для объективной оценки болевого синдрома в костях скелета степень его ражепности оценивали в баллах по специальной шкале от 0 до 4 [Л. Я. кинская, 1996]: 0 - отсутствие болей в позвоночнике; I - боли в позвоночнике :ле выраженной физической нагрузки; 2 - боли в позвоночнике после юльшой физической нагрузки и при длительном пребывании в одном южен>1И, требующие неоднократного отдыха в горизонтальном положении в ение дня; 3 - боли в позвоночнике и в других костях скелета при перемене

IU

положения тела о покое; '1 - бонн в костях, возникающие ирн малейшем движении и в покое, нарушающие сон.

До начала обследования больные ПА не получали коррегирующеп терапии для профилактики н лечении ОП, находились на обычном режиме питания без добавления препаратов кальция. Из обследования исключены лица, имеющие другие сопутствующие заболевания, оказывающие самостоятельное влияние на метаболизм костной ткани.

Всем пациентам с ПА назначили альфакальцидол (Лльфа-Dj-TOBA, фирма "TEVA", Израиль). Подбор суточной дозы проводили индивидуально, учитывая исходные показатели ультразвуковой дспситометрин и кальциемпн. Пациенты принимали препарат в средней суточной дозе 0,5 - 0,75 мкг. Длительность терапевтического курса составила б месяцев. Аптиостсопоротическпе эффекты альфакальцпдола оценивали по динамике Г1КТ и показателен кальцин-фосфорного обмена через 6 месяцев, биохимических маркеров костного метаболизма - через 3 и б месяцев лечения. В группу сравнения вошли 30 больных БД различной степени тяжести соответствующего пола и возраста, получавших аналогичную противоастматическую терапию без включения Альфа-Di-TEBA.

Для оценки противовоспалительных эффектов альфакальцпдола в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) проводили мопиторироваппе концентраций метаболита оксида азота (N02 ), перекиси водорода (II2O2), al-кнелого глнкопротепнл (АКГП), а также оценивали динамику клинических симптомов БА у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания через 3 и 6 месяцев терапии.

Оценку клинического течения ПА проводили по изменению дневных и ночных симптомов, измеряемых в баллах по специальной шкале от 0 до 5 [А. В. Черняк, 1998], частоты н длительности обострений заболевания, показателям функции внешнего дыхании.

Шкала дневных симптомов ПА: 0 - отсутствие симптомов в течение дня; 1 -симптомы иозпнкают одни раз в день на короткий период времени; 2 - симптомы

возникают два и более раз в день па короткий промежуток времени; 3 -симптомы возникают периодически в течение всего дня, но не нарушают нормальную ежедневную активность; <1 - симптомы возникают периодически в течение всего дня и нарушают нормальную ежедневную работоспособность; 5 -симптомы выражены настолько сильно, что нельзя иьшолнить повседневную работу.

Шкала ночных симптомов Г>А: 0 - отсутствие симп томов в течение ночи; 1 -симптомы беспокоят в течение ночи один раз или вынуждают проснуться раньше обычного времени; 2 - симптомы беспокоят несколько раз в течение ночи (включая более ранннй утренний подъем); 3 - симптомы беспокоят и вынуждают просыпаться в течение всей ночи несколько раз; 4 - симптомы выражены настолько сильно, что не дают спать в течение всей ночи.

Исследование ПКТ проводили методом ультразвуковой денситометрни с помощью аппарата "Soinul Scan Compact" (Myriad Ultrasound System LTD, Израиль). Принцип метода состоит в измерении скорости распространения ультразвуковых волн вдоль кортикального слоя передней средней части 5ольшеберцовой кости, параллельно ее длинной осн. Плотность кости вычисляли штоматпчески н выражали в стандартных отклонениях (SD) от соответствующих юрматионых показателей: пиковой костной массы здоровых лиц оответствующего пола (Т-крптернй) н возрастной нормой данного пациента (Z-рнтерий).

Определение маркеров костного метаболизма, параметров кальцни-юсфорного обмена, маркеров воспаления дыхательных путей проводили в шохимической лаборатории Дальневосточной Центральной Клинической ¡ассейновой Больницы и лаборатории химии пеипфекцнонного иммунитета руководитель - д. х. н. П. А. Лукьянов) Тихоокеанского института ионеорганнческой химии ДОО РАМ.

Ос;геокальцин (ОКЦ) и CrossLaps (CL) определяли в сыворотке крови ммуноферментным методом с помощью наборов фирмы "HOFFMAN LA OSI1E" (Швейцария) иа аппарате ELECSIS (Швейцария).

Сывороточную чартрат-резнстентную кислую фосфатазу (ТРКФ) определял к согласно инструкции фирмы-производителя "SIGMA" [2000]с небольшими модификациями.

Уропепь общею кальция н неорганического фосфора определяли и сыворотке кропи на бпо,химическом анализаторе "C013AS MIRA S" (Швейцария) с использованием наборов фирмы "IIOFI;MAN LA ROSIIfl (Швейцария). Уровень кальция в утренней порции мочи натощак определяли комплексометрнчсскн с применением мурексида. Уровень фосфора в утренней порции мочи определяли но восстановлению фосфорпомолнбденовой кислоты.

Метод определения ищрит-иона выполняли согласно стандартной методике с использованием рсакзнва Gi'iess 11999). Концентрацию II2O2 определяли спекгрофогомсгрнчсским методом, АКГН - методом нммуноферментного анализа.

Модель экспериментальной Ii А получали на 30 белых нелинейных половозрелых крысах-самцах массой I 80 - 220 г по методу Р. Anclerssou [ 1980). 13 зависимости от целей и задач исследовании животные разделены натри группы: I - животные с экспериментальной ПА (15 крыс), получавшие ежедневно альфакальцидол в дозе 0,007И мкг па кг веса, вводимый внутрпжелудочно в течение 2 месяцев; II (группа сравнения) - животные с экспериментальной 1>А (15 крыс), не получавшие альфакальцидол; III (контроль) - нптактиые животные (15 крыс).

Для оценки аитиостеопоретнческнх свойств альфакальцидола у экспериментальных животных исследовали морфофункцнональное состояние костной ткани, противовоспалительных - легочной ткани, а также определяли концентрацию NO2- л бронхоальоеолярнмх смывах (ПАС). Материал изучали под микроскопом ПИМАМ Р-1 I, фотографировали на аппарате NIKON MICK.OFLEX AFX-DX.

Гистологическое п морфометрпческое исследования проводили па кафедре патологической анатомии 13Г МУ (зав. - д. м. п., профессор Ю. 13. Камиискпн).

При морфомечрпческом исследовании испош.зопалп окулярный микрометр MOI3-1-I5 с окулярном кппдратно-сетчатой пеганкой для цитологических исследований с 289 точками.

Бронхиальное деремо изучали па уроппс сегментарных бронхов, определяли

i

толщину слизистой оболочки, степень пыраженпостп деекпамапин и пролиферации эпителия по отношению к сохранившемуся эпителию, степень обтурацпп просвета бронха секретом. При постоянном увеличении микроскопа 15 х 40 подсчитывали лимфоциты, макрофаги, нолнморфпоядерные лейкоциты, плазматические клетки и фпбробласты.

При гнстоморфомстрпческом исследовании костной ткани определяли параметры, отражающие количество костной ткани - объем губчатой кости (trabecular bone volume, Tb. V., %), включая минерализованную костную ткань к остеонд, толщину кортикального слоя (coitical width, CW., мкм), диаметр остеопа, мкм; статические параметры, отражающие мпкроархптсктоинку i-убчатоп кости -толщину трабекул (trabecular thickness, ТТ., мкм); параметры костеобразопапия -среднюю толщину пластов осгеоида (osteoid thickness, ОТ., мкм), количество остеобластов (ОБ) (number of osteoblasts, N. Ob., в мм!); параметры резорбции -объем эрозироваппон поверхности трабекул (crosed surface, ES, %), количество остеокластов (OK) (number ofosteoclasts, N. Ос., в мм1).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли па компьютере в операционной среде Windows с помощью приложения Microsoft Excel с вычислением средней арифметической (М), се ошибки (in), достоверности различий (р).

Результаты псследпппннп и обсуждение

Проведенное памп исследование показывает, что большинство (81,7%) пациентов с БЛ предъявляли жалобы на боли в костях различной интенсивности, локализующиеся преимущественно в грудном и иояснично-крсстцовом отделах позпопочппка, ннжннх конечностях. Болевой синдром у больных с легкой БЛ

составил 1,36±0,1 балла, средиетяжелой - 2,29±0,2 и тяжелой - 3,43±0,1. У 16,7% пациентов с БА выявлены атравматические переломы костей. Наиболее частыми местами локализации патологических переломов явились тела позвонков, лучевая кость, ребра. Основной процент переломов приходился на лиц, использующих ' комбинацию системных и топических ГК, что согласуется с результатами других авторов [В. Ф. Мариннн, 2001; И. А. Баранова, 1999].

По данным ультразвуковой денситометрии у больных БА в 53,3% случаев зарегистрировано снижение ПКТ, соответствующее остеопении (группа А, Т-критерий в среднем -1,61 ±0,1 SD), в 36% - ОП (группа В, Т= -2,92±0,2 SD), в 16,7% - тяжелому ОП (группа С, Т= -4,13±0,4 SD). Изменение плотности кости зависит от степени тяжести заболевания и вида медикаментозной терапии. Так, у пациентов с легкой БА, не требующих стероидной терапии, отмечается снижение ПКТ в среднем до уровня остеопении, с тяжелой и средиетяжелой БА в большинстве случаев (46,7%) зафиксирован ОП. При этом основная часть (90%) тяжелого ОП, ассоциированного с переломами, приходится па пациентов с тяжелой БА. Полученные нами данные подтверждают ряд исследований, свидетельствующих о негативном воздействии на ПКТ не только системных [М. Б. Лежнина, 2000; М. S. Villareal, 1996], но и топических ГК [М. Luengo, 1997].

Для коррекции остеопенического синдрома у пациентов с БА патогенетически обоснованным является назначение активного метаболита витамина D, дефицит которого является ключевым звеном в патогенезе ОП у данной категории больных [Л. Я. Рожинская, 2000].

Уже через месяц терапии альфакальцидолом в суточной дозе 0,5 -0,75 мкг пациенты с БА отмечали уменьшение оссалгий, через 6 месяцев терапии индекс боли достоверно снизился во всех группах обследуемых по сравнению с исходными значениями: у пациентов группы А и В с 1,31 ±0,2 до 0,5±0,1 (p<Q,05) и с 2,78±0,3 до 1,71 ±0,2 (р<0,05) баллов соответственно. Аналогичные изменения прослеживаются и у наиболее тяжелых больных группы С, у которых значительно уменьшились оссалгии (индекс боли снизился с 3,56±0,4 до 2,68±0,1 баллов при р<0,05) и расширился двигательный режим. В группе сравнения через

б месяцев наблюдалось достоверное увеличение индекса боли в среднем в 1,2 раза по отношению к исходному значению (р<0,05).

11а фоне приема альфакальцпдола через 6 месяцев у больных 1>Л с установленной остеопеппей ГИС'Г возросла в 2,2 раза, с ОГ1 - в 1,7, с тяжелым ОП - в 1,5 раз по отношению к исходным значениям (рисунок). Напротив, в группе сравнения через 6 месяцев ПК Г снизилась в среднем в 1,4 раза но отношению к исходным данным (р<0,05). Полученные результат^ показывают, что использование альфакальцпдола в лечебной программе больных ВЛ приводит к нарастанию ПКТ, и как следствие этого, уменьшению болевого синдрома и увеличению объема движений.

-2.61<

-4,13

О (л

£ -4.5

С

-2.92

Лег,

.61

-4

-3.5

-I

-0.5

-3 -2.5 -2 -1.5 Одо лечения В через 6 мсс.

* - значения достоиерпы но ерппменшо с исходными при р<0,05

Рис. Изменение плотности костной ткани на фоне лечения альфакальцидолом

Биохимические маркеры костного метаболизма дают представление о скорости ремоделпровання кости, иллюстрируя интенсивность процессов шетеобразования и резорбции [И. П. Ермакова, 2000; Е. Л. Насонов, 1998]. Для

оценки костного формирования определяли уропеш. ОКЦ, резорбции - С1- н ТРКФ.

У здоровых лиц среднее содержание сыворо точного ОКЦ составило 32,110,3 пг/мл. У пациентов с лакон БД, не требующих ПС-терапии, уровень сывороточного ОКЦ (31,610,2 иг/мл, р>0,05) достоверно не отличается от такового в группе здоровых лиц. Наиболее значительное уменьшение концентрации данного маркера выявлено у пациентов с тяжелой БЛ (15,310,3 иг/мл, р<0,05), использующих комбинированную терапию системными и топическими ПС.

У здоровых лиц среднее содержание С1. состаппло 0,1 7710,02 пг/мл, 'ГРКФ -2,23:0,2 12д/л. Повышенно конченIрации СЬ (0,<)60Ю,01 иг/мл, р<0,05) п ТРКФ (2,9Ю,2 £д/л, р<0,05) по сравнению с контрольной группой наблюдается уже у пациентов с легкой БД. Наиболее значительные изменения в содержании данных маркеров выявлены у нацистов с тяжелой БД (С1.. - 0,93010,08 иг/мл, р<0,05, ТРКФ - 6.0110,3 1:д/н, |><0,05), получавших комбинированную терапию системными и топическими ПС. Следует отметин, своеобразный характер сдвигов показа1елсп косшого мсьзболнзма при различных вариантах БД. Так, нарушение костного обмена при легком течении заболевания характеризуется усилением резорбции па. фоне относительно стабильного косгеобразовапия, при средней и тяжелой степенях БД интенсификация костных потерь обусловлена как ослаблением костного сшиезп, 1ак и акшпацией резорбции.

Определение биохимических маркеров костного метаболизма на фоне проводимой коррегирующей зераиии имеет большое значение для оценки ее эффективности |Е. Л. Насонов, 1998]. Через 3 месяца лечения альфакальцндолом концентрация ОКЦ достверпо увеличилась (р<0,05), а СЬ н ТРКФ -уменьшилась (р<(),05) во всех группах больных но отношению к пациентам группы сравнения, п достигла показа1СлеП здоровых лиц только при легкой БД. У пациентов со среднетяжслой БД содержание ОКЦ приблизилось к значениям контрольной I руины к 3-му месяцу зерапип (р^О.ОЗ), СЬ и ТРКФ - к 6-му (р<0,05). У нацистов с зяжслой БД, пи один из показателей не достиг значении

здоровых лиц даже через 6 месяцев приема препарата. В группе сравнения через 6 месяцев отмечается отрицательная динамика маркеров костного обмена: снизилась концентрация ОКЦ в 1,2 раза, возросли уровни СЬ п ТР1СФ п 1,1 и 1,2 раза соответственно по сравнению с исходными значениями. Результаты проведенного исследования демонстрируют, что использование альфакалышдола и лечебной программе больных ПА приводит к положительному влиянию па метаболизм костной ткани.

В ходе исследования наряду с выявленными изменениями показателей состиого метаболизма, наблюдается нарушение кальцпй-фосфорного обмена. В 1слом по группе больных 1>А содержание общего кальция (2,16*0,01 ммоль/л) и |еорганпческого фосфора (1,14*0,02 ммоль/л) достоверно ниже аналогичных юказателеп здоровых лиц (2,-1910,01 ммоль/л и 1,49*0,01 ммоль/л :оответствспио, р<0,05); уровень экскреции кальция с мочоп по отношению к среатипипу достоверно выше контрольных значений (0,72*0,01 ммоль/ммоль кр. I 0,26*0,02 ммоль/ммоль кр. соответственно, р<0,05), уровень экскреции юсфора достоверно не отличается от такового группы контроля (0,84*0,02 1МОль/л и 0,95*0,03 ммоль/л соответственно, р>0,05).

Концентрации общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке ровн, а также экскреция их с мочой у пациентов с легкой п средней степенями нжестн ПА не отличались от аналогичных показателен здоровых лиц (р>0,05). олее выраженные изменения минерального обмена выявлены у больных с лжелон ПА, использующих системные п топические ПС. В этой группе ацнентов отмечается гшюкальцнемня (1,98*0,01 ммоль/л) и гиперкальциурня ),84*0,01 ммоль/ммоль кр.). Содержание неорганического ([юсфора (0,91*0,03 моль/л) достоверно ниже, чем при легкой н средней ПА, но не отличается от олжпых величин.

При анализе динамики параметров кальций-фосфорного обмена через 6 есяцев па фоне приема альфакальцндола у больных тяжелой Г>А содержание нцего кальция возросло в 1,2 раза, его экскреция с мочой уменьшилась в 2,3 па, концентрация неорганического фосфора п его потеря с мочой достоверно не

изменились по сравнению с исходными значениями. У пациентов группы сравнения через 6 месяцев уровень общего кальция снизился в 1,2 раза, его экскреция увеличилась п 3,2 раза по сравнению с исходными показателями.'

I) лшературс описаны спасти,/с эффекты (нммуномодулпрующне п противовоспалительные) активных мс1аболито» витамина Г.), п частности, у альфакальцпдолп [М. А. Длмбахер, 1996; II. ЯсЬпсЫ. 2000; К. Са51ес1я. 1995]. В этой связи для выявления возможных противовоспалительных свойств альфпкальцпдола у больных 1>А проведен мопторппг маркеров воспаления дыхательных путей.

Результаты проведенного исследования у нацистов с ПА демонстрируют исходно повышенный уровень N02 , П2О2 и АКГП но сравнению с группой контроля (1,23:0,02 пмоль/мл, 0,7130,03 пмоль/мл, 8,3-11,1 пг/мл соответственно), причем нарастание коицеифацпй происходит параллельно степени тяжести заболевания. Через 3 месяца терапии альфакальцидолом у пациентов среднеIяжелоп и шжслон ЬА шмечаекл достоверное снижение уровня маркеров воспалеиня дыхательных пук-й по отношению к пациентам группы сравнения (р<0,05). Через 6 месяцев лечения альфакальцидолом у больных со средней степенью шжссти заболевания содержание N02 уменьшилось и 1,4 раза, П2О2 - и 1,6, АКГП - в 1но сравнению с базальтами концентрациями, при тяжелой астме уровень N0-' снизился в 1,6 раза, П2О2 - в 1,3, орозомуконда - и 1,2 по сраиисшно с исходными значениями. У пациентов группы сравнения концентрация маркеров воспаления дыхательных путей через 6 месяцев была достоверно выше аналогичных показателей больных, принимавших

альфаклльцпдол.

Уже через 3 месяца терапии альфакальцидолом у пациентов со срсднетяжелоп н тяжелой ПА но отношению к больным группы сравнения 01мсчлс1ся улучшение клинических и функциональных проявлении заболевания, проявляющихся еппжеппем уровня дневных н ночных симптомов, частоты и дли 1 ельиости обострении, а также увеличением пиковой скорости выдоха. В группе сравнения через 6 месяцев клинические проявления заболевания

I ч

п.шнлнсь но отношению к исходным, однако остались достоверно 111.НИС

опгшых показателен (юшлпих, использующих альфакальцндол.

Результаты гистоморфометрического исследования костной ткани животных

нернмепталышп 1>А показывают, ч то применение альфакальцндола приводит i

юстоиерному упелнчепню количества костной ткапп, улучшению юлрхитектопнкн губчатой кости, активации процессов костного шровапня, проявляющейся в упеличеппи количества клеток |бластического ряда и толщины шшетоп оосонда, подавлению костной >бцпи, характеризующейся еппжепнем количестиа ОК н объема ipoDainioñ поиерхности трабекул по о i ношению к животным группы leniHi.

"истоморфологнческое нсследоианне легких крыс с уетйчпвым хоспазмом, получавших альфакальцпдол, демонстрирует достоверное сине количества лимфоцитом, макрофагов, эозннофилов но отношению к т'иым с экспериментальной 1>А, не получапших препарата (таблица).

Таблица

очный состав воспалительного инфильтрата сегмешарных бронхов крыс с экспериментальной 1>А на фойе приема альфакальцндола

Клеточные элементы, количество в мм1 Крысы

контроль группа сравнения (экспериментальная RA iальфакальцндол)

Лимфоциты 196,7 ±28,7 304,8 ± 35,6 205,4 ±13.1*

Макрофаги 112,3 i 11,0 164,5 ± 16,5 122,4 ± 7,8*

Эозппофплы 106,4 ± 12,3 159,3 ± 16,5 115,6 ±9,8*

'.чаиис: * - значении достоверны но отношению к группе сравнения при

ри анализе влияния альфакальцндола на NO-продуцнрующую функцию животных с экспериментальной Ь'А установлено, что на фоне приема

препарата в БАС в 2,7 раза снижается исходно повышенная (4,81 ±0,28 пмоль/мл) концентрация 1ЧОг" (р<0,05).

Таким образом, результаты клинического и экспериментального исследований показывают, что альфакальцндол обладает не только антиостеопоретическими свойствами, но и противовоспалительными. Полученные данные открывают- новые перспективы возможного использования этого препарата в клинической практике у пациентов с БА не только с целью профилактики и лечения ОП, но и в качестве дополнительного компонента противовоспалительной терапии заболевания, особенно в случаях гормонозависимого течения.

Выводы

1. По результатам ультразвуковой костной денситометрии в структуре остеопенического синдрома у больных БА имеет место заметное снижение ПКТ, соответствующее остеопепни (53,3%) и клинически выраженному остеопорозу (46,7%). Степень снижения ПКТ зависит от тяжести БА и вида базисной терапии.

2. У пациентов с БА отмечается снижение содержания остеокальцина, повышение уровней компонента С-терминалыюго телопептнда коллагена I типа и тартрат-резистентной кислой фосфатазы, что свидетельствует о дисфункции костного ремоделирования, характеризующейся торможением костеобразования и усилением костной резорбции. Максимальные нарушения кальций-фосфорного обмена, выражающиеся гипокальцнемней н гиперкальциурией, наблюдаются при тяжелой БА.

3. У больных среднетяжелон и тяжелой БА на фоне курсового (в течение 6 месяцев) приема альфакальцидола снижается усиленная нитроксидпродуцирующая активность дыхательных путей, уровень экспирации 1 активных форм кислорода, а 1-кислого гликопрогеина, улучшается клиническая картина заболевания, что свидетельствует о наличии у этого препарата противовоспалительных свойств.

Применение альфакальцидола у жниотных с экспериментальной БА собствует снижению активности воспаления в дыхательных путях, что тверждается гистоморфологнчески уменьшением количества лимфоцитов, рофагов и эозинофилов, снижением концентрации нитрит-иона в БАС. ' больных БА курсовое (в течение 6 месяцев) лечение альфакальцидолом в ; 0,5-0,75 мкг/сут приводит к замедлению костных потерь и уменьшению гвого синдрома, активации процессов костного формирования и угнетению >рбции, нормализации кальций-фосфорного обмена. Результаты гоморфометрического исследования животных с экспериментальной БА тверждают, что использование альфакальцидола способствует увеличению ичества костной ткани и улучшению ее микроархитектопикп.

пстпческисрекомендации

/льтразвуковая костная депснтометрня является высокочувствительным и ормативным методом ранней диагностики остеопеипческого синдрома у ,пых БА. Применение згой методики у данной ка тегории пациентов позволяет чюстпровать различную степень выраженности остеопеипческого синдрома, цествлять своевременную профилактику н терапию, контролировать ективность проводимого лечения.

похимическое исследование маркеров костного метаболизма (остеокальцина, попепта С-терминальпого телопептпда коллагена 1 типа, тартрат-стентпой кислой (|юсфатазы) и параметров кальций-фосфорного обмена »мепдуется в качестве скрннингового метода, дополнительного к костной :итометрии, для выявления остеопеипческого синдрома у больных БА, оценки ективности аптпрезорбтивной терапии, подбора дозы препарата. Их 1едование позволяет получить более полную информацию о риске развития ¡ломов независимо от исходной ПКТ пациентов, особенно в случаях шнозависимой астмы.

3. Пациентам с KA, особенно группам лиц, использующих ГК-тераппю рекомендуем назначать альфакальцидол в дозах 0,5 - 0,75 мкг/сут д/и профилактики к лечения ОП.

4. Альфакальцидол в дозах 0,5 - 0,75 мкг/сут обладает противовоспалительным! свойствами, что определяет целесообразность его использования у больны) гормонозависимой БА в качестве компонента противовоспалительной терапии.

Список работ, опубликованных rio теме диссертации

1. Кочеткова Е. А., Петешова Е. Е., Волкова М. В., Гельцер Б. И. Альфакальцидол в коррекции костного метаболизма у больных бронхиальной астмой // VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. -М., 2001. - С. 127.

2. Гельцер Б. И., Кочеткова С. А., Петешова Е. Е., Елисеева Е. В., Суровенко Т. Н., Волкова М. В. Влияние альфакальцидола на NO-продуцирующую функцию дыхательных путей при бронхиальной астме // VIII Российский национальный конгресс "Человек п лекарство": Тезисы докладов. - М., 2001. - С. 281.

3. Гельцер Б. И., Кочеткова Е. А., Петешова Е. Е., Волкова М. В. Альфакальцидол потенциирует противовоспалительные эффекты ингаляционных глюкокортнкондов // VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2001. - С. 127.

4. Петешова Е. Е. Исследование показателей костного метаболизма у больных бронхиальной астмой и их коррекция альфакальцидолом // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов II Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток. - 2001. -С. 102.

5. Петешова Е. Е., Кочеткова Е. А., Гельцер Б. И. Оценка показателя остеобластпческой активности у больных бронхиальной астмой // Материалы 2-ой школы-семинара н научной конференции молодых ученых с международным

участием «Белки - маркеры патологических состоянии». - Астрахань, 3 - 7 мая 2001.-С. 136.

й. Кочеткоиа Б. А., Петешоиа Е. II., Волкова М. П., Кацюрбпй Е. А., Гельцер Б. II. Литпостеопоротичсскнс и противовоспалительные свойства альфакпльцпдола у Зольных бронхиальном астмой // Европейский конгресс по астме: Тезисы (окладов. - М., 9 - М сентября 2001. Т. 2. №1. С. 13-1.

1. Гельцер Б. И., Петешоиа Е. Е., Кочеткоиа Е. А., Суровепко Т. 11., Елисееиа Е. В. •Ю-реактинность дыхательных путей н значение ее псследоиания при ¡ронхнальпой астме //III 1ацнопалып.ш конгресс по болезням органон дыхании: "езпсы докладом. - М., 9-13 ноября 2001. - С. 30.

. Гельцер И. И., Кочеткова Е. А., Петешоиа Е. Е., Волкова М. В. Усиление ротнвовоспалптсльных Э)[н|)ектои ингаляционных глюкокортпкопдов па фоне рпема альфакпльцидола // II Национальный конгресс по болезням органов ыхаппя: Тезисы докладов. - М., 9-13 ноября 2001. - С. 30. Е. A. Kochelkova, В. I. Gellscr, Т. N. Sourovenko, М. V. Volkova, Е. Е. Petesliova. ylokine-indnced mechanisms of osteopenic syndrome in the chronic obslruclive ilmonary disease (COPD). Our. Respir. J. 2001. Vol. 18., Suppl. 33.. P. 2Ы. ). Кочеткова E. А., Петешооа E. 0., Суровепко Т. II., Гельцер Б. II. Влияние палицпопных и системных глюкокортпкопдов на плотность костной ткани у дьпых бронхиальной астмой И Бюлле тень физиологии и патологии дыхания СО ilvll I. - 2001. № 9. С. 33 - 38.

Кочеткоиа Е. А., Петешоиа Е. Е., Суровепко Т. II., Гельцер Б. И. чжцпопалыю-биохимическне и психоэмоциональные критерии фектипности альфакальцндола у больных бронхиальной астмой // Бюллетень зиологпи и патолог ии дыхания СО РАМП. - 2001. № 10. С. 37 - 42.

Петсшооп Екатерина Евгеньевна

Фармакотерапевтнческая оценка аптпостеопоротическнх и противовоспалительных свойств альфакальцндола при бропхпалыюй астме

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 20.02.2002 г. Усл. п. л. 1,39. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Зак. №76п. Печать офсетная с оригинала заказчика. Отпечатано в типографии ОАО «ДАЛБШ'МБОР» 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50. Тел. 32-70-49 (32-44)