Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакологическое обеспечение стоматологических вмешательств у больных с артериальной гипертензией

На правах рукописи

НИКИФОРОВ Алексей Викторович

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Новиков Василий Егорович;

доктор медицинских наук

Мишунин Юрий Викторович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ковалев Георгий Иванович;

кандидат медицинских наук,

доцент Решедько Ольга Алексеевна.

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологический университет.

Защита состоится " 2Х."_а.__2004 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.097.02 Смоленской государственной медицинской академии, по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " 2 ! " 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В нашей стране артериальная гипертензия (АГ) встречается у 40% населения и занимает 1-е место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (Алмазов В.А., 2000). Резкое повышение риска кардиоваскулярных осложнений у таких больных связывают с гипертоническими кризами (Визир ВА, 2001). Основной причиной гипертонических кризов является стресс (Крылов А.А., 2001). К сожалению, еще существует такое понятие, как ятрогенный стресс (Гаджиев А.Н.; Крюков Н.Н., 2004). Как известно, выполнение даже малотравматичных манипуляций при неадекватном обезболивании или вовсе без него сопровождается не только негативными психоэмоциональными реакциями, но и резким выбросом адреналина в токсических для миокарда концентрациях (Гарганеева Н.П., 2004), что является пусковым механизмом к развитию опасных нарушений центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции (Tulevski I.I., Groenink. M, 2001). Посещение стоматолога для большинства больных является стрессом. Страх перед этим лечением в гамме от легкой тревоги до клинически очерченных форм невроза испытывают до 90% взрослого населения (Lynsdau M, 2002). Во время самого лечения у 99,9% больных наблюдаются вегетативные расстройства различной степени (Дубовая Л.И., 1998), что особенно опасно для больных с АГ, у которых в результате психоэмоционального стресса в плазме крови повышается уровень норадреналина, адреналина, ассоциированный с повышением гематокрита (Руксин В.В., 2000). Не случайно из всех соматических осложнений в амбулаторной стоматологической практике повышение артериального давления (АД), требующее вмешательства реаниматолога, занимает первое место по распространенности, составляя 22,2% (Митина Е.А., 2002). Широко распространенная в амбулаторной стоматологической практике местная анестезия наиболее эффективна и используется с применением вазоконстрикторов (Петрискас А.Ж., 1999), которые противопоказаны больным с повышенным АД. Таким образом, проблема больных с АГ в кресле стоматолога

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Комплексная фармакологическая профилактика кардиоваскулярных осложнений при стоматологических манипуляциях у больных с артериальной гипертензией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную оценку состояния артериального давления и гемодинамики у больных с нормальным и повышенным артериальным давлением при лечении кариеса, а так же экстирпации пульпы и удалении зубов в условиях местной анестезии.

2. Разработать оптимальный метод фармакологического пособия у больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией.

3. Изучить эффективность трансбуккальной премедикации диазепзмом, кеторолака трометамином, клонидином при лечении кариеса у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

4. Изучить эффективность комбинированного применения местной анестезии и трансбуккальной. премедикации при удалении зубов- и экстирпации пульпы у больных с нормальным и повышенным давлением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В работе впервые:

L Проведена сравнительная оценка состояния гемодинамики и вегетативной нервной системы у больных с артериальной гипертензией во время ожидания стоматологического вмешательства, а также во время лечения кариеса, экстирпации пульпы и удалении зубов в условиях местной анестезии.

2. Изучено - применение трансбуккальной премедикации в составе диазепама, кеторолака трометамина, клонидина у больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией. Оценена адекватность трансбуккальной премедикации при лечении кариеса.

3. Изучена_ и дана,сравнительная оценка эффективности комбинированного

/V-,........' . _

применения местной..анестезии «и трансбуккальной премедикации при удалении

зубов и экстирпации пульпы у больных с нормальным и повышенным артериальным давлением.

4. Разработан эффективный вариант фармакологической защиты больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Исследовано состояние вегетативной нервной системы и гемодинамики у больных с артериальной гипертензией во время лечения кариеса, пульпита, удаления зубов в условиях местной анестезии.

2. Изучено действие трансбуккальной премедикации в составе диазепама, кеторолака трометамина, клонидина на гемодинамику у больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией.

3. Предложена методика фармакологического потенцирования местной анестезии у больных стоматологического профиля с артериальной гипертензией, что повышает адекватность анестезии при амбулаторном лечении и позволяет снизить частоту кардиоваскулярных осложнений в кресле стоматолога.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Состояние больных с артериальной гипертензией перед стоматологическим вмешательством характеризуется преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы, достоверно большим общим периферическим сопротивлением и артериальным давлением, числом сердечных сокращений, повышенными сердечным индексом и работой левого желудочка, а также чрезмерным расходом кислорода миокардом по сравнению с больными, имевшими нормальное артериальное давление.

2. Во время лечения кариеса, а также экстирпации пульпы и удалении зубов в условиях местной анестезии происходит повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений, увеличение общего периферического сопротивления, потребления кислорода миокардом на фоне снижения ударного объема сердца, что способствует развитию ряда соматических осложнений.

3. Использование трансбуккальной премедикации в составе диазепама, кеторолака трометамина, клонидина, включенных в жевательную резинку,

способствует предотвращению симпатотонического, тахикардиального, гипертензионного ответов на лечение кариеса.

4. Трансбуккальное введение данных препаратов при экстирпации пульпы и удалении зубов в сочетании с местной анестезией достоверно уменьшает напряжение симпатоадреналовой системы, предотвращает гипертензионные и тахикардиальные реакции, стабилизирует минутный объем кровообращения, общее периферическое сопротивление.

5. Применение фармакологической поддержки в виде трансбуккальной премедикации при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств у < больных, страдающих артериальной гипертензией, способствует снижению соматических осложнений, вызванных неадекватным повышением артериального давления. Данное анестезиологическое пособие неинвазивно, комплаентно и безопасно.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследований внедрены в работу МЛПУ "Смоленская городская стоматологическая поликлиника №3", МУЗ "Тульская городская больница №1", МЛПУ '"Смоленская городская поликлиника №5", Сафоновской ЦРБ Смоленской области.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 — в центральной печати, 4 — в региональной, 2 главы в монографии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы докладывались на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С. - Петербург, 2000 г.); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002 г.); заседании Тульского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2003 г.); совместном заседании кафедр фармакологии с курсом фармации ФПК, анестезиологии и реаниматологии, терапевтической стоматологии, терапии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии (2004 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, общеклинической характеристики больных и методов исследования, описания результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 268 источник, из которых 106 источников - отечественные и 162- зарубежные.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа основана на анализе характеристик вегетативной нервной системы (ВНС) и гемодинамики у 238 больных, проходивших амбулаторное стоматологическое лечение на базе Смоленской стоматологической поликлиники №3. Все больные были условно поделены на две группы: контрольную, с традиционным лечением (I), и группу (II), где применяли метод трансбуккальной премедикации (ТБП). В зависимости от проводимого стоматологического вмешательства больные подразделены на группы, которым выполнялось лечение кариеса (1), экстирпация пульпы (2), удаление зуба (3). Так же больные подразделялись на пациентов с повышенным (п=128) и нормальным (п=110) артериальным давлением (табл. 1).

Таблица 1.

Состав и структура групп больных

№ группы Проводимое лечение Фон Количество больных

1.1 Лечение кариеса АГ 16

норм. АД 19

1.2 Экстирпация пульпы АГ 20

норм. АД 15

1.3 Удаление зуба АГ 20

норм. АД 20

11.1 Лечение кариеса с ТБП АГ 25

норм. АД 23

Н.2 Экстирпация пульпы с ТБП АГ 20

норм. АД 20

11.3 Удаление зуба с ТБП АГ 20

норм. АД 20

Всего 238

Выбирая методики исследования, мы остановились исключительно на неинвазивных технологиях, которые, на наш взгляд, полностью отвечают поставленным в данной работе задачам. Адекватность обезболивания оценивали, исходя из резолюции III Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов, согласно которой в комплексную оценку адекватности анестезии включены: математический анализ ритма сердца, данные о центральной и периферической гемодинамике. Исследования проводили применяя аналого-цифровой преобразователь "Кентавр - I". Кардиоинтервалография включала в себя: определение индекса напряжения (ИН); моды (Мо); амплитуды Мо (АМо); вариационного размаха (DX). Систолическое (АД С), диастолическое (АДД), среднее артериальное давление (САД) определяли при помощи электронного тонометра MF-30 (Digital electronic). Число сердечных сокращений (ЧСС), ударный объема сердца (УОС), минутный объем кровообращения (МОК) определяли при помощи прибора "Кентавр-1". Расчет общего периферического сопротивления (ОПС), работы левого желудочка (РЛЖ) и индекса потребления кислорода миокардом (ИПКМ) производили по общепринятым формулам (Мишунин Ю.В., Острейков И.Ф., 2002).

Статистическая обработка и анализ полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statgraphics и Microsoft Excel XP с учетом критерия Стьюдента.

Для проведения трансбуккальной премедикации каждому больному индивидуально, с учетом массы тела, готовили жевательную резинку в составе: диазепам - 0,15 мг/кг, кеторолака трометамин - 0,3 мг/кг, клонидин - 1 мкг/кг, основа - олигомер винилацетат - 5 г (патент на изобретение №2118157). Данную лекарственную форму предлагали пациенту за 10 минут до лечения. Больным при экстирпации пульпы и удалении зуба проводилась штатная местная анестезия 2% раствором лидокаина (без использования адреналина).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 11 ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные состояния больных с нормальным и повышенным АД отличались достоверно более высоким ИН у больных с АГ (рис. 1), который составлял у них 265,9±49,5, а у больных группы сравнения - 162,9+16,2 (р<0,05).

ИН больных с ИН больных с нормальным артериальной

АД гипертензией

Рис. 1 Исходный ИН у больных с нормальным и повышенным артериальным давлением

Исходно Мо в группе больных с нормальным АД равнялась 0,76±0,01 с, а у больных с гипертензией - 0,72+0,02 с. Ее амплитуда составляла 35,4+2,9% и 37,9±2,4% соответственно DX у пациентов с исходно нормальным АД равнялся в среднем 0,29±0,03 с, а у больных, страдающих АГ - 0,155±0,02 с (р<0,05).

Все исследуемые показатели артериального давления были выше у больных с исходной АГ. АДС составляло 127,1 ±1,3 mm Щ и 155,8±2,5 mm Щ ф<0,0005) соответственно. Средний показатель АДД у больных с исходно нормальными значениями составлял 79,2±0,84 mm Щ, а у пациентов с АГ он равнялся 96,5± 1,5 mm Щ (р<0,0005). Соответственно САД равнялось 99,4±0,53 mm Щ, и 120,3+1,8 mm Щ ф<0,0005). Это было обусловлено более высоким ОПС у больных с артериальной гипертензией (рис. 2), у которых оно составляло 1716±30,1 дин/сек/см"5, по сравнению с ОПС больных, не страдающих АГ — 1398,5±31,5 дин/сек/см "5 (р<0,0005).

Рис. 2. Исходные показатели ОПС у больных с нормальным и повышенным артериальным давлением.

Так же достоверно эти больные отличались по основным параметрам гемодинамики, что отображено в табл.2.

Таблицз 2.

Исходные состояния отдельных показателей гемодинамики у больных с нормальным и повышенным АД___

Показатель Значение у больных с нормальным АД Значение у больных с АГ Коэффициент Стьюдента

ЧСС, мин 79,3±1,8 85,3±2,2 р<0,05

УОС.мл 74,5±0,77 73,5+0,6 р>0,05

МОК, мл/мин 58,б1±111,6 62,59± 154,3 р<0,05

РЛЖ, кгм/мин/м" 4,5±0,14 5,8+0,2 р<0,005

ИПКМ, уе. 10,0±0,25 13,3 ±0,5 р<0,0005

Таким образом, у больных с АГ наблюдается выраженное напряжение симпатического отдела ВНС, что приводит к более высокому ОПС и АД, ЧСС, повышенному минутному объёму кровообращения за счет более интенсивной работы левого желудочка с высоким потреблением им кислорода по сравнению с больными, исходно имевшими нормальное артериальное давление.

Во время лечения кариеса без аналгоседации у больных, как с нормальным, так и с повышенным АД, увеличивался тонус симпатического отдела ВНС, о чём свидетельствовало достоверное увеличение ИН до 280,9± 18,8 и 268,3±30,1 (р<0,005 по сравнению с исходными значениями).

При этом у больных с исходной АГ происходило выраженное, статистически достоверное повышение всех исследуемых параметров ЛД, при этом их среднее значение можно считать повышенным: систолическое составляло 163,8+3,5 шш Щ, диастолическое - 105,6+4,3 шш Щ, среднее - 127,0+3,0 шш Щ. АДС в группе больных с нормальным АД увеличивалось до 140,7+11,5 шш Щ, АДД - до 91,9+8,5 шш Н и САД - до 112,7+8,3 шш Щ. Однако, стоит отметить, что все показатели АД у этих больных были по-прежнему достоверно меньше в сравнении с больными, страдающими АГ (р<0,005). При этом уровень ОПС у больных с нормальным АД составлял 1443+92 дин/сек/см*5, а у больных с АГ - 1774+98,7 дин/сек/см'5 (р<0,005).

Средний показатель ЧСС во время лечения кариеса в группе больных с нормальным АД достоверно увеличивался с 76,7+5,0 мин"1 до 91,8+5,2 мин"1 (116,7+9,2%). Аналогичная картина наблюдалась и в группе больных с АГ, где происходил рост ЧСС с 81,6+4,1 мин"' до 92,6+3,9 мин'1 (113,4+2,8%). МОК пациентов с нормальным АД увеличивался до 6321,6+746 мл/мин (107,1 +4,8%), а у пациентов с АГ он составлял 6756+284 мл/мин (111,5+2,6%). При этом в обеих группах больных наблюдалось снижение УОС до 91,2+2,2% и 93,8+1,2% соответственно. РЛЖ увеличивалась у больных без гипертензии до 5,3+0,7 кгм/мин/м2, а у больных с АГ - 6,11+0,4 кгм/мин/м2 (111,5+2,6% и 122,5+3,7%), на фоне роста ИПКМ до 12,9+1,6 у.е., и до 14,9+1,05 у.е. у больных с нормальным и повышенным давлением соответственно.

Применение трансбуккальной премедикации при лечении кариеса позволило предотвратить усиление симпатического напряжения ВНС как у больных с нормальным, так и у больных с повышенным АД, о чем свидетельствовал умеренный рост ИН (рис. 3), составлявший во время лечения 117,8+8,5 (102,3+4%) и 168,0+15,4 (114,9+6,7%). Однако в группе больных с АГ ИН оставался статистически подтверждено выше (р<0,005).

Во время лечения кариеса на фоне ТБП в обеих группах наблюдалась тенденция к снижению всех исследуемых параметров АД (рис.4). Но средние абсолютные значения его у больных с гипертензией оставались выше: АДС

составляло соответственно 121 ±2,3 шш Н и 147,2+1,9 шш Н (р<0,0005), ЛДД -73,2±2,5 шш Н и 91+1,9 шш Н (р<0,0005), САД - 93,5+2,0 шш Н и 114,8+0,9 шш н (р<0,0005). Одновременно отмечалась и тенденция к снижению ОПС с 1504,0+46,8 дин/сек/см*5 до 1429,0+49,5 дин/сек/см"5 (95,6+2,4%) у больных с нормальным АД и с 1683,9+59,2 дин/сек/см'5до 1604,5+70,0 дин/сек/см"5 (98,0+3,6%) у пациентов с АГ.

Так же было выявлено, что применение ТБП не вызывало роста ЧСС, МОК, снижения УОС, увеличения РЛЖ и ИПКМ (рис.5; 6). В связи с чем можно утверждать, что применение трансбуккальной премедикации при лечении кариеса у больных с АГ способствует стабилизации гемодинамики и, соответственно, снижению риска развития соматических осложнений.

Экстирпация пульпы на фоне непотенцированной местной анестезии у больных с нормальным АД приводила к статистически достоверному увеличению ИН с 167,6+22,7 до 254,1+39,6 (165,5+13,3%). У больных с АГ этот показатель исходно составлял 271,7+49,6, а во время лечения возрастал до 375,4+41,8 (138,5+12,8%), то есть в обеих группах отмечалась активация симпатического отдела ВНС.

АДС при депульпации достоверно увеличивалось в группе больных с нормальным АД от 125,0+3,1 шш Н до 139,7+5,1 шш Щ, при этом 46,7% больных этой группы испытали систолическую гипертензию. В группе больных с АГ достоверное увеличение АДС отмечалось от 156,3+2,9 шш Н до 168,25+5,4 шш Н (107,4+2,0%), превосходя данный показатель в сравниваемой группе (р<0,025) и выше нормы оно было у всех обследованных. У больных без гипертензии АДД увеличивалось с 79,3+2,3 шш Н до 88,7+2,1 шш Н (111,9+2,6%), а у больных с АГ возрастало от 94,8+1,7 шш Н до 105,25+4,0 шш Н (111,0+5%). САД также повышалось с 98,7+2,4 шш Н до 110,6+3 шш Н (112,2+2,2%) у больных с нормальным АД и с 121,0+1,7 шш Н до 132,0+4,2 шш Н (108,9+2,3%) у "гипертоников". При этом наблюдался рост ОПС в обеих группах пациентов, причем у больных с исходно нормальным АД с 1285,8+61,1 до 1413+70,3 дин/сек/см"5, и до 1663,8+86,7 дин/сек/см"5 (исходное значение 1504,1+66,4 дин/сек/см'5) у пациентов с

АГ. Все параметры АД и ОПС статистически достоверно отличались в сравниваемых группах (р<0,005).

ЧСС пациентов с нормальным АД повышалось с 83,5±3,3 мин*1 до 87,3±4,7 мин'1 (105,1+2,8%), тогда как в группе больных с АГ - существенных изменений не происходило - 92,0±2,8 мин'1 и 92,8±3,0 мин"1 (101,9±2,5%). УОС, МОК в обеих контрольных группах существенно не изменялись (рис. 5). Однако в группе больных с нормальным АД происходило достоверное увеличение РЛЖ до 116,2±3,5%, а в группе больных с АГ имелась лишь тенденция к увеличению данного показателя до - 106,5±2,6%, хотя абсолютные значения РЛЖ по-прежнему были выше у пациентов с АГ: 5,7±0,35 и 6,5±0,3 кгм/мин/м2 (р<0,05). ИПКМ увеличивался в обеих группах больных в равной степени (рис. 6).

Экстирпация пульпы на фоне местной анестезии в условиях ТБП сопровождалась не достоверным снижением ИН в обеих группах обследованных, у больных с нормальным АД - с 184,1±29,2 до 159,1±30,5 (96,1±12,4%), у больных с повышенным АД - с 416,6±48,6 до 308,6±33,1 (76,1±7,5%), что свидетельствовало о стабильном состоянии ВНС в целом.

АДС и АДД в группе больных с нормальным АД не изменялись, в среднем составляя 124,5±2,5 mm Н и 78,65±2,1 mm Hg. Тогда как в группе больных с АГ происходило статистически достоверное снижение АДС со 157,3±3,5 шш Н до 148,3±3,2 шш Н (94,5±1,6%), и АДД со 100,5±1,7 шш Hg до 92,05±1,9 шш Hg (91,8±2,2%). САД у этих больных так же имело тенденцию к снижению: с 119,3+2,9 шш Н до 115,6+2,2 шш Н (93,1 ±1,0%), причем во всех случаях значения АД достоверно отличхаись от таковых при экстирпации пульпы без использования ТБП. ОПС при этом снижалось с 1665,1 ±66,7 дин/сек/см*5до 1569,9±61,5 дин/сек/см"5 (94,6+1,6%).

Применение потенцированной местной анестезии при экстирпации пульпы не вызывало изменений со стороны показателей гемодинамики, за исключением умеренного снижения РЛЖ у больных с АГ до 5,6±0,24 кг/мин/м2, при исходном-значении - 6,1 ±0,27 кг/мин/м2 (рис. 5; 6).

Таким образом, применение трансбуккальной премедикации при экстирпации пульпы у больных как с нормальным АД, так и с АГ, предотвращает напряжение симпатического отдела ВНС, сдерживает гипертензионную и тахикардиальную реакции, причем у больных с АГ вызывает безопасное снижение АДС и АДД, оптимизирует работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом.

При удалении зуба в условиях непотенцированной местной анестезии достоверно возрастало напряжение симпатического отдела ВНС как у больных с нормальным, так и повышенным АД. ИН у первых достигал 269,0+40,2 (165,7+18,5%), у вторых - 438,5+42,3 (186,9+35,4%). Стоит отметить, что в группе больных с АГ отмечалась более выраженная симпатикотония, как до, так и во время удаления зуба (рис. 3).

Во время операции в обеих группах фиксировалось статистически достоверное увеличение АДС. В группе с нормальным АД - до 140,8+4,3 шш Н или 113,8+2,7% (исходное значение - 123,8+2,8 шш Щ), 55% больных этой группы испытали систолическую гипертензию во время лечения. В группе больных с АГ увеличение АДС достигало 185,7+8,1 шш Н или 111,2+1,9% (исходное значение - 166,2+2,9 шш Щ). В группе больных без АГ АДД повышалось до 86,8+2,3 шш Щ, что составляло 105,8+2,3% (исходный показатель - 82,25+2 шш Щ), а в группе с АГ - до 105,05+3,9 шш Щ, или 104,8+1,3% (исходный показатель - 101,75+3,2 шш Щ). САД достоверно повышалось в обеих группах со 100,15+1,9 шш Н до 110,6+2,6 шш Не, и со 128,4+4,17 шш Н до 138,65+5,1 шш Н (рис.4). При этом ОПС увеличивалось с 1355+43,6 до 1403,9+52,1 дин/сек/см"5 и с 1639,1+78,3 до 1785,2+88,1 дин/сек/см*5 соответственно.

Во время удаления зуба на фоне местной анестезии в группе больных с нормальным АД происходило увеличение ЧСС до 93,1+4,6 мин'1 (исходное значение - 83,9+3,3 мин"1). В группе больных с АГ так же происходило статистически достоверное (р<0,05) увеличение ЧСС в среднем до 96,7+3,9 мин'1 (исходное значение - 87,2+3,4 мин'1). В группе с нормальным АД на фоне достоверного

увеличения МОК до 108±3,0% (р<0,05) снижался УОС до 97,6±0,8%, тогда как в группе с АГ происходило более интенсивное увеличение МОК, в среднем до

111,45±3,6% (р<0,025), при снижении показателя УОС до 97,8±0,4% (рис. 5). В группе больных с нормальным АД происходило достоверное увеличение РЛЖ до 122,3±4,7% (р<0,025). В группе пациентов с повышенным АД также имело место увеличение данного показателя до 119,65±3,3% (р<0,025), причем средний абсолютный показатель во время лечения в группе больных с АГ оставался достоверно больше, чем в группе больных с нормальным АД: 5,9±0,3 и 7,4±0,36 кгм/мин/м2 (р<0,0005). ИПКМ во время удаления зуба повышался в обеих группах (рис. 6).

В контрольная

группа □ трансбуккальная премедикация

1 - лечение кариеса

2 — экстирпация пульпы

3 - удаление зуба

Рис. 3. Изменение ИН во время различных вариантов стоматологического вмешательства у больных с артериальной гипертензией на фоне трансбуккальной премедикации и без нее.

Применение метода потенцированной анестезии при удалении зуба позволяло предотвратить симпатотоническую реакцию ВНС. ИН больных группы с нормальным АД не имел статистически достоверного отличия от исходного значения, равного 228±51,1, при тенденции к снижению до 174,9±33,7. У больных с АГ ИН так же снижался, хотя и статистически не достоверно, до 228±51,1, при исходном значении 389,7+59,6 (рис. 3). В сравнении с группой больных, имевших нормальное АД, средний абсолютный показатель по-прежнему статистически подтверждено был выше (р<0,005). Мо отличалась стабильностью. АМо имела

тенденцию к снижению: 87,9+4,6% и 91,1 +4,6% соответственно. БХ у больных с нормальным АД не менялся, с повышенным - несколько возрастал - 105,7+5,5%.

контрольная группа

трансбуккапьная премедикация

АДД V---

САД

1 - лечение кариеса

2 - экстирпация пульпы

3 - удаление зуба

Рис. 4. Изменение АД во время различных вариантов стоматологического вмешательства у больных с артериальной гипертензией на фоне трансбуккальной премедикации и без нее.

В это время в группе больных с нормальным АД не было статистически достоверного изменения АДС, АДД и САД (рис. 4). В группе больных с АГ имела место тенденция к снижению АДС до 148,4+3,7 шш Н (исходное значение -154,3+4,14 шш Щ). Среднее абсолютное значение его у этих больных было по-прежнему больше (р<0,0005), чем у больных с нормальным АД. Следует отметить, что число больных с АДС выше гипертензионного предела снижалось со 100% до 75%. Во время удаления зуба в группе с нормальным АД изменения АДД не происходило. АДД в группе больных с АГ статистически достоверно снижалось с 94,2+1,4 шш Н до 88,8+2,1 шш Н (р<0,025). Необходимо отметить, что при использовании ТБП во время удаления зуба на фоне местной анестезии, АДД ниже

гипертензиснного предела фиксировалось у 35% больных с АГ. У них так же происходило достоверное снижение САД с 119,5±2,3 mm Щ до 113,6±2,2 mm Hg

(р<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что у 25% исследуемых данный 120-]

115 —

110-

%

105-

100-

контр. группа ТБП

-у--у V

ЧСС УОС МОК

1 - лечение кариеса; 2 - экстирпация пульпы; 3 - удаление зуба.

Рис. 5. Изменение ЧСС, УОС, МОК во время различных вариантов стоматологического вмешательства у больных с артериальной гипертензией на фоне трансбуккалыюй премедикации и без нее.

показатель нормализовался. При этом ОПС в группе больных с АГ достоверно снижалось с 1647,1147,5 дин/сек/см"5до 1447,1±45,9 дин/сек/см"5 (94,7+2,3%), а у больных с нормальным АД оно не менялось (рис. 6).

Во время удаления зуба в условиях трансбуккальной премедикации в группах больных как с нормальным, так и с повышенным АД не происходило существенного

изменения ЧСС, УОС, МОК, РЛЖ и ИПКМ (рис. 5; 6). В то же время значения все: перечисленных показателей достоверно отличались от аналогичных при проведени! операции под непотенцированной местной анестезией.

В связи с чем можно придти к заключению, что применение трансбуккально! премедикации при удалении зуба у больных с АГ и без нее, предотвращае напряжение симпатического отдела ВНС, на фоне чего происходит достоверное снижение АДД и САД у больных с АГ и сохраняется стабильность данньг показателей у больных с исходно нормальным АД. Применяемая методик; позволяет уменьшать тахикардиальную реакцию, оптимизирует работу сердца I потребление кислорода миокардом.

ВЫВОДЫ:

1. Состояние больных с артериальной гипертензией перед стоматологическим вмешательством характеризуется преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы, достоверно большим общим периферическим сопротивлением и артериальным давлением, числом сердечных сокращений, повышенными сердечным индексом и работой левого желудочка с чрезмерным расходом кислорода миокардом по сравнению с больными, имевшими нормальное артериальное давление.

2. У больных с артериальной гипертензией не зависимо от вида стоматологического вмешательства происходят однотипные реакции в виде усиления напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы, достоверного повышения общего периферического сопротивления и артериального давления, числа, сердечных сокращений, минутного объема кровообращения на фоне снижения ударного объема сердца, что сопровождается резким увеличением работы левого желудочка. При лечении кариеса характерно значительное снижение ударного объема сердца, при лечении пульпита - рост работы левого желудочка, при удалении зуба особенно выражены рост артериального давления и тахикардиальная реакция.

3. Фармакологическая поддержка в виде трансбуккальной премедикации в составе диазепама (0,15 мг/кг), кеторолака трометамина (0,3 мг/кг), клонидина (1 мкг/кг) является эффективным методом профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении стоматологических вмешательств у больных, страдающих артериальной гипертензией.

4. Трансбуккальная премедикация у больных с артериальной гипертензией при лечении кариеса вызывает достоверное уменьшение симпатического напряжения вегетативной нервной системы, предотвращает рост артериального давления с тенденцией к снижению общего периферического сопротивления, без роста тахикардии, минутного объема сердца, работы левого желудочка.

5. Использование трансбуккальной- премедикации в условиях местной анестезии при экстирпации пульпы и удалении зуба у больных с артериальной

гипертензией не вызывает увеличения тонуса симпатической нервной системы, способствует достоверному снижению общего периферического сопротивления и артериального давления, стабилизации основных показателей гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед амбулаторным стоматологическим вмешательством необходимо обязательное определение артериального давления всем пациентам. Больных, у которых перед лечением выявлена артериальная гипертензия, следует относить в особую группу риска.

2. Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в кресле стоматолога больным с исходной АГ необходимо проведение фармакологической протекции.

3. Наиболее оптимальным фармакологическим обеспечением является вариант трансбуккальной премедикации в составе: диазепам (0,15 мг/кг), кеторолака трометамин (0,3 мг/кг), клонидин (1 мкг/кг), олигомера винилацетат (5 г), объединенные в жевательную резинку. Лечение следует начинать через 10 минут после приема данной лекарственной формы.

4. При лечении кариеса, как у больных с исходной артериальной гипертензией, так и без нее, для профилактики соматических осложнений необходимо проведение трансбуккальной премедикации.

5. При экстирпации пульпы и экстракции зубов у больных, как с исходной гипертензией, так и с нормальным артериальным давлением, оптимальным является сочетание трансбуккальной премедикации с местной анестезией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Обезболивание амбулаторных стоматологических вмешательств - задача анестезиолога//Материалы VII съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2000.-С. 185 (соавт. Мишунин Ю.В., Назаров Н.А.).

2. Оценка напряжения симпатической нервной системы в стоматологических ситуацияхУ/Современная стоматология. -2000.-№4.-С. 19-22 (соавт. Мишунин Ю.В., Пояркова Т.А. и др.).

3. Потенцирование местной анестезии//Вестник Смоленской медицинской академии, 2001. - №1.-С. 64-66 (соавт. Мишунин Ю.В., Богданова Л.Е., Воронов Е.Л.).

4. Состояние сердечного ритма у больных во время ожидания-стоматологического лечения//Вестник Смоленской медицинской академии, 2000.-■М<2-€. 96-97 (соавт. Мишунин Ю.В., Назаров НА).

5. Общее состояние больных перед лечением у стоматолога/УСтоматология, 2001.-№5.-С. 60-62 (соавт. Мишунин Ю.В., Назаров НА, Кудрявцева А.И.).

6. К вопросу об аналгетических свойствах кеторолака трометамина//Вестник Смоленской медицинской академии, 2ОО1.-Ж5.-С. 132-134 (соавт. Назаров Н.А, Мишунин Ю.В.).

7. Варианты анестезиологического пособия в амбулаторной стоматологии/VШ съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. -Омск, 2002.-С. 30 (соавт. Мишунин Ю.В., Назаров Н.А.).

8. Оценка адекватности аналгоседационных комбинаций препаратов, применяемых перорально и трансбуккально для лечения кариеса//В кн.: Мишунин Ю.В., Острейков И.Ф. Анестезия и седация в амбулаторной стоматологии. -Смоленск-Москва, 2002.-С. 69-110 (соавт. Назаров Н.А.).

9. Оценка адекватности потенцированной и непотенцированной местной анестезии при экстракции зубов и экстирпации пульпы//В кн.: Мишунин Ю.В., Острейков И.Ф. Анестезия и седация в амбулаторной стоматологии. - Смоленск-Москва, 2002.-С. 156-178.

10.Комплексная анестезия при аденотомии//Анестезиология и реаниматология, 2003. - №1.~С 62 - 63 (соавт. Мишунин Ю.В., Каманин Е.И., Ерохов С.А.).

П.Новый способ аналгезии и седацииУ/Вестник Смоленской медицинской академии, 2003.-№3.-С. 35-36 (соавт. Мишунин Ю.В., Ерохов С.А., Захаров А.А. и

др.).

Патент на изобретение:

"Жевательная резинка" № 2180561 от 20 марта 2002 года.

Дата сдачи в печать: 19 05.04 г.

Формат 60X84/16 Тир. 150 Зак. 2462/1. Печ. листов 1.4 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

»12872

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Артериальная гипертензия в течение многих лет является предметом пристального внимания ученых и практических врачей, так как давно установлена ее значительная роль в развитии сердечнососудистых заболеваний и смертности от них [175, 187, 213, 245].

АГ представляет собой одну из наиболее серьезных проблем современной медицины [97]. Мало того, АГ во всем мире является одной из основных проблем кардиологии [121, 140, 188, 244]. Распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1% [1, 16]. В развитых странах подобные результаты имеет только Франция, где АГ выявлена у 40% населения [139]. Не может не настораживать тот факт, что распространенность артериальной гипертензии среди детского и подросткового возраста составляет до 14 % [48].

Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, инсульта, почечной недостаточности [48. 178]. Особенно актуально это для нашей страны. В России АГ занимает 1-е место как причина смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [107], а по последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по показателям смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе.

В нашей стране среди мужчин 45-74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8% [42]. У женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности -45,4% [1].

Особенно актуальным в наше время является проблема амбулаторного лечения больных, страдающих артериальной гипертензией, у стоматолога. Тем более, что по обращаемое™ пациентов стоматологи занимают второе место после терапевтов, но первое по психонегативному восприятию больными методов их лечения [79]. Если учесть тот факт, что при значительной распространенности АГ среди населения России, назначение лекарственной терапии больным АГ недостаточно, а эффективность лечения незначительна [99] является несомненным, что разработка мер защиты людей, страдающих АГ, в кресле стоматолога, на данный момент жизненно необходима. Еще одним доказательством актуальности данной темы может служить то, что выполнение различных «малых» операций, лечебных и диагностических процедур и манипуляций не безобидно. Смертность при них достигает 1:3000, и основной причиной фатальных осложнений являются нарушения со стороны сердечнососудистой системы, связанные с чрезмерным психоэмоциональным напряжением [41]. В кресле стоматолога 99,9% больных испытывают психоэмоциональное напряжение, сопровождаемое различного рода вегетативными нарушениями [29], которые могут повлечь за собой серьезные осложнения у больных с АГ. Проблема смертности в кресле стоматолога остается актуальной как у нас в стране, так и за рубежом [9]. Причем, особому риску подвержены «гипертоники», ведь выполнение даже малотравматических операций при неадекватном обезболивании или вовсе без него сопровождается не только негативными психоэмоциональными реакциями с формированием фобического невроза, но и резким выбросом адреналина в токсических для миокарда концентрациях, что является пусковым механизмом в развитии опасных нарушений центральной и периферической гемодинамики и микроциркуляции [54, 146]. Однако изменения гемодинамики наблюдаются не только при неадекватном обезболивании; есть данные, что даже при заведомо безболезненных манипуляциях наблюдаются существенные изменения ритма сердца и ЭКГ-характеристик [93], причиной же данного явления служит резко негативное отношение большинства пациентов к стоматологическим методам лечения. Ведущее место среди многих факторов, влияющих на развитие психосоматической симптоматики, занимают страх и тревога. Именно они дезинтегрируют деятельность висцеральных систем, вызывают гормональные и структурно-молекулярные изменения [18, 83]. ГБ возникает как "невроз высших нервных центров, регулирующих артериальное давление".

Проблема больных с повышенным АД в стоматологии усугубляется еще и тем, что многие люди, страдающие АГ, просто не знают о наличии у них данного недуга, а также крайне низкой эффективностью его лечения. Так, в России, по данным ГНИЦ профилактической медицины, 25-30% взрослого населения имеют повышенное АД, знают об этом только 57%, из знающих лечится 17%, из них адекватное лечение получают не более 8% [106]. Широко распространенная в амбулаторной стоматологической практике местная анестезия наиболее эффективна с применением вазоконстрикторов, которые противопоказаны больным с АГ, что способствует увеличению риска развития боли у пациента во время стоматологического вмешательства, а боль у пациентов, особенно людей пожилого возраста, является одним из основных стрессовых факторов, способствующих развитию таких осложнений, как гипертонический криз, приступ стенокардии и, как следствие этого, инсульт и др. В комплексе профилактических мероприятий для таких больных большое значение имеет снижение эмоционального стресса [44], что и является предметом данного исследования. Таким образом, разработка эффективной психовегетативной защиты пациентов, страдающих АГ, в кресле стоматолога является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Комплексная фармакологическая профилактика кардиоваскулярных осложнений при стоматологических манипуляциях у больных с артериальной гипертензией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную оценку состояния артериального давления и гемодинамики у больных с нормальным и повышенным артериальным давлением при лечении кариеса, а так же экстирпации пульпы и удалении зубов в условиях местной анестезии.

2. Разработать оптимальный метод фармакологического пособия у больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией.

3. Изучить эффективность трансбуккальной премедикации диазепамом, кеторолака трометамином, клонидином при лечении кариеса у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

4. Изучить эффективность комбинированного применения местной анестезии и трансбуккальной премедикации при удалении зубов и экстирпации пульпы у больных с нормальным и повышенным давлением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В работе впервые:

- Проведена сравнительная оценка состояния гемодинамики и вегетативной нервной системы у больных с артериальной гипертензией во время ожидания стоматологического вмешательства, а также во время лечения кариеса, экстирпации пульпы и удалении зубов в условиях местной анестезии.

- Изучено применение трансбуккальной премедикации в составе диазепама, кеторолака трометамина, клонидина у больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией. Оценена адекватность трансбуккальной премедикации при лечении кариеса.

- Изучена и дана сравнительная оценка эффективности комбинированного применения местной анестезии и трансбуккальной премедикации при удалении зубов и экстирпации пульпы у больных с нормальным и повышенным артериальным давлением.

- Разработан эффективный вариант фармакологической защиты больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Исследовано состояние вегетативной нервной системы и гемодинамики у больных с артериальной гипертензией во время лечения кариеса, пульпита, удаления зубов в условиях местной анестезии.

2. Изучено действие трансбуккальной премедикации в составе диазепама, кеторолака трометамина, клонидина на гемодинамику у больных стоматологического профиля с сопутствующей артериальной гипертензией.

3. Предложена методика фармакологического потенцирования местной анестезии у больных стоматологического профиля с артериальной гипертензией, что повышает адекватность анестезии при амбулаторном лечении и позволяет снизить частоту кардиоваскулярных осложнений в кресле стоматолога.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Состояние больных с артериальной гипертензией перед стоматологическим вмешательством характеризуется преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы, достоверно большим общим периферическим сопротивлением и артериальным давлением, числом сердечных сокращений, повышенными сердечным индексом и работой левого желудочка, а также чрезмерным расходом кислорода миокардом по сравнению с больными, имевшими нормальное артериальное давление.

2. Во время лечения кариеса, а также экстирпации пульпы и удалении зубов в условиях местной анестезии происходит повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений, увеличение общего периферического сопротивления, потребления кислорода миокардом на фоне снижения ударного объема сердца, что способствует развитию ряда соматических осложнений.

3. Использование трансбуккальной премедикации в составе диазепама, кеторолака трометамина, клонидина, включенных в жевательную резинку, способствует предотвращению симпатотонического, тахикардиального, гипертензионного ответов на лечение кариеса.

4. Трансбуккальное введение данных препаратов при экстирпации пульпы и удалении зубов в сочетании с местной анестезией достоверно уменьшает напряжение симпатоадреналовой системы, предотвращает гипертензионные и тахикардиальные реакции, стабилизирует минутный объем кровообращения, общее периферическое сопротивление.

5. Применение фармакологической поддержки в виде трансбуккальной премедикации при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств у больных, страдающих артериальной гипертензией, способствует снижению соматических осложнений, вызванных неадекватным повышением артериального давления. Данное анестезиологическое пособие неинвазивно, комплаентно и безопасно.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследований внедрены в работу МЛПУ "Смоленская городская стоматологическая поликлиника №3", МУЗ "Тульская городская больница №1", МЛПУ "Смоленская городская поликлиника №5", Сафоновской ЦРБ Смоленской области.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 - в центральной печати, 4 - в региональной, 2 главы в монографии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы докладывались на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С. - Петербург, 2000 г.); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002 г.); заседании Тульского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2003 г.); совместном заседании кафедр фармакологии с курсом фармации ФПК, анестезиологии и реаниматологии, терапевтической стоматологии, терапии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии (2004 г.).

ВЫВОДЫ:

1. Состояние больных с артериальной гипертензией перед стоматологическим вмешательством характеризуется преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы, достоверно большим общим периферическим сопротивлением и артериальным давлением, числом сердечных сокращений, повышенными сердечным индексом и работой левого желудочка с чрезмерным расходом кислорода миокардом по сравнению с больными, имевшими нормальное артериальное давление.

2. У больных с артериальной гипертензией не зависимо от вида стоматологического вмешательства происходят однотипные реакции в виде усиления напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы, достоверного повышения общего периферического сопротивления и артериального давления, числа сердечных сокращений, минутного объема кровообращения на фоне снижения ударного объема сердца, что сопровождается резким увеличением работы левого желудочка. При лечении кариеса характерно значительное снижение ударного объема сердца, при лечении пульпита - рост работы левого желудочка, при удалении зуба особенно выражены рост артериального давления и тахикардиальная реакция.

3. Фармакологическая поддержка в виде трансбуккальной премедикации в составе диазепама (0,15 мг/кг), кеторолака трометамина (0,3 мг/кг), клонидина (1 мкг/кг) является эффективным методом профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении стоматологических вмешательств у больных, страдающих артериальной гипертензией.

4. Трансбуккальная премедикация у больных с артериальной гипертензией при лечении кариеса вызывает достоверное уменьшение симпатического напряжения вегетативной нервной системы, предотвращает рост артериального давления с тенденцией к снижению общего периферического сопротивления, без роста тахикардии, минутного объема сердца, работы левого желудочка.

5. Использование трансбуккальной премедикации в условиях местной анестезии при экстирпации пульпы и удалении зуба у больных с артериальной гипертензией не вызывает увеличения тонуса симпатической нервной системы, способствует достоверному снижению общего периферического сопротивления и артериального давления, стабилизации основных показателей гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед амбулаторным стоматологическим вмешательством необходимо обязательное определение артериального давления всем пациентам. Больных, у которых перед лечением выявлена артериальная гипертензия, следует относить в особую группу риска.

2. Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в кресле стоматолога больным с исходной АГ необходимо проведение фармакологической протекции.

3. Наиболее оптимальным фармакологическим обеспечением является вариант трансбуккальной премедикации в составе: диазепам (0,15 мг/кг), кеторолака трометамин (0,3 мг/кг), клонидин (1 мкг/кг), олигомера винилацетат (5 г), объединенные в жевательную резинку. Лечение следует начинать через 10 минут после приема данной лекарственной формы.

4. При лечении кариеса, как у больных с исходной артериальной гипертензией, так и без нее, для профилактики соматических осложнений необходимо проведение трансбуккальной премедикации.

5. При экстирпации пульпы и экстракции зубов у больных, как с исходной гипертензией, так и с нормальным артериальным давлением, оптимальным является сочетание трансбуккальной премедикации с местной анестезией.