Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакогенетические основы развития серьезных нежелательных лекарственных реакций у жителей Республики Азербайджан: значение полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков

На правах рукописи 003454507

ГАСАНОВ НОВРУЗ АХМЕД ОГЛЫ

ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ СЕРЬЕЗНЫХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ АЗЕРБАЙДЖАН: ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ КСЕНОБИОТИКОВ

14.00.25 Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

О 5 ДЕН 2008

Москва 2008

003454507

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, Менгечаурской центральной городской больнице Министерства здравоохранения Республики Азербайджан

Научные консультанты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Кукес Владимир Григорьевич Сычев Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Член-корр, РАМН, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских иаук, профессор

Середенин Сергей Борисович

Гуськова Татьяна Анатольевна Верткин Аркадий Львович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « »_2008 г. в_ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академия им. И.М. Сеченова (117198, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан «__»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Владимир Владимирович Архипов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время известен ряд факторов, влияющих на эффективность и безопасность лекарственных средств, однако общепринято, что генетические особенности пациентов являются наиболее важными из них. Это обусловлено тем, что около 50%, а по некоторым данным и до 90% всех «неблагоприятных» ответов на лекарственные средства (неэффективность и/или нежелательные лекарственные реакции) обусловлены генетическими факторами [Evans WE, 1952, Motulsky AG, 1957, Kalow W., 1973, Скакун Н.П., 1976, Бочков Н.П., 1978, Лильин E.T., 1984, Середенин С.Б., 2004]. Генетические факторы могут влиять как на фармакокинетику, так и на фармакодинамику лекарственных средств. Наиболее подвержены генетическому полиморфизму являются изоферменты цитохрома Р-450, участвующие в биотрансформации лекарственных средств (ЛС), а также ген, кодирующий транспортер ЛС гликопротеин Р - MDR1 [Кукес В.Г., 2007].

В настоящее время не вызывает сомнения что «работа» системы детоксикации ксенобиотиков, в которую входят и ферменты биотрансформации и транспортеры ЛС, определяет уровень концентрации ЛС в плазме крови [Ingelman-Sundberg M., 1999, Marsolini С., Kim RB, 2002,2004]. При этом очевидно, что влияние на нее различных факторов, включая генетические будут приводить к изменению концентрации ЛС в плазме крови (в частности при повышении- увеличивается риск развития НЛР), а значит и к изменению эффективности и, особенно, безопасности ЛС [Кукес В.Г., Сычев Д.А., 2006, 2007]. При этом наиболее полиморфными «участниками» системы детоксикации ксенобиотиков являются CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и гликопротеин-Р [Nebert DW, 2005].

Наиболее применяемыми ЛС, которые метаболизируются данные изоферменты, являются блокаторы медленных кальциевых каналов,

з

антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, НПВС, непрямые антикоагулянты. Из субстратов гликопротеина Р наиболее часто применяются блокаторы медленных кальциевых каналов и статины. И хотя эффективность перечисленных групп лекарственных средств при различных заболеваниях подтверждена в мультицентровых контролируемых исследованиях, проведенных в соответствии с методологией доказательной медицины, проблема безопасности при проведении фарамакотерапии данными JIC далека от совершенства [Лепахин В.К., 2006]. Так, несмотря на внедрение современных методов контроля за их безопасностью, частота развития серьезных нежелательных реакций (повлекших смерть, госпитализацию или ее продление, инвалидизацию) при их применении остается высокой. Так частота развития «больших» кровотечении при применении непрямых антикоагулянтов составляет 0,5-2%, частота желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС- 1%, частота повышения ACT и АЛТ более чем в 3 раза и КФК более чем в 5 раз при применении статинов- в 5% случаях, частота развития серьезных НЛР при применении бета-адренобокаторов 3%, антидепрессантов- 6%, блокаторов медленных кальциевых каналов- 3% [WHO, 2006]. Таким образом НЛР при применении ЛС, фармакокинетика которых зависит от генетически полиморфных изоферментов цитохрома Р-450 и гликопротеина-Р, является не только серьезной медицинской, но и экономической проблемой. Так только в США ежегодно тратится до 140 миллиардов долларов на коррекцию серьезных НЛР [FDA, 2007].

Изучение влияния генетических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику данных ЛС, которое, по сути, является фармакогенетическим исследованием, может послужить основой для разработки индивидуализированного подхода к выбору режима дозирования, что будет способствовать снижение частоты развития серьезных НЛР при

проведении фармакотерапии соответствующими ЛС, что должно иметь и положительные «экономические» последствия для здравоохранения любого государства. Это достигается путем изучения ассоциаций между развитием серьезного НЛР при применении того или иного ЛС и определенными генотипами по СУРЗА4, СУР2Б6, СУР2С9 и гликопротеину Р (МЖ1). А предпосылками подобного рода исследования являются уже имеющиеся результаты, свидетельствующие о наличии влияния полиморфизиов генов СУРЗА4, СУР2В6, СУР2С9 и МОЮ на фармакокинетику НПВС, непрямых антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, антидепрессантов, блокаторов медленных кальциевых каналов и статинов [Сычев Д.А., 2006]. Однако внедрение подобных фармакогенетических исследований в широкую клиническую практику невозможно без знания о частотах аллельных вариантов изучаемых генов в том регионе в котором оно планируется, тем более важна информация по частотам аллельных вариантов у представителей различных этнических групп, проживающих на данной территории |^ешзЫ1Ьоит Я., 2003]. Эти различия в частотах аллельных вариантов могут являться основой «этнической предрасположенности» к развитию серьезных НЛР. Кроме того, многочисленные исследования показали, что ассоциации между полиморфизмом того или иного гена обнаруженная в одной популяции может не проявиться в другой, что обуславливает необходимость подобных исследования в различных этнических группах, что особенно актуально для многонациональных государств [РшбЬ Б., 2007]. На территории Республики Азербайджан проживает несколько этнических групп: азербайджанцы, курды, лезгины и во всех этих группах существует необходимость изучения частот аллельных вариантов генов СУР4Л4, СУР2В6, СУР2С9, АЮШ, что должно учитываться при составлении Национального формуляра по использованию лекарственных средств, а также учитываться при составлении региональных формулярах на территориях компактного проживания тех или иных

этнических групп в Азербайджане. Таким образом, только комплексный подход позволит изучить фармакогенетические основы развития серьезных НЛР в Азербайджане и разработать подходы к снижению их частоты.

Цель исследования: оценить роль фармакогенетических факторов в виде полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков в развития серьезных нежелательных лекарственных реакций у жителей республики Азаербайджан.

Задачи исследования:

1. Оценить значение генетического полиморфизма СУР2С9 в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:

• Изучить частоты аллелей СУР2С9*2 и СУР2С9*3 и формируемых ими генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

• Изучить ассоциацию генотипов СУР2С9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений, вызванных применением НГТВС.

• Изучить ассоциацию генотипов СУР2С9 с развитием острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу (геморрагических инсультов), вызванных применением непрямых антикоагулянтов.

2. Оценить значение генетического полиморфизма СУР2Бб в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:

• Изучить частоты аллелей СУР2В6*4 и СУР2Вб*10 и формируемых ими генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

• Изучить ассоциацию различных генотипов CYP2D6 с развитием серьезных HJIP (коллапс, нарушения ритма сердца), вызванных применением антидепрессантов.

• Изучить ассоциацию различных генотипов CYP2D6 с развитием серьезных НЛР (коллапс, выраженная брадикардия, полная поперечная блокада сердца), вызванных применением бета-адреноблокаторов.

3. Оценить значение генетического полиморфизма CYP3A4 в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:

• Изучить частоты аллеля CYP3A4*5 и формируемых им генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

• Изучить ассоциацию генотипов CYP3A4 с развитием серьезных НЛР (коллапс, полная поперечная блокада сердца) при применении блокаторов медленных кальциевых каналов.

• Изучить ассоциацию генотипов CYP3A4 с развитием НЛР со стороны печени и поперечно-полосатой мускулатуры (увеличение активности ACT, АЛТ, КФК) при применении статинов.

4. Оценить значение генетического полиморфизма гликопротеина Р в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:

• Изучить частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

• Изучить ассоциацию генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 с развитием серьезных НЛР (коллапс, полная поперечная блокада сердца) при применении блокаторов медленных кальциевых каналов.

• Изучить ассоциацию генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 с развитием НЛР со стороны печени и поперечно-полосатой мускулатуры (увеличение активности ACT, АЛТ, КФК) при применении статннов.

5. Разработать принципы коррекции схем терапии лекарственными средствами в Республике Азербайджан на основании результатов исследований генетического полиморфизма изоферментов цитохрома Р-450.

Научная новизна. Впервые сопоставлены частоты аллелей и формируемых ими генотипов для генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в трех этнических группах республики Азербайджан: азербайджанцев, курдов, лезгин, и выявлено отсутствие различий в их распространенности у представителей различных этнических групп. Впервые в республике Азербайджан продемонстрировано наличие ассоциаций полиморфизмов генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных НЛР при терапии ЛС, широко применяемыми в Азербайджане:

о Обнаружена ассоциация полиморфизма гена CYP2C9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС и ОНМК по геморрагическому типу при применении непрямых антикоагулянтов;

о Обнаружена ассоциация полиморфизма гена CYP2D6 с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов и бета-адреноблокаторов;

о Не обнаружено ассоциации полиморфизма генов CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных НЛР при применении блокаторов медленных кальциевых каналов и статинов;

Практическая значимость. Определена целесообразность изучения генетического полиморфизма СУР2С9, СУР2В6, СУРЗА4 и АЮЯ1 у пациентов в Республике - Азербайджан. Разработаны критерии отбора пациентов для изучения генетического полиморфизма СУР2С9, СУР2Вб, СУРЗА4 и МЛЮ в Республике Азербайджан: фармакогенетические исследования СУР2С9, СУР2В6 рекомендуется проводить больным с высоким риском развития НЛР для выбора индивидуального режима дозирования и программы оценки за безопасностью; фармакогенетическое исследование СУРЗА4 и МОЯ! не рекомендуется применять для индивидуализации терапии блокаторыми медленных каналов и статинами. На основании полученных данных сделан вывод об отсутствии генетически обусловленных «этнических» различий в чувствительности к некоторым ЛС у жителей Республики Азербайджан, поэтому общепринятые рекомендации по фармакотерапии ряда заболеваний не требуют коррекции в соответствии с этническим составом государства.

Внедрение в практику. Разработанная методология отбора пациентов для изучения генетического полиморфизма СУР2С9, СУР2Э6, СУРЗА4 и МОЮ внедрена в лечебно-диагностическую работу Больницы г. Менгечаур, Азербайджан. Предложения с поправками в Национальный формуляр по использованию лекарственных средств в Республике Азербайджан рассматриваются в Министерстве здравоохранения Республики Азербайджана.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособий для студентов медицинских вузов «Клиническая

фармакогенетика», утвержденного Министерством здравоохранения Республики Азербайджан.

Положения, выносимые на защиту:

1. Имеется ассоциация генетического полиморфизма СУР2С9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС и ОНМК по геморрагическому типу при применении непрямых антикоагулянтов.

2. Имеется ассоциация генетического полиморфизма СУР206 с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов и бета-адреноблокаторов.

3. Отсутствует ассоциация полиморфизма генов СУРЗА4 и МОЯ! с развитием серьезных НЛР при применении БМККи статинов.

4. С учетом полученных данных о частотах аллелей и генотипов по СУР2С9, СУР2Об, СГРЗА4 и ЖШ в различных этнических группах Республики Азербайджан, отсутствует генетическая основа «этнической» чувствительности к ЛС, являющимся субстратами СУР2С9, СУР2Б6, СУРЗА4 и гликопротеина Р.

5. Отсутствует необходимость коррекции общепринятых международных рекомендаций по применению некоторых ЛС в Республике Азербайджан.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на совместной научно практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (март 2008 г.), VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, ноябрь 2007 г..), XIII и XIV Российском национальном

конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г., апрель 2007 г.), III Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г.).

Связь задач исследовании с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01.206.110468) на базе Больницы г. Менгечаур, Республика Азербайджан.

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 24 печатных работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на _225_ страницах машинописного текста,

содержит_22_таблиц,_12_ рисунков. Список литературы включает 19 .

источников отечественной и 188 . источников зарубежной литературы.

и

Схема проведения и участники исследований

Фармакогенетич-е исследование СУР2С9

Фармакогенетнч-е исследование СУР206

Фармакогенетич-е исследование СУРЗА4

Фармакогенетич-е

исследование гликопротеина Р

Изучение ассоциаций аллелъных вариантов генов и формируемых ими генотипов с развитием серьезных НЛР

Больные с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС п=35

Больные без серьезных НЛР при применении НПВС п=72

Больные с серьезными НЛР при применении р-адреноблокаторов п=9

Больные без серьезных НЛР при применении ¡3-адреноблокаторов п-62

Больные с серьезными НЛР при применении БМКК п=17

Больные без серьезных НЛР при применении БМКК п=53

Больные у которых развился геморрагический инсульт при применении непрямых антикоагулянтов п=10

Больные без серьезных НЛР при применении непрямых антикоагулянтов п=81

Больные с серьезными НЛР при применении антидепрессантов п=19

Больные без серьезных НЛР при применении антидепрессантов п=64

Больные с серьезными НЛР при применении статинов п=15

Больные без серьезных НЛР при применении статинов п=68

Изучение частот аллелей и формируемых ими генотипов для генов СУРЗА4, СУР2й6, МОЮ у лиц из трех этнических групп Азербайджана: о Азербайджанцы п=111 о Лезгины п=58 о Курды п=59

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучение клинической роли полиморфизма генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в развитии серьезных НЛР в республике Азербайджан осуществляли по следующей схеме:

•Сопоставление частот аллельных вариантов генов, кодирующих соответствующие ферменты (CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4) или гликопротеин Р, у представителей различных этнических групп Азербайджана: азербайджанцы, лезгины, курды;

•Изучение ассоциаций того или иного генотипа с развитием серьезных НЛР, путем сопоставления частот данных генотипов у больных с серьезными НЛР при применении ЛС (основные группы) и у больных у которых терапия ЛС проходила без осложнений (группы контроля) путем проведения ретроспективного исследования по типу случай-контроль, при этом отбор пациентов осуществляли на основе архивного материала с января 1997 по май 2007 год Менгечаурской центральной городской больнице Министерства здравоохранения Республики Азербайджан.

Идентификацию аллельных вариантов генов CYP3A4. CYP2C9. CYP2D6 и MDR1 проводили методом ПЦР-ПДРФ, предварительно выделив ДНК из лейкоцитов крови. Приаймеры и рестриктазы для соответствующих локусов указаны в таблице 2.

Установку причинно-следственной связи НЛР проводили с помощью шкалы Наранжо.

Праймеры и рестриктазы для идентификации полиморфных маркеров

Локус/ Маркер Последовательность прабмеров Р-за Размеры продуктов

CYP2C9 Argl44Cys C2C9-F144 5'- GGGGAAGAGGAGCATTGAGGCC -3' C2C9-R144 5'- CAGTAGAGAAGATAGTAGTCCAG -3' Peel 99 п.и. + 20 п.и.

CYP2C9 Пе359Ьеи CYS2C9-F-359 5'- CAGAAACCGGAGCCCCTGCAT -3" CYS2C9-R-359 5'- AGGCTGGTGGGGAGAAGGGCAA -3' Bse3DI 78 п.н. + 24 п.н.

CYP2D6 CJOOT C2D640-F1 5'- CCCCTGGCCGTGATAGTG - 3' C2D6*10-R1 5'- TGGTCGAAGCAGTATGGTGTG - 3' НрЫ 99 п.н. + 20 п.я.

CYP2D6 G1S46A C2D6-1F1 5' - CGGGAGACCAGGGGGAGCATAGG - 3' C2D61-R1 5' - GACCGTTGGGGCGAAAGGGGGGTC -3' PspN4I 99 п.и. + 20 п.н.

CYP3A4 C3A4-F1 5'- ATAAGTTCCAACAGTTGATTTCTC - 3' C3A4-R1 5'- AGCCATCAGTGTTGACGCAACGACC - 3' Acc36I 180 п.н. + 37 п.я

С3435Т MDRlfor 5'- GATGGCAAAGAAATAAAGCGACTG-3' MDRlrev 5'- ACCAGCCCCTTATAAATCAAACTA-3' ...... ......—U— Mbol 147 п.н. + 133 п.я.

Статистическую обработку выполняли методами параметрической критерий х2) и непараметрической статистики (критерий Фишера) с помощью

пакетов статистически программ ВюбЫ, 6.0. Различия считали

статистическая значимыми при р<0,05.

Проведение исследований одобрено этическим комитетом Менгечаурской центральной городской больнице Министерства здравоохранения Республики Азербайджан и признано легитимным Комитетом по этике Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Популяционно-генетнческие исследования частот аллелей и

генотипов изученных генов в трех этнических группах Республики

Азербайджан

Изучение частот аллелей и генотипов в изученных группах было проведено, во-первых, для того, чтобы оценить, насколько идентификация данных полиморфных маркеров может быть целесообразна в целях лабораторно-клинической диагностики. Потому что, если частота минорного аллеля низка, даже его высокая клиническая значимость не сможет оправдать большие финансовые расходы на крупномасштабный популяционный скрининг. Во-вторых, если между этносами обнаруживаются различия по частотам клинически-значимых аллелей и генотипов тех или иных полиморфных маркеров, это влечет за собой различные же подходы к индивидуализации фармакотерапии с применением диагностики данных маркеров.

Частоты аллелей и генотипов соответствующих полиморфных маркеров генов СУР2С9, СУР2В6 и МОЯ1 приведены в таблицах 3,4,5,6 и 7. Нам не

удалось обнаружить клинически-значимый аллель гена СУРЗА4 с частотой, достаточной для статистических расчетов. Во всех остальных изученных случаях частоты аллелей и генотипов подчинялись соотношению Харди-Вайнберга. Это позволяет с высокой степенью вероятности ожидать, что наблюдаемые в наших выборках результаты достаточно точно отражают данные явления в генеральной совокупности (среди населения республики Азербайджан).

Таблица 4

Частоты аллеля СУР2С9*3 гена СУР2С9 и образуемых ни генотипов в различных

этнических группах республики Азербайджан

Аллель/генотип Курды (N = 112/56) Лезгины (N = 118/59) Азербайджанцы РЧ = 150/75)

СУР2С9*1 0,8571 0,9068 0,8867

СУР2С9*3 0,1429 0,0932 0,1133

СУР2С9ЧЧ 0,7857 0,8136 0,7867

СУР2С9*1*3 0,1429 0,1864 0,2000

СУР2С9*3*3 0,0714 0 0,0133

Таблица 5

Частоты аллеля СУР21>6*10 гена СУР2й6 н образуемых им генотипов в различных этнических группах республики Азербайджан

Аллель/генотип Курды (N = 112/56) Лезгины (N = 118/59) Азербайджанцы (N = 150/75)

СУР2й6*1 0,84 0,85 0,89

СУР2ЫЧ0 0,16 0,15 0,11

СУР2й 6*1*1 0,67 0,70 0,77

СУР2й6*1*10 0,33 0,30 0,23

СУР2ЫЧЧ0 0,84 0,85 0,89

Таблица 6

Частоты аллеля СУР206*4 геиа С¥Р2й6 и образуемых им генотипов в различных этнических группах республики Азербайджан

Курды Лезгины Азербайджанцы

Аллель/генотип (N = 112/56) (N = 118/59) РЧ = 150/75)

СУР206*1 0,83 0,87 0,86

СУР2М*4 0,17 0,13 0,14

С¥Р2П6*1*1 0,69 0,75 0,79

С¥Р2Ш*1*4 0,28 0,23 0,14

СУР2Ы*4*4 0,03 0,02 0,07

Затем мы провели анализ межэтнических различий по частотам аллелей и генотипов исследованных полиморфных маркеров во всех группах. Результаты такого анализа представлены в таблицах 8, 9, 10, II и 12. Очевидно, что ни в одном из случаев никаких статистически достоверных различий не наблюдалось. Из этого следует, что генетическая структура различных этносов республики Азербайджан достаточно однородна, и методология персонифицированной медицины, основанная на индивидуализации фармакотерапии! с использованием фармакогенегических подходов, должна быть едина и для этнических азербайджанцев, и для курдов, и для лезгин.

Таблица 7

Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Ттта МОЮ в различных этнических группах республики Азербайджан

Аллель/генотип Курды (N = 112/56) Лезгины - (N = 118/59) Азербайджанцы (N = 150/75)

3435С 0,4554 0,94492 0,4800

343ST 0,5446 0,5508 0,5200

343SCC 0,2143 0,2712 0,2400

3435СТ 0,4821 0,3559 0,4800

3435ТТ 0,3036 0,3729 0Д800

Таблица 8

Различия в частотах аллеля СУР2С9*2 гена СУР2С9 и образуемых им генотипов меяеду изученными выборками

Лезгины Курды Азербайджанцы

(N = 118/59) (N=112/56) (N = 150/75)

Курды (N = 112/56) 0,832 / 0,825

Лезгины (N = 118/59) 0,716/0,704

Азербайджанцы (N = 150/75) 0,861/0,855

Примечание к таблице:

Для «К» указывается - через разделитель - сперва число аллелей, а потом -число генотипов; для «р» - то же самое - сперва указывается «р» для аллелей, а потом - для генотипов.

Таблица 9

Различия в частотах аллеля С¥Р2С9*3 гена СУР2С9 и образуемых им генотипов между изученными выборками

- Лезгины (N = 118/59) Курды (N=112/56) Азербайджанцы (N=150/75)

Курды (N = 112/56) 0,832/0,825

Лезгины (N = 118/59) 0,716/0,704

Азербайджанцы (N = 150/75) 0,861/0,855

Таблица 10

Различия в частотах аллеля СУР2Ш*10 гена СУР206 и образуемых им генотипов между изученными выборками

Лезгины (N = 118/59) Курды (N = 112/56) Азербайджанцы (N = 150/75)

Курды (N=112/56) 0,311 / 0,270

Лезгины (N = 118/59) 0,911/0,901

Азербайджанцы (N = 150/75) 0,478 / 0,442

Таблица 11

Различия в частотах аллеля СУР206*4 гена С7Р2й6 и образуемых им генотипов между изученными выборками

Лезгины Курды Азербайджанцы

(N = 118/59) (N = 112/56) (N = 150/75)

Курды (N = 112/56) 0,579 / 0,154

Лезгины (N = 118/59) 0,513/0,695

Азербайджанцы (N = 150/75) 0,984/0,193

Различия в частотах аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена ЛЛ)Ю между изученными выборками

Лезгины Курды Азербайджанцы

(N = 118/59) (N = 112/56) (N = 150/75)

Курды (N = 112/56) 0,692/0,926

Лезгины (N = 118/59) 0,923 / 0,390

Азербайджанцы (N = 150/75) 0,615/0,331

Полиморфизм гена СУР2С9 и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

В качестве серьезной нежелательной лекарственной реакции (НЛР), развитие которой мы планировали ассоциировать с носительством аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3, выбрали желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВС, метаболизирующихся СУР2С9, а это большинство применяемых в настоящее время в Азербайджане НПВС, за исключением ацетилсалициловой кислоты, случаи развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне которой, мы не включали в анализ. Всего нам удалось выявить 38 пациентов с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, с выявленными фактами предшествующего приема НПВС, метаболизирующихся СУР2С9. Из 38 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 35 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием желудочно-кишечного кровотечения и применением НПВС. При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,97± 0,51 балла. Из 35 пациентов, включенных в анализ, было 19 мужчин (54%) и 16 женщин (46%), средний возраст составил 65,2±17,8 лет. Длительность применения НПВС, метаболизирующихся СУР2С9, у этих пациентов составила 16,5±11,4 дня. Из

35 пациентов, 21 применяли диклофенак (60%), 5 - мелоксикам (14%), 3 -ибупрофен (8%), 2 - индометацин (6%), 2 - кеторолак (6%), 2 - напроксен (6%). При этом 27 (77%) пациентов применяли данные ЛС внутрь, 5 (14%) -парентериально, 3 (8%) - и внутрь, и паретериально. Пациенты применяли данные НПВС по следующим показаниям: 17 человек (49%) -деформирующий остеоартроз, 11 человек (31%) - остеохондроз позвоночника с вторичным корешковым синдромом, 4 человека (14%) - ревматоидный артрит, I человек (3%) - зубная боль, 1 человек (3%) - головная боль. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 72 пациента, которым проводилось лечение НПВС, метаболизирующиеся СУР2С9, по различным показаниям в условиях стационара и не наблюдалось осложнений этого лечения в т.ч. и желудочно-кишечных кровотечений. В контрольной было 38 мужчин (53%) и 34 женщин (47%), средний возраст составил 68,4±19,7 лет. Длительность применения НПВС, метаболизирующихся СУР2С9, у этих пациентов составила 19,1±8,7 дня. Из 72 пациентов, у 50 применялся диклофенак (69%), 13- мелоксикам (18%), 7 - кеторолак (10%), 2 -напроксен (3%). При этом 36 (50%) пациентов применяли данные ЛС внутрь и

36 (50%) - парентериально. Пациенты применяли данные НПВС по следующим показаниям: 28 человек (39%)- деформирующий остеоартроз, 26 человек (36%) - остеохондроз позвоночника с вторичным корешковым синдромом, 18 человек (25%) - ревматоидный артрит. Группа больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Оказалось, что носительство аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 встречалось статистически значимо чаще у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие НПВС, у которых не было осложнений): 51% уб 28%, р=0,029, %2=4,766 (таблица 13). А это значит,

что нами была обнаружена ассоциация аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС. При этом нами было рассчитано отношение шансов ((Ж), которое составило 2,75 (ГО95% 1,19-6,38).

Таблица 13

Аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС (ЖК+) и в группе контроля (ЖК-)

ЖК+ п=35 жк- п-72

Несущие аллельные варианты С¥Р2С9*2 и СУР2С9*3 п=38 18 20

Не несущие аллельные вариапты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 п=69 17 52

Таким образом, мы выявили еще один фактор риска развития желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС - это генетический полиморфизм СУР2С9, а точнее аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3. Механизм этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельных вариантов аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента СУР2С9, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации НПВС, метаболизирующихся в печени данным ферментом, в плазме крови. Это, скорее всего приводит за счет блокады циклооскигеназы 1 (ЦОГ-1) с одной стороны, к выраженному снижение синтеза гастропротективных простагландинов группы Е в клетках слизистой желудка, а следовательно к образованию эрозий и язв-ульцерогенный эффект. С другой стороны высокие значения концентрации

НПВС приводят также за счет ЦОГ-1 в тромбоцитах к выраженному дезагрегантному эффекту. Сочетание этих двух обстоятельств может приводить к желудочно-кишечным кровотечениям при применении НПВС у этой категории пациентов. Можно предположить, что для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС у этой категории пациентов необходимо их совместное назначение с ингибиторами протонного насоса. При этом особого внимания в этом плане заслуживают больные, принадлежащие к этнической группе курдов, в которой нами была обнаружена тенденция, хотя и статически не значимая, к более высокой частоте аллельного варианта СУР2С9*3.

Еще одной серьезной нежелательной - лекарственной реакции (НЛР), развитие которой мы планировали ассоциировать с аллельными вариантами СУР2С9*2 и СУР2С9*3, мы выбрали развитие геморрагического инсульта при применении непрямых антикоагулянтов, которые также как и многие НПВС метаболгоируются СУР2С9. Всего нам удалось выявить 14 пациентов с геморрагическим инсультом в анамнезе, с выявленными фактами предшествующего приема непрямых антикоагулянтов. Из 14 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 10 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием геморрагических инсультов и применением непрямых антикоагулянтов. 4 пациента получили менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому эти случаи при дальнейшем анализе не использовались. При оценке по шкале Наранжо, во всех 10 случаях связь между развитием геморрагического инсульта и применением непрямых антикоагулянтов определена как «вероятная». При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,8±0,4 балла. Из 10 пациентов, включенных в анализ, было б мужчин (60%) и 4 женщины (40%), средний возраст составил 60,1±15,4 лет. Длительность применения непрямых антикоагулянтов, у этих пациентов составила от 10 дней до 6 месяцев. Из 10 пациентов, 8 применяли

варфарин (80%), 2 - аценокумарол (20%). Пациенты применяли данные непрямые антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений по следующим показаниям: 7 человек (70%) - постоянная форма фибрилляции предсердий, 2 человека (20%) - тромбоз глубоких вен голеней, 1 человек (10%) - после протезирования митрального клапана в связи с его ревматическим поражением. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 81 пациентв, которым проводилось лечение непрямыми антикоагулянтами, по различным показаниям в условиях стационара и не наблюдалось серьезных НЛР в виде «больших» кровотечений и, в частности геморрагических инсультов. В контрольной было 46 мужчин (57%) и 34 женщин (43%), средний возраст составил 59,б±6,9 лет. Длительность применения непрямых антикоагулянтов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. Все они применяли варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений т.к. страдали постоянной формой фибрилляции предсердий. Группа больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при непрямых антикоагулянтов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам, что аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 встречалось статистически значимо чаще у больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при применении непрямых антикоатулянтов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие варфарин, терапия которым не осложнялась «большими» кровотечениями, включая геморрагические инсульты): 70% уб 32%, р=0,045, х2=4,014 (таблица 14). А это значит, что нами была обнаружена ассоциация аллельных вариантов С¥Р2С9*2 и СУР2С9*3 с развитием геморрагического инсульта при применении непрямых антикоагулянтов. При этом нами было рассчитано отношение шансов ((Ж), которое составило 4,94 (Ю95% 1,18-20,64). Таким образом, мы выявили еще один фактор риска развития геморрагического инсульта при применении непрямых

антикоагулянтов - это генетический полиморфизм СУР2С9, а точнее аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3. Механизм этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельных вариантов аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента СУР2С9, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации непрямых антикоагулянтов в плазме крови. Это скорее всего приводит к чрезмерному ингибированию фермента витамин К эпоксидредуктазы печени, а следовательно к резкому угнетению синтеза факторов свертывания крови протромбинового комплекса, а это и является причиной развития чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений терапии непрямыми антикоагулянтами. Можно предположить, что для снижения риска геморрагического инсульта при применении непрямых антикоагулянтов необходимо генотипирование пациентов по СУР2С9 (т.е. идентификация аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3) для персонализированного выбора индивидуальной начальной дозы варфарина или начинать лечения непрямыми антикоагулянтами с минимальной дозы. При этом, как и в случае с НПВС, особого внимания в этом плане заслуживают больные, принадлежащие к этнической группе курдов, у которых была тенденция к более высокой частоте носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3, хотя и статистически не значимая.

Таблица 14

Аллельные варианты СУР2С9*2 и СН>2С9*3 у больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при применении непрямых антикоагулянтов (ГИ+) и в группе

контроля (ГИ-)

ГИ+ п=10 ги- п=81

Несущие аллельные варианты С¥Р2С9*2 и СГР2С9*3 п=34 7 26

Не несущие аллельпые варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 п=58 3 55

Полиморфизм СУР2В6 и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

Для выявления ассоциации аллельного варианта СУР2Г)б*с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов, было отобрано 9 пациентов, при этом у 9 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении антидепрессантов: коллапс у 4 пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии у 2 пациентов, пробежки желудочковой тахикардии у 1 пациента, острая задержка мочи у 2 пациентов.. При оценке по шкале Наранжо, во всех 9 случаях связь между развитием серьезных НЛР и применением антидепрессантов определена как «вероятная». Ни в одном случае эту связь не удалось оценить как «определенную». При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,6±0,5 балла. Из 9 пациентов, включенных в анализ, было 3 мужчин (33%) и 6 женщин (67%), средний возраст составил 65,41±12,8 лет. Длительность применения антидепрессантов, у этих пациентов составила от 7 дней до 2 месяцев. Из 9 пациентов, 7 применяли амитриптилин (78%), 2 - флуоксетин (22%). Пациенты применяли данные препараты по

показанию: депрессивный синдром, сопутствующий другим основным заболеваниям соматического профиля, что было отражено в историях болезни. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 62 пациента, которым проводилось лечение антидепрессантами, по аналогичному показанию и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной было 22 мужчины (36%) и 40 женщин (64%), средний возраст составил 63,8±7,7 лет. Длительность применения антидепрессантов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 52 пациента применяли амитриптилин (84%), 7 - флуоксетин (11%), 3 - пароксетин (5%). Группа больных с серьезными НЛР при применении антидепрессантов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам, носительство аллельного варианта СУР206*4 встречалось статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении антадепрессантов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие антидепрессанты, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 78% уб 23%, р=0,003, х2=6,998 (таблица 15). А это значит, что нами была обнаружена ассоциация аллельного варианта СУР2В6*4 с развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов. При этом нами было рассчитано отношение шансов (СЖ), которое составило 12 (ГО95% 2,24-64,42).

Таблица 15

Аллельный вариант СУР206*4 у больных с серьезными НЛР при применении антидепрессантов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

НЛР+ НЛР-

п=9 п=62

Несущие аллельный вариант

СУР2й6*4 7 14

11=21

Не несущие аллельный вариант

СУР2М*4 2 48

п=50

Таким образом, мы выявили генетический фактор риска развития серьезных НЛР при применении антидепрессантов - это генетический полиморфизм СУР206, а точнее носительство аллельного варианты СУР20б*4. Механизм этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельного варианта СУР206*4, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента СУР20б, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации антидепрессантов в плазме крови. Это, скорее всего приводит к чрезмерному проявление адреноблокирующих и холиноблокирующих эффектов, а это и является причиной развития серьезных НЛР при их применении. Можно предположить, что для снижения риска развития серьезных НЛР при применении антидепрессантов необходимо генотипирование пациентов по СУР2Б6 (т.е. выявление носительства аллельного варианта СУР206*4) для персонализированного выбора самого антидепрессанта (назначить препарат, не метаболизирующийся СУР20б) или индивидуальной дозы антидепрессанта или назначать эти ЛС в минимальных дозах.

Кроме того, мы анализировали серьезные НЛР только при применении липофильных или амплифильных р-адреноблокаторов т.е. всех кроме атенолола т.к. именно в их биотрансформации ключевую роль играет СУР2Б6. Итак, всего нам удалось выявить 23 пациентов с серьезными НЛР, предположительно связанными с применением р-адреноблокаторов. Из 23 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 19 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием серьезных НЛР и применением Р-адреноблокаторов. При этом у этих 19 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении р-адреноблокаторов: выраженная брадикардия (менее 40 ударов в минуту) - у 8 пациентов, коллапс у- 5 пациентов, атриовентрикулярная блокада П или III степени- у 4 пациентов, бронхоспазм - у 2 пациентов. 4 пациента получили менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому эти случаи при дальнейшем анализе не использовались. Таким образом, для выявления ассоциации между развитием серьезных НЛР при применении р-адреноблокаторов и носительством аллельного варианта СУР2Пб*4, было отобрано 19 пациентов. При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 6,1 ±1,2 балла. Из 19 пациентов, включенных в анализ, было 8 мужчин (42%) и 11 женщин (58%), средний возраст составил 58,6±14,1 лет. Длительность применения Р-адреноблокаторов, у этих пациентов составила от 4 дней до 3 месяцев. Из 19 пациентов, 9 применяли пропранолол (47%), 9 - метопролол (47%), 1 - бисопролол (6%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: ИБС (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) - 3 пациента, эссенциальная артериальная гипертензия - 7 пациентов или при сочетании этих двух показаний- 9 пациентов. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 64 пациента, которым проводилось лечение р-адреноблокаторами, по аналогичным показаниям и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной было 25 мужчин (39%) и 39

женщин (61%), средний возраст составил 60,5±9,1 лет. Длительность применения (5-адреноблокаторов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 25 пациентов применяли пропранолол (39%), 33 - метопролол (52%), 6 -бисопролол (15%). Группа больных с серьезными НЛР при применении Р-адреноблокаторов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Носительство аллельного варианта СУР2Бб*4 встречалось статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении {3-адреноблокаторов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие Р-адреноблокаторы, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 58% уэ 20%, р=0,004, х2=8,322 (таблица 16). А это значит, что нами была обнаружена ассоциация между носительством аллельного варианта СУР2В6*4 и развитием серьезных НЛР при применении Р-адреноблокаторов. При этом нами было рассчитано отношение шансов (011), которое составило 5,39 (Ш95% 1,8-16,1).

Таблица 16

Носительство аллельного варианта СУР2В6*4 у больных с серьезными НЛР при

применении р-адреноблокаторов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

НЛР+ п=19 НЛР-п=64

Несущие аллельный вариант СУР2Ы*4 п=24 11 13

Не несущие аллельный вариант СУР2Ы*4 п»59 8 51

Таким образом, мы выявили один фактор риска развития серьезных НЛР при применении Р-адреноблокаторов - это генетический полиморфизм СУР2Б6, а точнее носительство аллельного варианты СУР20б*4. Механизм

этого феномена нам представляется следующим образом. У носителей аллельного варианта СУР2Бб*4, отмечается генетически детерминированное снижение активности фермента СУР2Б6, следствием чего являются низкая интенсивность биотрансформации и высокие значения концентрации р-адреноблокаторов в плазме крови. Это, скорее всего приводит к чрезмерному Р-адреноблокирующему эффекту и потери кардиоселективности в случае применения р1-адреноблокаторов, а это и является причиной развития серьезных НЛР при их применении. Можно предположить, что для снижения риска развития серьезных НЛР при применении Р-адреноблокаторов необходимо генотипирование пациентов по СУР206 (т.е. выявление носительства аллельного варианта СУР206*4) для персонализированного выбора самого Р-адреноблокатора (назначить препарат, не метаболизирующийся СУР206, например атенолол) или индивидуальной или «целевой» дозы Р-адреноблокатора.

Полиморфизм СУРЗА4 и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

Есть данные, что большинство НЛР БМКК связано с увеличением их концентрации в плазме крови, что в свою очередь зависеть от индивидуальной активности ферментов биотрансформации. Так, основным ферментом биотрансформации всех БМКК является СУРЗА4. Предыдущие исследования показали, что СУРЗА4, в отличии от СУР2С9 и СУР2Б6, для данного фермента генетический полиморфизм не имеет такого важного значения, однако имеет место быть в виде существования некоторых аллельных вариантов генов, наиболее распространенным из которых является СУРЗА4*1В. Всего нам удалось выявить 20 пациентов с серьезными НЛР, предположительно связанными с применением БМКК. Из 20 пациентов сумма

баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 17 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием серьезных НЛР и применением БМКК. При этом у этих 17 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении БМКК: выраженная брадикардия (менее 40 ударов в минуту) - у 6 пациентов (5 - на верапамиле, 1 - на дилтиаземе), коллапс у - 7 пациентов (4 - на короткодействующий нифедипин, 2 - на пролонгированный нифедипин, 1 - на амлодипин), атриовентрикулярная блокада II или III степени - у 3 пациентов (у всех на прием верапамила), пароксизм мерцательной аритмии - у 1 пациента (при приеме короткодействующего нифедипина). 3 пациента получили менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому эти случаи при дальнейшем анализе не использовались. Таким образом, для выявления ассоциации между развитием серьезных НЛР при применении БМКК и носительством аллельного варианта СУРЗА4*]В, было отобрано 17 пациентов. При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,7±0,5 балла. Из 17 пациентов, включенных в анализ, было 7 мужчин (41%) и 10 женщин (59%), средний возраст составил 54,6±19,5 лет. Длительность применения БМКК, у этих пациентов составила от 2 дней до 2 недель. Из 17 пациентов, 5 применяли короткодействующий нифединпин (29%), 2 - пролонгированный нифедипин (8%), 1 - амлодипин (5%), 9 -верапамил (53%), 1 - дилтиазем (5%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: ИБС (стенокардия напряжения) - 2 пациента, эссенциальная артериальная гипертензия - 6 пациентов или при сочетании этих двух показаний - 9 пациентов. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 53 пациента, которым проводилось лечение БМКК, по аналогичным показаниям и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной было 24 мужчины (45%) и 29 женщин (55%), средний возраст составил 58,9±8,4 лет. Длительность применения БМКК, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 15 пациентов применяли короткодействующий нифедипин

(28%), 10 - пролонгированный нифедипин (19%), 18 - верапамил (34%), 10 -амлодипин (19%). Группа больных с серьезными НЛР при применении БМКК и группа .контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства аллельного варианта СУРЗА4*1В у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР) не наблюдается: 6% уб 4%, р=0,56 (таблица 17). А это значит, что нами не обнаружена ассоциация между носительством аллельного варианта СУРЗА4*1В и развитием серьезных НЛР при применении БМКК. Таким образом, ассоциация между носительство аллельного варианта СУРЗА4*1В и развитием серьезных НЛР нами не было найдено. Это может объясняться, с одной стороны, тем, что группа пациентов с серьезными НЛР была не велика, а с другой, что в фармакокинетике БМКК принимают участие и другие изоферменты цитохрома Р-450, такой как СУРЗА5, который может выступать в качестве «дублера» СУРЗА4, в условиях снижения его активности, в т.ч. генетически детерминированного. Также в элиминации БМКК принимаю участие и транспортеры ЛС, такие как гликопротеин-Р, поэтому мы провели исследование с участием этих же груш пациентов, направленное на изучение ассоциации генотипов полиморфного маркера С3435Т гена МВШ, кодирующего гликопротеин Р, с развитием серьезных НЛР БМКК, результаты которого будут изложены ниже.

Таблица 17.

Носптельство аллельного варианта СУРЗА4*1В у больных с серьезными НЛР при применении БМКК (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

НЛР+- НЛР-

п=17 п=53

Несущие аллельный

вариант СУРЗА4ЧВ 1 г

п=3

Не несущие

аллельный вариант 16 51

СУРЗА4*1В

П=67

Основным ферментом биотрансформации всех статинов и их метаболитов, в случае использования пролекарств (ловастптин и смвастатин) является также СУРЗА4, поэтому мы также изучили ассоциацию между носительством генотипов по аллелю СУРЗЛ4*1В и развитием серьезных НЛР при применении статинов. Всего нам удалось выявить 16 пациентов с серьезными НЛР, предположительно связанными с применением статинов. Из 16 пациентов сумма баллов от 5 до 9 по шкале Наранжо получили 15 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием серьезных НЛР и применением статинов. При этом у этих 15 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НЛР при применении статинов: повышение уровня печеночных трансаминаз (выше 3 норм) - у 14 пациентов (8 - на ловастатине, 4 - на симвастатине, 2 - на аторвастатине), повышение уровня креатининфосфакиназы (выше 5 норм) - у 1 пациента на симвастатине. 1 пациент получил менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому этот случай при дальнейшем анализе не использовался. Таким образом, для выявления ассоциации между развитием серьезных НЛР

при применении статинов и аллельным вариантом СУРЗА4*1В, было отобрано 15 пациентов. При оценке по шкале Наранжо, у всех 15 пациентов связь между развитием серьезных НЛР и применением статинов определена как «вероятная». При этом, средний балл по шкале Наранжо составил 5,5±0,5 балла. Из 15 пациентов, включенных в анализ, было 6 мужчин (40%) и 9 женщин (50%), средний возраст составил 67,6±6,1 лет. Длительность применения статинов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 6 месяцев. Из 15 пациентов, 8 применяли ловастатин (53%), 5 - симвастатин (33%), 2 -аторвастатин (14%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: гиерлипидемия. В качестве контрольной группы, в исследование было включено 68 пациентов, которым проводилось лечение статинами, по аналогичным показаниям и не наблюдалось серьезных НЛР. В контрольной группе было 29 мужчины (43%) и 39 женщин (57%), средний возраст составил 62,7±9,3 лет. Длительность применения статинов, у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 38 пациентов применяли ловастатин (56%), 26- симвастатин (38%), 4 - аторвастатин (6%). Группа больных с серьезными НЛР при применении статинов и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам. Оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства аллельного варианта СУРЗА4*1В у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 6% уэ 4%, р=0,557 (таблица 18). А это значит, что нами не обнаружена ассоциация между носительством аллельного варианта СУРЗА4*1В и развитием серьезных НЛР при применении статинов. Как и в случае с БМКК, это может объясняться, с одной стороны, тем что группа пациентов с серьезными НЛР статинов была не велика, а с другой, что в фармакокинетике статинов принимают участие и другие изоферменты цитохрома Р-450, такой как СУРЗА5, который может

выступать в качестве «дублера» СУРЗА4, в условиях снижения его активности, в т.ч. генетически детерминированного. Также в элиминации статинов принимаю участие и транспортеры ЛС, такие как гликопротеин-Р, поэтому мы провели исследование с участием этих же групп пациентов, направленное на изучение ассоциации между носительством генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МОШ, кодирующего гликопротеина-Р, и развитием серьезных НЛР статинов, результаты которого будут изложены ниже.

Таблица 18

Аллельный вариант С¥РЗЛ4*1В у больных с серьезными НЛР при применении статинов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

НЛР+ НЛР-

п=15 п=68

Несущие аллельный вариант

СУРЗА4*1В 1 3

п=4

Не несущие аллельный

вариант С¥РЗА4*1В 14 65

п=79

Полиморфизм гликопротеина Р и серьезные нежелательные лекарственные реакции в республике Азербайджан

Исходя из имеющихся данных об участии гликопротеина Р в процессах всасывания, распределения и выведения БМКК, мы предположили наличие ассоциации между полиморфизмом гена ШЖ1, кодирующего гликопротеин Р и развитием серьезных НЛР БМКК. Известно, что у лиц с генотипом генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МБШ отмечается снижение

активности гликопротеина-Р или снижения его количества в организме, что так или иначе, должно приводить к изменению фармакокинетики ЛС-субстратов, что может относится и БМКК и статинам. Изучение ассоциации между носительством генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена ШЖ1 и развитием серьезных НЛР при применении БМКК, осуществляли путем проведения ретроспективного исследования по типу случай-контроль, используя те же группы пациентов (основная группа и группа контроля), что и в исследовании по СУРЗА4. Оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства генотипа ТГ по полиморфному маркеру С3435Т гена М1Ж1 у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 30% уб 25%, ¿2=0,007, р=0,935 (таблица 19). А это значит, что нами не обнаружена ассоциация между носительством генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МБШ и развитием серьезных НЛР при применении БМКК.

Таблица 19

Носительство генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена \1DR1 у больных с серьезными НЛР при применении БМКК (НЛР+) и в группе контроля

(НЛР-)

НЛР+ НЛР-

п=17 п=53

Несущие генотип ТТ 5 13

п=18

Несущие генотип СТ и СС 12 40

п=42

И хотя отмечалась тенденция к более высокой частоте носительства генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МЕШ у больных с

серьезными НЛР при применении статинов по сравнению с группой контроля,

I

как и в случае с БМКК, оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МЖ1 у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 47% уб 28%, %2= 1,227, р=0,268 (таблица 20). А это значит, что нами не обнаружена ассоциации генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МОЯ! и развитием серьезных НЛР при применении статинов, поэтому отношение шансов, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата не проводился.

Таблица 20

Геиотип 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МОЮ у больных с

серьезными НЛР при применении статинов (НЛР+) и в группе контроля (НЛР-)

НЛР+ НЛР-

п=15 п=68

Несущие генотип ТТ 7 19

п=4

Несущие генотипы СТ и СС 8 49

п=79

Итак, нами не обнаружено ассоциаций генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МОЯ! и развитием серьезных НЛР при применении БМКК и статинов. Это может объясняться, тем что группа пациентов с серьезными НЛР была не велика, а с другой, что в фармакокинетике БМКК и статинов принимают участие изоферменты цитохрома Р-450, и прежде всего

из подсемейства СУРЗА, а также и другие транспортеры- транспортеры органических анионов.

ВЫВОДЫ

1. Клинически значимый аллель СУР2С9*2 вывялен с частотой 8%, 7% и 7% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно, а еще более значимый аллель СУР2С9*3 - с частотой 14%, 9% и 11% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.

2. Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена СУР2С9 и развитием серьезной НЛР при применении НПВС: аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 встречались статистически значимо чаще у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие НПВС, у которых не было осложнений): 51% уэ 28%, р=0,029,х2=4,7бб.

3. Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена СУР2С9 и развитием серьезной НЛР при применении варфарина: аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 встречались статистически значимо чаще у больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при применении непрямых антикоагулянтов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие непрямые антикоагулянты, терапия которым не осложнялась «большими» кровотечениями, включая геморрагические инсульты): 70% уэ 32%, р=0,045.

4. Клинически значимый аллель СУР206*10 вывялен с частотой 17%, 13% и 14% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев,

соответственно, а еще более значимый аллель СУР20б*4 - с частотой 16%, 15% и 11% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.

Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена СУР2В6 и развитием серьезных НЛР при применении антидепрессантов: аллельный вариант СУР2В6*4 встречался статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении антидепрессантов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие антидепрессанты, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 78% уб 23%, р=0,003, х2=6,998.

Обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена СУР206 и развитием серьезных НЛР при применении р-адреноблокаторов: аллельный вариант СУР2В6*4 встречался статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении (5-адреноблокаторов, по сравнению с 1руппой контроля (больные, принимающие Р-адреноблокаторы, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 58% уб 20%, р=0,004.

Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена СУРЗА4 и развитием серьезных НЛР при применении БМКК: не выявлено статистически значимых различий в частотах аллельного варианта СУРЗА4*1В у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 6% уб 4%, р=0,56.

Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена СУРЗА4 и развитием НЛР при применении статинов: не найдено статистически значимых различий в частотах аллельного варианта СУРЗА4*1В у

больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 6% Ув 4%, р=0,557.

9. Частота клинически значимого аллеля 3435Т полиморфного маркера С3435Т гена МОЮ составила 54%, 55% и 52% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.

10. Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена МОЮ и развитием серьезных НЛР при применении БМКК: не выявлено статистически значимых различий в частотах генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МОШ у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 30% уэ 25%, х2=0,007, р=0,935.

11. Не обнаружена ассоциация между полиморфизмом гена МОЮ и развитием НЛР при применении статинов: не найдено статистически значимых различий в частотах генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена МОЮ у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР): 47% уз 28%, %2= 1,227, р=0,268.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления «этнической» чувствительности к лекарственным средствам рекомендуется определение частот генотипов СУР2С9 и СУР206 в

каждой этнической группе проживающих на территории многонационального государства.

2. Не требуется коррекция общепринятых схем терапии лекарственными средствами (НПВС, непрямых антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, антидепрессантов) в Республике Азербайджан с учетом принадлежности больных к этническим группам, проживающий на ее территории.

3. Фармакогенетические исследования CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 рекомендуется проводить больным с высоким риском развития HJIP для выбора индивидуального режима дозирования ЛС (НПВС, непрямых антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, антидепрессантов) и программы оценки их безопасности.

4. Не целесообразно проведение фармакогенетических исследований CYP3A4 и гликопротеина Р для оптимизации терапии БМКК и статинами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Гасанов H.A., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика системы биотрансформации и транспортеров лекарственных средств: дань моде или прикладное направление. // Тихоокеанский медицинский журнал. -2006. -№4. -с. 21-26.

2. Гасанов H.A., Кукес В.Г. Сычев Д.А., Раменская Г,В. Изучение системы биотрансформации и транспортеров: краеугольный камень современной клинической фармакологии. //Здоровье. - Баку. -2006. -№8. - с. 119-124.

3. Сычев Д.А., Гасанов H.A., Ташенова А.И. Перспективы фармакогеиетических исследований системы биотрансформации и транспортеров для индивидуализации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. П Биомедицина. -2006. -№5. -с. 24-25.

4. Кукес В.Г., Гасанов H.A., Сычев Д.А., Рувинов Ю.В. Основы клинической фармакогенетики. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. // Азербайджан, Мингечаур. -2006. -29 с.

5. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Гасанов H.A.. Проблемы клинической фармакогенетики на современном этапе // Клиническая медицина. - 2007. - Том 85, N 2 . - с. 58-63.

6. Гасанов H.A., Кукес В.Г., Сычев Д.А. Значение фармакогеиетических исследований CYP2D6 - для оптимизации фармакотерапии трициклическими антидепрессантами. // Azerbaican medical Journal.- 2006.- З.-с. 148-152.

7. Гасанов H.A. Этнические аспекты фармакогеиетических исследований: клиническое значение. // Современные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 140-летию Городской клинической больницы №23 им. Медсантруд. -Москва. -2006. -с. 93-94.

8. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Гасанов H.A. Проблемы и перспективы фармакогенетического тестирования для индивидуализации фармакотерапии. // Azerbaican medical loumal.- 2007.- З.-с. 188-199.

9. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кропачева Б.С., Михеева Ю.А., Панченко Е.П., Белолипецкая В.Г., Белолнпецкнй H.A., Казаков P.E., Гасанов H.A., Кукес В.Г. Фармакогенетическне исследования системы биотрансформации и транспортеров для

персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский опыт): фармакогенетическне исследования CYP2C9. // Клиническая фармакология и терапия. -2007. -№3. -с. 44-48.

10. Кукес В., Сычев Д., Бруслик Т., Чилова Р., Гасанов Н., Сереброва С., Савельева М., Игнатьев И. Изучение транспортеров лекарственных средств как новая возможность персонализации фармакотерапии. // Врач. - 2007. -№5.- с. 2-5.

11. Сычев Д.А., Антонов И.М., Загребин С.В., Гасаиов H.A., Кукес

B.Г. Алгоритмы дозирования варфарина, основанные на результатах фармакогенетического тестирования: реальная возможность оптимизации фармакотерапии. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2007.- №2.- с. 59-66.

12. Кирюхин О.Л., Гасанов H.A., Ракита Д.Р. Комплексная оценка и коррекция психических нарушений у больных ишемической болезнью сердца.//Клиническая медицина.- 2007,- №8.- с.29-33.

13. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Андреев Д.А., Казаков P.E., Гасанов H.A., Исакова Ж.О., Власкина М.В., Богословская

C.И., Кукес В.Г. Фармакогенетическне исследования системы биотрансформации и транспортеров для персонализации фармакотерапии в кардиологии (российский опыт). Сообщение второе: фармакогенетическне исследования СУР206.//Клиническая фармакология и терапия.- 2007.- №4.- с. 62-66.

14. Гасанов H.A. Популяционное фармакогенетическое исследование CYP2D6 в Республике Азербайджан. // Сборник материалов научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: теория и пратика применения лекарств».- Хабаровск.- 2007.- с. 51-52.

15. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Михеева Ю.В., Кропачева Е.С., Булытова Ю.М., Панченко Е.П., Гасанов H.A., Кукес В.Г. Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции варфарина связаны со снижением его клиренса только у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. // Сборник материалов научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств»,- Хабаровск.-2007.- с. 172-173.

16. Гасанов H.A., Казаков Е.Е., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Ташенова А.И. Сравнение частот встречаемости клинически значимого аллеля CYP2DM трех народов (азербайджанцы, лезгины, курды), населяющих Азербайджан. // Материалы VI международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств».- 2007.- с. 39-40.

17. Цветков Д.В., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Ших Е.В., Гасанов H.A., Кукес В.Г. Влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR.1, кодирующего гликопротеин-Р, на эффективность амлодипина у больных с артериальной гипертензией. // Материалы VI международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств»,- 2007,- с. 126-127.

18. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Гасанов H.A., Леванов А.Н., Антонов A.B., Загорская В.Л. Значение фармакогенетических исследований системы биотрансформации и транспортеров для оптимизации фармакотерапии сердечно-сосудистыми лекарственными средствами. // Психофармакология и биологическая наркология.- 2007.- т. 7 (2).- с. 1972.

19. Гасанов H.A., Игнатьев И.В., Казаков P.E., Сычев Д.А. Частота встречаемости варианта CYP2D6M в различных этнических группах

республики Азербайджан. // Психофармакология и биологическая наркология.- 2007.- т. 7 (1).- с. 1655.

20. Кукес В., Сычев Д., Алеева Г., Савельева М., Гасанов Н. Особенности биотрансформации антидепрессантов: клиническое значение для персонализированного выбора. // Врач.- 2007.- №11.- с.2-5.

21. Игнатьев И.В., Казаков P.C., Исакова Ж.О., Гасанов H.A., Ташенова A.C., Кукес В.Г. Этнические аспекты фармакогенетических исследований CYP2D6. // Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения.- 2007.- №4.- с. 61-63.

22. Гасанов H.A., Сычев Д.А., Кукес В.Г. Генетический полиморфизм системы биотрансформации и транспортеров и безопасность терапии бета-адреноблокаторами. // Здоровье. - Баку. -2008. - № 1. - с. 19-31.

23. Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Андреев Д.А., Казаков P.E., Гасанов H.A., Ташенова А.И., Муслнмова O.A., Цветков Д.В., Цветкова К.Г., Исакова Ж.О., Раменская Г.В., ФаЗнштейн СЛ., Сивков A.C., Сокова Е.А., Бубольц A.B., Кукес В.Г. Фармакогенетические исследования системы бнотрансформации и транспортеров для персонализацни фармакотерапии в кардиологии (российский опыт): фармакогенетические исследования гликопротеина-Р.// Клиническая фармакология и терапия.- 2008.- №1- с. 41-44.

24. Кукес В.Г., Савельева М.И., Ташенова А.И., Гасанов H.A., Сычев Д.А. О необходимости генотипирования по CYP2D6 больных, принимающих антидепрессанты.// Клиническая фармакология и терапия.- 2008.- №4- с. 60-61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

С1оя- доверительный интервал

СУР2С9- изофермент цитохрома Р-450 2С9

СУР2Б6- изофермент цитохрома Р-450 206

СУРЗА4- изофермент цитохрома Р-450 3 А4

МОЯ!- белок множественно)! лекарственной устойчивости или гликопротеин-Р

(Ж- отношение шансов

ГИ- геморрагический инсульт

БМКК- блокаторы медленных кальциевых каналов

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ЛС- лекарственные средства

НЛР- нежелательные лекарственные реакции

ОЛТ- острый лекарственный тест

ПЦР-ПДРФ- полимеразная цепная реакция- полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

Подписано в печать /У. ХЛ 0$г. Формат 60 х 90 1/16

Объем л Тираж 100 эю.

Заказ №

Отпечатано в ООО КПСФ «Спецстройсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Мосхва, Мясницкая, 35, стр.2

Актуальность темы. В настоящее время известен ряд факторов, влияющих на эффективность и безопасность лекарственных средств. При этом генетические особенности пациентов являются наиболее важными из них, поскольку около 50%, а по некоторым данным и до 90% всех «неблагоприятных» ответов на лекарственные средства (неэффективность и/или нежелательные лекарственные реакции) имеют в своей основе генешческую предрасположенность [Evans WE, 1952, Motulsky AG, 1957, Kalow W., 1973, Скакун Н.П., 1976, Бочков Н.П., 1978, Лпльин E.T., 1984, Середенин С.Б., 2004]. Генетические факторы могут влиять как на фармакокинетику, так и на фармакодинамику лекарственных средств.

Не вызывает сомнения, что именно работа системы детоксикацни ксенобиотиков, в которую входят и ферменты биотрансформации, и транспортеры JIC, определяет уровень концентрации JIC в плазме крови [Ingelman-Sundberg М., 1999, Marsolini С., Kim RB, 2002, 2004]. При этом влияние на нее различных факторов, включая генетические, будет приводить к изменению концентрации JIC в плазме крови. В частности, при повышении концентрации соответствующего JIC увеличивается риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), происходит снижение эффективности и безопасности [Кукес В.Г., Сычев Д.А., 2006, 2007]. При этом наиболее генетически полиморфными «участниками» системы детоксикации ксенобиотиков являются CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и гликопротеин-Р [Nebert DW, 2005].

Наиболее широко применяемыми JIC, которые метаболизируются данными изоферментами, являются блокаторы медленных кальциевых каналов, антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, НПВС, непрямые антикоагулянты. Из субстратов гликопротеина-Р наиболее часто применяются блокаторы медленных кальциевых каналов и статины. И хотя эффективность перечисленных лекарственных средств при различных заболеваниях подтверждена в мультицентровых контролируемых исследованиях, проведенных в соответствии с методологией доказательной медицины, проблема оптимизации фармакотерапии данными JIC в плане увеличения их безопасности далека от совершенства [Лепахин В.К., 2006]. Несмотря па внедрение современных методов контроля за безопасностью, частота развития серьезных нежелательных реакций (повлекших смерть, госпитализацию или ее продление, инвалидизацию) при их применении остается высокой. Например, частота развития «больших» кровотечении при применении непрямых антикоагулянтов составляет 0,5-2%, частота желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС - 1%, частота повышения ACT и АЛТ более чем в 3 раза и КФК более чем в 5 раз при применении статинов происходит в 5% случаях, частота развития серьезных НЛР при применении бета-адренобокаторов достигает 3%, антидепрессантов - 6%, блокаторов медленных кальциевых каналов - 3% [WHO, 2006]. Таким образом, НЛР при применении ЛС, фармакокинетика которых зависит от генетически полиморфных изоферментов цитохрома Р-450 и гликопротеина-Р, является не только медицинской, но и экономической проблемой. Только в США ежегодно тратится до 140 миллиардов долларов на коррекцию серьезных НЛР [FDA, 2007].

Изучение влияния генетических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику ЛС. которое, по сути, является фармакогенетическим исследованием, может послужить основой для разработки индивидуализированного подхода к выбору режима дозирования. Это будет способствовать снижению частоты развития серьезных НЛР при проведении фармакотерапии соответствующими ЛС и приведет к положительным экономическим последствиям для здравоохранения любого государства. Данный эффект планируется достигнуть путем изучения ассоциаций между развитием серьезных НЛР при применении того или иного ЛС и определенными генотипами по CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и MDR1. А предпосылками подобного рода исследования являются уже имеющиеся результаты, свидетельствующие о наличии влияния полиморфизмов генов CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и MDR1 на фармакокинетику НГТВС, непрямых антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, антидепрессантов, блокаторов медленных кальциевых каналов и статинов [Сычев Д.А., 2006]. Однако внедрение результатов подобных фармакогенетических исследований в широкую клиническую практику невозможно без знания частот аллельных вариантов изучаемых генов в том регионе, в котором оно планируется. Тем более важна информация о частотах аллельных вариантов у представителей различных этнических групп, проживающих на данной территории [Weinshilboum R., 2003]. Эти различия в частотах аллельных вариантов могут являться основой «этнической предрасположенности» к развитию серьезных НЛР. На территории Республики Азербайджан проживает несколько этнических групп. Из них наиболее крупными являются: азербайджанцы, курды и лезгины, и во всех этих группах существует необходимость изучения частот аллельных вариантов генов CYP4A4, CYP2D6, CYP2C9 и MDR1, что должно учитываться при составлении Национального формуляра по использованию лекарственных средств, а также при составлении региональных формуляров на территориях компактного проживания тех или иных этнических групп в Азербайджане. Таким образом, только комплексный подход позволит изучить фармакогенетические основы развития серьезных IIJTP в Азербайджане и разработать подходы к снижению их частоты.

Цель исследования: оценить роль фармакогенетических факторов в виде полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков в развитии серьезных нежелательных лекарственных реакций у жителей республики Азербайджан.

Задачи исследования:

1. Оценить значение генетического полиморфизма CYP2C9 в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:

•Изучить частоты аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и формируемых ими генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

•Изучить ассоциацию генотипов по CYP2C9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений, вызванных применением НПВС.

•Изучить ассоциацию генотипов по CYP2C9 с развитием острых нарушений мозгового кровообращения геморрагического типа (геморрагических инсультов), вызванных применением непрямых антикоагулянтов.

2. Оценить значение генетического полиморфизма CYP2D6 в развитии серьезных HJIP у жителей Республики Азербайджан:

•Изучить частоты аллелей CYP2D6*4 и CYP2D6*10 и формируемых ими генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

•Изучить ассоциацию различных генотипов по CYP2D6 с развитием серьезных HJIP (коллапс, нарушения ритма сердца), вызванных применением антидепрессантов.

•Изучить ассоциацию различных генотипов по CYP2D6 с развитием серьезных НЛР (коллапс, выраженная брадикардия, полная поперечная блокада сердца), вызванных применением бета-адреноблокаторов.

3. Оценить значение генетического полиморфизма CYP3A4 в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:

•Изучить частоты аллеля CYP3A4*5B и формируемых им генотипов в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

•Изучить ассоциацию генотипов по CYP3A4 с развитием серьезных HJIP (коллапс, полная поперечная блокада сердца) прп применении блокаторов медленных кальциевых каналов.

•Изучить ассоциацию генотипов по CYP3A4 с развитием HJIP со стороны печени и поперечнополосатой мускула гуры (увеличение активности ACT, АЛТ, КФК) при применении статинов.

4. Оценить значение генетического полиморфизма гликопротеина-Р в развитии серьезных НЛР у жителей Республики Азербайджан:

•Изучить частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 в трех этнических группах Республики Азербайджан (азербайджанцы, курды, лезгины).

•Изучить ассоциацию генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 с развитием серьезных НЛР (коллапс, полная поперечная блокада сердца) при применении блокаторов медленных кальциевых каналов.

•Изучить ассоциацию генотипов полиморфного маркера С3435Т гена MDR1 с развитием НЛР со стороны печени и поперечнополосатой мускулатуры (увеличение активности ACT, АЛТ, КФК) при применении статинов.

5. Разработать критерии отбора пациентов для изучения полиморфизма генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в Республике Азербайджан.

6. Разработать принципы коррекции Национального формуляра по использованию лекарственных средств в Республике Азербайджан на основании результатов исследований генетического полиморфизма изоферментов цитохрома Р-450.

Научная новизна. Впервые сопоставлены частоты аллелей и формируемых ими генотипов для генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в трех этнических группах республики Азербайджан: азербайджанцев, курдов и лезгин; выявлено отсутствие различий в их распространенности у представителей различных этнических групп. Впервые в республике Азербайджан продемонстрировано наличие ассоциаций различных полиморфизмов генов CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных HJIP при терапии широко применяемыми в Азербайджане JIC: о Обнаружена ассоциация полиморфизма гена CYP2C9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС и ОНМК по геморрагическому типу при применении непрямых антикоагулянтов; о Обнаружена ассоциация полиморфизма гена CYP2D6 с развитием серьезных HJIP при применении антидепрессантов и бета-адреноблокаторов; о Не обнаружено ассоциации полиморфизма генов CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных HJIP при применении блокаторов медленных кальциевых каналов и статинов;

Практическая значимость. Разработаны критерии отбора пациентов для изучения генетического полиморфизма CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в Республике Азербайджан: фармакогенетические исследования CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 рекомендуется проводить больным с высоким риском развития HJIP для выбора индивидуального режима дозирования в рамках комплексной программы оценки безопасности. На основании полученных данных предложены поправки в Национальный формуляр по использованию лекарственных средств в Республике Азербайджан.

Внедрение в практику. Разработанная методология отбора пациентов для изучения генетического полиморфизма CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 внедрена в лечебно-диагностическую работу Больницы г. Менгечаур, Азербайджан. Предложения с поправками в Национальный формуляр по использованию лекарственных средств в Республике Азербайджан рассматриваются в Министерстве здравоохранения Республики Азербайджан.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособия для студентов медицинских вузов «Клиническая фармакогенетика», утвержденного Министерством здравоохранения Республики Азербайджан.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена ассоциация генетического полиморфизма CYP2C9 с развитием желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС и ОНМК по геморрагическому типу при применении непрямых антикоагулянтов.

2. Обнаружена ассоциация генетического полиморфизма CYP2D6 с развитием серьезных НЛР при применении аптидепрессантов и бета-адреноб локаторов.

3. Не выявлено ассоциации полиморфизма генов CYP3A4 и MDR1 с развитием серьезных НЛР при применении блокаторов медленных кальциевых каналов и статинов.

4. С учетом полученных данных о более высокой частоте аллеля CYP2C9*3 в этнической группе курдов Республики Азербайджан, существует необходимость в коррекции Национального формуляра по применению лекарственных средств.

5. С учетом полученных данных о частотах аллелей и генотипов по CYP2D6, CYP3A4 и MDR1 в различных этнических группах Республики Азербайджан, отсутствует генетическая основа «этнической» чувствительности к ЛС, являющимся субстратами CYP2D6, CYP3A4 и гликопротеина-Р.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на совместной научно практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (март 2008 г.), VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, ноябрь 2007 г.), XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г., апрель 2007 г.), III Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г.).

Связь задан исследований с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредством разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер государственной регистрации 01.206.110468) на базе Больницы г. Менгечаур, Республика Азербайджан.

Публикации по работе. По результатам выполненных исследований опубликовано 23 печатные работы, из них 8 - в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структу ра и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Клинически значимый аллель 144Arg выявлен с частотой 8%, 7% и 7% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно; более значимый в клиническом плане аллель 359Leu - с частотой 14%, 9% п 11% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.

2. Носительство аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 встречалось статистически значимо чаще у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при применении НПВС, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие НПВС, у которых не было осложнений): 51% против 28%, р-0,029, %2=4,766.

3. Носительство аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 встречалось статистически значимо чаще у больных с геморрагическими инсультами в анамнезе при применении непрямых антикоагулянтов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие непрямые антикоагулянты, терапия у которых не осложнялась «большими» кровотечениями, включая геморрагические инсульты): 70% против 32%, р=0,045, Х2=4,014.

4. Клинически значимый аллель 100Т выявлен с частотой 17%, 13% и 14% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно, а еще более значимый аллель 1846А - с частотой 16%, 15% и 11% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.

5. Носительство аллельного варианта CYP2D6*4 встречалось статистически значимо чаще у больных с серьезными HJIP при применении антидепрессантов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие антидепрессанты, терапия у которых не осложнялась развитием серьезных НЛР): 78% против 23%, р=0,003, х2=6,998.

6. Носительство аллельного варианта CYP2D6*4 встречалось статистически значимо чаще у больных с серьезными НЛР при применении p-адреноблокаторов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие p-адреноблокаторы, терапия у которых не осложнялась развитием серьезных HJIP): 58% против 20%, р=0,004, % =8,322.

7. Функционально дефектный аллель CYP3A4*1B и формируемый им генотип по CYP3A4 не выявлены с адекватной для статистических расчетов частотой.

8. Статистически значимых различий в частотах ноеительетва аллельного варианта CYP3A4*1B у больных с серьезными HJIP при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия у которых не осложнялась развитием серьезных HJIP) не наблюдалось: 6% против 4%, р=0,56.

9. Статистически значимых различии в частотах ноеительетва аллельного варианта CYP3A4*JB у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия у которых не осложнялась развитием серьезных НЛР) не наблюдалось: 6% против 4%, р-0,557.

10. Частота клинически значимого аллеля 3435Т гена MDR1 составила 54%, 55% и 52% в группах курдов, лезгин и азербайджанцев, соответственно.

11. Статистически значимых различий в частотах ноеительетва генотипа 3435ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР) не наблюдалось: 30% против 25%, х2=0.007, р=0,935.

12. Статистически значимых различий в частотах ноеительетва генотипа 3435ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НЛР при применении статинов, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие статины, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НЛР) не наблюдалось: 47% против 28%, %2- 1,227, р-0,268.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления «этнической» чувствительности к лекарственным средствам рекомендуется определение частот генотипов по CYP2C9 и CYP2D6 в каждой этнической группе, проживающей на территории многонационального государства.

2. У лиц, принадлежащих к этнической группе курдов, рекомендуется применять НПВС в сочетании с ингибиторами протонного насоса для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений.

3. У лиц, принадлежащих к этнической группе курдов, рекомендуется начинать терапию непрямыми антикоагулянтами в минимальной дозе, с более частым контролем MHO (не реже 1 раза в 2 недели).

4. Нецелесообразно проведение фармакогенетических исследований CYP3A4 и гликопротеина-Р для оптимизации терапии БМКК и статинами.