Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование лекарственного обеспечения специализированной помощи при ожоговой травме

Кондрашова Дарья Владимировна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Владивосток -2011

005001257

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гельцер Борис Израйлевич

Доктор медицинских наук, профессор Елисеева Екатерина Валерьевна

Официальные оппоненты:

Кириллов Олег Иванович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории фармакологии Учреждения Российской академии наук Институт биологии моря им. А.В. Жирмунского ДВО РАН.

Манаков Леонид Григорьевич д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «24» ноября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.03 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г.Владивосток, пр. Острякова,2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан «21» октября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н,

Е.В. Просекова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ожоговая травма остается одной из наиболее сложных проблем здравоохранения, что обусловлено тяжестью ее течения, трудностью лечения и нередкими неблагоприятными исходами. За последнее десятилетие развитие комбустиологической службы в России приобрело черты отрицательной динамики. Анализ статистических показателей деятельности ожоговых центров длительное время проводился эпизодически и без методической стандартизации (Алексеев A.A., Тюрников Ю.И., 2011). Существует ряд проблем организации помощи пострадавшим, связанных с недостаточным финансированием лечебно-диагностического процесса, тяжелыми, вредными и низкооплачиваемыми условиями труда в ожоговых отделениях, обуславливающие недостаток кадров комбустиологической службы (Алексеев A.A., Лавров В.А., 2008).

По тяжести поражения, уровню инвалидности и смертности, финансовым затратам на лечение больных и реабилитацию реконвалесцентов, среди всех видов травм ожоги занимают 1-е место (Шлык И.В., 2009, Алексеев A.A., Крутиков М.Г., 2010). По данным Лаврова В.А. и Алексеева A.A. за 2008, летальность у взрослых в разные периоды ожоговой болезни достигает 50,8% и напрямую зависит от площади ожоговой поверхности. В большинстве случаев летальность обусловлена несвоевременно начатой, а потому неэффективной противошоковой терапией (Назаров И.П., Мацкевич В.А., 2007).

Улучшение результатов лечения больных с ожоговой травмой возможно путем принятия ряда организационных мер и внедрения в клиническую практику региональных лечебно-диагностических моделей, базирующихся на национальных стандартах оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим.Одной из главных причин неудовлетворительного заживления ожоговых ран и летальных исходов являются инфекционные осложнения (Крутиков М.Г., 2005, Занина И.А., 2009). В связи с этим системному применению антибактериальных препаратов в профилактике и лечении ожоговой инфекции принадлежит особая роль. К области стратегических задач относится предотвращение дальнейшего развития резистентности вследствие селективного давления, создаваемого АБП (Полежаев A.A., 2006, Луговкина Т.К., 2007, Chai J.K., 2008, Елисеева Е.В., 2009).

Задачей стандарта является планирование объемов медицинской помощи, расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи, а также определение баланса между затратами и качеством (Царик Г.Н., 2007, Приказ Минздравсоцразвития РФ № 569., 2006, Старостин О.И., 2008, Колиева Г.Л., 2010).

В настоящее время медицина имеет в своем арсенале стандарты лечения больных с ожоговой травмой, однако данные об экономической составляющей лечения ожоговой травмы мало изучены, не накоплен достаточный опыт клинико-фармакологической и фармакоэпидемиологической оценки лечения ожоговой травмы, что является поводом для дальнейших исследований.

Цель исследования. На основе фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа разработать научно обоснованные

рекомендации по совершенствованию лекарственного обеспечения специализированных ожоговых отделений. Задачи исследования:

1. Провести анализ «стоимости болезни» и лекарственной терапии тяжелой ожоговой травмы.

2. Изучить структуру лекарственного обеспечения и финансовых затрат при оказании специализированной помощи больным с ожоговой травмой.

3. Изучить локальные этиологические особенности инфекционных осложнений при ожоговой травме.

4. Изучить структуру потребления антибактериальных препаратов, определить наиболее рациональные режимы антибиотикотерапии у тяжелообожженных.

5. Разработать подходы к оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ожоговой травмой.

Новизна исследования.

Рассчитана средняя «стоимость болезни» ожоговой травмы и средний тариф по медикаментам на 1 койко-день.

Предложены рекомендации по оптимизации моделей комплексных медицинских услуг с перечнем лекарственных препаратов для лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой с учетом стадий ожоговой болезни на этапе интенсивной терапии.

Изучена структура лекарственного обеспечения и финансовых затрат (ABC/VEN, XYZ - анализ) при оказании специализированной помощи больным с тяжелой ожоговой травмой, установлен перечень и объем расходов на лекарственные препараты. В результате совокупного анализа затрат получены данные, позволяющие формировать адекватный запас лекарственных средств.

Проведен социологический опрос медицинских работников, участвующих в ведении ожоговых пациентов. Проанализированы факторы, влияющие на структуру использования JIC в ожоговом отделении.

С учетом локальных особенностей изучен микробиологический пейзаж возбудителей инфекционных осложнений при ожоговой травме и их локальная чувствительность к АБП. Показано, что количество штаммов MRSA в ожоговом отделении составляет до 45,5%.

Проведена экспертная оценка протоколов ожоговых больных, установлено, что коррекция фармакотерапии наиболее часто требуется в части антибактериальной терапии.

Изучена фармакоэпидемиология АБП у пациентов с ожоговой травмой, установлены наиболее потребляемые АБП.

Проведена оценка использования апротинина и альбумина у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

Практическая значимость.

По данным фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследований составлена модель комплексной медицинской услуги с перечнем лекарственных препаратов для этапа интенсивной терапии пациентов с тяжелой ожоговой травмой. Модели предложены для трех периодов ожоговой болезни: ожогового шока, стадии токсемии и стадии септицемии.

С учетом локального микробиологического пейзажа разработана модель наиболее эффективной антибактериальной терапии инфекционных осложнений.

Сформулированы подходы к формированию формулярного перечня лекарственных средств и прогноз финансовых затрат для лекарственного обеспечения специализированной помощи при ожоговой травме.

Предложен проект алгоритма управления качеством антибактериальной терапии у пациентов с ожоговой травмой.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре «стоимости болезни» тяжелой ожоговой травмы наибольшую долю занимают лекарственные средства.

2. Основными возбудителями ожогового сепсиса являются S. aureus (41%), в т.ч. MRSA (45,5%), P. aeruginosa (12%), чувствительная к цефтазидиму в 26,3%, в связи с чем требуется пересмотр протоколов в части антибактериальной терапии.

3. Фармакотерапевтическая часть протоколов лечения нуждается в оптимизации с учетом современных средств инфузионной и нутритивной поддержки.

4. Фактическая «стоимость заболевания» у тяжелообожженных существенно превышает тарифы, предусмотренные территориальной программой ОМС. Необходима дальнейшая работа, направленная на согласование тарифов на лекарственное обеспечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

Апробация работы.

Основные этапы исследования и результаты работы доложены на IX -XI Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых ВГМУ (г.Владивосток, 2008 - 2010 гг.); V -VIII Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток 2008 - 2011 гг.); Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы рационального использования антимикробной терапии при инфекциях любой локализации» (г. Северск, 2009); Научно-практической конференции к 60-летию Находкинской больницы ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (Находка, 2009 г.); Научно-практической конференции ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» и ВГМУ «Современные подходы к реабилитации больных с последствиями ожогов и травм» (Владивосток, 2010 г.); Научно-практической конференции к 85-летию ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (Владивосток, 2010 г.).

Внедрение в практику

На основании полученных данных разработаны и внедрены модели комплексных медицинских услуг специализированной помощи больным с ожоговой травмой в разные периоды ожоговой болезни на этапе интенсивной терапии, которые используются в организации лечебного процесса в Краевом ожоговом отделении ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России». Данные ABC, VEN, XYZ и DDD-анализа используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общей и клинической фармакологии, кафедре общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 6 - в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень ВАК: «Проблемы стандартизации в здравоохранении», «Клиническая фармакология и терапия», «Тихоокеанский медицинский журнал», «Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология».

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель включает 236 литературных источников, в том числе 122 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа исследования состояла из нескольких этапов. На первом этапе проанализирован состав выписанных из отделения больных и тяжесть термической травмы. Проведен ретроспективный и проспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в Краевом ожоговом отделении за период 2007 - 2009 гг., определены критерии включения и исключения пациентов. Принимались во внимание все случаи, отвечающие критериям включения:

■ возраст от 18 до 60 лет;

■ ожоговая травма с глубиной ожога II - П1Б степени;

■ площадь поражения от 40 до 80% поверхности тела;

■ индекс Франка> 60 единиц;

■ непосредственное поступление в палату реанимации и интенсивной терапии.

Отобрано 687 карт стационарных больных; из них методом случайной выборки отобрано 100 медицинских карт.

На втором этапе проведен ABC, VEN, XYZ, DDD - анализ. Проведена экспертная оценка фармакотерапии ожоговых пациентов по форме 313/у.

Расчет стоимости лечения для ожоговой травмы выполнялся по формуле (Воробьев П.А., 2008):

COI = DC +■ 1С, где •

COI- показатель стоимости болезни;

DC - прямые затраты;

1С - косвенные затраты.

Расчеты проводились по следующим статьям прямых расходов: на фактические затраты на лекарственные препараты, компоненты крови и лечебно-диагностические процедуры. Расходы на питание, мягкий инвентарь, амортизацию основного оборудования и заработную плату не учитывались.

Стоимость медицинских услуг определялась по тарифам простых медицинских услуг, утвержденных ТФОМС и Департаментом здравоохранения

Приморского края (Решение согласительной комиссии от 21.02.2010 № 13). Стоимость лекарственных препаратов для расчетов брали из расходных документов (требований) аптеки стационара в единый момент времени. Стоимость препаратов крови и ее компонентов из прайс-листа Краевой станции переливания крови.

Расчет фактической «стоимости болезни» производились по формуле: COI =РС+ВС+5С,где

COI— показатель стоимости болезни;

DC - расходы на медикаменты;

ВС - расходы на препараты крови и ее компоненты;

SC — стоимость простых медицинских услуг.

Анализ факторов, влияющих на структуру использования лекарственных средств в ожоговом отделении

Для изучения факторов, влияющих на структуру применения JIC у пациентов с ожоговой травмой, проводилось анонимное анкетирование медицинского персонала. В анкетировании участвовали: комбустиологи, реаниматологи, старшие медицинские сестры, профессорско-преподавательский состав, заместители руководителя по лечебной работе, сотрудники госпитальной аптеки.

Опрос проводили с помощью специально разработанной анкеты из 13 вопросов, которая позволила получить информацию о существующих подходах к лекарственной помощи больных с ожоговой травмой.

Оценка потребления антимикробных препаратов в специализированном ожоговом отделении

Основной задачей исследования был анализ потребления системных АМП с оценкой затрат на данную группу JIC в ожоговом отделении. Потребление системных АМП рассчитывалось с использованием АТС классификации и DDD методологии и представилась в стандартных единицах - количестве DDD/100 койко-дней.

Распределение системных АМП в каждом отделении на 3 группы проводилось исходя из профиля пациентов/характера инфекций: 1 группа -АМП выбора, 2 группа - альтернативные/резервные АМП и 3 группа - АМП, назначение которых нецелесообразно исходя из спектра потенциальных возбудителей и/ или уровня вторичной антибиотикорезистентности.

Анализ локальных данных микробиологического мониторинга.

Исследованию подвергалось раневое отделяемое, в редких случаях - кровь, моча, экссудат трахеобронхиального дерева, удаленные магистральные катетеры. В исследование было включено 1130 проб раневого отделяемого у 960 пациентов, находящихся на лечении в ожоговом отделении с ожоговой травмой различной степени тяжести.

Забор раневого отделяемого производили в соответствии с рекомендациями методического руководства МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории».

Экспертная оценка протоколов фармакотерапии ожоговых больных

Экспертная оценка протоколов фармакотерапии проводилась по форме №313/у, утвержденной приказом Минздрава России от 22.10.2003 г. № 494. Оценка качества фармакотерапии изучена по протоколам ведения больных 100 историй болезни с индексом Франка более 30 за 2006 - 2010 гг.

На третьем этапе в дополнение к самостоятельным методам фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа использовались различные методы описательной и аналитической статистики. Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а также с использованием программ Excel для Windows ХР и Statistica 6.0 (StatSoftlnc.). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых показателей двух групп использовался t-критерий Стьюдента. Проведен корреляционный анализ (коэффициент Пирсона, ранговый коэффициент корреляции Спирмэна). Для количественных показателей рассчитывали среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (а) и ошибку среднего (ш). Для качественных показателей определяли частоту выявления показателя в долях (процентах).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стоимость лекарственной терапии тяжелой ожоговой травмы.

Фактические затраты на медикаменты в палате интенсивной терапии ожогового отделения на 1 койко-день составляют: 12617,13±732,73 руб. - в 2007 году; 10820,14±1404,09 руб. - в 2008 году и 12916,67±1476,77 руб. в 2009 году (рис.1).

15000 10000 5000

о

12617,13 12916,67

10820,14

2000 J

т Тариф на медикаменты

5000 Щк 4375 Л ■ Фактическая стоимость медикаментов

9 7

2007 2008 2009

Рис.1. Затраты на фармакотерапию у пациентов с тяжелой ожоговой травмой Сравнительная оценка затрат на медикаменты относительно существующего тарифа показала, что разница установленных тарифов и фактических затрат в 2009 году превысила 300%. Средняя «стоимость заболевания» в выбранной группе пациентов с тяжелой ожоговой травмой без учета затрат на питание, мягкий инвентарь, расходов на износ оборудования и заработную плату составила 249699,13±28455,85 руб.

Структура «стоимости заболевания» представлена на рисунке 2. На лекарственную терапию в общей доле расходов пришлось 62,05% затрат, на компоненты крови - 21,49%, лечебные и диагностические процедуры - 16, 46%.

н Медикаменты Лечебные и диагностические процедуры Я Плазма, кровь и компоненты Рис. 2. Структура «стоимости заболевания»

Минимальное значение средней «стоимости болезни» составило 110314,0 рублей, максимальное - 581020,3 рублей, в связи с этим с целью измерения степени связи «стоимости болезни» и тяжести ожоговой травмы (индекс Франка), проведен корреляционный анализ.

Получен коэффициент корреляции Пирсона г = + 0,94±0,02 (р<0,001) (рис. 3), что свидетельствует о тесной линейной корреляции тяжести ожоговой травмы и «стоимости болезни». На основании этого, пациенты были разделены ( на две группы по индексу Франка: первая группа с индексом Франка от 60 до 90, вторая группа с индексом Франка от 91 до 120 единиц (табл. 1).

700000

1 600000 \3

а 500000

I 400000 с;

ш 300000 £

I 200000

й 100000 о

л**

о

20

40

120

140

60 80 Индекс Франка

Рис. 3. Корреляция «стоимости болезни» и тяжести ожоговой травмы

В 1 группе среднее значение «стоимости болезни» 155354,94±10645,97 рублей. Во второй группе среднее значение «стоимости болезни» составило 371225,40±37344,8 рублей.

Таблица 1

Стоимость болезни в рублях

ИФ 60-90(п=13) ИФ 91 - 120(п= 11)

155354,94±10645,97 371225,40±37344,8*

*различие статистически достоверно (р< 0,001)

Распределение пациентов на группы по индексу Франка объясняет «разброс» расчетов средней «стоимости заболевания»и позволяет обосновать необходимость разработки протоколов лечения в соответствии с тяжестью ожоговой травмы.

Совокупный анализ затрат

Процентное соотношение затраченных средств на ЛС по результатам АВС/УЕИ-анализа оказалось следующим (таб. 2): «V» (жизненноважные) -99,5%, «Е» (необходимые) - 0,45%, «К» (второстепенные) - 0,05%.

В группу «А» вошли (рис. 4): карбапенемы (43%), альбумин (18,3%).

В качестве средства для инфузионной терапии альбумин практически не используют из-за опасности развития РДСВ-синдрома (Гельфанд Б.Р., 2006, Мусаева Т.С., 2009). Большую часть расходов (7,8%) занимает парентеральное питание. Ванкомицин широко используется в ожоговом отделении в связи с высоким уровнем МЕБА и составляет 5,4% затрат.

Таблица 2

Распределение ЛС по группам ABC/VEN -анализа_

Объем финансовых затрат по группам ЛС Распределение медикаментов по степени их необходимости

V,% Е,% N,%

А 100 0 0

В 100 0 0

С 89,38 9,45 1,17

Итого: 99,5 0,45 0,05

При совмещении результатов XYZ-анализа, ABC- и VEN-анализа (табл. 3), наиболее потребляемыми (группа X) оказались: цефтриаксон, электролитные растворы, декстроза и антисептики (хлоргексидин).

В группу Y (стабильно потребляемые ЛС), вошли препараты, которые в основном применяются на этапе интенсивной терапии и при лечении осложнений: антибиотики, альбумин, эмульсии для парентерального питания, наркотические и ненаркотические анальгетики.

Рис.4. Структура JIC группы А (в %)

В группу Ъ вошли антибиотики резерва (карбапенемы, линезолид), иммуноглобулин, метопролол. Полученные результаты позволяют унифицировать процесс прогнозирования потребления для каждой группы ЛС, распределить все используемые ЛС по степени потребления и формировать запасы.

Отдельно проведен анализ использования альбумина и апротинина. Проанализированы 131 история болезни с назначением альбумина в разные периоды ожоговой болезни, рациональными считались назначения при исходном уровне альбумина в плазме < 25 г/л.

Таблица 3

ABC/VEN и XYZ-анализ

j Категория ABC Категория VEN Наименование JIC

«X»

А V Цефтриаксон

1 в V Хлоргексидин, Раствор электролитный, Декстроза

С V Инсулин, Кетамин

«Y»

А V Альбумин, Ванкомицин, Эмульсии для парентерального питания, Апротинин, Цефоперазон/сульбактам, ГЭКи, Амоксициллин/клавуланат

1 в _ V Цефоперазон, Кетопрофен, Омепразол, Фамотидин, Инфезол, НМГ

1 С V Калия хлорид, Промедол, Левомеколь, Прокаин, Метамизол натрия, Клемастин, Ципрофлоксацин, Дексаметазон, Амиодарон, Фентанил, Фуроеемид, Преднизолон

с 1 Е Альгедрат + магния гидроксид, Дифенгидрамин, Магния сульфат, Диосмектит

1 «Z»

А V Меропенем, Имипенем/циластатин, Иммуноглобулин человека нормальный, Нутрикомб

В V Стерофундин, Цефотаксим, Иммуноглобулин антистафилококковый, Линезолид, Цефтазидим, Левофлоксацин, Цефепим

с V Цефуроксим, Флуконазол, Гелофузин, Дуосол, Креон, Дроперидол, Парацетамол, Метронидазол, Лидокаин, Метопролол, Эпинефрин, Диазепам, Допамин

с Е Викасол, Бифидум+лактобактерии

с N Актовегин

Установлено, что рациональность назначения альбумина по годам составила: 2006 - 65,2%, 2007 - 76,9%, 2008 - 83%, 2009 - 81,8%. Сопоставление данных по динамике затрат и рациональности назначений свидетельствует о том, что к назначению альбумина врачи стали подходить более дифференцированно, вследствие чего затраты на него сократились.

Апротинин назначается всем пациентам с ожоговой травмой, поступающим в палату интенсивной терапии, нежелательных побочных

реакций на апротинин не зарегистрировано (табл.4). Средний курс лечения апротинином составил 7,05±0,63 суток; у 8% пациентов диагностированы признаки ДВС-синдрома, требующие отмены препарата. Различие показателей АПТВ, протромбинового времени, РФМК оказались статистически достоверными (р<0,01), однако нужно принять во внимание, что по протоколам лечения пациентам проводится антикоагулянтная и инфузионная терапия. I Поэтому в связи с наличием показаний, зарегистрированными НПР, применение апротинина у пациентов с ожоговой травмой мы оценили как -относительно рациональное, однако для уточнения этого вопроса необходимо провести отдельное исследование по изучению коагулопатий у ожоговых пациентов. 1

Таблица 4

Оценка использования апротинина у пациентов _с ожоговой травмой (п= 100)_

Наименование показателя

Соответствие назначений показаниям препарата (ожоговый шок; обширные и затрагивающие несколько слоев травматические повреждения тканей) 100%

Средняя длительность курса лечения 7,05±0,63

Развитие ДВС-синдрома 8%

Эффект от применения препарата (динамика показателей гемокоагулограммы к концу лечения): В начале курса лечения В конце курса лечения

АПТВ, с 27,65±0,24* 30,2±0,7*

Протромбиновое время, с 14,05±0,23* 16±0,25*

Фибриноген, г/л 5,21±0,25 5,61±0,06

РФМК в плазме крови, мг/100 мл 23,5±0,03* 18,5±1,06*

*р< 0,01 - внутригрупповые отличия статистически достоверны

Учитывая полученные результаты фармакоэкономического анализа, нами предложены модели КМУ для взрослых пациентов с тяжелой ожоговой травмой на этапе интенсивной терапии в периоды шока, токсемии и септикотоксемии. Перечни лекарственных препаратов моделей комплексных медицинских услуг дополнены следующими позициями: меропенем, современные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин); омепразол, пантопразол, в т.ч. в таблетированных формах; гидроксиэтилированные крахмалы и препараты желатина; низкомолеклярные гепарины; иммуноглобулин человека нормальный.

Данные микробиологического пейзажа микрофлоры ожоговых ран.

Из 1130 проб раневого отделяемого у 960 пациентов получено 1212 культуры (рис. 5). Доминирующими штаммами микроорганизмов были: 5. aureus (41%), в т.ч. MRSA, второе место занимает S. epidermidis (20,5%), на третьем P. aeruginosa (12,3%). I

Особую озабоченность вызывает распространение стафилококков, устойчивых к оксациллину. Видовой состав выделенных штаммов представлен на рисунке 6. 1

Candida spp. Прочие Enterococcus spp?% o«

EnterobacteriacapB

spp

Acinetobact'e^'si 3%

spp.

Ps.aeruginosa 12%

S. epidermidis 20%

Рис.5. Микробиологический пейзаж раневого отделяемого В течение анализируемого периода наблюдалось изменение количественного соотношения коагулазоположительных и

коагулозонегативных стафилококков. Количество штаммов MRSA медленно, но стабильно растет: 40,1% - в 2007 г., 42,4% - в 2008 г., 45,5% - в 2009 г. Рост числа метициллинрезистентных стафилококков является неблагоприятным признаком, ограничивает выбор антибактериальных препаратов и служит причиной для проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Наиболее значимыми культурами, выделяемыми из ожоговых ран, являются S. aureus и P. aeruginosa., динамику резистентности этих культур проследили за 3 года (2007 - 2009 гг.).

50

40

I *

S «

В S зо

S i 20 It

5 6 10

a MRSA »MSSA ■ MSCNS □ MRCNS

2007

2008

2009

Рис. б. Количество метициллинрезистентных штаммов стафилококков, выделенных у ожоговых пациентов в 2007-2009 гг.

В отношении S. aureus (рис. 7) наиболее низкая активность выявлена у дефазолина (7,06%, 6,32%, 8,15% соответственно), цефтриаксона (29,7%, 25,3%, 24,4% соответственно) и цилрофлоксацина (29,5%, 23,2%, 22,16% соответственно). Отмечена высокая чувствительность S. aureus к фузидовой кислоте (82,78%, 80%, 81,6% соответственно).

2007

as ?oo a

Ш 2009

Рис.7. Активность АБП в отношении штаммов S.aureus

Синегнойная палочка показала низкий уровень чувствительности (рис. 8): к цефтазидиму (26,02%, 27,04%, 26,3%) и к цефепиму (53,8%, 54%, 54,3% соответственно). Резистентность к пиперациллину составила 26,9%. Это объясняется длительным отсутствием использование данного препарата в стационаре и служить аргументом для возобновления применения защищенного антисинегнойного пенициллина - пиперациллин/тазобактама.

Яаиболее активными антибактериальными препаратами в отношении S. aureus являются карбапенемы, ванкомицин, амикацин. В отношении P. aeruginosa наибольшую активность проявляют карбапенемы, амикацин, пиперациллин. При исследовании потребления АМП выявлено, что наиболее активные АМП являются самыми потребляемыми.

м ■ГЯВ-—! ■Ий! 5

_ ■рН 1

ifl , - !-! 1

1 ■н t Л^-JL^.

Я 2007

а 2008

Я 2009

Имипен- LjpjgnvW и^Ф133""'

Пиперэ-

цлпроФ-

Рис. 8. Активность АБП в отношении штаммов P. aeruginosa Высокий уровень резистентности микроорганизмов к АБП служит причиной для плановых организационных мероприятий не только в оптимизации антибактериальной терапии (рациональный выбор АБП,

адекватность дозового и курсового режима АБТ), но и санитарно-эпидемиологических мер, а также тесного взаимодействия клинического фармаколога, врачей отделения и сотрудников аптеки.

С целью оптимизации качества АБТ у пациентов с ожоговой травмой предложена схема управления качеством АБТ, которая представляет собой взаимосвязь структуры, процесса и результата (рис. 9). Результатом внедрения модели качества АБТ должны быть: уменьшение длительности лечения пациентов с ожоговой травмой, снижение резистентности к АБП, выделяемых микроорганизмов, снижение затрат на АБП.

Рис.9. Схема управления качеством антибактериальной терапии у пациентов с ожоговой

травмой

Анализ потребления антимикробных препаратов

в специализированном ожоговом отделении.

Лидирующие позиции по количеству условных суточных доз (DDD) за периоды занимают (рис. 10): бета-лактамные антибиотики, а именно -цефалоспорины III поколения: цефтриаксон (85,15 и 82,8) и цефотаксим (59,05 и 44,21), карбапенемы - меропенем (57,03 и 34,15) и имипенем/циластатин (13,11 и 15,34), защищенные пенициллины - амоксициллин/клавуланат (29,1 и 45,17) и резервный препарат ванкомицин (27,48 и 30,24). На втором месте аминогликозиды - амикацин (19,9 и 26,42), защищенный цефалоспорин -цефоперазон/сульбактам (14,1 и 19,44).

При сравнительном анализе установлен прирост потребления следующих АМП: амикацин - 32,8%, амоксициллин/клавуланат - 55,2%, ванкомицин -

10,04%, имипенем/циластатин - 17%, линезолид - 51,4%, цефоперазон/сульбактам - 37,9%, цефтазидим - 97,8%, цефуроксим - 293,9%, флуконазол - 64%, линкомицин - 625%.

В результате фармакоэпидемиологического исследования выявлено, что в ожоговом отделении отмечается высокий уровень потребления АМП резерва (карбапенемы, ванкомицин), а также АМП, к которым имеется резистентность микроорганизмов (цефтриаксон).

Рифампицин Линкомицин Флуконазол Цефазолин Ципрофлоксацин Цефуроксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефотаксим Цефоперазон+Сульбактам Цефоперазон Цефепим Метронидазол Меропенем Линезолид Имипенем+Циластатин Ванкомицин Амок/клав Амикацин Азитромицин

вг щршшш

10

20

40

50

60

70

Рис.10. Разница потребления (Д, %) АМП в ожоговом отделении в БОО на 100 койко-

дней за год

Оценка факторов, влияющих на структуру использования лекарственных средств в ожоговом отделении.

В результате анонимного анкетирования установлено, что врачам широко доступна информация о ЛС. Большинство респондентов 17 (68%) для получения информации о ЛС пользуются справочниками ЛС, интернет-ресурсы используют 12 (48%), 12 (48%) получают новую информацию о ЛС на конференциях и семинарах, периодические издания используют 9 (36%), 11 (44%) респондентов используют аннотации к лекарственным средствам.

Для лечения инфекционных осложнений у ожоговых больных предложены следующие антибактериальные препараты: защищенные пенициллины -8 (32%), цефалоспорины II - III - IV поколений - 12 (48%), карбапенемы -

15 (60%), гликопептиды - 10 (40%), фторхинолоны - 2 (8%), амингликозиды -

4 (16%), линезолид - 8 (32%). Не дали ответа на данный вопрос 2 (8%) респондентов, 1 (4%) предложил пользоваться только брендовыми продуктами,

5 (20%) предложили индивидуальный подход с учетом микрофлоры и ее чувствительности. Эти данные полностью соответствуют структуре потребления АМП в ожоговом отделении: отмечается высокий уровень потребления АМП резерва (карбапенемы, ванкомицин), и, следовательно, схемам антибиотикотерапии. Отмечается диссонанс по предложению лечения цефалоспоринами III поколения и уровню резистентности к цефтриаксону, который достигает 70%.

Среди факторов, определяющих выбор АМП у ожоговых больных, названы: микробиологический пейзаж отделения - (20%), данные микробиологического посева раневого отделяемого и чувствительность к антибиотикам - (80%), предшествующая антибактериальная терапия - (20%), время от момента травмы до поступления в стационар - (8%), площадь и глубина поражения - (8%), сопутствующие заболевания - (16%), нет ответа - (4%).

Анкетирование показало высокую квалификацию медицинских работников ожогового отделения. Все респонденты (100%) признают необходимость взаимодействия клинического фармаколога и лечащего врача.

Результаты экспертной оценки протоколов фармакотерапии ожоговых больных

С целью оценки фармакотерапии методом случайной выборки проэкспертировано 100 историй болезни пациентов с ИФ > 60.

Показатель «соответствие стандартам и протоколам лечения» оценивали по общепринятой эмпирической схеме лечения, основой которой являются инфузионная, антибактериальная и обезболивающая терапия, соответствие установлено в 100% случаев.

По этим же составляющим оценивали и рациональность выбора базового лекарственного средства: 75% назначений посчитали рациональными (за счет выбора АМП), не в полной мере рациональными - 25% назначений. За счет стартовой терапии «свежей» травмы цефалоспоринами III поколения.

Выбор комбинаций ЛС оказался не в полной мере рациональным в 93%, что связано с необходимостью одновременного назначения ванкомицина, цефалоспоринов, НПВС (кетопрофена), антикоагулянтов. Данные комбинации потенциально нефротоксичны и/или могут повышать риск кровотечений.

Дозовый режим полностью адекватен в 86%, 14% признаны не в полной мере адекватными за счет дозирования АМП, а именно: кратность введения некоторых АМП (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим) не соответствовали инструкциям и вводились 2 раза в сутки.

Курсовой режим адекватен в 90%, 10% не в полной мере из-за продолжительных курсов АМП и апротинина, когда клиническая ситуация стабилизировалась и не требовала дальнейшего введения данных препаратов.

Мероприятия по предупреждению НПР, оценка эффективности проводимой фармакотерапии: оценка объективного статуса, лабораторных показателей выполнялись у всех пациентов.

Таким образом, в результате исследования, на основании расчета «стоимости болезни», расчета по статье «Медикаменты» на 1 койко-день и сравнении полученных данных с существующими тарифами ОМС, эксперты могут выступить с предложениями по дополнению комплексных медицинских услуг и оптимизации тарифов на лекарственное обеспечение пациентов с термической травмой. Данные по структуре лекарственного обеспечения, структуре потребления антибактериальных препаратов, данных по этиологии инфекционных осложнений, позволяют сформулировать предложения по оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ожоговой травмой.

ВЫВОДЫ

1. «Стоимость болезни» пациентов с ожоговой травмой зависит от степени тяжести и составляет в среднем 249699,13±28514,04 рублей. Наибольшую долю затрат занимают лекарственные средства (62%), средние затраты на 1 койко-день в 2009 году составили 12916,67±1476,77 рублей. Данный показатель на 300% превышает действующие тарифы территориальной программы государственных гарантий ОМС.

2. В структуре возбудителей инфекционных осложнений за 3 года отмечается увеличение доли MRSA до 45,5%, что не превышает средние показатели по ожоговым центрам России. При сохраняющейся доле P. aeruginosa (12%), на фоне роста резистентности к антибактериальным препаратам отмечается увеличение уровня резистентности данного возбудителя к цефтазидиму и цефепиму.

3. В структуре затрат на фармакотерапию расходы на антибактериальные препараты составляют 54,81%. Отмечается прирост потребления антибактериальных препаратов, имеющих наибольшую активность в отношении значимых возбудителей: ванкомицина - на 10%, имипенема/циластатина - 17%, амикацина - 32,8%, линезолида - 51,4%, цефоперазон/сульбактама - 64% соответственно.

4. Результаты социологического опроса среди медицинских работников свидетельствуют о наличии диссоциации между факторами, влияющими на выбор антибактериальных препаратов врачами и данными мониторинга антибиотикорезистентности, особенно в части применения цефалоспоринов III поколения.

5. Полученные результаты представляют собой информационную базу регионального уровня, которая позволяет научно обосновать протоколы фармакотерапии пациентов с тяжелой ожоговой травмой, планировать расходы на медикаменты для ожоговых отделений и формировать заявку на медикаменты внутри стационара для обеспечения необходимого ассортимента и запаса лекарственных препаратов в ЛПУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные модели комплексных медицинских услуг нуждаются в рассмотрении на уровне ДЗПК и ТФОМС для дальнейшей коррекции и внедрении в клиническую практику.

2. Полученные данные по «стоимости болезни» и затратам на медикаменты подчеркивают необходимость пересмотра действующих тарифов на медикаменты в ожоговом отделении, с учетом реальной клинической практики.

3. Для оптимизации лекарственного обеспечения ожогового отделения, руководителям ЛПУ, имеющим на своей базе ожоговые отделения, рекомендуется внедрить ABC, VEN и XYZ-анализ, при участии клинических фармакологов. Назначение лекарственных препаратов необходимо согласовывать с клиническим фармакологом.

4. Антибактериальная терапия у пациентов с ожоговой травмой требует применения организационных мероприятий. Для оптимизации антибактериальной терапии целесообразно внедрить схему управления качеством, включающую органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата.

5. Перечни лекарственных препаратов моделей комплексных медицинских услуг необходимо дополнить следующими позициями:

■ антибактериальные препараты: меропенем, современные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин);

■ ингибиторы протонной помпы: омепразол, пантопразол, в т.ч. в таблетированных формах;

■ коллоидные плазмозаменители - гидроксиэтилированные крахмалы и препараты желатина;

■ низкомолеклярные гепарины;

• препараты для иммунокоррекции - иммуноглобулин человека нормальный.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Кондрашова Д.В., Елисеева Е.В., Гельцер Б.И., Беньковская О.П. Обоснование протоколов фармакотерапии у ожоговых больных // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 1-2. С. 8 - 12.

2.Кондрашова Д.В., Беньковская О.П., Усов В.В., Гайнуллина Ю.В. Анализ использования антибактериальных препаратов в ожоговом отделении // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Сб. тезисов ЕХ Тихоокеанской науч. - практич. конф. ВГМУ. Владивосток, 2008. С. 339-340.

3. Кондрашова Д.В., Елисеева Е.В., Соляник Е.В., Шевцов В.Д., Беньковская О.П., Кондрашова Н.М. Анализ использования антибактериальных препаратов в многопрофильном стационаре // Материалы V Дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство» с международным участием. Владивосток, 2008. С. 29.

4.Кондрашова Д.В., Беньковская О.П. Лекарственное обеспечение при ожоговой травме // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Сб. тезисов X Тихоокеанской науч. - практич. конф. ВГМУ. Владивосток, 2009. С. 332.

5. Кондрашова Д.В., Елисеева Е.В., Беньковская О.П., Кондрашова Н.М.Особенности использования антимикробных препаратов в ожоговом центре на примере АВС-анализа // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2009. С. 580.

6. Кондрашова Д.В., Елисеева Е.В., Беньковская О.П., Кондрашова Н.М. Опыт авторизации и антибиотикопрофилактика в хирургии // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2009. С. 579-580.

7. Горшеев А.Н., Беньковская О.П., Кондрашова Н.М., Кондрашова Д.В. Опыт оптимизации антибактериальной терапии в ожоговом отделении // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы рационального использования антимикробной терапии при инфекциях любой локализации». Северск, 2009. С 24-27.

8. Кондрашова Д.В. Тактика антибактериальной терапии у больных с термической травмой: роль клинического фармаколога // Клиническая фармакология и терапия. 2009. № 6. С. 230-231.

9. Горшеев А.Н., Беньковская О.П., Елисеева Е.В., Кондрашова Д.В. Кпинико-фармакологическое обоснование лекарственного обеспечения специализированной помощи при ожоговой травме // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2009. № 4-5. С.34-36.

10. Горшеев А.Н., Беньковская О.П., Елисеева Е.В., Кондрашова Д.В. Пути оптимизации лекарственного обеспечения при ожоговой травме // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. № 4. С.23-24.

11. Кондрашова Д.В., Серебрякова Е.В. Практические аспекты организации лекарственного обеспечения в многопрофильном стационаре // Материалы научно-практической конференции к 60-летию развития Находкинской больницы ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России». Находка, 2009. С. 67-70.

12. Елисеева Е.В., Гайнуллина Ю.И., Шевцов В.Д., Кондрашова Д.В., Беньковская О.П. Служба клинической фармакологии как гарант эффективности и безопасности использования антибактериальных препаратов // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. № 3. С.44 - 48.

13. Елисеева Е.В., Кондрашова Д.В. Анализ протоколов фармакотерапии тяжелообожженных // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. № 6. С.46-47.

14. Беньковская О.П., Усов В.В., Якушин C.B., Кондрашова Д.В., Даценко И.Н., Шмыков A.B. Современные подходы к назначению антибактериальной терапии у больных с термической травмой // Материалы научно-практической конференции к 85-летию ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» «Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи, медицинской и социальной реабилитации населения ДФО». Владивосток, 2010. С. 85-86.

15. Кондрашова Д.В., Беньковская О.П. Антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Сб. тезисов XI Тихоокеанской науч. - практич. конф. ВГМУ. Владивосток, 2010. С. 396 - 397.

16. Кондрашова Д.В., Беньковская О.П. Возможности оптимизации фармакотерапии ожоговых больных с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Сб. тезисов XI Тихоокеанской науч. - практич. конф. ВГМУ. Владивосток, 2010. С. 397-398.

17. Кондрашова Д.В., Кондрашова Н.М., Елисеева Е.В. Организация лекарственного обеспечения многопрофильного стационара II Тихоокеанский медицинский журнал. 2010. № 4. С. 41 -42.

18. Кондрашова Д.В., Кондрашова Н.М., Елисеева Е.В. Использование антибактериальных препаратов в стационаре: проблемы и пути решения // Материалы научно-практической конференции к 150-летию г. Владивостока «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении». Владивосток, 2010. С. 209.

19. Гельцер Б.И., Елисеева Е.В., Кондрашова Д.В. Структура лекарственного обеспечения и финансовых затрат ожогового отделения по результатам ABC-, VEN- и XYZ-анализов // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2010. №4. С.19.

20. Гельцер Б.И., Елисеева Е.В., Кондрашова Д.В. Антимикробные препараты у больных с ожоговой травмой: фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2010. № 4. С. 18-19.

21. Кондрашова Д.В., Майстровский К.В., Елисеева Е.В., Гельцер Б.И. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка лекарственного обеспечения больных с тяжелой ожоговой травмой // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2011. Том 4 № 1.С.49.

22. Кондрашова Д.В., Кожанов А.Г., Мусурок Т.П. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов у больных с тяжелой ожоговой травмой // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. № 4. С. 42-43.

Список сокращений АБП - антибактериальные препараты ЛС - лекарственные средства ИФ - индекс Франка АБТ - антибактериальная терапия ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение НПР - нежелательная побочная реакция КМУ - комплексная медицинская услуга ПМУ - простая комплексная медицинская услуга DDD - Define Daily Dose

АТС - Anatomical Therapeutic Chemical classification system ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ХПН - хроническая почечная недостаточность СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ЧМТ- черепно-мозговая травма

ЦМАР - Научно-методический центр Минздрава РФ по мониторингу

антибиотикорезистентности

РДСВ - респираторный дистресс синдром взрослых

MRS А - метициллинорезистентный S. aureus

MSSA - метициллиночувствительный S. aureus

MRCNS - метициллинорезистентный коагулазонегативный стафилококк MSCNS - метициллиночувствительный коагулазонегативный стафилококк

Кондрашова Дарья Владимировна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уч. изд. л. 1,0 Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Заказ №624

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Ожоговая травма остается одной из наиболее сложных проблем медицины, что обусловлено тяжестью ее течения, трудностью лечения и нередкими неблагоприятными исходами. По тяжести поражения, уровню инвалидности и смертности, финансовым затратам на лечение больных и реабилитацию реконвалесцентов среди всех видов травм 1-е место занимаю ожоги [Шлык И.В., 2009, Алексеев A.A., Крутиков М.Г., 2010]. По данным Лаврова В.А. и Алексеева A.A. за 2008 год, летальность у взрослых в разные периоды ожоговой болезни достигает от 8,8% до 50,8% и напрямую зависит от площади ожоговой поверхности. В большинстве случаев летальность обусловлена несвоевременно начатой, а потому неэффективной противошоковой терапией [Назаров И.П., Мацкевич В.А., 2007].

Каждому пациенту должна быть оказана качественная медицинская помощь, регламентированная стандартами. Работа по стандартизации медицинской помощи в нашей стране ведется почти 20 лет. Цель стандартизации в здравоохранении - повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения [Александрова O.A., 2010].

В настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждено большое количество протоколов ведения больных по различным нозологиям, которые имеют статус национальных стандартов. Приказом № 569 от 21.07.2006 г. утвержден стандарт оказания медицинской помощи больным с термическими травмами различной локализации, площади и глубины в стационаре. Также представлены стандарты скорой медицинской помощи больным с термическими ожогами и стандарты высокотехнологичной помощи при химических ожогах пищевода и ожогах ограниченных областью глаз и придаточного аппарата. Следует отметить, что по мнению ряда экспертов, имеющиеся стандарты не содержат алгоритмов выполнения услуг, индикаторов качества оказания медицинской помощи, а рекомендации по отдельным лекарственным средствам не в полной мере объективны и не всегда учитывают достижения и опыт современной медицины. Еще одной задачей стандарта является планирование объемов медицинской помощи, расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи, а также определение баланса между затратами и качеством. Этот факт свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в широкую клиническую практику региональных лечебно-диагностических моделей, базирующихся на национальных стандартах, для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим, что позволит улучшить результаты лечения больных с ожоговой травмой [Царик Г.Н., 2007, Приказ Минздравсоцразвития РФ № 569., 2006, Старостин О.И., 2008, Колиева Г.Л.,2010].

Лекарственное обеспечение пациентов с ожоговой травмой важнейшая составляющая лечения, требующая значительных финансовых затрат. С увеличением площади ожоговой поверхности, глубины ожогов, возрастает индекс тяжести ожоговой травмы, увеличивается «ассортимент» и расход ЛС. Достижение качественного уровня лекарственного обеспечения в условиях сложившихся жестких финансовых ограничений невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направляемых на * г1 закупку лекарств [Елисеева Е.В., 2006, Ростова Н.Б. 2009].

Одной из главных причин неудовлетворительного заживления ожоговых ран и летальных исходов являются инфекционные осложнения [Крутиков М.Г., 2005, Занина И.А., 2009]. В связи с этим системному применению антибактериальных препаратов в профилактике и лечении ожоговой инфекции принадлежит важная роль. Дополняя хирургическое лечение, адекватная антибактериальная терапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности. Именно по этой причине антибактериальные препараты занимают особое место в формуляре ожогового отделения. К области стратегических задач относится предотвращение дальнейшего развития резистентности вследствие селективного давления, создаваемого

АБП [Полежаев А.А., 2006, Луговкина Т.К., 2007, Chai J.K., 2008, Елисеева Е.В., 2009].

В настоящее время медицина имеет в своем арсенале стандарты лечения больных с ожоговой травмой, однако данные об экономическом бремени ожоговой травмы не достаточно изучены, не накоплен достаточный опыт клинико-фармакологической и фармакоэпидемиологической оценки лечения ожоговой травмы, что является поводом для дальнейших исследований. Информация об использовании JIC и расходах на лечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой необходима для рационального планирования ресурсов на оказание медицинской помощи, разработки региональных протоколов ведения больных с ожоговой травмой и расчетов тарифов на услуги в рамках программ медицинского страхования. Важно соблюдение определенного научно-обоснованного подхода и экономически оправданной фармакологической составляющей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию лекарственного обеспечения i v специализированных ожоговых отделений. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ «стоимости болезни» и лекарственной терапии тяжелой ожоговой травмы.

2. Изучить структуру лекарственного обеспечения и финансовых затрат при оказании специализированной помощи больным с ожоговой травмой.

3. Изучить локальные этиологические особенности инфекционных осложнений при ожоговой травме.

4. Изучить структуру потребления антибактериальных препаратов, определить наиболее рациональные режимы антибиотикотерапии у тяжелообожженных.

5. Разработать подходы к оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ожоговой травмой.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Рассчитана средняя «стоимость болезни» ожоговой травмы и средний тариф по медикаментам на 1 койко-день.

Предложены рекомендации по оптимизации моделей комплексных медицинских услуг с перечнем лекарственных препаратов для лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой с учетом стадии ожоговой болезни на этапе интенсивной терапии.

Изучена структура лекарственного обеспечения и финансовых затрат (ABC/VEN, XYZ - анализ) при оказании специализированной помощи больным с тяжелой ожоговой травмой, установлен перечень и объем расходов на лекарственные претраты. В результате совокупного анализа затрат получены данные, позволяющие формировать адекватный запас лекарственных средств.

Проведен социологический опрос медицинских работников, участвующих в ведении ожоговых пациентов. Проанализированы факторы, влияющие на структуру использования ЛС в ожоговом отделении.

С учетом локальных особенностей изучен микробиологический пейзаж возбудителей инфекционных осложнений при ожоговой травме и их локальная чувствительность к АБП; Показано; что количество штаммов MRSA в ожоговом отделении составляет до 45,5%.

Проведена экспертная оценка протоколов ожоговых больных, установлено, что коррекция фармакотерапии наиболее часто требуется в части антибактериальной терапии.

Изучена фармакоэпидемиология АБП у пациентов с ожоговой травмой, установлены наиболее потребляемые АБП.

Проведена оценка использования апротинина и альбумина у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

По данным фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследований составлена модель комплексной медицинской услуги с перечнем лекарственных препаратов для этапа интенсивной терапии пациентов с тяжелой ожоговой травмой. Модели предложены для трех периодов ожоговой болезни: ожогового шока, стадии токсемии и стадии септицемии.

С учетом локальных особенностей изучен микробиологический пейзаж возбудителей инфекционных осложнений при ожоговой травме, установлены ведущие возбудители инфекционных осложнений у ожоговых больных -S. aureus(41%) и P. aeruginosa(\2%) и их локальная чувствительность АБП.

С учетом локального микробиологического пейзажа, разработана модель наиболее эффективной антибактериальной терапии инфекционных осложнений.

Сформулированы подходы к формированию формулярного перечня лекарственных средств и прогноз финансовых затрат для лекарственного обеспечения специализированной помощи при ожоговой травме.

Предложен проект алгоритма управления качеством антибактериальных препаратов у пациентов с ожоговой травмой.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В структуре «стоимости болезни» тяжелой ожоговой травмы наибольшую долю занимают лекарственные средства.

2. Основными возбудителями ожогового сепсиса являются S.aureus (41%), в т.ч. MRSA (45,5%), P. aeruginosa(\2%), чувствительная к цефтазидиму в 26,3%, в связи с чем требуется пересмотр протоколов в части антибактериальной терапии.

3. Фармакотерапевтическая часть протоколов лечения нуждается в оптимизации с учетом современных средств инфузионной и нутритивной поддержки.

4. Фактическая «стоимость заболевания» у тяжелообожженных существенно превышает тарифы, предусмотренные территориальной программой ОМС. Необходима дальнейшая работа, направленная на согласование тарифов на лекарственное обеспечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные этапы исследования и результаты работы доложены на IX, X и XI тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых ВГМУ (г.Владивосток, 2008, 2009, 2010); V, VI, VII, VIiy^bHeB0CT04H0M региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток 2008, 2009, 2010, 2011 г.); Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы рационального использования антимикробной терапии при инфекциях любой локализации» (г. Северск, 2009); Научно-практической конференции к 60-летию Находкинской больницы ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (Находка, 2009 г.); Научно-практической конференции ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» и ВГМУ «Современные подходы к реабилитации больных с последствиями ожогов и травм» (Владивосток, 2010 г.); Научно-практической конференции к 85-летию ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (Владивосток, 2010 г.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

На основании полученных данных разработаны и внедрены модели комплексных медицинских услуг специализированной помощи больным с ожоговой травмой в разные периоды ожоговой болезни на этапе интенсивной терапии, которые используются в организации лечебного процесса в Краевом ожоговом отделении ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России». Данные ABC, VEN, XYZ и DDD-анализа используются при чтении лекции и проведении практических занятий на кафедре общей и клинической фармакологии и кафедре общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии ВГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 6 в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень ВАК: «Тихоокеанский медицинский журнал», «Клиническая фармакология и терапия», «Проблемы стандартизации в здравоохранении», «Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель включает 236 литературных источников, в том числе 122 иностранных.

выводы

1. «Стоимость болезни» пациентов с ожоговой травмой зависит от степени тяжести и составляет в среднем 249699,13±28514,04 рублей. Наибольшую долю затрат занимают лекарственные средства (62%), средние затраты на 1 койко-день в 2009 году составили 12916,67±1476,77 рублей. Данный показатель на 300% превышает действующие тарифы территориальной программы государственных гарантий ОМС.

2. В структуре возбудителей инфекционных осложнений за 3 года отмечается увеличение доли MRSA до 45,5%, что не превышает средние показатели по ожоговым центрам России. При сохраняющейся доле P. aeruginosa (12%), на фоне роста резистентности к антибактериальным препаратам отмечается увеличение уровня резистентности данного возбудителя к цефтазидиму и цефепиму.

3. В структуре затрат на фармакотерапию расходы на антибактериальные препараты составляют 54,81%. Отмечается прирост потребления антибактериальных препаратов, имеющих наибольшую активность в отношении значимых возбудителей: ванкомицина - на 10%, имипенема/циластатина - 17%, амикацина - 32,8%, линезолида - 51,4%, цефоперазон/сульбактама - 64% соответственно.

4. Результаты социологического опроса среди медицинских работников свидетельствуют о наличии диссоциации между факторами, влияющими на выбор антибактериальных препаратов врачами и данными мониторинга антибиотикорезистентности, особенно в части применения цефалоспоринов III поколения.

5. Полученные результаты представляют собой информационную базу регионального уровня, которая позволяет научно обосновать протоколы фармакотерапии пациентов с тяжелой ожоговой травмой, планировать расходы на медикаменты для ожоговых отделений и формировать заявку на медикаменты внутри стационара для обеспечения необходимого ассортимента и запаса лекарственных препаратов в ЛПУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные модели комплексных медицинских услуг нуждаются в рассмотрении на уровне ДЗПК и ТФОМС для дальнейшей коррекции и внедрении в клиническую практику.

2. Полученные данные по «стоимости болезни» и затратам на медикаменты подчеркивают необходимость пересмотра действующих тарифов на медикаменты в ожоговом отделении, с учетом реальной клинической практики.

3. Для оптимизации лекарственного обеспечения ожогового отделения, руководителям ЛПУ, имеющим на своей базе ожоговые отделения рекомендуется внедрить ABC, VEN и XYZ-анализ, при участии клинических фармакологов. Назначение лекарственных препаратов необходимо согласовывать с клиническим фармакологом.

4. Антибактериальная терапия у пациентов с ожоговой травмой требует применения организационных мероприятий. Для оптимизации антибактериальной терапии целесообразно внедрить схему управления качеством, включающую органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата.

5. Перечни лекарственных препаратов моделей комплексных медицинских услуг необходимо дополнить следующими позициями: антибактериальные препараты: меропенем, современные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин); ингибиторы протонной помпы: омепразол, пантопразол, в т.ч. в таблетированных формах; коллоидные плазмозаменители - гидроксиэтилированные крахмалы и препараты желатина; низкомолеклярные гепарины; препараты для иммунокоррекции - иммуноглобулин человека нормальный.