Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэпидемиологический и клинико-лабораторный анализ терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста в амбулаторных условиях

□ □ЗОВ "7543

на правах рукописи

Прохорова Ирина Владимировна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2006

003067543

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Зиганшина Лилия Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Пикуза Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яворский Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Булатов Владимир Петрович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (г.Москва).

Защита состоится ^^^¿¿-¿{^ 2007 года в_час. на заседании

диссертационного совета Д 208.034.01 при ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, корпус «Б»).

Автореферат разослан <_» декабря 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Р.Р.Нигматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) железодефицитной анемией страдает около 2 миллиардов человек (ВОЗ, 2001). Риску развития железодефицитной анемии (ЖДА) наиболее подвержены беременные и дети раннего возраста (ВОЗ, 2001, Кузьмина Л.А., 2001). Согласно официальным данным частота ЖДА у детей в России варьирует от 8,2% до 56,0% (Румянцев А.Г., 2000, Кисляк Н.С., 2001).

Дефицит железа оказывает негативное влияние на процессы метаболизма, приводя к формированию морфо-функциональных нарушений, которые не ограничиваются только системой крови, отражаясь на синтезе многочисленных железосодержащих и железозависимых структур, в том числе ферментах антиоксидантной защиты (Зюбина Л.Ю., 2000, Дворецкий Л.И. с соавт., 2006).

В настоящее время принципы рациональной терапии ЖДА общеизвестны. Однако на практике, выбор лечебной стратегии происходит стереотипно, с применением мало- или неэффективных методов (Четли Э., 1998). Эффективность терапии во многом определяется адекватным режимом дозирования. Применение малых доз железа может привести к неэффективному эритропоэзу и рецидиву заболевания, а превышение установленной дозы - к передозировке, что особенно опасно в детской практике, ввиду того, что активной физиологической системы элиминации железа в организме не существует.

Сложную ситуацию нерационального использования лекарственных средств усугубляет активная деятельность фармацевтических компаний, направленная часто на позиционирование необоснованно дорогих и недостаточно исследованных препаратов (Четли Э., 1998). С этой позиции одной из перспективных методик, направленных на оптимизацию проводимой терапии ЖДА представляется организация образовательных программ, основанных на результатах фармакоэпидемиологических исследований, отражающих существующий терапевтический подход к терапии данного заболевания.

Цель исследования - провести фармакоэпидемиологический анализ диагностики железодефицитной анемии и использования препаратов железа у детей раннего возраста в амбулаторных условиях в ретроспективном и проспективном исследованиях.

Задачи исследования

1. Изучить практику диагностики железодефицитной анемии и назначения препаратов железа детям раннего возраста, страдающим железодефицитной анемией, в поликлиниках г. Казани в 2003 и 2005 гг., оценить соответствие применения препаратов железа, режимов их назначения современным представлениям о терапии железодефицитной анемии.

2. Оценить влияние образовательных мероприятий на практику назначения препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у детей раннего возраста.

3. Провести анализ частоты рецидива железодефицитной анемии у детей в зависимости от вида терапии (препаратами железа и диетотерапии).

4. Изучить интенсивность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с железодефицитной анемией в зависимости от терапии препаратами двух- и трехвалентного железа в сопоставлении с показателями их эффективности.

Научная новизна работы. Впервые, на основании проведенного ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования диагностики железодефицитной анемии и изучения частоты и структуры назначения препаратов железа, лекарственных форм, режима дозирования, длительности терапии выявлены отклонения существующей практики лечения железодефицитной анемии у детей раннего возраста от современных рекомендаций.

Установлена сопоставимая эффективность препаратов двух- и трехвалентного железа на процессы пероксидации и антиоксидантной защиты и отсутствие преимуществ в отношении восстановления гематологических показателей.

Доказана целесообразность проведения постоянного

фармакоэпидемиологического анализа с организацией образовательных мероприятий в качестве необходимого условия внедрения модели рационального использования лекарственных средств при лечении железодефицитной анемии у детей в амбулаторных условиях г. Казани.

Практическая значимость работы. Выявленные в фармако-эпидемиологическом исследовании недостаточность диагностических мероприятий (преимущественная ориентация на уровень гемоглобина), необходимых для подтверждения диагноза, назначение диетотерапии в качестве единственного способа лечения (19,5%), нарушение режима дозирования препаратов железа (73,4%), недостаточная длительность терапии обосновывают необходимость организации образовательных мероприятий, направленных на оптимизацию терапии железодефицитной анемии.

Проведенные образовательные мероприятия позволяют повысить качество оказания медицинской помощи детям с железодефицитной анемией, что подтверждается увеличением объема и частоты проведения диагностических процедур (на основе эритроцитометрических и биохимических показателей - с 1,7% до 9,8%), сокращением числа случаев использования только диетотерапии (с 19,5% до 11%), уменьшением назначений с нарушенным режимом дозирования (с 73,4% до 41,1%) и увеличением длительности основного курса терапии и частоты назначений поддерживающей терапии (с 16,0% до 49,1%).

Подтвержден положительный эффект препаратов железа в отношении частоты развития рецидива заболевания. Показано, что терапия препаратами железа эффективнее диетотерапии по критерию снижения частоты риска развития повторных эпизодов заболевания у детей раннего возраста.

Выявленное отсутствие прооксидантного эффекта при приеме адекватных доз препаратов железа обосновывает необходимость и безопасность их применения у детей с железодефицитной анемией легкой степени тяжести. Сопоставимая эффективность препаратов двух- и трехвалентного железа в отношении влияния на процессы пероксидации, антиоксидантной защиты и восстановление гематологических показателей доказывает отсутствие преимуществ дорогостоящих препаратов трехвалентного железа перед традиционно применяемыми препаратами двухвалентного железа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Практика диагностики и лечения железодефицитных анемий отличается от современных рекомендаций, что проявляется недостаточным объемом диагностических процедур, назначением диетотерапии в качестве основного способа лечения, несоблюдением режима дозирования препаратов железа, недостаточной длительностью основного и частоты назначений поддерживающего лечения, обосновывая необходимость проведения образовательных программ, являющихся эффективной методологией внедрения принципов рационального использования препаратов железа, в терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста.

2. Диетотерапия железодефицитной анемии легкой степени тяжести сопровождается повышением частоты рецидива заболевания по сравнению с терапией препаратами железа.

3. Рациональная терапия препаратами железа способствует повышению активности суммарной антиокислительной активности и активности пероксидазы, не нарушая равновесия между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с железодефицитной анемией легкой степени тяжести.

4. Препараты двух- и трехвалентного железа оказывают сопоставимый эффект на гематологические показатели, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу детских поликлиник № 2,9, поликлинического отделения детской больницы №1 г.Казани. Основные положения работы используются в обучении врачей на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ДПО «Казанская ГМА», а также включены в программу обучения студентов на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ».

Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых X, XI Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005,2006); на X съезде педиатров России (Москва, 2005); на XII, XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006); на I конференции

«Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005); на X конгрессе педиатров России (Москва, 2006). Фрагмент работы был представлен в виде постерного доклада на международной конференции «EuroDURG meeting 2005» (Northern Ireland, 2005)

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора. Аналитические, клинические исследования, исследование показателей процессов пероксидации и антиоксидантной защиты крови, статистическая обработка результатов, представленных в диссертации, выполнены лично автором. Полнота изложения результатов исследования отражена в 12 научных работах, из них три в моноавторстве (25%). Одна статья в центральном рецензируемом журнале, одна публикация в международной печати.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (60 отечественных и 146 зарубежных источника) и приложения. Работа изложена на 153 страницах печатного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе 3 детских поликлиник г. Казани. Источником информации служили амбулаторные карты («История развития ребенка» форма 112-у) детей до 3 лет, которые получали лечение по поводу железодефицитной анемии (ЖДА) за период 2003 - 2005 гг.

Проведена ретроспективная оценка диагностики и терапии 921 ребенка с ЖДА. Критериями включения в исследование служили: возраст от 1 месяца до 3 лет; наличие диагноза «ЖДА», «анемия», установленного участковым педиатром, и наблюдение с этими диагнозами в течение не менее 6 месяцев; отсутствие у пациентов острого воспалительного процесса и обострения возможных сопутствующих хронически протекающих заболеваний; назначение диетотерапии при лабораторных параметрах, подтверждающих диагноз ЖДА.

Исследование включало в себя два последовательных этапа. На первом этапе (2003 г. - до проведения образовательных мероприятий) были проанализированы амбулаторные карты 738 детей с ЖДА. На основании результатов фармакоэпидемиологического исследования в апреле - мае 2005 г. были проведены образовательные мероприятия, которые включали лекции по диагностике и терапии ЖДА, семинары, основанные на обсуждении с врачами наиболее типичных ошибок проводимой терапии ЖДА. На втором этапе (декабрь 2005 г. - после образовательных мероприятий) в тех же поликлиниках были проанализированы 183 амбулаторные карты детей с ЖДА.

Использовали случайный метод отбора больных: анализировали каждую вторую карту, отвечающую критериям включения, на каждом участке каждой из поликлиник. На всех больных заполняли специально разработанную индивидуальную регистрационную карту. Анализ информации включал сведения о фармакотерапии и уровне обследования.

Оценку терапии и диагностики с расчетом анализируемых показателей проводили дифференцированно с учетом возраста: до 1 года, с 1 года до 2 лет, с 2 до 3 лет.

Распределение детей, включенных в исследование, по возрасту (табл. 1) и степени тяжести ЖДА практически не различалось в 2003 и 2005 гг. На обоих этапах исследования большая часть детей относилась к возрастной группе до 1 года и имела легкую степень тяжести ЖДА: 94,0% в 2003 г. и 92,0% в 2005 г.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту в 2003 и 2005 гг., п (%)_

Возраст детей 2003 г. 2005 г.

до 1 года 588 (80%) 129 (70%)

1-2 года 141 (19%) 32(17%)

2-3 года 9(1,2%) 22 (12%)

Итого (п) 738 183

Примечание n-общее число детей

Для кодирования препаратов железа использовали Анатомическую/ терапевтичекую/химическую классификацию (ATX) (Anatomical Therapeutic Chemical) (WHO Collaboration Center for Drug Statistics Methodology, Norway, 2002).

Фармакоэпидемиологический анализ проводили по следующим показателям: частота постановки диагноза «ЖДА», «анемия»; частота не выставленных диагнозов при наличии диагностических критериях, подтверждающих ЖДА; соответствие оценки выставленной степени тяжести процесса существующим рекомендациям; частота назначения препаратов железа; выбор и дозирование препаратов железа с учетом возрастных особенностей; длительность основного и поддерживающего курсов терапии; безопасность применения препаратов железа.

Для оценки влияния применения препаратов железа на частоту развития рецидива заболевания проводили сравнительное ретроспективное исследование фармакотерапии и диетотерапии ЖДА. Для этого методом простой рандомизации с помощью таблицы случайных чисел были сформированы две группы. Первую группу составили дети (128), получавшие препарат железа с момента диагностики заболевания, вторую - 68 детей, которым для коррекции ЖДА врачи рекомендовали только диетотерапию. За исход принимали частоту рецидивов заболевания. Расчет относительного риска рецидива производили с помощью программы RewMan Software 4.2., основанной на таблице сопряженности (Флетчер Р., 1998, Sackett D.L., 1997).

В проспективном исследовании была изучена оценка влияния проводимой фармакотерапии на показатели активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) при ЖДА у 64 детей, находившихся

на стационарном лечении в детском стационаре городской клинической больницы №18 г.Казани. Для подтверждения диагноза было проведено клиническое и лабораторное обследование. Содержание ТБК-активных продуктов определяли по методу Гаврилова В.Б. (1987), концентрацию гидроперекисей липидов - по методу Гаврилова В.Б. и Мишкорудной М.И. (1983), суммарную антиокислительную активность сыворотки крови исследовали по методу Клебанова Г.И. и др. (2001), активность катапазы - по Королюк М.А. и др. (1988), активность пероксидазы - по Попову Т. и Нейковской JI.M. (1971).

Среди обследованных детей с ЖДА преобладали дети до 1 года (81,8%), легкую степень тяжести имела значительная часть пациентов с ЖДА (90,9%). Группу сравнения составили 20 условно здоровых детей (II группа здоровья), распределение по возрасту было сходным с таковым в группе исследования.

Статистический анализ выполняли с использованием компьютерных программ SPSS 11.5 for Windows и RewMan Software 4.2. Фармако-эпидемиологический анализ проводили с расчетом относительных величин (доли (в %) от общего числа случаев) и их стандартных ошибок. Для оценки достоверности различия относительных показателей за годы наблюдений использовали аналог критерия Стьюдента для долей (Z критерий). При долях со значением более чем 75% или менее 25% вводили поправку Иейтса с преобразованием Фишера (Сергиенко В.И.,2001). Для выбора метода сравнения результатов, полученные значения анализировали на нормальность распределения по критерию Колмогорова - Смирнова. При нормальном распределении рассчитывали среднее значение и его ошибку, использовали t-критерий Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, рассчитывали медиану и применяли критерии (Манна-Уитни, Уилкоксона, Краскала-Уолеса). Различие между значениями считалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Диагностика железодефицнтной анемии у детей раннего возраста в амбулаторных условиях

Результаты первого этапа исследования (2003г.) представлены в таблице 2. Анализ выявил, что диагноз «ЖДА» (легкой и средней степени тяжести) был выставлен врачами поликлиник в 57,5±1,8% случаев на основании уровня гемоглобина, в 10,3±1,1% случаев на основании показателей гемоглобина и содержания эритроцитов и лишь в 1,7±0,5% с учетом эритро-цитометрических и биохимических показателей, позволяющим верифицировать диагноз заболевания (ВОЗ, 2001, Stoltzfus R J., 1998). Диагноз «анемия» по уровню гемоглобина врачи выставляли в 5,4±0,8%

случаев, на основании содержания гемоглобина и эритроцитов - в 1,2±0,4%, в 0,7±0,3% случаев диагноз «анемия» основывался на совокупности эритроцитометрических и биохимических показателей, которые соответствовали критериям ЖДА. В остальных случаях (23,2±1,5%) диагноз выставлен не был, несмотря на наличие гематологических показателей, отвечающих диагностическим критериям ЖДА.

На втором этапе исследования выявлены положительные изменения в подходах врачей к диагностике ЖДА. В 2005 г. частота постановки диагноза ЖДА на основании только уровня гемоглобина снизилась с 57,5±1,8% до 39,9±3,6% случаев; при этом диагностика ЖДА на основании концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов возросла с 10,3±1,1% до 28,4±3,3% (табл. 2). Положительным моментом следует считать верификацию диагноза с помощью эритроцитометрических и биохимических параметров, частота которой возросла в 2005 г. до 9,8±2,20%, против 1,7±0,5% в 2003 г.(р<0,001).

Таблица 2.

Частота постановки диагнозов «ЖДА» и «анемия» врачами поликлиник

в 2003 и 2005 гг., (%±ш)

Показатели Диагноз «анемия» Диагноз «ЖДА»

2003 г. 2005 г. Р 2003 г. 2005 г. Р

Гемоглобин 5,4±0,8% 2,7±1,2% р > 0,05 57,5±1,8% 39,9±3,6% р<0,001

Гемоглобин и Эритроциты 1,2±0,4% 1,6±0,9% 10,3±1,1% 28,4±3,3%

Эритроцитометри-ческие и биохимические показатели 0,7±0,3% 1,6±0,9% 1,7±0,5% 9,8±2,2%

Примечание: ш - стандартная ошибка относительной величины; р-уровень статистической значимости различий относительных показателей при сравнении с аналогичным показателем 2003 года с учетом поправки Иейтса и преобразования Фишера (подобная детализация далее в таблицах не приводится).

Таблица 3

Соответствие выставленного врачом поликлиники диагноза с указанием

тяжести заболевания существующей степени ЖДА в 2003 г., (%± ш)

Существующая степень тяжести Диагноз, выставленный врачом поликлиники

Нет диагноза ЖДА легкой степени ЖДА средней степени Диагноз «анемия»

Легкая степень(п=696) 24,1±1,5% 68,4±1,7% 0 7,5±0,9%

Среднетяжелая (п=39) 7,7±4,3% 33,3±7,5%* 53,8±7,9% 5,1±3,5%

Тяжелая (п=3) 0 0 100

* - уровень статистической достоверности по сравнению с недооценкой легкой степени тяжести (р<0,05).

В таблице 3 представлены результаты соответствия выставленного врачами диагноза по степени тяжести процесса установленным гематологическим критериям. В 68,4±1,7% случаев указанная врачами легкая степень

тяжести заболевания соответствовала существующей тяжести, тогда как в 24,1±1,5% при наличии измененных гематологических показателей ни один из диагнозов «ЖДА» или «анемии» выставлен не был. Недооценка степени тяжести отмечалась в 33,3±7,5% случаев - ЖДА средней степени тяжести расценивалась как легкая. Тяжелая степень тяжести процесса в амбулаторных картах не регистрировалась и трактовалась как ЖДА средней степени тяжести.

Анализ соответствия выставленных диагнозов ЖДА в 2005 году отвечал современным диагностическим подходам и отражал истинную тяжесть процесса в 98,9% случаев.

Практика назначения препаратов железа в терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста в амбулаторных условиях в 2003 и 2005 гг.

Результаты исследования 2003 г. свидетельствуют, что в 80,5±1,4% случаев детям с ЖДА были назначены препараты железа, в остальных 19,5±1,5% - больные с ЖДА получили рекомендации по диетотерапии (табл.4). Анализ частоты назначения препаратов железа в зависимости от степени тяжести ЖДА показал, что их назначали 75,1±1,6% детей с легкой, 5,0±0,8% со среднетяжелой и 0,4±0,2% детей с тяжелой степенью ЖДА.

Таблица 4

Частота назначения препаратов железа и диешгераши детям с ЖДА в 2003 и 2005, (%Ип)

2003 г. 2005 г. Р

Препараты железа 594 (80,5±1,4%) 163 (89,0±2,3%) р < 0,01

Диетотерапия 144 (19,5±1,5%) 20(10,9±2,3%) р < 0,01

Всего 738 (100%) 183 (100%)

В 2003 году большую часть назначаемых препаратов железа составляли препараты двухвалентного железа (72,5±1,6%). Препараты трехвалентного железа были назначены в 27,4±1,6% случаев (рис. 1). Подавляющее большинство (97,1±0,7%) применяемых препаратов врачи назначали детям в жидкой лекарственной форме. Тем не менее, были зарегистрированы случаи (2,8±0,7%) назначения препаратов железа в твердой лекарственной форме у детей до 1 года, использование которых менее удобно.

Рис. 1. Частота назначений препаратов двух и трехвалентного железа в 2003 и 2005 гг. * -р<0.001.

Только у 5,2±0,9% (31) детей производился необходимый расчет суточной дозы с указанием количества необходимого элементарного железа В остальных случаев (94,8% - 563) расчет произведен не был

Анализ соответствия назначенных доз существующим клиническим рекомендациям выявил, что в 73,4±1,8% случаев имело место нарушение режима дозирования В 55,0±2,4% случаев назначенные дозы в расчете на элементарное железо превышали необходимые нормативные, а в 44,9±2,4% дозы были недостаточными (табл 5)

Таблица 5

Частота нарушений режима дозирования препаратов железа в 2003 и 2005 гт, (%йп)

2003 г 2005 г Р

Нарушение режима дозирования 73,4±1,8% 41,1 ±3,8% р<0,001

- недостаток дозы 44,9±2,38% 56,7±6,05% р >0,05

- избыток дозы 55,0±2,38% 43,2±6,05% р >0,05

Правильный режим дозирования 26,5±1,81% 58,89±3,85% р<0,001

Эффективность терапии оценивали по контрольному анализу крови через 1 месяц от начала терапии Его провели у 68,8±1,9% детей, которые получили препараты железа В 53,0±6,1% случаев, уровень гемоглобина восстанавливался до нормы, в 34,9±2,3% повышался, но не достигал нормативных значений В большинстве случаев (82,9±1,8%) эффективность терапии оценивалась только по динамике гемоглобина, крайне редко (13,9±1,7%) - по содержанию эритроцитов и в единичных случаях (3,2±0,8%) по эритроцитометрическим показателям Примечательно, что в 27,6±4,1% случаев отмечалось восстановление уровня гемоглобина до нормативных значений, в основном при приеме сульфата железа

Изучение длительности основного курса терапии показало, что у 19,0±1,6% детей ее длительность не превышала 1 месяца, у 62,3±1,9% - была 1-3 месяца и у 18,6±1,6% - длительность была более 3 месяцев Средняя длительность основной терапии в 2003 г. составила 4,6±0,2 недель (рис 2)

до 1 месяца 1-3 месяца более 3 месяцев

длительность основного курса терапии

Рис. 2. Частота назначений основного курса терапии разной длительностью в 2005 г по сравнению с 2003 г , (%±ш) * - р<0,05

После основного курса терапии поддерживающее лечение получили 16,0±1,5% пациентов В остальных 84,0±1,5% случаев указания о поддерживающем лечении отсутствовали У 80,0±4,1% длительность терапии соответствовала рекомендуемым срокам, у 20,0±4,1% ее продолжительность была менее 1 месяца

Таким образом, анализ показал недостаточную длительность основной и поддерживающей терапии, что не способствует восполнению дефицита железа в организме и может быть причиной неэффективности фармакотерапии и рецидива заболевания

Из всех проанализированных амбулаторных карт было отмечено только 4 случая регистрации нежелательных эффектов на прием трехвалентного железа, что потребовало отмены препарата Два случая развития нежелательной реакции происходили в связи с назначением избыточной дозы (прием более 2 месяцев) В двух других случаях нежелательные реакции возникли через 2 недели после приема адекватной дозы препарата трехвалентного железа

Результаты второго этапа (2005 года) фармакоэпидемиологического исследования свидетельствуют о положительных изменениях в фармакотерапии ЖДА у детей раннего возраста На это указывает уменьшение частоты случаев использования диетотерапии (р<0,01) и увеличение (до 89,1±2,3%) частоты назначений препаратов железа по сравнению с 2003 г (р<0,01) (табл 4)

В 2005 году преимущественно (53,4±3,9%) применяли препараты двухвалентного железа, однако отмечался рост частоты назначений (46,6±3,9%) препаратов трехвалентного железа (р<0,001) (рис 1), что, вероятно, было связано с промоционной деятельностью производителей

В 2005 г не было зарегистрировано назначении твердых лекарственных средств детям раннего возраста Увеличилась частота назначении препаратов железа с расчетом необходимого количества элементарного железа на массу тела ребенка с 5,2±0,9% до 70,5±3,6% (р<0,001) Это привело к существенному уменьшению частоты нарушений режима дозирования (р<0,001) (табл 5)

В 2005 г возросло число назначений контрольного анализа крови по завершению терапии с 68,8±1,9% до 77,9±3,2% (р<0,05) Увеличилась длительность основной терапии сроком 1-3 месяца, что повлияло на среднюю продолжительность лечения до 5,4±0,4 недель (р<0,01) В 2005 году следует отметить рост частоты назначении поддерживающего курса терапии, с 16,0±1,5% до 49,1 ±3,9% (р<0,001) и уменьшение случаев ее проведения сроком менее 1 месяца с 20,0±4,1% до 10,0±3,3% (р<0,01)

Вместе с тем, проведенные образовательные мероприятия, направленные на оптимизацию терапии ЖДА у детей раннего возраста, не решили полностью выявленных проблем Это можно объяснить устоявшимися

стереотипами терапии ЖДА врачами амбулаторной сети, активным влиянием промоционнои деятельности фармацевтических компаний, отсутствием у врачей объективной информации о лекарственных средствах, использующихся в терапии ЖДА Все это обосновывает необходимость регулярного анализа использования лекарственных средств и применения фармакоэпидемиологического анализа в клинической практике

В соответствии с поставленными задачами, в 2005 году было проведено сравнительное исследование практики лечения в поликлиниках, где проводили образовательные мероприятия, с таковой в поликлинике, в которой подобные мероприятия не были организованы (табл 6)

Таблица 6

Частота назначения препаратов железа и диетотерапии у детей с ЖДА в

различных лечебных учреждениях, (%±т)

Терапия Образовательные мероприятия

не проводили (46) проводили (137)

препараты железа 78,3±6,1% 92,7±2,2%*

диетотерапия 21,7±6,1% 7,3±2,2%*

* - р<0,05

Было выявлено, что частота назначений диетотерапии в качестве монотерапии ЖДА врачами лечебных учреждений, где проводились образовательные программы, была значительно ниже - 7,3% по сравнению с 21,7% назначений диетотерапии врачами, не участвовавшими в этих мероприятиях Проведенные образовательные мероприятия способствовали применению традиционно назначаемых препаратов двухвалентного железа -64,5±4,2% по сравнению с применением новых и дорогостоящих препаратов трехвалентного железа (35,4±4,2%) Среди врачей, которые не участвовали в образовательных программах соотношение назначений препаратов двух- и трехвалентного железа составляло 13,8±5,8% и 86,1±5,8% случаев соответственно

Увеличение частоты назначений препаратов железа (до 62,2%) без нарушений режима дозирования было отмечено среди врачей поликлиник, которые прошли курс обучающих программ, в то время как среди докторов поликлиник, где образовательные программы не проводились, правильность дозирования была соблюдена лишь в 47,2% случаев (р<0,05) (табл 7)

Таблица 7

Частота случаев нарушений режима дозирования препаратов в различных

лечебных учреждениях, (%±т)

Режим дозирования Не проводили (п=36) Проводили (п=127)

Правильный режим дозирования 47,2±8,3% 62,2±4,3%*

Нарушение режима дозирования 52,7±8,3% 37,8±4,3%*

* - р<0,05

Влияние диетотерапии на частоту развития рецидивов железодефнцитной анемии у детей раннего возраста в сравнении с терапией препаратами железа

При анализе влияния диетотерапии на частоту развития рецидива ЖДА было вьивлено, что использование диетотерапии в качестве основного способа лечения приводило к увеличению частоты рецидива заболевания по сравнению с терапией препаратами железа Результаты исследования свидетельствуют, что в группе, где дети получали диетотерапию через месяц с момента диагностирования ЖДА, в 64,7±5,8% случаев регистрировалось повторное снижение значимых для ЖДА гематологических показателей В группе, дети которой получали препараты железа, повторные эпизоды ЖДА были отмечены в 1,5 раза реже -39,8±4,3% (р<0,01), несмотря на то, что при их назначении часто (75,0±3,8%) был нарушен режим дозирования в 43,0±4,4% случаев, дозы были меньше необходимых, в 32,0±4,1% - превышали необходимые Показатель относительного риска (ОР) рецидива заболевания был больше единицы (ОР 1,62; 95% доверительный интервал (95% ДИ) 1,23-2,14), что свидетельствует об увеличении риска развития повторных эпизодов ЖДА при использовании диетотерапии (рисунок 3)

Сравнение Диетотерапия против терапии препаратами железа Исход рецидив ЖДА

Группы

диета против препаратов железа Общее (95% ДИ)

Диета п/И

44/68 44/68

Препараты железа пМ

51/128

51/128

Относительный риск 95% ДИ

Тест для общего эффекта р = 0,006

Относительный риск 95% ДИ

1 62 [1 23,2 14]

1 62 [1 23, 2 14]

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 преимущество преимущество диеты препаратов железа Рис. 3. Сравнительное ретроспективное исследование разных видов терапии ЖДА у детей раннего возраста (диетотерапия против терапии препаратами железа) N - общее число больных, п - число исходов (рецидив ЖДА), 1 -шкала относительного риска исхода (рецидив ЖДА) или «линия нулевого эффекта», 95% ДИ - доверительный интервал, р - уровень достоверности

Эти результаты подтверждают представления о том, что назначение диетотерапии не может в полной мере восстановить существующий дефицит железа, а тем более обеспечить количеством необходимым для восполнения депо железа в организме, предотвращая тем самым риск развития рецидива заболевания (Идельсон ЛИ, 1981, Румянцев АГ, 2000, ВОЗ, 2001, Кузьмина Л А , 2001, БЫ^ш Я .1, 1998)

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ДВУХВАЛЕНТНОГО И ТРЕХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА

Показатели интенсивности процессов перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной зашиты у детей с железодефицитной анемией до и после лечения препаратами железа (двух- и трехвалентными)

Проспективное исследование изучения интенсивности процесса перекисного окислении липидов у больных с ЖДА показало сопоставимые с группой контроля (2,4 мкмоль/л для гидроперекисей липидов (ГП) и 1,5 мкмоль/л для малонового диальдегида (МДА)) значения медианы ГП (2,6 мкмоль/л) и МДА (2,1 мкмоль/л) плазмы крови (р>0,05) (рис.4). После проведенного лечения препаратами железа значения ГП и МДА оказались достоверно ниже исходных величин (1,9 и 1,2 мкмоль/л соответственно) (р<0,05) (рис.4). При этом, сравнительный анализ влияния препаратов двух-и трехвалентного железа на процессы пероксидации не выявил достоверных различий между препаратами (р>0,05) (табл.8).

Рис. 4. Содержание МДА и ГП до терапии и после проведения лечения по отношению к контролю (р>0,05), * - по отношению к началу терапии (р<0,05).

Дифференцированный анализ отдельных компонентов системы антиоксидантной защиты выявил существенное снижение активности пероксидазы крови (44,8 мкМоль/мин/л) у детей с ЖДА легкой степени тяжести, значения которой были в 2,5 раза ниже контроля (119,9 мкМоль/мин/л). Активность каталазы 780552 мккат/л и суммарной антиокислительной активности сыворотки плазмы 34,0% были сопоставимы со значениями контрольной группы (820512 мккат/л и 35,6% соответственно) (р>0,05), что, очевидно, свидетельствует в определенной степени о стабильности процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты в условиях дефицита железа. После лечения препаратами железа, было выявлено достоверное повышение суммарной антиокислительной

активности (37,6%) и активности пероксидазы (83,9 мкМоль/мин/л), активность которой оставалась ниже контрольных значений (р<0,001), в то время как значение суммарной антиокислительной активности было выше контрольного, а уровень каталазы (818514 мккат/л) был сопоставим со значением контрольной группы (р>0,05).

Сравнительное исследование препаратов двух- и трехвалентного железа не выявило значимых различий между показателями суммарной антиокислительной активности сыворотки крови, активности ферментов каталазы и пероксидазы (р>0,05). Активность пероксидазы крови повышалась как после приема препаратов двух-, так и трехвалентного железа, но все же не достигала контроля (р<0,01) (табл.8).

Таблица 8.

Показатели интенсивности ПОЛ и антиоксидантной защиты у здоровых и детей

с ЖДА до и после терапии в зависимости от приема препаратов _двух- и трехвалентного железа__

Препараты (II) железа Препараты (III) железа Контроль

до терапии после терапии ДО терапии после терапии

Содержание ГП, мкМоль/л 3,2 2,1 2,6 1,8 2,3

Содержание МДА, мкМоль/л 2,1 1,1 1,8 1Д 1,5

X АОА сыворотки крови, % 33,7 37,6 34,2 40,0 35,6

Активность каталазы, мккат/л 809190 817848 731934 837162 820512

Активность пероксидазы, мкМоль/мин/л 52,6 81,9*'** 41,1 85,1*'** 119,9

* - уровень статистической значимости различий до и после терапии (р<0,05) в группах препаратов двух- и трехвалентного железа, ** - после терапии с контролем (р<0,01).

Сравнительное исследование влияния препаратов двух- и трехвалентного железа на гематологические показатели показало, что терапия препаратами железа, вне зависимости от валентности железа входящего в его состав, была эффективной и значительно не отличалась при сравнении между собой - концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит, общая железосвязывающая способность сыворотки достоверно не различались как после приема двух-, так и трехвалентного железа (р>0,05). Значения цветового показателя (0,86±0,01), среднего объема эритроцитов (83,1±1,2 фемтолитр (фл.)), достоверно превышали контрольные величины (0,80±0,02 и 78,2±1,5 фл. соответственно) после приема двухвалентного железа, чем после

использования препаратов трехвалентного железа (0,84±0,1 и 80,0±1,3 фл. соответственно) (р<0,05).

Таким образом, исследования, проведенные за трехлетний период, свидетельствуют о том, что правильно организованные образовательные мероприятия проведенные после фармакоэпидемиологического анализа, в ходе которого были получены реальные сведения о диагностике и терапии ЖДА, привели к увеличению объема диагностических процедур при постановке диагноза, уменьшению назначений диетотерапии в качестве единственного способа лечения ЖДА, увеличению частоты назначений с правильным режимом дозирования и увеличению длительности основной терапии и частоте назначений поддерживающего курса с целью уменьшения повторных эпизодов данного заболевания.

Полученные результаты сравнительного исследования влияния препаратов двух- и трехвалентного железа на процессы пероксидации, антиоксидантной защиты и восстановление гематологических показателей установили отсутствие преимуществ активно рекламируемых препаратов трехвалентного железа по сравнению с традиционно назначаемыми препаратами двухвалентного железа. При этом, мы отметили, что адекватная и достаточная по содержанию элементарного железа терапия ЖДА легкой степени тяжести препаратами железа не активизирует процессы пероксидации в условиях существующей железодефицитной анемии и обосновывает целесообразность применения препаратов железа при легкой степени тяжести без угрозы активации свободнорадикального окисления.

ВЫВОДЫ

1. Основными проблемами диагностики и терапии железодефицитной анемии в амбулаторных условиях являются: гиподиагностика заболевания -ориентация на уровень гемоглобина в качестве единственного диагностического критерия (57,5%), игнорирование эритроцитомегрических и биохимических показателей, которые достоверно подтверждают диагноз железодефицитной анемии; назначение диетотерапии в качестве основного способа лечения заболевания (19,5%); несоблюдение режима дозирования препаратов железа (73,4%); недостаточная длительность основного курса терапии (4,6 недель) и частота назначений поддерживающего курса лечения (16%).

2. Образовательные мероприятия, основанные на результатах фармакоэпидемиологического анализа, позволяют оптимизировать терапию железодефицитной анемии в амбулаторных условиях: уменьшить частоту назначений диетотерапии как единственного способа лечения железодефицитной анемии (с 19,5% до 11%), снизить частоту назначений с нарушением режима дозирования (с 73,4% до 41,1%), увеличить частоту назначений поддерживающего курса терапии (с 16% до 49,1%).

3. Диетотерапия железодефицитиой анемии легкой степени тяжести у детей раннего возраста приводит к повышению частоты рецидива заболевания по сравнению с терапией препаратами железа (относительный риск 1,62 [1.23-2.14]).

4. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести характеризуется низкой активностью пероксидазы крови. Рациональная терапия адекватными дозами препаратов железа повышает активность пероксидазы крови и суммарной антиокислительной активности, и не оказывает негативного влияния на процессы пероксидации и антиоксидантной защиты.

5. Препараты двух- и трехвалентного железа не отличаются между собой в отношении восстановления гематологических показателей и влияния на процессы пероксидации и антиоксидантной защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано внедрение фармакоэпидемиологического анализа терапии железодефицитиой анемии в практику учреждений здравоохранения, позволяющего получить реальные сведения о диагностике и качестве проводимой фармакотерапии.

2. Рекомендовано дальнейшее проведение образовательных мероприятий с практикующими врачами с предоставлением обратной связи о тактике лечения железодефицитиой анемии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Прохорова И.В. Фармакоэпидемиологический анализ лечения железодефицитных анемий у детей раннего возраста в амбулаторных условиях. / И.В.Прохорова // Тезисы докладов IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию Казанского ГМУ. — Казань, 2004. — С. 71.

2. Пути оптимизации амбулаторного звена фармакотерапии железодефицитиой анемии у детей раннего возраста. / И.В. Прохорова, О.И. Пикуза, J1.E. Зиганшина, Р.С. Ахмадеева, К.З. Закиров, Р.Х. Нуруллина // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т.86 (приложение - материалы II региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»), -С. 178.

3. Прохорова И.В. Фармакоэпидемиологическая оценка качества диагностики и терапии железодефицитиой анемии у детей раннего возраста в амбулаторных условиях. / И.В. Прохорова, О.И. Пикуза, J1.E. Зиганшина // Тезисы докладов XII национального конгресса России «Человек и лекарство», посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. — Москва, 2005, —С. 220.

4. Пикуза О.И. Фармакоэпидемиологический анализ терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста в амбулаторных условиях / О.И. Пикуза, JI.E. Зиганшина, И.В. Прохорова // Казанский медицинский журнал. - 2005. - №3. - Т.86. - С.177-182.

5. Прохорова И.В. Зависимость формирования железодефицитной анемии у детей раннего возраста от проводимой фармакотерапии железодефицитной анемии у их матерей в период беременности. / И.В. Прохорова // Тезисы докладов X научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. — Казань, 2005. — С. 205-206.

6. Прохорова И.В. Анализ качества диагностики и фармакотерапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста в амбулаторных условиях. / И.В. Прохорова, О.И.Пикуза, J1.E. Зиганшина // Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - Москва, 2005. - С. 429.

7. Фармакоэпидемиологический мониторинг терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста в условиях поликлиники города Казани. / И.В.Прохорова, О.И.Пикуза, Т.Б.Мороз, P.M. Галимова, Л.Е. Зиганшина // Клиническая фармакология и терапия - 2005. - №4 (приложение - тезисы I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» с международным участием, приуроченной к 20-летию основания кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии) - С. 130-131.

8. Prochorova I.V. Pharmacoepidemiological quality assessment of diagnostics and therapy of iron-deficiency anemia in infants. / I.V. Prochorova, O.I. Picuza, L.E. Ziganshina // Pharmacoepidemiology and drug safety. - 2005. - Vol 14, Supplement 1 (Abstracts European Drug Utilisation Research Group Conference 2005 University of Ulster, Coleraine, N.Ireland 29 June - 2 July 2005) - P. s22.

9. Прохорова И.В. Сравнительное фармакоэкономическое исследование применения препаратов двухвалентного и трехвалентного железа в терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста. / И.В.Прохорова // Тезисы докладов XI научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» — Казань, 2006. — С. 141-142.

10. Прохорова И.В. Роль образовательных программ в оптимизации терапии железодефицитной анемии у детей в условиях первичного звена здравоохранения. / И.В. Прохорова, О.И. Пикуза, Л.Е. Зиганшина // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2006.-С. 485.

11. Прохорова И.В. Особенности применения препаратов железа у детей раннего возраста с железодефицитной анемией - результаты фармакоэпидемиологического исследования. / И.В.Прохорова, О.И. Пикуза, Л.Е. Зиганшина // Материалы тезисов XIII российского национального конгресса «Человек и лекарство», посвященному врачу России XXI века -Москва, 2006. - С. 722.

12. Прохорова И.В. Сравнительный анализ эффективности и безопасности препаратов двух- и трехвалентного железа в терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста. / И.В. Прохорова, О.И. Пикуза, Л.Е. Зиганшина // Фармакотерапия в педиатрии. - 2006. - № 4. - Т.З (Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии») — С. 106.

Подписано в печать 26.12.06 г. Бумага офсетная 60x84 1/16. Печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 451. Ризография. Отпечатано ООО «Тайп» г. Казань, ул.Бутлерова, 30а

Актуальность проблемы

Желеэодсфшштная анемия (ЖДА) является наиболее распространенной патологией среди населения различных стран. По данным Всемирно!) организации здравоохрмгення (ВОЗ), частота ЖДА достигает 70% в развивающихся странах н 30% и странах Запада 19.139.200]. Риску развития ЖДА наиболее подвержены беременные женщины н дети раннего возраста [2.29.139,1901- Согласно официальным данным, частота ЖДА у беременных женщин в Российской Федерации достигает 44% (59}, а среди детей варьирует от 8,2% до 54% (2,16.29.40]. Высокая распространенность и негативные последствия ЖДА приводят к морфо-функцианальным нарушениям, которые не ограничиваясь системой крови, поражают все органы и ткани орпшнта [3.9,19]. Это определяется биологической роль» железа, являющегося необходимым компонентом многочисленных жечемваоиснмых и железосодержащих клеточных структур (гемоглобин, многлобин, катал аза, пероксилаза. шггохром, феррнтнн и др.), приводя к снижению нх активности и угнетению окисл1гтельногвосстановнтсльных процессов, обуславливающих нормальное функционирование клетки, стационарный уровень продуктов псрскисного окисления и антноксидантной зашиты [3,19.34,36,38,41].

Понимание значимости последствий и высокой распространенности ЖДА способствовало разработке М1№№численних рекомендаций, руководств, программ и стратегий по контролю, профилактике и терапии ЖДА. где представлены основные пути решения этой проблемы [2,3,15,20,139.(90.180]. Вместе с тем, несмотря на известность тли принципов, их реализация на практике осуществляется не всегда [28,117] Отсутствие информации о назначении и использовании лекарственных средств не может способствовать оценке рациональности применения и поиску путей оптимизации практики назначения лекарственных средств (133], Подобную информацию о реальной фармакотерапии, ее качестве н соответствии существующим рекомендациям получают путем проведения фармакозлндсмнологнчсскнх исследований [18,78,193J07Ь которые служат основой для разработки образовательных программ и внедрения системы фврмакозпидсмнологнческого мониторинга термин в медицинскую практику [ 18,111,132],

Согласно существующим представлениям, стандартным и традиционным методам лечения ЖДА являете* назначение препаратов желем [2,29,139,190]. Вместе с тем, существуют вопросы в отношении как необходимости, так н эффективности и безопасности применения препаратов железа в терапии ЖДА. До настоящего времени нет единого мнения относительно влияния препаратов железа в условиях дефицита железа на процессы свобедмораднклльного окисления ]73,108Д66], где ноны жедоа могут играть роль как прооксидантов. так и антноксидантов, входя с состав железосодержащих н жсдешгависимых белкой | кпталаза, псроксидаза, феррнтии и др.), проявляющих свое «защитное» действие [108.166]. Проведенные исследования [73,108.166] свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего изучения изменений, которые могут произойти в организме в условиях дефицита железа и приема препаратов железа.

Вышесказанное свидетельствует о том. что несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучений этиологии, потогенезо, диагностики и лечения железодефишстных состояний, проблема ЖДА к настоящему времени окончательно не решена- Практически отсутствуют сведения о фармакотерапии ЖДА а условиях реальной медицинской практики и о оценке соответствия проводимой терапии ЖДА современным руководствам. Нет сведений, оценивающих влияние образовательных мероприятий на тактику лечения ЖДА. Недостаточно изучены активность процессов перекисного окисления Л1ГПИД0В н показатели антноксидаитиоП зашиты у детей раннего возраста с ЖДА a saajrcHMOCTH or проводимой терапии н эффективности препаратов Железа

Представленные rmute сведения обосновывают необходимость настоящего исследования, определяя его цель и задачи

Цель nee.ir,niiiuiiuu

Провеет фармакозпидемиопогнческий анализ диагностики жеяезодефнцнтной анемии н использования препаратов жслеп у детей раннего возраста в амбулаторных условиях я ретроактивном и проспективном исследованиях.

Залам» исследовании

1. Изучить практику диагностики жедек>лефинитноЙ анемии и назначения препаратов железа детям раннего возраста, страдающим железодефнцитной анемией, я поликлиниках г Казани в 2003 и 2005 гг. с оценкой соответствия применения препаратов железа, режимов их назначении современным представлениям о терапии желе-зодефицнтной анемии.

2, Оценить влияние обраюаательных мероприятий на практику назначения препаратов железа при лечении желоодефниитной анемии у детей раннего ■траста.

3 Провести анализ частоты рецидива желоодефищгпюЯ анемии у детей с ЖДА в зависимости от вида терапии (преппратлмн железа it диетотерапией). 4. Изучить интенсивность процессов перекис ного окисления липндов п иитиоксидантной зашиты у детей с желеэодефнцнтиой анемией в зависимости от терапии препаратами двух- и трехвалентного железа в сопоставлении с показателями их эффективности

Научная новизна работы

Впервые, на основе проведенного ретроспективного фармакоэпндсмиоиогического исследования назначений препаратов железа при лечении железо дефицитной мкмни у детей в поликлиниках Г-КаЗПНИ получены объективные сведения о реальной практике лечения этого заболевания. На основании изучения частоты, структуры применения препаратов железа, лекарственных форм, до» и способов применения назначаемых препаратов, длительности основного и поддерживающего курсов терапии выявлены отклонения существующей практики лечения от современных рекомендаций терапии железодефнцнтной анемни у детей раннею возрасти.

Установлена сопоставимая эффективность препарате* двухвалентного н трехвалентного железа на процессы перокендаиин и антиоксилантной зашиты и отсутствие преимуществ в отношении восстановления гематологических показателей.

Доказана целесообразность проведения постоянного фармакозпндемиологичсского мониторинга с организацией образовательных мероприятий в качестве необходимого условия внедрения модели рационального использования лекарственных средств при лечении жслезодефниитной анемии у детей в амбулаторных УСЛОВИЯХ г Казани

Практическая значимость работы

OafnmoanUMMiлогический анализ позволил выявить недостаточность диагностических мероприятий необходимых для подтверждения диагноза железодефнщгтной анемни, назначение диетотерапии в качестве единственного способа лечения данного заболевания, неадекватный режим дозирования назначаемых препаратов железа, а также недостаточную длительность основной н частоту назначений поддерживающей терапии у детей раннего возраста, страдающих желеюдефинитиой анемией.

Внедренный в течение трех лет фармакозпндемнологнческнй анализ и образовательные мероприятия, разработанные на основе данных, полученных в ходе его проведения, в совокупности являются эффективной методологией повышения рациональности использования препаратов железа в педиатрической практике, Это подтвердилось увеличением частоты диагностических назначений для подтверждения железодефицитного характера выявленной пиемии, сокращением случаев использования диетотерапии у бальных с железодефиштюй анемией в качестве самостоятельною лечения. уменьшением числа назначений с нарушенным режимом дозирования и ростом числа назначений поддерживающего курса лечения.

Подтвержден положительный эффект препаратов желе-» и отношении чистоты развития реашшн заболевания. Показано, что терапия йремарегвмн желе» эффекта юке диетотерапии по критерию снижения чистоты риска развития повторных эпизодов заболевания у детей раннего возраста,

Установлено, что назначение адекватных доз препаратов железа больным с легкой степенью тяжести железодефнцнтной л не ми см наряду с клинико-лабораториым улучшением не вызывает выраженной активации процессов перекисиого окисления липндов, положительно влияет на суммарную лнпюкнелнтельную активность и активность пероксидазы. снижение которой наблюдается в условиях дефицита железа. Сопоставимая эффективность препаратов двух- и трехвалеитзюго железа в отношении влияния на процессы перокенданни, оитиокеидантной зашиты и восстановление гематологических показателей доказывает отсутствие преимуществ дорогостоящих препаратов трехвалентного железа перед традиционно применяемыми препаратами двухвалентного железа.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу детских поликлиник 2,9 г.Казани, поликлинического отделения 1-ой детской болыпщы г. Казани. Основные положения работы используются в обучении врачей на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ГО У ДПО «Казанская государственная медицинская академия», а также включены п программу обучения студентов на кафедрах пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, госпнталыюй педиатрии с курсами последипломного образования ГО У ВПО ««Казанский государственный мелнцннскнй университет».

Анробання работы

Результаты работы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены иа итоговых IX, X, XJ научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань 2004. 2005. 2006); ив X съезде педиатров России (Москва 2005); на XII. XIH российских национальных конгрессах «Человек it лекарство» {Москва 2005. 2006); на 1 конференции «Качественное использование лекарств и фармдконадзоря (Казань 2005); на Н региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального Окрутя (Казань 2005); на X конгрессе педиатров России (Москва 2006). Фрагмягг работы был представлен в виде постериого доклада на международной конференции «Enn5DirRGinceUng2005» (Northern Ireland 2005),

Личное участие диссертанта в выполнении работы

Научные положения, результаты и выводы диссертации базируются ita результатах собственных исследований автора Использованные в работе истоды определения содержания малонового днальдегида, гидроперекисей лнпидов плазмы, суммарной антнокиелнтелыюй активности сыворотки крови, активиосгн каталлзы и пероксидазы полностью выполнены автором в лаборатории на базе кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия». Определение гематологических и зритроцитометрнческих параметров производилось автором на кондуктометрическом автоматическом анализаторе фирмы «Hospilcx Diagnoses* в лаборатории детской поликлиники №2 г. Казани.

Публикации. Результаты исследований по диссертационной теме отражены в 12 печатных научных работах.

Положения, выносимые иа защиту

К Практика диагностики и лечения железодефнцнтных анемий отличается от современных рекомендаций, что проявляется недостаточным обьемом диагностических процедур, маначеимем диетотерапии а качестве ос ионного способа лечения, несоблюдением режим» дотирования ПреПфПО* железа, недостаточной длительностью основного И частоты назначений поддерживающего лечения, обосновывая необходимость проведения образовательных программ, являющихся эффективной методологией внедрения принципов рационального использования препаратов железа в терапии железодефицитной анемии у детей раннего *праста.

2. Диетотерапия желеэодефицитной анемии легкой степени тяжести сопровождается повышением частоты рецидива заболевания по сравнению с терапией препаратам и железа.

Рациональная терапия прспаратамэ! железа способствует повышению активности суммарной антиокислитедьной активности и активности перокендазы, не нарушая равновесия межлу процессами перекиамго окисления липндов и антиокендаитиой зашиты у детей с железодефишпкой анемией легкой сткнн тяжссти.

А- Препараты двухвалентного и трехвалентного железа окатывают сопоставимый эффект на гематологические показатели, показатели перекисного окисления лнпндов и антиокендаитиой зашиты

106 выводы

I, Основным и проблемами диагностики и терапии железодефищггиой анемии являются; гиподвагноепгеа заболевания - использование показателя гемоглобина в качестве единственного диагностического критерия (57.5%), нд основании которого ставится диагноз железодефипнтной анемии, назначение диетотерапии в качестве основного способа лечения заболевания (19,5%); несоблюдение режима дозирования препаратов железа (73,4%); недостаточная длительность основною курса терапии (4,6 недель) и частота назначений поддерживающего курса лечения (16,0%).

2 Образовательные мероприятия, основанные на результатах фармакозпндсмиологнческого анализа, позволяют оптимизировать фармакотерапию железодефнцнтной анемии в амбулаторных условиях: уменьшить частоту назначений диетотерапии как единственного способа лечения желеэодефннитной анемии (с 19,5% до 11% назначений), снизить частоту назначений с нарушением режима дозирования (с 73,4% до 41,1% случаев), увеличить среднюю длительность основной терапии (до 5,4 недель) и частоту назначений поддерживающего курса терапии (с 16% до 49,1%) .

3- Диетотерапия железодефицктиой анемии легкой степени тяжести у детей раннего возраста приводит к повышению частоты ренидниа заболевания у детей по сравнению с терапией препаратами железа -относительный риск развития рецидива составляет 1,62{1,23+2-14]),

4. Желсчодефииитная анемия легкой степени тяжести характеризуется снижением активности перокендазы крови. Рациональная терапия адекватными дозами препаратов железа повышает активность перокендазы крови и суммарной антнокислительной активности н не оказывает негативного влияния на процессы (ТСр0КСИД*ЦН)Г» мявицдипто» защиты

5. Препараты двух- и трехвалентного железа не от.игчпются между собой в отношении восстановления гематологических показателей и влияния на процессы перохеидлиии и аитпоксилаитной защиты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рекомендовано внедрение фармвкотнндсмнолошчеекого милки терапии желеюдефиинтной анемии в практику' упреждений здравоохранения, позволяющего получить реальные сведения о качестве проводимой фармакотерапии,

Рекомендовано дальнейшее проведение образовательных мероприятий с практикующими врачами с предоставлением обратной святи относительно тактики проводимого ими лечения железодефнцнтной анемии с целью рационального использования лекарственных средств и