Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Фармакоэпидемиологические особенности лекарственной терапии пациентов с артериальной гипертонией в различных субъектах Приволжского Федерального Округа

На правах рукописи

I

Сумина Анна Вадимовна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ СУБЪЕКТАХ ПРИВОЛЖСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА

14 00 05 - внутренние болезни

14 00 25 - фармакология, клиническая фармаколопи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Нов1 ород - 2007

003069949

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и сестринского дела и кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Фомин И.В. доктор медицинских наук профессор Кузин В.Б.

доктор медицинских наук, профессор Боровков H.H.

доктор медицинских наук, профессор Ураков А.Л.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», Москва

Защита диссертации состоится » 2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 061 02 в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава (603000, г Нижний Новгород, пл Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ниж-ГМ А» Росздрава (г Нижний Новгород, ул Медицинская, д 4-а)

Автореферат разослан « _2007

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

^¿у^ Е.Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Артериальная гипертензия (АГ) остается наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологией во всем мире Около 7 млн ежегодных случаев смерти напрямую или опосредованно связаны с повышением артериального давления (АД) и АГ Согласно имеющимся данным до 1 млрд человек в мире страдают АГ Последние научные данные указывают на то, что в ближайшие 20 лет ожидается увеличение числа больных данным заболеванием до 1,5 млрд человек (Kearney Р et al, 2005, Моисеев В С , 2006)

Экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертью из-за артериальной гипертензии и связанных с ней осложнений ишемической болезни сердца и цереброваску-лярных болезней, в России только в 1999 году составил 29,3 млрд рублей (Фомин И В с соавт , 2004, Ахметзянова Э X , 2006, Маколкин В И , 2006)

Между тем, повышенное артериальное давление (АД) является одним из немногих реально модифицируемых факторов риска развития различных сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений (Недогода С В , 2006) Имеющиеся данные эпидемиологических наблюдений свидетельствуют о про-гредиентном уменьшении риска сердечно-сосудистых осложнений на 38% при снижении АД на каждые 10-12/5-6 мм рт ст и минимализации его при систолическом АД 115 мм рт ст (Collins R, Peto R, MacMahon S , 1990, Суслина 3 А , Гераскина Jl А , Фонякин А В , 2006)

Немаловажным фактором, влияющим на эпидемиологию АГ в целом, является структура гипотензивной терапии Наличие широкого спектра антиги-пертензивных средств, с одной стороны, упрощает достижение целевых значений АД, но, с другой стороны, заставляет врача постоянно задумываться о том, как лучше построить антигипертензивную терапию и какой группе и конкретному препарату отдать предпочтение Все современные антигипертензивные средства вызывают сопоставимое снижение АД Большее значение для улучшения прогноза имеет не выбор того или иного класса антигипертензивных средств, а степень снижения АД (Моисеев В С , 2006)

Однако даже наличие самых современных рекомендаций не гарантирует их выполнение Эффективность терапии во многом определяется тем, в какой степени пациент следует врачебным рекомендациям (Кореннова О Ю , Нацаре-нус Т А , Турушева Е А , 2006)

В качестве причин недостаточно эффективного лечения больных АГ рассматриваются незнание этиологии, нередкое наличие сопутствующей патологии, низкая приверженность больных к лечению, недостаточный уровень знаний врачей фармакологических аспектов современных гипотензивных препаратов, и как результат, - низкий уровень организации сотрудничества между врачом и пациентом (Леонова М В , Белоусов Д Ю , 2002, Белоусов Ю Б с соавт , 2004, Котовская Ю В , Кобалава Ж Д , 2004,)

Совокупность этих факторов диктует необходимость проведения динамических фармакоэпидемиологических исследований на возможно больших

выборках населения, представляющих различные регионы России, для оценки реальной практики применения лекарственных средств при лечении пациентов с артериальной гипертонией (Страчунский Л С с соавт, 2002, Хохлов А Л с соавт, 2003)

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего научного исследования

Цель исследования. Изучить фармакоэпидемиологические особенности лекарственной терапии пациентов с артериальной гипертонией в различных субъектах Приволжского Федерального Округа Российской Федерации (ПФО РФ)

Задачи исследования.

1 Создать репрезентативные выборки в Нижегородской, Кировской областях и республиках Татарстан, Чувашия и оценить в них уровень распространенности артериальной гипертонии в зависимости от пола, возраста и степени повышения артериального давления

2 Сравнить уровни охвата гипотензивной терапией и ее эффективность среди больных артериальной гипертонией в тех же субъектах ПФО РФ

3 Изучить представления врачей практического звена в указанных субъектов ПФО РФ о тактике лечения артериальной гипертонии и сравнить их с современными рекомендациями

4 Провести анализ структуры применяемой терапии больными артериальной гипертонией и ее изменение в зависимости от степени повышения артериального давления в различных субъектах ПФО РФ

5 Сравнить перечни и особенности применения гипотензивных лекарственных средств, применяемых у больных артериальной гипертонией в исследуемых субъектах ПФО РФ

Научная новизна работы.

Впервые проблема артериальной гипертонии рассматривалась с точки зрения эпидемиологии и фармакологического анализа принимаемой терапии в различных субъектах ПФО (Нижегородская и Кировская области, республики Чувашия и Татарстан)

Проведен комплексный анализ эпидемиологии и особенностей фармакологической коррекции артериальной гипертонии в указанных субъектах ПФО

Выполнен сравнительный анализ уровня распространенности АГ в зависимости от пола, возраста и степени повышения АД в указанных субъектах ПФО

Представлен сравнительный анализ фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии в указанных субъектах ПФО

Выявлены основные гипотензивные фармакологические группы, применяемые больными АГ в исследуемых субъектах ПФО, и проведен сравнительный анализ принимаемых лекарственных средств

Практическая ценность работы.

Представлен анализ структуры принимаемой гипотензивной терапии среди больных АГ Полученные результаты позволяют оптимизировать терапию в условиях терапевтической амбулаторной помощи больным артериальной гипертонией с учетом выявленных особенностей в исследуемых субъектах ПФО

Результаты исследования внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения на Горьков-ской железной дороге дирекцией медицинских учреждений филиала ОАО «Российские железные дороги»

Основные положения внедрены и используются в процессе обучения студентов на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Артериальная гипертония имеет различную распространенность в исследуемых субъектах ПФО, которая отличается по возрасту, полу и степени повышения артериального давления

2 При высоком охвате гипотензивной терапией больных артериальной гипертонией во всех изучаемых субъектах ПФО отмечается ее низкая эффективность

3 В структуре терапии артериальной гипертонии в исследуемых субъектах ПФО отмечается большая частота применения негипотензивных лекарственных средств, среди применяемых гипотензивных лекарственных средств сохраняется высокая приверженность к комплексным препаратам, содержащим раувольфию

4 Во всех субъектах ПФО, участвовавших в исследовании, преимущественно применяются короткодействующие гипотензивные препараты в виде монотерапии курсами или при повышении артериального давления

5 Для оптимизации терапии артериальной гипертонии необходимо использовать результаты фармакоэпидемиологических исследований

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях для врачей Нижегородской и Кировской областей, Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004), VIII Межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2004), на совещаниях врачей службы медицинского обеспечения Горьковской железной дороги, филиала ОАО «Российские железные дороги», на научно-практической конференции «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), опубликованы и обсуждены в материалах ежеквартального научно-практического журнала «Нижегородский медицинский журнал» (Нижний Новгород, 2006)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений Работа изложена на 145 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 4 рисунками, 30 таблицами Библиографический список содержит 223 названий работ, из них 124 отечественных и 99 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения задач исследования были определены четыре субъекта РФ, находящиеся в границах одного из наиболее развитых в промышленном отношении регионов РФ - в Приволжском Федеральном округе В целях обеспечения репрезентативности исследуемого контингента учитывались такие факторы как а) социально-экономический (опрос проведен в дотационных субъектах ПФО и субъектах - донорах, с разным уровнем жизни населения), б) этнографический, т е контингент опрошенных различен по национальному составу, в) географический и климатический (опрос проведен в северной, центральной, западной и восточной частях округа). Этим условиям отвечали следующие области, включенные в исследование Нижегородская и Кировская области, Чувашская республика и республика Татарстан В этих областях были созданы и изучены репрезентативные выборки, которые создавались пошаговым механическим способом Для создания репрезентативных выборок данных областей на первом этапе в каждом регионе было определено 10 центров (районов), в Татарстане - 12 центров, исходя из численности населения данных областей и республик Для определения шага - численность населения областей разделена на число 10 Случайным методом был определен первый район для проведения исследования Затем с помощью вычисленного шага определялись остальные районы (центры), в которых должно быть проведено данное исследование

Методом случайной выборки выбиралось из всего списка лечебно-профилактических учреждений района одно, в котором методом случайной выборки выбирались четыре терапевтических участка На каждом терапевтическом участке один врач исследовал 25 семей

Все врачи прошли специальную подготовку по заполнению документации Карта-вопросник заполнялась на каждого исследуемого Карта создавалась совместно с НИИ профилактической медицины МЗ РФ Фамилия, имя и отчество кодировались в рамках закона о правах пациента в соответствии с Хель-синской Декларацией от 1972 г

Сбор материала осуществлялся не более 30 суток в зимний период (февраль, начало марта) во временном суточном интервале от 8 00 до 14 00 часов

Карты-вопросники, заполняемые исследователями, включали в себя 136 вопросов адрес, (фамилия, имя, отчество кодировалось по этическим соображениям), дату рождения, возраст, анамнез и перенесенные болезни, данные клинического осмотра респондентов измерялся пульс, давление на обеих руках в положении сидя, указывалась выраженность одышки и наличие отеков Артериальное давление измерялось трижды - в начале осмотра, через 5 и 15 минут после начала опроса, в положении сидя, указывались лекарственные средства, принимаемые на момент осмотра с уточнением доз и кратности приема препаратов При этом врачи-исследователи не имели права влиять на ответы респондентов, и в картах-вопросниках указывались те лекарственные средства, которые, по мнению респондентов, принимались для лечения АГ В карту записывались все лекарственные средства, которые называл или показывал пациент

Основным критерием установления диагноза являлось повышение АД (>140/90мм рт ст) при трехкратном измерении Степень АГ устанавливалась в зависимости от степени повышения АД в соответствии с классификацией уровней АД (ВОЗ/МОАГ, 1999) Согласно дизайну исследования степень АГ устанавливалась в случае отсутствия гипотензивной терапии или не достижения целевых уровней АД на фоне приема гипотензивных средств

Исследование было популяционным, проведенным в виде мониторинга Общее количество респондентов, включенных в исследование в 2002 году, составило 10 604 человека, из которых в Нижегородской области - 2 891 человек, в Кировской области - 2 093 человека, в Чувашской республике - 3 085 и в Татарстане - 2 535 человек

В 2002 году был проведен опрос 106-ти врачей-терапевтов и кардиологов, работающих в различных лечебно-профилактических учреждениях В Нижегородской области опрошено 28 врачей, в Кировской области - 24 врача, в Чувашской республике — 27 и в Татарстане - 27 врачей Опрос проводился с помощью анкет, содержащих вопросы об особенностях использования врачами антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ

На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученных результатов Для этого использовались различные методы описательной и аналитической статистики средние арифметические значения и стандартные ошибки средних значений (М±т), относительные показатели и стандартные ошибки доли Анализ качественных признаков осуществлялся с помощью непараметрического метода - х2 Для оценки статистической значимости различий сравниваемых показателей двух групп использовался t-критерий Стьюден-та Для оценки статистической значимости различий полученных данных использовались общепринятые критерии значимости (р<0,05,р< 0,001 и р<0,001) (ФлетчерР ссоавт, 1998)

Оценка результатов исследования проводилась с использованием алгоритмов статистического анализа, реализованных в специализированных прикладных программных пакетах («BIOSTAT» и «Statistica W 6 0»), в операционной среде Windows ХР Pro на персональном компьютере IBM PC

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного анализа распространенности АГ по популяциям было выявлено, что наибольшими данные показатели оказались в Нижегородской и Кировской областях (42,9% и 41,1% соответственно). Кроме тот, они статистически значимо отличались от показателей распространенности, полученных в Чувашии и Татарстане. (33% и 32,2% соответственно) (рис.1).

Согласно данным литературы, распространенность АГ в Европейской части России составляет 39,7%. Следовательно, распространенность изучаемого заболевания в популяциях Нижегородской и Кировской областей оказалась выше.

Нижегородская Кировская Чувашия Татарстан

область область

Р и с. 1. Распространенность артериальной гипертонии в Нижегородской, Кировской областях, республиках Чувашия и Татарстан в 2002 г.

Примечание: р2 - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Чувашии; р3 - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана: р4- достоверность различий между показателями Кировской области и Чувашии; р;- - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана.

Различия, полученные в результате исследования, необходимо оценивать с различных позиций. С одной стороны, распространенность АГ - это. безусловно, негативный показатель, косвенно свидетельствующий о низком уровне проводимых мероприятий по профилактике и лечению данного заболевания, с другой стороны, это показатель, который может отражать уровень диагностических возможностей региона, проведения мероприятий го раннему выявлению больных АГ, диспансеризации, реализации Национальных программ, настороженности врачей.

Во всех четырех популяциях распространенность АГ среди женщин оказалась выше, чем среди мужчин, что еще раз подтверждает уже имеющиеся данные литературы о том. что женщины болеют АГ чаще, чем мужчины.

По сравнению с данными исследований репрезентативной выборки Европейской части России (35,4% случаев Среди мужчин и 42,5 % случаев среди женщин), в Нижегородской и Кировской областях распространенность АГ по полу оказалась выше (среди мужчин - 37,1% и 37,6% случаев соответственно, среди женщин - 47,1% и 43,7% случаев соответственно).

В Чувашии и Татарстане данные показатели вновь оказались ниже, чем в репрезентативной выборке Европейской части России (рис.2).

100

75

% 50

О

Нижегородская Кировская Чувашия Татарстан

область область

р 20,001 р4<0,001

V

S Женщ нны О Мужчины |

Р и с. 2. Распространенность артериальной гипертонии в Нижегородской, Кировской областях, республиках Чувашия и Татарстан в 2002 г. среди мужчин и среди женщин (%)

Примечание: р: - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Чувашии; р3 - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана; р4 - достоверность различий между показателями Кировской области и Чувашии; р, - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана.

Учитывая общепринятые факторы, влияющие на распространенность АГ, необходимо отметить тенденции в исследуемых популяциях, связанные с распространенностью данного ■заболевания в различных возрастных группах, которые, возможно, прямо или косвенно влияют на общую картину. В Нижегородской области максимальное значение распространенности АГ отмечалось в возрастной группе от 40 до 49 лет (22,7% случаев), то есть среди лиц молодого и трудоспособного возраста. Высокие значения данного показателя были характерны также для возрастных групп от 50 до 59 лет (21,1% случаев) и 60-69 лет (21,5% случаев) (рис. 3).

•» " Ниже городская область — » Кировская область Возраст

Чувашия «»»»»»"Татарстан

Р и с. 3. Распространенность артериальной гипертонии в Нижегородской, Кировской областях, республиках Чувашия и Татарстан в 2002 г. по возрасту.

Примечание: р< - достоверность различий между показателями Нижегородской и Кировской областей; р: - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Чувашии; р5 - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана; р^ - достоверность различий между показателями Кировской области и Чувашии; р(1 - достоверность различий между показателями Чувашии и Татарстана.

Данные, полученные при анализе репрезентативной выборки Чувашии, также характеризовались высокими значениями распространенности А Г уже в группе от 40 до 49 лет (20,5% случаев), с нарастанием до 21.0% в группе от 50 до 59 лет и пиком в группе от 60 до 69 лет (23,7% случаев). Резкое снижение значений данных показателей в обеих популяциях отмечалось в группах пациентов от 70 до 79 лет (18,6% и 16,5% соответственно). Подобная динамика распространенности АГ в различных возрастных группах, но с некоторыми особенностями выявлена и в популяциях Кировской области и Татарстана.

Исходя из полученных результатов, можно предполагать «утяжеление» течения АГ в Нижегородской области и Чувашии. Эти предположения находят косвенное подтверждение при анализе структуры распространенности АГ по степеням (табл. I - табл. 3).

Таблица 1

Распространенность артериальной гипертонии 1-й степени среди больных в Нижегородской, Кировской области, Чувашской республике и в республике Татарстан в зависимости от пола по данным репрезентативных выборок 2002 г. (%)

Пол Нижегородская Кировская Чувашская Татарстан Р

Мужчины 21,29±1,16 21,86±1,41 20,65±1,27 22,86±1,47

Женщины 24 76±1,23 27,09±1,52 26,75±1,39 31,05±1,62 рз<0,001 рй<0,05

Оба пота 46,05±1,42 48,95±1,70 47,39±1,57 53,91±1,74 Рз<(),0()1 р5<0,05 Рб<0,01

Примечание р3 - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана, р5 - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана, р6 - достоверность различий между показателями Чувашии и Татарстана

Частота случаев выявления больных АГ 1-й степени в Нижегородской области и в Чувашии (46,0% и 47,4% соответственно) меньше, чем в Кировской области и Татарстане (49,0% и 53,9% соответственно) Данные различия являются статистически значимыми

Таблица2

Распространенность артериальной гипертонии 2-й степени среди больных АГ в Нижегородской, Кировской области, Чувашии и Татарстане

в зависимости от пола по данным репрезентативных выборок 2002 г (%)

Пол Нижегородская Кировская Чувашская Татарстан Р

Мужчины 9,19±0,82 10,93±1,06 П,50±1,00 12,22±1,15 р3<0,05

Женщины 22,02±1,18 19,42±1,35 18,58±1,22 16,87±1,31 р3<0,01

Оба пола 31,21±1,32 30,35±1,57 30,09±1,44 29,10±1,59

Примечание р3 - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана

Среди всех больных АГ больные с уровнем АД выше 160-179 и /или 100109 мм рт ст (АГ 2-й степени) с примерно одинаковой частотой 29,10% - 31,21 % встречались во всех проанализированных регионах (без значимых различий) При изучении распространенности АГ 3-й степени, наибольшие значения были выявлены в Нижегородской области и Чувашии (16,9% и 14,6%) В Кировской области и Татарстане эти показатели составили соответственно 12,7% и 11,7% случаев

ТаблицаЗ

Распространенность артериальной гипертонии 3-й степени среди больных в Нижегородской, Кировской области, Чувашской республике и в Татарстане в зависимости от пола по данным репрезентативных выборок 2002 г. (%)

Пол Нижегородская Кировская Чувашская Татарстан Р

Мужчины 4,52±0,59 3,72±0,65 4,82±0,67 3,42±0,64

Женщины 12,34±0,93 8,95±0,97 9,73±0,93 8,31±0,97 р,<0,05 Рз<0,01

Оба пола 16,85±1,0б 12,67±1,13 14,55±1 11 11,74±1,13 Р1<0,05 Рз<0,01

Примечание р] - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Кировской области, р3 - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана

Весьма важными критериями, влияющими на эпидемиологическую обстановку по АГ, являются охват больных антигипертензивной терапией в совокупности с показателем эффективности лечения, то есть достижения целевых уровней артериального давления

Полученные результаты нашего исследования указывают на достаточно высокие показатели охвата больных АГ антигипертензивной терапией Так, в Нижегородской области данный показатель составил 51,9% случаев, в Кировской области - 53,5%, в Чувашской республике - 46,4% и в Татарстане - 40,7% (рис 4)

Примечательно, что антигипертензивной терапией в большей степени были охвачены женщины В целом показатели охвата терапией среди женщин во всех выборках превышали показатели охвата среди мужчин в 2-3 раза

□ Не печатей В Лечатся

Р и с. 4. Охват терапией больных артериальной гипертонией в Нижегородской, Кировской областях, Чувашии и Татарстане по данным репрезентативных выборок 2002 г. (%)

Примечание: р: - достоверность различий между показателями Нижегородской и Чувашии; р; - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана; р.) - достоверность различий между показателями Кировской области и Чувашии; р5 - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана; р„ - достоверность различий между показателями Чувашии и Татарстана.

С утяжелением степени АГ охват больных антигипертензивной терапией возрастгт. Так, если минимальный показатель охвата терапией АГ 1-й степени составил по выборкам 29.3% (в Нижегородской области), то при второй степени АГ минимальный показатель составил 50% (в Чувашии), а при третьей степени-уже 62,8% (в Чувашии) (ряс. 5).

р.4<0,05

рз<о.о1

рЗ<0,05 р5<0,001 рв<Л СД.,

Нижегородская Кировская Чувашия

область область

Я1 степень ЕЗ 2 степень □ 3 степень

Татарстан

О !

Нижегородская Солдеть

Кировская область

Чувашия Татарстан

Р и с. 5. Охват терапией в зависимости от степени артериальной гипертонии по данным репрезентативных выборок в регионах РФ в 2002 г. (%)

Примечание: р, - достоверность различий между показателями Нижегородской и Кировской областей; р: - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Чувашии; рз - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана; р4 - достоверность различий между показателями Кировской области и Чувашии; р5 - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана: р6 - достоверность различий между показателями Чувашии и Татарстана,

При оценке показателей эффективности лечения в исследуемых популяциях были отмечены сравнительно низкие результаты. Наибольшими показатели эффективности лечения оказались в Чувашии и Кировской области и составили 17,2% и 15,0% соответственно. Для сравнения, в развитых странах, например в США, данный показатель составляет 34%. Наименьшими данные показатели оказались в Нижегородской области (11,3%) и Татарстане (12,9%), при этом необходимо учитывать, что показатели охвата больных антигипертензив-ноЙ терапией в указанных выборках - достаточно высокие (рис.6).

Нижегородская Кировская Чувашия Татарстан

область область

Р и с. 6. Эффективность лечения больных артериальной гипертонии в популяциях Нижегородской, Кировской области, Чувашии и Татарстане по данным репрезентативных выборок 2002 г. (%)

Примечание: р2 - достоверность различий между показателями Нижегородской и Чувашии

Анализ структуры антигипертензивной терапии показал, что более половины больных Татарстана (54% случаев) применяя« препараты, не относящиеся к классу антигипертензивных средств. Минимальным данный показатель оказался в Кировской области и составил 23,9% случаев (рис. 7).

В структуре терапии АГ в указанных выборках большой процент составляли негипотензивные средства: спазмолитики. НПВС, биологически активные добавки, препараты растительного происхождения и другие.

Нижегородская Кировская Чувашия Татарстан

область область

|В Гипотензивные □ Негилотенаивные

Р и с. 7. Структура терапии, применяемой больными для лечения АГ в Нижегородской, Кировской областях, Чувашской республике и в Татарстане по данным репрезентативных выборок 2002 г, (%).

Примечание: р| - достоверность различий между показателями Нижегородской и Кировской областей; р, - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана; р4 - достоверность различий между показателями Кировской Области и Чувашии; р, - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана; р6 - достоверность различий между показателями Чувашии и Татарстана.

По-видимому, это связано с широкой пропагандой данных препаратов в средствах массовой информации, а также с низкой информированностью пациентов о своем заболевании низкой медицинской информированностью в целом.

Прослеживается закономерность изменения структуры антигипертензив-ной терапии во всех выборках в зависимости от степени АГ. При первой степени АГ в Нижегородской области препараты, не относящиеся к антигипертен-зивным, использовали 48% пациентов, при второй степени АГ - 39,2%, а при третьей степени - 20,2%. 13 других выборках отмечалась сходная динамика. С утяжелением степени АГ увеличивалась доля использования гипотензивных средств, соответственно уменьшалась доля применения негипотензивных средств. Так, при третьей степени АГ в Кировской области препараты, не относящиеся к антигипертензивным, применялись в 3,5% случаев, в Чувашской республике ■- в 9,9% случаев, в Татарстане в 8,7%. Однако, следует отметить, что при увеличении доли использования антигипертензивных средств с утяжелением степени АГ во всех исследуемых выборках, число эффективно леченных оставалось на низком уровне.

В результате проведенного нами исследования структуры применяемой ант и г и п е рте т и в но й терапии по данным репрезентативных выборок Нижегородской, Кировской областей, Чувашии и Татарстана за 2002 год, было уста-

коалено, что наибольшее предпочтение пациентов отдавалось группе ингибиторов АПФ (иАПФ). В Чувашской республике иАПФ использовались в 47,7% случаев, в Кировской области - в 37,5%, в Татарстане - в 33,6%, в Нижегородской области - в 32,6% случаев (рис. 8). Полученные результаты совпадают с данными Российских исследований, которые указывают, что наибольшее предпочтение из всех групп отдается именно ингибиторам АПФ. Так. в исследовании ПИФАГОР И, при изучении приверженности пациентов с АГ к гипотензивной терапии, данная группа препаратов также оказалась на доминирующих позициях.

н Нижегородская область □ Кироеская область □ Чувашия □ Татарстан

Р и с. 8. Структура применяемой антигштерте нз ив кой терапии по основным группам лекарственных средств в Нижегородской, Кировской областях. Чувашской республике и в Татарстане по данным репрезентативных выборок 2002 г. (%).

Примечание; иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БАБ - бета-адреноблокаторы; ЛК - антагонисты кальция; КП - комбинированные препараты.

В тех же территориальных субъектах наиболее часто назначаемыми врачами препаратами для лечения АГ, в том числе в составе многокомпонентных схем лечения, по данным проведённого нами опроса практикующих врачей были иАПФ (от 66,7% до 82,1%случаев в репрезентативных выборках) (рис.9).

а Нижегородская область Ш Кировская об пасть и Чувашия □ Татарстан

3 - я

г*« м Р^ЙП

А а. I V || о 3 I 1 1 5 в | 5 I

6! о §1 О в с Е'

• 1 с О. м И

Р и с. 9. Структура назначаемой врачами аНШГигтертензивной терапии по основным группам лекарственных средств в Нижегородской, Кировской областях, Чувашской республике и Татарстане по данным репрезентативных выборок 2002 г.(%).

Примечание: иАПФ - ингибиторы ангиогензинпревращаюшего фермента: БАС - бета-адрен об локаторы; АК - антагонисты кальция.

Частота применения бета-адреноблокаторов (БАБ) в репрезентативных выборках согласно приверженности к антигипертенз ив но й терапии оказалась разлтной. Так, к Нижегородской области БАБ применялись в 18,3% случаев, в Кировской области - в 23,4%, в Чувашии - в 10,9%, в Татарстане - в 17,4% случаев. Результаты опроса врачей также указывали на неоднозначные данные частоты назначения БАБ в терапии АГ. Наибольшая приверженность врачей наблюдалась и Нижегородской и Кировской областях (70,4% и 75% соответственно), меньшая в Чувашии и Татарстане (30,4% И 35,7% соответственно).

При анализе структуры применяемой терапии БАБ, было выявлено, что в репрезентативных выборках частота применения атенолола оказалась высокой. Наибольшая приверженность отмечалась в Кировской и Нижегородской областях (16,1% и 10,5% случаев соответственно). В Чувашии и Татарстане атенолол применялся в 6,2% случаев. Особенностью явилось и то, что в Татарстане достаточно часто использовался пропранолол - в 9,9% случаев. В других выборках пропранолол использовался относительно реже: в Нижегородской и Кировской областях 1,8% и 1,9% соответственно, в Чувашии - в 4,2% случаев. Также редко использовался и метопролол: в Нижегородской и Кировской областях - 6% и 4,8% соответственно, в Татарстане - 1,3%, а в Чувашии - лишь в 0,1% случаев. Данные факты свидетельствуют о существовавшей приверженности пациентов к так называемым «старым» БАБ (пропранолол, атенолол).

Вместе с тем, по результатам опроса врачей по приверженности к назначению гипотензивных препаратов, в том числе в многокомпонентных схемах, отмечалась высокая частота назначения «новых» БАБ Так в Татарстане лидерами явились небиволол (89,3% случаев) и бисопролол (71,4% случаев) Мето-пролол и атенолол назначались сравнительно реже (57,1% и 46,4% соответственно) В Чувашии наибольшая приверженность врачей отмечалась к бисопро-лолу (60,9% случаев) Небиволол и метопролол назначались в 39,1% случаев, атенолол - 17,4% В Кировской области наибольшая частота назначения была у бисопролола (87,5%), метопролол назначался в 83,3%, небиволол - в 66,7% случаев Сравнительно реже назначался атенолол — в 37,5% случаев В Нижегородской области наибольшим явилось назначение метопролола (62,9% случаев), а бисопролол и небиволол назначались в 59,3% и 40,7% случаев соответственно Сохранилась высокая приверженность к назначению атенолола - в 48,2% случаев В целом же, во всех регионах отмечалась динамика приверженности практических врачей от «старых» к современным препаратам группы БАБ

Результаты проведенного нами исследования выявили неадекватно редкое применение диуретиков в составе гипотензивной терапии во всех репрезентативных выборках В Кировской и Нижегородской областях эти цифры составили 16,3% и 13,8% соответственно Еще меньшими они оказались в Татарстане и Чувашской республике (11,9% и 10,3% случаев соответственно) По данным литературы, диуретики, в качестве препаратов «первого ряда», предлагаются для лечения всеми современными рекомендациями

По результатам опроса врачей о назначении диуретиков, в том числе в составе многокомпонентной терапии, выявлено, что в Кировской области предпочтение данной группе гипотензивных препаратов отдается в 66,7% случаев, в Нижегородской области и Татарстане - в 40,7% и 28,6% соответственно Сравнительно низкий данный показатель зафиксирован в Чувашии - 21,7%

В структуре терапии АГ диуретиками в репрезентативных выборках ин-дапамид чаще других препаратов применялся лишь в Кировской и Нижегородской областях (в 7,3% и 5,1% случаев) В Чувашии и Татарстане предпочтение индапамиду отдавалось лишь в 1,1% случаев Гипотиазид наиболее часто использовался в Кировской области (5,6%), в остальных выборках - от 3,2% до 4% случаев Фуросемид, который вообще не рассматривается как гипотензивное средство длительного применения, в Татарстане применялся в 6,6% случаев В других выборках также имело место применение фуросемида - от 2,5% (Кировская область) до 4,3% (Нижегородская область и Чувашия)

По результатам опроса от 52,2% до 78,6% врачей во всех исследованных регионах назначали индапамид в различных комбинированных схемах терапии АГ Лишь в Кировской области предпочтение отдавалось гипотиазиду

Весьма интересными оказались результаты исследования, свидетельствующие об относительно низких показателях применения антагонистов кальция (АК) в терапии АГ во всех репрезентативных выборках Лишь в Чувашии препаратам данной группы отдавалось предпочтение в 21,1% случаев В остальных регионах исследования данный показатель не превышал 9%, а в Ниже-

городской области — составил всего 2% случаев По результатам опроса врачей сравнительная частота назначения АК при АГ также была невысокой (от 30,4% до 50%), относительно других групп гипотензивных препаратов

При изучении результатов исследования отмечался очень низкий процент применения комбинированных гипотензивных препаратов во всех репрезентативных выборках (0,2%-0,9% случаев)

В исследуемых репрезентативных выборках частота применения препаратов центрального действия, снижающих АД, оказалась относительно высокой Так, а2-адреномиметик клонидин в Кировской области использовался в 6% случаев, в Татарстане - в 3,2% случаев, в Нижегородской области и в Чувашской республике — в 3% и 2% случаев соответственно Исключительно высокой оказалась частота применения препаратов раувольфии во всех выборках, особенно в Нижегородской области (29,4% случаев) и в Татарстане (24,8% случаев) Несколько ниже она оказалась в Кировской области и в Чувашии (8,6% и 7,4% соответственно) По данным опроса врачей в Нижегородской и Кировской областях частота назначения данных лекарственных средств (всех групп в целом) составила 11,1% и 4,2% случаев соответственно, при этом в Чувашии и Татарстане препараты этих групп вообще не назначались Однако, при опросе врачей в разделе анкеты с предложением самостоятельно перечислить наиболее часто назначаемые гипотензивные препараты в том же Татарстане клонидин фигурировал в 10,2% случаев, в Нижегородской области - в 25,93% случаев, в Кировской области - в 8,33% случаев

К сожалению, подобная ситуация оказалась не единичной Не всегда групповая принадлежность препарата ассоциировалась у врача с его торговым названием Так, по результатам опроса врачей, было выявлено, что приверженность к назначению группы а-адреноблокаторов для лечения АГ в Кировской области и Чувашии составила 4,2% и 4,4% случаев соответственно В Нижегородской области и Татарстане — не назначались Однако, в структуре наиболее часто назначаемых врачами гипотензивных препаратов во всех репрезентативных выборках был указан доксазозин В Нижегородской области и в Татарстане -в 11,11% и 14,3% случаев соответственно, в Кировской области и Чувашии — в 25% и 4,4% случаев соответственно

По данным опроса практических врачей, была выявлена относительно высокая частота назначения препаратов группы блокаторов рецепторов к ан-гиотензину II (АТ II) в Нижегородской и Кировской областях (11,1% и 8,3% случаев соответственно) В Чувашии и Татарстане эти лекарственные средства в структуре антигипертензивной терапии указаны не были Кроме того, согласно результатам опроса пациентов, блокаторы рецепторов к АТ II не применялись ни в одном из исследуемых субъектов РФ

Проведенный в исследовании анализ суточных доз основных препаратов, применяемых пациентами и назначаемых врачами, выявил, что практически все лекарственные средства применялись и назначались в малых и умеренных дозах К примеру, наиболее часто применяемые препараты группы иАПФ - кап-топрил и эналаприл, были рекомендованы в дозах 50,0-100,0 мг/сут и 20,0-40,0 мг/сут соответственно При этом каптоприл в Нижегородской и Кировской об-

ластях назначался в суточных дозах 33,65 мг/сут и 46,88 мг/сут соответственно Лишь в Чувашии и Татарстане каптоприл назначался в рекомендованных суточных дозировках (62,50 мг/сут и 60,42 мг/сут соответственно) Во всех исследуемых субъектах каптоприл применялся пациентами в недостаточных суточных дозировках (Нижегородская область - 49,66 мг/сут, Кировская область -44,89 мг/сут, Чувашия - 34,38 мг/сут, Татарстан - 44,17 мг/сут) Сходная ситуация наблюдалась при анализе назначения и применения эналаприла согласно рекомендациям эналаприл назначался только в Кировской области (20,83 мг/сут ), в Нижегородской области, в Чувашской республике и в Татарстане - в ннзких суточных дозировках (15,48 мг/сут, 15,36 мг/сут и 18,18 мг/сут соответственно) Пациенты применяли эналаприл в еще более низких суточных дозировках в Нижегородской и Кировской областях - 14,47 мг/сут и 9,33 мг/сут, в республиках Чувашия и Татарстан - 10,13 мг/сут и 11,02 мг/сут В целом, подобная ситуация отмечается во всех группах наиболее часто назначаемых и применяемых гипотензивных препаратов Исключением может быть применение пациентами Нижегородской области гипотиазида в нерекомендованной высокой суточной дозировке (33,35 мг/сут ), тогда как назначение врачей составило 21,88 мг/сут, что совпадает с рекомендациями Это может служить еще одним примером самопроизвольного использования пациентами лекарственных препаратов, либо увеличение ими назначаемых дозировок Сходные тенденции отражены и в других исследованиях, проведенных в России

Анализ схем и режимов применяемой гипотензивной терапии в исследуемых репрезентативных выборках показал их несоответствие современным представлениям о тактике лечения АГ Было выявлено, что в большинстве случаев терапии АГ больными применялся один препарат Так, во всех репрезентативных выборках приверженность к монотерапии отмечалась в 55,9%-66,2% случаев

По данным литературы, монотерапия, независимо от механизма действия используемых препаратов, позволяет достичь оптимального снижения АД только у 31%-50% больных, преимущественно с начальной степенью АГ и требует поиска оптимальных лекарственных средств и доз, что приводит к низкой приверженности к лечению со стороны пациентов Поэтому можно предположить, что одной из причин низкой эффективности антигипертензивной терапии в исследуемых выборках явилась недопустимо высокая приверженность пациентов к монотерапии (рис 10)

рзсо.06

Нижегородская Кировская Чувашия Татарстан

область область

я Ионотерапия ЕЭ двухкомпоиентнан терапия

а Тремкмиюнекгная терапия О Четырежомпонентвак терапия

р и с. 10. Схемы применения аншгирертензивных препаратов в Нижегородской. Кировской областях. Чувашской республике и в Татарстане по данным репрезентативных выборок 2002 г. {%).

Примечание: р; - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Татарстана; р-- - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана; ре - достоверность различий между показателями Чувашии и Татарстана.

К тому же ряду причин ничкой эффективности лечения АГ можно отнести и приверженность к нерегулярному лечению (табл.4).

Таблица4

Регулярность применения антнгнпертензнвных препаратов в Нижегородской, Кировской областях, Чувашской республике и и Татарстане по данным репрезентативных выборок 2002 г. (%)

Регулярность терапия Области Р

Нижегородская Кировская Чуиашня Татарстан

Постоянно 30,15± 1.68 4У,00±2.23 47.74±2.17 38.10±2,37 р,<0,№1 р2<0.001 р.,<0,01 р,<0.01 р„<0.01

Курсами 19,65±1.46 14.7 4± 1,58 14,66*1,53 19,52±1.93 Р1<0.05 р;<0.05

При Г101)Ь1- шении АД 50.20tl.83 36,25±2.15 37.59±2,10 42,38-12.41 р, <0.001 р2 <0,001 рз<0,05

Примечание: р,-достоверность различий между показателями Нижегородской и Кировской областей; р: - достоверность различий между показателями Нижегородской области и Чувашии; р:; - достоверность различий между по-

казателями Нижегородской области и Татарстана, р3 - достоверность различий между показателями Кировской области и Татарстана, р6 - достоверность различий между показателями Чувашии и Татарстана

При анализе режимов терапии выявлено, что в исследуемых репрезентативных выборках частота постоянного использования гипотензивной терапии оказалась наибольшей в Кировской области и в Чувашской республике, составляя лишь 49% и 47,7% случаев соответственно В Нижегородской области и Татарстане данные показатели составили 30,2% и 38,1% соответственно Большое количество пациентов во всех выборках предпочитали эпизодическое применение лекарственных препаратов, способных снизить уровень АД Только в случае повышения АД пациентами в Нижегородской области использовались ан-тигипертензивные препараты в 50,2% случаев, в Татарстане - в 42,2% случаев, в Чувашии - в 37,6% случаев, в Кировской области - в 36,3% случаев

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что низкая эффективность лечения больных в исследованных областях обусловлена высокой частотой применения «устаревших классов» препаратов, неадекватностью применяемых доз гипотензивных средств, приверженностью к монотерапии и курсовому лечению и. по всей вероятности, социально-экономическими проблемами Именно эти причины называются и большинством исследователей в качестве причин низкой комплаентности больных к лечению и низкой эффективности терапии

Одним из методов улучшения качества лечения с АГ можег служить программа, включающая в себя обучение пациентов, использование самоконтроля Это обучение должно начинаться в стационарах и в дальнейшем осуществляться в рамках специализированных «школ для пациентов», где проходил бы мониторинг, представляющий очный и заочный контакт с пациентами

ВЫВОДЫ

] Распространенность артериальной гипертонии в Нижегородской и Кировской областях (42,9% и 41,1% соответственно) сравнима и достоверно выше по сравнению с таковой в республиках Чувашия и Татарстан Среди женщин и мужчин в Нижегородской и Кировской областях она сравнима и достоверно выше по сравнению с данным показателем в республиках Татарстан и Чувашия Распространенность артериальной гипертонии 1-й степени оказалась максимальной в республике Татарстан Наибольшая распространенность артериальной гипертонии 3-й степени - в Нижегородской области и Чувашской республике

2 При достаточно высоком охвате гипотензивной терапией больных артериальной гипертонией (51,9% и 40,7%) выявлена очень низкая ее эффективность, достигающая 11,3% и 12,9% в Нижегородской области и республике Татарстан соответственно В Кировской области и Чувашии охват терапией составил 53,5% и 46,4%, а эффективность - 15% и 17,2% соответственно Женщи-

ньг достоверно чаще лечатся, чем мужчины, и число эффективно леченных больных артериальной гипертонией женщин, так же достоверно больше

3 Назначаемая терапия соответствует рекомендациям ВНОК по лечению артериальной гипертонии второго пересмотра 2004 года, но тактически остается высоким применение короткодействующих медикаментов

4 В структуре применяемых лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии на долю негипотензивных препаратов приходится от 23,9% случаев (Кировская область) до 54,0% случаев (республика Татарстан) С утяжелением степени артериальной гипертонии увеличивается доля гипотензивных средств в структуре лечения, что не сопровождается увеличением числа эффективно леченых пациентов

5 Основными гипотензивными средствами при лечении артериальной гипертонии являются ингибиторы АПФ Неадекватно редко применяются диуретики и бета-блокаторы Антагонисты кальция применяются эпизодически, за исключением Чувашской республики Остается высокой частота применения препаратов, содержащих раувольфию, во всех субъектах ПФО РФ Препараты применяются преимущественно в виде монотерапии курсами или при повышении артериального давления, что не позволит создать когорту эффективно леченных больных артериальной гипертонией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Считать целесообразным проведение фармакоэпидемиологических исследований предпочтений лекарственной терапии у населения для выявления больных, представляющих собой группу наибольшего риска в плане нерациональной фармакотерапии, с целью оптимизации и коррекции их лечения

2 Рекомендовать проведение фармакоэпидемиологических исследований для выяснения характерных ошибок при выборе и назначении лекарственной терапии, а также для выявления факторов, связанных с нерациональным применением препаратов, с целью последующей их коррекции

3 Низкое качество фармакотерапии артериальной гипертонии в амбулаторной практике свидетельствует о необходимости активного внедрения в регионах РФ современных принципов лечения, а также о целесообразности разработки образовательных программ, преимущественно для пациентов, с учетом выявленных особенностей

4 Для оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии необходимо периодически повторять региональные фармакоэпидемиологические исследования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сумина А В Анализ эффективности антигипертензивной терапии в отдельных регионах РФ в 2002 году / А В Сумина, В Б Кузин // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) -Москва -2007 -С 219-220

2 Сумина А В Распространенность артериальной гипертензии в отдельных регионах РФ по данным репрезентативных выборок 2002 г / А В Сумина // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - № 7 - С 200-203

3 Чуева Т О Анализ распространенности и терапии артериальной гипертонии в когортном исследовании Нижегородской области 1998-2000-2002 годов /ТО Чуева, А В Сумина, И В Фомин, В Б Кузин // Клиническая фармакология — от теории к практике Сборник научных трудов Под общ ред В А Батурина - Ставрополь -2005 - С 89-91

4 Сумина А В Анализ эффективности антигипертензивной терапии в Нижегородской области в 2002 году / А В Сумина, Т О Чуева, А Л Барсук, ТМ Конышкина, Л В Ловцова // Материалы Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» -Пермь -2004 -С 172

5 Чуева Т О Распространенность артериальной гипертонии Данные ко-гортной выборки 1998-2002 годов / ТО Чуева, А В Сумина, ИВ Фомин, В Б Кузин // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума — Н Новгород - 2004 — С 75-77

6 Сумина А В Дизайн когортного исследования в Нижегородской области в репрезентативной выборке за 1998-2000 годы / А В Сумина, Т О Чуева И В Фомин, В Б Кузин // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума - Н Новгород - 2004 - С 73-75

Подписано в печать 19 04 2007 Печать RISO 570 RZ Гарнитура Тайме Тираж 100 экз Заказ № 69

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» г Нижний Новгород, Трудовая, 6 Теч 36-86-40