Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология эпилепсии в оценке эффективности лечения у взрослых на амбулаторном этапе

'К

На правах рукописи УДК 616.858:615.036

Орехова Наталья Валериевна

□□3474543

Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология эпилепсии в оценке эффективности лечения у взрослых на амбулаторном этапе

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

0" 2т

003474543

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Власов Павел Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Елена Дмитриевна

Авакян Гагик Норайрович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, ул. Долгоруковская, д.4, строение 7 - кафедра истории медицины).

Почтовый адрес - 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент Хохлова Т.Ю.

Защита состоится

2009 года в_часов на заседании

Общая характеристика работы.

Актуальность.

Эпилепсия - хроническое заболевание нервной системы, одно из наиболее распространенных в мировой популяции, которым страдает около 50 млн. человек, или 0,5-1% населения мира (Hauser WA et al, 1993; WHO, 2001; Карпов В А,2002; WolfP,200ф.

Не ма юе одною припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаев причина смерги больных связана с пряступомэпштсии (Карюв В А, 1990; Гусев ЕИ,БурцГ.С, 1994; Hauser WA, 1995).

Анализ эпидемиологических исследований показал, что существует высокий уровень гиподиапюстики эпилепсии как в России, гак и за рубежш: от 464до 910 тью. человек не знают о своем заболевании, не обращаются за гкжющыо к эпилептологам (Zarrcffi ММ et aJ, 1999; Гест А-Б,2004; Гузева В И, 2004; Пструхин АС>1ухин ЮО,2006).

По результатам исследования АБГехг и ооавт, (2006) заболеваемость эпилепсией в РФ составила 17£9±6,86 на 100 тыс. населения.

Наблюдающийся во всём мире рост расходов на обеспечение здравоохранения, обусловленный увеличением ожвдааюй продопжитешюсщ жизни и внесением новых медицинских технологий, заставляет вести поиск рационального использования ресуроов. По мнению ведущих мировых эпилептологов, профилактических мер по гредотвращению развития эпилепсии не существует (Карлов В А, 1990; Devinsky 0,1996; Brafi MJD. et аЦ998; Авакян ГД, 2002; Гехг АБ,2002). Если для врачей основными являются вопросы эшшэтии, летения и прогноза, то для больных и их семей основными являются социальные аспекты заболевания, канесгво жия т, вопросы стоимости и эффективности терапии.

Фармакоэко! юмичссхис исследования позволяют определил, стоимость лечения с учетом его влияния на увеличение продолжительности и качества жизни бального (Гусев ЕИ., Белоушв ЮБ, Бойко АЛ, Гехт АБ, Тагарм юва МЮ., Чуканова ЕЛ,2003),

Анализ имеющейся отечественной литературы то клиникоэюэномичесжим исследованиям за последние 5 лег показал, что оригинальных отечественных разработок в этой области 1фзйне мало (Воробьёв ПА, Авксентьева MB, Юрьев АС, Сура MB, 2004) и лишь в последние годы стали появляться единичные работы на данную тему (Котов СВ. и ссавт,2008), что определило цель и задэки настоящего исследования.

1

Цель исследования

Оптимизация фармакотерапии пацияггов с эпилепсией на основе анализа клинико-экшомическш эффективности лечения в условиях специализированного амбулаторного приема.

Зддачи исслЕдоашия

1. Проанализировать эффективность и безопасность терапии эпилепсии с учётом процентного соотношения ремиссий, улучшений и показателей качества жизни.

2. Изучить структуру затрат, связанных с терапией больных эпилепсией, в соответствии оо схемой лечения.

3. Оценить преимущества и недостатки лечения оригш ильными препаратами и их аналогами.

4. Сравнить эффектиш гость терапии эпилепсии в мегаполисе РФ с данными, получеш гы-ми ранее.

Научная новизна

1. Впертые с фармакоокономических позиций проанализирована эффезсгавность терапии эпилепсии, проюдимой неврологами общей сеш и эпилетодагш в условиях специализирован! юго приёма

2. Проведён анализ «стоимость-полезность» с учётом прямых и непрямых затрат д ля широкого спектра противоэпилапических препаратов.

3. Впервые проведён фармакгошэюномический анализ «стоимостьоффективность» раздельно дтя работающих и неработающих пациентов с различными типами приступов.

4. Проведена оценка качества жизни по опросникам ООЫЕ-31 с применением стандартизированных «ключей» к данным тестам.

Практическая значимость

1. Проведенное исследование показало целесообразность ведения больных эпилепсией врачами, прошедшими шециатизировашуго подготовку по эпилегггалогни.

2. Показано, что коррекция терапии эпилептологом повышает эффективность лечения и достоверно улучшает показатели качества шы ш папиетш с эпилепсией.

3. Установлено, что использование противоэпилеггшческих препаратов посщдаей генерации, несмотря на их более высокую стоимость, дает медико-социальные преимущества,

2

компенсирующие прямую стоимость лекарственных препаратов за счет снижения затрат покутим сталям прямыхи непрямых рамодоа

4. Фармакоэксяюмичесжи! анализ показал, что основным критерием при выборе терапии служат показатели клт ической эффективности и качества жизни.

5. При достижении медигамаггозной ремиссии недопустимо изменение схемы лечения.

Личный вклад автора

Проведен анализ амбулаторных карг 1678 пациентов, направленных на консультацию к эпилапшогу копсулыашвнодаапкхлического центра или обратившихся самостоятельно к эпилептологу на кафедре нфвных болезней МГМСУ, у 1152 ш которых диагноз эпилепсия был гвдпкрждён, а также обследование, лечение и проспекты юе набшода ше 310 пациентов с различными формами эпилепсии.

В ходе исследования была проведена клиническая характеристика пациентов обсле-дуаюй группы, анализ терапии до и после сё коррекции эпилептологом, оценка результатов опросника по качеству жизни ООЫЕ-31, расчёт прямых и косвенных затрат на лечение эпилепсии, анатщ стоимости болезни, сравнительные фармакоэконсмические анализы по методам «стоимость-эффективность» и «сгоимоспикшезность», оценка эффективности вынуж-дапюй смены прспиваэпилапической терапии препаратами вальпроевой кислоты. Весь объём клинико-эганомических расчётов был проведен непосредственно автором работы.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в работу неврологических отделений ГКБ №6, кшеультаг тивного эпилапатогического кабинета КДЦ ГП №180, иогюльзуются для преподавания на кафедре нерйых болезней МГМСУ при обучении студентов, навд1отахтшатческого усовершенствования неврологов-эпилептологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты фармакгокм юмического анализа подтвердили, что схема терапии, предлагаемая эпилептологом, повышает ее эффективность и достоверно улучшает показатели качества жизни.

2. Использование оовремешых противоэпилегпических препаратов в режиме моно- и политерапии может повышал, прямые затраты на лечение, од нако непрямые затраты при этом снижаются в 2-3 раза

3. Изменение схемы лечения при досгитутой медикаментозной ремиссии недопустимо.

4. Эф(|хжтивносп» терапии эпилепсии, осуществляемой эпилептологом в РФ соответсту-ег средпесгатисшческим показателям, приводимым Международной прошвоопилептической лигой.

Апробация работы

Диссергационая работа была выполнена в соответствии с планом научно исследовшельскихребсггМГМСУ по проблеме26.04 (эпилепсия).

Основные положения диссертации были доложены на:

XXIX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ в 2007г, 3-см Российском конгрессе по детской эпилептологи в 2007 г, XXX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ в 2008 г. Материалы работы апробированы на клинической конференции кафедры нервных болезней МГМСУ 20 марта 2009 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печагаых работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ,

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, включающих клиническую характеристику паниапов в исследуемой группе, анализ эффективности терапии до и после коррекции, оценку показателей качества жизни, расчёт прямых и косвенных зафат на лечение, фармакоэкономические анализы «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность», оценку эффективности лечения оригинальными препаратами и аналогами, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель содержит 276 источников, из них 100 отечественных и 176 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 43 рисунками и д иаграммами.

Материалы и методы исследования

Материал диссертации составляют д анные обследования и наблюдали 1678 пациентов, проконсультированных амбулагорно эпилептологами, у 1152 из которых установлен диагноз эпилепсия. Группы рандомшированы по возраспюму, половому признакам, типу при-оупов (парциальные, генерализован! ше), форме эпилепсии (симптоматическая, фиптоген-ная, идиогигичсская). Среди всех пациентов с подтверждённым диапюэом заболевания жен-шины составили 57,9% (п=667), мужчины - 42,1% (п=485). Средний возраст пациентов составил 31 ^бЬбД лет при длительности заболевания 15,03±8j6 лег.

Критерии включения пациентов в исследование:

• Мужчины и женщины в возрасте старше 17 лет;

• Подтвсрждй н 1ый диагноз эпилепсии в соответствии с критериями Международной прспивоопилешической лиги, (ПАЕ, 1981.1989)

• Применение прспивоопилегпических препаратов не менее 1 года до обращения кэпилеггголзгу

В проспективном исследовании приняли учасше 310 человек, ссклветствуюших 1фи-териям включения и имеющие минимум двукратную явку на приём к эпилаюткяу: 96 (30,97%) мужчин и 214 (69,03%) жешщш. Средний возраст пациентов составил 29,818,7 лег при длтелыюсти заболевания 13,01±6,7 лет. При этом начало заболевания пришлось на возраст от 1 года до 69 лет и составило в средам 16.8±8,54лег.

Методы исследования

Огбор бальных проводился при непосредственном личном участии путём выявления пациентов с эпилепсией в ходе консультативного осмотра эгошешологом в КДЦ и на базе кь федры нервных болезней МГМСУ. У воех пациентов при первичном осмотре проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, неврологический осмотр, беседу с родственниками. Локализация эпшгегпогенного очага определялась по клинической картине приступа, данным ЭЭГ / ввдео-ЭЭГ-мониторинга и методов нейровизуализации (KT головного мозга, MPI).

Классификация приступов проводилась в соответствии с Международной классификации эпилептических припааков 1981 г (Киото, 1981).

Диашсо эпилепсии базировался на совокупности клинических, эдаароонцефалогра-фических и нейровизуализационных данных с использованием Международной классификация эпипепсий и эпилсгпических сицлромов (Ныо-Деии, 1989).

Результаты лечения оценивались по нескольким пунктам, соответствующим указанным во «введении в ЭК01 юмическую оца жу лечения эпилепсии» (ХарперДж. 1997).

Определение качества жизни как критерия эффективности медицинской немощи для пациентов каждой группы проводилось с использований« опросника для оценки качества жизни при эпилепсии (ООЫБ-31 версия 1.0).

Прошвоэпилешические препараты (ПЭП) назначались всем пациентам с учётом основных принципов выбора препарата: тип приступов, форма эпилепсии, эффекгав-носп/переносимость, противопоказания (ПАЕ, 2006). При недифференцированных припадках на первом этапе применялись вальпроаш.

При переходе с одного протвоэпилетического препарата на другой использовалась преимущественно альтернативная монотерапия путем постепенного наращивания дозы второго препарата при сохранении дозы первого без изменений. При достижении терапевтической дозы второго препарата (прекратились припадки, либо концентрация его в крови достигла терапевтического уровня), доза первого препарата постепенно умеиьшатась. При этом замена бар&пурагов и бензодиазепинов производилась не быстрее, чем в течение 2-4 недель и более ввиду возможного развития синдрома отмены.

Для оценки ктпшко-экономической эффективности применения ПЭП был проведен фармакгокономический анализ с помощью следующих методов:

a) Анализ стоимости болезни

b) Фармакгокономический анализ «сгоимостьоффааивность» проводился по формуле:

СЕА=С/ЕГ=(0С+1СУЕ£

где СБА - соотношение «сгоимосгьоффективность».

Е)Су — это прямые затрате!, за которые взята годовая стоимость антиэпилетгаческих препаратов (ПЭП), принимаемых каждым больным соответственно до и после оптимизации терапии, на основании тарифов Государственно регистра лекарственных средств на июнь 2008 г.

ICy - непрямые затраты до и после оптимизации терапии.

Ef - эффективность лечения, за которую принят процент уменьшения количества приступов.

с) Анализ «стоимость-полезность»

Под полезностью (упшгарностыо) подразумевался эффект терапии, оцененный в полезности для здоровья, в данном случае - показатель QALY (quality - adjusted life - year)- год жизни с поправкой на его качество (Tamock IP, 1987).

Для расчета показателя QALY каждый год предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни в виде баллов от 0 до 1 по визуальной аналоговой шкале.

Ожидаемое количество лег жизни рассчитывалось с учётом средней продолжительности жизни в РФ (для мужчин и жяпцин), что на сегодняшний день оценивается как 67.7 лег.

CUA,=(DCi+iC^Uti иША2= (DQ+iQ)tJt2

где CUА^- показатель приращения затрат на единицу полезности (т.е, стоимость одного год а качественной жизни)

DC) и IQ .прямые и косвенные затраты до оптимизации терапии

DC2 и 1С2_прямые и косвенные затраты после оптимизации терапии

Щд-утшштарносгь (полезность) при 1-ой и 2-й схемах лечения

Клиническая оценка результатов:

Критерием оценки эффективности ПЭП принят показатель, отражающий снижение частоты приступов в процентном соотношении от исходной величины:

• 100% - абоагасга ея эффективность, медикаментозная ремиссия;

• >50%< 100%-достаточная эффективность;

• <50%-огсу1сгвиеэффек1а.

Атиэпилегаическая терапия расценивалась как эффективная при снижении приступов на 50% и более. Для оценки качества жизни использовался опросник по качеству жизни QOLIE-31, который заполнялся пациентом дважды (на первом визиге к эпилептологу и не ранее, чем через год после коррекции терапии).

При анализе прямых расходов на ведение больных учитывались затраты на амбулаторное лечение, включающие: стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год, а также учёт амбулаторной помощи - количество посещений невролога / эпилептолога в год

7

стоимость амбулаторных и инструментальных методов исследования в год, проводимых в том числс с целью выявления побочных эффектов проводимой терапии, плановые госпитализации пациента в сгацжяир в течение года, вызов СМП на дом, дополнительные врачебные консультации и ЭЭГ- исследование.

Стоимостные показатели оценивались по методике, принятой Межрсшонарной организацией «Общество фармакшкоюмических исследований» (МООФИ).

Стоимость лекарственных препаратов была взята из регистра цат на лекарственные средства РФ на июнь 2008 г. Для расчёта затрат на медицинские услуги использованы прейскуранта цен на амбулатор ше и стационарные услуга ГКБ №31, ГКБ№33 и МОНИКИ.

Полученные результаты были обработаны статистически на персональном компьютере на базе Intel® Соте™ 2 Quad CPU Q6600 под операционной системой Windows Vïsta™ Ultimate х64 SP1 с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Visual Studio 2008, Microsoft Office2007.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрического t-критерия Сшоденга в случаях, когда сравниваемые выборки принадлежали к нормальному распределению, непараметрического критерия Уилкоксона, Т-тесга для парных выборок и метода однофаетерного дисперсионного анализа в случаях выборок, не принадлежащих к нормальному распределению. Нормальность определялась для каждого показателя по критериям КолмогороваСмир юва/Лиллифорса, Шапиро-Уилка Офаботеа данных производилась с помощью пакетов программ Microsoft Excel ХР, Stait Plus 2008, Biostafis-tics 4.03. При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05, принятого для большинства медшоо-биалогических исследований. Тенденция к различию учитывалась i pi рО,06-0,09.

Результаты исследования Синдромальная и нозологическая структура эпилепсии у наблюдаемых пациентов

Изолированные простые парциальные приступы отмечались в 2$% наблюдений (п=9Х сложные парциальные в 8,7% (п=27), изолированные вторично - генерализованные - в 20,6% (п=64) случаев и первично - генерализованные в 18,7% (п=58). Сочетание двух и более

шшв приступов 47.7% (п=148). У 13% (п=4) пациентов не удаюсь точно дифференцировать тип приступов.

Сред! нацистов, принявших участие в исследовании. большую часть 44,9%, (п=139) составила группа с симгтгомапгческой парциальной эпилепсией. Больные с крипгогсююй эпилепсией составит 35.48% (п={ Ю), с вдюгюшчесшй эпилепсией - 19,68% (п=6 1).

В груше пациентов с агмтомагической парцдалыюи эпилепсией одной Из основных причин оказались посправшгические изменения гатошюго мозга 1225% (гК38). В меньшей степени в качестве тгшопгугичсских факторов были выявлены последствия нейроинфегаши, опухоли, перишгалыш патология (внутриутробные ннфекши, тшоксии, эктамеэодермалЕг ныедисплазии, кортикальные дисшшил, родовая травма).

Лобнодолевая локализация эпилешогеннош очага выявлена в 39,8%с1учаев (п=123), внеочнещооетая - 305% (п=%Х затылочная - 25% (л=9), теменная - 32% (п=Ю). У 232% (п=72) локализация эпилетогенного очага быта чётко устаноштсна по стфоне. Однако идентификация долевой принадлежности вызвала ■затруднения, тх эпшктпиформные знаки на ЭЭГ захватывали 2-3 доли полушария при отсутствии очаговых изменений при КТ и/или МРГ(риа 1)

Рисунок 1. Струюура 4»ка;1ьной эпшклош в соответствии с локализацией о чаш Анатом терапии, назначешюй иафодагами/пгакиафами впатикшнввыхи психоневрологических диспансерах, показат, что в целом, в режиме монотерапии, реглгме!¡тируемом ДлАЕ ййг «эздлой сшщпл начата лечения зшдакии, воода получали лечаие 68.71% пашапов (п=213). Из иих 4836% (п=103) - препараты труппы гарбамаэепина (КБЗ), вальп-рэатт.1 (ВП)—20,66% (п=44), а на долю «новых ПЭП» приходуюсь лишь 2р8% (п=8). При зюм из всего количества используемых азепинов в режиме мсмлсрапии - 88.6% составили

неуточпенная;

теменная; 3,20«

затылочная; 2,90%

долевая; ЗЯ.ВОЙ

непролонгированные формы (п=89), вальпроаты - 31,8% (п=14). Ретардные формы карбама-зепина принимати всего 6,57% пациентов (п=14), тогда как депакин-хроно и другие пролонгированные ватьпроаты - 68,2% (п=30). Комбинировать терапию двумя ШП получали 23,55% пациентов (п=73), тремя и более ПЭП - 7,74% (п=24). При этом не всегда можно было рационально объяснить принципы назначения дуотерапии, так как более чем у трет пациентов впоследствии удаюсь отменил, один ПЭП.

Чаще всего встречались комбинации карбамазепина с. да фенилом, фенобарбиталом, гексамвдином, клоназепамом и препаратами вальпроевой кислоты.

«Старые» ашюпилептические препараты использовались до оптимизации в 55,8% случаях (п=173), в том числе в ионотерапии у 23,76% пациапов (п=53), из них барбитураты составили 1129% (п=35) от общего количества обследуемых пациентов и бенэодиазепины -3,87% (п=12). ПЭП нового поколения до оптимизации использовались в монотерапии только у 2Д4% пациентов (п=5).

После коррекции лечения эпилептологам резко возросла доля ПЭП последней генерации. Так, на долю ламотрцджина стало приходился 13,23% (п=41), в том числе в ионотерапии 1,94% (п=б) в сравнении с 4,84% (п=15) и 0,97% (п=3) соответственно до огаимизации терапии. Топирамат стали получать 6,45% бальных (п=20), из них в монотерапии 129% (п=4) по сравнению с изначальными 4,52% (п=14) и 0^7% (п=3). Лидирующую позицию среда «новых» ПЭП занял левегироцегам (кеппра), назначение которой составило 21,6% от всех ПЭП (п=67), в том числе 9,03% (п=28) - в монотерапии. Для сравнения, до оптимизации эти цифры выглядели как 134% (п=6) и 032% (пК) соошслстасию.

В результате проведенной коррекции терапии увеличился объём применения базовых ПЭП: в 12 раза выросло шличеегю назначаемых препаратов карбамазепина при возрастании доли №о ретардированных форм в 2 раза, применение производных вальпроевой кислоты (ВК) увеличилось в 137 раза. В целом, закономерно, что препараты группы карбамазепина, являясь препаратами пергой очереди выбора при лечении парциальных эпилепсии, в 2 раза гфеобладаюг над остальными ПЭП. При их назначении в основном проводилась коррекция дозы. Для лечения первично - генерализованных приступов столь же закономерным было преобладание вальпроагов.

Доля ПЭПI очерет пьйора в целом юзроын с 80.96% до 85,48%, Количесто пациентов, получающих пролонгированные формы 1шы1ротм шштш.уветрвдосъ в 1.75 раза (от 20,6% до 36.13%), карбамазепина - в 2 раза (от 7,09% до 14,19%). На рис. 2 и 3 отражено соотношение ПЭП до и после коррекции.

леветирзцетали; окскарбазелин-

карбэмгзщпин;

Г"исупок 2. Соотношение наадаиемых ПЭП до коррекции терапии

0,92%

Рисунок 3. Октюшекиеназигнааиых ПЭП после коррекции тера] щи Уменьшение общего количества принимаемых ПЭП при более высокой эффекмвно сга лечения эпилептологом привело к ;,величснию объёма дуогершии (от 23,55% до 29,00%). Обьшить снижение процента ионотерапии при увеличении обьй-и применяемой дуотера-пии можно тем фактам, ЯЮ на приём к этила гталогу Попадали изначально те пациенты, у которых не удалось добиться ремиссии на уровне районных поликлиник и психоневрологических диспа! юеров. Процент политсрапии, напротив, удаюсь снизить с 7,74% До 5,16%. Фенобарбитал был использован в 5 раз реже (от 2935% до 5,8%), бензодиазепины - в 2,87 раза (от 13,87% до 4,84%), гидангоины - в 65 раз реже (с 839% до 129%), причём преимущественно в шлитерапии, основу которой составлял один из 11Э11 первого ряда. При этом

11

и бопшмнсгве случаев применение барбитуратов &Ш0 связано с развитием медикаментозной зависимости и невоамаж юстъю их отмены.

Основным недосшшм исходной терапии явилось то, что более в 80% наблюдений она проводилась с применением субгерапевтаческих дез ПЭП (в том чште нередки были схемы, в которых использовались по 3-5 ПЭП, часть из которых бььти представлены фермен-тивдуцирующими препаратами, и все при! шмалиеь в с^бтсрапеитических дозах). Достаточно часто н качестве инициальных ПЭП иотшьэевалш», i гепрошнгирсванные формы ПЭП, и «старые» ПЭП, обладающие более высоким риском побочных эффектов при сходной терапевтической эффективности.

Следующей причиной недостаточной эффективности инициальной терапии эпилепсии явилась неадекватно низкая дозировка, назначенного по показа] 1иям ПЭП (13,2%). В дальнейшем только увеличения дозы позватипю добиться желаемого терапевтичесшо эффекта Часто приходилось встречаться с назначением неврологами поликлиник ПЭП из группы бар-бшурагов и бенэодиазешнов (3935%). Также передо® на при»! к эпилептологу обращались пациенты, изначально получающие 2 прет apara необоснованно или тс, кому исходно был па-31 ичен ПЭП из шорой ipyj шы Bi.rí3opa Имела место также ятрогещая фармаксрезискяпкхль (7%), т.е., случаи, когда пациенту назначались ПЭП, изначально противопоказанные при данной форме заболевания.

Эффекты юсть терапии через 6 месяцев после ее коррекции эпилептологом саражет ia ira рис. 4. Медикаментозная ремиаия была достигнута у 5258% пациентов (гс=163). При злом общее количество приступов в год уменьшилось в 13,16раз(с255,6±999.бдо 19,4А75,9). Урежем приступов более чем на 50% удалось достичь у 42.58% пациентов (гг-132).

4!,5s5í

в мой

В 150К>100Й

Рисунок 4. Эффсклии юсть терапии после коррекции лечения эпилептологом

Терапия оказалась неэффективна всего у 6,1 % пациентов (пг-Щ. Их них двое впоследствии были напраштсны на оперативное лечение, Остальные систематически по таи или иным причиим агеазывагекъ принимать ПЗП s предписанных лет, ссылаясь па то, то районный невролог (или психиатр) «объяснил», что такая лота «очень велика и врелна.цш организма» и другие причины. Кроме тога, врачи районных поликлиник как правило неейуж-да™ с пациентами вопросы соблюдения обшего (приём алкоголя, депривацию сна) и мсяика-мешотюш(ре!уляр1юст1^дпигелыюсп.тфи&да ГОД, ихдозы) режимов.

Полученные результаты сопоставимы с публикуемыми мокнународными исследованиями (Hauser W.A., 1995; В redi е M.J., 2003; Аванцини Дж., 2005).

Трети напшх nai тиентов было предложено дважды заполнить опросник по качеству жизни QOUE-31 (на первом визиге к эпшктшху и не pai lee. чем через год после коррекции терапии). Катичествыная балльная оце?теа по показателям качества жизни подсчитывалаеь до и после оптимизации терапии. Динамика качества жизни на фоне оптимизации терапии заключалась в выраженном его улучшении по всем показателям к отражена на рис. 5-7.

к до пптимиэамии после оптимизации

Рисунок 5, Динамика показали юй качества жтгзии в группе пациентов с ремиссией

■ до оптимизации й после оятимтзцич

Рисунок 6. Динамита показателей качества жизни в группе иашекгов с уреженисм приступов более чем па 50%

60 I

I 55,05

• до оптимизации после оптимизации

Рисунок 7. Динамика показателей качества жкмш в группе папистов с недостаточной эффективностью терапии (мена; 50%)

Максимальный эффект отменен по критерию оценки здоровья ф=0,0001). Риультаты особолю показательны в связи с тем, что иош&даанис1гро13оаилосьс интервалом в год, и пациенты не могли помнить свои щзедьщущие ответы. Существенно С1 шзилось количество про-

14

блем (р=0,0001), улучшилось самочувствие (р=0,0004), уменьшилось воздействие приступов па способность к сосредоточению (p=0,00CW), к деятельности (р=0,02).

Согласно полученным результатам, качество жизни в целом оказалось пропорционально процапу урежения приступов. В группе пациентов с медикаментозной ремиссией наибольшего значения достигают показатели «оценки здоровья» (р=0,007) и «качества жизни» (р=0,018). У пациентов с неполной ремиссией, но урежением приступов более, чем на 50% превалируют те же показатели (р=0,008; р=0,0077), однако выше, чем в предыдущей группе оказалась оценка пациентами своего общего самочувствия (рЮ,03).

У тех больных, у которых количество приступов уменьшилось менее, чем на 50% превалирует повышение критерия «сяденка здоровья» (рЮ,008), и при этом достоверно (р<0,05) возрастают такие показатели, как «самочувствие) (р<0,05) и «способность к сосредоточению» (р=0,008), что объясняется снижением количества побочных эффектов при переходе от «старых» ПЭГ1 к «новым».

Для проведения клинико-экономических анализов рассчшывались прямые и непрямые затраты для каждого пациента по тарифам Государственного регистра лекарственных средств с учётом принимаемой им дозы препарата. Полученные данные шздегтельствуют, что прямые затраты закупки ПЭП на одного пациента в день при оптимизации терапии значительно возросли, составив в сред нем 74,41 руб. в сравнаши с исходными 32,22 руб. до коррекции лечения. Соотвеггствашо, если ранее они составляли 11760,3^2572руб. в год , то после коррекции составили 27159,65±32918,98 руб. в год.

В подгруппе пациентов с неэффективностью либо частичной эффективностью (от 50 до 100%) терапии вал икает необходимость в дополнительных методах обследования, и повторных (двукратных) госпитализациях с пряма iei шем дополнительной терапии. Минимальный набор уещуг в данном случае обойдётся в54755 руб. на человека. И это притом, что в расчёт принимались самые низкие тарифы.

При достижении стойкой ремиссии необходимый набор исследований значительно алфашается и даже с учётом обязательных инструментальных исследований и однократной госпитализации при том же тарифе составляет всего 22495 рублей на человека, что объясняется изменением структуры затрат.

В качестве непрямых затрат рассматривались расходы общества в свет с болезнью: производственные потери и оплата по листам нетрудоспособности ухаживающим за больным членам семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности.

1. Оплату дней нетрудоспособности определяли, исходя га 100% компенсации листа нетрудоспособности с учётом данных Росстага, согласно которым на момент окончания исследования средняя заработная шита в РФ составила233 тысяч рублей. Общая сумма рассчитывалась на 21 день (средняя длительность нахождения на больничном листе нациопов с эпилепсией), что составило 15783,87 руб на человека. При этом потеря ВВП за 21 день нетрудоспособности при 8-часовом рабочем дне составила 56365,68 руб.

2. Затраты на выплату пенсий по инващпрости раосчтывались с учётом того, чло пациент, включенные в исследование, являли® инвалидами Ш (89%) и П (11%) трупа Ратлер ежемесячной выплшы составил в среднем 1642Д42 р>б. В год соответственно, эта сумма составила 19706,9 руб. на одного пациента.

3. Стоимость производственных потерь, обусловленных временным отсутствием на роботе в связи с амбулаторными визитами (включая поездки, ожидание, приел врача, амбулаторное обследование) определялась из расчёга4 часа рабочего времени. Количество чаоов рабочего времени, не отработанных в связи с амбулаторными посещениями умпожати на стоимость продукции, вырабатываемой за 1 час среднестатистическим работающим жителем (335,51 руб). С учётом того, что за последний год до окончания исследования ВВП РФ оосга-вил 35,2% триллионов ргуйтей, а количество работающего населения в РФ - 51ф млн npi 250 рабочих днях в голу, производственные потери за 12 амбулаторных визитов в год составили 16104.64руб.

Таким образом, непрямые расходы для работающих пациентов составили 31 888,51 рубки, что сопоставимо с самыми высокими годовыми затратами на ПЭП.

Анализ «стоимости болезни»

Анализ стоимости болезни (cost of illness) проводился по формуле: СОИЭС+1С, ще COI - показатель стоимости болезни, DC - прямые зшреты, 1С - косвенные затраты. Для удобства оценки результатов рассчшывалась средняя стоимость лечения эпилепсии в исследуемой выборке по формуле: тариф= COI|+ COI2+ COI3+...+ COI/N, ще COIWA ji-

показатель стоимости болезни у 1-го, 2-го, 3-го, п-го пациентов, М-галичесгво пациентов, принятых в расчёт (п=310). Полученные результаты отражены в таблице 1.

Таблица 1. Сратняя стоимость леча 1ия Э1 ашепсии в год

Типпригвда Средам сгоимосп. лечашяэлшякш в год (руб.)

Ра&гаошис Неработающие

Д> ехпимшадо После отимшащт № огаимнзаиии После ошимшаиии

Пероично-гснералюовашые 9529939 80124,61 92449,95 6775436

Вгорично-генералгаоватые 97212,09 84006,43 87478,86 76528,79

Простые гарицатдые 90671,85 77099,28 77522Д7 61381,87

Сложные парциальные 90661,94 70141,М 79172^2 6638691

Полиморфные 98150,26 8Ш1,56 90153,21 8538058

Фармакоэкономический анализ по методу «стоимость-эффсктивность»

Анализ проводился по формуле, приведенной на странице 6.

Средние значения соопюшения стоимость-эффективность до и после оптимизации терапии составили: в группе больных с первично-генерализованными приступами соответственно для работающих пациентов 2667,96 и 841,53 (р<0,00001), для неработающих 2588,18 и 685,74 (р<0.05); с вторично-генерализованными приступами - 286423 и 878,94 (рО,00001) для работающих, 2577,46 и 1119,38 для неработающих (р<0,05); с простыми парциальными приступами - 2761,86 и 869,39 (р=0,0005) для работающих, 236132 и 686,13 для неработающих (р<0,05); со сложными парциальными приступами - 2664,18 и 738,75 (р<0,00001) для работающих, 2326.56 и 751,50 для неработающих (р<0,05); с полиморфными приступами -297637 и 954,62 (р0,0007) для работающих,2733,28 и 1034,78для неработающих (р<0,05).

Результаты анализа «стоимость-эффективность», отражены на диаграммах (рис.8,9).

! Ч. \ 954,62

После оптимизации ^ Я41.53

ЙЩ "8,75

к ж лй 2976,37

шЪ^'ШМШШШШт 2864,23

До оптимизации ' У/. шхр

рмошотшпммж « л64,15 761,36

X Полиморфные

к Вторично-генерализованные Первично-генерализованные ? Сложные парциальные Простые парциальные

1000 2000 ЗООО 4000

Рисунок 8. Показатель «стоимость - эффеюнвносгь» в группе работающих пациентов в соответствии с типом припадков (рО£)5).

После оптимизации

До оптимизации

Полиморфные

■ Вторично ген ерал изо ванные

* Первично-генерализованные

шСложные парциальные

* Простые парциальные

О 500 1000 1500 2000 2500 ЗООО

Рисунок 9. Показатель «стоимость - эффективность» в группе не работающих падаен-товфОЩ.

При этом фармащжа юмический показатель <<стоимостъ-эффекп11Шость>> напрямую зависит от рационального выбора ПЭП и адекватного подбора дозы. Полученные результаты свидегельсшукк о досговер! юм (р<0305) а шеении данного показателя в 2-3 раза как в группе работающих, так и не работающих пациентов.

Фармакозкойомический анализ по методу «стоимость-полезность» С помошыо данного анализа определялось соотношение стоимости лечения и сто полезности для пациента с цфеью шражения предпочтения при выборе противазшшентической терапии и/или возможных исходов заболевания.

18

Дтя этого рассчитывалось соопюшение полученной стоимости лечения к показателю качества жизни по выше приведенной формуле.

Под полезностью (утлигартюсшо) подразумевался эффект терапии, оцененный в полезности для эдировья, в данном случае - показатель ОАЬУ (фаШу-афвЫ Ме-уеаг)-год жизни с поправкой ¡1а его качество (Таппоск и, 1987 г.). Дли раечега показателя рАЬУ каж-дай гад предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни в виде баллов от 0 до 1 по вауагалой аналоговой шкале.

Ожидаемое южчестш лег жизни рассчитываюсь с учёгам средней продолжительна-сти жижи в РФ (для мужчин и женщин), что на сегодняшний день оценивается как 67.7 лег.

С учётом того, что средний возраст пациенгав, принявших участие в иссвдовании, был 30,7 лет. ожидаемое количество лет жизни составило в среднем 37 лег. а качество жизни до и после оптимизации терагми. определяемое по шкале, было оценено как 0,524 и 0.757 со-<ттетгтвент ИсходяШзпкданных, «полезность» составила 19,388.®и 28,009-послеоптимизации.

после: оптимизации ■ до оптимизации

Рисунок 10. Динамита коэффициента «стоимость-полезность» до и после оптимизации терапии у пациентов дня различных типов эпилептических приступов.

Как видно из представленной диаграммы (рис. ] 0), стоимость года качественной жизни составила до и после оптимизации терапии соответственно:

588694,86 руб. и 415565,17 руб. при тлшорфных приступах (р=0,0001; р<0,05); при вторично-генерализованных приступах (В11Т) 517130,63 руб. и 358562,08 руб. (рЮДЮЗ; р0.05); при простых парцнапьных (ПП) приступах 420367.18 руб. и 238207,93 руб. (р=0.0117; р<1,05); при сложных п^циапьных приступах (СПП) 561299,56 руб. и 342689,03

19

руб.(р=0,СГО7; р<0,05); при первично-генерализованных приступах (ПГП) 61471429 и 3921783(1 руб. (рЧ),0012; р<Ш5). При этом для работающих пациентов эта сумма составила 415394,12 руб и 290В 16,81 руб. сшгеегсгшню до- и после коррекции летения, для неработающих - 601839,05 и 406329,64 руб.

Что также подтверждает ректабеш кхлъ оптимизированной терапии в конечном итоге; несмотря на то, что нзначалы ые прямые saiparbi на ПЭП зна1 ютелыю возрастают.

В рамках исследования была изучеш эффективность ПЗП в результате вынужденной смены терапии препаратами валы1роевой кислоты в связи с изменениями в списке дополнительного лекарственного обеспечагия с ноября 2006 г. Для этого быта проанализирована труппа пациенпов, находящихся под наблюдением окружная эпилмггалога, в том чише явившихся напри»! с ноября 2006 г по марг2007 г. Всего па учёте на тот момент Грамши состояло 493 пациента. Из ¡сих 122 человека (24,7%) получали лечение препаратами вапьпроевой кислоты: 98 больных (803%) - в ионотерапии, 24 пацие) па - в комбинации с другими ПЭП. Среди 1шы!ршгав преобладал дашкин-хроно (60 человек). Монотерапию конвулексом юса-чапыю прохода™ 16 пациентов, вальпарин-хроно получали 7 и энюраг-хроно -19 человек.

В результате коррекции списков доЕюлнителыюго лекарственного обеспечения, с ноября 2006 г. депакин-хрено был исключён из списка. За ближайшие 4 месяца на ггрисм кэпи-лттологу из 60 пацкипов. получающих депакш, обратило«, 48 человек. Более трети гишен-тов(18 человек), 8 из которых находились в стадии медикаментозной ремиссии, обратились с просьбой выписать рецепт на право коммерческого приобретения препарата tjc. будучи в той или иной %кре проинформированы ранее о своем заболевании и НС лечении, боялись мкшгь терапию. Выбор ПЭП. назначаемого вместо депакина-хроио, был обусловлен наличием того или иного npcnsipara в каждой конкретной районной по.тиклишже, что отражено на рис. 11.

энкорат-хронй; lSti^.__

Рисунок 11. Проценшое распредскние препаратов вальпросвои кислоты в результат те вынуждеш юй замены

В течение первого мссяпд после смены терапии повторно к эпилептологу обратились 8 человек, что составило 26,6 (6)% от всех пациентов, кому депакш-хропо бьш заменен на другие ПЭП. Из общего числа больных, у которых была имении терапия, 16,6 (6)% (5 человек) были переведены на котшулекс с побочными явлениями (крапивница, диспепсические явления, учащение приступов), потребовавшими возврата к терапии депакином-хроно.

В результате, проведенное исследование выявило, что даже незначительная разница в биодоступности прошвоэпилепгических препаратов отрицательно сказывается на эффективности терапии и качестве жизни больных эпилепсией, приводя к выраженным побочным эффектам и даже обострению заболевания. Дело не всегда в переходе на дженерик. В нашем случае большинство побочных явлений возникло при переходе с одного оригинального препарата на другой. Всё это можно объяснить различием в фармакокинегике лекарственных препаратов одной группы и индивидуальной чувствительностью к ним. А за счёт увеличения непрямых затрат (дополнительные госпитализации, обследования, лечение побочных эффектов, стоимость дней нетрудоспособности) такой перевод на дженерики оказался ещё и экономически невыгодным, особенно с учётом того, что всё равно потребовал возврата к прежней терапии.

Полученные результаты в очередной раз свидетельствуют о необходимости соблюдения основных принципов фармакотерапии эпилепсии и взаимодействия между эпилептологами различных учреждений.

Выводы

1. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о более выоокой эффективности терапии после коррекции лечения эпилептологом, что позволило достичь медикаментозной ремиссии в 51,2% и уменьшить частоту приступов более, чем на 50% у 42,6% пациентов. Проводимая терапия неврологом на неспециализированном приеме приводила к урежению приступов у 36,5% бальных эпилепсией, случаев достижения ремиссий отмечено не было. При оптимизации противоэпилептической терапии наблюдалось достоверное улучшение практически всех показателей качества жизни (Р<0,001-0,05).

2. Анализ стругауры затрат показал, что при оптимизации терапии коэффициент «сгоимосга/эффектвносго) снижается в среднем в 2-3 раза независимо от типа эпижпшче-ских припадков, показатель «стоимоспЛюлезность» снижается в 1,5-2 раза, при этом прямая стоимость становится менее знэтимой в связи с существенным уменьшением косвенных затрат.

3. Использование прагивоэпилептических препаратов последней генерации, несмотря на их более высокую стоимость, дает медико-ооциаштые преимущества, компенсирующие прямую стоимость лекарственных препаратов за счет снижения затрат го другим сталям прямых и непрямых расходов.

4. Изменение схемы лечения при достигнутой ремиссии недопустимо. Вынужденная замена оригинальных прогивоэшстегпичнеских препаратов на их аналоги из группы вальпроагов привела к декомпенсации ремиссии в 26,6% и появлению побочных эффектов в 16,6%.

5. Эффективность терапии эпилепсии, осуществляемой эпилептологом в мегаполисе РФ соответствует показателям, приводимым Мемщународаой противгопилегпической лигой.

Практические рекомендации

1. Диапюстика и рациональная терапия эпилепсии у взрослых должш осуществляться вранами, подготовленными в области эпилатгологии.

2. Наряду с формой эпилепсии и типом припааюов критериями выбора терапии должны служить эффективность лечения и показатели качества жизни пациентов, поскольку затраты на прошвоэпилешичаские препараты компенсируются преимущественным снижением косвенных затрет.

3. В случаях достижения медикаметпозюй ремиссии и высокой эффективности терапии недопустима любая замена: оригинального препарата на аналог и обратно.

4. Полученные результаты фармакгоганомического анализа терапии, проводимой эпилептологами, мотуг быть использованы для рационального профильного распределения финандавых ресурсов структурами здравоохранапют.

Сносок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орехова НВ. «Сравнительный фармакгокономический анализ медикаментозного до-чашя эпилепсии до и после коррекции». МГМСУ Росзлрава. Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. 2007,294-295

2. Власов П.Н, Орехова НВ,АнтонюкМВ_ Филатова НВ. Эпилептические синдромы при нейроинфекциях. Сборник шучных трудов I Национальной конференции с международным участием «Нейроинфседии». 2007,18-20.

3. Власов ГШ, Орехова НВ, Антонток МВ, Филатова НВ. Побочные эффекты вальп-роатов. Материалы 3-его Российского конгресса по детской эпилептологии, М, 2007,3-4.

4. Власов 11.11, Шатрова E.BL, Орехова Н.В. Эффективность и переносимость терапии эпилепсии при вынужденной замене проттотпилсптнческнх препаратов. Лечащий врач №8,2007,76-77

5. Орехова НВ. «Эффективность и ффмакшкономические аспекты вынужденной смены терапии препаратами вальлроевой кислотьо). МГМСУ Росзлрава. Материалы XXX Юбилейной итоговой конференции молодых учёных. 2008,237-238

6. Власов П.Н, Аигонюк М.В, Орехова H.R, Гаспаряи НД Особенности эпилепсии в климактерическом периоде. Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова, №3,2008,47-52

7. Власов П.Н, Орехова Н.В, Шатрова E.R Эффективность и переносимость вальпроатов при их вынужденной замене. Фармагтека,2008, №5 (159), 91-94

8. П ЛВласов, I Ш.Орехова, Эффективность и переносимость терапии ватьпроатами при её вынужденной замене. Сборник научных трудов юбилейной конференции с международным участием «Депакину 40 лег. Движение успеха». 2008 г, 13-14

Список СОКРАЩЕНИЙ ВП-вальлроаш

ВГО-вприно-генералюованные приступы 11ЭП - противоэпилегтшческие препараты 11111-первично-генерализованные приступы 111И1 - простые парциальные приступы (JI111-сложные парциальные приступы Кда-нонсультативно-диапюстнческий цапр ЭЭГ - электрсопцефалэграфия СЕА - соотношение «стшмостьгоффасшвность»

ШАц- показатель приращения затрат на единицу полезности (стоимость одного года качественной жюни)

DC^-прямькзатратътдоигюсле оптимизации терапии

Ef - эффективность лечения (принят процагг умеиьша шя количества приступов)

1СЦ - непрямые зшраты до и после оптимизации терапии

ILAE-International League Agginst Epilepsy (Международная Прошвоэпилептичеасая Лига) QOLIE—quality oflife in epilepsy (качество жизни при эпилепсии) Шц_утлмарносгь (полезность) до и после оптимизации терапии WHO - World Health Organization

Подписано в печать:

10.06.2009

Заказ № 2269 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorefcrat.ru

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, которым страдает около 50 млн человек, или 0,5-1 % населения земного шара (Ramaratnam S. et al, 2003) .

Во всем мире заболеваемость эпилепсией составляет 0,5-0,7/1000 человек (Rosaty G. и соавт.,1990, Hauser W.,2000), распространенность 5-10/1000 человек. Не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения, а у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаев причина смерти больных связана с припадком (Карлов В.А., 1990, Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Hauser W., 1995).

Эпилепсия оказывает существенное влияние на состояние физического и психического здоровья человека, приводя к выраженному снижению качества жизни и значительным расходам системы здравоохранения и общества в целом (De Vivo D.C., Bohan Т.P., Coulter D.L., et al., 1998, Genton P., McMenamin J., 1998). Например, в США ежегодные затраты, связанные с утраченной трудоспособностью и оказанием медицинской помощи при данном заболевании, составляют около 12,5 млрд долларов в год, причем 85 % из них приходится на непрямые расходы, связанные с нарушением трудоспособности на производстве и в быту.

Анализ эпидемиологических исследований показал, что существует высокая вероятность наличия в России гиподи-агностики эпилепсии: от 4 64 до 910 тыс. человек не знают о своем заболевании, не обращаются за помощью к эпилептологам, не лечатся и не попадают в статистическую отчетность МЗ и CP РФ (Zarrelli М.М, Beghi Е, Rocca

W.A. с соавт. , 1999, Гехт А.Б., 2004 г., Гузева В.И., Скоромец А.А. , 2004) . И это характерно не только для России, но и для других стран.

По результатам исследования А.Б.Гехт с соавторами, в 200 6 г заболеваемость эпилепсией в РФ составила 17,59±6,86 на 100 тыс. населения.

Согласно медико-социальным исследованиям в России, около 63% зарегистрированных больных эпилепсией не получают рациональную противоэпилептическую терапию (Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С., Медников О.И.,2005). По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Более 75% из 4 0 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения (Белоусов Д.Ю., Мильчакова J1.E, 2002), несмотря на то, что длительность фармакотерапии эпилепсии должна составлять не менее 2-5 лет, а 30-40% больных вынуждены получать лечение пожизненно .

Исходя из оценки компании IMS (Intercontinental Medical Statistics), объем продаж противоэпилептических препаратов в России за 12 месяцев составил 72 238 миллионов долларов (на июль 2002 года в ценах компаний производителей). Надо отметить, что рынок растет довольно быстро благодаря увеличению доли больных, которые начинают лечиться более современными средствами. Заболевание и его фармакотерапия оказывают негативное влияние на разные стороны жизни, поэтому изучение качества жизни данной категории больных и разработка мер, направленных на ее улучшение, являются одними из главных задач организации медицинской помощи при эпилепсии.

Наблюдающийся во всём мире рост расходов на здравоохранение, обусловленный увеличением ожидаемой продолжительности жизни и внедрением новых медицинских технологий, заставляет вести поиск повышения эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения. Применение альтернативных методов лечения эпилепсии (хирургическое лечение, стимуляция блуждающего нерва, ке-тогенная диета) в России ограничено не только показа-нииями к их использованию, но их малой доступностью -единичные наблюдения. А по мнению ведущих мировых эпилептологов, профилактических мер по предотвращению развития эпилепсии не существует (Карлов В.А., 1990; Devinsky 0.,1996; ВгосИ М.СГ.О. et а1., 1998; Гехт А.Б., 2002). Такая постановка вопроса предусматривает определённые затраты на лечение эпилепсии с учётом постоянно растущего спроса и, как следствие, роста количества предлагаемых различными фармацевтическими компаниями противоэпилептических препаратов (ПЭП). Это разнообразие с одной стороны, расширяет возможности терапии, с другой - затрудняет выбор препарата, что диктует необходимость исследования противоэпилептических препаратов с позиции эффективности, переносимости и доступности. Комплексная оценка эффективности лечения должна включать показатели фармакоэкономики и фармакоэпидемио-логии. Экономическая оценка в настоящее время широко применяется с целью достижения максимальной терапевтической эффективности при наименьших затратах.

В последние годы наблюдается стремительный рост интереса к проблеме комплексного клинико-э кономиче ског о анализа в России. Целью экономической оценки является сравнение экономической и медицинской эффективности. 5

Эта цель базируется на предпосылке о том, что будучи ограниченными в денежных средствах, общество должно выбирать те медицинские стратегии, которые могут принести максимальный положительный результат. Помимо традиционного исследования терапевтической эффективности и переносимости оценка лекарственных препаратов включает обязательное стоимостное выражение. Принимая во внимание ограниченность ресурсов системы здравоохранения, что также учитывается при определении относительной эффективности альтернативных способов лечения наряду с терапевтической эффективностью, должно выбираться такое лечение, которое даст возможность достичь максимальных положительных результатов.

В отечественном здравоохранении потребность в фар-макоэкономическом анализе возникла ещё до появления самих результатов, которые бы носили полноценный характер. Поэтому возникший вакуум стал заполняться сведениями из зарубежных источников. Однако выяснилось, что прямая экстраполяция таких данных некорректна в силу существенных макроэкономических различий, отличий в законодательных и нормативных базах, объеме и структуре финансирования отраслей здравоохранения, в стандартах и подходах к оказанию медицинской помощи, а также в различной степени эффективности функционирования систем медицинского страхования. Несопоставимы уровни платежеспособности основной части населения различных стран и количество лиц, имеющих право на льготы. Все эти факторы послужили предпосылками к проведению и развитию отечественных фармакоэкономических исследований (Воробьёв П.А.,2004) .

Ещё одной важной особенностью, послужившей развитию фармакоэкономики, явилась проблема непатентованных препаратов. Этот вопрос многогранен, однако определяющими являются факторы стоимости и эффективности (Леонова Ю.Л., 2001). Безусловно, что стоимостный фактор выступает ведущим для основной части населения России. Анализ имеющейся отечественной литературы за последние 5 лет по клинико-экономическим исследованиям показал, что оригинальных отечественных разработок в этой области достаточно мало (Воробьёв П.А., Авксентьева М.В., Юрьев A.C., Сура М.В. «Клинико-экономический анализ», М., 2004), что и послужило поводом для развития данной темы .

Цель исследования

Оптимизация медикаментозной терапии у пациентов с эпилепсией и оценка клинико-экономической эффективности терапии на амбулаторном приёме у эпилептолога.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-экономические показатели исходной терапии эпилепсии, проводимой врачом-неврологом на неспециализированном приёме и после проведенной коррекции врачом-эпилептологом.

2. Проанализировать эффективность и безопасность терапии эпилепсии с учётом показателя качества жизни процента ремиссий и улучшений.

3. Изучить структуру затрат, связанных с лечением больных эпилепсией в соответствии со схемой лечения.

4. Оценить преимущества и недостатки лечения оригинальными препаратами и дженериками.

5. Сравнить данные эффективности терапии эпилепсии в Российском мегаполисе (г.Москва) с результатами международных исследований.

Научная новизна

1. Впервые с фармакоэкономических позиций проанализирована эффективность терапии, проводимой неврологами районных поликлиник и эпилептологами на специализированном консультативном приёме.

2.Анализ «стоимость-полезность» проведён с учётом прямых и непрямых затрат для широкой группы ПЭП.

3. Фармакоэкоэкономический анализ «стоимость-эффективность» впервые проведён отдельно для работающих и неработающих пациентов с различными типами приступов .

4.Проведена оценка качества жизни по опросникам <20ЫЕ-31 с применением стандартизированных «ключей» к данным тестам.

Практическая значимость

1. Исследование выявило необходимость ведения больных эпилепсией специалистами, регулярно проходящими курсы повышения квалификации по эпилептологии.

2.Проведенное исследование позволило оптимизировать терапию у взрослых больных с различными формами эпилепсии, улучшить эффективность лечения и качество жизни пациентов с эпилепсией.

3. С помощью методов фармакоэкономического анализа удалось показать, что использование ПЭП последней генерации, несмотря на их более высокую стоимость, дает достоверные медико-социальные преимущества, компенсирующие прямую стоимость лекарственных препаратов за счет снижения затрат по другим статьям (прямых и непрямых расходов).

4.Фармакоэкономический анализ противоэпилептической терапии с учетом особенностей клинической картины заболевания и качества жизни больных может применяться практическими врачами для выбора препарата и оптимизации терапии, а органами здравоохранения -для рационального расходования имеющихся финансовых ресурсов.

5.Полученные данные могут эффективно использоваться неврологами, психиатрами, медицинскими психологами, специалистами эпилептологических центров для оптимизации помощи больным эпилепсией.

Личный вклад автора

Проведен анализ амбулаторных карт 1678 пациентов, направленных на консультацию к эпилептологу КДЦ или обратившихся самостоятельно к эпилептологу на кафедре нервных болезней МГМСУ, у 1152 из которых диагноз эпилепсия был подтверждён, а также обследование, лечение и проспективное наблюдение 310 пациентов с различными формами эпилепсии.

В ходе исследования была проведена клиническая характеристика пациентов обследуемой группы, анализ терапии до и после её коррекции эпилептологом, оценка результатов опросника по качеству жизни <20ЫЕ-31, расчёт прямых и косвенных затрат на лечение эпилепсии, анализ стоимости болезни, сравнительные фармакоэкономические анализы по методам «стоимость-эффективность» и «затра-ты-полезность», оценка эффективности вынужденной смены противоэпилептической терапии препаратами вальпроевой кислоты. Весь объём клинико-экономических расчётов был проведен непосредственно автором работы. Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в работу неврологических отделений ГКБ №6, консультативного эпилептологического кабинета КДЦ ГП №18 0, используются для преподавания на кафедре нервных болезней МГМСУ при обучении студентов, на циклах тематического усовершенствования и специализированной - подготовки неврологов-эпилептологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Оптимизация терапии эпилепсии должна проводиться в интересах пациента, что является экономически выгодным для системы здравоохранения и государства.

2.Адекватная коррекция лечения эпилептологом практически всегда приводит к повышению качества жизни, даже при недостаточной эффективности терапии.

3. Использование всего спектра современных ПЭП может повышать прямые затраты, однако непрямые затраты при этом снижаются в 2-3 раза.

4. При достижении медикаменозной клиникоэлектроэнцефалографической ремиссии недопустимо вынужденное изменение тарапии.

Апробация работы

Диссертационая работа была выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ МГМСУ по проблеме 2 6.04 (эпилепсия).

Основные положения диссертации были доложены на: XXIX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ в 2007 г., 3-ем Российском конгрессе по детской эпилептологи в 2007 г., XXX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ в 2008 г. Материалы работы апробированы на клинической конференции кафедры нервных болезней МГМСУ 20 марта 2 009 года. Публикации: По теме диссертации обусловлено 8 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, обзора литературы, методов и материалов, результатов исследования, включающих клиническую характеристику пациентов в исследуемой группе, анализ эффективности терапии до и после коррекции, оценку качества жизни, расчёт прямых и косвенных затрат на лечение, фармакоэкономиче-ские анализы «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность», оценку эффективности лечения оригинальными препаратами и дженериками, обсуждение результатов, выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель содержит 27 6 источников, из них 100 отечественных и 17 6 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 4 3 рисунками и диаграммами.

Выводы

1. Полученные результаты свидетельствуют об исходно низкой эффективности лечения эпилепсии неврологами поликлиник до этапа квалифицированного эпилептолога: изначально процент улучшений составил всего 36.45%.

2. Оптимизация терапии эпилептологом позволила достичь медикаментозной ремиссии в 51.2%, а также снизить частоту приступов более, чем на 50% у 42.58% пациентов .

3. Клинико-экономические показатели улучшались после коррекции лечения даже в случае недостаточной эффективности терапии в связи с улучшением качества жизни .

4. Вынужденная замена оригинальных ПЭП на дженери-ки из группы вальпроатов привела к декомпенсации ремиссии в 26,6% и появлению побочных эффектов в 16,6%, что указывает на её недопустимость.

5. При оптимизации терапии коэффициент «стоимость/эффективность» снижается в среднем в 2-3 раза независимо от типа эпилептических припадков.

6. Приоритетом терапии остаётся качество жизни, которое оказалось пропорционально эффективности терапии. Оптимизация противоэпилептической терапии позволяет улучшить общее качество жизни (р<0,05).

7. Показатель «стоимость/полезность» снижается в 1.5-2 раза в результате коррекции лечения, при этом прямая стоимость становится менее значимой в связи с существенным уменьшением косвенных затрат.

Практические рекомендации

1. В идеале диагностика и терапия эпилепсии у взрослых должна осуществляться квалифицированным эпилептологом .

2. Для повышения эффективности эпилептологической службы врачи-неврологи, ведущие эпилептологический приём, должны регулярно проходить цикл усовершенствования по эпилептологии.

3. В случаях достижения медикаментозной ремиссии и высокой эффективности терапии недопустима любая замена: оригинального препарата на дженерик и обратно.

4. Эпилептолог должен стремиться к оптимизации терапии, ориентируясь на качество жизни пациента, и добиваться максимальной эффективности терапии.