Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэкономический анализ лекарственных средств, применяемых для лечения кохлеовестибулярного синдрома

На правахрукописи

ЛЕОНТЬЕВ Сергей Семенович

фармакоэкономический анализ лекарственных средств, применяемых для лечения кохлеовестибулярною синдрома

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеча юна Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских иаук,

профессор Навел Андреевич Воробьев.

Официальные ошкженш: доктор медицинских наук,

профессор Владимир Павлович Жсрдев;

доктор медицинских наук Сергей Викторович Лукьянов.

Ведущая организация ■ ГОУ В1Ю Российский медицинский университет Минздрава России.

ро

часов

Защита диссертации состоится »ЯМ 2005"r. »

ш

на заседании диссертационного сонета Д 001.024.0i при l'y Научно-исследова-тсльском и11стит"угс фармакологии им. В.В. Закусова РАМН по адресу: 125315, Москва, ул. Балтийская, 8.

С диссертацией можно ознакомиться и ученой части ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусона РАМП.

Ученый секретарь

диссертационного сонета,

доктор наук

Вальдман Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Головокружением страдают 3-4% иацисп'ГОП,

обращающихся к врачам-интерпистам, и 10% больных, посещающих оториноларингологов и невропатологов [Oostегvеld W.J. 2000]. Головокружение также наиболее частая жалоба пациентов пожилого и старческого возраста: к 65 годам до 30% людей испытывают головокружение, а к 80 годам до 75% женщин и 35% мужчин [Dегebегy M.J. 1999, Лавров Л.Ю., Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. 2000|. Одной из наиболее частых разновидностей хронической сосудистой мозговой недостаточности в пожилом возрасте является вертебрально-базилярная недостаточность, проявлением которой является кохлеовестибуляриый синдром (головокружение, шаткость, снижение слуха, шум в ушах) [Кадыков Л.С., Шахпа-ронова Н.В. 2003].

Головокружение может привести к значительному ухудшению качества жизни больного, профессиональной дезадаптации, лишает возможности нести привычный образ жизни, нередко делая его зависимым от посторонней помощи в быту [Drachtnan D.A. 1998, Морозова С.В. 2003]. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих головокружением, становится все более актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.

Для медикаментозного лечения истинного головокружения в настоящее время применяются препараты различных фармакотсрансвтических фективношь и безопасность применения, переносимость этих средств существенно различаются; для большинства этих препаратов отсутствуют доказательства эффективности, полученные в рандомизированных исследованиях, как средств, устраняющих головокружение. [Aantaa Е., Skinhoj А. 1976, Dеcгing R.B., Prcscott P., Simmons R.L. et al. 1986, BettsT., Harris I)., Gadd V.. 1991|.

Наряду с эффективностью и безопасностью выбор тот или иного препарата в значительной степени определяется стоимостью его применения.

Определить взаимосвязь между клинической и экономической эффективностью медицинских чехпологий позволяет метод клинико-экономического (фар-, макоэкономического) анализа. Клинико-экономичсский анализ подразумевает сравнение затрат и эффективности и базируется на результатах клинических исследований, в которых оцениваются как медицинские, так и экономические аспекты оказания медицинской помощи [Воробьев Н.А., Авксентьева М.В., Юрьев Л.С., Сура М.В. 2004].

Следует отметить, что, несмотря на бурный рост в последние годы исследований экономической эффективности применения лекарственных средств, отечественные оригинальные работы, выполненные по данной методологии, являются лишь единичными.

Решение Государственной Думы, Правительства Российской Федерации о монетизации льгот ЖОТОрЫМ Категориям ipa-«;nfl]i яктуяиичируст нрпм у вы-

бора лекарственного

ММИОТЕКА \

т »w* '

yabjj

не только

для организаторов здравоохранения, но и для всех участников лечебно-диагностического процесса [Гонтмахер К.В. 2004].

Таким образом, высокая частота феномена головокружения, приводящая к социальной дезадаптации, снижению качества жизни, в том числе, пожилых людей, широкая распространенность методов лечения с недоказанной эффективностью и неясной стоимостью, определили

Цель исследовании фармакоэкономический анализ эффективности ле-терапии кохлеовестибулярного синдрома.

Для достижения поставленной цели были определены и решены следующие задачи:

научно обосновать критерии опенки эффективности лечения кохлеовести-булярного синдрома с учетом Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ, 2001 г).

бетагистина и циннари-

зина при лечении кохлеовестибулярного синдрома.

определить затраты на ведение больных с использованием препаратов бе-тагистина или циннаризина.

провести анализ структуры затрат па лекарственную терапию и медицинские услуги (ЛВС- и VHN-аиализ).

провести анализ «затраты-эффективность» в группах больных, получавших бстагистин или циппаризин.

Работа выполнялась на базе кафедры тематологии и гериатрии Факультета последипломного профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований».

Научная новизна исследования

Впервые в многоцентровом исследовании в условиях максимально близких к типичной практике проведен фармакоэкономический анализ применения средств, устраняющих головокружение при кохлеовестибулярном синдроме.

проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании для оценки функциональных нарушений применена и адаптирована рекомендованная ВОЗ в 2001 г. Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Установлена как большая выраженность достижения необходимого терапевтического эффекта, так и большая скорость достижения эффекта при применении бетатистина в сравнении с применением циннаризина в качестве средства,

устрапяющсго 1 олококружсиис.

Показано, что применение бстаписгица в качестве средства устраняющего головокружение в комплексной терапии кохлеовестибулярного синдрома требует меньших затрат на лечения, чем при использовании циннаризииа.

Научно-практическая значимость работы, внедрение результатов исследования

Установлена при кохлеовестибуляриом синдроме различной этиологии экономическая целесообразность применения бетагистина в качестве средства, устраняющего головокружение, что явилось основанием для включения данного лекарственного средства в «Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденные Распоряжениями Правительства Российской Федерации № 357-р от 20 марта 2003 г. и № 1344-р от 21 октября 2004 г.

Материалы настоящего диссертационного исследования используются » рамках проведения цикла тематического усовершенствования «Основы стандартизации в здравоохранении» кафедры гематологии и гериатрии Факультета последипломного профессионального образования врачей ММЛ им. И.М. Сеченова.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедры гематологии и гериатрии Факультета последипломного профессионального образования врачей ММЛ им. И.М. Сеченова, Ф1"У «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, отдела стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранением ММЛ им. И.М. Сеченова 18 октября 2004 г.

Материалы исследования были представлены на VI Европейском КОШрСССС по клинической геронтологии (Москва, 18-21 июня 2002 г.), па V Мжсгодшом Конгрессе ISPOR (Международное общество фармакоэкономических исследований и оценки результатов) (Нидерланды, 3-5 ноября 2002 г.), на V Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика па рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 1-3 декабря 2003 г.), на IX Международной Научно-практической Конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 29 сентября 1 октября 2004 г.), на VI Всероссийском конгрессе «Фармакоэкопомика !1а рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 1-3 декабря 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Одним из путей повышения эффективности лечения кохлеовестибуляр-ного синдрома различной этиологии является применение лекарственного средства бетагистина, обладающего высокой доказанной эффективностью, низким уровнем побочных эффектов, безопасностью при длительном применении в сравнении с циннаризином.

2. Достижение необходимого эффекта при применении бетагистина требует меньших общих затрат, чем применение циниаризина.

3. Использование «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в качестве инструмента оценки эффективности применения лекарственных средств при лечении кохлеовестибу-

лярного синдрома дает удобную для использования информацию и высокую степень формализации представления данных.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 116 страницах основного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 156 источников, в том числе 73 па иностранных языках. Приложения на 28 стр.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые па защиту.

В первой главе (обзоре литературы) представлено современное состояние проблемы диагностики, дифференциальной диагностики и консервативного лечения синдрома, показана и обоснована необходимость выбора средств с учетом фармакоэкономических показателей.

Вторая глава «Материалы и методы» содержит описание программы сбора и анализа данных настоящего диссертационного исследо-

вания, каждому из этапов соответствовали свои предметы и методы исследования, исследования, разработанный в соответствии с требованиями ОСТ 91500.14.0001-20002 «Клинико-экопомические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ № 163 от 27.05.2002 г.). Исследование носило открытый многоцентровый проспективный характер, группы пациентов формировались с использованием рандомизации по методу конвертов.

Сбор первичного материала ведение больных, заполнение клинических карчт был осуществлен в 16-ти лечебно-профилактических учреждениях России: Москва и Московская область, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Краснодар, Новосибирск, Рязань, Самара, Тула, Ярославль всего в исследование было включено 240 пациентом, ведение которых осуществили 20 лечащих врачей.

В исследование включались пациенты, обратившиеся на амбулаторный прием к неврологу или оториноларингологу поликлиники с основной жалобой на системное головокружение, у которых был диагностирован ранее или в процессе настоящего исследования кохлеовестибулярный синдром.

Критериями включения пациентов в исследование были: кохлеовестибулярный синдром, определяемый в рамках диагностических рубрик «Международной классификации болезней» (МКЬ 10) как «Вестибулярный синдром, при болезнях, классифицируемых в других рубриках» (Н 82), «Другие нарушения вестибулярной функции центрального происхождения) (II 81.8), а также (Н 81.3) «Другие периферические головокружения» и (Н 81.0) «Болезнь Меньера»; воз-

раст 30 лет и старше; отсутствие высокой артериальной гипертензии при включении в исследование; отсутствие клинически выраженной тугоухости, при которой пациент не разбирает разговорную речь при обычном общении.

Критериями исключения пациентов были: возраст менее 30 лег; гипертонический криз и стабильная артериальная гипертензия с артериальным давлением выше 160/90 мм рт. ст.; артериальная гипотензия; клинически НМрйЖСШШМ тугоухость, при которой пациент не разбирает разговорную речь при обычном общении; снижение интеллекта, обусловливающее невозможность назначения и соблюдать предписанный режим; беременность; противопоказания к назначению бетагистина (язва желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, бронхиальная астма в стадии обострения, фсохромоцитома) или циниаризина(паркинсонизм).

Наблюдение больных осуществлялось на протяжении 90 дней. Особо указывалось, что ведение больных должно было осуществляться в с сложившейся в данном лечебном учреждении и у конкретного врача типичной практикой ведения больных с кохлеовестибулярным синдромом. Протокол исследования не подразумевал каких-либо ограничений в обследовании и назначении дополнительного лечения. При включении пациента в исследование проводилась рандомизация для получения лечения бетагистином (по 16 мг 3 раза в день) либо цишгаризином (по 25 мг 3 раза в день).

Оценивалось функциональное состояние но 11 параметрам: звон или шум в ушах, головокружение, ощущение падения, тошнота, связанная с головокружением, наклон, нахождение в положении лежа, использование точных движений кисти, передвижение в пределах жилища, ходьба на короткие расстояния, ходьба на длинные расстояния, использование пассажирского транспорта.

Оценка степени функциональных нарушений по каждому из параметров производилась согласно «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ ВОЗ 2001) но 5-балльной шкале: 1 балл - нет нарушений, 2 балла - легкие нарушения, 3 балла - умеренные нарушения, 4 балла - выраженные нарушения, 5 баллов нарушения. Выраженность нарушений оценивалась врачом па основании опроса и обследования

Оценка эффективности лечения проводилась но следующим критериям: -динамика функциональных нарушений за период исследования но 11 шкалам; в каждой исследуемой группе определялась медиана баллов, отражающих степень функциональных нарушений во все сроки обследования (до начала лечения, на 30-й, 60-й и 90-й дни наблюдения), и в на-

чале и конце исследования (для оценки лечения изменений в

-распределение пациентов по выраженности функциональных нарушений в начале и в конце исследования;

доля ШЩИСПТОН с отсутствием умеренных и тяжелых функциональных нарушений по всем использованным шкалам » конце исследования.

Рассчитывались прямые медицинские затраты на медицинские услуги и лекарства, Цсш>1 па медицинские услуги были приняты равными расценкам на платные медицинские услупи учреждения федерального подчинения. Для оценки затрат лекарства средние оптовые цены но данным информа-

ЦИОШЮГО бюллетени «Мобиле» № 32 от 12.08.03. Оценивалась структура затрат с использованием методов АВС-, VEN- и частотного анализа.

Для С'Ш'ИИ'ИЧССКОЙ обработки использовались программы «Microsoft Excel», «BIOSTAT». Оценка достоверности различий проводилась по критериям разности долей (z-критсрий), Уилкоксона, Манна-Уитни, хи-квадрат.

Описываются методы фармакоэкономического анализа, среди них анализ структуры затрат (АВС-, VEN- и частотный анализ), анализ «затраты / эффективность», инкрементальный анализ.

В третьей главе результаты клинической оценки ведения

больных с кохлсонсстибулирным синдромом; характеристики пациентов, включенных в исследование.

Среди 240 пациентов, было 134 женщины и 96 мужчин; возраст пациентов составил от 32 до 82 лет, средний возраст 55il2,6 лет. Больных в возрасте от 60 до 82 лет было 56 (26%).

Основными заболеваниями, приведшими к развитию системного головокружения в исследованной группе больных были: дисциркуляторная энцефалопатия (I 67.2) и (I 67.9) согласно МКБ 10, остеохондроз шейного отдела позвоночника с вертебробазилярной дисциркуляцией (М 50), болезнь Меньера (Н 81), вегетативно-сосудистая дистопия и артериальная гипертензия (I 10), последствия травмы головы и шеи (Т 98). Исследование не закончили 25 человек (11%). Для окончательного анализа принято 215 карт (89%). Причинами, по которым из исследования выбыли пациенты, были: субъективное ощущение отсутствия эффекта от лечения, повлекшее прекращение приема препаратов и явок к врачу; плохая также повлекшая прекращение приема. Смерть 1 за время исследования вследствие инфаркта миокарда.

Таким образом, на начальном этапе, достоверные различия между группами сравнения наблюдались только но частоте субъективного ощущения отсутствия эффекта от лечения.

К 111 карт больных, получавших бетаги-

стип, и 104 карты больных, являлись идентич-

возрасту и в начале исследования, незначи-

(табл. 1).

цшшаризип нежелательных реакций было отмечено у ЗНачимо большего числа больных, чем в группе получавших бетагистин: 98 чел. (93,3%) и 26 чел. (23,4%), соответственно. Характер побочных реакций в целом

соответствовал указанным в инструкциях по применению лекарственных средств. Такие явления, как тошнота и рвота, общая слабость, сопровождают системное головокружение, поэтому в виде побочных реакций они регистрировались в случае, если у больного в тот момент уже отсутствовало вертит.

В начале исследования группы значимо не отличались по степени выраженности функциональных нарушений. В обеих группax субъективные ощущения и функциональные нарушения в целом достигали степени умеренных и выраженных по шкалам «Головокружение», «Тошнота», «Ощущение падения», «Ходьба на дальние расстояния», «Использование пассажирского транспорта». Менее выраженными были нарушения по шкалам «Нахождение в положении лежа», «Использование точных движений кисти».

Таблица 1

Характеристикаисследуемыхгрупп

«Кетагистип» «Цшшаричин»

Абсол. % Абсол. %

30-40 20 18,0 19 18,3

41-50 31 27,9 30 28,8

Раагрс- дсле- нис по возрасту, лет 51-60 31 27,9 27 26,0

61-70 16 14,4 18 17,3

71-80 10 9,1 8 7,7

81 и более 3 2,7 2 1,9

но полу Мужчины 49 44,1 40 38,5

Женщины 62 55,9 64 61,5

Основное заболевание, причина головокружения

Дисдиркуляторная энцефалопатия 37 33,3 32 30,8

Артериальная гипертензия 10 9,0 8 7,7

Остеохондроз шейного отдела позвоночника 41 36,9 43 41,3

Вегетососудистая дистопия 6 5,4 5 4,8

11оследствия травмы шеи или головного мозга 3 2,7 3 2,9

Болезнь Меиьсра 12 10,8 11 11,5

Другое 2 1,8 1 1,0

Сопутствующая патология

Всего 37 33,3 26 25

Ишемическая болезнь сердца 14 12,6 14 13,5

Хронический холецистит 4 3,6 1 1,0

В том числе' Хронический гастрит 2 1,8 1 1,0

Сахарный диабет 2-го типа 10 9,0 7 6,7

Ожирение 0 0 3 2,9

Миома юз матки 3 2,7 0 0

Аутоиммунный тиреоидиг 1 0,9 0 0

Старческая кагаракта 3 2,7 0 0

Распределение больных но степени функциональных нарушений в двух группах значимо не отличалось между собой. Так, но шкале «Головокружение» до начала лечения и группе «Бетагистин» больных «без нарушений» было 1,8%, с «легкими нарушениями» 23,4%, с «умеренными нарушениями» 62,2%, с «тяжелыми нарушениями» 9,9%, с «абсолютными нарушениями» 2,7% (табл. 2). Аналогичная закономерность наблюдалась и но всем остальным шкалам.

Таблиц 2

Распределение больных по степени выраженности функциональныхнарушений по шкале «Головокружение» до началалечения

1 )мражсгшосп> функциональных нарушений «Бетагисгиц» «Циннаризин»

Дбсол. % Абсол. %

Ист нарушений (1 балл) 2 1,8 5 4,8

Легкие нарушения (2 балла) 26 23,4 31 29,8

Умеренные нарушения (3 балла) •69 62,2 56 53,8

Тяжелые нарушения (4 балла) 11 9,9 11 10,6

Абсолюшыс нарушения (5 баллон) 3 2,7 1 1,0

Итого: 111 100 104 100

Примечание. Достоверныеразличиямежду группами отсутствуют, р - 0,426; хи-квадрат -3,852.

После начала лечения в группе получавших бетагистин, регресс функциональных нарушений наступал быстрее и был более выражен, чем в группе получавших циннаризин. На рис. 1 отражено распределение больных в обеих группах по выраженности функциональных нарушений но шкале «Головокружение» в разные сроки наблюдения. В группе получавших бетагистин доля больных с легкими нарушениями и без нарушений уже на 30-й день наблюдения составила 72,1% (до лечения - 26,1%), далее неуклонно увеличивалась, и к 90-му дню нарушения отсутствовали у 71,2% пациентов и были легкой степени у 28,0%. В то же время в группе получавших циннаризин, на 30-й день доля пациентов с легкими нарушениями и без нарушений выросла не столь значительно по сравнению с таковой до начала лечения (52,4 и 35,0% соответственно). К 90-му дню нарушения отсутствовали у 19,2% пациентов и были легкой степени выраженности у 61,5%. Аналогичная закономерность наблюдалась и но остальным шкалам.

В целом группе получавших бетагистин, на 30-й день приема препарата был получен достоверный регресс функциональных нарушений по всем шкалам (р = 0,000), за исключением шкалы «Использование точных движений кисти». К 60-му и 90-му дням исследования восстановление функциональных способностей по всем шкалам продолжилось, при этом по большинству шкал наблюдались достоверные различия между 30-м и 60-м, 60-м и 90-м днями исследования (р<0,05).

лечения день день день печения день день день

Рис. 1. Распределение больных, получавших бетагистии и циннаризин, по степе ни функциональных нарушений по шкале «Головокружение» в разные сроки наблюдения. 1...5 - балльная оценка степени нарушений, где 1 балл - нет нарушений, 2балла -легкие нарушения, 3 балла ~умеренные нарушения, 4балла - выраженные нарушения, 5 баллов - абсолютные нарушения

В группе получавших циннаризин, па 30-й день приема препарата достоверный регресс симптоматики был получен только по 4 из 11 шкал: «Звон или шум в ушах», «Головокружение», «Ощущение падения» и «Тошнота». К 60-му дню исследования достоверный регресс отмечался уже но 9 шкалам (р<0,05), при этом отмечена также тенденция ухудшения показателей по шкале «Использование точных движений кисти». На 90-й день приема препарата достоверный регресс получен по 10 из 11-ти шкал. По шкале «Использование точных движений кисти» получено недостоверное ухудшение показателей.

Значимые различия в выраженности функциональных нарушений между группами на 30-й день исследования наблюдались по 10 шкалам из 11, на 60-й и 90-й дни - по всем 11 шкалам. Распределение больных но выраженности функциональных нарушений па момент завершения исследования также достоверно отличалось в двух гpyппax но всем шкалам; пример распределения но шкале «Головокружение» представлен на рис. 2.

Аналогичный характер распределения больных в сравниваемых группаx был определен и по шкалам «Звон в ушах», «Тошнота, связанная с головокружением», «Наклон», «Использование точных движений кисти» и «Нахождение в положении лёжа».

Актуальным для избранной нами позиции было выявление изменений в отношении мобильности больных, то есть Активности и Участия по определению МКФ. Показательным в этом отношении стало распределение больных по шкале «Ходьба на короткие расстояния».

Рис. 2. Распределение больных по степени выраженности функ-циональныхнарушений по шкале «Головокружение» на момент завершения исследования

Выраженность нарушений функций, баллы

И обеих фуниах в начале исследования преобладали больные с лёгкими и умеренными нарушениями, 1рСЧЬ больных н группах характеризовалась как не имеющая нарушений К концу лечения соотношение значительно и достоверно изменилось. 1$ фуннс «НС1Ш'ИС1И11» больных без нарушений ехало 79,3%, в 1Т)У1ШС «Ципнаризин» 40,4%. Легкие нарушения отмечались у 18% пациентов 1 руины «ЪСШИСШН» и у 50% нацистов на фоне лечения циннаризином. Число больных с умеренными нарушениями также уменьшилось в обеих группax (рис.

3)

Рис. 3. Распределение больных по степени выраженности функ-циональныхнарушений по шкале «Ходьба на короткиерасстояния»

Выраженность нарушений функций, баллы

Эффективность лечения больных с умеренными и тяжелыми нарушениями функций

Наиболее многочисленной в нашем исследовании оказалась КОЮрТЗ больных, ДО напала лечения харшиеризующаися как «умеренно выраженные, тяже-

лые или абсолютные нарушения», то есть оценка нарушений но шкалам представляла собой значения от 3 до 5 баллов.

Нами был проведен анализ течения кохлеовестибулярного синдрома в данной когоре больных. Определено процентное отношение числа таких больных до начала лечения, на 30-й день лечения, а также на 60-й и 90-й дни ведения больных По всем принятым шкалам в группе «Бетагистин» получено более быстрое и значительное купирование кохлеовестибулярного синдрома На рис. 4 представлены результата сравнения по шкале «Головокружение»

Рис 4 Распределение бо 1ЬИЫХ сумеренными и тяжелыми нарушениями функции по шкале «Головокруже-

ние»

Как видно из рис 4, в группе «Бетагистин» исходно было больше больных с выраженным головокружеиием (р=0,213), однако уже через 30 дней лечения их число снизилось в обеих группах (р=0,209), в группе <«Ь«агистии» число больных стало меньше, чем в группе «Циннаризин», к 60-му и 90-му дням различие стало достоверным (р=0,00)

Примечательны результаты сравнения исходов лечения но шкале «Использование точных движений кисти» В группе «Циннаризин» по этой шкале отмечено недостоверное (р=0,207) ухудшение показагелей к 60-му дню исследования, что, возможно, указывает на субклинические проявления экстрапирамидных нарушений В группе «Бетагистин» устойчивая положительная динамика по этому показателю сохранилась на протяжении всего исследования (рис 5).

Рис 5 Распределение больных с умеренными и тяжелыми нарушениями функций по шкале «Использование точных движений кисти» Различие достоверно на 60-й и 90-й дни исследования (р<0,05)

Выбор показателей клинической эффективности

Важным представлялось нахождение интегральных показателей, отражающих изменения в целом в избранных группах сравнения. Одним из таких показателей должно стать количество больных, состояние которых в конце лечения оценено или как легкое или как состояние без нарушения функций организма и мобильности. Представляется, что этот показатель соединяет в себе как субъективную оценку пациентом своего состояния, так и изменения в активности и мобильности, ограничивающие социализацию пациентов.

Для расчёта этого показателя были обобщены данные но всем использованным шкалам. Исходно, в начале исследования, все больные обеих групп сравнения имели умеренные или тяжелые нарушения хотя бы по одной из шкал. При этом, группы не различались по тяжести и выраженности нарушений функций.

К моменту окончания лечения ситуация значительно изменилась. В группе «Бетагистин» таких пациентов осталось 14,43%, тогда как в группе «Циннари-зин»-61,36%.

Таким образом, в конце исследования доля больных с «отсутствием нарушений» или «легкими нарушениями» по всем шкалам в группе «Бетагистин» составила 85,6%, в группе «Циннаризин» ~ 38,6%. Следовательно, эффективность по данному показателю в гpyппe «Бетагистин» составила 0,86, в группе «Цинна-ризин» - 0,39.

Вторым показателем эффективности также в начале исследования нами была избрана «Медиана разности значений функциональных нарушений в начале и в конце исследования». Этот показатель рассчитывался как медиана арифметической разницы значений функциональных нарушений для каждого больного каждой из групп в начале и в конце исследования. Эффективность лечения по этому показателю сострила для группы «Бетагистин» 2, а для группы «Цинна-ризин» - 1.

Четвертая глава посвящена фармакоэкономическому анализу. Были оценены все прямые медицинские затраты. Источником для расчета затрат на услуги явились тарифы ГУ «Институт хирургии им. Л.В. Вишневского РАМН» на 2002 год.

Затраты на диагностические мероприятия составили в группе «Бетагистин» 503 850 руб., в группе «Циннаризин» - 482 358 руб. Затраты на лечебные услуги составили в группе «Бетагистин» 160 400 руб., в группе «Циннаризин» - 209 810 руб.

Затраты на все услуги в группе «Бетагистин» составили 664 250 руб., в среднем на одного больного - 5 454,67 руб., в группе «Циннаризин», соответственно - 690 691 руб. и 6 665,46 руб. (табл. 3).

Таблица 3

Затратынамедицинскиеуслугина одного больного,руб.

Примечание. Различиемежду группами недостоверно (р=0,205).

Затраты на лекарства составили в группе получавших бетагистин в среднем на одного больного 2682,8 руб., в группе получавших циннаризин - 289,4 руб.; статистически значимые различия главным образом обусловлены затратами на бстагистин. Общие затраты, за период наблюдения, для получавших бетагистин, были значимо выше, чем в группе получавших циннаризин, и составили 9177,2 и 6425,6 руб. соответственно (табл. 4).

Таблица 4

Общие затратына ведение больных,руб.

Примечание. Различиемежду группами достоверно (р<0,05).

В группе получавших бетагистин общее количество лекарственных средств составило 81 наименование. Затраты на бетагистин составили 85,4% от всех затрат на лекарство, соответственно только этот препарат и вошел в группу «А» при ABC-анализе (табл. 6).

Чаще всего пациенты получали 4 лекарственных средства: у 19,8% применялся пирацетам, у 28,8% - эналаприл, у 21,6% - ацетилсалициловая кислота, у 10,8% применялся винпоцетин.

В группе получавших циннаризин, общее количество лекарственных средств, составило 70 наименований. В группу «А» (91 454,46 руб., или 79,72% расходов на все лекарственные средства) вошло 14 лекарств, среди которых наиболее дорогим оказался винпоцетин (14,9% расходов). Циннаризин по стоимости занял 5-е место (5,4% от всех расходов).

Чаще всего назначались 2 лекарственных средства: винноцетин -у 19,2% и пирацетам - у 24% пациентов.

Таблица 6

Результаты VEN-, ЛВС- и частотного анализа фармакотерапии пациентов вгруппахполучавшихбетагистин ициннаризин (препаратыгруппы «А»)

V/N Международное непатентованное наименование Затраты на лекарственное средство Количество пациентов, принимавших лекарственное средство

лекарственного средства Абс., руб. % Абс. j %

Группа получавшая бетагистин

V Бетагистин 330071,30 85,44 111 | 100,0

Группа получавшая циннаризин

V Виппоцетин 8185,20 14,91 20 19,2

N Кортексин 6587,60 12,00 1 1.0

N Церебролизин 6437Д0 11,72 8 7,7

V Пирацетам 4151,70 7,56 25 24,0

V Циннаризин 2984,86 5,44 104 100,0

N • Поливитамины 2366,20 4,31 5 4,8

V Периндонрил 2313,00 4Д1 2 1,9

V Кантонрил 2090,00 3,81 5 4,8

N Гишсго билоба экстракт 2005,50 3,65 4 3,8

V Эналаприл 1834,29 3,34 9 8,7

V Натрия хлорид 1509,00 2,75 12 И,5

V Тианептин 1437,60 2,62 1 1,0

N Тофизонам 1256,00 2,29 5 4,8

N Гамма-амшюмасляная кислота 1065,60 1,94 5 4,8

Примечание. V(vital) - жизненно важный, Е(essential) - необходимый, N(non-essen-tial) - второстепенный.

Перечень наиболее затратных услуг в обеих группах практически совпадал, за исключением одного наименования. В группу «А» вошло по 16 услуг, большей частью диагностических (табл. 7, 8).

Таблица 7

РезультатыЛВС-анализамедицинскихуслугу пациентов, получавших бетагистин (группа «А»)

Название услуги Абсолютное значение, руб. % от общих затрат на услуги

Аудиография 77400 11,68

Пребывание в стационаре 58 800 8,88

Магниторсзонансная томография 50400 7,61

Таблица 7 (окончание

Название услуги Абсолютное значение, руб. % от общих затрат на услуги

Биохимический анализ крови 46 980 7,09

Допплерография 44000 6,64

Рентгенография 34 000 5,13

Электрокардиография 33 600 5,07

Общий анализ крови 33 000 4,98

Массаж ручной 28 800 4,35

Общий анализ мочи 25 300 3,82

Консулы алия отоларинголога 23 100 3,49

Консультация терапевта 19 200 2,90

Консультация окулиста 17 700 2,67

Консультация невропатолога 16 500 2,49

Реоэнцефалография 13 200 1,99

Иглорсфлексотерапия 11250 1,70

Таблица 8

РезультатыАВС-анализамедицинскихуслугу пациентов, получаешихциннаризин (группа «А»)

Название услуги Абсолютное значение, руб. % от общих затраг на услуги

Аудиография 77400 11,24

Массаж ручной 51 000 7,41

Биохимический анализ крови 48 060 - 6,98

Допплерография 44000 6,39

Иглорефлексотерапия 43 500 6,32

Пребывание в стационаре 43 200 6,27

Малшгорезонансная томография 36 000 5,23

Э лек I рокардиография 33 000 4,79

Общий анализ крови 32 000 4,65

Рентгенография 28 000 4,07

Консультация терапевта 24 000 3,49

Общий анализ мочи 23 690 3,44

Консультация отоларинголога 22 800 3,31

Консультация окулиста 19 500 2,83

Консультация невропаюлога 15 300 2,22

Лечебная физкультура 13 740 2,00

Для анализа «затраты / эффективность» использовали два критерия оценки эффекта:

- медиана разницы баллов, отражающих степень функциональных нарушений до и после лечения но шкале «Головокружение»;

-доля больных без абсолютных и тяжелых нарушений по всем шкалам в конце лечения.

Анализ показал, что затраты на 1 балл снижения выраженности функциональных нарушений но шкале «Головокружение» ниже при использовании бета-гистина по сравнению с циннаризином (4588,60 и 6425,60 руб./балл, соответственно, см. табл. 9). Аналогично, применение бетагистина оказалось более рациональным с точки зрения достижения такого эффекта, как «отсутствие умеренных и тяжелых нарушений по всем шкалам»: затраты на больного без умеренных и тяжелых нарушений в конце лечения составили 10 671,20 и 16 475,90 руб./больного (табл. 10). Таким образом, применение препарата бетагистин характеризуется меньшими затратами на достижение желаемого эффекта.

Таблица 9

Соотношение «затраты/эффективность» покритериюразностизначений функциональныхнарушенийпо шкале «Головокружение» вначале и вконце исследования

Название группы Средине затраты па одного больного (Me) Разность значений функциональных нарушений в начале и в конце исследования, баллы (Me, min, max) Показатель «затраты/эффективность», рубУбалл

«Бегагистин» 9177,2 руб. 2(-1;4) 4 588,6

«Циннаризин» 6425,6 руб. 1,0 (~1;3) 6425,6

Таблица 10

Соотношение «затраты/эффективность» по критерию «Отсутствие умеренныхили тяжелыхнарушений по всем использованным шкалам»

Название группы Средние затрата на одного больного (Me) Вероятность отсутствия умеренных или тяжелых нарушений по всем использованным шкалам, 95% ДИ Показатель «затраты/эффективность», рубУбольного

«Бетагистин» 9177,2 руб. 0,86 ± 0,065 (0,795 - 0,925) 10 671,2 (11543,65-9921,30)

«Цшшаршип» 6 425,6 руб. 0,39 ± 0,094 (0,296 - 0,484) 16475,9 (21708,10-13276,03)

Примечание. ДИ- доверительный интервал. Значения показателя «затраты/эффективность» в скобкахрассчитаны для верхнего и нижнего предела 95% ДИпоказателя эффективности.

В заключении обсуждаются некоторые результаты и использованные в исследовании методы. Примененный в исследовании натуралистичный дизайн ведения больных, определенный как «типичная практика», является гетерогенным, подверженным влиянию различных субъективных и объективных факторов (экономических, ментальных, социальных, административных и т. д.). Вместе с тем это наиболее полное отражение сложившихся подходов к ведению больных с конкретным заболеванием. Неизбежные, в какой-то мере, как упрощение и возможная неполнота диагностики, так и, напротив, ожидаемая избыточность лечебных и диагностических мероприятий, при значительном числе наблюдений позволяют получить объективную картину состояния проблемы.

Оценка нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности проводилась на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) (ВОЗ, 2001 г.). Эта классификация вводит определения составляющих здоровья и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (образование и труд). Введен термин «домен» - практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности. Домены здоровья и домены, связанные со здоровьем, описаны с позиций организма, индивида и общества посредством основных перечней: - функции и структуры организма (В - Body);

- активность (Л - activity);

- участие (Р - Participation).

Примечательно, что МКФ - это не классификация «последствий болезни», а классификация «составляющих здоровья», то есть МКФ занимает нейтральную позицию по отношению к этиологии функциональных нарушений.

Результативность и универсальность, впечатляющее сочетание новаторства и традиционности, предлагаемые идеологией и инструментарием МКФ, несомненно обусловливают внедрение ей в клиническую практику; первый опыт ей применения в исследовании подтверждает её значимость для различных уровней организации здравоохранения России.

Основной клинический результат исследования - фармакотерапия кохлео-вестибулярного синдрома различной этиологии (атеросклероз сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника, вегето-сосудистая дистония, последствия травмы головного мозга, болезнь Меньера) с применением бетагистина позволяет более быстро и выраженно, по сравнению с применением циннаризина, купировать болезненные субъективные ощущения - головокружение, тошноту, ощущение падения, звон или шум в ушах.

Побочные явления в схемах фармакотерапии больных с применением бета-гистина были мало выраженными и достоверно отличались от таковых при при-

менении циннаризина, что соответствует имеющимся данным качественных сравнительных клинических исследований.

Изменения качества жизни пациентов в виде расширения двигательного режима пациентов, улучшения способности к выполнению точных движений были значительно более выраженными при ведении больных с применением бе-тагистина. Однако следует отметить, что в обеих сравниваемых группах изначально и на протяжении ведения больных, показатели, отражающие активность и мобильность больных, имели меньшее абсолютное значение по сравнению с нарушениями функций организма. Данное обстоятельство может быть трактовано с разных позиций - как традиционным «клиническим уклоном» в оценке патологии со стороны врачей, как неизбежной диссоциацией между субъективными ощущениями пациентов с объективной картиной их состояния, так и неполнотой оценки качества жизни в дизайне исследования.

Оценка затрат на ведение больных дала неоднозначные результаты. Большая часть затрат пришлась на услуги - диагностические мероприятия, причём наибольшие затраты пришлись на «рутинные» исследования - такие как общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ и рентгенография. Среди лечебных мероприятий наибольших затрат в обеих группах сравнения потребовало пребывание стационаре. Одной из несомненных причин такого положения следует считать кажущуюся «бесплатность» этих мероприятий для пациента и специалиста, ведущего больного.

ЛВС- VEN- и частотный анализы фармакотерапии дали ожидаемые результаты - наряду со средствами с доказанной эффективностью (а именно, ингибиторами АИФ) наиболее затратную группу составили средства, не входящие в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», такие как церебролизин, кортексин, поливитамины, актовегин, препараты ГАМК и Гинкго Билоба, причём применение этих средств оплачивалось пациентом.

Анализ «затраты-эффективность» показал, что в среднем достижение необходимого эффекта - купирование системного головокружения и сопутствующих ему ограничений функциональной активности пациентов при кохлеовестибу-лярном синдроме - обходится в меньшую сумму при применении в ведении больных бетагистина но сравнению с циннаризином.

Анализ приращения затрат показывает, что дополнительные вложения на одного больного в 5854,5 руб. при применении бетагистина на 47% повышают вероятность достижения эффекта «Отсутствие умеренных или тяжелых нарушений по всем использованным шкалам». Это же анализ показывает, что повышение эффективности фармакотерапии кохлеовестибулярного синдрома на 100% по шкале выраженности головокружения требует дополнительных затрат в 2756,1 руб. на одного больного.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что применение лекарственного препарата бетагистина в комплексной фармакотерапии кохлеовестибулярного синдрома по сравнению с применением циннаризина позволяет повысить эффективность лечения. По показателю «Доля пациентов с отсутствием умеренных или тяжелых нарушений функций по всем использованным шкалам в конце исследования» эффективность применения бетагистина составила 0,86. Эффективность применения цин-паризина но этому показателю составила 0,39. По показателю «Медиана разности значений функциональных нарушений в начале и в конце исследования» эффективность бетагистина составила 2, эффективность фармакотерапии с применением циннаризина-1.

2. Выявлено значительно более быстрое купирование нарушений вестибулярных функций и повышение социальной активности больных при применении в комплексном лечении кохлеовестибулярного синдрома бетагистина в сравнении с циннаризином. Доля больных с легкими нарушениями и без нарушений на 30-й день наблюдения составила 72,1% (до лечения -26,1%), далее неуклонно увеличивалась и к 90-му дню исследования нарушения отсутствовали у 71,2% и были легкой степени у 28,0%. В группе, получавших циннаризин, на 30-й день доля пациентов с легкими нарушениями и без нарушений выросла не столь значительно по сравнению с таковой до начала лечения (52,% и 35,0% соответственно). К 90-му дню нарушения отсутствовали у 19,2% пациентов и были легкой степени выраженности у 61,5%.

3. Определено, что достижение необходимого эффекта при применении бе-тагистина но всем критериям эффективности требует меньших затрат, чем при применении циннаризина; соотношение «затраты-эффективность» по критерию «Доля пациентов с отсутствием умеренных или тяжелых нарушений функций по всем использованным шкалам в конце исследования» для бетагистина составило 10 671,20 руб. на одного больного, для циннаризина это соотношение составило 16 475,90 руб. на одного больного; соотношение «затраты-эффективность» по критерию «Медиана разности значений функциональных нарушений в начале и в конце исследования» для бетагистина составило 4 588,60 руб./балл, а для циннаризина - 6 425,60 руб./балл.

4. Разработанный на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» опросник позволил выявлять функциональные нарушения у больных с кохлеовестибулярным синдромом и проследить их динамику па фоне проводимой терапии с определением большего значения шкал, отражающих динамику патологического процесса с достоверными и достаточно чувствительными показателями.

5. Установлено, что при ведении больных с кохлеовестибулярным синдромом в условиях типичной практики наибольших затрат на медицинские услуги

требуют наряду с аудиографией общеклинические диагностические мероприятия и пребывание в стационаре - около 50% всех затрат на медицинские услуги для всей когорты больных, а до 48% затрат на фармакотерапию при консервативном лечении кохлеовестибулярного синдрома в условиях типичной практики приходится на средства, с недоказанной эффективностью и не входящие в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные проведённого исследования позволяют рекомендовать бетаги-стии в качестве средства купирования головокружения в комплексной терапии кохлеовестибулярного синдрома в широкой клинической практике как «препарат выбора», продемонстрировавший преимущества как в отношении эффективности и безопасности, так и в отношении «затраты-эффективность».

2. Применение «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для решения задач фармакоэкономиче-ского исследования даёт удобный в применении, универсальный инструмент оценки нарушений функций организма и качества жизни пациентов.

Публикации по теме диссертации:

1.Кокии И.В., Леонтьев С.С., Осокин С.В. Экономическое обоснование альтернативных медицинских технологий: Материалы региональн. науч.-практ. конф. «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 29-30 мая 2001 г.) / Тез. докл. - Хабаровск, 2001. - С. 52-53.

2. Leontycy S.S. Drugs supply of the elderly people: example of clinico-economical examination in secretary of Formulary Committee of Russian Federation Ministry of Health VIth European Congress of clinical gerontology, June 18-21,2002, Moscow, Russia // Клиническая геронтология. - Т. 8. - № 5. - С. 107.

3. Leontyev S.S. Clinico-economical analysis of betahistinc for vertigo // Abstract Volume ISPOR 5- Annual European Congress, 3-5 November, 2002. - Rotterdam, The Netherlands // P. 348.

4. Леонтьев С.С. Клинико-экономичсский анализ применения бетасерка при вергиго в сравнении с циннаризином - оценка заграт: Тез. докл. V Всерос. конгр. «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», Москва, 1-3 дек. 2003 г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 8. - С. 79.

5. Воробьёв П.А., Сура М.В., Леонтьев С.С., Авксентьева М.В., Деркач Е.В. и др. Клинико-экономический анализ применения препарата томудекс в сравнении со схемой 5-фторурацил+лейковорип при колоректальном раке // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. - № 3. - С. 68-74.

6. Воробьёв ПА, Авксентьева М.В., Яхно Н.Н., Леонтьев С.С. и др. Сравнительная клиническая эффективность применения бетагистина и ципнаризина

при истинном головокружении у пожилых больных: Тез. докл. IX Междунар. науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сент. - 1 окт. 2004 г. // Клинич. геронтология. - 2004, - Т. 10. ~ № 9. - С. 50.

7. Воробьёв П.А., Авксентьева М.В., Яхно Н.Н., Леонтьев С.С. и др. Сравнение клинической эффективности вестибулолитических средств с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: Тез. докл. IX Междунар. науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сент. - 1 окт. 2004 г. // Клинич. геронтология. - 2004. - Т. 10. - № 9. - С 51.

8. Воробьев П.А., Авксетьева М.В., Яхно Н.Н., Леонтьев С.С. и др. Оценка качества жизни с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ): Тез. докл. IX Междунар. науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сент.

-1 окт. 2004 г. // Клинич. геронтология. - 2004. - Т. 10. - № 9. - С. 71.

9. Воробьёв П.А., Авксентьева М.В., Яхно Н.Н., Леонтьев С.С. и др. Экономические аспекты лекарственного лечения истинного головокружения у пожилых больных Тез. докл. IX Междунар, науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сент. - 1 окт. 2004 г. // Клинич. геронтология. -2004.-Т. 10 , - № 9. - С. 85.

10. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Леонтьев С.С, Сура М.В., Кулигина Ю.А. Анализ структуры затрат на медицинские услуги при лечении больных с кохлеовестибулярным синдромом: Тез. докл. VI Вссрос. кошр. «Фармакоэконо-мика на рубеже третьего тысячелетия», Москва, 1-3 дек. 2004 г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. ~ 2004. - № 12. - С. 83.

11. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Леонтьев С.С, Сура М.В.,. Кулигина Ю.А. ABC- и VEN-анализ затрат на фармакотерапию при ведении больных с кохлеовестибулярным синдромом: Тез, докл. VI Вссрос. кошр. «Фармакоэконо-мика на рубеже третьего тысячелетия», Москва, 1-3 дек. 2004 г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2004. - № 12. - С. 88.

ЛЕОНТЬЕВ Сергей Семенович

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА: Автореферат диссертация (на правах рукописи)

Отпечатано в Издательском центре ТГПУ им. Л.Н. Толстого, 300026, Тула, просп. Ленина, 125

Тираж 100 экз Заказ

оу/т

Головокружением страдают 3-4% пациентов, обращающихся к врачам-интернистам, и 10% больных, посещающих оториноларингологов и невропатологов [131-132]. Головокружение также наиболее частая жалоба пациентов пожилого и старческого возраста: к 65 годам до 30% людей испытывают головокружение, а к 80 годам - до 75% женщин и 35% мужчин [44, 103, 106]. Одной из наиболее частых разновидностей хронической сосудистой мозговой недостаточности в пожилом возрасте является вертебрально-базилярная недостаточность, проявлением которой является кохлеовестибулярный синдром (головокружение, шаткость, снижение слуха, шум в ушах) [35].

Головокружение может привести к значительному ухудшению качества жизни больного, профессиональной дезадаптации, лишая его возможности вести привычный образ жизни, нередко делая его зависимым от посторонней помощи в быту [54-56, 106]. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих головокружением, становится все более актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.

Для медикаментозного лечения истинного головокружения в настоящее время применяются препараты различных фармакотерапевтических групп.

Эффективность и безопасность применения, переносимость этих средств существенно различаются; для большинства этих препаратов отсутствуют доказательства эффективности, полученные в рандомизированных исследованиях [27, 29, 58].

Наряду с эффективностью и безопасностью выбор того или иного препарата в значительной степени определяется стоимостью его применения [17].

Определить взаимосвязь между клинической и экономической эффективностью медицинских вмешательств позволяет метод клинико-экономического (фармакоэкономического) анализа. Клинико-экономический анализ подразумевает сравнение затрат и эффективности и базируется на результатах клинических исследований, в которых оцениваются как медицинские, так и экономические аспекты оказания медицинской помощи [21].

Следует отметить, что, несмотря на бурный рост в последние годы исследования экономической эффективности применения лекарственных средств, отечественные оригинальные работы, выполненные по данной методологии, являются лишь единичными.

Решение Государственной Думы, Правительства Российской Федерации о монетизации льгот некоторым категориям граждан, актуализирует проблему выбора лекарственного средства по критерию «затраты-эффективность» не только для организаторов здравоохранения, но и для всех участников лечебно-диагностического процесса [30].

Таким образом, высокая частота феномена головокружения, приводящая к социальной дезадаптации, снижению качества жизни, в том числе, пожилых людей, широкая распространённость методов лечения с недоказанной эффективностью и неясной стоимостью, определили

Цель исследования - фармакоэкономический анализ эффективности лекарственной терапии кохлеовестибулярного синдрома.

Задачи исследования:

1. Научно обосновать критерии оценки эффективности лечения кохлеовестибулярного синдрома с учётом Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ 2001 г).

2. Оценить клиническую эффективность препаратов бетагистина и циннаризина при лечении кохлеовестибулярного синдрома.

3. Определить затраты на ведение больных с использованием препаратов бетагистина или циннаризина.

4. Провести анализ структуры затрат на лекарственную терапию и медицинские услуги (ABC и VEN-анализ).

5. Провести анализ «затраты-эффективность» в группах больных, получавших бетагистин или циннаризин.

Научная новизна

Впервые в многоцентровом исследовании в условиях максимально близким к типичной практике проведен клинико-экономический анализ применения вестибулолитических средств при кохлеовестибулярном синдроме.

Впервые в отечественном проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании для оценки функциональных нарушений разработаны шкалы по основам рекомендованной ВОЗ в 2001 г. Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Установлена как большая выраженность достижения необходимого терапевтического эффекта, так и большая скорость достижения эффекта при применении в качестве вестибулолитического средства бетагистина в сравнении с применением циннаризина.

Показано, что применение бетагистина в качестве вестибулолитического средства в комплексной терапии кохлеовестибулярного синдрома требует меньших затрат на единицу повышения эффективности лечения.

Практическая значимость работы

1. Установлена при кохлеовестибулярном синдроме различной этиологии экономическая целесообразность применения бетагистина в качестве средства, устраняющего головокружение, что явилось основанием для включения данного лекарственного средства в «Перечени жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» утвержденные Распоряжениями Правительства Российской Федерации № 357-р от 20 марта 2003 г. и № 1344-р от 21 октября 2004 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из путей повышения эффективности лечения кохлеовестибулярного синдрома различной этиологии является применение лекарственного средства бетагистина, обладающего высокой эффективностью, низким уровнем побочных эффектов, безопасностью при длительном применении в сравнении с циннаризином.

2. Достижение необходимого эффекта при применении бетагистина требует меньших общих затрат, чем при применении циннаризина.

3. Использлвание «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в качестве инструмента оценки эффективности применения лекарственных средств при лечении кохлеовестибулярного синдрома дает удобную дл я использования информацию и высокую степень формализации представления данных

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 18-21 июня 2002 г.), на V Ежегодном Конгрессе ISPOR (Международное общество фармакоэкономических исследований и оценки результатов) (Нидерланды, 3-5 ноября 2002 г.), на V Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 1-3 декабря 2003 г.), на IX Международной Научно-практической Конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 29 сентября - 1 октября 2004 г.), на VI Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 1-3 декабря 2004 г.).

Публикация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Диссертация содержит 25 таблиц и иллюстрирована 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что применение лекарственного препарата бетагистина в комплексной фармакотерапии кохлеовестибулярного синдрома по сравнению с применением циннаризина позволяет повысить эффективность лечения. По показателю «Доля пациентов с отсутствием умеренных или тяжелых нарушений функций по всем использованным шкалам в конце исследования» эффективность применения бетагистина составила 0,86. Эффективность применения циннаризина по этому показателю составила 0,39. По показателю «Медиана разности значений функциональных нарушений в начале и в конце исследования» эффективность бетагистина составила 2, эффективность фармакотерапии с применением циннаризина - 1.

2. Выявлено значительно более быстрое купирование нарушений вестибулярных функций и повышение социальной активности больных при применении в комплексном лечении кохлеовестибулярного синдрома бетагистина в сравнении с циннаризином. Доля больных с легкими нарушениями и без нарушений на 30-й день наблюдения составила 72,1% (до лечения -26,1%), далее неуклонно увеличивалась и к 90-му дню исследования нарушения отсутствовали у 71,2%» и были легкой степени у 28,0%. В группе, получавших циннаризин, на 30-й день доля пациентов с легкими нарушениями и без нарушений выросла не столь значительно по сравнению с таковой до начала лечения (52,% и 35,0% соответственно). К 90-му дню нарушения отсутствовали у 19,2% пациентов и были легкой степени выраженности у 61,5%.

3. Определено, что достижение необходимого эффекта при применении бетагистина по всем критериям эффективности требует меньших затрат, чем при применении циннаризина; соотношение «затраты-эффективность» по критерию «Доля пациентов с отсутствием умеренных или тяжелых нарушений функций по всем использованным шкалам в конце исследования» для бетагистина составило 10 671,20 руб. на одного больного, для циннаризина это соотношение составило 16 475,90 руб. на одного больного; соотношение «затраты-эффективность» по критерию «Медиана разности значений функциональных нарушений в начале и в конце исследования» для бетагистина составило 4 588,60 руб./балл, а для циннаризина - 6 425,60 руб./балл.

4. Разработанный на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» опросник позволил выявлять функциональные нарушения у больных с кохлеовестибулярным синдромом и проследить их динамику на фоне проводимой терапии с определением большего значения шкал, отражающих динамику патологического процесса с достоверными и достаточно чувствительными показателями.

5. Установлено, что при ведении больных с кохлеовестибулярным синдромом в условиях типичной практики наибольших затрат на медицинские услуги требуют наряду с аудиографией общеклинические диагностические мероприятия и пребывание в стационаре около 50% всех затрат на медицинские услуги для всей когорты больных, а до 48% затрат на фармакотерапию при консервативном лечении кохлеовестибулярного синдрома в условиях типичной практики приходится на средства, с недоказанной эффективностью и не входящие в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные проведённого исследования позволяют рекомендовать бетагистин в качестве средства купирования головокружения в комплексной терапии кохлеовестибулярного синдрома в широкой клинической практике как «препарат выбора», продемонстрировавший преимущества как в отношении эффективности и безопасности, так и в отношении «затраты-эффективность».

2. Применение «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для решения задач фармакоэкономического исследования даёт удобный в применении, универсальный инструмент оценки нарушений функций организма и качества жизни пациентов.