Факторы, влияющие на толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем

Архипов, Олег Геннадьевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы, влияющие на толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Архипов, Олег Геннадьевич Кемерово 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы, влияющие на толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем

003485097

На правах рукописи

Архипов Олег Геннадьевич

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ

14.00.06- кардиология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Кемерово - 2009

003485097

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН», Федеральном государственном учреждении «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Сумин Алексей Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Доктор медицинских наук, профессор Дуков Леонид Гаврилович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится: « 10 » декабря 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан

2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в мире неуклонно растет (Fonarow G.C., 2004, 2006, 2007). В России симптомы ХСН выявляются почти у 12 миллионов, а в странах Западной Европы - у 20 миллионов человек (Рекомендации ВНОК, 2007). Прогнозируется, что через 10-20 лет треть или даже половина больных, посещающих кардиолога или терапевта, будут иметь диагноз ХСН (Stewart S., 2003). В последние годы наблюдаются значительные изменения в структуре самой ХСН. Появилось гораздо больше больных ХСН с сохраненной систолической и нарушенной диа-столической функцией, количество которых превышает 55% (Рекомендации ВНОК, 2007; Ahmed А., 2008; Fonarow G.C., 2007). Увеличилось и количество больных с правожелудочковой недостаточностью (Амосова E.H., 2002) В это число входят и больные хроническим легочным сердцем (ХЛС), которое приводит к ранней инвалидизации больных и служит частой причиной летальных исходов (Задионченко B.C., 2003; Чазова И.Е., 2004; Амосова E.H., 2006). В структуре смертности от ХСН его доля уже сейчас составляет 12,6% (Бородина М.А., 2003), в дальнейшем прогнозируется ее прогрессивный рост (Амосова E.H., 2006). Поэтому, весьма актуальной является ранняя диагностика этой патологии, важная роль в которой отводится эхокардиографии (Амосова E.H., 2002, 2006). Особый интерес вызывает диагностика диастолической дисфункции правого желудочка, в частности, показателей, основанных на оценке параметров тканевой допплерометрии (Беленков Ю.Н., 2007; Kim W.H., 1999; Hori Y., 2007), либо распространения потоков наполнения (Cortina С., 2006), возможность применения которых у больных XJIC до настоящего времени мало изучена.

Снижение переносимости физических нагрузок у больных ХЛС обусловлено не только выраженностью дыхательной и сердечной недостаточности (DeMeersman Е., 2003; Sharma S., 2005), но и состоянием скелетных мышц

(Meyer F.J., 2005; Wagner P.D., 2006), роль которых в этом процессе изучена недостаточно.

Физические тренировки, как правило, оказывают положительное влияние на внутрисердечную гемодинамику у больных с левожелудочковой ХСН (Ait Mou Y., 2008; Bocalini D.S., 2008; Delagardelle С., 2008; Deljanin-Ilic M, 2008), однако, могут вызывать и отрицательное воздействие на нее (Barmeyer А., 2008; Nishi I., 2007). У больных XJIC подобные исследования в настоящее время не проводились, что делает актуальным проведение у них изучения внутрисердечной гемодинамики в ходе курса физических тренировок.

Цель исследования: Выявить факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем.

Задачи исследования

1. Исследовать новые показатели диастолической функции правого желудочка (данные импульсно-волновой тканевой допплерометрии и распространения потоков наполнения) у больных с легочной гипертензией.

2. Изучить функциональное состояние скелетных мышц у больных хроническим легочным сердцем.

3. Исследовать взаимосвязь состояния внутрисердечной гемодинамики, функции внешнего дыхания и мышечного статуса с толерантностью к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем.

4. Оценить вклад различных факторов (исходного функционального состояния скелетных мышц, показателей функции внешнего дыхания, внутрисердечной гемодинамики) в прирост толерантности к физической нагрузке в ходе программы реабилитации у больных хроническим легочным сердцем.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что у больных хроническим легочным сердцем при развитии легочной гипертензии происходит снижение скорости распространения трикуспидального потока, а также данных диастолической регионарной функции митрального кольца и межжелудочковой перегородки.

Показано, что на толерантность к физической нагрузке у больных ХЛС в большей степени оказывает влияние исходное функциональное состояние скелетных мышц, органов дыхания и в меньшей степени - состояние внутрисер-дечной гемодинамики.

Доказано, что пассивные физические тренировки скелетных мышц могут повысить толерантность к физической нагрузке у этих больных без отрицательного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики.

Практическая значимость исследования

1. Дополнительное определение показателей диастолической функции, таких, как скорость распространения потоков наполнения и данные импульс-но-волновой тканевой допплерометрии позволяет повысить информативность и эффективность оценки состояния внутрисердечной гемодинамики больных ХЛС и может быть использовано в его ранней диагностике.

2. Выявленная связь толерантности к физической нагрузке с дисфункцией скелетных мышц позволяет разрабатывать программы реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию этой дисфункции.

3. Исследование состояния скелетных мышц позволяет проводить дифференцированный отбор больных для различных программ реабилитации и проводить оценку эффективности восстановительных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Легочная гипертензия у больных ХЛС сопровождается изменением характера потоков наполнения правого желудочка, выявляемых при эхокар-диографии, а также снижением регионарной функции при импульсно-волновой тканевой допплерометрии. Наиболее значимым маркером диастолической дисфункции у больных ХЛС является снижение скорости распространения раннего диастолического трикуспидального потока (СРТП).

2. Толерантность к физической нагрузке у больных ХЛС зависит в большей степени от силы и выносливости скелетных мышц, выраженности

дыхательной недостаточности, и в меньшей степени - от нарушений внутри-сердечной гемодинамики.

3. Прирост толерантности к физической нагрузке у больных XJIC в ходе реабилитационных мероприятий обусловлен улучшением функционального состояния скелетных мышц.

4. Эффективность реабилитационных мероприятий у больных XJTC зависит от исходной толерантности к физической нагрузке, исходного состояния скелетных мышц и внутрисердечной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» г. Мыски; НГУ Дорожной больницы станции Кемерово; кардиологического отделения ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», (Ленинск-Кузнецкий, 2006); на заседании научного совета ГУ НППЛ РХСС СО РАМН (Кемерово, 2007); на II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа в (Томск, 2007); на XI ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН, (Москва, 2007); на VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007). на международном конгрессе EuroPRevent 2008 (Париж, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 32 таблицами и б рисунками. Список литературы включает 322 наименования (259 зарубежных авторов).

Личный вклад

Проведение эхокардиографического исследования, оценка толерантности к физической нагрузке у всех пациентов, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнено лично автором. Кура-ция больных XJIC, сбор и систематизация первичного клинического материала проводился при участии врача-кардиолога ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» Сницкой H.A., которой автор выражает глубокую признательность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 143 больных с заболеваниями легких (121 мужчина и 22 женщины), в возрасте от 44 до 76 лет, проходивших курс восстановительного лечения в Центре реабилитации «Топаз». У 79 из обследованных были выявлены признаки ХЛС. Характеристика больных представлена в таблице 1.

Критерии включения: наличие признаков хронического легочного сердца в стадии компенсации, с подтвержденными на ЭХОКГ признаками легочной гипертензии, сердечной недостаточностью I-IIA степени, дыхательной недостаточностью 1-Й ст., давшими согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: нарушения двигательной функции вследствие заболеваний онорно-двигательного аппарата и неврологической патологии, декомпенсация основного или сопутствующего заболевания, гемодинамически значимые клапанные пороки сердца, тромбофлебит вен нижних конечностей, постоянная форма фибрилляции предсердий.

Нозологический состав больных: хроническая обструктивная болезнь легких — 24 человека, хронический пылевой бронхит — 76 человек, антракоси-ликоз — 31 человек, другие пневмокониозы - 10 человек.

Таблица! - Общая характеристика больных

Показатели п=143 %

Мужчины 121 84,5

Одышка 143 100

Цианоз 11 7,7

Отеки 6 4,1

Набухание шейных вен 11 7,7

Увеличение печени 13 9Д

Легочная гипертензия I ст. 50 35

Легочная гипертензия II ст. 19 13,3

Легочная гипертензия III ст. 10 7

ДН1 94 66

ДНИ 49 33

XCHI 68 47,1

ХСН IIA 10 1

Ожирение 19 11,3

Дефицит веса 6 4,2

Ишемическая болезнь сердца 22 15,4

Артериальная гипертензия 87 61,5

Курение 75 52,4

Дилатация правого предсердия (ЭХОКГ) 46 58,3

Гипертрофия правого желудочка 52 65,8

Фракция выброса ПЖ менее 50% 55 69,6

Фракция выброса ПЖ менее 40% 20 50,1

У всех 79 больных ХЛС были отмечены признаки легочной гипертензии, у 2/3 из них отмечалась гипертрофия правого желудочка, дилатация правого предсердия. Примерно у 70% больных ХЛС отмечено снижение систолической функции правого желудочка. Причем у 50% это снижение было клинически значимым - фракция выброса правого желудочка была меньше 40%. У всех больных ХЛС отмечалась диастолическая дисфункция правого желудочка, у 36 (45,5%) из них - по типу нарушения релаксации, у остальных отмечен псевдонормальный или рестриктивный тип (у 42 и 12,5%, соответственно).

Все группы больных были сопоставимы по медикаментозной терапии. Всем больным проводилось курсовое лечение по стандартной методике реабилитации, включающий в себя занятия лечебной физкультуры, лечебный массаж, фитотерапию, спелеотерапию, кислородотерапию в виде кислородных коктейлей, гидротерапию, бальнеолечение.

На первом этапе исследовано 143 больных, из которых 79 были больные ХЛС с различной степенью легочной гипертензии и 64 составили группу контроля. Всем им было проведено эхокардиографическое исследование с оценкой структурных показателей сердца и его диастолической функции, включающей изучение данных импульсно-волновой допплерометрии диастоличе-ских потоков, распространения потоков наполнения правого желудочка и данных импульсно-волновой тканевой допплерометрии.

На втором этапе исследовано 96 больных, у которых проведено сравнение данных нагрузочных тестов, спирометрии, силы и выносливости скелетных мышц, а так же показателей эхокардиографии. Затем у этих же больных проведен анализ взаимосвязей показателей мышечного статуса, данных спирометрии и данных ЭХОКГ с данными нагрузочных тестов.

На третьем этапе исследовалось влияние физических тренировок у больных ХЛС на мышечный статус, данные спирометрии и внутрисердечной гемодинамики. На этом этапе 96 больных были разделены на группу пассивных мышечных тренировок (п=49) и группу контроля из 47 человек.

Эхокаряиографию проводили на УЗ системе МесНвоп вопасе 8000, с использованием трансторакального датчика 2-3,5 МГц. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского общества эхокардио-графиии. Помимо стандартных измерений, дополнительно всем больным проводилась импульсно-волновая тканевая допплерометрия (ИВТД) кольца митрального, трикуспидального клапана и мембранозной части межжелудочковой перегородки. В комбинированном цветном М-режиме измерялась скорость распространения митрального и трикуспидального потока (СРМП, СРТП).

Среднее и систолическое давление в легочной артерии (JIA) измерялось по стандартной методике.

Велозргометрия (ВЭМ) проводилась на компьютерном комплексе, состоящем из электрокардиографа Cardiovit CS-6/12 (Shiller A.G., Швейцария) и велоэргометра Ergo-metrics-900 (Ergo Line D., Германия). При ВЭМ начальная нагрузка составляла 25 Вт и увеличивалась на 25 Вт каждые 3 минуты до появления стандартных критериев прекращения пробы. Оценивали показатели гемодинамики в исходном состоянии н при максимальной нагрузке, толерантность к физической нагрузке (ТФН) и время выполнения пробы.

Тест с 6-минутной ходьбой проводили в размеченном прямом коридоре длиной 50 м, с приемлемой для обследуемого скоростью. До и сразу же после проведения пробы проводилось измерение ЧСС и АД.

Статико-динамические и статические тесты проводились на многофункциональном тренажере «WEIDER»-8950 с диапазоном дозирования нагрузки от 2,7 до 100 кг. Использовали 5 упражнений на мышцы плечевого пояса, спины, разгибатели и сгибатели нижних конечностей: жим от груди, жим к груди, баттерфляй, разгибание и сгибание ног. Степень отягощения постепенно увеличивали (на 5,6 кг) до максимально переносимого. Последние 2 упражнения использовали в качестве статических тестов, с отягощением 50% от максимального груза при выполнении соответствующих статико-динамических тестов. Дополнительно оценивали силу мышц кистей с помощью кистевой динамометрии. Силу дыхательных мышц оценивали при интенсивном выдохе с помощью обыкновенного сфигмоманометра.

Спирометрия проводилась на аппарате SPIRO VIT SP-10. Определялись следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ую секунду (ОФВ,), отношение ФЖЕЛ/ОФВ1, мгновенная объемная скорость потока воздуха (МОС25, МОС50, МОС75).

Пассивные мышечные тренировки проводились на аппарате «Миоритм-040» с использованием 4 каналов электростимуляции мышц (ЭМС). Воздейст-

вовали на мышцы живота, спины, ягодичные и мышцы нижних конечностей через парные электроды по 30 минут два раза в день в течение 10 дней. Сила тока подбиралась индивидуально для каждого больного с тем, чтобы сокращения мышц не сопровождались ощущениями дискомфорта.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартного пакета (^а^Бйса 6.0». Достоверность различий между двумя группами оценивали с помощью непарного ^критерия Стьюдента для нормально распределенных величин, критерия Манн-Уитни для сравнения при неправильном распределении. Динамику показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного 1-критерия Стьюдента. Анализ взаимосвязей между приростом данных нагрузочных тестов в ходе лечения с непараметрическими показателями оценивали при помощи коэффициента корреляции Спирмана. Достоверность различий между несколькими группами изучалась с помощью однофакторного дисперсионного анализа при нормальном распределении с последующей оценкой межгрупповых различий с использованием ЬБО-теста. Для непараметрических данных применялся тест Крусколла-Уоллеса. Взаимосвязи показателей мышечного статуса, данных спирометрии и данных ЭХОКГ с толерантностью к физической нагрузке дополнительно оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и множественного пошагового регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ показателей диастолической функции у больных хроническим легочным сердцем

При анализе структурных показателей эхокардиографиии было отмечено достоверное увеличение конечно-диастолического размера правого желудочка, утолщение его стенки на 0,9 мм (р=0,000001), увеличение диаметра правого предсердия на 3,6мм (р=0,000001) и увеличение диастолической длины левого желудочка на 4,4 мм (р=0,06 ) в группе больных с ЛГ

При сравнении традиционных показателей допплерометрии, значимых различий между группами обнаружено не было. При сравнении расширенных показателей диастолической функции в группе ЛГ выявлено достоверное ухудшение данных ИВТД митрального кольца и МЖП, а также снижение показателя СРТП (табл. 2).

Таблица 2 - Данные диастолической функции у больных с легочной гипертензией и в группе сравнения

Показатели Группа сравнения группа ЛГ Р

Аамк 10,3 ±0,4 12,4±0,9 0,046

Еа/Аамк 1,05±0,04 0,87±0,03 0,00026

Еа мжп 9,4±0,4 8,4±0,3 0,048

Еа/Аамжп 0,88±0,04 0,79±0,03 0,039

СРТП(см/сек) 35,4±0,8 31,4±0,7 П Л АЛ "2

При корреляционном анализе взаимосвязей данных диастолической функции желудочков с эхокардиографическими признаками ЛГ наиболее значимые корреляции выявлены у показателей СРТП и Ет/СРТП (табл. 3).

Таблица 3 — Корреляционные связи показателей распространения потоков наполнения с признаками легочной гипертензии при ЭХОКГ

Показатели СРТП Ет/СРТП СРМП Е/СРМП

г Р г Р г Р г Р

СрДЛА -0,43 0,0001 0,16 0,087 0,19 0,044 0,06 0,52

ГДПП -0,31 0,0001 0,29 0,002 0,06 0,59 0,01 0,89

СДЛА -0,35 0,0001 0,18 0,047 -0,12 0,18 -0,02 0,73

Коме того, эхокардиографические признаки ЛГ ассоциировались с такими данными тканевой допплерометрии, как отношения Еа/АаМК, Еа/АаМЖП, показатели ЕаМЖП, АаМК (табл. 4).

Таблица 4 - Корреляционные отношения показателей ИВТД с признаками легочной гипертензии при ЭХОКГ

Показатели АаМК ЕаУАаМК ЕаМЖП Еа/АаМЖП

г Р г Р г Р г Р

СрДЛА -0,23 0,009 -0,38 0,0001 -0,19 0,048 -0,27 0,003

ГДПП 0,015 0,87 -0,24 0,006 -0,18 0,07 -0,18 0,050

СДЛА 0.11 0,21 -0,34 0,0001 -0,24 0,015 -0,24 0,009

При развитии ЛГ систолическая функция ПЖ долгое время остается компенсированной, поэтому немаловажное значение отводится диагностике его диастолической дисфункции, проявления которой могут быть обнаружены гораздо раньше (Амосова E.H., 2006, Mereles D., 2006). Однако, данные традиционной допплерометрии не отражают прогрессирование процесса ввиду эффектов псевдонормализацшг (Фсйгснбаум X., 1999; Белешсов Ю Н.. 2000: Напалков Д.А., 2008), что имело место и в настоящем исследовании. Данные ИВТД более объективны при отражении диастолической дисфункции ПЖ при ряде патологических состояний (D'Andréa А., 2005; Huez S., 2005; Seyfeli Е., 2006), но имеют существенную связь с возрастом (Lindqvist Р., 2005), что может вызывать их нивелирование у пожилых больных ХЛС, как это было в настоящем исследовании. Использование данных распространения потока наполнения ПЖ лишено этих недостатков, объективно отражает увеличение диастолической жесткости ПЖ при его патологии (Cortina С., 2007), а потому показано у больных ХЛС, что продемонстрировано в настоящем исследовании.

Толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем

На втором этапе обследовано 96 больных (91 мужчины и 5 женщин) в возрастном диапазоне 44-76лет (средний возраст59±0,8 лет), разделенных на четыре группы в соответствии со значениями среднего давления в легочной артерии (СрДЛА): ЛГ1 (СрДЛА 25-29 mmHg, п=50), ЛГ2 (СрДЛА 30-40 mmHg, п=18), ЛГЗ (СрДЛА >40 mmHg, п=10), и контрольная (СрДЛА<25 mmHg, п=18).

Несмотря на заметные различия в степени поражения правых отделов сердца и уровня легочной гипертензии в изученных группах статистически достоверных различий по толерантности к физической нагрузке и дистанции теста с шестиминутной ходьбой между ними выявлено не было.

Снижение показателей функции внешнего дыхания в зависимости от степени ЛГ в группах было статистически недостоверным.

При анализе структурных показателей правых отделов сердца (табл. 5), было отмечено существенное увеличение конечного диастолического размера правого предсердия (ПП), диастолической длины (ДлЛЖд) и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) в группах ЛГ.

Таблица 5 - Структурные показатели эхокардиографии у больных с различной степенью легочной гипертензии и в контроле

Показатели Контроль ЛП ЛГ2 ЛГЗ р

ПП(мм) 33,5±1,9 37,2±0,4* 37,8±0,9* 37,2±0,7* 0,012

ДлЛЖд(мм) 75,0±1,7 78,1±1,0 78,8±1,1 83,6±1,9* 0,02

ФВЛЖ(%) 65,9±1,7 64,7±1,0 67,3±1,3 60,1±2,8* 0,048

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контролем

При анализе показателей мышечного статуса достоверной разницы между ними в группах не отмечено.

Проведен анализ взаимосвязей показателей силы и выносливости мышц со степенью дыхательной, сердечной недостаточности при помощи коэффициента корреляции Спирмана. При этом выявлены достоверные корреляционные связи таких показателей силы мышц со степенью дыхательной недостаточности, как результаты теста жим от груди (Я=-0,27; р=0,006), жим к груди (Я--0,33; р=0,0007), баттерфляй (Я=-0,29; р=0,004). С функциональным классом сердечной недостаточности коррелировали данные статико-динамических тестов: жим от груди (11=-0,31; р=0,002), разгибание нижних конечностей (11=-0,28; р=0,004), сгибание нижних конечностей (В.=-0,30; р=0,002). При анализе взаимосвязей показателей силы и выносливости мышц при помощи коэффициента корреляции Пирсона выявлены достоверные корреляции данных тестов

жим от груди, жим к груди, баттерфляй с ростом (г в пределах 0,24-0,31 ; р < 0,05), с массой тела (г в пределах 0,25-0,28 ; р < 0,05), но не со средним и систолическим давлением в легочной артерии.

При анализе корреляционных отношений данных нагрузочных тестов с показателями спирометрии, мышечного статуса, эхокардиографиии выявлены достоверные взаимосвязи с пороговой мощностью и длительностью пробы при ВЭМ показателей мышечного статуса, данных спирометрии и внутрисердеч-ной гемодинамики (табл. 6).

Таблица б - Корреляционные отношения данных спирометрии и показателей мышечного статуса с результатами тестов с физической нагрузкой у

больных с легочной гипертензией

показатели ВЭМтфн '-время ТШХ пут.

г Р г Р г Р

Возраст -0,34 0,001 -0,36 0,0001 -0,21 0,033

ФЖЕЛ 0,45 0,001 0,419 0,002 0,25 0,017

ОФВ, 0,36 0,017 0,35 0,016 0,25 0,029

МОС 25 0,35 0,015 0,35 0,014 0,14 0,182

Жим от груди 0,41 0,00001 0,44 0,001 0,28 0,005

Жим к груди 0,27 0,007 0,31 0,015 0,12 0,045

Баттерфляй 0,30 0,019 0,32 0,019 0,24 0,014

Разгибание колена 0,32 0,018 0,34 0,029 0,20 0,047

Сгибание колена 0,41 0,004 0,42 0,005 0,20 0,042

Астат-1 0,27 0,016 0,31 0,012 0,06 0,539

АсТАТ-2 0,30 0,012 0,319 0,010 0,202 0,043

КДМпр 0,20 0,045 0,189 0,064 0,167 0,095

едм 0,23 0,024 0,236 0,02 0,213 0,022

Для выявления наиболее значимых связей с ТФН был проведен множественный пошаговый регрессионный анализ, куда были включены данные спирометрии и мышечного статуса, а также структурные показатели ЭХОКГ. При этом были выявлены достоверные взаимосвязи ТФН с данными спиро-

метрии, статико-динамических и статических тестов, а также с некоторыми структурными показателями эхокардиографиии (табл. 7).

Для пути ТШХ существенными переменными оказались данные ОФВ1, данные статико-динамического теста жим от груди, длина левого желудочка в диастолу (табл. 7).

Таблица 7 - Данные множественного пошагового регрессионного анализа по влиянию различных факторов на толерантность к физической нагрузке у больных ХЛС

Зависимые переменные Независимые Переменные Коэффициент Р Р

ТФН при ВЗМ ФЖЕЛ 0,65 0,00043

Жим от груди 0,67 0,00001

Жим к груди -0,47 0,001

Сгибание колена 2,5 0,01

Астат2 -2,1 0,04

Стенка правого желудочка 0,29 0,01

ФВПЖ 0,26 0,022

ЗСЛЖд 0,29 0,023

Путь ТШХ ОФВ1 0,38 0,03

Жим от груди 0,36 0,006

ДлЛЖд 0,65 0,014

При проведении множественного пошагового регрессионного анализа взаимосвязей переносимости физической нагрузки и диастолической функции желудочков существенной переменной для ТФН оказалась скорость раннего диастолического движения трикуспидального кольца (Еа-пс) при импульс-но-волновой тканевой допплерометрии. Для пути ТШХ в уравнение множественной регрессии вошли данные скорости раннего трикуспидального потока наполнения Ет, отношения Ет/СРТП, а так же данные скорости распространения митрального потока СРМП (табл. 8).

Таблица 8 - Данные множественного пошагового регрессионного анализа взаимоотношений данных диастолической функции желудочков и толерантности к физической нагрузке у больных ХЛС

Зависимые переменные Независимые Переменные Коэффициент ß Р

ТФН при ВЭМ Еатк -0,21 0,023

Путь ТШХ Ет 0,71 0,0014

Ет/СРТП -0,47 0,018

СРМП -0,20 0,033

Таким образом, снижение толерантности к физической нагрузке у больных ХЛС в большей степени связано с функциональным состоянием мышц и вентиляторными расстройствами и в меньшей степени - с нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Подробного изучения мышечного статуса у больных с ЛГ не проводилось, хотя увеличение переносимости физической нагрузки у них связывалось с увеличением мышечной работы (Deboeck G., 2004). Отдельные авторы указывают на появление слабости дыхательных и скелетных мышц ((Meyer F.J., 2005; Bauer R., 2007) при развитии ЛГ, что согласуется с данными настоящего исследования и создает предпосылки для воздействия на мышечную дисфункцию у больных ХЛС.

Влияние реабилитационных мероприятий на внутрисердечную гемодинамику у больных хроническим легочным сердцем

На третьем этапе исследования группе больных из 49 человек был проведен короткий курс пассивных мышечных тренировок в виде электрической стимуляции скелетных мышц (ЭМС). Контрольную группу составили 47 человек. В основной группе наблюдался значительный прирост толерантности к физической нагрузке при ВЭМ (табл. 9).

Таблица 9 - Прирост показателей тестов с физической нагрузкой в ходе курса пассивных мышечных тренировок у больных хроническим легочным сердцем

Показатели Группа ЭМС Группа контроля Р

Д ВЭМ ТФН (Вт) 24,03±3,11*** 7,05±2,41* 0,0001

Д ВЭМ время (мин) 3,45±0,98*** 0,5±0,14 0,0001

А ДП макс (усл.ед.) 5,0±3,1 -3,2±1,4 0,29

Д Путь ТШХ (м) 48,6±5,6*** -4,7±3,2 0,0003

Примечание: * - р<0,05, ***- р<0,000001 при внутригрупповом сравнении до и после лечения по критерию Стыодента.

В ходе курса пассивных мышечных тренировок в группе ЭМС наблюдался значительный достоверный прирост силы и выносливости скелетных мышц, чего не отмечалось в контроле. Структурные показатели эхокар-диографиии, а также данные систолической и диастолической функции обоих желудочков после проведения курса ЭМС существенно не изменились, хотя наблюдалась тенденция к снижению СрДЛА в основной группе.

При анализе взаимосвязей данных мышечного статуса с приростом ТФН и пути ТШХ выявлены корреляции последних с силой мышц при выполнении статико-динамических тестов жим от груди, разгибание колена, а также работой при удержании груза разгибателями колена (табл. 10).

Таблица 10 — Корреляционные взаимосвязи прироста ТФН и дистанции ТШХ с исходными показателями силы и выносливости мышц

Показатели Прирост ТФН Прирост дистанции ТШХ

г Р г Р

Жим от груди 0,21 0,045 0,005 0,96

Разгибание колена 0,29 0,005 0,004 0,97

Астат-1 (кг*сек) 0,21 0,045 0,03 0,75

При анализе корреляционных взаимосвязей прироста ТФН и дистанции ТШХ с исходными данными ЭХОКГ (табл. 11) были выявлены достоверные корреляции ТФН с конечно- диастолическим размером ПЖ (г=0,25; р=0,024) и данными диастолической функции желудочков, преимущественно, правого.

Таблица 11 - Корреляционные взаимосвязи прироста ТФН и дистанции ТШХ с исходными данными ЭХОКГ

Показатели Прирост ТФН Прирост дистанции ТШХ

г Р г Р

КДРПЖ 0,25 0,024 0,14 0,19

Е -0,24 0,039 -0,07 0,55

Ет 0,01 0,09 -0,37 0,001

СРМП _а п 0,005 0,0! 9 0,87

ЕаТК 0,41 0,001 -0,07 0,56

АаТК 0.32 0,008 0,17 0,16

АаМЖП 0,29 0,016 0,15 0,21

Взаимосвязь толерантности к физической нагрузке с данными мышечного статуса в настоящем исследовании получила подтверждение в результате воздействия на них в виде физических тренировок. В последнее время появились сообщения об эффективности влияния физических тренировок на ТФН и качество жизни у тяжелых пациентов с ЛГ различного генеза (Uchi М., 2005; Mereles D., 2006). Впрочем, в этих работах не проводилось изучения мышечного статуса у этих больных. Не исследовалось и влияние мышечных тренировок на внутрисердечную гемодинамику у больных ХЛС, хотя есть подобные исследования у больных ХСН (Deljanin-Ilic М., 2007; Warburton D.E., 2007; Freimark D., 2007; Klecha А., 2007, Сумин А.Н., 1999). Наличие взаимосвязей прироста ТФН с исходными данными диастолической функции у больных ХЛС позволяет предположить, что продолжительные физические тренировки могут положительно повлиять на внутрисердечную гемодинамику у этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХЛС ухудшаются показатели диастолической функции. Скорость распространения трикуспидального потока (СРТП) снижается на 1213%, скорость раннего диастолического движения межжелудочковой перегородки (Еам-жп) снижается на 11-12%, скорость позднего диастолического движения митрального кольца (АаМк) повышается на 18-19%, отношение скоростей раннего и позднего диастолического движения митрального кольца (Еа/АаМк) и снижается на 20-21%, а межжелудочковой перегородки (Еа/Аамжп) -на 11-12%.

2. Сила и выносливость скелетных мышц у больных хроническим легочным сердцем ассоциируется с антропометрическими данными, степенью дыхательной недостаточности, функциональным классом сердечной недостаточности, но не с эхокардиографическими признаками легочной пшертензии.

3. Толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем ассоциируется с показателями силы и выносливости скелетных мышц и функции внешнего дыхания.

4. Прирост толерантности к физической нагрузке у больных ХЛС в ходе реабилитационных мероприятий ассоциируется со следующими исходными данными:

- силой мышц при выполнении статико-динамического теста жим от груди, разгибание нижних конечностей, работой при удержании груза разгибателями нижних конечностей;

- показателями диастолической функции левого и правого желудочка, такими, как Е, Еатк, Аате, Аащсп.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективности и информативности оценки диастолической функции правого желудочка у больных ХЛС целесообразно дополнительно проводить измерение скорости распространения трикуспидального потока (СРТП) в полости правого желудочка с использованием комбинированного

цветного и М-модалыюго режима сканирования. Значения скорости распространения трикуспидального потока меньше 35 см/сек, а отношения Е/СРТП больше 1,5 свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции правого желудочка.

2. Для оценки функционального состояния скелетных мышц у больных ХЛС следует использовать статико-динамические и статические тесты на многофункциональном тренажере с определением силы мышц верхних и нижних конечностей до появления общепринятых критериев прекращения нагрузок во время тестирования, а так же выносливости сгибателей и разгибателей колена с применением груза 50% от максимального.

3. Исходные данные велоэргометрии и ЭХО КГ целесообразно использовать для отбора больных XJTC в группу физических тренировок. Наилучший предполагаемый прирост толерантности к физической нагрузке следует ожидать при значениях ТФН в ходе выполнения ВЭМ менее 50 Вт, скорости распространения митрального потока в цветном М-модальном режиме эхокардио-графии - менее 37см/сек, скорости распространения трикуспидального потока в цветном М-модальном режиме эхокардиографии - менее 35см/сек.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Сумин, А.Н. Мышечный статус и толерантность к физической нагрузке у больных с различной степенью хронической легочной гипертензии / А.Н. Сумин., О.Г. Архипов, Н. А. Сницкая // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т. 9 —№2 - С. 64-69.

2. Сумин, А.Н. От чего зависит толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем? / А.Н. Сумин, О.Г. Архипов, H.A. Сницкая // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий - 2006. -С. 197.

3. Архипов, О.Г. Факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем / О.Г. Архипов, А.Н. Сумин, H.A. Сницкая // тез. докл. I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности - М. - 2006. - С.64.

4. Архипов, О.Г. Маркеры диастолической дисфункции левого и правого желудочка у больных с хронической легочной гипертензией / О.Г. Архипов, А.Н. Сумин, H.A. Сницкая // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа - Томск, 2007.-С. 9.

5. Архипов, О.Г. Толерантность к физической нагрузке при хронической легочной гипертензии / О.Г. Архипов, А.Н. Сумин, H.A. Сницкая // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа -Томск, 2007,-С. 10

6. Архипов, О.Г. Показатели диастолической функции левого и правого желудочка у больных с хронической легочной гипертензией / О.Г. Архипов, H.A. Сницкая, А.Н. Сумин // Бюл. XI ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН. -М., 2007. -С. 168.

7. Архипов, О.Г. Толерантность к физической нагрузке при хронической легочной гипертензии и факторы, ее определяющие / О.Г. Архипов, H.A. Сницкая, А.Н. Сумин // Бюл. XI ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. -М., 2007 - С. 174.

8. Архипов, О.Г. Что может повлиять на толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем? / О.Г. Архипов, H.A. Сницкая, А.Н. Сумин // «Профессиональное долголетие и качество жизни» Труды Международной конференции. - Россия, ЦВКС «Архангельское» МОРФ, 2007.-С. 24.

9. Архипов, О.Г. // Эхокардиографическая оценка диастолической функции правого и левого желудочка при легочной гипертензии / О.Г. Архипов, H.A. Сницкая, А.Н. Сумин // Актуальные вопросы кардиологии с III Международным симпозиумом по зхокардиографии и сосудистому ультразвуку - Материалы XIV научно-практической конференции с международным участием - Тюмень - 2007.- С. 10.

10. Архипов, О.Г. Факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных профессиональными заболеваниями легких и хронической легочной гипертензией / О.Г. Архипов, H.A. Сницкая, А.Н. Сумин У/ Материалы VI Всероссийского Конгресса «Профессия и здоровье» - М. -2007. -С. 259.

11. Архипов, О.Г. Новые эхокардиографические маркеры в оценке легочной гипертензии / О.Г. Архипов, H.A. Сницкая, А.Н, Сумин // Материалы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности- М. -2007. -С. 44.

12.Sumin, A.N. The first experience of passive physical training in patients with pulmonary hypertension / A.N. Sumin, O.G. Arhipov, N.A. Snytskaya, // Euro-

Prevent: Materials of Cardiovascular Prevention Congress - Paris. -2008-P.108-109.

13.Arhipov, O.G. Electrical stimulation of skeletal muscles in patients witn chronic right ventricular disfunction: influence on right ventricular function and pulmonary function / O.G. Arhipov, N.A. Snitskaya, A.N. Sumin. // EuroPrevent: Materials of Cardiovascular Prevention Congress - Paris. -2008-P. 121-122.

Список сокращений

Астат-1 - работа при удержании груза разгибателями колена

Астат-2 - работа при удержании груза сгибателями колена

Е - скорость раннего диастолического митрального потока

Еа/Аашс - отношение скоростей раннего и позднего диастолического движения митрального кольца ЕаМжп _ скорость позднего диастолического движения межжелудочковой перегородки

Еа/Аамжп - отношение скоростей раннего и позднего диастолического движения межжелудочковой перегородки ГДПП - градиент давления в правом предсердии

Е/СРМП - отношение скорости потока раннего диастолического наполнения левого желудочка к скорости распространения митрального потока

Е/СРТП - отношение скорости потока раннего диастолического наполнения правого желудочка к скорости распространения трикуспи-дального потока СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СПЖд - толщина стенки правого желудочка в диастолу

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФВПЖ - фракция выброса правого желудочка

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Изограф», г.Новокузнецк, ул. Орджоникидзе, 35, т. (3843) 46-02-79 E-mail: izograf@inbox.ru

Оглавление диссертации Архипов, Олег Геннадьевич :: 2009 :: Кемерово

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Проблема хронической сердечной недостаточности и хронического легочного сердца

1.2 Вопросы ранней диагностики хронического легочного сердца

1.3 Качество жизни и факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Дизайн исследования

2.3 Методы исследования

2.3.1 Методика проведения эхокардиографии

2.3.2 Методика проведения велоэргометрии

2.3.3 Методика проведения теста с шестиминутной ходьбой

2.3.4 Методика проведения статических, статико-динамических тестов

2.3.5 Методика проведения спирометрии

2.3.6 Методика проведения пассивных мышечных тренировок

2.4 Статистические методы 51 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДИАСТО ЛИ Ч ЕСКОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРД- 52 ЦЕМ

3.1 Характеристика групп исследуемых

3.2 Анализ показателей традиционной допплерометрии у больных с легочной гипертензией и в группе сравнения

3.3 Анализ данных импульсно-волновой тканевой допплерометрии и показателей распространения потоков наполнения у больных с легочной гипертензией и в группе сравнения

3.4 Анализ корреляционных взаимосвязей показателей распространения потоков наполнения желудочков и данных импульсно-волновой тканевой допплерометрии с эхокардиографическими признаками легочной гипертензии

3.5 Обсуждение данных исследования диастолической функции желудочков у больных хроническим легочным сердцем

ГЛАВА 4. ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ

4.1 Анализ показателей нагрузочных тестов у больных с различной выраженностью легочной гипертензи

4.2 Анализ данных спирометрии у больных с различной выраженностью легочной гипертензии

4.3 Анализ показателей мышечного статуса у больных с различной выраженностью легочной гипертензии

4.4 Структурные показатели эхокардиографии у больных с различной 71 степенью легочной гипертензии

4.5 Анализ корреляционных связей данных нагрузочных тестов с результатами других методов исследования

4.6 Обсуждение результатов исследования толерантности к физической нагрузке у больных с различной выраженностью легочной гипертензии

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

НА СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ

5.1 Характеристика групп исследуемых

5.2 Анализ показателей нагрузочных тестов у больных ХЛС после курса пассивных мышечных тренировок

5.3 Анализ прироста силы и выносливости скелетных мышц у больных XJ1C после курса пассивных мышечных тренировок

5.4 Анализ структурных показателей эхокардиографии у больных XJTC после курса пассивных мышечных тренировок

5.5 Анализ показателей диастолической функции у больных ХЛС после курса пассивных мышечных тренировок

5.6 Анализ корреляционных взаимосвязей прироста данных нагрузочных тестов в ходе курса ЭМС с данными спирометрии мышечного статуса и диастолической функции

5.7 Обсуждение влияния реабилитационных мероприятий на толерантность к физической нагрузке и данные внутрисердечной гемодинамики у больных хроническим легочным сердцем

Введение диссертации по теме "Кардиология", Архипов, Олег Геннадьевич, автореферат

Актуальность темы

Распространенность сердечной недостаточности в мире неуклонно растет, не смотря на успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний [122, 123, 124]. Только в России симптомы ХСН выявляются почти у 8,1 млн. [33], а по более поздним данным - у 12 миллионов человек [27]. В странах Западной Европы количество больных ХСН составляет около 20 миллионов человек, прогнозируется увеличение их количества уже в ближайшем будущем [8, 124, 275, 276]. Значительно повышается встречаемость сердечной недостаточности' в связи с увеличением возраста больных. По данным Фремингемского исследования распространение ХСН в течение 3 декад жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10% в группе 80-89-летних жителей [8]. В ближайшие 10-20 лет ожидается, что треть или даже половина больных, посещающих кардиолога или терапевта будут иметь диагноз ХСН [276]. Прогноз больных с сердечной недостаточностью считается одним из самых плохих [87, 139, 174, 196, 231]. Особенно это касается сердечной недостаточности III-IV функционального класса, которая по тяжести прогноза не уступает раку легкого ШЬ стадии [8]. В последние годы наблюдаются значительные изменения в структуре самой ХСН. Появилось гораздо больше больных ХСН с сохраненной систолической и нарушенной диастолической функцией, количество которых превышает 55% [27, 66, 75, 122]. Увеличилось количество больных с правожелудочковой недостаточностью [2, 3]. В это число входят и больные хроническим легочным сердцем. Хроническое легочное сердце приводит к ранней инвалидизации больных и служит частой причиной летальных исходов [3, 16, 25, 53]. В структуре смертности от ХСН его доля уже сейчас составляет 12,6% [30], в дальнейшем прогнозируется ее прогрессивный рост [3, 16,]. Увеличение распространенности хронического легочного сердца связано с увеличением частоты хронических заболеваний легких и тромбоэмболии легочной артерии [2]. Поскольку лечение больных на стадии декомпенсации XJIC является малоперспективнымт [12, 20], огромную актуальность имеет ранняя диагностика этой патологии [2, 3]. Ведущая роль на современном этапе в решении этой задачи отводится эхокардиографии [12, 22, 62]. На сегодняшний день для уточнения диагноза ХЛС обязательным является уточнение не только наличия ЛГ, но и гипертрофии, а так же дисфункции правого желудочка [2]. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что у 30% больных ХЛС сердечная недостаточность может развиваться, минуя фазу гипертрофии правого желудочка [2], поэтому оценка функции ПЖ является особенно важной. Систолическая функция желудочков сердца, как левого, так и правого, имеет достаточно большой период компенсации [64]. При моделировании перегрузки ГОК давлением у животных наблюдалось снижение его диастолической функции при сохранности систолической функции [136]. Поэтому диагностика диастолической дисфункции ПЖ представляет, пожалуй, больший интерес. Однако, традиционные показатели оценки диастолической функции имеют существенные ограничения, зависят от условий преднагрузки, имеют нелинейный характер динамики при утяжелении степени нарушений [52, 186, 188, 307]. Поэтому предложен ряд новых показателей диастолической функции, лишенных этих ограничений и основанных либо на оценке параметров импульсно-волновой тканевой допплерометрии [6. 171, 159], либо на изучении внутрижелудочкового распространения потоков наполнения [318, 99, 105]. Возможность и целесообразность использования этих показателей для оценки диастолической функции правого желудочка у больных ХЛС до настоящего времени мало изучена.

Прогрессирование ХЛС, независимо от генеза, приводит к снижению качества жизни у этих больных [286, 100, 252], которое во многом зависит от уровня физической активности [165, 215, 160]. Снижение переносимости физических нагрузок у этих больных обусловлено, как это принято считать, выраженностью дыхательной и присоединившейся сердечной недостаточности

144, 65, 127, 92, 109, 268]. Но существуют и другие факторы, оказывающие влияние на толерантность к физической нагрузке у больных с ХЛС, в частности, состояние скелетных мышц [65, 116, 215, 308]. Известно, что мышечная дисфункция, развившаяся у больных хронической сердечной недостаточностью, ведет к ограничению ежедневной физической деятельности и переносимости физической нагрузки [202]. Подобные изменения происходят также у больных обструктивными [215] и интерстициальными заболеваниями легких [228] вследствие вынужденного бездействия в период обострения заболевания [308]. Однако, остается неясным, как влияет состояние скелетных мышц на переносимость физических нагрузок у больных ХЛС и вторичной легочной гипертензией. В то же время, оценка состояния скелетных мышц проводится как у больных ХСН, так и у больных ХОБЛ. При этом выявлены интересные закономерности — состояние скелетных мышц при ХСН не только определяет переносимость физической нагрузки и качество жизни [295, 291, 299, 164, 180], но и может влиять на прогноз, [82, 48]. При ХОБЛ отмечаются похожие закономерности — многочисленные исследователи отмечают улучшение переносимости физических нагрузок и улучшение качества жизни у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких после курса физических тренировок [298, 255, 256, 222, 233, 103, 165, 293, 120, 84]. Тем более выглядит целесообразным оценивать мышечный статус у пациентов с сочетанием поражений легких и сердца, однако до настоящего времени таких работ не проводилось.

В свете взаимоотношений внутрисердечной гемодинамики, мышечного статуса и ТФН возникает еще один важный вопрос — как может меняться внутрисердечная гемодинамика в ходе проведения физических тренировок. В настоящее время имеются сообщения о возможном благоприятном влиянии физических тренировок на внутрисердечную гемодинамику у больных с левожелудочковой ХСН [71, 88, 112, 113]. Однако существуют работы, в которых указывается, что физические тренировки никак не влияли на внутрисердечную гемодинамику [191, 272], или даже вызывали отрицательное воздействие на нее [77, 227,225]. У пациентов с XJIC подобные исследования в настоящее время не проводились, что делает актуальным проведение исследования внутрисердечной гемодинамики у этих больных.

Цель исследования

Изучить факторы, оказывающие влияние на переносимость физической нагрузки у больных хроническим легочным сердцем.

Задачи исследования:

2. Изучить функциональное состояние скелетных мышц у больных хроническим легочным сердцем.

3. Исследовать взаимосвязь гемодинамических параметров, состояния функции внешнего дыхания и мышечного статуса с толерантностью к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем.

4. Оценить вклад различных факторов (исходного функционального состояния скелетных мышц, показателей функции внешнего дыхания, внутрисердечной гемодинамики) в прирост физической работоспособности в ходе программы реабилитации у больных хроническим легочным сердцем.

Научная новизна

Впервые изучена диагностическая ценность показателей диастолической функции правого желудочка с использованием данных распространения потоков наполнения желудочков и импульсно-волновой тканевой допплерометрии у больных хроническим легочным сердцем. Установлено, что у больных хроническим легочным сердцем при развитии легочной гипертензии происходит снижение скорости распространения трикуспидального потока и данных диастолической регионарной функции митрального кольца и межжелудочковой перегородки.

Изучено функциональное состояние скелетных мышц у больных XJIC с различной степенью легочной гипертензии. При этом не отмечено статистически значимого снижения силы и выносливости скелетных мышц в зависимости от степени легочной гипертензии.

Проведено комплексное изучение факторов, влияющих на переносимость физической нагрузки у больных XJIC с исследованием мышечного статуса, показателей внутрисердечной гемодинамики и спирометрии. Показано, что на толерантность к физической нагрузке у этих больных в большей степени оказывало влияние функциональное состояние скелетных мышц, органов дыхания и в меньшей степени - состояние внутрисердечной гемодинамики.

Изучено влияние реабилитационных мероприятий на толерантность к физической нагрузке, функциональное состояние скелетных мышц и показатели внутрисердечной гемодинамики у этих больных. Показано, что физические тренировки скелетных мышц могут повысить толерантность к физической нагрузке у этих больных без отрицательного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики.

Практическая значимость работы

1. Дополнительная оценка показателей диастолической функции, таких, как скорость распространения потока наполнения и данные импульсно-волновой тканевой допплерометрии позволяет более точно оценивать состояние внутрисердечной гемодинамики больных XJIC и может быть использована для его ранней диагностики.

3. Исследование состояния скелетных мышц позволяет проводить прицельный отбор больных для различных программ реабилитации и проводить оценку эффективности восстановительных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Легочная гипертензия у больных XJIC сопровождается изменением характера потоков наполнения правого желудочка, выявляемых при эхокардиографии, а также снижением их регионарной функции при импульсно-волновой тканевой допплерометрии. Наиболее значимым маркером диастолической дисфункции у больных XJIC являются значения скорости распространения раннего диастолического трикуспидального потока (СРТП).

2. Толерантность к физической нагрузке у больных XJIC зависит в большей степени от силы и выносливости скелетных мышц, а так же от выраженности дыхательной недостаточности, и в меньшей — от нарушения внутрисердечной гемодинамики.

4. Эффективность реабилитационных мероприятий у больных XJIC зависит от исходной толерантности к физической нагрузке, исходного состояния скелетных мышц и данных внутрисердечной гемодинамики.

Внедрение работы

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», (Ленинск-Кузнецкий, 2006); на заседании научного совета ГУ НППЛ РХСС СО РАМН (Кемерово, 2007); на II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (1-ое место в стендовой сессии), (Томск, i и

2007); на XI ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН, (Москва, 2007); на VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007); на международном конгрессе EuroPRevent 2008 по реабилитации в кардиологии (Париж 2008).

По материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 32 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 322 наименования (63 отечественных и 259 зарубежных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы, влияющие на толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем"

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим легочным сердцем ухудшаются показатели диастолической функции, основанные на изучении распространения потока наполнения правого желудочка и данных импульсно-волновой тканевой допплерометрии митрального кольца и межжелудочковой перегородки (снижение СРТП на 12,7%, увеличение АаМк~ на 18,5%, отношения Еа/Аамк- на 20,7%, снижение Еа мжп- на 11,9%, снижение отношения Еа/Аашкп- на 11,4%).

3. Толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем ассоциируется с показателями силы и выносливости скелетных мышц, а также с данными спирометрии, такими, как ФЖЕЛ, ОФВ].

4. Прирост толерантности к физической нагрузке у больных ХЛС в ходе реабилитационных мероприятий ассоциируется со следующими исходными данными: силой мышц при выполнении статико-динамического теста жим от груди, разгибание нижних конечностей, работой при удержании груза разгибателями нижних конечностей;

- показателями диастолической функции левого и правого желудочка, такими, как Е, Еатк, Аатк, АаМжп

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки диастолической функции правого желудочка у больных ХЛС целесообразно дополнительно проводить измерение скорости распространения трикуспидального потока в полости ПЖ с использованием комбинированного цветного и М-модального режима сканирования. Значения скорости распространения трикуспидального потока (СРТП) меньше 31 см/сек, а отношения Е/СРТП больше 1,5 свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции ПЖ.

2. Для оценки функционального состояния скелетных мышц у больных ХЛС следует использовать статико-динамические и статические тесты на многофункциональном тренажер с определением силы мышц верхних и нижних конечностей до появления общепринятых критериев прекращения нагрузок во время тестирования, а так же выносливости сгибателей и разгибателей колена с применением груза 50% от максимального.

3. Исходные данные велоэргометрии следует использовать для отбора больных ХЛС в группу физических тренировок. Наилучший предполагаемый прирост толерантности к физической нагрузке следует ожидать при значениях ТФН в ходе выполнения ВЭМ менее 50 Вт, скорости распространения митрального потока в цветном М-модальном режиме эхокардиографиии — менее 37 см/сек, скорости распространения трикуспидального потока в цветном М-модальном режиме эхокардиографиии - менее 35см/сек.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Архипов, Олег Геннадьевич

1. Агеев, Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессиро-вании сердечнососудистых заболеваний / Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2003. - № 1. - С. 22 - 25.

2. Амосова, Е.Н. Сердечная недостаточность при хроническом легочном сердце: взгляд кардиологов / Е.Н. Амосова // Здоровье Украины. 2006. -№24.-С. 1.

3. Бакшеев, В.И. Клиническое значение современных методик эхокардио-графического исследования правых отделов сердца / В.И. Бакшеев, Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова // Клиническая медицина. 2006. -№ 10.-С. 16-23.

4. Беленков, Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. -2000.-№2.-С. 40-44.

5. Беленков, Ю.Н. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Consilium Medicum. -2002. -Т. 4.-№3.

6. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения / Ф.Т. Агеев, М.О. Даниелян, В.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность. 2004. - Т. 5. -№ 1. - С. 4-7.

7. Буторов, И.В. Хроническое легочное сердце: (Патофизиология, лечение и профилактика) / И.В. Буторов, С.К. Матковский. Кишинев: Штиинца, 1988.

8. Гаврисюк, В.К. Хроническое легочное сердце / В.К. Гаврисюк, А.И. Яч-ник // — Киев, 1997.

9. Гаврисюк, В.К. Хроническое легочное сердце: механизмы патогенеза и принципы терапии /В.К. Гаврисюк // Украшський пульмонолопчний журнал. 2006. - № 4. - С. 6-13.

10. Гарбузенко, Д.В. Портопульмональная гипертензия и гепатопульмо-нальный синдром у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Пульмонология. 2006. - № 1.-С. 103-107.

11. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. М.: Практика, 1998. - С. 44-48.

12. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочка у больных артериальной гипертонией и возможности её коррекции / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, С.В. Жмайлова и соавт. // Сердечная недостаточность. 2005. -Т. 6. -№ 3. - С.107-109.

13. Задионченко, B.C. Место ингибиторов АПФ в лечении хронического легочного сердца / B.C. Задионченко, И.В. Погонченкова // Кардиология 00.-М., 2000.-С. 23-27.

14. Кароли, Н.А. Легочная гипертензия и состояние правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой / Н.А. Кароли, П.А. Ребров // Пульмонология. -2003. С. 56-62.

15. Кароли, Н.А. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение у больных хронической обструктивной болезнью легких / Н.А. Кароли, П.А. Ребров // Клиническая-медицина. 2005. - № 9. - С. 10-16.

16. Кароли, Н.А. Эхокардиографические показатели формирования хронического легочного сердца у больных бронхиальной астмой / Н.А. Кароли, П.А. Ребров // Клиническая медицина. 2002. - № 12. - С. 26-31.

17. Кыдыралиева, Р.Б. Корреляционная связь показателей диастолической функции левого желудочка с клинико-функциональными параметрами при постинфарктной застойной сердечной недостаточности /Р.Б. Кыдыралиева // Вестник КРСУ. 2002. - № 1. - С. 6-11.

18. Лощилов, Ю.А. Патологическая анатомия пневмокониоза / Ю.А. Лощи-лов // Пульмонология. 2007. - № 2. - С. 117-119.

19. Макарьянц, Н.Н. Легочная гипертензия и возможности ее коррекции у больных тяжелой формой бронхиальной астмы / Н.Н. Макарьянц, Е.И. Шмелев, А.Э. Эргашова // Пульмонология. 1997. - №3. - С.57-60.

20. Мартынюк, Т.В. Современные подходы к медикаментозному лечению легочной гипертензии Русский медицинский журнал / Т.В. Мартынюк, И.Д. Коносова, И.Е. Чазова // Consilium medicum. № 5. —2003. - С. 5-11.

21. Моисеев, B.C. Хроническое легочное сердце / B.C. Моисеев // Врач. -2001. 11.-С. 20-22.

22. Напалков, Д.А. Хроническая сердечная недостаточность: Смещение фокуса на начальные стадии заболевания / Д.А. Напалков, В.А. Сулимов, Н.М. Сеидова // Лечащий врач. 2008. - С. 7-11.

23. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр)//Сердечная недостаточность — 2007 № 1.- С. 4-38.

24. Неклюдова, Г.В. Роль эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии' / Г.В. Неклюдова, Е.Н. Калманова // Болезни сердца и сосудов.

25. Актуальные и спорные вопросы). 2006. - Т. 2.- №2.- С. 17-21.

26. Некоторые проблемы комплексной терапии дисфункции правого желудочка у больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.П. Арутюнов, М.И. Корсунская, Т.К. Вершинин и др. // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - № 2. - С.24-26.

27. О механизмах развития легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких / М.А. Бородина, JI.A. Мерзликина В.В. Щетинин и др. // Пульмонология. 2003. - № 3. - С. 120-124.

28. Платонова, И.С. Морфологические изменения дыхательных мышц у больных хронической обструктивной болезнью легких с разной степенью дыхательной недостаточности / И.С. Платонова // Пульмонология. — 2004.-№4.-С. 23-27

29. Путов, Н.В. Легочное кровообращение в норме и патологии / Н.В. Путов, Н.И. Егурнов // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей. В 4-х тт. Т.1. / Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 1989. - С. 177-192.

30. Ребров, А.П. Хроническое легочное сердце у больных бронхиальной астмой / А.П. Ребров, Н.А. Кароли // Сердечная недостаточность. 2002. - № 3. - С.120-124.

31. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва // МедиаСфера. М., 2003. - С.7-125.

32. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. Глава 13: Хроническое легочное сердце / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. -М.: Медицина, 2003.

33. Рылова, А.К. Физическая реабилитация больных с ХСН. Анализ результатов клинических исследований / А.К. Рылова // Сердечная недостаточность. 2005. - № 5. - С. 199-203.

34. Свободный выбор нагрузки физических тренировок эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности / И.В. Осипова, Г.Г. Ефремушкин, О.Н. Антропова и др. // Сердечная недостаточность. -2001.- Т. 2.-№4.

35. Сироткин, С.А. Системная дисфункция эндотелия у больных хронической обструктивной болезнью легких / С.А. Сироткин, С.А. Прибылов // Терапия. 2007. - Т.8. - С.40-48. - (Medline.ru).

36. Сумин, А.Н. Внутрижелудочковые потоки наполнения в оценке диастолической функции левого желудочка у пожилых людей / А.Н. Сумин, Р.А. Гайфулин, Д.М. Галимзянов // Кардиология. 2003. - № 10. - С. 2231.

37. Сумин, А.Н. Возможность оценки диастолической функции левого желудочка у больных с тахисистолией / А.Н. Сумин, Д.М. Галимзянов, Р.А. Гайфулин // Кардиология. 1999. - № 10. - С. 35-41.

38. Сумин, А.Н. Возрастные изменения допплеровских показателей внутри-желудочковых потоков наполнения у здоровых: значение для оценки диастолической функции / А.Н. Сумин, Д.М. Галимзянов, Д.Н. Кинев// Кардиология. 1999. - № 5. - С. 50-56

39. Сумин, А.Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка и толерантность к физической нагрузке в пожилом возрасте / А.Н. Сумин, Р.А. Гайфулин, Д.М. Галимзянов // Сердечная недостаточность. -2005. № 4.- С.156-161.

40. Сумин, А.Н. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка при остром инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп / А.Н. Сумин, Д.М. Галимзянов, О.В. Кобякова // Кардиология. -2003. № 3. - С.22-28.

41. Сумин, А.Н. Допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения в диагностике диастолической дисфункции у кардиологических больных / А.Н. Сумин, Д.М. Галимзянов, Д.Н. Кинев // Кардиология.- 1999.-№ 12. — С.46-54.

42. Сумин, А.Н. Прогностическое значение показателей диастолической функции левого желудочка и мышечного статуса у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда / А.Н. Сумин, О.В. Кобякова, Д.М. Галимзянов // Кардиология. 2007. - № 6. - С.45-50.

43. Сумин, А.Н. Электростимуляция скелетных мышц у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью: результаты курсового применения / А.Н. Сумин, Д.В. Доронин, Д.М. Галимзянов // Кардиология. -1999.-№4.-С. 48-53.

44. Третьяков, С.В. Функция правого желудочка и гемодинамика легочной артерии у больных с вибрационно болезнью / С.В. Третьяков, Л.А. Шпа-гина // Терархив. 2005. - № 77(12). - С. 18-22.

45. Убайдуллаев, A.M. Состояние газообмена при нагрузке в прогнозе развития диастолической дисфункции желудочков сердца / A.M. Убайдуллаев, С.С. Мирзахамидова, Ф.У. Исмаилова // Пульмонология. — 2003. Вып. 3. -С. 108-111.

46. Фейгенбаум, X. Эхокардиография / X. Фейгенбаум; под ред. В.В. Мить-кова, М. Видар; пер. с англ. 5-е изд. - М., 1999.

47. Физическая реабилитация больных пожилого возраста, страдающих сердечной недостаточностью II-IV функционального класса: Пособие для врачей / Д.Н. Аронов, Н.К. Новикова, В.Д. Красницкий и др. М.: Мед-практика, 2005. - С. 5-27.

48. Хроническое легочное сердце / B.C. Задионченко, И.В. Погонченкова, З.О. Гринева и др. // Рос. кардиол. журн 2003. - № 4. - С. 6 -11.

49. Чазова, И.Е. Диагностика и лечение легочного сердца на догоспитальном и госпитальном этапах / И.Е. Чазова, Н.А. Миронова, Т.В. Мартынюк // Кардиология. 2004. - № 7.- С. 82 - 84.

50. Чумакова, Г.А. Влияние физических тренировок различной интенсивности на постинфарктное моделирование и функцию левого желудочка / Г.А.Чумакова, Е.В. Киселева, В.И. Чурсина // Кардиология. 2003. -№ 2. - С.71-72.

51. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. -М., 1993.

52. Шипулин, В.М. Насосная функция сердца: традиционный взгляд и новая концепция. Коронарная и сердечная недостаточность: Коллективная монография / В.М. Шипулин, А.В. Евтушенко, В.О. Киселев; под общей ред. Р.С. Карпова. Томск, 2005. - С. 35-49

53. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И. Шмелев. -М., 2003.-С. 112.

54. Шойхет, Я.Н. Диагностика легочной гипертензии у больных хроническими заболеваниями легких / Я.Н. Шойхет, Т.В. Беднаржевская, Н.Я. Лукьяненко // Пульмонология. — 2004. — Вып. 3. С. 62-67

55. Шойхет, Я.Н. Клинико-функциональные нарушения сердечнососудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких приналичии хронической сердечной недостаточности / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер // Пульмонология. 2008. - № 2.

56. Эффективность престариума при лечении хронического легочного сердца / А.В, Лутай, Е.А. Шутемова, Л.А. Егорова и др. // Терархив. 2000. - № 9.-С. 60-63.

57. Эффективность эналаприла при хроническом легочном сердце / Г.П. Василенко, Г.Н. Верещагина, Д.Н. Долганова и др. // Клиническая медицина.- 1999.- № 10.-С. 45-47.

58. Ahmed, A. Incident heart failure hospitalization and subsequent mortality in chronic heart failure: a propensity-matched study/ A. Ahmed, R.M. Allman, G.C. Fonarow // J Card Fail. 2008. -№ 14 (3). - P.211-218

59. Ahmed, A. Correlates and outcomes of preserved left ventricular systolic function among older adults hospitalized with heart failure. / A. Ahmed, J.M. Roseman, A.S. Duxbury // Am Heart J. 2002. - № 144 (2). - P.365-672.

60. Allemann, Y. Impact of acute hypoxic pulmonary hypertension on LV diastolic function in healthy mountaineers at high altitude /Y. Allemann, M. Rotter, D. Hut-ter // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004. - 286. - P.856 - 862.

61. Anthi, A. Hemodynamic and functional assessment of patients with sickle cell disease and pulmonary hypertension / A. Anthi, R.F. Machado, M.L. Jison // Am J Respir Crit Care Med. -2007. -№ 175 (12). P. 1272 - 1279.

62. Arcasoy, S.M. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease / S.M. Arcasoy, J.D. Christie, V.A. Ferrari // Am J Respir Crit Care Med. 2003. - № 167. - P.735-740.

63. Arinc, H. Tissue Doppler echocardiography in evaluation of cardiac effects of subclinical hypothyroidism / H. Arinc, H. Gunduz, A. Tamer // Int J Cardio-vasc Imaging. 2006. -№ 22 (2). - P. 187-189

64. ATS, ERS. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: a joint statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society // Am J Respir Crit Care Med. 1999. - № 159. - P. 140.

65. Badesch, D.B. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines / D.B. Badesch, S.H. Abman, G.S. Ahearn // Chest. 2004. - 126. - P.35-62.

66. Barmeyer, A. Diastolic dysfunction in exercise and its role for exercise capacity / A. Barmeyer, K. Mullerleile, K. Mortensen // Heart Fail Rev. 2008. -Aug. 29.

67. Bartels, M N. High-Frequency Modulation of Heart Rate Variability During Exercise in Patients With COPD / M.N. Bartels, S. Jclic, P. Ngai // CHEST. -2003.- 124.-P.863-869.

68. Barst, R. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension / R. Barst, M. McGoon, A. Torbicki 11 J Am Coll Cardiol. 2004. - 43. -P. 40-47.

69. Barst, RJ. Sitaxsentan Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension /R.J. Barst, D.Langleben, A Frost //Am J.Respir Crit Care Med. 2004. -P. 441- 446.

70. Bauer, R. Skeletal muscle dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension /R. Bauer, C. Dehnert, P. Schoene // Respir Med. -2007.- 101 (11).-P. 2366-2369

71. Baumgartner, R.N. Predictors of skeletal muscle mass in elderly men and women / R.N. Baumgartner, D.L. Waters, D. Gallagher // Mech Ageing Dev. 1999. - V.107. -№ 2. - P.123-136.

72. Behnke, M. Clinical benefits of a combined hospital and home-based exercise programme over 18 months in patients with severe COPD / M. Behnke, R.A. Jorres, D. Kirsten // Monaldi Arch Chest Dis. 2003. - Jan. - Mar. 59 (1). -P.44-51.

73. Benza, R.L. Efficacy of Bosentan in a Small Cohort of Adult Patients With Pulmonary Arterial Hypertension Related to Congenital Heart Disease / R.L. Benza, B.K. Rayburn, J.A. Tallaj // Chest. 2006. - 129. - P.l009-1015.

74. Beyer, S. Long-term experience with oral or inhaled vasodilator combination therapy in patients with pulmonary hypertension / S. Beyer, R. Speich, M. Fis-chler // SWISS MED WKLY. -2005. 135. - P.l 14-118.

75. Blackledge, H.M. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 19932001. / H.M. Blackledge, J. Tomlinson, I.B. Squire // Eur Heart J. 2004. -Feb. 25 (4). - P.300-307.

76. Bocalini, D.S. Physical exercise improves the functional capacity and quality of life in patients with heart failure / D.S. Bocalini, L. dos Santos, A.J. Serra //Clinics. 2008. - Aug. 63(4). - P. 437-42

77. Bossone, E. Pulmonary Arterial Hypertension: The Key Role of Echocardiography /Е. Bossone, B.D. Bodini, A. Mazza // Chest. 2005. - 127. - P.l8361843.

78. Boudewijn, P.Indexes of diastolic RV function: load dependence and changes after chronic RV pressure overload in lambs / P. Boudewijn, J. Leeuwenburgh, P.Steendijk // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002. - 282. - P. 1350-1358

79. Carr, S.J. Acute Exacerbations of COPD in Subjects Completing Pulmonary Rehabilitation / S.J. Carr, R.S. Goldstein, D. Brooks // CHEST. 2007. - 132. -P.127-134.

80. Carter, R. Peak Physiologic Responses to Arm and Leg Ergometry in Male and Female Patients With Airflow Obstruction / R. Carter, D.B. Holiday, J. Stocks // Chest. 2003. - 124. - P.511 -518.

81. Cella, G. Endothelial Cell Activity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Without Severe Pulmonary Hypertension /G.Cella, M.Saetta, S.Baraldo // Clinical and Applied Tbrombosis/Hemostasis. 2005. - Vol. 11; No. 4. - P.435-440.

82. Cenedese, E. Measurement of quality of life in pulmonary hypertension and its • significance. / E. Cenedese, R. Spiech, L. Dorschner // Eur Respir J. 2006. -28 (4). — P.808-815.

83. Chenivesse, С. Cardiopulmonary exercise testing in exercise-induced pulmonary hypertension / C.Chenivesse, V. Rachenne, C. Fournier // Rev Mai Respir. 2006. - 23 (2Ptl). - P. 141-148.

84. Chicco, A.J. Low-intensity exercise training delays heart failure and improves survival in female hypertensive heart failure rats / A.J.Chicco, S.A. McCune, C.A. Emter // Hypertension. 2008. - Apr. 51 (4). - P. 1096-1102.

85. Chua, R. Comparison and validation of three measures of quality of life in patients with pulmonary hypertension / R. Chua, A.M. Keogh , K.Byth // Intern Med J. 2006. - 36 (11). - P.705-710.

86. Cider, A. Immersion in warm water induces improvement in cardiac function in patients with chronic heart failure /А. Cider, B.G. Svealv, M.S.Tang // Eur J Heart Fail. 2006. - May. 8 (3). - P.308-313.

87. Coronell, C. Relevance of assessing quadriceps endurance in patients with COPD / C. Coronell, M. Orozco-Levi, R. Merndez//ERS Journals Ltd. -2004.

88. Cortina, C. Noninvasive Assessment of the Right Ventricular Filling Pressure Gradient / C. Cortina, J. Bermejo, R. Yotti // Circulation. 2007. - 116. -P.1015-1023.

89. Cotrim, C. Stress echocardiography in the evaluation of exercise physiology in patients with severe arterial pulmonary hypertension. New methodology / C. Cotrin, O. Simoes, M.J. Loureiro // Rev Port Cardiol. 2005. - 24 (12). -P.1451-1460.

90. Costes, F. Influence of exercise training on cardiac baroreflex sensitivity in patients with COPD / F. Costes, F. Roche, V. Pichot// Eur Respir J. 2004. - 23. - P.396-401.

91. D'Andrea, A. Early impairment of myocardial function in systemic sclerosis: non-invasive assessment by Doppler myocardial and strain rate imaging / A. D'Andrea, S. Stisi, S. Bellissimo // Eur J Echocardiogr. 2005. - Dec. 6 (6). -P.407-418.

92. D'Andrea, A. Associations of right ventricular myocardial function with skin and pulmonary involvement in asymptomatic patients with systemic sclerosis-/

93. A. D'Andrea, S. Bellissimo, F. Scotto di Uccio // Ital Heart J. 2004. - Nov. 5 (11). - P.831-839.

94. DeMeersman, E. High-Frequency Modulation of Heart Rate Variability During Exercise in Patients With COPD / E. DeMeersman, M.N. Battels, S. Jelic // CHEST. 2003. - 124. - P.863-869.

95. Deboeck, G. Exercise testing in pulmonary arterial hypertension and in chronic heart failure / G. Deboeck, G. Niset, M. Lamotte // Eur Respir J. 2004. - 23. — P.747—751.

96. Deboeck, G. Physiological response to the six-minute walk test in pulmonary arterial hypertension / G. Deboeck, G. Niset, J.L. Vachierry // Eur Respir J. — 2005.-26.-P. 667-672

97. Delagardelle, C. Reverse remodelling through exercise training is more pronounced in non-ischemic heart failure / C. Delagardelle, P. Feiereisen, M. Vaillant // Clin Res Cardiol. 2008. - Aug. 11.

98. Dobsak, P. Low-frequency electrical stimulation increases muscle strength and improves blood supply in patients with chronic heart failure. / P. Dobsak, M.Novakova, J. Siegelova, // Circ J. 2006. - 70 (1). - P.75-82.

99. Dolmage, Т.Е. Response to One Legged Cycling in Patients With COPD / Т.Е. Dolmage, R.S. Goldstein //CHEST. - 2006. - 129. - P.325-332.

100. Dugan, S.A. Muscle fatigue and muscle injury / S.A. Dugan, W.R. Frontera //Phys Med Rehabil Clin N Am. 2000. -11.- P.3 85-403.

101. Dursunoglu, N. Impact of obstructive sleep apnea on right ventricular global function: sleep apnea and myocardial performance index / N. Dursunoglu, D. Dursunoglu, M. Kilic // Respiration. 2005. - May-Jun. 72 (3). - P.278-284.

102. ESC. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension // European Heart Journal. 2004. - 25. - P.2243-2278.

103. Ewert, R. Assessment of Cardiopulmonary Function at Rest and during Exercise in Patients with Pulmonary Hypertension/ R.Ewert, C.F.Opitz , R.Wensel //Herz. 2005. - 30 (4). - P.318-325.

104. Finnerty, J.P. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized controlled trial / J.P. Finnerty, I. Keeping, I. Bullough // Intern Med J. 2007. - Jan. 37 (1). - P.38-48.

105. Florea, V.G. Right Ventricular Dysfunction in Adult Severe Cystic Fibrosis / V.G. Florea, N.D. Florea, R. Sharma // Chest. 2000. - 118. - P. 1063-1068.

106. Fonarow, G.C. Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF): rationale and design / G.C. Fonarow, W.T. Abraham, N.M. Albert // Am Heart J. 2004. - Jul. 148 (1). -P.43-51.

107. Fonarow, G.C. How well are chronic heart failure patients being managed? / Fonarow, G.C. // Rev Cardiovasc Med. 2006. - 7.

108. Franciosa, J.A. Pulmonary versus systemic hemodynamics in determining exercise capacity of patients with chronic left ventricular failure / J.A. Franciosa, B.J. Baker, L. Seth // Am Heart J. 1985. - 110. - P. 807-813

109. Franssen, F.M.E.; Effects of Whole-Body Exercise Training on Body Composition and Functional Capacity in Normal-Weight Patients With COPD / F.M.E. Franssen, R. Broekhuizen, P.P. Janssen // Chest. 2004. - 125. -P.2021-2028.

110. Franz, I.W. The effect of amlodipine on exercise-induced pulmonary hypertension and right heart function in patients with chronic obstructive pulmonary disease / I.W. Franz, J. Van Der Meyden , S. Schaupp // Z.Kardiol . 2002. -91 (10).-P. 833-839

111. Freimark, D. Improved exercise tolerance and cardiac function in severe chronic heart failure patients undergoing a supervised exercise program / D. Freimark, M. Shechter, E. Schwamenthal// Int J Cardiol. 2007. - Apr. 4; 116 (3). -P.309-314.

112. Fujimoto, K. Benefits of oxygen on exercise performance and pulmonary hemodynamics in patients with COPD with mild hypoxemia / K. Fujimoto, Y. Matsuzawa, S. Yamaguchi // Chest. 2002. - Aug. - 122 (2). - P.457-463.

113. Galie, N. Sildenafil Citrate Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension / N. Galie, H.A. Ghofrani, A. Torbicki // N Engl J Med. 2005. - 353. - P. 21482157.

114. Gan, C.T. Impaired left ventricular filling due to right-to-left ventricular interaction in patients with pulmonary arterial hypertension./ C.T. Gan, J.W. Lank-haar, J.T. Marcus // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006. - Apr. 290 (4). -P.1528-1533.

115. Gary, R. Physical function and quality of life in older women with diastolic heart failure: effects of a progressive walking program on sleep patterns / R. Gary, S.Y. Lee // Prog Cardiovasc Nurs. 2007. - Spring. 22 (2). - P.72-80.

116. Gates, G. Arterial Hypertension Measurements in Patients With Pulmonary

117. Reproducibility of Cardiopulmonary Exercise/ G. Gates, R.J. Barst, K. Wasserman // Chest. 2004. - 126. - P. 816-824

118. Gaynor, S.L. Right atrial and ventricular adaptation to chronic right ventricular pressure overload / S.L. Gaynor, H.S. Maniar, J.B. Bloch // Circulation. -2005. Aug. 30; 112 (9 Suppl). - P. 1212-1218.

119. Gibbons Kroeker, C.A. Compression induced by RV pressure overload decreases regional coronary blood flow in anesthetized dogs / C.A. Gibbons Kroeker, S. Adeeb, N.G. Shrive // Am J, Physiol-Heart Circ Physiol: 2006.

120. Jun. 290 (6). -P.2432-2438.

121. Gielen, S. Anti-inflammatory effect of exercise training in the skeletal muscle of patients with chronic heart failure / S.Gielen, V Adams, S.Mobius-Winkler // JACC. — 2003. — 42. P. 861- 868.

122. Giuli de, F.Incidence and outcome of persons with a clinical diagnosis of heart failure in a general practice population of 696,884 in the United Kingdom / F. Giuli de, K.T.Khaw, M.R.Cowie // Eur J Heart Fail. 2005. - Mar. 16; 7(3). -P.295-302.

123. Glaser, S. Assessment of symptoms and exercise capacity in cyanotic patients with congenital heart disease / S. Glaser, C.F. Opitz, U. Bauer // Chest. 2004. -Feb. 125 (2). -P.368-376.

124. Goldberg, R.J. Long-term Survival After Heart Failure / R.J. Goldberg, J. Ciampa, D. Lessard // Arch Intern Med. 2007 - 167. - P.490-496.

125. Gonzalez-Alonso, J. Reductions in Systemic and Skeletal Muscle Blood Flow and Oxygen Delivery Limit Maximal Aerobic Capacity in Humans / J. Gon-zalez-Alonso, J.A.L. Calbet // Circulation. 2003. - 107. - P.824-830.

126. Goret, L. Training does not affect the alteration in pulmonary artery vasoreac-tivity in pulmonary hypertensive rats / L. Goret, C. Reboul, S. Tanguy // Eur J Pharmacol.-2005.-Dec. 19; 527 (1-3).-P.121-128.

127. Gosker, H.R. Striking Similarities in Systemic Factors Contributing to Decreased Exercise Capacity in Patients With Severe Chronic Heart Failure or COPD / H.R. Gosker, N.H.M.K. Lencer, F.M.E. Franssen // Chest. 2003. -123. — P.1416-1424.

128. Granton, J.T. Naughton M.T., Benard D.C., et al. CPAP improves inspiratory muscle strength in patients with heart failure and central sleep apnea / J.T. Granton, M.T. Naughton, D.C Benard: // Am J Respir Crit Care Med. 1996.- 153. P.277-282.

129. Grippi, M.A. Pulmonary pathophyziology / M.A. Grippi. 2005.

130. Guazzi, M. Functional evaluation of patients with chronic pulmonary hypertension / M. Guazzi, C. Opasich // Ital Heart J. 2005. - Oct. 6(10).- P.789-794.

131. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure // Eur Heart J. 2005. - 26. - P. 2472-2474.

132. Gullulu, S. Tissue Doppler echocardiography and myocardial performance index in patients with scleroderma / S. Gullulu, A.A. Kaderli, A. Ekbul // J lnt Med Res. 2005. - Jul-Aug. 33 (4). - P.417-424.

133. Haddad, F. Isometric resistance exercise fails to counteract skeletal muscle atrophy processes during the initial stages of unloading / F.Haddad, G.R. Adams, P.W Bodell // J Appl Physiol. 2006. - 100. ~ P.433-441.

134. Hasuda, T. Improvement in Exercise Capacity With Nitric Oxide Inhalation in Patients With Precapillary Pulmonary Hypertension / T. Hasuda, T. Satoh, A. Shimouchi // Circulation. 2000. - 101. - P.2066-2070.

135. Hasuda, T. Pulmonary pressure-flow relation as a determinant factor of exercise capacity and symptoms in patients with regurgitant valvular heart disease / T. Hasuda, Y. Okano, T. Yoshioka // lnt J Cardiol. 2005. - Mar. 30; 99 (3). -P.403-407.

136. Hansen, J. E. Reproducibility of Cardiopulmonary Exercise Measurements in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension / J.E. Hansen., X.G. Sun, Y. Yasunobu // CHEST. 2004. - 126. - P.816-824.

137. Harrington, D. Skeletal muscle function and its relation to exercise tolerance in chronic heart failure / D. Harrington, S.D. Anker, T.P. Chua // J Am Coll Cardiol. 1997. -Dec. 30 (7). -P.1758-1764.

138. Heijdra, Y. F. Muscle Strength and Exercise Kinetics in COPD Patients With a Normal Fat-Free Mass Index Are Comparable to Control Subjects / Y.F. Heijdra, V. Pinto-Plata, R. Frants // Chest. 2003. - 124. - P.75-82

139. Hopkinson, N.S. Angiotensin Converting Enzyme Genotype and Strength in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / A.H. Nickol, J.Payne // Am J Respir Crit Care Med. 2004. - 170. - P. 170.

140. Hoeper, M.M. End points and clinical trial designs in pulmonary arterial hypertension: clinical and regulatory perspectives / M.M. Hoeper, RJ. Oudiz, A. Peacock // J Am Coll Cardiol. 2004. - 43. - P.48-55.

141. Hori, Y. Relationship between tissue Doppler-derived RV systolic function and invasive hemodynamic measurements / Y. Hori, T. Kano, F. Hoshi // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007. - 293. - P. 120-125.

142. Higenbottam, T. Pulmonary Hypertension and Chronic Obstructive Pulmonary Disease / T. Higenbottam // Proceedings Am Thorac Soc. 2005. - Vol 2. — P.12-19.

143. Huez, S. Exercise stress tests for detection and evaluation of pulmonary hypertension / S. Huez, R. Naeije // European Heart Journal Supplements. 2007. -9 (Supplement H). -P.l7-21.

144. Huez, S. Right and left ventricular adaptation to hypoxia: a tissue Doppler imaging study / S. Huez, K. Retailleau, P. Unger // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005. - Oct. 289 (4). - P. 1391-1398.

145. Hulsmann, M. Muscle strength as a predictor of long-term survival in severe congestive heart failure / M. Hulsmann, M. Quittan, R. Berger // Eur J Heart Fail. 2004. - 6 (1). - P. 101-107

146. Jonsdottir, S. The effect of physical training in chronic heart failure / S. Jons-dottir, K.K. Andersen, A.F. Sigurosson // Eur J Heart Fail. 2006. - Jan. 8 (1). -P 97-101.

147. Kaplan, R.M., Measurement of Health-Related Quality of Life in the National Emphysema Treatment Trial / R.M. Kaplan, A.L. Ries, J. Reilly // CHEST. -2004.- 126. -P.781-789.

148. Karakaya, О. Acute Smoking- Induced Alterations in Doppler Echocardiography Measurements in Chronic Smokers / O. Karakaya, I. Barutcu, A.M. Esen // Tex Heart Inst J. 2006. - 33. - P. 134-138.

149. Kawut, S.M. Hemodynamics and Survival in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension Related to Systemic Sclerosis / S.M. Kawut, D.B. Taichman, C.L. Archer-Chicko // CHEST. 2003. - 123. - P.344-350.

150. Kessler, R. "Natural History" of Pulmonary Hypertension in a Series of 131 Patients with Chronic Obstructive Lung Disease / R. Kessler, M. Faller, E. Weitzenblum // Am J Respir Crit Care Med. 2001. - Vol 164. - P.219-224.

151. Kervio, G. Reliability and intensity of the six-minute walk test in healthy elderly subjects / G. Kervio, F. Carre, N.S. Ville // Med Sci Sports Exerc. 2003. -35. -P.169-174.

152. Kim, W.H. Estimation of left ventricular function in right ventricular volume and pressure overload / W.H. Kim, Y. Otsuji, J.B. Seward // Jpn Heart J. -1999.

153. Kjaergaard, J. Impact of preload and afterload on global and regional right ventricular function and pressure: a quantitative echocardiography study / J, Kjaergaard, E.M. Snyder, C. Hassager // J Am Soc Echocardiogr. 2006. -May. 19 (5). — P.515-521.

154. Komajda, M. The EuroHeart Failure Survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe / M. Komajda, F.

155. Follath, К. Swedberg // Eur Heart J. 2003. - Mar. 24 (5). - P.464-474.

156. Kosar, F. Evaluation of right and left ventricular function using pulsed-wave tissue Doppler echocardiography in patients with subclinical hypothyroidism / F. Kosar, I. Sahin, N. Turan // J Endocrinol Invest. 2005. - Sep. 28 (8). -P.704-710.

157. Kruger, S. Impairment of ventilatory parameters and exercise capacity in patients with pulmonary hypertension and chronic heart insufficiency / S. Kruger, R. Hoffmann, E. Skobel // Detsch Med Wochenschr. 2002. - Apr. 19; 127 (16). - P.839-844.

158. Lands, L.C. Maximal exercise capacity and peripheral skeletal muscle function following lung transplantation. / L.C. Lands, A.A. Smountas, G. Mesiano // J Heart Lung Transplant. 1999.- 18.-P. 113-120.

159. Larsen, K.O. Alveolar hypoxia induces left ventricular diastolic dysfunction and reduces phosphorylation of phospholamban in mice / K.O. Larsen, I. Sjaastad, A. Svindland // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006. - Aug. 291 (2). -P.507-516.

160. Lederer, D.J. Six-minute-walk distance predicts waiting list survival in idiopathic pulmonary fibrosis / D.J. Lederer, S.M. Arcasoy, J.S. Wilt // Am J Respir Crit Care Med. 2006. - Sep. 15; 174 (6). - P.659-664.

161. Lettieri, C. J. Prevalence and Outcomes of Pulmonary Arterial Hypertension in Advanced Idiopathic Pulmonary Fibrosis / С J. Lettieri, S.D. Nathan, S.D. Barnett // Chest. 2006. - 129. - P.746-752.

162. Leeuwenburgh, B.P.J. Indexes of diastolic RV function: load dependence and changes after chronic RV pressure overload in lambs / B.P.J. Leeuwenburgh, P. Steendijk, W.A. Helbing // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002. -282. - P.1350-1358.

163. Leuchte, H.H. Brain natriuretic peptide and exercise capacity in lung fibrosis and pulmonary hypertension. / H.H. Leuchte , C. Neurohr , R. Baumgartner // Am J Respir Crit Care Med. 2004. - 170 (4). - P.360-365.

164. Lindqvist, P. Disturbed Right Ventricular Diastolic Function in Patients With Systemic Sclerosis. Doppler Tissue Imaging Study / P. Lindqvist, K. Caidahl, G. Neuman-Andersen // Chest. 2005. - 128. - P.755-763.

165. Lindqvist, P. Right ventricular myocardial isovolumic relaxation time and pulmonary pressure / P. Lindqvist, A. Waldenstrom, G. Wikstrom // Clin Physiol Funct Imaging. 2006. - Jan. 26 (1). - P. 1-8.

166. Little, W.C. Diastolic dysfunction as a cause of exercise intolerance / W.C. Little, D.W. Kitzman, C.P. Cheng // Heart Fail Rev. 2000. - V.5; N.4. -P. 301-306.

167. Loehr, L.R. Heart failure incidence and survival (from the Atherosclerosis Risk in Communities study) / L.R. Loehr, W.D. Rosamond, P.P. Chang // Am J Cardiol.-2008.-Apr. 1; 101 (7).-P.1016-1022.

168. Loimaala, A. Exercise training does not improve myocardial diastolic tissue velocities in Type 2 diabetes. / A. Loimaala, K. Groundstroem, M. Rinne // Cardiovasc Ultrasound. 2007. - Sep. 26. - P.5-32.

169. Lopez-Candales, A. An abnormal right ventricular apical angle is indicative of global right ventricular impairment / A Lopez-Candales, K. Dohi, A. Iliescu // Echocardiography. 2006. - May. 23 (5). - P.361-368.

170. Lopez Varela, M.V. Functional status and survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary rehabilitation / M.V. Lopez Varela, T. Anido, M. Larrosa // Arch Bronconeumol. 2006. - Sep. 42 (9). -P.434-439.

171. Machado, R.F. Sickle cell disease-associated pulmonary hypertension: overview of clinical manifestations and emerging therapeutic options / R.F. Machado, O. Castro // Adv Pulm Hypertens. 2007. - 6. - P. 16-22.

172. Maclntyre, K. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. / K. Maclntyre, S. Capewell, S. Stewart // Circulation. 2000. - Sep. 5; 102 (10). - P.l 1261131.

173. Mador, M.J. Endurance and Strength Training in Patients With COPD / M.J. Mador, E. Bozkanat, A.l. Aggarwa // Chest. 2004. - 125. - P.2036-2045.

174. Mancini, S. Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure / S. Mancini, D.Henson, M.J. La // Circulation. 1995. - 91. - P.320-329.

175. Mathieu, S. Limitation of lower limb Vy 02 during cycling exercise in COPD patients /S. Mathieu, P. LeBlanc, J. Jobin // J Appl Physiol. 2001. - 90. -P.1013-1019.

176. Matsui, S. Assessment of working skeletal muscle oxygenation in patients with chronic heart failure / S. Matsui, N. Tamura, T. Hirakawa // Am Heart J. -1995.-Apr. 129 (4). P.690-695.

177. Matsuda, H. Long-term recovery of exercise ability after pulmonary endarter-ectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension / H. Matsuda, H. Ogino, Minatoya //Ann Thorac Surg. 2006. - Oct. 82 (4). -P. 1338-1343.

178. McKelvie, R.S. Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation Trial (EXERT) / R.S. McKelvie, K.K. Teo, R. Roberts // IAm Heart J. 2003. - Aug. 146 (2). - E7.

179. Meyer, F.J. Respiratory muscle dysfunction in idiopathic pulmonary arterial hypertension / F.J. Meyer, D. Lossnitzer, A.V. Kristen // Eur Respir J. 2005. -25. -P.125-130.

180. Meluzin, J. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion / J. Meluzin, L. Spinarova, J. Bakala // European Heart Journal. 200122. - P.340-348.

181. Mereles, D. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. /D.Mereles, N. Ehlken, S. Kreuscher // Circulation. 2006. - 114. - P.1482-1489.

182. Mereles, D. A Stepwise and Practical Approach to Optimizing Echocardiography in Pulmonary Hypertension / D. Mereles, E. Grunig // Advances in Pulmonary Hypertension. 2006. - Vol. 5; № 3. - P.30-33.

183. Mezzani, A. Central adaptations to exercise training in patients with chronic heart failure / A. Mezzani, U. Corra, P. Giannuzzi // Heart Fail Rev. 2008. -Feb. 13 (1). - P.13-20.

184. Mineo, T.C. Impact of lung volume reduction surgery versus rehabilitation on quality of life / T.C. Mineo, V. Ambrogi, E. Pompeo // Eur Respir J. 2004. -23. — P.275-280.

185. Mohan, J.C. Prominent Isovolumic Relaxation Velocities in Mitral and Tricuspid Inflows in Cardiac Tamponade: Normalisation after Pericardiocentasis / J.C. Mohan, D. Tomar, C. Shekhar // Indian Heart J. 2007. - 59 (4). - P.366-369.

186. Moraes, D.L. Secondary Pulmonary Hypertension in Chronic Heart Fail-ure.The Role of the Endothelium in Pathophysiology and Management / D.L. Moraes, W.S. Colucci, M.M. Givertz // Circulation. 2000. - 102. - P.1718-1723.

187. Morelli, S. Pulmonary hypertension is associated with impaired exercise performance in patients with systemic sclerosis / S. Morelli, L. Ferrante , A. Sgreccia // Scand J Rheumatol. 2000. - 29 (4). - P.236-242.

188. Morgan, L. Peripheral muscle training in COPD: still much to learn / L. Morgan // Thorax. 2005. - 60. - P.359-360.

189. Morris-Thurgood, J.A. Diastolic ventricular interaction and ventricular diastolic filling / J.A. Morris-Thurgood, M.P. Frenneaux // Heart Fail Rev. -2000. Dec.5 (4). - P.307-323.

190. Murphy, N.F. National survey of the prevalence, incidence, primary care burden, and treatment of heart failure in Scotland / N.F. Murphy, C.R. Simpson, F.A. McAlister // Heart. 2004. - Oct. 90 (10). - P. 1129-1136.

191. Nagaya, N. Oral beraprost sodium improves exercise capacity and ventilatory efficiency in patients with primary or thromboembolic pulmonary hypertension / N. Nagaya, Y. Shimizu , H. Satoh // Heart. 2002. - 87. - P.340-345.

192. Nagaya, N. Effects of Adrenomedullin Inhalation on Hemodynamics and Exercise Capacity in Patients With Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension / N. Nagaya, S. Kyotani, M. Uematsu // Circulation. 2004. - 109. - P.351-356.

193. Naeije, R. Pulmonary Hypertension and Right Heart Failurein Chronic Obstructive Pulmonary Disease / R. Naeije // Proc Am Thorac Soc. 2005. - Vol 2. - P.20-22.

194. Naeije, R. Right ventricular function in pulmonary hypertension: physiological concepts / R. Naeije, S. Huez // European Heart Journal Supplements. 2007. -9.-P.5-9.

195. Naji, N.A. FEffectiveness of pulmonary rehabilitation in restrictive lung disease / N.A. Naji, M.C. Connor, S.C. Donnelly // J Cardiopulm Rehabil. 2006.- Jul .-Aug. 26 (4). P.23 7-243.

196. Neder, J.A. Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease / J.A. Neder, D. Sword, S.A. Ward // Thorax. 2002. - 57. -P.333-337.

197. Newman, J.H. Exercise Training in Pulmonary Hypertension: Implications for the Evaluation of Drug Trials / J.H. Newman, I.M. Robbins // Circulation.- 2006. 114. - P. 1448-1449.

198. Neilan, T.G. Persistent and reversible cardiac dysfunction among amateur marathon runners / T.G. Neilan, D.M. Yoerger, P.S. Douglas //Eur Heart J.2006. May. 27 (9). - P. 1079-84.

199. Nishi, I. Are cardiac events during exercise therapy for heart failure predictable from the baseline variables? / I. Nishi, T. Noguchi, S. Furuichi // Circ J.2007.-Jul. 71 (7). -P.1035-1039.

200. Nishiyama, O. Quadriceps Weakness Is Related to Exercise Capacity in Idiopathic Pulmonary Fibrosis / O: Nishiyama, H. Taniguchi, Y. Kondoh // Chest.- 2005. 127. - Р.2028-2033.

201. Nuhr, M.J. Beneficial effects of chronic low-frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failure / M.J. Nuhr, D. Petted, R. Bergerb // European Heart Journal. 2004. - 25. - P. 136-143.

202. Oga, T, Exercise Capacity Deterioration in Patients With COPD: Longitudinal Evaluation Over 5 Years / T. Oga, K. Nishimura, M. Tsukino // Chest. 2005.- 128. P.62-69.

203. Ong, K.C. Effects of a pulmonary rehabilitation programme on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic respiratory disorders / K.C. Ong, W.P. Wong, A.R. Jailani //Ann Acad Med Singapore. 2001. - Jan. 30 (1). - P.15-21.

204. Oxborough, D. The impact of marathon running upon ventricular function as assessed by 2D, Doppler, and tissue-Doppler echocardiography / D. Oxborough, R. Shave, N. Middleton // Echocardiography. 2006. - Sep. 23 (8). -P.635-641.

205. Palevsky, H.I. Hemodynamics and Survival in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension Related to Systemic Sclerosis / H.I. Palevsky, S.E. Kimmel, S.M. Kawut // CHEST. 2003. - 123. - P.344-350.

206. Palange, P. Effect of reduced body weight on muscle aerobic capacity in patients with COPD/ P. Palange, S. Forte, P. Onorati // CHEST. 1998. - 114. -P.12-18:

207. Pasipoularides, A. Right ventricular diastolic function in canine models of pressure overload, volume overload, and ischemia / A. Pasipoularides, M. Shu, A. Shah // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002. - 283. - P.2140-2150.

208. Pasipoularides, A. Diastolic right ventricular filling vortex in normal and volume overload states / A. Pasipoularides, M. Shu, A. Shah // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003. - 284. - P. 1064-1072

209. Peinado, V.I. Endothelial dysfunction in pulmonary arteries of patients with mild COPD / V.I. Peinado, J.A. Barbera, J. Ramirez // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 1998. - 274 (6). - P.908-913.

210. Peltier, M. Treatment practices in heart failure with preserved left ventricular ejection fraction: a prospective observational study / M. Peltier, D. Houpe, A. Cohen-Solal // Int J Cardiol. 2007. - Jun. 12; 118 (3). - P.363-369.

211. Petersen, A.M. The anti-inflammatory effect of exercise / A.M. Petersen, B.K. Pedersen // J Appl Physiol. 2005. - 98. - P.l 154 -1162.

212. Piepoli, M. A neural link to explain the "musle hypothesis" of exercise intolerance in chronic heart failure / M. Piepoli, P.P. Ponikowski, A.L Clark // Am Heart J. 1999,- 137.-P.1050-1056.

213. Provencher, S. Heart rate responses during the 6-minute walk test in pulmonary arterial hypertension / S. Provencher, D. Chemla, P. Herve' //Eur Respir J.-2006.-27.-P.l 14-120.

214. Porta, R. Supported Arm Training in Patients Recently Weaned From Mechanical Ventilation / R. Porta, M. Vitacca, L.S. Gile // CHEST. 2005. - 128. -P.2511-2520.

215. Quittan, M. Skeletal muscle strength following orthotopic heart transplantation

216. M. Quittan, В. Sturm, G.F. Wiesinger // Wien Klin Wochenschr. 1999. -Jun.18; 111 (12). — P.476-483.

217. Quittan M. Sex, quality of care, and outcomes of elderly patients hospitalized with heart failure: findings from the National Heart Failure Project / M. Quittan, B. Sturm, G.F. Wiesinger // Am Heart J. 2005. - Jan. 149 (1). - P. 121128.

218. Rathore, S.S. Socioeconomic status, treatment, and outcomes among elderly patients hospitalized with heart failure: findings from the National Heart Failure Project / S.S. Rathore, F.A. Masoudi, Y. Wang // Am Heart J. 2006. -Aug. - 152(2).-P.371-378.

219. Raymond, R.J. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension / R.J. Raymond, A.L. Hinderliter, P.W. Willis // J Am Coll Cardiol. 2002. - 39. - P. 1214-1219.

220. Reybrouck, T. Ventilatory inefficiency for carbon dioxide during exercise in patients with pulmonary hypertension / T. Reybrouck, L. Mertens, I. Schulze-Neick// Clin Physiol. 1998. - Jul. 18 (4). -P.337-344.

221. Rocha, N. de N. Assessment of the ventricular function of patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease by using magnetic resonance imaging / N. de N. Rocha, R. Stelmach, A. Cukier // Arq Bras Cardiol. 2004. -Oct. 83 (4). — P.326-331.

222. Roncon-Albuquerque, R. Jr. Acute changes of biventricular gene expression in volume and right ventricular pressure overload / R. Jr. Roncon

223. Albuquerque, M. Vasconcelos, A.P. Lourenco // Life Sci. 2006. - Apr. 25; 78 (22). - P.2633-2642.

224. Richardson, R.S. Reduced mechanical efficiency in chronic obstructive pulmonary disease but normal peak V02 with small muscle mass exercise / R.S. Richardson, B.T. Leek, T.P. Gavin //Am J Respir Crit Care Med. 2004. -Jan. 1; 169(1). -P.89-96.

225. Richardson, R.S. Evidence of skeletal muscle metabolic reserve during whole body exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease / R.S. Richardson, J. Sheldon, D.C. Poole // Am J Respir Crit Care Med. 199. -Mar. 159 (3). - P.881-885.

226. Richardson, R.S. Exhaled Nitric Oxide During Exercise in Primary Pulmonary Hypertension and Pulmonary Fibrosis / R.S Richardson, J. Sheldon, D.C. Poole // CHEST. 1997. -П.- P.44-50.

227. Ruan, Q. Assessment of left ventricular diastolic function by early diastolic mitral annulus peak acceleration rate: experimental studies and clinical application / Q. Ruan, L. Rao, K.J. Middleton //J Appl Physiol. 2006. - Feb. 100 (2). -P.679-684.

228. Rubin, L.J. Primary pulmonary hypertension / L.J. Rubin //N Engl J Med. -1997. 336. - P. 111-117.

229. Rubin, L.J. Pulmonary arterial hypertension: a look to the future / L.J. Rubin, N. Galie // JACC. 2004. - 43. - P.89-90.

230. Rexhepaj, N. Left and right ventricular diastolic functions in patients with rheumatoid arthritis without clinically evident cardiovascular disease / N. Rexhepaj, G. Bajraktari, I. Berisha / /Int J Clin Pract. 2006. - Jun. 60 (6). -P.683-688.

231. Sabapathy, S. Continuous and intermittent exercise responses in individuals with chronic obstructive pulmonary disease. / S. Sabapathy, R.A. Kingsley, D.A. Schneider // Thorax. 2004. - 59. - P. 1026-1031.

232. Sakuma, M. Portopulmonaiy hypertension: hemodynamics, pulmonary angiography, and configuration of the heart / M. Sakuma, S.'Souma, O. Kitamukai // Circ J. 2005. - Nov. 69 (11). - P. 1386-1393.

233. Seyfarth, H.-J. Bosentan Improves Exercise Tolerance and Tei Index in Patients With Pulmonary Hypertension and Prostanoid Therapy / H.-J. Seyfarth, H. Pankau, S. Hammerschmidt // Chest. 2005. - 128. - P.709-713.

234. Sharma, S. Secondary pulmonary arterial hypertension / S. Sharma, T. Ka-shour, R. Philipp // Volume 32, Number 3. 2005.

235. Senden, P.J. The effect of physical training on workload, upper leg muscle functions and muscle areas in patients with chronic heart failure. / P.J. Senden, L.W. Sabelis, Zonderland // Int J Cardiol. 2005. - Apr. 20; 100 (2). - P.293-300.

236. Senden, P.J. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry / P.J. Senden, L.W. Sabelis, Zonderland //Am J Respir Crit Care Med. -2006.-Jul. 15; 174 (2).-P.228.

237. Smart, N. Exercise training in systolic and diastolic dysfunction: effects on cardiac function, functional capacity, and quality of life / N. Smart, B. Ha-luska, L. Jeffriess // Am Heart J. 2007. - Apr. 153 (4). - P.530-536.

238. Smart, N. Cardiac contributions to exercise training responses in patients with chronic heart failure: a strain imaging study. / N. Smart, B. Haluska, L. Jeffriess // Echocardiography. 2006. - May. 23 (5). - P.376-382.

239. Solomon, S.D. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on Subsequent mortality in patients with chronic heart failure / S.D. Solomon, J. Dob-son, S. Pocock // Crit Care Med. 2005. - Nov. 3(11).- P.2555-2562

240. Stewart, S. Trends in case-fatality in 22968 patients admitted for the first time with atrial fibrillation in Scotland, 1986-1995/ S. Stewart, K. Maclntyre, J.W. Chalmers // Int J Cardiol. 2002. - Mar. 82 (3). - P.229-236.

241. Stewart, S. Heart failure and the aging population: an increasing burden in the 21st century? / S. Stewart, K. Maclntyre, J.W. Chalmers // Heart. 2003. -Jan. 89 (1). -P.49-53.

242. Su, H.M. Lin TH, Voon WC, Lai WT, Sheu SH.//Combined Doppler index to track instantaneous changes in left ventricular filling pressure / H.M. Su, Т.Н. Lin, W.C. Voon // Acta Cardiol. 2005. - Aug. 60 (4). - P.421-425.

243. Sueta, C.A. Managed care patients with heart failure: spectrum of ventricular dysfunction and predictors of medication utilization / C.A. Sueta, A.G. Ber-toni, M.W. Massing // J Card Fail. 2005. - Mar. 11 (2). - P. 106-111.

244. Sun, X.-G. Gas exchange detection of exercise-induced right-to-left shunt in patients with primary pulmonary hypertension / X.G. Sun, J.E. Hansen, R.J. Oudiz // Circulation. 200. - Jan. 1; 105 (1). - P.54-60.

245. Sun, X.-G. Exercise Pathophysiology in Patients With Primary Pulmonary Hypertension / X.G. Sun, J.E. Hansen, R.J. Oudiz //Circulation. 2001. -P.429-435.

246. Sun, Y. Assessment of right ventricular diastolic suction in dogs with the use of wave intensity analysis / Y. Sun, I. Belenkie, J.J. Wangi // Am J Physiol Heart С ire Physiol. 2006. - 291. - P.3114-3121.

247. Spruit, M.A. Muscle force during an acute exacerbation in hospitalised patients with COPD and its relationship with CXCL8 and IGF-I / M.A. Spruit, R. Gosselink, T. Troosters // Thorax. 2003. - 58. - P.752-756.

248. Spruit, M.A. Low-Grade Systemic Inflammation and the Response to Exercise Training in Patients With Advanced COPD / M.A. Spruit, R. Gosselink, T. Troosters // Chest. 2005. - 128. - P.3183-3190.

249. Stephen, B. Noninvasive Estimation of Pulmonary Artery Diastolic Pressure in Patients With Tricuspid Regurgitation by Doppler Echocardiography / B. Stephen, P. Dalai, M. Berger // Chest. 1999. - 116. - P.73-77.

250. Strickera, H. Severe pulmonary hypertension: data from the Swiss Registry / H. Strickera, G. Domenighettia, W. Popovb // SWISS MED WKLY. 2001. -131. -P.346-350.

251. Taichman, D.B. Health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension / D.B. Taichman, J. Shin, L. Hud // Respiratory Research. -2005.-P.6-92.

252. Tasevska-Dinevska, G. Gender aspects on survival among patients admitted to hospital with suspected or diagnosed heart failure. / G. Tasevska-Dinevska, L.M. Kennedy // Scand Cardiovasc J. 2008. - Dec. 42 (6). - P.383-391.

253. Tavil, Y. Comparison of right ventricular functions by tissue Doppler imaging in patients with obstructive sleep apnea syndrome with or without hypertension / Y. Tavil, A. Kanbay, N. Sen // Int J Cardiovasc Imaging. 2006. - Oct. 20.

254. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension // European Heart Journal. -2004. 25. - P.2243-2278.

255. Tokmakova, M. Effects of short-term exercise training in patients with heartfailure / M. Tokmakova, В. Dobreva, S. Kostianev // Folia Med (Plovdiv). -1999.-41 (1). P.68-71.

256. Toman, J. Physical training in patients with chronic heart failure: functional fitness and the role of the periphery / J. Toman, L. Spinarova, T. Kara // Vnitr Lek. 2001. - Feb. 47 (2). - P.74-80.

257. Troosters, T. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial / T. Troosters, R. Gosselink, M. Decramer // Am J Med. 2000. - Aug. 15; 109 (3). -P.207-212.

258. Tumminello, G. Determinants of pulmonary artery hypertension at rest and during exercise in patients with heart failure / G. Tumminello, P. Lancellotti, M. Lempereur // Eur Heart J. 2007. - Mar. 28 (5). - P.569-574.

259. Hulsmann, M. Muscle strength as a predictor of long-term survival in severe congestive heart failure. / M. Hulsmann, M. Quittan, R. Berger // Eur J Heart Fail. 2004. - Jan. 6 (1). - P. 101-107.

260. Uchi, M. Feasibility of cardiopulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension treated with intravenous prostacyclin infusion therapy / M. Uchi, T. Saji, T. Harada // J Cardiol. 2005. - 46 (5). -P.l83-193.

261. Van Helvoort, H.A. Exercise-induced systemic effects in muscle-wasted patients with COPD / H.A. Van Helvoort, Y.F. Heijdra, H.M. Thijs // Med Sci Sports Exerc. 2006. - Sep. 38 (9). - P.1543-1552.

262. Van Tol, B.A. Effects of exercise training on cardiac performance, exercise capacity and quality of life in patients with heart failure: a meta-analysis / B.A. Van Tol, R.J. Huijsmans, D.W. Kroon // Eur J Heart Fail. 2006. - Dec. 8 (8). -P.841-850.

263. Van de Veire, N.R. Echocardiographically estimated left ventricular end-diastolic and right ventricular systolic pressure in normotensive healthy individuals. / N.R. Van de Veire, J.De Backer // lnt J Cardiovasc Imaging. -2006. -Mar. 16.

264. Vermaelen, M. Ubiquitin targeting of rat muscle proteins during short periods of unloading. / M. Vermaelen, J.F. Marini, A. Chopard // Acta Physiol Scand. -2005.- 185.-P.33-40,

265. Vogiatzis, I. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD / I. Vogiatzis, G. Terzis, S. Nanas // Chest. 2005. - Dec. 128 (6). - P.3838-3845.

266. Voon, W.C. High prevalence of isovolumic relaxation flow in healthy subjects / W.C. Voon, C.H. Huang, Т.Н. Lin // Echocardiography. 2004. - Oct. 21 (7). - P.581-585.

267. Vonk-Noordegraaf, A. Early changes of cardiac structure and function in COPD patients with mild hypoxemia / A. Vonk-Noordegraaf, J.T. Marcus, S. Holverda // Chest. 2005. - Jun. 127 (6). - P. 1898-1903.

268. Vizza, C.D. Sildenafil Citrate Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension / C.D. Vizza, S. Sciomer, S. Morelli // Heart. 2001. -P.661-665.

269. Vitarelli, A. Assessment of right ventricular function by strain rate imaging in chronic obstructive pulmonary disease / A. Vitarelli, Y. Conde, E. Cimino // Eur Respir J. 2006. - 27. - P.268-275.

270. Vitarelli, A. Transthoracic and transesophageal echocardiography in the hemodynamic assessment of patients with congestive heart failure /А. Vitarelli, M. Gheorghiade // Am J Cardiol. 2000. - Aug. 17; 86 (4A). - P.36-40.

271. Wagner, P.D. Skeletal muscles in chronic obstructive pulmonary disease: De-conditioning, or myopathy? / P.D. Wagner // Respirology. 2006. — 11. — P.681-686.

272. Warburton, D.E. Central haemodynamics and peripheral muscle function during exercise in patients with chronic heart failure / D.E. Warburton, A. Taylor, S.S. Bredin //Appl Physiol Nutr Metab. 2007. - Apr. 32 (2). - P.318-331.

273. Watanabe, S. Influence of aging on cardiac function examined by echocardiography / S. Watanabe, N. Suzuki, A. Kudo // Tohoku J Exp Med. 2005. -Sep. 207 (1). -P.13-19.

274. Weiner, P. Maintenance of inspiratory muscle training in COPD patients: one year follow-up / P.Weiner, R. Magadle, M. Beckerman // Eur Respir J. 2004. - 23. — P.61-65.

275. Wensel, R. Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing / R. Wensel, C.F. Opitz, S.D. Anker // Circulation. 2002. - Jul. 16; 106 (3). - P.319-324.

276. White, J. Cognitive, emotional, and quality of life outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension / J. White, R.O. Hopkins, E.W. Glissmeyer // Respiratory Research. 2006. - P.47-55.

277. Witte, K.K. Exercise capacity and cardiac function assessed by tissue Doppler imaging in chronic heart failure. / K.K. Witte, N.P. Nikitin, R. De Silva // Heart. 2004. - Oct. 90 (10). - P. 1144-1150.

278. Wong, C.Y. Association of subclinical right ventricular dysfunction with obesity / C.Y. Wong, T. O'Moore-Sullivan, R. Leano // J Am Coll Cardiol. 2006. -Feb. 7; 47(3).-P.611-616.

279. Yasunobu, Y. End-tidal PC02 Abnormality and Exercise Limitation in Patients With Primary Pulmonary Hypertension / Y. Yasunobu, R.J. Oudiz , X.G. Sun // CHEST. 2005. - 127. - P. 1637-1646.

280. Yilmaz, R. Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance / R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan // J Am Soc Echocardiogr. 2005. - Aug. 18 (8). - P.873-881.

281. Yotti, R. A Noninvasive Method for Assessing Impaired Diastolic Suction in Patients With Dilated Cardiomyopathy / R.Yotti, J. Bermejo, C. Antoranz // Circulation. 2005. - 112. - P.2921-2929.

282. You, X.D. Tissue Doppler imaging study of right ventricular myocardial systolic activation in subjects with pulmonary arterial hypertension / X.D. You,

283. Z.X. Pu, X.J. Peng //.Chin Med J. 2007. - 120 (13). - P.l 172-1175.

284. Yu, C.M. Right Ventricular Diastolic Dysfunction in Heart Failure / C.M. Yu, J.E. Sanderson, S. Chan // Circulation. 1996. - 93. - P.l509-1514.

285. Zanotti, E. Receiving Mechanical Ventilation: Effect of Electrical Stimulation Peripheral Muscle Strength Training in Bed-Bound Patients With COPD / E. Zanotti, G. Felicetti, M. Maini // Chest. 2003. - 124. - P.292-296.