Факторы, влияющие на результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и сахарного диабета 2 типа

Азаров, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы, влияющие на результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и сахарного диабета 2 типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Азаров, Александр Александрович Кемерово 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы, влияющие на результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и сахарного диабета 2 типа

На правах рукописи

Азаров Александр Александрович

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Кемерово - 2011

4845209

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН», г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Барбараш Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попонина Татьяна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Бичан Николай Андреевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_2011г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «__»_ 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов A.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти и инвалидизации среди взрослого населения (ВОЗ, 2009), что обусловлено, несмотря на многочисленные исследования, отсутствием однозначного представления о патогенезе ССЗ, а также влиянии различных факторов на ближайший и отдаленный прогноз у этих больных (Оганов Р. Г., 2004; Beckman J., 2002).

В частности, нарушения углеводного обмена оказывают существенное влияние на заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) и на течение раннего и отдаленного постинфарктного периода. Так, сахарный диабет 2 типа (СД) является не только независимым фактором риска развития атеросклероза, но и существенно ухудшаег прогноз больных ОИМ (Дедов И. И., 2008; Gurbel Р., 1998). Ряд исследований, проведенных в различных странах, продемонстрировал, что СД является настолько мощным фактором риска развития кардиальной патологии, что его можно приравнять к эквивалентам ИБС (Дедов И. И., 2009). Результаты исследований показали, что риск смерти вследствие любых сердечно-сосудистых причин абсолютно одинаков у больных с СД без предшествующего анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) и у больных без СД, имеющих в анамнезе указания на кардиоваскулярные заболевания (Александров А. А., 2011; Marwick Т., 2008). Эти данные позволили Американской кардиологической ассоциации причислить СД к ССЗ.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные с СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин (Marwick Т., 2008).

Использование современных высокоэффективных методов лечения не сопровождается ожидаемым значительным снижением заболеваемости и смертности при ССЗ, в том числе и СД. Данный факт является основанием к пересмотру значимости традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф (Дедов И. И., 2009).

Инвазивные вмешательства .стали стандартом оказания экстренной помощи при ОИМ (Widimsky Р., 2009). Однако до сих пор не оценены факторы, влияющие на прогноз ОИМ в сочетании с СД, подвергшихся транслюминальной коронарной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) со стентированием.

Цель исследования: выявить наиболее значимые анамнестические, клинические и ангиографические факторы, определяющие,-. ближайшие и отдаленные результаты транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку особенностей и степени поражения коронарного русла у больных острым инфарктом миокарда с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.

2. Выявить и оценить факторы, определяющие вероятность развития ранних тромбозов стентов после транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием у больных острым инфарктом миокарда с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.

3. Проанализировать особенности течения отдаленного (годового) периода после транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием по поводу острого инфаркта миокарда у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа и выявить факторы, определяющие развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

4. Оценить зависимость клинического состояния и исходов транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием от полноты реваскуляризации миокарда и состояния микрососудистого русла (методом Myocardial bluch grade) у пациентов с острым инфарктом миокарда с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования: Впервые выявлены факторы, определяющие риск развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов после инвазивной стратегии лечения инфаркта миокарда у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.

Установлено, что в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда наиболее значимыми факторами развития неблагоприятных исходов у пациентов с наличием сахарного диабета 2 типа являются протяженное поражение коронарной артерии и малый диаметр целевого сосуда, у пациентов с отсутствием сахарного диабета - наличие цостинфарктного кардиосклероза и низкая градация миокардиальной перфузии. В отдаленном периоде у пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом - неполная реваскуляризация коронарных артерий и крупноочаговый инфаркт миокарда на момент индексного события, без сахарного диабета — низкая комплаентность в приеме статинов и тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS™ and CardiacSurgery). Независимо от наличия сахарного диабета, риск развития неблагоприятных исходов, в конечном итоге определяется неполной реваскуляризацией миокарда, а также низкими значениями миокардиальной перфузии после проведения стентирующей процедуры.

Практическая значимость: разработана лечебная тактика, позволяющая на основании дифференцированного выбора метода эндоваскулярной реваскуляризации миокарда уменьшить риск развития неблагоприятных исходов как в ближайшем, так и в отдалённом периоде лечения больных ОИМ и СД. Учитывая худший прогноз у пациентов с ОИМ и сопутствующим СД в течение одного года наблюдения после выполнения неполной реваскуляризации коронарных артерий при экстренной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием, целесообразно выполнение полной реваскуляризации коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда, либо в ближайшие сроки после ОИМ. Предложен новый метод оценки эффективности ТЛБАП со стентированием у больных с ОИМ, заключающийся в оценке миокардиальной перфузии методом Myocardial bluch grade.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с инфарктом миокарда наличие сахарного диабета определяет более частое выявление по данным коронароаншографии диффузного поражения коронарного русла.

2. Наличие у пациента с инфарктом., миокарда сахарного диабета/не повышает риск развития раннего тромбоза стента при выполнении транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентйрованием. Риск тромбоза, стентов определяется у пациентов без сахарного диабета низкими показателями, миокардиальной перфузии и предшествующим инфарктом миокарда, а у, пациентов с сахарным диабетом - стентированием коронарной артерии малого диаметра и длиной стеноза.

3. Пациенты с сахарным диабетом после проведения транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием по поводу инфаркта миокарда имеют большую вероятность неблагоприятного течения постинфарктного периода, что определяется неполной реваскуляризацией миокарда, а также низкими значениями миокардиалыюй перфузии после проведения стентирующей процедуры.

Внедрение результатов исследования в практику: научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику работы лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения мультифокального атеросклероза НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении студентов и врачей на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава..

Апробация материалов диссертации: основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004, 2009, 2010), на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008, 2010), на Российских съездах интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008, 2010), на Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), на Международном съезде кардиологов «Современная кардиология - эра инноваций» (Томск, 2010), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Ташкент, 201Q)r., ,

Структура и объем диссертации: работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками.

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 336 источников их них 55 отечественных.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора: автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении больных с ОИМ, которым выполнялось коронарное стентирование. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 140 больных с острым инфарктом миокарда, госпитализированных в Кузбасский кардиологический центр в сроки до 12 часов от развития инфаркта и подвергнутых транслюминальной коронарной баллонной ангиопластике со стентированием; 76 человек не имели СД (группа 1) и 64 были с СД (группа 2). Критериями включения в данное исследование были: наличие ОИМ, подтвержденного классическими критериями: начало симптомов не более чем за 12 часов до госпитализации, ангинозная боль > 20 минут или ее эквиваленты, электрокардиографические изменения специфичные в отношении ишемии миокарда (элевация, либо депрессия сегмента БТ), а также выявления факта повышения кардиспецифических бимаркеров (тропонина и/или МВ фракции КФК); подписанная пациентом форма информированного согласия. Критериями исключения явились: возраст пациентов более 75 лет, наличие клинически значимой сопутствующей патологии, способной повлиять на прием клопидогреля, наличие признаков декомпенсации хронической сердечной недостаточности за последние 6 месяцев до развития ОИМ, сахарный диабет 1 типа. Всем больным

проводились стандартные исследования, включая общий и биохимический анализы крови, электро- и эхокардиографического исследования, сбор демографических, клинических и анамнестических данных.

Всем пациентам проводили коронарографию с последующим выполнением коронарного стентирования. Суммарное поражение коронарного русла, перед восстановлением симптомзависимой артерии (СЗА) и гемодинамически значимого стеноза магистральной артерии, оценивалось по шкале SYNTAX (Sianos G., 2005), учитывающей локализацию поражения и ряд морфологических показателей стенозов (наличие окклюзии сосуда, бифуркационное поражение, устьевой стеноз и др.). В дополнение к указанной шкале использовалась бальная система оценки суммарного поражения коронарного русла, предложенная Ю.С. Петросяном и Д.Г. Иоселиани. Состояние миокардиальной перфузии после вмешательства оценивалось методом «Myocardial blush grade» (градации миокардиального «окрашивания») по «окрашиванию» миокарда в конечной стадии контрастирования коронарной артерии (градация от 0 до 3) (Svilaas Т., 2008). Под полнотой реваскуляризации миокарда понимали ТЛБАП со стентированием всех гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Срок наблюдения за каждым пациентом составил 12 мес. Конечной точкой исследования являлась совокупная частота смертей, инсультов, повторных ОИМ, эпизодов нестабильной стенокардии, тромбозов (ранних и поздних) и рестенозов стента, повторных вмешательств на коронарных артериях в течение времени наблюдения. Кроме того, оценивались клинические исходы -наличие/отсутствие приступов стенокардии, функциональный класс стенокардии (ФК).

Формирование баз данных проводилось в среде Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corporation). Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакетов SPSS for Windows 11.0.1 (SPSS Inc.) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Использованы следующие методы: описательная статистика (данные представляются в формате M±SD, где M - среднее значение, SD -стандартное отклонение); проверка однородности двух выборок осуществлялась с использованием критериев Манна-Уитни для несвязанных выборок и Вилкоксона для связанных; анализ таблиц сопряженности

проводился с использованием критерия %2; анализ таблиц сопряженности вида 2x2 выполнялся с использованием критерия у}, либо точного критерия Фишера (при ожидаемом количестве наблюдений по крайней мере в одной из ячеек менее пяти). Проводилось определение относительного риска развития неблагоприятных событий, при сравнении частот встречаемости событий вычислялась разница пропорций. В обоих случаях определялись границы 95%-ного доверительного интервала. Для определения вероятности развития неблагоприятных исходов у пациентов использовался дискриминантный анализ с пошаговым методом ввода независимых переменных в модель. Полученные коэффициенты дискриминантной функции в последующем использовались для построения дискриминантного уравнения вида: Z = Const + Coefi><Xi + Cocf2xX2 + ... + CoefnxXn, где Coefi...n - коэффициенты дискриминантной функции при соответствующих переменных Xi...n. На основании данного уравнения вычисляли вероятность попадания конкретного пациента в ту или иную прогностическую группу по формуле: р = 1/(1 + ez), где р - вероятность попадания в группу, имеющую больший код, е - основание натуральных логарифмов. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности поражения коронарного русла у больных с острым инфарктом миокарда с наличием или отсутствием сахарного диабета 2 типа

По данным сравнительного анализа средний возраст больных с ОИМ в группах с СД и без него достоверно не различался (р=0,09), однако пациенты с СД оказались несколько старше. Большинство пациентов в первой и во второй группах были мужского пола (р=0,47). Достоверных различий по локализации ОИМ и глубине некроза миокарда в двух сравниваемых группах не было (р>0,05). Среди факторов риска в обеих группах наиболее часто встречались гипертоническая болезнь, курение, гиперхолестероиемия (табл. 1).

Таблица 1- Клинико-анамнестическая характеристика больных ОИМ

Показатель ОИМ без СД п=76 ОИМсСД п=64 Р

Возраст, лет 56,0±9,7 60,6±11,3 р=0,09

Мужчины, % 81,1 87,5 р=0,47

Стенокардия предшествующая, % 35,5 28,1 р=0,15

Длительность стенокардии, лет 3,6±1,2 8,1±1,6 р=0,31

ТЛБАП в анамнезе, % 7,9 12,5 р=0,09

Первичный инфаркт миокарда, % 45,7 34,3 р=0,34

Локализация инфаркта миокарда,%: передний задний 62,6 37,4 62,5 37,5 р=0,406

Крупноочаговый инфаркт миокарда, % 57,9 56,3 р=0,9

Гиперхолестеролемия, % 50,2 77,3 р=0,04

Общий холестерол, ммоль/л 5,6±1,6 6,4±1,8 р=0,03

Артериальная гипертензия, % 94,7 93,7 р=0,09

Индекс массы тела, кг/м" 26,8±0,7 27,4±0,9 р=0,89

Курение, % 43,4 34,4 р=0,43

У большинства пациентов в исследуемых группах симптом-зависимой артерией явилась передняя нисходящая артерия - у 57,8% лиц без СД и 62,5% пациентов с СД. Не выявлено достоверных различий по диаметру и длине пораженного сегмента коронарной артерии. Пациенты в обеих группах имели одинаково тяжелое поражение коронарного русла. Вместе с тем пациенты с ОИМ в сочетании с СД имели тенденцию к более высокой степени суммарного поражения коронарных артерий по сравнению с пациентами без СД, однако эти различия не достигали статистической значимости (р>0,05). Общее количество пораженных артерий у пациентов без СД и с его наличием достоверно не различалось (р=0,1). Вместе с тем трехсосудисгое поражение в 2 раза чаще регистрировалось у пациентов с наличием СД, в то время как одно- и двух сосудистое преобладало у больных без диабета. Так же в группе пациентов с СД наиболее часто выявлялось более диффузное поражение коронарных артерий (р=0,02), что не повлияло на объем реваскуляризации. Так, полная реваскуляризация миокарда проведена у 47,4% пациентов в 1-ой и у 50% во 2-ой группах (р=0,112). По данным оценки микроциркуляторного русла

методом МВО, более низкая перфузия миокарда после вмешательства и/или исходно более выраженное поражение дистального микрососудистого русла (МВй II) достоверно чаще выявлялись у больных с диабетом (р=0,043), несмотря на то, что восстановление просвета СЗА и стеноза магистральной артерии достигалось в 100% случаев в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2 - Ангиографическая характеристика пациентов с ОИМ в

сочетании с СД и без него

Показатель ОИМ без СД п~76 ОИМиСД п=64 Р

Симптомзависимая артерия,%: Передняя нисходящая артерия Огибающая артерия Правая коронарная артерия 57,8 5,2 36,8 62,5 9,4 28,1 р=0,646

Диаметр пораженной артерии, мм 3,12±0,44 3,02±0,44 р=0,340

Длина пораженного сегмента, мм 15,92±8,51 14,19±5,24 р=0,718

Количество пораженных артерий,% однососудистое двухсосудистое трехсосудистое 44,7 34,2 21,1 37,5 18,7 43,7 Р=0,1

Диффузное поражение, % 43,4 64,1 р=0,02

Суммарное поражение по методике Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани, (%) 39,58±19,86 43,67±25,11 р=0,744

Суммарное поражение по шкале SYNTAX, (баллы) 17,59±8,98 20,95±10,31 р-0,222

Оценка миокардиальной перфузии (Myocardial blush grade): II - grade,% III-grade,% 21 79 40,6 59,4 р=0,043 р=0,075

Полная реваскуляризация,% 47,7 50 Р=0Д12:,

Таким образом, пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, анамнезу ИБС, получаемому до развития индексного события медикаментозному лечению, локализации, глубине некроза миокарда, тяжести и течению ОИМ. Среди факторов сердечно-сосудистого риска в обеих группах наиболее часто встречались гипертоническая болезнь, курение,

гиперхолестеролемия, при этом пациенты с СД имели более выраженные нарушения лшшдного обмена в сравнении с пациентами без него. По основным ангиографическим характеристикам, тяжести поражения коронарного русла группы сравнения были сопоставимыми, однако среди пациентов, имеющих нарушения углеводного обмена, чаще выявлялись признаки диффузного атеросклеротического поражения коронарного русла.

Факторы, определяющие вероятность развития ранних тромбозов стентов после ТЛБАП со стентированием у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа

Результаты экстренного ТЛБАП со стентированием на госпитальном этапе в целом оказались достоверно хуже у больных с СД. В течение 30 суток с момента операции зафиксировано 6 случаев тромбозов стента (4,3% от общего количества пролеченных больных), сопровождавшихся клиникой рецидива ОИМ у 2 (1,4%) пациентов с диабетом, ранней постинфарктной стенокардии у 2 (1,4%) пациентов без СД и у 2 (1,4%) пациентов с СД (р>0,05). Независимо повышался риск развития ранних тромбозов стентов при неполкой реваскуляризации миокарда (относительный риск (ОР) 5,17, 95%, доверительный интервал (ДИ) 1,09-24,6; р=0,01), наличии в анамнезе ОИМ (ОР 8,0; 95% ДИ 2,2-28,8; р<0,001), уровене общего холестерола >4,5 ммоль/л (ОР 9,75; 95% ДИ 0,56-169,16; р=0,04). Значимого влияния типа имплантированного стента - годометаллический, либо сиролимус покрытый стент - на развитие ранних осложнений после экстренной ТЛБАП со стентированием по поводу ОИМ не было (р=0,08). Также не обнаружено значимого влияния систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <50%) на изучаемые параметры (ОР 1,13; 95% ДИ 0,22-5,89; р=0,88). Отсутствовало влияния на развитие тромбозов стентов пола (р=0,97), возраста (р=0,69), артериальной гипертензии (р=0,42), СД (р=0,71), курения (р=0,97), инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ (р=0,55). Влияния диаметра стента и стентированной артерии (р=0,85), длины стента и протяженности целевого , поражения (р=0,99) на развитие острых тромбозов стентов в общей группе пациентов (без выделения СД) не выявлено.

В группе пациентов без СД выявлено, что перенесенный ранее (до индексного события) ОИМ является фактором риска развития ранних осложнений после ТЛБАГ1 со стснтированием (ОР 20,67; 95% ДИ 3,11-137,21; р=0,002), равно как и Myocardial blush grade III, наоборот, - благоприятным прогностическим признаком (ОР 0,11; 95% ДИ 0,02-0,65; р=0,02). В то же время среди пациентов с СД предиктором благоприятного исхода является проведение полной реваскуляризации миокарда (ОР 0,07; 95% ДИ 0,0-1,33; р=0,03). Значимого влияния имплантации голомегаллического стента в обеих группах (р=0,07 в группе без СД, р=0,11 в группе без СД) на риск развития тромбозов стентов в течение госпитального периода не отмечено. При дискриминантном анализе факторов риска ранних тромбозов стентов в зависимости от наличия СД установлено, что в группе больных без СД повышали риск развития ранних тромбозов стентов перенесенный ранее (до индексного события) ОИМ и MBG II градации, (коэффициент канонической дискриминантной функции - 0,81 и 0,68). В группе с СД выявлено, что диаметр стентированной артерии (менее 3 мм) и длина целевого стеноза (более 15 мм) оказывают влияние на развитие тромбозов стентов (коэффициент канонической дискриминантной функции - 0,83 и 0,53). Данная прогностическая модель, учитывающая указанные факторы, объясняет 84,2% наблюдений, что является хорошим результатом.

Особенности течения отдаленного (годового) периода после ТЛБАП со стентированием во время ОИМ у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа

Результаты экстренной ТЛБАП со стентированием в отдаленном периоде также оказались достоверно хуже у больных с СД. В данной группе пациентов по-прежнему чаще (в 2,9 раза) регистрировались суммарные кардиальные осложнения (р=0,011). Однако, при анализе отдельных неблагоприятных исходов частота встречаемости нестабильной стенокардии в отдаленном периоде в группе больных с СД была в 3,6 раза выше, чем в группе больных без диабета (р<0,05), в то время как достоверного различия в частоте встречаемости нефатального ОИМ, тромбозов стентов, влекущих за собой повторное ТЛБАП, между группами не было (р>0,05). Летальный исход

зафиксирован только у пациентов в группе с наличием СД и был обусловлен ОИМ, осложненным кардиогенным шоком. Потребность в прямой реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде достоверно не различалась между группами (табл. 3).

Таблица 3 - Отдаленные результаты ТЛБАП со стентированием через 1 год (12,5±2,2 мес.)

Показатель ОИМ без СД п=76 ОИМиСД п=64 Р

Суммарные кардиальные осложнения, % 10,5 31,2 р=0,011

Нестабильная стенокардия, % 5,2 18,7 р<0,05

Нефатальный ОИМ, % 5,2 6,2 р>0,05

Смерть, % - 6,2 р=0,041

Инсульт, % - - -

Повторная ТЛБАП (тромбоз стента), % 10,5 12,5 р>0,05

Прямая реваскуляризация, % 10,5 12,5 р>0,05

Клиника стабильной стенокардии через год после перенесенного ОИМ в 1,5 раза чаще отмечалась у пациентов с СД (р=0,001). Отсутствие клиники стабильной стенокардии через год после перенесенного ОИМ отмечалось в 4 раза чаще у пациентов без СД (у 47,4% в 1-ой и у 12,6% пациентов во 2-ой группах р=0,001). Стенокардия I ФК наблюдалась - у 15,7% и у 21,8%, II ФК -у 28,9% и у 40,6% соответственно. Также в указанной группе выявлен тренд учащения стенокардии тяжелых функциональных классов (ФК III - IV)(p<0,05), причем стенокардия ФК IV регистрировалась только в группе больных с СД (рис.1).

Количество отдельных благоприятных исходов - таких, как отсутствие приступов стенокардии, отрицательный тест на ВЭМ (28,9%, против 9,3%) через год после перенесенного ОИМ встречалось более чем в три раза чаще в группе больных без СД (p=0,Ö01).

100 90 80 -70 -60 -50 40 -30 20 100

! ФК 4

! ФК 3

ШФК2

□ ФК 1

БФКО

с СД без СД

Рисунок 1- Клинические результаты через 1 год (12,5±2,2 мес.)

Достоверных различий в приеме антитромбоцитарных препаратов, статинов, Р-блокаторов между группами не было (р>0,05). Однако в обеих группах выявлена одинаково низкая комплаентность в отношении приема статинов и клопидогреля. В отношении приема Р-блокаторов комплаентность была несколько ниже в группе больных с СД, однако эти различия не достигали статистической значимости (табл. 4).

Таблица 4 - Проводимая в течение 1 года терапия (12,5±2,2 мес.)

Показатели ОИМ без СД п=76 ОИМ и СД п=64 Р

Клопидогрель 75 мг, % 57,9 59,4 р=0,264

Статины, % 60,5 56,2 р=0,756

Р-блокаторы, % 92,1 71,8 р=0,190

Аспирин, % 100 100 р=0,9

Наиболее значимыми факторами (по данным дискриминантного анализа) в группе пациентов с ОИМ и без СД оказались — низкая комгшаентность пациентов в приеме препаратов снижающих уровень холестерина, гииерхолестеролемия, тяжелое поражение коронарного русла по шкале БУХТАХ и наличие гипертонической болезни (коэффициенты канонической дискриминантной функции - 0,88; 0,64; 0,57; 0,47). В группе же пациентов с

СД, наибольшее влияние на неблагоприятный прогноз оказали - это неполная реваекуляризация миокарда в остром периоде инфаркта миокарда, социальный статус неработающего (большинство пациентов с СД - инвалиды) и крупноочаговый инфаркт миокарда в момент индексного события (коэффициенты канонической дискриминантной функции - 1,20; 0,97; 0,55). Данная прогностическая модель, учитывающая указанные факторы объясняет 80,6% наблюдений, что является хорошим результатом.

Зависимость клинического состояния и исходов ТЛБАП со стентированием от полноты реваскуляризации миокарда и состояния микрососудистого русла

При разделении исследуемых групп на 2 подгруппы - в зависимости от полноты реваскуляризации - были выявлены следующие закономерности. Наиболее благополучной по всем показателям оказалась подгруппа пациентов с ОИМ без СД, которым была проведена полная реваекуляризация миокарда во время экстренной ТЛБАП со стентированием. В данной подгруппе пациентов через 1 год после перенесенного ОИМ был самый низкий показатель кардиальных осложнений и тромбозов стентов - 5,5%, отсутствовали случаи нестабильной стенокардии и летальные исходы. Приступы стабильной стенокардии отсутствовали у 61,1% пациентов, не наблюдались случаи стенокардии тяжелых функциональных классов (ФК III - IV). Особую значимость имеет тот факт, что были лучше показатели перфузии миокарда после восстановления СЗА и стеноза магистральной артерии (MBG III - у 83%, MBGII - у 17% пациентов).

Самой неблагополучной оказалась подгруппа пациентов с ОИМ и СД, которым была проведена неполная реваекуляризация миокарда во время первичного экстренной ТЛБАП со стентированием. В этой подгруппе был зафиксирован максимальный показатель кардиальных осложнений - 43,7%, отсутствовали пациенты, «свободные» от стенокардии, преобладая тренд учащения стенокардии тяжелых функциональных классов. Только в этой подгруппе были зафиксированы летальные исходы и стенокардия IV ФК, обусловливающие основные отличия группы больных ОИМ в сочетании с СД. В данной подгруппе пациентов были самые низкие показатели перфузии

миокарда после восстановления кровотока по СЗА и стеноза магистральной артерии (MBGII - у 56% и MBG III -у 43,7% пациентов).

Пациенты с СД при полной реваскуляризации имели в 2,3 раза меньше кардиальных осложнений (18,7%) чем при неполной реваскуляризации (р<0,05), в 2 раза реже у них развивалась нестабильная стенокардия (12,5%) в течение 1 года (р<0,05). В данной подгруппе отсутствовали летальные исходы, приступы стабильной стенокардии отсутствовали у 8(25%) пациентов, ни у одного из пациентов не наблюдалось стенокардии IV ФК, были лучшие показатели перфузии миокарда после восстановления кровотока (MBG III - у 75% и MBG II - у 25% пациентов) (р<0,05). В целом группа пациентов с СД, которым была проведена полная реваскуляризация миокарда, в прогностическом плане была сопоставима с 1руппой пациентов с ОИМ без СД, которым была проведена неполная реваскуляризация (табл. 5).

Таблица 5- Отдаленные результаты ТЛБАГ1 со стентированием через 1 год (12,5±2,2 мес.) в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ

Показатели ОИМ без СД, п=76 ,, Р ОИМ и СД, п=64 Р

реваскуляризация реваскуляризация

полная неполная полная неполная

Кардиальные осложнения, % 5,5 15 р<0,05 18,7 43,7 р<0,05

Смерть, % - - - 12,5 р<0,05

Нестабильная стенокардия, % - 10 р<0,05 12,5 25 p<0,Q5

Нефатальный инфаркт миокарда, % 5,5 5 р>0,05 6,25 6,25 р>0,05

Повторная ТЛБАП (тромбоз стента), % 5,5 15 р<0,05 12,5 12,5 р>0,05

Прямая реваскуляризация, % 11,1 10 р>0,05 12,5 12,5 р>0,05

Данные настоящего исследования подтверждают факт неблагоприятного течения отдаленного периода у пациентов с острым инфарктом миокарда и наличием СД. Основным механизмом, реализующим вероятность развития

последующих коронарных событий у пациентов с СД, является процессы прогрессировать атеросклероза и неполная реваскуляризация миокарда во время экстренного ТЛБАП со агентированием. Данная закономерность справедлива для пациентов, как с наличием, так и с отсутствием СД, однако факт наличия у пациента с ОИМ сахарного диабета предопределяют большую значимость оценки миокардиальной перфузии после проведения процедуры реваскуляризации для определения эффективности вмешательства и прогноза.

Для пациентов, подвергшихся в остром периоде заболевания стентирующей процедуре на СЗА и имеющих поражение других коронарных сосудов, актуально проведение планового коронарного шунтирования или стентирования коронарных стенозов в постинфарктном периоде. Эта проблема наиболее значима для пациентов с сахарным диабетом, имеющих многососудистое поражение коронарного русла.

Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов свидетельствуют о важной роли ранней инвазивкой реваскуляризации миокарда с ОИМ в профилактике развития последующих острых коронарных катастроф.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа диффузный тип поражения коронарных артерий встречается в 1,5 раз чаще, чем у пациентов без сахарного диабета 2 типа (р=0,02), однако это не ассоциируется с увеличением тяжести поражения коронарного русла, оцененное по шкалам SYNTAX и Ю.С. Петросяна, Д.Г. Иоселиани.

2. Наличие сахарного диабета 2 типа у пациентов с острым инфарктом миокарда не влияет на подход и объем проводимого эндоваскулярного вмешательства и на госпитальном этапе не является фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений (риска ранних тромбозов стентов) после экстренной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием. Вместе с тем, наличие сахарного диабета 2 типа ассоциируется с выявлением более низких показателей перфузии миокарда после вмешательства, оцененных по шкале «Myocardial blush grade».

3. Риск развития раннего тромбоза стента у пациентов с ОИМ без СД повышается при наличии в анамнезе ранее перенесенного ОИМ, миокардиальной перфузии после стентирования менее чем III градации. Для пациентов с СД - стентирование артерии малого диаметра (менее 3 мм) и 1 длина целевого стеноза более 15 мм. Для пациентов с ОИМ в целом -высокие показатели общего холестерина более 4,5 ммоль/л.

4. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений в течение года после перенесенного острого инфаркта миокарда в 2 раза выше у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в 3,5 раза больше повторных госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, в 1,6 раза чаще встречается клиника стабильной стенокардии высоких функциональных классов и наблюдаются летальные исходы (р=0,041), по сравнению с пациентами без сопутствующего сахарного диабета 2 типа.

5. Неполная реваскуляризация миокарда во время экстренной ■ транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стснтированием является основным предиктором развития ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений, как у пациентов с наличием, так и отсутствием сахарного диабета 2 типа. Полная реваскуляризация миокарда у больных с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа улучшает показатели миокардиальной перфузии и снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений, как на госпитальном этапе, так и в последующие 12 месяцев после транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, с целью уменьшения осложнений, рекомендуется проведение максимально полной реваскуляризации миокарда во время экстренной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стснтированием и/или максимальное сокращение сроков плановой, транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием, либо коронарное шунтирование на нецелевых сосудах. "

2. У пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа необходимо использовать «Myocardial blush grade» как доступный, высокоинформативный метод оценки миокардиальной перфузии непосредственно после транслюминалыюй коронарной баллонной ангиопластики со стентированием, а также как прогностический маркер в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Клинический опыт применения гадобутрола для коронарографии и коронарной ангиопластики у больных с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества /А.А. Азаров, М.А. Лобанов, А.В. Мелешенко и др. // Медиц. визуализация. - 2007. - №5. - С. 118-122.

2. Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, О. Л. Барбараш и др. // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии. - 2010. - № 22. - С. 11-17.

3. Прогноз неблагоприятных исходов у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся коронарному стентированию / С. А. Берне, Е. А. Шмидт, А. А. Азаров и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2010. -№3.-С. 24-27.

Материалы конференций

4. Результаты чрескожного коронарного вмешательства при остром инфаркте миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа / А. А. Азаров, О. Л. Барбараш, С. А. Евтушенко и др. // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Кемерово, 2009. - С. 20.

5. Влияние компенсации сахарного диабета 2 типа на отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств / А. А. Азаров, Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш и др. // Материалы XIII Всероссийский съезд рентгенэн-доваскулярных хирургов. - М., 2010. - С. 116.

6. Мелешенко, А. В. Особенности изменения коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / А. .В. Мелешенко, А. А. Азаров // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 320.

7. Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа /Л. С., Барбараш, А. А. Азаров, Е. В. Тавлуева и др. // Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - С. 187.

8. Влияние ранней инвазивной тактики лечения пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на ближайшие и отдаленные результаты / А. А. Азаров, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш и др. // Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии : шестые науч. чтения, посвящ. памяти акад. РАМН Е. Н. Мешалкина. - Новосибирск, 2008. -С. 110.

9. Острый коронарный синдром у пациентов с сахарным диабетом. Эффективность инвазивных вмешательств на коронарных артериях / О. Л. Барбараш, А. А. Азаров, Л. С. Барбараш и др. // Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2008. - С. 41.

10. Анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с острым коронарным синдромом в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств / А. А. Азаров, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш и др. // Вестник Кузбасского научного центра. - 2008. - Т. 1, № 7: Актуальные вопросы здравоохранения : материалы шестой гор. науч.-практ. конф., пятой науч.-практ. конф. «Ведомственная медицина». - Кемерово, 2008. -С. 76.

11. Характер поражения коронарного русла и эффективность чрескожных инвазивных вмешательств на коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, В. Н. Каретникова и др. // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов : материалы съезда. - М., 2007. - С. 194.

12. Анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с острым коронарным синдромом в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств / А. А. Азаров, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш и др. // Междунар. журн. интервенц. Кардиоангиологии : материалы III российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - 2008. - № 14. - С. 12.

13. Эффективность чрескожного коронарного вмешательства при остром инфаркте миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом / М. А. Синьков, В. И. Ганкжов, А. А. Азаров и др. // Облитерирующие

заболевания сосудов: проблемы и перспективы : материалы Всерос. науч,-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С. 143-144.

14. Влияние полноты реваскуляризации при первичном ЧКВ на перфузию миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, О. Л. Барбараш и др. // Хирургия Узбекистана. - 2010. - № 3. - С. 41-42. - (Вахидовские чтения - 2010 : материалы 15-й Респ. науч.-практ. конф.

15. Зависимость перфузии миокарда от объёма реваскуляризации после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / А. А. Азаров, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы Всерос. науч.-нракт. конф., посвящ. 20-летию Кузбас. кардиол. центра. - Кемерово, 2010. - С. 4-5.

16. Предикторы ранних тромбозов после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа / А. А. Азаров, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию Кузбас. кардиол. центра. - Кемерово, 2010.-С. 5-7.

17. Клинический случай успешной экстренной эндоваскулярной процедуры у пациента с субтотальным стенозом незащищенного ствола левой коронарной артерии в сочетании с субтотальным стенозом правой коронарной артерии / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, М. А. Лобанов и др. // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии. - 2007. - №12. - С. 58.

MBG

ДИ

ИБС

МП

ОИМ

ОР

сд ссз

ТЛБАП

ФК

Список сокращений

myocardial blush grade доверительный интервал ишемическая болезнь сердца миокардиальная перфузия острый инфаркт миокарда относительный риск сахарный диабет 2 типа сердечно-сосудистые заболевания транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика функциональный класс

Подписано в печать 11.04.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага книжно-журнальная Усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 1306

Оперативная полиграфия "От А до Я", г. Кемерово, ул. Кирова, 45

Оглавление диссертации Азаров, Александр Александрович :: 2011 :: Кемерово

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности острого коронарного синдрома при сахарном диабете 2 типа

1.1.1 Эпидемиология ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа

1.1.2 Патофизиология диабетической сосудистой болезни

1.1.3 Влияние наличия сахарного диабета 2 типа на клиническую картину острого инфаркта миокарда

1.2 Особенности лечения острого инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа 23 1.2.1Реперфузионная терапия при острых коронарных синдромах с подъемом сегмента БТ у больных с сахарным диабетом 2 типа 23 1.2.2 Медикаментозная терапия пациентов с сахарным диабетом 2 типа и острым инфарктом миокарда

1.3 Чрескожные коронарные вмешательства при остром инфаркте миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа

1.3.1 Транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца

1.3.2 Экстренная транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика со стентированием

1.4 Причины неблагоприятного прогноза больных сахарным диабетом

2 типа, подвергшихся коронарному стентированию

1.5 Стентирование коронарных артерий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Протокол исследования по оценке результатов коронарного стентирования у больных сахарным диабетом 2 типа

2.2 Протокол транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием

2.3. Методы исследования

2.3.1 Инструментальные методы обследования больных

2.3.2 Методика определения биохимических показателей 57 2.4 Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

3.1 Особенности коронарного русла у больных с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

3.2 Объем и количество выполненных вмешательств

3.3 Ближайшие результаты коронарного стентирования у больных с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

3.4 Отдаленные клинические результаты коронарного стентирования у больных сахарным диабетом 2 типа (данные однолетнего проспективного исследования)

3.5 Влияние полноты реваскуляризации на отдаленные результаты коронарного стентирования

3.6 Оценка миокардиальной перфузии (Myocardial bluch grade), как 85 метод оценки коронарного стентирования у больных с острым инфарктом миокарда

Введение диссертации по теме "Кардиология", Азаров, Александр Александрович, автореферат

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Бокерия Л.А. с соавторами, в 2004 году заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100 ООО взрослого населения) составила 483 с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году [29]. При этом 55% общей смертности приходится на сердечно — сосудистую патологию [25]. С момента внедрения в 1977 г. Сгаег^д А. транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТЛБАП), методика, несомненно, стала самым популярным инвазивным вмешательством в лечении ИБС, опередив по частоте применения хирургическую операцию коронарного шунтирования [224].

В России сахарным диабетом (СД) страдает 8 млн. человек (5% населения), из них 90% - сахарным диабетом 2 типа [14]. В течение длительного времени существовало ошибочное мнение, что СД 2 типа более «мягкая» форма СД. В настоящее время не вызывает сомнение, что речь идет о тяжелом прогрессирующем заболевании, связанном с развитием микро- и макрососудистых осложнений, которые и являются основными причинами смерти больных. Поэтому, СД 2 типа в последнее время считают не только эндокринологическим, но и кардиологическим заболеванием. Современные научные данные свидетельствуют о том, что распространенность сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) среди больных СД достигает 50% [5]. ССЗ являются причиной смерти 75% больных СД 2 типа [3, 270,]. Многочисленные исследования показывают, что больные СД умирают от ИБС в два-четыре раза чаще, чем лица без диабета [3], а смертность больных СД 2 типа в два-три раза выше, чем в общей популяции [101]. При этом риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пациентов с СД в 6-10 раз выше, чем в генеральной популяции, а мозгового инсульта в четыре-семь раз выше, чем среди лиц без диабета [9, 99].

Особая роль в структуре смертности больных СД 2 типа принадлежит ОИМ, который является причиной смерти почти в 50% случаев [25]. Характерными особенностями ОИМ у пациентов с СД 2 типа является высокий риск развития осложнений и неблагоприятный прогноз за счет множественного диффузного поражения коронарных артерий (КА) и нарушений микроциркуляции [95]. Несмотря на то, что эффективность применения ТЛБАП со стентированием у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) является общепризнанной, выбор тактики лечебных мероприятий у пациентов с ОКС и СД 2 типа затруднен [8].

Так, согласно Американским рекомендациям, пациентов с высоким риском развития осложнений ОКС (какими являются пациенты с СД), следует подвергать более агрессивной терапии - интервенционным методам реканализации коронарных сосудов в первые 12 часов ОИМ [62]. Однако данные исследований ARTS, DIABETES, EPILOG и др. [77, 164, 264] свидетельствуют о неудовлетворительных отдаленных результатах плановых чрескожных коронарных вмешательств (4KB) по сравнению с коронарным шунтированием (КШ) в группе больных с СД (большая частота развития кардиальных событий, летальных исходов, рестенозов, тромбозов стентов, повторных реваскуляризаций), что ставит под сомнение эффективность использования инвазивной стратегии ведения такого рода пациентов. Вопросы экстренных чрескожных коронарных вмешательств при ОИМ у больных СД 2 типа изучены недостаточно. До сих пор отсутствуют данные о зависимости клинического состояния и исходов ТЛБАП от полноты реваскуляризации миокарда и состояния микрососудистого русла у пациентов данной категории. Не установлены факторы, определяющие отдаленные результаты экстренных чрескожных коронарных вмешательств у больных диабетом, что и побудило нас к изучению данного вопроса.

Цель исследования

Выявить наиболее значимые анамнестические, клинические и ангиографические факторы, определяющие ближайшие и отдаленные результаты ТЛБАП со стентированием у пациентов с ОИМ в сочетании с СД 2 типа.

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Впервые представлен комплексный анализ клинических и коронароангиографических результатов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, как в ближайшем, так и в отдалённом периоде у больных ОИМ с наличием и отсутствием СД. В результате выявлен ряд факторов, определяющих риск развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов после инвазивной стратегии лечения инфаркта миокарда у пациентов с наличием и отсутствием СД. Выявлено, что в госпитальный период ОИМ наиболее значимыми факторами развития неблагоприятных исходов явились: ■ в группе пациентов с наличием СД - протяженное поражение КА и малый диаметр целевого сосуда, в группе пациентов с отсутствием СД - постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) и низкая градация миокардиальной перфузии (МП).

В отдаленном периоде: в группе пациентов с ОИМ и СД - неполная реваскуляризация коронарных артерий и крупноочаговый инфаркт миокарда на момент индексного события, в группе пациентов без СД - низкая комплаентность в приеме статинов и тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX.

Также впервые проанализирована зависимость клинических исходов от полноты реваскуляризации миокарда и состояния перфузии миокарда. Показано, что риск развития неблагоприятных исходов инвазивного вмешательства определяется неполной реваскуляризацией миокарда, а также низкими значениями миокардиальной перфузии после проведения стентирующей процедуры.

Практическая значимость

Разработана лечебная тактика, позволяющая на основании дифференцированного выбора метода эндоваскулярной реваскуляризации миокарда уменьшить риск развития неблагоприятных исходов как в ближайшем, так и в отдалённом периоде лечения больных ОИМ и СД. Учитывая худший прогноз у пациентов с ОИМ и сопутствующим СД в течение одного года наблюдения после выполнения неполной реваскуляризации коронарных артерий при экстренной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием, целесообразно выполнение полной реваскуляризации коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда, либо в ближайшие сроки после ОИМ. Предложен новый метод оценки эффективности ТЛБАП со стентированием у больных с ОИМ, заключающийся в оценке миокардиальной перфузии методом Myocardial bluch grade. Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с инфарктом миокарда наличие СД определяет более частое выявление по данным коронароангиографии диффузного поражения коронарного русла.

2. Наличие у пациента с инфарктом миокарда СД не повышает риск развития раннего тромбоза стента при выполнении ТЛБАП со стентированием. Риск тромбоза стентов определяется: у пациентов без СД - низкими показателями миокардиальной перфузии и предшествующим инфарктом миокарда, у пациентов с СД - стенированием коронарной артерии малого диаметра и длиной стеноза.

3. Пациенты с СД после проведения ТЛБАП со стентированием по поводу инфаркта миокарда имеют большую вероятность неблагоприятного течения постинфарктного периода, что определяется неполной реваскуляризацией миокарда, а также низкими значениями миокардиальной перфузии после проведения стентирующей процедуры.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2006), на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004, 2009, 2010), на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008, 2010), Шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2008), на Российских съездах интервеционных кардиоангиологов (Москва, 2008, 2010), на Всероссийских научно-практических конференциях (Кемерово, 2009, 2010), на Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хиургии» (Москва, 2010), на Международном съезде кардиологов «Современная кардиология - эра инноваций» (Томск, 2010), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Ташкент, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнал, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в практике работы лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения мультифокального атеросклероза Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы, влияющие на результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и сахарного диабета 2 типа"

ВЫВОДЫ

3. Риск развития раннего тромбоза стента у пациентов с ОИМ без СД повышается при наличии в анамнезе ранее перенесенного ОИМ, миокардиальной перфузии после стентирования менее чем III градации. Для пациентов с СД - стентирование артерии малого диаметра (менее 3 мм) и длина целевого стеноза более 15 мм. Для пациентов с ОИМ в целом -высокие показатели общего холестерина более 4,5 ммоль/л.

5. Неполная реваскуляризация миокарда во время экстренной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластикой со стентированием является основным предиктором развития ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений, как у пациентов с наличием, так и отсутствием сахарного диабета 2 типа. Полная реваскуляризация зугиокарда у больных с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа улучшает показатели миокардиальной перфузии и снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений, как на госпитальном этапе, так и в последующие 12 месяцев после транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, с целью уменьшения осложнений, рекомендуется проведение максимально полной реваскуляризации миокарда во время экстренной транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием и/или максимальное сокращение сроков плановой транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием, либо коронарное шунтирование на нецелевых сосудах.

2. У пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа необходимо использовать «Myocardial blush grade» как доступный, высокоинформативный метод оценки миокардиальной перфузии непосредственно после транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием, а также как прогностический маркер в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде.

105

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Азаров, Александр Александрович

1. Антиишемическая эффективность, безопасность коронаРНОИреваскуляризации стентами Cypher у больных ишемической болезньюм А Т.сердца, ассоциированной с сахарным диабетом / Ю. Ю. Тор**м'1. Т 23 Х°

2. Тепляков, А. В. Кузнецова и др. // Сиб. мед. журнал. 2008. у' ' 2. - С. 131.

3. Араблинский, А. В. Реваскуляризация миокарда у больных с&^аРньш диабетом 2-го типа / А. В. Араблинский // Кардиология. 2005 - ~~ - С. 60-64.

4. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. М.: .у1еДицина' 2000. - 672 с.

5. Влияние сахарного диабета 2-го типа на результаты кор0&аРяоГОстентирования, осуществленного с помощью стентов с лекарсг^енньш1. С Г.покрытием (данные однолетнего наблюдения) / К. Н. Петров12

6. Козлов, А. А. Лякишев, А. П. Савченко // Кардиология. 2006- С. 21-25.

7. Влияние сахарного диабета на результаты шунтирования корс?:ЕЗ:аРнь1Х1. А А.артерий у больных ишемической болезнью сердца / С. Г. Козлов1. Js|o 9.

8. Лякишев, Т. Е. Лобанова, А. А. Ширяев // Кардиология. 2001 --С. 81-86.

9. Влияние сахарного диабета типа 2 на клинические рсзуг^ътаТЫ коронарного стентирования с помощью стентов, по--рытыхсиролимусом / С. Г. Козлов, К. Н. Петрова, А. А. Лякишев-^

10. Савченко // Болезни сердца и сосудов. 2008. - № 2. - С. 36-40.

11. Влияние сахарного диабета типа 2 на отдаленные резу^г^:1>таТЬ1г / Аэндоваскулярной коронарной реваскуляризации стентами СурЬ*-'^5 В. Кузнецова, А. Т. Тепляков, Ю. Ю. Торим, А. Л. Крылов И Ож**^*' МеД' журн. 2008. - Т. 23, № 2. - С. 117.

12. Ганюков, В. И. Чрескожные эндоваскулярные вмешательства при остром коронарном синдроме / В. И. Ганюков, А. В. Протопопов. -Новосибирск: ИЦП Юпитер, 2005. 155 с.

13. Дедов, И. И. Основные принципы терапии сахарного диабета 2 типа / И. И. Дедов, И. Ю. Демидова // Сахар, диабет. 1999. - № 1. - С. 1520.

14. Дедов, И. И. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: на пути к Мюнхену 2008 / И. И. Дедов, А. А. Александров // Рацион, фармакология в кардиологии. 2008. - № 2. - С. 58-65.

15. Дедов, И. И. Сахарный диабет глобальная медико-социальная проблема современности / И. И. Дедов, М. В. Шестакова // Consilium medicum. - 2009. - № 12. - С. 5-8.

16. Дедов, И. И. Статины и «микрососудистая ишемия» миокарда / И. И. Дедов, А. А. Александров // Consilium medicum. 2004. - Т. 6, № 9. -С. 620-624.

17. Дисфункция эндотелия в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета / И. И. Дедов, М. В. Щестакова, Т. В. Кочемасова и др. // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 2001. - Т. 87, № 8. - С. 1073-1084.

18. Инсулинотерапия до и после реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом типа 2 / О. В. Машкова, Ю. В. Белов, А. С. Аметов, Н. В. Калина // Хирургия. 2004. -№ 7. -С. 36-37.

19. Иоселиани, Д. Г. Стентирование инфаркт-ответственной артерии в первые часы острого инфаркта миокарда: ближайшие и среднеотдаленные результаты / Д. Г. Иоселиани, С. В. Роган, С. П.

20. Семитко // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии. — 2003. -№2.-С. 24-29.

21. Клиническая ангиология: в двух томах : руководство для врачей / под ред. акад. А. В. Покровского. Т. 1. - М.: Медицина, 2004. - 808 с.

22. Козлов, С. Г. Коронарная ангиопластика у больных сахарным диабетом / С. Г. Козлов, К. Н. Петрова // Consilium medicum. — 2006. -Т. 8, № 9. С. 57-62.

23. Козлов, С. Г. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом / С. Г. Козлов, К. Н. Петрова // Кардиология. -2006.-№9.-С. 57-66.

24. Крыжановский, В. А. Стенты при первичной ангиопластике у больных инфарктом миокарда / В. А. Крыжановский, Э. Р. Пауэре // Кардиология. 1999. - № 7. - С. 60-68.

25. Лобанова, Т. Е. Оценка результатов шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.06, 14.00.44 / Т. Е. Лебедева. М., 2001. - 23 с.

26. Лупанов, В. П. Значение ЭКГ-нагрузочных проб в оценке эффективности чрескожных коронарных вмешательств и выявлении рестеноза / В. П. Лупанов // Функцион. диагностика. 2009. - Ns 4. — С. 45-50.

27. Лякишев, А. А. Сравнение эффективности имплантации голых металлических стентов и стентов, покрытых препаратом сиролимус, для лечения больных с острым инфарктом миокарда / А. А. Ляьсишев // Кардиология. 2006. - № 11. - С. 73.

28. Оганов, Р. Г. Развитие профилактической кардиологии в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2004. - № 3. - С. 11-14.

29. Оганов, Р. Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации / Р. Г. Оганов // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 8-11.

30. Озгюл, С. Сравнительная оценка эффективности антитромботических препаратов после имплантации коронарного стента / С. Озгюл, Т. Батыралиев, А. Н. Самко // Кардиология. 1999. - № 7. - С. 38-39.

31. Островский, Ю. П. Хирургия сердца : руководство / Ю. П. Островский. М.: Мед. лит., 2007. - 576 с.

32. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения / Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, В. С. Работников и др. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004. - 286 с.

33. Отдаленная антиишемическая эффективность имплантации сиролимус-стентов у больных ИБС, отягощенной сахарным диабетом / Ю. Ю. Торим, А. Т. Тепляков, А. В. Кузнецова, А. Л. Крылов // Сиб. мед. журн. 2010. - Т. 25, № 2 (вып. 2). - С. 141.

34. Отдаленные результаты коронарной эндоваскулярной реваскуляризации стентами, выделяющими сиролимус, у больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа: данные 18-месячного проспективного наблюдения / А. Т.

35. Тепляков, Ю. Ю. Торим, А. В. Кузнецова и др. // Терапевт, арх. 2009. -№ 5. - С. 54-60.

36. Оценка ближайших клинико-лабораторных данных после стентирования коронарных артерий у больных сахарным диабетом / А. А. Дюжиков, А. Е. Орлов, С. В. Собин и др. И Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007. — № 6. — С. 22-23.

37. Первые непосредственные результаты применения трапедил-элюирующих стентов у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа / М. В. Франц, А. Т. Тепляков, П. И. Павлов, С. А. Смолянинова // Сиб. мед. журн. 2010. - Т. 25, № 2 (вып. 2). - С. 160.

38. Петрова, К. Н. Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.06. 14.0019 / К. Н. Петрова. М., 2007. - 22 с.

39. Петросян, Ю. С. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца / Ю. С. Петросян, Д. Г. Иоселиани // Кардиология. 1976. - № 12. - С. 41-46.

40. Постоялко, А. С. Современное состояние проблемы инвазивного лечения стенозов коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / А. С. Постоялко, Ю. П. Тараканов // Мед. новости. -2006.-Т. 2, №8.-С. 18-26.

41. Применение низкомолекулярных гепаринов при ангиопластике и стентировании коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом / JI. Г. Гелис, Ю. П. Петров, А. Э. Бейманов и др- Н Мед. панорама. 2006. - № 7. - С. 80-83.

42. Применение сиролимуспокрытых стентов «Cypher» у больны^ ИБС с различными типами поражения коронарных артерий / Ю.Н.Беленков, Ю.Г. Матчин, Т.Г. Горгадзе и др. // Consilium medicum, 2006. — Т. В, № 11.-С. 64-69.

43. Ранние результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом / Т. Е. Лобанова, С. Г. Козлов, А. А. Лякишев и др. // Кардиология. 2000. - № 10.-С. 18-22.

44. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

45. Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом в отдаленные сроки после операции / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили и др. // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. - № 5. - С. 12-16.

46. Результаты эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / А. В. Араблинский, 3. Р. Овесян, А. В. Куликов, А. С. Шаноян // Клин, медицина. 2005. - № 5.-С. 14-18.

47. Роган, С. В. Тромбоз стента у пациентов с острым инфарктом миокарда / С. В. Роган, А. В. Араблинский, О.П. Соловьев // Кардиология. 2003. - № 2. - С. 77-81.

48. Снижение госпитальной летальности у больных с острым инфарктом миокарда / Д. Г. Иоселиани, И. Ю. Костянов, И. Е. Чернышева и др. // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии. — 2003. № 3. - С. 2125.

49. Солтоски, П. Р. Секреты кардиохирургии: пер. с англ. / П. Р. Солтоски, X. Л. Хараманукян, Т. А. Салерно; под ред. Р. С. Акчурина, В. Н. Хирманова. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с.

50. Сравнительные результаты раннего (до 24 часов) и отсроченного (до 21 дня) стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда / Д. Г. Иоселиани, С. В. Роган, С. П. Семитко и др. // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии. 2005. - № 8. - С. 25-29.

51. Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда -современное состояние вопроса / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили и др. М.: Медицина, 2007. - 120 с.

52. Стентирование у больных с острым инфарктом миокарда / Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили, Е. 3. Голухова и др. // Мед. кафедра. -2004.-№3.-С. 39-49.

53. Тирофибан, абциксимаб, стент, выделющий сиролимус, и металлические стенты без покрытия при первичном чрескожном коронарном вмешательстве: результаты исследования МииШТКАТЕОУ // Кардиология. 2008. - № 7. - С. 59-61.

54. Фарб, А. Снижение частоты тромбоза стентов перспективы по данным ББА / А. Фарб, А. Б. Боум // Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15, № 13.-С. 1087-1088.

55. Шахова, Е. Б. Ремоделирование левого желудочка в ранние сроки после коронарного стентирования у больных, перенесших инфаркт миокарда / Е. Б. Шахова // Нижегород. мед. журн. 2005. — № 2. - С. 25-30.

56. Шестакова, М. В. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: влияние инсулинорезистентности и ее коррекции на сердечнососудистый прогноз / М. В. Шестакова // Consilium medicum. 2006. -№ 2. - С. 5-9.

57. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators / The GUSTO-III Investigators // N. Engl. J. Med. 1997. -Vol. 337.-P. 1118-1123.

58. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee // Lancet. -1996.-Vol. 348.-P. 1329-1339.

59. Abbott, R. D. Epidemiology of some peripheral arterial findings in diabetic men and women / R. D. Abbott, F. N. Brand, W. B. Kannel // Am. J. Med. -1990.-Vol. 88.-P. 376-381.

60. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention / D. L. Bhatt, S. P. Marso, A. M. Lincoff et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35. - P. 922-928.

61. ACC Expert Consensus document on coronary artery stents. Document of the American College of Cardiology / D. R. Holmes, J. Hirshfeld, D. Faxon et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32. - P. 1471-1482.

62. Acute hyperglycemia attenuates endothelium-dependent vasodilation in humans in vivo / S. B. Williams, A. B. Goldfine, F. K. Timimi et al. // Circulation. 1998.-Vol. 97.-P. 1695-1701.

63. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study / A. B. Newman, D. S. Siscovick, T. A. Manolio et al. // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 837-845.

64. Aronson, D. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients / D. Aronson, Z. Bloomgarden, E. J. Rayfield // J. Am. Coll. Cardiol. -1996.-Vol. 27.-P. 528-535.

65. Association of insulin resistance, hyperleptinemia, and impaired nitric oxide release with in-stent restenosis in patients undergoing coronary stenting / P. Piatti, C. Di Mario, L. D. Monti et al. // Circulation. 2003. - Vol. 108, № 17.-P. 2074-2081.

66. Beckman; J. A. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and management / J. A. Beckman; M. A. Creager; P. Libby//JAMA. -2002. Vol. 287, № 19. - P. 2570-2581.

67. Beta-blockers and sudden cardiac death / M. J. Kendall, K. P. Lynch, A. Hjalmarson, J. Kjekshus // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 358367.

68. Blood glucose may condition factor VII levels in diabetic and normal subjects / A. Ceriello, D. Giugliano, A. Quatraro et al. // Diabetologia. -1988.-Vol. 31. -P. 889-891.

69. Brownlee, M. Advanced protein glycosylation in diabetes and aging / Brownlee M. // Annu. Rev. Med. 1995. - Vol. 46. - P. 223-234.

70. Carotid plaque, aging, and risk factors / F. Fabris, M. Zanocchi, M. Bo et al. //Stroke. 1994.-Vol. 25.-P. 1133-1140.

71. Carr, M. E. Diabetes mellitus: a hypercoagulable state / M. E. Carr // J. Diabetes Complications. 2001. - Vol. 15. - P. 44-54.

72. Chowdhury, T. A. Comparison of secondary prevention measures after myocardial infarction in subjects with and without diabetes mellitus / T. A. Chowdhury, S. S. Lasker, P. H. Dyer // J. Int. Med. 1999. - Vol. 245. - P. 565-570.

73. Clinical and angiographic predictors of restenosis after stent deployment in diabetic patients / N. E. J. West, P. N. Ruygrok, C. M. C. Disco et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 867-873.

74. Clinical effects of anticoagulant therapy in suspected acute myocardial infarction: systematic overview of randomized trials / R. Collins, S. MacMahon, M. Flather et al. // BMJ. 1996. - Vol. 313. - P. 652-659.

75. Clinical outcomes of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein Ilb/IIIa integrin in ischemic heart disease / D. F. Kong, R. M. Califf, D. P-Miller et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 2829-2835.

76. Cohen, M. Limitation of myocardial ischemia by collateral circulation during sudden controlled coronary artery occlusion in human subjects / M. Cohen, P. Rentrop // Circulation. 1986. - Vol. 74. - P. 469-476.

77. Collet, J. P. The acute reperfusion management of STEMI in patients with impaired glucose tolerance and type 2 diabetes / J. P. Collet, G. Montalescot // DiabetesVasc. Dis. Res. 2005. - Vol. 2, № 3. - P. 136-143.

78. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction / G. W. Stone, C. L. Grines, D. A. Cox et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 957-966.

79. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease / The BAR! Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. -Vol. 335.-P. 217-225.

80. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review / W. D. Weaver, R. J. Simes, A. Betriu et al. // JAMA. 1997. - Vol- 278. - P. 2093-2098.

81. Comparison of stenting with balloon angioplasty for lesions sma^ coronary vessels in patients with diabetes mellitus / J. Mehilli, A- Kastrati, J. Dirschinger et al. // Am. J. Med. 2002. - Vol. 112. - P. 13-18.

82. Comparison of treatment and outcome of acute coronary syndrome m patients with versus patients without diabetes mellitus / T. Jrl^'m, M. Hochadel, A. K. Gitt et al. // Am. J. Cardiol. 2009. - Vol. 103, Ks 6. - P. 772-778.

83. Coronary angioplasty in diabetic patients. The National Heart, I^ung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry / K. E. Kip, D. P. Faxon, K. M. Detre et al. // Circulation. 1996. — VoL 94• -P. 1818-1825.

84. Coronary in-stent restenosis in diabetic patients after implant3^011 sirolimus or paclitaxel drug-eluting coronary stents / M. Kitoga, A- Pasquet, V. Preumont et al. // Diabetes Metab. 2008. - Vol. 34, № 1. - P. 62-67.

85. Coronary intervention in the diabetic patient: improved outcome ifollowmg stent implantation compared with balloon angioplasty / M. P. Sav^Se' Fischman, R. A. Schatz et al. // Clin. Cardiol. 2002. - Vol. 25. — P- 213217.

86. Coronary revascularization in diabetic patients: a comparison^ oi e randomized and observational components of the bypassrevascularization investigation (BARI) / K. M. Detre, P. Guo, R. Holubkov et all // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 633-640.

87. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006 / K. A. A. Fox, P. G. Steg, K. A. Eagle et al. // JAMA. 2007. -Vol. 297.-P. 1892-1900.

88. Decreased platelet vitamin C in diabetes mellitus: possible role in hyperaggregation / K. E. Sarji, J. Kleinfelder, P. Brewington et al. // Thromb. Res. 1979. -Vol. 15.-P. 639-650.

89. Diabetes accelerates smooth muscle accumulation in lesions of atherosclerosis: lack of direct growth-promoting effects of high glucose levels / L. A. Suzuki, M. Poot, R. G. Gerrity, K. E. Bornfeldt // Diabetes. -2001.-Vol. 50, №4.-P. 851-860.

90. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association / M. S. Grundy, I. J. Benjamin, G. L. Burke et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 11341146.

91. Diabetes and mortality following acute coronary syndromes / S. M. Donahoe, G. C. Stewart, C. H. McCabe et al. // JAMA. 2007. - Vol. 298. -P. 765-775.

92. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort / J. A. Luchsinger, M. X. Tang, Y. Stern et al. // Am. J. Epidemiol.-2001.-Vol. 154.-P. 635-641.

93. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke / J. Tuomilehto, D. Rastenyte, P. Jousilahti et al. // Stroke. 1996. - Vol. 27. - P. 210-215.

94. Diabetes mellitus in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction / D. M. Shindler, S. T. Palmeri, T. A. Antonelli et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36. - P. 1097-1103.

95. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial / J. Stamler, O. Vaccaro, J. D. Neaton, D. Wentworth // Diabetes Care. 1993. - Vol. 16. -p. 434-444.

96. Diabetes-related amputations of lower extremities in the Medicare population Minnesota, 1993-1995 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. -1998. - Vol. 47, № 3. - P. 649-652.

97. Diabetic autonomic neuropathy / A. I. Vinik, R. E. Maser, B. D. Mitchell, R. Freeman // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26, № 5. - P. 1553-1579.

98. Drug-eluting stent thrombosis results from a pooled analysis including 10 randomized studies / R. Moreno, C. Fernandez, R. Hernandez et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 45. - P. 954 -959.

99. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels / A. Abaci, A. Oguzhan, S. Hahraman et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99. -P. 2239-2242.

100. Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy. ETDRS report number 8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98. - P. 757-765.

101. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial / G. G. Schwartz, A. G. Olsson, M. D. Ezekowitz et al. // JAMA. 2001. - Vol. 285.-P. 1711-1718.

102. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation / S. Yusuf, F. Zhao, S. R. Mehta et al. //N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 345. - P. 494-502.

103. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group / L. Hansson, A.

104. Zanchetti, S. G. Carruthers et al. // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 17551762.

105. Effects of metoprolol on mortality and late infarction in diabetics with suspected acute myocardial infarction. Retrospective data from two large studies / K. Malmberg, J. Herlitz, A. Hjalmarson et al. // Eur. Heart. J. -1989. Vol. 10. - P. 423-428.

106. Elevated circulating free fatty acid levels impair endothelium-dependent vasodilation / H. O. Steinberg, M. Tarshoby, R. Monestel et al. // J. Clin. Invest.-1997.-Vol. 100.-P. 1230-1239.

107. Elevated glucose promotes generation of endothelium-derived vasoconstrictor prostanoids in rabbit aorta / B. Tesfamariam, M. L. Brown, D. Deykin, R. A. Cohen // J. Clin. Invest. 1990. - Vol. 85. - P. 929-932.

108. Elevated serum levels of macrophage-derived cytokines precede and accompany the onset of IDDM / M. J. Hussain, M. Peakman, H. Gallati et al. // Diabetologia. 1996. - Vol. 39. - P. 60-69.

109. Endothelial cell-derived endothelin-1 promotes cardiac fibrosis in diabetic hearts through stimulation of endothelial-to-mesenchymal transition / B. Widyantoro, N. Emoto, K. Nakayama et al. // Circulation. 2010. - Vol. 121.-P. 2407-2418.

110. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders / D. B. Cines, E. S. Pollak, C. A. Buck et al. // Blood. 1998. -Vol. 91.-P. 3527-3561.

111. Endothelial dysfunction in diabetes / A. S. De Vriese, T. J. Verbeuren, J. Van de Voorde et al. // Br. J. Pharmacol. 2000. - Vol. 130. - P. 963-974.aqE

112. Endothelin 1 transcription is controlled by nuclear factor-kappa 33 i*1 stimulated cultured endothelial cells / P. Quehenberger, A. BierhaUS' Fasching et al. // Diabetes. 2000. - Vol. 49. - P. 1561-1570.

113. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in urlS<:a^e•angina/non-Q-wave myocardial infarction. Results of the thromboiysls m myocardial infarction (TIMI) 1 IB trial / E. M. Antman, C. H.1. McCabe, E.

114. P. Gurfinkel et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 1593-16011. XXX

115. Evidence for a hyperglycaemia-dependent decrease of antithrom^111 thrombin complex formation in humans / A. Ceriello, D. Giugli^10' Quatraro et al. // Diabetologia. 1990. - Vol. 33. - P. 163-167.

116. Executive summary of the third report of the National

117. Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation' anC* Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment P^el llV) I I JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 2486-2497.

118. Fernandez, M. L. The LDL to HDL cholesterol ratio as a valuable tool t0 evaluate coronary heart disease risk / M. L. Fernandez, D. Webb // ^' Coll. Nutr. 2008. - Vol. 27. - P. 1-5.

119. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial / J^ " Serruys, P. Feyter, C. Macaya et al. // JAMA. 2002. - Vol. 287~ P" 3215-3222.

120. Gilbert, J. Meta-analysis of the effect of diabetes on restenosis rates among patients receiving coronary angioplasty stenting / J. Gilbert, J. Raboud, B. Zinman // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. - P. 990-994.

121. Glibenclamide attenuates peaked T wave in early phase of myocardial ischemia / T. Kondo, I. Kubota, H. Tachibana et al. // Cardiovas. Res. -1996.-Vol. 31.-P. 683-687.

122. Goraya, T. Y. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population-based autopsy study / T. Y. Goraya, C. L. Leibson, P. J. Palumbo // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 40. - P. 946-953.

123. Gottlieb, S. S. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction / S. S. Gottlieb, R. J. McCarter, R. A. Vogel // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 489-497.

124. Grant, P. J. Diabetes and acute coronary syndromes a diabetologis* s view / P. J. Grant // Diabetes Vase. Dis. Res. - 2005. - Vol. 2. - P. 103-104.

125. Gu, K. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults / Gu, C. C. Cowie, M. I. Harris // JAMA. 1999. - Vol. 281. - P. 1291-1297.

126. Gullestad, L. Myocardial disease in diabetes mellitus / L.1. GulleStad, J.

127. Kjekshus // Tidsskr. No.r Laegeforen. 1992. - Vol. 112, № 8. - P- 1016~ 1019.

128. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / ed. E. Braun^^" " 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1997. - 1960 p.

129. Hiatt, W. R. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of pei~iphera^ arterial disease / W. R. Hiatt, S. Hoag, R. F. Hamman // Circulation. 1^95. -Vol. 91.-P. 1472-1479.

130. High-density lipoprotein modulates glucose metabolism in patient^type 2 diabetes mellitus / B. G. Drew, S. J. Duffy, M. F. Formosa a1, 11 Circulation. 2009. - Vol. 119. - P. 2103-2111.P

131. Hildebrandt, P. Diabetic patients and acute coronary syndrome^ Hildebrandt // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 22. - P. 887-888.2

132. Hurst, R. T. Increased incidence of coronary atherosclerosis iny QQ Hdiabetes mellitus: mechanisms and management / R. T. Hurst, R. W. Ann. Intern. Med. 2003. - Vol. 139. - P. 824-834.tant tootti3 G.

133. Hyperglycemia-inducedplatelet activation in type 2 diabetes is resis aspirin but not to a nitric oxide-donating agent / P. Gresele, S. Max: Guglielmini et al. // Diabetes Care. 2010. - Vol. 33, № 6. - P. 1211 R

134. Hyperglycemia-induced thrombin formation in diabetes / A. Cera^11 ' Giacomello, G. Stel et al. // Diabetes. 1995. - Vol. 44. - P. 924

135. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic hearti 096. —

136. Thromb. 1998. - Vol. 5. - P. 29-35.

137. Impact of diabetes on five-year outcomes of patients with multx^eS '1. A AjUl.coronary artery disease / W. Hueb, B. J. Gersh, F. Costa et al. // Thorac. Surg. 2007. - Vol. 83. - P. 93-99.

138. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable ^c^*^01and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS- (Organi^^^^1*101. Sto Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry / K. Malmbecc—1. Ci 1-4

139. Yusuf, H. C. Gerstein et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P.1019.

140. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction-Miettinen, S. Lehto, V. Salomaa et al. // Diabetes Care. 1998. - Vol. P. 69-75.

141. Impact of impaired renal function and diabetes on long-term prognosis in patients undergoing primary angioplasty for acute coronary syndrome / K. Goto, N. Shiode, K. Shirota et al. // Inter. Med. 2008. - Vol. 47. - P. 907913.

142. Impact of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents on outcome in patients with diabetes mellitus and stenting in more than one coronary artery / G. Stankovic, J. Cosgrave, A. Chieffo et al. // Am. J. Cardiol. -2006. Vol. 98, № 3. - P. 362-366.

143. Impact of type 2 diabetes on nitric oxide and adrenergic modulation of myocardial perfusion / M. M. Madsen, H. M. Sondergaard, M. Bottcher et al. // Diabetes. 2007. - Vol. 56, № 2. - P. 468-475.

144. Impaired endothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus / M. T. Johnstone, S. J. Creager, K- M. Scales et al. // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 2510-2516.

145. Impaired vasoconstriction to endothelin 1 in patients with NIDDM / A. G. Nugent, C. McGurk, J. R. Hayes, G. D. Johnston // Diabetes. 1996. - Vol. 45.-P. 105-107.•fhe

146. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes:p.

147. Global Registry of Acute Coronary Events / K. Franklin, R. J. Goldberg' Spencer et al. // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164. - P. 1457-1463

148. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after success implantation of drug-eluting stents / I. Lakovou, T. Schmidt, E. Boniz^0*11 et al. // JAMA. 2005. - Vol. 293. - P. 2126-2130.

149. Increased platelet aggregation in early diabetes mellitus / J. Sagel, J- ^' Colwell, L. Crook, M. Laimins I I Ann. Intern. Med. 1975. - Vol. 82. — ^ 733-738.-v.

150. Increased platelet thromboxane synthesis in diabetes mellitus / P-Halushka, R. C. Rogers, C. B. Loadholt, J. A. Colwell // J. Lab. Clin. -1981.-Vol. 97.-P. 87-96.

151. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is to exaggerated intimal hyperplasia. A serial intravascular ultrasoundstuci^

152. R. Kornowski, G. S. Mintz, K. M. Kent et al. // Circulation. 1997. -95.-P. 1366-1369.

153. Increased SMC proliferation after endothelial injury in hyperinsulinerr^1-^0-obese Zucker rats / S. Ridray, D. Heudes, O. Michel et al. // Am. J. Physx<^-^ 1994. - Vol. 267, № 5 (pt. 2). - P. 1976-1983.

154. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100,000 patients in randomized trials // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 2202-2212.

155. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes: findings from the GUSTO-IIb study / D. K. McGuire, H. Emanuelsson, C. B. Granger et al. // Eur. Heart J. 2000. -Vol. 21.-P. 1750-1758.

156. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty / B. Stein, W. S. Weintraub, S. S. P. Gebhart et al. // Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 979-989.

157. Influence of diabetes mellitus on immediate results of coronary stent: National Center for Cardiovascular Interventions (CENIC) Data Analysis / I. Moscoso, L. C. Garcia, G. O. Dourado et al. // Arquiv. Bras. Cardiol. -2008.-Vol. 86.-P. 24-35.

158. Influence of diabetes mellitus on the management and prognosis of non-ST-elevation acute coronary syndrome / J. J. F. Hita, A. D. Rodriguez, M. J. G. Gonzalez et al. // Rev. Esp. Cardiol. 2006. - Vol. 59, № 4. - P. 383-386.

159. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study / G. Zuanetti, R. Latini, A. P. Maggioni et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22, № 7. - P. 1788-1794.

160. Influence of impaired fasting glucose on the incidence and prognosis of atherosclerosis in various vascular regions / C. Espinola-Klein, H. J. Rupprecht, S. Blankenberg et al. // Z. Kardiol. 2004. - Vol. 93, suppl. 4. -P. 48-55.

161. In-hospital and long-term outcomes of multivessel percutaneous coronary revascularization after acute myocardial infarction / L. Y Chen, R. J. Lennon, J. A. Grantham et al. // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol. 95, № 3. - P. 349-354.

162. Insulin resistance as a predictor for restenosis after coronary stenting / K. Nishio, T. Fukui, F. Tsunoda et al. // Int. J. Cardiol. 2005. - Vol. 103, № 2.-P. 128-134.

163. Insulin-resistant lipolysis in abdominally obese hypertensive individuals / M. M. Hennes, I. M. O'Shaughnessy, T. M. Kelly et al. // Hypertension. -1996.-Vol. 28.-P. 120-126.

164. Jaap, A. Pathophysiology of microvascular disease in non-insulin-dependent diabetes / A. Jaap, J. E. Tooke // Clin. Sci (Lond.). 1995. - Vol. 89, № 1. - P. 3-12.

165. Jacoby, R. M. Acute myocardial infarction in the diabetic patients: pathophysiology, clinical course and prognosis / R. M. Jacoby, R. W. Nesto // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 20. - P. 736-744.

166. Jokl, R. Arterial thrombosis and atherosclerosis in diabetes / R. Jokl, J. A. Colwell // Diabetes Metab. Rev. 1997. - Vol. 5. - P. 1-15.

167. Jokl, R. Clotting disorders in diabetes / R. Jokl, J. A. Colwell //1.ternational Textbook of Diabetes Mellitus / eds. K. G. M. M. Alberti, P.

168. Zimmet, R. A. DeFronzo, H. Keen. 2nd ed. - Chichester (U.K.), 1997. - P. 1543-1557.

169. Judkms, M. P. Selective coronary arteriography: a percutaneoustransfemoral technic / M. P. Judkins // Radiology. 1967. - Vol. 89. - P. 815-824.

170. Kannel, W. B. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study / W. B. Kannel, D. L. McGee // J. Am. Geriatr. Soc. 1985. - Vol. 33. - P. 13-18.

171. Kapur, A. Mortality after myocardial infarction in patients with diabetes mellitus / A. Kapur, R. De Palma // Heart. 2007. - Vol. 93, № 12. - P. 1504-1506.

172. Kirpichnikov, D. Diabetes mellitus and diabetes-associated vascular disease

173. D. Kirpichnikov, J. R. Sowers // Tends. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 12, №5.-P. 225-230.

174. Kong, D. F. Glycoprotein Ilb/IIIa receptor antagonists in non-ST elevationacute coronary syndromes and percutaneous revascularisation: a review oftrial reports / D. F. Kong, R. M. Califf// Drugs. 1999. - Vol. 58. - P. 609620.

175. Krauss, R. M. Lipids and lipoproteins in patients with type 2 diabetes / R. M. Krauss // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27, № 6. - P. 1496-1504.

176. Kubes, P. Nitric oxide: an endogenous modulator of leukocyte adhesion / P.

177. Kubes M. Suzuki, D. N. Granger // Proc. Natl." Acad. Sci. U S A. 1991. -Vol. 88.-P. 4651-4655.uz.Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents /

178. A. T. Ong, E. P. McFadden, E. Regar et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. -Vol. 45.-P. 2088-2092.

179. Libby, P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes / P. Libby // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 365-372.

180. Libby, P. Inflammation and cardiovascular disease mechanisms / P. Libby // Am. J. Clin. Nutr. 2006. - Vol. 83, № 2. - P. 456-460.

181. Libby, P. New insights into plaque stabilization by lipid lowering / P. Libby, M. Aikawa // Drugs. 1998. - Vol. 56, suppl. 1. - P. 9-13.

182. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States / K. M. V. Narayan, J. P. Boyle, T. J. Thompson et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 1884.

183. Long-term clinical outcome after coronaiy balloon angioplasty / R. T. van

184. Domburg, D. P. Foley, P. J. de Feyter et al. // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 22.-P. 934-941.

185. Long-term prognosis of diabetic patients with myocardial infarction: relation to antidiabetic treatment regimen. The TRACE Study Group / I. Gustafsson, P. Hildebrandt, M. Seibaek et al. // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21, №23.-P. 1937-1943.

186. Long-term risk of first recurrent stroke in the Perth Community Stroke Study / G. J. Hankey, K. Jamrozik, R. J. Broadhurst et al. // Stroke. 1998. -Vol. 29.-P. 2491-2500.

187. Marso, S. P. Optimizing the diabetic formulary: beyond aspirin and insulin / S. P. Marso // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 40. - P. 652-661.

188. Marx, N. Diabetes and acute coronary syndromes a cardiologist's view / N. Marx // Diab. Vase. Dis. Res. - 2005. - Vol. 2. - P. 101-102.

189. Matrix metalloproteinases and diabetic vascular complications / N. P. Kadoglou, S. S. Daskalopoulou, D. Perrea, C. D. Liapis // Angiology. -2005.-Vol. 56, №2.-P. 173-189.

190. Mechanisms of increased vascular superoxide production in human diabetes mellitus: role of NAD(P)H oxidase and endothelial nitric oxide synthase / T. J. Guzik, S. Mussa, D. Gastaldi et al. // Circulation. 2002. - Vol. 105. -P. 1656-1662.

191. Meigs, J. B. Epidemiology of type 2 diabetes and cardiovascular disease: translation from population to prevention: the Kelly West award lecture 2009 / J. B. Meigs // Diabetes Care. 2010. - Vol. 33, № 8. - P. 18651871.

192. Mellbin, L. G. Diabetes, prediabetes and cardiovascular risk / L. G. Mellbin, M. Anselmino, L. Ryden // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2010. -Suppl. 1.-P. 9-14.

193. Midterm angiographic outcome of single-vessel intracoronary stent placement in diabetic versus nondiabetic patients: a matched comparative study / K. W. Lau, Z. P. Ding, A. Johan et al. // Am. Heart J. 1998. - Vol. 136, № l.-p. 150-155.

194. Milstien, S. Oxidation of tetrahydrobiopterin by peroxynitrite / S. Milstien, Z. Katusic // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1999. - Vol. 263. - P. 681-684.

195. Modification of low density lipoprotein by advanced glycation end products contributes to the dyslipidemia of diabetes and renal insufficiency / R. Bucala, Z. Makita, G. Vega et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. -Vol. 91.-P. 9441-9445.

196. Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction / R. A. Corpus, J. A. House, S. P. Marso et al. // Am. Heart J. -2004. Vol. 148, № 3. - P. 493-500.

197. Myler, R. Coronary and peripheral angioplasty: historical perspective / R. Myler // Textbook of Interventional Cardiology / ed. E. Topol. N.Y., 1999. -P. 127-141.

198. Nesto, R. W. Correlation between cardiovascular disease and diabetes mellitus: current concepts / Nesto R. W. // Am. J. Med. 2007. - Vol. 116, № 5A. - P. 11-22.

199. Newly diagnosed and previously known diabetes mellitus and 1-year outcomes of acute myocardial infarction / D. Aguilar, S. D. Solomon, L. Kober et al. // Circulation. 2004. - Vol. 21. - P. 1572-1578.

200. Nitric oxide modulates the expression of monocyte chemoattractant protein 1 in cultured human endothelial cells / A. M. Zeiher, B. Fisslthaler, B. Schray-Utz, R. Busse // Circ Res. 1995. - Vol. 76. - P. 980-986.

201. Nitric oxide reversibly inhibits the migration of cultured vascular smooth muscle cells / R. Sarkar, E. G. Meinberg, J. C. Stanley et al. // Circ. Res. — 1996.-Vol. 78.-P. 225-230.

202. Non-insulin-dependent diabetes and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects / J. Kuusisto, L. Mykkanen, K-. Pyorala, M. Laakso // Stroke. 1994. - Vol. 25. - P. 1157-1164.

203. Outcomes of 6906 patients undergoing percutaneous coronary intervention in the era of drugeluting stents: report of the DEScover registry / D. O-Williams, J. D. Abbott, K. E. Kip et al. // Circulation. 2006. - Vol. 114.-P. 2154-2162.

204. Outcomes with the polymer-based paclitaxel-eluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: the TAXUS-IV trial / J. B. Hermiller, A-Raizner, L. Cannon et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 45. - P-1172-1179.

205. Oxidized low density lipoprotein acts on endothelial cells in culture to enhance endothelin secretion and monocyte migration / T. H. Achmad, A

206. Winterscheidt, C. Lindemann, G. S. Rao 11 Methods Findings Exp. Clin. Pharmacol. 1997. - Vol. 19. - P. 153-159.

207. Paclitaxel-eluting coronary stents in patients with diabetes mellitus: pooled analysis from 5 randomized trials / A. J. Kirtane, S. G. Ellis, K. D. Dawkins et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 51, № 7. - P. 708-715.

208. Pahor, M. New evidence on the prevention of cardiovascular events m hypertensive patients with type 2 diabetes / M. Pahor, B. M. Psaty, C. D. Furberg // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1999. - Vol. 832, suppl. 2. - P. 1823.

209. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients / E. B. Jude, S. O. Oyibo, N. Chalmers, A. J. Boulton // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24.-P. 1433-1437.

210. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study / P. J. Beks, A. J. Mackaay, J. N. de Neeling et al. // Diabetologia. 1995. - Vol. 38. - P. 86-96.

211. Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study / W. T. .Meijer, A. W. Hoes, D. Rutgers et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.1998.-Vol. 18.-P. 185-192.

212. Peripheral autonomic impairment in patients newly diagnosed with type H diabetes / E. A. McDaid, B. Monaghan, A. I. Parker et al. // Diabetes Care. 1994. - Vol. 17. - P. 1422-1427.

213. Peraa, L. Socio-economic differences in life expectancy among persons with diabetes mellitus or myocardial infarction: results from the German MONICA/KORA study / L. Perna, U. Thien-Seitz, K. H. Ladwig // BMC Public Health. 2010. - Vol. 10. - P. 135.

214. Physiologically guided «angioplasty in support to aprovisional stenting strategy: (immediate and six-month outcome)» / P. Dupouy, A. Petle, P. Aarot et al. // J. Cardiovasc. Interven. 2000. - Vol. 49. - P. 369-375.

215. Plaque characteristics in culprit lesions and inflammatory status in diabetic acute coronary syndrome patients / Y. J. Hong, M. H. Jeong, Y. H. Choi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2009. - Vol. 2, № 3. - P. 339-349.

216. Platelet cNOS activity is reduced in patients with IDDM and NIDDM / V. Martina, G. A. Bruno, F. Trucco et al. // Thromb. Haemost. 1998. - Vol. 79.-P. 520-522.

217. Platelet dysfunction in type 2 diabetes / A. I. Vinik, T. Erbas, T. S. Park et al. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 1476-1485.

218. Platelet function during continuous insulin infusion treatment in insulin-dependent diabetic patients / R. K. Mayfield, P. V. Halushka, H. J. Wohltmann et al. // Diabetes. 1985. - Vol. 34. - P. 1127-1133.

219. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction / G. Montalescot, P. Barragan, O. Wittenberg et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 1895-1903.

220. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomized clinical trials / E. Boersma, R. A. Harrington, D. J. Moliterno et al. // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 189198.

221. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes / M. Roffi, D. P. Chew, D. Mukherjee et al. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 27672771.

222. Platelet membrane lipid fluidity and intraplatelet calcium mobilization in type 2 diabetes / C. Watala, M. Boncer, J. Golanski et al. // Eur. J. Haematol. 1998.-Vol. 61. - P. 319-326.

223. Plutzky, J. Atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus and insulin resistance: mechanistic links and therapeutic target / J. Plutzky, G. Viberti, S. Haffner // J. Diabetes Complications. 2002. - Vol. 16, № 3. - P. 401-415.

224. Predictors and prognosis for complex coronary lesions in patients with acute myocardial infarction: data from RICO survey / G. Rioufol, M. Zeller, Y. Laurent et al. // Am. Heart J. 2007. - Vol. 154, № 2. - P. 330-335.

225. Predictors of angiographic restenosis after coronary intervention in patients with diabetes mellitus / P. Mazeika, N. Prasad, S. Bui, P. H. Seidelin // Am. Heart J.-2003.-Vol. 145.-P. 1013-1021.

226. Predictors of death and reinfarction at 30 days after primary angioplasty: the GUSTO lib and RAPPORT trials / S. J. Brener, S. G. Ellis, S. K. Sapp et al. // Am. Heart J. 2000. - Vol. 139. - P. 476-481.

227. Predictors of death and vascular events in the elderly / K. Jamrozik, R. J. Broadhurst, S. Forbes et al. // Stroke. 2000. - Vol. 31. - P. 863-868.

228. Predictors of stent thrombosis after primary stenting for acute myocardial infarction / J. A. Silva, E. Nunez, C. J. White et al. // Cath. Cardiovasc. Intervent. 1999. - Vol. 47. - P. 415-422.

229. Predictors of stroke in the elderly / A. Himmelmann, L. Hansson, A. Svensson et al. // Acta Med. Scand. 1988. - Vol. 224. - P. 439-443.

230. Prevalence and clinical implications of American Diabetes Association defined diabetes and other categories of glucose dysregulation in older adults / H. E. Resnick, R. I. Shorr, L. Kuller et al. // J. Clin. Epidemiol. -2001. Vol. 54. - P. 869-876.

231. Prevention Conference VI: Diabetes and cardiovascular disease: Writing Group IV: lifestyle and medical management of risk factors / S. M. Grundy,M

232. A. Garber, R. Goldberg et al. // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 153158.

233. Primary angioplasty compared with thrombolysis in acute myocardial infarction in diabetic patients / K. Thomas, J. P. Ottervanger, M. J. de Boer et al. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 647-649.

234. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke / A. R. Folsom, M. L. Rasmussen, L. E. Chambless et al. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 1077-1083.

235. Rate and mode of death during five years of follow-up among patients with acute chest pain with and without a history of diabetes mellitus / J. Herlitz,

236. B. W. Karlson, J. Lindqvist, M. Sjolin // Diabet. Med. 1998. - Vol. 15. -P. 308-314.

237. Reaven, G. M. Hypertension and associated metabolic abnormalities the role of insulin resistance and sympathoadrenal system / G. M. Reaven, R. R-Lithell, L. Landsberg //N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 374-381.

238. Regulation of protein kinase C by short term hyperglycaemia in human platelets in vivo and in vitro / R. Assert, G. Scherk, A. Bumbure et al. // Diabetologia. 2001. - Vol. 44. - P. 188-195.

239. Relationship between diabetes mellitus and long-term survival after coronary bypass and angioplasty / G. W. Bareness, E. D. Peterson, E. M. Ohman et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 2551-2556.

240. Report of the Expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23, № 1. - P. 4-19.

241. Restenosis after arterial injury caused by coronary stenting in patients with diabetes mellitus / J. P. Carrozza, R. E. Kuntz, R. F. Fishman, D. S. Baim // Ann. Int. Med. 1993.- Vol. 118, № 5. - P. 344-349.

242. Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function 6 months after balloon angioplasty in diabetic patients / E. van Belle, K. Abolmaali, C. Bauters et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 34. - P. 476-485.

243. Restenosis rates in diabetic patients: a comparison of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels / E. Van Belle, C. Bauters, E. Hubert et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 1454-1460.

244. Risk factors for stroke due to cerebral infarction in young adults / R. X. You, J. J. McNeil, H. M. O'Malley et al. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1913-1918.

245. Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance / E. L. M. Barr, P. Z. Zimmet, T. A. Welborn et al. // Circulation. 2007. - Vol. 116.-P. 151-157.

246. Role of vessel size as a predictor for the occurrence of in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus / T. Suselbeck, A. Latsch, H. Siri et al. // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88. - P. 243-247.

247. Rozenman, Y. Restenosis and progression of coronary disease after balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus / Y. Rozenman, D. Sapoznikov, M. S. Gotsman // Clin. Gardiol. 2000. - Vol. 23. - P. 890894.

248. Schmidt, A. M. Atherosclerosis and diabetes / A. M. Schmidt, D. Stern // Curr. Atheroscler. Rep. 2000. - Vol. 2. - P. 430-436.

249. Schneider, D. J. Diabetes and thrombosis / D. J. Schneider, B. E. Sobel // Diabetes and Cardiovascular Disease / eds. M. T. Johnstone, A. Veves. -N.Y.: Humana Pr.; 2001.-P. 149-168.

250. Sex differences in the effect of diabetes duration on coronary heart disease mortality / S. Natarajan, Y. Liao, D. Sinha et al. // Arch. Intern. Med. -2005. Vol. 165, № 4. - P. 430-435.

251. Sex-associated differences in clinical outcomes after coronary stenting in patients with diabetes mellitus / G. Ndrepepa, J. Mehilli, H. Bollwein et al. // Am. J. Med. 2004. - Vol. 117. - P. 830-836.

252. Shen, G X. Oxidative stress and diabetic cardiovascular disorders: roles of mitochondria and NADPH oxidase / G X. Shen // Can. J. Physiol. Pharmacol. 2010. - Vol. 88, № 3. p. 241-248.

253. Sianos, G. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease / G. Sianos, M.-A. Morel, A. P. Kappetein // Euro. Interv. 2005. - Vol. 1. - P. 219-227.

254. Significance of diabetes mellitus in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapy / G. I. Barbash, H. D. White, M. Modanet al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. - P. 707-713.

255. Single vs multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomised HEpacoat for cuLPrit or multivessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP AMI) Study / C. Di Mario, S. Mara, A.

256. Flavio et al. // Int. J. Cardiovasc. Intervent. 2004. - Vol. 6, № 3-4. - P. 128-133.

257. Single-bolus teneeteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomized trial / F. van De Werf, J. Adgey, D. Ardissino et al. // Lancet. 1999. - Vol. 354, № 9180.-P. 716-722.

258. Sirolimus-eluting stent implantation in diabetic patients with multivessel coronary artery disease / C. Briguori, A. Colombo, F. Airoldi et al. // Am. Heart J.-2005.-Vol. 150, №4.-P. 807-813.

259. Sirolimus-eluting stents inhibit neointimal hyperplasia in diabetic patients. Insights from the RAVEL Trial / A. Abizaid, M. A. Costa, D. Blanchard et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 107-112.

260. Sirolimus-eluting stents versus paclitaxel-eluting stents in the treatment of coronary artery disease in patients with diabetes mellitus / P. K. Kuchulakanti, W. W. Chu, R. Torguson et al. // Am. J. Cardiol. 2006. -Vol. 98, №2.-P. 187-192.

261. Sirolimus-eluting stents vs paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease: meta-analysis of randomized trials / A. Kastrati, A. Dibra, S. Eberle et al. // JAMA. 2005. - Vol. 294. - P. 819-825.

262. Sreejayan, N. NO attenuates insulin signalling and motility in aortic smooth muscle cells via protein tyrosine phosphatase IB-mediated mechanism / N. Sreejayan, A. Hassid // Ateroscler. Thromb. Vase. Biol. 2002. - Vol. 22. -P. 1086-1092.

263. Standard vs double dose of N-acetylcysteine to prevent contrast agent associated nephrotoxicity / C. Briguori, A. Colombo, A. Violante et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25, № 3. - P. 206-211.

264. Stegmayr, B. Diabetes as a risk factor for stroke / B. Stegmayr, K. Asplund // Diabetologia. 1995. - Vol. 38. - P. 1061-1068.

265. Stent thrombosis: a poor man's disease? / H. D. Danenberg, G. Marincheva,

266. B. Varshitzki et al. // Isr. Med. Assoc. J. 2009. - Vol. 11, № 9. - P. 529532.

267. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents / L.

268. Mauri, W. Hsieh, J. M. Massaro et al. // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 356.-P. 1020-1029.

269. Stroke in patients with diabetes: the Copenhagen Stroke Study / H.

270. Jorgensen, H. Nakayama, H. O. Raaschou, T. S. Olsen // Stroke. 1994. -Vol. 25.-P. 1977-1984.

271. Sympathetic function test of vasoconstrictor changes in foot arteries in diabetic patients / T. Takahashi, Y. Nishizawa, M. Emoto et al. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - P. 1495-1501.

272. Taguchi, S. A comparative study of cultured smooth muscle cellproliferation and injury, utilizing glycated low density lipoproteins withslight oxidation, auto-oxidation, or extensive oxidation / S. Taguchi, T.

273. Oinuma, T. Yamada // J. Atheroscler. Thromb. 2000. - Vol. 7. - P. 132137.

274. Tatoñ, J. Etiología i patogeneza angiopatii cukrzycowej / J. Tatoñ, A. Czech

275. Diabetologia / eds. J. Tatoñ, A. Czech. Warszawa, 2001. - T. 2. - P. 222.

276. Tesfamariam, B. Enhanced adrenergic neurotransmission in diabetic rabbit carotid artery / B. Tesfamariam, R. A. Cohen // Cardiovasc. Res. 1995. -Vol. 29.-P. 549-554.

277. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricularfunction after acute myocardial infarction: contribution of both coronarydisease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis /

278. P. Stone, J. Muller, T. Hartwell et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. - Vol. 14.-P. 49-57.

279. The effect of insulin resistance on prognosis of non-diabetic patients who underwent percutaneous coronary intervention / K. H. Yun, M. H. Jeong, K. H. Kim et al. // J. Korean Med. Sci. 2006. - Vol. 21, № 2. - P. 212-216.

280. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women / F. B. Hu, M. J. Stampfer, C. G. Solomon et al. // Arch. Intern. Med.-2001.-Vol. 161.-P. 1717-1723.

281. The importance of proteinuria as a determinant of mortality following percutaneous coronary revascularization in diabetics / S. P. Marso, S. G. Ellis, M. Tuzcu et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33. - P. 12691277.

282. The influence of diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation / A. Abizaid, R. Kornowski, G. S. Mintz et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32, № 3. - P. 584-589.

283. The long-term value of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents over bare metal stents in patients with diabetes mellitus / J. Daemen, H. M. GarciaGarcia, N. Kukreja et al. // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28, № 1. - P. 26-32.

284. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications / P. Rosen, P. P. Nawroth, G. King et al. // Diabetes Metab. Res. Rev.-2001.-Vol. 17.-P. 189-212.

285. The treatment of elderly diabetic patients with acute myocardial infarction: insight from Michigan's Cooperative Cardiovascular Project / R. H. Mehta, T. J. Ruane, P. A. McCargar et al. // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160, №8.-P. 1301-1306.

286. The Trombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial: Phase I findings / TIMI Study Group // N. Eng. J. Med. 1985. - Vol. 312. - P. 932-936.

287. Thirty-day incidence and six-month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation / A. T. Ong, A. Hoye, J. Aoki et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 45. - P. 947-953.

288. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention / T. Svilaas, P. J. Vlaar, I. C. van der Horst et al. // N. Engl. J. Med. 2008. -Vol. 358, №6.-P. 557-567.

289. Timmis, A. D. Diabetic heart disease: clinical considerations / A. D. Timmis // Heart. 2001. - Vol. 85, № 4. - P. 463-469.

290. Toda, N. Alteration of nitric oxide-mediated blood flow regulation in diabetes mellitus / N. Toda, T. Imamura, T. Okamura // Pharmacol. Ther. -2010.-Vol. 127, №3.-P. 189-209.

291. Tooke, J. E. Endotheliopathy precedes type 2 diabetes / J. E. Tooke, K. L. Goh // J. Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - P. 2047-2049.

292. Traditional risk factors and ischemic stroke in young adults / J. Rohr, S. Kittner, B. Feeser et al. // Arch. Neurol. 1996. - Vol. 53. - P. 603-607.

293. Trial of repeated low-dose aspirin in diabetic angiopathy / G. DiMinno, M. J. Silver, A. M. Cerbone, S. Murphy // Blood. 1986. - Vol. 68. - P. 886891

294. Trichon, B. H. Acute coronary syndromes and diabetes mellitus / B. H. Trichon, M. T. Roe // Diab. Vase. Dis. Res. 2004. - Vol. 1. - P. 23-32.

295. Tschoepe, D. Platelet-leukocyte-cross-talk in diabetes mellitus / D. Tschoepe, U. Rauch, B. Schwippert // Horm. Metab. Res. 1997. - Vol. 29. -P. 631-635.

296. Unstable angina. A comparison of angioscopic findings between diabetic and non-diabetic patients / J. A. Silva, A. Escobar, T. J. Collins et al. // Circulation. 1995,-Vol. 92.-P. 1731-1736.

297. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2 / H. V. Barron, L. J. Bowlby, T. Breen et al. // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 1150-1156.

298. Use of thrombolytic therapy in females, diabetics and the elderly: trial selection Bias or a real problem? /1. Menown, R. Patterson, S. McMechan et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33. - P. 325A.

299. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both / M. A. Pfeffer, J- J- V. McMurray, E. J. Velazquez et al. // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349, № 20.-P. 1893-1906.

300. Vascular reactivity to angiotensin II and to norepinephrine in diabetic subjects / A. R. Christlieb, H. U. Janka, B. Kraus et al. // Diabetes. — 1976. -Vol. 25.-P. 268-274.

301. Verma, S. The ten most commonly asked questions about endothelial function in cardiology / S. Verma, T. J. Anderson // Cardiol. Rev. 2001. -Vol. 9.-P. 250-252.

302. Very low density lipoprotein activates nuclear factor-kappa B in endothelial cells / W. Dichtl, L. Nilsson, I. Goncalves et al. // Circ. Res. 1999. - Vol. 84.-P. 1085-1094.

303. Werf, van de F. Reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction: an overview of current treatment options / F. van de Werf, D. S. Baim//Circulation. -2002. Vol. 105.-P. 2813-2816.

304. Williams Textbook of Endocrinology / eds. J. D. Wilson, D. W. Foster, H.

305. M. Kronenberg, P. R. Larsen. Philadelphia: WB Saunders Co., 1998. -1059 p.

306. Winocour, P. D. Platelet survival in streptozotocininduced diabetic rats / P. D. Winocour, M. Laimins, J. A. Colwell // Thromb. Haemost. 1984. -Vol. 51.-P. 307-312.

307. Xie, H. Oxidized low-density lipoprotein enhances myogenic tone in the rabbit posterior cerebral artery through the release of endothelin-1 / H. Xie, J. A. Bevan // Stroke. 1999. - Vol. 30. - P. 2423-2429.

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы, влияющие на результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и сахарного диабета 2 типа

Оглавление диссертации Азаров, Александр Александрович :: 2011 :: Кемерово

Введение диссертации по теме "Кардиология", Азаров, Александр Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Азаров, Александр Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций